konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediyatrik olgularda

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM
DALI
KONJENİTAL KALP CERRAHİSİ UYGULANAN
PEDİYATRİK OLGULARDA
DEKSMEDETOMİDİN İNFÜZYONUNUN
POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ ÜZERİNE
ETKİLERİ
DR.SİBEL TETIKER
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF.DR.TAYFUN GÜLER
ADANA-2007
TEŞEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr.Geylan Işık’a, tezimin
hazırlanmasında değerli öneri ve yapıcı eleştirileri ile beni destekleyen değerli hocam ve tez
danışmanım Prof.Dr.Tayfun Güler’e, tezimin planlanmasında ve değerlendirilmesi sırasında
bilgilerini benimle paylaşan Doç.Dr.Hakkı Ünlügenç’e, Anabilim Dalı’ndaki diğer öğretim
üyeleri; Prof.Dr.Dilek Özcengiz’e, Doç.Dr.Hayri Özbek’e, Doç.Dr.Yasemin Güneş’e,
Doç.Dr.Mehmet Özalevli’ye ve Doç.Dr.Murat Gündüz’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca,
asistanlık eğitimim sırasında bilgilerinden faydalandığım ve bu süre içinde emekliye ayrılan;
Prof.Dr.Hasan
Akman’a,
Prof.Dr.Anış
Arıboğan’a
ve
Prof.Dr.Okan
Balcıoğlu’na
teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı; Prof.Dr.Orhan Kemal Salih ile
Yard.Doç.Dr.Hakan Poyrazoğlu’na, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı araştırma
görevlisi doktor arkadaşlarıma, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım ünitesinde
görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca birlikte uzunca bir süreyi beraber paylaştığımız; başta araştırma görevlisi
doktor arkadaşlarım olmak üzere, ameliyathane, algoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı
hemşire, teknisyen ve personeli arkadaşlarıma, asistanlık eğitimim boyunca desteklerini hiç
esirgemeyen sevgili eşime, aileme ve dostum Şenay Olguner’e teşekkürlerimi sunarım.
I
İÇİNDEKİLER
Sayfa no
TEŞEKKÜR
I
İÇİNDEKİLER
II
TABLO LİSTESİ
III
ŞEKİL LİSTESİ
IV
KISALTMALAR
V
ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER
VI
ABSTRACT-KEYWORDS
VII
1. GİRİŞ
1
2. GENEL BİLGİLER
2
2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi
2
2.1.1. Görülme Sıklığı
2
2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji
2
2.1.3. Konjenital Kalp Hastalıklarının Patofizyolojisi
4
2.1.4. Pediatrik Kalp Cerrahisi Anestezisi
7
2.2. Erken Ekstübasyon Protokolü
17
2.3. Postoperatif Ağrı ve Tedavi Yöntemleri
19
2.3.1. Postoperatif Ağrı
19
2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri
20
2.4. Postoperatif Ağrı Tedavisi ve Deksmedetomidin
20
2.5. Çocuklarda Ağrının Değerlendirilmesi ve Ölçülmesi
24
3. GEREÇ VE YÖNTEM
25
4. BULGULAR
32
5. TARTIŞMA
41
6. SONUÇ
52
7. KAYNAKLAR
53
8. ÖZGEÇMİŞ
59
II
TABLO LİSTESİ
Tablo no:
Sayfa no:
Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması
6
Tablo 2. Pediyatrik kardiyak anestezinin farklılıkları
8
Tablo 3. CHEOPS skalası
30
Tablo 4. Olguların demografik verileri
32
Tablo 5. Olguların tanıları, krosklemp, baypas, uyanma ve ekstübasyon süreleri
33
Tablo 6. Olguların sistolik arter basıncı değerleri
33
Tablo 7. Olguların diastolik arter basıncı değerleri
34
Tablo 8. Olguların kalp atım hızı değerleri
34
Tablo 9. Olguların serum glukoz değerleri
35
Tablo 10. Olguların serum kortizol değerleri
36
Tablo 11. Olguların arteryel kan gazı analizi değerleri
37
Tablo 12. Olguların postoperatif CHEOPS skorları
38
Tablo 13. Olguların postoperatif sedasyon skorları
38
Tablo 14. Olguların postoperatif ortalama morfin tüketimi
39
Tablo 15. Olguların postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri
39
III
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No:
Sayfa No:
Şekil 1. Gebeliğin geç döneminde fötal sirkülasyon
3
IV
KISALTMALAR
PDA
: Patent Duktus Arteriyozus
VSD
: Ventriküler Septal Defekt
ASD
: Atriyal septal defekt
CPB
: Kardiyopulmoner bypas
PT
: Protrombin zamanı
PTT
: Parsiyel tromboplastin zamanı
PAC
: Pulmoner arter kateteri
ACT
: Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı
DDAVP
: Desmopressin asetat
ICU
: Yoğun bakım
TENS
: Transkutanöz elektriksel stimülasyon
HKA
: Hasta kontrollü analjezi
CHEOPS : Children’s Hospital of Eastern Ontorio Pain Scale
V
ÖZET
Konjenital Kalp Cerrahisi Uygulanan Pediyatrik Olgularda Deksmedetomidin İnfüzyonunun
Postoperatif Ağrı Tedavisi Üzerine Etkileri
Konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediyatrik olgularda, operasyon odasında
ekstübasyon ve etkin bir postoperatif analjezi sağlanması, maliyeti düşürme ve
komplikasyonları azaltma çabasının önemli basamaklarıdır. Çalışmamızda masada ekstübe
edilen konjenital kalp cerrahisi hastalarında intravenöz deksmedetomidin uygulamasının
postoperatif ağrı tedavisi ve morfin tüketimi üzerine olan etkileri araştırıldı.
Fakülte etik kurul ve ebeveyn onayları alınarak, konjenital kalp hastalıkları nedeniyle
düzeltme cerrahi uygulanacak 1-15 yaş arası toplam 53 olgu çalışma kapsamına alındı.
Operasyon öncesi ketamin (2 mg/kg, iv) ile premedike edilen olgularda, sevofluran anestezisi
ile anestezi idamesi sağlandı. Cerrahi insizyon ile birlikte tüm olgulara peroperatif analjezi
için morfin (0,1 mg/kg, iv) uygulandı. Olgular rasgele seçimle 3 gruba ayrıldılar. I. grup
olgularda operasyon başlamadan önce deksmedetomidin yükleme dozu (1 mcg/kg, iv),
uygulandı. Operasyon süresince iv 0.3 mcg/kg/saat deksmedetomidin infüzyonu sürdürüldü.
II. grup olgularda ise sternum kapatılırken deksmedetomidinin yükleme dozu (1 mcg/kg, iv),
uygulandı. III. grup olgularda (kontrol grubu) sternum kapatılırken postoperatif analjezi
amacıyla iv. morfin (0.05 mg/kg) kullanıldı.
Operasyon odasında, orofaringeal sıcaklığı 36,5°C’den yüksek olan, hemodinamik
stabilitesi bulunan çocuklar basit emirlere yanıt alınması ve yeterli spontan solunum olması
koşulu ile ekstübe edildiler. Olguların derlenme ve ekstübasyon süreleri kaydedildi. Olgular
daha sonra yoğun bakıma transfer edildiler.
Postoperatif dönemde I. ve II.grup olgularda 24 saat süreyle sürekli deksmedetomidin
infüzyonu (0.3 mcg/kg/saat) kullanılırken, III. grup olgularda benzer volümde salin
infüzyonu kullanıldı. Postoperatif ek analjezik ihtiyacı olması durumunda (CHEOPS > 7), üç
grupta da intravenöz morfin (0.025 mg/kg, iv) uygulandı. Ağrı skorları, morfin tüketimi, kan
kortizol ile glukoz düzeyleri ve hemodinamik veriler 24 saat süreyle kaydedildi.
Deksmedetomidin uygulanan gruplarda uyanma ve ekstübasyon sürelerinin sadece
morfin kullanılan gruba kıyasla daha uzun olduğu tespit edildi (p< 0.05). CHEOPS
skorlarının, ortalama kan kortizol düzeylerinin ve günlük morfin tüketiminin grup I ve II de
grup III’e göre istatistiksel olarak daha düşük olduğu (p<0.05) ancak deksmedetomidin
infüzyonu uygulanan gruplar arsında bu değerlerin istatistiksel olarak fark oluşturmadığı
belirlendi.
Sonuç olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon masasında ekstübe
edilen çocuklarda hem preoperatif hem de sternum kapatılmadan önce başlanan intravenöz
deksmedetomidin uygulamasının operasyon bitiminde ekstübasyon süresini çok uzatmadan
etkin bir postoperatif ağrı tedavisi sağladığı ve morfin tüketimini azalttığı kanısına varıldı.
Anahtar Kelimeler: Konjenital kalp cerrahisi, postoperatif ağrı tedavisi, erken
ekstübasyon, deksmedetomidin
VI
SUMMARY
The Effects of Dexmedetomidine on Extubation at Operating Room and Postoperative
Pain Management of Pediatric Patients Undergoing Congenital Heart Surgery
In paediatric patients undergoing congenital heart surgery, early extubation and
effective postoperative pain management are the main steps of the fast-track cardiac surgery
which aims to reduce the cost and complications of heart surgery. In this study, the effects of
intravenous dexmedetomidine administration (beginning at preoperatively or at the closure of
sternum) on postoperative pain management and morphine consumption were investigated in
pediatric congenital heart surgery patients extubated at the operating table.
After approval of Faculty Ethical Committee and parents consent, 53 children, 1-15
years old, undergoing corrective congenital heart surgery were included the study. After iv
ketamin (2 mg/kg) premedication, anaesthesia was maintained with sevoflurane in all
children. Immediately after the surgical incision, all children received morphine, 0.1 mg/kg,
intravenously for perioperative analgesia. Ketamin, 2 mg/kg,iv, was used in all children
during the rewarming of bypass. Children were divided into three groups randomly. In the
first group, dexmedetomidine infusion was started just before operation in a dose of 1 mcg/kg
and continued with a dose of 0.3 mcg/kg/h during the operation. In the second group, same
bolus dose of dexmedetomidine was infused just before the sternal closure. In Group III, only
morphine was injected in a dose of 0.05 mg/kg intravenously during the sternal closure for
postoperative analgesia.
The children meeting the extubation criteria (effective spontaneous breathing, response
to verbal orders, stable haemodynamic parameters and oropharyngeal temperature above 36.5
Co) were extubated at the operating table.
In the postoperative period, children in group I and II received dexmedetomidine
infusion in a dose of 0.3 mcg/kg/h for 24 hour except in group III which saline infusion was
used in the same volume. Intravenous morphine (0.025 mg/kg) supplements were used in the
children having pain (CHEOPS) score>7. Pain scores, morphine consumption, blood cortisol
and glucose levels and hemodynamic parameters were recorded up to 24 hour.
