İçindekiler - İris İnteraktif

İçindekiler
X. İdrar transport, depoloma ve boşaltma
10.1 Alt üriner sistem disfonksiyonunun sınıflandırılması
10.1.1 Patofizyoloji//Fuat Demirel, Erdem Öztürk
10.1.2 Sınıflama sistemleri
10.1.3 Alt üriner sistem semptomu olan erkeklerin değerlendirilmesi
//Ömer Gülpınar
10.1.4 Stres tipte idrar kaçırması olan kadınlarin değerlendirilmesi
10.1.5 Klinik pratikte ürodinaminin rolü
10.2 İdrar kaçırma ve pelvik prolaps
10.2.1 Tanım ve sınıflama//Ergün Güner, Adnan Şimşir
10.2.2 Epidemiyoloji
10.2.3 Patofizyoloji
10.2.4 Tanı
10.2.5 Tedavi
10.2.5.1 İnkontinans tedavisi//Gükhan Temeltaş
10.2.5.2 Pelvik organ prolapsusu cerrahi tedavisi//Oktay Demirkesen, Sinharib Çitgez
10.3 Alt üriner sistemin nöromüsküler disfonksiyonu
10.3.1 Nöropatik alt üriner sistem disfonksiyonunun genel paterni
10.3.2 Beyin sapında ve daha yukarısındaki hastalıklar
10.3.3 Primer olarak spinal kordu tutan hastalıklar
10.3.4 Spinal kordun distalindeki hastalıklar
10.3.5 İşeme disfonksiyonuna neden olan diğer nörolojik hastaliklar
10.3.6 Nöromusküler disfonksiyona bağlı çeşitli durumlar
10.3.7 Nöropatik alt üriner sistem disfonksiyonunun tedavisi
//Kürşad Zengin, Mesut Gürdal
10.4 Aşırı aktif mesane
10.4.1 Epidemiyoloji//Melih Sunay
10.4.3 Klinik değerlendirme
10.4.4 Ürodinami
10.4.5 Başlangıç tedavisi//M. İrfan Dönmez, Kubilay İnci
10.4.6 Tedavi
10.5 Noktüri//Oğuz Mertoğlu
10.5.1 Noktüri prevalansı ve günlük yaşama etkisi
10.5.2 Patofizyoloji
10.5.3 Klinik değerlendirme
10.5.4 Tedavi
10.6 Alt üriner sistem boşaltma bozukluklarının tedavisi
//İlker Şen, Metin Onaran, Erdal Kukul
10.7 Geriatrik inkontinans ve işeme disfonksiyonu
//Zafer Demirer, Emin Aydur
10.6.1 Konzervatif tedaviler
10.6.2 Farmakolojik tedavi
10.6.3 Elektiriksel uyarı ve nöromodülasyon,
10.7.1 Alt üriner sistemde yaşa bağlı değişiklikler
10.7.2 Geriatrik inkontinansın sınıflandırması
10.7.3 Geriatrik inkontinansa bağlı komplikasyonlar
10.7.4 Tanısal yaklaşım
10.7.5 Tedavi
10.8 Üriner sistem fistülleri//Zafer Aybek, Cihan Toktaş
10.8.1 Ürogenital fistüller
10.8.2 Üroenterik fistüller
10.8.3 Ürovasküler fistüller
10.9 Alt üriner sistem divertikülleri//Abdullah Gedik, Nurettin Çelik
10.9.1 Mesane divertikülleri
10.9.2 Kadın üretra divertikülleri
288
289
290
291
X. İdrar transport, depoloma ve
Boşaltma
10.1 Alt üriner sistem disfonksiyonunun sınıflandırılması
10.1.1 Patofizyoloji
Psikolojik sebepler göz ardı edilirse; dolum/depolama bozuklukları ve boşaltım/işeme bozuklukları mesane, mesane
çıkımı veya ikisinin birden disfonksiyonuna sekonder olarak gelişmektedir.
10.1.1.1 Dolum/depolama bozuklukları
Dolum/depolama bozuklukları aşırı aktif mesaneye, düşük çıkım direncine, duyu problemlerine veya bunların kombinasyonlarına bağlı olarak görülmektedir.
Aşırı aktif mesane
Mesane aşırı aktivitesi dolum sırasında mesanenin istemsiz fazik kontraksiyonları ve/veya düşük kompliansın bir
sonucu olarak kendini gösterebilir. İstemsiz kontraksiyonlar sıklıkla nörolojik hastalıklar veya yaralanmalar, mesane
çıkım obstrüksiyonu, stres tipte idrar kaçırma (STİK) ve yaşlanma ile ilişkili olarak veya idiopatik olarak görülmektedir. Bunların yanında mesane veya üreter duvarının inflamasyonuna veya irritasyonuna bağlı olarak da gelişebilmektedir. Eğer bir hastada sıkışma tipinde idrar kaçırma varsa bu hastada aynı zamanda istemsiz kontraksiyonların
bulunduğu da ön görülmelidir.
Duyusal bozukluğa bağlı dolum/depolama bozuklukları
Mesane ilişkili dolum bozuklukları aşırı aktivitenin olmadığı durumlarda da karşımıza çıkabilir. Bunun sebepleri
inflamasyon, irritasyona bağlı artmış afferent input girişinin olması, veya hipersensitivite ve ağrıdır. Etkenler kimyasal, psikolojik veya idiyopatik olabilir.
Azalmış çıkım aktivitesi
Sfinkterin veya innervasyonunun bozulmasına ve mesane çıkım desteklerinin hasarlanmasına neden olacak her durum mesane çıkım direncinde azalmaya neden olabilir. Yaşlanma, nörolojik hastalıklar, cerrahi yaralanma ve mekanik travma bunlardan bazılarıdır.
292
Stres veya efor ilişkili idrar kaçırma sıklıkla kas, sinir
veya bağ doku hasarı sonrası görülmektedir. Üretral
destek kadınlarda önemlidir. Levator ani ve endopelvik fasya bu desteğin önemli bileşenleridir. Bu desteğin
veya sinirlerin hasarlanması durumunda idrar kaçırma
gelişebilmektedir. Mesane boynu fonksiyonları da idrar
kaçırmanın önemli bir parçasıdır ve destek yapıların
hasarlanması veya mesane boynu fonksiyonlarının hasarlanması ile de kaçırma gelişebilmektedir. Eski kaynaklarda üretranın kadın inkontinansındaki yeri göz ardı
edilmektedir. Ayrıca kadınların %50’sinde kontinans
noktası orta üretradadır.
İntrensek sfinkterik yetmezlik ise sfinkter mekanizmasının malformasyonu olarak tanımlanır. Buna bağlı olarak
mesane boynu istirahat halinde açıktır ve abdominal kaçırma basıncı ve üretral kapanma basıncı düşüktür. Etyoloji sıklıkla geçirilmiş cerrahi, travma veya nörolojik
lezyonlardır.
Dolum / depolama bozukluklarının tedavi seçenekleri
mesane kontraksiyonunun inhibisyonu, duyusal outputun azaltılması, mesane kapasitesinin mekanik olarak
arttırılması veya intraabdominal basınç artışı sırasında
veya sürekli olarak çıkım direncinin arttırılmasıdır.
10.1.1.2 Boşaltma/işeme bozuklukları
mesanenin boşaltım sorunları kontraksiyon azalmasına,
çıkım direncinin artmasına veya bu iki durumun birlikte
görülmesine bağlı gelişmektedir.
Mesane aktivitesinde azalma
Mesane kontraksiyonundaki azalma veya kontraksiyon
kaybı normal detrüsör kontraksiyonu için gerekli olan
nöromusküler mekanizmanın geçici veya kalıcı olarak
hasarlanmasına bağlı gelişmektedir. Nörolojik olarak
normal bireylerde de pelvik veya periferal bölgedeki
artmış afferent inputu veya psikojenik nedenlere bağlı
olarak da işeme refleks kaybı görülebilmektedir. Nonnörolojik sebepler arasında ise mesane düz kas fonksiyon
kaybına neden olan aşırı distansiyon, ilaçlar, enfeksiyon
ve fibrozis yer almaktadır.
Çıkım aşırı aktivitesi veya obstrüksiyonu
Patolojik olarak artmış çıkım direnci sıklıkla erkeklerde
görülmektedir. Sıklıkla anatomik obstrüksiyona sekonder olarak görülse de mesane kontraksiyonu sırasında
sfinkterlerin gevşeyememesine bağlı da görülebilemektedir. Nörolojik sorunları bulunan hastalarda sfinkter
dissinerjisi de yaygındır. Anatomik olarak normal mesane boynunun işeme sırasında yetersiz açılması mesane boynu disfonksiyonu olarak adlandırılır. Anatomik
çıkım obstrüksiyonun sebepleri arasında BPH, mesane
boynu kontraktürleri ve üretra darlığı yer almaktadır.
Kadınlarda görülen çıkım obstrüksiyonun sebepleri ise
inkontinans cerrahisine sekonder baskı veya fibrozistir.
Boşaltma / işeme bozukluklarının tedavi seçenekleri intravezikal/detrüsör basıncının arttırılması yoluyla işeme
refleksinin uyarılması, çıkım direncinin azaltılması veya
bu iki tedavinin birlikte uygulanmasıdır. Temiz aralıklı
kateterizasyon da boşaltım bozukluğu olan hastalarda
etkili bir tedavi yöntemidir.
10.1.2 Sınıflama sistemleri
Nörolojik değerlendirmeden elde edilen bilgiler temel
alınarak işeme disfonksiyonları farklı tanımlama sistemleri kullanılarak kategorize edilebilmektedir. Sınıflama sistemlerinin amacı tanı sırasındaki karışıklıkları
engellemek ve tedaviyi yönlendirmek olmalıdır. İyi bir
sınıflama kısa olmalı ve klinik durum hakkında bilgi
verecek birkaç anahtar kelime içermelidir. İdeal bir sistem şunları içermelidir : (1) ürodinamik testlerden elde
edilen sonuçlar, (2) beklenen klinik semptomlar, (3)
nörolojik semptomun tipi ve tahmini yeri. Eğer sınıflama patofizyolojiyi yeterli olarak tanımlayabiliyorsa bu
aşamadan sonra tedavi şemaları oluşturulabilir. Sınıflama sistemlerinin çoğunluğu daha önceden tanımlanan
nörolojik hastalıkları veya travmaları temel alarak oluşturulmuştur. Hiçbir sistem mükemmel değildir. Mevcut
olarak kullanılan sistemlerin çoğu araştırılmıştır; avantajları ve etkinlikleri belirlenmiştir.
10.1.2.1 Fonksiyonel sistem
Disfonksiyonel işeme sınıflaması fonksiyonellik temel
alınarak yapılabilir. Bu sınıflamada disfonksiyonun primer olarak dolum/depolamaya mı yoksa boşaltım/işemeye mi bağlı geliştiğine bakılır. Bu şema farklılıklarına
rağmen tüm uzmanların üzerinde uzlaşacağı iki durumu
temel almıştır.
Hem dolum hem de boşaltım anomalilerinin birlikte
görüldüğü işeme disfonksiyonları da bulunmaktadır. Bu
şema sayesinde sınıflama yapılabilir ve tedavi planlanabilir. Fizyolojik ve psikolojik nedenler her zaman bu
fazlardan biri ile daha yakın ilişkidedir. Fonksiyonel sınıflamada net ayrım yapabilmek için tüm ürodinamik ve
videourodinamik çalışmalar değerlendirilmelidir.
Tedavi için net bir ayrım yapılmasına gerek yoktur çünkü bazı hastalarda dolum ve boşaltım bozuklukları birlikte görülebilir. İki bozukluğun birlikte görüldüğü hastalarda baskın olan bozukluk tedavi edilmelidir. Takiben
ikincil bozukluk değerlendirilmelidir.
Uluslararası Kontinans Derneği’nin (International Continence Society [ICS]) sınıflama sistemi ürodinamik sınıflama sistemi esas alınarak hazırlanmıştır. Depolama
ve işeme fazları ayrı ayrı tanımlanmıştır. Birçok tanım
standardize edilmiştir. Normal bir mesanede dolum
293
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
fazında detrüsör basıncında anlamlı bir artış izlenmez.
Aşırı aktif detrüsör durumunda dolum sırasında spontan
veya provake istemsiz detrüsör kontraksiyonları izlenir.
Eğer altta nörolojik bir neden yatıyorsa buna nörolojik
aşırı aktif detrüsör denirken, eğer altta yatan nörolojik
bir neden yok ise buna idiyopatik aşırı aktif detrüsör
denir. Mesane kapasitesi ve komplians sistometrik ölçümlerdir. Normal üretral fonksiyonlarda dolum sırasında pozitif üretral kapanma basıncı izlenirken bu değer
intraabdominal basınç artışında da pozitif değerlerde
kalmaktadır. Yetersiz üretral fonksiyonların izlendiği
durumlarda dolum sırasında detrüsör kontraksiyonu olmaksızın kaçırma izlenir.
İşeme fazında ise istemli detrüsör kontraksiyonu ile
normal bir sürede mesane boşaltılır. Azalmış detrüsör
aktivitesinde ise mesaneyi normal bir sürede boşaltacak
kadar kontraksiyon sağlanamaz. Akontraktil detrüsörde
ürodinamik test süresince kontraksiyon izlenmez. Arefleksi anormal nöral kontrole bağlı akontraktilite olarak tanımlanır. Disfonksiyonel işeme nörolojik olarak
normal bireylerde periüretral çizgili kasların istemsiz
kasılmalarına bağlı olarak düzensiz işemedir. Detrüsör
sfinkter dissinerjisi detrüsör kasılması sırasında istemsiz
olarak sfinkterin de eş zamanlı kasılması durumudur.
10.1.2.2 Ürodinamik sınıflama
Bu sistem objektif olan ürodinamik çalışma verilerini
temel alır. Bu sisteme göre normal kontraktiliteye sahip
detrüsör ile birlikte uyumlu çalışan sfinkterlerin varlığında herhangi bir darlık paterni de yoksa normal işeme
gerçekleşir. Sakrospinal düzeyin üzerindeki yaralanmalarda en sık görülen bozukluk detrüsör hiperrefleksisidir. Suprasakral spinal kord yaralanmalarında spinal şok
dönemini takiben en sık görülen bozukluk çizgili sfinkter dissinerjisidir. Otonomik hiperrefleksi durumunda
en sık görülen bozukluk düz kas sfinkter dissinerjisidir.
Detrüsör arefleksisi ise sakrospinal kord yaralanmalarında, detrüsörun aşırı gerilmesinde veya mesane ganglion hasarında görülebilir.
Bu sistemler sadece ürodinamik çalışmanın başarılı
olarak yapılabildiği ve ürolojik çalışmadan net verilerin
elde edildiği hastalarda kullanılabilmektedir. Fakat bu
ÜRODİNAMİK SINIFLAMA
Detrüsör Hiperrefleksisi (veya normorefleksisi)
Koordine sfinkterler
Çizgili sfinkter dissinerjisi
Düz sfinkter dissinerjisi
Gevşeyemeyen düz sfinkter
Detrüsör Arefleksisi
Koordine sfinkterler
Gevşeyemeyen çizgili sfinkter
Denerve çizgili sfinkter
Gevşeyemeyen düz sfinkter
294
sınıflamaya tam olarak uymayan birçok işeme bozukluğu vardır.
10.1.2.3 Lapides Sınıflaması
Lapides sınıflaması (1970) 1939 yılında McLennan
tarafından yapılan sınıflamanın modifiye şeklidir.
McLennan’dan farklı olarak bu sınıflamada atonik nörojen mesane başlığı duysal nörojenik ve motor nörojenik olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir. Bu
sistem nörologlar ve ürologlar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır.
Spinal kord veya beyin ile mesane arasındaki duysal
yolları selektif olarak tutan nörolojik hastalıklarda duysal nörojenik mesane gelişir. Diabetes mellitus, tabes
dorsalis ve pernisiyöz anemi en sık görülen etkenlerdir.
İlk görülen semptom mesane distansiyon duyusunun
kaybıdır. Bu durum zaman içinde hipotonisiteye dönüşür. Sonuç olarak bu hastalarda yüksek komplianslı,
düşük dolum basınçlı, yüksek kapasiteli mesane izlenir.
Mesanenin parasempatik motor innervasyonun hasarlandığı durumlarda motor paralitik mesane gelişir.
Bu durum sıklıkla geniş pelvik cerrahiler veya travma
sonrasında görülür. İlk semptom ağrılı üriner retansiyondan, işeme güçlüğüne kadar değişiklik gösterebilir.
Zaman içinde büyük ve düşük dolum basınçlı mesane
ile yüksek derecede rezidüel idrar görülür.
Kortikoregulatuar yolun bozulduğu durumlarda uninhibe nörojenik mesane görülür. Serebrovasküler olay,
beyin ve spinal kord tümörleri, Parkinson hastalığı ve
demyelinizan hastalıklar sık görülen sebeplerdir. Ani
sıkışma hissi, sık idrara çıkma ile ürodinamik çalışmalarda duysal anormallik izlenmezken düşük dolumlarda
istemsiz kontraksiyonların izlenmesi ile karakterizedir.
Üretral obstruksiyon yoksa rezidüel idrar saptanmaz.
Motor ve duysal spinal yolların birlikte hasarlandığı
durumlarda spinal şok dönemi sonrası refleks nörojenik
mesane gelişimi izlenir. Transvers myelit ve travma sık
görülen sebeplerdir. Mesane duyusu yokken istemsiz
işemeler görülür.
Otonomik nörojen mesane sakral spinal kord ile mesane
Lapides sınıflaması
Duysal nörojenik mesane
Motor paralitik mesane (motor nörojenik mesane)
Uninhibe nörojenik mesane
Refleks nörojenik mesane
Otonomik nörojenik mesane
arasındaki motor duysal tüm yolların tam kesisi durumunda karşımıza çıkar. Bu durumda idrar hissi, refleks
aktiviteler ve mesane duyusu olmaz. Sistometrik testlerde düşük mesane içi basınçla birlikte yüksek mesane
kapasitesi izlenir.
10.1.2.4 Bradley sınıflaması
Bu sınıflamada alt üriner sistemin santral sinir sistemin
tarafından kontrolü dört döngü halinde incelenir ve etkilenen döngüye göre sınıflama yapılır.
1. döngü serebral korteks ile pontin mezensefalik işeme
merkezi arasındaki nöronal bağlantıyı kapsar. Bu döngü
detrüsör refleksinin istemli kontrolünü sağlar. Beyin tümörleri, serebrovasküler olaylar ve demans gibi serebral
atrofi durumlarında bu döngü etkilenir. Sonuç olarak bu
grupta istemsiz mesane kontraksiyonları görülür.
2. döngü işeme merkezi ile sakral spinal kord arasındaki
intraspinal yolları kapsar. Bu döngünün işeme sırasında
tam boşalmayı sağlamak için yeterli detrüsör refleksinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Akut hasarda
detrüsör arefleksisi ve üriner retansiyon ile karakterize
spinal şok görülürken sonrasında istemsiz mesane kontraksiyonları görülür.
3. döngü perifer detrüsör afferent aksonları ve onların
spinal korddaki yollarını kapsar. Bu döngünün çizgili
sfinkter ile mesane arasındaki kordinasyondan sorumlu
olduğu düşünülmektedir. Hasarlanması durumunda detrüsör sfinkter dissinerjisi veya istemsiz sfinkter gevşemesi görülür.
4. döngü iki alt bölümde incelenir. 4A pudental motor
nöronların periüretral çizgili kaslara yansıyan suprasakral afferent ve efferent innervasyonunu kapsar. 4B ise
Onuf çekirdeğindeki pudental motor nöronlarla sinaps
yapan periüretral çizgili kas kaynaklı afferent liflerden
oluşmaktadır. Bu pudental motor nöronlar periüretral
çizgili kasın segmental innervasyonunu kapsar. Bu döngü çizgili sfinterin istemli kontrolünden sorumludur. Hasar durumunda detrüsör sfinkter dissinerjisi veya çizgili
sfinkterin istemli kasılma kabiliyetinde kayıp görülür.
ni prostat ve onun neden olduğu tıkanıklık olarak kabul
edilirdi ve bunlar prostatizm semptomları olarak adlandırılırdı. Daha sonra yapılan çalışmalarda erkeklerdeki
AÜSS’lerin çoklu nedenlere bağlı olduğu bildirildi ve
bunların mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT), bozulmuş
kontraktilite, aşırı aktif detrüsör, duyusal ani idrar hissi,
nörojenik mesane disfonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, yabancı cisim, prostatit, noktürnal poliüri, üretra
darlığı, mesane tümörü, distal üreter taşı gibi bir çok
farklı sebepler olduğu ortaya kondu. AÜSS olan 50 yaş
üstü erkeklerde, bu sebeplerden sıklıkla iki veya daha
fazlası birlikte bulunmaktadır. Bu çoklu etiyoloji göze
alındığında, AÜSS olan erkeklerin tedavisinde doğru
değerlendirme ve tanının önemi daha da artmaktadır.
AÜSS olan erkeklerin değerlendirilmesinde anamnez,
semptom skorları (örn.Uluslararası Prostat Semptom
skoru [IPSS]), fizik muayene, üriner ultrasonografi (USG), idrar ve kan analizi, üroflovmetri ve işeme
sonrası rezidü idrarın USG ile ölçümü ve poliüri veya
noktüri varlığında mesane günlüğü (noktürnal poliüri [günlük idrar miktarının 1/3’ünden fazlasının gece
üretilmesi] tanısı sadece mesane günlüğü ile konulur)
yapılması gereken tetkiklerdir. Avrupa Üroloji Derneği
(AÜD) 2012 kılavuzunda AÜSS olan erkeklerin değerlendirilmesi için bir algoritma yayınlanmıştır (Şekil 1).
10.1.3.1 AÜSS olan erkeklerde dolum sistometrisi ve
basınç akım çalışması
AÜSS olan erkeklerde, dolum sistometrisi ve basınç
akım çalışmasının değerlendirme ve tedaviye ne kadar
katkı sağladığı konusu yıllardan beri tartışılmaktadır.
Bununla birlikte AÜD 2012 kılavuzunda bu testler opsiyonel olarak belirtilmiş ve aşağıdaki özelliklere sahip
erkeklerde cerrahi tedavi öncesinde dolum sistometrisi
ve basınç akım çalışmasının sıklıkla gerekli olduğu bildirilmiştir;
- 150 ml’den daha fazla işeyemeyenler
- ≥ 15 ml/sn maksimal akım hızı olanlar
- <50 veya >80 yaş olanlar
10.1.3 Alt üriner sistem semptomu olan
erkeklerin değerlendirilmesi
- İşeyebilen ancak > 300 ml rezidü idrar miktarı olanlar
Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) 50 yaş ve üstü
erkeklerde sıktır. Geçmişte bu semptomların tek nede-
- Bilateral hidronefrozu olanlar
- Nörojenik mesane disfonksiyonu şüphesi olanlar
- Radikal pelvik cerrahi öyküsü olanlar
295
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
AÜSS ERKEK
Semptom skorları
(Örn. IPSS)
İdrar Analizi
İdrar yolu enfeksiyonu,hematüri,diabetis mellitus….
USG
(Mesane,prostat,böbrekler)
Böbrek fonksiyonlarında bozulma(örn. Distal üreter taşına
ve ya transizyonel hücreli karsinoma bağlı),prostatit……
Benign prostat büyümesi, prostat tümör/kisti, pelvik
tümör, işeme sonrası rezidüel idrar, üriner retansiyon,
mesane taşı, mesane tümörü, mesane divertikülü,
mesanede yabancı cisim,distal üreter taşı, hidronefroz ….
Üretra darlığı, disfonksiyonel işeme….
Üroflovmetri
Mesane Günlüğü
Noktürnal poliüri, polidipsi-poliüri,diabetes insipidus
(Pollaküri veya poliüri varlığında)
Temel değerlendirme sonrası
Mesane veya Prostatın Benign
Durumları
Ek değerlendirmeler sonrası negatif bulguları olan
hastalar
ERKEK AÜSS Tedavisi
Şekil 1. AÜSS olan 40 yaş ve üstü erkeklerin değerlendirilmesi. Sistematik yaklaşım AÜSS ile
ilişkili diğer durumları ortaya koyabilir.
296
testler gereklidir
Kan Analizi
(Na, serum-kreatinin, PSA)
Başlangıç değerlendirmede saptanan anormaliklere göre ek tanısal
Fizik Muayene
Nörolojik hastalıklar-nörojenik mesane disfonksiyonu,
ilacın neden olduğu AÜSS, noktürnal poliürili kalp
hastalığı,penil hastalıklar (örn. Fimozis,metal stenoz,liken
sklorozis,penil kanser) ,palpable prostat kanseri ….
Anamnez
- Başarısız tedavi (invaziv) öyküsü olanlar
10.1.4.4 İşeme günlüğü
10.1.4 Stres tipte idrar kaçırmasi olan
kadınların değerlendirilmesi
İK değerlendirilirken, muhtemel diğer depolama ve
boşaltım bozukluklarının da ortaya konması için, 3-7
günlük işeme günlüğü mutlaka kullanılmalıdır (AÜD
2012 kılavuzu öneri derecesi A).
Yapılan çalışmalarda kadınlardaki idrar kaçırma (İK)
oranlarının sıklığı ortaya konmuş ve 20 yaş üstündeki
kadınlarda bu oran %49,6 olarak bildirilmiştir. Irksal
farklılıklar gösterse de, idrar kaçıran bu kadınlardaki
saf stres tipte idrar kaçırma (STİK), saf sıkışma tipi İK
ve karışık tipte İK oranı sırasıyla %49,8, %15,9 ve %
34,3 olarak bildirilmiştir. Önemli bir toplum sağlığı sorunu olan kadınlardaki İK’nın doğru değerlendirme ve
tanı ile tedavisi mümkündür.
Her hastalıkta olduğu gibi İK’nında değerlendirilmesine
anamnez ile başlanır, sonrasında da fizik muayene ve
ek tanısal testler gerekir. Anamnez ve fizik muayene İK
doğru tanısının olmazsa olmazıdır, bununla birlikte ek
tanısal testlerin gerekliliği konusunda çeşitli tartışmalar
devam etmektedir.
10.1.4.1 Anamnez
Doğru hikaye almanın İK değerlendirmesinin ilk basamağı olması gerektiği konusunda üniversal bir fikir
birliği vardır. Hikayede İK tipi (STİK, sıkışma tip İK
veya karışık tipte İK), süresi ve ciddiyeti sorgulanmalı
ve İK’nın diğer işeme ve üriner semptomlar ile ilişkisi
araştırmalıdır. Ek hastalıklar ve ilaç kullanımı da sorgulanmalıdır. Hikayedeki ek şikayetler ve bulgularda (ağrı,
hematüri, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, pelvik
cerrahi veya radyoterapi öyküsü, sürekli idrar kaçırma
nedeniyle fistül şüphesi veya nörolojik hastalık şüphesi)
hastaya ileri incelemeler (ürodinami, görüntüleme ve
endoskopi gibi) yapmak gerekir.
10.1.4.2 Fizik muayene
Abdominal muayene (üriner retansiyon, abdominal kitle
vs) ve parmakla vajinal ve/veya rektal muayeneninde
yapıldığı litotomi pozisyonunda jinekolojik muayene
yapılmalıdır. Genital bölgenin östrojen durumu, pelvik
organ prolapsus (POP) varlığına ve üretral hipermobiliteye (Q tip test) bakılmalı ve stres test (ideal olarak
200-300 ml ile doldurulmuş mesane yapılır. Abdominal
basınç artışı sonrası idrar kaçağının görülmesi pozitif
olarak kabul edilir) yapılmalıdır.
10.1.4.5 İdrar analizi
Öncelikle stikle, bulgulara görede orta akım idrarının
mikroskopik incelemesi yapılmalıdır. İdrar analizi İK
değerlendirilmesinde mutlaka yapılmalıdır (AÜD 2012
kılavuzu öneri derecesi A). Bu basit tetkik ile idrarda
lökosit, nitrit, protein, eritrosit ve glikoz saptanabilir ve
bunlar diğer çeşitli hastalıkların belirtisi olabilir.
10.1.4.6 İşeme sonrası rezidüel idrar volümü
Normal ve anormal rezidüel idrar değerinin ne olduğu
konusunda bir kanıt bulunmamaktadır. AÜD kılavuzu
İK olan kadınlarda işeme disfonksiyonu olduğunda ve
İK’nın komplike olduğu olgularda ultrasonografi ile işeme sonrası rezidüel idrar ölçümünü önermektedir.
10.1.4.7 Ürodinami
Mesanesini normal olarak boşaltan, ani sıkışma semptomu olmayan ve fizik muayenede STİK gösterilen saf
STİK olan kadınlarda ürodinaminin tanı ve tedavide ek
bir katkı sağlamadığını gösteren birkaç çalışma bulunmaktadır.
AÜD kılavuzu STİK olan kadınlarda operasyon öncesi
aşağıdaki koşullar varlığında ürodinami yapılmasını
önermektedir (Öneri derecesi C);
- aşırı aktif mesane semptomu varsa
- başarısız cerrahi öykü varlığında
- işeme güçlüğü durumunda
- cerrahi seçeneğin değişme ihtimali varsa
10.1.4.8 Ped testi
Ped testi İK’yı doğru olarak tespit eder ve hastanın
semptomlarıyla koreledir. Yirmi dört saatte pedde oluşan >1.3 g’lık ağırlık artışı pozitif olarak kabul edilir.
Tedaviye objektif cevabın değerlendirilmesinde kullanılması önerilir (Öneri derecesi C)
10.1.4.3 Semptom skorları
10.1.4.9 Görüntüleme
İK için çok farklı semptom skorları ve hayat kalitesi
değerlendirme formları geliştirilmiştir. Bunların tedavi sonuçlarına pozitif bir etkisi gösterilememiş olmakla
birlikte tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılması
önerilmektedir.
Komplike olmayan saf STİK olan kadınlarda, rutin olarak üst üriner sistem ve alt üriner sistem görüntülemesi
önerilmez (Öneri derecesi A)
10.1.5 Klinik pratikte ürodinaminin rolü
297
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Ürodinamik çalışmalar (ÜDÇ) yıllardan beri kullanılmakla beraber kullanımları için 1. derece kanıta dayalı endikasyonları hala belirsizdir. Bunun birçok sebebi
vardır. ÜDÇ’yi randomize kontrollü çalışmalar ile ilişkilendirmek zordur. Ayrıca semptomların birçok sebebi
olabileceği için homojen hasta popülasyonlarını oluşturmak da zordur. Mevcut durumda ÜDÇ yapmak için en
önemli neden klinisyenin kesin bir sebebinin olmasıdır
ve buradan elde edilen veriler ışığında tedavi planlanmalıdır. Bu nedenle endikasyonlarını tanımlamak yerine
klinik pratikteki yeri tanımlamak daha faydalı olacaktır.
Anamnez, fizik muayene ve basit testlerin tanı koymada ve/veya tedavi planlamada yetersiz kaldığı noktada
ÜDÇ yararlı olmaktadır. İki senaryoda klinik uygulanabilirliği vardır:
1. Hangi durumların semptomlara yol açtığı konusunda
kesin tanıya varabilmek için bilgi edinmek amacıyla (ör:
AÜSS veya İK)
2. Üst veya alt üriner sisteme ciddi ve geri dönüşümsüz olarak hasar verebilecek olan hastalıkların etkisinin
tanımlanması (ör: spinal kord yaralanmaları ve multiple skleroz gibi nörolojik hastalıklar, radyasyon sistiti).
Bazen ilişkili semptomlar olmasa bile anormalikler görülebilir.
önemdir. Tüm hastalara aynı sebeplerle ÜDÇ yapılmadığı için klinisyen de ÜDÇ’yi hastaların semptomlarına
ve durumlarına göre seçmelidir. Her çalışma öncesinde
cevaplanacak sorular belirlenmeli ve çalışmalar bu sorulara göre dizayn edilmelidir. ÜDÇ’nin doğal şartlarda
olmadığı ve bu nedenle gerçek hayatı her zaman yansıtamayacağı unutulmamalıdır. Şikayetleri ve semptomları yansıtamayan ÜDÇ’de anormallik saptanması
durumunda bu çalışmalar gerekli tanısal çalışmalar olmaktan uzaklaşır. Benzer olarak anormallik saptanmayan çalışmalar da durumların dışlanmasında her zaman
yeterli değildir (ör: sıkışma tipi İK olan hastada detrusor
aşırı aktivitesinin saptanamaması). Sonuç olarak tüm
ÜDÇ’ler klinik olarak anlamlı değildir. Bu nedenle
ÜDÇ’nin; hastaların hikayeleri, semptomları, ek hastalıkları ve uygulanabiliyor ise işeme sonrası kalan idrar
ve işeme çizelgeleri gibi diğer bilgiler de göz önüne alınarak yorumlanması önemlidir.
Okunması önerilen kaynaklar
Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzu 2012
Campbell-Walsh Urology 10th Edition
Constructing trials to show whether urodynamic studies are necessary in
lower urinary tract dysfunction. Bosch JL, Cardozo L, Hashim H, Hilton P,
Oelke M, Robinson D. Neurourol Urodyn. 2011 Jun;30(5):735-40.
Sıklıkla kanıta dayalı olmayan “ÜDÇ endikasyonları”nı
listelemek yerine ÜDÇ’lerin klinik pratikte nasıl kullanılması gerektiğini anlatmak daha yararlı olacaktır.
ÜDÇ’lerin klinik pratikteki rolü yapılan bir çalışmada
ayrıntılı bir şekilde ortaya konmuş ve aşağıda sayılan
durumlarda kullanılması önerilmiştir;
10.2 İdrar kaçırma ve pelvik
prolaps
1. Alt üriner sistem disfonksiyonuna neden olabilecek
faktörlerin belirlenmesi veya dışlanması (ör: üriner inkontinans) ve önemlerinin değerlendirilmesi
10.2.1 Tanım ve sınıflama
2. Alt üriner sistem disfonksiyonunun diğer bileşenleri
hakkında bilgi edinmek
3. Alt üriner sistem disfonksiyonunun üst üriner sistem
üzerindeki sonuçlarını ön görmek
4. Planlanan tedavinin yan etkileriyle birlikte sonuçlarını ön görmek
5. Tedavinin etkilerini doğrulamak ve tedavi tiplerinin
etkilerini anlamak
6. Önceki tedavi başarısızlığının nedenlerini anlamak
(ör: üriner inkontinans)
ÜDÇ’nin pratik ve etkili bir şekilde kullanılması için
en önemli nokta klinisyenin ne zaman ve ne için ÜDÇ
yapacağı konusunda yeterli donanıma sahip olmasıdır.
ÜDÇ’nin uygulanması sırasında birçok teknik kolaylık
bulunsa da iyi bir çalışmanın köşe taşı yeterli bilginin
toplanabilmesine yardımcı olan teknik detaylara verilen
298
10.2.1.1 İdrar kaçırma
Kadınların büyük çoğunluğu, yaşamlarının bir bölümünde idrar kaçırdıklarını tarif etmektedirler. İdrar
kaçırma (İK); ICS (International Continence Society)’e
göre objektif olarak kanıtlanabilen; idrarın bir kısmının
veya tamamının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Ani ve
ertelenemez şiddetli idrar hissi olarak tanımlanan “sıkışma” (urgency), uyanık kalınan süre boyunca 8’den fazla idrar yapma olarak tanımlanan “sıklık” (frequency),
gece idrara kalkma (noktüri) gibi yakınmalar ile birlikte idrar kaçırma da dolum fazı yakınması olarak kabul
edilmektedir. Yaşamı tehdit eden bir sorun olmamakla
birlikte, ıslaklık ve irritasyondan kaynaklanan rahatsızlık ve sosyal aktivitelerin gerçekleştirilmesinde yaşanan
kısıtlamalar nedeniyle depresyona kadar varan emosyonel sorunlara neden olabilmektedir. Dolayısıyla İK esas
etkisini bireyin “yaşam kalitesi” üzerinde göstermektedir. İK ileri yaş olguların hastane ve bakım evlerine yatırılmasının en önde gelen nedenlerinden biridir. Tedavi
edilmemiş İK, kullanılan ped ve koruyucular nedeniyle
önemli bir ekonomik problem de oluşturmaktadır. Bu
ciddi sonuçlar nedeniyle, İK belirli bir yaştan sonra gelişen, tedavi edilemez ve/veya tedavisi gerekli olmayan
bir sorun olarak değerlendirilmemelidir. Her yaş döneminde, karşılaşılan İK düzeltilmesi gereken bir sağlık
problemi olarak göz önünde bulundurulmalı ve gerekli
değerlendirme aşamaları doğrultusunda ilgili patofizyoloji ortaya konularak tedavi edilmelidir.
İK sınıflamasının temel amacı iletişimdir. Farklı İK tiplerinin gruplandırılması ve organize bir şekilde işlenmesi ile mantıklı bir değerlendirme yapısı oluşturulabilir.
Ayrıca İK’nın sınıflandırılmasıyla birlikte, hastalığın
tanısı, tedavisi ve izleminde daha kolay hareket imkanı
sağlanmış olacaktır.
10.2.1.2 İdrar kaçırma tipleri
Sıkışma tip İK: Ani ve ertelenemez bir işeme isteği sonrasında ortaya çıkan durumdur. Genellikle aşırı aktif
mesane sendromuna eşlik eden bir parametredir. Yapılan
çalışmalarda toplumda yaklaşık % 15 oranında görülen
aşırı aktif mesane olgularının % 35’inde sıkışma tip idrar kaçırma görülmektedir ki bu da toplumdaki hasta sayısının ne denli ciddi boyutlara ulaştığının göstergesidir.
Stres tip İK: İntraabdominal basınç artışı durumlarında
(öksürme, aksırma, fiziksel aktivite, spor aktivitesi, ani
pozisyon değişikliği) istemsiz olarak idrar kaçırma durumudur. Temel sorun kompetan bir üretra ve/veya mesane boynunun yetersizliğidir.
Bilinçsiz İK: Temel bulgu herhangi bir sıkışma hissi
veya intraabdominal basınç artışına gerek olmaksızın
idrarın sürekli olarak kaçmasıdır.
Nokturnal enürezis: Uyku sırasında idrar kaçırma olarak
tanımlanır. 5 yaşına kadar incelenmesine gerek görülmezken bu yaştan itibaren patolojik olarak değerlendirilmektedir.
İşeme sonrası damlama: İşedikten sonra değişik miktarlarda damla damla idrar kaçırmadır. Sıklıkla erkek
popülasyonu ilgilendirse de ileri inceleme gerekliliği
yoktur.
Taşma tip İK: Depolanan idrarın mesane kapasitesini
aştığı durumlarda görülmektedir. Bu tip İK kronik veya
akut retansiyona eşlik eder .
Karışık tipte İK: Mesanenin ve sfinkterin depolama ve
boşaltım sırasındaki bozuklukları tek başlarına görülebildikleri gibi, kombine olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Sıklıkla karşılaşılan İK tipi olan karışık tipte
İK’da; stress tip İK ve sıkışma tip İK’nın birlikte olması
söz konusudur.
Pelvik organ prolapsusu
Pelvik organ prolapsusu (POP), kadın iç üro-genital
organlarının normal lokalizasyonlarından kaudale doğru yer değiştirmeleri, vajen içine veya içinden dışarıya
doğru düşmeleri olarak tanımlanabilir. Sıklıkla postmenapozal ileri yaş grubundaki kadınlarda izlenmektedir.
1996 yılına değin literatürde POP hastalığının sınıflaması için birkaç tip yöntem kullanılsa da, 1996 yılında kullanımına başlanan POP-Q sınıflama sistemi, bu hastalığın sistematik değerlendirilmesinde bilimsel dayanağı
en güçlü olan yöntem halini almıştır. Bu sistemden ilerki
bölümlerde daha detaylı bahsedilecektir.
10.2.2 Epidemiyoloji
İK prevalansı için, literatürde farklı araştırma kriterlerine göre değişik sonuçlar bulunsa da, tüm kadın popülasyonunda yaklaşık %20 gibi bir prevalans bildirilmektedir. Ancak İK olgularının hekime başvurmalarında
bir eksiklik söz konusu olduğu için bu konuda tahmin
edilen prevalans %30 olarak kabul edilebilir.
İK, mortaliteye neden olmaması nedeniyle dünyanın
bazı coğrafi bölgelerinde önemsenmese de tüm dünyada
yaklaşık 200 milyon insanda görüldüğü tahmin edilen
ve yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan bir rahatsızlıktır. İK semptomları olan olguların sadece %25-30’u
bu konuda hekime başvurmaktadır. Ciddi İK’sı olan
kadınların %80’inde ve hafif semptomu olanların ise
%40’ında normal popülasyona kıyasla artmış depresyona yatkınlık bulunmuştur.
Her 4 kadından biri hayatının herhangi bir döneminde
İK ile karşılaşmaktadır, ve erkekler ile prevalans açısından karşılaştırma İK’ın kadınlarda 2-4 kat daha sık olduğunu göstermektedir. Türkiye’de kadınlardaki İK oranı
%20-26 arasında değişmektedir.
Yaş ile birlikte İK görülme sıklığı artmakta ve artan yaşın risk faktörleri açısından ilk sıralarda olduğu bilinmektedir. İK prevalansı özellikle hayatın 5. (%33) ve
8. (%34) dekadlarında pik yapmaktadır. Gençlerde ve
orta yaşlı kadınlarda stress tip, ileri yaşlarda ise karışık tipte İK daha sık görülmektedir. Ayrıca artan yaşla
pelvik taban disfonksiyonlarının da paralellik gösterdiği
bilinmektedir. Fizyolojik yaşlanma, östrojen eksikliği
ve yaşla beraber dejeneratif hastalıkların görülmesi, bu
artışın olası sebepleridir.
İK açısından yapılan prevalans çalışmalarında sıklıkla
saptanan predispozan nedenler arasında doğum sayısı,
doğum şekli ve obstetrik komplikasyonlar yer almaktadır. Nullipar kadınlarda %10,1, sezeryan ile doğum
yapan grupta %15,9 ve vajinal doğum yapanlarda %21
oranında İK izlenmektedir. Vajinal doğum yapanlarda
stress tip İK ve pelvik organ prolapsusu 1,8 kat daha
sık görünmektedir. Prolapsus açısından her bir vajinal
doğumun riski 1,2 kat arttırdığı bulunmuştur. Özellikle
299
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
forseps kullanımı, epizyotomi, bebek doğum ağırlığının
fazla olması ve doğumun 2. evresinin uzamış olmasının
prolapsus açısından riski arttırmakta olduğu öngörülmektedir.
Obezite stress tip İK ve prolapsus açısından önemli bir
risk faktörüdür. İnkontinans açısından vücut kitle indeksi (VKİ) 27’nin üstünde olan kadınlarda 2,9 kat ve karın çevresi >90 cm olan olgularda 5 kat artmış risk söz
konusudur. Prolapsus açısından bakıldığında ise VKİ
25’in üstünde olan kadınlarda risk 2-3 kat artmış olarak
görülmektedir.
Kronik intraabdominal basınç artışı yaratan durumlarda
prolapsus riski artmaktadır, kronik konstipasyon nedeniyle ıkınma vajen ön duvarı ve perine desensusu ile
ilişkilendirilmiştir. Prolapsus açısından genetik faktörler
de mevcuttur. Ailesinde prolapsus mevcut kadınlarda
prolapsus görülme olasılığı daha fazladır. Hispanik ve
Asyalı kadınlarda prolapsus daha sık görülürken, Afroamerikan kadınlarda beyaz kadınlara göre daha nadir
görünmektedir.
Geçirilmiş histerektomi de, prolapsus ve İK riskini arttıran bir faktör olarak bilinmektedir. Uygulanan yöntemden bağımsız olarak İK riskinde 1,5-2 kat artış söz
konusudur.
Sonuç olarak İK yaklaşık her 4 kadından birinde görülen ve toplumdaki bazı önyargılar nedeniyle kimi zaman
hekime başvuru nedeni olmayan bir durumdur. Bu konu
hakkında birçok çalışma olmasına rağmen farklı etyolojik faktörlerin önemi ve patofizyolojik mekanizmaları
halen net olarak aydınlatılamamıştır. Şu aşamada kabul
gören risk faktörlerinin başlıcaları yaş, vücut ağırlığı ve
parite olarak sıralanabilir.
10.2.3 Patofizyoloji
Pelvik taban, periton ile vulvar cilt arasındaki birçok
katmandan oluşsa da, başlıca destek yapıları endopelvik
fasya, arkus tendines fasya, pelvis ve levator ani kaslarıdır. Endopelvik fasya, serviks ve vajeni çevreleyen
ve her iki tarafta arkus tendineus ile pelvise bağlayan
fibröz bir bağ dokudur. Prolapsusun yeri, bağ dokudaki
zedelenmenin yerine bağlıdır. Buna göre vajen kubbesini asan sakroterin ve kardinal ligamanların zedelenmesinde uterin veya vajen kubbesi prolapsusu, vajen orta
kısmını asan arkus tendineus fasya pelvis ve levator ani
kaslarındaki zedelenmede mesane ve rektumun prolapsusu oluşmaktadır. Vajen en alt seviyede ise vajen duvarı önde üretra, arkada perineal cisme doğrudan bağlı
olarak izlenmektedir.
Pelvik destekte ana yapı levator ani kaslarıdır. Levator
ani kasları ile birlikte superior ve inferior fasyaları birlikte pelvik diyaframı oluşturmaktadırlar. Levator ani
kaslarının bazal aktivitesi ile vajen, üretra ve rektum pu-
300
bik kemiğe doğru; pelvik taban ve organları ise yukarı
doğru itilerek ürogenital diyafram kapalı tutulmaktadır.
Taban kasları zarar gördüğünde, vajen vertikale yer değiştimekte, ürogenital hiatus açılmakta, yüksek intraabdominal basınç maruziyeti ile ligamanlar gevşemekte ve
prolapsus oluşmaktadır.
Levator ani kaslarının hasarı, vajinal doğuma bağlı olarak görülebilmektedir. Primipar kadınlarda levator ani
kaslarında puboviseral ve iliokoksigeal kısımlarında
yırtıklar, puborektal ve pubokoksiegal kasların ise arkus
tendineus fasyadan ayrılma defektlerinin olduğu gösterilmiştir. Doğum sonrası bazı kadınlarda rejenerasyon
görülebilse de çoğu kadında kalıcı hasar oluşmakta,
levator ani fonksiyonunda yaklaşık %25-35 oranında
kayıp görülmektedir.
Levator ani kaslarının innervasyonunu sağlayan S2-4 ön
dal lifleri pelvik taban superiorunda sıkışma ve traksiyon ile zedelenebilmektedir. Bebek doğum ağırlığının
daha yüksek olması ve doğum 2. safhasının uzaması ile
denervasyon değişikliklerinin daha belirgin olduğu gösterilmiştir. Progresif denervasyon, levator ani kaslarının
gevşemesine ve pelvik organ prolapsusu ve stress tip
İK’ya sebep olmaktadır.
Doğum eyleminin yanısıra gebeliği kendisi de patofizyolojide rol oynamaktadır. Büyüyen uterus nedeniyle
pelvik taban bağ dokusunda, sinirlerinde ve kaslarında
aşırı gerilme ve intraabdominal basınç artışı bu konuda
öne sürülmektedir.
Endopelvik fasyada bulunan özellikle tip I ve III kollajen arasındaki oran, prolapsusta tip I aleyhine bozulmaktadır. Hormon tedavisi almayan postmenapozal
kadınlarda bu oranın bozulması ile kollajen kuvvetinin
azaldığı ve ön duvar prolapsusuna zemin hazırlandığı
düşünülmektedir. Eklem hipermobilitesi olan kadınlarda da genital prolapsus prevalansı daha yüksek bulunmuştur.
Sıkışma tip İK’da patofizyoloji oldukça farklıdır. Konuyla ilgili olarak 3 farklı hipotez öne sürülmüştür:
Bunlardan ilki nörojenik hipotezdir. Sıkışma tip İK’nın
detrüsör kasının ani uyarılması nedeniyle ortaya çıktığını savunur. Bu uyarılmanın, santral sinir sisteminde
hasar oluşturan veya periferal afferent duyarlılığı artıran
çeşitli nedenlerle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Myojenik hipotezde detrüsördeki ani kasılmanın kas hücrelerindeki aktivite artışı nedeniyle olduğu öne sürülmektedir. Kas hücrelerinin innervasyonu ortadan kalktığında
yüzey membran reseptörlerinin aktivitesindeki artışa
bağlı olarak membran potansiyeli değişir ve spontan
kontraksiyon oluşumu kolaylaşır. Periferal otonom aktivite hipotezine göreyse myovezikal pleksus içerisinde
intramural gangliyon ve interstisyel hücre nodüllerinin
detrüsör kasları tarafından çevrelendiği alanlar vardır.
Bu alanların her biri izole olarak kontrakte olabilir ve
bunun sonucunda otonom mesane aktivitesi olarak tanımlanan lokalize bir aktivite ortaya çıkar. Komşu alanların birbiriyle etkileşimleri sonucunda oldukça güçlü
bir kontraksiyon izlenir.
10.2.4 Tanı
İK tedavisinin başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi
için, altta yatan patofizyolojilerin belirlenmesi amacıyla
yeterli bir değerlendirme gerçekleştirilmelidir. Değerlendirme; sırasıyla hastanın öyküsü, fizik muayenesi,
ürodinamik testlerden ve kimi zaman ise görüntüleme
yöntemlerinden yararlanılarak yapılmaktadır.
10.2.4.1 Öykü
Öykü alınırken İK yakınmasına yönelik olarak başlangıcı, gelişimi, şiddeti, eşlik eden diğer işeme bulguları
ve olası nedenler araştırılmalıdır. İK’nın hastanın hayatı üzerindeki sosyal ve hijyenik etkileri sorulmalıdır.
Olgunun bu nedenle daha önce herhangi bir tedavi alıp
almadığı sorulmalı, eğer aldı ise önceden uygulanan tanı
ve tedavi hakkında bilgi sahibi olunmalı ve olgunun bu
tedavilerden yarar görüp görmediği belirlenmelidir. Ayrıca genitoüriner faktörlerin araştırılması sırasında, İK
oluşturabilecek olası medikal ve nörolojik bozukluklar,
geçirilmiş cerrahi ve ilaç kullanımı ile ilgili özgeçmiş de
sorgulanmalıdır.
İK patofizyolojisinde sıklıkla obstetrik ve jinekolojik
nedenler yer alabileceği için, bu açıdan olası risk faktörleri sorgulanmalıdır. Stress tip İK için fazla vajinal
doğum sayısı, uzamış doğum eylemi, iri bebek doğumu
ve operatif doğum öyküsü sorgulanmalıdır. Jinekolojik
olarak pelvik kitle, enfeksiyon gibi etkenler araştırılır.
Özellikle geçirilmiş abdominal ve vajinal jinekolojik
operasyonların ortaya konması önemlidir. Bu operasyonlar sonrası gelişebilecek adezyonlar sonucu mesane
kapasitesi dolaylı olarak azalabilir veya üriner fistül gelişebilir. Transvajinal olarak gerçekleştirilen prosedürler
ile üretrada striktür, denervasyon, mekanik obstrüksiyon
ve fibrozis oluşabilmekte ve taşma şeklinde İK ile sonuçlanabilmektedir.
Ürolojik olarak öyküde yer alan kronik üriner enfeksiyonlar, interstisyel sistit, rekürren üriner sistem taşı
ve geçirilmiş ürolojik cerrahiler; mesanede irritasyona
bağlı olarak detrüsör aşırı aktivitesine neden olabilirken,
iatrojenik travmaya sekonder stress tip İK gelişebilmektedir. Daha önceden gerçekleştirilen başarısız anti-İK
prosedüleri sonrasında gelişen rekürren İK’larda tanı
daha zor ve tedavi başarısı daha düşük olmaktadır, dolayısı ile bu olgular komplike İK olarak ele alınmalıdır.
Hastaların kronik karın içi basınç artışına yol açabilecek
akciğer hastalıkları, konstipasyon ve obezite gibi diğer
ko-morbiditeler açısından da sorgulanması gerekmektedir. Alt üriner sistem innervasyonu üzerine etkiye sahip
olan disk hernisi, serebrovasküler hastalıklar, parkinson,
multiple skleroz ve diabetes mellitus gibi medikal durumlar da üriner İK’a neden olabilmektedir.
Olguların kullanıyor olabilecekleri ilaçlar açısından
öykülerinin alınması çok önemlidir. Alt üriner sistem
nöromodülasyonu üzerine etkisi olan ilaçlar İK gelişiminde tek başlarına veya eşlik eden faktör olarak yer
alabilmektedir. Kronik alkol kullanımı oluşturduğu diürez yanısıra azalmış mobilite ve mesane idrar hissi ile
İK oluşturabilmektedir. Antipsikotik, antidepresan ve
antiparkinson ilaçlar antikolinerjik etki spektrumları ile
retansiyona ve taşma tip İK’ya neden olabilmektedir.
Antihipertansif olarak kullanılan α-adrenerjik reseptör
blokeri ilaçlar üretral sfinkterde yetmezlik oluşturabilmektedir. Özellikle çoklu ilaç kullanımı olan yaşlı
olgularda, İK’yı engelleyen anatomik unsurların da zayıflaması nedeniyle ilaç kullanımı ciddi bir İK nedeni
olabilmekle birlikte, basit, ilaç tipi ve dozu değişimi ile
İK’ın önüne geçilebilmektedir.
Öykünün daha sistemik ve objektif olarak elde edilebilmesi için olguların değerlendirilmesinde semptom
sorgulama formlarına, yaşam kalitesi değerlendirme
formlarına ve işeme günlüğü tutulmasına başvurulabilmektedir.
Alt üriner sistemde oluşan semptomların sıklığının ve
ciddiyetinin ortaya konması, İK ile birlikte alt üriner
sistem disfonksiyonunun değerlendirilme ve tedavisinde önemli bir adımdır. İşeme günlükleri semptomların
sıklık açısından değerlendirilmesinde kullanılabilecek
yarı objektif bir metottur. Hastalardan belirli bir süre
boyunca alınan sıvı miktarını, işeme sıklığı ve hacimlerini, İK gelişirse gerçekleşen tipi veya gerçekleşme
şeklini ve eşlik eden diğer yakınmaları kayıt etmeleri
istenir. İşeme günlüğü ile gündüz ve gece idrar sıklığı,
eşlik eden sıkışma hissi ve İK epizodları değerlendirilebilmektedir. Ayrıca işenen hacim ve 24 saatlik veya nokturnal toplam idrar miktarı gibi değişkenler de ortaya
konabilmektedir. Bu sayede, örneğin işenen hacim değerlendirilerek aşırı aktif detrüsör ve poliüri arasında bir
tanının desteklenmesi başarılabilmektedir. Fonksiyonel
mesane kapasitesi günlükte saptanan en büyük miksiyon hacmidir. Özetle, işeme günlükleri alt üriner sistem
fonksiyonu ve işeme fonksiyonu ile olguların semptomları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde güvenilir
bilgiler sunmaktadır.
İK semptom skorları ve yaşam kalitesi sorgulama formları, olguların semptomlarının ve bu semptomların
yaşam kalitesi üzerindeki negatif etkisinin daha standardize ve daha objektif olarak belirlenmesi amacıyla
kullanılmaktadır. Ancak burada önemli olanın hekimin
hasta ile yüz yüze görüşmesi olduğu unutulmamalıdır.
301
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Bu formlar sistematik ve objektif bir anamnezin elde
edilmesinde hekime yardımcı olabilse de, henüz sorgulama ve skorlama formlarının kullanımının olguların
tedavisinin sonucuna etkisinin olup olmadığına yönelik
kanıt mevcut değildir.
10.2.4.2 Fizik muayene
Hastalar alt üriner sistemde disfonksiyona neden olabilecek nörolojik, metabolik, psikolojik ve endokrinolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır. Hastaların genel
aktivitelerine ve mobilitelerine engel olabilecek nonürolojik problemler İK’ya neden olan tek faktör olabilir
ve bu tip olgularda sadece bu problemlerin çözülmesi ile
İK durumu ortadan kaldırılabilir. Tanı aşaması yanı sıra,
tedavi aşamasında da olguların genel fizik ve psikolojik
sağlık durumlarının bilinmesi ve buna göre seçim yapılması gerekmektedir.
