T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi: Uz. Dr. Sami Hatipoğlu TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU ARAŞTIRILAN ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ VE QUANTİFERON-TB GOLD IN TUBE TESTİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Hatice ONUR (Uzmanlık Tezi) İSTANBUL 2009 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım her zaman ilgi ve desteğini gördüğüm yanında çalışmaktan onur duyduğum değerli hocam Klinik Şefi Uzman Dr. Sami Hatipoğlu’na teşekkür ederim. Bütün tez çalışmalarımda gerek bilgi gerek deneyimlerinden faydalandığım tanışmaktan ve beraber çalışmaktan gerçekten zevk aldığım Uzm. Dr Nevin Hatipoğlu’na; Tez çalışmalarımı beraber yürüttüğüm yardımlarını ve desteğini unutamayacağım, birikim ve deneyimlerinden faydalandığım tez danışmanım Uz. Dr.Lida Bülbül’e; Uzm .Dr Asuman Gedikbaşı ve tüm biyokimya çalışanlarına; Özverili ve disiplinli çalışmasıyla yanımda olan Kaan Medikal çalışanı Selda Hanım’a; Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, başta kliniğimizin hemşireleri olmak üzere tüm servis hemşire ve personeline; Çalışmalarım sırasında manevi desteğini ve özverisini esirgemeyen sevgili eşim ve aileme, En içten duygularımla teşekkür ederim… Hatice ONUR Ağustos 2009 SİMGE VE KISALTMALAR ABD: Amerika Birleşik Devletleri ARB: Aside dirençli basil BCG: Bacille Calmette Guerin CDC: Centers for Disease Control and Prevention CFP-10: Culture filtrate protein DSÖ: Dünya Sağlık örgütü ELISA: Enzyme linked immun assay ELISPOT: Enzyme linked immunospot ESAT-6: Early Secreted Antigenic Target 6kDa protein FDA: Food and Drug Administration GTA: Geç tipte aşırı duyarlılık HAİ: Hücre Aracılı İmmunite HIV: Human immunodefficiency virus INF-γ: Gamma Interferon LTBI: Latent tüberkuloz enfeksiyonu NTM: Nontüberküloz mikobakteri PPD: Purified Protein Derivative= Saflaştırılmış protein türevi QTF: QuantiFERON-TB QTF-G: QuantiFERON-TB GOLD OTF-GIT: QuantiFERON-TB GOLD İN TUBE RD1 geni: Region of difference 1 geni TBC: Tüberküloz TCT: Tüberküloz cilt testi TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1: Çocuklarda Tüberküloz Aşamaları Tablo 2: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı’na göre tüberkülin cilt testinin yorumlanması Tablo 3: TCT’nin yalancı negatif olduğu durumlar Tablo 4: Mikobakteri antijenlerinin farklı türlerde dağılımı Tablo 5: Tüberkülin cilt testi (TCT) ve IFN-λ araştırmasına dayanan testlerin performans ve işlevsel özellikleri Tablo 6: T-hücrelerinde IFN-Gamma araştırmasına dayanan testler ve özellikleri Tablo 7: Çocuklarda tüberküloz tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlar Tablo 8: Çocuklarda ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 9: Quantiferon sonuçlarının yorumlanması Tablo 10: Çalışma gruplarının genel özellikleri Tablo 11: Gruplarda ve tüm olgularda BCG skar ile TCT ilişkisi Tablo 12: Gruplarda ve tüm olgularda BCG skar ile QTF ilişkisi Tablo 13: TCT çapı ile OTF ilişkisi Tablo 14: TCT çapı ile OTF ilişkisi Tablo 15: OTF ile TCT arasındaki uyum Tablo 16: Yaş sınıflamasına göre TCT ile OTF ilişkisi Tablo 17: Aktif Tüberkülozda OTF-G;(Cellestis)-TCT çalışmalarının karşılaştırması ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1: Gruplara göre QTF dağılımı Şekil 2: Gruplara göre TCT dağılımı Şekil 3: Gruplara göre temas değerlendirilmesi Şekil 4: Gruplara göre akciğer grafi bulgusu değerlendirilmesi İÇİNDEKİLER I.GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………................................. 1 II. GENEL BİLGİLER……………………………………………………... 3 II.A. TÜBERKÜLOZ……………………………………………………… 3 II.A.1. Tanım………………………………………………………………. 3 II.A.2. Terminoloji…………………………………………………............ 3 II.A.3. Etiyoloji……………………………………………………………. 5 II.A.4. Epidemiyoloji………………………………………………............ 6 II.A.5. Bulaşma……………………………………………………………. 7 II.A.6. Patogenez………………………………………………………….. 8 II.A.6.a. Başlangıç Enfeksiyonu…………………………………………. 8 II.A.6.b. İntratorasik Tüberküloz…………………………………............ 9 II.A.6.c. Lenfo-Hematojen Yayılım………………………………........... 11 II.A.6.d. Direnç ve İmmünite……………………………………………. 12 II.A.7. Tüberkülozun Klinik Formları……………………………….......... 13 II.A.7.a. Akciğer Hastalığı……………………………………………….. 13 1. Primer Akciğer (Pulmoner) Tüberkülozu……………………………. 13 2. Progressif Akciğer Tüberkülozu………………………………........... 14 3. Kronik (Reaktivasyon) Akciğer Tüberkülozu………………………... 14 4. Plevral Efüzyon………………………………………………………. 15 II.A.7.b. Akciğer Dışı Tüberküloz Hastalığı……………………………... 16 1. Perikardiyal Hastalık…………………………………………………. 16 2. Dissemine Tüberküloz………………………………………………... 16 3. Santral Sinir Sistemi Tüberkülozu……………………………............ 17 4. Deri Tüberkülozu……………………………………………………... 19 5. İskelet Sistemi Tüberkülozu………………………………………….. 19 6. Yüzeyel Lenf Nodları Tüberkülozu………………………………….. 21 7. Göz ve Kulak Tüberkülozu…………………………………………... 22 8. Abdominal Tüberküloz………………………………………............. 22 9. Renal Tüberküloz…………………………………………………….. 23 10. Genitoüriner Sistem Tüberkülozu……………………………........... 23 11. HlV Enfeksiyonu İle İlişkili Hastalık……………………………….. 24 II.A.8. Tanı………………………………………………………………… 25 II.A.8.a. Öykü ve Klinik Skorlama………………………………………. 25 II.A.8.b. Tüberkülin Deri Testi (Mantoux) ve Değerlendirilmesi …….... 26 1. Tüberkülin cilt testinin yalancı pozitif reaksiyon verdiği durumlar…. 27 2. Tüberkülin cilt testinin yalancı negatif reaksiyon verdiği durumlar…. 28 II.A.8.c. İmmünolojik Temele Dayalı Yeni Tanı Testleri………………... 30 1. Mikobakterium Tuberculosis’e Özgün Antijenler…………………… 30 2. IGRA (interferon gamma release assay ) Testleri……………………. 33 a) Quantiferon-TB testi……………………………………………….. 33 b) T-SPOT.TB testi…………………………………………………… 34 c) Quantiferon-TB Gold testi (OTF-Gold)…………………………… 34 d) QuantiFERON-TB Gold (In-Tube metod)………………………… 35 II.A.8.d. Tanısal Mikobakteriyoloji……………………………………… 38 1. Asit-Fast Boyama ve Kültür………………………………………… 38 2. Nükleik Asit Amplifikasyon, Serolojik Testler, Antijen Saptanması.. 39 II.A.9. Tedavi…………………………………………………………….. 40 II.A.9.a. Antitüberküloz İlaçlar…………………………………………. 40 II.A.9.b. Temas Durumunda Tedavi…………………………………….. 46 II.A.9.c. Enfeksiyon Durumunda Tedavi………………………………... 47 II.A.9.d. Hastalık Durumunda Tedavi…………………………………... 47 II.A.9.e. İlaç Direnci…………………………………………………….. 48 II.A.9.f. BCG Aşılaması………………………………………………… 49 III. MATERİAL VE METOD……………………………………………… 51 III.A. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri…………………………………. 52 III.A.1. Tüberküloz Hastalığı Şüpheli Hasta Grubu……………………. 52 III.A.1.a. Aktif Tbc Grubuna Dahil Edilme Kriterleri…………………. 53 III.A.1.b. Non-Tbc Grubuna Dahil Edilme Kriterleri…………………… 53 III.A.2.Latent Tbc Grubuna Dahil Edilme Kriterleri……………………… 53 III.A.3. Sağlıklı Çalışma Grubuna Dahil Edilme Kriterleri……………….. 54 III.A.4. Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri……………………………. 54 III.B. TCT Uygulanması…………………………………………………… 55 III.C. Quantiferon TB – Gold (İn Tube) Testinin (OTF-GIT) Uygulanması 55 IV. BULGULAR…………………………………………………………… 59 V. TARTIŞMA VE SONUÇ……………………………………………….. 70 VI. ÖZET…………………………………………………………………… 85 VII. KAYNAKLAR……………………………………………………….. 86 VIII. EKLER……………………………………………………………….. 95 I.GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde tüberküloz hala halk sağlığını tehdit eden bir hastalık olmaya devam etmektedir. 20.yüzyılın son on yılında tüberküloz vakalarının sayısı tüm dünyada artmıştır. Dünya nüfusunun üçte birinin tüberküloz basili ile enfekte olduğu ve 1,7 milyon kişinin tüberküloz basili sebebiyle hayatını kaybettiği kayıtlara geçmiştir. 15 yaş altı çocuklarda her yıl bir milyon tüberküloz vakasının görüldüğünü ve 400,000 ölümün gerçekleştiğini bildirmiştir (1). Normal şartlarda Mycobacterium Tuberculosis (M.Tuberculosis) ile enfekte yetişkinlerin %5-10’u tüberküloz (Tbc) hastalığını geliştirirken çocuklarda ise, bu oran %34’e çıkmaktadır (2). Yüksek riskli bölgelerde Tbc’li ile temas altında yaşıyan 5 yaş altı çocukların %79’u Tbc hastalığını geliştirmektedir (3). Türkiye için Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) 2004 için bildirilen olgu sayısı 19,943; insidans yüzbinde 28’ dir (1). Tbc sıklığının giderek artması ve çocuklarda enfeksiyon gelişim oranının daha yüksek olması sebebiyle Tbc tanı metodları önem kazanmaktadır. Çocukluk çağı Tbc’sinin kaynağı, genellikle erişkin bulaştırıcı pulmoner Tbc vakaları olduğu için iyi kontrol edilemeyen erişkin Tbc’si sonucunda vakaların sayısı artmaktadır. Çocuklarda tüberküloz tanısı Tbc’li erişkinle temas, tüberkülin cilt testi (TCT=PPD), klinik ve radyolojik bulguların bir araya gelmesi ile konulur. Mikrobiyolojik yötemler erişkin tipi Tbc’den farklı olarak ancak %30-40 hastada pozitif sonuç verdiğinden, ancak pozitif sonuç alındığında tanıya yardımcıdır (4). Çocuklarda tanının kültür ile teyid edilmesindeki zorluklar TCT’yi (Tüberkülin cilt testi) ön plana çıkarmıştır, ancak TCT’ nin yanlış pozitif ve negatif sonuçlara yol açma özelliği nedeniyle 2000’ li yıllarda geliştirilen in vitro T-hücrelerinden salınan, interferon-gamma (IFN-γ)’nın araştırmasına dayanan bazı testler ön plana çıkmıştır. Tüberküloz enfeksiyonu tanısında, Early Secreted Antigenic Target 6 kD Protein (ESAT 6) ve Culture Filtrate Protein (CFT-10) adlı proteinlerin tanımlanması büyük bir gelişmedir. Bu proteinler Mycobacterium Tuberculosis genomunda ‘region of difference 1 (RD1)’ bölgesinde kodlanmıştır ve BCG ile birçok nontüberküloz mikobakteride bulunmamaktadır (M. kansassii, M.szulgai ve M. marinum hariç). Bunun klinik avantajı; gerek tüberküloz enfeksiyonunu BCG aşılı kişilerde aşı etkisinden ve NTM (NonTuberküloz Mikobakteri) enfeksiyonlarının büyük bir çoğunluğundan ayırt edebilmesidir (5). Mycobacterium Bovis ve birçok NTM’de bulunmayan, ESAT–6, CFT–10 (Culture Filtrate Protein–10 kd) ve TB 7,7 antijenleri kullanarak invitro ortamda hafıza T hürelerinden salgılanan γ-INF düzeyini ELİSA yötemi ile ölçen Quantiferon-TB gold testi 2004 yılında FDA onayı almıştır (6). Bizim bu çalışmada amacımız yeni geliştirilmiş ve çocuklarda etkinliği hala araştırılmakta olan QTF-GIT (Quantiferon-TB gold in tube) testi ile TCT arasındaki uyumun M. Tuberculosis enfeksiyonu olan ve olmayan çocuklarda araştırılmasıdır. II. GENEL BİLGİLER II.A. TÜBERKÜLOZ II.A.1. Tanım Tüberküloz bir klinik antite olarak 19. yüzyılın erken dönemlerinde tanınmış olmasına karşın, Koch tarafından 1882’de Mycobacterium tuberculosis saptanana kadar enfeksiyöz bir hastalık olarak tanımlanmamıştır. Tüberkülozun nedeni M. Tuberculosis basili olmasına karşın, uzun bir süreç içerisinde toplulukların üzerilerindeki açlık, savaş, kötü çalışma koşulları, toplulukların yer değiştirmesi ve kalabalık ortamlarda yaşamak gibi toplumlarda stres yaratan faktörlerin tüberkülozun yayılmasına ve asemptomatik enfeksiyondan hastalığın gelişmesine geçişte katkıda bulunduğu fark edilmiştir. Dünya üzerinde, her yıl 10 milyon kişide tüberküloz gelişmektedir ve dünya nüfusunun 1/3'ü M.tuberculosis ile enfektedir. Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization-WHO) tüberkülozu bir “küresel sağlık acili” olarak açıklamıştır. Bu tanımlamayı alan ilk enfeksiyon hastalığıdır (1). II.A.2. Terminoloji Tüberkülozun patofizyolojisi komplikedir ve enfeksiyon ile hastalık arasındaki gecikme olması da kesin olayları daha belirsiz hale getirir. Bir çok uzman günümüzde tüberkülozu karşılaşma (temas), enfeksiyon ve hastalık olarak üç ana aşamaya ayırır (Tablo 1). Tablo 1: Çocuklarda Tüberküloz Aşamaları (9) Aşama Temas Enfeksiyon Hastalık Deri testi Negatif Pozitif Pozitif (%90) Fizik muayene Normal Normal Genellikle anormal* Göğüs radyografisi Normal Genellikle normal# Genellikle anormal+ Tedavi <5 yaş. ise Her zaman Her zaman İlaç sayısı Bir Bir Üç veya dört * Akciğer tüberkülozu olan büyük çocukların %50 kadarında normal fizik muayene bulguları vardır. # Kalsifikasyon ve küçük granülomlar hastalık lehine değil, enfeksiyon lehine değerlendirilirler. + Akciğer dışı tüberkülozu olan bazı çocuklarda göğüs grafileri normaldir. Karşılaşmanın anlamı, çocuğun enfeksiyöz akciğer tüberkülozu şüpheli veya kanıtlanmış olan erişkin veya ergen ile anlamlı temasıdır. Çocuklarda tüberküloz vakalarının önlenmesinde en önemli aktivite temaslı araştırmasıdır (9). Bu tüberkülozdan şüphelenilen kişiler ile yakın temastaki bireylerin tüberkülin cilt testi, akciğer grafisi ve fizik muayene ile araştırılmasından oluşur. Bir çocuğun sıklıkla hastalık ile teması ev içinde olmakla birlikte; okul, bakımevi veya diğer kapalı alanlarda olabilir. Temas aşamasında, tüberkülin cilt testi negatif, akciğer grafisi normaldir ve çocukta hastalığın semptom ve bulguları yoktur. Çünkü çocuğun M. Tuberculosis içeren damlacıkları inhale ettikten sonra tüberkülin cilt testinin pozitifleşmesi üç ay kadar süre alabilir. Bazı temaslı çocuklarda enfekte olabilmelerine karşılık, hiçbir test bunu kanıtlamaz. Küçük çocuklar temas aşamasında, cilt testi pozitifleşmeden bile hızla gelişebilecek olan dissemine ve meningeal tüberkülozun önlenmesi için genellikle tedavi edilirler. Enfeksiyon birey M. Tuberculosis içeren damlacıkları inhale ettiğinde görülür. Basil akciğerlerde ve ilişkili lenf dokusunda hücrelerin içerisinde yerleşir. Tüberküloz enfeksiyonunun işareti reaktif (pozitif) tüberkülin cilt testidir. Çocukta hastalığa ait semptom ve bulgu yoktur. Akciğer grafileri normaldir veya akciğer parankimi veya lenf nodlarında yalnız kalsifikasyon ve/veya granülom görünümü vardır. Hastalık M.tuberculosis'e bağlı semptom veya bulguların veya radyolojik kanıtların ortaya çıkması ile görülür. Bağışıklığı sağlam, tüberküloz enfeksiyonu nedeni ile tedavi almamış erişkin bir bireyin tüm yaşamı boyunca tüberküloz hastalığı geliştirme riski %5-10'dur. Tüberküloz enfeksiyonu olan ve aynı zamanda tedavi edilmemiş HIV 'enfeksiyonu olan erişkinlerde ise tüberküloz hastalığı geliştirme yıllık riski %5-10'dur. II.A.3. Etiyoloji Mycobacterium ailesinden olan M. Tuberculosis genellikle tüberküloz basili olarak adlandırılır. Mikobakteriler hareketsiz, spor yapmayan, pleomorfik, zayıf olarak gram pozitif boyanan 1-5 mm uzunluğunda, tipik olarak silindir şeklinde ve hafif olarak eğimli çubuklardır. Mikroskop altında bazıları boncuk gibi dizilmiş halde, bazen kümeleşmiş halde görülür. Mikobakterinin bütünlüğünü sağlayan hücre duvarı, onun çok sayıdaki göze çarpan biyolojik özelliklerini belirler. Hücre duvarı önemli kısmı proteinler ve karbonhidratlara bağlı %20-60 oranında lipid içerir. Büyümesi yavaştır, katı ortamda çoğalma zamanı 14-24 saattir. Belki de bunun nedeni mumsu kapsül yoluyla metabolik değişimin yavaş olmasıdır. Hidrofobik özellikleri çalışma yapılmasını güçleştirir. Asit-fast özellik belirli aryl methan boyalar ile stabil mycolate kompleks oluşma kapasitesidir. Bu boyaların başlıcaları karbolfuksin, kristal violet, auramine ve rhodamine'dir ve hatta %90 ethanol ve hidroklorik asit ile yıkanmasına rağmen kolaylıkla uzaklaştırılamazlar. Hücreler fuksin ile boyandıklarında (Ziehl-Neelsen veya Kinyoun stain ile de) kırmızı olarak, kristal violet ile boyadıklarında mor olarak görülürler veya auramin ve rhodamin ile boyandıklarında, Truant boyasıyla boyandıklarında olduğu gibi ultraviyole ışığı altında sarı-yeşil floresans verirler. Truant boyasının az sayıda mikroorganizma içeren örnekler için en iyisi olduğu düşünülmektedir. Değişik mikobakterilerin ayırımı onların boyanma özelliklerine ve biyokimyasal ve metabolik karakteristiklerine göre yapılır. Tüm mikobakteriler zorunlu aerobdur. Büyüme için gereksinimleri basittir. M. Tuberculosis' in katı ortamda üremesi 3-6 hafta alır. Bunu izleyen 2-4 hafta da ilaç duyarlılık testleri için gereklidir. Bazı özel mikobakteri türlerinin saptanması için bir grup kompleks biyokimyasal testlere ihtiyaç vardır. Günümüzde laboratuar metodlarının gelişmesi; otomatik radyometrik metodlar ile mikobakteriler için çok daha hızlı kültür, tanımlama ve ilaç duyarlılık testlerine olanak sağlamıştır. Radyometrik yöntemlerden olan BACTEC'de kontamine olmayan, konsantre örnekler substrat olarak karbon 14 ile işaretli palmitik asit içeren bir şişe-vasat ortamına ekilir. Mikobakterinin işaretlenmiş asiti metabolize etmesi ile karbondioksit-14 radyoaktivitenin ölçümünün mümkün olduğu şişede toplanır. Uygun dilüsyonda antitüberküloz ilaçların eklenmesi ile ilaç duyarlılığının araştırılması mümkün olur. Radyometrik sistemin kullanılması ile mikobakterinin izolasyonu ve ilaç duyarlılık testlerinin yapılması 1-3 haftaya kadar kısalabilir. Yüksek basınçlı sıvı kromatografi (HPLC) kullanılarak izole mikroorganizmanın hızlı olarak, genellikle 24 saat içinde saptanması mümkündür (9). II.A.4. Epidemiyoloji Epidemiyoloji Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) dünya nüfusunun üçte birinin (1,9 milyar kişi) M. Tuberculosis ile infekte olduğunu tahmin etmektedir. 2006 yılı raporunda, 2004 yılında 3,9 milyonu yayma pozitif (62/100,000); 8,9 milyon yeni tüberküloz olgusu olduğunu bildirmektedir. Bu rapora göre tüberküloz insidans yüz binde 140’tır 2004’te 1.7 milyon kişi tüberkülozdan ölmüştür. Yeni tüberküloz olgularınn %80’ininden fazlası Afrika, Güneydoğu Asya ve Bat Pasifik bölgelerinde bulunmaktadır. Hastaların çoğu 15-49 yaş grubundadır. Bu yaş grubunda yeni tüberküloz olgularının %11’inin HIV pozitif olduğu tahmin edilmektedir. Tüberküloz prevalansı 1990 yılında yüzbinde 297 iken, 2004 yılında yüzbinde 229’dur. Genel olarak dünyada tüberküloz insidansı yılda %0,6 artmaktadır. Afrika dışınnda tüm bölgelerde insidans değişmemektedir ya da düşme eğilimindedir. Türkiye için Verem Savaşı Daire Başkanlğı tarafından DSÖ’ye 2004 için bildirilen olgu sayısı 19,943; insidans yüzbinde 28, yayma pozitif yeni olgu sayısı 8974’tür (1). II.A.5. Bulaşma M.tuberculosis’in kişiden kişiye geçmesi hasta bireyin öksürük, hapşırık, gülme, şarkı söyleme, hatta derin soluğu ile damlacık çekirdeklerinin havaya karışması ile olur. Bu damlacık çekirdekleri enfeksiyöz kişi bu ortamdan ayrıldıktan sonra bile, saatler boyunca havada asılı kalabilir. Havalandırmanın yetersizliği gibi bazı çevresel faktörler bulaşmayı artırırlar. Ancak 10 mm'den daha küçük olan partiküller alveollere ulaşabilirler ve enfeksiyona neden olurlar. Nadiren bulaşma idrar, deriye açılan boşluklardan pürülan drenaj gibi enfekte vücut sıvıları ile direkt temas sonucu görülebilir. Akciğer ve karaciğer transplantasyonu sonucu gelişen tüberküloz vakaları da rapor edilmiştir. En önemlisi kişinin enfektivite durumu ve yakından ilişkili olan pozitif asit-fast boyanmış balgam yaymasıdır. Yaygın epidemiyolojik çalışmalarla primer tüberkülozlu çocukların nadiren diğer çocukları ve erişkinleri enfekte ettiği gösterilmiştir (11). Tüberküloz basili göreceli olarak akciğer tüberkülozu olan çocukların endobronşial salgılarında seyrektir ve çocuklarda etkin öksürme genellikle yoktur. Tüberkülozlu küçük çocuklar öksürse bile nadiren balgam çıkartırlar ve enfeksiyöz partiküllerin havada asılı kalması için uygun boyutlarda oluşması için gerekli olan öksürük gücünden yoksundurlar. Tüberkülozlu çocuklar sıklıkla aileleri tarafından veya hastanelerde ve diğer kurumlarda temasda bulunduktan kişileri enfekte etmeden bakılırlar. Eğer çocuk hastanelerinde tüberkülozun bulaştığı saptanmışsa, bu hemen hemen değişmez bir şekilde tanı koyulmamış bir akciğer tüberkülozlu erişkindendir. Enfektivite pediatride birkaç klinik durumda düşünülmelidir. Akciğerlerinde yaygın infiltrasyon ve kaviteleri olan, akciğer tüberkülozunun reaktivasyon formuna sahip çocuklar ve adölesanlar diğerleri için potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmelidir. Amerika birleşik devletleri (A.B.D.) Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin ( Centers for Disease Control and Prevention =CDC) yayınlanmış olan rehberi, tüberkülozlu çocuklar ve adölesanların potansiyel olarak enfeksiyöz olarak kabul edilmeleri gerektiğini söyler. Bir hastanede akciğer grafisinde kavite veya yaygın infiltrasyonu olan, produktif öksürüğü olan veya bronkoskopi gibi yüksek riskli bir girişim uygulanmış olan tüberküloz şüpheli çocuk ve adölesanlar izole edilmelidir (9). II.A.6. Patogenez II.A.6.a. Başlangıç Enfeksiyonu Akciğerler tüberküloz basili için en sık giriş yeridir. Eğer basil yutulursa üst solunum yollarında veya gastrointestinal sistemde enfeksiyon görülebilir. Bu geçmiş yüzyıllarda pastörize edilmeyen sütler ile bovis tipi tüberkülozun bulaştığı zamanlarda oldukça sıktı. Ayak tabanı veya dirseklerdeki abrazyon, böcek ısırığı veya dinsel sünnetlerde olduğu gibi yüzeysel deri ve mukoz membran lezyonlarının kontaminasyonu enfeksiyona neden olabilir. Balgamla kontamine şırınga ile inokülasyon sonucu enfeksiyon rapor edilmiştir. Gerçek konjenital enfeksiyon çok nadir olmakla birlikte, annede gebelik sırasında lenfo-hematojenez yayılım olduğunda veya annede sessiz bir endometrit olduğunda görülebilir. Basil giriş yerinde çoğalır ve inflamatuar eksudadan oluşan bir alan oluşturur. Bakteri duyarlanmamış alveoler makrofajlar içerisinde kolaylıkla çoğalır. Hemen hemen enfeksiyon görülür görülmez, basiller lokal lenfatik sistem yolu ile odağın yerleştiği yerin drene olduğu en yakın lenf nodlarına taşınırlar. Eğer basilin giriş yeri akciğerler ise genellikle bronkopulmoner nodlar (hiler veya mediastinal) kompleks oluştururlar. Geç tip aşın duyarlılık oluşana dek enfeksiyon alanı genişleyebilir ve sınırlanmadan kalır. Bu olaylar genellikle mikroskopik düzeyde görülür, hastada hastalığa ait semptom ve bulgular yoktur, akciğer grafilerinde lezyon yoktur. Ancak, nadiren çocuklarda enfeksiyonun erken döneminde düşük düzeyde ateş ve öksürük olur ve akciğer grafilerinde kendi kendine gerileyen nonspesifik infiltrasyon görülebilir. Geç tip aşın duyarlılığın başlaması ile mikroskopik infiltrasyonların genellikle boyutları genişler, bölgesel lenf nodlan genişleyebilir ve başlangıçtaki lezyon kazeöz ve sınırlı hale gelir. Kazeöz lezyonların çoğu sonunda kalsifiye hale gelir ve uzmanların çoğu kalsifikasyonun oluşması için en az 6 aya gereksinim olduğunu söylerler. Canlı tüberküloz basilleri bu sınırlı odaklarda yıllarca, belki de bireyin yaşamı boyunca kalır. Başlangıç enfeksiyonu en sık subplevral bölgeye yerleşir. Akciğerin her bölgesi sanal olarak başlangıç enfeksiyonunun görülmesi için eşit şansa sahiptir. Başlangıç enfeksiyonunun %70-85'i tek odaktan başlar. Ancak çocuklarda çok sayıda odak olması sıktır (9). II.A.6.b. İntratorasik Tüberküloz Çocukların çoğunda başlangıç enfeksiyonu sınırlandırılmıştır; klinik semptom ve bulgular, radyolojik bulgular yoktur. Başlangıç enfeksiyonunun tek bulgusu geç tip hipersensitivitenin oluşmasından sonra gelişen reaktif tüberkülin cilt testidir. Başlangıçtaki lenfadenopati klinik olarak farkedilmez ve nadiren akciğer grafilerinde fark edilebilir. Yaymalardan yapılan asit-fast çalışmalar ve bu büyümüş lenf nodlarının kesitleri kazeumun çok az basil içerdiğini gösterir. Bu büyümüş lenf nodlarının nedeni, büyük olasılıkla organizmaların yükü kadar, organizmalara karşı konakda oluşan immün yanıttır. Başlangıçta, lenf nodları bronşu dışarıdan baskı yaparak ve duvarında diffüz inflamasyona neden olarak etkiler. Sonunda tam obstruksiyon görülebilir. Bunun nedeni nadiren dışarıdan basıdır, sıklıkla endobronşial tüberküloz olarak sonuçlanan kazeöz lezyonun bronş duvarını invaze etmesi ile gelişir. Obstruksiyonun diğer nedenleri; bronşiyal kıkırdağın hasarı sonucu bronşta yavaş yavaş oluşan perforasyon ve dişmacununa benzeyen kazeöz materyalin bronşu kısmi veya tam olarak tıkamasıdır. Birçok vakada bu obstruksiyon eninde sonunda kendiliğinden geriler. Büyümüş torasik lenf nodları sonucu gelişebilecek diğer komplikasyonlar; stridor ve solunum sıkıntısı (peritrakeal nodlar), yutma güçlüğü (subkarinal nodlar) ve bronkoözefagial fistül'ü (subkarinal nodlar) kapsar. Nadiren, büyümüş nodlar subklavian ven'e baskı yapar, elde ve kolda ödeme neden olur veya aortanın da içinde olduğu büyük damarları erode eder. Son olarak, lenf nodları perikardiyal alana rüptüre olup, perikardiyal tüberküloza neden olur. Bronşiyal obstruksiyonun akciğerin tamamen yeniden ekspanse olması ve radyolojik bulguların ortadan kalkması, primer odak veya bölgesel lenf nodunda rezidüel kalsifikasyon ile beraber segmental lezyonun kaybolması ya da lob veya segmentte skar ve ilerleyici kontraksiyon oluşması gibi geç sonuçları ortaya çıkabilir. Bu sıklıkla bronşektazi ile beraberdir. Bronşun stenozu ve silindirik bronşektazi çok sıktır, İyi ki, bu anormalliklerin çoğu üst loblarda semptom vermeden bulunur. Ancak, orta ve alt loblarda sekonder enfeksiyonlar görülebilir ve ilerleyici akciğer hasarına neden olabilirler. Nadiren bronşiektaziye eşlik eden kronik damarlanma egzersiz sırasında oksijen satürasyonunda azalma ve vücut büyümesinde geriliğe neden olur. Primer kompleksde kalsifikasyon, özellikle tedavi edilmemiş enfeksiyonda sıktır. Kalsiyum genellikle ince parçalar halinde, noktalardan oluşmuş bir etki yaratacak şekilde depo edilir. Ancak, bazen büyük, hatta kocaman kitleler halinde de depo edilebilir. Kalsifikasyon değişmeden kalabilir veya 5 yıl içerisinde reabsorbe olur ve sonunda tamamen kaybolabilir. Reaktivasyon akciğer tüberkülozu hastalığın bir tipidir ve daha önceki tüberküloz enfeksiyonu nedeni ile duyarlı ve immün hale gelmiş akciğer dokusunda görülür. Bu tip hastalık yıllar hatta dekadlar önce inhale edilmiş olan ve yıllarca ak- ciğer dokusunda sessiz halde kalan organizmaların yeniden aktive olması ile görülür (9). II.A.6.c. Lenfo-Hematojen Yayılım Primer kompleksin lenfadenitinden kaynaklanan tüberküloz basili tüberküloz enfeksiyonu olan tüm vakalarda büyük olasılıkla inkübasyon döneminde yayılım gösterir. Organizmalar direkt olarak başlangıç odağından veya bölgesel lenf nodları ve torasik kanal yolu ile kan dolaşımına ulaşırlar. Geç hipersensitivite oluştuktan sonra sporadik yayılım kesilir. Akciğer dışı lezyonların çoğu tam olarak geriler ve iyileşirler, fakat bazıları hızla ilerler veya sessiz kalmalarına karşın canlı basil taşırlar. Bu yayılımın 3 potansiyel klinik sonucu vardır; 1. Lenfohematojenez yayılım sessiz olabilir ve vakada semptom ve bulgu yoktur. Yine, bu gelecekte adölesan ve erişkinlerde gelişebilecek olan akciğer dışı tüberküloz ve reaktivasyon tipi akciğer tüberkülozuna zemin hazırlayan olay olabilir. 2. Engellenemeyen hematojen tüberküloz; günümüzde nadiren görülür ve yüksek, pik yapan ateş, hepatomegali, spenomegali ve genel bezlerde büyüme, bazen tekrarlayan şekilde gözler, böbrek ve deride metastatik yaydım ile karakterizedir. Daha önceki yıllarda sıklıkla trajik bir şekilde tüberküloz menenjit ile sonuçlanan bu tip tüberküloz, günümüzde eğer tanı konulabilinirse tam olarak tedavi edilebilir. 3. Lenfo-hematojenez yayılımın üçüncü formu miliyer tüberkülozdur. Sıklıkla lenf nodlarından olmak üzere kazeöz odakların pulmoner venler gibi damarlara açılması ile görülür. Değişik yerlerden kaynaklanan tekrarlayan atılımlar ile kendi kendine yayılım şeklinde olabilir. İnfantlarda genellikle enfeksiyondan sonraki ilk 2-6 ayda olurken, büyük çocuklar ve adölesanlarda başlangıç enfeksiyonundan aylar, hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir (9). II.A.6.d. Direnç ve İmmünite Hayvan türleri arasında tüberküloz enfeksiyonuna doğal direnç çok değişkendir. Dirençli ve duyarlı hayvanlar arasındaki fark, ilkinin etkin immün yanıt oluşturma kapasitesine göre belirlenir ve bu yetenek belki de genetik olarak kontrol edilmektedir. Aynı yumurta ikizleri enfeksiyondan sonra tüberküloz hastalığı oluşturma eğilimi yönünden bir miktar uyum göstermektedir. Küçük yaş, tüberküloz hastalığı geliştirilmesi için kolaylaştırıcı bir faktör gibi görülmektedir. Ancak, belirgin artmış duyarlılık genetik faktörlere veya çok küçük çocuk ile kaynak erişkin kişinin çok yakın teması sonucu çok miktardaki enfekte edici bakterinin alınmasına bağlıdır. M. Tuberculosis’in nasıl konakçı savunmalarından kaçarak kalıcı hale geldiğinin gerçek mekanizması çok az anlaşılmıştır. Görülmektedir ki, intraselüler parazitizm durumu insan hücrelerinde yaşamını sürdüren ve büyüyen basiller tarafından oluşturulur. Hangi M.tuberculosis'in makrofajlar tarafından öldürülmeye dirençli olduğu geniş olarak çalışılmıştır. Hücresel immünite M. Tuberculosis’e karşı en önemli konakçı defansı olarak kabul edilmektedir. T hücrelerinin aracılık ettiği immün yarat koruma, geç tip aşırı duyarlılık, sitoliz ve yerleşmiş hafıza immünitesi gibi birçok fonksiyonu içeren görevleri olan alt hücre gruplarını içerir. Bu fonksiyonlar sitokinlerin düzeninini de içerir. Bir kaçı monosit-makrofaj yolunda istilacı basili taşımak ve yok etmeye yönelik direkt hücrelerdir. Bireysel olarak sitokinlerin gerçek rolleri bilinmez, ancak kabul edilen yaklaşıma göre M. Tuberculosis varlığında klinik yanıta önemli kısmı bir dereceye kadar genetik etkisinde olan hücresel sitokin yanıtı arasındaki dengeye bağlıdır (9). II.A.7. Tüberkülozun Klinik Formları II.A.7.a. Akciğer Hastalığı 1. Primer Akciğer (Pulmoner) Tüberkülozu İlk enfeksiyon ve hastalık arasında geçen süre değişkendir (12). Primer kompleks üç elementi içerir; primer pulmoner odak, lenfanjit ve bölgesel lenf nodlan. Başlangıç hastalığının belirleyici özelliği akciğerde göreceli olarak önemsiz ölçüdeki başlangıç odağına göre, göreceli olarak büyük ölçülerde ve önemde adenit varlığıdır. Göğüste lenfatik drenajın daha ağırlıklı olarak soldan sağa olması nedeni ile sağ üst paratrakeal alandaki nodlar çok daha fazla etkilenir. Lenf nodu büyümeye devam ederse bölgesel bronşlarda kısmi obstruksiyon sonucu hiperinflasyon ve sonunda atelektazi gelişir. Bu tip hastalıktaki radyolojik bulgular yabancı cisim aspirasyonunda görülenler ile aynıdır ve lenf nodları yabancı cisimde olduğu gibi davranırlar. Segmental atelektazi ve hiperinflasyon lezyonları birlikte görülebilir. Tüberkülozlu çocuklarda semptomlar ve fizik bulgular sıklıkla görülen radyolojik değişikliklerin ağırlığı yanında sürpriz olarak daha hafiftir; röntgen grafisi çocuktan daha hastadır. Hastalığın fizik bulguları başlangıç yaşına göre farklı olma eğilimindedir. Küçük çocuklar ve adölesanlar daha belirgin semptom ve bulgular gösterirken; okul çağındaki çocuklar klinik olarak sessiz hastalık geçirirler. Infantlar solunum yollarının boyutları, parankimal lenf nodları değişikliklerine göre relatif olarak küçük olduğu için bulgu ve semptomları daha çok deneyime dayanır. Produktif olmayan öksürük ve hafif dispne en sık görülen semptomlardır. Ateş, gece terlemesi, iştahsızlık ve azalmış aktivite gibi sistemik yakınmalar çok daha az görülür. Akciğer bulguları daha az sıklıktadır. Bronşial obstruksiyonu olan bazı infantlar ve küçük çocuklar lokalize wheezing veya solunum seslerinde azalma ve takipne veya belirgin solunum sıkıntısının eşlik ettiği hava hapsinin bulgularını gösterirler. Nadiren bu non-spesifik semptom ve bulguların antibiyotikler ile gerilemesinin görülmesi; tüberküloz bronşial obstruksiyon odağının altındaki bakteriyel süperenfeksiyonun, hastalığın klinik prezentasyonuna katkıda bulunduğunu akla getirir (9). 2. Progressif Akciğer Tüberkülozu Progressif akciğer tüberkülozu primer kompleksin ağır bir komplikasyonudur. Orijinal akciğerdeki odağın gerileme veya kalsifikasyona gitmek yerine giderek büyüyüp, büyük kazeöz merkez oluşturması söz konusudur. Bu merkez likeifiye hale gelir ve komşu bronşa açılarak primer kaviteyi oluşturur. Bu likeifikasyonda çok sayıda tüberküloz basili bulunur ve bunun sonucunda küçük çocuk diğer bireylere M.tuberculosis'i bulaştırma kapasitesi taşır. Tüberküloz basili lobun diğer kısımlarına ve akciğerin tamamına yayılabilir (9). 3. Kronik (Reaktivasyon) Akciğer Tüberkülozu Toplumun alt sosyoekonomik tabakasındaki çocuklar, kızlar ve tanısında gecikme olan vakalar arasında daha sık görülür. İyileşerek yaşamını sürdüren çocuklar, tedavi edilmemiş tüberküloz enfeksiyonu olan ve bunu 2 yaşından önce kazananlar nadiren kronik akciğer tüberkülozu geliştirirken; başlangıç enfeksiyonunu ergenliğe yakın dönemde kazananlarda çok defa sık görülen bir komplikasyondur. Kronik akciğer tüberkülozu adölesanlarda küçük çocuklara göre çok daha sıktır. Radyografik özellikler erişkinlerde görülenlerle aynıdır; çoğunlukla üst loblarda imfiltrasyonlar ve sonunda kavitasyon görülür. Fizik muayene bulguları kavite ve geniş infiltasyonlar olduğu durumlarda bile genellikle çok az veya yoktur (9). 4. Plevral Efüzyon Tüberküloza bağlı plevral efüzyon lokalize veya yaygın, tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Lokalize plevral efüzyon sıklıkla pratikte primer akciğer kompleksinin bir komponenti olan primer akciğer odağına eşlik eder. Genellikle enfeksiyondan 3-6 ay sonra görülür. Efüzyon vakaların ancak %5'inde bilateraldir ve büyük olasılıkla bilateral primer enfeksiyondan kaynaklanır. Torasentez tanısal işlemlerin esasını oluşturur. Sıvı sıklıkla yeşilimsi-sarı renktedir, sık olmayarak hafifçe kanla boyanmış, protein miktarı yüksek ve sıklıkla düşük glikoz düzeyine sahiptir. Genellikle her mm3 'te birkaç yüz beyaz küre vardır ve efüzyonun yaşma göre lökosit veya lenfosit hakimiyeti vardır. Tüberküloz basili genellikle çok az sayıda olduğundan direkt yayma ve kültürler hayal kırıklığı yaratır. Yaymalar hemen her zaman negatifdir ve plevral sıvı kültürleri %30'un altındaki vakada pozitifdir. Plevradan yapılan “punch” biyopsi trokardaki küçük parçadan yapılan histolojik çalışmalarda tipik tüberkülün gösterilmesi ve kültürler ile tanı koyulmasına oldukça yararlı tanısal bir işlemdir (9). II.A.7.b. Akciğer Dışı Tüberküloz Hastalığı 1. Perikardiyal Hastalık Tüberküloz perikarditleri çocuklardaki tedavi edilmemiş tüberküloz enfeksiyonlarının % 0.4'ünü oluşturur. Genellikle kazeoz subkarinal lenf nodlarından direkt invazyon veya lenfatik drenaj yolu ile gelişir. Perikardın viseral ve pariyetal yapraklan arasında hemorajik sıvı toplanması ve granülasyon dokusu oluşumu ile sonlanır. Perikardiyal sıvı serofibrinöz (ekokardiyografi ile hasta ayakta dururken ipe dizilmiş boncuk görünümü) veya hemorajik olabilir. Ancak, direkt asid-fast boyama genellikle negatifdir. Perikard sürtünme sesi duyulabilir veya eğer çok miktarda efüzyon varsa taşikardi ve kalp seslerinin derinden gelmesi tanıyı düşündürür. Tanı radyografiler, ekokardiyografi, tüberkülin cilt testi, kültür için sıvının aspirasyonu ve gerekirse perikard biyopsisi ile kanıtlanır (9). 2. Dissemine Tüberküloz Tüberküloz basilinin primer enfeksiyon sırasında ilk olarak gerçekleşen lenfohematojenez yayılımı genellikle asemptomatikdir. Klinik tablo akut olabilmesine karşın, organizmaların salınmasına eşlik eden yüksek ateş atakları ile genellikle yavaş ve uzamıştır. Çok sayıda organ tutulumu yaygındır; sıklıkla hepatosplenomegali, yüzeysel ve derin nodlarda lenfadenit veya deride aniden ortaya çıkan papülo-nekrotik tüberkülidlere yol açar. Hastalığın geç döneminde sorun olan menenjit eğer hastalık tedavi edilmezse ölüm nedeni olabilir. Erken akciğer tutulumu sürpriz olarak hafifken, eğer tedavi zamanında sağlanamazsa difüz akciğer tutulumu belirgin hale gelir. Dissemine tüberkülozun en sık görülen klinik olarak önemli formu miliyer tüberküloz'dur. Sıklıkla başlangıç sinsidir. Erken sistemik bulgular; halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve düşük derecede ateşi içerir. Bu dönemde anormal fizik muayene bulguları genellikle yoktur. Birkaç hafta içerisinde vakaların yaklaşık yarısında jeneralize lenfadenopati ve hepatospenomegali gelişir. Birkaç hafta sonra akciğerler tüberküller ile dolar; dispne, öksürük, railer ve hışıltı (wheezing) görülür. Akciğer hastalığının ilerlemesi ile alveolar hava bloğu sendromu belirgin solunum sıkıntısı, hipoksi, pnömotoraks veya pnömomediastinum ile belirgin hale gelir, ilerlemiş hastalığın ancak %20-40'ında menenjitin bulgu ve semptomları saptanır. Miliyer tüberküloz tanısı genellikle uyumlu klinik tablo bulguları ve dan tohumuna benzer tipik göğüs radyografi bulguları ile konulur. Vakaların %50 kadarında tüberkülin cilt testi negatifdir (9). 