Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52 ● Ekim 2006; s. 77 - 88 Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma Prof. Dr. Hüsniye Yüksel Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklarda primer korunma hastalık riski yüksek, fakat hastalığın hiçbir belirtisinin olmadığı bireylerde yaşam tarzını ve risk faktörlerini değiştirerek hastalığın oluşmasını önlemeyi amaçlar. Sekonder korunmada ise amaç, bilinen aterosklerotik hastalığı bulunan kişilerde kardiyovasküler olayların tekrarını ve hastalığa bağlı ölümleri azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık multifaktöriyeldir ve risk faktörleri sinerjik etki gösterir izole edilmeleri mümkün değildir. Bu nedenle önce bireydeki risk faktörleri saptanmalı ve sonrasında birlikte değerlendirilerek gerçek risk yükü ortaya çıkarılmalıdır. Günümüzde kabul edilen önemli koroner kalp hastalığı risk faktörleri şunlardır: 1. Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 veya erken menopoz) 2. Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması) 3. Sigara içiyor olmak 4. Hipertansiyon (kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak) 5. Hiperkolesterolemi (total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl) 6. Düşük HDL-kolesterol değeri (<40 mg/dl) 7. Diabetes mellitus (diyabet bir risk faktörü olmanın yanısıra, koroner kalp hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır) HDL-kolesterolün 60 mg/dl üzerinde olması hastalık riskini azaltmakta ve risk hesaplamalarında bir risk faktörünün düşülmesini sağlamaktadır. Bu majör ve bağımsız risk faktörlerinin yanısıra kardiyovasküler hastalıkların gelişmesinde rol oynayan obezite, aterojenik diyet ve fizik inaktivite gibi yaşam tarzına bağlı faktörlerle, lipoprotein (a), homosistein, protrombotik faktörler, proinflamatuvar faktörler, insülin direnci ve subklinik ateroskleroz delilleri gibi yeni belirlenen risk faktörleri vardır. Bireyin gerçek risk yükünü açıklığa kavuşturmak için lipoprotein analizinin bir elamanı olan LDL kolesterolün ölçülmesi ve ona eşlik eden risk determinantlarının belirlenmesi gerekir. Yaşı 20’yi geçmiş tüm erişkinlerde açlık lipoprotein profilinin (total kolesterol, HDL, LDL ve trigliserid) her beş yılda bir ölçülmesi gerekir. Açlıkta ölçülmemişse HDL ve total kolesterol değerleri dikkate alınır. Eğer total kolesterol≥ 200 mg/dl ve HDL kolesterol< 40 mg/dl ise LDL’yi esas alan uygun tedavi için lipid profilinin takibi gerekir. LDL-kolesterol 77 Prof. Dr. Hüsniye Yüksel düzeyi ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişki LDL kolesterol düzeyi düşükten yükseğe doğru arttıkça süreklidir. Amerikan ‘National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)’ raporunda lipoprotein profili aşağıdaki tablodaki gibi sınıflamıştır. ATP III lipid değerleri sınıflaması (mg/dl) LDL kolesterol <100 100-129 130-159 160-189 ≥190 Total kolesterol <200 200-239 ≥240 Optimal Optimale yakın/üstünde Sınırda yüksek Yüksek Çok yüksek İstenen değer Sınırda yüksek yüksek HDL kolesterol <40 düşük ≥60 yüksek Trigliserid <150 istenen ≥150 yüksek LDL kolesterole ilave olarak koroner kalp hastalığının veya aterosklerotik hastalığın diğer formlarının ve LDL’den başka diğer majör risk faktörlerinin bulunup bulunmamasına göre bireyler farklı risk gruplarına ayrılmıştır. Son ATP III raporunda yer alan risk grupları şöyledir: 1. Yüksek riski grup: Koroner kalp hastalığı veya eşdeğeri olan kişiler bu katagoride yer alır. Koroner kalp hastalığı eşdeğerleri; aterosklerotik hastalığın diğer formları (periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması, ve karotis arter hastalığı [geçici iskemik atak/inme veya karotis arterde >%50 darlık]), diyabet ve 2+ risk faktörü olup 10 yıl içinde koroner kalp hastalığı riski> %20 olanlardır. 2. Orta derecede yüksek riskli grup: Bu grubu henüz koroner kalp hastalığı gelişmemiş 2+ risk faktörüne sahip olan bireyler oluşturur. Bunlarda 10-yıl içinde koroner kalp hastalığı gelişme riski %10-20 arasındadır. Metabolik sendromu olup da yüksek risk grubuna girmeyen hastalar da bu grupta yer alır. 3. Orta derecede riskli grup: 2+ risk faktörü olup 10 yıl içinde koroner kalp hastalığı riski < %10 olanlardır. 