Time to awakening and time to extubation were found significantly longer in the both
dexmedetomidine groups than morphine group (p<0.05). CHEOPS scores, mean blood
cortisol levels and daily morphine consumption were lower in Groups I and II than Group III
(p<0.05), but there was no significant difference in these parameters between group I and II.
No complication related to the study drugs was observed.
Conclusion, in pediatric congenital heart surgery patients extubated at the operating
table, intravenous dexmedetomidine administration beginning both at preoperatively and at
the closure of sternum resulted in better postoperative pain management and lower morphine
consumption without prolonging the duration of extubation compared with morphine group.
Key words: Congenital heart surgery, postoperative pain management, early extubation,
dexmedetomidine
VII
1. GİRİŞ
Son zamanlarda konjenital kalp cerrahisinde; maliyeti düşürme ve postoperatif
komplikasyonları azaltma çabası ile etkin bir postoperatif sedasyon ve analjezi
sağlanması koşulu ile erken ekstübasyon ve hatta operasyon odasında ekstübasyon
uygulaması üzerine çalışmalar yapılmaktadır.
Konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon odasında ekstübe edilen
pediatrik hastalarda, sempatik sinir sistemi aktivitesini ve sonuçta miyokardiyal oksijen
tüketimini arttıracak ağrı, anksiyete, hipoksi ve hiperkarbi gibi faktörlerden kaçınılması
uygun olur. Bu nedenle bu hastalarda postoperatif dönemde etkin bir analjezi
sağlanması önemlidir.
Çalışmamızda operasyon odasında ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi
hastalarında yeni bir sedatif- analjezik ajan olan deksmedetomidinin farklı intravenöz
uygulamalarının ekstübasyon süresi ve postoperatif analjezik ve sedatif etkinliği, morfin
analjezisi ile karşılaştırılarak, erken postoperatif dönemde en etkin analjezi yönteminin
araştırılması hedeflenmiştir.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
Pediatrik kalp cerrahisi tarihinde, ilk başarılı ekstrakardiyak onarım Robert E.
Gross ve Hubbard tarafından 1938’de, patent duktus arteriyozusun ligasyonu ile
yapılmıştır. Bu ameliyat pediyatrik kardiyovasküler cerrahinin başlangıcı olarak kabul
edilir. 1945’te ciddi siyanozu olan bebeklerde siklopropan veya eter anestezisi altında
pulmoner kan akımını düzeltmek için yapılan subklavyen-pulmoner arter şantı (BlalockTaussig) pediatrik kardiyak anestezi ve cerrahi için bir köşe taşıdır. Günümüzde ise,
doğumsal kalp anomalilerine yönelik palyatif ve tam düzeltim ameliyatları, giderek
artan bir yaygınlık ve yükselen başarı oranları ile uygulanmaktadır.
2.1.1. Görülme Sıklığı
Konjenital kalp hastalığı sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 7-10’dur (1).
İlaçlar, maternal diyabet, maternal alkol alımı, enfeksiyon gibi çevresel faktörler,
genetik bozukluklar konjenital kalp hastalığı oluşturabilirler. Bununla beraber,
konjenital kalp hastalıklarının çoğu genetik predispozisyon ve çevresel faktörlerin
etkileşiminin sonucudur.
2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji
Fötusta gaz değişiminden sorumlu olan organ plasentadır. Plasentada
oksijenlenmiş olan kan, portal ven sistemine katılan umblikal venler aracılığı ile fötusa
geri döner. Portal venöz sinüsten gelen kanın bir kısmı, duktus venozus üzerinden
hepatik dolaşımı atlayarak direkt olarak inferiör vena kavaya gelir. Fötusun vücudunun
alt yarısından, umblikal venlerden ve portal venden gelen kanı içeren inferiör vena kava
kanı, sağ atriyuma gelir. Bu kanın az bir kısmı foramen ovaleden sol atriyuma geçer.
Süperiör vena kava kanının az bir kısmı foramen ovaleden geçerken büyük bir kısmı sağ
2
ventrikül ve pulmoner artere gider. Pulmoner artere gelen kanın çoğu duktus arteriyozus
yoluyla distal aortaya dökülür. Doğumda her ventrikülün belli bir damar yatağına
döküldüğü bir seri dolaşım olur. Doğumla beraber plasentanın ayrılması ve akciğerlerin
ventile edilmesi bu seri dolaşımın hızla yerleşmesini sağlar. Erişkin dolaşımının
sağlanması için fötal kanalların kapanması gerekir. Kompleks nörokimyasal ve
hormonal etkenler, bu şantların kapanmasını etkiler. Asidoz, sepsis, hipotermi, hipoksi
ve hiperkarbi bu şantların yeniden açılmasına ve fötal dolaşımın devam etmesine neden
olabilir. Konjenital kalp hastalığı nedeniyle ileri derecede hasta olan yenidoğanların
çoğunda bu tetikleyici faktörlerin bir veya birden fazlası vardır. Bazı durumlarda fötal
dolaşım kanallarının açık kalması yararlı, hatta yaşam için şart olabilir.
Şekil 1. Gebeliğin geç döneminde fötal sirkülasyon.
Yenidoğanda duktusun kapanması iki aşamalıdır: fonksiyonel kapanma ve kalıcı
anatomik kapanma. Fonksiyonel kapanma, duktus duvarının düz kasının kasılması ile,
genellikle hayatın ilk günlerinde oluşur. Normal miyadındaki yenidoğanda duktusun
kalıcı anatomik kapanması genellikle yaşamın 2-3. haftalarındadır. İntrauterin dönemde,
sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncına göre daha yüksek olduğu için, inferiör vena
kava kan akımı foramen ovaleyi açık tutacak şekildedir. Plasentanın çıkarılması, sağ
kalbe venöz dönüşü belirgin olarak azaltarak sağ atriyum basıncını düşürür. Ayrıca,
ventilasyon pulmoner arter ve venöz kan akımlarında belirgin artışa yol açarak sol
atriyum basıncını arttırır. Sonuç olarak, foramen ovalenin flep benzeri kapağında
fonksiyonel kapanma olur. Foramen ovale normal erişkinlerde % 20,5 yaşından küçük
çocuklarda ise % 50 oranında açık kalabilir (2).
3
Umblikal kan akımının azalması sonucunda duktus venozus yaşamın 1.
haftasında fonksiyonel, 3. ayında ise anatomik olarak kapanır ve yerinde ligamentum
venozum kalır.
Doğumda alveoler ventilasyonun başlaması ile küçük pulmoner damarların
mekanik kompresyonu azalır ve PO2 artar. Sonuç, pulmoner vasküler dirençte dramatik
düşmedir.
Fötal ve yenidoğan akciğerlerinin küçük arterlerinin morfolojik incelenmesinde
mediadaki düz kas tabakasının kalın olduğu görülmüştür. Takip eden haftalar ve aylar
içinde pulmoner damarlarda yeniden yapılanma oluşur. En belirgin değişiklik mediadaki
düz kas tabakasının incelmesidir. Bu olay, yaşamın 6. ayına kadar pulmoner vasküler
rezistansın normal erişkin düzeylerine yaklaşacak şekilde azalmasını sağlar. Pulmoner
matürasyon, konjenital kalp hastalıkları gibi patolojik durumlarda belirgin olarak
değişir.
Yenidoğan kalbi afterload uyumsuzluğuna daha hassastır. Bu nedenle çıkım yolu
direncinin artması durumunda atım hacmini güçlükle devam ettirebilir. Aynı zamanda
preload rezervi de sınırlıdır. Kontraktilite kapasitesi azalmıştır. Yenidoğan ventrikül
kompliyansı düşüktür ve kalsiyum transport sistemi immatürdür. Doğumda sempatik
innervasyon tam olarak gelişmemiştir. Bunun sonucu olarak, miyokarddan lokal
nörepinefrin salınımı kontraktiliteyi, sistemik dolaşımdaki artmış katekolamin
düzeylerinden daha az arttırır. Ancak parasempatik sistem doğumda tamamen
fonksiyoneldir. Yenidoğan miyokardı erişkin kalbine göre anaerobik metabolizmaya
daha fazla bağımlıdır. Bu mekanizma, yenidoğan miyokardını hipoksinin etkilerine
daha dayanıklı yapar.
2.1.3. Konjenital Kalp Hastalıklarının Patofizyolojisi
Konjenital kalp lezyonları, çeşitli şekilde sınıflandırılabilirse de genelde 4 ana
gruptan birine girer: (1) şantlar, (2) karışım oluşturan lezyonlar, (3) akım obstrüksiyonu
oluşturan lezyonlar ve (4) regürgitan kapaklar (tablo 1). Bu gruplardan herbiri en
azından üç patofizyolojik durumdan birini taşır: ventrikül volüm yükü, ventrikül basınç
yükü veya hipoksemi (3-5).
4
1) Şant lezyonları
Şantlaşma, bir dolaşım sistemine gelen venöz kanın arteriyel çıkış yoluyla aynı
dolaşım sistemine tekrar gelmesidir (6). Şantlar; kalp odacıkları arasında intrakardiyak
veya sistemik ve pulmoner arterler arasında ekstrakardiyak olabilir. Şant yoluyla oluşan
kan akımının yönünü şantın iki tarafındaki rezistansın miktarı ile şant açıklığının çapı
belirler.
Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan düşük olduğunda
soldan sağa şantlar görülür. Kan doğrudan akciğerlere akarak pulmoner kan akımında
artışa yol açar. Sonuçta, pulmoner sirkülasyonda konjesyon, sol ventrikül volüm ve iş
yükünde artış, pulmoner vasküler rezistansta progresif artış gerçekleşir.
Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan yüksek olduğunda
pulmoner kan akımı azalır. Sonuçta, pulmoner kan akımındaki azalma sistemik
hipoksemi ve siyanoza yol açar. Sağ ventrikül ejeksiyonuna karşı rezistansın yüksek
olması, ventrikülde basınç yükünün oluşmasına, uzun dönemde ise ventrikül
disfonksiyonu ve yetersizliğine neden olur.
2) Karışım oluşturan lezyonlar
Bu gruba giren lezyonlar, siyanotik konjenital kalp hastalıklarının en büyük
grubunu oluştururlar. Bu defektlerde pulmoner ve sistemik dolaşımlar arasındaki
karışım, iki dolaşımdaki oksijen saturasyonunun birbirine yakın olmasına neden olacak
kadar büyüktür. Pulmoner / sistemik akım oranları (Qp/Qs) şantın büyüklüğüne değil,
doğrudan vasküler rezistanslar ile akıma karşı obstrüksiyonun miktarına bağlıdır.