3. Santral Sinir Sistemi Tüberkülozu Tüberküloz basili lenfo-hematojenez yol ile santral sinir sisteminin (SSS) her yerine yayılır. Tüberküloz menenjit beyin veya meninkslerde yerleşmiş olan, sıklıkla çok küçük bir kazeöz odaktan kaynaklanır. Beynin bazal kısmında eksudanın toplanması üçüncü, altıncı ve yedinci kranial sinirlerin ve optik kiazmanın sıklıkla tutulmasını açıklar. Enfarktlara neden olan vasküler lezyonlar, BOS akışındaki bozukluk ile hidrosefalinin meydana gelmesi ve direkt kranial sinir tutulması kombine halde sıklıkla tüberküloz menenjit sonucu görülen harap edici hasara neden olur. Elektrolit metabolizmasındaki büyük anormallikler, özellikle hiponatremi ayrıca patofizyolojiye katkıda bulunur. “Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu” sıktır. Tüberküloz menenjiti sıklıkla üç aşamaya ayrılır. Birinci aşama; genellikle 1-2 hafta sürer, ateş, başağrısı, irritabilite, uyku hali, halsizlik gibi nonspesifik semptomlar ile karakterizedir. Fokal nörolojik bulgular yoktur, fakat infanttn gelişimsel basamaklarında duraklama veya gerileme görülür, ikinci dönem; aniden başlar ve letarji, boyunda rijidite ve Kernig veya Brudzinski'nin bulgularına, nöbetler, hipertoni, kusma, kranyal sinir tutulumu veya diğer fokal nörolojik bulgulara neden olur. Bazı çocuklarda bu dönemde meningeal irritasyona ait hiçbir kanıt yokken ensefalite ait disoryentasyon, anormal hareketler veya konuşma bozuklukları gibi bulgular olabilir. Üçüncü aşamanın göze çarpan bulguları koma, hemipleji veya parapleji, hipotansiyon, özel postür, yaşam bulgularında değişiklik ve sonunda ölümdür. Papil ödemi sadece hastalığın klinik olarak geç döneminde belirtilmiştir. Tüberkülin cilt testi tüberküloz menenjitli vakaların sadece %50 kadarında pozitiftir. En önemli laboratuvar testi BOS'un incelenmesidir. Lumbar omurilik sıvısı genellikle berraktır fakat anlamlı artmış basınç altındadır. Her mm3 için 50-500 beyaz küre içerir. Erken dönemde polimorfonükleer lökositler hakim iken, daha sonra lenfosit hakimiyeti olur. Hastalığın erken döneminde araştırma gerçekleşmişse BOS glikoz düzeyi normalin alt sınırında olabilirken, üçüncü döneminde düşüktür, ilk spinal girişimde protein içeriği normal olabilir fakat giderek çok yüksek konsantrasyonlara ulaşır. BOS'un asit-fast boyaması tanıya yardımcı olabilir, ancak %10'dan daha az hastada pozitiftir. Ne yazık ki M.tuberculosis, tüberküloz menenjitli çocukların yalnız %50 kadarında izole edilebilir. Baziller menenjit, hidrosefali veya bir çocukta klinik menenjite eşlik eden infarkt hemen menenjitin nedeninin tüberküloz olabileceği sorusunu akla getirmelidir. Tüberküloz menenjitin prognozu kemoterapinin başlandığı hastalık dönemi ile çok yakın ilişkilidir. İlk aşamadaki hastaların çok önemli kısmının gidişi mükemmeldir, buna karşın 3. aşamadaki yaşamlarını sürdürebilen hastaların çoğunda körlük, sağırlık, parapleji, diabetes insipitus veya mental retardasyon gibi kalıcı yetersizlikler vardır. Tüberkülom klinik olarak beyin tümörü gibi bulgu verir. Genelikle tek başına bulunurlar, ancak çok sayıda da olabilirler. Erişkinlerde lezyonlar çok sık olarak supratentorial'ken çocuklarda sıklıkla infratentorialdir ve serebellumun yanında beynin bazal kısmında yerleşirler. Tüberkülomalara eşlik eden en önemli bulgu ve semptomlar başağrısı, konvülsiyon, ateş ve genellikle beyin apse ve tümörlerine eşlik eden diğer bulgu ve semptomlardır. Özgül semptom ve bulguların ana belirleyicisi tüberkülomlann anatomik lokalizasyonudur (9). 4. Deri Tüberkülozu Onlarca yıl önce çok sık görülen deri tüberkülozu primer odaktan hastalığın hematojen yolla yayılması ile veya tüberküloz basiline karşı aşırı duyarlılık sonucu ortaya çıkar. Deri lezyonları primer kompleks ile ilişkilidir basillerin ayak tabanındaki lezyonlar veya sinek ısırığı gibi travmatize bir alana direkt inokülasyonu ile görülebilir. Başlangıçtaki deri odağı genellikle etrafında inflamasyon olmadan yavaş gelişen ülserlere dönüşen küçük, ağrısız nodüller ve birlikte küçük satelit lezyonlardır. Eritema nodozum tüberkülozun aşırı duyarlılık bulgusudur. Genellikle genç kızlarda görülür. Başlangıç enfeksiyonundan kısa bir süre sonra genellikle ateş ve sistemik toksisite bulguları ile başlar ve büyük, derin ve ağrılı endüre nodüller tibialar üzerinde ve bazen uyluklarda, el bileklerinde ve ön kollarda yerleşir. Nodüller giderek açık pembe renkten morarmış görünüme dönerler. Tüberkülozlu çocuklarda tüberkülin aşın duyarlılığı eritema nodozumun altında yatan kesin nedendir ve tüberkülin cilt testi uygulanırken çok dikkat edilmelidir. 5. İskelet Sistemi Tüberkülozu İskelet tüberkülozu genellikle primer enfeksiyon sırasında basilin lenfohematojen yayıhm sonucu görülür. Hastalık aynı zamanda kazeöz bölgesel lenf nodlarından veya enfekte komşu kemikten direkt yayılımdan kaynaklanabilir. Kemiği direkt enfeksiyon ve basınç nekrozu ile harap eden granülasyon dokusu ve kazeifikasyon sık görülür. Yumuşak doku apseleri ve enfeksiyonun epifizin içinden en yakın ekleme yayılması kemik enfeksiyonunu karmaşık hale getirir. Enfeksiyon sıklıkla eklem tutulumu ilerledikten sonra klinik olarak belirgin hale gelir. Çok sıklıkla ağırlık taşıyan kemik ve eklemler tüberküloz tarafından etkilenir (13). Birçok vaka omurlarda görülür ve omurga tüberkülozu veya Pott hastalığını oluşturur. Omurun gövdesinde enfeksiyon olması kemik destrüksiyonu ve kollapsa neden olur. Tüberküloz spondiliti bir veya daha fazla disk aralığında daralma şeklinde başlayarak kollaps ve omurların gövdelerinde kamalaşmaya kadar ilerler. Bunu gibbus veya kifoz'a neden olan belkemiğinin açılanması izler. Enfeksiyon genellikle kemikten dışarıya yayılarak paraspinal (Pott's), psoas veya retrofaringeal apselere neden olur. Çocuklarda Pott hastalığının en sık görülen klinik bulguları ve semptomları; düşük derecede ateş, irritabilite ve özellikle geceleri olan rahatsızlık, belirgin hassasiyet olmadan sırt ağrısı ve anormal pozisyon ve yürüme veya yürümeyi red etmedir. Nörolojik lezyonlanndan komplikasyonlar sıklıkla servikal ve lumbar omurga kaynaklanır ve değişik derecelerde nöropleji, parapleji ve kuadriplejileri içerir. Omurga tüberkülozuna yönelik cerrahi uzun süredir tedaviye en önemli yardımcı olarak kabul edilmesine karşın, günümüzde vakaların çoğu primer olarak kemoterapi ile tedavi edilmektedir ve cerrahi ancak omurga stabilizasyonuna gerek duyulan vakalarda göz önüne alınmaktadır. Cerrahi işlem klinik materyal elde edilmesi ve kültür ile tanının konulması içinde gerekebilir. İskelet tüberkülozunun diğer yerleşim alanları, hemen hemen görülme sıklığına göre diz, kalça, el bileği ve dirsektir. İskelet tüberkülozu M.tuberculosis ile enfekte olduğu bilinen ve kemik ve eklem bulguları geliştiren her çocukta ve süregelen, açıklanamayan kemik ve eklem lezyonlarında göz önünde tutulmalıdır. Tüberkülin cilt testi %90'a varan hastada pozitiftir. Eklem sıvısı veya kemik biyopsilerinin kültürlerinde genellikle organizmalar elde edilir; sinoviyal biyopsilerde granülomlar görülür. 6. Yüzeyel Lenf Nodları Tüberkülozu Yüzeyel lenf nodlarının tüberkülozu sıklıkla skrofula olarak adlandırılır ve çocuklara akciğer dışı tüberkülozun en sık nedenidir. Tonsiller, anterior servikal ve sub mandibuler nodlar üst akciğer alanları veya abdomendeki başlangıç enfeksiyonunun yayılmasına ikincil tutulurlar, inguinal, epitroklear veya aksiller bölgedeki enfekte lenf nodlannın nedeni deri ve iskelet sistemi tüberkülozu ile birlikte görülen bölgesel lenfadenit durumudur. Erken dönemlerde nodlar giderek büyür. Nodlar sıkı, ancak sert değildir; ayrı ayrıdırlar ve hassas değildirler. Üstündeki veya altındaki dokulara bağlı hissedilirler. Hastalık genellikle tek taraflıdır, fakat lenfatik damarların göğüs ve alt boyun bölgesinde çapraz drenaj paterni nedeni ile iki taraflı tutulumda görülebilir. Enfeksiyonun ilerlemesi ile birlikte, çok sayıda nod tutulur ve tutulan nodlar bir kitle oluşturur. Düşük derecede ateş dışında sistemik semptom ve bulgular genellikle yoktur. Tüberkülin cilt testi genellikle pozitiftir. Sanal olarak primer akciğer odağı her zaman olmasına karşın %50'den az vakada radyolojik olarak görülebilir. Nadiren hastalığın başlaması lenf nodlarının aniden büyümesi, yüksek ateş, hassasiyet ve piyojenik adeniti düşündüren fluktuasyon ile çok akut olabilir. Başlangıç bulguları nadiren fluktuasyon veren kitle ile beraber üzerinde selülit veya ciltte renk değişikliği şeklinde olabilir. Piyojenik bakteriler ile olan enfeksiyon mikobakteriyel adeniti artırabilir. Sıklıkla tüberkülin cilt testi ve diğer tanısal işlemlerin sonuçların beklendiği dönemde, etkili olup olmayacağının gözlenmesi için konvansiyel antibakteriyel tedaviye başlanır. M.tuberculosis ile enfekte nodlann cerrahi olarak çıkarılması genellikle gerekli değildir. Ancak tüberküloz ve non-tüberküloz mikobakterilerin (NTM) yaptığı adenitlerin ayrımının zor olması ve diğer mikobakteriler ile olan adenitlerde tercih edilen tedavinin lenf nodunun çıkarılması olması nedeni ile cerrahi yaklaşım tüberküloz adenitler için değerlendirilebilir. Lenf nodunun tam olarak çıkarıldığı durumlarda bile, sistemik enfeksiyonun sadece bir parçası olduğu için tüberküloz lenfadenitler tedaviye ihtiyaç gösterir. 7. Göz ve Kulak Tüberkülozu Çocuklarda göz tüberkülozu sık değildir. Görüldüğünde konjuktiva ve kornea sıklıkla tutulan alanlardır. Tek taraflı kızarıklık ve göz yaşarması genellikle preaurikular, sub mandibular ve servikal lenf nodlarında büyüme ile birliktedir. Orta kulak tüberkülozu göreceli olarak nadir bir bulgudur. Primer odağın herhangi bir yerde bulunduğu büyük çocuklarda metastatik lezyon seklinde görülebilir. Otorea sıktır ve ağrısızdır ve enterik organizmalar ile olan kontaminasyon sonucu pis kokulu hale gelebilir. Bu hastalık hemen her zaman tek taraflıdır. Büyük çocuklar kulak çınlaması ve "tuhaf seslerden" yakınabilirler. Kulak zarı sıklıkla yaygın olarak zarar görür. Karakteristik olarak merkezde büyük bir perforasyon veya birkaç küçük perforasyon görülür. Yayma ve kültürlerin sıklıkla negatif olması ve tutulan dokuların histolojisinin sıklıkla granülom formasyonu göstermeden akut ve kronik iltihabı göstermesi nedeniyle tarama güçtür (9). 8. Abdominal Tüberküloz Abdominal tüberküloz tüberküloz basilinin yutulması veya yaygın lenfohematojenez yayılımın parçası olarak görülebilir. Tüberküloz basili barsak duvarına Peyer plakları veya apendiks yolu ile penetre olur. Lokal ülserler yapar ve bunu mezenterik lenfadenit ve bazen peritonit izler. Semptomlar ve bulgular belli belirsiz karın ağrısı, gaitada kan ve rutin apendektomi sonrası sinüs oluşumunu içerir. Tüberküloz enteritinden kronik gastrointestinal yakınmaları olan ve pozitif tüberkülin cilt testi olan her çocukta şüphelenilmelidir (14). Tanının kanıtlanması için sıklıkla lezyonlardan biyopsi, boyama ve kültür gerekir. Tüberküloz peritonit genellikle genç erkeklerde görülür. Primer barsaktaki odaktan veya tüberküloz salpingitinden direkt yayılma sonucu ortaya çıkar. Başlangıçta ağrı ve hassasiyet sıklıkla hafifdir. Nadiren lenf nodları, omentum ve periton keçeleşmiş bir hale gelir. Palpasyonla hamur gibi, düzensiz, hassasiyet göstermeyen kitle olarak hissedilir. Asit ve düşük derecede ateş sıklıkla görülür. Tüberkülin cilt testi sıklıkla pozitiftir. Tanı genellikle parasentez ile elde edilen materyalin uygun boyama ve kültürü ile konulur. 9. Renal Tüberküloz Renal tüberküloz çocuklarda akciğer tüberkülozunun sık görülmeyen bir komplikasyonudur ve nadiren başlangıç enfeksiyonundan sonraki 4-5 yıldan önce görülür. Ancak, tüberküloz basili miliyer tüberkülozlu birçok vakada ve akciğer tüberkülozlu çocukların bazılarında idrarda saptanır (15). Hematojen yayılım glomerülde tüberküllerin olmasına yol açar. Sonuçta kazeifiye, akıcı lezyonlardan tüberküloz basili tübüllere atılır. Nadiren kapsüllü kazeöz bir kitle gelişir. Bu kalsifiye olabilir veya renal piramid ile korteks arasındaki zondan böbrek pelvisine açılır ve akciğerdekine çok benzeyen bir kavite oluşur. Enfeksiyon tek taraflı veya iki taraflı olabilir ve aşağıya doğru yayılarak mesaneyi tutabilir. Hematüri ile beraber dizüri ve/veya steril piyüri idrardaki ortaya çıkış bulgularıdır. Çok belirgin olarak ortaya çıkabilirse de genellikle hastalığın geç dönemlerine kadar çok az özgün semptom verir. Uygun şekilde yapılan muayene ve sabah erken alman idrar örneklerinin kültürü genellikle tüberküloz basilini gösterir. Tüberkülin cilt testi bir çok vakada pozitifdir. Renal tüberkülozlu vakaların idrarları yüksek oranda enfeksiyöz olabilir ve bu çocuklar idrarları steril olana kadar izole edilmelidir. 10. Genitoüriner Sistem Tüberkülozu Kızlarda ve erkeklerde puberte öncesinde genital yolların tüberkülozu çok nadirdir. M. Tuberculosis'in seks yolu ile bulaştığı öne sürüldüyse de şimdiye kadar ispatlanmamıştır. Genital tüberküloz tüberküloz enfeksiyonu olan adolesan kızlar için özellikle risk taşır. Fallop tüpleri çok sıklıkla tutulur. Bunu endometrium, överler ve serviks izler. Genellikle görülen semptomlar; alt karın kısmının ağrısı ve dismenore veya amenoredir. Sistemik bulgular sıklıkla yoktur ve göğüs radyografileri vakaların çoğunda normaldir. Bazen, bazı vakalarda eşlik eden akciğer ve plevra tüberkülozu vardır. Kadınlarda kronik genital sistem tüberkülozu infertiliteye neden olur. Adölesan erkeklerde genital tüberküloz epididimit ve orşite neden olur. Bu durumda skrotumun tek taraflı, nodüler, ağrısız tutulumu vardır. Glans penisin tutulumu çok nadirdir. 11. HlV Enfeksiyonu İle İlişkili Hastalık İnsan immun yetmezlik virüsü (Humarı Immuno-deficency Virus-HIV) ve M.tuberculosis ile enfekte olan erişkinlerde tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa ilerlemesi oldukça yüksektir. HIV ile enfekte vakalarda tüberkülozun klinik bulguları CD4(+) hücre sayısı her mm3'de 500'ün üzerinde ise tipikdir. Bağışıklığı ciddi baskılanmış vakaların %60 kadarında akciğer dışı odak bulunur. Akciğerde kavite nadirdir, özellikle hastanın tüberküloz enfeksiyonu son zamanlarda gelişmişse sıklıkla torasik adenopatilere eşlik eden alt loblarda infiltrasyonlar ve nodüller sıktır. Beklendiği gibi birçok vakada reaksiyon olmayan tüberkülin cilt testi görülür. Balgam nadiren oluşur veya görülebilir asit-fast organizma taşır. HIV ile enfekte çocuklar tüberküloz geliştirdiğinde, klinik bulgular bağışıklık yetmezliği olmayan çocuklardaki çocukluk çağı tüberkülozunda olduğu gibidir. Bununla birlikte hastalık daha hızlı ilerler ve klinik bulgular çok daha ağırdır (16). Akciğer dışı tüberküloza, özellikle yaygın hastalığa ve menenjitte artmış eğilim vardır. Çocuklarda kültürlerin verimliliği çok düşük olduğu için ve pediatride AlDS'de tüberküloza benzerlik gösteren diğer akciğer enfeksiyonları veya tablolarının komplike olması nedeni ile tanı koyulması güç olabilir Çocuğun çevresinde enfeksiyöz erişkin için yapılan sebatlı bir arama doğru tanı için en iyi ipucu olabilir (17). II.A.8. Tanı II.A.8.a. Öykü ve Klinik Skorlama Hasta erişkin ile temas doğru tanı için açık bir kanıttır. Tek, elde bulunan laboratuvar testi genellikle çocuğun nadir olarak ürettiği balgamın asit-fast boyamasıdır. Birçok bölgede göğüs radyografileri mümkün değildir. Tanıya yardım için kullanılablilir testler, klinik bulgu ve semptomlar ve en önemlisi erişkin kişi ile bilinen temaslar üzerine kurulmuş değişik skorlama sistemleri bulunmuştur. Ancak bu sistemlerin özgüllük ve duyarlılıkları aşırı tanı koydurucu veya tanı atlamasına olanak vermesi ile oldukça düşüktür. Sanayileşmiş ülkelerde bile epidemiyoloji çocuklarda tüberküloz tanısı için önemini sürdürmektedir. Çocukların sadece %40'ı kültür ile kanıtlanmış tüberkülozdur. Genellikle son zamanlarda tüberküloz enfeksiyonu için risk faktörlerini kapsayan kombinasyonlar; pozitif tüberkülin cilt testi, tüberküloz hastalığının klinik ve radyografik kanıtlan doğru tanıya götürür. Sanayileşmiş ülkelerde çocuklarda tüberküloz tanısı genellikle iki yoldan biriyle konulur. Bir yol semptomatik bir hastalıkta tüberkülozun neden olduğunu düşünmek, ikinci yol, çocukların yarısının tanımlandığı, tüberküloz şüphesi olan erişkinle temaslı araştırması sırasındadır. Tipik olarak etkilenmiş çocukların çok az semptom ve bulguları varken, araştırma pozitif deri testini ve anormal göğüs radyografisini gösterir. II.A.8.b. Tüberkülin Deri Testi (Mantoux) ve Değerlendirilmesi Tüberkülin cilt testi M. Tuberculosis enfeksiyonunun belirlenmesinde en yaygın kullanılan testtir. Robert Koch 1800’lü yıllarda M. Tuberculosis kültür filtratının ısı ile inaktivasyonu yoluyla elde ettiği tüberkülinin cilt içine uygulandığında enfekte kişilerde reaksiyon oluşturduğunu gözlemiştir. Tüberkülin cilt testi mikroorganizmanın bazı antijenik bileşenlerine karşı oluşan gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunu belirler. Tüberkülin cilt testinin uygulanmasında kullanılan standart test metodu Mantoux yöntemidir. Tüberkülin cilt testi hem güvenli hem de gebelik döneminde kullanılabilen bir testtir. Mantoux deri testi intradermal olarak 0.1 ml TCT (5 TU) ön kolun iç yüzeyine uygulanması ile yapılır. Enjeksiyon tek kullanımlık tüberkülin enjektörü ile yapılmalıdır ve iğnenin açıklığı üste bakacak şekilde deri içine girilmelidir. Uygulama sonrasında deride yuvarlak, keskin sınırlı, soluk 6-10 mm çapında mercimek büyüklüğünde kabarıklık oluşmalıdır. Bu, testin doğru yapıldığını gösterir. Eğer test doğru olarak uygulanmamış ise ilk yerden birkaç cm uzağa tekrar uygulanmalıdır. Deri testi eğitimli sağlık çalışanları tarafından 48-72 saat sonrasında değerlendirilmelidir. Eğer 48-72 saat içinde deri testi değerlendirilemezse, pozitif reaksiyonlar bir hafta içerisinde değerlendirilebilir, negatif sonuçlar için tekrar test yapılması gerekir. Enjeksiyon yerinde oluşan endürasyon tüberküline karşı oluşan reaksiyondur. Endürasyonun çapı kolun uzun aksına dik olarak ölçülmelidir. Eritem ölçülmemelidir. Tüm reaksiyonlar milimetre olarak kaydedilmelidir, hatta negatif reaksiyonlar bile 0 milimetre olarak kaydedilmelidir. Ölçüm “ball-point pen” (tükenmez kalem) metodu ile yapılırsa ölçümü yapanlar arasındaki farklar en aza indirilmiş olur. Tüberkülin cilt testi konversiyonu 2 yıl içinde endürasyon çapında >10 mm artma olarak tanımlanır (18). Tüberkülin cilt testi ülkemizde sağlık bakanlığı verem savaşdairesi tarafından belirlenen kriterlere göre yorumlanmaktadır (tablo 2). Tablo 2: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı’na göre tüberkülin cilt testinin yorumlanması (30). A. BCG skarı olmayan bireyler: • 0-5 mm ise: Negatif olarak kabul edilir. • 6-9 mm ise: Şüpheli kabul edilir. Bir hafta sonra test tekrarlanır, yine 6-9 mm bulunursa negatif kabul edilir. 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. • 10 mm ve üzeri: Pozitif kabul edilir. • Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. B. • • • BCG skarı bulunan bireyler: 0-5 mm ise: Negatif olarak kabul edilir. 6-14 mm: BCG’ye bağlı kabul edilir. 15 mm ve üzeri: Pozitif kabul edilir, enfeksiyon olarak değerlendirilir. 1. Tüberkülin cilt testinin yalancı pozitif reaksiyon verdiği durumlar Yalancı pozitif yanıt genellikle TCT antijeni ile paylaşılan diğer mikobakteri antijenlerinden kaynaklanmaktadır. Bu da tüberküloz dışı mikobakteriler (NTM) ile enfeksiyona bağlı çapraz reaksiyon veya BCG aşılamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (19). Bu çapraz reaksiyonların hangi mikobakteri türüne bağlı olduğunun ayırt edilebilmesi mümkün değildir. Bunun yanında endürasyon çapı ne kadar büyükse bunun M. Tuberculosis’e bağlı olma olasılığı o kadar yüksektir. Aynı şekilde BCG aşısına bağlı çapraz reaksiyonun ayırt edilebilmesi de zordur. Şu durumlarda reaksiyonun M. Tuberculosis enfeksiyonuna bağlı olabileceği düşünülmektedir: 1. Endürasyon çapının büyük olması, 2. Tüberkülozlu birey ile temasın olması 3. Ailede tüberküloz hastalığı öyküsü olması veya ülkede tüberküloz enfeksiyonu prevalansının yüksek olması 4. Aşı ile test arasında uzun bir süre olmasıdır. Aşıya bağlı tüberkülin yanıtı zamanla azalma gösterir ve 10 yıldan daha uzun sürmesi beklenmez (20). BCG ile aşılanmış çocuklarda TCT yanıtları 3 mm ile 19 mm arasında değişkenlik gösterebilmektedir. Aşı sonrasında oluşan TCT reaksiyonu aşının koruyuculuğunu göstermez ve BCG aşısından sonra geçen süreye bağlı olarak tüberkülin yanıtında azalma görülebilir. 