4. Düşük riskli grup: 0-1 risk faktörü olanlardır. Bu grup hastalarda 10-yıllık risk çok düşük olmakla birlikte aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskini belirlemek için non invazif testlere gerek duyulabilir. Risk belirleme metodu: Klinik olarak koroner kalp hastalığı veya aterosklerotik hastalığın diğer formlarının olmadığı hastalarda bireyin risk yükü 2 etapta belirlenir. Birinci etapta majör risk faktörleri sayılır. İkinci etapta 78 Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma Framingham gibi standart risk hesaplama cetvellerinden kısa sürede, 10 yıllık süreçte, koroner kalp hastalığı gelişme riski hesaplanır. Yeni belirlenen risk faktörleri henüz risk kategorisini belirlemekte kullanılmamaktadır. Ancak bireysel tedavi yaklaşımında bu faktörlerin de bulunması, hekime daha yoğun bir tedavi yapması için yol gösterici olabilir. Metabolik Sendrom Pek çok kişide majör risk faktörleri, yaşam tarzından kaynaklanan risk faktörleri ve yeni belirlenen risk faktörleri ile bir arada bulunabilir. Bu risk faktörleri kümesi metabolik sendrom olarak adlandırılmaktadır. Metabolik sendromun karakteristik öğeleri; abdominal obezite, aterojenik dislipidemi (yüksek trigliserid, küçük LDL partikülleri, düşük HDL-kolesterol), yüksek kan basıncı, insülin direnci (glukoz intoleransı var veya yok), protrombotik ve proinflamatuvar faktörlerdir. Amerikan Kalp Birliği önerisine göre bir kişide şu 5 faktörden 3’ü mevcutsa metabolik sendrom tanısı için yeterlidir. Bunlar; TG >150 mg/dl, HDL-kolesterol <40 mg/dl erkek,<50 mg/dl kadın, kan basıncı >130/veya ≥85 mmHg ve açlık kan şekeri >100 mg/dl olmasıdır. Metabolik risk faktörleri tanımı içine giren faktörler metabolik sendrom tanımı içine girmeseler bile, bunların varlığı çoğu hastada diğer risk faktörlerinin bulunduğuna işaret eder. ATP III metabolik sendromu risk azaltıcı tedavinin birinci hedefi LDLkolesterolden sonra 2. hedef olarak belirler. Metabolik sendromun koroner kalp hastalığı riskini yaklaşık 3 misli artırdığı bilinmektedir. Ayrıca kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümler ile total mortalitenin metabolik sendromlularda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Önemli primer ve sekonder korunma çalışmalarında metabolik sendromlu hastalarda kardiyovasküler olay riski, metabolik sendromu olmayıp risk skoru çok yüksek olan hastalarla aynı oranda bulunmuştur. Ülkemizde Onat ve ark. tarafından yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 30 yaşın üzerindeki nüfusun %37’sinde (erkekte %27, kadında %45.2) metabolik sendrom olduğu saptanmıştır. Toplam 9.1 milyon (kadın 5.7 milyon) kişi metabolik sendromludur. Her 8 Türk yetişkinin 3’ünde mevcut olup yaştan bağımsız olarak %70 oranında ilave risk nedenidir. Metabolik sendromun bir öğesi olan abdominal obezite de ülkemizde çığ gibi artmaktadır. Yine 30 yaş üzerindeki erkeklerin ¼’ünde, kadınların 3/5’inde bel çevresi sırasıyla 102 ve 88 cm’in üzerindedir. Türk toplumunun genel risk profilini de şu şekilde çizmek mümkündür. Kan lipid değerleri açısından LDL ve HDL kolesterol düzeyi düşük, trigliserid düzeyi yüksek, kadınlarında abdominal obezite ve diyabet sık (metabolik sendrom elemanları), erkeklerinde sigara içme oranı ve koroner kalp hastalığı riski yüksektir. Metabolik sendromun koroner kalp hastalığında payı erkeklerde %42.7, kadınlarda %64 olarak bulunmuştur. Amerikan Kalp Birliği’ne göre 20 yaşından itibaren düzenli olarak bireyin aile öyküsü, sigara, diyet, alkol alımı, ve fizik aktivitesi sorgulanmalı, kan basıncı, vücut kitle indeksi, bel çevresi ve nabız özelliği her 2 yılda kaydedilmeli; açlık 79 Prof. Dr. Hüsniye Yüksel kan şekeri ve lipid profili her 5 yılda (diğer risk faktörleri varsa 2 yılda) ölçülmelidir. Kırk yaşından itibaren de multipl risk faktörleri skorunu kullanarak 10-yıl içindeki koroner kalp hastalığı riskinin belirlenmesini (eğer 2+ risk faktörü varsa daha genç yaşta başla); risk %20’den fazla ise koroner kalp hastalığı eşdeğeri olarak düşünülmesini önerir. Kolesterol Azaltıcı Tedavi Birçok prospektif çalışmada yüksek total kolesterol özellikle yüksek