KOAH`lı olgularda pulmoner hemodinamik ve spirometrik

KOAH’lı olgularda pulmoner hemodinamik
ve spirometrik parametrelerin
değerlendirilmesi
Özkan YETKİN, Gülseren KARABIYIKOĞLU
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
ÖZET
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan olgularda hastalığın derecesini belirleyen spirometrik testler ile pulmoner
arter basıncı (PAB) arasındaki korelasyon değerlendirildi. Mikrokateterizasyon yöntemi ile ortalama PAB’ı yüksek saptanan 51 KOAH’lı olgu “European Respiratory Society (ERS)” kriterlerine göre ayrıldı. Hafif derecede obstrüktif olan 5 (FEV1
> %70), orta derecede obstrüktif olan 10 (FEV1= %50-69) KOAH hastası ile ileri derecede obstrüktif ventilatuvar bozukluğu
olan (FEV1 < %50) 36 KOAH’lı olguda ölçülen ortalama PAB ve akciğer radyogramında sağ inen pulmoner arter çapı ölçümleri karşılaştırıldı. Hafif obstrüktif ve orta dereceli obstrüktif olgularda PAB değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı. PAB hafif ve orta dereceli obstrüktif (grup I) olgularda ileri dereceli obstrüktif gruba (grup II) göre anlamlı düşük saptandı. Grup I’de FEV1%, FEV1 L, FEV1/FVC, FVC, MMF grup II’ ye göre anlamlı yüksek saptandı. Yine her iki grupta spirometrik parametreler ile PAB ve SİPA arasında negatif korelasyon saptandı. KOAH’lı hastalarda FEV1’deki azalma ile ortalama PAB arasında önemli negatif korelasyon bulundu. Ortalama PAB’ı tahmin etmede FEV1’deki değişmeler önemli rol oynar.
Anahtar Kelimeler: KOAH, pulmoner hipertansiyon.
SUMMARY
Evaluation of spirometric and pulmonary haemodynamic parameters in patients with COPD
Yetkin O, Karabiyikoglu G
Pulmonary Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey.
In this study we aimed to asses the association between the spirometric test which is known to be an indicator of severity
of the disease and pulmonary artery pressure, in patient chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Study population consisted of 51 patients with COPD. Severity of the disease was graded by the criteria of Europen Respiratory Society;
mildly obstructive 5 patients (FEV1 > 70%), moderately obstructive 10 (FEV1= 50-69%), severely obstructive 36 patients
(FEV1 < 50%). Measurement of pulmonary artery pressure was performed bt microcatheterisation method. Statistical analys
was performed between two groups; group I consisted of mildly and moderately obstructive patients, and group II severely
obstructive patients. Pulmonary artery pressure of the group II patients was significantly higher than that of group I patients (27 ± 4 mmHg vs 22 ± 1.6 mmHg, respectively p< 0.001). There were also statistically significant difference between
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Özkan YETKİN, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
ANKARA - TURKEY
159
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 159-163
KOAH’lı olgularda pulmoner hemodinamik ve spirometrik parametrelerin değerlendirilmesi
group I and group II in respect to FEV1% (63 ± 7 vs 28 ± 9 respectively p< 0.001), FEV1 L (1.84 ± 0.46 vs 0.89 ± 0.36 respectively p< 0.001), FEV1/FVC (71 ± 10 vs 53 ± 11 respectively p< 0.001), FVC% (73 ± 8 vs 47 ± 10 respectively p< 0.001), and
MMF% (38 ± 13 vs 15 ± 6 respectively p< 0.001). Pulmonary artery pressure and diameter of right decending pulmonary
artery on chest X-ray of the patients were negatively corraleted with FEV1%, FEV1 L, FVC and MMF (p< 0.001 for all). We
have shown pulmonary artery pressure of the patients with COPD was negatively corraleted with the spirometric parameters such as FEV1%, FEV1 L, FVC and MMF. So FEV1 < 50% can be used as an indicator of increased pulmonary artery pressure in patients with COPD.