2. Tüberkülin cilt testinin yalancı negatif reaksiyon verdiği durumlar Yalancı negatif test sonuçlarına yol açan durumlar Tablo 3’de gösterilmiştir. TB basili ile enfekte olan bazı bireylerde gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu yıllar içinde giderek azalabilir. Bu bireyler enfeksiyondan yıllar sonra tekrar test edildiklerinde negatif yanıt verebilirler. Fakat TCT 1-3 hafta sonra tekrarlandığında tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonunu uyarabilir (Booster Fenomeni). Bu etki her yaş grubunda görülebilir, insidansı yaş arttıkça artar ve yaşlılarda daha sık görülür. Booster etkisi tüberküloz dış mikobakterilerle enfekte olmuş bireylerde veya BCG aşısı ile aşılanmış bireylerde de görülebilir. İki aşamalı TCT booster etkisini ortadan kaldırmak için yapılır. Eğer yapılan ilk deri testi negatif olarak değerlendirilmiş ise, ikinci test 1 hafta sonrasında yapılmalıdır. İkinci teste alınan pozitif yanıt olasılıkla “Booster” yanıtıdır (eski enfeksiyon veya BCG aşılanması). Bu test sonucuna göre bireyin daha önceden enfekte olduğu kabul edilmeli ve ona göre değerlendirilmelidir. Bu sonuç test konversiyonu olarak değerlendirilmemelidir (21). Tablo 3: TCT’nin yalancı negatif olduğu durumlar (21). Test edilen bireye bağlı faktörler • Enfeksiyonlar • Viral (kızamık, kabakulak, suçiçeği, HIV) • Bakteriyel (tifo, brusella, lepra, boğmaca) • Fungal (Güney Afrika blastomikozu ) • Canlı virüsile aşılanma (kızamık, kabakulak, polio, su çiçeği) • Metabolik dengesizlikler (kronik böbrek hastalığı) • Düşük protein durumları (afibrinojenemi, ciddi protein kayıpları) • Lenfoid organları etkileyen hastalıklar (hodgkin hastalığı, lenfoma, kronik lösemi, sarkoidoz) • İlaçlar (kortikosteroidler, immünsupresif ilaçlar) • Yaş (yenidoğanlar ve yaşlılar) • Yakın dönemde edinilen veya ciddi tüberküloz enfeksiyonu • Stres (cerrahi, yanık, mental hastalıklar, graft-versus-host hastalığı) Kullanılan tüberküline bağlı olarak • Uygun olmayan depolama(ısı ve ışığa mağruz kalma) • Uygun olmayan sulandırma • Kimyasal denatürasyon • Kontaminasyon • Enjektör tarafından emilme Uygulama metoduna bağlı olarak • Düşük doz antijenin enjekte edilmesi • Cilt altına enjeksiyon • Enjektörde fazla bekletilmiş antijen enjeksiyonu • Diğer deri testlerinin çok yakınına enjeksiyon yapılması Testin değerlendirilmesine bağlı • Deneyimsiz kişilerce testin değerlendirilmesi • Kayıt sırasında hatalar II.A.8.c. İmmünolojik Temele Dayalı Yeni Tanı Testleri 1. Mikobakterium Tuberculosis’e Özgün Antijenler M. Tuberculosis kompleksine ait özgün antijen ilk kez Li ve arkadaşları tarafından gösterilen 24 kDa ağırlığındaki MPB64 (MPT64) antijeni olup M. bovis ve M. tuberculosis kültür filtratlarında gösterilmiş fakat BCG örneklerinde gösterilememiştir. Bu gözlem daha sonraları polimerik zincir reaksiyonu (PZR) hibridizasyon yöntemiyle MPT64’ü kodlayan genin bulunmasını sağlamış ve bu genin bazı BCG kökenlerinde olmadığı saptanmıştır. Son yıllarda daha düşük moleküler ağırlıklı antijen olan ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target, 6 kDA) M. Tuberculosis kültür filtratlarından izole edilmiştir. Bu antijeni kodlayan genin M. Tuberculosis kompleksinde bulunduğu, BCG suşlarında bulunmadığı, buna karşılık M. kansasii, M. marinum, M. szulgai ve M. flavescens dışında diğer mikobakteri türlerinde bulunmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmaların devamında ESAT-6 geninin promoter bölgesi belirlenmiş ve bir başka salgılanan antijenin (Culture-Filtrate protein 10 kDA, CFP-10) aynı gen ile kodlandığı tespit edilmiştir. Bu geni taşıyan diğer NMT türleri içinde sadece M. kansasii’nin nadiren tüberküloz benzeri hastalığa neden olduğu saptanmıştır. Danimarka’da yapılan bir çalışmada NTM ile infekte olan hastalardan elde edilen izolatların sadece % 0.5’inde M. kansasii bulunmuştur. İn vitro pasajlar sırasında BCG suşunda bazı bölgelerin delesyona uğradığı gözlenmiştir. Bu bölgeler “regions of differences” (RD) RD-1, RD-2, ve RD-3 olarak adlandırılmış, ESAT-6, CFP-10 ve MPT64 (yeni antijenler eklenmeye devam etmektedir) gibi antijenlerin delesyona uğrayan bölgelerce kodlandığı gözlenmiştir. Tablo 4’de tüberküloz antijenleri ve bunların diğer mikobakteri türlerindeki varlıkları sunulmuştur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda BCG suşunda delesyona uğradığı bilinen sekizden fazla bölge saptanmıştır. Bu bölgeler 90’dan fazla ORF (open reading frames) içermektedir. İnsanlarda yapılan çalışmalarda MPT64 antijeni için farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Yapılan çalışmalarda bu antijenin orta derecede lenfosit yanıtına yol açtığı ve TB hastalarında düşük oranda yanıt alındığı gözlenmiştir. TCT’ye reaktif tüberküloz hastalarının sadece %6’sında MPT64’e karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtı saptanırken ortak antijen Ag85B (MPT59)’e karşı %50 yanıt bildirilmiştir. Bunun yanında yüksek doz MPT64 patch testinin hasta ile sağlıklı birey ayırımını % 100 özgüllük ve % 98.1 duyarlılık ile yapabildiği bildirilmiştir (22). Tablo 4: Mikobakteri antijenlerinin farklı türlerde dağılımı (22). 2. IGRA (interferon gamma release assay ) Testleri Son yıllarda M. bovis, BCG suşları ve birçok NTM’de bulunmayan, sadece M.tuberculosis genomunda yer alan fark 1 bölgesi (region of difference) (RD1) gen segmentinin saptanması ve bu gen segmenti ürünlerine özgün immün yanıtların ölçülebiliyor olması, tüberküloz infeksiyonunun saptanmasında yeni bir testin geliştirilebileceği fikrini doğurmuştur. İlk olarak, in vitro T-hücrelerine dayalı yeni bir ölçüm olarak ortaya çıkan INF-Gamma araştırmasına dayalı testler, tüberküloz antijenleri ile duyarlı hale getirilmiş kişilerin T-hücrelerinin, mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında INF-Gamma üretmesi ilkesine dayanmaktadır. Bu nedenle, yüksek INF-Gamma üretim düzeyi tüberküloz infeksiyonu için bir gösterge olarak kabul edilir. Başlangıçtaki testler, uyarı antijeni olarak TCT kullanan testler üzerine odaklanırken, daha yeni testler M. Tuberculosis’e özgül antijenler olan Erken Sekretuar Antijenik Hedef 6 (ESAT-6), kültür Filtrat Protein 10 (CFP-10) ve Antijen 7.7 (RV2645)’yi kullanmaktadır. M. Tuberculosis genomunun RD1 bölgesinde lokalize genler tarafından kodlanan bu proteinler, anlamlı olarak TCT’ye kıyasla M. Tuberculosis’e daha özgüldür. Çünkü bu antijenler BCG alt zinciriyle veya Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum ve Mycobacterium szulgai hariç diğer NTM (Non tüberküloz mikobakteri) türleri ile paylaşılmamaktadır. Son 10 yılda yapılan araştırmalarla IFN- gamma araştırmasına dayanan dört adet ticari test geliştirilmiştir. a) Quantiferon-TB testi İlk nesil Quantiferon-TB testi, (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) M. Tuberculosis’e karşı duyarlaşmış lenfositlerden salgılanan INF-γ (interferon gamma )’nın belirlenmesi ilkesine dayanmaktadır. Hastadan alınan tam kan örneği TCT ve kontrol antijenler ile 16-24 saat inkübe edilir. Eğer kişi daha önce testte kullanılan antijenler ile karşılaşmışsa mononükleer hücreler INF-γ salgılar. Süpernatantta daha sonra ELISA yöntemiyle INF-γ varlığı ve miktarı belirlenir. TCT ile karşılaştırıldığında okuyucu veya uygulayıcıya bağlı hatalar söz konusu değildir. İnterferona dayalı testler içinde FDA (Amerikan gıda ilaç dairesi) onayını ilk alan testtir. CDC (Centers for Disease Control and Prevention; A.B.D. Hastalık Kontrol Merkezi) tarafından yapılan çok merkezli çalışmada Quantiferon ile TCT arasında orta derecede uyum saptanmıştır. Bu testlerin kullanılmasında bazı kısıtlamalar söz konusudur. Daha önceden BCG aşısı yapılmış olması, tüberküloz dışı mikobakteriler ile karşılaşılması ve önceden TCT pozitif olması testin yalancı pozitifliğine neden olur (22). b) T-SPOT.TB testi ELISPOT testi, kişinin periferik mononükleer hücrelerinin invitro şartlarda bu antijenlerle uyarılıp daha sonra oluşan INF-γ yanıtının çift sandviç ELISA yöntemi ile belirlenmesi ilkesine dayanmaktadır. T-SPOT.TB testi (Oxford Immunotec, İngiltere) ise RD1-ELISPOT testinin ticari adıdır. c) Quantiferon-TB Gold testi (OTF-Gold) İkinci nesil Quantiferon-TB testi olup antijen olarak TCT yerine ESAT-6 ve CFP10 antijenini kullanmaktadır. Bu testte tüberküloza özgü antijenlere karşı oluşan INF-γ yanıtının in vitro belirlenmesi esastır. İki basamaklı bir testtir. İlk olarak alikotlanmış heparinize tam kan ESAT-6, CFP-10, mitojen veya negatif kontrol antijenler ile inkübe edilir. 16-24 saat inkübasyon döneminden sonra serum ayrıştırılır ve süpernatantta ELISA yöntemi ile INF-γ düzeyi belirlenir. Test sonuçları internasyonel ünite olarak verilir. Mitojen ile uyarılan plazma örneği test edilen her bireyde pozitif kontrol olarak alınır (Cellestis Limited,Carnegie, Victoria, Australia). d) QuantiFERON-TB Gold (In-Tube metod) Son dönem üretilen QauntiFERON-TB GOLD IN TUBE test (Cellestis Ltd, CarnegieVictoria, Austraila) tüberkuloz basili enfekte kişinin kanında, ESAT–6, CFP-1O TB7,7 antijenleri ile in vitro olarak salgılatılan γ- IFN ELİSA yöntemi ile saptanması esasına dayanmaktadır. QTF-G testinin tüp versiyonu örnek toplama aşamasını daha kolay hale getirmiştir Her dört test de, tüberküloz antijenleri ile uyarıya yanıt olarak T-hücrelerinden salınan INF-γ ’yı ölçerek hücre aracılı bağışıklığı değerlendirmektedir. Bu testlerde, ELISA ve enzime-bağlı immünospot assay (ELISPOT) yöntemleri kullanılmaktadır. Tablo 6’da her dört testin özellikleri özetlenmiştir. Birinci kuşak testlerden QuantiFERON-TB, ELISA yöntemiyle TCT ile T-hücre uyarısına INF-gamma yanıtını ölçen bir testtir. Bu test “Food and Drug Administration (FDA)” tarafından onaylanmıştır ve pek çok ülkede ticari olarak satılmaktadır. Bu testte hücre kaynağı tam kandır. Ayrıca, yakın dönemde “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” tarafından testin kullanım kılavuzu yayınlanmıştır (23). ESAT-6 ve CFP-10 özgül antijenlerini kullanarak, INF-Gamma üreten T-hücrelerinin sayısını saptayan T SPOTTB testte ise periferik kan mononükleer hücreleri kullanılır. Bu test Avrupa’da kullanılmak üzere onay almıştır ve FDA onayını beklemektedir. Tüm INF-Gamma araştırmasına dayanan testler, INF-γ yanıtını ölçen hücre temelli testler olsa da, bu testlerin çalışma özellikleri oldukça değişkendir. Örneğin; kullanılan inkübasyon periyodları QuantiFERON- TB ve T SPOT-TB testte 24-48 saat kadar kısa iken, pek çok in-house testte beş-altı gün arasındadır. Hafıza T-hücreleri INF-γ üretmeden önce, antijen varlığında birkaç gün inkübasyon gerektirebilir. INF-γ araştırmasına dayanan testlerin TCT’ye kıyasla pek çok avantajı vardır. Tablo 5: Tüberkülin cilt testi (TCT) ve IFN-λ λ araştırmasına dayanan testlerin performans ve işlevsel özellikleri (24). Performans ve işlevsel özellikler TDT IFN-λλ araştırmasına dayalı testler Duyarlılık %75-90 %80-95 Özgürlük %70-95 %95-100 BCG ile çapraz reaksiyon Var Daha az NTM’ler ile çapraz reaksiyon Var Daha az Orta-güçlü ilişki Yetersiz veri Tbc ile temas ilişkisi Var Var Güvenilirlik Var Kanıt yok Booster etkisi Var Yok Nadir Nadir İki Bir Düşük Yüksek Gerekmez Gerekli 2-3 gün 1-2 gün Var Var Test pozitifliği ile izlem sürecinde aktif Tbc gelişim riski ilişkisi Yan etki Hasta viziti Maliyet Laboratuar alt yapısı Testin sonuçlanma hızı Personel ihtiyacı Test in vitro yapıldığı ve deri endürasyonu gibi ölçümler gerektirmediği için sonuçlar daha az kişiseldir ve hastayı birkez görmek yeterlidir. Deri testi ve INF-Gamma araştırmasına dayanan testlerin çalışma prensipleri Tablo 6’da gösterilmiştir. Tablo 6: T-hücrelerinde IFN-Gamma araştırmasına dayanan testler ve özellikleri (24). İnkübasyon Stimülan Çalışma periyodu (saat) antijenler yöntemi 24-48 TCT ELISA 16-24 ESAT-6, CEP-10 ELISPOT Tam kan 16-24 ESAT-6, CEP-10 ELISA Tam kan 16-24 T-hücre kaynağı QuantiFERON-TB Tam kan Periferik kan T SPOT-TB mononükleer hücreleri Quantif FERONTB Gold Quantif FERONTB Gold (In Tube Metod) ESAT-6, CEP10, Antijen 7.7 ELISA RD1-temelli INF-gamma araştırmasına dayalı testlerin, TCT-temelli testlere oranla daha özgül oldukları düşünülmektedir. Başlangıçta bu konuda yapılan araştırmalar büyük ölçüde latent tüberkülozun tanısına odaklandıysa da günümüzde bu testlerin birçok uygulama alanı vardır. Bunlar ; 1. Aktif tüberkülozun tanısı, 2. Aktif tüberkülozun öngörebilmesi, 3. M. Tuberculosis infeksiyonu ile önceden yapılmış BCG aşısı arasındaki ayrımın yapılması, 4. Latent tüberküloz infeksiyonu olanlarda aktivasyonun öngörülebilmesi, 5. Tedaviye yanıtın izlenmesidir (24). II.A.8.d. Tanısal Mikobakteriyoloji 1. Asit-Fast Boyama ve Kültür Vakaların çoğunda balgam veya diğer vücut sıvılarından hazırlanmış boyanmış yaymalarda asit-fast basillerin gösterilmesi akciğer tüberkülozunun olası kanıtıdır. Ancak, çocuklarda tüberküloz basili genellikle az sayıdadır ve balgam 10 yaşından küçük çocuklarda elde edilemez (25). Ağızdaki asid-fast organizmalar ile bulaşabilmesine karşın genellikle mide yıkama sıvıları balgam yerine elde edilir. Malnütrisyon ve tüberkülin-negatif tüberkülozun yaygın olduğu yerlerde mide yıkama sıvılarının floresan mikroskopi altında incelenmesi faydalıdır. Beyin omurilik sıvısı, plevral sıvı, lenf nodu aspiratları ve idrarda tüberküloz basilleri seyrektir ve yaymalarda nadiren saptanır. Tüberküloz basilleri için yapılan kültürlerin sadece tanıyı doğrulamak için değil, ilaç duyarlılığında geçerli testler için giderek artan önemi vardır. Ancak, birlikte bulunan erişkin vakanın kültür ve ilaç duyarlılığı verileri biliniyorsa ve çocukta tüberkülozun klasik klinik ve radyolojik bulguları varsa, ilaç duyarlılığı bilindiği için ve çocuğun kültürleri negatif olsa dahi çocuk tedavi edilebileceğinden çocuktan elde edilen kültürler tedaviye çok az katkıda bulunur. Mide yıkaması sabahın çok erken saatinde, peristaltizm başlamadan gece boyunca yutulan solunum sekresyonları halen mide içindeyken gerçekleştirilmelidir. Mide asidi, M.tuberculosis tarafından asit koşullar çok az tolere edilebildiğinden, hemen nötralize edilmelidir. Ne yazık ki en uygun koşullarda bile üç sabah erken alınan mide aspirasyon örneğinde M. Tuberculosis sadece akciğer tüberkülozlu çocukların %30-40'ında ve infantların %70'inde izole edilebilir. Tüberküloz şüphesi olan bir çocukta bronşial sekresyonlar bir aeresol solüsyonu ile (balgam uyarılması) öksürük uyarıldıktan sonra toplanabilir ve bu uygulama kültür verimliliğini artırır. Bronkoskopi de kültür tanısı için yardımcı olabilir, fakat çoğu çalışmada bronkoskopi örneklerinden M. Tuberculosis elde edilmesi, uygun şekilde elde edilen mide yıkama örneklerinden elde edilene göre daha düşüktür (17). 2. Nükleik Asit Amplifikasyon, Serolojik Testler, Antijen Saptanması Tüberkülozlu çocuklarda çalışılan nükleik asit amplifikasyonun ana formu polimeraz zincir reaksiyonudur (PCR). Özgün DNA sekansları mikroorganizmanın varlığını göstermek için belirteç olarak kullanılır. Çoğu M.tuberculosis kompleks organizmaları için DNA belirteci olarak mikobakteriyal insersiyon elementi IS6110'yı kullanan değişik DNA tekniklerinin erişkinlerde akciğer tüberkülozunu saptamada balgam kültürleri ile karşılaştırıldığında duyarlılığı ve özgüllüğü %90'ın üzerindedir (26). Diğer yandan test performansı referans laboratuvarlar arasında bile değişkendir ve yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar oldukça sıktır. Bu test relatif olarak pahalıdır, oldukça karmaşık ve ileri ekipmana ihtiyaç gösterir ve örneklerin çapraz-kontaminasyonunun önlenmesi için yalnızca doğru olan şeylerin yapılması gereklidir. Çocuklarda PCR'ın kullanılması sınırlıdır. Çocuklarda tüberkülozun klinik tanısı ile karşılaştırıldığında PCR'ın özgüllüğü %25 ile %83 arasında ve duyarlılığı %80 ile %100 arasında değişir (27). Mide aspirasyonlannın PCR ile değerlendirilmesi son zamanlarda enfekte olan, hatta göğüs radyografisi normal olan bir çocukta bile pozitif olabilir. Bu çocuklarda tüberküloz enfeksiyonu ile hastalığının ayırt edilmesinde nadir görülen öznel bir durumu gösterir. PCR'ın şüpheli tüberkülozu olan çocukların değerlendirilmesinde yararlı, ancak sınırlı bir rolü vardır. PCR araştırması ile elde edilen negatif sonuçlar tanısal olabilirlik olarak tüberkülozu hiç bir zaman elimine etmez ve pozitif sonuçlarda onu kanıtlamaz. PCR'ın ana kullanım alanı belirgin akciğer hastalığı olan ve klinik ve epidemiyolojik araştırmalar ile tam olarak tanısı konulamayan hastaların değerlendirilmesi olabilir. PCR akciğer hastalığı olan bağışıklığı baskılanmış çocukların, özellikle HIV enfeksiyonu olan çocukların, bu tip çocuklarda etkinliğini gösteren yayınlanmış ra- porların eksikliğine karşın değerlendirilmesinde özellikle faydalı olabilir. Balgam ve mide yıkaması dışında diğer örneklerin alındığı sadece çok az vaka raporu yayınlanmış olmasına karşın PCR aynı zamanda akciğer dışı tüberkülozun tanısını kanıtlamak için yardımcı olabilir. Yüzlerce yayınlanmış çalışma olmasına karşın, serolojik testlerin çocuklarda tüberkülozun rutin tanısında yeri yoktur (17). II.A.9. Tedavi Tüberküloz basili sadece çoğalma sırasında öldürülebilir. Çoğalma için en iyi çevresel koşul akciğer kaviteleri içinde olup çok yüksek bakteri sayısına ulaşılır 109 organizmaya kadar). En sık çocukluk çağı tüberkülozunda görülen kazeöz lezyonlar, kaviter lezyonlardan çok daha az sayıda organizma içerir (104-106). Büyük bir tüberküloz basili popülasyonu içerisinde ilaca dirençli mutant organizmalar kemoterapi başlamadan önce bile kendiliğinden ortaya çıkar. M. Tuberculosis'deki ilaç dirençliliği için bilinen kimi genetik lokuslar kromozom üzerinde yerleşmiş olup, plazmid üzerinden gelişen direnç bilinmemektedir. İlaca dirençli mutasyonların tahmin edilen sıklığı l06'dır, fakat ilaçlar arasında farklılık gösterir. Populasyon büyüklüğü ve ilaca dirençli mutasyonlar şeklindeki iki mikrobiyolojik özellik tek antitüberküloz ilacın erişkinlerde kaviter tüberkülozu niçin iyileştiremediğini açıklamaktadır. Bir ilaca direnç gelişimi diğer bir ilaca direnç gelişmesinden bağımsızdır, çünkü direnç lokusları bağlantılı değildir (17). II.A.9.a. Antitüberküloz İlaçlar Çocuklarda İzoniazid, tüberküloz tedavisinin temel ilacıdır. Ucuz olup tüm vücut dokularına ve sıvılarına kolaylıkla geçer ve çok düşük oranda istenmeyen etkiye yol açar. Oral ve intra-müsküler yolla verilebilir. Olağan günlük doz olan 10 mg/kg ile ilacın serum konsantrasyonu M.tuberculosis için minimum inhibitör konsantrasyonu fazlasıyla aşar. Kan, balgam ve BOS'daki en yüksek konsantrasyona birkaç saat içinde