TRAVMATİK BEYİN YARALANMALARINDA SIVI TEDAVİSİ Uzm.Dr

İNTRAOPERATİF GELİŞEN
HİPOTANSİYONDA VOLÜM
TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR
Doç. Dr. Necati GÖKMEN
DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR
İNTRAOPERATİF HİPOTANSİYON
• Klinikde hipotansiyon ve şok terimleri birbirleri
yerine kullanılabilmektedir.
• 0AB= CO x SVR
• Hipotansiyon
– Sistolik arteriyel basıncın (SAB) girişe göre 40-50
mmHg
– SAB= 90 mmHg
– OAB=60 mmHg
KARDİYAK OUTPUT
OKSİJEN SUNUMU
•
DO2 = CaO2 x CO
•
DO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) x CO
15 x 1.34 x 1.0 x 3 = 600
10 x 1.34 x 1.0 x 4.5 = 600
7.5 x 1.34 x 1.0 x 6 = 600
OKSİJEN SUNUMU
• DO2 azaldığında VO2 sabit ise oksijen
ekstraksiyon (EO2) oranı artar.
• EO2 ve SVR arttığında vasküler cevap korunur;
– Hemorajik şok
– Kardiyojenik şok
• EO2 ve SVR artmaz ise vasküler cevap korunmaz
– Anaflaktik şok
– Sepsis
OKSİJEN TÜKETİMİ
DOKU HİPOKSİSİ/
ORGAN HİPOPERFÜZYONU
•
•
•
•
•
•
•
Bilinç değişiklikleri
Göğüs ağrısı
EKG değişiklikleri (iskemi bulguları,aritmi vb)
Oligüri
SvO2 ve/veya ScvO2 düşüklüğü
Laktat artışı
Arteriyel kan baz defisiti
DOKU HİPOKSİSİ/
ORGAN HİPOPERFÜZYONU
• Santral ven oksijen saturasyonu (%68-77)
–
–
–
–
CO
SaO2
DO2 artmadan VO2
Hb
• Doku Hipoksisi SvO2 % 40-50
DOKU HİPOKSİSİ
OKSİJEN SUNUMUNUN
ARTIRILMASI
 Sıvı tedavisi (Kristaloid ve kolloid)  CO,  Hct
 Kan ürünleri (Eritrosit suspansiyon transfüzyonu
Hct, ancak  CO azaltabilir)
 İlaç tedavisi
 İnotroplar ve vazopresörler (Dopamin, Dobutamin
Dopeksamin, Adreanalin, Noradrenalin)
 CI 6 L/dk/m2
 Vazodilatörler (Nitrogliserin, Nitroprussid)
 Afterload azalmasına bağlı CI 
 Non katekolamin vazopresörler (vazopresin,terlipressin)
VAZOPRESÖR İLAÇLAR
VAZOPRESÖR İLAÇLAR
• İnodilatatör (İnotrop+ vazodilatatör)
– Düşük doz dopamin
– Dobutamin
– Dopeksamin
• İnokonstriktör (İnotrop+vazokonstriktör)
– Yüksek doz dopamin
– Norepinefrin
– Orta ve yüksek doz adrenalin
• Non katekolamin vazopressör
– Vazopressin
– Terlipresin
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
• Anestezi uygulanmış 6 koyun
• % 0.9 salin bolus (24 mL/kg, 20 dak)
• İnfüzyon (Sıvı verilmesinden 30 dak önce ve 180
dak sonra):
– Kontrol
– Dopamine (50 µg • kg-1 • dak)
– İzoproterenol (0.1 µg • kg-1•dak)
– Fenilefrin (3 µg • kg-1• dak).
Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136-44
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
• En yüksek plazma volüm genişlemesi:
–
–
–
–
Kontrol (13.0 ± 2.7 mL/kg)
Dopamin (12.7 ± 0.9 mL/kg)
İzoproterenol (18.5 ± 1.8 mL/kg)
Fenilefrin (8.9 ± 1.4 mL/kg)
• 120-dak Plazma volüm genişlemesi:
–
–
–
–
Kontrol (4.1 ml/kg)
Dopamin (6.8 ml/kg)
İzoproterenol (12.2 ml/kg)
Fenilefrin (-1.9 ml/kg)
Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136-44
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136-44
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136-44
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136
KATEKOLAMİNLER ve KAN
VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ
Ewaldson et al. J Surg Res 2005;131:7-14
• Hemorajik şok oluşturulan köpeklerde;
noradrenalin etkisi;
– Arteriyel basınç
– Pulmoner arter basınç deriveleri
• Sağ atriyum basıncı
• PAOB
• CO
– Nabız basınç variyasyonu
– Sistolik basınç variyasyonu
Crit Care Med 2005;33:2339-43
Crit Care Med 2005;33:2339-43
Crit Care Med 2005;33:2339-43
• Bu çalışma; çok açık bir şekilde oksijene bağlı
parametrelerin hemorajik şokta düzeltilebilmesi
için sıvı/kan eksikliğinin giderilmesinden sonra
vazokonstriktif başlanması gerektiğini
göstermektedir.
