NÜK.RB.003 NÜKLEER TIP FARMAKOLOJİK STRES (Dobutamin

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
FARMAKOLOJİK STRES (Dobutamin / Dipiridamol ile)
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.003
Yayın Tarihi
HASTA ADI-SOYADI
:
DOĞUM TARİHİ / CİNSİYET
:
HASTA NO / PROTOKOL NO
:
TELEFON NO
:
ADRES
:
TANI
:
TETKİK TARİHİ
:
TETKİK İSTEYEN
HEKİMİN ADI-SOYADI
:
Gebelik Durumu:
VAR 
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
YOK 
Bölümümüze miyokard perfüzyon sintigrafisi (Tc-99m MIBI ile) tetkikinizin yapılması amacıyla gönderilmiş
bulunmaktasınız. Tetkikin yapılabilmesi için, kalp hızını artırmak amacı ile farmakolojik stres (ilaç ile)
uygulaması yapılacaktır. Farmakolojik stres için sorumlu hekim tarafından durumunuz değerlendirilerek,
aşağıda belirtilen ilaçlardan size uygun olanı seçilecektir.
Dobutamin: İlaç damar yolu ile uygulanır. Düşük dozda başlanarak, her 3 dakikada bir doz artırılır.
Maksimum dozda veya istenilen kalp hızına ulaşıldığında infüzyon sonlandırılır. İşlem yaklaşık 10-15 dakika
sürmektedir. Bu süre boyunca EKG, kalp hızı ve kan basıncı sürekli olarak izlenmektedir. Dobutamin
verilmesi esnasında veya sonrasında bazı yan etkiler görülebilir. Bunlar çarpıntı, göğüs ağrısı, yüzde kızarma
ve sıcak basması, baş ağrısı ve nefes darlığıdır. Kalp ritminde bozukluklar (ventriküler taşikardi, atrial
fibrilasyon gibi) görülebilir. Dobutamin infüzyonu sonlandırılmadan 1 dakika önce radyoaktif madde
enjeksiyonu yapılır.
Dipiridamol: İlaç damar yolu ile uygulanır. Toplam ilaç dozu 4 dakika süresince damar yolu ile verilir. İlaç
verildikten 3-4 dakika sonra radyoaktif madde enjeksiyonu yapılır. İşlem süresince EKG, kalp hızı ve kan
basıncı sürekli olarak izlenmektedir. Dipiridamol verilmesi esnasında veya sonrasında bazı yan etkiler
görülebilir. En sık yan etkiler göğüste rahatsızlık hissi, baş ağrısı, baş dönmesi, yüzde kızarma ve sıcak
basması, bulantıdır. Nadiren bronkospazm, ciddi iskemi ve kalp krizi, ciddi hipotansiyon ve ventriküler
disritmi gibi daha ciddi yan etkiler de ortaya çıkabilmektedir.
1/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
FARMAKOLOJİK STRES (Dobutamin / Dipiridamol ile)
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.003
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
Adenozin: İlaç damar yolu ile uygulanır. Toplam ilaç dozu 4-6 dakika süresince damar yolu ile verilir. İlaç
verildikten 2-3 dakika sonra radyoaktif madde enjeksiyonu yapılır. İşlem süresince EKG, kalp hızı ve kan
basıncı sürekli olarak izlenmektedir. Adenozin bazı yan etkilere neden olmaktadır. En sık yan etkiler göğüs
ağrısı, baş ağrısı, nefes darlığı, bulantı, terlemedir. Nadiren kardiak bradiaritmi, kalp bloğu, bronkospazm gibi
daha ciddi yan etkiler de ortaya çıkabilmektedir.
Bölümümüzde, meydana gelebilecek reaksiyonlara müdahale yetkinliğine sahip doktor ve sağlık personeli
bulunmaktadır.

Tıbbi durumumun tanısı için gerekli bu tetkikte yapılacak işlemler hakkında bilgi aldım.

Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtulması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tetkike bağlı olarak meydana gelebilecek komplikasyonlar ve olası riskler konusunda bilgilendirildim.
İnceleme veya radyasyon güvenliği ile ilgili sorularınızı Nükleer Tıp personeli ve uzman doktorlar ile
görüşebilirsiniz.
2/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
FARMAKOLOJİK STRES (Dobutamin / Dipiridamol ile)
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.003
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
BU FORMDA TANIMLANAN TETKİKİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………(El yazınız
ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve
anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını,
girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını
almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize
başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay
formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa,
imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya
veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına
verildiğine dair imza olmalıdır.
3/3