Alt üriner sistem fonksiyonunu bozan bir nörolojik
sorun olması durumunda, bu sistemle aynı spinal segmentlerden innerve olan alt ekstremite bölgelerinin
kas kuvvetinde ve derin tendon reflekslerinde bozulma
saptanabilir. Klitoris stimülasyonu ile bulbokavernöz
refleks, perianal cilt stimülasyonu ile anal refleks, öksürük ile perineal kas kontraksiyonları araştırılabilir.
Vajinal muayene ve rektal tuşe ile anal sfinkter tonusu
ve pubokoksigeal kas fonksiyonu konusunda fikir sahibi
olunabilir. Nörolojik değerlendirmede bir problem saptanması bize İK’nın temelinde bu yönde bir sorunun olduğuna yönlendirmeli ve bu olgular ileri nörofizyolojik
çalışmalar ile araştırılmalıdır.
Genitoüriner sistem muayenesine vulva inspeksiyonu
ile başlanır. Vulvar deride ödem, eritem ve ekskoriasyon, uzun süreli idrar teması nedeniyle oluşması nedeniyle üriner İK bulgusu olarak düşünülebilir. Ardından
spekulum muayenesi gerçekleştirilir. Vajende atrofi,
ödem, eritem, akıntı, geçirilmiş operasyonlara bağlı
skar görülebilir. Geçirilmiş histerektomisi olan olgularda vajen kafı olası fistüller açısından gözlenmelidir.
Valsalva manevrası yaptırılarak uterin veya vajen kubbe
desensusu, rektosel, sistosel, üreterosel, mesane boynu
mobilitesi, divertikül ve fistül açısından bakı sürdürülür.
Rektal tuşe ile rektosel varlığı ve anal sfinkter tonusu
incelenir. Bimanuel muayene ile uterus, adneksiyal yapıların durumu ve pelvik destek oluşturulan yapılarda
relaksasyon araştırılır.
Pelvik organ relaksasyonu veya prolapsusu konusunda
değerlendirmeler uzun yıllar boyunca subjektif kriterlere göre yapılmıştır. Bu durum farklı tedavilerin sonuçlarının karşılaştırılmasında zorluklara yol açmaktadır.
Bu konuda bir standardizasyon oluşturulması amacı ile
1996 yılında POP-Q sistemi oluşturulmuştur. Bu sistemde himen sabit bir referans noktası kabul edilerek, 2 adet
vajen ön (Aa, Ba) ve 2 adet vajen arka duvarında (Ap,
302
Bp), 1 adet posterior fornikste (D) ve 1 adet servikste
(C) yerleşen noktanın himene göre kraniyal/kaudal
uzaklığı santimetre cinsinden ölçülür. Himene göre noktanın kraniyal yerleşimde olması negatif değer ile ifade
edilir. Yukarıda belirtilen noktalar ile himenden anüse
kadar olan uzaklık (perineal cisim) ve genital hiatus
uzunlukları hasta maksimum valsalva yaparken, total
vajinal uzunluk ise hasta gevşek iken gerçekleştirilir.
Elde olunan tüm değerler 9 bölmeli bir tabloya yazılmaktadır. Ölçüm noktaları ve elde edilen sonuçlara göre
evreleme şekilde özetlenmiştir (Şekil 1).
POP-Q sisteminin tanımlanması sonrasında pek çok hekim bu sistemin karışık, öğrenmesi zor ve günlük kullanımda pratik olmamaması vurgularıyla eski sınıflama
sistemlerini kullanmaya devam etmiştir. Bu bağlamda
yaygın olarak kullanılan Baden-Walker sistemi halen
kullanılmaya devam etmektedir (Şekil 2).
10.2.4.3 Detaylı değerlendirme
Detaylı bir öykü ve fizik muayene sonrası, İK’sı mevcut
tüm olgulara idrar tetkiki, idrar kültürü, stres testi, Q-tip
testi, rezidü idrar ölçümü yapılmalıdır. Böbrek yetmezliği şüphesi olanlarda veya poliürik saptanan olgularda
böbrek fonksiyonları da değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler sonrasında saptanan üriner İK nedeni olabilecek geçici etkenler varsa uygun yöntemler ile tedavi
edilmelidir. Bu yönde herhangi bir etken saptanmaması
durumunda, veya saptanan etkenin tedavisi sonrası persistan İK durumunda öngörülen İK tipine göre tedaviye
başlanabilir veya ileri ürodinamik araştırmalar gerçekleştirilebilir. Bu konuda aşağıda belirtilen kriterlere sahip olgulara özellikle ileri inceleme yapılmalıdır:
1- Basit temel değerlendirme sonunda doğru tanıya
ulaşılamayan veya uygun tedavi planı oluşturulamayan
olgularda,
2- Hasta yakınması ile bulgular veya tanı arasında
uyumsuzluk bulunan olgularda,
3- Uygulanan tedavi yöntemi ile hastanın tatmin olacağı
derecede başarı sağlanamadığında,
4- Uygulanan ya da uygulanması planlanan tedavi yöntemine hastanın isteksizlik veya uyum bozukluğu göstermesi durumunda,
5- Cerrahi riske sahip veya önceden cerrahi geçirmiş olgularda cerrahi planlanması öncesinde,
6- Komplike veya komplikasyon oranı yüksek ve başarı
oranı düşük cerrahi tedaviler öncesinde,
7- Uygulanacak tedavinin sonucu üzerinde etkisi olan
genel veya genitoüriner ek sorunların varlığı:
a- Rekürren üriner enfeksiyon
b- İşeme fazı disfonksiyonu düşündüren yakınmalar
c- Anormal rezidü idrar volümü
d- Alt üriner sistem üzerine etkisi bulunan nörolojik
sorunlar
e- Pelvik organ prolapsusu
f- Radikal pelvik veya anti-İK operasyonu öyküsü
g- Stress tip İK düşünülmesine rağmen mesane boynu hipermobilitesi izlenmemesi
h- Persistan hematüri
ı-Alt üriner sistemde konjenital anomali
i-Üretral veya periüretral fibrozis ve striktür gelişime neden olabilecek travma, operasyon ya da radyoterapi öyküsü
j- Mesane kapasitesi ya da kompliansının aşırı yüksek veya düşük olması
Gerçekleştirilmesi planlanan ileri incemeler ile alt üriner
sistem fonksiyonunu bozabilecek anatomik, nörolojik
ve fonksiyonel sonuçları saptamak, İK’nın nedenlerini
saptamak, benzer yakınma oluşturan farklı patofizyolojiye sahip durumlarda ayırıcı tanı sağlamak ve planlanan
tedavi yönteminin sonucunu etkileyebilecek risk faktörlerini belirlemek amaçlanmaktadır.
10.2.4.3.1 Spesifik testler
İK olgularında ileri incelemelerden önce, spesifik bazı
testler gerçekleştirilebilir. Örneğin fistül şüphesi olan
durumlarda bu tanıya spesifik olarak boya testi gerçekleştirilebilir. Vajinaya 3 adet gazlı bez yerleştirilir ve
mesane metilen mavisi ile renklendirilmiş 400 ml salin
ile doldurulur. 30 dakika hafif fiziksel aktivite sonrasında hiatusa yakın bezlerin boyalı olmayıp, kranialde yer
alan bezlerin boyalı olması vezikovajinal fistül açısından anlamlıdır.
İK olgularında ped testi, idrar kaçağını göstermek için
basit ve ucuz bir testtir. Hastaya hijyenik ped verilir, birkaç hareket sonrasında pedin ıslaklığı muayene edilir.
Bu şekilde elde olunan ped testi idrar kaçırmayı gösterse
de miktarı derecelendiremez. Ayrıca ıslaklığın terleme
ve vajinal akıntı ile de oluşabileceği düşünülürse idrar
kaçağı her zaman doğru olarak göstermeyebilir. Kaçak
miktarının da ölçümünü sağlamak ve daha objektif bir
sonuç almak için ağırlık ölçümlü ped testi gerçekleştirilir. Olgu kullanmadan önce ped tartılır ve daha sonra
kullanması için verilir. Belli bir zaman sonrasında tekrar tartılarak aradaki farka göre İK derecesi belirlenir.
International Continence Society tarafından standardize
edilen bir saatlik kısa dönem ped testine hasta işemeye
gönderilmeden başlanır. 15 dakikada 500 ml sodyum
içermeyen sıvı alımını takiben 30 dakikalık süre boyun-
ca yürüme, merdiven çıkma, 10 defa oturup kalkma, 10
defa öksürme, 1 dakika yerinde koşma, 5 kere eğilme ve
1 dakika el yıkama aktiviteleri gerçekleştirilir. Ardından
ped tartılarak İK sınıflandırılır. 1 gramdan az ağırlık artışı kesin kuru, 2-10 gr hafif orta, 10-50 gr şiddetli ve
50 gr üstü çok şiddetli kaçırma olarak belirlenir. Testin güvenilirliğini arttırmak için test süresini arttırmayı
öneren araştırmalar olsa da, uzun süreli testlerde aktivite
farklılıkları nedeniyle kaçan idrar miktarında önemli değişiklikler olabileceği unutulmamalıdır.
Q-tip testi 1971 yılında tarif edilen ve üretral hipermobiliteyi gösteren basit ve ucuz bir testtir. Q-tip çubuğu
üretravezikal boyun hizasına yerleştirilir, mesaneye
veya midüretraya doğru yerleştirilmesi sonucu değiştirmesi açısından önemlidir. Ikınma veya öksürme sırasında çubuğun açısında gerçekleşen horizontal düzleme
göre 30 dereceden fazla artış olması hipermobil üretra
açısından anlamlıdır. Ancak hipermobilite varlığı stres
tip İK tanısını doğrulayıcı değildir, çünkü birçok hipermobil olgu kontinan veya sıkışma tip İK olgusu olabilir.
10.2.4.3.2 Ürodinamik incelemeler
Ürodinamik tetkikler alt üriner sistem fonksiyonlarını
inceleme konusunda altın standart tetkiklerdir. Özetlemek gerekirse, alt üriner sistemin depolama ve boşaltma
fonksiyonlarını mümkün olduğunca taklit ederek laboratuvar koşullarında test edilmesi olarak ifade edilebilir.
Ürodinamik testler, olgu kooperasyonunu gerektirmektedir. İlk his, abdominal basınç ile ilgili analizler gibi
ölçümler için olgunun testi yapanın söylediklerine uyum
sağlaması gerekmektedir.
Sistometride normal koşullarda ilk idrar hissi mesanede
150-200 ml idrar olduğunda alınır. Mesane kapasiteye
yaklaştığında normal idrar hissi, kapasiteye ulaştığında
mutlak idrar yapma hissi oluşur. İntravezikal basınç (510 cm H2O), intraabdominal basınç (0 olacak şekilde
ayarlanmalıdır) ve detrüsör basıncı (vezikal basınç – abdominal basınç = p detrüsör) ölçümleri alınır. Mesane
hacminde meydana gelen değişikliğin, detrüsör basıncında meydana gelen değişikliklere oranı ile komplians
elde edilir. Ancak komplians ölçümünde basıncın sistometrik kapasiteye yaklaşılması ile birlikte hızlı artış
gösterdiği kısım dikkate alınmamalıdır. Normal, artmış
(alt motor nöron lezyonlarında flask mesane, atonik
mesane), azalmış (nörojen, aşırı aktif mesane) şekilde
görülebilir. Olgunun sistometri sırasında maksimum tolere edebileceği volüm sistometrik mesane kapasitesine
işaret eder.
Sistometride dolum sırasında gözlenen basınç artışları,
eşlik eden İK’dan bağımsız olarak detrüsör aşırı aktivitesi olarak adlandırılır. Bu olgularda komplians ve
sistometrik mesane kapasitesi de azalmıştır, sistometri
sırasında mesane içi basıncında hızlı yükselme ile detrüsör kontraksiyonu veya abdominal basınç artışı olmak-
303
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Şekil 1 : POP-Q sınıflaması
sızın da İK görülebilir. İnkontinansın izlendiği basınç
detrüsör kaçak anı basıncı (detrusor leak point pressure
– DLPP) olarak adlandırılır ve >40 cm H2O olması üst
üriner sistem açısından risk taşımaktadır. Nörojenik sistemi olağan olgularda detrüsör aşırı aktivitesine sıkışma
hissi eşlik edebilir. Aşırı aktif detrüsör ve sıkışma hissi
bir arada ve İK ile sonuçlanıyor ise tanı sıkışma tip İK
olarak kabul edilebilir.
Maksimum sistometrik kapasiteye ulaşıldıktan sonra
infüze edilen volüm mesane içerisinde 250-300 ml kalacak şekilde boşaltılır ve abdominal kaçak anı basıncı
(AKAB) (valsalva leak point pressure, VLPP) ölçümleri
alınır. Hastadan ıkınması istenir ve kaçak olan basınç
kaydedilir. Kaçağın olduğu basınçtan istirahat mesane
basıncının çıkarılması ile AKAB bulunur, eğer 60 cm
H2O’dan düşükse intrensek sfinkter yetmezliği söz konusudur.
Bazı stress tip İK olgularında aşırı aktif detrüsör de
mevcuttur. Örneğin valsalva sonrası abdominal basınçta
azalma olmasına rağmen İK devam ediyor ve detrüsör
Şekil 2: Baden-Walker ve POP-Q sınıflama karşılaştırması
basıncı yüksek ise stresle uyarılan bir detrüsör aşırı aktivitesi söz konusu olabilir. Sıkışma tip İK tabloya eklendiğinde karışık tipte İK’tan bahsedilir.
Ürodinamik olarak boşaltım fazının değerlendirilmesi
de mümkündür. Bu açıdan üroflovmetri ve basınç-akım
çalışmaları (BAÇ) gerçekleştirilir. Üroflovmetride idrar
akım hızı (ml/sn), miksiyon zamanı, ortalama ve maksimum akım hızları (Qmax), idrar volümü ve Qmax’a
kadar geçen miksiyon zamanı gibi parametreler ölçülür.
Üroflovmetri öncesinde mesane idrar volümünün en az
150 ml olması önerilir. Test serbest veya BAÇ’ın bir
parçası olarak intravezikal basınç ölçümü altında gerçekleştirilebilir. Üroflovmetri detrüsör kasının mesane
çıkımına karşı çalışması hakkında bize bilgi verir. Ancak düşük akım değerleri kontraksiyonun güçsüzlüğüne
veya infravezikal bir obstrüksiyona bağlı olabilir. Normal üroflov değerlerinde de infravezikal obstrüksiyonu
yenen güçlü bir detrüsör bulunabilir. Bu açıdan şüpheli
durumlarda BAÇ yapılmalıdır.
BAÇ’da sistometriyi takiben intravezikal basınç kate-
POP-Q Sınıflamasına göre evreleme
Evre 0:
Aa, Ba, Ap, Bp noktaları -3 cm’de
Evre 1:
Prolabe olan kısmın en distal bölümü himenin 1 cm yukarısında (-1 cm’de)
Evre 2:
Prolabe olan kısmın en distal bölümü himenin 1 cm yukarı ve aşağısındaki aralıkta (≤ + 1 cm
ve ≥- 1 cm)
Evre 3:
Prolabe olan kısmın en distal bölümü himenin 1 cm aşağısında ancak total vajinal uzunluk -2
cm’den (TVU) daha fazla prolabe değil (>+ 1cm ve TVU -2 cm)
Evre 4:
Prolabe olan kısmın en distal bölümü en az TVU-2cm’den daha fazla prolabe (≥TVU-2 cm)
304
Tablo 1 : Sık kullanılan ve ticari olarak bulunabilen orta üretra askıları
İsim
Tip
TVT 
RP “ aşağıdanyukarıya ”
Advantage
RP “ aşağıdanyukarıya ”
SPARC 
RP “ yukarıdanaşağıya ”
Lynx
RP “ yukarıdanaşağıya ”
Prefyx PPS 
Pre-pubik “ aşağıdanyukarıya ”
Monarc 
TO “ dıştaniçe ”
ObTryx
TO “ dıştaniçe ”
Aris 
TO “ dıştaniçe ”
TVT -O
TO “ içtendışa ”
Tek insizyon
Miniarc 
Tek insizyon
TVT Secur 
Tek insizyon
Ajust 
Tek insizyon
Solyx 
terleri üretrada bırakılarak hastadan idrar yapması istenir. İdeal olarak kateterin obstrüksiyon yaratmayacak
(<8Fr) kalınlıkta olması istenir. Miksiyon sırasında idrar
akım hızı ve karşılık gelen intravezikal basınçlar ölçülür. BAÇ ile eşzamanlı olarak sfinkter elektromyografisi (EMG) yapılarak olası bir obstrüksiyonun anatomik
veya fonksiyonel olduğu ortaya konabilir. Örneğin detrüsör-sfinkter dissinerjisi olan olgularda işeme sırasında
eksternal sfinkter EMG aktivitesinin devam ettiği gözlenir. Ayrıca obstrüksiyon varlığında infüzyona kontrast
katılması ile floroskopi altında videoürodinamik görüntüler elde olunabilir ve bu görüntüler ile obstrüksiyonun
lokalizasyonu veya eşlik eden reflü gibi patolojiler hakkında fikir sahibi olunabilir. Erkeklerin aksine, kadınlarda obstrüksiyonu saptamaya yönelik henüz geçerliliği
doğrulanmış bir BAÇ nomogramı mevcut değildir.
Üretici
Ethicon
Boston Scientific
AMS
Boston Scientific
Boston Scientific
AMS
Boston Scientific
Coloplast
Ethicon
AMS
Ethicon
Bard
Boston Scentific
durduğu görülür.
Videoürodinamide amaç pelvik tabanın zayıflığını ve hipermobiliteyi göstermek olabileceği gibi, obstüktif durumlarda lokalizasyon hakkında da bilgi verebilir. Mesane tabanının, boynunu ve proksimal üretranın istirahat
ve stress esnasında simfiz pubise göre lokalizasyonu ve
hareketleri, pelvik taban zayıflığı hakkında bilgi verir.
Sistogramda mesane tabanı simfis 1/3 alt seviyesinin
altına iniyorsa destek azalmış demektir.
10.2.4.3.3 Radyolojik incelemeler
İK ve POP için radyolojik değerlendirme yöntemleri
sıklıkla kullanılmamakla birlikte endikasyonlarının bilinmesinde fayda vardır.
Voiding sisto-üretrogram (VSUG), sıkışma tip inkontiSfinkter EMG perineye yüzey veya iğne elektrotları yer- nansı olan özellikle nörolojik sorunları olan hastalarda,
leştirilerek yapılır. Normalde dolum sırasında eksternal eşlik eden üremi durumunda endikedir. Şiddetli detrüsör
sfinkter EMG’sinde amlitüdü gittikçe artan elektriksel aşırı aktivitesi bulunan bazı olgularda üretero-vezikal
aktivite, boşalma sırasında ise bu elektriksel aktivitenin bileşkedeki antireflü mekanizmasının bozulması nedeTablo 2: Enjeksiyonda kullanılan materyaller
İçerik
İsim
Üretici
FDA onayı
Sığır kollajeni
Contigen®
CR Bard
Evet
GAX çapraz bağlı
Durasphere EXP®
Boston Scientific
Evet
karbon-kaplamalı küreler
DMSO ve etilen
Tegress®
CR Bard
Evet
vinil alkol kopolimeri
Volüm ayarlı balon
ACT®
Uromedia
Hayır
Kalsiyum hidroksiapatit
Coaptite®
Bioform
Hayır
Hyaluronik asit ve
Zuidex®
Q-Med
Hayır
dekstranomer mikroküreleri
Çapraz bağlı hyaluronik asit
Hylagel®
Biomatrix
Hayır
Silikon polimer
Macroplastique®
Uroplasty
Hayır
kopolimer/DMSO
İmplante edilebilir
Urovive®
American Medical
Hayır
mikrobalon sistemi
305
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
niyle veziko üreteral reflü (VUR) görülebilmektedir. Bu
tip hastalarda VUR araştırılması ve derecelendirilmesi
için endikedir.
necektir.
Ultrasonografi, mesanenin değerlendirilmesinde oldukça etkin, ucuz ve non-invaziv bir yöntemdir. Mesane ve
uterus patolojileri özellikle transvajinal problar yardımıyla değerlendirilebilir. Örneğin sıkışma tip İK’lı bir
hastada neden olabilecek bir mesane kitlesi veya taşı
varlığı USG ile net olarak söylenebilmektedir. Bunun
haricinde gerek stres tip İK’da gerekse POP’da yaygın
kullanım alanı bulunmamaktadır.
2) Burch kolposüspansiyonu
Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans
Görüntüleme(MRG), İK ve POP değerlendirilmesinde
oldukça net görüntüler elde edilmesini sağlayan yöntemlerdir. Ancak akademik çalışma araçları olma dışında günlük pratiğe hizmet edecek net bir endikasyonları
tanımlanmamıştır.
Hastaya düşük litotomi pozisyonu verilir. Retropubik
diseksiyon ile kateterize proksimal üretra açığa çıkartılır. Cerrah vajendeki parmağını yukarı doğru kaldırır
ve diğer tüm yapıların görüş alanına girmesini sağlar.
İster emilebilen, ister emilemeyen sütür üretraya komşu
vajinanın üst duvarına konur (mukozayı geçmemeli).
En proksimal sütür üretrovezikal bileşke hizasında olmalıdır. Sütürlerin üretra ve mesane lümeninden geçmemesine dikkat edilmelidir. Sütürler simfisiz pubisin
kıkırdak kısmından geçirilerek bağlanır. Etkiye sahip olması için üretra orta hatta simfisiz pubisin hemen altında
olmalıdır. Lateralden bakıldığında ise üretrovezikal bileşke simfisiz pubisin altında keskin bir açı yapmalıdır.
Kateter üretrada bırakılabilir veya suprapubik direnaj
yapılabilir.
NOT: Bölüm içerisinde yeralan şekiller Merve EVREN
tarafından çizilmiştir.
Okunması önerilen kaynaklar
Staskin D, Wein AJ. Classification of Voiding Dysfunction in the Female
Patient. In: Cardozo L, Staskin D (ed.) Textbook of Female Urology and
Urogynecology. 2nd ed.: Informa Healthcare, United Kingdom. 2001,
p173-81.
Koçak I, Okyay P, Dündar M, Erol H, Beşer E: Female urinary incontinence
in the west of Turkey: Prevalence, risk factors and impact on quality of
life. Eur Urol 2005; 48: 634-41.
Lucacs ES, Lawrance JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity,
mode of delivery and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107:
1253-60.
Swift S, Woodman P, O’Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, Wang W,
Schaffer J. Pelvic organ support study (POSST): The distribution, clinical
definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects.
Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 795-806.
Peterson AC, Webster GD: Urodynamic and videourodynamic evaluation
of voiding dysfunction. In Campbell-Walsh Urology, (editor in chief Wein
AJ; editors Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA), 9th ed. Saunders Elsevier Philadelphia, PA 19103-2899, 2007, p 1986-2010.
Lucas MG, Bosch JLHR, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence.
Uroweb 2012. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urinary_
Incontinence_LR_June%203rd.pdf. Accessed July 15, 2012
Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint
report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol
Urodyn 2010;29(1):4-20.
Oyama IA, Steinberg AC, Watai TK, Minaglia SM. Pelvic organ prolapse
quantification use in the literature. Female Pelvic Med Reconstr Surg.
2012 Jan-Feb;18(1):35-6.
10.2.5 Tedavi
10.2.5.1 İnkontinans tedavisi
10.2.5.1.1 Retropubik suspansiyon ameliyatları
Retropubik süspansiyon ameliyatları 4 başlıkta incele-
306
1) Marshall-Marchettı-Krantz (MMK) operasyonu
3) Paravaginal onarım
4) Laparoskopik retropubik süspansiyonlar
10.2.5.1.1.1 Marshall-Marchettı-Krantz (MMK) operasyonu:
Operasyon tekniği
10.2.5.1.1.2 Burch kolposüspansiyonu:
Kadın stres tip idrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde
altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak orta
üretra askı operasyonlarının uygulama kolaylığı ve başarı oranlarının yüksekliğine bağlı olara daha yaygın
kullanılması sonucunu popülaritesinde ciddi bir azalma
olmuştur. Operasyon tekniği; hastaya düşük litotomi pozisyonu verilir, retropubik diseksiyon ile mesaneye ve
üretrovezikal alana inilir. Proksimal üretra ve vajina diseksiyon esnasında belirlenir. Mesane kateterize edilir,
kateter balonu çekilerek mesane boynuna oturtulur ve
üretrovezikal birleşme yeri belirlenir. Operatör vajendeki parmağının yukarı hareketi ile mesane boynunun her
iki tarafını yukarı kaldırır. Üretra ve mesane dokusu kibarca mediale çekilerek paravajinal dokuda güvenli alan
ortaya çıkarılır. Emilebilir veya emilemeyen süturlar paravajinal dokudan geçirilir, ideali vajene girmemesidir.
Bu süturlar Coopers ligamanından geçirilir ve düzgün
şekilde oturması sağlanır. Üretra ve mesane bütünlüğü
çeşitli yöntemlerle kontrol edilir. Diseksiyon esnasında cerrah geri çekerek üretrovezikal bileşkeyi bulur ve
bunun hemen mediali sütürün konduğu alandır. Vajina
ve komşu üretrovezikal bileşke arasındaki sulkusun net
şekilde görülmesinden sonra, paravajinal doku güvenle sütüre edilir. Sütürün mesaneden geçip geçmediğini
kontrol için metilen mavisi kateterden verilerek kaçak
olup olmadığına bakılır. Çoğu cerrah bu noktada sis-
toskopi yapar. Sistoskopinin avantajı mesane patolojisini kontrol etmek, sütür geçip geçmediğini görmek ve
orifislerin durumunu değerlendirmektir. Ayrıca sütürler
kibarca çekilirken mesane boynunun başarılı bir şekilde
desteklenip desteklenmediği kontrol edilir.
Hastaya tekrar kateter takılır. Sütür mesane boynu hipermobilitesinin boşluğunu alacak kadar kibarca gerilir
ve gevşek olarak bağlanır, kesinlikle çok gergin olmamalıdır. Bundan dolayı Burch kolposuspansiyonun için
üretral stabilizasyon şeklindeki tanımlama daha uygun
olur. Proksimal üretra altındaki paravajinal doku tarafından verilen destek bir stabilizasyon sağlar ve abdominal
basınç artış anında mesane boynunun daha etkin kompresyonuna olanak sağlar. Mesane direnajı için üretral kateter bırakılabilir veya suprapubik kateter konur. Üretral
kateter postoperatif 1-2 gün içinde çekilir. Sütürü uygun
şekilde yerleştirilen hastalarda işeme zorluğu nadiren
görülür.
10.2.5.1.1.3 Paravajinal Onarım
Paravajinal onarımın geçmişi, 1909 yılında mesane tabanı ve proksimal üretrayı pelvis duvarına asan beyaz
çizgi olarak adlandırılan arkus tendineusun önemine
değinen ve ayrıca paravajinal fasya yırtılmalarının sistosel oluşumuna yol açtığı bildiren George R.White’ın
çalışmalarına dayanmaktadır. Daha sonrasında farklı
uygulamalar geliştirilmişse de onarımdaki ortak nokta
puboservikal fasyanın, pelvik fasyanın arkus tendineusa
tutturulmasıdır.
İşlem düşük litotomi pozisyonunda uygulanır. Mesane
ve üretra vajene ait bağlardan mobilize edilir. Mesane
boynu hizasında vajen duvarı bulunur ve 3 adet 1/0 poliglikolik asit sütür 1’er cm aralıklarla paravajinal fasya
ve vajen duvarından (mukoza hariç) geçirilir. Sütürlere
üretrovezikal bileşkeden başlanır (ana sütür) ve 3 cm
proksimale doğru gidilir. Bu sütürler daha sonra aynı taraf obturator fasya ve arkus tendinous fasyası altındaki
kastanda geçirilir. Arkus gözlenmiyorsa beyaz çizginin
1,5-2 cm üzerinde yer alan obturator fossa esas alınır.
Enterosel oluşumunu önlemek için ek olarak cul de
sac’ın kapatılması gerekebilir.
Ulaşılan son nokta güvenli fiksasyonu olan, aşağıya inişi
engellenmiş, anatomik poziyonda bir üretral aksı olan
üretradır. Fiksasyon üretranın sfinkter fonksiyonunu
bozmamalı, üretrayı sıkıştırmamalı ve kompresyona yol
açmalıdır. Bunlardan dolayı ameliyat sonrası dönemde
işeme zorluğu sık değildir.
10.2.5.1.1.4 Laparoskopik retropubik suspansiyon
Retropubik suspansiyonlarda laparoskopik teknikler ilk
kez 1991 yılında Vancaillie ve Schuessler tarafından
kullanıma girmiş ve bu otörlerin laparoskopik yolla bir
MMK operasyonu yapmalarını takiben bu teknik hem
Burch hem de paravajinal onarımda da uygulanmıştır.
Laparoskopik yöntemde de açık ameliyatlardaki aynı
prensipler kullanılmıştır. Laparoskopik girişimlerin
avantajı ameliyat sahasının daha iyi görüntülenmesi,
ameliyat sonrası daha az ağrı olması, kısa hastanede
kalma süresi ve kısa iyileşme süresidir. Dezavantajı ise
uzun ameliyat süresi ve yüksek maliyet sayılabilir.
10.2.5.1.1.5 Retropubik süspansiyon ameliyatlarının
komplikasyonları
Ameliyat sonrası işeme zorluğu
İşeme zorluğu sütürlerin doğru yerden geçilmemesi, sıkı
bağlanması ve böylece üretra aksının aşırı düzeltilmesi
sonucu meydana gelir. Bu olgularda üretranın anatomik
pozisyona getirilmesi için yapılacak sistoüretropeksi
revizyonu sonrası hastaların % 90’nında semptomlar
düzelmektedir.
Mesane aşırı aktivitesi
Leach ve ark.’ın yaptığı metanalize göre preoperatif sıkışma ve detrüsör aşırı aktivitesi varsa, retropubik süspansiyon sonrası sıkışma semptomu görülme riski % 66,
sıkışma var ancak gösterilebilir detrüsör aşırı aktivitesi
yoksa %36, her ikiside yoksa bu risk %11 olarak bulunmuştur.
Vajinal prolapsus
Burch operasyonu vajeni lateralden yükselttiği için vajen arka duvarının zayıflamasına neden olarak enterosel
oluşumuna yol açmaktadır. İnsidans %3-17 arasındadır.
10.2.5.1.1.6 Etkinlik
Konu ile ilgili Cochrane analizi 46 çalışma ve 4738 kadını içermektedir. Açık retroperitoneal kolposüspansiyon için toplam kür oranı % 68,9-88dir. İki küçük çalışmada konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında cerrahi
sonrası düşük başarısızlık oranı olduğu rapor edilmiştir.
Altı çalışmadan elde edilen veriler açık retroperitoneal
kolposüspansiyonun anterior kolporafi ile karşılaştırıldığında cerrahi sonrası subjektif kür için düşük yetmezlik
oranına sahip olduğu görülmüştür. Cerrahinin iyileştirici etkisi 5. yılda da devam etmektedir. İğne süspansiyonlarla karşılaştırıldığında açık retroperitoneal kolposüspansiyonun başarısızlık oranı daha düşüktür. Oniki
çalışmadan elde edilen veriler ışığında ise subüretral
askı operasyonu ile karşılaştırıldığında tüm zaman periyodlarında başarısızlık oranında anlamlı bir fark tespit
edilememiştir. Hasta raporlarına dayanan kısa-orta-uzun
izlemde açık ve laporoskopik açık retroperitoneal kolposüspansiyon arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır, ancak çalışmaların güven aralıkları çok geniştir.
İki çalışmada ise Burch sonrası başarısızlık oranının
MMK’ye göre 1,5 yıllık izlemde daha düşük olduğu
bulunmuştur. Daha farklı takip zamanları ile ilgili çok
307
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
az veri mevcuttur. Genelde diğer açık cerrahi yöntemleriyle açık retroperitoneal kolposüspansiyon karşılaştırıldığında morbidite ve komplikasyon açısından fark
bulunamamıştır, ancak pelvik organ prolapsusu, anterior
kolporafi ve askı operasyonlarına göre daha sık olarak
bulunmuştur.
Sonuç kanıta dayalı tıp ışığında bakıldığında açık retroperitoneal kolposüspansiyon özellikle uzun dönemde
stres tipte İK tedavisinde etkin bir yöntemdir. Tedavinin
ilk yılında kontinans oranı yaklaşık %85-90 dır. Beşinci
yılda hastaların %70’i kurudur. Laporoskopik kolposüspansiyonda toparlanma daha hızlı olmakla beraber yöntemin güvenliği ve etkinliği hakkında kaliteli ve yeterli
veri mevcut değildir.
Okunması önerilen kaynaklar
Chapple CR.Retropubic Suspension Surgery for Incontinence in Women.
In:Campbell-Walsh Urology,10th ed. (Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW,
Peters CA, Ed.),Elsevier Saunders,Philadelphia,2012,pp2047-2068.
Lapitan MC, Cody JD, Grant A. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women: a short version Cochrane review. Neurourol
Urodyn. 2009;28(6):472-80.
Lapitan MC, Cody JD. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD002912
Cornella JL. Management of stress urinary incontinence. Rev Urol. 2004;6
Suppl 5:S18-25.
Jerome G, Sender H. The contemporary role of Burch colposuspension.
Curr Opin Urol: 2005;15(4);250-255.
10.2.5.1.2 Askı operasyonları
Askı operasyonları anatomik olarak mesane boynu veya
orta üretraya uygulanır. Günümüzde orta üretra askı
operasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır.
10.2.5.1.2.1 Mesane boynu askı operasyonları
Stres tip idrar kaçırmada askı operasyonları yeni değilidir. İdrar kaçırmada subüretral destek ile tedavi 1900’lü
yılların başlarına dayanır. Giardiano 1907’de grasilis
kası ile üretranın parsiyel olarak sarılmasını tariflemiştir. Sonraki yıllarda teknik ve kullanılan materyaller çeşitlenmiştir.
Bu operasyonda mesane boynunu asmak için çok farklı
materyaller kullanılmıştır. Bunlar:
• Otolog materyaller
o Rektus fasyası, Fasya Lata, vaginal duvar
• Allograft materyaller
o Kadavra fasya lata, kadavra dermis/asellüler kollagen matriks
•Ksenograft materyaller
308
oDomuz dermis matriksi, domuz ince barsak submukozası
•Sentetik materyaller oPolitetrafloroetilen meş (PTFE, Gore-Tex), polipropilen meşler (Marlex, prolen, silikon elastomer), polyester meşler (Polietilen Terefitalat- Mersilene, Ethicon,
sığır kollajeni injekte edilmiş polyester- ProteGen, Boston scientific)
10.2.5.1.2.1.1 Ameliyat tekniği
Mesane boynu askı operasyonlarının bir çok farklı çeşidi vardır. Burada otolog rektus fasyası kullanılarak
yapılan askı operasyonu (Pubovajinal askı operasyonu)
anlatılacaktır.
Girişim, düşük litotomi pozisyonunda yapılır. Üretral 16
Fr Foley kateteri yerleştirilir ve balonu mesane boynunun palpasyonunu kolaylaştıracak şekilde 10 cc şişirilir.
Rektus fasyası vajinal kanamayı minimalize etmek için
önce hazırlanır. Pubisin 2-3 cm üzerinden 8-10 cm Pfannenstiel insizyonu yapılır, rektus fasyası ortaya çıkarılır.
Uzunluğu 8-10 cm, genişliği 1,5-2 cm olan rektus fasyası grefti alınır, fasya kapatılır. Greftin distal 1 cm ucu
kendi üstüne katlanır ve uçtan 0.5 cm içeriye sütürler
yerleştirilir. Proksimal üretra üzerinden 3 cm’lik orta hat
insizyonu veya ters ‘’U’’ insizyonu yapılır. Diseksiyona
her iki tarafta üretranın yanından başlanır ve laterallerde
endopelvik fasyaya doğru devam edilir. Eğimli Metzenbaum veya Mayo makası ile endopelvik fasya delinir,
retropubik aralığa girilir ve pubisin arkasından periostu
sıyırarak yukarı doğru ilerletilir. Bu işlem diğer tarafa da
uygulanır. Sarot ve Crawford klempi üstten retropubik
boşluğa yerleştirilir ve vajinal insizyona doğru ilerletilir.
Klempler her iki taraftan geçirildikten sonra mesanede
herhangi bir yaralanma olmadığından emin olmak için
sistoskopi yapılır. Askı üretranın altına yerleştirildikten
sonra askı sütürlerinin her ...biri abdominal insizyondan
çekilir. İki parmak sütür düğümlerinin altından geçirilerek askının yeterince ‘’gevşek’’ olduğundan emin olunarak sütürler bağlanır. Takiben vajen kapatılır.
10.2.5.1.2.1.2 Komplikasyonlar
1) Mesane yaralanması
Sistoskopi mesane perforasyonu kontrolünde en iyi seçenektir. Eğer yaralanma varsa iğne ve meş pozisyonu
düzeltilir, Foley kateter 5-7 gün bırakılır.
2) Üriner retansiyon
Büyük serilerde uzamış retansiyon % 0-12 arasındadır.
Transvajinal üretroliz çıkım tıkanıklığı varsa uygulanır.
3) De novo sıkışma /sıkışma tipi idrar kaçırma
Postoperatif dönemde yeni başlayan sıkışma % 0-33
oranında bildirilmiştir
4) Vajinal erozyon
Defekt küçükse (<5mm) konservatif olarak tedavi edilmeye çalışılır. Metronidazol ve vajinal östrojen krem
uygulanır. Defekt büyükse veya konservatif tedaviden
fayda görmemişse mukozal fleb çevrilir, sentetik materyal kullanılmışsa çıkarılır.
5) Üretral erozyon
Genellikle sentetik meş kullanımına bağlıdır. Tedavide
meş çıkarılır.
6) Osteitis pubis /Osteomyelit
Literatürde transvajinal kemik çapası (bone anchor)
operasyonu uygulanan 1228 hasta değerlendirildiğinde
osteitis pubisin % 0,16, osteomyelitin % 0,8 görüldüğü
rapor edilmiştir. Osteitis pubis konservatif olarak takip
edilir. Osteomyelitte ise kemik çapası ve diğer sentetik
materyaller çıkarılır, uygun antibiyotik başlanır.
10.2.5.1.2.1.3 Etkinlik
Bu teknikte otolog rektus fasyası kullanımı ile ilgili veriler ön plana çıkmaktadır. Bu teknik yaklaşık 30 yıl
önce tanımlanmıştır ve büyük hasta sayılı serilerden
alınan verilerle etkinliği onaylanmıştır. Son dönemdeki
çalışmaların sonuçları otolog rektus fasya askı operasyonlarının stres tip idrar kaçırmanın tüm tiplerinde etkin
ve güvenilir bir teknik olduğunu teyit etti.
Chaikin ve ark.(1998) ortalama 31 yıllık takipli 151 hastalık serisinde % 92’lik kür/iyileşme oranı rapor edilmiştir. Kür oranı basit olgular için % 100 e yaklaşırken,
komplike olgular için % 80 olarak bulunmuştur.
Hassouna ve Ghoneim videoürodinami ile tip 3 stres
idrar kaçırma tanısı almış ve rektus fasya pubovajinal
askı operasyonu uygulanmış 112 kadını anket yoluyla
değerlendirmiş, hastaların 78’i ankete cevap vermiştir.
Ortalama 3.4 yıllık takipte 61 hastada (% 70) kür veya
düzelme olduğu rapor edilmiştir. Yayınlanan hiçbir seride vajinal veya üretral erozyon ya da greft enfeksiyonu
rapor edilmemiştir.
Otolog fasya lata askı operasyonu etkinliği:
Beck ve ark. 1988’de 22 yıllık sürede 170 hastalık otolog fasya lata sonuçlarını rapor ettiği . retrospektif dosya
taraması ile kullanılarak yapılan çalışmada kür oranı %
92 olarak bulunmuştur. Ancak bu çalışmada 190 hastadan sadece 17’sinin takip süresi 2 yıldan fazladır.
Goiver ve ark.’nın tip 3 stres idrar kaçıran 32 hastalık
serisinde ortalama 14 ay sonunda dosyaya göre %87,
hastalara uygulanan anket sonucuna göre ise %70’lik
başarı elde edilmiştir.
Vajinal duvar kullanılarak yapılan askı operasyonu etkinliği:
Raz ve ark. izole ön vajinal duvar askısı ile ameliyat
edilen 163 hastanın 160’ını anket kullanarak değerlendirmiş, ortalama 17 aylık takipte % 97 kür oranı olduğunu rapor etmiştir.
Label ve Sand (1997) vajinal duvar askı operasyonu uygulanan ve % 89’unda eş zamanlı pelvik cerrahi yapılan
90 kadındaki ardışık prosedürlerin sonuçlarını incelemiş
ve dosya gözden geçirilmesi ile yapılan değerlendirmede, ortalama 26 haftalık takipte % 70’lik kür oranı bulunmuştur.
10.2.5.1.3 Orta üretra askı operasyonları
Retropubik orta üretra askı operasyonları
o Aşağıdan-yukarıya
o Yukarıdan-aşağıya
Transobturator orta üretra askı operasyonları
o Dışarıdan-içeriye
o İçeriden-dışarıya
Tek insizyon orta üretra askı operasyonları (SIS: single
insizyon sling)
Orta üretra askı operasyonlarında sık kullanılan ve ticari
olarak bulunabilen bazı kitler tablo 1’de görülmektedir.
10.2.5.1.3.1 Cerrahi Teknik
Retropubik askı operasyonu
Retropubik askı operasyonunda trokar körlemesine suprapubik alana doğru ilerletilir ve meş retropubik alandan
geçirilir. Bu işlem vajinadan suprapubik alana doğru yapılabileceği gibi, suprapubik alandan vajinaya doğru yapılabilir. Bu işlemin orjinali “tension-free vaginal tape
(TVT)”dir ve aşağıdan yukarıya yapılır. Vajinada orta
üretraya 2-3 cm’lik küçük bir kesi yapılır, trokar orta
üretral alandan pubik kemiğin arkasından abdominal
duvara yönlendirilir. Bu işlem çift taraflı olarak yapılır
ve hamak tip askı vajinal duvarın altında orta üretrada
düzgün şekilde kıvrılmadan,yerleştirilir.
Bu yaklaşıma alternatif olarak yukarıdan aşağı uygulanan SPARC sistemi mevcuttur. Yine aşağıda midüretral
insizyon yapılır, insizyon ve diseksiyon üst laterale doğru yapılır. Bu yaklaşımın TVT’den farkı, bilateral suprapubik kesi yapılır ve trokar yukarıdan pubik kemiğin
arkasına yönlendirilir ve inferomedial yönde cerrahın
vajinadaki parmak ucuna doğru ilerletilir. Parmak ucunun kılavuzluğu sayesinde trokar orta üretradaki doğru pozisyona rahatça ilerletilir. İşleme devam etmeden
önce mesane yaralanmasını değerlendirmek için sistoskopi yapılır. Eğer trokar mesaneye veya üretral epitele
309
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
girmişse askı yerleştirilmeden önce yeri düzeltilmelidir.
Genelde mesane perforasyonu önemli morbiditeye neden olmaz. Mesane yaralanması durumunda postoperatif dönemde üretral kateter bırakılıp, iyileşme sürecinin
tamamlanması beklenir.
Transobturator askı operasyonu
Barsak perforasyonu
Postoperatif komplikasyonlar
Üriner retansiyon
Vajinal askı operasyonu sonrası üretral obstrüksiyon
oranı % 1,9-5 dir.
Retropubik orta üretra askı operasyonunun iyi çalıştığı
ve etkin olduğu bilinmektedir, ancak trokarın körlemesine ilerletilmesi sonucu bağırsak yaralanması tehlikesi vardır. Bağırsak yaralanma ihtimalini minimale
indirmek için Delorme “transobturator (TO)” yaklaşımı
tanımlamıştır. Bu sayede cerrah retropubik alandan trokar geçirmeden askı materyalini yerleştirebilir. Bu yaklaşımda, orta üretral insizyon yine yapılır fakat trokar
labianın lateralinden girilir, bilateral obrutator membran perfore edilip, önceden yapılan vajinal insizyondan
çıkılır. (Bu yönteme benzer farklı üreticiler tarafından
çeşitli modeller üretilmiştir. Günümüzde hem vajenden
obturatora (in-to-out), hem de obturatordan vajene (outto-in) olan modeller cerrahların tercihine göre kullanılmaktadır. Her iki yöntemde de etkinlik ve komplikasyon
açısından fark yoktur. Anatomik yönden en önemli endişe trokarın obturator foremende yönlendirilmesi sırasında obturator sinir ve damar yaralanması olmasıdır.
Bu damar ve sinir obturator foramenin üst lateralinde
yer alır. Bundan dolayı trokar yönlendirilirken inferior
pubik ramusun medial yanında kalmaya dikkat edilmelidir. Bu yöntemin henüz retropubik askılar kadar uzun
izlem süreli verileri yoktur, ancak bu tekniğin kullanımı
giderek yaygınlaşmakta ve bir çok cerrah bu yöntemle
tanışmaktadır.
Erken dönemde konzervatif yaklaşılır. Başarısız olursa
veya geç dönemde ise askı kesilir veya üretroliz yapılır.
10.2.5.1.3.2 Orta üretra askı operasyonu
komplikasyonları
Retropubik meş kullanılan askı operasyonlarında %7,4
abse görülebilir.
İntraoperatif komplikasyonlar
Tedavisi direnaj, debritman ve uygun antibiyotik kullanımıdır.
Kanama /hematom
TVT de trokar geçişi sırasında inferior epigastrik,
obturator, eksternal iliak ve femoral damarlar yaralanabilir. Büyük hasta serilerinde retroperitoneal
kanama riski % 0.9-2.5 arasındadır.
İç organ yaralanması
Mesane perforasyonu
Önceleri retropubik orta üretra askı operasyonlarında
mesane perforasyon oranı % 25 iken, günümüz serilerinde bu oran azalmıştır ve % 3,8-6,7 ye inmiştir. Riski
arttıran en önemli faktör önceden geçirilmiş inkontinans
ve pelvik cerrahidir.
TOT’da trokarın geçtiği hat endopelvik fasyanın altında
kaldığı için teorik olarak mesane yaralanması görülmemelidir. Ancak TOT hasta serilerinde de çok nadir de
olsa mesane yaralanması rapor edilmektir.
310
De novo sıkışma, sıklık, sıkışma TİK
De novo mesane aşırı aktivitesi görülme oranı orta üretra askılarında % 6,1-12,5.
Üretral ve vajinal erozyon
Aşırı gergin subüretral askı, diseksiyonda üretranın kesilmesi veya üretra duvarına çok yakın diseksiyon yapılması sonucu ortaya çıkan devaskülarizasyona bağlı
erozyon görülebilir
Metanalizlere göre üretral erozyon oranı % 2,7, vajinal
ekstrüzyon oranı % 0,7 dir. Ancak bu oranın gerçekte
daha yüksek olduğu düşünülmektedir, bunun nedeni ise
bazı hastaların rapor edilmemiş olmasıdır.
Klinik bulgu vermeyen inflamasyonlarda erozyon gelişiminde rol oynamaktadır.
Uygun diseksiyon, meşin gergin olmadan düzgün yerleştirilmesi ve uygun meş materyali (por çapı > 75)
bu riski azaltır.
Enfeksiyon/abse
10.2.5.1.3.3 Retropubik orta üretra askı operasyonunun
etkinliği
Aşağıdan – yukarıya yaklaşım etkinliği
Retropubik yaklaşım gözönüne alındığında, literatürde
prospektif olarak en fazla TVT verisi vardır. Suprapubik
arc (SPARC)’ın kısa dönem verileri mevcuttur ve bu verilere göre kür ve komplikasyon oranları TVT ile eşittir.
Diğer retropubik askılarla ilgili veri çok azdır ve henüz
uzun dönem sonuçları yoktur. TVT’nin uzun dönem etkinliği ile ilgili hem ürolojik hem de jinekolojik literatür
verileri mevcuttur. Nilsson ve ark’ın Nordic çok merkezli prospektif çalışmasında; retropubik yaklaşımın
etkinliği ortaya konmuştur. Çalışmaya stres tip idrar
kaçırma için TVT uygulanmış 90 kadın dahil edilmiştir. 69 kadın (% 77) kontrolde kalmış ve bunların stres
test, 24 saat pad testi, işeme sonrası artık idrarları de-
ğerlendirilmiştir. Çalışmada kür 24 saatlik pad testi < 8
gr öksürük stres testinde idrar kaçağı olmaması şeklinde
tanımlanmıştır. Ellibeş kadında (% 90,2) ortalama 11,5
yıllık takipte objektif kür tespit edilmiş. Subjektif olarak
Patient Global İmpression ölçeğine göre 53/69 (% 77)
hastada kür tespit edilmiştir. Nilsson’un sonuçları 2008
tarihli Liapis ve ark.ın çalışmasını da teyit etmektedir.
TVT uygulanan 70 kadın fizik muayane, ürodinami, 1
saatlik pad testi ve sorgu formu ile 5 ve 7. yılda değerlendirilmiştir. Hastalarda kür ürodinami ve pad testine
göre tanımlanmıştır. Objektif kür 5.yılda % 83, 7.yılda
% 80 olarak bulunmuştur.
Yukarıdan – aşağıya yaklaşım etkinliği
Suprapubic arc (SPARC) askı operasyonu literatürü
TVT’ye göre daha sınırlıdır ve bir çok çalışmada takip
süresi ortalama 1 yıldır. Andonian ve ark. randomize
43’ü TVT, 41’i SPARC olmak üzere toplam 84 kadını
komplikasyon ve kür açısından 1, 6 ve 12. ayda değerlendirilmiştir. Objektif kür 1 saatlik pad testinin < 2g olması olarak tanımlanmıştır. Onikinci ayda her iki grupta
objektif kür açısından benzer olarak bulunmuştur.
SPARC ile ilgili diğer kısa dönemli çalışmaların sonucunda da TVT ile benzer etkinliğinin olduğu gösterilmiştir.
Transobturator askı operasyonunun etkinliği
Delorme’nin dıştan içe TOT tekniği ile ilgili çalışmasında, ortalama 17 aylık takipte, kür oranları % 90,6
(29/32 hasta) ve düzelme oranları % 9,4 (3/32 hasta)
olarak rapor edilmiştir. Kür; koruyucu bir şey kullanmamak (pad), stres idrar kaçırma olmaması olarak tanımlanmıştır. Leval tarafından 2003’te bu yöntemde
trokar içten dışa doğru geçirilerek modifikasyon yapıldı.
Kürün semptom skalasında subjektif stres tip idrar kaçırmanın olmaması ve öksürük testinin negatif olması
olarak tanımlandığı çalışmada 12. ayda 102 hastada (%
91) kür elde edilmiştir. Hastaların hiçbirinde, erozyon
ve ekstrüzyon gelişmemiştir. Üçüncü yılda ulaşılabilen
91 hastadan elde edilen sorgu formlarına göre 12.aydaki kür oranlarına benzer şekilde % 88,4 kür oranı elde
edilmiştir. Dıştan-içe ve içten-dışa TOT’u doğrudan karşılaştıran 3 randomize çalışmada; dıştan-içe yöntemde
% 83-98, içten-dışa yöntemde ise %87-98 kür oranları
rapor edilmiştir.
Tek insizyon askı operasyonu ( SIS = Single İncision
Sling) etkinliği
Retropubik ve transobturator orta üretra askı operasyonunun invazivliğini daha da azaltmak için SIS geliştirildi. SIS ‘in teorik avantajı retropubik alana ve obturator fossaya girilmemesi, bacak ve suprapubik bölgeye
insizyon yapılmamasıdır. SIS’in orta ve uzun dönemli
sonuçları hakkında veri azdır. Kennelly ve ark. 157
Miniarc uygulanan hastanın 12 aylık sonucunda; negatif öksürük testi olan hastaları % 90,6 ve 1 saatlik pad
testi <1 gr olan hastaları % 84,5 olarak rapor etmiştir.
Hickens’in 2011 de yayınladığı 108 hastalık MiniARC
serisinde 12.ayda kür oranı % 94’tür. Son Avrupa çok
merkezli prospektif randomize kontrollü çalışmasında
TVT-Secur (TVT-S) ile TVT-O karşılaştırılmıştır. Bir
yıl sonunda 75 TVT-S ve 85 TVT-O hastası değerlendirilmiş ve buna göre TVT-S hastalarının % 16,4’ünde,
TVT-O hastalarının %2,4’ünde objektif olarak stres tip
idrar kaçırma olduğu tespit edilmiştir. Postoperatif 2
haftalık periyodda TVT-S’de daha az ağrı olduğu not
edilmiştir. TVT-S ile ilgili orta ve uzun dönemli sonuçlara ihtiyaç vardır.
Altmış iki çalışma, 7101 hasta içeren Cochrane Database 2011 analizine göre; retropubik kolposüspansiyon
- orta üretra askı operasyonu karşılaştırmasında; orta
üretra askı operasyonları kolposüspansiyon kadar etkindir. Postoperatif komplikasyon ve işeme disfonksiyonu
ise daha azdır. Subanalizde ise retropubik aşağıdan-yukarı yaklaşımı retropubik yukarıdan-aşağı yaklaşımına
göre daha etkindir ve işeme disfonksiyonu, mesane perforasyonu ve erozyon daha azdır. Retropubik ve transobturator yaklaşım karşılaştırıldığında ise objektif kür
açısından transobturator yaklaşımı retropubik yaklaşımından daha az başarılıdır (% 84 - % 88,RR 0.96% 95
CI 0.93-0.99). Ancak subjektif kür açısından fark yoktur. Transobturator yaklaşımda daha az işeme disfonksiyonu, kan kaybı, mesane perforasyonu görülmektedir ve
operasyon süresi daha kısadır. Minimal invaziv sentetik
suburetral askı operasyonu geleneksel suburetral askılar
kadar etkilidir. İşeme disfonksiyonu ve de novo sıkışma
semptomu daha azdır.
Okunması önerilen kaynaklar
Dmochowski RR,Padmanabhan P, Scarpero HM.. Slings: Autologous,
Biologic, Synthetic, and Midurethral. In:Campbell-Walsh Urology,10th ed.
(Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Ed.),Elsevier Saunders,Phil
adelphia,2012,pp2115-2167.
Westney OL. Bladder Neck Slings for Stress Urinary Incontinence. Urinary
Incontinence In: Female Urology, A Practical Clinical Guide ( Goldman HB,
Vasavada SP, Ed.), Humana Pres Inc.New Jersey,2007,pp 131-158.
Bales GT, Fedunok PA. Midurethral Slings. Urinary Incontinence In: Female Urology, A Practical Clinical Guide ( Goldman HB, Vasavada SP, Ed.),
Humana Pres Inc.New Jersey,2007,pp 111-130.
O’Reilly KO, Kobashi KC. Vaginal Sling Surgery: Overview, History, and
Sling Material. Female Urology,Urogynecology and Voiding Dysfunction (Vasavada SP, Appell RA, Sand PK, Raz S, Ed.),Marcel Dekker,New
York,2005,pp 345-356
Ogah J, Cody DJ, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral
sling operations for stress urinary incontinence in women: a short
version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30(3):284-91. doi:
10.1002/nau.20980.
Moore RD, Serels SR, Davila GW, Settle P. Minimally invasive treatment
for female stress urinary incontinence (SUI): a review including TVT, TOT,
and mini-sling. Surg Technol Int. 2009 Apr;18:157-73.
311
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Kane AR,Nager CW. Midurethral slings for stress urinary incontinence.
Clin Obstet Gynecol. 2008 Mar;51(1):124-35.
Gilchrist AS, Rovner ES. Managing complications of slings. Curr Opin Urol.
2011 Jul;21(4):291-6.
Lee EW,Nitti VW,Brucker BM. Midurethral Slings for All Stress Incontinence: A Urology Perspective. Urol Clin North Am.2012;39(3); 299-310.
Kaufman MR. Contemporary Role of Autologous Fascial Bladder Neck
Slings: A Urology Perspective. Urol Clin North Am.2012;39(3); 317-323.
10.2.5.1.4 Enjeksiyon tedavisi
Enjeksiyonda kullanılan materyaller Tablo 2’de gösterilmektedir.