3) Obstrüktif lezyonlar
Kritik düzeyde sol taraflı obstrüktif defekti olan yenidoğanda sistemik
perfüzyon, sağ ventrikülden patent duktus arteriyozus (PDA) yoluyla olan kan akımına
bağlıdır. Bu hastalarda ciddi sol ventrikül yetersizliği, koroner perfüzyonda azalma ve
ventriküler ektopi olasılığında artma, sistemik hipotansiyon, PDA’a bağımlı sistemik
sirkülasyon, sistemik hipoksemi görülür. Sağ taraflı lezyonlarda ise pulmoner kan
akımı PDA yoluyla aortadan olur. Bu hastalarda sağ ventrikül disfonksiyonu, pulmoner
kan akımında azalma, sistemik hipoksemi ve PDA’a bağımlı pulmoner kan akımı olur.
5
4) Regürjitan kapaklar
Primer konjenital defekt olarak sık görülmezler. Regürjitan kapaklar dolaşımda
volüm yüklenmesine neden olarak ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğine neden olabilir.
Ventriküler septal defekt (VSD), atrial septal defekt (ASD), patent duktus
arteriyozus (PDA), pulmoner stenoz ve koarktasyon tüm konjenital defektlerin %60’ını
oluşturur.
Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması
Fizyolojik sınıflama
Şantlar
Soldan sağa
- PDA
- VSD
- ASD
- AV kanal
Sağdan sola
- Fallot tetralojisi
- Pulmonary atrezi/VSD
- Eisenmenger kompleksi
Karışım oluşturan lezyonlar
- Transpozisyon/VSD
- Triküspit atrezisi
- Venöz dönüş anomalisi
- Tek ventrikül
Pulmoner
akımı
kan
Özellik
↑
Ventrikülde volüm yüklenmesi
KKY gelişimi
↓
Ventrikülde basınç yükü
Siyanotik
Hipoksemi
Genelde ↓
ancak Qp/Qs
değişken
Obstrüktif lezyonlar
- Aortik arkus devamsızlığı
- Kritik aort stenozu
- Kritik pulmoner stenoz
- Hipoplastik sol kalp sendromu
- Aorta koarktasyonu
- Mitral stenoz
Regürjitan lezyonlar
- Ebstein anomalisi
- Diğer ikincil nedenler
Basınç ve volüm yükünde
değişkenlik
Genellikle siyanotik
Ventrikül disfonksiyonu
Ventrikülde basınç yükü
Duktal bağımlılık
Ventrikülde volüm yükü
KKY gelişimi
ASD, atrial septal defekt; AV kanal, atrioventriküler kanal; CHF, konjestif kalp yetersizliği; PDA,
patent duktus arteriozus; Qp, pulmoner kan akımı; Qs, sistemik kan akımı; VSD, ventriküler
septal defekt
6
2.1.4. Pediatrik Kalp Cerrahisi Anestezisi
Günümüzde artık konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde cerrahi yaklaşım,
güvenilir ve kabul gören bir tedavi modelidir. Bu hastalarda konjenital kalp cerrahisinin
amaçları (1) dolaşımın fizyolojik ayrımının sağlanması, (2) çıkış yolu obstrüksiyonunun
kaldırılması, (3) ventrikül kitle ve fonksiyonunun korunması ve restorasyonu, (4) yaşam
kalitesinin idamesidir. Uygulanan işlemler hastanın yaşı ve anatomik defektin özelliğine
göre palyatif veya korektif olabilir.
Pediatrik konjenital kalp cerrahisi, daha çok intrakardiyak cerrahidir ve sık
olarak sağ atriyum ve sağ ventrikül yoluyla uygulanır (7). Palyatif girişimler ise
genellikle anatomik parçalardan biri eksik olduğunda yapılır. Genelde pediyatrik
kardiyovasküler cerrahide popüler olan trend, palyatif girişimlerden çok korektif
girişimlerin tercih edilmesi şeklindedir.
Giderek daha fazla sayıda ve kompleks cerrahi girişim yapılır hale gelmesi,
anestezistlerin pediyatrik kardiyak cerrahi uygulanan hastalara anestezi verme
olasılığını da arttırmaktadır. Bu gelişme, bir yandan pediyatrik kardiyak anestezist
kavramının gelişmesine neden olmakta diğer yandan kardiyak cerrahi ile uğraşan
anestezistlerin de konjenital kalp malformasyonlarının patofizyolojisini anlamaları, bu
hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan işlemleri tanımaları, pediyatrik ve kardiyak
anestezi prensipleri ile yoğun bakım yaklaşımını bilmelerini zorunlu kılmaktadır.
a) Pediyatrik Kardiyak Anestezinin Özellikleri
Modern pediyatrik kardiyovasküler anestezinin pek çok prensibinin erişkin
kardiyak anesteziye benzemesine karşın bazı önemli farklılıkları da bulunmaktadır
(Tablo-2).
Bu farklılıklar başlıca, yenidoğan ve bebeğin normal organ sisteminin
matürasyon süreci, konjenital kalp hastalığının patofizyolojik farklılığı, cerrahi onarımın
çeşitliliği, derin hipotermi ve total sirkülatuar arest gibi özel kardiyopulmoner bypas
(CPB) tekniklerinin uygulanmasından kaynaklanmaktadır.
7
Tablo 2. Pediyatrik Kardiyak Anestezinin Farklılıkları
Hasta:
-
Normal organ sistem gelişimi
o
Kardiyovasküler: Doğumda kan akımı paternindeki değişiklik, miyokard
performansı, sistemik ve pulmoner vasküler yapı ve beta adrenerjik
reseptörlerdeki değişiklikler
o
Pulmoner: Solunum katsayısı, kapanma kapasitesi, göğüs kompliansı
o
Santral sinir sistemi: Beyin büyüklüğü, serebral kan akımı, otonomik regülasyon
o
Renal: Glomerüler filtrasyon hızı, kreatinin klirensi
o
Hepatik: Karaciğer kan akımı, mikrozomal enzim aktivitesi
-
Sistemik hastalığın somatik ve organ büyümesi üzerine etkileri
-
Gelişmekte olan organların hasara karşı kompansatuar derlenme yeteneği
-
Bebeğin immünolojik immatüritesi
-
Hastanın ufak olması
Konjenital kalp hastalığı:
-
Anatomik defekt ve fizyolojik değişikliklerin çeşitliliği
-
Miyokard hipertrofisi ve iskemisine bağlı olarak gelişen ventrikül değişiklikleri
-
Konjenital kalp hastalığının kronik süreci
Cerrahi işlemler:
-
Operasyon çeşitliliği
-
İntrakardiyak ve sağ ventrikül işlemlerinin sıklığı
-
Derin hipotermi ve sirkülatuar arrest gereksiniminin sık olması
-
Daha erken dönemde onarım eğilimi
b) Preoperatif Değerlendirme
Konjenital kalp hastalığı olan çocuğun anestezik değerlendirmesi altta yatan
kardiyak defektin patofizyolojisini anlamayı ve çeşitli anestezik ajanların miyokardial
fonksiyon, pulmoner ve sistemik sirkülasyon ile sempatik sinir sistem aktivitesini nasıl
etkilediklerini
anlamayı
gerektirir.
Konjenital
kalp
hastalığı
olan
çocuklar,
asemptomatik olabileceği gibi agresif perioperatif hemodinamik ve ventilatuar destek
gerektiren bir yenidoğana kadar geniş bir spektrum gösterir. Hastanın ve ailesinin
hazırlanması uzun bir süreçtir, ancak bu sürecin ihmal edilmesi operasyonun başarısını
tehlikeye sokabilir (3-5).
8
Konjenital kalp hastalığı olan hastaları değerlendirilmesinde uygun psikolojik
hazırlık, preoperatif ve postoperatif dönemde önemli etkiye sahiptir. Operasyona
psikolojik hazırlama; hem hastayı, hem de ebeveynleri içermelidir.
Preoperatif değerlendirmede dikkatli bir öykü alınmalıdır. Klinik öykü, hastanın
kullandığı ilaçları, allerjilerini, daha önceki hastaneye yatışlarını, ameliyatlarını ve
sistemlerin gözden geçirilmesini içermelidir. Hastanın büyüme paterni, yaşa uygun
aktivitelerin
yapılması
ve
beslenmesi
kalp
fonksiyonları
ile
rezervinin
değerlendirilmesinde yardımcı olur.
Vital bulguların değerlendirilmesi de yaşa uygun olmalıdır. Fizik muayenede
siyanoz, çomak parmak, hepatomegali, asit, ödem veya takipne gibi konjestif kalp
yetmezliği bulguları olabilir. Konjenital kalp hastalığı olan çocukların yaklaşık %8’inde
başka konjenital anomaliler de olduğundan,bu defektlerin belirlenmesi ve dikkate
alınması uygun olur (8).
Preoperatif değerlendirmede laboratuar verileri ve bunların klinik bulgularla
ilişkisi değerlendirilmelidir. Laboratuar araştırması, hemoglobin, hematokrit, oksijen
saturasyonu ve serum elektrolitlerini içermelidir. Siyanotik çocukta, arteriyel
desaturasyonun iyi bir göstergesi olan polisitemi vardır. % 60’ın üzerindeki hematokrit
değerleri kan viskositesindeki belirgin artışla beraberdir. Viskositedeki artışa bağlı
oluşabilecek nörolojik hasardan kaçınmak için, özellikle planlanan cerrahi palyatifse ve
kardiyopulmoner bypass kullanılmayacaksa, cerrahiden önce flebotomi düşünülmelidir.
Anemik olup, ciddi siyanozu olan olgularda ise kan transfüzyonu gerekebilir. Siyanoz
koagülasyonu da etkilediği için protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı
(PTT) ve kanama zamanları değerlendirilmelidir.
Akciğer grafisi kardiyomegali, pulmoner kan akımının düzeyi, daha önceki
cerrahi girişimler ve akut akciğer enfeksiyonları gibi diğer klinik ve tanısal bulguların
anlaşılmasında yardımcıdır. Elektrokardiyografi de benzer olarak, kalp boşluklarındaki
genişlemeleri ve disritmilerin varlığını gösterir.
Patofizyolojinin iyice anlaşılması ve cerrahi girişimin planlanması için
kateterizayon ve ekokardiyografi verilerinin değerlendirilmesi kritiktir. Kardiyak
kateterizasyon verileri, anestezi planına olası etkileri yönünden yorumlanmalıdır.
9
c) Preoperatif Sıvı Tedavisi
Preoperatif sıvı ve ağızdan almama istemleri, rutin olarak pediyatrik hastanın
yaşa bağlı gereksinimlerine göre ayarlanmalıdır.
Dehidratasyonun hemodinami üzerine ve polisitemik hastalarda kan viskozitesi
üzerine zararlı etkileri olabileceğinden özellikle hematokrit düzeyleri % 60 ve üzerinde
olan ciddi siyanotik hastalarda cerrahiden önce idame sıvı verilmesi düşünülmelidir.
Digoksin ve diüretikler, konjestif kalp yetmezliği zor kontrol edilen hastalar
dışında ameliyat sabahı kesilmelidir. Eğer digoksin disritmi kontrolü için kullanılıyorsa
perioperatif dönemde devam edilmelidir. Kritik yenidoğan ve çocuklarda inotrop ve
prostoglandin infüzyonlarına cerrahi sırasında da devam edilmelidir.
d) Premedikasyon
Premedikasyon ile amaç; sakin, hemodinamik olarak stabil ve sakin bir anestezi
indüksiyonu sağlanmasıdır. Premedikasyon anestezi indüksiyonunda kullanılacak
birçok ajanın dozunu azaltabilir. Ayrıca, vagal uyarının ve aşırı sekresyonun yan etkileri
azaltılabilir.
Önerilen
çeşitli
premedikasyon
yöntemleri
vardır.
Uygulanacak
premedikasyon yöntemi yaşa uygun olarak belirlenmelidir. Altı aydan daha küçük
bebekler, siyanotik ve dispneik çocuklar ve kritik düzeyde genel durumu bozuk olan
çocuklarda premedikasyon uygulanmaz. 6 aydan büyük çocuklarda oral pentobarbital
(2-4 mg/kg) sakin, koopere ve sedatize bir çocuk sağlar. Alternatif olarak 9 ayın
üstündeki çocuklarda oral benzodiazepinler (midazolam, 0,5-1 mg/kg anestezi
indüksiyonundan 10-20 dk. önce) uygulanabilir. Daha derin bir sedasyon düzeyi için
oral ketamin (0,5-1 mg/kg) de eklenebilir. Alternatif olarak ketamin (3-5 mg/kg im) ve
midazolam (0,5-1 mg/kg) ve glikopirolat (0,1-0,2 mg/kg) kombinasyonu uygulanabilir
(3-5). Morfin/skopolamin veya midazolam premedikasyonu ile özellikle pulmoner
hipertansiyonu olan konjenital kalp hastalıklı çocukta hiperkarbi ve SaO2’de düşme
görülebilir (9). Bütün çocuklarda, laringospazm veya aspirasyon için güçlü bir uyaran
olan aşırı havayolu sekresyonları önlenmelidir. Skopolamin güçlü bir antisiyalogdur ve
sedatif etkileri de vardır. Glikopirolat atropinden daha güçlü bir antisiyalogdur ancak
vagolitik etkileri daha azdır.
10
e) İntraoperatif Yönetim
Operasyon Odasının Hazırlanması. Rutin anestezi malzemelerinin preoperatif
hazırlığı pediatrik hasta için belirgin olarak farklı değildir. Uygun airway, maske ve
endotrakeal tüplerin hazır olması önemlidir. Anestezi cihazının hava, oksijen,
karbondioksit ve nitröz oksit, nitrik oksit kapasitelerinin olması pulmoner ve sistemik
kan akımının dengelenmesine yardımcı olacaktır. Paradoksal hava embolisinin
önlenmesi
için
intravenöz
hatlardaki
tüm
hava
kabarcıklarının
çıkarılması
gerekmektedir. Hastanın kilosuna uygun acil ilaçlar operasyon öncesi hazır olmalıdır.
Kritik veya rezervi çok kısıtlı hastalarda kullanılmak üzere seçilmiş ilaçlar
hazırlanmalıdır. Pediatrik hastalar için kullanılabilen tüm anestezik ilaçlar, kas
gevşeticiler hazır olmalıdır. Konjenital kalp cerrahisinde vücut sıcaklığının hızla
düşürülmesi veya arttırılması gerekeceğinden yüzeyel ısıtma/soğutma sistemleri ile oda
sıcaklığını kontrol edecek sistemler de çalışır durumda olmalıdır (3-5).
Monitörizasyon. Anestezi indüksiyonu öncesinde noninvaziv monitörizasyon
yeterlidir. Standart izlem malzemeleri arasında elektrokardiyograf, nabız oksimetresi,
kapnograf, prekordiyal steteskop ve kan basıncı ölçümü için uygun bir manşon yer alır.
Entübasyon sonrasında invaziv monitorizasyon yapılmalıdır. İnvaziv monitorizasyon
arteriyel kateter, sıcaklık probları, santral kateterizasyon ve özofageal steteskobu içerir.
Elektrokardiyogram, ritm değerlendirilmesi için DII’yi içerecek şekilde olmalıdır.
Pediatrik hastalar için preoperatif pulmoner arter kateteri kullanımı, yerleştirme
zorluğu ve cerrahi sahayı engellemesi gibi anatomik nedenlerle nadirdir. 7 kg’ın
üzerindeki çocuklarda internal jügüler yaklaşımla pulmoner arter kateteri (PAC)
yerleştirilebilir (7-25 kg: 5.0 Fr, >25 kg: 7.0 Fr PAC). 7 kg’ın altındaki bebeklerde
femoral yolla PAC yerleştirilebilir.
Kardiyopulmoner bypass öncesinde veya sonrasında Eko-Doppler kullanımı
uygulanabilir. CPB öncesinde kullanımı cerrahi planın belirlenmesinde yardımcı
olurken, CPB sonrası kullanımı ile ventrikül fonksiyonu değerlendirilerek hemen
düzeltme yapılmasına olanak verir.
Etkin bir beyin koruma stratejisinin sağlanması için santral sinir sistemi
monitörizasyonu da yapılabilir.
11
Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi. Metabolik gereksinimleri azaltmak,
havayolu kontrolünü sağlamak, pulmoner ve sistemik vasküler dirençleri kontrol etmek
için anestezi yönteminin her hastaya göre özel olarak seçilmesi uygun olur. İndüksiyon
tekniğinin seçimi hastanın fiziksel özelliklerine, mevcut patolojik durumun ciddiyetine,
premedikasyonun etki düzeyine ve sahip olunan teknik şartlara göre olmalıdır.Pek çok
ajan anestezi indüksiyonunda kullanılmaktadır. Anestezi idamesi, hastanın yaşı ve
durumuna, cerrahi işlemin yapısına, CPB süresine ve postoperatif ventilasyon gerekip
gerekmediğine göre değişir.
İntravenöz Anestezikler. Açık kalp cerrahisi uygulanacak yenidoğanlarda
opiod-relaksan indüksiyonu uygun olabilir. Erişkin kalp hastalarında yüksek doz
narkotik yöntemleriyle gösterilmiş olan hemodinamik denge pediyatrik hastalarda da
geçerlidir.
1-2 mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM dozlarında ketaminin güvenli bir indüksiyon
ajanı olduğu gösterilmiştir (10-11). Ketamin, havayolu ve ventilasyon desteklendiği
sürece bazal pulmoner vasküler rezistansları normal veya yüksek olan hastalarda
pulmoner arter basınçlarında minimal artış yapar (12). Çocuklara ketamin verilmesinden
sonra kalp debisi, kalp hızı veya kan basınçlarında çok az değişiklik görülür (13).
Pankuronyum ve oksijen ile birlikte kullanılan fentanil (25-100 µg/kg) ve
sufentanil (5-20 µg/kg), her çeşit konjenital kalp hastalığının düzeltileceği infant ve
çocuklarda stabil bir indüksiyon ve idame sağlar. Bu ajanların kardiyovasküler etkileri
çok azdır. Ayrıca, genellikle entübasyona, cerrahi kesiye ve sternotomiye yanıt olarak
sistemik vasküler rezistans ve pulmoner vasküler rezistansdaki artışı önler veya
azaltırlar (14-17). Narkotik anestezinin devamı rutin postoperatif girişimlere yanıt
olarak artan pulmoner vasküler rezistansın azaltılmasında faydalı olabilir. Benzer
olarak, stres yanıt azalmasının morfin/halothana göre sufentanil ile daha iyi sağlanması,
kalp cerrahisi uygulanacak olan yenidoğanlarda komplikasyonlara duyarlılığı hatta
mortaliteyi bile azaltabilir (18).
Yüksek dozda opioid kullanıldığında postoperatif mekanik ventilasyon desteği
zorunlu olacaktır. Ancak, opioidler ile birlikte düşük konsantrasyonda inhalasyon
anesteziklerinin kullanılması, hem intraoperatif stabil bir hemodinami sağlarken hem de
postoperatif ventilasyon desteği süresinin kısalmasına yardımcı olur.
12
İnhalasyon Anestezikleri. Halotan yaygın olarak kullanılan bir inhalasyon
ajanıdır. Pediatrik kardiyak anestezide kabul edilen bir ajandır. İnfant ve çocuklarda
sistolik ventriküler fonksiyonlarda azalmaya neden olur. Ayrıca halothan, baroreseptör
duyarlılığında doza bağımlı depresyon yapar. Bu durum, sempatik innervasyonu tam
gelişmemiş immatür kardiyovasküler sistemde daha belirgindir. Bu nedenle, halothan
uygulamasının normal infant ve çocuklarda bradikardi ve hipotansiyona zemin
hazırlaması şaşırtıcı değildir. İnfantlarda halotan indüksiyonundan önce atropin (0,02
mg/kg im.) uygulaması ile hipotansiyon ve bradikardi önlenebilir (19).
İzofluran ile indüksiyon, halotana benzer şekilde sistolik kan basıncında
azalmaya neden olur. Ancak, izofluranın vazodilatasyon etkisi miyokard kontraktilitesi
üzerine olumlu etki gösterebilir. İzofluran ile yapılan inhalasyon indüksiyonundaki bir
diğer dezavantaj ise sekresyonda artış, havayolu irritasyonu ve laringospazmdır. Bu
kısıtlamalara rağmen, çeşitli konjenital lezyonları olan bebek ve çocuklarda halotan ve
izofluran ile güvenle anestezi indüksiyonu uygulanmaktadır (10,20,21).
Desfluran inhalasyon indüksiyonu için keskin kokusu ve irritan özelliğinden
dolayı uygun değildir. Hemodinamik etkileri izoflurana benzer. Narkotik anesteziye
ilave olarak ya da havayolu sağlandıktan sonra idame amacıyla kullanılabilir.
Sevofluranın kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer ve anestezi indüksiyon
ve idamesinde güvenle kullanılabilir.
Kardiyak rezervi iyi olan hastalar, özellikle erken ekstübasyon planlandığında
inhalasyon indüksiyonu ve idamesi için iyi bir aday olabilirler. Kardiyak rezervi kısıtlı
olan hastalarda ise narkotik anestezinin inhalasyon anestezisi ile desteklenmesi iyi bir
seçenek olabilir.
Diğer ilaçlar. Yeni bir opioid ajan olan remifentanil ve α2 agonist olan
deksmedetomidin de günümüz kardiyovasküler cerrahi anestezisinde kullanılan ajanlar
arasına girmiştir.
Kas gevşeticiler. Kullanılacak kas gevşetici seçiminde, uygulanan ajanın yan
etkilerinin olmaması ve hemodinamiyi etkilememesi göz önünde tutulmalıdır.
Pankuronyum tek başına verildiğinde çocuklarda taşikardi ve hipertansiyona neden
olacak
vagolitik
ve
sempatomimetik
etkilere
sahiptir.
Ancak
opioidler
ile
kullanıldığında bu etkileri önlenmiş olur. Vekuronyum ve rokuronyum hemodinamik
yan etkilerinin olmaması nedeniyle kardiyovasküler cerrahi için daha uygun ajanlardır.
13
Kardiyopulmoner
baypas.
Kardiyak
anesteziyolog,
kardiyopulmoner
baypass’ın (CPB) başlatılması, devam ettirilmesi ve sonlandırılmasıyla yakın olarak
ilgilenmelidir. CPB sırasında pediatrik olguların maruz kaldığı değişiklikler,
erişkinlerdekinden çok daha fazla olabilir. Çocuklarda daha sık derin hipotermi
uygulaması, daha düşük perfüzyon basınçları kullanılmaktadır. Ayrıca çocuklarda
hepatik glukojen depolarının az olması nedeniyle glukoz desteği gereksinimi, kanül
yerleştirilmesinde güçlükler, aorto-pulmoner kollaterallerin varlığı ve hastanın yaşı da
CPB sırasında organ korunmasını etkileyebilir (22-23).
Prime solüsyon: Erişkinlerde kullanılan priming solüsyonun volümü dolaşan
kan volümünün % 25-33’ü kadar iken yenidoğan ve bebeklerde bu rakam % 200’e
ulaşabilir. Büyük miktarlarda banka kanının priming amacıyla kullanılması elektrolit,
glukoz ve laktat düzeylerini yükseltebilir.
Hipotermi: Hipotermi varlığında viskozitede büyük artışlar olur. Tersine
hemodilüsyon, eritrosit kütlesiyle beraber viskoziteyi azaltır. CPB sırasında
hemodilüsyon gerçekleşir. Hipotermik koşullarda akım hızı ve perfüzyon basıncı yeterli
olduğunda %15’lik bir hematokrit düzeyi yeterli oksijen sunumu sağlayabilmektedir.
Siyanotik kalp hastalığı olan çocuklarda, % 20-25 civarındaki hematokrit düzeyleri ile
hemodilüsyon uygulaması, CPB sonrası transfüzyon ihtiyacını azaltmada % 30
civarındaki hematokrit seviyesi ile yapılan hemodilüsyondan daha etkilidir (24).
Yeniden ısınma döneminde ise hematokrit değerinin % 30’a yakın olması istenir.
Sistemik hipotermi, total vücut oksijen tüketimini azaltır. Vücut sıcaklığındaki her
1 °C’lik azalma, total vücut oksijen tüketimini % 5-6 oranında azaltır (25). Hipotermi,
orta dereceli (25-32 °C), derin hipotermi (18 °C) veya derin sirkülatuar arest olarak
uygulanabilir. En sık kullanılan teknik orta dereceli hipotermidir.
Antikoagülasyon: CPB’a geçilmeden önce antikoagülasyonun yeterli olması
esastır. Yetersiz antikoagülasyonun en dramatik sonucu, kanülasyon sırasında
kanüllerde ve CPB başladığında oksijenatörde trombüs oluşumudur. Bir diğer sonucu
ise CPB sona erdiğinde belirginleşen yaygın damar içi pıhtılaşmadır. Heparin
günümüzde kullanılan esas antikoagülandır. Genelde kabul edilen, CPB’a girmek için
aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının (ACT) 400 saniyeyi geçmesinin emniyet için
yeterli olduğudur. Genellikle 300 ünite/kg heparin dozu ACT’yi 400 saniyenin üzerine
çıkarmak için yeterlidir.
14
Kardiyopulmoner baypas: CPB’ın yenidoğan, bebek ve çocuklar üzerindeki
fizyolojik etkileri erişkinlerdekinden farklıdır. CPB sırasında pediyatrik olguların maruz
kaldığı değişiklikler, erişkinlerdekinden çok daha uç noktalarda olabilmektedir: derin
hipotermi (18 °C), hemodilüsyon (dolaşan kan volümünün 3-5 katı kadar), düşük
perfüzyon basınçları (20-30 mmHg), pompa akım hızındaki büyük oynamalar (200
ml/kg/saat gibi yüksek değerlerden total sirkülatuar areste kadar) ve farklı pH yönetim
teknikleri (alfa-stat ve pH-stat gibi). Bu parametreler normal fizyolojiden önemli oranda
ayrılır ve CPB süresince yaşamsal organların korunmasını etkileyebilir. Bu
değişikliklere ek olarak glukoz desteği, kanül yerleştirilmesi, aorto-pulmoner
kolaterallerin varlığı ve hastanın yaşı da CPB sırasında organ korunmasını etkileyebilir.
Kardiyopulmoner
Baypasın
Sonlandırılması:
CPB
sonlandırılmasına
hazırlıkta geçişin kolay olabilmesi için organize bir yaklaşım esastır. Cerrah, anestezist
ve
perfüzyonist
iletişim
halinde
CPB’dan
çıkılmaya
çalışılmalıdır.
CPB
sonlandırılmadan önce yeterli merkezi sıcaklığa erişilmiş olunmalıdır. Doluş basınçları
yeterli olduğunda, asit-baz dengesi normal, kalp hızı yeterli ve sinüs ritmi oturduğunda
venöz drenaj sonlandırılır ve baypastan çıkılır. Yerinde bırakılan arter kanülünden
pompada kalan kan aortaya infüze edilerek optimal doluş basınçları elde edilmeye
çalışılır. Miyokard fonksiyonu değerlendirilir. Değerlendirmede, kalbin doğrudan
gözlenmesi, transtorasik atriyal kateter, internal jügüler kateter, ekokardiyografi ve puls
oksimetre kullanılabilir. CPB’tan çıkışın başarılamaması, yetersiz cerrahiye bağlı
residüel defekte, sol veya sağ ventrikül disfonksiyonuna veya pulmoner arteriyel
hipertansiyona bağlı olabilir.
CPB’ı sonlandırdıktan sonra hastayı stabilize etmek ve dekanülasyonu sağlayıp
göğüsü kapatabilmek için heparinin etkisini ortadan kaldırmak gerekir. Günümüzde
sistemik heparinizasyonu nötralize etmek için protamin kullanılır. Protamin CPB
sonlandırıldıktan ve stabil hemodinami sağlandıktan sonra verilir. Heparinin protamin
ile nötralizasyonu başladıktan sonra kardiyotomi aspiratörü kullanılmamalı, arteriyel ve
venöz kanüller çekilmelidir.
15
Kanama Kontrolü: CPB sonrasında kanama kontrolü yapılmalıdır. Bir kanama olması
durumunda, onarım yapılan alanlarda cerrahi kanamanın olup olmadığı kontrol edilmeli,
ACT düzeyine bakılarak protaminin yeterliliği sorgulanmalıdır. Israrlı kanamanın en sık
nedeni platelet disfonksiyonudur. Bu durumda platelet transfüzyonu gerekli olabilir
(24). Platelet verildikten sonra kanama halen devam ediyorsa, hasta yeniden
değerlendirilmeli,
hipofibrinojenemi
olabileceği
unutulmamalıdır.
Bu
durumda
kryopresipitattan yararlanılabilir. Desmopressin asetat (DDAVP), bazı hastalarda
kanamanın azaltılması için faydalı olabilir. Pek çok çalışmanın meta analizi, aşırı kan
kaybı olan bir grup kalp cerrahisi hastasında plasebo ile kıyaslandığında DDAVP’nin
kan kaybını azaltmada çok daha etkili olduğunu ileri sürmektedir (26). Aminokaproik
asit, aprotinin ve traneksamik asit gibi antifibrinolitikler de kanama azaltılması amacıyla
kullanılan ajanlardandır. Aminokaproik asit ve traneksamik asitin hem pediatrik, hem de
erişkin primer kalp cerrahisi girişimlerinde kan kaybını azalttığı ancak homolog kan
transfüzyonu ihtiyacını anlamlı olarak azaltmadığı gösterilmiştir
(24,27,28).
Aprotininin ise primer ve yeniden kalp cerrahisine giden hastalarda kanamayı ve
homolog kan transfüzyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir (29). Ancak, aprotininin
dozundaki büyük değişiklikler nedeniyle çocuklardaki etkinliği çok açık değildir.
CPB sonlandırılıp, kanama kontrolünde problem olmadığından emin olunduktan
sonra, önce venöz kanüller sonra arteriyel kanüller çekilir. Daha sonra perikard ve
göğüs kapatılır.
f) Postoperatif Yönetim
Postoperatif dönem, CPB ve kardiyak cerrahiye bağlı olarak çok sayıda
fizyolojik ve farmakolojik değişikliklerin oluşageldiği bir dönemdir. Anestezi ve
cerrahi, hastanın bilinç düzeyi ile birlikte kardiyovasküler, respiratuar, renal ve hepatik
fonksiyonu, sıvı ve elektrolit dengesini ve immünolojik defans mekanizmasını da
etkilemektedir (3,5,30).
Kardiyotorasik cerrahi uygulanan çocuklarda operasyondan hemen sonraki
dönem, özel bir önem taşır. Hastanın prognozunu öncelikle uygulanan operasyon
belirlerse de postoperatif bakım da oldukça önemlidir. Operasyon ekibinin bir üyesi
olarak anestezistin de bu dönemde bulunması gereklidir.
16
Postoperatif dönem, CPB ve kardiyak cerrahiye bağlı olarak çok sayıda
fizyolojik ve farmakolojik değişikliklerin oluşageldiği bir dönemdir. Bu dönemde,
kardiyak operasyonun etkileri, hastanın altta yatan hastalığı, hipotermik CPB’ın etkileri
ve derin hipotermik kardiyak arest gibi uygulanan tekniklerin her biri özel sorunlar
yaratabilir. Bunların her biri hızla tanınmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bu
dönemde hem anesteziklerin residüel farmakolojik etkileri, hem de cerrahi travma,
ekstrakorporeal dolaşım ve hemodinamik yüklenme koşullarındaki değişikliklere bağlı
olarak fizyolojik değişiklikler sürmektedir. Anestezi ve cerrahi hastanın bilinç düzeyi ile
birlikte kardiyovasküler, respiratuar, renal ve hepatik fonksiyonu, sıvı ve elektrolit
dengesini ve immünolojik defans mekanizmasını da etkilemektedir. Tüm bu
değişikliklere karşın postoperatif dönem, hastaların çoğunda beklendiği gibi standart bir
şekilde geçer.
Genelde kardiyak hastalarda postoperatif bakımın dört geçici fazı bulunur: (1)
Yoğun bakıma (ICU) transfer, (2) ICU’da stabilizasyon, (3) inotropik ve ventilatuar
desteğin kesilmesi ve (4) sıvıların mobilizasyonu. Bu fazlardan bir diğerine geçiş;
hastanın altta yatan patolojisi, genel durumu, cerrahi işlemin kendisi, CPB süresi,
intraoperatif komplikasyon olup olmadığına göre değişen hızlarda olur. ICU’daki en
önemli noktalardan birisi, postoperatif komplikasyon gelişiminin hızla tanınması ve
uygun tedavisinin sağlanmasıdır. Bu, güç olabilir. Deneyimli klinisyenler ve hemşireden
oluşan bir ekiple anormalliklerin tanınması daha kolay olabilir. Ancak bunun için yine
de yakın izlem, invaziv monitörizasyon, farmakolojik destek ve kardiyopulmoner teknik
destek gerekmektedir.
Komplikasyonlar arasında hipovolemi, residüel yapısal kalp
defekti, sağ ve sol ventrikül yetersizliği, hiperdinamik sirkülasyon, pulmoner arteryel
hipertansiyon, kardiyak tamponat, aritmiler, kardiyak arest, pulmoner yetersizlik,
oligüri, nöbet ve beyin disfonksiyonu yer alır.
2.2. ERKEN EKSTÜBASYON PROTOKOLÜ
Erken ekstübasyon; kardiyovasküler cerrahiyi takiben, hastaların ilk 8 saatteki
ekstübasyonunu hedefleyen uygulamadır. Temelde, hastanın yaşam kalitesini tehlikeye
sokmadan cerrahi girişim masraflarının azaltılmasını amaçlar. Erken ekstübasyon; açık
kalp cerrahisi sonrası hızlandırılmış derlenme (fast-track) protokolü adı verilen
uygulamanın bir parçasıdır. Hızlandırılmış derlenme protokolüne 1980 yılından sonra
ilgi belirmiş, 1990 yılından sonra da bu ilgi artış göstermiştir.
17
Açık kalp cerrahisi sonrası operasyon odasında trakeal ekstübasyon da son
yıllarda ilgi çekici bir strateji olup, çok erken ekstübasyon olarak da adlandırılmaktadır
(31). Bu yöntemle erken ekstübasyon kriterlerine uyulduğu ve etkin bir postoperatif
analjezi sağlandığı taktirde, düşük maliyetin yanı sıra, hastaların endotrakeal tüp ve
ventilatöre bağlı stresleri ve hemşire bağımlılıkları azalmakta, hastalar mekanik
ventilasyon komplikasyonlarından korunmaktadır. Ayrıca spontan solunumda kardiyak
autput ve renal perfüzyon artmaktadır (32-34).
Teorik olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan tüm çocuklar erken
ekstübasyon adayı olabilir. Ancak reintübasyon ve postoperatif komplikasyon gelişme
sıklığı dikkate alındığında yenidoğanlar, ufak bebekler, yineleyen sternotomi uygulanan
çocuklar, ciddi konjestif kalp yetersizliği veya pulmoner patolojisi bulunanların erken
ekstübasyon için uygun aday olmadıkları kabul edilir.
Erken ekstübasyon planlanan olgularda anestezi idamesinde, eliminasyon
süreleri kısa olan anestezik ajanlar tercih edilmelidir. Hafif bir premedikasyon
sonrasında düşük dozda fentanil (5-15 µg/kg), propofol infüzyonu, dikkatle titre
edilerek
kullanılan
inhalasyon
anestezikleri
ve
nöromüsküler
blokerler
ile
desteklenebilir.
Seçilmiş olguların, operasyon odasında ekstübe edilmeleri de mümkün
olmaktadır. Operasyon odasında ekstübasyon veya erken ekstübasyon planlanan
olgularda; spontan solunum eforunun yeterli olması, hemodinamik stabilite varlığı
(yüksek doz sempatomimetik kullanmadan), ritm bozukluğunun olmaması, yeterli sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olması, göğüs tüpü drenajının 100 ml/saatten fazla
olmaması ve yeterli vücut sıcaklığı olması gibi kriterler birlikte sağlanmalıdır.
Erken ekstübasyon sonrasında karşılaşılabilen sorunlar respiratuar asidoz,
postoperatif kusma sıklığının yüksek olması ve intraoperatif dönemde daha az opioid
kullanıldığı için postoperatif ağrı tedavisinin de erken planlanması ve başlatılması
gerekliliğidir (30).
Operasyon odasında ekstübasyon veya erken ekstübasyon kararı verilirken
preoperatif risk faktörleri önem arz eder. Ancak intraoperatif klinik değişkenler
preoperatif risk faktörlerinden daha önemlidir. Bu nedenle operasyon odasında
ekstübasyon veya erken ekstübasyon kararının intraoperatif dönemde verilmesi
uygundur.
18
2.3. POSTOPERATİF AĞRI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Konjenital kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda erken postoperatif dönemde
anestezisti ilgilendiren temel konulardan biri de postoperatif ağrının tedavisidir.
Postoperatif ağrının tedavisi ile stres yanıtın azalması morbiditeyi azaltmaktadır.
2.3.1. Postoperatif Ağrı
Postoperatif ağrı, akut bir ağrıdır. Cerrahi travmanın etkisi ile başlar, belli bir
zaman diliminde giderek azalır ve doku iyileşmesi ile sonlanır. Hastada sıkıntı,
depresyon ve anksiyeteye yol açan bu ağrı, çok daha önemli fizyopatolojik
değişikliklere de neden olur (35,36).
Cerrahi
travmaya
stres
yanıt;
endokrin
fonksiyonlarda
değişiklik,
hipermetabolizma ve enerji depolarından substratların açığa çıkması ile karakterize bir
tablodur. Ağrının dışında emosyonel faktörler, ısı değişiklikleri, hipovolemi, iskemi,
asidoz, enfeksiyon, cerrahinin tipi ve süresi gibi faktörler de stres yanıtı etkiler.
Etkin bir postoperatif ağrı tedavisi sağlanamaması durumunda organizmada
istenmeyen etkiler oluşur. Ağrı, özellikle toraks ve batın operasyonlarından sonra tidal
volüm, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite ve alveoler ventilasyonda azalmaya
yol açarak hipoksi, atelektazi ve pnömoni gelişmesine neden olur (37,38).
Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışı sonucu taşikardi, periferik vasküler
rezistansta artma ve bunlara bağlı olarak kalp yükünde artış görülür. Ağrı miyokardın
oksijen gereksinimini ve dolayısı ile var olan iskemisini de arttırır. Nörohümaral stres
cevap aktive olur. Prolaktin, GH, ACTH, LH, FSH, beta endorfinler, ADH, renin,
aldesteron, kortizol, epinefrin ve norepinefrin üretimi artar. Testosteron ve östradiol
yapımı azalır (37-39). Gastrointestinal sistemde barsak hareketlerinde azalma, staz ve
dilatasyon, üriner sistemde sfinkter tonus artışı sonucu üriner retansiyon oluşur. Bu
olumsuz etkilerin yanı sıra hareket kısıtlılığına bağlı venöz staz ve
trombosit
agregasyonunda artış nedeniyle derin ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir.
19
2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri
Postoperatif analjezi yöntemi, anestezi uygulamasının bir parçası olarak
mümkünse anestezi öncesinde planlanmalıdır. Postoperatif analjezi yönteminin
belirlenmesinde hastanın fizik durumu, yaşı, ağrının şiddeti ve beklenen süresi, cerrahi
girişimin yeri ve niteliği, yöntemin hastaya getireceği riskler göz önünde tutulmalıdır.
Sistemik olarak intramüsküler, intravenöz, oral, sublingual, rektal, intranazal,
transdermal uygulamalar analjezi yönetiminde etkin yöntemlerdir. Rejyonel ağrı tedavi
yöntemleri etkin bir postoperatif analjezi sağlar. Bu yöntemlerin dışında transkutanöz
elektriksel stimülasyon (TENS), elektroakupunktur uygulamaları, hipnoz ve telkin
yöntemleriyle psikolojik analjezi ve hasta kontrollü analjezi (HKA) alternatif yöntemler
olarak uygulanabilir.
Çocuklarda postoperatif analjezi yöntemi belirlenirken solunum depresyonuna
neden olabilecek ajanlardan kaçınılmalıdır. Özellikle altı aydan küçük bebeklerde
opioid kullanıldığında solunum yakından monitörize edilmelidir (40).
2.4. POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ VE DEKSMEDETOMİDİN
Deksmedetomidin çok güçlü ve ileri derecede selektif bir α2 adrenoreseptör
agonistidir. Moleküler formülü C13H18N2-HCL ve moleküler ağırlığı 236,7’dir.
Deksmedetomidin, medetomidinin farmakolojik olarak aktif d-izomeridir. Suda
tamamen çözünür ve 7,1’lik iyonizasyon sabitine sahiptir.
Adrenerjik reseptörler α1 ve α2 adrenoreseptörler olarak bütün vücutta
yerleşmişlerdir.Sempatik sinir uçlarındaki α2 adrenoseptörlerin presinaptik aktivasyonu
katekolamin salınımını engeller. Santral sinir sistemindeki α2 adrenoseptörlerin
postsinaptik aktivasyonu sempatik aktivitenin inhibisyonuna, kan basıncı ve kalp
hızında azalmaya yol açar. Sedasyon ve anksiyoliz gelişir. Ayrıca spinal korddaki α2
adrenoseptörleri agonistlerin etkilemesiyle de analjezi sağlanır.
Deksmedetomidin, α1 reseptörlerine oranla spesifik ve selektif olarak α2
reseptörlerini 1620 kat daha fazla etkilemektedir. Bu oran klonidinde 220’dir (41). Bu
da α2 reseptörler üzerindeki potent selektif etkisini açıklamaktadır. Ayrıca beta
adrenerjik,
dopaminerjik,
seratonerjik
ve
nörotransmitter reseptörlerine affinitesi yoktur.
20
muskarinik
reseptörler
gibi
diğer
Deksmedetomidin, infüzyonunu takiben çok hızlı bir dağılım fazı gösterir.
Ortalama dağılım yarı ömrü 6 dakikadır. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 2 saattir.
Proteinlere bağlanma oranı % 93,7dir. Bu orana cinsiyet ve renal patolojinin etkisi
yoktur. Bununla birlikte hepatik yetmezliklerde bu oran düşüktür.