ulaşır ve en az 6-8 saat boyunca sebat eder. İzoniazid, karaciğerde asetilasyon ile metabolize olur, çocuklarda ilacın asetilasyon hızı ile etkinlik veya istenmeyen etkiler arasında bilinen bir ilişki bulunmamaktadır. İzoniazidin, her ikisi de çocuklarda nadir olan iki ana toksik etkisi vardır. Periferal nörit piridoksin kullanımının kompetitif inhibisyonu sonucunda gelişir. İzoniazid tedavisi alan çocuklarda piridoksin düzeyi azalır, fakat klinik bulgular nadiren ortaya çıkar. İzoniazide bağlı santral sinir sistemi toksisitesi nadir olup genellikle belirgin derecede yüksek dozlarda kullanıldığında görülür. Konvulsiyonlar en sık görülen bulgusudur. İzoniazidin en önemli ve en çok korkulan toksik etkisi hepatotoksisite olup yine çocuklarda oldukça nadir görülmesine karşın yaşla birlikte sıklığı artmaktadır . İzoniazid kullanan çocuklann %3-10'unda serum transaminaz değerlerinde geçici yükseklik saptanabilir. Klinik olarak ciddi hepatotoksisite oldukça nadirdir ve daha çok tüberkülozun ağır formlarına sahip veya altta yatan karaciğer hastalığı olan da başka hepatotoksik ilaç kullanan adölesanlar veya çocuklarda görülür. Hepatit gelişme olasıhğı izoniazid kullanan çocuklarda karaciğer enzim düzeylerinin rutin monitorizasyonu konusunu gündeme getirir. Hastalara, izoniazid kullanımı sırasında ciddi derecede bulantı, kusma, kann ağrısı veya sanlık gelişmesi durumunda ilacın hemen kesilmesi ve doktorla temas kurulması tembih edilmelidir. Rifampisin, tüberkülozun modern tedavisinin önemli bir parçası olan yan sentetik bir ilaçtır. Açlıkta gastrointestinal kanaldan iyi emilir, 2 saat içinde serumda zirve düzeye ulaşır. Oral ve intravenöz formlan mevcuttur, izoniazid gibi rifampisin de dokular ve BOS dahil tüm vücut sıvılarına yaygın bir şekilde dağılır. Atılımı büyük oranda safra yoluyla olmasına rağmen böbrekler ve idrarda etkin düzeylere ulaşılır. Yan etkileri izoniazide göre daha sık olup bunlar; idrar ve gözyaşının turuncu renk alması (kontakt lenslerde kalıcı renklenme gelişir), gastrointestinal rahatsızlıklar ve genellikle transaminaz düzeylerinde asemptomatik yükselme şeklinde kendini gösteren hepatotoksisitedir. Rifampisinin haftalar boyunca aralıklı kullanımı trombositopeni ve ateş, başağnsı, kırgınlıkla giden grip benzeri bir tabloya yol açabilir. Pirazinamid 50 mg/kg/gün standart dozda kullanıldığında hepatotoksisite geliştiğinden kullanımdan kalkmıştır. Erişkinlerde günde bir kez 30 mg/kg/gün dozu yeterli serum düzeyi sağlar ve hafif karaciğer toksisitesi oluşturur. Çocuklarda en uygun dozun ne olduğu bilinmemekle birlikte bu doz BOS'da yüksek ilaç düzeyini oluşturur. Çocuklar tarafından iyi tolere edilir ve çocuklardaki tüberküloz tedavisi çalışmalarında klinik başarı sağlanmıştır. Pirazinamid alan çocuklarda serum ürik asit düzeylerinin yükselmesine karşın çocuklarda hiperüriseminin klinik bulguları çok nadir görülür. Hepatotoksisite yüksek dozlarda oluşur, ancak çocuklarda çok nadirdir. Rifamate sabit dozda izoniazid (150 mg) ve rifampisin (300 mg) içeren bir kapsüldür. Rifater ise sabit dozda izoniazid, rifampisin ve pirazinamidden oluşan bir haptır. Sabit doz kombinasyonlu bu kapsül ve haplar mümkün olan her zaman tedaviyi kendi kendine alan hastaların tüm tüberküloz ilaçlarını birlikte almalarını güvenceye almak üzere kullanılmalıdır. Streptomisin çocukluk çağı tüberküloz tedavisinde ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde önemlidir, İntramusküler veya intravenöz yolla verilmelidir. Streptomisin inflame meninksleri oldukça iyi geçer, ancak inflame olmayan meninksleri geçmez. Günümüzdeki en önemli kullanım yeri başlangıçta izoniazid direnci şüphesi olması veya çocukta menenjit ya da yaygın hastalık gibi hayatı tehdit eden tüberküloz olması durumlarıdır. Streptomisinin en önemli toksisitesi sekizinci kraniyal sinirin işitsel ve vestibuler parçaları üzerinedir. Renal toksisite çok daha az sıklıktadır. Bebeklerinde %30'a kadar varan oranda ağır işitme kaybı gelişeceğinden streptomisin kullanımı hamile kadınlarda kontrendikedir. Etambutol çocuklarda kısıtlı kullanılır. 15 mg/kg/gün dozunda esas olarak bakteriyostatik olup, eskiden beri kullanım amacı diğer ilaçlara direnç gelişmesini önlemek olmuştur. En önemli potansiyel toksisitesi optik nörittir. Görme muayenesi yeterince değerlendirilemeyen küçük çocuklarda genel kullanımda önerilmez, ancak ilaca dirençli tüberkülozu olan veya ilaca dirençli M. Tuberculosis susu ile enfekte olmuş olabilecek çocuklarda diğer ilaçlar elde edilemiyor ya da kullanılamıyorsa güvenle kullanılabilir. Etionamid, ana amacı ilaca dirençli tüberküloz tedavisi olan bakteriostatik bir ilaçtır. BOS'a geçişi çok iyidir ve özellikle tüberküloz menenjit vakalarında yararlı olabilir. Çocuklar tarafından genellikle iyi tolere edilirse de gastrointestinal rahatsızlığa yol açabileceği için günlük dozun sıklıkla iki veya üçe bölünmüş olarak verilmesi gerekir. Etionamid kimyasal olarak izoniazid ile aynı olup, ağır hepatite neden olabilir (17). Tablo 7: Çocuklarda tüberküloz tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlar (17). Dozaj formu İlaç Günlük doz (mg/kg/gün) Haftada iki gün tedavi için doz (mg/kg/gün) Maksimum günlük doz Tablet Etambutol 100 mg 15-25 50 2,5 gr. 10-15# 20-30 Günlük, 300 mg; 20-40 50 2 gr. 10-20 10-20 20-40 20-40 400 mg Çentikli tablet 100 mg Haftada 2 gün, İzoniazid* 900 mg, 300 mg Şurup 10 mg/ml Pirazinamid Çentikli tablet 500 mg Kapsül 150 mg Rifampisin* 300 mg Günlük, 600 mg; Haftada 2 gün, 900 mg Şurup Kapsülden hazırlanır Streptomisin (IM) * Flakon 1 gr. 1 gr. 4 gr. Rifamat 150 mg izoniazid ve 300 mg rifampisin içeren bir kapsüldür. İki kapsül bir erişkinin (vücut ağırlığı >50 kg) her bir ilaç için olağan günlük dozunu sağlar. Uzmanların çoğu izoniazid şurup kullanımına karşıdır, çünkü kararlı olmayıp yüksek oranda ağrı, diyare gibi gastrointestinal yan etkilere yol açar. # İzoniazid rifampin ile beraber kullanıldığında, izoniazid dozu 10 mg/kg/gün’ü geçiyorsa hepatotoksisite gelişme riski artar. Tablo 8: Çocuklarda ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar (28). İlaç Kapreomisin Dozaj formu Flakon 1 gr Günlük doz Maksimum (mg/kg/gün) günlük doz 15-30 (IM) 1 gr Tablet Siprofloksasin 250 mg Erişkinlerde 500 mg 500-1500 mg, 2 doza bölünerek 1,5 gr. 750 mg Kapsül Klofazamin 50 mg 50-100 mg/gün 200 mg 10-20 1 gr 15-20, 2 veya 3 doza bölünerek 1 gr 100 mg Sikloserin Etionamid Kapsül 250 mg Tablet 250 mg Flakon Kanamisin 75 mg/2 ml 1 gr 500 mg/2 ml Tablet Levofloksasin 250 mg Erişkinlerde 500 mg 500-750 mg/gün 750 mg 750 mg Paraaminosalisilik Paket Asit 4 gr 200-300, 2-4 doza bölünerek 10 gr. II.A.9.b. Temas Durumunda Tedavi Akciğer tüberkülozlu erişkinlerle teması olan 5 yaşın altındaki veya immünsupresyon gibi tüberküloz hastalığının hızla gelişmesine yol açan diğer risk faktörlerine sahip çocuklara tedavi başlanmalıdır, tedavi genellikle izoniazidle yapılır. Bunun yapılmaması, tüberkülin cilt testi pozitifliği oluşmadan önce bile ağır tüberküloz hastalığının gelişmesiyle sonuçlanabilir. Çünkü hastalığın inkubasyon periyodu, cilt testinin pozitifleşme sürecinden daha kısa olabilir. Hasta erişkinin etkin tedavisi veya erişkinin ortamdan uzaklaştırılması ile birlikte temaslı çocuk en az 3 ay süreyle tedavi edilir. Üç ayın sonunda tüberkülin cilt testi tekrar edilir, bu ikinci test pozitifse enfeksiyon olduğu kanıtlanır ve izoniazid tedavisi toplam 9 ay boyunca devam ettirilir. Eğer ikinci test negatif ise tedavi kesilir. Temaslı erişkinin tüberküloz etkeni izoniazid dirençli, rifampisin hassas ise çocuğun tedavisinde rifampisin tavsiye edilir. Temasta iki özel duruma dikkat edilmelidir. Birincisi, HIV enfeksiyonu nedeniyle temaslı çocuk anerjiktir, özellikle bu çocuklar tüberkülozun hızlı gelişmesine karşın savunmasızdırlar ve bu çocuklarda enfeksiyon oluştuğu belli olmayacaktır. Genellikle bu çocuklar tüberküloz enfeksiyonu varmış gibi tedavi edilmelidirler, ikinci durum yenidoğanın tüberkülin cilt testi pozitif anne ya da başka bir erişkinle temasıdır. Tedavinin temeli erişkinlerin araştırılmasıdır. Erişkininin akciğer grafisi normalse, çocuğun erişkinden ayrılmasına gerek yoktur. Yine de, erişkin tüberküloz enfeksiyonu tedavisi almalıdır, diğer aile bireyleri de tüberküloz enfeksiyonu veya hastalığı açısından araştırılmalıdır. Hastalıklı kişi bulunmadıkça infantın araştırılması ve tedavisi gerekmez. Eğer anne ya da diğer erişkin anormal akciğer grafisine sahipse, araştırmalar sonuçlanana kadar çocuk onlardan ayrı tutulmalıdır. Şayet akciğer grafisi, tıbbi ve sosyal hikaye, fizik muayene ve balgam incelemesi aktif pulmoner tüberküloz varlığını ortaya koymuyorsa infantın enfeksiyon riskinin az olduğunu varsaymak mantıklı olacaktır. Bunun yanında eğer erişkin tedavi olmuyorsa, tüberküloz hastalığı geliştirebilir ve infanta bulaştırabilir. Radyografi ve klinik öykü pulmoner tüberkülozu düşündürüyorsa, çocuk ve erişkin ikisine de uygun kemoterapi başlanıncaya kadar birbirlerinden ayrılmalıdır, înfant konjenital tüberküloz için de araştırılmalıdır. Plasenta bu imkan varsa incelenmelidir, infant izoniazid almaya başlamalıdır ve yakın izlenmelidir. Erişkinin artık bulaştırın olmadığına karar verildikten 3-4 ay sonra infanta tüberkülin cilt testi yapılmalıdır, bu infanta izlenmesi temaslı diğer çocuklarda önerilen şekilde yapılmalıdır. İzlem sırasında enfeksiyon kanıtlanmazsa tüberkülin cilt testim 6-12 ayda tekrar etmek uygun olur (28). II.A.9.c. Enfeksiyon Durumunda Tedavi İzoniazid çocuklarda tüberküloz enfeksiyonunun ilerlemesini önlemede etkili bir ilaçtır. Çok sayıdaki erişkin tüberküloz enfeksiyonu için 6 ay boyunca izoniazid ile tedavi edilmesine karşın CDC ve AAP(American Academy of Pediatrics ) çocuk ve erişkin tüberküloz enfeksiyonu tedavisinde 9 ay süreyle izoniazid tedavisi önerir (ATS=American Thoracic Society = Amerikan Toraks Derneği, 2000). Enfeksiyon izoniazid dirençli, rifampisin hassas organizmayla meydana geldiyse, 6 ay süreyle rifampisin verilmelidir. Genellikle izoniazid günlük kullanılır. Hastalığın ilerleme riskinin yüksek ve ilaç kullanımına aile uyumunun güç olduğu yerlerde izoniazid üçüncü bir şahsın (halk sağlığı görevlisi veya okul hemşiresi) doğrudan gözetimi altında haftada iki kere verilebilir. Bu tedaviye Direkt gözlem altında tedavi (Directly observed therapy- DOT) adı verilir. II.A.9.d. Hastalık Durumunda Tedavi Antitüberküloz ilaçlar çocuklar tarafından çok iyi tolere edilirler ve yetersiz tedavinin zararlı etkileri vardır. Genel olarak M.tuberculosis'e bağlanan herhangi bir klinik ve radyolojik bulgu (akciğerde tek bir granülom haricinde) olması halinde hastalık düşünülmelidir ve çocuk birden fazla ilaç ile tedavi edilmelidir. AAP ve CDC son zamanlarda çocuklarda akciğer tüberkülozunun standart tedavisinin 6 aylık izoniazid ve rifampisin olması gerektiği ve buna ilk iki ayda pirazinamid eklenmesini önermektedir (Amerikan Toraks Derneği, 1994). Başlangıçta izoniazid direnci belirgin ise, özellikle kaynak erişkin vaka ilaca dirençli, tüberküloz için risk faktörleri taşıyorsa, 4. ilaç genellikle etambutol ilaç duyarlılık testi bilgileri elde edilene kadar verilmelidir (Hastalık Kontrolü ve Önlenmesi Merkezi, 1993). İzoniazid ve rifampisin duyarlılığı saptanır saptanmaz veya öyle kabul edilir edilmez, etambutol kesilebilir. M.tuberculosis'in yavaş çoğalma zamanı ve antitüberküloz ilaçların çoğunun oldukça uzun yanlanma zamanı olması nedeni ile ilk 2-4 hafta günlük uygulamadan sonra direkt gözlem altında haftada iki gün uygulanabilir. Kortikosteroidlerin tüberkülozda bazı vakaların tedavisinde yeri vardır. II.A.9.e. İlaç Direnci Çocukluk çağı tüberkülozunda ilaç direncini saptamanın anahtarı genellikle temaslı olunan enfeksiyöz erişkinin izolatlanndaki ilaç duyarlılık profilidir, ilaca dirençli tüberkülozun tedavisi ancak enfeksiyonu yapan M.Tuberculosis türünün duyarlı olduğu, en azından iki bakterisidal ilacın verilmesi ile başarılı olur. Eğer sadece bir etkin ilaç verilirse, buna karşı ikincil direnç gelişir, îzoniazide direncin olası olduğu epidemiyolojik risk faktörlerinin varlığında veya izoniazide dirençli kaynak vakanın saptanması durumunda 4. ilaç, genellikle etambutol veya streptomisin izolann gerçek duyarlılık paterni saptanana kadar ve spesifik bir rejim düzenlenene kadar başlangıç tedavisine eklenmelidir. Gerçek ilaca dirençli tüberküloz rejimi spesifik direnç patemine göre hazırlanmalıdır. Tedavi süresi genellikle izoniazid veya rifampisinden biri kullanıldığında en azından 9-12 ay; eğer iki ilaca birden direnç varsa en azından 18-24 aya uzatılmalıdır. II.A.9.f. BCG Aşılaması Tüberküloza karşı elde bulunan tek aşı, adını kendini geliştiren iki Fransız araştırmacıdan alan basil Calmette-Guerin'dir (veya BCG). Orijinal aşı organizması bir M. bovis susu olup, 13 yıl boyunca 3 haftada bir yapılan subkültürler ile attenüe hale getirilmiştir. Bu sus, düzinelerce laboratuvara dağıtılmış ve her biri de değişik koşullar altında organizmanın subkültürlerine devam etmişlerdir. Bunun sonucu morfoloji, büyüme özellikleri, duyarlılık etkisi ve hayvan virülansı ile birbirinden çok farklı birçok BCG suşunun üretilmesine neden olmuştur. Aşının etkinliğini belirlemekte BCG aşısının uygulama yolu ve doz şeması önemlidir. BCG aşısı bağışıklığı tam olan hastalarda çok güvenlidir. Lokal ülserasyonlar ve bölgesel süpürarif lenfadenit aşı uygulananların % 0.1 - % 1'de görülür. Lokal lezyonlar altında bağışıklık eksikliği olduğunu göstermez ve koruma düzeyi üzerine etkisi yoktur. Nadiren direne, süpüratif lenf nodunun cerrahi insizyonu gerekir, ancak bundan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. BCG uygulanan yerin çok yakınında osteomyelit rapor edilmesine karşın, bu uzun zamandır yaygın olarak kullanılmayan bilinen bazı aşı tipleri ile ilgili ortaya çıkmıştır. Ateş, konvülsiyon, iştah kaybı ve irritabilite gibi sistemik komplikasyonlar BCG aşısı sonrası çok çok nadirdir. Son zamanlarda çok ilgi çeken konulardan birisi BCG aşısının HIV ile enfekte çocuklar üzerine olan etkisidir. Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü BCG aşısını asemptomatik HIV ile enfekte çocuklarda önermektedir. Dissemine BCG-ozis görülebilir (nadir olmakla birlikte) ve bu komplikasyonlar BCG aşısından onlarca yıl sonra bile görülebilir. HIV enfeksiyonu BCG için bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. BCG aşılamasının etkinliğinin geçerli bir değerlendirmesinin yapılması çok güçdür. Önerilen aşı şemaları ülkelere arasında çok farklıdır. DSÖ'nün resmi önerisi bebeklik döneminde uygulanan tek aşıdır. Bununla birlikte bazı ülkelerde reaktif tüberkülin testi olsun veya olmasın çok sayıda doz uygulanmakta veya tek doz daha sonraki çocukluk veya adölesan döneminde uygulanmaktadır. Yeterli karşılaştırmalı çalışmalar yapılmadığı için, uygulamanın yapılacağı en iyi yaş halen tam olarak bilinmemektedir. Çok sayıdaki değişik insan topluluklarında, düzinelerce BCG çalışması rapor edilmesine karşın, en faydalı veriler birkaç kontrollü denemeye birkaç vaka kontrollü çalışmadan elde edilmiştir. Bu çalışmaların sonuçlan farklıdır; bazıları BCG'nin korumasının büyük oranda olduğunu gösterirken, bazıları hiçbir etkinliğinin olmadığını göstermiştir. Son zamanlarda yapılan bu çalışmaların bir meta-analizinde BCG'nin akciğer tüberkülozu gelişmesinde koruyucu etkisinin ortalama %50 olduğunu göstermiştir. Etkinliği çocuklarda yaşamı tehdit eden formdaki tüberkülozları önlemede yüksektir. Bebeklik döneminde yapılan BCG'nin bir toplumdaki tüberkülozun sonuçtaki insidansı üzerine etkisinin çok az olduğu açıktır. Ancak birçok uzman BCG'nin çocuklar ve bebekler arasında özellikle ağır formdaki tüberküloz menenjit ve dissemine hastalıkta olmak üzere, tüberkülozun önlenmesinde daha etkin olabileceğine inanmaktadır. Açık olarak, BCG'nin dünya üzerinde tüberküloz kontrolünde esas olarak etkisi yoktur. Erişkinlerde bulaştırıcı akciğer tüberkülozunun BCG ile önlenebilir kısmı toplumdaki enfeksiyon kaynaklarının çok küçük bir kısmını oluşturduğundan BCG ile aşılama bulaşma oranını büyük bir şekilde etkilemez. BCG tarafından oluşturulan herhangi bir koruyucu etki büyük olasılıkla zaman içinde geriler. BCG'nin en iyi kullanımının, bebeklerde ve küçük çocuklarda yaşamı tehdit eden formdaki tüberkülozları önlemede olduğu görünmektedir (28). III. MATERİAL VE METOD Araştırmamıza Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesine 01 Mart 2008 - 5 Nisan 2009 tarihleri arasında başvuran 3ay-14 yaş arası 48 kız, 49 erkek 97 çocuk hasta dahil edilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların yaş ve cinsiyetleri, aktif TBC’li hasta ile temas öyküsü, PPD sonucu, akciğer grafisi, klinik bulgu ve şikayetler, BCG skar varlığı, mevcut tetkikler sorgulanarak yüzyüze görüşme metoduyla çalışma anket formuna kaydedildi (Ek-1). Hastalar dört gruba ayrılarak TCT-QTF uyum ve uyumsuzluğu değerlendirilmiştir. Grup 1: Aktif TBC: Tüberküloz şüphesi ve bulgularıyla hastanemize başvurarak tüberküloz hastalığı tanısı alarak tedavi başlanan grup ( N:30) Grup 2: Latent TBC: Asemptomatik, TCT pozitif saptanan grup (N:15) Grup 3: Non TBC: Tüberküloz şüphesi ve bulgularıyla tetkik edilen ancak araştırma sonuçlarına göre tüberküloz tanısı dışlanan grup ( N:27). Grup 4: Sağlıklı: Ailelerinden onay alınarak hastanemiz sağlam çocuk polikliniğinden takip gören sağlıklı grup ( N: 25) III.A. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri III.A.1. Tüberküloz Hastalığı Şüpheli Hasta Grubu • 3ay-14 yaş arasında olan, • Ailelerinden çalışma için onay alınan, • Hastanemize aşagıdaki bulgulardan en az ikisine sahip olarak başvurarak tüberküloz şüphesiyle tetkik edilen hastalar. Bulgular • 15 günden uzun süren ateş • 15 günden uzun süren öksürük • Açıklanamayan kilo kaybı ve malnutrisyon • Gece terlemesi • Lenfadenopati • Tüberküloz orijinli olduğu düşünülen menenjit (beyin omurilik sıvısında lenfositoz/yüksek protein düzeyi/düşük glikoz/adi kültürde üreme olmaması/ Tbc kültüründe üreme) • Eksudadif vasıfda lenfositten zengin plevral efüzyon • Tbc‘yi destekleyen radyolojik bulgular(nonspesifik antibiyotik tedavisiyle düzelmeyen infiltrasyon, hiler lenfadenopati (LAP), infiltrasyon ve LAP birlikteliği, kollaps-konsolidasyon, kavite, atelektazi ya da plevral sıvı (29) • Aktif Tbc’li hasta ile yakın temas öyküsü Bu kriterlerle birlikte değerlendirilen hastalar Aktif Tbc ve Non Tbc olarak iki gruba ayrıldı. III.A.1.a. Aktif Tbc Grubuna Dahil Edilme Kriterleri • Açlık mide suyunda ARB görülen ve/veya Löweinstein-Jensen besiyerinde M. Tuberculosis üretilen hastalar. • Kültür ve ARB negatif olan, ancak Tbc düşündürüen klinik bulgular ( iki haftadan uzun süren öksürük -ateş-kilo kaybı- iştahsızlık). • Tbc menenjit bulguları (Beyin omurilik sıvısında lenfositoz/yüksek protein düzeyi/düşük glikoz/adi kültürde üreme olmaması/ kültüründe üreme ). • TCT pozitifliği • Tbc.’li hasta temas öyküsü • Tbc. düşündüren radyolojik bulgular Bulgularından en az ikisi ile başvuran hasta Aktif Tbc grubuna dahil edilmiştir. III.A.1.b. Non-Tbc Grubuna Dahil Edilme Kriterleri Tetkik edilen, verilen nonspesifik tedaviye yanıt alınan veya Tbc. dışı başka bir hastalık tanısı konan hastalar Non Tbc grubunda değerlendirilmiştir. III.A.2.Latent Tbc Grubuna Dahil Edilme Kriterleri TCT pozitif, asemptomatik olan hastalar bu gruba dahil edilmiş ve altı aylık izoniazid tedavisi kullanmıştır (TCT negatif ancak kültür konfirme Tbc’ li ile yakın teması olan asemptomatik 3 çocuk bu grupda değerlendirilmiştir.) Semptomatik ya da LTBİ olan her hastaya akciğer grafisi çekilmiştir. Akciğer tüberkülozu şüphesi taşıyan çocuklarda 3 gün üst üste açlık mide suyu ya da balgam analizi gönderilmiştir. Tbc menenjit olarak şüphelenilen her hastanın BOS (beyin omurilik sıvısı) mikroskopisi ve kültürü gönderilmiştir. Akciğer dışı tüberkülozu şüpheli durumlarda hastanın bulgusu doğrultusunda plevral sıvı, peritoneal sıvı, lenf nodu biyopsisi yada aspiratı alınarak mikrobiyolojik ve histopatolojik açıdan değerlendirilmiştir. HIV testi klinisyenin uygun gördüğü bazı hastalarda yapılmıştır. III.A.3. Sağlıklı Çalışma Grubuna Dahil Edilme Kriterleri Aktif Tbc ‘li ile teması olmayan, TCT negatif, herhangi bir klinik bulgu ve şikayeti olmayan sağlam çocuk polikliniğimize başvuran gönüllü ailelerin çocukları değerlendirilmiştir. Bu hastalara TCT yapılmış, varsa yakın zamanda çekilmiş akciğer grafisi değerlendirilmiştir. BCG’nin rutin cocukluk aşıları arasında uygulandığı ülkelerde, TCT sonucu etkilendiği icin, TCT pozitifliği Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı’nın önerilerine gore BCG skarının olup olmamasına göre değerlendirilmiştir (30). III.A.4. Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri • Ailenın çalışmaya onay vermemesi • Stabil olmayan kardiyopulmoner durum • Daha önce TCT’ye karşı alerjen durum gelişme • Daha önce aktif tbc. geçirmiş olmak • İmmun yetmezlik • Malnutrisyon III.B. TCT Uygulanması Tüberkülin cilt testi (TCT) 0.1 mL 5TU PPD solusyonu kullanılarak intradermal olarak ön kol ic yüzüne yapılmış ve 48-72 saat sonra oluşan endurasyonun dikey ve yatay capı kalem ucu tekniğiyle milimetre olarak ölcülmüştür. BCG aşısı olmayan, PPD ≥ 10 mm olan ve BCG aşısı olan PPD ≥ 15 mm olan hastalar PPD pozitif BCG aşısı olan, PPD= 5-10 mm veya PPD= 10-15 mm olan hastalar PPD negatif olarak kabul edilmiştir (30). III.C. Quantiferon TB – Gold (İn Tube) Testinin (OTF-GIT) Uygulanması 1. Çalışmaya katılan her hastadan 3 er ml kan alındı. OTF TB-Gold (in tube) kitindeki 3 tüpe (Nil kontrol, mitojen ve antijen tüpleri) 1’er ml paylaştırıldı. Tüpler 8-10 kez çevrilerek, tüpün tüm yüzeyinin kanla temas etmesi sağlandı. Tüplerin üzerine hastaların isimleri yazıldı ve dik konumda tutuldu. 2. Tüpler 37° C’de etüvde 16-24 saat inkübe edildi. (Tüpler etüve 16 saatten daha kısa sürede yerleştirildi). 3. İnkübasyondan sonra tüpler 1500-2200 RCF de 5-10 dakika santrifüj edilerek plazmanın (jel tabakası ile) hücrelerden (tamamen) ayrılması sağlandı. Santrifüj edilen tüpler 2-8°C de saklandı. Uygulama: 1. Conjugat dışında tüm ELISA solüsyon, Standart, Plak ve Örnekleri, çalışmaya başlamadan en az 1 saat önce dolaptan çıkartılarak oda sıcaklığına gelmeleri beklendi. 2. Standart etiketinde belirtilen miktardaki distile su ile sulandırıldı. Sulandırılan standart prospektüste belirtildiği şekilde green diluent ile sulandırılarak dört farklı IFNγ konsantrasyonu elde edilmiştir. 3. Conjugat, 0.3 ml distile su ile sulandırıldı. Prospektüste yer alan şemaya göre Conjugat Çalışma Solüsyonu hazırlandı (Conjugat x 100 Kons + Green Dil) 4. Hazırlanan Conjugat Çalışma Solüsyonundan (Conjugat x 100 Kons + Green Dil.), 50 ul plaktaki her bir kuyuya pipetlenlendi. En son standart pipetlendi 5. Conjugat Çalışma Solüsyonu içeren mikroplaklarda belirlenen pozisyonlara 50 ul plazma örnekleri ve 50 ul standart solüsyonları pipetlendi. Pipetleme öncesinde örnek tüpleri karıştırılarak, plazma örneklerinin homojen hale gelmesi sağlandı. Her bir ELISA çalışmasında standart solüsyonları çift olarak çalışıldı. 6. ELISA Shaker ile mikroplaklar kuyular arasında bir kontaminasyon olmayacak şekilde 1 dk. karıştırıldı. 7. Mikroplaklar üzeri kapatılarak gün ışığı görmeyecek şekilde oda sıcaklığında, 120 dk inkübe edildi. 8. Wash Buffer Çalışma solüsyonu distile su ile sulandırılarak hazırlandı. 9. Otomatik ELISA yıkayıcı (biotek) ile kuyular yaklaşık 400 ul yıkama solüsyonu doldurularak 7-8 kez yıkandı. 10. Yıkama işlemi bittikten sonra plaklar ters çevrilerek, absorban kağıt üzerine vurularak kalan yıkama tamponunun da akıtılması sağlandı. 11. Her bir kuyuya 100 ul Enzim Substrat Solüsyonu pipetlendi. ELISA Shaker ile mikroplaklar kuyular arasında bir kontaminasyon olmayacak şekilde 1 dk karıştırıldı. Plate’in üzeri kapatılarak gün ışığı görmeyecek şekilde 30 dk oda sıcaklığında inkübe edildi. İnkübasyon son kuyuya substratın pipetlenmesi ile başlatılmıştır. 12. Süre sonunda her bir kuyuya 50 ul Stop Solüsyon pipetlendi. Pipetleme Enzim Substrat solüsyonunun yapıldığı sırada olmuştur. 13. Stop solüsyonunun pipetlenmesinden sonra Opsys MR’Dynex’ cihazında 450 nm ile 620/650 nm referans filtreleri kullanılarak mikroplakların Optic Densiteleri (OD) okutuldu. 14. Okutulan sonuçlar EXCEL’de bir tabloya girildi. Quantiferon TB Gold in Tube Analysis Software 2.23 kullanılarak EXCEL’de bulunan sayısal değerler kullanılarak, kalibrasyon eğrisi ve sonuçlar hesaplattırıldı. (Testin değererlendirilmesi tablo 9’da gösterilmiştir. ) 15.Labaratuar aşamaları hastanemiz biyokimya labaratuarında gerçekleştirilmiştir. Tablo 9: Quantiferon sonuçlarının yorumlanması (80). Nil IU/mL ≤ 8.0 > 8.0 TB-Specific Antigen Nil (IU/mL) >=0.35 <0.35 Herhangi bir değer Sonuç Açıklama QTF-GIT pozitif Tüberküloz enfeksiyonlu kabul edilir. QTF-GIT negatif Belirsiz (indeterminate) Tüberküloz enfeksiyonsuz kabul edilir. Sonuçlar TB antijen cevabı için belirsizdir. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans, oran) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise KiKare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare test, parametreler aray uyum için Kappa uyum analizi ve tanı tarama testleri (spesifisite, sensitivite, pozitif ve negatif kestirim değerleri) kullanıldı. Duyarlılık (Sensitivite): Gerçek hastalar içinden testin hastaları belirleyebilme özelliğidir. Özgüllük (Spesifisite): Gerçek sağlamlar içinden testin sağlamları belirleyebilme özelliğidir. Pozitif Kestirim Değeri: Test pozitif (hasta) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten hasta olması durumunun koşullu olasılığının ölçüsüdür. Negatif Kestirim Değeri: Test negatif (sağlam) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten sağlıklı olma olasılığıdır. Sonuçlar değerlendirildi. % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde IV. BULGULAR Çalışma 01 Nisan 2008- 05 Mayıs 2009 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Biriminde %49.5’i (n=48) kız, %50.5’i (n=49) erkek olmak üzere toplam 97 çocuk ile yapılmıştır. Tablo- 10: Çalışma gruplarının genel özellikleri Aktif Latent Sağlıklı Non TBC Total 30 15 25 27 97 Kız 15 (%50) 8 (%53,3) 10 (%40) 15 (%55,6) Erkek 15 (%50) 7 (%46,7) 15 (%60) 12 (%44,4) <5 9 (%30) 2 (%13,3) 4 (%16) 8 (%29,6) ≥5 21 (%70) 13 (%86,7) 21 (%84) 19 (%70,4) 27 (%90) 10 (%66,7) 0 (%0) 0 (%0) N χ2; p Cinsiyet, n (%) 48 (%49,5) χ2:1,39; 49 p:0,708 (%50,5) Yaş, n (%) 23 (%23,7) χ2:2,89; 74 p:0,408 (%76,3) QTF, n (%) Pozitif Negatif İndetermi nate 3 (%10) - 5 (%33,3) - 23 (%92) 2 (%8) 23 (%85,2) 4 (%14,8) 37 (%38,1) 54 (%55,7) (%6,2) χ2:73,08; p:0,001* * N Aktif Latent Sağlıklı Non TBC Total 30 15 25 27 97 20 (%66,7) 12 (%80) 0 (%0) 9 (%33,3) χ2; p TCT, n (%) Pozitif 10 (%33,3) 3 (%20) 25 (%100) 18 (%66,7) Pozitif 24 (%80) 14 (%93,3) 23 (%92) 24 (%88,9) Negatif 6 (%20) 1 (%6,7) 2 (%8) 3 (%11,1) 18 (%60) 9 (%60) 0 (%0) 10 (%37) Negatif 41 (%42,3) 56 (%57,7) χ2:35,25; p:0,001* * BCG Skar, n(%) 85 (%87,6) χ2:2,54; 12 p:0,468 (%12,4) Temas, n (%) Pozitif Negatif 12 (%40) 6 (%40) 25 (%100) 17 (%63) 25 (%83,3) 0 (%0) - 16 (%59,3) 37 (%38,1) 60 (%61,9) χ2:24,54; p:0,001* * AKC Film n (%) Pozitif Negatif 5 (%16,7) 15 (%100) - 11 (%40,7) 30 (%100) 15 (%100) 0 (%0) 0 (%0) 41 (%56,9) 31 (%43,1) χ2:28,42; p:0,001* * TBC Tedavi n(%) Pozitif Negatif Χ2: Ki-Kare test 0 (%0) 0 (%0) **p<0.01 25 (%100) 27 (%100) 44 (%45,4) 53 (%54,6) χ2:97; p:0,001* * Gruplara göre cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre yaşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre QTF pozitif saptanması istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.01); Aktif grup ve Latent grupda QTF pozitif görülme oranı diğer gruplardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur. Non TBC grubunda indeterminate oranı diğer gruplardan anlamlı düzeyde yüksektir. 100% 90% 80% QTF 70% 60% İndeterminate 50% Negatif 40% Pozitif 30% 20% 10% 0% Aktif Latent Sağlıklı Non TBC Şekil 1: Gruplara göre QTF dağılımı Gruplara göre TCT pozitif saptanması istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.01); Sağlıklı grupta TCT görülme oranı diğer gruplardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşük bulunmuştur. 100% 90% 80% 70% TCT 60% Negatif 50% Pozitif 40% 30% 20% 10% 0% Aktif Latent Sağlıklı Non TBC Şekil 2: Gruplara göre TCT dağılımı Gruplara göre BCG skar varlığı istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Gruplara göre aktif tüberkülozlu kişilerle temas görülme durumu istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.01). 100% 90% 80% 70% Temas 60% Negatif 50% Pozitif 40% 30% 20% 10% 0% Aktif Latent Sağlıklı Non TBC Şekil 3: Gruplara göre temas değerlendirilmesi Gruplara göre AKC film pozitifliği istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.01); Latent grubunda AKC film pozitifliği diğer gruplardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşük bulunmuştur. 100% 90% 80% 70% Akc. Filmi 60% Negatif 50% Pozitif 40% 30% 20% 10% 0% Aktif Latent Non TBC Şekil 4: Gruplara göre akc. grafi bulgusu değerlendirilmesi Tablo 11: Gruplarda ve tüm olgularda BCG skar ile TCT ilişkisi Non TBC Latent Aktif BCG Skar TCT TCT TCT TCT (tüm olgularda) Pozitif Negatif Total n (%) n (%) n (%) Pozitif 14 (%58,3) 6 (%100) 20 (%69) Negatif 10 (%41,7) 0 (%0) 9 (%31) Total 24 (%100) 6 (%100) 29 (%100) Pozitif 11 (%78,6) 1 (%100) 12 (%80) Negatif 3 (%21,4) 0 (%0) 3 (%20) Total 14 (%100) 1 (%100) 15 (%100) Pozitif 8 (%33,3) 1 (%33,3) 9 (%33,3) Negatif 16 (%66,7) 2 (%66,7) 18 (%66,7) Total 24 (%100) 3 (%100) 27 (%100) Pozitif 33 (%38,8) 8 (%66,7) 41 (%42,3) Negatif 52 (%61,2) 4 (%33,3) 56 (%57,7) Total 85 (%100) 12 (%100) 97 (%100) Χ2: Fisher’s Exact Ki-Kare test p p:0,074 p:1,000 p;1,000 p:0,068 Tüm olgularda ve gruplarda BCG Skar görülme durumuna göre TCT pozitif görülme durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Tablo 12: Gruplarda ve tüm olgularda BCG skar ile QTF ilişkisi Non TBC Sağlıklı Latent Aktif BCG Skar QTF QTF QTF QTF QTF (tüm olgularda) Pozitif Negatif Total n (%) n (%) n (%) Pozitif 21 (%87,5) 6 (%100) 27 (%90) Negatif 3 (%12,5) 0 (%0) 3 (%10) Total 24 (%100) 6 (%100) 30 (%100) Pozitif 9 (%64,3) 1 (%100) 5 (%33,3) Negatif 5 (%35,7) 0 (%0) 10 (%66,7) Total 14 (%100) 1 (%100) 15 (%100) Negatif 21 (%91,3) 2 (%100) 23 (%92) 2 (%8,7) 0 (%0) 2 (%8) Total 23 (%100) 2 (%100) 26 (%100) Pozitif 21 (%87,5) 2 (%66,7) 23 (%85,2) İndeterminate 3 (%12,5) 1 (%33,3) 4 (%14,8) Total 24 (%100) 3 (%100) 27 (%100) Pozitif 30 (%35,3) 7 (%58,3) 37 (%38,1) Negatif 50 (%58,8) 4 (%33,3) 54 (%55,7) 1 (%8,3) 5 (%5,9) 6 (%6,2) 85 (%100) 12 (%100) 97 (%100) İndeterminate p:1,000 p:1,000 p:1,000 p:0,395 p:0,247 İndeterminate Total Χ2: Fisher’s Exact Ki-Kare test p Tüm olgularda ve gruplarda BCG Skar görülme durumuna göre QTF pozitif görülme durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Tablo 13: TCT çapı ile OTF ilişkisi TCT Çapı QTF 0-5 5-9 10-14 ≥ 15 Total n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Pozitif 4 (%12,5) 0 (%0) 7 (%50) 26 (%65) 37 (%38,1) Negatif 26 (%81,3) 10 (%90,9) 6 (%42,9) 12 (%30) 54 (%55,7) 2 (%6,3) 1 (%9,1) 1 (%7,1) 2 (%5) 6 (%6,2) 32 (%100) 11 (%100) 14 (%100) 40 (%100) 97 (%100) İndeterminate Total Χ2: Ki-Kare test p p:0,001** **p<0.01 TCT çapına göre QTF görülme durumu istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir; TCT çapı 10-14 olanlarla 15’ten büyük veya eşit olanlarda QTF pozitif görülme oranı diğer TCT çaplarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur. Tablo 14: TCT çapı ile OTF ilişkisi Toplam NonTbc Latent Aktif TCT QTF QTF QTF QTF Pozitif Negatif Total n (%) n (%) n (%) Pozitif 20 (%100) 7 (%70,0) 27 (%90,0) Negatif 0 (%0) 3 (%30,0) 3 (%10,3) Total 20 (%100) 10 (%100) 30 (%100) Pozitif 7 (%58,3) 3 (%100) 10 (%66,7) Negatif 5 (%41,7) 0 (%0) 5 (%33,3) Total 12 (%100) 3 (%100) 15 (%100) Pozitif 7 (%77,8) 16 (%88,9) 23 (%85,2) İndeterminate 2 (%22,2) 2 (%11,1) 4 (%14,8) Total 9 (%100) 18 (%100) 27 (%100) Pozitif 27 (%65,9) 10 (%17,9) 37 (%38,1) Negatif 12 (%29,3) 42 (%75,0) 54 (%55,7) 2 (%4,9) 4 (%7,1) 6 (%6,2) 41 (%100) 56 (%100) 97 (%100) İndeterminate Total Χ2: Fisher’s Exact Ki-Kare test p 0,030* 0,505 0,582 0,001** *p<0.05 TCT pozitif görülme durumuna göre Aktif grupta QTF pozitif görülme durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.05); Aktif grupta TCT’si pozitif olguların tümünde QTF pozitifliği görülmektedir. Latent grubunda; TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktur (p>0.05). NonTbc grubunda da; TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktur (p>0.05). Tüm olgularda; TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0.01); QTF pozitif görülen olgularda TCT pozitif görülme oranı istatistiksel olarak yüksektir. Tablo 15: OTF ile TCT arasındaki uyum Değişken Aktif N 29 Doğruluk Kappa Pozitif Negatif TCT/ -TCTD/ Değeri Uyum Uyum -QTF +QTF (P değeri) % % % % K:0,364; 100 30,00 74,07 100 76,67 58,33 0 70,0 0 46,67 65,85 82,14 72,97 76,67 75,26 p: 0,006** Latent 15 K:- 0,333 P:0,171 Tüm olgular 97 K:0,486; p: 0,001** Aktif grupta TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %40,8 oranında olup anlamlı bulunmuştur (K:0,364; p<0,01). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %100, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %30,0 tür. Pozitif kestirim değeri %74,07; negatif kestirim oranı % 100 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %76,7 dir. Latent grupta TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %-33,3 oranında olup anlamlı değildir (K:-0,333 p>0,05). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %58,33, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %0 dır. Pozitif kestirim değeri %70; negatif kestirim oranı %0 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %46,67 dir. Tüm olgularda TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %48,6 oranında olup anlamlı bulunmuştur (K:0,486; p<0,01). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %65,85, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %82,14 tür. Pozitif kestirim değeri %72,97; negatif kestirim oranı % 76,67 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %75,26 dır. Tablo 16: Yaş sınıflamasına göre TCT ile OTF ilişkisi ≥ 5 yaş < 5 yaş TCT QTF QTF Pozitif Negatif Total n (%) n (%) n (%) Pozitif 3 (%42,9) 3 (%42,9) 6 (%26,1) Negatif 4 (%57,1) 13 (%81,3) 17 (%73,9) Total 7 (%100) 16 (%100) 30 (%100) Pozitif 24 (%70,6) 7 (%17,5) 31 (%41,9) Negatif 10 (%29,4) 33 (%82,5) 43 (%57,1) Total 34 (%100) 40 (%100) 74 (%100) Fisher’s Exact test ve Ki-Kare test kullanıldı p 0,318 0,001** *p<0.05 5 yaş altı grupta TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktur (p>0.05). TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %25,1 oranında olup anlamlı bulunmamıştır (K:0,251; p>0,05). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %42,85; özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %92,5 tür. Pozitif kestirim değeri %50; negatif kestirim oranı % 90,24 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %85,1 dir. Beş yaş ve üzeri olgularda; TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0.01); QTF pozitif görülen olgularda TCT pozitif görülme oranı istatistiksel olarak yüksektir. TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %53,4 oranında olup anlamlı bulunmuştur (K:0,534; p<0,01). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %70,58; özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %82,50 tür. Pozitif kestirim değeri %77,41; negatif kestirim oranı % 74,74 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %77,03 dir. V. TARTIŞMA VE SONUÇ Halen önlenebilir infeksiyon hastalıkları içinde birinci ölüm nedeni olan tüberküloz (Tbc)’un tanısında 2000’li yıllarda yeni gelişmeler kaydedilmiştir. Tbc’nin bilinen ilk immünolojik tanı aracı tüberkülin cilt testi (TCT), latent Tbc infeksiyonunun tanısında günümüzde altın standart olma özelliğini korurken, bu testin yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlara yol açma özelliği nedeniyle, daha duyarlı ve özgül tanı araçları geliştirme zorunluluğu doğmuştur. Son yıllarda TCT’ye alternatif olarak ortaya çıkan, in vitro T-hücrelerinden salınan, interferon-gama (IFN-γ)’nın araştırmasına dayanan testlerin çalışma ilkesi, Tbc antijenleri ile duyarlanmış kişilerin T-hücrelerinin, mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında IFN-γ üretimlerine dayanmaktadır. Çalışmamızda kullanılan QauntiFERON-TB GOLD IN TUBE (QTF-GIT) test (Cellestis Ltd, CarnegieVictoria, Austraila) tüberkuloz basili enfekte kişinin kanında, ESAT–6, CFP-10, TB7,7 antijenleri ile in vitro olarak salgılatılan γ-IFN ELİSA yöntemi ile saptanması esasına dayanmaktadır. QTF-G testinin tüp versiyonu örnek toplama aşamasını daha kolay hale getirmiştir Bizim bu çalışmada amacımız yeni geliştirilmiş ve çocuklarda etkinliği hala araştırılmakta olan QTF-GIT testi ile TCT arasındaki uyumun Tbc enfeksiyonu açısından araştırılan çocuklarda saptanmasıdır. BCG Aşısının QTF –GIT Testine Etkisi BCG’nin yanlış pozitif TCT sonuçlarına yol açtığını bu yüzden İFN-gamma testlerinin daha spesifik olduğunu bazı araştırmacılar vurgulamışlardır (31-34). BCG aşısı sonrası meydana gelen TCT değeri çocuğun aşı anındaki yaşı, uygulanan aşı miktarı, uygulama aralığı ile ilişkili olarak değişmektedir (35,36). Gelişmiş ülkelerde TCT nin doğumda ya da infant dönemde yapılan BCG’ den etkilenmediği (37,38), ancak az ve orta gelişmiş ülkelerde BCG’nin TCT sensitivitesini (duyarlılığını) etkilediği belirtilmiştir (1,39). Pai ve arkadaşları 2004 ve 2006 da yayınlanan derlemelerinde daha önce yapılan BCG aşısının IGRA (Interferon Gamma Release Assays) sonuçlarını etkilemediği belirtilmiştir (40,41). Diel ve arkadaşları tarafından 2006 yılında 309 temaslı hasta ile yapılan araştırmada QTF-G testinin BCG aşısından etkilenmediği saptanmıştır (42). Hindistanda yaşayan 105 çocuk üzerınde Sandeep Dogra ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada BCG aşılamasının hem TCT hemde QTF-G üzerinde etkisi olmadığı bulunmuştur (43). Britton ve arkadaşları tarafından 129 kültür konfirme Tbc li 100 Tbc dışı akc hastalığı olan hasta ile yapılan çalışmada QTF-G nin BCG aşısından etkilenmediği bildirilmiştir (44). Brock ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada QTF testinin hem BCG aşılı (n=40) hem de BCG aşısız (n=85) tüberküloz temaslı olgularda BCG aşısının QTF testine etkisini araştırmışlardır. Aşılı olan bireylerde QTF testinin daha önceki BCG aşılanmasından etkilenmediği gösterilmiştir (33). Ferrara ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada BCG aşılı hastalarda TCT ve QTF arasındaki uyum %41.5 BCG aşısız hastalarda %80.3 bulunmuştur. Bu sonuç BCG aşılamasının TCT ye etkisine bağlanmıştır (45). Okada ve arkadaşları 5 yaş altı temaslı 195 çocukda yaptığı çalışmada BCG aşısı ve QTF sonuçları arasında istatiksel bir fark bulunmamıştır (46). Bizim çalışmamız da daha önce yapılan araştırmaları destekler tarzda olup, BCG aşısı ve QTF-GIT sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür (p>0.05). Tüberküloz spesifik antijenlerin kullanıldığı QTF-G testinin BCG aşısından etkilenmemektedir. BCG aşılı populasyonlarda QTF-G testi TCT’ne alternatif olarak kullanılabilinir. Aktif Tüberkülozda QTF-GIT ve TCT Uyumu Son yıllarda yapılan birçok çalışmada IGRA sonuçlarının TCT ile karşılaştırıldığında m.tuberculosis enfeksiyonunda daha hassas sonuçlar verdiği saptanmıştır. Aktif Tbc gelişimi LTBI’nın yaygın olduğu populasyonda daha yoğun görülmektedir. İmununolojik perspektiften bakılınca aktif Tbc immun sistemin LTBI yi sınırlandıramadığı durumda meydana gelmektedir. Bu yüzden aktif Tbc deki IGRA duyarlılığı latent Tbc durumundaki IGRA duyarlılığını yansıtmayabilir (47). IGRA testleri perferik kanda dolaşan T lenfositleri tarafından oluşturulan İFNgamma yanıtını ölçmektedir. İnsan vücudunda bulunan T Hücrelerinin sadece %2-5’i periferik kanda bulunmaktadır. Aktif Tbc’de efektör T hücreleri hafıza hücrelerine dönüşerek aktif enfeksiyon odağına gitmektedir. Dolayısıyla lokal enfeksiyon bölgelerinden edilinen IGRA yanıtlarının aktif Tüberkülozu LTBI den ayırmakta daha etkili olduğu bildiren yayınlar bulunmaktadır (48,49). Diel ve arkadaşlarının 601 temaslıda yaptığı çalışmada QTF-G nin TCT ye göre LTBI tespitinde daha duyarlı olduğu tespit edilmiştir. Bu hastalardan aktif Tbc geliştirenlerinde başlangıçtaki QTF-GIT : %14.6, TCT: %2.3 pozitif saptanmıştır. Bu da temaslılarda QTF nin aktif Tbc öngörüsünde TCT ye göre daha duyarlı olduğunu göstermektedir (50). Bizim çalışmamızda LTBI grubuna dahil edilen QTF-GIT pozitif saptanan 3 hastada TCT negatif saptanmıştır, bu hastalarda aktif Tbc öngörüsü yapılmamıştır. Bakır ve arkadaşları tarafından ülkemizde yapılan bir çalışmada 908 temaslı çocuk ve adelosan IGRA-TCT mukayesesi yapılmış, IGRA testi olarak ELİSPOT kullanılmıştır. Daha sonra aktif Tbc geliştiren vakaların ELİSPOT ve TCT sonuçları arasında anlamlı bir fark elde edilmemiştir (51). Ferrara ve arkadaşlarının çalışmasında 318 LTBİ ve aktif Tbc li hastada ELİSPOT -QTF –TCT karşılaştırması yapılmış, IGRA ‘nın TCT ye göre daha spesifik olduğu fakat LTBİ ve aktif Tbc ayırımında kullanımının sınırlı olduğu vurgulanmıştır (52). Campmann ve arkadaşlarının 2009 Yılında 209 çocuk üzerinde yaptığı çalışmada 118 LTBI, 91 kültür konfirme aktif Tbc olan çocuklarda ELİSPOT -QTF– TCT duyarlılığı karşılaştırılmış. TCT: %83 QTF-GIT :%80 T-SPOT: %58 saptanmış, aktif Tbc li hastalarda QTF-ELİSPOT arasındaki uyum oldukca zayıf %66, LTBI de ise olukca iyi %92 bulumuştur. Bu çalışmanın sonucunda negatif IGRA sonucunun aktif Tbc tanısından uzaklaştırmaması gerektiği, LTBI tanısında IGRA nın oldukça faydalı olduğu vurgulanmıştır (53). Tablo 17: Aktif Tüberkülozda OTF-G; (Cellestis)-TCT çalışmalarının karşılaştırması (81). Aktif Tbcli Çalışma Yıl Ülke OTF- Has- G Tipi ta Sayısı Mori 2004 Japon- 2G 119 HIVOTF-G Sonuçları Pozitif Hasta Pozitif Negatif Yüzde- TCT’nin Indetermina Duyarlı- te lığı (%) 1 (1) 50/76 si 0 105 ya 13 (11) (88) (66) Ferrara 2005 İtalya 2G 11 0 6 (55) 3 (27) 2 (18 3/9 (33) Ravn 2005 Dani- 2G 48 6 41 (85) 7 (15) Dışlandı B 2G 54 0 44 (81) 6 (11) 4 (7) 42/54 marka Kang 2005 G. Kore Pai Lee 2005 2006 Hindis- (78) In tan Tube G. 2G 60 5 44 (73) 16 (27) 0 (0) B 87 0 61 (70) 18 (21) 8 (9) 58/87 Kore Ferrara 2006 İtalya (67) 2G 24 0 17 (71) 6 (25) 1 (4) 14/20 (70) Tsiou- 2006 ris G. In Afrika Tube 154 17 100 31 (20) 23 (15) (65) 131/146 (90) Goletti 2006 İtalya 2G 23 0 19 (83) 4 (17) 0 (0) B Dewan 2006 Ameri- 2G 37 7 23 (62) 13 (35) 1 (3) 21/24 ka (88) (B:Bildirilmedi) Yukarıdaki tabloda aktif Tbc’ de TCT –QTF karşılaştırması yapan araştırmalar özetlenmektedir. Bu çalışmalarda duyarlılık %55-%88 arasında değişmektedir, ortalama duyarlılık %75(%95 cl,%71-%78) suboptimal olarak bulunmuştur. Çok az çalışmada in tube versiyonu kullanıldığından sonuçlar daha çok 2. jenerasyon QTFG’yi yansıtmaktadır. Hastaların %7 sinde görülen indeterminate sonuçlar aktif Tbc.’de meydana gelen immun baskılanmaya bağlanmıştır. İmmun yetmezlikli hastaları kapsayan çalışmalarda indeterminate sonuçların daha fazla tespit edildiği gözlenmiştir (54,55). Bizim çalışmamızda aktif Tbc’li hasta grubunda indeterminate sonuç saptanmamıştır. Bu sonucu gruba immun yetmezliğe sahip hasta dahil edilmemesine bağlayabiliriz. Azalmış immun yanıt (anerji gibi) aktif Tbc’li hastaların %7 sinde görülebilmektedir. Bu durum da intermediate sonuçlardan sorumlu tutulmaktadır (56). Tabloda özetlenen çalışmalarda saptanan suboptimal sensitiviteden (duyarlılık) dolayı negatif saptanan QTF ve TCT değerinin aktif Tbc’ yi dışlamadığı US Centers For Disease Control and Prevention (CDC) kılavuzunda da belirtilmiştir (57). Kobashi ve arkadaşlarının Japonyada 50 sağlıklı, 50 aktif Tbc’ li, 100 NTM hastada yaptığı çalışmada aktif Tbc’ yi NTM ‘den ayırmada QTF-G nin TCT ye göre daha üstün bir test olduğu vurgulanmıştır (58). Detjen ve arkadaşları tarafından Almanya’da yapılan bir çalışmada ortalama yaşı 39 ay olan 73 çocuk 28’i kültür ile konfirme Tbc’li; 23 nontuberkuloz mikobakteriyal lenfadenitli; 22’si nonmikobakteriyal solunum yolu enfeksiyonuna sahip, araştırılmış QTF-GIT’ın özgüllüğü %100, ELİSPOT özgüllüğü %98, TCT özgüllüğü ise %58 saptanmıştır. Bu çalışmada IGRA’ nın kültür konfirme Tbc’ de oldukça yüksek güvenirliği olduğu saptanmıştır. IGRA yanıtlarının nontuberkuloz mikobakteriyal enfeksiyondan (NTM) etkilenmediği doğrulanmıştır (59). TCT gecikmiş bir hipersensitivite reaksiyonu olarak efektör ve hafıza T hücre fonksiyonuna bağlıdır. IFN gamma ise kısa inkubasyon periyoduyla daha çok efektör T hücre yanıtını yansıtmaktadır. Pozitif IGRA sonucu daha yakın zamanda ya da geçirilmekte olan Tbc enfeksiyonunu, pozitif TCT ise daha eski Tbc enfeksiyonunu göstermektedir (60,61). Bizim çalışmamızda aktif grupta TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %40,8 oranında olup anlamlı bulunmuştur (K:0,364; p<0,01). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %100, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %30,0 tür. Pozitif kestirim değeri %74,07; negatif kestirim oranı % 100 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %76,7 dir. Aktif Tbc li grupda diğer çalışmaların aksine indeterminate sonuç bulunmamıştır. Bu sonuçun çalışma grubuna immun yetmezlikli çocuk alınmaması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. LTBİ’ de QTF-TCT Uyumu M. Tuberculosis enfeksiyonuna maruz kalan veya aktif hastalar ile teması olanlarda kesin sonuca varılmış datalar bulunmamaktadır.17 yaş altında yapılan çalışmalar yetersizdir. Son yıllarda LTBİ’de IGRA testlerini araştıran birçok çalışma yapılmışsa da net sonuçlar elde edilmemiştir. Nakaoka ve arkadaşları QTF-Gold testi ve tüberkülin TCT’yi yayma-pozitif ve yayma-negatif olan tüberküloz hastası ile teması olan ve sağlıklı 207 çocukta karşılaştırmışlardır. Yayma pozitif tüberküloz hastası ile teması olan 78 çocuğun 38 (%49)’inde TCT’si pozitif bulunurken QTF-Gold testi olguların 53 (%74)’ünde pozitif olarak bulunmuştur. Yayma-negatif tüberküloz hastası ile teması olan 83 çocuğun 13 (%16)’ünde deri testi pozitif bulunurken QTF-Gold testi 8 (%10)’inde pozitif olarak bulunmuştur. Temas öyküsü olmayan 46 çocuğun 6’sında (%13) deri testi pozitif olarak bulunurken QTF-Gold testi 4’ünde (%10) pozitif olarak bulunmuştur. Araştırmacılar LTBİ tanısında IGRA nın TCT’ye göre daha duyarlı olduğunu tespit etmişlerdir (62). Higucki ve arkadaşları tüberkülozlu bir olgu ile teması olan lise öğrencilerinde tüberkülin deri testi ile QTF-Gold testinin kullanılmasını karşılaştırdıkları çalışmada 349 lise öğrencisi test edilmiş ve tüberkülin deri testi pozitif olan 88 hastanın sadece 4’ünde QTF-Gold testinin pozitif olduğunu saptamışlardır. Araştırmacılar profilaktik tedaviyi sadece QTF-Gold testi pozitif olan 4 hastaya vermiş ve tüberkülin deri testi pozitif olup QTF-Gold testi negatif olan temaslı öğrencilere profilaktik tedavi vermemiştir. Bu olguların üç buçuk yıllık izlem döneminde hiçbirinin aktif tüberküloz hastalığı geliştirmediği gözlenmiştir. Araştırmacılar bu çalışmada temaslı incelemesinde TCT yerine QTF-Gold testinin kullanılması ya da pozitif cilt testinin QTF-Gold testi ile onaylanması gerektiği fikrini öne sürmüşlerdir (63). Petrucci ve arkadaşlarının 146 Nepal, 113 Brezilyalı temaslı çocuk arasında yaptığı çalışmada TCT ve QTF arasında uyum brezilyalı çocuklarda %87 ( Kappa 0.73), nepalli çocuklarda %90 ( kappa 0.80 ) bulunmuştur (64) Bakır ve arkadaşlarının Türkiye’de yaptıkları 908 temaslı çocuk ve adolesanı kapsayan geniş çalışmasında 381 ELİSPOT pozitif olan hastadan takip sonucu 11’ i, 550 TCT pozitif temaslıdan 12’si aktif Tbc geliştirmiş ve çalışmada IGRA’nın (ELİSPOT) LTBİ tespitinde TCT ye üstünlüğü vurgulanmıştır (51). Chun ve arkadaşları 227 BCG aşılı çocuk hastayı 4 risk grubuna göre ayıırmış. 42 yakın temas, 29 raslantısal temas, 65 kontrol aldığı çalışmada sırasıyla QTF-GIT pozitif sonuçlar %19 (8/42), %6.9 (2/29), ve % 1.5 (1/65) saptanmış yakın temasda oran yüksek bulunmuştur.( p< 0.05). Çalışmanın sonucunda BCG’ li LTBİ olan çocuklarda QTF-GIT’in, TCT ye göre yüksek yarar sağlayacağı bildirilmiştir (65). Hill ve arkadaşları, 130 balgam yayması pozitif tüberküloz hastası ile temaslı 735 ev halkını TCT ve iki testi (PPD, ESAT-6 veya CFP-10 kullanılan) kullanarak değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada temas durumu, temaslıların hasta ile aynı odada uyuyup uyumadıklarına göre tanımlanmıştır. Pozitif TCT sonuçları ve negatif ESAT6 veya CFP-10 ELİSPOT sonuçları olan kişilerin yüzdesinin artan temasla birlikte anlamlı olarak arttığını göstermişlerdir (66). Pai ve arkadaşlarının Hindistan’da 719 hastane çalışanı arasında yapılan çalışmada TCT ve QTF testi arasındaki uyum (TCT 10 mm ve üzeri) %81 olarak bulunmuştur. BCG aşılı kişilerdeki bu iki test arasındaki uyum %80,4 bulunmuştur (67). Connell ve arkadaşlarının 2006 yılında LTBI li çocuklarda yaptığı çalışmada TCT ve IGRA arasında düşük uyum saptanmıştır (kappa: 0.3). 37 LTBİ li çocuğun 26 (%70) inde IGRA testi negatif saptanmıştır (68). Aynı araştırmacının 2008 de yaptığı çalışmada LTBİ olan 38 çocuğun %47 sinde QTF –GIT, %39 unda ELİSPOT pozitif saptanmıştır (69). Connel’ın bu iki çalışmasında QTF –TCT uyumu düşük bulunmuştur. Diel ve arkadaşlarının 2009 yılında yayınlanan 123 ü kültür ile konfirme 812 temaslıda yaptığı çalışmada IGRAların (ELİSPOT-QTF-GIT) TCT ile uyumunu TCT >10: %72 TCT >15: % 39.7 saptamış ELİSPOT ve QTF -GIT uyumu %93.9 (kappa: 0.85) bulmuştur. Araştırmacı LTBİ li hastaların tanısında IGRA kullanımı sonucu yanlış LTBI tanısı konma oranının %70 azalacağını savunmuştur. ELİSPOT ve QTF -GIT uyumunu %93.9 (kappa: 0.85) saptamıştır (70). 2005 yılında Mazurek ve arkadaşları tarafından hazırlanan QTF-G yi kullanma kılavuzunda QTF-G nin TCT gibi, LTBİ ve Tbc hastalığını birbirinden ayıramadığı, hastalığının tanısının radyolojik tetkik, klinik bulgu, kültür ve yayma ile araştırılması gerektiği vurgulanmıştır. Araştırmacı negatif TCT gibi negatif QTF-G’nin de m. tuberculosis enfeksiyonunu dışlamamakta olduğunu, m.tuberkulosis enfeksiyonunu destekleyen semptom ve bulguların varlğında TCT veya QTF-G nın negatif oluşunun Tbc tanısı koymaktan uzaklaştırmaması gerektiğini, belirtilere sahip çocukların Tbc tarama testleri ile birlikte HIV testi ile araştırılması gerektiğini vurgulamıştır (57). Bizim çalışmamızda latent grupta TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %-33,3 oranında olup anlamlı değildir (K:-0,333 p>0,05). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %58,33, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %0 dır. Pozitif kestirim değeri %70; negatif kestirim oranı %0 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %46,67 dir. Tbc kontrol programlarında QTF testinin 2. bir vizit gerektirmemesi, TCT ye göre spesifitesinin (özgüllüğünün) yüksek oluşu, TCT de olduğu gibi booster etkisinin olmamasından dolayı tekrarlanabilme özelliğinden dolayı temaslıların LTBI açısından takibinde kullanılımı önerilmektedir (57). Bizim çalışmamız da bu bilgiyi doğrulamaktadır. Sağlıklı Çocuklarda QTF-TCT Uyumu Çalışmamıza dahil edilen, semptom ve bulgu taşımayan temas öyküsü olmayan 26 sağlıklı çocuğun 1’inde QTF-GIT sonucu pozitif saptanmış, yapılan ileri tetkiklerde hastanın kliniği, akc grafisi ve torax bt’ si ile değerlendirilmesinin ardından hastaya aktif Tbc tanısı konarak, antiTbc tedavi başlanmıştır. Bu hasta aktif Tbc grubunda değerlendirilmiştir. Geri kalan 25 hastada iki indeterminate sonuç saptanmış, herhangi klinik bulgusu olmayan bu hastalara önerildiği gibi tekrar QTF testi yapılmamıştır (57). Temas öyküsü, TCT, klinik muayene ve şikayetlerle değerlendirilerek sağlıklı değerlendirilen bu hastanın tanısı QTF-GIT testi ile rastlantısal konmuştur. Bu bulgu ülkemizde Tbc’nın rutin taramasında TCT gibi QTF-G’ nın de kullanılabileceğinin bir göstergesidir. 25 sağlıklı çocukdan oluşan bu grupda QTF-GIT %100 oranında negatif tespit edilmiştir. Daha önce yapılmış çalışmalarda kontrol grupları sağlıklı çocuklardan oluşmadığından istatiksel bir karşılaştırma yapılamamıştır. Yaş-QTF Arasındaki İlişki Çalışmamızda hastaları 5 yaş altı ve üstü olarak ikiye ayırdık. Son yıllarda çocuk yaş grubunda IGRA ‘ları araştıran bazı çalışmalar yapılmış, bu çalışmalar sonunda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Daha sağlıklı sonuçlar için özellikle çocuk yaş grubu için daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. Detjen ve arkadaşlarının m.tuberkulosis enfeksiyonu olan ve olmayan çocuklarda IGRA (ELİSPOT- QTF-GIT) -TCT ile uyumu araştırdığı çalışmasında çocukların %54’ü 3 yaşın altında olup yüksek IGRA sensitivitesi (duyarlılık) göstermiştir (59). Chun ve arkadaşları yaşla beraber mitojen yanıtında artma saptamışlardır (65). Connell ve arkadaşları da ilerleyen yaşlarda QTF pozitif saptama oranının ve mitojen yanıtının arttığının savunmuştur (68). Nakaoka ve arkadaşlarının 207 çocukda yaptığı çalışmada 5 yaş altı çocuklarda QTF yanıtında azalma saptamamıştır (62). Ulrich ve arkadaşları QTF yanıtının infant ve küçük yaşlarda az olduğunu kanıtlayan yeterli yayın olmadığını bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu savunmuştur (71). Ferrara ve arkadaşlarının çalışmasında, latent veya aktif tüberküloz kuşkusu ile izledikleri 393 hastaya eş zamanlı olarak T SPOT-TB ve QuantiFERON- TB Gold’u test ederken, beş yaşından küçük olgularda QuantiFERON- TB Gold ile belirsiz sonuç elde edilmesi arasında anlamlı ilişki bulunurken (p= 0.003), T SPOT-TB ile böyle bir ilişki belirlenememiştir (54). Bianchi ve arkadaşlarının 2009 yılında yayınlanan çalışmasında 4 yaş altı grupda IGRA duyarlılığını TCT ye göre daha yüksek saptamıştır (72). Bazı yayınlar 5 yaş altı, immun yetmezliği olan, TNF alfa antagonisti kullanan hasta grubunu yüksek risk grubu altında görerek, QTF-G yi kapsayan bütün testlerin negatif çıkması durumunda dahi hastanın LTBİ den aktif hastalığa dönüş riski arttığından çok sıkı gözlem altında tutulması gerektiğini vurgulamıştır (57). Bizim çalışmamızda 5 yaş üstü olgularda QTF-TCT uyumu %53,4 (K:0,251; p>0,05), 5 yaş altı olgulardaki uyum %25,1 (K:0,534; p<0,01) bulunmuştur. 