Key Words: COPD, pulmonary hypertansion.
trüktif (FEV1 > %70) olan beş ve orta dereceli
(FEV1= %50-69) 10 KOAH olgusu (grup I) ile
ileri derecede obstrüktif (FEV1 < %50) olan 36
KOAH olgusunda (grup II) ölçülen ortalama PAB
karşılaştırıldı.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik bronşit ve amfizeme bağlı, genellikle geri dönüşsüz hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize
bir hastalık durumudur. Hava akımı obstrüksiyonu çoğu olguda ilerleyicidir, toksik ve zararlı
gazlara karşı anormal inflamatuvar cevap vardır.
KOAH’ın temel özelliği olan kronik hava akımı
obstrüksiyonu akciğerlerde (hava yolları ve parankimde) bulunan inflamasyonla yakından ilişkilidir (1,2). KOAH’ın en önemli kardiyovasküler
komplikasyonu pulmoner arter hipertansiyonu
(PAH)’dur (1-3). Sonuçta kor pulmonale gelişmektedir. KOAH’da PAH tanısı kesin olarak sağ
kalp kateteri ile pulmoner arter basınçları
(PAB)’nın ölçülmesiyle konur (4). PAB’ın ölçülmesinde sağ kalp mikrokateteri (Grandjean) ve
Swan Ganz yöntemi kullanılır (5).
Olguların KOAH ile ilgili semptomlarının süresi, sigara anamnezleri de kaydedildi. Çalışmaya dahil
edilen 51 olgunun yaş ortalaması 63 ± 15 (43-78)
yıldı. Hastalardan 47’si erkek, dördü kadındı. Olgularımızın PA akciğer grafisi, arter kan gazları
analizleri, SFT ve biyokimyasal analizleri yapıldı.
KOAH’lı olgularımızda sağ kalp kateterizasyonu
Grandjean yüzen kateter tekniği kullanılarak yapıldı. Ortalama PAB’ı istirahatte 20 mmHg ve
üzerinde olan olgular çalışmaya alındı. Pulmoner
hemodinamik değerlendirmeden önce SFT üç
kez tekrar edildikten sonra en iyi değeri alındı.
Olgulara zorlu vital kapasite [Forced Vital Capasity (FVC)], birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü [Forced Expiratory Volume One Second
(FEV1)], birinci saniye zorlu ekspirasyon volümünün zorlu vital kapasiteye oranı (FEV1/FVC),
maksimal ekspirasyon ortası akım hızı [Maximum
Mid Expiratory Flow Rate (MMF): FEF25-75], ekspire edilen vital kapasitenin %25’inde akım hızı
(FEF25), ekspire edilen vital kapasitenin
%50’sinde akım hızı (FEF50), ekspire edilen vital
kapasitenin %75’inde akım hızı (FEF75) yaptırıldı, litre ve beklenenin yüzde değeri olarak sonuçlar kaydedildi. Beklenenin yüzdesi için Korry
Polgar’ın referans değerleri kullanıldı. Bu SFT
parametrelerinin en yüksek değerleri ile ortalama PAB arasındaki ilişki araştırıldı. İstatistiksel
analiz için Pearson korelasyon katsayısı analizi
kullanıldı. Olgular ERS kriterlerine göre gruplara
ayrıldı. FEV1 > %50 olanlar grup I, FEV1 < %50
grup II olarak ayrıldı. Grup II ağır KOAH’lı olgulardan oluşuyordu.
KOAH’lı hastalarda PAH, özellikle SaO2 azaldığında sıkça görülür (6,7). KOAH’da hastalığın derecesi, solunum fonksiyon testleri (SFT) ile belirlenir. Biz de çalışmamızda KOAH’lı olgularda hastalığın derecesini belirleyen SFT’de kullanılan
parametreler ile ortalama PAB arasındaki ilişkiyi
araştırmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOD
Çalışmamıza, yatarak tedavi gören stabil durumdaki PAB’ı yüksek 51 KOAH’lı olgu alındı.
Olgular aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH) riski (aile hikayesi, diabetes mellitus, kolesterol
yüksekliği, hipertansiyon, geçirilmiş miyokard
infarktüsü, angina şikayeti vs.) açısından değerlendirildi, risk taşıyanlar çalışmamıza alınmadı.