Crit Care Med 2005;33:2339-43
YÜKSEK RİSKLİ CERRAHİ
HASTALAR
• Hastanın hikayesi
– Yaş>70 ve major fizyolojik fonksiyonlarda sınırlılık
– Kardiyopulmoner veya vasküler hastalığının
– Beslenme bozukluğunun olması
• Kritik faktörler
–
–
–
–
–
–
Multiple travma
Massif kan kaybı
Şok, Sepsis veya septik şok
Solunum yetmezliği
Akut abdomen (intestinal yetmezlik)
Renal yetmezlik
• Cerrahi işlemler
– Kanser cerrahisi
– Uzamış cerrahi işlemler (<8 saat)
Shomaker et al. Crit Care Med 1979;7:424-31
YÜKSEK RİSKLİ CERRAHİ
HASTALAR
• %45’i yoğun bakıma kabul edilir
• Mortalite %20-35 (postoperatif 5 gün içinde %50 >)
Grounds RM, Year book İntensive Care and Emergengy Medicine 2001;57-67
Ball J Year book İntensive Care and Emergengy Medicine 2000;331-42
YÜKSEK RİSKLİ CERRAHİ
HASTALAR
• Önerilen monitorizasyon
– Santral venöz kateter
• ScvO2 ≈ SvO2 %5 ölçümü ve sağ atriyum basıncı
– Kardiyak output monitorizasyonu
• Transözafagiyal EKO
• Özafagiyal Doppler
• Periferal transpulmoner dilusyon
– Ekokardiyografi
– Sistolik/nabız basınç değişiklikleri
• Sistolik basınç variyasyonları (SPV)<%10
• Nabız basınç variyasyonları (deltaPP)<%13
• Stroke volüm variyasyonları (SVV)<%10
– Doku perfüzyon göstergeleri
• Gastrik tonometri
– Sublungial PCO2 ölçümü
• Laktat düzeyinin >2 mmol/L
• Venöz-arteriyel CO2 farkı
PERİOPERATİF OPTİMİZASYON
• Perioperatif dönem boyunca fizyolojik
parametrelerin sürdürülmesi için;
– Dokulara oksijen taşınmasının artırılması
– Organ yetmezliklerinin önlenmesi (Myokard İnfarktüsü,
Pulmoner ödem, abdominal kompartman send vb)
– Normotermi
– Normoglisemi
gibi önleyici ve/veya koruyucu değişikliklerin
yapılması
Kinsella J. SMJ 2003;49:6-9
PERİOPERATİF OPTİMİZASYON
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Kalça kırığı (Travma)
– Kontrol (n:35)
– Protokol (n:35)
• Cİ:3-3.5
• PAOB tanımlanmamış
• Sıvı ve inotrop
• Mortalite
– Kontrol: %29
– Protokol: %3
Schultz et al. J Trauma 1985;25:309-16
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Yüksek riskli hastalar (Acil, elektif major cerrahi) (n:70)
– Kontrol grup
– Protokol grup (Supra normal)
•
•
•
•
Kardiyak indeks >4.5 L.dk-1.m2
Oksijen sunumu >600 mL.dk-1
Oksijen tüketimi >170 mL.dk-1
PAOB<18 mmHg
• Sıvı, dobutamin ve vazodilatör
• Mortalite
– Kontrol: % 38
– Protokol: %4
• Hastanede kalış süresi protokol grubunda daha kısa
Shoemaker et al. Chest 1988;94:1176-86
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Yüksek riskli hastalar (n:107)
– Kontrol grup
– Protokol grup
• Kardiyak indeks>
• Oksijen sunumu >600 mL.dk-1
• PAOB:12-14 mmHg
• Sıvı ve dopeksamin, adrenalin
• Mortalite
– Kontrol: %22
– Protokol Grup: %6
Boyd et al. JAMA 1993;270;2699
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Travma hastaları (n:115)
– Kontrol
– Protokol
•
•
•
•
Kardiyak indeks >4.5 L.dk-1.m2
Oksijen sunumu >670 mL.dk-1
Oksijen tüketimi >166 mL.dk-1
PAOB<18 mmHg
• Sıvı ve dobutamin
• Mortalite
– Kontrol: %37
– Protokol: %18
• Organ yetmezliği ve ARDS oluşma insidansı Protokol grubunda
düşük
Bishop et al. J Trauma 1995;38:780-7
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Major abdominal cerrahi (n:138)
– Kontrol
– Dopeksamin
– Adrenalin
• Kardiyak indeks tanımlanmamış
• Oksijen sunumu >600 mL.dk-1
• PAOB>12 mmHg
• Mortalite
– Dopeksamin:%4
– Kontrol:%17
– Adrenalin:%2
• Hastanede kalış süresi
Wilson et al.BMJ 1999;318:1099-1103
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI/VAZOPRESÖR
• Yüksek riskli hastalar (n:42)
– Sıvı
– Dobutamin
• Kardiyak indeks >4.5 L.dk-1.m2
• Oksijen sunumu >600 mL.dk-1
• PAOB:12-16 mmHg
• Mortalite
– Sıvı:%33
– Dobutamin:%16
Lobo et al. Crit Care Med 2000;28:3396-3404
PRE-OPTİMİZASYON
SIVI/VAZOPRESÖR
Sonuç olarak;
Yüksek riskli veya travma hastalarında
erken dönemde (doku hipoksisi veya
organ yetmezliği gelişmeden)
optimizasyon tedavisinin yapılmasının
yararlı olduğu saptanmıştır.