Deksmedetomidin yoğun bir şekilde karaciğerde metabolize olur ve % 95’i idrar,
% 4’ü dışkı ile atılır. Temel metabolitleri N- Glukuronidler ve N- Metil-OGlukronid’dir. Klirensi 39 lt/saattir. Deksmedetomidin’in bilinen aktif metaboliti
yoktur.
a) Santral Sinir Sistemine Etkileri:
Sedatif etkilerini santral sinir sisteminde
uyanıklığın anahtar modülatörü olarak hizmet eden ve beynin baskın nöradrenerjik
nükleusu olan “locus coreuleus’daki” postsinaptik α2 adrenoseptörlerini aktive ederek
gösterir. Analjezik yanıt ise α2 agonistlerin nosiseptif yoldaki substans P salınımının
bloke edildiği dorsal nöron kökleri düzeyinde gerçekleşmektedir. Bu etkilerin potasyum
kanalları aracılığı ile iletimi arttıran inhibitör pertusis toksinine hassas G-proteini
aracılığı ile oluşturulduğu sanılmaktadır. Uzun süreli kullanımından sonra tolerans
görülebilir. Ancak kısa süreli kullanımlarında tolerans, bağımlılık, addiksiyon ciddi bir
problem
oluşturmaz
(42).
Aksine
deksmedetomidin,
opioid
ajanların
hızlı
detoksifikasyonunda, kokain kesilme sendromunda kullanılmaktadır (43). Hayvanlarda
deksmedetomidin opioidlerden farklı olarak, kesilmesinden sonra hiperaljezi veya
allodiniye neden olmaz (44). Hayvanlarda yapılan inkomplet serebral iskemi ve
reperfüzyon çalışmalarında, deksmedetomidinin serebral nekrozu azaltarak nörolojik
prognozu düzelttiği gösterilmiştir. Fokal iskemi oluşturulmuş tavşan modellerinde
deksmedetomidin ve halothan kombinasyonu, tek başına halothan uygulaması ile
karşılaştırıldığında kombinasyon grubunda daha az kortikal nöron hasarı oluştuğu
görülmüştür (45). Deksmedetomidinin intraserebral basınç ve serebral kan akımı
üzerine etkileri hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda,
deksmedetomidinin hem düşük (402 - 530 pg/mL) hem de yüksek konsantrasyonlarında
(524 -732 pg/mL) serebral kan akımını % 30 azalttığı gösterilmiştir. Bu azalma
infüzyonun sonlandırılmasından sonra en az 30 dakika devam etmektedir (46).
b) Solunum Sistemine Etkileri:
Solunum depresyonu sedatif ve analjeziklerin
uygulanmasında sıkça duyulan bir endişe olmasına rağmen tedavi dozlarında
deksmedetomidinin solunumu deprese edici etkisi beklenmez. Bununla birlikte solunum
seslerinde azalma, bradipne, dispne, hipoventilasyon ve bronkodilatasyon gözlenebilir.
21
Ebert ve arkadaşları, spontan soluyan gönüllülerde düşük doz deksmedetomidin
kullanıldığında arteryel oksijenasyon veya pH’da değişiklik olmadığını, yüksek doz
kullanıldığında ise PaCO2 düzeyinin % 20 oranında arttığını göstermişlerdir. Ayrıca
deksmedetomidin
dozunun
artması
ile
solunum
sayısında
artma
olduğu
görülmüştür(47).
c) Kardiyovasküler Etkiler: α2 agonistlerin kardiyovasküler sistem üzerindeki temel
etkileri; kalp hızı ve sistemik vasküler rezistansta azalma, dolaylı olarak da miyokard
kontraktilitesi, kardiyak output ve sistemik kan basıncında azalmadır. Selektif α2
agonistlerin gelişmesi ile istenen hipnotik analjezik etkiler belirginleşirken istenmeyen
kardiyovasküler yan etkiler azaltılmıştır. Deksmedetomidinin bolus uygulamalarında
görülen hemodinamik değişiklikler bifaziktir. 2 µg/kg deksmedetomidinin hızlı i.v.
enjeksiyonu kan basıncında uygulama öncesine göre % 22 artış ve kalp hızında % 27
azalmaya neden olur. Bu değişiklikler enjeksiyondan 5 dakika sonra oluşur. Kan basıncı
artışı muhtemelen deksmedetomidinin periferik α2 reseptörler üzerindeki etkileri ile
ilişkilidir. Kalp hızı 15 dakika sonra başlangıç hızına döner, kan basıncı ise 1 saat sonra
başlangıç değerinin % 15 altına iner. Benzer dozda deksmedetomidin i.m.
uygulandığında başlangıçtaki kan basıncı artışı görülmez, hem kan basıncı hem de kalp
hızındaki değişiklikler bazal değerlerden sadece % 10 oranında farklılık gösterir (48).
Farklı çalışmalarda, deksmedetomidinin hem i.m. hem de i.v. uygulamalarında nadiren
de olsa bradikardi ve sinüs aresti oluşturabileceği gösterilmiştir. Hayvan modellerinde
deksmedetomidinin iskemik kalpte oksijen tüketimini azalttığı, akut oklüzyonda kan
akımını noniskemik zondan iskemik zona yönlendirdiği gösterilmiştir (49). Koroner
iskemi oluşturulan köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada, deksmedetomidin kullanımı
ile serum laktat düzeyi, kalp hızı ve katekolamin düzeyinde azalma, endokardialepikardial kan akım oranında % 35 artma olduğu gösterilmiştir (50).
d) Endokrin Sisteme Etkileri: Nöradrenalin, insülin ve kortizol salınımını azaltırken,
büyüme hormonu salınımını arttırır (48). Kortizol sentezi üzerine inhibitör etkisi
etomidatın etkisine benzer yolla olur (51). Gastrointestinal sistemde hiposalivasyon ve
hipomotiliteye yol açar. Üriner sistemde diüreze neden olur. İdrar osmolaritesini azaltıp,
serbest su klirensini arttırır. Serum kreatinini azaltır (52,53).
22
e) Nöromüsküler Etkileri: Nöromüsküler kavşakta etkili olmamasına rağmen kaslar
üzerinde benzodiazepinler gibi bir santral etkisi vardır. Yüksek doz opioidlerin neden
olduğu kas rijiditesini azaltırlar. Fakat klinik çalışmalar operasyon esnasında kullanılan
nöromüsküler blokörler üzerinde anlamlı bir artış yapmadıklarını göstermiştir (54).
f) Diğer Etkileri: Son yıllarda deksmedetomidinin sepsis gelişen olgularda enflamatuar
yanıtı baskılayarak mortaliteyi azaltacağı yönünde çalışmalar yapılmaktadır. Taniguchi
ve arkadaşları farelerde endotoksemik şok ortamı hazırlayarak yaptıkları çalışmada
deksmedetomidin uyguladıkları farelerde mortalitenin azaldığını göstermişlerdir (55).
Endikasyonlar ve doz
Deksmedetomidin tek başına anestezi indüksiyon ajanı olarak kullanım
endikasyonu yoktur. Daha çok postoperatif sedasyon ve anestezi idamesinde adjuvan
ajan olarak kullanılır. Anestezi idamesinde hipnotik ve opioid ihtiyacını azaltması
nedeniyle özellikle peroperatif miyokard iskemisi riski olan hastalarda tercih nedenidir.
Cerrahi işlemden 15 dakika önce 0.33-0.67 µg/kg deksmedetomidin i.v. olarak
verildiğinde etkili bir sedasyon oluşturur. Bu doz aralığında kullanıldığında endotrakeal
entübasyona hemodinamik yanıtı azaltır (48).
Birçok çalışmada deksmedetomidinin, postoperatif mekanik ventilasyon desteği
gereken hastalarda sedasyon amacı ile kullanılan propofole alternatif olduğu
gösterilmiştir. Ayrıca pek çok çalışmada sedasyon amacı ile deksmedetomidin
kullanıldığında, ventilatör desteğinin sonlandırılması sırasında gözlenen hemodinamik
değerlerin daha stabil olduğu gösterilmiştir. Bu etki özellikle miyokard iskemisi riski
yüksek olan hastalarda yaşam kurtarıcı olabilir (56).
İntraoperatif sedasyon için 0,5-1 µg/kg yükleme dozunun 10-15 dakikada
verilmesi uygun olur. İdame dozu, 0.3-0.7 µg/kg/saat’tir (48).
Uzun süreli α2 agonist kullanımından sonra bu ajanların ani kesilmesi sonucu
tehlikeli hipertansiyon, anksiyete, tremor, baş ağrısı, bulantı ve kusma ile karakterize
kesilme sendromu ortaya çıkabilir. Kesilme sendromu deksmedetomidinin 3 günden
daha uzun sürede kullanılmasından sonra görülmektedir. Kesilme sendromu labetolol ile
başarılı bir şekilde tedavi edilebilir (57).
Selektif bir α2 antagonist olan atipamezol, 50 µg/kg dozda, deksmedetomidin ile
oluşan sedasyonu ortadan kaldırır.
23
2.5. ÇOCUKLARDA AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜLMESİ
Çocuklarda ağrının değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılabilir. Bunlar
ya objektif ya da izleme dayalı yöntemler olup, hastadaki bazı özellikler veya
değişimlerin bir gözlemci tarafından değerlendirilmesine (tip 1 ölçümler) ya da hastanın
kendisi tarafından değerlendirilmesine (tip 2 ölçümler) dayanır (58).
Tip 1 Ölçümler: Solunum sistemi, kalp damar sistemi, hormonal ve metabolik
değişiklikler ile nörolojik ve nörofarmakolojik ölçümler belirlenir. Kalp hızı, kan
basıncı, solunum sayısı, parsiyel oksijen basıncı, plazma renin, kortizol ve katekolamin
düzeyleri, glukoz, laktat, pirüvat ve serbest yağ asitlerinin kan konsantrasyonları bu
grup ölçümlere örnektir (58).
Tip 2 Ölçümler:
Ağrının hasta tarafından değerlendirilmesidir. Bu tür
ölçümlerde kategori skalaları olarak, sözel skalalar, sayısal skalalar, ağrı sorgulamaları,
ağrı günlüğü, davranışsal değerlendirme gibi testler kullanılır.
Davranışsal değerlendirmede ağrının davranışsal komponenti veya ağrıya cevap
incelenir. Basit motor yanıtlar, yüz ifadesi, ağlama değerlendirilir. Davranış
değişikliklerini tespit etmek için “Cheops scale”, “Pain Expression Scale”, “Observer
Visual Analog Scale”, “Objectif Pain Scale” gibi skalalar geliştirilmiştir (58).
CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontorio Pain Scale) Mc Grafth
tarafından geliştirilen, 6 ana madde içeren davranış ve skorlama sistemidir. Bu ölçek ile
ağlama, yüz ifadesi, verbal şikayetler, vücudun hareket ve pozisyonu, çocuğun yaraya
dokunması veya işaret etmesi ile postoperatif ağrı ölçülebilmektedir. Davranış
skorlarının ağrıya, fizyolojik ve verbal cevaplarla ilişkisi çok iyidir (59).
