Pubertal dönemde meme problemleri
advertisement
Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2012;16(Suppl):S19-S30 © TAHUD 2012 doi:10.2399/tahd.12.s019 Pubertal dönemde meme problemleri Breast anomalies in pubertal period ‹rfan Özyazgan1 Summary Memenin eriflkin dönemdeki tümöral hastal›klar› d›fl›nda, birçok geliflim anomalileri ve hastal›klar› pubertal ve prepubertal dönemleri ilgilendirir. Temel olarak hiperplastik, hipoplastik ve deformasyonel olarak s›n›fland›r›labilen meme anomalilerinin tedavisinde cerrahî giriflimler ya ilk ve tek seçenek ya da ço¤u kez oldu¤u gibi medikal önlemlerin yetersiz kald›¤›nda son çare olarak önemlidirler. Memenin yap›sal anomalilerinde tek bafl›na cerrahi ifllemlerle çok iyi sonuçlar elde edilmektedir. Jinekomasti hiperplastik meme anomalileri içinde en s›k karfl›lafl›lanlardan birisidir. Hormonal etkileflimlerin fazla ve etiyolojik nedenlerin çok çeflitli oldu¤u jinekomasti gibi hastal›klarda, ilaç tedavisi önerileri varsa da bu öneriler henüz tam olarak onaylanmam›flt›r. ‹laç tedavisinin yetersiz oldu¤u veya ileri evre jinekomastilerde cerrahi giriflimler yine as›l tedavi fleklini oluflturmaktad›r. Bu derleme yaz›s›nda, pubertal dönemdeki meme problemleri bir cerrah gözüyle de¤erlendirilmifltir. Most of constitutional anomalies of breast tissues, other than tumoral diseases in adulthood, are seen in pubertal and prepubertal period. Surgical therapies are important as either first and single step or last resort after mostly failed medical therapy in the treatment of breast anomalies which could be classified as hyperplastic, hypoplastic, and deformational. Satisfying results have frequently been obtained by surgery alone in the treatment of constitutional breast anomalies. In gynecomastia, one of the most encountered hyperplastic breast anomalies, which has marked hormonal interactions and etiologic factors, none of the suggested medical therapies has been approved yet. Surgical therapies become the main method of treatment for gynecomastia when medical therapy fails or in advanced stage of gynecomastia. In this article, pubertal breast problems were reviewed by a surgeon's view. Anahtar sözcükler: Meme anomalileri, jinekomasti, virjinal meme hipertrofisi. Key words: Breast anomalies, gynecomastia, virginal breast hypertrophia ndokrin bir organ olan memenin hastal›klar›, baz› ender görülen tümörlere ba¤l› bozuklular hariç, erken pubertal, pubertal veya eriflkin dönemde kendini göstermektedir. Konjenital anomaliler veya erken çocukluk döneminin kazan›lm›fl bozukluklar› bile olsalar, bunlar yine pubertal dönem ve sonras›nda sorun oluflturmaktad›r. liler ateli, tek veya çift tarafl› hipoplazi, tüberöz meme ve Poland sendromunu; deformasyonel bozukluklar ise yan›k skar› gibi kazan›lm›fl hadiseleri içermektedir. Daha s›k karfl›lafl›ld›¤›, etiyolojisi ve tedavisi ile ilgili tart›flmalar›n çokça oldu¤u jinekomasti, bu yaz›n›n ana konusu olmakla birlikte, di¤er anomaliler de k›saca ele al›nacakt›r. E Konjenital bozukluklara ba¤l›, nedeni bilinmeyen idiyopatik veya kazan›lm›fl hastal›klar nedeniyle görülebilen meme anomalileri, cerrahî aç›dan hiperplastik, hipoplastik ve deformasyonel bozukluklar fleklinde s›n›flanabilir.[1] Hiperplastik anomaliler jinekomasti, virjinal hipertrofi, politeli, polimasti ve dev fibroadenomlar›; hipoplastik anoma- 1) Derleme Özet Konjenital bir anomali olan politeli, aksilladan kas›k bölgesine uzanan meme çizgisi üzerindeki her hangi bir yerde, fazladan aksesuar bir meme bafl› bulunmas›d›r (Resim 1). Genel populasyonda %1-5.6 s›kl›kta görülür ve erkeklerde daha s›k oldu¤u bildirilmifltir.[2,3] Tek tarafl› veya iki tarafl› olabilece¤i gibi, ayn› tarafta birden fazla da bulunabilir. Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal›, Prof Dr., Kayseri 2012 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimleri Uzmanl›k Derne¤i'ne (TAHUD) aittir. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Bu makalenin koflullu kullan›m haklar› Deomed Yay›nc›l›k ve TAHUD taraf›ndan Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) lisans› arac›l›¤›yla bedelsiz sunulmaktad›r. Copyright © 2012 Turkish Society of Family Practice (TAHUD). Published by Deomed Publishing, Istanbul. This article is licensed by Deomed Publishing and TAHUD under the terms of Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) License. S19 Derleme Resim 1. Bilateral politeli. Resim 2. Sa¤da politeli ve solda primer meme dokusu alt›nda yerleflik, meme bafl› da bulunan polimasti. Politeliye benzeyen bir baflka konjenital anomali ise polimasti'dir. Politeliden daha az görülür. Puberte öncesinde sadece aksesuar meme bafl› görünümünde iken, glanduler geliflim ile birlikte kendini gösterir (Resim 2). Bu aksesuar memenin büyüklü¤ü hastalar aras›nda çok de¤iflkenlik gösterir. Politeli ve polimasti basit cerrahî eksizyonlarla tedavi edilirler. olan taraf›n cerrahî olarak küçültülmesi çok iyi sonuçlar verir. Tek tarafl› hipoplazilerde küçük taraf›n bir implant ile büyütülmesi yeterlidir. Bir taraf›n hipoplazik ve di¤er taraf›n hipertrofik oldu¤u durumlarda ise hipoplazik taraf›n implant ile büyütülmesi ve hipertrofik taraf›n küçültülmesi ameliyat› kombine edilir. Meme asimetrisi kad›nlarda oldukça s›kt›r. Bunlar›n büyük k›sm› tolere edilebilir boyutlarda iken, özellikle pubertal dönem ve hemen sonras›nda asimetrinin belirgin oldu¤u durumlar sa¤l›k sorunu oluflturabilir. Sadece görünüm nedeniyle psikososyal de¤il, omurgaya uygulanan asimetrik yük nedeniyle de iskelet deformiteleri ve s›rt a¤r›lar› fleklinde sorunlar oluflturabilirler. Meme asimetrilerinin bir k›sm›nda tek tarafl› hiperplazi bulunur (Resim 3). Baz› hastalarda tek tarafl› hipoplazi vard›r ve bir üçüncü grup olarak bir tarafta hiperplazi ve di¤erinde hipoplazi bulunabilir. Geliflimsel meme asimetrilerinde altta yatan bir patoloji bulunamamaktad›r.[1] Tek tarafl› hiperplazilerde iri a Meme asimetrisinin bir nedeni de memede geliflen büyük lipomlard›r. Literatürde s›kl›¤› ile ilgili çeliflkili bilgiler bulunmaktad›r.[4] Bu asimetrilerin düzeltilmesi için öncelikle kitlenin ç›kar›lmas› ve kalan meme dokusu ile derisi göz önüne al›narak memenin flekillendirilmesi gereklidir (Resim 4). Atelia meme bafl›n›n olmamas›d›r ve meme bafl› ve meme gland›n›n her ikisinin de olmamas› anlam›na gelen amastia gibi, nadir görülür. Bir baflka nadir görülen anomali ise meme bafl› ve areola olmas›na ra¤men meme gland›n›n hiç geliflmemesidir: amalazi. Bu tür anomaliler daha çok ektdodermal konjenital anomalilere efllik ederler. b Resim 3. Asimetrik meme. a. Sa¤daki hipertrofi nedeniyle ayn› taraf omuzdaki düflüklük dikkati çekmektedir. b. Sa¤da, küçültme ameliyat› sonras› görünüm izlenmektedir. S20 Özyazgan ‹ | Pubertal dönemde meme problemleri a b Resim 4. a. Sa¤ memedeki lipoma ba¤l› asimetri. b. Lipom meme bafl› çevresinden yap›lan kesi ile ç›kar›lm›flt›r. Hipoplastik meme geliflimlerinden bir di¤eri ise tüberoz meme'dir. Memenin "yumru" flekli nedeniyle bu flekilde adland›r›lm›flt›r.[2] S›kl›¤› meme hastalar› içinde %7 olarak bildirilmifltir.[5] Meme bölgesindeki deride veya fasyal planlarda darl›k veya eksikli¤e ba¤l› olarak, taban› da dar olan gland›n areola alt›ndaki dar bir geçitten öne do¤ru herniye oldu¤u ve areolan›n geniflledi¤i görülür (Resim 6). Eksik oldu¤u kabul edilen meme zarflar›n›n doku geniflleticiler ile geniflletilmesi, sonraki seansta ise doku geniflletici ç›kar›ld›ktan sonra implant ile meme büyütme ifllemi uygulan›r. Esas olarak k›zlarda görülen tüberöz meme, erkeklerde jinekomasti ile birlikte de görülebilir (Resim 6). Hipoplastik memenin bahsedilecek son flekli ise Poland sendromu'dur. Yüz bin do¤umda bir görüldü¤ü bil- dirilen bu konjenital anomalide gö¤üs kaslar›nda hipoplazi veya aplazi, kosta ve üst ekstremite geliflim anomalileri, ve hastalar›n 1/3'ünde meme gelifliminde hipoplazi bulunur. Erkekte ve sa¤ tarafta daha s›k görülür.[6] Bu hastalarda silikon implant ile rekonstrüksiyon uygulanabilir (Resim 7). Derleme Meme hipoplazileri de oldukça s›k görülen anomalilerdir. Meme bafl› ve areola geliflimi ile di¤er seks karakterlerinin geliflimi normal oldu¤u sürece ek tetkikler gerekmeyebilir. Bununla birlikte bazen gonadal yetmezliklere efllik edebildi¤i ak›lda tutulmal›d›r. Ek bozuklu¤u bulunmayan meme hipoplazilerinde silikon implantlar ile büyütme ameliyatlar› yap›lmaktad›r (Resim 5). Pubertal dönemde memede de di¤er tüm vücut bölgelerine paralel bir fiziksel geliflim söz konusudur; memenin de¤iflik hormonlar›n hedef organlardan birisi olmas› da bu geliflimi özellikli k›lmaktad›r. Meme dokusunda östrojenler proliferasyona yol açarken androjenler ise inhibitör etkiye sahiptirler. Her iki cinsiyette de memenin fazla geliflimi ile hiperplazik meme sorunlar› ortaya ç›kar ve bu sorunlar erkeklerde "jinekomasti", k›zlarda "virjinal hipertrofi" bafll›klar› alt›nda incelenebilir. Jinekomasti Jinekomasti (gynecomastia) Yunancadaki gynec (kad›n) ve mastos (meme) kelimelerinden köken alan ve kad›n memesi anlam›na gelen bir terimdir. Kullan›lan anlam› ise erkekte çeflitli nedenlerle meme dokusunun afl›r› a b Resim 5. Hipoplazik meme (a) ve silikon implant ile tedavisi (b). Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 16 | Ek / Suppl | 2012 S21 a b Derleme Resim 6. Solda (a) genç bir k›zda, sa¤da (b) erkekte tüberöz meme. geliflmesidir. Baz› durumlarda kendini s›n›rlayan do¤al bir süreç olarak karfl›lafl›laca¤› gibi bazen de konjenital veya kazan›lm›fl fizyolojik, patolojik veya farmakolojik nedenlerden kaynaklan›r. Gerçek anlamda jinekomasti, meme gland›n›n kendisinin büyümesidir; meme gland›n›n büyümesi olmadan sadece ya¤ dokusu art›fl›yla karakterize olan yalanc› jinekomasti veya lipomasti ise farkl› antite olarak ele al›nmal›d›r. ‹nsidans Asemptomatik jinekomasti göreceli olarak s›kt›r. Semptomatik jinekomastinin insidans› %32-40 olarak bildirilmekle birlikte puberte döneminde bu rakam %469'e kadar ç›kmaktad›r.[7-12] ‹nsidans için çok farkl› rakamlar bulunmas›n›n nedeni jinekomasti kriteri olarak kabul edilen meme gland› büyüklü¤ünün de¤iflken olmas›ndan kaynaklanabilir (0.5-2 cm).[13] Jinekomasti tek veya iki tarafl› olabilir (Resim 8). Etiyoloji Meme dokusunun gelifliminde etkin temel hormonlar hiperplaziye neden olan östrojenler ve progesterondur. a Androjenler meme geliflimi üzerinde inhibe edici özellik gösterir.[14] Jinekomastinin geleneksel olarak kabul edilen temel nedenleri, gerçek veya rölatif östrojen fazlal›¤›, östrojen klerens veya metabolizmas›nda azalma, androjen azl›¤› veya duyars›zl›¤› ile memenin östrojen duyarl›l›¤›n›n artmas›d›r. Dolafl›mdaki serbest androjen azalmas›n›n nedenleri; adrenal bez veya testis kaynakl› androjen sekresyonunun azalmas› ve androjen metabolizmas›n›n veya klerensinin artmas› fleklinde olabilir. Jinekomasti nedenleri için çeflitli mekanizmalar ortaya konmufl olsa da en büyük grubu hâlâ nedeni ortaya konulamayan idiyopatik ve fizyolojik pubertal jinekomastiler oluflturmaktad›r.[8,11,15] Jinekomasti, yenido¤an dönemi, puberte ve ileri yafllarda fizyolojik olarak görülebilir. Puberte dönemindeki baz› erkeklerde henüz dengelenmemifl hormonal de¤ifliklikler s›ras›nda artm›fl olan östradiol/testosteron oran› nedeniyle fizyolojik jinekomasti geliflebilir.[9] Yenido¤andaki fizyolojik jinekomastinin nedeni anneden geçen östrojenler iken, yafll›larda ya¤ dokusundaki periferik aromatazlar taraf›ndan testosteronun östrojene fazlaca dönüfltürülmesidir. Pubertal jinekomasti, bu dönemin sonras›nda genellikle düzelir.[7,11,16,17] b Resim 7. Poland sendromu. a. Ön aksiller katlant› eksikli¤i ile kendini belli eden pektoral kas yoklu¤u ve atelia. b. Hastada silikon implant yerlefltirilmifl ve daha sonra meme bafl› için medikal tatuaj uygulanm›flt›r. S22 Özyazgan ‹ | Pubertal dönemde meme problemleri Pubertal jinekomastide, normaldeki östrojen/androjen dengesinin bozulmas› en s›k suçlanan mekanizmad›r. Bu dengenin bozulmas›nda yap›m ve y›k›mla ilgili bozukluklar›n yan› s›ra d›fl etkenler de sorumlu olabilir. Örne¤in seks hormonu ba¤lay›c› globulin (SHBG) hem östrojen, hem de testosteronun kanda tafl›nmas›n› sa¤lar.[11] SHBG seviyesindeki de¤iflimler serbest hormon düzeylerini de etkileyecektir. Obesitede SHBG'nin azald›¤›, serbest östrojenin artt›¤› gösterilmifltir ve jinekomasti etiyolojisinde suçlanmaktad›r.[11,18] Baz› araflt›rmac›lar jinekomasti etiyolojisinde hormon seviyelerindeki de¤iflikli¤in etkili olmayabilece¤ini ileri sürmektedir.[16,20,21] ve baz› çal›flmalarda jinekomastili hastalarda hormon düzeylerinin normal oldu¤u da gösterilmifltir. Bu araflt›rmac›lar meme dokusundaki androjen reseptörlerinin duyarl›l›klar›n›n azalmas›n›n jinekomasti nedeni olabilece¤ini ileri sürmektedir.[16] • • • • • Patolojik jinekomastiler esas olarak: Azalm›fl testosteron sentezi, Androjen reseptör bozuklu¤u, Kronik hastal›klar, Artm›fl östrojen seviyesi ve Di¤erleri (fizyolojik stres, spinal kord yaralanmas›, malnütrisyon, myotonik distrofi, alkolizm gibi) nedeniyle karfl›m›za ç›kmaktad›r.[11] Testosteron sentezinde yer alan çeflitli enzimlerle ilgili bozukluklarda hem testosteronun azalmas›na ba¤l› olarak meme üzerindeki bask›lay›c› etki azalmakta, hem de androjen öncüleri art›p bunlar›n periferde östrojene fazlaca dönüfltürülmesiyle meme geliflimi uyar›l›p jinekomasti geliflebilmektedir.[11] Hipoganadizm durumlar›nda, düflük testosteron seviyesine ba¤l› olarak lüteinizan hormon (LH) artar ve testisten östrodiol sentezi de artarak jinekomastiye neden olabilir.[11] Hipertiroidi durumlar›nda da aromataz aktivitesinin art›fl›na ba¤l› olarak östrojen sentezinin art›fl› ve SHBG seviyelerinde de¤iflmesine ba¤l› olarak jinekomasti görülebilir. Karaci¤er sirozunda da artan SHBG nedeniyle göreceli östrojen fazlal›¤› etkili olurken ayr›ca hipotala- Resim 8. Tek tarafl› jinekomasti. mo-hipofizer-testiküler akstaki bozukluklar da testosteron azalmas›na neden olur.[11,17] Kronik böbrek yetmezli¤inde üreminin testisleri etkilemesine ba¤l› olarak testosteronun azalmas›yla göreceli olarak artm›fl östrojen seviyesi, jinekomasti gelifliminden sorumlu tutulmaktad›r.[11] Derleme Pubertal jinekomasti için öne sürülen testosteron/östrojen dengesizli¤i ile ilgili bir baflka teori de gonadotropinlerin pubertenin erken dönemlerinde sal›n›m›n›n henüz dengelenmemifl olmas›d›r. Testisi uyaracak gonadotropinler erken dönemlerde sadece gece salg›lan›rlar ve sabah saatlerinde yükselen testosteron gün içinde azal›rken adrenal kaynakl› androjenler periferde sürekli aromatizasyonla östrojene dönüfltüklerinden memenin uyar›lma etkisi daha bask›n olmaktad›r.[11,18,19] Aromataz, erkeklerde östrojen üretiminin esas kayna¤› olan, adipoz dokuda androjenlerin östrojenlere dönüflümünden sorumlu bir enzimdir. Baz› çal›flmalarda vücut ya¤ dokusu art›fl› ile jinekomasti geliflimi ve meme kitlesi aras›nda paralellik gösterilmifltir[22,-24] ve jinekomasti oluflumunda artan aromataz aktivitesi sorumlu tutulmufltur. ‹laçlar da jinekomasti oluflturabilmektedir. Jinekomastilerin %10-25'inden sorumlu tutulan 300 kadar ilaç bildirilmifltir.[11,17,25] Bu ilaçlar›n esas olarak gonadlar›n testosteron sentezini azaltarak, androjen duyarl›l›¤›n› azaltarak, testislerden östrojen sentezini art›rarak, do¤rudan östrojen benzeri etkiler yaparak veya SHBG'ne ba¤lan›p serbest östrojen seviyesini art›rarak etki ettikleri ileri sürülmektedir.[18] En s›k jinekomasti nedeni olan ilaçlar etki mekanizmalar›na göre Tablo 1'de özetlenmifltir.[26] Tablo 1. Jinekomasti yapabilen ilaçlar ve mekanizmalar› Östrojen veya östrojen benzeri etki yapanlar • Ekzojen östrojenler (tedavi amaçl› veya istemeden) • Androjenlerin östrojene aromatizasyonunda art›fl - Androjenler - Alkol kötü kullan›m› • Östrojen agonist etki (dijitoksin) Serum testosteronunda azalma • Hipogonadotropik hipogonadizm Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 16 | Ek / Suppl | 2012 S23 Testisin ve adrenal bezin tümörleri, ya do¤rudan östrojenlerin fazla sentezi ile ya da fazla sentezlenen androjenlerin periferde aromatizasyonla östrojene dönüfltürülmesi ile jinekomasti nedeni olabilir.[11,27,28] Derleme Eksojen kaynakl› östrojenler de jinekomasti nedeni olabilir.[16] Fark›nda olunmadan vücuda al›nabilen ve jinekomasti nedeni olabilecek bir di¤er grup kimyasal madde de fitalat'lard›r.[21,29] Fitatlar çok çeflitli kullan›m alan› bulan endüstriyel bir grup kimyasal maddedir ve östrojenik ve antiandrojenik etkileri bulunmaktad›r. Parfüm, losyon, kozmetik ürünler, boya, inflaat malzemeleri, ev tekstil ürünleri, giyecekler, temizlik maddeleri, insektisitler, yiyeceklerde k›vam art›c› katk›lar, baz› medikal malzemeler ve farmasötikler fitalatlar›n kullan›m alanlar› içindedir.[30] Çevre kirlili¤i jinekomasti oluflumu aras›nda da bir iliflki varl›¤› yak›n tarihli bir çal›flmada gösterilmifltir.[31] Bu çal›flmada kan kurflun seviyesi ile jinekomasti geliflim riski aras›nda pozitif iliflki gösterilmifltir. Çevresel bir baflka kimyasal madde ise fitoöstrojen olarak bilinen bitkisel kaynakl› maddelerdir. Fitoöstrojenler zay›f östrojenik etki gösterirler ve özellikle alkollü içeceklerin yap›s›nda bulunabildikleri ve östrojenik etkilerle jinekomasti yapabildikleri bildirilmifltir.[32] Pubertal jinekomasti etiyolojisinde suçlanan bir baflka bozukluk da kan leptin seviyesindeki art›flt›r.[33] Leptinin, aromataz enzimini stimüle ederek, östrojen/androjen oran›n› art›rarak, meme dokusu üzerinde do¤rudan uyar›c› etki göstererek veya memedeki östrojen reseptörlerinin hassasiyetini art›rarak jinekomasti gelifliminde etkili olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Etiyolojide suçlanan tüm bu etkenlere ra¤men hormonal bozukluk ortaya konulamayan idiyopatik jinekomastiler olgular›n %25-75'ini oluflturmaktad›r.[11,15,34,35] Eriflkin ve prepubertal dönemi de içeren genel jinekomasti nedenleri fiekil 1'de özetlenmifltir. Histoloji Jinekomasti spesmenlerin incelenmesinde jinekomastinin 3 histolojik dönemi oldu¤u belirlenmifltir: Florid (aktif) dönem, ara dönem ve fibroz dönem. Florid dönem jinekomastinin erken dönemidir ve stromal dokunun selülaritesi artm›fl, duktuslarda dallanmalar ve epitelyal hiperplazi oluflmufltur. Genellikle 4-12 ay devam eder. Fibröz dönemde ise stromada proliferasyonun bitmifl oldu¤u ve yo¤un fibroz stroma varl›¤› görülür. Ara dönemde ise her iki dönemin özellikleri bir arada gözlenir.[8,11] Teflhis ve Klinik Görünüm Jinekomasti hastas› genellikle kozmetik nedenlerle, görünümdeki bozukluk flikâyeti ile bazen de tesadüfen S24 Özyazgan ‹ | Pubertal dönemde meme problemleri adolesan›n çevresindekilerin fark etmesi sonras›nda hekime gelmektedir. Bunun yan›nda baz› gençlerin de meme dokusundaki hassasiyet nedeni ile baflvurduklar› görülür. Areola alt›nda meme diskinin hissedilemedi¤i ve genellikle obez adolesanlarda ve bilateral görülen yalanc› jinekomasti veya lipomasti, hem klinik ve hem de tedavi aç›s›ndan gerçek jinekomastiden farkl›d›r. Yalanc› jinekomastiler genellikle daha belirgin bir meme görünümündedir ancak hasta yat›r›l›p muayene edildi¤inde gerçek jinekomastiden farkl› olarak meme diski ele gelmez. Jinekomastilerde meme belirgin oldu¤undan adolesan, giyecekleri ile veya kollar›n› omuzlar›ndan itibaren öne do¤ru çekip postürünü de¤ifltirerek, büyümüfl memesini saklamaya çal›fl›r. D›flar›dan belirgin büyüklükte jinekomastisi bulunan adolesanlar›n yüzme gibi spor aktivitelerinden kaç›nmalar› da s›k görülen bir durumdur. Genellikle areola alt›nda konsantrik yerleflimli, palpasyonda bazen hassas olabilen "dü¤me" olarak tarif edilebilen kitle fleklinde kendini gösterir. Memenin hassasiyeti, varsa, genellikle erken dönemlerde görülür ve histolojik olarak aktif (florid) dönemin özelli¤i kabul edilir. Yalanc› jinekomastilerde hassasiyet pek görülmez ve klasik flekliyle areola alt›ndaki "dü¤me" fleklinde sert doku hissedilmez. Tek tarafl› jinekomastilerde adolesanlarda lipom, nörofibrom veya meme kanseri ihtimali daha fazla akla gelmelidir. Meme kanserinde ele gelen kitle genellikle tafl sertli¤indedir, meme bafl›na eksantrik yerleflimlidir, genellikle çevre dokuya yap›fl›kt›r, deride veya meme bafl›nda çekilmelere neden olabilir ve aksiller lenfadopati efllik edebilir.[14] Palpasyonda ele gelen meme gland›n›n 5 veya 6 cm'den daha büyük oldu¤u olgular makro-jinekomasti olarak adland›r›lmaktad›r.[11,18] Zay›f adolesanlarda meme gland›n›n areola alt›nda palpasyonu kolay olmakla birlikte özellikle obez adolesanlarda meme muayenesinin yatar pozisyonda, eller bafl›n alt›na konularak yap›lmas› önerilmektedir. Pubertal dönemdeki jinekomastilerin büyük bölümü fizyolojik, kendini s›n›rlayan benign bir durum olmakla birlikte, dikkatli bir hikâye al›nmas› ve detayl› bir klinik muayene flartt›r. Bu muayenede endokrin ve genital sistemlere özellikle dikkat edilmeli ve neoplaziler için uyan›k olunmal›d›r.