POST-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Sepsis, septik şok, ARDS, hipovolemik hastalar (n:72)
– Kontrol
– Protokol
• Oksijen sunumu >600 mL.dk-1
• PAOB:15-18 mmHg
• Sıvı, kan, inotrop
• Mortalite
– Kontrol:%34
– Protokol:%34
Yu et al. 1993 Crit Care Med;21:830-8
POST-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Postoperatif hastalar (Sepsis, solunum yetmezliği)(n:109)
– Sıvı
– Dobutamin
• Kardiyak indeks >4.5 L.dk-1.m2
• Oksijen sunumu >600 mL.dk-1
• Oksijen tüketimi >170 mL.dk-1
• PAOB tanımlanmamış
• Mortalite
– Sıvı:%30
– Dobutamin:%50
Hayes et al. 1994 N Engl L Med;330:1717-22
POST-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Yüksek riskli postoperatif hastalar (Sepsis, ARDS) (n:762)
– Sıvı
– Dobutamin
• Kardiyak indeks >4.5 L.dk-1.m2
• Miks venöz oksijen saturasyonu> % 70
• PAOB <18
• Mortalite
– Sıvı:%48
– Dobutamin:%49
Gattioni et al. 1995 N Engl L Med;333:1025-32
POST-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
• Sepsis ve septik şok hastaları (n:263)
– Standart
– Erken hedefe yönelik tedavi (Dobutamin, dopeksamin)
•
•
•
•
CVP: 8-12 mmHg
OAB≥ 65 mmHg
İdrar çıkışı ≥ 0.5 mL/kg/saat
ScvO2> %70
• Mortalite
– Standart:%46.5
– Erken hedefe yönelik tedavi: %30.5
• Organ yetmezliği oranında azalma
Rivers et al. 2001 J N Eng Med:345;1368-77
POST-OPTİMİZASYON
SIVI /VAZOPRESÖR
Sonuç olarak;
Yüksek riskli veya travma hastalarında
geç dönemde (doku hipoksisi veya
organ yetmezliği geliştikden sonra)
optimizasyon tedavisinin yapılmasının
yararlı olduğu tartışmalıdır.
• Karotid endartektomi ve perioperatif hipotansiyon
(n:20) (uzun dönem ACE inhibitörü kullanan hastalar)
– Hipotansiyon
• SAB 90 mmHg
• Girişe göre SAB %30
• Efedrin 6 mg bolus 3 kez tekrarlanmasına rağmen SAB düzelme olmaması
– Terlipressin (1mg iv maksimum doz 3 mg)
– Noradrenalin (10 mL/sa, infüzyon 2 mL/sa)
• Terlipressin hipotansiyonu önlemede etkin
• Komplikasyon oranı benzer
Anesthesiology 2003; 98:1338–44
• Yüksek riskli cerrahi hastalar (n:33)
– Kontrol
– Protokol
• Hedef orjinli sıvı tedavisi nabız basınç variyasyonu
• Mortalite
• Mekanik ventilasyonda kalma süresi
• Hastanede kalma süresi
Lopez et al.Crit Care. 2007;11:R100
Sonuç olarak intraoperatif dönemde
oluşan hipotansiyonda preload bağlı OAB
ve CO ölçümleri ile SvO2 (ScvO2)
ölçümleri değerlendirilerek sıvı ve
vazopressörler tedavisine karar
verilmelidir.
Ayrıca son yıllarda geliştirilen
monitorizasyon tekniği nabız basınç
variyasyonları yüksek riskli hastaların
sıvı tedavisinde gelecek vaat etmektedir.