10.2.5.1.4.1 Hasta seçimi
İntrinsik sfinkter yetmezliği (ISD); düşük abdominal kaçırma noktası basıncı (<60 cm H20) ve ıkınma ile üreteral mobilitenin çok az veya hiç olmaması ile karekterizedir. ISD en sık olarak yaşlı hastalar ve daha önceden
uygulanan cerrahinin başarısızlığı ile ilişkilidir.
Enjeksiyonu için ideal adaylar; ISD’si olan, minimal
üretral mobilitesi ve normal detrüsör fonksiyonu olan
hastalardır. Klinik olarak, hastaların çoğu yaşlıdır ve
çeşitli derecede detrüsör aşırı aktivitesi vardır. Stres tip
idrar kaçırma ile birlikte detrüsör aşırı aktivitesi olması
kollajen enjeksiyonu için kontrendikasyon yaratmaz,
ancak kollajen enjeksiyonu öncesi detrüsör aşırı aktivitesinin medikal olarak tedavi edilmesi akıllıca olur. Hastalara 4-6 haftalık aralarla birden çok enjeksiyon yapılabileceği ve nadiren geçici üriner retansiyon olabileceği
ve bu esnada aralıklı katater kullanması gerekebileceği
mutlaka anlatılmalıdır. Hastaların çoğunda başarılı kuruluk için 2-3 enjeksiyon gerekir.
Enjeksiyon tedavisinin mutlak kontrendikasyonları,
tedavi edilemeyen üriner sistem enfeksiyonları ve materyale karşı aşırı duyarlılıktır . Bundan dolayı kollajen
uygulaması yapılacak tüm hastalara tedaviden 30 gün
önce 0.1 ml kollajen ile deri testi yapılması önerilmektedir. Aşırı duyarlılık oranı %2-5 dir. İmmunsupresyonu
olan veya steroid kullananlarda deri testi reaksiyonu
bozulduğu için dikkatli olunmalı veya diğer tedavi seçenekleri üzerinde durulmalıdır.
10.2.5.1.4.2 Cerrahi teknik
Enjeksiyon hem periüretral hem de transüretral yolla
kullanılarak yapılabilir. Başlangıçta periüretral yol kullanılmakla beraber transüretral enjeksiyon aletlerinin
gelişimi ile transüretral yol daha popülarize hale gelmiştir. Endoskopik enjeksiyon işlemi lokal anestezik ile
ayaktan uygulanabilir. Eğer operasyon odasında yapılacaksa genel anestezi veya sedasyon, spinal anesteziye
(daha sık uzamış üriner retansiyona neden olur) tercih
edilir.
312
Hasta enjeksiyon öncesi tek doz ve enjeksiyon sonrasındaki gün florokinolon alır. Hastaya litotomi pozisyonu verilir. İşlem için 21Fr sistoskopi şaftı ve 23G iğne
(Richard Wolg Instrument,Vernon Hills,IL) uygundur.
Enjeksiyon ile en iyi sonucu elde etmedeki anahtar iğnenin tam olarak doğru yere yerleştirilmesi ve materyalin
doğru şekilde verilmesidir. Doğru alana yapılırsa genellikle iki yere enjeksiyon ile tüm üretranın çepe çevre
kapanmasını sağlanır. Genelde mesane boynunda saat 4
ve 8 hizasında uygulanır. Ağrıyı azaltmak ve materyal
uygulanacak alanın disseksiyonuna yardım etmesi için
önce %1’lik lidokain (0,2-0,5 ml) enjekte edilir. İğne çekilmeden materyal şırıngası takılır ve materyal yavaşça
enjekte edilir. Materyal submukozal alana verilir ve mesane boynu etkin bir şekilde kapatılır,. Aşırı enjeksiyon
yapmaya çalışılmamalıdır, mukoza yırtılabilir ve tüm
materyal kaybedilebilir. Enjeksiyon materyalinin dokuda genişleme yapması gerekir ve yavaşça yapılması ise
doku yırtılması ihtimalini azaltır.
Enjeksiyonun bazı teknik yönleri iyi bilinmelidir. Eğer
iğne çok derine yerleştirilirse materyal derine gider ve
üretral mukozada istenen genişleme olmaz. Genelde
1-2 ml ile genişleme başlamamış ise bu ihtimal düşünülmelidir. Aksine çok yüzeyel enjeksiyon yapılması da
mukozal kabarcık oluşmasına neden olur, bu da doku
sınırında kan damarlarının yokluğu ile anlaşılabilir. Bu
kabarcık neticede yırtılır ve oluşan defektten enjekte
edilen tüm materyal kaybedilir. İdeali, yavaşça ve her
alana en az miktarda verilmeye çalışılmasıdır. Ekternal
sfinktere direkt olarak enjekte edilmesinden kaçınılmalıdır, bu dizüri ve perineal ağrıya neden olur.
İşlem mesane boynunun kapanmasının ve abdominal
basıncın artması ile idrar kaçışının olmadığının görülmesi ile sonlandırılır. Enjeksiyonun etkinliğini test etmek için mesanenin yarısı boşaltılır ve hasta öksürtülür.
Eğer hasta idrar kaçırıyorsa ek yapılabilir.
Postoperatif kalıcı kateter verilen enjeksiyon yerinden
sızmasına neden olabileceği için kullanılmaz. Tüm hastaların klinikten ayrılmadan önce işedikleri görülmelidir, gerekirse 10-14 Fr kateter ile aralıklı katerizasyon
başlanmalıdır.
10.2.5.1.4.3 Komplikasyonlar
Genelde enjeksiyonun yan etkisi çok azdır ve genelde
minor yan etkilerdir.
-Üriner sistem enfeksiyon (%1.4-6)
-Periüretral abse
-Hematüri
-Perineal ağrı
-Geçici üriner retansiyon; aralıklı kateterizasyon gereksinimi %4 olarak rapor edilmiştir
-Aşırı duyarlılık (Kollajen: %2-5)
nı daha yüksek olarak bulunmuştur..
Okunması önerilen kaynaklar
10.2.5.1.4.4 Enjeksiyon tedavisinin etkinliği
Bu konudaki çalışmaları çoğu kollajen üzerinedir. Bir
çok çalışmada seçilmiş hastalarda kollajen kullanımı ile
iyi sonuçlar alındığı rapor edilmiştir. CR Bard tarafından
yapılan kollajen kullanımı ile ilgili verilerin toplandığı
çalışmanın sonucunda kadınların %78’nin kuru olduğu,
toplamda % 93’ünde şikayetlerde düzelme olduğu rapor
edilmiştir. Hastaların %58’inde sadece 1 enjeksiyon ile
kuruluk sağlanırken toplamda 1-3 enjeksiyon yapılanlarda kuruluk oranı %88 olarak bulunmuştur.. İkinci
yılda ilk enjeksiyon sonrası kuruluk sağlanan hastaların
%78’nin kuruluğunun devam ettiği görülmüştür.
Monga ve ark. kollajen enjeksiyonu sonrarsı 24 ayda %
68 subjektif kür, % 48 objektif kür oranı bulmuşlardır.
Stade ve ark. üretral hipermobilitesi olan ve olmayan
hastalarda kollajen kullanımının sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Kırk hastanın dokuzunda (9/40) hipermobilite
tespit edilmiş ve . subjektif kuruluk oranı hipermobil
grupta %76, nonhipermobil grupta ise %46 oranında
olduğu gösterilmiştir. Yani hipermobiliteli bir çok hasta kollajen kullanarak başarılı şekilde tedavi edilmiştir.
Tachopp ve ark. 99 kadında kollajen enjeksiyonunun
etkisinin kalıcılığını değerlendirmiş ve 9. ayda başarı
oranını %56 olarak bulunmuştur. Çalışmacılar minimal
morbiditesi göz önüne alındığında bu oranı başarılı olarak bulmuşlartır. Cross ve ark. kollajen ile tedavi edilen
hastaların uzun dönem (36 ay) sonuçlarını değerlendirilmiştir. Telefon ve hasta kartı ile yapılan değerlendirmede tam kuruluk ve iyileşme oranı genel olarak %74
olarak bulunmuş ve . bunların %72’sinde kontinans 1
veya 2 enjeksiyonda sağlanmıştır.
Cochrane Database 2012 değerlendirmesinde 14 çalışmada 2004 kadın değerlendirilmiştir. 45 kadında
enjeksiyon tedavisi konservatif yaklaşım ile karşılaştırılmış, enjeksiyonun erken dönemde faydalı olduğu ve
hayat kalitesini pozitif etkilediği bulunmuştur. Otolog
yağ dokusunu plasebo ile karşılaştıran çalışma güvenlik
nedeniyle (1 hastada yağ embolisi) sonlandırılmıştır. İki
çalışmada enjeksiyon ile cerrahi girişim karşılaştırılmış,
objektif kür cerrahi grupta belirgin olarak daha iyi olarak bulunmuştur. Silikon partikülü, kalsiyum hidroksiapatit, etilen vinil alkol, karbon küreler ve dekstronomer
hyaluronik asit kombinasyonlarını karşılaştıran 8 çalışmanın sonucunda diğer enjeksiyon maddelerinin kollajenden daha az veya daha fazla etkin oldukları gösterilememiştir. Dekstronomer hyalüronik asit bileşimi ile
tedavi edilen hastalarda enjeksiyon yeri komplikasyonu belirgin olarak yüksek bulunmuş ve günümüzde bu
ürün piyasadan kaldırılmıştır. Periüretral ve transüretral
enjeksiyon metodu karşılaştırıldığında benzer sonuçlar
elde edilmiş ancak periüretral grupta komplikasyon ora-
Herschorn S. Injection Therapy for Urinary Incontinence. In:CampbellWalsh Urology,10th ed. (Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA,
Ed.),Elsevier Saunders,Philadelphia,2012,pp2168-2186.
Duane Cespedes RD. Urethral Injectables for Stress Urinary Incontinence.
In: Female Urology, A Practical Clinical Guide ( Goldman HB, Vasavada SP,
Ed.), Humana Pres Inc.New Jersey,2007,pp 97-110.
Kirchin V, Page T, Keegan PE, Atiemo K, Cody JD, McClinton S. Urethral
injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database
Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD003881.
Mohr S, Siegenthaler M, Mueller MD, Kuhn A. Bulking agents: an analysis
of 500 cases and review of the literature. Int Urogynecol J. 2012 Jun 16.
[Epub ahead of print]
Zoorob D,Karam M. Bulking Agents: A Urogynecology Perspective.Urol
Clin North Am.2012;39(3);273-277.
Reynolds WS, Roger R. Dmochowski RR. Urethral Bulking: A Urology
Perspective. Urol Clin North Am.2012;39(3); 279-287.
10.2.5.2 Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahi Tedavisi
10.2.5.2.1 Anterior Duvar Prolapsusu Cerrahi
Tedavisi
Anterior duvar prolaps cerrahi tedavisi vajinal ve abdominal (açık veya laparoskopik) yaklaşımlarla yapılabilmektedir. Uygun cerrahi yaklaşımı belirleyen faktörler
hemen tüm duvar defektlerinin tedavisinde olduğu gibi;
operasyon öncesinde anterior vajinal defekti yanında
diğer duvar defektlerinin bulunması, geçirilmiş pelvik
rekonstrüktif veya idrar kaçırmaya yönelik cerrahi öyküsü, hastanın genel olarak cerrahi riski, cerrahın deneyimi ve tercihi olarak sayılabilir. Unutulmamalıdır ki,
anterior duvar defekti çoğunlukla tek başına değildir ve
anterior prolapsusun en distal noktasının himeni aştığı
durumlarda apikal destek defektinin de olaya eşlik etme
olasılığı yüksektir. Bu durumda ek olarak apikal duvar
tamiri bu kadınlardaki prolapsus cerrahi tedavisinin bir
parçası olmalıdır. Nitekim ICI (International Consultation on Incontinence) her vajinal prolaps onarımında
apeksin uygun bir yöntemle asılmasının düşünülmesi
gerektiğini belirtmektedir. Bunun yanında anterior vajinal desteğin idrar kaçırma mekanizmasına katkısı nedeniyle, ek olarak mesane çıkım yetersizliğine bağlı stres
idrar kaçırmayı tedavi eden ameliyatlar bu hastalarda
gerekli olabilir.
Anterior duvar prolaps cerrahisi sonrası oldukça yüksek oranda görülen nüksü engellemek için son dönemde destek materyali olarak sentetik meş veya biyolojik
greftlerin kullanımına ilgi artmaktadır. Az sayıdaki randomize çalışmada anatomik sonuçlar ümit verici olmasına rağmen, semptomatik başarı da göz önüne alınarak
değerlendirildiğinde destek materyallerinin tüm vajinal
prolapsus onarımdaki rolleri tartışmalıdır.
313
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Tablo 3: Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahi Tedavisinde kullanılan yöntemler
Abdominal
Vajinal
Anterior Duvar
Paravajinal onarım
Anterior onarım
Anterior kolporafi
Destek materyalli vajinal onarım
Paravajinal onarım
Posterior Duvar
Kolpoperineopeksi
Posterior onarım
Posterior kolporafi
Defekte yönelik onarım
Apikal
Sakrokolpopeksi
Uterosakral ligaman süspansiyonu
Uterosakral ligaman süspansiyonu
İleokoksigeal süspansiyon
Uterin süspansiyon
Sakrospinoz ligaman süspansiyonu
Kuldoplasti*
Kolpoklezis
Histerektomi
Kuldoplasti*
Histerektomi
*Vajen apeksinin plike edilmiş uterosakral ligamana tespiti
Anterior duvar prolapsusu cerrahi tedavisi başlığı altında, santral defektlerde kullanılan klasik anterior kolporafi, santral ve lateral defektlerin herikisini de tedavi
etmeyi amaçlayan destek materyalli vajinal onarım ve
sadece lateral defektlerde kullanılan paravajinal onarımdan bahsedilecektir.
sonrası dikişlerin üreter veya mesaneden geçme olasılığını dışlamak için sistoskopi yapılması gerekebilir. Fazla gelen vajinal duvar kesilerek insizyon 2–0 emilebilen
süturler ile kapatılır ve kanama kontrolü için operasyon
akşamı üretral kateterle birlikte alınmak üzere vajinal
tampon yerleştirilir.
10.2.5.2.1.1 Anterior kolporafi
10.2.5.2.1.2 Destek materyalli vajinal onarım
Anterior vajinal duvarda gelişen ve nadiren tek başına
bulunan izole santral defektler sonucu oluşan prolapsuslar en iyi vajinal yaklaşımla onarılmaktadır. Anterior kolporafi geçmişte stres idrar kaçırma tedavisinde
de denenmiş olmasına rağmen aslında anterior vajinal
prolapsus tamirinde kullanılan bir tekniktir. Geçtiğimiz
yüzyılda bu tekniğin çeşitli varyasyonları tanımlanmış
ancak Kelly tarafından önerilen basit yaklaşım esas teknik olarak kabul görmüştür.
Çoğunlukla olduğu gibi santral ve lateral defektlerin
bir arada bulunduğu durumlarda, genişletilen diseksiyon aracılığı ile ortaya konan daha lateral dokulardan
yararlanmak ve destek materyali kullanmak daha yüksek oranda anatomik başarı sağlamak için gereklidir.
Nitekim destek materyali yerleştirilerek yapılan santral
ve lateral defekt onarımlarında, anatomik başarı oranlarının artırıldığı gösterilmiştir. Kullanılacak meşler
sentetik veya biyolojik (ksenograft, otograft veya allograft) olabilir. Destek materyali olarak polipropilen Tip
1 sentetik meşler ön planda kullanılırken, daha düşük
başarılar bildirilmesine rağmen biyolojik greftlerin düşük komplikasyon riski nedeniyle tercih edilebileceği
belirtilmektedir.
Bu teknikte hasta öncelikle dorsal litotomi pozisyon
alınır ve üretral kateter yerleştirilerek drenaj sağlanır.
Görüş sağlamak için sütürler ile labiumlar retrakte edilebilir, ancak daha ideali labiumları ve diğer dokuları
ekarte eden özel çember retraktörlerin kullanılmasıdır.
Bir adet ağırlıklı spekulum yerleştirilerek diseksiyonu
kolaylaştırmak amacıyla vaginal mukoza altına steril serum fizyolojik injeksiyonu yapılır. Vagina ön duvar mukozası orta hattan longitudinal planda vajinal apeksten
mesane kollumuna dek insize edilir. Diseksiyonda önce
parlak beyaz puboservikal fasyaya ulaşılır, ardından da
her iki tarafta doğru defekti tam ortaya koyacak şekilde
devam edilir. Diseksiyon sırasında uygun plan bulunamaması aşırı kanamalara neden olabilir. Bu nedenle
fasial dokuların mesane tarafında kalması son derece
önemlidir. Mesane bir alet veya uygun bir retraktör ile
redükte edildikten sonra puboservikal fasya geç emilen
sütür materyalleri kullanılarak separe veya kontinü sütürler ile orta hatta bir araya getirilir (Kelly plikasyonu)
ve santral defektin tamiri gerçekleştirilir. Operasyon
314
Destek materyali ile onarıma, klasik yönteme benzer bir
ön hazırlıkla başlanır. Anterior vajinal duvar insizyonu
alttan ve üstten yanlara doğru uzatılarak yatay biçimde
‘H’ şeklini alması sağlanır. Vajinal diseksiyon tamamlandıktan sonra, mesane orta hatta doğru ekarte edilerek destek materyalinin tespit noktası olan obturator
fasya ortaya konulana dek genişletilir. Tespit sütürleri
(2-0 emilebilen materyal) lateralde inferior ramus palpe edilerek ve perostiumdan almadan infralevator obturator fasyadan kuvvetli olarak geçilir. Yönteme göre
farklılaşmakla beraber gerekirse mesane tabanı hizasında kardinal ligamandan da geçirilir. Daha sonra destek
materyali kırpılarak defektin büyüklüğüne göre gerekli
boyutta hazırlanır. Boyut prolapsusun büyüklüğü ve pubik kemik ile kardinal ligamanlar arası uzaklığa bağlıdır
Resim 1: Sakrokolpopekside ön ve arka vajinal duvarın
köprü görevi görecek bir destek materyali ar acılığı ile
sakral promontoriuma tespit edilmesi.
Resim 2: Laparoskopik sakrokolpopekside trokar
yerleşimi.
ve genelde 5 ile 7 cm civarındadır. Sütürler materyalin
üzerindeki uygun aralıklarından ve kenarlardan yaklaşık 5 mm mesafeden geçirilip bağlanır. Destek materyali orta hat üst ve alt ucundan katlanma veya buruşmayı
engellemek için çevre dokulara tespit edilir. Bu arada
santral defekt tamiri (anterior kolporafi) daha önce anlatıldığı gibi uygulanabilir ve destek materyali ‘overlay’
olarak yerleştirilebilir. Meşin yerleştirilmesinden sonra
dikişlerin üreter veya mesaneden geçme olasılığını dışlamak için yine birçok yöntemde düşünülebilecek olan
sistoskopi yapılması gerekebilir. Vajinal duvarın fazlası
uygun şekilde kesilerek anterior duvar kapatılır ve operasyon sonrası kanama kontrolü için operasyon akşamı
üretral kateterle birlikte alınmak üzere vajinal tampon
yerleştirilir.
çıkıntı elle bulunur. Bu esnada künt parmak diseksiyonlarla paravajinal alanın geri kalan kısmı açılır. ATFP,
anatomik olarak simfiz pubis ve iskial çıkıntı arasında
uzanır. Vajenden koyulan bir ekartör veya cerrahın kullanmadığı eli ile lateral süperior vajinal sulkus normalde
asılı olması gereken ATFP’e doğru kaldırılır. Daha sonra 2–0 kalıcı sütür ile proksimalden başlanarak mesane
boynu düzeyine gelene kadar 1’er cm aralıklarla 3–5
adet paravajinal sütur konur. Tüm sütürler, konduktan
sonra bağlanır ve işlem diğer tarafta da uygulanır. İşlem
sonunda sistoskopi yapılarak mesaneden sütür geçip
geçmediği incelenebilir. Eğer saptanırsa, mesane duvarını geçmiş bu sütürler çıkartılmalı ve uygun şekilde
tekrar yerleştirilmelidir.
10.2.5.2.1.3 Paravajinal onarımı
Amaç puboservikal fasyanın ayrıldığı ATFP’e (Arcus
Tendineus Fasya Pelvis) tekrar tespitidir. Anterior duvar prolapsus patofizyolojisinde lateral hasarın önemi
daha iyi anlaşılınca, çok önceleri tanımlanan bu teknik
1970’li yıllarda tekrar popülarize olmuştur. Paravajinal
defekt onarımı retropubik veya vajinal olarak yapılabilir. Başarı şansının daha düşük, komplikasyonların ise
ciddi ve daha yüksek oranlarda görülmesi nedeniyle tek
başına vajinal yoldan paravajinal onarım nadiren uygulanmaktadır. Bu nedenle burada retropubik yaklaşımdan
bahsedilecektir.
Retropubik yaklaşım
Retropubik yaklaşım açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Hasta alçak, modifiye litotomi pozisyonuna alınır. Üretral kateter ile mesane drenajı sağlanır. Transvers
ya da vertikal insizyon sonrası retropubik alana girilir.
Mesane mediale doğru retrakte edilerek mesane boynu,
simfis pubis, endopelvik fasya, ATFP ve obturator fasya
ortaya çıkarılır. Obturator kanalın 4–5 cm altında iskial
10.2.5.2.1.4 Anterior duvar prolapsusu cerrahi
tedavisi sonuçları
Anterior kolporafi kadın ürolojisinde uygulanan en sık
operasyonlardan biri olsa da, literatürdeki verilerin çoğu
retrospektif olup olgu serileri şeklindedir. Nispeten daha
güncel ve randomize klinik çalışmalarda anterior kolporafi sonrası anatomik başarı oranlarının düşük olduğunu, nüks oranların %40’lara ulaştığı bildirilmektedir.
Burada operasyon öncesi değerlendirmenin iyi yapılıp
yapılmadığı (santral veya lateral defekt) veya operasyon
tekniğinin usulüne uygun olarak uygulanıp uygulanmadığı gibi faktörler önemli rol oynamaktadır.
Retropubik paravajinal onarım ile başarı oldukça yüksek gibi gözükmesine rağmen tüm veriler oldukça eski
tarihli retrospektif olgu serilerinden elde edilmiştir.
Paravajinal onarım sonrası nüksü araştıran çalışmalarda ise santral nükslerin, lateral nükslere oranla belirgin
olarak daha sık olduğunu göstermektedir. Bu bilgiler nedeniyle anterior duvar prolapsuslarının tedavisinde tek
başına paravijinal onarım uygulanmamaktadır.
10.2.5.2.1.5 Komplikasyonlar
315
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Resim 3: Sakrokolpopeksi için kelebek tarzında birbirine Resim 4: Parsiyel kolpokleziste sol tarafta oluşturulmuş
tesbit edilerek hazırlanmış sentetik meş.
sulkus.
Anterior vajinal prolaps onarımında intraoperatif komplikasyonlar nadir olup organ yaralanması diğer pelvik
rekonstrüktif cerrahilerde olduğu gibi düşük düzeydedir. Transfüzyon gerektiren kanama anterior kolporafi
ve retropubik paravajinal defekt onarımında nadirdir,
ancak bu oran vajinal paravajinal defekt onarımında ise
dikkat çekici şekilde daha yüksek oranlarda bildirilmektedir.
tirilmesinin geleneksel prolapsus cerrahisine daha önce
var olmayan yeni riskler eklediğini ve bu durumun görülme sıklığının giderek arttığı belirtmiştir. Öte yandan
histerektomi gereken durumlarda aynı seansta yapılan
prolapsus tamirlerinde meşe özgü komplikasyonların
anlamlı derecede arttığı, bu nedenle bu hastalarda anterior tamirin destek materyali kullanılmadan yapılması
gerektiği belirtilmiştir.
Operasyon sonrası dönemde rastlanan komplikasyonlar,
diğer vajinal rekonstrüktif cerrahilerde görülen idrar
retansiyonu, de novo sıkışma veya de novo stres tipte
idrar kaçırma, prolaps nüksü veya vajinal kısalık gelişimidir. Üriner retansiyon kısa süreli kateterizasyon veya
düzenli temiz aralıklı kateterizasyon sonrasında genelde
düzelmektedir. Gelişen sıkışma yakınmaları için çoğu
zaman antikolinerjik tedavi başlanmaktadır. Stres tipte
idrar kaçırma için ilerleyen dönemde hastalara ek girişim düşünülebilir.
Son yıllarda başta anterior duvar olmak üzere tüm pelvik organ prolapsuslarının cerrahi tedavisi için geliştirilen vajinal meş kitler tanımlanmıştır. Ancak kısa takip
süreli düşük kalitede çalışmalardan elde edilen sonuçlar, kullanılan meş alanının büyük olması ve meşe özgü
komplikasyonlar nedeniyle artan sayıdaki komplikasyon cerrahileri dikkat çekicidir.
Özellikle ileri derecede sistoseli olan olgularda operasyon öncesinde yapılan değerlendirmelerde, eşlik edebilecek enterosel, rektosel veya uterin prolapsların varlığı
net olarak ortaya konmalıdır. Bu gibi durumlarda eş zamanlı yapılacak onarımlar operasyon sonrası nüksleri ve
sekonder operasyonları önleyebilir.
Özellikle semptomatik posterior vajinal defekti olan
hastalara cerrahi tedavi önerilmektedir. Rektosel onarımının esas amacı; prerektal ve pararektal fasyanın
plikasyonu, prerektal levator liflerin yaklaştırılmasıyla
levator hiatusun daraltılması ve perineal cismin onarımı şeklindedir. Ancak postoperatif disparoni oranlarını
artırması nedeniyle levator plikasyonu artık uygulanmamaktadır. Bunun yerine orta hat fasyal plikasyonu ile
gerçekleştirilen posterior kolporafi ve defekte yönelik
onarım posterior duvar cerrahisinde kullanılan yöntemlerdir. Destek materyali kullanımı ise bu yöntemlere üstünlüğünün gösterilememesi ve komplikayonları nedeniyle bazı çok nadir durumlar dışında önerilmemektedir.
Destek materyali kullanılan hastalarda ise ekspozisyon
(materyalin ayrışmış epitelden görünmesi), ekstrüzyon
(materyalin doku veya vücut yapılarının dışına çıkması), sinus trakt oluşumu (görünür materyal olmaksızın
vajen veya cilde fistülöz trakt oluşumu) ve komşu organlara erozyon materyale özgü komplikasyonlar arasında en önemlileridir. Nitekim FDA (Food and Drug
Administration) önce 2008 yılında prolapsus ve stres
idrar kaçırma tedavisinde transvajinal meş kullanımı
başlığı ile, daha sonra da 2011 yılında sadece pelvik
organ prolapsusunda transvajinal meş kullanımını konu
ederek yayınladığı raporlarda, transvajinal meş yerleş-
316
10.2.5.2.2 Posterior duvar prolapsusu cerrahi
tedavisi
10.2.5.2.2.1 Posterior kolporafi
Hasta dorsal litotomi pozisyona alınır ve anterior kolporafideki hazırlıklar aynen uygulanır. Eğer diğer duvar
prolapsusları için girişim yapılacaksa öncelikle onlar
onarılır. Vajen arka duvara orta hatta, defektin özelliği-
gibi durumlarda tek tek defektin onarımı yapılabilir. Bu
yöntemde posterior kolporafi için yapılan diseksiyona
benzer bir başlangıçtan sonra rektovajinal fasyadaki
defektler rektuma yerleştirilen parmakla ayrı ayrı belirlenir. Genellikle tek tabakalı bir kapatma yeterli olur ve
2–0 geç emilen sütürler kullanılır.
10.2.5.2.2.3 Posterior duvar prolapsusu cerrahi
tedavisi sonuçları
Resim 5: Parsiyel kolpoklezis ile birlikte transobturator
teyp yerleştirilmiş bir hasta.
ne göre vajinal apekse kadar veya daha kısa vertikal bir
insizyon yapılır ve perineorafi için mukokutanöz bileşkede üçgen oluşturacak şekide iki yanlı olarak uzatılır.
Daha sonra iki taraflı diseksiyonla rektovajinal fasya
vajen epitelinden laterale doğru ayrıştırılır. Diseksiyon
esnasında rektumu korumak amacıyla derinleşmemeli
makas ucunun rektuma dönük olmamasına dikkat edilmelidir. Rektum duvarı ve fasyanın daha iyi belirlenmesi amacıyla rektuma, işlem öncesi yerleştirilen tampon
veya işlem sırasında yerleştirilen parmaktan yararlanılabilir. Diseksiyona pararektal uzantılar pelvik yan
duvarda görünene dek devam edilir. Öncelikle rektal
herniasyonun tabanına koyulan 2-0 veya 3-0 emilebilen
sütürler ile büyük defektlerin daraltılması gerekebilir.
Onarım 0 veya 2–0 geç emilen sütürler ile aralıklı veya
kontinü olarak vajinal apeksten perineye rektovajinal
dokunun orta hatta plike edilmesi ile sağlanır. Sütürler
disparöniden kaçınmak amacıyla çok laterale yerleştirilmemelidir. Distalde posterior vajinal duvar üçgen şeklinde prerektal fasyadan ayrıştırılarak çıkarılır ve sütürler distalde perineal cisme kadar uzatılarak perineorafi
gerçekleştirilir. Ayrıca yine rektal muayene yaparak sütürlerin rektumdan geçmediğinden emin olmak gerekebilir. Çoğu olguda başarılı bir onarım ve nüks oranlarını
azaltmak için vajina arka duvarının apeksini de asmak
gerekebilir. Plikasyondan sonra ortaya çıkan vajinal duvar fazlası, vajeni aşırı daraltmayacak ve yara iyileşmesini bozmayacak şekilde aşırı gerginlikten kaçınılarak
kesilir. Vajinal duvar 2-0 absorbabl sütürler ile kapatılır.
Operasyon sonrası gaita yumuşatıcılar ve yüksek lifli
diyet kullanmaları hakkında hastalar bilgilendirmelidir.
10.2.5.2.2.2 Defekte yönelik onarım
Posterior kolporafi komplikasyonlarından kaçınmak
için defekte yönelik onarım tanımlanmıştır. En sık görülen defekt lokalizasyonu vajinal septumu perineal
cisimden ayıran transvers defektler olmakla beraber
lateral, orta hat veya apikal defektler de görülebilir. Bu
Posterior kolporafi genellikle diğer duvar prolapsuslarına yönelik onarımlar ile birlikte uygulanır ve çoğu
retrospektif olgu serilerinden elde edilen verilere göre
başarı oranları genelde yüksektir. Klasik fasyal plikasyonla defekte yönelik onarımların karşılaştırıldığı çalışmalar değerlendirildiğinde, klasik yöntemde anatomik
başarısızlığın daha düşük olduğu bildirilmektedir.
10.2.5.2.2.4 Komplikasyonlar
Posterior duvar prolapsusu cerrahisi sonrası disparoni
riski çok önemlidir. Bu nedenle levator plikasyonunun,
özellikle seksüel aktif kadınlarda uygulanması önerilmemektedir. Bunun dışında dışkılama problemleri,
hematom, yara enfeksiyonu gibi daha nadir ve geçici
komplikasyonlardan bahsedilebilir.
10.2.5.2.3 Apikal duvar prolapsus cerrahi tedavisi
Apikal prolapsusun cerrahi tedavisinde vajinal ve abdominal (açık, laparoskopik, robotik yardımlı) yaklaşım
uygulanabilmektedir. Yaklaşımı etkileyen faktörler;
defektin etyolojik nedeni, daha önce başarısız onarım
öyküsü bulunması, önceki onarımın tipi ve cerrahın deneyimidir.
10.2.5.2.3.1 Sakrokolpopeksi
Sakrokolpopeksi apikal prolapsus cerrahi tedavisinde
kullanılması birinci dereceden önerilmektedir. Sakrokolpopekside amaç ön ve arka vajinal duvarı köprü
görevi görecek bir destek materyali aracılığı ile sakral
promontoryuma tespit etmektir (Resim 1). Apikal prolapsusun tedavisinde sakrokolpopeksi birincil yöntem
veya vajenin diğer duvarlarından kaynaklanan ve başarısız onarım sonrası nüks eden ileri derece prolapsuslarda (sistosel, rektosel ya da enterosel) ikincil operasyon olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca kronik karın
içi basınç artışı olan hastalar gibi, yüksek nüks riski
olanlarda ideal bir yöntem olarak kabul edilebilir. Vajinal yaklaşımlara nazaran vajinal kısalık yapma riskinin
daha az olması ve hatta vajinal uzunluğu arttırdığının
belirtilmesi özellikle seksüel aktif kadınlarda abdominal
bir girişim olan sakrokolpopeksinin vajinal yöntemlere
tercih edilmesini sağlamaktadır. Ayrıca bu nedenlerle
sakrokolpopekside disparoni riskinin de az olduğu bildirilmektedir.
317
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Destek materyali olarak sentetik veya biyolojik meşler
kullanılabilse de, kalıcı (sentetik) meşin en iyi başarı
oranına sahip olduğu bilinmekte ve sakrokolpopekside
sentetik meşler en üst düzeyden öneri almaktadır.
Sakrokolpopeksi’de açık yöntemde tanımlanan operasyon tekniği minimal invazif diğer tekniklerde de (laparoskopik ve robotik yardımlı) aynen uygulanmaktadır.
İnsizyon seçimi, hastanın vücut yapısı ve planlanan eş
zamanlı operasyona göre yapılır. Laparoskopik sakrokolpopeksi başlığı altında anlatılan operasyon tekniği hem açık hem de bazı tekniğe özgü değişikliklerin
eklenmesiyle robotik yardımlı sakrokolpopeksi için de
aynen geçerlidir.
Laparoskopik sakrokolpopeksi
Abdominal yaklaşımdaki yüksek başarı oranları laparoskopik uygulamanın önemini artırmıştır. Laparoskopik yöntem ile vajenin pelvik organlarla komşuluğunun
ve sakral promontoryumun iliak damarlar ve üreterler
ile olan ilişkisinin daha net ortaya konması açık tekniğe
göre önemli bir avantajlardır.
Laparoskopik sakrokolpopekside hastanın bacaklarının
araya asistan girecek şekilde semilitotomide olması ve
barsakları pelvik kavite dışına alabilmek için 25-30
derece Trandelenburg pozisyonuna alınması önemlidir.
Üretral kateter yerleştirildikten sonra göbek altına 10
mm kamera portu koyulur. Ek olarak operatörün tercihine bağlı olarak bir tanesi 10 mm olmak üzere farklı
yerleşimlerde 3-5 adet trokar tercih edilebilir (Resim 2).
Operasyonunun ilk basamağını rektovajinal diseksiyon
oluşturur. Eğer hasta histerektomi geçirmemişse uterus,
gövdesinden geçirilen ve suprapubik bölgeden çıkarılan bir sütürle batın ön duvarına sabitlebilir ve uterus
koruyucu sakrokolpopeksi (histerosakrokolpopeksi)
uygulanabilir. Ardından asistan tarafından vajenden yerleştirilen bir retraktör ile vajen yukarı doğru ekarte edilir
ve uterosakral ligamanlar görünür hale getirilir. Her iki
uterosakral ligaman arası yatay bir insizyon yapılarak
median plandaki damarsız bölgede ve vajen arka duvarında kalarak arka tamamlanır. Uterus sabitlenmişse
batın ön duvardan ayrılır ve vajen posteriora ekarte edilir. İkinci aşama olarak vezikovajinal mesafede parlak
beyaz renkli vajen on duvarı üzerinden mesane, mümkünse trigon seviyesine dek ayrılarak ön diseksiyon da
tamamlanır. Bu işlemlerin ardından sigmoid kolonun
sağında kalacak şekilde periton açılır ve promontoryum
hazırlanarak, median presakral damarlar ile iliak arter
arasından üreter lateralde kalacak şekilde anterior longitudinal ligaman görünür hale getirilir. Bu son aşama
yani anterior longitudinal ligamanın hazırlanması tüm
diseksiyonlar başlamadan önce operasyonun ilk aşaması olarak da gerçekleştirilebilir. Boyutları 2 x 10 cm
olan 2 adet sentetik meş kelebek tarzında birbirine tesbit
edilir (Resim 3) ve kamera portundan batın içine alınır.
318
Arkaya konacak yama rektovajinal bölgeye girilerek,
iki kenarından vajen arka duvarına 2’şer adet sütür ile
tespit edilir. Ön yama yine aynı şekilde iki kenarından
vajen ön duvarına olabildiğince distalden başlanarak
sütüre edilir. Histerosakrokolpopekside meşler broad
ligamanda sağ tarafta açılan pencereden alınır. Yamaların daha önce birleştirilen kısmı da promonturyuma
tansiyonsuz bir şekilde sabitlenir. Tüm bu işlemlerde 26
mm iğneli 2/0 kalıcı sentetik sütürler kullanılır. Yamanın
promontoryuma sabitleme işleminde titanyum helikal
klipler de tercih edilebilir. Histerosakrokolpopekside ise
ön ve arka yamanın aynı sütürlerle servikse de tesbiti
yapılmalıdır. Peritonun tüm meş materyalini ekstraperitoneal alanda bırakacak şekilde kapatılması uzun dönemde oluşabilecek intraperitoneal komplikasyonları
engellemek için önemlidir. Bu amaçla 30 mm iğneli 3/0
emilebilen sentetik (poliglaktin) sütürler kullanılabilir.
Eğer preop tetkiklerde stres idrar kaçırma tesbit edilmişse laparoskopik kolposüspansiyon veya çoğunlukla orta
üretra gevşek slingi aynı seansta uygulanır.
10.2.5.2.3.2 Abdominal uterosakral ligaman
süspansiyonu
Uterosakral ligaman süspansiyonu vajinal aksın doğal
pozisyonunda kalmasını ve diğer duvarlardan oluşacak
prolapsus nükslerini engellemek amacıyla uygulanır. Bu
yöntem özellikle eş zamanlı histerektomi uygulanması
planlanan hastalarda, meşe özgü komplikasyon olasılığı
artacağından, sakrokolpopeksi yerine tercih edilebilir.
İntraperitoneal uygulanan bu yöntemde klasik olarak
kalıcı sütürler ile vajinal apeksin, anterior ve posterior
fibromüsküler vajinal duvarlardan da geçilerek uterosakral ligaman kalıntılarına iskial çıkıntı seviyesi ve
daha yukarıdan asılmasıdır.
Bu amaçla vertikal, alt transvers veya Pfannenstiel
abdominal insizyon tercih edilebilir. Her iki üreter ve
uterosakral ligamentler belirlendikten sonra kalıcı 3’er
adet sütür, medial iskial çıkıntı proksimal ve medialinden her iki uterosakral ligamana yerleştirilir. Daha sonra
histerektomi planlanmışsa, tamamlanır ve vajinal kaf
kapatılır. Daha önce uterosakral ligamana konan sütürler sırasıyla ön ve arka yaprakları alacak şekilde endopelvik fasyadan da geçilir. Ön ve arka vajina duvarların
yaklaştırılması ile olası enterosel defekti de kapatılarak
vajinal güdük sakruma doğru çekilir ve vajinal aksın
oluşması sağlanır. Batın standart olarak kapatılmadan
önce sistoskopi yapılarak üreter ile ilgili bir problem
olup olmadığı incelenebilir.
10.2.5.2.3.3 Vajinal yaklaşımlarla apikal onarımlar
Sakrospinöz ligaman fiksasyonu
İskial çıkıntıdan sakrumun iç çukurunun yan yüzüne
yapışan ve koksigeus kasının gövdesinde uzanan sert,
fibröz bir yapı olan ve yaklaşık 7-8 cm uzunluğu bulu-
nan sakrospinöz ligaman, büyük boyutu ve gerilim gücü
ile asıcı operasyonlar için mükemmel bir destek sağlar.
Vajinal apeks çoğu zaman sakrospinoz ligamana ve sağa
tek taraflı olarak tespit edilse de, işlem bilateral olarak
da uygulanabilir. Eşlik eden diğer duvar defektlerinin de
vajinal yoldan tamir edilebilmesi avantaj olarak gözükmektedir. Ayrıca abdominal yaklaşımla gerçekleştirilen
sakrokolpopeksiye göre daha kısa ameliyat süresi ve
daha çabuk iyileşme sağlar. Ancak vajinal aksın posteriora doğru değiştirilmesi ve bunun anterior duvardan
prolapsus nüksüne yol açması önemli dezavantajlarıdır.
Sakrospinöz ligaman fiksasyonunda vajinal insizyon
genelde posterior vajinal duvardan yapılıp sakrospinoz
ligamana yine posteriordan ulaşılır. Ancak eşlik eden ve
onarımı planlanan anterior duvar defekti de varsa bu işlem anterior insizyon ve anteriordan yaklaşım şeklinde
de gerçekleştirilebilir. Diğer vajinal girişimlerde olduğu
gibi hazırlanan ve yönteme uygun yapılan vajinal insizyon sonrası sakrospinoz ligaman, anteriorda paravezikal, posteriorda ise künt diseksiyonla rektumun mediale mobilize edilmesi sonrası perirektal mesafede palpe
edilir. Ligamanı görünür hale getirmek ve sütür koyabilmek için özel retraktör ve sütür atmayı kolaylaştıran
cihazlara gereksinim olabilir. Tek taraflı tespitte 2 sütür
iskial çıkıntıdan 1-2 parmak mediale ve 2 cm aralıklarla,
bilateral olanda ise 1’er sütür yine aynı lokalizasyona
ve her iki tarafa konur. Daha önce işaretlenen vajinal
apeksten geçirilecek sütürler bağlanmadan önce vajinal
insizyon en az yarısına kadar kapatılır. Daha sonra vajinal apex sakrospinoz ligamana tam oturacak şekilde
bağlanır. Sistoskopi ile üreterler kontrol edildikten sonra
vajinal insizyonun kalan kısmı kapatılır.
Vajinal uterosakral ligamant süspansiyonu
Abdominal olarak uygulanan ve vajinal apeksin ön ve
arka yüzeylerinin uterosakral ligamentlere bağlanması
yönteminin vajinal yoldan gerçekleştirilmesidir.
Kolpoklezis
Vajinal kaf veya belirgin uterovajinal prolapsuslarda
kullanılan bu yöntem diğerleri gibi rekonstrüktif değil
obliteratif bir yöntemdir. Parsiyel veya total kolpoklezis
şeklinde uygulanabilir. Kısa operasyon süresi, bölgesel
veya sedasyonla birlikte lokal anestezi ile uygulanabilmesi, yeterli olması ve komplikasyon oranlarının düşük
olması avantajlarıdır. Yöntem histerektomi sonrası gerçekleştirilebilir, ancak histerektomi düşünülmüyorsa,
hastaların mutlaka jineonkolojik açıdan değerlendirilmesi yapılmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, bu yöntemin önerildiği hastalar genellikle yaşlı ve komorbiditeleri nedeniyle histerektominin uygulanamayacağı
hastalardır.
Üretral mea ve serviksten itibaren 1-3 cm bırakılarak
uterus drenajı için de lateral sulkuslar oluşturularak va-
jinal kapatma parsiyel, yine aynı sınırlarda ancak kalan
tüm vajinal epitelin çıkarılarak tam kapatma yapılması
ise total kolpoklezis olarak adlandırılır.
Diğer vajinal girişimlerde olduğu gibi hazırlanan hastada stres idrar kaçırmaya yönelik girişim planlanıyorsa öncelikle uygulanır. Daha sonra bir alet yardımı ile
serviks veya vajinal kaf dışarı doğru çekilerek insizyon
yerleri işaretlenip vajinal epitel çıkarılır (Resim 4). Parsiyel kolpokleziste lateralde sulkus oluşturulması için
yeterli doku bırakılması ve sulkusların oluşturulması
önemlidir. Daha sonra 2-0 geç emilen sütürlerle prolobe
olan doku levator seviyesinin üzerine çıkacak şekilde
plikasyon yapılır. Sütürler transvers olarak ve önde puboservikal fasya arkada ise rektovajinal fasyayı içerecek şekilde yerleştirilir (Resim 5). Total kolpokleziste
sütürlere en distal noktadan ve öncelikle 2-0 emilebilen
sütürlerle kese ağzı sütürü konarak başlanır ve bu sütürlere prolapsus yeterli düzeye kadar redükte edilene dek
devam edilir veya parsiyel kolpokleziste tarif edildiği
gibi transvers plikasyon sütürleri tercih edilir.
10.2.5.2.3.4 Apikal duvar prolapsusu cerrahi tedavisi
sonuçları
Apikal duvar prolapsusu tedavisinde sakrokolpopeksi ile %90’ın üzerinde başarı oranları bildirilmektedir.
Kanıt düzeyi yüksek çalışmalarda sakrokolpopekside,
sakrospinoz ligaman fiksasyonuna nazaran daha yüksek anatomik başarı elde edildiği, nüks nedeniyle tekrar
ameliyat olma riskinin daha düşük olduğu ve daha düşük disparoni riski bulunduğu bildirilmektedir. Bu nedenle apikal duvar prolapsusu cerrahi tedavisinde bazı
özel durumlar hariç vajinal girişimlerin yeri kısıtlıdır.
Abdominal yoldan yapılan vajinal prolapsus onarımlarının laparoskopik (tek başına robotik veya yardımlı)
olarak olarak gerçekleştirilmesi ve kısa-orta dönemde
başarılı sonuçlar elde edilmesi ile ilgili sayıları giderek
artan yayınlar mevcuttur. Ayrıca daha kısa hastanede
kalış süreleri, düşük komplikasyon oranları ve yüksek
hasta memnuniyeti bu yöntemlerin önemli avantajlardır. En önemli sorun ise bu tip uygulamalar için ayrı bir
eğitim alınması gerekliliği ve her ne kadar sayı arttıkça
kısaldığını bildirilse de öğrenme eğrisini tamamlayana
dek ortalama operasyon sürelerinin uzunluğudur. Bu
tip prolapsusta kolpoklezis de kısıtlı bir hasta grubunda
morbiditesi az ve başarı olasılığı yüksek bir alternatif
olarak unutulmamalıdır.
10.2.5.2.3.5 Komplikasyonlar
Sakrokolpopekside operasyon sırasında presakral pleksus ve orta sakral damarların yaralanması ve ciddi kanama riski önemlidir. Bu nedenle diseksiyon sırasında
ve anterior longitudinal ligamandan sütürleri geçerken
dikkatli olunmalıdır.
Operasyon sonrasında görülebilecek komplikasyonların
319
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Tablo 4. Hastalıklara göre izlenen en sık işeme disfonksiyonu biçimleri
DETRÜSÖR
HASTALIK
KOMPLİYANS
DÜZ SFİNKTER
AKTİVİTESİ
Serebrovasküler olay
AA
N
S
Beyin tümörü
AA
N
S
Serebral palsi
AA
N
S
Parkinson hastalığı
AA, B
N
S
Multipl sistem atrofisi
AA, B
N, ↓
O
Multipl skleroz
AA
N
S
Suprasakral SKH
AA
N
S
Sakral SKH
A
N, ↓
KG, O
Otonom hiperrefleksi
AA
N
D
Miyelodisplazi
A, AA
N, ↓
O
Tabes, pernisyöz anemi
B, A
N, ↑
S
Disk hastalığı
A
N
KG
Radikal pelvik cerrahi
B, A
↓, N
O
Diabetes mellitus
B, A, AA
N, ↑
S
ÇİZGİLİ SFİNKTER
S, ±İK
S
S, D(%25), ±İK
S, Bradikinezi
S
S, D (%30-65)
D
ST
D
ST
S
S
ST
S
Kısaltmalar: N, normal; AA, aşırı aktif; B, bozulmuş; A, arefleks; ↑, artmış; ↓, azalmış; S, sinerjik; D, dissinerjik; ±İK, istemli konrol bozulmuş olabilir; O,
açık; KG, kompetan gevşemeyen; ST, sabit tonus.
en sık olanı greft materyali veya vajinaya atılan tespit
sütürlerinin vajinal ekstrüzyon veya ekspozisyonudur.
Nitekim bu komplikasyon tipik olarak vajinal kanama
ve akıntı yakınmaları sonucunda tespit edilir. Tespit
edildikten sonra, küçük olanlarda belli bir süre vajinal
östrojen krem kullanılabilir. Eğer iyileşmede yetersizlik olur ve yakınmalar devam ederse greft infeksiyonu
olarak düşünülmeli ve materyal vajinal ya da abdominal
yoldan tamamiyle çıkartılmalıdır.
Anterior veya apikal duvar zayıflığına bağlı ileri evre
pelvik organ prolapsusu olanlarda stres idrar kaçırmanın maskelenebileceği akılda tutulmalıdır. Preoperatif
olarak saptanamasa da mesane çıkım yetersizliğine yönelik girişimin bu nedenle profilaktik olarak prolapsus
cerrahisi ile beraber uygulanması kanıt düzeyi yüksek
bir çalışmada önerilmektedir. Ancak yine de bu konu
tartışmalı olarak kabul edilmektedir.
Ayrıca sakrokolpopeksi ile ilgili olarak kabızlık, anal
ağrı gibi postoperatif barsak işlev bozuklukları da literatürde bildirilmektedir.
Uterosakral ligaman süspansiyonunda özellikle üreterler ile ilgili komplikasyonlardan sakınmak gerekir Bunun dışında nadiren kanama, barsak yaralanmaları ve
pelvik enfeksiyonlar gürülebilir.
Sakrospinoz ligaman fiksasyonunda uygun yere konmayan ve çok derin geçen sütürler nedeniyle damar yaralanmalarına bağlı ciddi kanama ve sinir yaralanmalarına bağlı nöropatik ağrılar görülebilir. Geç eriyen sütür
materyali kullanılmış ise genelde 2-3 ay sonra gerileyen
gluteal ağrı en sık (%15) görülen komplikasyondur.
Kolpoklezisde ise operasyona özgü komplikasyon çok
nadirdir.
320
10.2.5.2.4 Sonuç:
Pelvik organ prolapsusu cerrahi tedavisi zaman içinde
gelişim gösteren ve günümüzde ürologların ilgi göstermesi gereken bir konudur. İyi değerlendirme ve defekt
konumuna göre uygulanacak cerrahi tipinin belirlenmesi gereklidir (Tablo 3).
Okunması önerilen kaynaklar
Jack Christian Winters, Joanna Maya Togami, Christopher J. Chermansky:
Vaginal and abdominal Reconctructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse.
Campbell-Walsh Urology 10. Baskı Editörler: Louis R. Kavoussi, MBA Alan
W. Partin, Andrew C. Novick, Craig A. Peters. Cilt 3, Sayfa: 2069-2114
Incontinence. 4. Baskı. 2009. Editörler: Paul Abrams, Linda Cardozo, Saad
Khoury, Alan Wein.
Sandip P. Vasavada, Matthew D. Barber: Evaluation and Management
of Anterior Vaginal Wall Prolapse. Female Urology. A Practical Clinical
Guide. Editörler: Howard B. Goldman, Sandip P. Vasavada. Bölüm 19,
sayfa: 267-280.
David A. Ginsber: Treatment of Vaginal Wall Prolapse. Female Urology. A
Practical Clinical Guide. Editörler: Howard B. Goldman, Sandip P. Vasavada. Bölüm 20, sayfa: 281-296.
Daniel S. Elliott. Diagnosis and Management of Apical Prolapse. Female
Urology. A Practical Clinical Guide. Editörler: Howard B. Goldman, Sandip
P. Vasavada. Bölüm 21, sayfa: 297-308.
10.3 Alt üriner sistemin
nöromüsküler
disfonksiyonu
10.3.1 Nöropatik alt üriner sistem
disfonksiyonunun genel paterni
Farklı nörolojik lezyonlar genellikle tutarlı bir biçimde
alt üriner sistem fonksiyonunun dolum/depolama ve boşaltım/işeme safhalarını etkiler. Bu etkilenme biçimi (1)
sinir sisteminin etkilenen alanlarına; (2) etkilenen alanların fizyolojik fonksiyonlarına; (3) lezyon veya sürecin
destrüktif, inflamatuar veya irritatif olmasına göre farklılık gösterebilir. Ortaya çıkan akut disfonksiyon, çeşitli
sebeplerden ötürü uzun dönemde oluşacak disfonksiyondan farklılık gösterebilir.
Esneklik (Plastisite)
Sinir sistemi ve inerve ettiği yapılar bağlamında düşünüldüğünde esneklik doğasında olan yapısal ve fonksiyonel değişimin kapasitesini ifade eder. Bu değişimler
birkaç düzeyde yansıyabilir: (1) yapısal, (2) metabolik,
(3) nörolojik. Ortaya çıkan değişiklikler, meydana gelen
son ürünün incelenmesinden (örn: klinik sonuçlar) ilk
gelişen moleküler sonuçlar ve bunları etkileyen faktörlere kadar farklı düzeylerde incelenebilir. Belirli işeme
disfonksiyonu ile ilişkili kronik klinik belirtiler, aslında
‘esneklik’ başlığı altında incelenecek olan nihai sonuçlardır. Bir noktaya kadar değişiklikler geri dönüşlü olabilir. Ancak bir eşikten sonra değişiklikler geri dönüşlü
olmaktan çıkabilir, bu yüzden disfonksiyonu oluşturan
ilk etken ortadan kaldırılsa veya düzeltilse bile, esneklik klinik semptomların kalıcılığından sorumlu olacak
mekanizmadır. Esneklik sonucu gelişen en belirgin değişimler: (1) S2 üstü komplet spinal kord hasarlarında
oluşan işeme refleksinin nöronal organizasyonundaki
kronik değişimler ve (2) alt üriner sistem periferik parasempatik inervasyonunun kesilmesine bağlı periferik
nöronal organizasyonundaki değişimlerdir.
- Beyin sapının üstündeki lezyonlar: Beyin sapının üzerindeki nörolojik lezyonlar (nadir istisnalar dışında)
işemeyi genellikle istemsiz mesane kasılmaları ve koordineli sfinkter fonksiyonu (hem düz hem de çizgili kas
için sfinkter sinerjisi) şeklinde etkilemektedir. His ve
çizgili sfinkter kas fonksiyonu genellikle korunur, ancak
his yetersiz veya gecikmiş olabilir. Detrüsör arefleksisi,
sadece başlangıçta veya kalıcı bir disfonksiyon olarak
ortaya çıkabilir. Üriner inkontinans, detrüsör aşırı aktivitesine bağlı gelişebilir.
- T6 - S2 arası spinal kordun tam kesisi: Spinal şok evresini atlattıktan sonra genelde his kaybı ile birlikte düz
sfinkter kası sinerjik, ancak çizgili sfinkter kası dissinerjisi ile beraber istemsiz mesane kasılmaları görülür.
Spinal kordda T6 üzeri lezyonu olan hastalarda ayrıca,
düz sfinkter dissinerjisi ve otonom hiperrefleksi görülebilir. İnkontinans, genelde detrüsör aşırı aktivitesine
bağlı olarak, nadir olarak da çıkım obstrüksiyonu, buna
bağlı idrar retansiyonu ve taşma inkontinansı şeklinde
görülür.
- S2 altı spinal kord hasarı veya hastalığı: Genelde istemsiz mesane kasılmaları izlenmez. Spinal şok sonrası
detrüsör arfefleksisi genelde kuraldır. Nörolojik hasarın
tipi ve derecesine bağlı değişmek üzere dolum esnasında
değişen oranlarda kompliyans kaybı (mesane duvarında
gelişen fibrozise bağlı) izlenir. Genelde düz sfinkterin
kasılamamasına bağlı mesane boynu açık kalır, ancak
bunun sebebinin sempatik yada parasempatik desantralizasyon/fonksiyon kaybı olup olmadığı belirlenemez.
Çeşitli tiplerde çizgili sfinkter disfonksiyonu gelişebilir
ancak genelde çizgili sfinkterin olduğu bölgede dinlenme hali tonusu (dissinerji ile aynı anlama gelmez) vardır
ve istemli kontrol altında değildir.
- Periferik refleks ark hasarı: Periferik refleks ark hasarı sonucu gelişen disfonksiyonlar distal spinal kord
veya sinir kökü hasarında görülenlere benzerdir. Detrüsör arefleksisi genelde görülür, kompliyans düşmüştür,
düz sfinkterik alan yetersiz kapanma gösterir ve çizgili
sfinkter alanında istemli gevşeme sağlanmayan sabit
dinlenme tonusu hakimdir.
Tablo 4’de hastalıklara göre en sık rastlanan işeme disfonksiyon biçimleri özetlenmiştir.