Grandjean yöntemine dayanan sağ kalp mikrokateterizasyon yöntemi ile ortalama PAB’ı yüksek saptanan KOAH hastaları “European Respiratory Society (ERS)” kriterlerine göre gruplandırıldı. ERS kriterlerine göre hafif derece obs-
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 159-163
160
Yetkin Ö, Karabıyıkoğlu G.
BULGULAR
Tablo 2. Olgularımızdaki arter kan gazı analizi
değerleri.
Çalışmaya kabul edilen 51 olgunun dördü kadın
47’si erkekti. Ortalama yaş 63 ± 15 yıl olup, en
genci 43 en yaşlısı 78 yaşında idi. Olguların spirometrik, pulmoner hemodinamik, arter kan gazı analizi değerleri değerlendirildi (Tablo 1-3).
Her iki grubun pH değeri normal sınırlardaydı,
grup I’de PaO2 değeri, grup II’ye göre anlamlı
yüksekti, grup I’de PaCO2 değeri grup II’ye göre
anlamlı düşüktü (Tablo 2). Grup I ile grup II PAAC grafide ölçülen sağ inen pulmoner arter (SİPA) çapı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptandı. Yine her iki grupta PAB ile PAAC grafide, SİPA çapı arasında korelasyon saptandı
(Tablo 4). Tüm olgularımızda ortalama PAB ile
FEV1 (%, L), FEV1/FVC, FVC, MMF arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon ve
SİPA ile pozitif korelasyon saptandı (Tablo 5).
Parametreler
pH
Grup I
Grup II
7.40 ± 0.05
7.37 ± 0.06
PaO2
54 ± 9*
41 ± 10*
PaCO2
34 ± 6*
49 ± 8.0*
SaO2
88 ± 6*
84 ± 6*
* p< 0.05
Tablo 3. Olgularımızdaki solunum fonksiyon testleri sonuçları.
Parametreler
Grup I (n= 15)
Grup II (n= 36)
FVC (%)
73 ± 8*
47 ± 10*
FEV1 (%)
63.6 ± 9*
28 ± 9*
FEV1 (L)
1.84 ± 0.46*
0.89 ± 0.36*
FEV1/FVC (%)
71 ± 10*
53 ± 11*
TARTIŞMA
MMF (%)
38 ± 13*
15 ± 6*
Pulmoner sirkülasyonun değerlendirilmesi KOAH’lı
hastaların hem takibinde hem de tedavide oldukça önemlidir. PAB ölçümleri invaziv ve noninvaziv yöntemlerle yapılmaktadır. Sağ kalp
kateterizasyonu yapılamayan olgularda pulmoner hipertansiyonun değerlendirilmesinde no-
* p< 0.001
Tablo 4. KOAH’lı olgularda ortalama SİPA değerleri.
Grup I (n= 15)
PAB ortalama
22 ± 1.6*
27 ± 4*
29 ± 2*
39 ± 2*
16.2 ± 3*
18 ± 3*
PAB sistolik
PAB diyastolik
Grup I
Grup II
SİPA (mm)
16.7 ± 1.8*
19 ± 3.8*
* p< 0.05
Tablo 1. Grup I ve grup II’deki hemodinamik değerler.
Parametreler
(mmHg)
Parametre
ninvaziv yöntemlerden elektrokardiyografi
(EKG), ekokardiyografi (EKO) ve radyonüklid
tekniklerden de yararlanılmaktadır (8-12). Ancak bu tekniklerden hiçbiri pulmoner sirkülasyonu doğru değerlendirmede sağ kalp kateterizasyonu kadar yeterli olmamaktadır. KOAH’da PAH
sıklıkla kor pulmonale ve semptomatik sağ kalp
Grup II (n= 36)
* p< 0.01
Tablo 5. Tüm olgulardaki istatistiksel değerler.
FEV1%
FVC
FEV1%
FVC
FEV1/ FVC
MMF
PAB
SİPA
1
0.904
0.738
0.831
-0.625
-0.350
0.904
1
0.491
0.654
-0.629
-0.350
FEV1/ FVC
0.738
0.491
1
0.777
-0.434
-0.553
MMF
0.831
0.654
0.777
1
-0.553
-0.482
PAB
-0.625
-0.629
-0.434
-0.553
1
0.541
SİPA
-0.393
-0.302
-0.350
-0.482
0.541
1
p< 0.01
161
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 159-163
KOAH’lı olgularda pulmoner hemodinamik ve spirometrik parametrelerin değerlendirilmesi
kanıtıdır (21). Bu olgularda solunum varyasyon
amplitüdü artabilir ve bronkospazmın derecesiyle korele olabilir. KOAH’lı olgularda hava yollarındaki obstrüksiyon, akciğer parankimindeki
değişmelerle akciğer perfüzyonunu etkilediği yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Karabıyıkoğlu
ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada KOAH’lı
olgularda pulmoner hemodinami ile hava yolları
rezistansı ve hava yolları iletkenliği arasındaki
ilişki araştırılmış, pulmoner hipertansiyon oluşumunda hava yolu rezistansı artması ve hava yolu iletkenliğinin azalmasının önemli olduğu rapor
edilmiştir (23).
yetmezliğine sebep olur. Pulmoner hipertansiyon
oluşumunda anatomik ve fonksiyonel nedenler
rol oynar, fonksiyonel nedenlerden hipokseminin varlığı esas sebeptir. KOAH’lı hastalarda hipoksi PAH’ın başlıca nedenidir. Alveol PO2’sinin
55-60 mmHg’nın altında olmasıyla hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (HPV) oluşmaktadır,
böylece PaO2 azalmaktadır. PaO2 ve SaO2 azalmasıyla PAH arasındaki negatif korelasyonu belirleyen çok sayıda çalışma vardır (13-17). Ortalama PAB ile PaO2 arasında, Keller ve arkadaşları (r= -0.60), Chetty ve arkadaşları (r= -0.56)
ve Enacar-Karabıyıkoğlu ve arkadaşları (r= 0.42) negatif korelasyon bildirmişlerdir (9,1719). Hiperkapnide ise asidoz nedeniyle PAB etkilenmektedir. pH’nın 7.2’nin altında olmasının
PAH ile ilişkisi gösterilmiştir. PAH oluşumunda
insanda asidoz, hipoksi ile sinerjik etki gösterir
(8,9). SaO2 ile ortalama PAB arasında negatif
korelasyon olduğu da bildirilmiştir (20). SaO2
kanda pH’nın düşmesi, vücut ısısının, PaCO2’nin,
2-3 difosfoglisaratın artması gibi nedenlerden
etkilenmektedir. Bizim çalışmamızda grup I’de
PaO2 grup II’ye göre anlamlı yüksek, PaCO2 ise
anlamlı düşük saptandı.
Bizim çalışmamızda FEV1’e göre hafif ve orta dereceli obstrüktif olgular arasında PAB yönünden
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Tüm
olgularda spirometrik testler ile ortalama PAB
arasında anlamlı negatif korelasyon bulundu.
Akciğer radyografisinde SİPA çapı ölçümünün,
pulmoner hipertansiyon tanısında değerli noninvaziv bir yöntem olduğu bilinmektedir (14,24).
Matthay ve arkadaşları 61 KOAH’lı olgunun SİPA
çapını ölçerek 46’sında PAH saptamışlar, PAH’ı
olan 43 olgu ve olmayan beş olguda SİPA çapının 16 mm’yi geçtiğini izlemişlerdir (24). Enacar
ve Karabıyıkoğlu, sağ kalp kateterizasyonu ile
PAH saptadıkları olguların SİPA çaplarının 15
mm ve üzerinde olduğunu bildirmişlerdir (14).
Chetty ve arkadaşları PAH’lı 20 olgunun 19
(%95)’unda, PAH’ı olmayan 14 olgunun ise yalnız 3 (%21)’ünde SİPA çapını 20 mm ve üzerinde bulmuşlardır. Karabıyıkoğlu ve arkadaşlarının
yaptığı 118 KOAH olgulu bir çalışmada; SİPA
çapının 16 mm’den fazla olmasının pulmoner hipertansiyon varlığını tahmin etmede önemli bir
faktör olabileceği rapor edilmiştir (17). Yapılan
bir başka çalışmada ise PAB ile spirometrik parametreler arasında negatif korelasyon bulunmuştur (18). Araştırmacılar KOAH’da pulmoner
hipertansiyon bulunuşunun SİPA ölçümü ile yapılabileceğini, ancak bunun, PAB’ı tahmin etmekte
kullanılamayacağını ortaya koymuşlardır (25).
Bizim çalışmamızda da tüm olgularda SİPA’nın
15 mm’nin üzerinde bulunduğu saptandı. Ayrıca, tüm olgularımızın ortalama PAB ve SİPA
çapları arasında anlamlı korelasyon tespit edildi.
Yine hafif-orta dereceli (grup I) olgular ile ileri
dereceli (grup II) olguların SİPA çapları karşılaş-
KOAH’da PAH patogenezinde önemli bir faktör
de kronik hipoksemi nedeniyle oluşan sekonder
polisitemi ve kan viskozitesinin artmasıdır
(20,21). Polisitemi ve kan viskozitesinin artması, akciğerlerde kan akımına karşı rezistansın
artmasına neden olmakta sonuçta preload artmakta, sağ kalbin işinin artmasıyla sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale oluşmaktadır. Uzun
süreli oksijen tedavisi ile ortalama PAB’da düzelmenin yanı sıra hematokrit değerinde de düşme
görülür (20,21). Tekrarlanan flebotomilerin arter
kan gazlarını, kardiyak outputu ve “wedge” basıncını etkilemeden pulmoner vasküler rezistansı ve PAB’ı azalttığı bildirilmektedir. Bizim olgularımızda hematokrit yüksek saptandı.
KOAH’lı hastalarda PAH’ın başlıca nedeni hipoksi olmakla beraber mekanik etkenlerin rolü üzerinde de durulmuştur (22). Alveol içi basıncın
artması, komşu damarlara etki ederek pulmoner
vasküler rezistansta fonksiyonel bir artışa, dolayısıyla PAB’da artışa yol açabilir; KOAH’da
PAB’ın solunumla aşırı oranda oynaması bunun
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 159-163
162
Yetkin Ö, Karabıyıkoğlu G.
tırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. SİPA çaplarıyla ortalama PAB arasında
korelasyon vardı.
gases analysis and the pulmonary arteral prostoglandin
E levels induced by bronchodilator drugs in bronchial
astmatic patients. Journal of Ankara Medical School
1992; 14: 39-50.
Sonuç olarak; çalışmamızda KOAH’lı olgularda
hastalığın derecesini belirleyen SFT ile pulmoner
hipertansiyon arasında anlamlı negatif korelasyon vardı. Azalan FEV1 değeri artan PAB’ı tahmin etmede önemli bir parametredir. Ortalama
PAB, 1 L’nin altında FEV1’i olan olgularda anlamlı yüksek değerlerdeydi.
14. Enacar N, Karabıyıkoğlu G, Bartu S. Kronik solunum
yetmezliklerinde pulmoner hipertansiyon tanısında pulmoner arter çapının radyolojik değerlendirmesi (hemodinamik, ventilatuar ve radyolojik araştırma). Tüberküloz ve Toraks 1987; 35: 235-41.
15. Saryal S, Karabıyıkoğlu G, Kır M, Aras G. Pulmonary hemodynamics and radionuclide ventriculography in COPD.
Journal of Ankara Medical School 1995; 17: 293-301.
KAYNAKLAR
16. Bush A, Gray H, Denison DM. Diagnosis of pulmonary
hypertension from radiographic estimates of pulmonary
arterial size. Thorax 1988; 43: 127-31.
1.
2.
Türk Toraks Derneği KOAH Tanı ve Tedavi Rehberi 2000.
3.
Biernachi W, Flenley DC, Muir AL, Macnee W. Pulmonary hypertension and right ventricular function in patients with COPD. Chest 1988; 94: 1169-75.
4.
Louridas G, Kakoura M, Patokas D, et al. Pulmonary
hypertension and respiratory failure in the development
of right ventricular hypertrophy in patients with chronic
obstructive airway disease. Respiration 1984; 46: 51.
5.
Karabıyıkoğlu G. Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında pulmoner hemodinami. Tüberküloz ve Toraks 1993;
41(Suppl): 17-32.
6.
Brand PL, Postma DS, Kerstjen HA, Koeter GH. Relationship of airway hyperrespensiveness to respiratory symptoms and diurnal peak flow variation in patient with
COPD. The Dutch CNLSD Study Group. Am Rev Resp
Dis 1991; 143: 916-21.
7.
8.
9.
17. Chetty KG, Brown SE, Light RW. Identification of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease from routine chest radiograps. Am Rev Respir Dis
1982; 126: 338-41.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD NHLB/WHO Workshop Report.
18. Enacar N, Karabıyıkoğlu G, Mazlum M. Kronik bronşit ve
amfizemli olgularda pulmoner hemodinamik ve ventilatuvar parametrelerin karşılaştırmalı değerlendirilmesi.
Ankara Tıp Bülteni 1983; 5: 223-30.
19. Enacar N, Akkaynak S, Alper D, Gözü O, Karabıyıkoğlu
G ve ark. Kronik bronkopulmoner hastalıklardaki pulmoner hipertansiyonun oluşmasında mekanik etkenlerin rolü. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası
1976; 29: 787-808.
20. Stark RD, Finnegan P, Bishop JM. Long-term domiciliary
oxygen in chronic bronchitis with pulmonary hypertension. Br Med J 1973; 1: 467-70.
21. Stark RD, Finnegan P, Bishop JM. Daily requirement of
oxygen to reverse pulmonary hypertension in patients
with chronic bronchitis. Br Med J 1972; 3: 724-8.
James R, Klinger MD, Nicholas S, Hill MD, F.C.C.P. Right
ventricular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Evaluation and management. Chest 1991;
99: 715-23.
22. Macnee W. The clinical importance of right ventricular
function in pulmonary hypertension. The Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Hypertension. Chapter 2. Mount
Kisco, New York: Future Publishing Inc, 1992: 13-40.
Matthay RA, Niederman MS, Wiedemann HP. Cardiovascular-pulmonary interaction in chronic obstructive pulmonary disease with special referance to the pathogenesis and management of cor pulmonale. Med Clin North
Am 1990; 74: 571-618.
23. Karabıyıkoğlu G, Çelik G, Akkoca Ö, Saryal S. The relation between pulmonary hemodinamics and airway resistance, conductance in COPD. Solunum Hastalıkları
1997; 8: 535-45.
Keller CA, Shepard JW Jr, Chun DS, Vasquez P, et al. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary
disease. Multivariate analysis. Chest 1986; 90: 185-92.
24. Karabıyıkoğlu G, Akkoca Ö, Saryal S, et al. Screening of
right descending pulmonary artery in chronic obstructive pulmonary disease by discriminant functions. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 41-8.
10. Weitzenblum E, Mamosser M, Ehrhart M. Evolution and
prognosis of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary diseases. Herz 1986; 11: 147-54.
25. Matthay RA, Niederman MS, Wiedemann HP. Cardiovascular-pulmonary interaction in chronic obstructive pulmonary disease with special referance to the pathogenesis and management of cor pulmonale. Med Clin North
Am 1990; 74: 571-618.
11. Fishman AP. Pulmonary hypertension and cor pulmonale. Pulmonary Disease and Disorders. 3rd ed. New York:
McGraw-Hill Book Company, 1998: 1261-96.
12. Karabıyıkoğlu G. Pulmoner hipertansiyonda patogenez.
Solunum 1998; 21: 31-43.
13. Karabıyıkoğlu G, Enacar N. The changes in pulmonary
hemodynamics, pulmonary function tests, arterial blood
163
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 159-163