[28] Varsa, kullan›lmakta olan ilaçlar belirlenmeli, bu arada al›flkanl›k yapan, kötüye kullan›m› olan maddeler ve alkol de dikkatle sorgulanmal›d›r. Hipertiroidi veya hipotiroidi aç›s›ndan özenle de¤erlendirilmelidir. Genital muayenede hipoganadizm bulgular› varsa, testis hacmi adolesan evresi ile uyumlu de¤ilse ve normalden yumuflaksa (post pubertal dönemde testis hacmi normalden küçük ve sert olur) Klinefelter sendromu düflünülmelidir.[7] Tek tarafl› sert ve büyük bir testis, tümör aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Memede sert, asimetrik ve fikse bir kitle varl›¤›nda meme kanseri ihtimali üzerinde durulmal›d›r. Bu tür idiyopatik jinekomasti için flüpheli bulgular varl›¤›nda detayl› endokrinolojik laboratuvar analizleri yap›lmal›d›r. Hikaye ve klinik muayenede patolojik bir neden dikkat çekmedi¤i sürece veya tesadüfî tespit edilen asemptomatik jinekomastilerde rutin olarak hormonal veya daha ileri tetkikler yap›lmas› gerekli de¤ildir.[8,11,13,16,17,34,36] Jinekomastinin, esas olarak cerrahî tedaviyi yönlendirecek flekilde yap›lm›fl olan bir s›n›flama sistemi bulunmaktad›r.[3,8,37] Evre I jinekomastide deri fazlal›¤› olmaks›z›n hafif Bir baflka jinekomasti s›n›flamas› ise 1934'te Webster taraf›ndan yap›lm›flt›r ve yine cerrahi tedaviyi yönlendirmede faydal›d›r.[38] Bu s›n›flamada jinekomasti: • Glanduler, • Adipoze-glanduler ve • Adipoze olarak 3 gruba ayr›l›r. Tedavi ‹diyopatik jinekomasti olgular›n›n %90'› 3 y›l içinde veya 17 yafl›na kadar spontan olarak gerilemektedir. [2,9,11,14,34] Bu nedenle, fizyolojik idiyopatik jinekomasti olgular›nda, olay›n kendini s›n›rlay›c› özelli¤i göz önüne al›narak adolesana destekleyici, kendine güveni art›r›c› ve olay›n gidiflat› ile ilgili bilgilendirici yaklafl›m ilk seçenek olmal› ve 3-6 ayl›k aral›klarla gözlenmelidir.[36] Derleme Araflt›r›lmas› gereken jinekomastilerde tiroid fonksiyonlar›, karaci¤er enzimleri, serum kreatinini, serum total ve serbest testosteron, östradiol, LH, FSH, prolaktin de¤erleri, serum β-hCG, dihidroepiandrosteron veya 17keto steroid düzeyleri araflt›r›lmal›d›r. Klinik ve laboratuvar sonuçlar›na göre görüntüleme metodlar›na baflvurmak gerekebilir.[36] meme büyüklü¤ü vard›r. Evre II jinekomastide orta dereceli meme büyüklü¤ü bulunur, deri fazlal›¤› yoksa Evre IIA, varsa Evre IIB olarak de¤erlendirilir. Evre III'te ise ileri derecede meme büyüklü¤ü ve deri fazlal›¤› vard›r. fiekil 1. Jinekomastide etiyolojik nedenler. E: Estrojen, A: Androjen. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 16 | Ek / Suppl | 2012 S25 Derleme Jinekomastinin nedeninin kullan›lan baflka ilaçlar veya hastal›klar oldu¤u durumlarda bu ilaçlar›n kesilmesi, de¤ifltirilmesi ve di¤er hastal›klar›n tedavisi ile jinekomastinin, 2-3 hafta kadar erken bir dönemde bile, s›kl›kla geriledi¤i görülür.[16,39] Gerilemenin olmamas› durumunda ise persistan idiyopatik pubertal jinekomasti gibi tedavi edilmeleri gerekir. Persistan olgularda veya adolesan›n sosyal yaflam›n› etkileyecek kadar ciddi-a¤›r psikososyal bask› durumlar›nda ise tedavi gerekir. Bu hastalar için çeflitli ajanlar›n kullan›ld›¤› ilaç tedavisi veya cerrahî olarak jinekomasti dokusunun eksizyonu gerekebilir. Jinekomastinin bafllang›c›ndan itibaren 1 y›ldan az süre geçmifl, meme bölgesinde a¤r›s› ve hassasiyeti olan ve psikososyal olarak olumsuz etkilenmifl ve etiyolojik baflka sorun tespit edilememifl adolesanlar ilaçla jinekomasti tedavisine adayd›r. Bu ilaçlar›n esas olarak florid dönemde etkin olduklar› bildirilmektedir.[16] Jinekomasti için günümüzde esas olarak 3 grup ilaç kullan›m› söz konusudur. Bunlar: • Östrojenin meme dokusu üzerindeki etkisini bloke edenler, • Östrojen üretimini inhibe edenler ve • Östrojenin uyar›c› etkisini dengelemek için kullan›lan ilaçlard›r. Seçici östrojen reseptör modülasyonu yaparak antiöstrojenik etki gösteren tamoksifen, jinekomastinin ilaç tedavisinde s›kl›kla denenmifltir. Günde10-40 mg, 2-3 ayl›k kullan›mlar›nda baflar›l› sonuçlar ileri sürülmüfl ve yan etkiler aç›s›ndan güvenli oldu¤u bildirilmifltir.[40,41] Tamoksifene benzer etkileri olan klomifen'in 6 ay boyunca 100 mg/gün dozunda kullan›m› ile olumlu sonuçlar bildirilmifltir.[42] Danazol hafif etkili bir androjendir ve LH ve FSH salg›lanmas›n› bask›lar. Buna ba¤l› olarak östrojen de azal›r. Adolesanda 200-400 mg/gün dozunda ve 2-3 ay kullan›lmaktad›r.[11,43,44] a Raloksifen antiöstrojenik etkili kompetitif antagonist bir östrojen reseptör modülatörüdür. Jinekomasti tedavisinde etkili oldu¤u ve tamoksifenden daha iyi cevap al›nd›¤› bildirilmifltir.[45] Erkekte dolafl›mdaki östrojenlerin ço¤unlu¤u ekstraglandüler dokularda aromataz enzimi etkisiyle oluflmaktad›r ve seçici bir aromataz inhibitörü olan anastrozol, serum östradiol konsantrasyonunu azalt›rken testosteronu da art›rmaktad›r. Jinekomastide günlük 1 mg dozunda 6 ay kullan›lm›fl ve olumlu sonuçlar bildirilmifltir.[46-48] Testolakton bir di¤er aromataz inhibitörüdür ve günlük 450 mg dozunda 2-6 ayl›k kullan›m›n›n pubertal jinekomasti tedavisinde etkili oldu¤u bildirilmifltir.[49] Jinekomasti tedavisi için Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi (FDA) taraf›ndan onaylanm›fl bir ilaç tedavisi bulunmamaktad›r.[36,50] Baz› otörler de jinekomastide ilaç tedavisinin etkinli¤inin yeterince do¤rulanmam›fl oldu¤unu, yan etkilerinin olabilece¤ini ve bu nedenlerle ilaç tedavisinin pek yeri olmad›¤›n› ileri sürmektedir.[2,9,20] Özellikle 1.5-2 y›ldan uzun süreli jinekomastilerde, etiyoloji ne olursa olsun, fibroz de¤iflikliklerin geri dönmesi beklenmedi¤inden, en etkin tedavi flekli cerrahi tedavidir.[37] Bununla birlikte invaziv bir yöntem olmas›, kozmetik görünümle ilgili ameliyat sonras› problemler, az da olsa jinekomasti nüks ihtimali, meme bafl› bölgesinde hipoestezi gibi komplikasyonlar› nedeni ile, idiyopatik, bir y›ldan daha uzun süredir var olan ve gerileme göstermemifl, psikososyal sorunlar› olan ve pubertesini tamamlamak üzere olan jinekomasti hastalar› için son seçenek olarak düflünülmelidir. Sadece hassasiyetin devam etmesi veya çok büyük olmamas›na ra¤men hastan›n zay›fl›¤› nedeniyle belirgin hale gelen jinekomastilerde veya Webster s›n›flamas›na göre glanduler tip jinekomastilerde periareolar yar›may flekilli insizyonla gland dokusunun eksizyonu tatminkâr sonuçlar verir (Resim 9). b Resim 9. (a) Sadece semisirküler insizyon ve (b) gland eksizyonu yap›lan Evre I jinekomasti. S26 Özyazgan ‹ | Pubertal dönemde meme problemleri a b Resim 10. Evre IIA jinekomasti. Cerrahi glanduler eksizyon (a) ve liposakfl›n kombinasyonu ile tedavi (b) edilmifltir. Deride fazlal›k bulunan jinekomastilerde ise uygulanacak farkl› teknikler vard›r; seçim memenin büyüklü¤ü ve hastan›n gö¤üs duvar›nda oluflacak izlerle ilgili beklentilerine göre flekillendirilir. Meme bafl› kompleksinin vasküler bir pedikülle korundu¤u ve fazlal›k deri ile gland dokusunun ç›kar›lmas›ndan sonra ideal yerine tafl›nd›¤› farkl› plastik cerrahî teknikleri ile mükemmel olmasa bile tatminkâr sonuçlar al›nmaktad›r (Resim 11). Virjinal Meme Hipertrofisi (Juvenil Hipertrofi/Gigantomasti) K›zlarda telarfl ile birlikte, çok nadir olarak,[51] ani, h›zl› ve semptomlar› alevli bir meme geliflimi gözlenebilir. Derleme Deride eksize edilecek kadar fazlal›k olmayan adipoze-glanduler veya pür adipoze tip jinekomastilerde (veya Simon Evre I-II) liposakfl›n ile kombine edilen gland›n cerrahî eksizyonu iyi bir kontür sa¤lar (Resim 10). Hastalar›n hikâyesinde, ek bir özellik olmadan, aylar içinde kendini gösteren h›zl› bir meme büyümesi vard›r. Meme sark›kt›r, areola ve yüzeyel venler genifllemifltir. Deri incelmifltir ve bazen ülserasyon görülebilir. Meme genel olarak serttir ve bazen palpasyonda hassasiyet de olabilir. Laboratuvar çal›flmalar›nda bozukluk olmas› beklenmez. a b c d Resim 11. Evre III hipogonadizme sekonder jinekomasti (a, b) ve deri fazlal›¤›n›n da ç›kar›lmas›ndan sonraki görünüm (c, d). Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 16 | Ek / Suppl | 2012 S27 b c d Derleme a Resim 12. a, b. Evre III jinekomasti. c. Eksize edilmifl deri ve meme dokusu. d. Ameliyat sonras› erken dönem görünümü. Etiyolojide kan›tlanm›fl bir etken bulunamam›fl olmakla birlikte memedeki hormon reseptör hassasiyetinin artm›fl olmas› suçlanmaktad›r ve genelde hormonal bir bozukluk söz konusu de¤ildir.[3,51-53] Afl›r› büyük memesi olan adolesanda, virjinal meme hipertrofisit tan›s› için, fibroadenom, fibrokistik hastal›k, filloides tümörü ve endokrin bozukluklar›n olmad›¤›n›n gösterilmesi gerekir. Juvenil hipertrofiye ba¤l› olarak adolesan ve ailenin çevresinden utanmas›, s›k›lmas›; psikolojik sorunlar; boyun, s›rt ve bafl a¤r›lar›; dermatit ve ülserasyonlar; fizik aktivitelerde k›s›tlanma; giyecek bulma güçlü¤ü; kolda parestezi ve solunumda zorluk görülebilir.[2,52,53] a Virjinal hipertrofinin tedavisinde tamoksifen, raloksifen, bromokriptin, medroksiprogesteron, danazol, anastrazol, dihidrogesteron, hCG, ve tiroid ekstratlar› gibi ilaç tedavileri denenmifltir.[51] Baz› yazarlar medikal tedavilerin faydal› oldu¤unu baz›lar› ise olmad›¤›n› bildirmifllerdir.[51,52] Faydal› olduklar› bildirilse de pubertal dönemde bu tür endokrin sistem üzerine etkili ilaçlar›n, endometriyal kansere kadar varabilen, yan etkilerini de göz önüne almak gereklidir ve bu nedenle de ilaç tedavisi her zaman kabul görmemektedir.[51,52] Virjinal hipertrofi ile ilgili ciddi sa¤l›k problemleri yaflanabildi¤inden ve hastalar akut ve ›zd›rapl› bir dönem b Resim 13. a. Virjinal meme hipertrofisi. b. Hastada meme bafl› hissi ve laktasyon potansiyelini koruyacak flekilde ameliyat yap›lm›fl ve nüks gözlenmemifltir. S28 Özyazgan ‹ | Pubertal dönemde meme problemleri a b Resim 14. a. Sol meme geliflimini ve kolun abdüksiyonunu k›s›tlayan yan›k skar›. b. Skar dokusu eksize edilip deri grefti ilere konstrükte edilerek meme ve kolun hareketi rahatlat›lm›flt›r. Virjinal meme hipertrofisinin cerrahî tedavisinde iki türlü meme küçültme ameliyatlar› yap›lmaktad›r: • Meme bafl› kompleksinin dolafl›m› ile his ve laktasyon potansiyelinin korunabildi¤i pediküllü küçültme ameliyatlar› (Resim 13) ve • Meme bafl›n›n defonksiyone hale getirilerek sadece görüntü için greft olarak kullan›ld›¤› meme küçültme ameliyatlar›. Her iki tür ameliyatta da belirgin ve uzun izlerin kalmas› kaç›n›lmazd›r. Virjinal meme hipertrofisinin cerrahi tedavisinden sonra da nüksler çok s›k bildirilmifltir.[53] Nüks ihtimali pediküllü ameliyatlarda daha fazlad›r.[51,52] Virjinal meme hipertrofisinde memenin küçültme ameliyatlar› ile nükslerin olabilmesi nedeni ile subkütanöz mastektomi ve silikon meme implanti ile rekonstrüksiyon da önerilmifl ve nüks olmad›¤› bildirilmifltir.[55-58] Pubertal dönemdeki hiperplazik veya hipoplazik meme bozukluklar›ndan baflka üçüncü bir tür bozukluk olan deformasyonel bozukluklar›n en s›k karfl›lafl›lan sebebi yan›k sekeli olan skarlard›r. Çocukluk ça¤›nda meme bölgesini içeren derin yan›klar›n tedavisinde çok dikkatli olunmal›d›r. Bu bölgedeki yan›k yaralar›n›n debritman› ve deri grefti ile rekonstrüksiyonu esnas›nda meme tomurcu¤unun korunmas›na azami özen ve greftlerin de mümkün oldu¤unca tek tabaka fleklinde ve kal›n olmas›na dikkat etmek gerekir. Yan›k s›ras›nda ve sonraki tedavi esnas›nda meme tomurcu¤u korunmuflsa, pubertal dönemde geftin alt›nda geliflimine devam eder. Hasta bu dönemde konservatif olarak takip edilir. Skar dokusunun s›k› oldu¤u durumlarda meme geliflimi k›s›tlanaca¤› için, puberte döneminde bu skarlar›n aç›lmas› ve meme dokusunun rahatlamas›na izin verilmesi gerekir (Resim 14). E¤er meme tomurcu¤u hasar görmüfl ise puberteden sonra, karfl› meme geliflimi tamamland›¤›nda, normal meme büyüklü¤ü esas al›narak greftli meme bölgesinde doku geniflletme ifllemi ile oluflturulacak pektoral kas alt› bofllu¤a silikon implant yerlefltirilerek rekonstrüksiyon gerekir. Kaynaklar 1. Sadove AM, van Aalst JA. Congenital and acquired pediatric breast anomalies: a review of 20 years' experience. Plast Reconstr Surg 2005;115:1039-50. 2. Greydanus DE, Matytsina L, Gains M. Breast disorders in children and adolescents. Prim Care 2006;33:455-502. 3. van Aalst JA, Sadove AM. Treatment of pediatric breast problems. Clin Plast Surg 2005;32:65-78. 4. Li YF, Lv MH, Chen LF, Wu YF. Giant lipoma of the breast: a case report and review of the literature. Clin Breast Cancer 2011;11:420-2. 5. Zambacos GJ, Mandrekas AD. The incidence of tuberous breast deformity in asymmetric and symmetric mammaplasty patients. Plast Reconstr Surg 2006;118:1667. 6. Pryor LS, Lehman JA Jr, Workman MC. Disorders of the female breast in the pediatric age group. Plast Reconstr Surg 2009;124:50e-60e. 7. Kahan S, DeAntonis KO. Gynecomastia. In: Pediatrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 78. 8. Mathes SJ, Seyfer AE, Miranda EP. Congenital anomaliesof the chest wall. Mathes Plastic Surgery. In: Mathes SJ, editor. 2nd ed. Vol. 6. Philadelphia: WB Saunders; 2006. p. 457-537. 9. Maidment SL. Question 2. Which medications effectively reduce pubertal gynaecomastia? Arch Dis Child 2010;95:237-9. Derleme geçirdiklerinden, ilk seçenek olan cerrahi tedavinin erken dönemde yap›lmas› gereklidir.[2,51,52,54] 10. Güvenç H, Yurdakök M, Kinik E, Büyükgebiz A. The incidence of pubertal gynecomastia in boys living in the Ankara region. Turk J Pediatr 1989; 31:123-6. 11. Abaci A, Buyukgebiz A. Gynecomastia: review. Pediatr Endocrinol Rev 2007; 5:489-99. 12. Neyzi O, Alp H, Yalcindag A, Yakacikli S, Orphon A. Sexual maturation in Turkish boys. Ann Hum Biol 1975;2:251-9. 13. Daniels IR, Layer GT. How should gynaecomastia be managed? ANZ J Surg 2003;73:213-6. 14. Matsumoto AM, Bremner WJ. Testicular disorders. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, editors. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2011:717-771. 15. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 1993;328:490-5. 16. Narula HS, Carlson HE. Gynecomastia. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:497-519. 17. Bembo SA, Carlson HE. Gynecomastia: its features, and when and how to treat it. Cleve Clin J Med 2004;71:511-7. 18. Cinaz P. Pubertal Jinekomasti. Türk Pediatri Arflivi 2011;46:82-4. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 16 | Ek / Suppl | 2012 S29 19. Large DM, Anderson DC. Twenty-four hour profiles of circulating androgens and oestrogens in male puberty with and without gynaecomastia. Clin Endocrinol (Oxf) 1979;11:505-21. 39. Wilson G, Mooradian A, Aleandraki I, Samrai G. Endocrinology. In: Rakel RE, Rakel D, editors. Textbook of Family Medicine. 8th ed.Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2011. p. 789-801. 20. Ma NS, Geffner ME. Gynecomastia in prepubertal and pubertal men. Curr Opin Pediatr 2008;20:465-70. 40. Khan HN, Rampaul R, Blamey RW. Management of physiological gynaecomastia with tamoxifen. Breast 2004;13:61-5. 21. Kumanov P, Deepinder F, Robeva R, Tomova A, Li J, Agarwal A. Relationship of adolescent gynecomastia with varicocele and somatometric parameters: a cross-sectional study in 6200 healthy boys. J Adolesc Health 2007;41:126-31. 41. Derman O, Kanbur N, Kilic I, Kutluk T. Long-term follow-up of tamoxifen treatment in adolescents with gynecomastia. J Pediatr Endocrinol Metab 2008;21:449-54. 22. Georgiadis E, Papandreou L, Evangelopoulou C, Aliferis ve ark. Incidence of gynaecomastia in 954 young males and its relationship to somatometric parameters. Ann Hum Biol 1994;21:579-87. 23. Niewoehner CB, Nuttal FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med 1984;77:633-8. Derleme 24. Sher ES, Migeon CJ, Berkovitz GD. Evaluation of boys with marked breast development at puberty. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:367-71. 25. Bayraktaro¤lu T, Karg› E, Yeflilli Ç, Numano¤lu G, Borazan A, Üstünda¤ Y. Erkekde k›sa süreli marihuana (esrar) kullan›m›n›n beklenmedik etkileri: Jinekomasti ve oligoastenospermi. Ba¤›ml›l›k Dergisi 2004;5:35-9. 26. Meara JG, Kolker A, Bartlett G, Theile R, Mutimer K, Holmes AD. Tuberous breast deformity: principles and practice. Ann Plast Surg 2000;45: 607-11. 27. Tazi MF, Mellas S, El Fassi MJ, Farih MH. Leydig cell hyperplasia revealed by gynecomastia. Rev Urol 2008;10:164-7. 28. Kayemba-Kays S, Fromont-Hankard G, Lettelier G, Gabriel S, Levard G. Leydig cell tumour revealed by bilateral gynecomastia in a 15-year-old adolescent: a patient report. J Pediatr Endocrinol Metab 2010;23:1195-9. 29. Jurewicz J, Hanke W. Exposure to phthalates: reproductive outcome and children health. A review of epidemiological studies. Int J Occup Med Environ Health 2011;24:115-41. 30. Durmaz E, Özmert EN ve ark. Plasma phthalate levels in pubertal gynecomastia. Pediatrics 2010;125:e122-9. 31. Den Hond E, Dhooge W, Bruckers L, ve ark. Internal exposure to pollutants and sexual maturation in Flemish adolescents. J Expo Sci Environ Epidemiol 2011;21:224-33. 32. Gavaler JS. Alcoholic beverages as a source of estrogens. Alcohol Health Res World 1998;22:220-7. 42. LeRoith D, Sobel R, Glick SM. The effect of clomiphene citrate on pubertal gynaecomastia. Acta Endocrinol (Copenh) 1980;95:177-80. 43. Ting AC, Chow LW, Leung YF. Comparison of tamoxifen with danazol in the management of idiopathic gynecomastia. Am Surg 2000;66:38-40. 44. Jones DJ, Holt SD, Surtees P, Davison DJ, Coptcoat MJ. A comparison of danazol and placebo in the treatment of adult idiopathic gynaecomastia: results of a prospective study in 55 patients. Ann R Coll Surg Engl 1990;72: 296-8. 45. Lawrence SE, Faught KA, Vethamuthu J, Lawson ML. Beneficial effects of raloxifene and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatr 2004;145:71-6. 46. Riepe FG, Baus I, Wiest S, Krone N, Sippell WG, Partsch CJ. Treatment of pubertal gynecomastia with the specific aromatase inhibitor anastrozole. Horm Res 2004;62:113-8 47. Plourde PV, Reiter EO, Jou HC, ve ark. Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4428-33. 48. Mauras N, Bishop K, Merinbaum D, Emeribe U, Agbo F, Lowe E. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of anastrozole in pubertal boys with recent-onset gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2975-8. 49. Zachmann M, Eiholzer U, Muritano M, Werder EA, Manella B. Treatment of pubertal gynaecomastia with testolactone. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1986;279:218-26. 50. Stöppler MC. Gynecomastia. http://www.medicinet.comscript/main/ art.asp? articlekey=106344 13/11/2011 tarihinde eriflilmifltir. 51. Hoppe IC, Patel PP, Singer-Granick CJ, Granick MS. Virginal mammary hypertrophy: a meta-analysis and treatment algorithm. Plast Reconstr Surg 2011;127:2224-31. 33. Dundar B, Dundar N, Erci T, Bober E, Büyükgebiz A. Leptin levels in boys with pubertal gynecomastia. J Pediatr Endocrinol Metab 2005;18:929-34. 52. Fiumara L, Gault DT, Nel MR, Lucas DN, Courtauld E. Massive bilateral breast reduction in an 11-year-old girl: 24% ablation of body weight. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:e263-6. 34. Ersöz H, Onde ME, Terekeci H, Kurtoglu S, Tor H. Causes of gynaecomastia in young adult males and factors associated with idiopathic gynaecomastia. Int J Androl 2002;25:312-6. 53. Baker SB, Burkey BA, Thornton P, LaRossa D. Juvenile gigantomastia: presentation of four cases and review of the literature. Ann Plast Surg 2001; 46:517-25. 35. Allee MR. Gynecomastia. http://emedicine.medscape.com/article/120858overview 13/11/2011 tarihinde eriflilmifltir. 54. Gentimi F, Loupatatzi ACh, Euthimoglou KP, ve ark. Juvenile gigantomastia in a 12-year-old girl: a caser eport. Aesthetic Plast Surg 2011;35: 414-7. 36. Joffe A. Gynecomastia. In: Neinstein LS, editor. 5th ed. Adolescent Health Care A practical Guide. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 180-4. 55. Ellouz M, Benjilani S. Prepubertal gigantomastia treated by mastectomy with an implant. Ann Chir Plast Esthet 1990;35:157-9. 56. Cardoso de Castro C, Aboudib JH, Salema R, Valladares B. Massive breast hypertrophy in a young girl. Ann Plast Surg 1990;25:497-501. 37. Isakov R. Gynecomastia. In: Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and Reconstructive Surgery. New York: Springer; 2010. p. 459-465. 57. A¤ao¤lu G, Ozgür F, Erk Y. Unilateral virginal breast hypertrophy. Ann Plast Surg 2000;45:451-3. 38. Pensler JM. Plastic surgery for gynecomastia, http://emedicine.medscape.com/article/1273437 -overview 13/11/2011 tarihinde eriflilmifltir. 58. Govrin-Yehudain J, Kogan L, Cohen HI, Falik-Zaccai TC. Familial juvenile hypertrophy of the breast. J Adolesc Health 2004;35:151-5. Gelifl tarihi: 23.02.2012 Kabul tarihi: 16.05.2012 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Prof Dr ‹rfan Özyazgan Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal›, Kayseri Tel: (0532) 666 37 67 e-posta: ozyazgan@erciyes.edu.tr S30 Özyazgan ‹ | Pubertal dönemde meme problemleri