10.3.2 Beyin sapında ve daha yukarısındaki
hastalıklar
10.3.2.1 Serebrovasküler olay (inme)
Serebrovasküler olay (SVO) ölümün ana sebeplerinden
biridir ayrıca Amerika Birleşik Devletleri’nde özürlülüğün en sık sebebidir ve yılda ortalama 550,000 yeni vaka
görülmektedir. Yaklaşık üçte biri ölümcül seyrederken,
yine üçte birinde uzun süreli bakım gerektirmektedir.
Başlangıçtaki akut dönemden sonra detrüsör arefleksisine bağlı gelişen idrar retansiyonu izlenir. Değişen
düzeylerde iyileşme sonrası haftalar veya aylar sonra
hastada defisit gelişir. Uzun dönemde SVO sonrası alt
üriner sistemde en sık izlenen disfonksiyon fazik detrüsör aşırı aktivitesidir. İdrar hissi değişik oranlarda
etkilenebilmesine karşın genellikle sağlamdır, gelişen
detrüsör aşırı aktivitesine bağlı bu hastada ani sıkışma
hissi ve sık idrara gitme olarak gözlemlenir. Hastada
doğal olarak oluşan bu istemsiz kasılmalar kuvvetli
çizgili sfinkterik kas kontraksiyonları ile engellenmeye
çalışılır. Hasta bunu başarabilirse bu sadece ani sıkışma
hissi ve sık idrara gitme olarak belirti verir; ancak başaramazsa sonuç ani sıkışma hissi sonrası görülen idrar inkontinansıdır. Literatürde, hastaneye SVO sonrası gelen
hastada başlangıçta idrar inkontinansı oranları %32-72
oranında, hastaneden çıkışta %25-28 oranında ve aradan birkaç ay geçtikten sonra %12-19 oranında görüldüğü rapor edilmektedir. Fowler yaptığı bir çalışmada,
SVO sonrası ilk 7 günde görülen idrar inkontinansının
sağkalım ve fonksiyonel bağımlılığı öngörmede, bilinç
321
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
düzeyindeki değişimden daha kıymetli olduğunu rapor
etmiştir.
olur.
SVO sonrası düz sfinkterik kas aktivitesinin genelde etkilenmediği (sinerjik) olduğu görülmektedir. SVO sonrası hastaların tedavisinde eğer detrüsör kasında anlamlı
kasılma zaafiyeti yada müdahaleyi gerektiren mesane
çıkım obstrüksiyonu yoksa, amaç mesane kontraktilitesini azaltmak ve mesane kapasitesini artırmak olmalıdır.
10.3.2.6 Serebral palsi
10.3.2.2 Demans
Demans, beyinde özellikle frontal loblarda gri ve beyaz
maddede kayıp ve atrofi ile seyreden az anlaşılabilmiş
bir hastalık kompleksidir. Bu hastalarda işeme disfonksiyonu gelişirse genelde idrar inkontinansı izlenir. Antimuskarinik ilaç kullanımı, eğer Alzheimer Hastalığı’nın
etiyolojisi olarak kabul edilen kortikal kolinerjik kayıp
doğru ise kontraendike olabilir.
10.3.2.3 Travmatik beyin hasarı
Travmatik beyin hasarı, travma sonucu gelişen en sık
nörolojik kayıptır. Eğer işeme disfonksiyonu gelişirse,
başlangıçta detrüsör arefleksisinin görüldüğü bir dönem
görülmesi muhtemeldir. Ponstaki işeme merkezinin
üstündeki lezyonlarda, istemsiz mesane kasılmaları en
sık izlenen alt üriner sistem disfonksiyonu belirtisidir.
Sfinkter fonksiyonunda koordinasyon kaybı izlenmez.
Ancak, beyin sapında, ponstaki işeme merkezinin altındaki lezyonlarda detrüsör-çizgili sfinkter dissinerjisi
görülebilir. Bu hastalarda idrar inkontinansı bilateral
lezyonlarda ve daha kötü fonksiyonel durumu olan
hastalarda daha sık izlenir ve inkontinans gelişmişse
rehabilitasyona rağmen hastaların %36’sında kontinans
sağlanamaz.
10.3.2.4 Beyin tümörü
İşeme disfonksiyonu gelişmesine neden olan tümörler
ekseriyetle frontal lobun üst kısmını tutan tümörlerdir.
Gelişen idrar inkontinansında en sık detrüsör aşırı aktivitesi ve idrar inkontinansı görülmektedir. Düz ve çizgili sfinkterik fonksiyon genellikle sinerjiktir. Serebellar
Ataksi
Bu hastalarda beyincik tutulumuna bağlı koordinasyon
kaybı, azalmış derin tendon refleksleri, dizartri, dismetri
ve kore benzeri hareketler görülür. İşeme disfonksiyonu
olarak genellikle detrüsör aşırı aktivitesi ve sfinkter sinerjisi ile beraber idrar inkontinansı görülür.
10.3.2.5 Normal basınçlı hidrosefali
Bu hasta grubunda eğer işeme disfonksiyonu gelişirse,
genellikle sfinkter sinerjisinde kayıp olmaksızın detrüsör aşırı aktivitesine bağlı idrar inkontinansı şeklinde
322
Serebral palsi (SP), doğum öncesinde, sırasında yada
sonrasında merkezi sinir sisteminin hareket-işlev alanlarının hasar görmesinden dolayı oluşan bir tablodur.
Çoğu SP’li çocuk ve erişkinde idrar kontrolü mevcuttur
ve normal dolum-boşaltım paterni korunmuştur. Bazı
yayınlarda SP’li hastalarda %30 civarında işeme disfonksiyonu izlendiği rapor edilmiştir. İnkontinans gelişimini bu hasta grubunda etkileyen en önemli faktörler
spastik tetrapleji ve düşük entellektüel kapasitedir. Eğer
bir SP’li erişkin bir hasta işeme paterninde akut veya subakut bir değişiklik ile karşımıza çıkarsa genelde sebep
primer hastalığın dışında bir nedendir.
10.3.2.7 Parkinson hastalığı
Parkinson hastalığı (PH) nedeni bilinmeyen, primer
olarak substantia nigradaki dopaminerjik nöronları etkileyen ancak aynı zamanda başka yerlerdeki heterojen nöron gruplarını da etkileyebilen nörodejeneratif
bir hastalıktır. PH’nın klasik klinik motor arızalarının
oluşmasında nigrostriatal yoldaki dopamin eksikliği
sorumlu tutulmaktadır. Parkinsonizm olarak tariflenen
PH’nin klasik bulguları tremor, rijidite ve bradikinezidir. Semptom ve bulgulardaki asimetrik kombinasyon,
istirahat tremoru olması, levodopaya iyi yanıt alınması
PH’yi parkinsonizme yol açan diğer nedenlerden ayıran
en önemli özelliklerdir.
İşeme disfonksiyonu PH olan hastaların %35-70’inde
görülür. İşeme disfonksyonu oluşmuşsa, en sık görülen semptomlar acil sıkışma hissi (%50-75), sık idrara
çıkma, nokturi ve acil sıkışma hissi ile görülen inkontinanstır. Ürodinamide en sık görülen bulgu detrüsör aşırı
aktivitesidir. Düz sfinkter sinerjiktir. İstemli işemenin
başlatılması esnasında psödodissinerji ve çizgili sfinkterin gevşemesinde gecikme (bradikinezi) görülebilir. En
sık belirtisi mesane aşırı aktivitesine bağlı depolamada
görülen başarısızlık olmasına rağmen, bu grup hastalarda en basit ve geri dönüşümü olan tedavi öncesi bile detaylı ürodinamik çalışmaların yapılması gereklidir.
10.3.2.8 Multipl sistem atrofisi
MSA sebebi bilinmeyen, ilerleyici nörodejeneratif bir
hastalıktır. Semptomları parkinsonizm, serebellar, otonomik (üriner ve erektil problemleri de kapsayan) ve
piramidal kortikal disfonksiyonlar şeklinde kendini
gösterebilir. Nörolojik lezyonlar PH’ndan daha fazladır
ve daha yaygın hücre kaybı ve gliozis izlenir. Mesane
semptomlarının daha erken ve şiddetli olması ve ereksiyonun da etkilenmesi, bu yaygın hücre kaybı ile izah
edilebilir. MSA genelde ilerleyici karakterdedir ve prognozu kötüdür. MSA’da görülen ilk idrar belirtileri ani sı-
kışma hissi, sık idrara gitme ve ani sıkışma hissini takiben idrar kaçırma şeklindedir ve aynı hastalarda görülen
erektil disfonksiyon gibi tanı koyulmasından yaklaşık
olarak 4 yıl önce başlar. Santral sinir sistemi alanlarının
etkilenmesine ikincil beklendiği gibi detrüsör aşırı aktivitesi görülür, ancak buna alt üriner sistemi inerve eden
otonom sinirlerin distal spinal kısımlarının da etkilendiğini işaret eden azalmış kompliyans eşlik edebilir. Hastalık ilerledikçe işemenin başlatılmasında ve sürdürülmesinde zorlukla karşılaşılır, bu da muhtemel pontin ve
sakral lezyonları gösterir, bu durumda prognoz kötüdür.
Sistoüretrografi veya videoürodinamide açık bir mesane
boynu (intrinsik sfinkter yetersizliği) ve elektromyografide saptanan çizgili sfinkter denervasyonu görülür.
Düz ve çizgili sfinkterde görülen anomaliler kadınlarda
sfinkterik inkontinansa yol açarken, erkeklerde prostatektomiyi riskli hale getirir. Bu hasta grubunda genel
prensip yeterli depolamayı sağlayabilmektir ve temiz
aralıklı kateterizasyon (TAK) da seçilmesi gereken tedavi metodudur. Yinede ilerlemiş MSA’lı hastalar TAK
için uygun aday olamamaktadır.
Erken evre MS hastalarında antikolinerjik tedavi ve
TAK önerilir. Kalıcı kateter kullanımı ise diğer tüm tedavi seçenekleri ile başarısız olunmuş hastalara saklanmalıdır. Kalıcı kateter kullanılacaksa suprapubik kateter
önerilir.
10.3.3 Primer olarak spinal kordu tutan
hastalıklar
Genelde sakral spinal kord üzerindeki ve sempatik
akışın altındaki tam kesilerde detrüsör aşırı aktivitesi,
lezyon altında his kaybı, düz sfinkter sinerjisi ve çizgili
sfinkter dissinerjisi ile sonuçlanır. T7-8 (spinal kolonda T6) seviyesi ve üstündeki lezyonlarda düz sfinkter
dissinerjisi de görülebilir. Nörolojik ve ürodinamik
bulguların korelasyonu yeterince iyi olsa da mükemmel
değildir. Bu nedenle ürodinamik çalışma bu hastalarda
risk faktörleri ve tedavi planı yapılmasında nörolojik
muayenenin yerini alamaz.
10.3.3.1 Multipl skleroz
Multipl skleroz (MS) primer olarak genç ve orta yaş
erişkinlerin hastalığıdır ve kadınlarda iki kat daha fazla görülür. Hastalık otoimmün olarak uyarılan bir fokal nöral demiyelinizasyona bağlıdır. MS’li hastaların
%50-90’ında hastalığın bir evresinde işeme semptomları görülür, inkontinans görülme oranının ise %37-72
arasında olduğu rapor edilmiştir. En sık rastlanan ürodinamik bulgu detrüsör aşırı aktivitesidir (%34-99). Aşırı
aktivitesi olduğu görülen hastaların %30-65’inde çizgili
sfinkter dissinerjisi izlenir. Detrüsör kontraktilitesinde
bozulma %12-38 oranında bu hastalığa eşlik eder ve bu
tedavi çabalarını olumsuz etkileyen bir durumdur. Bu
hastalarda mesane arefleksisi de görülebilir. Düz sfinkter genelde sinerjiktir.
MS’li bir hastada ciddi ürolojik komplikasyonların görülmesinde en önemli parametreler: (1) erkeklerde çizgili sfinkter dissinerjisi, (2) artmış detrüsör depolama
basıncı (>40 cmH2O), (3) kalıcı üretral kateterdir.
Fonksiyonel sınıflamada MS’li bir hastanın en uygun
olacağı grup, detrüsör aşırı aktivitesine bağlı depolama
yetersizliğidir. Buna en sık çizgili sfinkter dissinerjisi
eşlik eder ve uygun basınçlarda mesanenin tam boşaltılamaması olarak karşımıza çıkar. MS’li hastaların büyük oranında yeni belirtiler olsun yada olmasın detrüsör
kompliyansında ve ürodinamik bulgularında zamanla
değişiklik olacaktır. Bu yüzden geri dönüşsüz tedavi seçenekleri hastaya önerilecekse dikkatli olunmalıdır.
10.3.3.2 Spinal kord hasarı
Spinal kord hasarı (SKH) ani yada şiddetli hiperekstansiyon sonucu spinal kordun kırılma yada dislokasyonu
sonucunda oluşur. SKH’na bağlı alt üriner sistem ve
seksüel fonksiyonda değişimler izlenir, bu da hayat kalitesini ciddi oranda etkiler. Bu hastalar ürolojik olarak
idrar yolu enfeksiyonu, sepsis, üst-alt üriner sistemde
bozulma ve taş oluşumu, otonom hiperrefleksi (disrefleksi), cilt komplikasyonları ve depresyon (ürolojik
tedavilerine etki edebileceği için) açısından risk altındadırlar. Hastaların %71-80’i erkektir. Ortalama hasta yaşı
31,5’tir. SKH’ndan sonra ilk 10 yılda hastaların yaklaşık
%7’sinde en sık hasardan sonra ilk 3 ayda olmak üzere
böbrek taşı oluştuğu görülmektedir. Bu taşların %98’i
apatit ve struvit taşlarıdır.
Spinal Şok: Ciddi bir SKH’nı takiben lezyonun olduğu
spinal kord düzeyi ve altında uyarılabilirliğin azaldığı
döneme spinal şok evresi denir. Bu seviye altında somatik refleks aktivite kaybolmuş ve flask kas paralizisi
gelişmiştir. Spinal şokta hem otonomik hem de somatik
aktivite baskılanmış, mesane akontraktil ve arefleks hale
gelmiştir. Düz sfinkterik mekanizma fonksiyoneldir.
EMG’de çizgili sfinkterde azalmış aktivite izlenir, maksimum üretral kapanma basıncı normalden daha düşüktür, ancak hala eksternal sfinkter alanında devam etmektedir. Ancak normal koruyucu refleks (dolum esnasında
çizgili sfinkter refleksi) kaybolmuştur ve istemli kontrol
yoktur. Bu yüzden aşırı doluma bağlı taşma yoksa inkontinans izlenmez. İdrar retansiyonu kaidedir ve bu
sorunun çözümü için kateterizasyon önerilir. Spinal şok
evresi genelde 6-12 haftadır, ancak bazen 1-2 yıla kadar
uzayabilir. Kısmi suprasakral lezyonlarda bu süre daha
kısadır, hatta bazı hastalarda birkaç gün ile sınırlıdır.
Fonksiyonel açıdan SKH’da en sık görülen işeme disfonksiyonu hem dolum-depolama hem de boşaltım fazını içermektedir. Bazı hastalarda ürodinamik bulgular
zararsız periyodik mesane kasılmaları şeklinde olsa da
323
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
çoğu hastada tedavi gereksinimi doğacaktır. Mesane basıncı uygun biçimde düşükse yada cerrahi-cerrahi dışı
bir yöntemle düşük tutulabiliyorsa sorun primer olarak
bir boşaltım sorunu haline gelecek ve TAK ile çözülebilecektir.
Otonom Hiperrefleksi (Disrefleksi): SKH olan hastalarda fatal seyredebilme poatansiyeli olan bir durumdur.
T6-8 (sempatik çıkım) üstü lezyonu olan hastalarda
spesifik uyarılara karşı ortaya çıkan akut bir otonomik
(primer olarak sempatik) bozukluktur. Servikal yaralanmalarda (%60), torasik yaralanmalara (%20) oranla
daha fazla görülür. Ön şart olarak distal kordun sağlam
olması gerekir. Belirtileri arasında şiddetli baş ağrısı,
hipertansiyon, yüz ve lezyon seviyesinin üstünde terleme ile beraber kızarma sayılabilir. Genelde bradikardi
izlenir. Başka uyarılar da neden olabilmesine rağmen en
sık sebep mesane veya rektum distansiyonudur. Uyaran
düzeltilirse semptomlar hızla kaybolur. Sistoskopi esnasında 10-20 mg nifedipin verilmesinin sendromu düzelttiği, sistoskopiden 30 dk önce 10 mg verilmesinin ise
sendromu önlediği gösterilmiştir.
VUR: Suprasakral SKH’nda daha sık görülür. Bildirilen
insidans %17-25’tir. İlk tedavi alt üriner sistem ürodinamisini olabildiğince normalleştirmeye çalışmaktır. Bu
hastanın kliniğine göre farmakoterapi, üretra dilatasyonu, nöromodülasyon, deafferantasyon, augmentasyon
sistoplastisi yada sfinkterotomi olabilir.
Üriner Sistem Enfeksiyonu: SKH olan hastalarda üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) göreceli olarak daha sık
görülür. Bakteriüri sadece ÜSE semptomatik ise tedavi
edilmelidir.
miktar nörolojik defisit kalabilse de prognoz genelde
iyidir.
10.3.3.5 Nörospinal disrafizm
Bu terminoloji içine spina bifida sistika ve spina bifida okkulta girmektedir. Spina bifida sistika miyelomeningosel, meningosel ve miyeloşizisi içerir. Yaklaşık
1/1000 canlı doğumda görülür. En sık lumbosakral
myelomeningosel görülür. Alt üriner sistem disfonksiyonu bu hastaların %90’ından fazlasında izlenir. Tipik
bir miyelodisplazik hastada, arefleks mesane ve açık bir
mesane boynu görülür. Sabit rezidü eksternal sfinkter
basıncına ulaşana dek mesane dolar, bu noktadan sonra
inkontinans olur. Ayrıca stres tip idrar inkontinansı da
görülür. Hastaların %10-15’inde detrüsör çizgili sfinkter
dissinerjisi görülür. Ergenlikten sonra çoğu hasta kontinan olur, ama aynı zamanda inkontinansı da daha az
tolere edebilecek bir sosyal statüye geçer. Erişkin kadın
hastada tedavi amacı üretral sfinkter efektivitesini, üretral kapanma basıncını çok artırmadan sağlamak olmalıdır. Periüretral enjeksiyon tedavisi bu hasta grubu için
diğer tedavilere göre daha uygundur. Erkek hasta için de
enjeksiyon iyi sonuçlar vermektedir. Unutulmamalıdır
ki, miyelomeningeselli hastada olduğu kadar nörolojik
bulgular ve ürodinamik sonuçlar arası tutarsızlık diğer
hastalıklarda görülmez. Spina bifida okkulatada hastalar genelde erişkin hayatta inkontinans ve rekürren ÜSE
ile başvurmaktadır. Gergin kord sendromunda tipik bir
disfonksiyon şekli görülmez ve tedavi ürodinamik çalışmaya göre planlanmalıdır.
10.3.3.6 Tabes dorsalis, pernisyöz anemi
Kadınlarda SKH: Hastada osteoporoz varlığı kemik
fraktürü açısından hastayı yüksek risk grubuna sokar.
Paraplejik bayanlar uygun eğitimle genelde rahatlıkla
TAK kullanabilirler.
Sfilitik miyelopati günümüzde çok nadir görülmesine
rağmen, mesane his kaybı ve aşırı rezidü idrara neden
olan sensöri-nörojenik mesaneye sebep olabilir. Pernisyöz anemi de aynı bulgulara neden olabilir.
SKH ve Mesane Kanseri: Skuamöz hücreli kanser gelişim riski kalıcı kateteri olan hastalarda normal popülasyona oranla %16-28 daha fazladır.
10.3.3.7 Poliomiyelit
10.3.3.3 Servikal miyelopati
Servikal miyelopati (SM) hastalarına yönelik yapılan
çalışmalarda çeşitli alt üriner sistem disfonksiyon bulguları değişen oranlarda bulunmuştur. Bu yüzden, SM’li
hastalarda tedavi planlanırken ürodinamik inceleme yapılması gereklidir.
10.3.3.4 Akut transvers myelit
Akut transvers miyelit (ATM) motor, duyu ve sfinkterik
bulgular ile hızlı gelişen ve bir noktada stabilize olan bir
patolojidir. Hastanın durumu yaklaşık 2-4 hafta arasında
stabilize olur ve sonrasında progresyon göstermez. Bir
324
Eğer mesane etkilenirse, tipik belirtisi idrar retansiyonu,
detrüsör arefleksisi ve sağlam duyusu olan motor nörojenik mesanedir.
10.3.4 Spinal kordun distalindeki
hastalıklar
10.3.4.1 Disk hastalığı
Disk prolapsı genelde posterolateral yöndedir, bu yüzden cauda equinayı ancak % 1-15 oranında etkileyebilir.
Çoğunlukla disk çıkıntıları L4-5 veya L5-S1 vertebral
boşluklardaki spinal köklere bası yapar. İşeme disfonksiyonu oluşabilir ve tutulan sinir kökü alanında kuşak
tarzında sırt ağrısı ile birlikte görülür. Fizik muayenede
rastlanan en sık bulgular perianal alanda (S2-4 dermatomları) duyu kaybı, ayak lateralinde (S1-2 dermatomları) duyu kaybı veya her ikisinin birlikteliğidir. Disk
hastalığı olan hastalarda işeme disfonksiyonu görülme
oranının %28-87 arasında olduğu rapor edilmiştir. En
sık rastlanan ürodinamik bulgu pelvik taban kaslarında normal veya kısmi denervasyonun izlendiği normal
kompliyanslı arefleks mesanedir. Mesane arefleksisi görülen hastaların hepsinde işemede zorluk veya işeyememe şikayeti vardır. Laminektomi mesane fonksiyonunda
düzelme sağlamayabilir, bu yüzden cerrahi öncesi ürodinami yapılması önerilir.
Kauda equina sendromu anal, üretral sfinkterlerde istemli kontrolün kaybolduğu, seksüel yanıt kaybının
görüldüğü, perinede his kaybı ile karakterize klinik bir
tablodur.
10.3.4.2 Spinal stenoz
Spinal stenoz, spinal kanal, sinir kökü kanalları veya
intervertebral foramendeki herhangi bir daralmadır.
Konjenital, gelişimsel yada kazanılmış olabilir. Sinir
kökleri veya kordun kompresyonu sinir hasarı, iskemi
veya ödeme yol açacaktır. Disk prolapsı olmadan da
oluşabilir. Servikal spinal kord basısında cauda equina
sendromuna kadar değişen semptomlar ve buna uygun
ürodinamik bulgular görülür.
10.3.4.3 Radikal pelvik cerrahi
Pelvik pleksus yaralanmasına bağlı işeme disfonksiyonu
en sık abdominoperineal rezeksiyon ve radikal histerektomi sonrası görülür. Bu cerrahilerden sonra etkilenen
hastaların maalesef %15-20’sinde kalıcı işeme disfonksiyonu gelişir. Oluşan hasar denervasyona, nörolojik
desentralizasyona, sinirlerin gerilmesine, direkt mesane
yada üretra yaralanmasına, veyahut mesane devaskülarizasyonuna bağlı olabilir. Ayrıca radyoterapi veya kemoterapi gibi adjuvan tedavilerde hasarın etiyolojisinde
rol oynayabilir. Gelişen işeme disfonksiyonunun tipi
etkilenen sinirlere, hasarın derecesine ve zamanla oluşacak reinnervasyona bağlıdır. Radikal pelvik cerrahi
sonrası görülen işeme disfonksiyonunda istemli mesane
kontraksiyon kaybı-azalması, istemli gevşemenin sağlanamadığı rezidü ve sabit çizgili sfinkter tonusuna sekonder obstrüksiyon bulguları görülür. Genelde düz sfinkter bölgesi açıktır ve fonksiyon kaybına uğramıştır. Bu
hastalarda kompliyans kaybı sık görülür, sonuçta hem
depolama hem de boşaltımda yetersizliğe sebep olur.
Hasta genelde intraabdominal basınç artışına sekonder
gelişen idrar inkontinansı ile karşımıza çıkar. Tedavide
amaç düşük basınçlı depolamanın sağlanması ve periyodik boşaltım yapılabilmesidir. Kesin bir çıkım obstrüksiyonu saptanmadan prostatektomi yapılmasından
kaçınılmalıdır. Bu disfonksiyonların çoğu geçicidir. Bu
yüzden cerrahi sonrası erken dönemde TAK uygulaması
en doğru tedavidir. Detrüsör fonksiyonlarının normale
dönmesi genelde 6-12 ay arası sürmektedir.
10.3.4.4 Herpesvirüs enfeksiyonları
Herpes zoster virüsünce sakral dorsal kök gangliyonlarının ve posterior sinir köklerinin tutulumu hastalıkla
ilişkili diğer bulgular belirdikten günler-haftalar sonra
idrar retansiyonu ve detrüsör arefleksisi görülmesine
sebep olabilir. Patolojisi net olarak anlaşılamamasına
rağmen detrüsör aşırı aktivitesine bağlı idrar inkontinansı da görülebilir. Genelde 1-2 ay içerisinde spontan
iyileşme görülür. Anogenital herpes simpleks virüs enfeksiyonlarına ikincil idrar retansiyonu görülen vakalar
rapor edilmiştir. Santral sinir sistemi tutulumundan şüphelenilen bu hastaların serebrospinal sıvı incelemesinde
pleositoz saptanmıştır. Ani bilateral sakral sinir kökü
tutulumu ve sfinkterik inkontinansı olan ve serebrospinal sıvı pleositozu olduğu saptanması Elsberg sendromu
olarak adlandırılır.
10.3.4.5 Diyabetes mellitus
Avrupa ve Kuzey Amerika’da en sık periferik nöropati
sebebi diyabettir. Diyabet hastalarına sorulduğunda %559’unda işeme disfonksiyonu belirtileri olduğu rapor
edilmiştir. Diyabete bağlı alt üriner sistem tutulması
olan hastalar için ‘’diyabetik sistopati’’ terimi kullanılır.
Tipik ürodinamik bulguları bozulmuş mesane duyusu,
artmış sistometrik kapasite, azalmış mesane kontraktilitesi, idrar akımının bozulması ve zamanla artmış rezidü idrar miktarı olarak karşımıza çıkar. Düşük idrar
akım hızı erkeklerde mesane çıkım obstrüksiyonlarında
da görülebildiği için ayırıcı tanıda önemlidir. Klasik
diyabetik sistopatide düz veya çizgili sfinkter dissinerjisi izlenmediği kabul görse de bunun tersine yazılmış
yazılar da vardır. Diyabetik hastalarda istemsiz mesane
kontraksiyonlarında başka faktörlerinde rol oynadığı
bilinmektedir. Tedaviye başlamadan önce muhakkak
ürodinamik inceleme yapılması gerekmektedir. Erken
evrede zamanlanmış işeme, detrüsör kontraktilitesindeki bozulmaya bağlı kronik distansiyon ve buna ikincil
gelişen detrüsör kompanzasyonunu engeller.
10.3.4.6 Guillain-Barre sendromu
Guillain-Barre sendromu (GBS), periferik somatik ve
otonomik sinir sistemini tutan, inflamatuar demiyelinizan karakterde, hayatı tehdit edebilen bir hastalıktır.
Klinik olarak hızlı ilerleyen ekstremitelerde simetrik
güç kabı, derin tendonlarda refleks kaybı, değişik otonomik disfonksiyonlar ve çok hafif olan yada olmayan
duyu kaybı ile karşımıza çıkar. Periferik sinir dokularına
karşı anormal bir immün yanıt sonucu oluşur. Bakteri
veya viral enfeksiyon sonrası, enfeksiyöz ajana karşı
325
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
oluşan antikorlar nöral dokularla çapraz reaksiyona girer. Schwann hücre yüzeyi veya myeline karşı gelişen
bu immün reaksiyonlar, akut inflamatuar demiyelinizan
nöropatiye sebebiyet verir. Hastaların üçte ikisi nörolojik semptomların belirmesiyle iyileşen bir solunum
yolu enfeksiyonu veya gastroenterit geçirdiklerini tarif
ederler. Hastaların %75’i en ağır tabloya ikinci haftada,
%94’ü ise dördüncü haftada ulaşır. Kısa bir plato evresinden sonra haftalar-aylar sürebilen iyileşme dönemi
başlar. Hastaların %5-8’i tüm çabalara rağmen bu akut
dönemde hayatını kaybeder. Alt üriner sistem disfonksiyonu görülme oranı %25-80 arası değişir. En sık görülen
ürolojik bulgular idrar retansiyonu, ani sıkışma hissi ve
sonrasında inkontinans, işeme güçlüğüdür. Bu hastaların çoğu yoğun bakımda takip edilirken sondalıdır. Eğer
değilse de geri dönüşü olmayan tedavi yaklaşımlarından
kaçınarak TAK, antikolinerjik terapi ile akut hastalık evresinin geçmesini beklemek gerekir.
10.3.5 İşeme disfonksiyonuna neden olan
diğer nörolojik hastalıklar
Lyme Hastalığı: Hastalığın nörolojik semptomları 3
şekilde görülür: (1) ensefalopati, (2) polinöropati, (3)
lökoensefalit. Nadiren spiroket mesaneyi de invaze edebilir. Detrüsör aşırı aktivitesi ve arefleksisi görülebilir.
Uygun tedavi ile çoğu hastada belirtiler geçer, nadiren
ani sıkışma hissi ve sık idrara gitme şikayetleri devam
edebilir.
Herediter Spastik Parapleji: Genelde otozomal dominant akson harabiyeti ile seyreden santral demiyelinizasyon ve kas güçsüzlüğüne neden olan alt ekstremitede
spasitisite görülen bir hastalıktır. ile seyreder. Hastalarda ürodinamik bulgular tamamen normal olabileceği
gibi detrüsör aşırı aktivitesi, hiporefleks mesane ve artmış rezidü idrar miktarı gözlenebilir.
Topikal Spastik Paraparezi: HTLV-1’in sebep olduğu
bir spinal kord miyelopatisidir. Primer şikayetler alt
ekstremitede güçsüzlük ve sırt ağrısı iken, bu hastaların
%60’ında işeme disfonksiyonu da görülür. Genelde detrüsör aşırı aktivitesi ve dissinerji izlenir.
Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu: HIV enfeksiyonu hem santral hem de periferik sinir sistemini
etkileyebilir, bu yüzden alt üriner sistem disfonksiyonu bulgularının görülmesi şaşırtıcı değildir. Nörojenik
işeme bozukluklarının görülmesi kötü prognozu işaret
eder. Detrüsör aşırı aktivitesi (en sık), detrüsör eksternal sfinkter dissinerjisi ve arefleksi görülebilir. AIDS’li
hastaların %30-40’ında nörolojik tutulum görülür ve
hastaların % 20’si de nörolojik semptomlarla doktora
başvurur. Ürolojik semptomlarla başvuran hastaların
%60’ında altta yatan bir nörolojik problem vardır ve bu
hastaların %90’ında AIDS ile alakalı bir neoplazi yada
326
fırsatçı enfeksiyon gelişmiştir.
Akut Dissemine Ensefalomiyelit: Akut dissemine ensefalit (ADEM) merkezi sinir sistemini etkileyen sebebi
bilinmeyen akut inflamatuar bir demiyelinizan hastalıktır. Paraenfeksiyöz-postenfeksiyöz ensefalomiyelit
olarakta bilinir. Lezyonlarının lokalizasyonları serebral
beyaz cevherde, beyincikte, beyin sapı ve spinal kordda birden çok yerleşimde olabilir. İdrar retansiyonu,
ani sıkışma hissi, sık idrara gitme, işeme zorluğu ve inkontinans görülebilen ürolojik semptomlardır. Ürolojik
semptomu olan hastaların çoğu nörolojik iyileşme ile
birlikte düzelirler.
Siringomiyeli: Siringomiyeli duyu kaybı ve brakiyal
amiyotrofi ile karakterize kronik seyirli bir spinal kord
hastalığıdır. Genelde servikal spinal kordu tutmasına
rağmen tutulum kaudale ilerleyebilir. İşeme disfonksiyonu hastaların %9-25’inde görülür. Ürolojik semptomlar nörolojik belirtilerden 2 ay ile 13 yıl sonra ortaya
çıkabilir. Ürodinamik çalışmalarda detrüsör aşırı aktivitesi, detrüsör sfinkter dissinerjisi, detrüsör arefleksisi ve inhibe olmayan sfinkter relaksasyonu izlenebilir.
Siringosubaraknoid şant yapılan hastaların yarısından
fazlasında ürolojik semptomlarda da düzelme görülür.
Şistozomal Miyelopati: Mesane düz kas tutulumuna
bağlı mesane boynu obstruksiyonu ve kasılma zaafiyetine ikincil işeme disfonksiyonu gelişebileceği gibi ayrıca
şistozomiyazis granulomatöz intratekal kitle yada akut
transvers miyelit şeklinde spinal kord tutulumuna da sebebiyet verebilir.
Sistemik Lupus Eritematozus: Sistemik lupu eritematozus (SLE) bağ dokuda, ciltte ve organlardaki küçük
damarlarda muhtemelen otoimmün kaynaklı yaygın inflamatuar değişikliklerin izlendiği bir hastalıktır. Santral
sinir sistemi tutulumu insidansının çeşitli yayınlarda
%18-75 oranında olduğu rapor edilmiştir. SLE’li hastalarda normal popülasyona göre depolama ve boşaltım
fazında disfonksiyon daha fazla görülür. Genelde sistometrik kapasitede azalma ve düşük akım hızı izlenir.
Refleks Sempatik Distrofi: Refleks sempatik distrofi
vazomotor bozukluklar gibi otonomik değişikliklerin
şiddetli ağrıya eşlik ettiği bir sendromdur. Genelde travmatik hasara ikincil görülür. İşeme disfonksiyonu görülme oranı net olarak bilinmemesine rağmen beklenenden
yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Ürodinamik olarak
detrüsör aşırı aktivitesi, detrüsör çizgili sfinkter dissinerjisi ve detrüsör arefleksisi görülebilir.
10.3.6 Nöromusküler disfonksiyona bağlı
çeşitli durumlar
Detrüsör Sfinkter Dissinerjisi: Dissinerji terimi normalde sinerjik olarak çalışması gerekli olan iki kas grubu-
nun kineziyolojisinin bozulmasıdır. Sfinkter dissinerjisi
ise çizgili veya düz sfinkterin istemsiz kasılması veya
gevşeme bozukluğunu ifade eder. Detrüsör sfinkter dissinerjisi (DSD) başka türlü belirtilmediği sürece çizgili
sfinkter dissinerjisini tanımlamak için kullanılır. Gerçek
DSD sadece ponstaki işeme merkezi ile sakral spinal
kord arasındaki yollarda bir bozukluk olursa ortaya çıkar. En sık nedenleri arasında travmatik SKH, MS ve
transvers miyelitin çeşitli formları sayılabilir. Bu şekilde
bir nörolojik lezyonu olmayıpta DSD’nden şüphelenilen
hastalarda nörolojik olası bir hastalığı ekarte etmek için
detaylı çalışmalar yapılması gerekir. Bunun tek istisnası
yenidoğan ve çocuklarda görülen disfonksiyonel işeme
yada Hinman sendromudur. Blaivas ve arkadaşları yaptıkları araştırmalar sonucunda 3 tip DSD tanımlamışlardır. Tip 1 DSD’de hem detrüsör basıncı hem de EMG
aktivitesinde artış saptanır. Tip 2’de detrüsör kasılmaları boyunca çizgili sfinkterde sporadik kasılmalar izlenir. Tip 3’te detrüsör kasılması boyunca mesane çıkım
obstrüksiyonuna sebep olan artıp azalan tarzda sfinkter
kontraksiyonu izlenir. Şunu da belirtmek gerekir ki, detrüsör basınç artışı ile birlikte görülen EMG’de artmış
sfinkter aktivitesi gerçek DSD’yi işaret etmeyebilir. Bu
tip durumlar psödissinerji olarak tanımlanır. Psödodissinerjinin en sık nedenleri (1) duyulan rahatsızlığa bağlı
yada işemeyi başlatmak için hastanın kendini zorlaması,
(2) yine duyulan rahatsızlığa bağlı yada istemli olarak
mesane kontraksiyonunu baskılamaktır.
Eğer uygun tedavi edilmezse erkek hastaların %50’sinden fazlasında VUR, üst üriner sistemde bozulma, taş
oluşumu, ürosepsis ve üreterovezikal obstrüksiyon gibi
ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Kadınlarda bu komplikasyonlar detrüsör basıncının daha az olmasından
dolayı daha nadir gelişir. Blaivas’ın sınıflamasına göre
tip 1 DSD’ de kalıcı reflü, hidronefroz veya otonom hiperrefleksi yoksa sadece izlem yeterlidir. Tip 2 ve 3 ise
genellikle tedavi gerekir. Tedavi başarısının değerlendirilmesinde Kim ve arkadaşları idrar kaçırma basıncının
40 cm H20’dan yüksek olmasını en azından sfinkterotomi için başarısızlık kriteri olarak kullanmıştır. Bu
hastalarda kalıcı üst üriner sistem hasarı ve kalıcı DSD
oluşma riskinin daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir.
Bu kriter diğer tedavi alternatifleri için de kullanılabilir. DSD tedavisinde amaç anormal sfinkter aktivitesini azaltmak yada ortadan kaldırmak olmalıdır. Çizgili
sfinkter aktivitesine yönelik farmakoterapiler yeterince
başarılı olamadığı için mevcut tedavi yaklaşımları (1)
TAK (genelde detrüsör aşırı aktivitesini kontrol altında tutabilecek ilaçlarla beraber), (2) sfinkterotomi, (3)
sfinkterik alana stent konulması, (4) sfinktere botulinum
toksini enjeksiyonu, (5) devamlı kateterizasyon ve (6)
üriner diversiyon olarak adlandırılabilir.
Disfonksiyonel İşeme: Nonnörojenik nörojen mesane
ve Hinman sendromu gibi isimlerle de tanımlanır. Kli-
nik olarak nörolojik bir bozukluğu olmayan hastada çizgili sfinkter seviyesinde ürodinamik olarak istemsiz bir
obstrüksiyonu tarif eden sendromdur.
Mesane Boynu Disfonksiyonu: İstemli yada istemsiz
işeme esnasında mesane boynunun yetersiz açılması
ile karakterize bir durumdur. Düz sfinkter dissinerjisi
olarak da adlandırılır. Bu hastalarda mesane çıkım obstrüksiyonu varlığı ürodinamik olarak objektif olarak
gösterilebilir. Obstrüksiyon varlığı ispatlandıktan sonra
videoürodinami, mesane kasılması esnasında elde edilen sistoüretrografi veya üretral işeme profilometrisi ile
mesane boynunda obstrüksiyon olduğu ispatlanabilir.
Bu sorunun gerçek nedeni bilinmemektedir. Bu hastalığın genç, endişeli, sinirli bireylerde görülmesi ve alfa
adrenerjik blokörlerden kısmi fayda görmesi patogenezde sempatik hiperaktivitenin etkisi olduğunu akla
getirmektedir. Bu hastalarda zamanla prostat büyümesi de gelişince ortaya çıkan bu ikili obstrüktif duruma
‘’tuzaklanmış prostat’’ adı verilmektedir. Alfa adrenerjik
blokörlerden kısmi fayda sağlansa da asıl tedavi mesane
boynu insizyonudur. Tuzaklanmış prostat geliştiğinde
ise uygun tedavi küçük bir prostat rezeksiyonudur.
Kadınlarda Mesane Boynu Obstrüksiyonu: Kadınlarda çok nadir görülür. Mesane çıkım obstrüksiyonu
herhangi bir büyüklükteki detrüsör kasılması (genelde
>20 cmH2O) esnasında mesane boynu ve distal üretra
arasında radyolojik olarak gösterilen obstrüksiyon olarak tanımlanmıştır. Sonuç azalmış veya gecikmiş idrar
akımıdır (Qmax<12 ml/sn). Kadınlarda bu sorunun çözümlenmesi için cerrahi tedavi planlanırken çok dikkatli
olunmalıdır keza sfinkterik inkontinans riski yüksektir.
Genç Erkeklerde Düşük Basınçlı-Düşük Akımlı İşeme
(Utangaç Mesane): Genelde detrüsör dekompanzasyonuna (mesane çıkım obstrüksiyonu sonucunda gelişen),
kontraktilitesi bozulmuş detrüsör aşırı aktivitesi olarak
adlandırılan sendromun bir parçası olarak ortaya çıkar. Genç erkekte bu durum sık idrara çıkma, işemeye
başlarken gecikme ve zayıf idrar akımı olarak bulgu
verir. Endoskopik olarak saptanamaz tanıda ürodinami
yardımcı olur. Hasta özellikle başkalarının bulunduğu
ortamlarda işemeye başlarken zorlandığını ifade eder.
Gerçek obstrüksiyonu olmayan bu grupta farmakoterapi
yada davranış tedavisi seçilmesi gereken yaklaşımdır.
Genç Bayanlardaki Fowler Sendromu: Tuhaf olmasına
karşın kadınlarda idrar retansiyonu çok nadir izlenmez.
Erkeklerde olduğu gibi potansiyel sebepler nörolojik,
farmakolojik, anatomik, miyopatik, fonksiyonel ve psikojenik olabilir. Fowler sendromu altta yatan nörolojik
bir sebep yokken genç bayanlarda görülen idrar retansiyonunu tarif eder. Klasik tablo 30 yaşından daha genç
bir bayanın bir gün yada daha uzun süre sıkışma hissi
olmadan alt abdominal bölgede artan bir rahatsızlık hissi ile işeyememesidir. Tanı için sıkışma hissi olmadan
327
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
mesane kapasitesinin 1 litrenin üzerine çıkmış olması
gereklidir. Fowler ve arkadaşları üretral sfinkterin çizgili adele yapısının iğne elektrodu kullanarak yapılan değerlendirmesinde tipik EMG bozukluğu tanımlamışlardır. Bu gelişen anormal aktivite sfinkterin gevşemesini
bozar. Bu sendromun polikistik overli bayanlarda daha
sık izlenmesi bozulmuş kas membran stabilitesi sonucu olabileceğini düşündürmektedir. Tedavide hormonal
terapi, farmakoterapi ve botulinum toksini enjeksiyonu
başarısız iken yıllarca idrar retansiyonu olan kadınlarda
dahi nöromodülasyon ile %70’lere varan başarı görülür.
Postoperatif İdrar Retansiyonu: Çok iyi tarif edilmiş
ancak iyi anlaşılamamış bir antitedir. İnsidansı %4-25
arasındadır. Genelde alt üriner sistem, perine, jinekolojik ve anorektal cerrahi sonrasında görülür. Eklem
replasmanı cerrahisi geçirenlerde postoperatif dönemde
18-24 saat dönemde mesane dekompresyonu sağlanmasının retansiyon insidansını azalttığı rapor edilmiştir.
Profilaktik fenoksibenzamin ile sağlanan alfa adrenerjik
blokajın postoperatif retansiyonu azalttığı bilinmektedir.
Hipertiroidizm: Tirotoksikozu olan hastalar genelde
sempatik aşırı aktivite ve otonom sinir sistemi dengesizliğine bağlı semptomlarla başvururlar. Mesane bulguları
kadınlarda daha sık görülür. Mesane kapasitesinde artış,
düşük idrar akım hızı gibi smptomlar görülebilir. Tirotoksikozun tedavisi ile ürolojik semptomlarda geriler.
Şizofreni: İstemsiz mesane kasılmaları bu hasta grubunda sık görülür. Ayrıca hastalarda ani sıkışma ile gelişen
idrar kaçırma, enürezis nokturna ve azalmış mesane kapasitesi de görülebilir.
Gastroparezi: Gastroparezi mekanik bir tıkanıklık olmaksızın mide içeriğinin duodenuma taşınmasında
bozulmaya bağlı bulgularla görülen bir durumdur. İdiyopatik olabileceği gibi diyabet hastalarında ve mide
cerrahisi sonrasında da görülebilir. Bu hastalarda yüksek oranda idrar boşaltımında ve sıklığında değişiklikler
izlenir.
Myastenia Gravis: Myastenia gravis asetilkolin nikotinik reseptörlerine karşı otoantikorların geliştiği bir
hastalıktır. Bu drurum nöromüsküler blokaja ve çeşitli
çizgili kas gruplarında zayıflamaya sebep olur. Bu hastalarda prostatektomi sonrası inkontinans oranları yüksektir.
Isaacs Sendromu: Isaacs sendromu devamlı kas kontraksiyonu, fasikülasyonlar, miyokimi, aşırı terleme ve
artmış kreatinin kinaz seviyeleri görülen nadir bir nörolojik hastalıktır. Periferik nöropati, otoimmün hastalıklar, maligniteler ve endokrin bozukluklarda muhtemelen
potasyum kanallarına karşı oluşan antikorlara ikincil
oluşur. Eş zamanlı rektal sfinkter spazmı da görülebilir.
Plazmaferez ve kas gevşeticilerle ürolojik sorunların giderilebileceği rapor edilmiştir.
328
Wernicke Ensefalopatisi: Alkolik yada alkolik olmayan
popülasyonlarda vitamin B1 (thiamin) eksikliğine bağlı
gelişen nadir bir hastalıktır. Kardiyovasküler ve nörolojik belirtiler ortaya çıkar. Gelişen periferik nöropatiye
Wernicke ensefalopatisi adı verilir. Thiamin eksikliği
giderilince periferik nöropatiye ikincil gelişen ürolojik
bulgular da normale döner.
Skleroderma: Deride kalınlaşma ve fibrozis, sindirim
sistemi, kalp, akciğer ve böbreklerin küçük damarlarında anomalilerle seyreden bir bağ dokusu hastalığıdır.
Ürolojik bulgular nadir görülmez. Mesanede artmış kollajen içeriğine bağlı arefleksi dahi görülebilir.
Ehlers-Danlos Sendromu: Bağ dokusunun kalıtımsal
bozuklukları ile ilgili sorunların görüldüğü bir hastalıktır. Ana bulguları ciltte hassaslık, aşırı uzayabilme ve
eklemlerde mobilite artışıdır. Ürolojik olarak mesane
divertikülü sık görülür, cerrahi olarak düzeltilirse, postoperatif dönemde divertikül oluşma oranı preoperatif
dönemden daha fazla olur. Spesifik olmayan eklem mobilitesinde artış olan hastalarda işeme disfonksiyonu ve
genitoüriner prolaps görülme oranının arttığı da rapor
edilmiştir.
Miyotonik Distrofi: Miyotonik distrofi, miyotoni ve distal adale atrofisi ile karakterize, ileri evrelerde katarakt,
endokrin bozukluklar, mental retardasyon-demans, testis atrofisi-kısırlık, ilerleyici frontal alopesi ve kardiyak
iletim kusurlarının görüldüğü otozomal dominant geçişli herediter bir hastalıktır. Miyotonik aktivite sfinkter
yada pelvik tabanda görülmese de çoğu hastada işeme
ile ilgili şikayetler vardır.
Radyasyon: Vale ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada
4 ile 6 hafta içinde %70’lere varan oranda radyoterapi
sonrası işeme disfonsiyonu görüldüğünü rapor etmişlerdir. Semptomlar genelde depolama fazı ile alakalıdır,
ürodimaik bulguları ise düşük hacimde ilk işeme hissi,
azalmış sistometrik kapasite ve azalmış kompliyanstır.
Yaklaşık 6 ay içinde bu değerler tedavi öncesi düzeylere
gelmektedir. Radyasyonun geç etkilerine bağlı semptomlar daha nadir görülse de ilerleyici olabilir.
Defonksiyonalize Mesane: Mesane defonksiyonalizasyonunun zamanlaması ve hastanın yaşı mesane fonksiyonalitesi hakkında bilgi verebilir. Önceden normal olan
bir defonksiyonalize mesanede azalmış kapasite, istemsiz mesane kasılmaları ve/veya azalmış kompliyans
geliştiği görülür. Defonksiyonalize olmuş mesanenin
rehabilitasyonu mümkündür ve giderek artan hacimlerle
genişletilmeye çalışılmalıdır. Normal kompliyansın sağlandığının göstergesi 10 yıl takip edilen hastada hidronefroz gelişmemiş olmasıdır.
Konjenital Adrenal Hiperplazi: Konjenital adrenal hiperplazisi olan hastalarda aynı yaş grubundaki popülasyona göre %68 daha fazla ani sıkışma hissi ile idrar
kaçırma ve %47 daha fazla stres tipte idrar kaçırma
gözlenir.
Yaşlanma: Yaşlı popülasyonda alt üriner sistem bulguları ve rahatsızlıkları sık görülür ve can sıkıcı olabilir.
Buna ek olarak var olan nörolojik problemler mesane
çıkım obstrüksiyonuna bağlı alt üriner sistem bulgularını maskeleyebilir.
10.3.7 Nöropatik alt üriner sistem
disfonksiyonunun tedavisi
10.3.7.1 Tedavi amaçları
Üst üriner sistemin korunması, idrar inkontinansında
düzelme sağlanması, alt üriner sistem fonksiyonlarının korunması (depolama ve boşaltım), hastanın hayat
kalitesinin düzeltilmesi ve sosyal kabul edilebilirliğin
sağlanması olarak özetlenebilir. Bunların içinde şüphesiz en önemli olanı üst üriner sistemin korunmasıdır.
Travma sonrası SKH gelişen hastalarda mortalitenin
nedenlerinden biri de böbrek yetmezliğidir. Nörojenik
alt üriner sistem disfonksiyonu (NAÜSD) tedavisinde
altın kural hem dolum hem de boşaltım fazında detrüsör
basınçlarının normal sınırlarda kalması sağlanmalıdır.
Üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesi ve gerektiğinde tedavisi de bu hasta grubunda özel önem taşır.
Hastalarda tam kontinans sağlanamasa da inkontinansın
sosyal kabul edilebilirlik seviyesine getirilebilmesi sağlanmaya çalışılmalıdır.
Dolum fazında (detrüsör aşırı aktivitesi, düşük kompliyans) yada işeme fazında (DSD, mesane çıkım obstrüksiyonuna neden olan diğer sebepler) yüksek detrüsör
basıncı olan hastalarda tedavinin asıl amacı anlamlı rezidü idrar kalmasını engelleyerek, aktif-agresif yüksek
basınçlı mesanenin pasif düşük basınçlı bir rezervuar
haline getirilmesi olmalıdır.
10.3.7.2 İnvaziv olmayan destekleyici tedaviler
1. Yardımlı mesane boşaltımı: Crede manevrası ve işeme esnasında valsalva kullanılması esnasında oluşacak
yüksek basınçlar ve bunun üriner sisteme etkilerinden
dolayı kesinlikle önerilmemektedir. Bu yöntemler zaten
güçsüz olan pelvik tabanı da zorlayacağından zamanla
mevcut inkontinansın da artmasına neden olacaktır. Üst
motor nöron lezyonu olan hastalarda refleks işemenin
uyarılması detrüsörda kontraksiyon sağlayabilir. Bu
yöntemi kullanan hastalarda erken dönemde komplikasyonlar gelişebileceği unutulmamalıdır. Pelvik taban
egzersizleri ve biyofeedback seçilmiş hastalara uygulanabilir ve kontinansın sağlanmasında yardımcı olabilir.
2. Alt üriner sistemin rehabilitasyonu: Mesane rehabilitasyonunda amaç mesane fonksiyonun tekrar kazanılabilmesidir. Geçici periferik elektrostimülasyonun
MS hastalarında faydası olduğuna dair çalışmalar vardır. Elektrostimülasyon, biyofeedback ve pelvik taban
egzersizleri ile beraber yapıldığında MS hastalarında
başarılı sonuçlar alınabilir. Bugüne kadar elektrik ve
manyetik olarak uyarı verilerek mesane rehabilitasyonu
yapılmasına dair yeterli hasta sayısına ve takip süresine
sahip çalışma yoktur. Geçici eksternal elektrostimülasyon biyofeedback ile desteklenirse MS hastaları ve kısmi SKH olan hastalarda fayda sağlayabilir.
3. İlaç tedavisi: Nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonunda optimal bir ilaç henüz yoktur. Şu an için gerektiğinde kombinasyon tedavileri kullanarak en iyi
sonuç alınmaya çalışılmalıdır. Antimuskarinik ilaçlar ilk
seçilecek ilaçlardır. İlaç detrüsör kasını stabilize eder,
böylece aşırı aktiviteyi azaltır ve mesaneyi parasempatik stimulusa kısmen duyarsız hale getirir. Oksibütinin,
trospiyum, tolterodin, propiverin, darifenasin, solifenasin bu amaçla kullanılan ilaçlardır. Fosfodiesteraz tip 5
inhibitörlerinin detrüsör aşırı aktivitesinde kullanımına
dair kısıtlı çalışma vardır. Belki gelecekte mevcut ilaçlara alternatif olabilir. Antimuskarinik tedaviye yetersiz
yanıt alınan hastalara desmopressin eklenmesi tedavi
başarısını artırabilmektedir. Detrüsör aktivitesinde azalma olan hastalarda betanekol ve distigmin gibi kolinerjik ilaçlar mesane kontraktilitesini artırıp mesanenin
boşalmasını sağlayabilir, ancak klinikte rutin kullanımı mevcut yan etkilerinden dolayı şimdilik mümkün
değildir. Mesane çıkım obstrüksiyonu, rezidü idrar ve
otonom disrefleksisi olan hastalarda alfa blokerler kullanılabilir.
4. Eksternal cihazlar: Penis klempi kesinlikle kullanılmamalıdır. Prezervatif sonda cilt tahrişi ve ÜSE açısından yakın takip edilerek kullanılabilir. İnkontinans pedleri de hastalara önerilebilir.
10.3.7.3 Minimal invaziv işlemler
1. Kateterizasyon: NAÜSD tedavisinde altın standart
tedavi temiz aralıklı kateterizasyondur (TAK). Detrüsör
hipoaktivitesi olan hastalarda ve detrüsör aşırı aktivitesi olan hastalarda başarıyla kullanılmaktadır. 12-14
Fr kateter ile günde 4-6 defa yapılması önerilir. Yeterli
sıklıkta yapılan kateterizasyon ile boşaltılan idrarın 400
ml’nin altında olması gerekir. Eğer kalıcı sonda veya
suprapubik kateter kullanılması gerekiyorsa silikonlu
sondaların kullanılması önerilir.
2. İntravezikal ilaçlar: Antikolinerjik ilaçlar intravezikal
olarak da kullanılabilir. Bu yaklaşım yan etkileri azaltmakadır. Kapsaisin ve resiniferatoksin C-liflerini desensitize eder ve bir kaç ay boyunca mesanede his kaybı
olmadan detrüsör aşırı aktivitesini azaltır. Botulinum A
toksini mesanede ortalama 9 ay süren geri dönüşlü bir
kimyasal denervasyon oluşturur. Faydası azalmaya başladığında tekrar enjeksiyon şansı vardır. Botulinum A
329
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
toksini ile resiniferatoksini kıyaslayan klinik çalışmalar
botulinum A toksininin daha başarılı olduğunu göstermektedir.
Pannek J, Stöhrer M, Blok B, et al. Guidelines on neurologic lower urinary
tract dysfunction. European Association of Urology 2012.
3. Mesane boynu - üretraya yönelik girişimler: Mesane
boynu insizyonu, sfinkterotomi ve üretral stent mesane
çıkım direncini azaltmada kullanılabilir. Sfinktere botulinum toksini enjeksiyonu da DSD tedavisinde başarıyla
kullanılmaktadır, etkisi yaklaşık 3 ay sürdüğü için tekrar
enjeksiyon ihtiyacı vardır. Kontinansın sağlanabilmesi
için mesane çıkım direncini artırmada kitle oluşturucu
ajanların enjeksiyonu yapılabilir.
10.4 Aşırı aktif mesane
10.3.7.4 Cerrahi tedavi
1. Mesane boynu - üretral girişimler: Mesane çıkım
direncinin artırılması mesane içi basıncını özellikle de
işeme esnasında artıracağı için bu yöntemler sadece
reflüsü olmayan detrüsör aktivitesinin kontrol edilebilir
olduğu vakalarda kullanımı düşünülebilir. Üretral slingler bayan hastalara takılabilir. Erkek hastalarda ise AUS
tercih edilmelidir.
2. Detrüsör miyektomisi (otoaugmentasyon): Umbilikusa yakın düzeyde detrüsör kasının %20’lik bölümü mukoza yerinde bırakılarak çıkarılır. Bu alanda divertikül
gelişir ve mesane kompliyansı rölatif olarak artırılmış
olur. Uzun dönem sonuçları başarılıdır.
3. Denervasyon, deafferantasyon, nörostimülasyon ve
nöromodülasyon: Sakral anterior kök stimülasyonu
detrüsör kontraksiyonu sağlamak için uygulanabilir.
Üretral sfinkter efferentleri de uyarılmasına rağmen detrüsöre göre daha hızlı gevşediği için işeme oluşur. İyi
seçilmiş hasta grubunda başarılı olmuştur. Sakral nöromodülasyon afferentleri uyarır ve muhtemelen bu yüzden uyarıcı ve engelleyici uyarıları pelvik organlarda
dengeleyerek detrüsör aşırı aktivitesinde azalma sağlar.
Gelecekte bu yönde daha başarılı, vücuda daha uygun
bir aplikasyon geliştirileceği umulmaktadır.
4. Mesanenin çizgili kas ile sarılması: Elektriksel olarak
uyarılabilen bir çizgili kas ile sarılınca mesane kasılması
sağlanır. Seçilmiş hastalarda uygulanabilmektedir.
5. Mesane augmentasyonu - üriner diversiyon: Mesanenin barsak gibi pasif gerilme kabiliyetine sahip bir
organla augmente edilmesi kompliyansı azaltacaktır.
Hasta yaş grubu genç olduğu için bu operasyonların
potansiyel komplikasyonları da düşünülmeli ancak diğer tedavilerle başarısız olunması durumunda gündeme
gelmelidir. Eğer diversiyon yapılacaksa kontinan diversiyon tercih edilmelidir.
Okunması önerilen kaynaklar
Wein JA, Dmochowski RR. Neuromuscular dysfunction of the urinary
tract. Campbell-Walsh Urology, 10. ed, Chap. 65. Philadelphia: Saunders,
1909-1946.
330
10.4.1 Epidemiyoloji
Aşırı aktif mesane (AAM) hastaların yaşam kalitesini
derinden etkileyen ve sonrasında ciddi ekonomik harcamalara sebep olan, dünya genelinde yaygın ve önemli
bir sağlık problemidir. Yapılan bir çalışmada 2000 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde 26 milyar dolar
üzerinde bir harcamaya sebep olduğu gösterilmiştir.
AAM semptomlara dayalı patolojidir ve Uluslararası
Kontinas Derneğinin (International Continans Society)
stardartizasyon komitesi tarafından “kanıtlanmış bir enfeksiyon veya metabolik etyoloji olmaksızın, çoğunlukla idrara sık gitme, noktürinin eşlik ettiği ve sıkışma inkontinansı ile birlikte olan veya olmayan sıkışma hissi”
olarak tanımlanmışdır. ICS genel olarak bu semptomlar
kümesinden AAM sendromu olarak bahseder.
Aşırı aktif mesane sendromunun görülme sıklığını 2006
yılında 4 Avrupa ülkesi ve Kanada da yapılan EPİC çalışmasında %11.8 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte
literatür incelendiğinde AAM prevalans çalışmalarının,
yapıldığı ülkelere göre geniş farklılıklar gösterdiği izlenmektedir. İspanya’dan bildirilen bir çalışmada AAM
görülmesi sıklığı erkeklerde %20, kadınlarda %24 iken
Fransa’da yapılan benzer bir çalışmada ise bu oran erkeklerde %11 ve kadınlarda ise %13 olarak bildirilmiştir.
AAM tanımı içine idrar kaçırma dahil değildir. Tabloya
idrar kaçırma eşlik edebilir veya etmeyebilir. İdrar kaçırması olan olgular ıslak AAM, diğerleri ise kuru AAM
olarak da adlandırılmaktadır. Özellikle kuru AAM erkeklerde % 13.4 oranıyla kadınlara (% 7.6) göre daha
sık izlenirken, ıslak AAM ise kadınlarda daha fazla görülmektedir (%9.3 karşılık %2.6).
AAM, temel parametrenin sıkışma olduğu ve idrar depolamayla ilişkili birkaç alt üriner semptomu içeren bir
sendromdur. AAM tanısı için gerekli olan sıkışma ve
sıkışmaya eşlik eden diğer semptomlardan en az birinin
varlığıdır. ICS tarafından sıkışma, aniden gelen ve geciktirilmesi oldukça zor olan işeme isteği olarak, noktüri
ise geceleri en az bir defa işemek için uyanmak mecburiyeti olarak tanımlanmıştır. AAM ve yandaş semptomların birlikte görülme sıklığı yaş ile birlikte artmaktadır.
40- 44 yaş arasında erkeklerde ve kadınlarda görülme
sıklığı sırasıyla %9.8 ve %11.9, 50-54 yaş arası %18.9
ve %16.9, 60-64 yaş arası %22.3 ve %22.1 ve 70-74 yaş
arasında ise bu oran yine erkek ve kadınlarda sırasıyla
%41.9 ve %31.3 e kadar yükselmektedir.
AAM tanısında kanıtlanmış bir enfeksiyon veya başka
bir patoloji olmaması gereklidir. Eğer AAM semptomlarına sebep olan başka bir patoloji var ise bu AAM olarak
tanı alamaz. Özellikle yaşlı erkeklerde Benign Prostat
Hiperplazisi geliştiğinde bu kişilerin çoğunda prostatik
obstrüksiyona bağlı AAM için belirlenen semptomlar
ortaya çıkabilmektedir ama ana patoloji belli olduğu
için bu hastalara AAM tanısı konulamaz.
Çok önemli olan diğer bir durumda AAM ile detrusor
aşırı aktivitesi (DAA) arasındaki kavram kargaşasıdır.
AAM semptomlara dayalı bir tablo iken, DAA sistometri sırasında gözlenen mesanenin dolma fazında spontan
veya provake olarak detrusor kontraksiyonlarının izlenmesidir. Yani DAA sistometrik bir tanıdır. Hastalarda
belirlenmiş veya önceden tanısı konulmuş nörolojik bir
bozuk veya lezyon olup olmamasına göre DAA nörojenik veya idiopatik olarak ikiye ayrılabilir. Örneğin
istemsiz mesane kasılmaları olan bir spinal kord yaralanması hastasında nörojenik DAA olduğu söylenirken,
prostatik obstrüksiyonu olan ve böyle bir bulgusu olan
erkekte idiopatik DAA olduğu söylenir. ICS DAA için
terminal ve fazik olarak 2 ayrı sistometri paterni tarif
etmiştir. Terminal DAA mesane kapasitesine erişildiğinde baskılanamayan ve mesanenin boşalmasına sebep
olan tek bir istemsiz kasılma olmasıdır. Fazik DAA ise
bir dalga formu şeklinde olup idrar kaçırmaya sebep olabilir veya olmayabilir. İstemsiz kasılmalar tabloya her
zaman eşlik etmeyebilir.
Yukarıda bahsedildiği üzere AAM ile DAA birbirlerinden çok farklı durumlardır ve kesinlikle terimler
birbirlerinin yerine kullanılmamalıdır. Klinisyenler bu
iki patolojinin farkını, sıkışma şikayeti nedeniyle başvuran hastalara anlatmalıdırlar. ICS terminoloji komitesi
özellikle AAM hastalarının çoğu idrar kaçırmadığı için
sıkışma hissinin yeni tanımından idrar kaçırmayı çıkarmışlardır. Ancak bu durum bazı otörler tarafından çok
da kabul görmemiştir. AAM hastalarının belirgin bir kısmı idrarlarını hiç kaçırmamış olsalar bile her seferinde
sanki idrar kaçıracakmış gibi hissettiklerini ve tuvalete
koşmak zorunda kaldıklarını hikayelerinde özellikle
belirtirler. Yani “idrar kaçırma korkusu” nun hastalarda
çok önemli bir kavram olması otörlerin ICS terminoloji
komitesine itirazlarının esas nedenidir.
10.4.2 Etiyoloji ve patofizyoloji
AAM tanımlamasında en önemli parametre olan sıkışma hissini bilimsel temelde araştırmak oldukça zordur.
Bu subjektif semptomu değerlendirebilmek için hayvan
deneyi ve modeli oluşturmak mümkün değildir. Genellikle yapılan çalışmalar DAA üzerine olup, özellikle
afferent sinir yollarının sinyalizasyonu üzerine odaklanılmıştır. Bu araştırmalar neticesinde AAM tanısında
da belirgin bir artış olmuştur. Bununla birlikte, AAM
etyolojisi hakkında net bir veriye halen ulaşılamamıştır.
Afferent sinir uçları mesane duvarında yaygın halde ve
özelliklede epitelyum altındaki destek dokusunda yoğun olarak bulunmaktadır. Afferent sinir uçları mesanenin gerilmesine fizyolojik olarak duyarlıdırlar. Ancak
bazı kişilerde bu fizyolojik duyarlılık impulslara karşı
aşırı hassasiyet kazanarak afferent aşırı duyarlılık haline
dönüşebilir. Böylece normalde yüksek mesane volümlerinde görülen işeme impulsları düşük mesane volümlerinde ortaya çıkmaya başlar. Benzer şekilde yine mesane
duvarında hücreler arası ilişkide rol oynayan ve detrusor
kasılmasına aracılık nörotransmitter salınımı da, düşük
volümlerde artış gösterir ve patolojik tablonun oluşmasına katkı sağlar. Özet olarak AAM, mesane gerilmesine
patolojik düzeyde hassas veya anormal sayıda afferent
sinir ucu varlığında gelişebilir. Mesane hakkında bilgiler spinal korda myelinli A ve myelinsiz C lifleri tarafından taşınır. A lifleri pasif mesane gerilmesi ve aktif
detrusor kontraksiyonundan sorumludurlar. C lifleri ise
primer olarak mesane mukozasının kimyasal irritasyonuna ve ısıya karşı duyarlıdırlar. Yani C lifleri normal bir
fizyolojik durumda A liflerine göre daha az aktif iken,
patolojik durumlarda A liflerine göre bilgi iletiminde
primer sorumlu olurlar.
AAM üzerine oluşturulan bütünleştirici hipotezi normal, AAM ve DAA işeme sikluslarına katkıda bulunan
faktörleri daha iyi anlamayı amaçlar. Mesane duvarı
aktivitesine odaklanarak yapılan incelemelerden çeşitli
fikirler üretilmiş ve hipotez oluşturulmuştur. Birincisi
mesane içi başınç değişikliği olmaksızın normal ve artmış dolma duyusu ortaya çıkması, detrusor basıncında
bir değişiklik olmaksızın normal ve güçlü işeme hissinin
oluşmasıdır. Böyle durumlar mesane duvarının sadece
küçük bir bölümünde başlayan lokalize kasılmaların
sonucu olarak ortaya çıkabilir. Lokalize olduğu içinde
bu kontraksiyonların ölçülmesi yapılamaz ve mesane
içinde basınç değişiklikleri oluşmaz. Bu tür aktivitelere
ufak hareketler (micromotions) terimi kullanılmaktadır.
Bu hareketler çeşitli hayvan modellerinde ve insanlarda
izlenmiştir. AAM de olduğu gibi mesane içi basınçlarında bir değişiklik olmaksızın abartılı mikro hareketlerden
sonra mesane dolum hissi patolojik olarak artar. Hasta
devamlı işeme isteği ve hatta sıkışma şikayeti duyabilir. Ayrıca mesanenin inflamatuar hastalıklarında lokal
mediatör salımı hastalarda yine lokal kontraksiyonları
arttırarak geçici sıkışma şikayetlerine sebep olabilir.
İkincisi, mesanede anormal oranda kaslar arası uyarılmaların artışı ve sonrasında bunun ciddi oranda mesaneye yayılarak eş zamanlı kontraksiyonların gelişmesi
üzerine kurulan myojenik hipotezdir ve bu hipotezle
DAA gelişmesi açıklanmaya çalışılır. Hipoteze göre
yine, bu anormal uyarılar intersitial hücre bağlantılarına, innervasyonlara ve uretelyuma uzanmaktadır. Böylelikle local distorsiyonun derecesi ve oranı hastalarda
AAM, DAA veya her ikisinin birlikte olmasını belirle-
331
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
yecektir.
Üçüncüsü hipoteze göre, mesanenin tam olarak boşalabilmesi yeterli bir süre boyunca detrusor kontraksiyonlarının sürdürülmesine bağlıdır ve bu gerçekleşmesi
işeme sırasında detrusor kontraksiyonlarını yürüten
myovesikal plesus kaynaklıdır. Mesaneden myovesikal
pleksusa gelen feedback sayesinde bu süreç başlar. Eğer
feedback mekanizmasını bozan bir lezyon gelişir ise
hastalarda işeme sonrası residual idrar kalacaktır. Bu
hipotezde en önemli olan mesane duvarında myovesikal
pleksusu yapılarının uyarılma düzeyi ve yaygınlık oranlarıdır. Eğer uyarılma düzeyi ve yaygınlık oranı düşük
ise bu tamamen normaldır. Eğer tek başına uyarılma
düzeyi yüksek ise AAM, yaygınlık oranı yüksek ise
asemptomatik DAA ve her ikisi yüksek ise semptomatik
DAA sebebidir.
Son yıllarda gelişen fonksiyonel beyin görüntü teknolojisinin gelişmesine bağlı olarak özellikle mesane
dolumuna özgü beyin bölgeleri üzerinde çalışmalar yapılmaktadır Bölgesel beyin aktivitesinin semptomatik
AAM olan kişilerse ciddi değişiklik gösterdiği raporlanmıştır. Bu çalışmalar halen devam etmekte ve sonuçları
merakla beklenmektedir.
10.4.3 Klinik değerlendirme
Yukarıda bahsedildiği gibi AAM dünya genelinde prevalansı oldukça yüksek bir hastalıktır. Bununla birlikte
bu hastalığı olanların çoğunun AAM in aslında tedavi
edilebilir bir bozukluk olduğundan haberi yoktur. O nedenle sağlık kurumlarına tedavi talep etmek için başvurular beklenenden daha az olmaktadır.
Değerlendirmenin en önemli basamağı hastanın AAM
olabileceğini düşünebilmek, hastalar ile empati kurabilmek, hastaya bunun tedavi edilebilir ancak şifa elde
edilemeyebilecek bir durum olduğunu özellikle belirtmek, tedavinin hastanın isteğine göre değişebileceğini
ve hasta ile bunun için sürekli iş birliğinde olunması
gerekliliğini vurgulamak ve AAM semptomları ile gelen
hastalarda mesanelerinde enfeksiyon veya başka bir patolojinin olmadığının kanıtlanmasıdır. Bu nedenle tam
bir medikal öykü, fizik muayene ve tam idrar analizi
AAM tanısı koymada genellikle yeterli olabilir. Ancak
bazı olgularda daha ileri tanı teknikleri uygulamak gerekebilir.
Öykü
AAM aslında semptomatik bir tanıdır ve en önemli
semptomu karşı konulması zor olan güçlü bir ani işeme
isteğidir. Ayrıca idrara gitme sıklığı oldukça fazla olmakta ve hastalar günde en az 8 veya 9 defa tuvalete gitmekten şikayetçi olmaktadırlar. Hastaların bir kısmında
332
tabloya sıkışmaların baskılanamaması sonucu inkontinans eklenmektedir. Bu nedenle hastaların idraralarını
sık sık boşaltmaları gerekmektedir. Eğer hastalar tuvalete hemen ulaşamazlar ise idrar kaçırabilirler. Mesanenin istemsiz olarak kasılması ile mesane tam boşalacağı
için kaçırma ciddi miktarda olabilir. Hastalarda aynı
şikayetler gecede devam ettiğinden noktüri ve nokturnal
enürezis tabloya eklenebilir.
Sıkışma AAM için en önemli semptomdur. Subjektif
bir şikayet olduğu için değerlendirmek zor olabilir. Bu
nedenle çeşitli sıkışma ölçekleri geliştirilmiş ve çalışmalarda kullanılmıştır. Abrams ve arkadaşları tarafından 2005 yılında bildirilen “sıkışma hassasiyet ölçeği”,
hastaların sorulara verdikleri cevaplara göre sıkışmayı 5
ayrı başlığa ayırmıştır;
1-Sıkışma yok; Mesaneyi boşaltma isteği hissetmiyorum.
2-Hafif sıkışma hissi; İdrar kaçırma korkusu yaşamadan
istediğim kadar idrarımı tutabiliyorum.
3-Orta sıkışma hissi; İdrar kaçırma korkusu yaşamadan
kısa bir süreliğine idrarımı tutabiliyorum.
4-Ciddi sıkışma hissi; İdrarımı kaçırmamak için tuvalete
yetişmem gerekiyor.
5-Sıkışma tipi idrar kaçırma; Tuvalete yetişemeden idrar
kaçırıyorum.
2002 yılında Cardozo ve arkadaşları tarafından geliştirilen diğer bir sıkışma ölçeğinde, yine hastaların sorulara
verdikleri cevaplara göre 3 ayrı başlık oluşturulmuştur;
1-İdrarımı genellikle tutamıyorum.
2-Eğer hızlı hareket edersem tuvalete gidinceye kadar
idrarımı tutabiliyorum.
3-İdrarımı hissettiğimde, tuvalete gitmeden önce yaptığım işi bitirinceye kadar idrarımı tutabiliyorum.
Yukarıda bahsi geçen ölçekler dışında geliştirilen ve
geliştirilmeye çalışılan ölçekler vardır. Bu konu en kullanışlı ölçeğin geliştirilmesi sürdürülen çalışmaların sonuçlarına göre olacağı bilimsel bir gerçektir.
Hastalarda semptomların değerlendirilmesine ilave olarak detaylı bir medikal, jinekolojik ve cerrahi öykü mutlaka alınmalıdır. Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü,
menstrüel düzen, barsak alışkanlıkları, diabet, hipertansiyon, nörolojik bozukluklar, özellikle geçirilmiş pelvik
cerrahi hikayesi ve kullanılan ilaçlar mutlaka değerlendirilmelidir.
İşeme Günlüğü
Hastaların sık idrara gitmeyle ilgili kendi bildirimleri
subjektif olduğu için güvenilir değildir. Bu şikayetleri
tam olarak aydınlatabilmek için işeme günlüğü veya
sıklık hacim çizelgeleri geliştirilmiştir. Böylelikle hasta
kendisi günlük aldığı sıvı miktarının, idrara gitme sayısının ve idrar hacminin monitarizasyonu kolaylıkla yapabilmektedir. Bu günlüklerde eğer varsa idrar kaçırma
atakları kolaylıkla belirlenebilmektedir. İşeme günlükleri hastaların semptomlarını sayısal olarak değerlendirmekte, tedavi başlangıcında temel değer olarak hastaların tedavi sonuçlarını değerlendirmede ve takiplerinde
objektif olarak değerli bilgi elde etmede çok kullanışlıdır. İşeme günlüklerinin özellikle 48-72 saat süreyle
kullanılmasını daha uygun olduğu yapılan çalışmalarda
önerilmiştir. Özellikle uzun süreli günlük tutma hasta
konsantrasyonu açısından olumsuzdur. Bu nedenle yine
24 saat süreli günlüklerin hasta açısından daha kullanışlı
olduğu ve hekimler açısından da aydınlatıcılığını kaybetmediği yapılan bazı çalışmalarda öne sürülmektedir.
Ped Testleri
AAM tanısı için idrar kaçırma gerekli değildir ve hastaların sadece küçük bir bölümünde vardır. Tanısal kullanımları kısıtlı olmakla birlikte idrar kaçırma ile beraber
olan hastaların idrar kayıplarını ölçmede kullanılabilirler.
Fizik Muayene
Fizik muayenede AAM sendromuna özgü semptom
veya bulgu yoktur. Detaylı bir fizik muayeneden esas
beklenen amaç abdominal, rektal, pelvik, nörolojik ve
jinekolojik muayene sonucunda AAM benzeri semptomlara sebep olan bozuklukları tespit etmektir.
Hastalarda nörolojik muayene DAA tanısını ekarte etmede oldukça önemli bir yöntemdir. Alt ekstremitede
veya perinesinde motor veya duysal kusurlar araştırılmalıdır. Kadın ve erkeklerde rektal tonus ve sakral refleksler mutlaka kontrol edilmelidir.
Erkeklerde prostatın büyüklüğü, üretral darlığın olup
olmaması mutlaka araştırılmalıdır. Kadınlarda özellikle
jinekolojik muayene çok önemlidir. Pelvik organ prolapsusu, üretral hipermobilite varlığı, vajinal atrofi bulguları AAM semptomlarına sebep olabilir.
İdrar Tahlili
AAM düşünülen hastaların değerlendirilmesindeki temel yöntemlerden biriside tam idrar analizidir. İdrar
yolu enfeksiyonları sırasında mesane duyusunda değişme olduğu için hastalarda AAM semptomları gelişebilir.
Özellikle basit bir idrar yolu enfeksiyonu tespit ederek
hastaların AAM olmadıkları anlaşılabilir. Alt üriner sistem tümörlerinde de sıkışma, idrara sık gitme ve hatta
sıkışma inkontinansı gelişebilir. Bu hastalarda genelde
idrar tahlilinde gözlenen hematüri varlığıdır. Böyle durumlarda idrar sitolojisinden başlayarak daha ileri tetkik
yapılması zorunludur.
Ürodinami
Ürodinami mesanenin dolma, depolama ve boşaltma
sırasındaki aktivitelerini değerlendiren bir çalışmadır.
AAM tanısında ürodinamik çalışmanın yeri oldukça
sınırlıdır. Yukarıda daha önce belirtildiği gibi AAM
semptoma dayalı tanı olan bir bozukluktur. Komplike olmamış, tedavi edilmemiş, AAM tanısıyla uyumlu
semptomları, fizik muayene ve idrar tahlili olan hastalarda ürodinamik çalışmanın yeri yokdur. Ürodinamik
değerlendirme daha sonra daha detaylı olarak anlatılacaktır.
Sistoüretroskopi
AAM tanısında üriner sistemin endoskopik değerlendirilmesi oldukça sınırlıdır. Çünkü normal olarak
semptomatik olarak AAM düşündüren ve idrar analizi
normal olan bir hastada endoskopik değerlendirme ek
olarak çok az tanısal bilgi sağladığı için, AAM tanısında
rolü sınırlıdır. Hematüri, steril piürisi olan ve tedaviye
dirençli sıkışma, sık idrara çıkma ve/veya inkontinansı
olan hastalarda başarısız tedavi sonrası sistoskopik değerlendirme yapılabilir.
Görüntüleme yöntemleri
AAM olan hastalarda ürodinami ve sistoskopik değerlendirme gibi alt üriner sistemi görüntüleme yöntemlerinin tanısal değeri oldukça kısıtlıdır. AAM tanısı için
spesifik bir radyografik bulgu yoktur.
AAM olan hastaların başlangıç değerlendirilmesinde
en önemli olan semptomların değerlendirilmesi, fizik
muayene ve idrar tahlilidir. Eğer tanı kesin değilse bu
hastalara daha ileri ürodinami ve sistoskopi gibi daha
ileri tanı yöntemleri uygulanabilir.
10.4.4 Ürodinami
Ürodinami, mesane ve üretra fonksiyonlarını değerlendiren tüm testleri içine alan bir terim gibi kullanılmakla
birlikte üroloji pratiğinde sistometriyi akla getirmektedir. Ürodinamik değerlendirmede amaç hastanın günlük
yaşantısında yaşadığı durumu taklit etmeye çalışmak ve
klinik değerlendirmeye katkıda bulunmaktır. Aşırı aktif mesane (AAM) tanısı bir çok hastada ürodinamik
değerlendirme yapılmaksızın konur ve tedavi edilir.
Yüzde 16’lara varan insidansı ile her AAM hastasının
ürodinamik olarak değerlendirilmesi pratik gözükmemektedir. Ürodinamik çalışmanın sıkışma inkontinansı/
AAM için, ortalama sensitivitesi 0.69 (0.35-0.96) ve
spesifitesi 0.60 (0.21-0.97) dır. İnvaziv , pahalı ve hasta bazında tekrar edilebilirliği düşüktür. Ayrıca tedavi
sonuçlarını etkileyebileceğine dair yeterli kanıt yoktur.
Yapılan çalışmalarda normal ürodinamik bulguları olanlar ve olmayanlar arasında antimuskarinik tedaviye yanıt verme arasında ilişki olmadığı gösterilmiştir. Birinci
333
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
basamakta ürodinaminin kullanılmasını değerlendiren
129 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizinde maliyet-etkin bulunmamıştır. Ürodinamik çalışmaların geçirilmiş nörolojik bozukluk bulunan, boşaltma semptomları olan, vajinal prolapsusu tespit edilen, radikal pelvik
cerrahi geçiren veya pelvik radyoterapi tedavisi alan
hastalar, başarısız cerrahi geçirenler, tedaviye yanıt vermeyenlerde ve cerrahi öncesinde yapılması uygundur.
10.4.5 Başlangıç tedavisi
AAM tanısı konulan hastalarda tedaviye konservatif
yöntemlerle başlanmalıdır. Öncelikle hastaların yaşam
stillerini değiştirerek AAM gelişiminde belirleyici rol
oynayan ve AAM tablosunu tetikleyen bir takım kişisel davranışları düzenleyerek, mesane kontrolünün
tekrar sağlanmasını amaçlayan davranışsal tedaviler
günümüzde AAM tedavisinde ilk uygulanması gereken
yöntem olarak kabul edilmektedir. Davranışsal tedaviler, hastaların günlük sıvı alım miktarları ve sıvıların
içeriğinin ayarlanması, diyetteki mesaneyi irrite eden
besinlerin diyetten çıkartılması, barsak alışkanlıklarını
düzenlenmesi, sigara içiliyor ise bu alışkanlığın terk
edilmesi gibi yaşam tarzı değişiklikleri, mesane işeme
programları, mesane ve pelvik kas eğitimi gibi geniş bir
yelpazeyi kapsayan yöntemlerdir. Hastalara medikal tedavide aynı anda başlanabilir. Bu tedavilerden hastalar
fayda göremezlerse ürodinamik değerlendirme ve sonrasında invaziv tedavi yöntemlerini uygulamak gerekebilir. AAM tedavisi bölümün sonunda detaylı olarak
anlatılacağı için burada kısaca konservatif tedavilerden
bahsedilecektir.
1.Diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi
Özellikle yetersiz sıvı alımı, idrar konsantrasyonunun
artmasına ve dolayısı ile diyetteki irritanların mukozayı
daha çabuk etkilemesine yol açabilir. Bu irritanların mesaneden uzaklaştırılması için yeterince sıvı alınması bu
nedenle çok önemlidir. Ayrıca AAM tablosunda özellikle noktürisi olan hastalara gece yatmadan mesanelerinin
boşaltılması ve akşam saatlerinde sıvı kısıtlamasına gidilmesi de önerilebilir. Hastaların diyetlerinde mesaneyi
irrite ettiği kanıtlanan kafein ve gazlı içeceklerin azaltılmasının önemli olduğu çeşitli yayınlarda bildirilmiştir.
Şişmanlık idrar kaçırma için kabul edilmiş bir risk faktörüdür. Yapılan çalışmalarda hastalarda ciddi anlamda
kilo verildikten sonra idrar kaçırmanın kaybolduğu gösterilmiştir. Özellikle ıslak AAM olan obez hastalarda
kilo verdirilmesi için diyet ayarlaması çok önemlidir.
Kronik kabızlık ve fekal impaksiyon AAM provake edici faktör olabilir veya üretral obstrüksiyona neden olarak
mesanenin tam boşalmasını engelleyebilir. Hastalarda
fekal impaksiyon veya kabızlığın tedavisinin AAM bulgularında hızlı düzelmeye yol açtığı gözlenmiştir. Böyle
334
durumlarda rekürrensten kaçınmak için normal bir barsak alışkanlığının sürdürülmesi önem taşımaktadır.
2.Mesane eğitimi
Mesane eğitimi sıkışma inkontinansını tedavi etmeğe
yönelik planlanan bir yöntemdir. Burada sıkışma ve sıklık kısır döngüsünü düzenini bozmaktır. Hastalara normal bir işeme paterni sağlamak için çaba gösterilmektedir. Bağımlı programlanmış işeme, alışkanlık eğitimi
ve bağımsız mesane eğitimi gibi tarif edilmiş mesane
eğitim programları vardır. Özellikle bağımsız mesane
eğitiminde uygulanan işemeyi geciktirme ve sıkışma
kontrol teknikleri hastalarda zaman içinde sıkışmada
azalma veya sıkışma geldiğinde onunla başa çıkılmasını
sağlamaya yöneliktir.
3.Pelvik taban kas rehabilitasyonu
Pelvik taban kas eğitiminin amacı hastaya detrüsor
kasılmalarını baskılamayı öğretmek, hastanın mesane
üzerine kontrolünü sağlamaktır. Amaç, pelvik taban kas
desteği arttırılarak sıkışma ve idrar kaçırmayı engellemektir. Literatürde özellikle pelvik kas ekzersizlerinin
kadınlarda stres tipi idrar kaçırmada etkili olduğu belirtilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda kadın ve erkeklerde AAM ve sıkışma tipi idrar kaçırma konservatif
tedavisinde etkinliği daha fazla bildirilmektedir.
AAM’yi tedavi etmede temel prensip, pudental sinir
veya pelvik taban kaslarının elektriksel stimülasyonunun mesane kası inhibisyonuna neden olduğu gözlemidir. Bu inhibisyonu sağlayabilmek için hastaya
öncelikle mesane veya pelvik taban üzerindeki basıncı
artırmadan pelvik taban kaslarını gevşetip kasmayı öğretmektir. Hastaların doğru eksersizleri göstermek için
anal veya vajinal geri bildirim metotları kullanılabilir.
Tedavinin etkinliğini sağlayan bir numaralı etken doğru
pelvik kası belirleyebilmek ve onu izole edebilmektir.
Bunu başaramayan hastalara EMG veya manometrik ölçümlerin kullanılarak doğru pelvik kası tanınması sağlanabilir. Biofeedback terapisi, vajinal ağırlık kullanımı,
pelvik tabanın elektriksel stimülasyonu gibi yöntemler
kullanılarak hastalara doğru kasları izole etmelerinde ve
tedavilerinde yardımcı olunabilir.
Davranışsal tedaviler sonuç olarak güvenli, hastaya risk
teşkil etmeyen ve yan etkisi olmayan yöntemlerdir. Tedavilerin başarılı olması için gerekli temel şart hastanın
tedaviye aktif katılımı ve sabırlı olmasıdır. Literatür incelendiğinde davranışsal tedavilerin yüksek kür oranları
olmasa da, idrar kaçırma da ciddi düzelmeler sağladığı
izlenebilir. Bu konservatif yaklaşımların AAM tedavisinde farmakolojik tedaviyle kombine edilmesinin tek
başına uygulanan tedavilerden daha yüksek başarı oranlarına sahip olduğu da bildirilmiştir. Halen AAM tedavisinde davranışsal tedaviler ile ilgili araştırmalar devam
etmektedir.
Okunması Önerilen Kaynaklar
Drake M, Abrams P. Overactive Bladder. In: Wein A,
Kavoussi LR, Partin A, editors. Campell- Walsh Urology 10th edition. Philadelphia, Saunders, Chapter 66,
2012; pp 1947-57.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation
of terminology of lower urinary tract function: report
from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:
167-78.
Blaivas JG. Terminoloji. In: Kreder K and Dmochowski
R. Çeviri editörü Ergen A. Aşırı Aktif Mesane. Ankara,
Güneş Tıp Kitapevleri Ltd Şti, 2010; pp 3-9.
Rovner E, Walls M. Aşırı Aktif Mesanenin Tanısı. In:
Kreder K and Dmochowski R. Çeviri editörü Ergen A.
Aşırı Aktif Mesane. Ankara, Güneş Tıp Kitapevleri Ltd
Şti, 2010; pp 27-35.
Cartwright R, Cardozo L. Aşırı Aktif Mesane Sendromu
Semptomlarının Ölçülmesi. In: Kreder K and Dmochowski R. Çeviri editörü Ergen A. Aşırı Aktif Mesane.
Ankara, Güneş Tıp Kitapevleri Ltd Şti, 2010; pp 37-49.
Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based
survey of urinary incontinence, overactive bladder, and
other lower urinary tract symp¬toms in five countries:
results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50:1306– 14;
discussion 14–15.
Rovner ES, Wein AJ. Overactive bladder and urge incontinence: establishing the diagnosis. Womens Health
Prim Care 2000; 3: 117-26.
Milsom I, Abrams P, Cardozo L et al. How widespread
are the symptoms of an overactive bladder and how are
they managed? A population-based prevalence study.
BJU Int 2001; 90 (Suppl 3): 11-15.
10.4.6 Tedavi
10.4.6.1 Medikal tedavi
Medikal tedavide kullanılan ilaçlar; antikolinerjikler,
trisiklik antidepresanlar, antidiüretik hormon analogları,
östrojen, alfa blokerler, düz kas gevşeticileri, kalsiyum
kanal blokerleri ve potasyum kanal açıcılarıdır. Literatürde en fazla desteklenen medikal tedavi aracı antikolinerjiklerdir.
Antikolinerjikler, detrüsör kasını stabilize eder, fonksiyonel mesane kapasitesini artırır, istenmeyen mesane
kasılmalarının sıklığını azaltır, ilk idrar hissini geciktirir ve detrüsör kontraksiyonlarının amplitüdünü azaltır.
Mesane kasılması temel olarak asetik kolinin indüklediği postgangliyonik parasempatik muskarinik kolinerjik
reseptörler üzerinden olmaktadır. M1-M5 olmak üzere
5 tip muskarinik reseptör bulunmasına karşın mesanede M1, M2, M3 bulunur. M2/M3 oranı 3-4/1 olmasına
rağmen mesane kasılmasında en etkili reseptör M3’tür.
Aşırı aktif mesane tedavisinde kullanılan antikolinerjikler; oksibutinin, tolterodin, trospium, propiverin,
darifenasin, solifenasin ve fesoterodindir. Tersiyer ve
kuaterner olmak üzere ikiye ayrılırlar. Tersiyer aminler
lipofilik, daha az yüklü, daha iyi emilen ve SSS’ye geçebilen moleküllerdir. Buna karşın kuaterner aminlerin
SSS’ye geçmeleri sınırlıdır.
Normalde mesanenin dolum fazında parasempatik aktivite olmamasına rağmen antikolinerjikler temel olarak
mesanenin dolum fazına etkilidirler. Ancak kompetitif
inhibitör olduklarından işeme anında meydana gelen
asetil kolin deşarjı nedeniyle işemeye etkileri minimaldir. Dar açılı glokom, üriner retansiyon, detrüsör yetmezliği, intestinal obstrüksiyon, myasthenia gravis ve
aritmi tanısı olan hastalarda kontrendikedirler.
Antikolinerjiklerin etkinlik açısından hiçbirinin birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. Yan etki profili genellikle reseptöre selektivite ile alakalıdır ve yan etki
sebebiyle ilacı bırakma oranı yalnızca oksibutinin 7,515 mg/gün formülasyonlarında plasebodan fazla bulunmuştur. En sık gözlenen yan etkiler ağız kuruluğu,
kaşıntı, konstipasyon, baş ağrısı ve bulanık görmedir.
Ağız kuruluğunun sebebi parotis bezindeki M3 reseptörlerinin bulunması olup ilaçların tümünde plasebodan
fazladır. Bulanık görme ve konstipasyon da M3 reseptörleri ile alakalıdır. Antikolinerjiklerin kardiyovasküler
sistem hastalık sıklığı artmış olan yaşlı popülasyonda
kullanımında dikkatli olmak gereklidir. Tolterodin ve
propiverin taşikardi sıklığında artışa (çalışmalar çelişkili olmakla birlikte), tolterodin ve solifenasinin ise QT
uzamasına sebep olduğu (çalışmalar çelişkili olmakla
birlikte) bildirilmiştir.
Antikolinerjiklerin SSS etkileri baş dönmesi, uyku hali,
uykusuzluk ve kognitif etki şeklinde özetlenebilir. Muskarinik reseptörlerin hepsi SSS’de tanımlanmış olup
bilişsel yetmezlik M1 reseptörüyle ilişkilidir. İlacın SSS
yan etkileri göstermesi için kan beyin bariyerini geçmesi gereklidir. Bunu belirleyen faktörler ise ilacın lipofilikliği, polaritesi, molekül çapı ve yapısıdır. Serebrovasküler olay veya kan beyin bariyerinin bozulmasıyla
sonuçlanan hastalıklarda, azalmış muskarinik reseptör
afinitesi olanlarda, ilaç atılımda yaşa bağlı değişiklikler gelişen ve birden fazla ilaç kullanan hastalarda SSS
yan etki gelişme olasılığı daha yüksektir. Kan beyin bariyerini en fazla geçen antikolinerjikler oksibutinin ve
tolterodin olmakla birlikte trospiyum ve darifenasin kan
beyin bariyerini geçmezler.
10.4.6.1.1 Oksibutinin
335
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Oksibutinin lokal anestezik ve kas gevşetici etkisi bulunan tersiyer amin yapısında bir antimuskarinik ajandır.
Gastrointestinal sistemde (GİS) ilk geçiş etkisine uğrar
ve sitP450 enzim sistemi ile metabolize olur. Primer ve
aktif metaboliti olan N-dezetil-oksibutinin yan etkilerden sorumlu tutulur. Spazmolitik etkisi 6-10 saat sürer.
Ekskresyonu böbrekler yoluyla olur ve lipofilik özelliğiyle SSS’ye geçer. Uzamış salınımlı formlarıyla günde
tek doz ile 24 saatte sabit kan konsantrasyonları elde
edilebilir (kararlı plazma seviyesi: 3. gün ). Transdermal
(kararlı plazma seviyesi: 4.gün) ve topikal jel (kararlı
plazma seviyesi: 7.gün) formları mevcut olup karaciğer
ilk geçiş etkisinden etkilenmemeleri bu formların avantajıdır. Ancak ülkemizde yalnızca 5 mg tablet ve oral
süspansiyon formları bulunur, toplam günlük dozu 15
mg’a kadar çıkılabilir. Gebelik kategorisi B’dir ve emziren annelere önerilmez. Böbrek ve karaciğer yetmezliklerinde kullanımına dair yeterli veri yoktur.
10.4.6.1.2 Tolterodin
Hızlı bir şekilde GİS’ten emilen tolterodin plazma proteinlerinden alfa 1 asit glikoproteine önemli oranda bağlanır. Aktif metaboliti olan 5-hidroksimetil tolterodin
%77 oranda böbrek ve %17 oranda gayta yoluyla elimine olur. Ülkemizde 1 mg, 2 mg tablet ve 4 mg uzatılmış
salınımlı kapsül formu mevcuttur. Önerilen günlük doz
4 mg’dır. Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda doz %50 azaltılmalıdır. Gebelik kategorisi C olup
emziren kadınlarda kullanılması önerilmez.
10.4.6.1.3 Trospiyum
Atropinin kuaterner amonyum türevi olan trospiyum pozitif yüke sahip düşük lipofilik özellikte bir moleküldür.
Bu sebeple kan beyin bariyerini geçmez ve SSS yan etki
yaratma olasılığı en düşük ajan olarak öne çıkar. Hidrofilik yapısı oral biyoyararlanımını azalttığından yemeklerden 1 saat önce alınması önerilir. Maksimum plazma
konsantrasyonuna 4-6 saatte ulaşır, plazma yarı ömrü
20 saattir. Yaş ve cinsiyet farklılığı farmakodinamiği
üzerinde değişiklik yaratmaz. Aktif metabolitleri %80
oranda değişmeden tübüler sekresyonla atılıp mesanede yeterli konsantrasyona ulaşarak lokal tedavi edici
etki sağlayan tek antikolinerjiktir. Ülkemizde 30mg’lık
formları bulunmakta olup hasta bazında doz ayarlaması
yapılarak kullanılır. Hafif dereceli karaciğer yetmezliklerinde ( Child-Pugh A ) doz ayarlaması yapılmadan
kullanılabilirken kreatinin klirensi <30 ml/dk olan böbrek yetmezlikli hastalarda 20 mg/gün dozun üzerinde
çıkılmamalıdır. 75 yaş üzerinde önerilen maksimum doz
20 mg/gündür. Gebelik kategorisi C olup laktasyonda
kullanımına ilişkin veri yoktur.
10.4.6.1.4 Propiverin
Benzil asit türevi olan propiverin mesane düz kası ve
innervasyonu üzerine olan dual etkisiyle ön plana çık-
336
mıştır. Antimuskarinik etkisine ilave olarak kalmodulin
ile etkileşerek kalsiyum hemostazı üzerine etki yapar
ve ATP aktivitesinde inhibisyona sebep olarak mesane
düz kasında gevşemeye yol açar. Karaciğerden metabolize olur ve belirgin ilk geçiş etkisine uğrar. En önemli
metaboliti propiverin-N-oksit olup kararlı plazma konsantrasyonuna 4-5 günde ulaşır. Yarılanma ömrü 15
saattir. Ülkemizde 15 mg lık formu bulunmaktadır ve
günde 2 doz kullanımı önerilmektedir. Hafif ve orta şiddette karaciğer yetmezliğinde ( Child-Pugh A/B ) doz
ayarlamasına gerek yoktur. Kreatinin klirensi <30 ml/
dk olan hastalarda maksimum günlük doz 30 mg’dır.
Gebelik kategorisi C olup emziren kadınlarda kullanımı
önerilmez.
10.4.6.1.5 Darifenasin
M3 muskarinik reseptör selektif kompetetif ve geri
dönüşümlü antagonistidir (M3 afinitesi diğer reseptörlerden 9-59 kat yüksektir). Sterokimyasal merkezi olan
pozitif yüklü tersiyer bir amindir. Plazma kararlı seviyesine 6 günde ulaşır ve yarılanma ömrü 12 saattir. Plazma
proteinlerine %98 oranında bağlanır. Türkiye’de 7,5 mg
ve 15 mg uzatılmış salınımlı tablet formları mevcuttur.
Yaş, cinsiyet ve ırka bağlı doz ayarlaması önerilmemektedir. Orta derecede karaciğer yetmezliği ( Child-Pugh
B ) olan hastalarda günlük maksimum doz 7,5 mg ile
sınırlandırılmalıdır fakat ciddi karaciğer yetmezliği
durumlarında kullanımı önerilmez. Böbrek yetmezliği
durumlarında doz ayarlamasına gerekmez. Gebelik kategorisi C olup emziren kadınlarda kullanımı önerilmez.
10.4.6.1.6 Solifenasin
Tersiyer amin yapısındadır ve kararlı plazma düzeyine
10 günde ulaşır. Plazma proteinlerine %98 oranında
bağlanır. Karaciğerde metabolize olur (%90 oranında) ve tek aktif metaboliti 4R-hidroksi solifenasindir.
Yaş gruplarına göre doz ayarlanmasına gerek yoktur.
Türkiye’de 5 mg ve 10 mg formları mevcuttur. Hafiforta böbrek yetmeliği ile hafif karaciğer yetmezliğinde
( Child-Pugh A) doz ayarlamasına gerek olmamakla
birlikte ağır karaciğer yetmezliklerinde ( Child-Pugh C
) kullanımı önerilmemektedir. Orta derecede karaciğer
yetmezliklerinde ( Child-Pugh B ) ve kreatinin klirensinin <30 ml/dk olduğu durumlarda ise günlük doz 5 mg
ile sınırlandırılmalıdır. Çocuklarda, emzirenlerde ve gebelerde kullanım izni yoktur.
10.4.6.1.7 Fesoterodin
Bir ön ilaç olup non-spesifik esterazlar ile 5-hidroksimetil tolterodine metabolize olur. Eliminasyon yarı ömrü
7 saat olup idrar (%70) ve gayta (%7) ile atılır. Farmakokinetik özellikleri yaş, cinsiyet, ırksal değişkenlerden
etkilenmez.T ürkiye’de 4 mg ve 8 mg uzatılmış salınımlı formları mevcuttur. Hafif-orta dereceli karaciğer
( Child-Pugh A/B ) yetmezliklerinde doz ayarlaması ge-
rekmezken ağır karaciğer yetmezliğinde (Child-Pugh C
) kullanımı önerilmemektedir. Kreatinin klirensinin <30
ml/dk olduğu durumlarda günlük maksimum doz 4 mg
ile kısıtlanmalıdır. Gebelik kategorisi C olup emziren
kadınlarda kullanımı önerilmez.
Sonuç olarak; kullanmakta olduğumuz antikolinerjiklerin etki mekanizmaları benzer olduğundan hastanın
yaşı, eşlik eden hastalıkları, kullandığı ilaçlar, karaciğer/
böbrek yetmezliği varlığı dikkate alınmalı ve ilaçların
yan etki profili ilaç seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır.
10.4.6.1.8 Diğer medikal tedavi ajanları
Trisikilik antidepresanların detrüsör üzerinde güçlü
inhibitör etkileri vardır. Ancak doz ayarlamasının zor
olması ve yan etki fazlalığı nedeniyle günlük pratikte
sadece antikolinerjiklere yardımcı olmak amacıyla kullanılabilir.
Antidiüretik hormon analogları (desmopressin) nokturnal poliürisi olan hastalarda kullanılabilir. Hiponatremi
yapabildiğinden böbrek ve kalp yetersizliği olanlar ile
hiponatremik hastalarda kontrendikedir. Hastaların tedavi süresince iyi monitörize edilmeleri önemlidir.
Östrojen fizyolojik düzeylerde üretral kapanma basıncını artırır, üretral kan akımını, üretral alfa adrenerjik
reseptör konsantrasyonunu, periüretral kollajen dokuyu
artırıp üriner enfeksiyon insidansını azaltır. Lokal östrojen tedavisi AAM’li hastalarda atrofiyi düzelterek semptomatik düzelme sağlayabilir.
10.4.6.2 Dirençli AAM tedavisi
Antikolinerjikler hastaların %70-75’inde başarılı olmaktadır. Tedaviye dirençli AAM hastalarında intravezikal botulinum toksin enjeksiyonu ( A ve B tipi kullanımda), devamlı veya temiz aralıklı kateterizasyon
ve cerrahi tedavi seçenekler arasındadır. Botulinum
toksin etki mekanizması efferent etki (sinir kas kavşağı,
asetilkolin) ve afferent etki (duyusal reseptörler, nörotransmiterler) yoluyla olup ortalama 9 ay sonunda tekrar
uygulanması gerekmektedir. Yıllar geçtikçe popülarite
kazanan bir yöntem olmasına karşın işeme sonrası rezüdüyü (PVR) artırabileceği ve temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) uygulaması gerektirebileceği ve bunun
da artmış İYE sıklığını beraberinde getireceği akılda
tutulmalıdır. Optimum doz belirlenememiştir. AAM
tedavisinde 100-200 U botulinum toksin A’nın 20-30
cc ye SF ile sulandırılarak 20-30 noktadan (trigon hariç) sistoskopi eşliğinde 1’er cc intravezikal enjeksiyon
şeklinde uygulanması pratikte en sık yapılan yöntemdir.
Tekrarlayan dozlarda etkinliğinin azaldığına dair bir
veri yoktur. 50 U etkinliğinin daha yüksek dozlara oranla az olması, buna karşın 300 U TAK gerektirecek PVR
artışına diğerlerinden anlamlı olarak daha fazla sebep
olması nedeniyle önerilmemektedir. Enjeksiyondan 12
hafta sonra 100 U için tedavi oranı %37 iken 200 U için
yaklaşık %51 dir.
Sakral nöromodülasyon (SNM) floroskopi eşliğinde
sakral foramenden S3’e perkütan elektrot yerleştirilmesi
ve elektrik stimülasyonu yardımıyla işemenin düzenlenmesi esasına dayanır. SNM ile üretral sfinkter aktivitesi
artırılarak detrüsör aktivitesi azaltılır. Mesane preganglionik nöronlarının doğrudan inhibisyonuna neden olur.
İşeme refleksinin afferent kolundaki internöronal transmisyon inhibe edilir. Stimülasyonun sağlanmasında
kullanılan pil cilt altına yerleştirilir. Öncelikle geçici /
kalıcı elektrot konarak hastanın tedaviye yanıtı değerlendirilmelidir. 5 yıllık takipte hastaların %50-63’ünde
semptomlarda %50’den fazla azalma izlenmiştir. Kontrendikasyonları; test basamağında yeterli cevap vermeyenler, mental kapasitesi yeterli olmayan, kompliansı
düşük hastalar, potansiyel ürolojik kontrendikasyonlar
(BPH, üretral darlık, ürolojik kanser, mesanede yapısal
anomalisi olanlar, sakrumda kemik anomalisi olanlar)
ve enfeksiyon durumudur. Sakral nöromodülasyon,
yüksek maliyet ve tecrübe gereksinimi nedeniyle kullanımı sınırlı olsa da mesane augmentasyonu ve üriner diversiyon öncesi tedaviye refrakter hastalarda denenmesi
gerekli bir tedavi yöntemidir.
10.4.6.3 Cerrahi tedavi
AAM’nin cerrahi tedavisi, sakral rizotomi, denervasyon, transvezikal %6 fenol enjeksiyonu, detrüsör myomektomi ve augmentasyon sistoplastiyi içermektedir.
Mesane augmentasyonunda amaç istemsiz kontraksiyonları engellemek, kompliyansı ve mesane kapasitesini
artırmaktır. Sıklıkla distal ileum segmenti kullanılmakla
birlikte gergin olmayan ve yeterli mezenterik uzunluğa
sahip herhangi bir barsak segmenti kullanılabilir. Kısa
(intestinal obstrüksiyon, enfeksiyon, tromboemboli, kanama, fistül oluşumu) ve uzun (taş oluşumu, metabolik
bozukluklar, kanser gelişimi, böbrek fonksiyonlarında
bozulma ve perforasyon) dönemde çeşitli komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Hastalar uzun dönemde %38
oranında TAK gereksinimi olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca bu hastaların ömür boyu takip
edilmeleri gerektiği söylenmelidir. Unutulmamalıdır ki
mesane augmentasyonundan nörojenik aşırı aktivitesi
olan hastalar %90 oranında fayda görürken idiyopatik detrüsör aşırı aktivitesi olan hastalar %58 oranında
fayda görmektedir. Detrüsör myomektomi de ise amaç
mesane üzerinde mukozal bir şişkinlik ya da psödodivertikül oluşturarak mesane kapasitesini artırırken dolum basınçlarını düşürmektir. Barsak segmenti kullanımına göre daha az morbid olmasına karşın etkinliği
yetersizdir. Ayrıca idiyopatik detrüsör aşırı aktivitesinde
bu cerrahi yöntemin etkinliği konusundaki kanıt düzeyi
yetersizdir.
337
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Okunması önerilen kaynaklar
Drake M, Abrams P, MD. Overactive BladderIn:Wein AJ, Kavoussi LR,
Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 10th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 1938-49.
Pannek J, Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Kramer G, Radziszewski P, Reitz A, Wyndaele JJ. EAU Guidelines on Neurogenic Lower
Urinary Tract Dysfunction, 2012.
Lucas MG, Bosch JLHR, Cruz FR, Madden TB, Nambiar A, Neisius A,
Pickard RS, de Ridder DJMK, Tubaro A, Turner WH. Guidelines on Urinary
Incontinence
10.5 Noktüri
Noktüri, Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tanımına göre, gece bir veya daha fazla, öncesi ve sonrası uyku ile devam eden, idrar yapmak için kalkmadır.
Noktüri klasik anlayışa göre, aşırı aktif mesane sendromunun veya erkeklerde benign prostat büyümesine
bağlı alt üriner sistem semptom (AÜSS) grubunun bir
parçası olarak bilinmektedir. Günümüzde noktüri ayrı
bir durum olarak görülmektedir.
Yukarıdaki tanımla bütün noktüri olgularını hasta olarak
değerlendirmemek gerekir. Kişiler gece bir kez idrara
kalkmanın fizyolojik bir durum olduğunu düşünürler.
Bu durum dahi noktüri tanımlaması içine girmektedir.
Gece sıkışma hissi olmadan kalkmanın ve sonrasında
idrar yapmanın noktüri durumu olmadığını savunanlar da vardır. Noktürisi olan kişiler, bu durumdan
rahatsız da olmayabilir. Önemli olan hastanın bu durumdan ne kadar rahatsız olduğu, yaşam kalitesinin ne
kadar bozulduğudur. Gece sıklığı 2’den fazla olan
hastaların, daha az olan hastalara göre anlamlı şekilde
yaşam kalitesi bozulduğu görülmüştür.
Noktüri, sıklık hacim çizelgesini kullanarak aşağıdaki
şekilde sınıflandırılabilir;
• 24 saat (global) poliyüri ; bütün gün ve gecede artmış
idrar yapımı
• Noktürnal poliüri: 24 saatlik düzende gece artmış idrar
yapımı .
• Düşük mesane kapasitesi; (Noktürnal veya 24 saat)
• Karışık tipte (kombinasyon) (Noktürnal poliüri ve
noktürnal veya global [24 saat] düşük mesane kapasitesi )
10.5.1 Noktüri prevalansı ve günlük
yaşama etkisi
Noktüri, Benign Prostat Büyümesi (BPB) nedeniyle
erkeklerde görülen AÜSS olarak bilinmişse de, artık kadınlarda bu semptom erkekler kadar sıktır . Yapılan çalışmada 18 yaş ve üzeri kişilerde, gecede
bir kez idrara kalkma oranı kadınlarda % 54, erkek-
338
lerde % 48 , iki kez idrara kalkma oranı kadınlarda
%24, erkeklerde %31 olarak bulunmuştur. Prevalans
yaşlandıkça artmakta, ama önemli bir oranda genç popülasyonda da noktüri izlenmektedir. Amerika Birleşik
Devletleri’nde yapılan bir çalışmada, erkeklerde, 40-49
yaş arasında noktüri oranı % 15 iken, 70 yaş sonrası bu
oran % 55’e yükselmektedir.
Noktürinin gerçek insidansı ve rahatsızlık edicilik oranını çıkarmak zordur . Bir çok yaşlı noktürinin yaşlılığın
getirdiği değişmez ve tedavi edilemez bir durum olarak
düşünmektedir. Noktüri erkek ve kadınlar arasında aynı
oranda rahatsız edici bulunmaktadır. Noktürinin sıklığı,
rahatsızlığı daha da artmaktadır. İngiltere de genel pratisyenlerin 423 hastada yaptığı araştırmada 2 ve üzeri
noktüri oranı % 14 olarak bulunmuştur. Bu şikayetin
problem olarak görülmesi ise % 67 oranındadır. Aşırı
aktif mesane tanılı hastalarda noktüri oranı da araştırılmıştır. Bu hastaların % 65’inde gecede bir kez, %
42’sinde gecede iki kez idrar yapma mevcuttur. Gece 3
ve üzeri idrar yapma sıklığı aşırı aktif mesane tanılı
hastalarda % 20 oranında görülüp, en çok yaşam kalitesini kötüleştiren durum olmuştur .
Noktüri neden tek başına ayrı bir hastalık olarak değerlendirilmesi gereken bir durumdur ?
Noktürinin insomnia ve uyku kalitesi bozukluğu ile
güçlü birlikteliği mevcuttur. Elli yaş üzeri yetişkinlerde bozulmuş uyku devamlılığının majör sebeplerinden
biridir. Gündüz yorgunluğu ve uykusuzluğu noktürnal
işeme periyotlarıyla paralel artmaktadır. Uykusuzluk
araba kullanırken kazalara neden olmaktadır. Uykusuzluğa bağlı düşük enerji, iş verimliliğin bozulmasına ve
iş kazalarına neden olabilmektedir.
Noktüri ve buna bağlı uykusuzluk etkisiyle yaşlılarda
gece vakti düşmeler, fraktürler yaşanmaktadır. Özellikle uyku sersemliği ve tuvalet için yön bulma sırasında
bu sorunlar görülmektedir. Hastalarda ayrıca görülebilecek görme bozukluğu, antidepresan kullanımı ve tansiyon düşüklüğü düşme ve kemik fraktür riskini daha
da artırmaktadır.
Noktürnal idrar sıklığıyla, yaşlılarda bozulmuş sağlık
durumunun kuvvetli ilişkisi gösterilmiştir. Üç veya
daha çok noktürnal işeme sıklığı olan yaşlılarda, daha
az sıklığı olan yaşlılara göre, daha fazla mortalite oranları izlenmektedir.
BPH nedeniyle TUR-P olan hastalarda görülen başarısız sonuçlarda, geçmeyen noktüri şikayetinin olduğu
ve noktürinin alt üriner sistem semptomlarının en can
sıkıcı olanı olduğu bilinmektedir .
10.5.2 Patofizyoloji
10.5.2.1 Poliüri , Noktürnal Poliüri :
bolik sendromlu hastalarda noktüri izlenebilir.
Noktürinin sık ama gözden kaçan nedeni noktürnal poliüridir . Bu nedenle tıp dünyası bu nedene daha çok
eğilmektedir. Noktürnal poliüri indeks tanımının tarif
edilmesi bu girişimlerden biri olmuştur. Noktürnal idrar
çıkışının, 24 saatlik idrar çıkışına oranıdır . Gençlerde (<
25 yaş) bu değer 0,14 iken, yaşlılarda (>65yaş) bu oran
0,34 olarak hesaplanmıştır. Bu indekse göre noktürnal
poliüri, uyku sırasında 0,33 üzerinde fazla miktarda idrar üretilmesidir (24 saatlik idrarın %33’den fazlasının
gece uyku sırasında üretilmesidir). En önemli sebeplerden biri antidiüretik hormonun salınım ritminin bozulmasıdır . ADH seviyeleri bazı yaşlılarda, geceleri
patolojik olarak izlenemez seviyede olabilir.
Bazı ilaçlar idrar çıkışını artırarak noktüriye neden
olabilir . Bu ilaçlar içinde önemli olanları diüretikler,
seçici seratonin geri alım inhibitörleri, kalsiyum kanal
blokörleri ve tetrasiklinlerdir . Lityum da nefrojenik diabetes insipidusa neden olarak % 40 hastada noktürnal
poliyüriye neden olabilir . Bazı ajanlar da uyku bozukluklarına neden olarak gece idrar sıklığını artırabilir .
Global (24 saat) poliyüri de noktürinin bir sebebidir.
Tanım olarak 24 saatte 40 ml/kg ‘dan fazla idrar üretilmesidir . Diabetes insipidus gobal poliüri nedenidir. Santral diabetes insipidus antidiüretik hormonun
(ADH) yetersiz salınımı sonucu oluşur. Bu hormona
böbreklerin yetersiz cevabı da nefrojenik diabetes insipidus olarak tanımlanır.
• Azalmış noktürnal mesane kapasitesi
Diğer noktürnal poliyüri nedeni kardiyak sorunu olan
hastalarda görülmektedir . Bozulmuş kardiyak fonksiyonu olan hastalarda 3. boşluklarda toplanan sıvı
gece uyku sırasında dolaşıma geçtiği için, gece idrar
sıklığı fazla olmaktadır .
Davranışsal olarak fazla sıvı alımı da (polidipsi) poliüri
ve noktürnal poliüriye neden olabilir . Yirmidört saatte
40 ml/ kg üzeri idrar yapmak poliüri olarak tanımlanmaktadır (günlük 70 kg bir insanda 2800 ml üzeri).
Polidipsi dipsojenik ve psikojenik olabilir . Dipsojenik
polidipsi merkezi sinir sistemi problemleri (beyin travma , cerrahi, radyasyon sonucu), psikojenik polidipsi
de davranışsal bir durum olarak bilinir, diğer sistemik
hastalıklardan, ikincil olarak gelişen susuzluğa bağlı
durumlardan ayrılmalıdır .
Obstrüktif uyku apnesi, uyku sırasında solunum sisteminin geçici olarak tıkanmasıdır. Sonuçta dengesiz
oksinejasyon uykunun bozulmasına neden olur . Bunun
dışında intratorasik basıncı artırması, atrial basınç
üzerine etkisi nedeniyle, atrial natriütetik faktörü artımı
daha fazla idrar oluşumuna neden olmaktadır . Noktüri
şikayeti olan her hastada, gün içinde aşırı aktif mesane
semptomları olsa dahi obstrüktif uyku apnesi sorgulanmalıdır .
Sistemik hastalığı olan , özellikle yaşlı hastalarda noktüri durumunun kompleks ve multifaktoriyel olduğu düşünmelidir. Parkinson hastalarının seyrinde nörolojik
hasara göre artan noktüri şikayeti gözlenmektedir. Bu
şikayet Parkinson tedavisinden de fayda görmeyebilir.
Düzensiz diabet problemi olan hastalarda poliyüri ve
noktürnal poliyüri görülmektedir. Şişmanlık da, meta-
10.5.2.2 Düşük mesane kapasitesi
Bozulmuş mesane kapasitesi bağlı noktüri iki gruba
ayrılır ,
• Azalmış global (24 saat) mesane kapasitesi
İki durumda da noktürnal idrar hacmi mesane kapasitesini aştığı için hasta uyanır, daha fazla o hacmi
tutamaz. Düşük mesane kapasitesine bağlı noktürinin
nedenlerinden şunları sayabiliriz;
• İnfravezikal obstrüksiyon
• İdiopatik detrusor aşırı aktivitesi
• Nörojenik işeme disfonksiyonu
• Mesane, üretra taşı
• Mesane, prostat veya üretranın neoplasmları
Noktüri etkeni olarak ürolojik nedenler bulunsa bile,
global mesane kapasitesi azlığını noktürnal kapasite azlığından ayırmanın zor olduğu, gündüz sıklığı için verilen tedavinin gece sıklığını düzeltemeyebileceği belirtilmiştir. Bu nedenle tedavinin iyi takibi önerilmektedir .
Noktürinin çok sözünün geçtiği hasta grubu BPB tanılı
hastalardır. Bu hastaları artık BPB’ine bağlı alt üriner
sistem semptomu olan hastalar olarak tanımlayabiliriz.
Bu hastalar için noktüri en sıkıntı veren semptom olduğu bilinmesine rağmen, tedaviye verdiği cevap tartışmalıdır. Sınırlı bilgilerle medikal ve cerrahi tedavinin
şikayetleri belli oranda azalttığı bildirilmektedir. Yalnız
bu çalışmaların dayandığı I-PSS (Uluslararası Prostat
Semptom Skoru) soru formunda noktüri sorusunun şikayeti net ifade edemediği ve doğru tahmin edemediği
ortaya çıkmıştır. Bu nedenle bu hastalarda noktürinin
değerlendirilmesinde ayrı bir kefede tutulması gerekmektedir. Amerikan Üroloji Derneği, BPB’ye bağlı
AÜSS olan hastaların temel yaklaşımında noktüriye ayrı
yer vermiştir . İki ve daha fazla gece işemesi olan hastanın noktüri açısından değerlendirilmesini önermiştir.
Aşırı aktif mesane hasta grubunda bir bileşeni de noktüridir. Unutulmamalıdır ki noktüri bu sendromun tedavisinde temel oluşturmamaktadır. Anahtar bileşen
sıkışma şikayetidir. İnterstisyel sistit (ağrılı mesane)
339
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
hastalığında da noktüri izlenmektedir . Yalnız noktüri
sıkışma ile değil ağrı nedeni ile olmaktadır.
10.5.3 Klinik değerlendirme
Kadın veya erkek olsun, noktüri için pratik bir yaklaşımda, bir tarama programıyla öncelikle ayrıntılı bir
hikaye alınarak neyin normal olduğunu araştırılmalıdır;
• Uyku
• Artmış idrar atılımına neden olan durumlar (Kardiyovasküler, endokrin , renal)
• Mesane kapasitesinin bozulmasıyla ilgili alt üriner sistem semptomları (BPB, aşırı aktif mesane)
• Sıvı alımı ve ilaç kullanımı
Bunu takiben fizik muayene, idrar analizi yapılır. Sıklık
hacim çizelgesi ile 2-3 günlük miksiyon ve sıvı alım
davranışı belirlenmelidir.
Sıklık hacim çizelgesi noktüri dahil bir çok alt üriner
sistem semptomlarını değerlendirmek için kullanılan
değerli bir araçtır. Bu çizelgede hasta en az 24 saat
olmak üzere hasta işeme sıklıklarını, hacimlerini kayıt
edilir. İdeal olarak 3gün olması uygundur . Sıvı alımı da
kayıt edilir ve yararlı bilgi vermektedir. Bu çizelgelere
bakılarak noktürinin nedeninin belirlenmesi sağlanır.
Noktürinin hasta etkisini gözlemek için yaşam kalitesi
formları kullanılabilir “Nocturia spesific Quality of life
questioanairre “ bu şekilde kullanabilecek bir formdur .
Yukarıdaki değerlendirmelere ek olarak, gerekirse ürolojik değerlendirme de IVP , sistoskopi ve ürodinamik
çalışmalara ihtiyaç duyulabilir.
10.5.4 Tedavi
Öncelikle noktüri şikayeti olan hastalarda, özellikle yaşlılarda, davranış şekillerinin eğitilmesi semptomların
hafiflemesinde yeterli olabilir. Semptomların devam
etmesi halinde, altta yatan poliüri ve/veya azalmış mesane kapasitesine neden olan durum için tedaviyi planlamak uygun olacaktır .
Alta yatan nedenler belirlenip davranış tedavisi düşünülecekse, konzervatif tedavi seçenekleri gözden geçirilmelidir Diüretik, kafein, alkol, gece sıvı alımı, gece
kişisel etkenler (anksiyete, gürültü , partner alışkanlıkları) ile ilgili öneriler faydalı olabilir. Yaşlı hastalarda,
öğle sonrası, bacak elevasyonu ve elastik bandajlama
ödemle toplanan sıvıyı azaltabilir. Soğuk zamanlarda
gece yatağın ısıtılması , düzenli egzersiz diğer konservatif tedavi seçenekleri olabilir.
10.5.4.1 Antikolinerjik tedavi
340
Sıkça istatiksel olarak anlamlı sonuçlar çıkmasına rağmen noktüri hastalarının antikolinerjiklerin de bulunduğu geleneksel aşırı aktif mesane tedavisine anlamlı
klinik yanıtı tartışmalıdır. Eğer hastada aşırı aktif mesane hastalığı varsa mantıklı bir seçenek olabilir . Genelde gece dozun verilmesi önerilmektedir . Yine de
plaseboya göre bu ilaçların noktürnal sıklığı azaltması
sınırlıdır. Antikolinerjik ilaçlar, izole bir semptom olarak, noktüri için lisanslı değildirler.
10.5.4.2 BPB-AÜSS tedavisi
Erkeklerde alfa bloker tedavisi belki etkili olabilir ama
tek başına noktüri semptomu için yeterli olmadığı gösterilmiştir. Cerrahi tedavi özellikle düşük akım hızı
olan hastalarda noktüriyi düzeltebileceği gösterilmiştir .
Yine de noktüri baskın alt üriner sistem semptomu olan
erkek hastalar ayrıntılı olarak incelenmeli, TUR-P tedavisinin güvenli ve süreğen bir tedavi olmayabileceği
hastalara anlatılmalıdır .
10.5.4.3 Antidiüretik tedavi
Desmopressin vücudun antidiüretik hormonunun sentetik analoğudur. Konservatif tedaviden fayda görmeyen
noktürnal poliüri etkeni olan hastalar üzerinde etkilidir.
Seçici vasopressin -2 analoğu olarak , ağırlıkla antidiüresiz üzerinde etkileri vardır . 2010 yılında yapılan
bir derlemede, desmopressinin noktürnal işeme sıklığı,
uyku, yaşam kalitesi ve verimlilik üzerine klinik ve istatiksel olarak faydalı etkisi olduğu sonucuna varılmıştır. Düşük doz (0,1 mg) desmopressinin de etkili olduğu
raporlanmıştır.
Bu tedavinin en önemli sorunu dilüsyonel hiponatremidir. Bu durum tedavi olanları % 7,6’sında görülmektedir. Risk faktörleri 65 yaş üzeri olmak ve düşük kan
sodyum düzeyidir. Kan sodyum düzeyi, tedaviden önce
ve tedaviden birkaç gün sonra ölçülmeli, ilaç doz titrasyonuyla devam edilmelidir. Uzun dönem kullanımda
düzenli olarak kan sodyum düzeyi ölçülmelidir .
Okunması önerilen kaynaklar
Wein A, Lose GR, Fonda D.Nocturia in men, women and the elderly: a
practical approach. BJU Int. 90 Suppl 3:28-31, 2002.
Andersson KE . The pharmacological treatment of nocturia .BJU International,90 (Suppl. 3), 25–27, 2002 .
Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J et al. The standardization of terminology in nocturia: report from the standardization
subcommittee of the International Continence Society. BJU International,
90,(Suppl. 3), 11–15, 2002 .
Weiss JP, Bosch JL, Drake M, Dmochowski RR et al. Nocturia Think Tank:
Focus on Nocturnal Polyuria: ICI-RS 2011 . Neurourol Urodyn. 31(3):3309, 2012.
van Kerrebroeck P, Hashim H, Holm-Larsen T, Robinson D, Stanley N.
Thinking beyond the bladder: antidiuretic treatment of nocturia. Int J Clin
Pract. 64(6):807-16, 2010.
Drake M.Nocturia. Campbell-Walsh Urology, 10th Edition. Editör: Alan J.
Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2012: 1958-1966.
Weiss JP, Wein AJ, van Kerrebroeck P et al. Nocturia: new directions.
Neurourol Urodyn. Jun;30(5):700-3, 2011.
10.6 Alt üriner sistem
boşaltma bozukluklarının
tedavisi
Alt üriner sistemin boşaltım bozuklukları değişik nedenlerle oluşan ve her yaşta görebildiğimiz bir durumdur. Etiyoloji santral sinir sisteminin en üst düzeyinden
başlayıp mesane, mesane boynu ve üretrayı da içerecek
şekilde oldukça geniştir. Etiyoloji bağımsız olarak, alt
üriner sistemin boşaltım bozukluklarından hangi klinik
durumun öncelikle tedavi edileceği ve aynı zamanda var
olan diğer klinik durumlar tedavi kararını etkileyecektir.
Bazı durumlarda hastanın idrar yapmasını sağlamak çok
önemli olmayabilecektir. Bu nedenle hastaların tedavisi
planlanırken tedaviyi doğru yönlendirmeyi sağlayacak
verilerin doğru ve uygun şekilde elde bulunması önemli
ve gereklidir. Bu bölümde erkeklerdeki prostata bağlı
alt üriner sistem semptomları ve anatomik çıkım tıkanıklıkları tedavisi çok irdelenmeyecektir. Etiyolojiden
bağımsız idrar boşaltılmasına yardımcı tedaviler kitabın amacı doğrultusunda irdelenmiştir. Sonuçta izole
boşaltım hastalığı görmek zordur, o nedenle alt üriner
sistem semptomları her açıdan değerlendirilmeli, dolum
semptomlarının birlikteliği akılda tutulmalı ve verilecek
tedavilerin yan etkilerinin hastanın hayat kalitesini etkileyebileceğini göz önünde bulundurulmalıdır.
10.6.1 Konzervatif tedaviler
10.6.1.1 Davranışsal tedavi
İdrar boşaltma bozuklukları için önerilen davranışsal tedavi yaklaşımları idrar kaçıran hastalardakilerde önerilenler kadar fazla değildir. Değişik durumlardan da analojilerle hastalara aşağıdaki önerilerde bulunulabilinir.
Hastalara 24 saatte 1,5 lt’nin altına inmemeleri ve 24
saatte 2.5 lt’yi, özel bir durum olmadığı takdirde, geçmemeleri önerilmelidir. Zamanlı sıvı alımı ve zamanlı
işeme de önemli önlemlerden olabilir. İşemeyi çok geciktirmemeleri önerilmelidir. İşemeyi geciktirme var
olan kasılma sıkıntısını aşikar hale getirebilir. İkili, üçlü
işemeler mesaneyi boşaltılmak için önerilen diğer davranışlardandır. İdrar yapma sırasında gevşemeye çalışmak, gevşetme teknikleri kullanmaya teşvik önemlidir.
Üriner sistemde ödeme neden olabilecek alkol, baharatlı
yiyecekler gibi alışkanlıkların azaltılması, mümkün-
se kullanılmaması önerilmelidir. Hastanın idrarı rahat
yapabildiği pozisyonu bulması ve devam etmesi önerilir. Kabızlık diğer önemli bir faktördür. İmpakte gaita
pelvik alanda ödeme neden olup hem dolum hem de
boşaltım semptomlarına yol açabilir. Konstipasyonla
mücadele ciddi şekilde yeme davranışını değiştirerek ya
da probiyotiklerle olabilir. Gerekirse laksatiflerle tedavi
denenmelidir. Bazı ilaçlar mesane kasılmasını etkileyebilir ya da mesane çıkım tıkanıklığına zemin oluşturabilir. Hastaların kullandığı tedaviler bu açıdan da araştırılmalı, gerekirse ilaç değişiklikleri gözden geçirilmelidir.
Dolum semptomlarına yol açabilen bazı alışkanlıklara
da, kafein gibi, dikkat etmek gereklidir.
10.6.1.2 Pelvik taban rehabilitasyonu
Boşaltım bozukluklarının pelvik taban rehabilitasyonu
ile ilgili erişkin çalışmaları neredeyse yoktur. Çocuklarda işemenin öğrenilmesi ile ilgili sıkıntıların giderilmesi
için uygulanan biofeedback bu durumun dışındadır. Bunun dışında pelvik taban rehabilitasyonu içinde incelenecek diğer tedavi şekilleri aşağıda özetlenmiştir.
Crede ve valsalva manevrası; Crede manevrası ile tonusu azalmış mesanesi ve çıkım direnci düşük olan
hastalarda, mesaneye dışarıdan elle baskı uygulayarak,
intravezikal basınç arttırılması ve mesane boşaltılması sağlanabilir. Eller açık şekilde baş parmaklar spina
iliaka anterior superior bölgesinde, diğer parmaklar
suprapubik alana baskı uygulayarak oluşturulur. Hastalar değişik şekillerde basınç artışına yol açan değişik
manevralar geliştirebilmektedirler. Zayıf ve spastisitesi
olmayan hastalarda işlem daha kolaydır. Valsalva manevrası da benzer şekilde intravezikal basıncı arttırmak
için abdominal kasılmanın zorlanması ile gerçekleştirilen bir manevradır. Doğru teknik, otururken karın ileri doğru çıkarılarak bacakların karna doğru çekilmesi
ile uygulanan güçle oluşturulur. Burada diyafram ve
abdominal kasların istemli kontrolü gereklidir. Bu iki
manevrayla işeme uzun dönemde hayal kırıklığı ile sonuçlanır, fizyolojik değildir ve bu uygulanan kuvvetler
stres tipi idrar kaçırmaya karşı kuvvetler olduğundan idrar kaçırmaya neden olabilir. Mesane çıkımının refleks
sfinkterik açılması genellikle görülmediği için refleks
olarak çıkış direncinde artış görülebilir. Uygun hastaya
rağmen yeterli mesane boşaltması görülmüyorsa çıkış
direncini azaltacak tedaviler eklenebilir. Uygun hasta
arefleksif ve az da olsa çıkış denervasyonu olan yani
otonom nörojenik mesaneli (T11-L2 spinal kord hasarlı
ve sempatik sinirleri hasarlı hastalar), çıkış direnci cerrahi olarak ya da botox enjeksiyonu ile azaltılmış hastalardır. Ayrıca stres idrar kaçırması olan ve neobladder
uygulanan hastalar da uygun olabilir. Vezikoüreteral reflü olması rölatif kontrendikasyonlarındandır. Kötüye
kullanımı mesane uyumu iyi olmayan hastalardır. Bu
durumda depolama basınçları daha da artacağından üst
341
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
üriner sistemin kötüleşmesini neden olunabilir. Tekniğin
komplikasyonları hidronefroz, böbrek yetmezliği, reküren üriner enfeksiyon, piyüri, ürolithiazis, epididimit,
prolapsus ve hemoroiddir.
Mesanenin refleks kontraksiyonlarının başlatılması,
spinal kord hasarlı fakat sakral spinal kordu sağlam olan
hastalarda spinal reflekslerden yararlanarak işemeye
yardımcı olabilir. Sakral işeme refleksi, mesanenin dolması ile mesane duvarı içindeki gerilim reseptörlerinin
uyarılması ve duysal afferent sinirlerin aktivasyonu ile
oluşur. Spinal korddaki efferent motor lifler, refleksif
mesane kontraksiyonu oluşturarak işemeye neden olur.
Bu durum istemsiz ve sporadik olarak sıklıkla görülür.
Bazı spinal kord hasarlı hastalar bu refleksi istemli olarak sakral ve lumbal dermatomları elle uyararak tetikleyebilirler. Değişik şekillerde yapılan tetikleme klasik
olarak her 3 saniyede 7-8 kez ritmik suprapubik vurma
ile oluşturulabilir. Hızlı tekrarlayıcı hareketler gerilim
reseptörlerinde bir birikim oluşturarak mesane refleks
arkını aktive edebilir. Diğer yaygın kullanılan manevralar ise pubis, skrotum veya uyluk cildini ya da kılların
çekmek, klitorisi sıkmak, parmakla rektal uyarı yapmaktır. Hasta kendisi için uygun tetikleyici manevrayı
bulması için yönlendirilmelidir. Hastanın bunu yapabilmesi için ellerini kullanabiliyor olması ve idrar geldiği
anda bunu drene edebilecek sistemlerin var olması gereklidir. Daha çok erkekler için uygun bir teknik gibi
durmaktadır. Eğer hastalarda obstrüksiyon ya da DSD
varsa uygun şekilde çıkım dirençleri azaltılmaya çalışılmalıdır. Komplikasyonları üst üriner sistemin etkilenmesine bağlıdır. Hastanın uyumu ve komplikasyonlara
dikkat etmek için düzenli ürodinamik değerlendirme
yapmak gerekir.
10.6.1.3 Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)
TAK, ciddi-zor alt üriner sistem fonksiyon bozuklukları
tedavisinde devrim niteliğindedir. Hastada var olan ya
da kontinansı sağlamak için tıbbi veya cerrahi müdahale
ile oluşturulmuş parsiyel ya da total retansiyonun tedavisinde diğer tedavilerin başarısızlığında kullanılan bir
yöntemdir. Ayrıca augmentasyon sistoplasti/kontinan
üriner diversiyonların başarılmasında TAK olmaması
düşünülemez. 1972 yılında Lapides ve arkadaşları tarafından popülarize edilmiştir. Lapides’in teorisine göre
yüksek mesane içi basıncı ve mesanenin aşırı gerginliği
üriner yol enfeksiyonunun birincil sorumlusudur. Ayrıca
kan akımı azalması bakterinin tutunmasını kolaylaştırır.
TAK sırasında sisteme giren bakteriler hasta tarafından
elimine edilebilir, rezidüsüz mesane ile distansiyon ve
yüksek mesane basıncı olmaması enfeksiyon oluşmamasında önemli role sahiptir.
TAK uygulanabilinmesi için hastanın ve ailenin bu tedaviyi anlamaları ve istemeleri önemlidir. Eğer hasta kendi yapacaksa ellerini kullanabilmeli, aile ya da yardımcı
342
yapacaksa zamanında yapılmasının önemi anlatılmalı
aynı zamanda hasta otonomik disrefleksi konusunda ve
tehlikeleri hakkında bilgilendirilmelidir. Üretranın yada
TAK yapılacak giriş deliğinin net seçilmesi işlem için
çok önemlidir. Kadın hastalara üretrayı rahatça görsünler diye büyüteçli ayna önerilebilir.
Endikasyonları nöropatik mesane, üriner diversiyonlar,
detrüsör kas yetmezliğinde (primer hastalık, obstrüksiyona sekonder detrüsör kas yetmezliği gibi), obstrüktif
üropati, kontinans cerrahisi sonrası gelişen arasında
olan hiperkontinans, intravezikal botoks uygulaması
sonrasında gelişen geçici retansiyonlar, non obstrüktif
üriner retansiyon ya da bilinmeyen bir nedenle hastanın
idrarını yapamadığı ve retansiyonun geliştiği ve tedavi
edilemediği durumlardır.
Minumum 4- 6 saatte bir uygulanmalıdır. Pratik olarak
tedaviye ilk başlarken 6x1 başlanmalı ihtiyaca göre 8x1
veya 4x1 uygulanmalıdır. İstenilen durum 400-500 cc
lik mesane kapasitesidir. Hastanın ürodinamik bulguları, üst üriner sistemin durumu, kontinans durumu gibi
birçok faktör TAK sayısında etkilidir ve uygulanan TAK
sayısı bireyselleştirilmelidir.
Günümüzde kendinden kayganlaştırıcılı hidrofilik kateterler kullanılmaktadır. Uygun kateter çapı 12-16 F arasında değişmektedir. Kadınlarda kısa olan tercih edilir.
Piyasada hastaların ihtiyaçlarına göre yapılandırılmış
(değişik sertlik derecelerinde, su-kateter beraber, idrar
torbası ekli, el değmeden kateter kaydırılan gibi) şekilleri mevcuttur. Hastaların değişik ürünlerden haberdar
olmaları ve denemelerini önermeli ve kendisi için en uygununu seçmeleri sağlanmalıdır. Profilaktik antibiyotik
kullanımı pratik değildir. Yararları tartışmalıdır.
Komplikasyonları üriner sistem enfeksiyonu, üretral
kanama, üretral, meatal darlıklar, mesane taşı, mesane
perforasyonu, lokal irritatif şikayetler sayılabilir.
10.6.1.4 Üretral ve pelvik aygıtlar
Üretral stent uygulaması, çizgili sfinkteri bypass etmek
için kullanılmıştır. Detrüsör kaçırma anı basıncını düşürdüğü ve rezidü idrarı azalttığı görülmüştür. Yapılan
çalışmalar sonucunda üretral stent uygulamasının sfinkterektomiye göre etkili, kolay, az morbid ve ucuz olduğu
bulunmuştur. UroLume® stent uygulanan çizgili sifinkter dissinerjisi olan spinal kord hasarlı hastalarda, işeme
basınçlarında azalma, rezidü idrarda azalma, otonomik
hiperreflekside azalma ve ortalama sistometrik mesane kapasitelerinde değişiklik olmadığı görülmüştür.
Önemli avantajlarından bir tanesi de geri dönüşümlü
olmasıdır. Komplikasyonları arasında stentin alınması
gerekliliği, stent migrasyonu, üretelyal ilerlemeye bağlı
tıkanıklık, stent enkrustasyonu ve darlıklar sayılabilir.
Stent için ideal hastada fikir birliği yoktur. Geçici üretral
stent uygulanan DSD’li hastalarda başarılı olunurken,
geçicici stent uygun hastayı bulmaya da yardımcıdır.
İntraüretral sfinkter protezi, içinde üriner pompa içeren,
hipokontraktil veya akontraktil mesaneli kadınlar için
geliştirilen bir sistemdir. Yapılan çalışmalarda uzun süre
kullanımda, uygulanma oranı düşük bulunmuş, hastaların yarısından fazlası 15 gün içinde cihazı çıkarttırmışlardır. Hastalarda idrar kaçırma ve lokal rahatsızlık hissi
sık görülen şikayetlerdendir. Komplikasyonları arasında
cihazın mesaneye migrasyonu ve üriner enfeksiyonlar
sayılabilir.
ayıran bir testin olmaması, etkinliğinin deneme yanılma
sonucu belli olmasına neden olmaktadır. Potansiyel yan
etkileri yüz kızarıklığı, bulantı-kusma, ishal, gastrointestinal kramplar, bronkospazm, başağrısı, terleme, görme, akomodasyon bozukluğudur. Betanekol günde 3-4
kez 10-50 mg’lık dozlarda düşük dozdan başlanıp cevap
alınana kadar arttırılabilinir. Ülkemizde bulunmamaktadır. 5-10-25 ve 50 mg tablet, 5mg/ml parenteral formu
bulunmaktadır. Kontrendikasyonları astım, peptik ülser,
intestinal obstrüksiyon, enterit, yeni geçirilmiş gastrointestinal cerrahi, aritmi, hipertiroidizm, mesane çıkım
tıkanıklığıdır.
10.6.2 Farmakolojik Tedavi
Diğer kolinerjik özelliği olan ilaçlardan bir tanesi de
metoklopramiddir. Bu ajan kolinerjik özellikleri de olan
bir dopamin reseptör antagonistidir. Hayvanlarda detrüsör kontraktilitesi sağlamasına rağmen kontrollü klinik
çalışma yoktur. Diğer bir ajan ise sisapriddir. Çok sayıda
farmakolojik aktivitesi olan bu ilacın düz kasa doğrudan
uyarıcı etkisi vardır. Dolayısıyla mesane kontraktilitesini iyileştirici etkisi de olabilir.
Bu tedaviler mesane içi basıncını arttıran, mesane kasılmasını arttıran ilaçlar ve mesane çıkım direncini azaltan
ilaçlar olarak 2 temel grup altında incelenmektedir. Doğal olarak bu grupların kombinasyonu da ayrı bir grup
oluşturmaktadır.
10.6.2.1 Mesane içi basıncını arttıran, mesane kasılmasını arttıran ilaçlar
Parasempatomimetikler: Mesanenin fizyolojik olarak
kasılması için parasempatik postganglionik muskarinik
reseptörlerin uyarılması gereklidir. Buradan hareketle
mesanesini tam boşaltamayan insanlara asetilkolinin
aktivitesini taklit eden ajanlar verilerek bu sağlanabilir
düşüncesi oluşmuştur. İlk akla gelen ajan asetilkolinin
kendisidir fakat çok kısa sürede enzimatik hidrolize
uğradığı için kullanılamamaktadır. Bir çok asetilkolin
benzeri etkisi olan ilaç olmasına rağmen mesane için rölatif invitro seçicici olan ajan sadece betanekoldür. Betanekol, kolinesteraz dirençli ve in vitro olarak mesanenin tüm alanlarında kasılmaya yol açan bir ajandır. Uzun
yıllar kullanılmış olmasına rağmen bu ilacın başarısı
için yeterli kanıt çok azdır. Çoğu başarılı sonuç anektodaldir. Yapılan çalışmalar genel olarak mesane kasının
gerilimi arttırılsa da, beklenen fizyolojik benzeri mesane
kasılmasınının oluşturulmadığı yönündedir. Ayrıca mesane içi basıncı arttırması, kompliyansın azalmasına yol
açabileceğinden komplikasyonlar açısından da dikkatli
olunmalıdır. Özellikle nörojenik mesaneli hastalarda
parasempatomimetik kullanımı ile idrar yaptığını düşünen ve mesane boşaltımını ve basıncını etkili şekilde
düşüren temiz aralıklı kateterizasyon ve diğer tedavileri
terk eden hastalarda, mesanenin aşırı distandü olması ve
hastanın takipsiz kalması durumunda böbrekler süratle
hasarlanabilir. Parasempatomimetik kullanımı, mesanenin elektriksel hassasiyetine de olumlu katkı sağlayabilir
ve duyum ve diğer tetikleyici tedavilere yardımcı olabilir. Diğer önemli konu da detrüsör kasılma bozukluğunun nedeni olarak mesanenin primer nedenlerden dolayı
kasılamadığı durumların tespitinin çok kolay yapılamamasıdır. Özellikle ileri yaşlarda çeşitli nedenlerle oluşan mesane yetersizlikleri ve diğer nedenlerin önceden
10.6.2.2 Çıkım direncini azaltan tedaviler
Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri: Alt üriner sistem
yaygın bir şekilde adrenerjik sistem tarafından innerve
edilmektedir. Mesane tabanı düz kası ve proksimal üretra baskın olarak alfa adrenerjik reseptörler aracılığı ile
innerve edilir. İnsan alt üriner sisteminde alfa 2 adrenerjik reseptörler çoğunlukta olmasına rağmen alfa1 adrenerjik resptörler prostatik düz kas ve alt üriner sistem
düz kasların kasılmasında baskındır. Alfa adrenerjik
reseptör antagonistleri ile yapılan çalışmalarda detrüsörçizgili sifinkter dissinerjisi olmayan hastalar dışındaki
nöropatik hastalarda değişik başarı oranları bildirilmiştir. Bunun yanında alfa adrenerjik reseptör blokörlerinin
çizgili sifinkter tonüsünü de azaltabileceği yönünde bilgiler bulunmaktadır. Alfa reseptör blokajı yapan ilaçlar
çeşitli düzeylerdeki nöral etkilerinden dolayı fonksiyonel çıkım tıkanıklığı, üriner retansiyon, azalmış uyum
ve detrüsör aşırı aktivitesi gibi çeşitli tiplerdeki işeme
disfonksiyonlarına etkili olabilir. Bu nedenle BPH’da
kullanılan dozlarda kullanılabilir.
Nitrik oksit; düz kas gevşemesine neden olabilen bir nörotransmitterdir. Topikal intraüretral nitrik oksit kaynağı
verilmesi sonrası üretral düz kas gevşemesi ve mesane
fonksiyonlarında etkilenme olmadığını görülmesi üzerine dikkat çekmiştir. Yapılan çalışmalar sonucunda detrüsör - çizgili sifinkter dissinerjili, spinal kord hasarlı
hastalarda potansiyel bir tedavidir.
Kas gevşeticiler: Pelvik taban için selektif bir gevşetici ilaç bulunmamaktadır. Çizgili sifinkter kasılmasının
neden olduğu çıkım tıkanıklığının tedavisi için 3 ilaç
kullanılmaktadır. Bunlar benzodiazepinler, dantrolen ve
baklofendir. Dantrolen doğrudan kas üzerine etkili iken
343
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
diğer ikisi santral etkili kas gevşeticilerdir. Benzodiazepinlerin ve Dantrolenin işe yaradığına dair çok fazla kanıt bulunmamaktadır. Baklofen spinal kord üzerinden,
iskelet kasının spastisitisende etkilidir. Düşük doz başlanarak günde 4 kez en fazla 20 mg olarak verilmelidir.
Doz artırımı 3 günden önce olmamalıdır. İlaç kesilirken
de yavaş olunmalıdır. İşenen idrar miktarı ve kalan artık
idrarda azalma çeşitli durumlarda tespit edilmiştir. İlaç
taşıma sistemlerinin başarısızlığına örnek bir ilaçtır. Bu
nedenle doğrudan intratekal uygulanması ile yüksek spinal konsantrasyonlar sağlanabilir.
Kombine kullanım: Kasılmayı arttırıcı ilaçlarla tıkanıklığı giderici ilaçların değişik kombinasyonlarda kullanımı etkinliği arttırma potansiyeline sahiptir.
10.6.3 Elektiriksel uyarı ve
nöromodülasyon
Mesanenin ve spinal kordun doğrudan uyarılması fikri
1940’lara dayanır. Doğrudan elektriksel uyarı hipotonik
ve arefleksif mesaneli hastalarda etkilidir. İlk başlarda
%50-60 başarı varken daha sonraki aşamalarda fibrozis,
elektrot bozukluğu, erozyon ve diğer ekipman bozukluğuna ikincil yetmezlik gelişebilir. Verilen uyarının çevre
dokulara yayılımı ile ağrı, defakasyon hissi ya da defakasyon olması, pelviste ve alt ekstremitede kasılmalar
olması, ereksiyon ve ejakülasyon da izlenebilir. Ayrıca
mesaneye verilen uyarı sonrası mesane içi basıncı artması ile beraber koordineli olmayan mesane çıkım açıklığının gerçekleşmemesi de başka problemleri yanında
getirecektir. Doğrudan sakral spinal kordun elektiriksel
olarak uyarılması kalan motor yolların aktive edilmesini sağlayarak işemeyi başlatabilir. Kısa süreli başarılar
bildirilmişse de fizyolojik olmayan mesane uyarımına
benzer yan etkiler bildirilmiştir.
Sinir köklerinin elektriksel uyarımındaki mantık ön
köklerin elektriksel uyarımı ile işemenin kolaylaştırılmasıdır. Bu işlemin uygulanabilmesi için sakral kord
çekirdeği ile pelvik sinir ve mesanenin intakt olması ve
mesanenin kasılabilme yeteneğine sahip olması gerekmektedir. Komplet sakral posterior rizotomi ile eş zamanlı mesane ve çizgili sfinkterin stimülasyonunu önlenerek refleks inkontinans ve mesane kompliyansının
bozulmasını önlenir. Elektrotlar intradural olarak S2,
S3 ve S4 köklerine, çiftler birbirinden bağımsız aktive
olacak şekilde yerleştirilir. Detrüsör genellikle primer
olarak S3 den, küçük dalları ise S2 ve S4’den alır. Rektal uyarı her 3’ünden eşit olarak alınır. Erektil uyarılar
ise temel olarak S2’den, biraz S3’den alınırken, S4’den
alınmazlar. İşeme, defakasyon ve ereksiyonun her hasta
için ayrı ayrı ayarlanması mümkün olabilir. Ön sakral
kök, mesane ve çizgili sfinkterin somatik liflerinin parasempatiklerini taşıdığı için detrüsör çizgili sifinkter
dissinerjisine neden olabilir. Günümüzde Brindley
344
stimülatörünün kullanılma esası post-stimulus işemedir. Uyarı sonrası çizgili sifinkterin gevşeme zamanı,
detrüsörün gevşeme zamanından daha kısadır. Aralıklı
uyarı yapıldığında işeme, uyarıların arasında mesane içi
basıncı yükseltilerek sağlanır. Bu durum ayrıca stimülasyonun yol açtığı DSD’yi de önler. İşeme, mesanedeki
fazla olan basıncın oluşturduğu ani fırlatmalar şeklinde
olur. Uyarı parametreleri doğru ayarlanmazsa yüksek
mesane içi basıncı nedeniyle üst üriner sistem riski ve
bacak kaslarının uyarılmasına bağlı hareketler olabilir.
Çeşitli çalışmalarda yaklaşık %75 civarında başarı oranları bildirilmektedir. Alet bozulması, reoperasyon gerekliliği ve enfeksiyon gibi komplikasyonları mevcuttur.
Ekstadural teknikte de benzer sonuçlar vardır. Bu konu
ile ilgili takiplere ihtiyaç bulunmaktadır ve cihazın hala
geliştirilmeye ihtiyacı vardır.
Transüretral Uyarım: Transüretral elektriksel mesane
uyarımı ile işeme refleksini bilinçli bir şekilde başlatacak ve tamamlayacak şekilde bir sistem kurmaya çalışmaktır. Santral ve periferik siniri parsiyel hasarlanmış
hastalarda, beyin merkezleri ile mesane arasındaki bazı
korunmuş zayıf sinir yollarını normale çevrilmeye çalışılır. Mesanedeki spesifik mekano reseptörler aktive
ederek gerçekleştirir. Bu reseptörlerin depolarizasyonu
ile intramural motor sistem aktive olur ve küçük kas
gruplarında kasılmalar gözlenir. Bu lokal motor reaksiyonlar gerilmeye neden olur, bu gerilme de serebral
yapılarca tanımlanır ve mesaneye dönüş yollarını aktive
ederek koordineli güçlü detrösör kasılmalarını indükler.
Bu teknik özel kateterler ile intraluminal monopolar
elektiriksel uyarı ile yapılır. Mesanede serum fizyolojik
ortam gereklidir. Uyarı kateterine eklenen su manometresi ile detrüsör kontraksiyonları görülebilir. Yoğun
mesane eğitim programı ile desteklenir. Daha önce de
belirtildiği gibi komplet olmayan spinal kord lezyonlu,
detrüsörü kasılabilen ve reseptörleri aktif olabilen hastalar bu teknikten faydalanabilirler. Bilinçli kontrol için de
sağlam bir korteks gereklidir. Yapılan çalışmalarda başarı oranı %30-80 oranında değişmektedir. Çalışmaların
sonucunda verilen karar bu tedavi yönteminin sınırlı bir
etkiye sahip olduğu yönündedir.
Sakral Nöromodülasyon: İdiyopatik obstrüksüyona
bağlı olmayan retansiyon, histerektomi sonrası mesane
deafferensiasyona ikincil retansiyon ve Fowler sendromunda başarılı şekilde kullanılmaktadır. Tedaviye
cevabı belirleyen faktörler hastalığın fonksiyonel durumu, akontraktilite ve fonksiyonel çıkım tıkanıklığının
varlığıdır. Yapılan çalışmalarda pozitif karbakol testinin
prediktif değeri bulunamamıştır. Başka bir çalışmada
obstrüktif olmayan üriner retansiyonlu hastaların implantasyon öncesi işeyebilenleri (50ml’den fazla) işeyemeyenlerine göre daha başarılı bulunmuş. Genel olarak
perkütan sinir değerlendirmeye cevap %33-100 arasında değişmektedir. Kalıcı implant sonrası başarı %50-70
arasındadır.
Vasavada SP, Rackley RR. Electrical stimulation and neuromodulation
in storage and emptying failure. Campbell-Walsh Urology, 10. Baskı,
Editörler: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA. Elsevier
Saunders, Philadelphia, 2012: 2026-2046.
gibi birçok sağlık problemlerine zemin hazırlamaktadır.
İdrar kaçıran yaşlılar, utanma, ayıplanma korkusu, izolasyon ve depresyona kadar gidebilen bir süreç sonunda
hastaneye yatırılabilir ya da bir bakımevi/huzurevine
alınırlar. Amerika’da 1995 yılındaki geriatrik inkontinans tedavisinin maliyeti, diyaliz ve koroner bypass
cerrahisi maliyetinin toplamından daha fazladır. İdrar
kaçırma, her yaşta tedavi edilebilir ve sıklıkla iyileşebilir bir hastalık olmasına rağmen, sıklıkla ihmal edilen
bir durum olmayı sürdürmektedir.
Cespedes RD, Gerboc JL. Other therapies for storage and emptying
failure. Campbell-Walsh Urology, 10. Baskı, Editörler: Wein AJ, Kavoussi
LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA. Elsevier Saunders, Philadelphia,
2012: 2186-2203.
10.7.1 Alt üriner sistemde yaşa bağlı değişiklikler
Okunması önerilen kaynaklar
Andersson KE, Wein AJ. Pharmacologic management of lower urinary
tract storage and emptying failure. Campbell-Walsh Urology, 10. Baskı,
Editörler: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA. Elsevier
Saunders, Philadelphia, 2012: 1967-2002.
Pannek J, Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Kramer G,
Radziszewski P, Reitz A, Wyndaele JJ. Guidelines on Neurogenic Lower
Urinary Tract Dysfunction, EAU guidelines, 2012.
Lynch WJ, Testa GA, Bell DF. The subjective and objective benefit of a
remote-controlled intraurethral device for managing the female acontractile bladder. BJU International, 92:960-963, 2003.
Bower WF, Swithinbank L, de Long T, de Kort LMO, Marchall-kehrel D.
Assessment of non-neurogenic incontinence and lower urinary tract
symptoms in adolescentes and young adults. Neurourology and Urodynamics, 29:702-707, 2010.
Van koeveringe, Vahabi B, Andersson KE, Kirschner-Herrmans R, Oelke M.
Detrusor underactivity: A plea for new approaches to a common bladder
dysfunction. Neurourology and Urodynamics 30:723-728, 2011.
Yoshimura N, Chancellor MB. Differential diagnosis and treatment of
impaired bladder emptying. Reviews in Urology, 6 Sıppl 1, 24-31, 2004.
Kontinans; efektif alt üriner sistem fonksiyonu, yeterli
mobilite, kognitif durum ve motivasyonu, çevresel ve
iyatrojenik engellerin yokluğunu gerektirir. Yaşlılarda
alt üriner sistemde yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişiklikler ya da alt üriner sistemi etkileyen patolojik değişikliklere bağlı olarak fonksiyon bozuklukları ortaya
çıkmaktadır. Yaşlanma idrar kaçırmaya neden olmaz,
fakat yaşlanmayla ortaya çıkan değişiklikler buna yatkınlık oluşturur. İdrar kaçırma nedeni genç insanlarda
nadiren üriner sistem dışı olsa da yaşlılarda sıklıkla üriner sistem dışındaki nedenler etkilidir. 65 yaşın üzerinde
sık görülen kronik hastalıklar nedeniyle üriner sistemin
normal işlevinde aksamalar olabilir. Bunların bazıları;
-Kardiyovasküler hastalıklar
-Pulmoner hastalıklar
10.7 Geriatrik inkontinans
ve işeme disfonksiyonu
İdrar kaçırmanın ilerleyen yaşla birlikte sıklığı artmakta
ve yaşlı bireyler için çözümü güç fiziksel, psikolojik ve
fonksiyonel morbiditeye neden olarak yaşam kalitesini
düşürmektedir. A.B.D. kaynaklarına göre evde yaşayan yaşlıların %15-30’unu ve devamlı bakımevlerinde
yaşayan yaşlıların %50’sini etkilemektedir. Gelişmiş
ülkelere paralel olarak ülkemizde 65 yaş üstü popülasyonda idrar kaçırmanın görülme sıklığı %44,2 iken; bu
oran kadınlarda %57, erkeklerde %21,5 olarak karşımıza çıkmaktadır. Geriatrik hastalar, yakınları, bakıcıları
ve birçok sağlık çalışanı idrar kaçırmayı önemsemeyip
yaşlanmanın bir sonucu olarak görmektedirler. Yaş,
mobilite, mental durum veya hastanın yataklı tedavide
olmasına bakılmaksızın hayatın hiçbir döneminde idrar
kaçırma normal değildir.
Geriatrik inkontinans tek başına bir sağlık sorunu olmasının yanında; bası yaraları, perineal bölgede tahrişler,
idrar yolu enfeksiyonu, üriner sepsis, düşme ve kırıklar
-Serebrovasküler hastalıklar
-Nörolojik hastalıklar ve vitamin B12 eksikliği
-Parkinson ve demans sayılabilir.
Geriatrik hastalarda yaşla ortaya çıkan değişiklikler bazı
fiziksel, sosyal ve tıbbi problemleri de beraberinde getirmektedir (Tablo 5). Yaşla birlikte ortaya çıkan ve alt üriner sistemi etkileyen değişiklikleri şöyle sıralayabiliriz.
1-Menapoz sonrası östrojenin trofik etkisinde azalma:
Yaşlanmanın, idrar kaçırma gelişimindeki rolü kadınlarda daha belirgindir. Menopozla birlikte östrojen düzeylerindeki azalma sonucunda östrojenin trofik etkisi
azalarak; üretral mukozal epitelde atrofi, üretrayı çevreleyen destek dokuda azalma ve pelvik diyaframın zayıflaması ortaya çıkar. Sonuçta kadınlarda sık gözlenen
stres ve sıkışma tipi idrar kaçırma gelişir.
2-Üretral basınçta azalma ve üretral hipermobilite:
Asemptomatik kontinan kadınlarda dahi yaşla birlikte
üretral basınçta düşme ve rabdosfinkterde çizgili kas
hücrelerinde progresif kayıp görülür. Özelliklede multipar kadınlarda pelvik tabanın normal anatomik desteğini
kaybetmesi üretra ve mesane boynu mobilitesinde artışla sonuçlanır. Bunların sonucunda; idrar retansiyonu ve
345
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Tablo 5. Miksiyonu etkileyen yaşa bağlı değişiklikler ve sonuçları
Değişiklik
Sonuçlar
Derüsör aşırı aktivitesi*
Sıklık, sıkışma, noktüri, İK**
Bening prostat hiperplazi
Sıklık, sıkışma, noktüri ile birlikte çıkım obstrüksiyonu, sıkışma ve taşma
İK
Gece fazla idrar çıkışı
Noktüri ve noktürnal İK
Atrofik vajinit, üretrit
Üretral mukozal incelme, irritasyon, sıkışma ve stres İK, idrar yolu
enfeksiyonu
Artmış rezidü idrar
Sıklık, noktüri, İK
Miksiyonu geciktirmede azalma
Sıklık, sıkışma, noktüri, İK
Mesane kapasitesinde azalma
Sıklık, sıkışma, noktüri, İK
Azalmış detrüsör kontraktilitesi
Azalmış akım hızı, artmış rezidü idrar, bekleme, İK
* Sağlıklı ve kontinan kişilerin %20’sinde görülür., ** İK:İdrar kaçırma.
işemenin geciktirilmesi bozulmakta, mesane kapasitesi
azalmakta, idrar sıklığında artış olmakta ve karın içi basıncı artıran durumlarda (öksürme, hapşırma) stres idrar
kaçırması gelişebilmektedir.
3-Benign Prostat Hipertrofisi (BPH): Erkeklerde yaşla
birlikte ortaya çıkan üriner sistem değişiklikleri sıklıkla
prostatın büyümesiyle ilişkilidir. BPH’nın sebep olduğu
mesane çıkım obstrüksiyonu; idrar depolama ve boşaltım semptomlarına ve üriner retansiyona neden olur.
4-Mesane fonksiyon değişiklikleri: Kontinansın tam
sağlanabilmesi için mesanenin yeterli bir depolama ve
boşaltma fonksiyonu görmesi gerekir. Yaşla birlikte her
iki cinste de; mesane kontraktilitesi, mesane kapasitesi,
işemenin geciktirilmesi azalmakta ve istemsiz mesane
kontraksiyonları, rezidü idrar miktarı (>50-100 ml), artmaktadır.
5-Noktüri: Yaşla birlikte sıvı ekskresyonunun diürnal
paterni günün geç zamanlarında daha çok idrar yapma
şeklinde kendini gösterir. Günlük toplam idrar miktarının büyük bölümü yaşlılarda gece çıkarılmaktadır. Bu
durum; yukarıda bahsi geçen yaşlılardaki kronik hastalıklar ve bunların tedavisi sonucunda oluşabileceği gibi
komorbit hastalığı bulunmayan yaşlılarda da aynıdır. Bu
da yaşa bağlı uyku bozukluklarında artışla birlikte ele
alındığında yaşlıların sağlıklı olsalar dahi noktüri yaşamalarını açıklık getirmektedir.
6-İmmün fonksiyonda değişiklikler: Yaşa bağlı immün
fonksiyon değişiklikleri ve üriner sistem enfeksiyon
riskini artıran faktörler (Tablo 6) enfeksiyon sıklığını
artırarak idrar kaçırmayı tetikler.
7-Kronik hastalıklar: Yaşla birlikte artan kronik hastalılar (nörolojik, metabolik, vb.) sinir sistemi üzerinden
üriner sistem kontrol mekanizmalarını bozabilmektedir.
Yaşla birlikte ortaya çıkan kronik hastalıklar sonucunda
hastalar yatalak hale gelmekte bu durumda yerçekiminin önemli rol oynadığı idrar drenajında aksamaya neden olarak taş oluşumu ve üriner enfeksiyon gibi komplikasyonlara zemin hazırlamaktadır.
346
8-Böbrek fonksiyon değişiklikleri ve ilaçlar: Yaşla birlikte böbrek boyutlarında küçülme ve özellikle kortekste azalma olur. Anatomik değişikliklere paralel olarak;
böbrek kan akımında, GFR’de, idrarı konsantre etmede,
sodyum tutulumunda, potasyum atılımında, kolektör
tüplerin vazopressin duyarlılığında ve serbest su klirensinde azalma ortaya çıkar. Böbrek fonksiyonlarındaki
bu değişiklikler ilaçların böbrekten atılımını da değiştirir. Bazı ilaçlar alt üriner sistemde değişiklikleri de
beraberinde getirmektedir (Tablo 7).
10.7.2 Geriatrik inkontinansın
sınıflandırması
Geriatrik inkontinans; semptomların süresine (geçici,
kronik), ortaya çıkış şekline göre (stres, sıkışma, taşma,
karışık tip), altta yatan fizyolojik anormalliğe (detrüsör
aşırı aktivitesi, sfinkter yetmezliği, çıkım obstrüksiyonu,
azalmış detrüsör aktivitesi) göre sınıflandırılmaktadır.
Bu sınıflandırmalar tanısal yaklaşım, ayrıcı tanı ve tedavinin planlanmasında kolaylık sağlamaktadır.
1-Geçici idrar kaçırma: Yaşlıların üçte birinde ve akut
olarak hastaneye yatanların yarısında geçici idrar kaçırma görülür. Yaşlılarda alt üriner sistem değişikliklerine
patolojik değişikliklerde eklendiğinde geçici idrar kaçırma ortaya çıkar. Her ne kadar geçici olarak adlandırılsa da sebepler elimine edilemezse idrar kaçırma kalıcı
hale gelecektir. Geçici idrar kaçırmaya neden olan yedi
faktörün kolayca hatırlanması amacıyla bu nedenlerin
baş harflerinin kısaltılmasıyla İngilizcede çocuk bezi
kelimesi olan “diaper” kelimesini çağrıştıran ‟DIAPPERS” ipucu kullanılmıştır (Tablo 8).
2-Yerleşik (Kronik) idrar kaçırma: Geçici idrar kaçırma
nedenleri ekarte edilmesine rağmen idrar kaçırma devam ediyorsa burada sebep alt üriner sistem ve alt üriner
sistem dışı olabilir.
Alt üriner sisteme ait nedenler; Geçici nedenlere yönelik
tedavi girişimine rağmen idrar kaçırma devam ediyorsa
alt üriner sistemden kaynaklanan nedenler ele alınma-
Tablo 6. Yaşlılarda üriner enfeksiyon riskini artıran faktörler
Yaşlı kadın
Yaşlı erkek
Mesanenin tam boşalmaması
Mesane boynu darlığı ve stenozu
Östrojenin azalması
Üretra darlığı
Üriner sistemde anomali
BPH
Mesane divertikülü
Üriner sistem taş hastalığı
Rektosel, üreterosel
Bakterisidal sekresyonun kaybı
Parkinson, Alzheimer
Parkinson, Alzheimer
Serebrovasküler olay
Serebrovasküler olay
lıdır.
a-Detrüsör aşırı aktivitesi; Hem erkek hem kadın inkontinan yaşlılarda alt üriner disfonksiyonunun en sık
nedenidir. Sık ve acil işeme hissi ile karakterize olan
bu durum ürodinamik olarak konulan bir tanıdır. Detrüsörde hücresel seviyede patolojik özel değişikliklerle
spontan detrüsör aktivitesi artar ve buna bağlı olarak da
bütün mesanenin istemsiz kasılması ortaya çıkar. Yaşlılarda detrüsör aşırı aktivitesi iki şekilde iki şekilde görülür. Birinde mesane kasılma fonksiyonu korunmuştur,
diğerinde bozulmuş kontraktilite ve detrüsör hiperaktivitesi (detrusor hyperactivity with impaired contractility, DHIC) olarak adlandırılan ve yaşlılarda detrüsör
aşırı aktivitesinin en sık nedenini oluşturan durum söz
konusudur.
Etiyolojiye yönelik santral sinir sistemine bağlı olan
(detrüsör hiperrefleksi) ve bağlı olmayan (detrüsör instabilitesi) şeklinde ayrım yapılmaya çalışılsa da yaşlılarda bu ayrımı yapmak hiç de kolay değildir. Çünkü detrüsör aşırı aktivitesi; yaşlanma, klinik bulgu vermeyen
serebrovasküler olaylar, üretral yetmezlik, Alzheimerlı
hastalarda bile görülebilen üretral obstrüksiyon kaynaklı olabilir. Bu nedenlerin ayrımını sağlayacak güvenilir
yöntemlere günümüzde sahip olmadığımızdan tedavi
seçimi de karmaşık hale gelecektir.
b-Detrüsör aktivite azlığı; Nadir ve genelde de idiyopatik olup geriatrik inkontinansın % 10’undan azında
görülen taşma tipi idrar kaçırmaya neden olur. Obstrüksiyon veya belirgin bir nöropati yokluğunda detrüsörde
ultrastrüktürel yapıda dejeneratif değişikliklere bağlı
olarak hücresel düzeyde patolojik bir durumdur. Detrüsör kas aktivitesi azalmıştır, böylece mesane boşalma
süresi uzar ve rezidü idrar miktarı da artar (400-500 ml).
c-Mesane çıkım obstrüksiyonu (MÇO); Yaşlı erkeklerde
idrar kaçırmanın ikinci en sık nedenidir. Obstrüksiyonu
olan her erkek hastada idrar kaçırma görülmez. Ancak
obstrüksiyon idrar kaçırmayla ilişkiliyse genelde detrüsör aşırı aktivitesine bağlı olarak gelişen sıkışma idrar
kaçırması şeklindedir ve MÇO durumunda taşma idrar
kaçırması nadirdir.
Yaşlı kadınlarda yaşlanmaya bağlı olarak üretranın elastisitesi azalır ve bu durum atrofik vajinite bağlı fibrotik
değişikliklerle birlikte orta dereceli bir üretral stenoza
yol açabilir. Yaşlı kadınlarda belirgin bir obstrüksiyon
nadirdir, varlığında büyük bir sistoselin oluşturduğu
üretral kink durumuna ya da idrar kaçırma cerrahisi sonrası gelişen obstrüksiyona bağlıdır. Nadiren de mesane
çıkım obstrüksiyonu ya da mesane taşı nedendir.
c-Stres idrar kaçırma; Yaşlı kadınlarda idrar kaçırmanın
ikinci en sık nedenidir. Genellikle üretral hipermobilite
ile birlikte olup daha nadir patoloji intrensek sfinkter
yetmezliğidir. Kadınlarda stres idrar kaçırma genelde
pelvik relaksasyon, multiparite, travmatik doğumlar,
morbit obezite ve geçmişteki üroloji operasyonlarla ilişkilidir. Hastalar karın içi basıncının arttığı durumlarda
(öksürme, hapşırma, gülme, koşma…vb.) idrar kaçırırlar. Kadınlarda nadir bir neden de belirgin bir detrüsör
kontraksiyonu yokluğunda sfinkterin paradoksal olarak
gevşemesiyle karakterize olan “üretral instabilite”dir.
Ancak bu duruma sahip olduğu düşünülen kadınlarda
gerçekte DHIC vardır. Stres idrar kaçırma erkeklerde
nadir olup sıklıkla radikal prostatektomi, ve pelvik cerrahi sonrası sfinkter hasarına bağlı gelişir. Her iki cinste
de idrar retansiyonu varlığında abdominal basınç artışı
yaşanırsa sfinkter yetmezliğine bağlı olmayan stres idrar
kaçırması görülebilir.
Alt üriner sistem dışı nedenler (fonksiyonel idrar kaçırma); Geriatrik inkontinansın farklı bir tipi olup alt üriner
sistem fonksiyonları normal kabul edilen yaşlılarda, bilişsel ve hareket bozukluklarına bağlı olarak idrar kaçırmanın oluştuğu farz edilir, ancak bu tam olarak doğru
bir yaklaşım değildir. Kontinan olsalar bile yaşlılarda
üriner sistemin normal olması istisnai bir durumdur. Öte
yandan demans ve hareketsizlik durumunda idrar kaçırma kaçınılmaz değildir. Hastanede yatan ve şiddetli
demansı olan hastaların %17’si kontinan bulunmuş daha
da ilginci bu hastalar tekerlekli sandalyeye alındıklarında bu oran % 50’ye yaklaşmıştır. Fonksiyonel idrar kaçırması olan hastalarda geçici idrar kaçırma sebepleri de
sık olduğundan; fonksiyonel idrar kaçırma tanısı geçici
idrar kaçırma nedenlerini saptamada güçlüklere sebep
olur. Ayrıca fonksiyonel bozukluğu olan hastalarda obstrüksiyon ve stres idrar kaçırma olabileceği ve bunlara
347
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Tablo 7. Alt üriner sistemi etkileyen ilaçlar
İlaç
Etki
Alkol
Poliüri, sık idrara gitme, urgency, deliryum, hareketsizlik
Antidepresanlar
Sedasyon, antikolinerjik etkiler
Antipsikotikler
Sedasyon, antikolinerjik etkiler, rijidite
Sedatif/hipnotikler
Sedasyon, deliryum, hareketsizlik
Antikolinerjikler
İdrar retansiyonu, taşma idrar kaçırması, deliryum, gaita tıkanması
Kalsiyum kanal blokörleri
İdrar retansiyonu, noktüri
Diüretikler
Poliüri, sık idrara gitme, urgency
ACEİ
Öksürüğe bağlı stres idrar kaçırma
Alfa adrenerjik agonistler
İdrar retansiyonu
Alfa adrenerjik antagonistler
Stres idrar kaçırma
Beta adrenerjik agonistler
İdrar retansiyonu
Narkotik analjezikler
İdrar retansiyonu, sedasyon, deliryum, gaita tıkanması
Vinkristin
İdrar retansiyonu
yönelik olarak uygulanacak tedaviden fayda görecekleri
de akılda tutulmalıdır.
Bununla birlikte idrar kaçırma; mental yapı, mobilite,
el becerisi, medikal faktörler ve motivasyondan etkilendiğinden dolayı fonksiyonel bozuklukların idrar kaçırmanın oluşumundaki katkıları da ihmal edilmemelidir.
10.7.3 Geriatrik inkontinansa bağlı
komplikasyonlar
1-Üriner sistem enfeksiyonları: İnkontinansla üriner
enfeksiyon arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Kateter
kullanımı ve eşlik eden hastalıların fazlalığı ürosepsis
riskini artırır. Mesanede yüksek rezidü idrar varlığında
ve kateterizasyon gereken durumlarda üriner enfeksiyon
riski artacaktır. Hatta prezervatif sonda kullanımında da
üriner enfeksiyon gelişme riski anlamlı şekilde artmaktadır.
2-Düşme ve kırıklar: Hastane ve bakımevlerinde yapılan çeşitli çalışmalarda; idrar kaçırmanın düşme için
majör risk faktörü olduğu ve tekrarlayan düşmelerin
%22’sinin idrar kaçırmayla ilişkili olduğu gösterilmiştir.
3-Bası yaraları ve deri lezyonları: İnkontinansı olan
yaşlılarda beklenildiği gibi bası yaraları riski anlamlı
derecede artar ve iyileşmesi gecikir. İdrar kaçırmayla
ilişkili dermatit nem ve ıslaklık ile ilgili durum olmayıp
epidermisin erozyonu derinin maserasyonu şeklinde ortaya çıkar. Hastanede yatan inkontinan yaşlılarda sıklığı
%27 saptanmıştır. Deride maserasyon durumunda pH ve
permeabilite artmakta; mikroorganizma kolonizasyonu
ve selülit oluşumu kolaylaşmaktadır.
4-Psikososyal komplikasyonlar: İnkontinansı olan yaşlılarda depresyon, izolasyon, anksiyete oldukça sık görülmektedir. %50 olguda depresif semptomlar, %25 olguda
majör depresyon olduğu belirtilmektedir.
348
5-Parasomnia: İnkontinan yaşlılarda genelde noktüri
ortaya çıkmakta ve bu da genel sağlık, yaşam ve uyku
kalitesinde bozulmaya yol açmaktadır.
6-Bakımevine yerleştirilmede artış: İnkontinans nedeniyle bakımevine yerleştirilme oranı erkeklerde %10,
kadınlarda % 6 olarak bulunmuştur. Aynı yaşta idrar
kaçırması olanların olmayanlara göre bakımevine yerleştirilme riskinin kadınlarda 2 kata erkeklerde 3,2 kat
daha fazla olduğu bildirilmektedir.
7-Maliyet: 1995 yılında ABD’de yıllık maliyetin 16,4
milyar dolar olduğu ifade edilmektedir. 2000 yılında yapılan bir değerlendirmede 65 yaş üstü olgularda toplam
sosyal maliyet 26 milyar dolara kadar çıkmakta olduğu
belirtilmiş ve bu maliyetin büyük bir kısmını bakım giderlerinin, komplikasyonların, ve komorbit durumların
oluşturduğu belirtilmektedir.
8-Yaşam kalitesinde gerileme, cinsel fonksiyon bozuklukları: Geriatrik olgularda yapılan yaşam kalite anketleri sonucunda yaşam kalitelerinin bozulduğu birçok
çalışmada ifade edilmektedir. İnkontinansın seksüel
aktivite sırasında ortaya çıkması; utanma, psikolojik
sıkıntı ve seksüel disfonksiyona neden olabilmektedir.
10.7.4 Tanısal yaklaşım
Yaşlılarda idrar kaçırma oldukça sık olmasına rağmen
hastaların büyük kısmı idrar kaçırma nedeniyle doktora
gelmezler. Yaşlı hastalar, yakınları, bakıcıları ve hatta
bazı sağlık çalışanları idrar kaçırmayı yaşlılığın getirdiği
bir durum olarak gördüklerinden; hastalar önce ped kullanır ve sosyal yaşamını sürdürür. Fakat zamanla sosyal
ortama daha az çıkarak eve veya bakımevlerine bağımlı
hale gelecektir. Sonuçta hastalarda düşkünlük gelişecek
ve düşme, buna bağlı kırıklar ve depresyon sıklığı artarak ek morbidite ve mortalite nedeni olacaktır.
Sağlıklı yaşlılarda da gençlerdekine benzer tedavi seçeTablo 8. Geriatrik geçici idrar kaçırma nedenleri
D
Delirium
I
Infection
A
Atrophic vaginitis-urethritis
P
Pharmaceuticals
P
Psychological
E
Excess urine output
R
Restricted mobility
S
Stool impaction
lüğü tutulmalıdır. Hasta işeme günlüğünü öncelikle ken-
nekleri uygulanabilirken düşkün yaşlılar komorbiditeler, ilaçlar, fonksiyonel ya da bilişsel bozukluklar gibi
idrar kaçırma üzerinde rol oynayabilecek faktörlerin
araştırıldığı farklı bir yaklaşım gerektirir.
disi mümkün değilse yakını veya bakıcısı doldurmalı,
bu süre zarfında hiçbir diyet/içecek alışkanlığı değiştirilmemelidir. En sık kullanılan International Continence
Society (ICS) tarafından tarif edilen işeme günlüğüdür. Ölçülen miktar; işlevsel mesane kapasitesi, işeme
düzeni, idrar kaçırma şekli ile ilgili bilgiler verecektir.
Örneğin sadece sabah idrar kaçırma olması, sabah alınan diüretiğe bağlı olabilir. Yine demanslı konjestif
kalp yetmezlikli bir hastada sadece gece idrar kaçırma
varsa burada ana sebep demans değil muhtemelen kalp
yetmezliğine bağlı diürez olarak düşünülmelidir. İşeme
günlüğü aynı zamanda tedaviyi de yönlendirebilir. Polüriye bağlı idrar kaçırmanın noktürnal ya da 24 saatlik
poliüri kaynaklı olduğunun ayırt edilmesinde, mesane
kapasite düşüklüğüne bağlı idrar kaçırma olduğunun
saptanmasında faydalıdır.
1-Anamnez: Yaşlılar sıklıkla idrar kaçırmadan bahsetmediklerinden hekimler yeterli bir anamnezle bu durumu ortaya çıkarmalıdırlar. Anamnezdeki ana hedefler;
• Hastanın sosyal ve ailesel yaşantısı ile bakım ve geçim
kaynaklarının gözlenmesi
• Günlük bazal aktiviteleri (yataktan kalkma, yürüme,
banyo, tuvalet, yemek ) ve daha ileri enstrümental aktiviteleri (alışveriş, yemek pişirme, araba kullanma, telefon kullanma)
• Hastanın daha önce tanı almış komorbiditeleri ve bunlar için kullandığı tüm reçeteli veya reçetesiz ilaçların
sorgulanması, böylece idrar kaçırmayı tetikleyen ya da
kötüleştiren ajanların tespiti, değiştirilmesi, mümkünse
kesilmesi
• Hastanın beslenme alışkanlıklarının incelenmesi
• Hastada idrar kaçırmaya neden olabilecek bütün durumların ortaya çıkarılması
• İşeme şekli ve inkontinans tipinin belirlenmesi
• Noktürinin sorgulanması ve sebeplerinin ortaya konulması (Tablo 9)
• İleri ürojinekolojik inceleme gerektirecek patolojilerin
(fistül gibi) saptanması
• Hasta ve/veya bakıcısının idrar kaçırmadan rahatsızlık
derecesinin, idrar kaçırma tedavisinden beklentilerinin
(kuruluk, spesifik semptomlarda azalma, yaşam kalitesi, komorbiditede azalma, daha az tedavi yükü gibi),
hastanın genel prognozunun ve beklenen tahmini yaşam
süresinin sorgulanması
a-İdrar günlüğü; Hasta, yakını veya bakıcısı tarafından
ifade edilen sübjektif nitelikteki idrar yakınmalarının
objektifliğinin sağlanması için 48-72 saatlik işeme gün-
Deliryum
Enfeksiyon
Atrofik vajinit-üretrit
İlaçlar
Psikolojik
Aşırı sıvı çıkarımı
Hareket kısıtlılığı
Taşlaşmış gaita
b-Yaşam kalite anketleri; Yaşlılarda idrar kaçırmayla
birlikte başka hastalıklar da bulunabildiğinden idrar kaçırmanın yaşam kalitesi üzerindeki etkisini genel yaşam
kalitesi ölçütleriyle değerlendirmek güçtür. Dolayısıyla
günümüzde geliştirilmiş az sayıdaki özel anketlerin hastalara uygulanması ek faydalar sağlayabilir. The Urge
İmpact Scale (URIS) ve Swedish quastionnaire bu özelliklere sahip olarak kullanılan anketlerdir.
2-Fizik Muayene: Anamnez gibi fizik muayenede geçici
nedenleri, eşlik eden hastalıkları ve fonksiyonel bozuklukları saptamada yardımcıdır. Nöroürolojik muayeneye
ek olarak deliryum, demans, serebrovasküler olaylar,
Parkinson hastalığı, kord basısı, ve nöropati (otonomik,
periferal) gibi yaşlılıkta sık görülen nörolojik hastalıklar araştırılarak mobilite, cisimleri transfer edebilme, el
becerisi, tuvaletini yapabilme yeteneği gibi fonksiyonel
değerlendirme yapılır. Depresyona yönelik tarama testi
ve tedavi planlaması için bilişsel durum değerlendirilir.
Atrofik vajinit, kalp yetmezliği, periferal ödem gibi durumlara ait bulgular aranır. Rektal muayenede fekal yük,
taşlaşmış gaita, kitle varlığı, prostatın kıvamı ve nodülaritesi, sakral refleksler ile gluteal çizgi simetrileri değerlendirilmelidir. Yaşlı hastalarda anal refleks değerlendirmesinde anal kasılmanın olmaması patolojik olmayıp bu
durumun saptanması da zayıf detrüsörü ekarte ettirmez.
349
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
a-Stres Testi; Mesane dolu, hasta rahat ve mümkün olduğunca dik pozisyonda (kadın hastalar özellikle pelvik
ve perineal kaslarını gevşetecek şekilde) yapılmalıdır.
Stres faktörü olan öksürük çoklu, ıkınma ise tek ve şiddetli olmalıdır. Karın içi basınç artışına eşlik eden idrar
kaçırma; stres idrar kaçırması, sonrasında olan idrar
kaçırma stresin indüklediği detrüsör aşırı aktivitesi olarak yorumlanır. Hastada şiddetli acil işeme isteği varsa
(genelde istemsiz mesane kasılmasına bağlıdır) yalancı
pozitiflikten dolayı test yapılmaz. Stres testi sonrasında
hastanın bir kaba idrarını yapması istenilir ve mesanede
kalan idrar ölçülür. Eğer test negatif, hastanın anamnezinde stres idrar kaçırma varsa, işenen idrarla mesanede
kalan rezidü idrar toplamı >200 ml ise stres test tekrarlanmalıdır.
b-Postvoid rezidü ölçümü (PVR); ilk basamak merkezlerde uygulanamayabilecek bir testtir. Özellikle uzun
süreli diabetes mellitus, daha önce idrar retansiyonu
geçirenler ya da yüksek PVR saptananlar, opiyatlar
gibi mesane boşaltımını bozan ilaç alanla, şiddetli kabızlık, antimuskarinik tedaviye rağmen persistan ya da
kötüleşen sıkışma hissi olanlar, daha önce detrüsör aktivitesinin azalmış olduğu ya da mesane çıkım obstrüksiyonu saptananlarda yapılması önerilir. Optimal olarak
işeme sonrası rezidü idrar ilk 5 dk. içinde ölçülmelidir.
Mesanenin kateterizasyonu veya ultrasonik cihazlarla
ölçülebilir. Herhangi bir popülasyon için yüksek rezidü
miktarı belirsiz olsa da 50-100 ml rezidü normal kabul
edilmekte, 100 ml ve üzerindeki ölçümler ise ileri değerlendirme konusunda uyarıcı olarak görülmektedir.
Eğer PVR ölçümünde gecikme olursa aldatıcı yüksek
sonuçlar kaydedilebilir. İnkontinan yaşlılarda PVR ölçümü hayati öneme sahiptir. Örneğin PVR değeri 200
ml olan kadınla 10 ml PVR ölçülen inkontinan bir kadının tedavileri farklıdır (Antimuskarinik kullanımı PVR
miktarını artırabileceğinden ilk hastada temiz aralıklı
kateterizasyon uygulanabilir)
c-Q-tip (Cotton swab) testi ve Bonney (Marshall) testi;
üretral hipermobiliteyi ve prolaps redüksiyonunda stres
idrar kaçırma varlığını test etmek için kullanılan bu iki
testin yaşlılarda kullanımı sınırlıdır. Vajinal stenoz yaşlılarda muayenede parmakların vajene girmesini engellediğinden Bonney testi yanlış pozitiflikler sıktır.
3-Laboratuar Testleri: Tüm hastalarda serum sodyum,
potasyum, kalsiyum, glukoz, albumin, üre, kreatinin ayrıca idrar tetkiki ve idrar kültürü bakılmalıdır.
a-Tam idrar tetkiki; başta kadın hastalar olmak üzere
idrar kaçıran tüm hastalarda idrar tetkiki mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonuna bağlı
birçok yaşlı hastada idrar kaçırma gelişmektedir. Uygun
bir antibiyoterapi ile tedavi edilebilen bu durum idrar
kaçırmanın geçici nedenleri arasındadır.
b-Görüntüleme yöntemleri; Üriner sistem ultrasonogra-
350
fisi, basit, etkili ve invaziv olmayan bir yöntemdir. Rezidü idrarın yanında üriner sisteme ait patolojilerin birçoğunun tespitini sağlar. Ayrıca intravenöz ürografi, işeme
sistogramı, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans
görüntülemeleri de gerekli olduğunda yapılmalıdır.
c-Sistoskopi; Steril hematürili, suprapubik veya perineal
rahatsızlıkları olan, yeni başlayan acil işeme hissi olan
ve invaziv mesane karsinoması riski altındaki hastalara
idrar sitolojisi ve sistoskopi uygulanmalıdır.
d-Ürodinami; hastalarda geçici ya da kronik idrar kaçırma nedenleri saptandıktan sonra persistan idrar kaçırma
için yapılacak optimal tanısal değerlendirmenin ne olduğu bilinmemektedir. Minimal invaziv bir ürodinami
olan yatak başı sistometrisi önerilmiş ancak sınırlı faydası nedeniyle popüler olmamıştır. Bu nedenle çok kanallı ürodinamik inceleme bazı durumlarda kaçınılmaz
olarak yapılmaktadır. Ürodinami, alt üriner sistemin
fonksiyonlarının hidrostatik yöntemle incelenmesiyle
mesanenin dolum ve boşaltma fonksiyonları değerlendirilmesidir. Ürodinami bütün hastalara rutin olarak
uygulanmaz. İnkontinansın nedeni belirlenemezse ürodinamik değerlendirme yapılmalıdır. Yaşlılarda tanısal
rolü tartışmalıdır. Fakat tedaviyi etkileyebilecek bir tanısal belirsizlikte, ampirik tedavinin başarısız olduğu ve
invaziv tedavi girişimlerinin düşünüldüğü durumlarda
çok kanallı ürodinamik inceleme yapılmalıdır.
10.7.5 Tedavi
İdrar kaçırma tedavisi açısından sağlıklı yaşlı erişkinlerle düşkün yaşlılara yaklaşım aynı değildir. Tedavi
tercihleri, tedaviden beklentiler, tedavinin fayda ve maliyeti, ilaç tedavisiyle ilgili bazı özel problemler ve düşkün yaşlılara has sorunlar bu yaklaşım farkını doğuran
faktörlerdir.
Yaşlılıkla birlikte ortaya çıkan fizyolojik, psikolojik,
sosyolojik ve ekonomik değişiklikler bilindiğinde bu
faktörler daha iyi anlaşılabilir ve bu popülasyonda hasta
odaklı hedeflerin ne kadar önemli olduğu ve bakıcının
rolü çok daha iyi bilinebilir. Bu nedenle geriatrik idrar
kaçırma için hangi tedavi seçilirse seçilsin kontinans tedavisinin çerçevesini çizen bu faktörler tedavide mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Geriatrik inkontinans ve işeme fonksiyon bozukluğu
tedavisiyle ilgili bazı genel prensipler mevcuttur. Bunlardan ilki ve belki de en önemlisi tıbbın en bilinen prensiplerinden biri olan ve “hastalık yoktur, hasta vardır”
şeklinde ifade edilen prensiptir ki tanısal yaklaşımda
olduğu gibi tedavide de her bir hastaya özel bir yaklaşımı gerektirir.
Diğer önemli bir prensipte, başta yaşlılar olmak üzere,
yerleşik bir idrar kaçırması olan hastaları başarılı bir şekilde tedavi etmenin genellikle birçok faktöre bağlı ol-
duğu ve idrar kaçırmaya yol açan üriner sistem dışındaki
faktörlerin ortadan kaldırılmasını gerektirdiğidir.
cıyla ileri merkezlere (üroloji, jinekoloji, geriatri ya da
fizik tedavi bölümü ) sevk edilebilir.
10.7.5.1 Başlangıç tedavisinde yaklaşım
10.7.5.2 İleri değerlendirme ve uzman tedavisi
Sık idrara gitme, sıkışma idrar kaçırması, noktüri, stres
idrar kaçırması, karışık (mixed) tip idrar kaçırma, idrar
yapmada güçlük ve/veya yetersiz boşaltım semptomlarından biri veya birkaçı ile başvuran geriatrik hastalarda
tanısal değerlendirme sonucunda ulaşılabilecek ilk basamak tanılar şunlardır:
İleri değerlendirme aşamasında idrar kaçırmaya katkıda
bulunabilecek komorbiditeler, ilaçlar, bilişsel ve fonksiyonel bozukluklar ve olası cerrahi tedavinin olumlu
sonuçlarını engelleyebilecek demans gibi durumlar değerlendirilir. Yapılmış başlangıç tedavisinin yeterli süre
uygulanıp uygulanmadığı, tedaviden beklentiler ve tahmini yaşam süresi hasta ve/veya bakıcısıyla ele alınır.
İlk basamak tanısı yanlış olabileceğinden bu aşamada
ürodinamik değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca muhtemel cerrahi tedavi deliryum, dehidratasyon, düşme ve
enfeksiyon gibi yaşlılarda cerrahiden sonra sık ortaya
çıkan komplikasyon riskinin saptanması amacıyla preoperatif değerlendirme ve peroperatuar bakım planı yapılmalıdır. İleri değerlendirme aşamasındaki inkontinan
yaşlı bir hastada saptanabilecek olası tanılar aşağıda sıralanmış olup takip eden sayfalarda bunların tedavileri
ele alınmıştır.
1. Sıkışma idrar kaçırması (sıkışma ve buna eşlik eden
idrar kaçırma, sık idrar gitme, noktüri)
2. Belirgin yüksek PVR (DHIC, mesane çıkım obstrüksiyonu ya da aktivitesi azalmış detrüsöre bağlı olarak
ortaya çıkabilir)
3. Stres idrar kaçırması (abdominal basınç artışına bağlı
idrar kaçırma)
4. Karışık (mixed) tip idrar kaçırma (öncelikle en rahatsız edici semptom tedavi edilir)
5. Komplike idrar kaçırma (idrar kaçırmayla birlikte
ağrı, hematüri, nüks semptomatik üriner enfeksiyon,
pelvik kitle, pelvik radyasyon öyküsü, pelvik/alt üriner sistem cerrahisi, şiddetli prolaps, fistül şüphesi olması durumunda, idrar kaçırma tipinin belirlenemediği
olgularda ve demans ya da fonksiyonel bozukluk gibi
ilk basamak tedavinin yapılamayacağı yaşlılarda tedavi
girişimi planlanmaksızın ileri değerlendirme ve girişim
için sevk edilir)
1. DHIC ile birlikte ya da tek başına detrüsör aşırı aktivitesi
Yukarıdaki ilk dört “ilk basamak tanısı” konulduğu zaman aşağıda bahsedilecek konservatif ve davranışsal
tedavi yöntemleri (yaşam tarzı değişiklikleri, idrara sıkışma ve kaçırma konusunda erkenden uyarılan hastalarda mesane eğitimi ve bilişsel durumu bozuk olanlar
için hatırlatma yoluyla işemenin teşvik edilmesi) ve/
veya ilaç tedavisi (duruma uygun olarak α- adrenerjik
blokörler, antimuskarinikler ve desmopressin) ve pelvik
taban kas egzersizleri (bilişsel olarak sağlam yaşlılarda)
uygulanır.
6. Komplike idrar kaçırma (idrar kaçırmayla birlikte
saptanan komplike nedene göre tedavi)
İlk tedavi hastaya özgü yani bireysel olmalı ve tedavi;
tedaviyle amaçlanan durum, tedavi tercihleri ve tahmini
yaşam süresi beklentisi ve en olası klinik tanı ışığında
planlanmalıdır. Örneğin bazı düşkün hastalarda (hareket
etmek için 2 ya da daha fazla kişi gereken, ileri demansı olan ya da bunlarla birlikte noktürnal idrar kaçırması
olanlar) yegâne olası sonuç alt bezi kullanımıyla sağlanacak “kontrollü inkontinans” olacaktır. Yukarıda bahsedilen tedavi yöntemleriyle optimal bir idrar kaçırma
tedavisi sıklıkla mümkündür. Yeterli bir süre uygulanmış bir tedaviye yeterli cevap alınamaz veya başarısız
olunursa hasta yeniden değerlendirilerek tedavi yeniden
düzenlenebilir veya ileri değerlendirme ve tedavi ama-
2. Üretral hipermobilite ya da sfinkter yetmezliğine bağlı stres idrar kaçırması
3. Karışık (mixed) tip idrar kaçırma
4. Mesane çıkım obstrüksiyonu
5. Azalmış detrüsör aktivitesi
10.7.5.3DHIC ile beraber ya da tek başına detrüsör
aşırı aktivitesinin (DAA) tedavisi
DAA, DHIC ile ya da tek başına ortaya çıkabilse de her
iki durumda da temel semptom sıkışma idrar kaçırması olacaktır . DAA tedavisinde ilk yaklaşım bu duruma
yol açan nedenin saptanması ve tedavi edilmesi olsa da
çoğu durumda böyle bir neden saptanamaz ya da saptanan nedenin spesifik bir tedavisi yoktur. Bundan dolayı
da DAA tedavisi semptomatiktir, yani nedeni değil de
semptomu ortadan kaldırmaya yöneliktir.
Sıvı alımının miktar ve zamanlamasının ayarlanarak
idrar oluşumunun dolayısıyla işemenin de miktar ve
zamanlamasının ayarlanması şeklindeki basit önlemler
veya yatak başına bir idrar toplayıcı cihaz konulması
(herhangi bir kap olabildiği gibi bir portatif klozet de
olabilir) gibi sıkışma hissinin getireceği olası durumları
(idrar kaçırma, acil işeme için koşuşturmaya bağlı düşme ve kırıklar) bertaraf etmeye yönelik önlemler genelde başarılı olur.
351
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Bu tarz önlemlerin yeterli ya da tatminkâr olmadığı
yaşlılarda başarılı olabilecek ve olası antikolinerjik ilaçların yan etkilerinden kaçınmayı sağlayabilecek diğer
bir yaklaşım davranışsal tedavidir. Bu amaçla, bilişsel
olarak sağlam hastalarda gündüzleri uygulanacak mesane eğitim rejimleriyle işeme aralıkları artırılabilir ve
tatminkâr bir sonuç elde edilinceye kadar devam edilir.
Bilişsel fonksiyonları bozuk hastalarda kullanılacak işemenin teşvik edilmesi (prompted voiding) yöntemiyle
(her bir-iki saatte bir işeme ihtiyacı sorulması ve işeme
için tuvalete kadar eşlik edilmesi) bakımevi/huzurevinde kalan yaşlıların gündüz idrar kaçırma atakları yarı
yarıya azaltılabilir. Bu başarı oranları tedaviye antikolinerjik eklenerek artırılabilir.
malıdır. İlaç dozu artırılmasına rağmen idrar kaçırması
kötüleşen yaşlılarda PVR ölçümü tekrar edilmelidir.
Yine antimuskarinik ilaçların çok bilinen bir yan etkisi
olan ağız kuruluğunu gidermek için aşırı sıvı alımı da bu
ilaçların etkinliğini azaltacaktır.
Yine tanısal aşamada hastadan istenecek idrar günlüğüyle hastanın gece kaçırmalarının noktürnal diüreze
bağlı olduğu saptanabilir ve bu durumda noktürnal diüreze yol açan nedenler (konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, obstrüktif uyku apnesi, periferal ödem,
gece aşırı sıvı alımı) saptanarak etiyolojiye göre tedavi
uygulanabilir.
Detrüsör içine botulinum toksin enjeksiyonu da yaşlılarda iyi sonuçlar sağlayan bir tedavi seçeneği olmasına
rağmen yaşlılarda kullanımıyla ilgili veri ve standardizasyon eksikliği sebebiyle ve aynı zamanda olası yan
etki riskleri nedeniyle deneysel olarak kabul edilmektedir.
İlaç tedavisi davranışsal tedavinin etkisini artırabilir
fakat onun yerine uygulanmamalıdır. Özellikle ani sıkışma hissiyle idrar kaçıran yaşlılarda zamanlı işeme
yöntemi ya da mesane eğitimiyle birlikte kullanılacak
bir antimuskarinik ajan çok daha faydalı olacaktır. Yeni
antimuskarinik ajanların (darifenasin, solifenasin, trospium ve fesoterodin) yaşlılarda etkinliği ve güvenilirliği
yavaş salınımlı oksibütininve tolterodin benzerdir ve
ani salınımlı oksibütinin ve tolterodinden daha iyidir.
Antimuskarinik ilaçlardan oksibütinin ve tolterodin ile
ilgili veriler daha zengindir. Yaşlılarda antimuskariniklerle ilgili çalışmalar, bu ilaçların yaşlılarda, gençlerdeki kadar etkin olduğunu ve tolere edilebilecek en düşük
dozda başlanarak artırılmak suretiyle etkinlik ya da yan
etki ortaya çıkıncaya dek kullanılması gerektiğini göstermiştir.
Yaşlılarda antimuskarinik ilaçların seyrek de olsa konfüzyon oluşturucu bir etkisi bilinmektedir. Ancak bu risk
düşük olduğundan düşkün veya bilişsel bozukluğu olanlar için bile bu risk nedeniyle antimuskarinik ilaçlardan
kaçınmamak gerekir. Ayrıca kolinesteraz inhibitörü alan
hastalarda antimuskarinik ilaç kullanımıyla ilgili teorik
bir risk söz konusu olsa da bu durumun klinik bir problem doğurmayacağı bildirilmektedir. Yine antimuskarinik kullanımıyla elektrokardiyogramda değişiklikler ve
nabız sayısında bir artış ve bu artışa bağlı yüksek ölüm
oranlarına dair bir risk söz konusu olsa da yaşlılarda uygun antimuskarinik dozu düşük olduğundan bu durum
klinikte pratikte belirgin değildir.
Tüm antimuskarinik ilaçların kullanımıyla subklinik ya
da klinik idrar retansiyonu gelişebileceğinden özellikle
DHIC mevcut olgularda olmak üzere PVR takibi yapıl-
352
Antikolinerjik etkiye sahip antidepresanlardan amitriptilin ve doksepin’in yaşlılarda kullanılması önerilmezken nortriptilin ve imipramin’in ancak emniyetli bir ilaç
grubu olan SSRI’lara cevap vermeyen depresif inkontinan yaşlılarda kullanılması önerilmektedir.
Başta sakral nöromodülasyon olmak üzere elektriksel
stimülasyon ve selektif sinir blokajı gibi diğer tedavi
alternatifleri seçilmiş hastalarda başarılıdır.
Son zamanlarda desmopressin’in başta noktüri olmak
üzere idrar kaçıran yaşlılarda emniyetle kullanılabileceğine dair yayınlar olsa da bunların çoğu kısa dönem
sonuçlarını içermektedir. Aynı zamanda bu hastaların
yaklaşık beşte birinde (hemen tamamı 65 yaş üzeri olan
hastalardır) hiponatremi gelişmekte ve buna bağlı olarak sıvı tutulumu ve şuur bozuklukları oluşabilmektedir.
Ayrıca bu ilacın geriatrik inkontinans için etkin bir ilaç
olduğuna dair çok az veri mevcuttur. Hiponatremi, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği gibi kontrendikasyonları, hiponatremi ve sıvı tutulumu riski, kalsiyum atılımını
artırıp potasyum tutucu özelliği ve henüz ortaya konulamamış etkinliği nedeniyle desmopressin yaşlılarda
büyük bir dikkatle kullanılmalıdır.
Alt bezi ve idrar kaçıran erkek ve kadınlar için tasarlanmış özel iç çamaşırları hafif idrar kaçırma olgularında
ve özellikle yaşlı hasta sosyal ve hareket kısıtlılığı yoksa
emniyet hissi vererek faydalı olur, ancak dirençli ve şiddetli idrar kaçırma olgularında fayda sağlamaz.
Prezervatif kateterler yaşlı erkeklerde yararlı olsa da
uzun dönem kullanımda ortaya çıkan can sıkıcı sorunlar
(cilt irritasyonu, bakteriüri, yara enfeksiyonu gibi) nedeniyle kullanıma tahammül edilemez. Ayrıca küçük ve
retraktil penisi olanlarda uygun değildir.
DAA’ne bağlı idrar kaçırması olanlarda kalıcı üretral
kateterizasyon, genellikle mevcut durumu şiddetlendirdiğinden dolayı önerilmez. Kullanılması zorunlu hallerde kateterin tetiklediği mesane kontraksiyonlarına bağlı
olarak oluşacak perikateter kaçağı ve üretral erozyon
oluşumunu önlemek amacıyla küçük çaplı ve balonu az
şişirilmiş olarak kullanılmalıdır. Mesane kontraksiyonları devam ederse antimuskarinik denenebilir.
Tablo 9. Noktüri nedenleri
A-Hacime Bağlı
1-Yaşa bağlı
2-Aşırı sıvı alımı/alkol
3-Diüretikler, kafein, teofilin
4-Endokrin/metabolik
a-DM/Dİ
b-Hiperkalsemi
5-Periferal ödem
a-Konjestif kalp yetmezliği
b-Albumin azaltan durumlar
c-Periferal vasküler hastalık
d-ilaçlar
B-Uykuya bağlı
1-Uykusuzluk
2-Ağrı
3-Dispne
4-Depresyon
5-İlaçlar
C-Alt üriner sisteme bağlı
1-Düşük mesane kapasitesi
2-Detrüsör hiperaktivitesi
3-Prostat bağımlı
4-Taşma idrar kaçırması
5-Düşük mesane kompliansı
6-Duyusal acil işeme
DHIC ile birlikte DAA’sı olan hastalarda tedavi yaklaşımı benzer olsa da mesane kontraksiyon yeteneğinin
azalmış olmasına bağlı gelişen düşük ya da yüksek
miktardaki idrar retansiyonunun çözümü yönünden
farklılıklar gösterir. Mesanenin yeterli olarak boşaldığı
olgularda yukarıda bahsedilen davranışsal yöntemler
düşük doz antimuskariniklerle birlikte ya da tek başına
uygulanabilir. Rezidüel idrarın 150 ml’den fazla olduğu
olgularda ise işemeye başladıktan sonra uygulanacak
işemeyi artıran yöntemler (Crede manevrası, Valsalva
manevrası ya da ikili işeme) ya da antimuskariniklerle
birlikte ya da tek başına aralıklı kateterizasyon yararlı
olabilir. Bunların hiçbirisine uygun olmayan ya da bu
yöntemlerin başarılı olmadığı bu tarz olgularda alt bezi
tarzı seçenekler ya da kalıcı kateterizasyon zorunlu olacaktır.
İşeme günlüğü ile sıkışma hissinin yüksek mesane hacimlerinde oluştuğu saptanan DHIC’li hastalarda işemeyi artıran yöntemler ya da uyumadan önce yapılacak
kateterizasyon rezidüel idrarı atmayı sağlayacağından
rahat ve kontinan bir gece sağlayabilir.
10.7.5.4Stres idrar kaçırmanın tedavisi
Stres idrar kaçırması olan yaşlı kadınlarda tedavi yaklaşımı konservatif ve cerrahi tedavi modellerini içermektedir. Konservatif tedavi seçenekleri ve kimlerde uygulanacağı aşağıda listelenmiştir.
• Üretral hipermobilitesi olan obez yaşlı kadınlarda kilo
vermeyle idrar kontrolü artırılabilir. Ayrıca, karın içi basıncını artıran durumlarda yapılacak postüral manevralar da faydalı olabilir.
• İdrar kaçırmayı tetikleyen atrofik vajinit gibi durumların tedavi edilmesi ve ACE inhibitörü grubundan antihipertansiflere bağlı öksürük kaynaklı idrar kaçırma için
ilaç değişikliği faydalı olacaktır.
• Başta ABD olmak üzere Batı ülkelerinde yaygın olarak kullanılan ve artık ülkemizde de pazarlanan vajinal
pesserler özellikle yaşlı ve cerrahiye uygun olmayan
yaşlılarda tercih edilebilir.
• Tanısal değerlendirmede alınan idrar günlüğünde istemli idrar tutma ya da tembel mesane kaynaklı olarak
stres anında mesanede tutulan idrar miktarının fazlalığına bağlı idrar kaçırması olanlarda (hacime bağlı idrar
kaçırma) böbreklerden idrar oluşumunun miktarı ve işeme aralıkları ayarlanması faydalı olabilir. Ancak, hacme
bağlı stres idrar kaçırma için mesane hacmi 150-200 cc
altında ise tek başına bu yöntem işe yaramayabilir.
• Pelvik taban kas egzersizleri, bilişsel olarak normal ve
bu tedaviyi isteyen özellikle şiddetli olmayan idrar kaçırma problemi olan yaşlılarda bir hayli faydalı olabilir.
Pelvik taban egzersizleriyle sağlanabilecek bu fayda, bu
tedaviye vajinal koniler, biofeedback ya da elektrosti-
353
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
mülasyon eklenerek bir miktar daha artırılabilir.
• Stres idrar kaçırması olan yaşlı kadınlarda halen etkin
bir farmakolojik tedavi yoktur. Bu alanda kullanılabilecek mevcut tüm ajanların (fenilpropanolamin, duloksetine, imipramin, psödoefedrin, östrojen) en iyi durumda
bile etkisi minimaldir fakat özellikle yaşlı popülasyonda
belirgin yan etkilere (fenilpropanolamin ile hemorajik
inme, imipramine ile postüral hipotansiyon, psödoefedrin müstahzarlarındaki klorfeniramin ile hipertansiyon)
neden olurlar.
• Yukarıda sayılan tedavi girişimlerinin başarısız olduğu olgularda, hastanın kabul etmediği durumlarda ya
da şiddetli stres idrar kaçırması olan yaşlılarda cerrahi
tedavi göz önünde bulundurulmalıdır. Subüretral askı
cerrahisi yaşlı kadınlarda genellikle kolay tolere edilebilir bir yöntem olsa da orta üretra askılarının rejyonal
hatta lokal anestezi altında ayaktan bir prosedür olarak
yapılabilmesi avantaj oluşturmaktadır. Ancak TVT başarı oranlarının ilerleyen yaşla birlikte alt üriner sistemde ortaya çıkan patofizyolojik değişikliklerle ve önceki
ameliyatlar nedeniyle yaşlılarda daha düşük olduğu ve
zamanla da azaldığı bildirilmektedir (ilk yıl % 80-90,
ikinci-üçüncü yıl % 60-70, beşinci yıl % 55). Ancak,
yaşlılarda genellikle idrar kaçırma cerrahisiyle ilgili
memnuniyet oranları kür oranlarından daha yüksektir.
Yaşlılarda idrar kaçırma cerrahisi sonrasında uzamış
idrar retansiyonu ve obstrüktif semptomlar gibi komplikasyonların daha az olduğu (%2-15) bildirilse de de
novo sıkışma veya detrüsör aşırı aktivitesi daha sık olarak ortaya çıkmaktadır.
• Sfinkter yetmezliği durumunda uygulanabilecek diğer
tedaviler ise periüretral kitle oluşturucu madde enjeksiyonu ve artifisyel sfinkter implantasyonudur. Her ne kadar bu yöntemlerle ilgili güncel veriler, bu yöntemlerin
popülerliğini azaltmış olsa da bu iki yöntem genç kadınlardaki kadar etkindir. Yaşlı kadınlarda kitle oluşturucu
madde enjeksiyonunun askı cerrahine göre bazı üstünlükleri (minimal invaziv, ayaktan ve lokal anestezi altında uygulama, daha az peri/postoperatif komplikasyon)
vardır, fakat bu tedavi için ideal aday; intrensek sfinkter
yetmezliğine bağlı hafif-orta stres idrar kaçırması olan,
sıkışma/detrüsör aşırı aktivitesi olmayan, detrüsör kontraktilitesi bozulmamış ve üretral hipermobilitesi minimal olan yaşlı kadınlardır. İlk tedaviden sonra zamnala
enjeksiyon tekrarı gerekebilir ve bunların etkinliği de ilk
enjeksiyondan daha az olabilir.
Stres idrar kaçırması olan yaşlı erkeklerde konservatif
yaklaşımlar (kondom kateterler, penil klempler, alt bezi
gibi) ve cerrahi tedavi seçenekleri (erkek askı cerrahisi,
artifisyel sfinkter implantasyonu) mevcutken farmakoterapiyle ilgili veri azdır ve çok da ümit verici sonuçlar
içermez. Yine stres idrar kaçırması olan yaşlı erkeklerde
pelvik taban kas egzersizleriyle ilgili veri yoktur.
354
• Kondom kateterler ve penil klempler gibi protezler
ancak bilişsel olarak sağlam ve el becerisi yeterli yaşlılarda yararlı olabilirse de genelde hastalar bunları tolere
edemez.
• Alt bezi de özellikle bilişsel problemi olan veya mobilite problemi mevcut hastalarda mantıklı bir alternatiftir.
• Stres idrar kaçırması olan yaşlılarda transüretral retrograd ya da perkütan antegrad kitle oluşturucu madde
(genellikle kollajen veya silikon mikroimplant) enjeksiyonu ile ilgili yeterli veri yoktur, ancak özellikle yaşam
beklentisi kısa olan yaşlılarda minimal invaziv bir seçenek olarak uygulanabilir. Diğer bir seçenek de ayarlanabilir silikon balon implantasyonudur.
• Konservatif girişimlerin başarısız olduğu, hasta tarafından tolere/kabul edilmediği ya da şiddetli stres idrar
kaçırması olan yaşlılarda erkek askı ameliyatı ya da
artifisyel idrar sfinkteri implantasyonu olası seçeneklerdendir. Ancak yaşlılarda bu yöntemlerle ilgili yeterince
veri yoktur. Hafif stres idrar kaçırması, güçlü bir detrüsörü olan ve daha önce pelvik radyasyon almamış bir
yaşlıda bazı sebeplerle (daha az invaziv, mekanik bir
cihaz değil, dolayısıyla el becerisi gerekmez ve düşük
maliyete sahip) askı cerrahisi daha makuldür. Erkek
askı cerrahisine karar verme sürecinde bu yönteme ait
bazı rahatsız edici komplikasyonlar (sepsis riski, kalıcı
perineal ağrı, çıkarma mecburiyeti doğurması, özellikle
detrüsör kontraktilitesi problemli olanlarda uzamış idrar
retansiyonu) göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlılarda
yeterli veri olmasa da iyi seçilmiş hasta gruplarında
artifisyel idrar sfinkteri implantasyon sonuçları onuncu
yılda bile genç hastalardakine benzerdir. Ayrıca kontraktilitenin bozulmuş olduğu yaşlılarda bile uygulanabilir
olması avantajıdır. Hastanın bilişsel durumunun normal
ve el becerisinin de yeterli olması gereken bu seçeneğin
komplikasyon ve revizyon oranları yüksektir.
10.7.5.5 Aktivitesi azalmış detrüsör (AAD) tedavisi
Taşma idrar kaçırmasıyla kendini belli eden AAD’nin
tedavisinde amaç; rezidüel idrar miktarını azaltmak,
varsa hidronefrozu gidermek ve ürosepsisi önlemektir.
Bu maksatla uygulanacak tedavi adımları aşağıda listelenmiştir.
•Tedavide ilk adım en az 7-14 gün süreyle (bir aya
kadar da sürebilir) aralıklı ya da kalıcı kateterizasyon
ile mesanenin dekompresyonudur. Bu sırada detrüsör
fonksiyonlarının bozulmasına yol açan şiddetli kabızlık
ya da ilaçlar gibi nedenler de düzeltilmelidir. Özellikle
akut retansiyon ile gelen olgularda α- adrenerjik blokör
başlanması ve bir yıldan daha uzun yaşam beklentisi
olanlarda 5α-redüktaz inhibitörüyle kombine edilmesi
uygun olacaktır.
• Bir ay sonunda kalıcı kateterizasyon sonlandırılmalı-
dır. Dekompresyon yöntemleriyle mesane fonksiyonları
tam olarak düzelmeyen hastalarda; hastalar spontan detrüsör kontraksiyonunu başlatabiliyorsa ya da özellikle
kadınlarda AAD’ye stres idrar kaçırması da eşlik ediyorsa işemeyi artıran yöntemler (Crede manevrası, Valsalva manevrası ya da ikili işeme) yararlı olabilir.
• AAD tedavisinde farmakoterapinin yeri olmasa da,
hastalarca kullanımını zorunlu kılan durumlarda kesilemeyen ve antikolinerjik etkileri nedeniyle mesane
kontraksiyonlarını bozan trisiklik antidepresanlar gibi
ilaçları alan hastalarda bazen bethanekol (bölünmüş
dozlarda günlük 40 - 200 mg) faydalı olabilir. Bu durumda olmayan ve sfinkter fonksiyonları normal, nörolojik kaybı olmayan diğer hastalar için de rezidü idrar
miktarını azaltıcı bir etki gösterebilir.
• Dekompresyon sonrasında detrüsörün akontraktil olduğu saptanırsa yukarıdaki girişimlerin hiç biri sonuç
vermeyeceğinden hastaya aralıklı ya da kalıcı kateterizasyon başlanmalıdır. Yaşlıların çoğunda temiz aralıklı
kateterizasyon emniyetli, kolay, ağrısız etkindir. Ancak
sık üriner enfeksiyon geçiren ya da kalp kapakçık problemi mevcut olanlarda üriner enfeksiyon için antibiyotik
profilaksisi gerekir. Düşkün yaşlılardaysa aralıklı kateterizasyon bazen mümkün olsa da genellikle imkânsızdır
ve kalıcı sonda takılır. Huzurevlerinde kalan yaşlılarda
temiz aralıklı kateterizasyonun enfeksiyon riski oluşturmadığı ortaya konuluncaya dek steril yöntemle aralıklı
katerizasyon yapılmalıdır. Aralıklı kateterizasyonun
uygunluğuna ve faydalarına rağmen yaşlıların çoğu
kalıcı kateterizasyona meyillidir. Kalıcı kateterizasyon
çok etkin bir dekompresyon yöntemi olmasına rağmen,
yalnızca seçilmiş endikasyonlarda (akut hastalık durumunda sıvı dengesinin takibi amacıyla, iyileşmeyen bası
yaralarında, akut idrar retansiyonunda geçici dekompresyon için, diğer tüm girişimlere rağmen düzelmeyen
taşma idrar kaçırmasında) ve çok dar bir hasta grubunda
(hastaların sadece %1-2’sinde) kullanılmalı ve bu hastalar özellikle bakım alan hastalar olmamalıdır. Çünkü kalıcı kateterizasyon, tıpkı gençlerde olduğu gibi pek çok
ve önemli komplikasyon (kronik pyelonefrit, mesane
ve üretrada erozyon, mesane taşı ve kanseri, ürosepsis)
riski taşır.
10.7.5.6 Mesane çıkım obstrüksiyonunun tedavisi
Sıkışma ya da taşma idrar kaçırması ile kendini belli
edebilecek mesane çıkım obstrüksiyonu saptanan yaşlı
erkeklerde genellikle konservatif tedavi yeterli olacaktır. İdrar retansiyonu ve buna bağlı olarak gelişebilecek
üst üriner sistem hasarı olmayan MÇO olgularında, idrar
günlüğünde yapılacak ayrıntılı bir inceleme sonucunda,
böbreklerden idrar üretiminin sıvı alımı ve idrar üretimini etkileme potansiyeli olan ilaçların kullanımının
yeniden ayarlanması ve idrar yapma alışkanlıklarının
yeniden uygun biçimde düzenlenmesi faydalı olabilir.
Bu yaklaşımın başarısız olduğu olgularda α- adrenerjik
blokörler iyi tolere edilen etkin bir seçenektir. Ancak bu
grup ilaçlar ciddi kardiyovasküler ve oftalmik yan etki
potansiyeli olan ilaçlar olduğundan yaşlılarda dikkatli
kullanılmalıdır. Doksazosin ve terazosine göre silodosin, tamsulosin ve alfuzosin gibi yeni ilaçların ortostatik
hipotansif etkileri daha düşük oranda olsa da semptomatik hipotansiyon riski nedeniyle özellikle hipertansif ve
aort stenozlu yaşlılarda ancak uygun tıbbi konsültasyon
ile tedavi başlanması makuldür. Ayrıca doksazosin’in
hipertansif kişilerde kalp yetmezliği riskini artırdığı bilinmektedir. Diğer yandan tamsulosin başta olmak üzere tüm α- adrenerjik blokör alan ve iridektomi (kapalı
açılı glokom ve iris melanomunda uygulanan ve irisin
çıkartıldığı ameliyat) ya da katarakt cerrahisi uygulanan
hastalarda ameliyat sırasında veya sonrasında floppy iris
sendromu riski olduğu da bildirilmiştir. Bu komplikasyonu önlemek için α- adrenerjik blokör kullanımının
iridektomi ya da katarakt cerrahisinden ne kadar önce
kesilmesi gerektiği konusunda da bir belirsizlik olduğundan MÇO nedeniyle α- adrenerjik blokör kullanan
tüm hastalara olası göz komplikasyonu konusunda gerekli bilgilendirmenin yapılması uygun olacaktır.
Son yıllarda artan sayıda çalışmalar, MÇO ile birlikte
detrüsör aşırı aktivitesi olan ve α- adrenerjik blokör
tedavisine yeterli cevap vermeyen olgularda antikolinerjik tedavinin etkin ve güvenilir olduğunu göstermektedir. Ancak şiddetli obstrüksiyonu, böbrek hastalığı ve
belirgin (> 150-200 ml) rezidü idrarı olan hastalarda
bu seçenek geçerli değildir. Antikolinerjik özelliği olan
ilaçlar da alan, bilişsel bozukluğu olan, belirgin rezidü
idrarı kalan ve herhangi bir nedenle yakın takibi gereken
hastalarda büyük bir dikkatle kullanılmalıdır.
Diğer bir monoterapi seçeneği de 5α-redüktaz inhibitörleridir (finasterid ve dutasterid). Ancak az sayıda
erkekte gözlenmiş olan faydalı etkilerinin orta düzeyde olması ve bu etkinin gerçekleşmesi için ilacın uzun
süre kullanımının gerekmesi nedeniyle, özellikle büyük
prostatı olanlarda α- adrenerjik blokörlerle birlikte bir
kaç yıl kombine kullanılması her iki ilacın tek başına
kullanımından daha faydalıdır. En az bir yıllık kullanımı
sonucunda idrar retansiyon riskini azaltır.
MÇO ve birlikte olabilen detrüsör aşırı aktivitesi için
uygulanabilecek diğer minimal invaziv ve cerrahi tedavi seçenekleri ilgili bölümlerde ele alınmıştır, burada vurgulanması gereken nokta obstrüksiyon ortadan
kaldırıldığında bile DAA yaşlı hastalarda gençlere göre
daha az oranda iyileştiğidir. Ancak idrar kaçırma bilişsel bozukluğu olanlarda bile gerileyebilir. Öte yandan
lokal anestezi altında uygulanan ve idrar boşaltımı için
kanalizasyon oluşturmayı amaçlayan kısmi rezeksiyon
girişimleri veya ablatif seçenekler düşkün hastalar için
genellikle yeterli olacaktır, çünkü adenomun tekrar büyüyüp obstrüksiyon oluşturmasına kadar geçecek süre
355
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
sıklıkla beklenen yaşam süresinden daha uzundur.
Sonuç olarak idrar kaçırma, kişinin yaşı ne olursa olsun
anormaldir ve yaşlılarda, yaşlının hareketliliğine, bilinç
ve mental fonksiyonlarına ve yaşadığı yere bakılarak
normal olarak değerlendirilemez. Yaşla birlikte ortaya çıkan bir takım üriner ve üriner olmayan fizyolojik
değişikliklerin yanı sıra yaşlılarda sıklıkla eklenen patolojik nedenler ve ilaç kullanımına bağlı olarak yaşlıların idrar kaçırma açısından risk taşıdıkları açıktır. Bu
durum tedavide de göz önünde bulundurularak aşamalı
bir tanı-tedavi mantığıyla ve multidisipliner yaklaşımla yaşlıların idrar kaçırması başarılı bir şekilde tedavi
edilebilir, her zaman kür olmasa da en azından hastada
idrar kaçırma tedavisiyle memnuniyet oluşturan bir başarı sağlanabilir.
Okunması önerilen kaynaklar
Resnick NM, Tadic SD, Yalla SV: Geriatric incontinence and voiding
dyfunction. In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA.
Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer;
2012.p 2204-22.
Herschorn S: Injection therapy for urinary incontinence. In:Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology.
10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2168-85.
DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T, et al. Incontinence in the frail elderly.
In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein AJ, editors. Incontinence, 4th
International Consultation on Incontinence. Plymouth (UK): Plymbridge
Distributors; 2009. p. 961–1024.
Resnick NM: Urinary incontinence. In: Beers MH, Berkow R. The Merck
Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, 1999.
Abrams P, Klevmark B, Frequency volume charts: an indispensable part
of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1996;
179:47-53.
Abrams P, Cordozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van
Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardiastion Sub-cobmittee of the
İnternational Continenece Society. The standardization of terminology
of lower urinary tract function: report from the Standartization Subcobmittee of the İnternational Continenece Society. Neurourol Urodyn.
2002;21:167-78
Ouslander JG, Johnson TM:Incontinence.In; Hazzard WR, Blass JP, Halter
JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Principles of Geriatric Medicine
& Gerontology, 5th ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc, 2003;
p1571-1586.
Işık AT, Bozoğlu E:Geriatrik Olgularda Üriner İnkontinans. İkinci Baskı,
İstanbul, Som Kitap, 2010.
Weiss JP, Blaivas JG, Van Kerrebroeck PE, Wein AJ: Nocturia, Causes,
Consequences and Clinical Approaches.1st ed, Springer, 2010.
10.8 Üriner sistem fistülleri
Fistül epitel veya mezotel ile kaplı iki veya daha fazla
vücut boşluğu ve/veya cilt arasındaki anormal bağlantı
olarak tariflenmektedir. Üriner sistemden genital organlara, intestinal sisteme, vasküler sisteme, cilde ve hatta
respiratuar sisteme fistül gelişebilir. Üriner fistüller için-
356
de en sık ürogenital fistüller, ürogenital fistüller içinde
de en sık vezikovajinal fistüller (VVF) görülür.
10.8.1 Ürogenital fistüller
A-Vezikovajinal fistüller
B-Vezikoüterin fistüller
C-Üretrovajinal fistüller
D-Üreterovajinal fistüller
10.8.1.1 Vezikovajinal fistüller
Üriner fistüller içinde en sık görülenidir. Hastanın sosyal
yaşamını ve hayat kalitesini çok ciddi oranda etkileyen
bir durumdur.
10.8.1.1.1 Etiyoloji
20. yüzyılın başlarında tüm dünyada nedenler arasında
doğum travmaları ilk sırada yer alırken günümüzde doğum teknikleri ve gebe bakımındaki gelişmelerin katkısıyla gelişmiş ülkelerde jinekolojik ve diğer pelvik
cerrahiler ilk sıraya yerleşmiştir. Pelvik cerrahileri maligniteler, radyoterapi ve doğum travmaları takip etmektedir. VV fistüllerin daha nadir sebepleri ise inflamatuar
hastalıklar, yabancı cisim ve travmadır. Radyoterapiden
aylar hatta yıllar sonra VV fistül oluşabilir. Hem eksternal hem de interstisyel radyoterapi sonrası VV fistül
gelişebilir. Ayrıca radyoterapi sonrası uzun dönemde
gelişen VV fistüller nüks bir kitlenin de ilk habercisi
olabilir.
Gebe takibi ve bakımının zayıf olduğu gelişmekte olan
ülkelerde doğum travmaları hala en önemli nedendir.
Bunun nedeni sefalopelvik uyumsuzluğa bağlı olarak
gelişen bası ve sonrasında vajen ve mesanede oluşan
nekrozdur.
10.8.1.1.2 Semptomlar
VV fistüllerin semptomları radyoterapi dışında genelde
etiyolojik nedenden yani operasyon veya doğumdan
hemen sonra başlar. Bu hastalardaki semptomların şiddeti fistülün genişliği ile doğrudan ilişkilidir. Hastaların
büyük kısmında vajenden sürekli idrar kaçağı olur ve
mesanede hiç idrar depolanmazken fistülü daha küçük
olan hastalarda aralıklı ve pozisyonel idrar kaçırma görülebilir. İdrar kaçışına bağlı olarak sık üriner ve vajinal
enfeksiyonlar, idrarın irritan etkisine bağlı cilt lezyonları gibi birçok semptom eşlik edebilir.
10.8.1.1.3 Tanı
Tanıdaki ilk adım hastanın şikâyetleri ve anamnezinden
yola çıkarak VV fistülden şüphelenmektir. İdrar kaçırmanın diğer nedenleri de (stres, sıkışma, taşma) sorgulanmalıdır.
Ardından spekulumla yapılması önerilen vajinal muayanede vajenden gelen sıvı görülür. Ayrıca fizik muayanede fistül ağzı etrafındaki muhtemel sütür, yabancı
cisim varlığı ayrıca dokudaki inflamasyon ve atrofi de
değerlendirilir. Mesane metilen mavisi ile doldurularak
vajene koyulan pedin boyanmasına göre gelen sıvının
idrar olduğu doğrulanabilir.
VV fistül şüphesi olan her hastaya sistoüretroskopi
yapılmalıdır. Bu işlem hem tanıyı netleştirmek hem
de fistülün tam yerini, fistül komşuluğundaki mesane
dokusunun durumunu ve fistül ağzının üreter orifisleri
ile olan ilişkisini değerlendirmek ve maligniteye bağlı
fistül gelişen hastalarda fistül traktından biyopsi almak
için yapılmalıdır.
Sistoskopi ile fistül ağzı izlenemezse sistogram çekilmelidir. VV fistüller en iyi lateral pozisyonda izlenebilmektedir. Fistülün küçük olduğu bazı hastalarda miksiyon
sistoüretrogram da gerekebilir. Bu hastalarda genelde
mesane doldurulmaya başlandığında vajene opak geçişini izlenebilmektedir. Bu sayede fistülün yeri ve uzunluğu hakkında da bilgi sahibi olunabilir. Eğer sistogram
ile de fistül gösterilemezse üreterovajinal fistülden
şüphelenilmeli ve intravenöz pyelografi veya retrograd
pyelografi yapılmalıdır. Mesane opak madde ile doldurularak çekilecek olan tomografi de kullanılabilir. Başka
bir idrar kaçırma türünden veya nörolojik bir hadiseden
şüphelenilmiyorsa ürodinami genellikle gerekmez.
10.8.1.1.4 Tedavi
Amaç idrar kaçağının ve buna bağlı komplikasyonların
engellenmesidir.
10.8.1.1.4.1 Minimal invaziv yöntemler
Kateterli bekleme: Özellikle küçük fistüllü hastalarda
yeterli olabilir. Sadece kateter drenajıyla spontan kapanmayla ilgili yapılan çalışmalarda fistülün spontan
kapanmasında en önemli faktörün etyolojiden drenaja
kadar geçen süre olduğu saptanmıştır. Bunun nedeni
fistül epitelizasyonudur. Çünkü epitelize olan bir fistül
traktı spontan kapanamaz.
Endoskopik yöntemler: Stovsky ve ark. tarafınca yapılan bir çalışmada 3,5 mm’den küçük fistüllerin sistoskopi esnasında koagule edilebileceği belirtilmiştir. Bu
çalışmada toplam 15 hastanın fistülü koagule edilmiş
ve 12 hastada başarı elde edilmiştir. Bu hastalardan 3
tanesinin daha önce açık cerrahi ile fistül onarımları başarısız olmuş ve 2 hastanın fistülünün iyileşmiş olması
da bu yöntemin açık cerrahi sonrasında da kullanılabileceğini göstermiştir. Bu yöntemin uygulanabilirliği ise
özellikle küçük fistüllerde önerilmekle birlikte kesin bir
sınır belirlenememiştir. Transüretral yolla fistül ağzının
sütüre edilmesiyle ilgili de bazı küçük serili çalışmalar
mevcuttur.
10.8.1.1.4.2 Açık cerrahi
Cerrahi yöntem konusunda bir çok tartışmalı konu mevcuttur.
Zamanlama: Özellikle radyoterapiye bağlı olmayan
fistül olgularında teşhis ile tedavi arasındaki bekleme
süresinde tartışmalar vardır. Başarıyı geç ya da erken
yaklaşımın ne derecede etkilediği bilinmemektedir. Ancak geleneksel olarak vezikovajinal fistüle neden olan
cerrahi ile tamirin arasında 3-6 ayın geçmesi beklenmektedir. Eğer enfekte fistüller de ya da radyoterapiye
bağlı fistül gelişmiş ise daha uzun süre beklenmesi önerilmektedir. Radyoterapi sonrasında gelişen endarterit
nedeniyle, dokuların vasküler gelişimi için 1 yıla kadar
beklemek gerekebilir. Bu beklemenin inflamasyon ve
ödemin gerilemesini bu gerilemenin de; cerrahi sırasında doku planlarının daha net seçilebilmesini, kanamanın
daha az olmasını ve sütür hatlarının daha az gerginlikte
olmasını sağlayacağı belirtilmektedir. Fakat son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda özellikle doğuma bağlı
komplike olmayan fistüllerin tespit edilir edilmez tedavi
edilebileceği ve böylece hastaların hayat kalitesinin en
az düzeyde etkileneceği belirtilmektedir. Erken cerrahi
planlanan hastalarda özellikle de abdominal cerrahi sonrası gelişen fistüllerde vajinal onarımın tercih edilmesinin daha yararlı olacağı saptanmıştır. Vajinal cerrahinin
tercih edilmesi gerekliliği ise abdominal cerrahi sonrası
vajinal dokuların daha az hasarlanmış olması gösterilmektedir. Tüm bu çalışmalar ışığında söylenebilir ki VV
fistüllerin tedavi zamanı hakkında bir altın standart yöntem oluşmamıştır.
Yöntem: Onarım transvajinal mi yoksa trans abdominal
mi yapılacak? Bu seçimde cerrahı yönlendirecek olan
fistülün yeri, boyutu, ihtiyaç duyulması muhtemel flepin
boyutu gibi operasyonel özelliklerin yanında esas yönlendirici olan cerrahın deneyimleridir (Tablo 10).
Bu iki yöntemin tüm bu özelliklerinin yanında vajinal
onarım daha minimal invaziv bir cerrahi olması nedeniyle daha az kan kaybı, daha az ağrı daha az hospitalizasyon ve normal aktiviteye daha kısa sürede dönüş gibi
ek getirileri de mevcuttur. Bu yüzden vajinal onarım son
yıllarda ürojinekologlar arasında popüleritesini giderek
arttırmaktadır.
Trakt eksizyonu: Geleneksel yöntemler de traktın çıkartılması önerilirken traktın çıkartılmadan sadece etraftaki
skar dokusunun eksize edilerek defektif alanların yaklaştırılmasıyla da başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Flep kullanımı: Radyasyon fistülleri, geniş fistüller, başarısız onarım hikâyesi gibi durumlarda önerilmektedir.
Östrojen kullanımı: Operasyon öncesi dönemde lokal
östrojen preparatlarının kullanımının vaskularizasyonu
arttıracağı ve iyileşmeyi hızlandıracağı yönünde görüş-
357
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
ler de mevcuttur.
Hastalara operasyondan sonra uzun süre kateterli kalacakları ve kateter alındıktan sonra sıkışma tipi idrar
kaçırmalarının olabileceği, cerrahi esnasında kullanılabilecek flep dokuları nedeniyle carrahi tipinin değişebileceği mutlaka söylenmelidir.
10.8.1.1.4.2.1 Transvajinal yöntem
En sık kullanılan yöntem vajinal flep yöntemidir. Bu
yöntemde hasta litotomi pozisyonuna alınarak uygun
boyama ve steril örtüm yapılır. Vajinal ring ekartör
ve ağırlıklı vajen ekartörü yerleştirilir. Ardından fistül
traktı izlenerek trakttan mesaneye doğru ince bir foley
kateter yerleştirilerek traksiyona alınır ve görüş iyileştirilir. Vajen ön duvarına serum fizyolojik infiltre edilerek
diseksiyon kolaylaştırılır. Uzun kollar vajinal apekse
doğru olmak üzere ters J veya ters U insizyon yapılır
ve trakttaki foley traksiyona alınarak trakt doğurtulur.
Kesiden distal-proksimal ve laterallere doğru ilerlenerek vajinal flep hazırlanır. Fistül ağzı trakta doğru gömülerek 3-0 emilebilir sütürlerle kapatılır. Trakt eksizyonu
daha önce de belirtildiği gibi tartışmalıdır. Eksizyon fistülü büyütebileceği, kanamayı arttırıp koter kulllanımını
arttırabileceği için önerilmemektedir. Fistül ağzı sütüre
edildikten perivezikal yağ dokusu ve mesane kas dokusu ikinci tabaka olarak ilk sütür hattına dik olacak şekilde kapatılır. Serbestlenen vajinal flepler de kapatılarak
fistül bölgesi 3 tabaka halinde kapatılmış olur. Ardından
mesane 250-300 cc serum fizyolojik ile doldurularak fistülün kapandığı teyit edilir. Vajene 1 gece içerde tutulacak olan vajinal tampon yerleştirilir. Tampon hemostaz
ve dokular arasındaki ölü boşluklar kalmaması açısından faydalı olmaktadır.
Vajinal flep yönteminde eğer tam kapanmamadan şüphelenilirse özellikle distal fistüller için labial bölgedeki
yağ dokusu ve konnektif dokuları içeren Martius flepi
kullanılabilir. Flep bir tünel aracılığıyla onarım yapılan
bölgenin üzerine getirilir. Flepin alındığı bölgeye bir
dren yerleştirilerek cilt kapatılır ve baskılı pansuman
yapılır. Martius flepin uzatılamayacağı ve kan dolaşımının bozulabileceği özellikle histerektomi sonrası gelişen
yüksek yerleşimli fistüllerde ise periton flepi kullanılır.
Cerrahi sonrası hasta 2-3 hafta kateterli kalmalıdır. Bazı
otörlerce post-op dönemde üretral kateterizasyonun yeterli olamayabileceği bu yüzden hastaların üretral ve
suprapubik kateterle takip edilmesi önerilmektedir. Bu
süre sonunda sistogram ile kaçak varlığı araştırılır. Kaçak yoksa foley çekilebilir, kaçak varsa foley 2-3 hafta
daha tutulup tekrar sistogram çekilir. Hastaya bu dönem
süresince antikolinerjik tedavi uygulanabilir.
10.8.1.1.4.2.2 Transabdominal yöntem
Bu yöntem üreteroneosistostomi veya augmentasyon
358
sistoplastisi gibi ek cerrahi yöntemlerin kullanılmasının
gerekeceği, vajinal yöntemle görüşün zor olacağı yüksek yerleşimli fistüllerde ve geniş fistüllerde kullanılmalıdır. Vajinal yönteme göre uzun nekahat ve hastanede
kalış süresi, daha fazla kan kaybı gibi dezavantajları
vardır.
Bu yöntemde suprapubik insizyonla mesaneye ulaşılır.
Vajene bir tampon yerleştirilerek VV fistülün izlenmesi kolaylaştırılabilir. Ardından mesaneye 2 adet tespit
sütürü konur ve traksiyona alınır. Bu aşamadan sonra
operasyon 2 şekilde ilerleyebilir. Transvezikal devam
edilecekse fistül traktı çıkartılıp vajen ve mesane duvarı
sütüre edilir. Transvezikal yöntemde Gil-Vernet’in tanımladığı şekilde posterior mesane duvarından otoflep
hazırlanabilir.
Diğer yöntemde (O’Conor Yöntemi) ise transperitoneal
veya ekstraperitoneal yöntemle vezikal kesi posteriordan fistül ağzına kadar uzatılarak retrovezikal alana girilir ve fistül traktı çıkartılır. Mesane ve vajen ayrı ayrı
kapatılır. Ardından eğer gerekli olursa peritoneal veya
omental flep getirilebilir. Flep fistül bölgesinin en az 2
cm aşağısına kadar gerilimsiz bir şekilde uzatılmalıdır.
VV fistüllerde cerrahi sonrası başarı % 90 düzeyindedir.
Yapılan çalışmalar bir fistülün kapanması için en büyük
şans ilk operasyon olduğunu göstermektedir. Fistül tekrarladıkça başarı oranı düşmektedir.
10.8.1.2 Vezikoüterin fistül
Bu fistül tip nadir bir tiptir ve serilerin çoğu 15-20
senelik takiplere rağmen sınırlı sayıda hastadan oluşmaktadır. Son yıllarda görülme sıklığı sezeryan operasyonlarının artmasına bağlı olarak giderek artmaktadır.
Vezikoüterin fistüllerin büyük kısmı mesane arka duvarında ve orta hatta oluşur. Genelde sürekli idrar kaçırma
olmaz bunun nedeni serviksin sfinkter benzeri bir görev
görmesidir. Vezikoüterin fistüllerde görülen siklik hematüri, menoüri ve idrar kaçırma semptomları (Youssef
Sendromu) birlikte bulunmaktadır.
Tanıda sistoskopi, sistogram, histerosalpingografi ve
histeroskopi kullanılır. MR ve tomografi de kullanılabilir. Tedavi hastanın fertilite isteğine göre şekillenir.
Gebelik isteği olmayanlara histerektomi önerilebilir.
Gebelik isteği olanlarda ise VV fistüldeki O’Conor yöntemine benzer şekilde trakt eksize edilir ve gerekirse
flep kullanılır.
10.8.1.3 Üretrovajinal fistüller
VV fistüldeki gibi etyoloji ülkeler arsı farklılıklar gösterir. Gelişmiş ülkelerde vajinal cerrahiler ilk sırada
iken gelişmekte olan ülkelerde ise en sık neden doğum
eylemidir. Diğer nedenler ise radyoterapi, maligniteler
ve travmadır. Semptomlar fistül boyutu ve yeri ile direk
Tablo 10: Vezikovajinal fistül onarımında vajinal ve abdominal yöntemlerin karşılaştırılması
YÖNTEM
TRANSABDOMİNAL
TRANSVAJİNAL
Göreceli tercih
Yüksek yerleşimli ve geniş fistüller, RT fistülleri, ek
Komplike olmamış basit fistüller,
nedenleri
cerrahi girişim ihtiyacı (augmentasyon,
alçak yerleşimli fistüller, hasta
üreteroneosistostomi) başarısız vajinal onarım
isteği
hikayesi, hasta isteği
Operasyon zamanı
3-6 ay beklenmesi önerilir
Görüş alanı
Trigonal veya mesane boynundaki fistüllerde görüş
zor olabilir.
Enfeksiyon ve komorbidite
yokluğunda beklenmeden
yapılabilir
Vajinal kafta yerleşen fistüllerde
görüş zor olabilir.
Seksüel fonksiyon
Vajinal derinlik değişmez
Vajinal derinlik azalabilir.
Kullanılabilecek flep
türleri
Omentum, peritoneal flep, rektus abdominis
Labial yağ dokusu (Martius flep),
peritoneal flep, gluteal cilt,
gracilis flep
ilişkildir. Distal fistüllerde idrar kaçırma hiç olmayabilir veya işeme esnasında vajene dolan idrarın gelmesi
olarak tanımlanan yalancı idrar kaçırma gözlenir. Fistül
mesane boynunda ise sürekli idrar kaçırma izlenebilir.
Tanıda fizik muayene, üretroskopi ve voiding sistoüretrogram kullanılır.
Tedavi esas olarak VV fistüldeki vajinal yaklaşımla aynıdır. Bazı kaynaklar üretrovajinal fistüllerde özellikle
de nüks ve birden fazla olanlarda rutin flep (Martius,
rektus abdominis) kullanımını önermektedir. Başarı
oranları genelde VV fistüldeki kadar iyi olmakla birlikte periüretral doku kaybı sfinkter disfonksiyonu gibi
nedenlerden dolayı değişkenlik gösterebilmektedir. Mesane boynu ve sfinkterin ciddi derecede hasarlandığı
durumlarda kontinansı tekrar sağlamak mümkün olmayabailir.
10.8.1.4 Üreterovajinal fistüller
En sık nedeni pelvik cerrahilerdir. Pelvik cerrahiler içinde ise en sık neden histerektomidir (laparoskopik>abd
ominal>vajinal). Semptomlar klasik olarak histerektomiden birkaç hafta sonra başlar. Hastanın diğer üreteri
normal olduğunda normal işeme fonksiyonu devam eder
fakat mesane boşalmasına rağmen sürekli ıslaklık olur.
Üreterden oluşan bu idrar kaçağı nedeniyle retroperitoneal alanda ürinom gelişebilir. Ürinom hastalarda yan
ağrısı, bulantı ve ateşe neden olabilir. Tanıda kullanılan
en önemli yöntem retrograd ve intravenöz pyelografidir.
Mesane metilen mavisiyle doldurulup vajene konan pedin boyanmaması aksine intravenöz uygulama sonucu
boyanması tanı koydurur. Diğer fistülleri dışlamak için
sistoskopi, sistogram ve ürinom varlığını değerlendirmek için tomografi kullanılabilir. Retrograd pyelografi-
de bir fistül veya ekstravazasyon tespit edildiğinde üreteral stent yerleştirilmeli ve en az 4 hafta tutulmalıdır.
Stent yerleştirilemezse veya stent çekildikten sonra hala
kaçak varsa açık cerrahi uygulanmalıdır.
Retrograd stent yerleştirilemediği durumlarda perkütan
nefrostomi takılarak fistül devre dışı bırakılmalı böylece
retroperitoneal idrar birikimi ve buna bağlı komplikasyonlar da engellenmelidir. Literatürde retrograd stent
takılamadığı için perkütan nefrostomi ile takip edilen ve
fistülleri spontan kapanan vakalar mevcuttur.
Üreteral fistüllerin birçoğu distal uçta olduğu için açık
cerrahi genellikle UNC şeklinde olmaktadır. Üreter
mümkün olduğunca distale kadar diseke edilmeli ve
kanlanmasına dikkat edilmelidir. Boari flep veya psoas hitch tekniği kullanılabilir. Bazı vakalarda böbreğin
ototransplantasyonu, ileri derecede renal disfonksiyonu
olan hastalarda ise nefrektomi tercih edilebilir. Bu yöntemlerle % 90 oranında başarı sağlanmaktadır.
10.8.2 Üroenterik fistüller
10.8.2.1 Vezikoenterik fistüller
Mesane ile intestinal sistem arasında oluşur.
10.8.2.1.1 Etyoloji
En sık nedeni sigmoid divertikülittir. Bu yüzden en sık
erkeklerde ve 55-65 yaş grubunda görülür. Diğer nedenleri ise malignite, Crohn hastalığı, radyoterapi, enfeksiyon, travma ve pelvik cerrahilerdir. Hastalarda en sık alt
üriner sistem ve sistit semptomları görülür. Klasik, tanı
koydurucu ve hastaların %50-70 inde görülen semptom
ise pnömotüridir. Daha nadiren fekalüri görülebilir. Tanı
359
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
Şekil 3: Vezikovajinal fistül tanısında izlenecek yol
aşamasında fistülün varlığı kanıtlanabilmekle birlikte
anatomik lokalizasyonunu belirlemek çok zordur. Sistoskopi ve sigmoidoskopi de fistülün olduğu bölgede
lokalize enflamasyon ve ödem alanları görülebilir fakat
fistül ağzı genelde izlenemez. Sigmoidoskopi sonrası
görülen pnömatüri tanıyı kesinleştirir.
riski fazla olan durumlarda önerilir.
Oral baryum enemalı direk grafi çekilebilir veya ilk idrar radyolojik olarak incelenebilir. (Bourne testi). Ayrıca
hastaya aktif kömür verilerek idrardaki kömür parçacıkları izlenebilir. Fakat bu yöntemlerin hiç birisi lokalizasyonu tam olarak belirleyemez.
Non-komplike ve yeterli barsak temizliği yapılmış ve
yaygın enfeksiyonu olmayan hastalarda tek aşamalı
yöntem tercih edilir. Gerekirse peritoneal veya omental
flep kullanılabilir. Komplike ve enfekte fistüllerde daha
sıklıkla kullanılan iki aşamalı yöntemde ise rezeksiyonla eş zamanlı kolostomi açılır. Enfeksiyon ve kolonik
kontaminasyon geriledikten sonra ortalama 3. ayda kolostomi kapatılır.
Tomografi ise mesanede hava, kolonda divertikül varlığı
ve her iki komşu kolon ve mesane duvarında kalınlaşma
olarak tanımlanan ve fistüle özgü olduğu kabul edilen
bir üçleme mevcuttur. 2004’te yapılan bir çalışmada tomografinin %90, baryum enemanın %20 sistogramın ise
%11 oranında doğru tanı koyabildiği bu yüzden fistül
şüpheli hastalarda tomografinin ilk tercih olarak kullanılması önerilmiştir.
Açık cerrahi
Tek aşamalı veya iki aşamalı cerrahi uygulanabilir.
Komplike fistüllerde parsiyel mesane ve barsak rezeksiyonu gerekir
Çok nadir olmakla birlikte özellikle genç erişkin erkek
hastalarda apendikovezikal fistül izlenebilir. Bu fistül
genellikle tedavi edilmeyen ve komplike olan apendisit
olgularında oluşur.
10.8.2.1.2 Tedavi
10.8.2.2 Üreteroenterik fistüller
Takip ve minimal invaziv yöntemler
En sık neden Crohn hastalığıdır. Dolayısıyla fistül en
sık terminal ileuma olur. Bu bölgeden sıklıkla üreterlere
bazen de mesaneye fistül gelişebilir. Diğer nedenleri ise
cerrahi, travma, radyoterapi, üreter tömörleri ve ülseratif kolittir. Özellikle pelvik cerrahi sonrası üreterorektal
fistüller gelişebilir. Literatürede pelvik cerrahi sonrası
radyoterapi alan ve sonrasında gelişen üreteral darlık
Şiddetli semptomları olmayan ve hayat kalitesi ciddi
oranda etkilenmeyen non-komplike vakalarda intravenöz beslenme, barsakların dinlendirilmesi, antibiyotik
tedavisi ilk seçenek olarak denenebilir. Bu yöntem özellikle Crohn hastalığı gibi cerrahi sonrası bile tekrarlama
360
Şekil 4: Üreterovajinal fistül tanı ve tedavisinde izlenecek yol
için yapılan balon dilatasyonun neden olduğu fistüller
de mevcuttur.
Tanı genelde retrograd pyelografi ile konur. IVP ve tomografi de kullanılıbilir. Tedavide ise üreterolizis ve
barsak rezeksiyonu uygulanır. Fistül çevresi dokular
çok enflame değilse ve üreter hasarı olmadan serbestlik sağlanabilirse üreter rezeksiyonu genellikle gerekli
değildir. Ciddi renal fonksiyon kaybı olanlarda ise nefrektomi gerekebilir.
10.8.2.3 Pyeloenterik (Renoenterik) fistüller
Renal pelvis veya kaliksler ile intestinal sistem arasında oluşan fistüllerdir. Büyük kısmının nedeni böbrek ve
barsaklara ait inflamatuar patolojiler olmakla birlikte,
böbrek patolojileri daha ön plandadır. Böbrek patolojilerinden de en sık ksantogranülamatöz pyelonefrit görülmektedir. Son yıllarda ise hem enfeksiyon tedavisindeki
ilerlemeler hem de böbreğe yönelik perkütan girişimlerin artmasıyla renal cerrahilerde önemli bir neden haline
gelmiştir. Sağ böbreğe yapılan cerrahi girişimler yakın
komşuluk nedeniyle duodenal yaralanma ve fistüller
açısından risklidir. Literatürde künt travmalardan aylar
sonra dahi fistül gözlenen vakalar da vardır. Hastalarda
genelde yan ağrısı, ateş ve intestinal semptomlar izlenir.
Tanıda IVP ve retrograd pyelografi kullanılır. Eğer perkütan renal cerrahi sonrası şüphelenilirse nefrostogram
ile de tanı konabilir.
Tedavi yöntemleri de etiyolojinin değişmesine paralel
olarak değişmiştir. Günümüzde tedavide renal drenaj
(nefrostomi ve/veya üreteral stent) ve nazogastrik kateter ve barsak istirahati uygulanır. Böbrekte herhangi bir
yabancı cisim (taş, stent parçası) varsa çıkartılmalıdır.
Fonksiyonu ileri derecede azalmış böbreklerde ise nefrektomi yapılabilir barsak ise primer onarılır.
10.8.2.4 Üretrorektal fistüller
10.8.2.4.1 Etiyoloji
Genellikle prostat ve üretraya yönelik cerrahiler, rad-
yoterapi, kriyoterapi, rektal operasyonlar, lokal invaziv
prostat ve rektum maligniteleri ve travma sonrası oluşur.
Daha nadiren prostatik abselerin perforasyonu sonrası
da gelişebilir. Fakat en sık neden malign veya benign
nedenlerle yapılan prostatektomi operasyonlarıdır.
Yüksek hacimli radikal prostatektomi serilerinde rektal
yaralanma %1-2 düzeyinde tespit edilmiştir. Bu yaralanmaların çoğunluğu intraoperatif tespit ve tedavi edilmektedir. Hastaların bir çoğu onarım sonrası sorunsuz
iyileşmekte iken çok küçük bir kısmında ise rektoüretral
fistül oluşmaktadır. Gelişen fistüllerin büyük bir çoğunluğu vezikoüretral anastomoz bölgesindedir. Diğer
nedenler arasında yer alan radyoterapi ve kriyoterapi
serilerindeki oranlar %0 ile % 2 arasında değişmektedir.
Fakat tedavi konusunda genel görüş radyoterapi sonrası
gelişen fistüllerin tamirinde interpozisyonel bir flep ihtiyacının daha yüksek olduğudur.
10.8.2.4.2 Semptomlar
Rektoüretral fistüllü hastaların semptomları çek çeşitlilik gösterir. Pnömotüri, fekalüri, dizüri ve peritonite
bağlı ağrı, bulantı-kusma ve ateş görülebilir. Ayrıca bu
fistüllerin çoğu anostomoz bögesinde olduğu için stress
inkontinansta sıkça görülmektedir.
10.8.2.4.3 Tanı
İlk adım rektal muayenedir. Rektal muayenede fistül
traktı palpe edilebilir. Ayrıca voiding sistoüretrogram,
retrograd üretrografi, sistoskopi ve rektoskopide kullanılabilir. Bu yöntemlerle tanı genelde rahatça konur.
10.8.2.4.4 Tedavi
Radyoterapi veya kriyoterapiye bağlı olmayan küçük
fistüllerde üretral kateterle birlikte oral beslenmenin
kesilmesi ile spontan iyileşmeler bildirilmiştir. 1500
hastalık bir prostatektomi serisinde gelişen toplam 13
rektoüretral fistülden 3 tanesi kateterli bekleme ile iyileşmiştir. Fakat bu iyileşme süresi 100 güne kadar uzamıştır. Bunun dışında endoskopik sütürasyondan fibrin
glue kullanımına kadar birçok minimal invaziv yöntem
kullanılmıştır. Konservatif yöntemlere cevap için 3 aya
361
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
kadar beklenebileceği belirtilmektedir. Bu tedavilere cevap vermeyen hastalarda ise açık cerrahi uygulanır. Açık
cerrahiler transrektal, perineal veya abdominal yolla
yapılabilir. Transrektal operasyonlar ise transsfinkterik
(York-Mason Operasyonu) veya ekstrasfinkterik yöntemle yapılabilir. Transsfinkterik yöntem çok iyi bir
görüş alanı sağlamasına rağmen fekal inkontinans riski
vardır. Çünkü rektum arka duvarıyla birlikte anal sfinkter de açılır. Ekstrasfinkterik yöntemde ise görüş alanı
genelde kısıtlı ve manüplasyon zordur fakat inkontinans
gibi bir risk yoktur. Her iki yöntemde de trakt eksize
edilir. Üretra ve rektum onarılmasını takiben onarılan
rektum bölgesinin üzerine rektal mukozadan flep kapatılarak 3 tabakalı kapatma sağlanmış olur. Perineal onarımın en büyük avantajı ise omental flep kullanabilme
avantajıdır. Cerrahi ne şekilde olursa olsun tek (kolostomisiz) veya iki aşamalı (kolostomili) yapılabilir. Özellikle radyoterapi fistülleri ve geniş fistüllerde iki aşamalı
süreç önerilmektedir.
Brakiterapi ve kriyoterapi sonrası gelişen fistüller genellikle geniş doku nekrozlarıyla birliktelik gösterdiğinden
bu hastalara üriner ve intestinal diversiyonlar gerekebilir.
10.8.3 Ürovasküler fistüller
Bu fistüller sıklıkla renal pelvis ve kaliksler ile vasküler
sistem arasında oluşur nadiren toplayıcı sistemin diğer
kısımlarında da oluşabilir. Bu fistüllerin tamamına yakınında neden üst üriner sisteme yapılan endoskopik
girişimlerdir (üreteroskopi, perkutan nefrolitotomi gibi).
10.8.3.1 Renovasküler ve pyelovasküler fistüller
Etiyolojide en sık perkütan nefrolitotomi görülmektedir. En büyük risk trakt oluşturulması ve dilatasyon
aşamasındadır. Bu fistüllerin perop tanınması sheat ve
sonrasındaki nefrostomi kateteri nedeniyle zor olabilir.
Bu operasyonların yanı sıra renovasküler fistüller böbrek biyopsisi sonrasında da gelişebilir. Semptom olarak
aralıklı hematüri iken masif ve hastayı şoka kadar götürebilen ani hematüriler de görülebilir. Bu konuda dikkat
edilmesi gereken önemli bir hususta kateterli dönemde
kateterin baskısı nedeniyle çok ciddi olmayan kanamanın kateter çekildikten sonra şiddetlenebileceğidir.
Tedavide hastanın hemodinamik durumu göz önünde
tutulmalıdır. Hemodinamisi stabil olan hastalarda nefrostomi kateter traktından daha geniş bir kateter (foley,
nelaton) ilerletilerek tampon yapılabilir. Buna rağmen
kanama durmazsa veya hastanın hemodinamisi kötüleşirse anjiyografik yöntemler ve hatta nefrektomiye kadar gidebilen açık cerrahiler gerekebilir.
10.8.3.2 Üreterovasküler Fistüller
Son yıllarda artan ürolojik endoskopik girişimler nedeniyle sıklığı artmaktadır. Bununla birlikte radyoterapi,
pelvik cerrahi sonrasında da gelişebilir. Spontan gelişen
fistüllerin çoğu anevrizma gibi vasküler anomali zemininde gelişir. En sık iliak arter ve vene fistül gelişmektedir. En sık semptom hematüridir. Tanıda retrograd
pyelografi, IVP veya intravenöz opaklı tomografi kullanılabilir. Bu yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda
selektif anjiyografik yöntemler hem tanı hem de tedavi
amaçlı kullanılabilir. Anjiyografik yöntemlerin yetersiz
kaldığı durumlarda ise kardiyovasküler cerrahi konsültasyonu ile birlikte açık cerrahi önerilir. Vasküler tarafın
tamiratı sonrası çeşitli üriner diversiyonlar gerekebilir
(üreteroüreterostomi, transüreteroüreterostomi, üreterokutanastomi).
10.8.3.3 Diğer ürolojik fistüller
Çok nadir olmakla birlikte üriner sistemden cilde, toraksa ve lenfatik sisteme fistül gelişebilir. Bu fistüllerin
büyük kısmının nedeni kronik enfeksiyonlar, cerrahi
girişimler ve travmadır. Böbrekten toraksa gelişen fistüllerin büyük kısmının nedeni perkütan girişimler,
cilde gelişen fistüllerin nedeni ise özellikle taşa bağlı
gelişen kronik pyelonefrittir. Ayrıca uzun süre nefrostomili kalan hastalarda da cilde fistül gelişebilir. Üreter ve
mesaneden cilde gelişen fistüllerin büyük kısmıda iyatrojeniktir. İnvaziv maligniteler de tedavisiz bırakılırsa
cilt fistülüne neden olabilir. Tanıda IVP ve tomografi
kullanılabilir. Ciltte fistül ağzı izlenen hastalarda ise fistülografi yapılabilir.
Ayrıca literatürde yine büyük kısmı cerrahi girişime ve
travmaya sekonder gelişen lenfatik sistem ve eklem boşluklarına fistülizasyonda bildirilmiştir.
Üriner sistemin kendi organları arasında bile fistül gelişebilir. Özellikle perineal travmalar ve pelvik cerrahiler
sonrası normal anatomik yapıyı (mesane boynu, prostat)
by-pass ederek idrar kaçırmaya neden olan vezikoüretral fistüller bildirilmiştir. Üretrokutanöz fistüller ise
genellikle hipospadias cerrahi sonrası karşımıza çıkar.
Okunması önerilen kaynaklar
Rovner ES: Urinary tract fistulae. In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC,
Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevıer; 2012.p 2223-51.
Noble MJ, Vasavada SP, Lavery IC. Repair of bladder fistulae In: Novick
AC. Operative Urology at Cleveland Clinic. New Jersey Humana Press;
2008. p 299-313
Eilber KS, Kavaler E, Rodríguez LV, Rosenblum N, Raz S. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition.
J Urol. 2003 Mar;169(3):1033-6.
-Stovsky MD, Ignatoff JM, Blum MD, Nanninga JB, O’Conor VJ, Kursh ED.
Use of electrocoagulation in the treatment of vesicovaginal fistulas. J
Urol. 1994 Nov;152(5 Pt 1):1443-4.
Singh O, Gupta SS, Mathur RK. Urogenital fistulas in women: 5-year
362
experience at a single center. Urol J. 2010 Winter;7(1):35-9.
Porcaro AB, Zicari M, Zecchini Antoniolli S, Pianon R, Monaco C, Migliorini
F, Longo M, Comunale L. Vesicoüterine fistulas following cesarean
section: report on a case, review and update of the literature. Int Urol
Nephrol. 2002;34(3):335-44
Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed
over 25 years. BJU Int. 2012 Jul;110(1):102-10
Bazi T. Spontaneous closure of vesicovaginal fistulas after bladder drainage alone: review of the evidence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2007 Mar;18(3):329-33.
Raz S, Bregg KJ, Nitti VW, Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal
fistula using a peritoneal flep. J Urol. 1993 Jul;150(1):56-9.
Scozzari G, Arezzo A, Morino M.Enterovesical fistulas: diagnosis and
management. Tech Coloproctol. 2010 Dec;14(4):293-300.
Culkin DJ, Ramsey CE. Urethrorectal fistula:transanal, transsphincteric
approach with locally based pedicle interposition fleps. J Urol 2003; 169:
2181–2183
Kitamura H, Tsukamoto T. Rectourinary fistula after radical prostatectomy: review of the literature for incidence, etiology, and management.
Prostate Cancer. 2011;2011:629105.
Batter SJ, McGovern FJ, Cambria RP.Ureteroarterial fistula: case report
and review of the literature. Urology. 1996 Sep;48(3):481-9.
Yu NC, Raman SS, Patel M, Barbaric Z. Fistulas of the genitourinary tract:
a radiologic review. Radiographics. 2004 Sep-Oct;24(5):1331-52. Review.
10.9 Alt üriner sistem
divertikülleri
10.9.1 Mesane divertikülleri
Mesane divertikülleri, mesane mukozasının muskularis
propria içinden mesane dışına doğru herniasyonu olarak tanımlanmaktadır. Değişik boyutlarda, ince duvarlı,
ostium veya boyun olarak adlandırılan bağlantılarla mesaneye açılan, idrar dolu kistik oluşumlardır. Histolojik
olarak divertikül;
divertiküller olup, çocukluk çağı boyunca bulunmalarına rağmen, klinik olarak en sık 10 yaş civarında saptanırlar. Vezikoüreteral reflü (VUR) ile sıklıkla birliktedir.
Konjenital mesane divertiküllerinin nedeni sıklıkla üreterovezikal bileşkenin konjenital zayıflığıdır. Çocuklarda insidans %1,7 olarak bildirilmiş olup, sistoskopide
genellikle trabekülasyon izlenmez. Konjenital divertiküller Menkes, William, Ehler-Danlos gibi sendromlara
eşlik edebilir. (Resim 1)
Edinsel (sekonder) mesane divertikülleri en sık mesane
çıkım obstrüksiyonu (BPH, prostat Ca) veya nörojen
mesaneye sekonder olarak gelişirler. Bunların dışında
üretra darlığı, posterior üretral valf ve üreteroneosistostomi sırasında kas tabakasının uygun olmayan şekilde
kapatılması gibi iatrojenik nedenlerle de ortaya çıkabilirler. Konjenital mesane divertiküllerinde olduğu gibi
üreterovezikal bileşkede daha sık görülürler. Edinsel
mesane divertikülleri çoğunlukla çok sayıda olup, görülme sıklığı erkeklerde BPH gelişim yaşıyla uyumlu
olarak 60 yaş civarında artar. Sistoskopide genellikle
trabekülasyonda artış izlenir. Erkek/kadın oranı 9/1
olup, prostatizm ile ilişkili orta-büyük divertikül insidansı %1-6’ dır. Orifisi içine alan divertiküller Hutch
divetikülü olarak adlandırılır. (Resim 2)
10.9.1.2 Klinik bulgular
Divertiküllere bağlı olarak, yetersiz idrar boşaltımı, abdominal doluluk hissi, ikili işeme gereksinimi gibi spesifik olmayan bulgular görülebilir. Divertikül boyutu ile
hastanın klinik yakınmaları arasında korelasyon yoktur.
Birçok mesane divertikülü, özellikle üriner enfeksiyon,
hematüri, abdominal ağrı gibi yakınmalarla başvuran
hastalarda, tesadüfen saptanır. Mesane divertikülüne
bağlı olarak görülen işeme sonrası artık idrar (postvoiding rezidü) üriner enfeksiyon için predispozisyon oluşturduğu gibi tedaviye yanıtı da etkiler.
• Mukoza
10.9.1.3 Tanı
• Subepitelyal bağ doku veya lamina propria
Mesane divertiküllerinin tanısında radyolojik ve endoskopik yöntemler kullanılabilir. Radyografik tetkiklerin
incelenmesinde divertiküllerin sayı, anatomi ve lokalizasyonu mutlaka değerlendirilmelidir. Floroskopik
voiding sistoüretrografi oldukça etkin bir tanı yöntemi
olup, sistoskopiye göre divertikülü daha yüksek oranlarda saptayabildiği gösterilmiştir. Bu yöntemde anteriorposterior, oblik ve lateral görüntülerle divertikülün lokalizasyonu, boyutu saptanmakta, işeme sonrası boşaltım
ve varsa VUR görüntülenebilmektedir. Divertikül ostiumu tümör veya herhangi bir nedenle obstrükte olmuşsa
bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR)
gibi ileri görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
• Dağınık ince kas fibrilleri
• Adventisyadan oluşur.
Divertikül duvarında bulunan düz kas lifleri işeme sırasında divertikülün tam boşalmasını sağlayamaz.
10.9.1.1 Etiyopatogenez
Mesane divertikülleri konjenital ve edinsel olmak üzere
iki gruba ayrılır.
Konjenital mesane divertikülleri sıklıkla orifislerin posterolateralinde lokalize, soliter ve nisbeten daha büyük
Divertikül basısına bağlı olarak asemptomatik hidronef-
363
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
roz gelişebileceğinden, üst üriner sistemin intravenöz
pyelografi, ultrasonografi, BT veya MR gibi görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi gerekebilir.
Endoskopik muayenede divertikül ağzının, orifislerle ve
mesane boynu ile olan ilişkisi değerlendirilmeli, endoskop ile divertikül içine girilerek taş veya şüpheli mukoza görünümü araştırılmalıdır. Gerektiğinde biyopsi veya
sitolojik değerlendirme için örnekler alınmalıdır.
Mesane çıkım obstrüksiyonu, azalmış, komplians veya
nörojen işeme disfonksiyonu mesane divertikülü oluşumuna sebep olabilir. Ürodinami bu hastalarda tanı için
oldukça önemli bilgiler verebilir. Azalmış komplians,
yüksek detrusor basınçları gibi anormal ürodinami sonuçları olan hastalarda altta yatan patoloji tedavi edilmezse, cerrahi tedavi sonrasında divertikül rekürrensi
ve diğer bazı problemler yaşanabilir.
Mesane divertiküllerinde yapılan ürodinamilerde mesane kontraktilitesi, idrarın divertiküle kaçması sebebiyle
oluşan basınç düşmesi etkisiyle, yanlış ölçülebilir ve bu
hastalarda hiperkomplian bir mesane saptanabilir. Divertikül çok büyük ise mesane kapasitesi çok artacağından bu hastalara yanlış bir tanı olarak flask tip nörojen
mesane tanısı konabilir.
Mesane divertikülleri ile ilişkili olarak malign değişim,
üreteral anomaliler ve taş oluşumu görülebilir. Tedavi
edilmeyen divertiküllerde idrar stazına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen malign dönüşüm sıklığının kesin
olarak bilinmemekle beraber yüksek olduğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda %0,8-%10 sıklıkla görüldüğü bildirilen neoplazilerin %60-80 ürotelyal, %20
-25 squamöz karsinom olduğu bildirilmiştir. Gecikmiş
tanıya ve müsküler tabakanın yokluğuna bağlı olarak
bu tümörlerin ekstravezikal yayılımı sıktır ve prognoz
genellikle kötüdür. Lezyonların transüretral rezeksiyon
(TUR) ile tedavi edilmesindeki zorluk ve hatta çoğu zaman imkânsızlık sebebiyle genellikle parsiyel veya radikal sistektomi gibi tedaviler önerilirken, düşük derece
ve düşük evrede divertikülektomi yeterli olabilmektedir.
Cerrahiye uygun olmayan ya da cerrahi tedavi istemeyen hastalarda, preoperatif VSUG veya videoürodinami
ile tespit edilmiş belirgin mesane kontraktilite bozukluğunda temiz aralıklı kataterizasyon (TAK) veya sürekli kataterizasyon yeterli ve etkili bir yaklaşım olabilir.
Tesadüfen saptanmış, herhangi bir yakınmaya neden
olmayan, işeme sonrasında tam olarak boşalan divertiküllerde izlem en uygun yaklaşımdır.
Hastalarda persistan semptomlar, rekürren enfeksiyonlar, obstrüksiyon, taş varlığı, malignite ve VUR gibi
komplikasyonların varlığı cerrahi tedaviyi gerektirir.
Yapılacak cerrahi girişim öncesinde endoskopik veya
diğer görüntüleme yöntemleriyle divertikül sayısı, büyüklüğü, lokalizasyonu ve diğer anatomik yapılarla olan
komşuluğu değerlendirilmelidir.
Cerrahi tedavide endoskopik yaklaşım, açık cerrahiye
uygun olmayan veya divertikül drenajı iyi olmayan ve
TUR planlanan hastalarda düşünülebilir. Standart rezektoskopla yapılan bu yöntemde amaç divertikül ağzı kas
tabakasını da içine alacak şekilde insize edilerek ostiumun genişletilmesidir.
Divertikülektomi amacıyla açık cerrahi yöntem veya
laparoskopik/robotik yöntemler kullanılabilir. Açık cerrahi yöntemde sıklıkla transvezikal yaklaşım uygulanmaktadır. Ayrıca ekstravezikal ve kombine teknikler de
mevcuttur. Prostatik büyüme ve infravezikal obstrüksiyon tespit edilmiş vakalarda transvezikal prostatektomi
ve divertikülektomi eşzamanlı yapılabilir. Laparoskopik
veya robotik divertikülektomi hem ekstravezikal hem
de transvezikal olarak uygulanabilen diğer cerrahi yöntemlerdir. Uygulanan cerrahi teknikten bağımsız olarak
divertikülün, üreterler, pelvik damarlar ve barsaklarla
olan olası ilişkisi dikkatle değerlendirilmelidir. Ayrıca
üreteral orifislere yakın divertiküllerin varlığında ameliyat öncesinde veya ameliyat esnasında üreterler kataterize edilerek üreter ve orifisler korunmalı, divertikül
eksizyonundan sonra mesane tabakaları uygun şekilde
kapatılmalıdır.
Üreterovezikal bileşkeye yakın divertiküllerde bu alanda kas gücü zayıf olduğundan ipsilateral üreter anaomalileri sık görülür. VUR bazı çalışmalarda %83-89 oranından bildirilmiştir.
Cerrahi tedaviye bağlı olarak ortaya çıkabilecek en ciddi komplikasyon üreter yaralanmasıdır. Bunun dışında,
üriner trakt enfeksiyonu, uzamış idrar ekstravazasyonu,
üriner fistül, kanama ve barsak yaralanması gibi komplikasyonlar da görülebilir.
10.9.1.4 Tedavi
Okunması önerilen kaynaklar
Mesane divertiküllerinin tedavisinde amaç altta yatan
sebebi tedavi etmek olmalıdır. İnfravezikal obstrüksiyon
varlığında eşzamanlı prostatektomi ve divertikülektomi
uygulanabilir. Obstrüksiyonun giderilmesi sonrası divertikül takip edilecekse eşlik eden reflü, enfeksiyon ve
malignite ekarte edilmeli, USG, voiding sistoüretrografi
(VSUG) veya videoürodinami ile divertikülün boşaldığı
gösterilmelidir.
364
Rovner ES: Bladder and Female Urethral Diverticula. In:Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 10th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2262-89.
Tanagho EA: Disorders of the Bladder, Prostate, & Seminal Vesicles.
In: Tanagho,EA, McAninch JW. Smith’s General Urology, 17th ed. The
McGraw-Hill Companies, LANGE; 2008. P 581
10.9.2 Kadın üretra divertikülleri
Kadınlardaki kronik ürogenital semptomların nedenlerinden biri olan üretra divertikülleri (ÜD) genel olarak
üretra ile ilişkili periüretral kistik yapılar olarak tanımlanmaktadır.
Hastalar sıklıkla sürekli tekrarlayan sistit, idrar yaptıktan sonra damlatma, sık idrara çıkma (frequency), vajen
ön duvarda bazen ağrılı olabilen şişkinlik gibi yakınmalarla başvururlar. Ancak ÜD için spesifik olmayan
bu bulgular nedeniyle çoğunlukla hastalar yanlış ve/
veya yetersiz tedavi almakta ve gelişmiş görüntüleme
yöntemlerine rağmen çoğu hastada ÜD tanısı gecikmektedir.
Normal kadın üretrası, mesane boynundan eksternal meaya uzanan, 3–4 cm uzunluğunda üretropelvik ligaman
olarak adlandırılan bağ dokusu ile asılı muskulofasiyal
bir tüptür. Üretropelvik ligaman pelvisin ön (endopelvik fasya) ve arka (periüretral fasya) yaprakları arasında
uzanan iki tabakanın birleşmesiyle oluşmaktadır. Üretral divertiküller bu ligaman ile sınırlı kavitelerdir. Üretranın posterolateralinde bulunan periüretral bezlerin ÜD
gelişiminde rolü olabileceği düşünülmektedir.
10.9.2.1 Etiyopatogenez
Üretral divertiküllerin gerçek nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bir kısım ÜD’ün konjenital olabileceği,
büyük bir çoğunluğunun ise edinsel olduğu düşünülmektedir. Konjenital ÜD’lerin Gardner kanalının kalıntılarından köken aldığı ileri sürülmüştür. Edinsel ÜD’ler
ile ilgili birçok teori vardır. Vajinal doğum sırasında oluşan travmaya bağlı olarak üretral mukozanın kas tabakaları arasından fıtıklaşmasına ya da forsepsle doğuma
bağlı olarak ÜD gelişebileceği teorileri ileri sürülmüştür. Ancak bazı yayınlarda ÜD saptanan hastaların %20
-30’unun hiç doğum yapmamış kadınlar olduğu bildirilmiştir. Edinsel ÜD ile ilgili olarak en çok kabul gören
teori periüretral bezlerin tekrarlayan enfeksiyonlarıdır.
Bu teoriye göre; üretranın posterolateraline yerleşmiş
olan periüretral bezlerde E.Coli ve vajinal floradan kaynaklanan diğer patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar
sonucunda abse formasyonu gelişmekte ve bu absenin
üretra lümenine rüptürü sonucunda ÜD’ler gelişmektedir. Oluşan bu ÜD kavitesinde sürekli olarak idrar stazı
olması re-enfeksiyonlara neden olmaktadır. Gelişen reenfeksiyon ve enflamasyonlara bağlı olarak divertikül
ağzının tıkanması hastada ağrı ve diğer klinik bulgulara, aynı zamanda divertikül çapının büyümesine neden
olmaktadır. Divertikül içinde Ca-oksalat ve Ca-fosfat
taşları olguların %10’unda görülürken, %6–8 oranında
divertikül içinde tümör tespit edildiği bildirilmiştir.
Üretral divertiküller sıklıkla üretranın distal 1/3 kısmında, vajen ön duvarında bulunmalarına rağmen ba-
zen üretrayı kısmen saran yarım ay şeklinde, bazen de
üretrayı tamamen saran sirküler formda da karşımıza
çıkabilmektedir.
10.9.2.2 Sıklık
Hastaların bir kısmında hastalık herhangi bir bulgu vermediğinden ÜD’lerin gerçek sıklığını saptamak mümkün değildir. Ancak inkontinans şikayetleri ile başvuran
kadınlarda %1,4, alt üriner sistem belirtileri ile baş vuran
kadınlarda ise endorektal coil MR incelemesi ile yapılan
değerlendirmede %10 oranında ÜD tespit edilmiştir. Bu
oranlar alt üriner sistem belirtileri olan kadınlarda artmış sıklığı göstermekte ancak toplumda gerçek görülme
sıklığını yansıtmamaktadır. Kesin olarak bilinmemekle
birlikte, bazı çalışmalarda ÜD’ün genel popülasyonda
görülme sıklığının %1-6’dan daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
10.9.2.3 Klinik bulgular
Üretral divertiküller bazen hiçbir bulgu vermeyen, tesadüfen saptanan (%20) bir klinik tabloya neden olurken,
bazen yaşam kalitesini olumsuz olarak etkileyen çok
çeşitli bulgularla ortaya çıkabilirler. Semptomatik hastalar çoğunlukla 30–60 yaşlar arasında saptanmaktadır.
Hastalarda en sık görülen bulgular;
• Artmış işeme sıklığı ve acil işeme hissi % 40-100
• Dizüri %30-70
• Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar %30-50
• İşeme sonrası idrar damlatma %10-30
• Disparoni %10-25
• Hematüri %10-25
Stres veya urge inkontinans, pelvik ağrı, perineal ağrı,
hesitancy, vajinal veya üretral akıntı, üretral hassasiyet
ve işeme sonrası atık idrar hissi daha az sıklıkla görülen
bulgulardır. Üretral divertikülün büyüklüğü ile hastanın
klinik bulgularının şiddeti korelasyon göstermeyebilir.
10.9.2.4 Tanı
Tanı için eksiksiz bir öykü, fizik muayene, enfeksiyon
varlığını değerlendirmek için idrar mikroskopisi, idrar
kültürü, üretra ile mesanenin endoskopik görüntülenmesi, ultrasonografi ve diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Gelişmiş görüntüleme yöntemlerine rağmen
genellikle tanı klinik bulguların başlamasından ortalama
5 yıl sonra konabilmektedir.
Hastanın disüri, disparoni ve idrar damlatma gibi yakınmalarının uzun süredir devam etmesi, üriner enfeksiyonlarının sık tekrarlaması üretral divertikülü akla
365
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma
getirmelidir.
Vajinal muayenede sıklıkla vajen 1/3 alt bölümde üretranın ventralinde- vajen ön duvarında-kitle olması ÜD
düşündürmelidir. Bu kitlenin sıvazlanması ile bazen
üretradan pürülan akıntı gelmesi de ÜD lehine bir bulgudur. Ancak hastaların çoğunda bu karakteristik pürülan akıntı gelmeyebilir. Palpe edilen bu vajinal kitlede
sertlik olması ÜD’ de taş veya tümör olabileceğini düşündürmelidir.
Üretrosistoskopi ile genellikle midüretrada, üretranın
posterolateralinde mukozal defekt ve ÜD’ün orifisi görülebilir. Ayrıca üretrosistoskopi ile mesanede olabilecek diğer patolojilerde değerlendirilebilir. Bunun için
fleksible sistoskop veya ucu yuvarlak olan (gaga şeklinde olmayan) özel olarak üretilmiş sistoskoplar kullanılmalıdır. Üretrosistoskopi ile olguların %15-89’unda
(ortalama %70) ÜD tanısı konabilir. Cerrahi planlanan
hastalarda işlem öncesi divertikül seviyesini, divertikülün eksternal üretral sfinkter ve mesane boynu ile olan
ilişkisini görmek için üretrosistoskopi yapılması rutin
bir işlem olarak önerilmektedir.
Ürodinami ÜD’ü olan bayan hastalarda stres üriner inkontinans (SUİ) varlığını veya yokluğunu göstermek
için yapılabilir. Bazı yayınlarda ÜD ile birlikte ürodinamide %50 sıklıkla SUİ tespit edildiği bildirilmişir.
Günümüzde bu hastalarda en sık kullanılan görüntüleme
yöntemi voiding sistüretrografi (VSUG)’dir. VSUG’nin
ÜD için sensitivitesi %44-95’tir.
Üretral divertiküller bazen üst üriner sistemi çeşitli nedenlerle değerlendirmek üzere çekilen intravenöz ürografilerde, özellikle dolu ve boş mesane grafilerinde tesadüfen de saptanabilir.
Ultrasonografide üretra ile devamlılık gösteren anekoik
veya hipoekoik kistik alanların görülmesi ile ÜD tanısı
konmakta, abdominal problarla görüntü kalitesi yetersiz olduğundan, en iyi görüntüler endoluminal problarla
(transrektal, translabial veya endovajinal) elde edilmektedir.
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yüksek çözünürlüklü multiplanar görüntüler vererek ÜD’leri göstermekte, bunun yanı sıra sıklıkla bu kistlerin paraüretral
kistlerden ayırımını da yapabilmektedir. VSUG’den en
önemli üstünlüğü görüntülemenin işemeden bağımsız
olması ve radyasyon gerektirmemesidir. MRG yüzeyel
veya endoluminal coiller (vajinal, rektal) kullanılarak
uygulanabilir. MRG, USG gibi ÜD orifisini görüntülemede yetersizidir.
10.9.2.5 Tedavi
Herhangi bir yakınması olmayan, fizik muayene ve/veya
görüntüleme yöntemleri esnasında tesadüfen saptanan
366
ÜD’lerde herhangi bir tedavi yapılmayabilir. Ancak hastanın hayat kalitesini bozan, belirgin dizüri, idrar yaptıktan sonra damlama, dirençli ve tekrarlama eğiliminde
olan üriner enfeksiyon, disparoni gibi semptomları olan
hastalarda üretral divertikülün en iyi tedavisi divertikülün komplet transvajinal eksizyonudur. Bu cerrahi işlem
öncesinde enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir. İnkontinansı önlemek için cerahi esnasında mesane boynu ve
eksternal üretral sfinktere dikkat edilmeli, üretra iyi kapatılarak üretrovajinal fistül gelişimi önlenmelidir.
Okunması önerilen kaynaklar
Rovner ES: Bladder and Female Urethral Diverticula. In:Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 10th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2262-89.
Foley CL, Greenwell TJ, Gardiner RA. Urethral diverticula in females. BJU
Int. 2011 Nov;108 Suppl 2:20-3.
Bennett SJ. Urethral diverticula.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000
Apr;89(2):135-9.