LDLkolesterol serum konsantrasyonlarının koroner kalp hastalığı major risk faktörü olduğu gösterilmiştir. LDL kolesterol düzeyi artışı ile koroner kalp hastalığı artışı arasında linear bir ilişki vardır. Bu nedenle kolesterol düşürücü tedavinin primer hedefi LDL-kolesteroldür. LDL kolesterolün düşürülmesinde tedavi amaçlı yaşam tarzı değişikliği esastır. Yaşam tarzı değişikliği 1) sature yağ ve kolesterol alımının kısıtlanması, 2) fizik aktivitenin artırılması ve 3) kilo kontrolünü kapsar. Amaç uzun süreli (>10 yıl) ve kısa süreli (≤10 yıl) riski azaltmaktır. Koroner kalp hastalığından korunmada LDL kolesterol hedefi, kişinin koroner kalp hastalığı için mutlak risk yüküne bağlıdır. Risk ne kadar yüksek ise LDL kolesterol düzeyi o kadar düşük olmalıdır. Çok yüksek LDL kolesterol veya multipl risk faktörü nedeniyle yüksek riskli hastalar LDL kolesterol düşürücü tedavi adayıdırlar. Burada şunu hatırlatmak yararlı olacaktır. Yüksek LDL kolesterol veya diğer bir tip hiperlipidemisi olan hastada lipid düşürücü tedaviye başlamadan önce sekonder dislipidemi nedenleri dışlanmalıdır. Bunlar: Diyabet, hipotroidi, obstrüktif karaciğer hastalığı, kronik renal yetersizlik, LDL kolesterol düzeyini artıran ve HDL düzeyini düşüren ilaçlardır (progestin, anabolik steroidler ve kortikosteroidler). Son klinik çalışmalar LDL kolesterol azaltıcı tedavinin total mortalite, koroner mortalitesi ve majör koroner olayları azatlığını göstermiştir. Özellikle statinlerle yapılan 5 majör klinik çalışma Heart Protection Study (HPS), Prospective Study of Pravastatin in the Elderly (PROSPER), Antihypertansive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid Lowering Trial (ALLHAT-LLT) Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) ve Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI) LDL kolesterol düzeyinin 70 mg/dl’nin altına düşürülmesiyle daha fazla risk azalması sağlandığını göstermiştir. Bu çalışma sonuçlarına göre ATP III lipid düşürücü tedavi önerileri yeniden belirlenmiştir. Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilen LDL-kolesterol düzeyi <100 mg/dl’dir. Son yapılan klinik çalışma sonuçları göz önüne alındığında özellikle çok yüksek riskli hastalarda <70 mg/dl tedavi seçeneğidir. Eğer LDL-kolesterol ≥100mg/dl ise yaşam tarzı değişikliği ile eş zamanlı olarak LDL kolesterol düşürücü ilaç başlanmalıdır. Eğer başlangıç LDL kolesterol <100 mg/dl ise <70 mg/dl ulaşmak tercihe bağlıdır, hastaya göre değerlendirilmelidir. Hastada LDL kolesterol düşürücü tedaviye rağmen trigliserid yüksek (>200mg/dl) ve HDL kolesterol 80 Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma düşük ise LDL kolesterol düşürücü olarak kullanılan statin tedavisine ek olarak nikotinik asid veya fibratlar verilebilir. Trigliserid ≥200 mg/dl olduğunda ikinci hedef non-HDL kolesteroldür. Belirlenen LDL kolesterol düzeyinden 30 mg/dl yüksek olmalıdır. Orta derecede yüksek riskli hastalarda LDL kolesterol hedefi <130 mg/dl’dir. Mevcut klinik çalışmaların ışığında < 100 mg/dl tercihe bağlıdır. LDL kolesterol düzeyi başlangıçta veya yaşam tarzı değişikliği altında 100-129 mg/dl arasında ise mevcut çalışmalar ışığında 100 mg/dl’nin altına inmek istendiğinde ilaç tedavisi başlatılmalıdır. Yüksek risk veya orta derecede yüksek riskli gruptaki hastalar yaşam tarzına bağlı risk faktörlerine sahipse (obezite, fizik inaktivite, yüksek trigliserid, düşük HDL veya metabolik sendrom) LDL kolesterol düzeylerine bakılmaksızın yaşam tarzı değişikliği tedavisi adayıdırlar. Bu hastalara LDL kolesterol düşürücü tedavi uygulandığında en az %30-40’lık düşüş sağlayan tedavi dozu gereklidir. Orta derecede risk grubundaki hastalarda hedef LDL kolesterol düzeyi <130 mg/dl’dir, ≥130 mg/dl olduğunda yaşam tarzı değişikliği ve ≥160 mg/dl olduğunda ilaç tedavisi düşünülmelidir. Düşük riskli hastalarda hedef LDL kolesterol <160mg/dl’dir. Tedavinin amacı uzun-süreli riski azaltmaktır. İlk tedavi seçeneği yaşam tarzı değişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliğine rağmen LDL kolesterol düzeyi 160-189 mg/dl arasında ise ilaç tedavisi tercihe bağlıdır. İlaç kullanılması yönünde karar verdirici faktörler şöyle sıralanabilir. 