5 yaş üstü olgulardaki uyum 5 yaş altı olgulara göre daha anlamlı bulunmuştur. Bunun sonucunda Türkiye’de çocuklarda Tbc araştırması için QTF testinin rutine girmesinde 5 yaş üstü çocuklara öncelik verilmesi gerektiği düşünülebilinir. QTF-G Testi İle TCT Endurasyon Çapı Arasındaki Uyum Okada ve arkadaşlarının japonyada 195 LTBİ li çocuk ile yaptığı çalışmada TCT: 10-14 olan grupda QTF:%47 pozitif, TCT >15 olan grupda QTF:%82 pozitif saptanmıştır (p:0.037). Çalışmanın sonucunda QTF’ nın LTBI tanısı koymada TCT ye alternatif olarak kullanılabileceği, BCG ve NTM’den etkilenmemesinin TCT ye üstünlük sağladığı bildirilmiştir (46). Pottumarty ve arkadaşlarının 455 olgu (237 göçmen, 127 hastane çalışanı, 51 hasta) üzerinden yaptığı çalışmada TCT endurasyon çapları 0, 1–9, 10–19 ve 20 mm üzeri dört gruba ayırarak QTF test ile korelasyonunu değerlendirmiş ve tüm gruplarda TCT endurasyon çapı ile QTF test cevabını arasındaki korelasyon anlamlı ve orta şiddette(spearman kat sayısı 0.61; p<0,001) bulunmuştur (73). Convers ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada TCT endurasyon çapı ile QTF arsındaki cevap korele (spearman katsayısı 0.45 p=0,0001) saptanmıştır (74). Johnson ve arkadaşlarının 54 tıp öğrencisini alarak yaptıkları çalışmada ise TCT ve QTF test cevabının şiddeti arasında anlamlı bir ilişki (sperman kolerasyon katsayısı= 0.17; p= 0.22 ) saptanmamıştır (75). Dogra ve arkadaşlarının 105 hindistanlı tüberküloz şüpheli çocukda yaptığı çalışmada TCT>5 olanlarda TCT –QTF uyumu %89 (k:0.53), TCT>10 olanlarda %95(k:0.73), TCT>15 olanlarda %93 (k:0.50) saptanmıştır (43). Bizim çalışmamızda TCT çapına göre QTF pozitif görülme durumu istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir; TCT çapı 10-14 olanlarla, 15’ten büyük veya eşit olanlarda QTF pozitif görülme oranı diğer TCT çaplarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0,001). QTF-G testi ülkemizde henüz rutine girmese de TCT: 10-14 mm olan çocuklara Tbc açısından daha yakın izlenmelidir. Qtf-G Testi İle Tct Pozitifliği Arasındaki Uyumun Değerlendirilmesi Petrucci ve arkadaşlarının 146 nepal, 113 brazilyalı temaslı çocuk arasında yaptığı çalışmada çalışmasında TCT ve QTF arasında uyum brazilyalı çocuklarda %87 ( Kappa 0.73) nepalli çocuklarda %90 ( kappa 0.80 ) bulunmuştur (64). Okada ve arkadaşlarını 198 temaslı çocukda yaptığı çalışmada QTF –TCT oldukca uyumlu bulunmuştur (concordance rate of 0.88 and a k-coefficient of 0.63.) (46). Bianchi ve arkadaşlarının Tbc enfeksiyonu şüphesi olan 336 çocukla yaptığı çalışmada TCT–QTF-G arasındaki uyumu orta düzeyde bulunmuştur (%86.2 k:0.533) (72). Mazurek ve arkadaşları 1226 kişinin TCT ve QTF testi değerlerini Tbc riskine göre dört gruba ayırdıkları bir çallışmada karşılaştırmışlardır. Grup 1’de tüberküloz açısından bilinen bir risk faktörü olmayanlar, grup 2’de latent tüberküloz açısından yüksek riskli olanlar, grup 3’te tüberküloz nedeni ile tetkik edilen hastalar ve grup 4’te ise daha önce kültür konfirme tüberküloz tanısı alanlar yer almaktaydı. Grup 1’de uyum %91,8 (n= 98, k=0,17), 2. grupta %84,9 (n=947 3k=0,55), 3. grupta %78,7 (n=94,k=0,41) ve 4. grupta %69 (n=56, k=0,55) olarak bulundu. Ancak TCT testi pozitif olanlarda uyum (QTF testinin de pozitif olması) %65 iken TCT testi negatif olanlarda (QTF testinin de negatif olması) %90 olarak bulunmuştur (76). Taggart ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada riski açısıından iki gruba ayırdıkları olguları TCT ve QTF testi ile karşılaştırdılar. Birinci grupta tüberküloz riski düşük ve BCG aşısı olmayanlar; ikinci grupta ise tüberküloz prevelansı yüsek olan ve aşılılar bu gruba daha önceden aşılı olduğu için TCT pozitif kabul edilmiş. Birinci grupta iki test arasındaki uyum %90,9, ikinci grupta ise %41,4 bulunmuştur (77). Bizim çalışmamızda TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %48,6 oranında olup anlamlı bulunmuştur (K:0,486; p<0,01). Bu grupta duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %65,85, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %82,14 tür. Pozitif kestirim değeri %72,97; negatif kestirim oranı % 76,67 olarak saptanmıştır, testin doğruluk oranı %75,26 dır. Quantiferon –TCT Maliyet Analizi R.Diel ve arkadaşlarının 2006 yılında yakın temaslılarda LTBI taramasında TCT ve QTF-G’yi kullanarak yaptığı maliyet analizi araştırmasında, TCT ve QTF-G nin birlikte kullanılmasının sadece TCT kullanımına göre halk sağlığı harcalamalarında belirgin azalma sağladığı vurgulanmıştır (78). Kowada ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınlanan temaslı taramasında yaptığı maliyet analizinde ise sadece QTF kullanımının, QTF-TCT birlikte kullanımına göre daha düşük maliyetli olduğu saptanmıştır (79). Bizim çalışmamızda TCT ve QTF –GIT maliyet açısından değerlendirilerek analiz edilmemiştir. Maliyet analizi yapan sınırlı çalışma yapılmıştır. QTF, TCT’ye göre daha maliyetli olmakla beraber duyarlılığının daha yüksek oluşu nedeniyle üstünlüğü olabileceği düşünülmüştür. IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin duyarlılık ve özgüllüğü açısından yapılan çalışmalar farklılıklar göstermektedir. IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin daha yüksek özgüllük, M. Tuberculosis teması ile daha iyi ilişki, önceki BCG aşısı ve NTM ile göreceli daha düşük çapraz reaksiyon gösterme gibi TCT’ye oranla birçok üstünlüğü olabilir. IFN-γ araştırmasına dayalı testler yanlış pozitif sonuçları azaltarak gereksiz tedavileri ve yan etkileri azaltabilir. Tüberküloz tedavisinin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalar ise halen devam etmektedir. Bugüne kadar yapılan çalışmalardan elde edilen veriler, IFN-γ araştırmasına dayalı testlerin, klinikte ve halk sağlığında yararlı tanısal araçlar olma gücüne sahip olduğu yönündedir. Ancak bu gücün günlük yaşamda uygulanıp uygulanamayacağı büyük, iyi planlanmış çalışmalarla ve uzun dönem izlem çalışmalarıyla doğrulanmalıdır. VI. ÖZET 1- QTF-GIT testinin BCG aşısından etkilenmediği bulundu. 2- TCT ve QTF-GIT arasındaki uyum %48,6 oranında olup istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (K:0,486; p<0,01). 3- 5 yaş altı grupta TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif saptanması arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. (p>0.05). Beş yaş ve üzeri olgularda; TCT pozitif görülme durumu ile QTF pozitif görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0.01). 4- Cinsiyet ve BCG aşısının QTF-GIT pozitifliğini etkilemediği görüldü. 5- Tüm olgularda duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %65,85, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %82,14 tür. 6- TCT endurasyon çapı ile QTF-GIT arasındaki ilişkide; TCT çapı 10-14 olanlarla, 15’ten büyük veya eşit olanlarda QTF pozitif görülme oranı diğer TCT çaplarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur. 7- Aktif grupda TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %40,8 oranında olup anlamlı bulunmuştur (K:0,364; p<0,01). Duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %100, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %30,0 tür. 8- Latent grupda TCT ile QTF arasında tesadüfi olmayan uyum %-33,3 oranında olup anlamlı değildir (K:-0,333 p>0,05). Duyarlılık (yani TCT pozitif olan olguların QTF tarafından pozitif olarak saptanma) oranı %58,33, özgüllük (yani TCT negatif olan olguların QTF tarafından negatif olarak saptanma) oranı %0 saptanmıştır. 9- Sağlıklı grupda QTF-GIT bütün olgularda negatif saptanmıştır. VII. KAYNAKLAR 1) Report WHO 2006, Global tuberculosis control-surveillance, planning, financing. Geneva, Switzerland: 2006. 2) Beyers N,Gie. Rp İnt j tuberc lung disease 1997:1:38:43 3) Van Rie A,Beyers N,Arcch disease child 1999:80:433-437 4) Özçelik U. XIII. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Tüberküloz ve Tüberküloz Kontrolü Kongre Kitabı. 3-5 Nisan 2003 5) Barnes PF. Diagnosing Latent T uberculosis Infection: Turning Glitter to Gold. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 5-6. 6) Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium Tuberculosis in Health-CareSettings, 2005 7) Kochi A, The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization, Tuber Lung Dis 1991; 72: 1-6 8) Hsu, KHK, Contact investigation: a practical approach to tuberculosis eradication, Am J Public Health 1963; 53:1761-769 9) Krugman’ın Çocuklarda Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı 2006 ;731-733 10) 6. Kış Okulu.Türk Toraks Derneği Okulu 2007 11) Starke JR, Transmission of Mycobacterium tuberculosis to and from children and adolescents, Semin Pediatr Infect Dis2001; 12:115-123; Wallgren A, On contagiousness of Childhood Tuberculosis, Acta Pediatr 1937; 22: 229-234 12) Nelson Pediatri Cilt 2 :2008 958-968. 13) Bavadekan AV., Osteoarticular tuberculosis in children, Prog Pediatr Surg 1982; 15:131-151; Haygood T. ve Williamson S., Radiographic findings of extremity tuberculosis in childhood: back to the future? Radiographics 1994; 14:561-570) 14) Saczek KB., Schaaf HS., Voss M., et al, Diagnostic dilemmas in abdominal tuberculosis in children, Pediatr Surg Int 2001; 17: 111-115. 15) Ehrlich RM., Lattimer, J., Urogenital tuberculosis in children, J Urol 1971; 105: 461-465. 16) Blussvan Oud-Alblas HJ., van Vliet ME., Kimpen JL, et al, Human immunodeficiency virus infection in children hospitalized with tuberculosis, Ann Trop Pediatr 2002; 22: 115-123. 17) Krugman Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı 2006:734-749 18) Mahairas GG, Sabo PJ, Hickey MJ, et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M bovis. J Bacteriol 1996;178:1274-82. 19) Fietta A, Meloni F, Cascina A, et al. Comparison of a whole-blood interferon-g assay and tuberculin skin testing in patients with active tuberculosis and individuals at high or low risk Mycobacterium tuberculosis infection. Am J Infect Control 2003;31:347-53. 20) Ravn P, Munk ME, Andersen AB, et al. Prospective evaluation of a whole-blood test using Mycobacterium tuberculosis-specific antigens ESAT-6 and CFP-10 for diagnosis of active tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12:491-96. 21) Soysal A., Bakır M. Tüberküloz enfeksiyonunda tanı-tuberkülin cilt testi Çocuk Enf Derg 2007; 1: 27-32. 22) Soysal A., Bakır M. Tüberküloz enfeksiyonunda yeni tanı yöntemleri. Çocuk Enf. Derg 2007; 1: 151-7. 23) Mazurek GH, Jereb J, Lobue P. Guidelines for using theQuantiFERON TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis İnfection, United States. MMWR RecommRep 2005; 54: 49-55. 24) Emine Kocabaş. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 108-117 Tüberküloz tanısında yeni bir yöntem: İnterferon-gama araştırmasına dayanan testler 25) Khan EA., Strake, JR., Diagnosis of tuberculosis in children: increased need for beter methods, Emerg Infect Dis 1995; 1: 115-123. 26) Eisenach KD, Sifford MD, Cave MD, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum samples using a polymerase chain reaction. Am Rev Respir Dis 1991:144:1160-1163. 27) Delacourt C, Poveda JD, Churean Q et al. Use of poly-merase chain reaction for improved diagnosis of tuberculosis in children. J Pediatr 1995;126:703-709. 28) Krugman Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı 2006:751-761 29) Tuberculosis. http://www.who.int/child-adolescent-health/ publications/referralcare/chap3/chap33.htm 30) Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı. Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara, 2003 31) Mori T, et al. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gammabased assay using new antigens. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2004; 170: 59–64. 32) American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2004; 170: 59–64. 33) Brock I. Comparison of tuberculin skin testand new specific blood test in tuberculosis contacts. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2004; 170: 65–69. 34) Kang YA, et al. Discrepancy between the tuberculinskin test and the wholeblood interferon c assay forthe diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country. Journal ofthe American Medical Association 2005; 293: 2756–2761.). 35) Rieder HL. Epidemiological Basis of TB Control. Paris: International Union Against Tuberculosis and LungDisease; 1999, pp. 26–43. 36) Wang L, et al. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculin skin tesTmeasurements. Thorax 2002; 57: 804–809. 37) Lockman S, et al. Tuberculin reactivity in a pediatric population with high BCG vaccination coverage. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3: 23–30. 38) Chadha VK, Jagannatha PS, Kumar P. Can BCGvaccinated children be included in tuberculin surveys to estimate the annual risk of tuberculosis infection in India International Journal of Tuberculosis and LungDisease 2004; 8: 1437–1442. 39) Ewer K, et al. Comparison of T-cell based assay with) tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacteriumtuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak Lancet 2003; 361: 1168–1173. 40) Pai m. Riley interferon gamma assays in immunodiagnosis of tuberculosis review lancet inf.2004:4:761-76) 41) Pai. M., Kalantri S., Dheada K. New tools and emerging technologiesfor diagnosis Tbc part 1 latent Tbc. Expert Rev. Mol. Diagn 2006:6:413-22 42) R.Diel. Tuberculosis contact investigation with a new, specific blood test in a low-incidence population containing a high proportion of BCG-vaccinated persons. 2006 May 17;7:77 respir res. 43) Dogra S, Narang P Comparison of a whole blood interferon-gamma assay with tuberculin skin testing for the detection of tuberculosis infection in hospitalized children in rural India. j. infection 2007 Mar;54(3):267-76. 44) Britton WJ, Gilbert GL Sensitivity of human gamma interferon assay and tuberculin skin testing for detecting infection with Mycobacterium tuberculosis in patients with culture pozitif tuberculosis. 2005 May;85(3):137-45 tuberculosis (edinburg) 45) Ferrara G., Losi M. Routine hospital use of a new commercial whole blood interferon-gamma assay for the diagnosis of tuberculosis infection Am J Respir Crit Care Med. 2005 Sep 1;172(5):631-5. 46) Okada et al. Performance of an interferon-gamma release assay fordiagnosing latent tuberculosis infection in children Epidemiol. Infect. (2008), 136, 1179– 1187 47) Lange C, Pai M, Eur Respir J. 2009 Jun;33(6):1250-3. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis: sensible or silly? 48) Jafari C, Ernst M, Rapid diagnosis of smear-negatif tuberculosis by bronchoalveolar lavage enzyme-linked immunospot. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Nov 1;174(9):1048-54. 49) Nemeth J, Winkler HM, Recruitment of Mycobacterium tuberculosis specific CD4+ T cells to the site of infection for diagnosis of active tuberculosis. J Intern Med. 2009 Jan;265(1):163-8. 50) Diel R, Loddenkemper R Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008 May 15;177(10):1164-70. 51) Bakir M, Millington KA Prognostic value of a T-cell-based, interferon-gamma biomarker in children with tuberculosis contact. Ann Intern Med. 2008 Dec 2;149(11):777-87 52) Ferrara G, Losi M Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet. 2006 Apr 22;367(9519):1328-34. 53) Champmann et al. Interferon-gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test. Eur. respir. j.2009 Jun;33(6):1374-82 54) Ferrara g.et al Routine hospital use of a new commercial whole blood interferongamma assay for the diagnosis of tuberculosis infection. Am. J. Respir. crit care 2005 Sep 1;172(5):631-5. 55) Tsiorıus et al. Sensitivity analysis and potential uses of a novel gamma interferon release assay for diagnosis of tuberculosis. J. clin. microbiol. 2006 Aug; 44(8):2844-50 56) Pai M, Lewinsohn DM. Interferon-gamma assays for tuberculosis: is anergy the Achilles' heel? Am J Respir Crit Care Med. 2005 Sep 1;172(5):519-21 57) Mazurek GH, Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep. 2005 Dec 16;54(RR-15):49-55 58) Kobashi Y, Obase Y, Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis. 2006 Dec 15;43(12):1540-6. Epub 2006 Nov 13 59) Detjen AK, Keil T Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis. 2007 Aug 1;45(3):322-8. 60) Porsa E, Cheng L Comparison of a new ESAT-6/CFP-10 peptide-based gamma interferon assay and a tuberculin skin test for tuberculosis screening in a moderate-risk population. Clin Vaccine Immunol. 2006 Jan;13(1):53-8 61) Tsiouris SJ, Coetzee D Sensitivity analysis and potential uses of a novel gamma interferon release assay for diagnosis of tuberculosis. J Clin Microbiol. 2006 Aug;44(8):2844-50. 62) Nakaoka H, Lawson L, Risk for tuberculosis among children. Emerg Infect Dis. 2006 Sep;12(9):1383-8. 63) Higuchi K, Harada N Use of QuantiFERON-TB Gold to investigate tuberculosis contacts in a high school. Respirology. 2007 Jan;12(1):88-92 64) Petrucci R, Abu Amer N, Interferon gamma, interferon-gamma-induced-protein 10, and tuberculin responses of children at high risk of tuberculosis infection. Pediatr Infect Dis J. 2008 Dec;27(12):1073-7. 65) Chun JK, Kim CK The role of a whole blood interferon-gamma assay for the detection of latent tuberculosis infection in Bacille Calmette-Guérin vaccinated children. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008 Dec;62(4):389-94. 66) Hill PC, Brookes RH, Fox A, et al. Large-scale evaluation of enzyme-linked immunospot assay and skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection against a gradient of exposure in The Gambia. Clin Infect Dis 2004; 38: 966-73 67) Pai M., Gokhale K. Mycobacterium tuberculosis Infection in Health Care Workers in Rural India. Comparison of a Whole-Blood Interferon γ Assay With Tuberculin Skin Testing.) 68) Connell TG, Curtis N, Performance of a whole blood interferon gamma assay for detecting latent infection with Mycobacterium tuberculosis in children Thorax. 2006 Jul;61(7):616-20. Epub 2006 Apr 6 69) Connell TG, Ritz N A three-way comparison of tuberculin skin testing, QuantiFERON-TB gold and T-SPOT.TB in children. PLoS One. 2008 Jul 9;3(7):e2624 70) Diel R, Loddenkemper R Comparative performance of tuberculin skin test, QuantiFERON-TB-Gold In Tube assay, and T-Spot.TB test in contact investigations for tuberculosis. Chest. 2009 Apr;135(4):1010-8. Epub 2008 Nov 18. 71) Ulrichs T, Anding P, Increased numbers of ESAT-6- and purified protein derivative-specific gamma interferon-producing cells in subclinical and active tuberculosis infection. Infect Immun. 2000 Oct;68(10):6073-6 72) Bianchi L, Galli LInterferon-gamma release assay improves the diagnosis of tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun;28(6):510-4 73) Pottumarthy S, Morris AJ, Harrison AC, Wells VC. Evuluation of the tuberculin γ interferon assay: potential to replace the Mantoux skin test. J Clin Microbiol.1999;37:3229-3232. 74) Converse PJ, Jones SL, Astemborski J. Comparasion of a tuberculin interferon – gamma assay with the tuberculin skin test in high-risk adults: effect of human immunodeficiency virus infection.J Infect Dis.1997;176(1):144-150. 75) Johnson PDR, Stuart RL, Grayson ML. Tuberculin-Purified Protein Derivative-, MPT-64, ESAT-6-stimulated Gamma Interferon Responses in Medical Students before and after Mycobacterium bovis BCG Vaccination and in Patients with tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol. 1999; 6: 934-937.) 76) Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL. Comparison of Whole-Blood Interferon γ Assay With Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection.JAMA 2001;286: 1740-1747. 77) Taggart EW, Hill HR, Ruegner RG, Martins TB, Litwin CM. Evaluation of an in vitro assay forgamma interferon production in response to Mycobacterium tuberculosis infections. Clin DiagnLab Immunol. 2004 Nov; 11(6): 1089-93. 78) Diel R., Nienhaus A, Cost-optimisation of screening for latent tuberculosis in close contacts. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):35-44. Epub 2006 Mar 29. 79) Kowada A, Takahashi O, Cost effectiveness of interferon-gamma release assay for tuberculosis contact screening in Japan. Mol Diagn Ther. 2008;12(4):235-51 80) Quantiferon –tb gold (in tube) package insert for diagnostic use (cellestis)2005 81) Pai M, Menzies D. Interferon-gamma release assays: what is their role in the diagnosis of active tuberculosis? Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44(1):74-7. VIII. EKLER Ek-1: Çalışma Anket Formu Tarih: 1-Ad-soyad: 2-Cinsiyet: 3-Yaş: 4-Boy-kilo: 5-Evde yaşayan kişi sayısı: 6-TCT sonucu: 7-Klinik şikayetler: 8-Akc.grafisi bulguları: 9-Temas öyküsü: 10-Fizik muayene bulguları: 11-Radyografik tetkik (torax bt,batın bt,vs..) 12-QTF sonucu: 13- BCG -Skar varlığı: