TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE İLAÇ YAN ETKİLERİ 1.Grup Tbc ilaçları INH RMP PZA EMB SM 2.Grup Tbc ilaçları PAS CYC ETH Kinolonlar Aminoglikozidler (Amik.,Kap.Kn.Vio.) Klofazamin Tüberküloz tedavisinde farklı etkileri nedeni ile birden fazla ilaç kullanmak zorundayız. Bazı ilaçlar benzer yan etkilere neden olduklarından hangi ilacın sorumlu olduğunu ayırt etmek zor olabilir. Bazı yan etkiler ilaç kesilmesini gerektirmeyecek kadar hafif olabildiği gibi bazıları tedavi kesilmezse ölümcül olabilir veya kalıcı engellere neden olabilir. Tüberküloz tedavisi başlanmasına karar verilmiş bir hasta ilk ilaç dozunu almadan önce mutlaka ilaç yan etkileri hakkında bilgilendirilmiş olmalıdır. Bu bilgilendirme hastanın hekime güveni ve tedaviye uyumu açısından şarttır. KARACİĞER TOKSİSİTESİ VE HEPATİT Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmı karaciğerde metabolize olur. Tedavinin ilk haftalarında semptomsuz olarak karaciğer enzim sevilerinde artış görülebilir. Sorumlu ilaçlar : RMP, PZA, INH’dır. RMP kolestatik tipte sarılık yapar. PZA izole transaminaz yüksekliğine neden olur ve uzun sürelidir. INH transaminaz yüksekliği ve Rif’le beraber sarılığa ve ölümcül hepatite neden olabilir. Bir Tbc hastasında tedavi altında hepatit gelişmişse bunun ilaca bağlı bir toksisite mi yoksa viral hepatit sonucu mu olduğu araştırılmalıdır. • Alkol kullanım alışkanlığı • İleri yaş • Malnütrisyon • Altta yatan karaciğer hastalığı İlaca bağlı toksisite için risk faktörlerdendir. İlaca bağlı toksisitede; SGOT, SGPT normalin 3katı veya bazal değerin 5 katı yükselmişse ve/veya bilüribin 2 mg/dl veya üstünde ise • Tüm Tbc ilaçları kesilir. • Viral hepatit için serolojik testler uygulanır. • Hastanın alkol alışkanlığı kullandığı ilaçlar sorgulanır. ve diğer • Haftalık karaciğer fonksiyon testleri takibi yapılır. • Değerler normale dönünce ilaçlar ya hepsi birden yada teker teker küçük dozlardan giderek artan dozlarda tedaviye tekrar başlanır. • Hasta semptomlar açısından takipte tutulur. NEFROTOKSİSİTE Sorumlu ilaçlar: EMB, RMP, SM dahil tüm aminoglikozidler Akut tubüler nekroz sonucu • Protein üri • Silendüri • Üre yüksekliği • Kreatinde artma • Kreatin klirensinde azalma RMP hariç diğer ilaçlarla olan toksisite geri dönüşümlüdür. Doz azaltılır veya doz arası artırılır. • RMP bağlı akut böbrek yetmezliği RMP karşı gelişen antikorlar nedeni iledir • RMP bir daha tedavide yer alamaz. NÖROLOJİK YAN ETKİLER PERİFERİK NÖROPATİ • Kr. Beslenme bozukluğu olanlarda • Kr. Alkolizm anemnezi olanlarda • Gebelerde • Genç kızlarda • İleri yaşlarda • Epileptiklerde • Malignitesi olan hastalarda Sorumlu ilaç: INH’dır INH piridoxin ile birleşerek onu bağlar, serum ve dokularda vitamin B6 avitaminozu gelişir. • Çorap, eldiven tarzı duyu kaybı • El ve ayaklarda keçelenme , dikenleşme • İlaç kesilmez • Tedaviye g/25 mgr piridoxin (vitamin B6) ilave edilir. Epileptik nöbet Sorumlu ilaç : INH ve Sikloserin • İlaç kesilmez • Antiepileptik ilacın dozu arttırılır • Tedaviye g/25 mgr piridoxin ilave edilir. VESTİBULER TOKSİSİTE Sorumlu ilaç : SM, amikasin, kanamisin, kapreomisin, viomisin OTOTOKSİSİTE Denge kaybı • İlaç kesilir • Geri dönüşümlüdür. OPTİK NÖRİT Sorumlu ilaç : EMB • Bulanık görme • Santral skotom • Kırmızı-yeşil ayırımı yapamama Bilinci yerinde olmayan çocuklara EMB verilmez. hastalara, • Yetişkinlerde ilaç kesilir. PSİKOLOJİK SEMPTOMLAR Sorumlu ilaçlar : Sikloserin, Etionamid • Depresyon • İntihar eğilimi • Somnolans • Uyum ve davranış bozuklukları • Halüsinasyonlar • Uykusuzluk • İrritabilite • Epileptik hastalara • Psikolojik bozukluğu olanlara • Alkolizm hikayesi olanlara Hastanede ve psikiyatri gözetiminde verilir. GİS YAKINMALARI Sorumlu ilaç : RMP, PZA, PAS, Kinolonlar, ETH,Klofazamin. • Bulantı-kusma • İştahsızlık • Şişkinlik, meteorizm • Psödomemranöz kolit • Ağızda metalik tat, salyalanma • İlaç kesilmez • Bölünmüş dozlarda verilir • Antiasit, antiemetik, H2 reseptör blokörleri ilave edilir. CİLT REAKSİYONLARI Sorumlu ilaçlar : INH, RMP, SM, PZA, PAS, Thiasetazon • Ciltte eritematöz papüler, maküler kaşıntılı döküntüler • Ateş • Göz kapaklarında şişme • Lenfadenopati • Müköz zarlarıda tutan ve ölüme neden olabilen Stevens-Johnson Send • Eozinofili Bu tablolar ilaca karşı gelişen Hipersensibilite reaksiyonu sonucudur. • Hastaya verilen tüm ilaçlar kesilir • Kortikosteroid, antihistaminiklerle hasta tedavi edilir. • Lezyonlar sönünce ilaçlar küçük dozlarda teker teker yeniden başlanır • Sorumlu ilaç saptanırsa kesilir DERİDE RENK DEĞİŞİKLİĞİ Sorumlu ilaç : RMP: Kırmızı adam sendromu ETH : Esmerleşme Klofazamin : Portakal rengi • İlaç kesilmez • Hastaya yan etki önceden söylenir • Geri dönüşümlüdür. HEMATOLOJİK TOKSİSİTE Sorumlu ilaç : RMP, INH, Thiasetazon • Trombositopenik purpura • Hemolitik anemi • Agranülositoz • İlaç hemen kesilir; • Bir daha asla kullanılmaz BAZI ÖZEL YAN ETKİLER FLU-LİKE SENDROM Sorumlu ilaç : RMP • İlaç kesilmez • Kendiliğinden geçer LUPUS-LİKE SENDROM Sorumlu ilaç : INH • İlaç kesilmez JİNEKOMASTİ Sorumlu ilaç : ETH • İlaç kesilmez ARTRALJİ Sorumlu ilaç : PZA PZA ; metaboliti pirozinoik asit böbreklerden ürik asit atılımını bozar ve hiperürisemiye neden olur. • Diz, omuz, parmaklarda gut benzeri ağrı • İlaç kesilmez • Anti enflamatuar ve aspirin ile geriler. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Sorumlu ilaç : RMP • Kortikosteroidler • Coumadin • Oral antidiyabetikler • Anti konvülsanlar • Anti aritmikler • ß blokörler • Oral kontraseptifler • Kalsiyum kanal blokörleri • Antiretroviral ajanlar TEDAVİ KESİLMESİNİ GEREKTİRMEYEN YAN ETKİLER • GİS rahatsızlıkları • Cilt reaksiyonları • Artralji • Grip benzeri sendrom • Periferik nöropati İLAÇ KESİLMESİNİ GEREKTİRENLER • Hepatotoksisite • Görme bozukluğu • İşitme kaybı • Denge kaybı • Hemolitik anemi • Akut böbrek yetmezliği • Trombositopenik purpura Bazı ilaçlar kullanılmadığında tedavi süreleri: • INH yoksa ; 9 ay • RMP yoksa ; 12 ay • PZA yoksa ; 9 ay • RMP VE PZA yoksa ; 18 ay ÖZEL DURUMLARDA TBC TEDAVİSİ GEBELERDE Tedavi edilmemiş bir hamile kadında oluşabilecek komplikasyonlar, tedavinin neden olacağı komplikasyonlardan daha tehlikelidir. Anti tüberküloz tedavi hamileliğin sonlandırılması için bir endikasyon değildir. ÇİD Tbc tedavisi gören kadın sınırlı sayıda ilaç kullanabileceği için tıbbi abartus endikasyonu olabilir. Tedavi; 2/HRZE 4/HR + Vitamin B6 veya 2/HRE 7/HR + Vitamin B6 şeklinde olmalıdır. Hamilelerde SM dahil tüm aminoglikozidler kontrendikedir. Florokinolonlar çocuklar ve hamilelerde kullanılmamalıdır. PAS geçmişte INH ile beraber kullanılmıştır. EMZİRME HRZE süte düşük dozda geçer. Florokinolonlar bebekte sütle beslenmede yan etkiye neden olmamıştır. TBC BULAŞICISI AÇISINDAN ANNE-BEBEK İLİŞKİSİ Akciğer Tüberkülozu bulaştırıcılık riski taşır. Anne balgam ARB (+), basil ilaçlara duyarlı ise 2 haftalık tam doz tedavide bulaştırıcılık yok denecek kadar azdır. Annede ÇİD Tbc varsa yada Rif direnci varsa bebek anneden ayrılmalıdır. Anne: Balgam ARB (+), tedavi 2 haftayı tamamlamamış, bebek annenin yanında kalmış; • Bebeğe INH başlanır • 3 ay sonra PPD yapılır (-) ise tedavi 6 aya tamamlanır PPD yapılır menfi ise aşılanır • 3 ay sonra PPD (+) ise hastalık bulgusu araştırılır. Hasta ise tedavi verilir, değilse INH’a devam edilir. Bebek; • Placenta yolu ile • Göbek kordonu yolu ile • Amnios sıvısı aspirasyonu ile enfekte olur. BEBEKTE HASTALIK BULGULARI • Hepatosplenomegali • Solunum sıkıntısı • Ateş • Lenfadenopati • Anormal PA grafi • Milier yayılım • PPD(+) • Mide suyu ARB (+) Çocuğa; 2HRZ 4/HR EMB verilmez ETH, amikasin, kanamisin, capreomisin gerekirse ÇİD Tbc tedavisi ile verilebilir. SİLİKO TÜBERKÜLOZ Silikozisde tüberküloz ilaçlarının fibrotik akciğer dokusuna penetrasyonu zordur. Silikoziste makrofaj fonksiyonları bozuktur. Bu nedenle ; • • Tedavi 9 ay olmalıdır Başlangıçta PZA kullanılmamışsa tedavi 12 ay olmalıdır. DİYABET + TÜBERKÜLOZ Diyabet Tüberküloz gelişimi için bir risk faktörüdür. 2/HRZE 4/HR + g/25 mg Vitamin B6 • Oral antidiyabetiklerin dozu artırılmalıdır • PZA kan şekeri regülasyonunu zorlaştırır. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ • Bazı Tüberküloz ilaçlarını böbrek yolu ile atıldığı için diyalize giren hastaların ilaçlarının doz ve doz araları ayarlanır. • İlaçları diyaliz sonu verilir. • INH ve Rif tüme yakın karaciğerden metabolize oldukları için günlük olarak verilebilir. • EMB ve PZA haftada 2-3 doz verilir. • ETH ve PAS için doz azaltılır. • SM, CYC, Kinolonlar için doz azaltılır, doz intervalleri artırılır. • İLERLEMİŞ KARACİĞER HASTALIĞI • Tedavide daha az sayıda hepatotoksik ilaç seçilir. • INH içermeyen; 2/RZE 4/RZE • PZA içermeyen; 2/HRES 7/HR • Rif ve PZA içermeyen; 2/HES 10/HE • INH ve PZA içermeyen; 2/RES 7/RE • HRZ içermeyen; 2/E Kn.CYC.S 16/E.Kn.CYC YAŞLILIK ve TÜBERKÜLOZ • Standart kısa süreli tedavi verilir • Hepatik ve renal klirensin azaldığı hatırlanmalıdır • Bu kişilerin diğer hastalıkları ile ilgili aldıkları • ilaçlarla tüberküloz ilaçları arasında etkileşim olabileceği hatırlanmalıdır. SM ototoksik ve nefrotoksik olabileceği için düşük dozda başlanmalıdır. BİLİNCİ YERİNDE OLMAYAN HASTALARDA • Gözle ilgili semptomları ifade edemeyecekleri için EMB verilmez • Rifam şurup olarak verilir • 2/HRZS 4/HR • PZA ve INH kırılarak içirilir HIV + TÜBERKÜLOZ HIV ile enfekte olanlarda Dissemmine Tüberküloz ve Extra Pulmoner Tüberküloz gelişme riski yüksektir. Anti retroviral tedavi almıyorsa 2/HRZE 4/HR verilir. Anti retroviral tedavi de verilecekse önce tüberküloz tedavisi başlanıp 4-8 hafta sonra anti retroviral tedavi başlanır. Rif anti retroviral ilaçlarda özelliklede proteaz inhibitörleri ile etkileştiği için a) 2/HRZE 10/HE b) 2/HZES 16/HE c) 2/H. Rifabutin E Z 4/ H. Rifabutin verilir.