1) Çok önemli tek bir risk faktörü (ağır sigara içicisi olmak, iyi kontrol edilemeyen hipertansiyon, çok düşük HDL veya ailede erken koroner kalp hastalığı) vardır, 2) yaşam tarzından kaynaklanan risk faktörleri veya eğer ölçülmüş ise yeni belirlenen risk faktörleri bulunabilir, 3) 10 yıllık risk %10’a ulaşıyor olabilir. Yaşam tarzı değişikliğine rağmen LDL kolesterol düzeyi >190 mg/dl ise ilaç tedavisi düşünmelidir. ATP III LDL kolesterol hedefleri Risk grubu LDL kolesterol Yaşam tarzı değişimi İlaç tedavisi düşün Yüksek risk KKH veya eşdeğeri 10-yıl risk>%20 Orta derece yüksek risk: 2+ RF 10-yıl risk %10-20 Orta risk: 2+ RF 10-yıl risk: <%10 < 100 mg/dl (opsiyonel hedef <70 mg/dl) ≥100 mg/dl ≥100 mg/dl (<100mg/dl ilaç opsiyonları düşün)* < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥130 mg/dl (100-129 mg/dl; ilaç opsiyonları düşün)& <130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl <160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl (160-189 mg/dl; LDL düşürücü ilaç opsiyonel Düşük risk 0-1 risk faktörü *: LDL düşürücü tedavi uygulandığında %30-40 azalma sağlayacak doz yeterli &: Klinik çalışmalar ışığında LDL kolestrolü <100 mg/dl yapmak için ilaç başlanması tercihe bağlıdır. 81 Prof. Dr. Hüsniye Yüksel Antilipemik İlaçlar Statinler: Statinler hidroksimetilglutaril koenzim A reduktaz enzim inhibisyonuna neden olarak hem karaciğer hücresi içinde kolesterol yapımını engellerler, hem de hücre yüzeyinde apoB/E (LDL reseptörü) reseptörlerinin ekspresyonuna yol açarak apoB ihtiva eden lipoproteinlerin klirensini artırırlar ve böylece dolaşımdaki LDL kolesterol düzeyini azaltırlar. Kolesterol yüksekliğinde veya kolesterol yüksekliğinin ön planda olduğu kombine hiperlipidemilerde kullanılırlar. Yapılan çok merkezli randomize kontrollü çalışmalarda LDL kolesterol düzeyinde %25-45 oranında azalma sağladıkları gösterilmiştir. LDL kolesterol düşürücü etkilerinden başka antioksidan, antienflamatuvar ve antiproliferatif etkileri nedeniyle de aterosklerozun önlenmesinde öncelikle kullanılan ilaçlardır. En önemli yan etkileri miyopati ve karaciğer enzimlerinde yükselmedir, ancak nadir görülür. İlaç kesilince enzimler normale iner. Karaciğer enzimlerinde normalin 3 katı üzerinde artış olmadıkça ilacın kesilmesine gerek yoktur. Miyopatide bir adale enzimi olan kreatinin fosfokinazda (CPK) artış görülür, beraberinde adelelerde ağrı, güçsüzlük ve kramlar tarzında semptomlar olabilir. Semptom yoksa CPK> normalin 10 katına ulaşmadan ilaç kesilmemelidir. Karaciğer ve adele enzimlerinin tedavinin ilk üç ayında 6 haftada bir, ilk yılda 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve doz artışlarında yapılması önerilir. Fibrik asit türevleri: Fibratlar antilipemik etkilerini lipoprotein metabolizmasında rol oynayan genlerin yazılımında değişikliğe neden olarak gösterirler. Başlıca etkileri trigliserid yapımını azaltmaları ve HDL kolesterol yapımını artırmalarıdır. En önemli etkilerinden biri de LDL kolesteroldeki küçük yoğun LDL partiküllerini büyük LDL partiküllerine çevirmeleridir. Antiinflamatuar ve antitrombotik özellikleri vardır. LDL kolesterol düzeyi statinlerle istenen düzeye düşürüldüğü halde trigliserid düzeyi hala yüksek olan hastalarda statinlerle kombine edilmeleri önerilmektedir. Yan etki profili artacağından yakın takip gerekir. Statinler gibi miyopati ve karaciğer enzimlerinde artışa neden olurlar. Kreatin kinaz yüksekliği ile birlikte gözlenen miyopati seyrek olarak ağır rabdomiyolize yol açabilir. Fibratlar karaciğer veya böbrek yetersizliği olanlarda, safra kesesi taşı olanlarda, diyabetik nöropatide, gebelerde, emzirme döneminde kullanılmamalıdır. Genel kanı statin-fibrat kombinasyonundan 70 yaşın üstündeki kişilerde, böbrek yetersizliği olanlarda, çok sayıda ilaç kullananlarda kaçınılması yönündedir. Nikotinik asit: Nikotinik asit bitkisel ve hayvansal kökenli gıdalarda bulunan, suda eriyen bir B vitaminidir. Yüksek dozlarda verildiğinde lipid düşürücü özelliği ortaya çıkar. Nikotinik asit lipid düşürücü ilaçlar içinde tüm lipid parametreleri üzerine etkisi olan tek ilaçtır. Ancak, sıcak basması, kaşıntı, gastrointestinal yan etkiler, serum transaminazlarında yükselme, hiperglisemi, hiperürisemi gibi sık görülen yan etkileri nedeniyle tolere edilemediğinden yaygın olarak kullanılan bir ilaç değildir. Hipersensitivite, karaciğer hastalığı, peptik ülser, diyabet veya glukoz intoleransı, safra kesesi hastalıkları ve 82 Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma hiperürisemide kullanılmamalıdır. Plazma glukoz, serum ürik asit, transaminaz ve alkalen fosfataz değerleri başlangıçta, doz artışlarında, daha sonra da 6 aylık aralarla izlenmelidir. Ezetimibe: Kolesterolün bağırsaklardan emilmesini engelleyerek antilipemik etkisini gösterir. Statin ve fibrik asit türevlerini tolere edemeyen hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. Esas kullanımı statinlerle kombinasyon tedavisi şeklindedir. Statinlere doz artımına gitmeden ezetimibe eklenmesi ile yüksek doz statinle elde edilen kolesterol düşüşünü sağlamak mümkün olmaktadır. Böylece statin dozu arttıkça ortaya çıkması olası yan etkiler önlenmiş olmaktadır. İyi tolere edilir. Tek başına kullanıldığında total kolesterolde %13, LDL kolesterolde %18 ve trigliserid düzeyinde %9’luk azalma sağladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Diyet: Koroner kalp hastalığından koruyucu diyet, kan yağlarını düşürmenin yanı sıra şişmanlığın, insülin direnci gelişmesinin önlendiği, tip-II diyabet, hipertansiyon riskinin azaltıldığı sağlıklı bir beslenme olarak algılanmalıdır. Diyette günlük total yağ alımı total kalorinin %35’ni geçmemeli, satüre yağ ve trans yağların alımı sırasıyla günlük total kalorinin <%7, <%1’ini geçmemelidir. Kolesterol <300 mg, lifli besinler 20-30 gr/gün, karbonhidrat total kalorinin %55-60’ı, protein yaklaşık total kalorinin %15’i kadar olmalıdır. İşlenmemiş tahıldan yapılan besinler(ör. çavdar ekmeği, esmer pirinç) tercih edilmelidir. Şeker ilave edilmiş meyve sularından ve asitli içeceklerden uzak durulmalı, tuz alımı azaltılmalıdır. Bitkisel stanol/steroller (2gr/gün) eklendiğinde LDL kolesterol düşüşüne yardım eder. Sebze ve meyveden zengin yiyecekler tercih edilmelidir. Omega 3 yağ asiti alımını balık tüketimini artırmak (en az haftada 2 kez) veya günlük 1gr kapsül şeklinde almak yararlıdır. Balık yağının özellikle trigliserid düşürücü etkileri vardır, buna paralel olarak HDL kolesterol artar. Balık tüketiminin koagülasyon profilinde olumlu değişikliklere yol açtığı, antiaritmik etkileri olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarda bildirilmektedir. Alkol kullanan hastalarda kullanım günde erkeklerde 2 kadeh kadınlarda 1 kadeh ile sınırlandırılmalıdır, ideali yemekle birlikte tüketilmesidir. Bir defada fazla miktarda alkol almak her gün almaktan daha zararlı olmaktadır. Antioksidan ilaçlar yapılan çalışmalarda yararları gösterilemediği için kullanılması önerilmemektedir. Sature yağ içeren hayvansal besinler soya proteini ile değiştirilirse soya tüketimi de önerilebilir. Metabolik sendrom: Metabolik sendromun tedavisinde hedef 1) altta yatan sebeplerin azaltılması (kilo kaybı ve fizik aktivitenin artırılması), 2) birlikte bulunan lipid ve lipid dışı risk faktörlerinin tedavisidir. Kilo kontrolü: Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından yapılan sınıflamada VKİ: 18.5-24.9 normal, 25-29.9 kilo fazlalığı, ≥30 obezite, ≥40 kg/m2 ileri derecede obezite olarak tanımlanmaktadır Hedef VKİ =18.5 - 24.9 kg/m2, bel çevresi <102 cm erkek, <88 cm kadın olmalıdır. Her vizitte hastanın VKİ ve/veya bel çevresi ölçülmeli ve istenen kiloda ise o kiloda kalması, kilo fazlalığı varsa veya bel çevresi istenen ölçülerden fazla ise azaltması için yaşam değişikliği tedavisi 83 Prof. Dr. Hüsniye Yüksel başlatılmalıdır (diyet, egzersiz). Kilo kaybı tedavisinde başlangıçta hedef vücut ağırlığının %10 azaltılmasıdır. Başarılı olunduğunda istenen düzeye ulaşmak için hasta gayretlendirilmelidir. Fizik aktivite: Fizik inaktivite (sedanter yaşam tarzı), koroner kalp hastalığı için önemli, bağımsız bir risk faktörüdür. Şişmanlığın yanı sıra insülin direnci, dislipidemi ve hipertansiyon gibi risk faktörlerinin ortaya çıkışını kolaylaştırmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ile kilo azalmakta, LDL kolesterol ve trigliserid düzeyleri düşmekte, HDL-kolesterol düzeyleri yükselmekte, insüline duyarlık artmakta, kan basıncı düşmekte, endotele bağlı vazodilatasyon ve fibrinolitik aktivite artmaktadır; bu olumlu etkiler koroner kalp hastalığı riskini azaltır. Türk Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kalp Birliği önerilerine göre haftanın her günü veya minimum haftada beş gün yarım saatlik sürede hızlı yürüme, merdiven çıkma, yüzme, bisiklete binme, dans etme ve benzeri, orta şiddette, büyük kas gruplarının ardı sıra kasılıp gevşemesini sağlayan her türlü dinamik egzersiz, koroner kalp hastalığı riskini azaltmakta yararlı olmaktadır. Daha yoğun egzersiz, özellikle yaşlılarda, kalp hastalığı olanlarda ve yüksek riskli kimselerde sakıncalı olup, 1/60.000 oranında ani ölüm ve bundan 7 kat yüksek olarak miyokard infarktüsüne yol açma gibi ciddi riskler taşımaktadır. Bu nedenle, orta riskli grupta bulunan yaşı 45'i aşan erkekler ve 55'i aşan kadınlar ile yüksek riskli kimseler, önce semptomla sınırlı efor testi ile değerlendirilmeli, yapabilecekleri egzersiz düzeyi belirlendikten sonra egzersiz önerilmelidir. Egzersiz kişinin kendini iyi hissettiği zamanlarda, açken veya yemekten iki saat sonra, yeterli sıvı alınarak, çok sıcak, nemli ve aşırı güneşli olmayan ortamda, rahat elbise ve ayakkabı ile yapılmalı, yavaş başlamalı ve yavaş sonlandırılmalıdır; aşırı yorgunluk, göğüste baskı, ağrı ve benzeri rahatsızlık, nefes darlığı, kas, iskelet ve eklem ağrısı gibi yakınmalar ortaya çıktığında egzersize devam etmemeli ve doktora başvurmalıdır. Diyabet: Toplumumuzda prevalansı hızla artmakta olan, koroner kalp hastalığı eşdeğeri sayılan risk faktörüdür. Diyabetik olgularda ateroskleroz daha sık ve erken yaşta görülmektedir. Diyabet özellikle kadınlarda yaş ve menapozdan bağımsız olarak koroner arter hastalığı riskini artırmaktadır. ‘Nurses’ health study’de diyabetiklerde kardiyovasküler hastalık riskinin diyabetik olmayanlara kıyasla 5 misli arttığı görülmüştür. Bu çalışmada koroner kalp hastalığı geliştikten sonra diyabet gelişenlerde rölatif risk 3.7’ye çıkmıştır. Diyabetik olgulardaki kardiyovasküler mortalite ve morbidite artışında koroner arter hastalığının yaygınlığı, koagülasyon ve fibrinoliz bozuklukları, trombosit fonksiyon bozuklukları rol oynamaktadır. Ayrıca hiperglisemi, glikozilasyon son ürünlerinin damar duvarında birikimini arttırarak doğrudan toksik etki göstermekte ve endotel disfonksiyonuna yol açmaktadır. Amerikan Kalp Birliği önerisine göre diyabetiklerde kan şekeri regülasyonunda hedef Hb AIc <%7 olmasıdır. HbA1c'de sağlanan %1 oranındaki düşmenin mikrovasküler komplikasyonlarda %30 azalma sağladığı 84 Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma gösterilmiştir. Yaşam tarzı değişikliği ve ilaç tedavisi ile bu hedef sağlanabilir. Ayrıca diğer risk faktörleri (diyabetik dislipidemi, hipertansiyon, kilo kontrolü, fizik aktivite) de istenen hedef değerlerine ulaşacak şekilde tedavi edilmelidir. Sigara: Sigara majör risk faktörlerindendir. Ülkemizdeki yaygın kullanımı nedeniyle önemi daha da artmaktadır. Sigara içimi kardiyovasküler hastalık riskini 2 misli artırır. Çevresel sigara dumanına maruz kalan (pasif içicilik) kişilerde de koroner kalp hastalığı riski artmaktadır. Sigara içenlerde miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm riski içmeyenlere göre erkeklerde 2.7, kadınlarda 4.7 kat daha fazla bulunmuştur. Sigaranın kesilmesi ile risk azalır. Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda sigara içiminin kesilmesiyle birinci yılda riskin yarı yarıya azaldığı ve daha sonraki yıllarda da hiç içmeyenler düzeyine indiği görülmüştür. Sigara aynı zamanda HDL düzeyini düşürür, trombosit agregasyonunu artırır. Kanda fibrinojen düzeyinin ve kan viskozitesinin de arttığı gösterilmiştir. Sigara ile savaş çocukluk yıllarında başlamalı, çocukluk veya genç erişkinlik yaşında sigaraya başlanması önlenmelidir. Hastalar sigaranın zararları ve bırakmaları konusunda bilgilendirilmeli, ikna edilmelidir. Her vizite sigara kullanımı sorgulanmalı, bırakabilmesi için plan geliştirilmeli, teşvik edilmeli, gerekirse uzman veya psikolog tarafından yönlendirilen rehabilitasyon programlarına katılmaları önerilmelidir. Hekim sigarayı bırakma konusunda motive edici tüm nedenleri hastayla ayrıntılı olarak konuşmalıdır. Nikotin replasman tedavisi (transdermal nikotin bantları, nikotin sakızları, nazal sprey ve inhalerler) ve bupropion (zyban) gibi ilaç tedavisi de denenebilir. Sigaranın tamamıyla bırakılmasının yanı sıra hastaya evde ve işte çevresel sigara dumanından kaçınması öğütlenmelidir. Kan basıncı kontrolü: Hipertansiyon koroner kalp hastalığı için çok önemli bir risk faktörüdür. Bütün aterosklerotik kardiyovasküler olayların %35'inden hipertansiyon sorumludur. Koroner kalp hastalığı, hipertansiflerde normotansiflere göre 2-3 kat daha fazladır. Diyastolik kan basıncında 15 mmHg veya sistolik kan basıncında 25 mmHg'lık yükselme re-infarktüs riskini sırasıyla %40 ve %37 artırmaktadır. Bu durum diğer risk faktörlerinden bağımsızdır. Hipertansiyonu olan ve akut miyokard infarktüsü geçirenlerde infarktüs sonrası angina pektoris, sessiz miyokard iskemisi, atriyal fibrilasyon, ventrikül taşikardisi, ventrikül fibrilasyonu, kardiyojenik şok normotansiflere göre daha fazladır. Hedef kan basıncı değeri Amerikan Kalp Birliği ve Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Kılavuzu'na göre <140/90 mmHg olmalıdır. Diyabetiklerde ve kronik böbrek yetersizliği olanlarda hedef 130/80 mmHg’dır. Türk kardiyoloji Derneği klavuzunda proteinürisi günde >1gr olan tüm hipertansiyonlularda kan basıncının<125/75 mmHg olması önerilmektedir. Kardiyovasküler hastalığı olan bir kişide kan basıncı > 120/80 mmHg olduğunda yaşam tarzı değişikliği tedavisi başlatılmalı: kilo kontrolü (VKİ =18.5-24.9), fizik aktivitede artış (her gün 30 dakika aerobik egzersiz), alkol (≤2 kadeh erkek, 1 kadeh kadın) ve tuz 85 Prof. Dr. Hüsniye Yüksel (<2.4gr/gün) alımında kısıtlama, taze meyve ve sebze tüketiminde artış sağlanmalı, yağ oranı düşük ürünler alınmalıdır. Kan basıncı > 140/90 mm Hg veya daha fazla (>130/80 renal yetersizlik ve diyabette) olduğunda ilaç tedavisi başlanmalıdır. Başlangıçta ACE inhibitörleri ve beta blokerler tercih edilmeli, hedef kan basıncına ulaşmak için gerekirse tiyazid gibi diğer ilaçlar eklenmelidir. Strok ve diğer kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde kan basıncı regülasyonunun ne denli önemli olduğu gösterilmiştir. Bu konuda meta analizlere teşekkür etmeliyiz. Çalışmalar tek tek incelendiğinde istatistiksel olarak önemli sonuçlar göstermemekle birlikte, metaanalizler çalışmaların hemen hepsinde risk azalma eğilimi göstermiştir. Tüm çalışmaları bir araya getirdiğimizde efektif kan basıncı düşüşünün strok dışında koroner kalp hastalığı riskini %20 dolaylarında azalttığını görebiliriz. ‘The Seventh report of the Joint National Committee (JNC VII)’de kan basıncı sınıflaması ve önerilen tedavi şeması ise aşağıda görüldüğü gibidir. KB sınıflaması Sistolik/diyastolik Normal kan basıncı Prehipertansiyon < 120/80 mmHg Yaşam tarzı değişimi ilaç tedavisi 120-139/80-89 Evet Mecburi mmHg endikasyon* 1. Evre 140-159/90-99 Evet Mecburi mmHg endikasyon* 2. evre ≥160/100 mmHg Evet Antihipertansifler *: Diyabet ve renal yetersizlikte KB <130/80 olacak şekilde ilaç tedavisi Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi Aspirin: Aspirin ile yapılan klinik çalışmaların meta analizinde aspirinin de risk azaltılmasında yararlı olduğunu görüyoruz. Aspirin ile %25’lik bir risk azalması sağlanmıştır. On yıllık riski >%10 olan bütün hastalara kontrendikasyon olmadıkça 75-162 mg/gün aspirin önerebiliriz. Koroner baypas operasyonu olanlarda aspirin (100-325mg) operasyondan sonra 48 saat içinde safen ven tıkanmasını önlemek için başlanmalıdır. Perkütan invazif girişim ile stent yerleştirilen hastalar günde 325 mg aspirin kullanmalıdır. Süre metal stentlerde 1 ay, sirolimus-eluting stentlerde 3 ay ve paclitaxel-eluting stentlerde 6 ay olarak önerilmektedir. Clopidogrel: Akut koroner sendrom ve stent yerleştirilenlerde aspirin ile birlikte 75 mg başlanmalı ve 12 ay devam edilmelidir. Diğer stent işlemleri sonrasında metal stentlerde 1 ay, sirolimus-eluting stentlerde 3 ay ve paclitaxeleluting stentlerde 6 ay kullanılması önerilmektedir. Warfarin: Kronik veya paroksismal atriyal fibrilasyon veya flatterde ve miyokard infarktüsü sonrasında endikasyon (atriyal fibrilasyon, sol ventrikül 86 Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma trombüsü) olduğunda INR 2-3 olacak şekilde verilmelidir. Aspirin ve/veya clopidogrel ile verildiğinde kanama riski yüksektir. Renin anjiyotensin aldesteron blokerleri (ACE inhibitörleri): Kardiyovasküler hastalıklarda vasküler koruyucu (antiaterojenik, antiinflamatuar, antiproliferatif ve antitrombotik) etkileri nedeniyle ilk tercih edilen ilaçlardır. Kontrendikasyon olmadıkça sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olanlar ile diyabetikler ve kronik renal yetersizliği olanlarda sürekli kullanılmaları önerilmektedir. Düşük riskli, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal, risk faktörleri çok iyi kontrol altına alınmış ve revaskülarizasyon uygulanmış hastalarda kullanılmaları tercihe bağlıdır. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen, miyokard infarktüsü sonrası ejeksiyon fraksiyonu düşük veya kalp yetersizliği olan hastalarda anjiyotensin reseptör blokorleri kullanılmalıdır. Ayrıca sistolik disfonksiyonu olanlarda ACE inhibitörleri ile kombine edilerek kullanılabilir. Aldesteron antagonistleri ise renal disfonksiyonu (kreatinin >2.5 mg/dl erkek, 2.0 mg/dl kadın) ve hiperkalemisi (K+>5 mEq/L) olmayan ve halihazırda beta bloker, ACE inhibitörü kullanan miyokard infarktüsü geçiren hastalarda kullanılmalıdır. Ayrıca diyabet veya kalp yetersizliği bulunan ve ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalarda da kullanım endikasyonu vardır. Beta Blokerler Beta-blokerler ile tedaviden en çok yararlanan hastalar, miyokard infarktüsü geçiren veya geçirmekte olanlardır. 24.000'den fazla miyokard infarktüslü hasta içeren 26 çalışmada, beta-blokerlerin plaseboya göre mortaliteyi %23, infarktüs nüksünü %27 ve anî ölümü de %32 oranında azalttığı tespit edilmiştir. Bu nedenle, miyokard infaktüsü geçirmekte olan tüm hastalarda, bir kontrendikasyon yoksa bu ajanlar ilk tercih edilen ilaçlar olmalıdır. Betablokerler, ayrıca, angina pektoris, hipertrofik kardiomyopati, hiperdinamik dolaşım durumları, tremor ve baş ağrısı bulunan hastalarda da tercih edilen ilaçlardır. Kalp yetersizliği semptomları olsun veya olmasın sol ventrikül disfonksiyonu bulunan tüm hastalarda kullanım endikasyonları vardır. Bisoprolol, carvedilol ve metoprolol fonksiyonel kapasiteleri NYHA II-IV olan hastalarda kullanıldıklarında mobidite ve mortaliteyi %20-65 oranında azalttıkları saptanmıştır. Beta-blokerler, astma bronkiale, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, insuline bağımlı diabet, hasta sinus sendromu ve atriyoventriküler blok bulunanlarda çok dikatli kullanılmalı veya kullanılmamalıdır. İnfluenza aşısı: Korunma amacıyla kardiyovasküler hastalığı bulunanların influenza aşısı yaptırmaları uygundur. KAYNAKLAR 1. Onat A, Büyüköztürk K, Sansoy V, Avcı GŞ, Çam N, (Redaksiyon Kurulu üyeleri) Akgün G, Tokgözoğlu L, Çağlar N, Şan M, Nişancı Y, Oto A, Ergene O: Türk Kardiyoloji Derneği, Koroner Kalp Hastalığından korunma ve tedaviye ilişkin kılavuz. 1995 TKD yayını. 87 Prof. Dr. Hüsniye Yüksel 2. Smith Jr, SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA. AHA/ACC Guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Endorsed by the National Heart, Lung and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-9 3. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer Jr, HB, Clark LT,Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith Jr, SC, Stone NJ, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program: Implication of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Circulation 2004;110:227-39 4. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA, Goldstein LB, Greenland P, Grundy SM, Hong Y, Miller NH, Lauer RM, Ockene IS, Sacco RL, Sallis JF, Smith Jr, SC, Stone NJ, Taubert KA: AHA Guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Consensus Panel Guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular disease. Circulation 2002;106:388-91. 88