24
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Eylül 2006 ile Eylül 2007 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ile Göğüs Kalp ve Damar
Cerrahisi Anabilim Dalı tarafından yürütüldü.
3.1. Hastaların Seçimi
Fakülte etik kurul izni alınarak, elektif konjenital kalp cerrahisi uygulanacak 115 yaş arasında 53 hasta çalışma kapsamına alındı. Preoperatif pulmoner
hipertansiyonun eşlik ettiği, intraoperatif dönemde belirgin ve hemodinamik bozukluk
yaratacak aritmileri olan olgular, derin hipotermi uygulanan olgular, ekstübasyon
gerçekleştirilemeyen
olgular,
operasyon
boyunca
ve
sonunda
yüksek
doz
sempatomimetik destek gereken olgular (10 µg/kg/dk’dan daha yüksek dozda dopamin
kullanılan veya adrenalin infüzyonu kullanılanlar) çalışma dışı bırakıldı.
3.2. Preoperatif dönem
Hastalar cerrahi girişimden bir gün öncesinde yataklarında ziyaret edildi.
Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı. Saat 24’den sonra aç kalmaları istendi.
Hastalar operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına
getirildi. Planlanan 53 hasta, bilgisayarda oluşturulan liste kullanılarak üç eşit gruba
ayrıldı.
3.3. İntraoperatif dönem
Çalışmaya alınan bütün hastalara premedikasyon amacıyla 2mg/kg ketamin
intravenöz (iv) uygulandıktan sonra hastalar operasyon odasına alındı. Standart I ve II
derivasyonlarında EKG ve periferik arter satürasyonu (Drager- Primus Anestezi cihazı
monitörü) izlenmeye başlandı. Sol radial arter perkütan kateterize edilerek invaziv arter
monitörizasyonu sağlandı ve yine aynı monitör ile bağlantıları takiben sistolik, diastolik
25
ve ortalama arter basınçları izlenmeye başlandı. Arteriyel kateterizasyondan sonra, grup
I olgulara endotrakeal entübasyondan önce 1µg/kg deksmedetomidin 15 dakikada (dk.)
yükleme dozu olarak uygulandı. Grup II ve Grup III olgularda benzer volümde salin
solüsyonu aynı sürede gidecek şekilde uygulandı (Braun infüzyon pompası).
Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla vekuronyum bromür (0,1 mg/kg iv.)
verildikten 3-4 dk. sonra sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben oral
endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı, veküronyum bromürün
aralıklı dozları (0.025 mg/kg) ile sağlandı.
Anestezi idamesinde sevofluran (% 0,5-% 2) % 50 O2 ve %50 N2O karışımı
içerisinde kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu ortalama arter basıncı ve kalp hızı
normal değerlerinin + % 20 sınırları içinde tutacak şekilde titre edildi. Hastalar, 10ml
/kg tidal volüm ve PaCO2 değerini 30-35 mmHg aralığında tutacak solunum sayısı ile
ventile edildiler (Drager- Primus). Tüm hastalara kardiyopulmoner bypas öncesinde %5
dekstroz 0,45 NaCL solüsyonu 10 mL/kg/saat olarak uygulandı.
Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben 10-15° Trandelenburg
pozisyonuna alınan hastaların sağ internal jügüler venleri üç lümenli silikon kateter ile
kateterize edildi. İdrar kateteri ve sıcaklık propları (rektum ve özefagus) yerleştirildi.
Santral venöz basınç, vücut sıcaklığı ve saatlik idrar çıkışı monitörize edildi.
Grup I olgularda, santral venöz kanülasyonu takiben 0,3 µg/kg/saat
deksmedetomidin infüzyonu başlatılarak ameliyat boyunca infüzyon sürdürüldü. Grup
II ve III olgularda benzer volümde salin infüzyonu ameliyat boyunca verildi.
Tüm hastalara cilt ve cilt altı insizyonuna başlandıktan hemen sonra 0,1 mg/kg
morfin HCl iv. olarak uygulandı. Hastaların ACT kontrol değerleri ölçüldü. Ölçülen
ACT değeri normal sınırlarda ise (90-140 saniye); 3 mg/kg dozunda heparin santral ven
yoluyla uygulanarak antikoagülasyon sağlandı. ACT değeri 450 saniyenin üzerine
çıktığında aort kanülasyonuna izin verildi. ACT değerinin 450 sn.nin altında kaldığı
olgularda heparin (1 mg/kg) ilavesi yapıldı. Vena kavaların kanülasyonundan sonra
CPB başlatıldı. Aortaya krosklemp konulmadan hemen önce ventilasyon sonlandırıldı.
CPB esnasında hafif-orta derece (28-32 C°) hipotermi uygulandı. Tüm olgularda CPB
nonpulsatil akımlı roller pompa (Kobe) ile sağlandı ve membran oksijenatör kullanıldı.
İntrakardiyak cerrahinin tamamlanmasından sonra intrakardiyak hava çıkarıldı
ve aort krosklempi kaldırıldı, ventilasyona (% 50-100 oksijen/hava karışımı) başlandı.
26
Kros klemp kaldırıldığında ventrikül fibrilasyonu gelişen olgularda % 2’lik lidokain (1
mg/kg), iv kullanıldı ve internal defibrilatör kaşıkları ile defibrile edilerek kalbin
çalışması sağlandı. Normotermi sağlanıp yeterli doluş basınçları elde edildikten sonra
CPB sonlandırıldı. Yeterli doluş basınçlarının elde edilemediği olgularda dopamin
infüzyonu (3-5 mcg/kg/dk) planlandı.
Venöz dekanülasyonu takiben heparinin etkisini nötralize etmek için 5 mg/kg
protamin sülfat santral venöz yoldan uygulandı ve ACT değerinin 90-140 saniye olması
sağlandı. Protamin uygulaması sonrasında hastaların hematokrit değerlerini % 30’da
tutmak amacıyla kan, ya da plazma ve sıvı replasmanı yapıldı.
Kanama kontrolü tamamlanıp sternum kapatılırken, grup I olgularda
deksmedetomidin infüzyonu kesildi. Grup II olgularda 1µg/kg deksmedetomidin
yükleme dozu 15 dakikada gidecek şekilde uygulandı. Grup III olgularda 0,05 mg/kg
morfin HCl uygulandı.
Operasyonun tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas
gevşekliği, prostigmin (0.05 mg/kg) ve atropin sülfat (0.015 mg/kg) kombinasyonunun
iv uygulaması ile sonlandırıldı. Yeterli spontan solunum ve havayolu reflekslerinin
varlığı görüldüğünde hastalar operasyon masasında ekstübe edildiler. Operasyon
odasında, ekstübasyon kararı verilmeden önce; basit emirlere yanıt alınması,
orofaringeal sıcaklığın 36,5°C den fazla olması, hemodinamik stabilite olması, kontrol
edilemeyen aritmilerin olmaması kriterlerine uyuldu. Ayrıca arteriyel kan gazı
analizlerinde; pH’nın 7,30’dan fazla olması, FiO2 % 50’den az iken PaO2’nin 60
mmHg’den yüksek olması, PCO2’nin 45 mmHg’den düşük olması şartı arandı.
Ekstübe edilen tüm olgulara, postoperatif emezisi önlemek amacıyla
metoklopramid uygulandı.
Olgular ekstübe halde, yüz maskesiyle O2 solurken Göğüs Kalp ve Damar
Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesine nakledildi.
3.4. Postoperatif dönem
Yoğun bakıma alınan olgularda sürekli SpO2, EKG, invaziv arter ve ven
basınçları izlemeye alındı. Akciğer grafisi çekilerek toraks ve kalp değerlendirildi.
27
3.4.1. Hemodinamik Ölçümler
Çalışmaya
alınan
olgularda
aşağıda
belirtilen
dönemlerde
hemodinamik
parametreler (sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı ve kalp atım hızı) kaydedildi.
1. Anestezi indüksiyonu öncesi
2. Endotrakeal entübasyon sonrası
3. Ekstübasyondan 5 dakika sonra
4. Yoğun bakım ünitesinde 1 saat sonra
5. Yoğun bakım ünitesinde 6 saat sonra
6. Yoğun bakım ünitesinde 12 saat sonra
7. Yoğun bakım ünitesinde 24 saat sonra
3.4.2. Kan gazı analizleri:
Aralıklı kan gazı analizleri ile kan-gaz dengesi izlendi.
Arteriyel kan gazı ölçümleri aşağıdaki dönemlerde gerçekleştirildi. Değerler
kaydedildi.
1. Anestezi indüksiyonu öncesinde oda havası solurken
2. Yoğun bakım ünitesinde 5 dakika sonra
3. Yoğun bakım ünitesinde 1 saat sonra
4. Yoğun bakım ünitesinde 6 saat sonra
5. Yoğun bakım ünitesinde 12 saat sonra
6. Yoğun bakım ünitesinde 24 saat sonra
3.4.3. Kan biyokimyası
Çalışmaya alınan olgulardan, değişik zamanlarda, serum kortizol ve kan glukoz
düzeyi için kan örnekleri alındı. Olguların kan kortizol düzeyleri aşağıda belirtilen
dönemlerde sitratsız tüpe 3 ml arteriyel kan alınarak örneklendirildi. Alınan kan
örneklerinin ölçümleri, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim
Dalında yapıldı.
28
1. Anestezi indüksiyonu öncesi
2. Operasyondan 6 saat sonra
3. Operasyondan 12 saat sonra
Hastalardaki kan glukoz değerleri aşağıda belirtilen dönemlerde örneklendi.
1. Anestezi indüksiyonu öncesi
2. Operasyondan 5 dakika sonra
3. Operasyondan 1 saat sonra
4. Operasyondan 6 saat sonra
5. Operasyondan 12 saat sonra
6. Operasyondan 24 saat sonra
3.4.4. Postoperatif Analjezi ve sedasyon
Postoperatif sedasyon ve analjezi amacıyla, grup I ve grup II olgularda 0,3
µg/kg/saat deksmedetomidin iv. infüzyon olarak 24 saat uygulandı. Grup III olgularda
benzer volümde salin iv. infüzyon olarak uygulandı.
Postoperatif dönemde yeterli analjezi sağlanamayan (CHEOPS>7) olgularda,
0,025 mg/kg iv. ek doz morfin HCl uygulanması planlandı.
Postoperatif
deksmedetomidin
infüzyonu
uygulanacak
olguların,
spontan
solunumun bozulması, ciddi hemodinamik değişikliklerin olması durumunda çalışma
dışı bırakılmasına karar verildi.
3.4.5. Postoperatif Yoğun Bakım ve Hastanede Kalış Süreleri
Hastaların postoperatif yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri ayrı ayrı
değerlendirildi.
29
3.4.6. Postoperatif Ağrı Tedavisinin Değerlendirilmesi
Hastaların ağrı düzeyleri CHEOPS (Children’s Hospital Eastren Ontario Pain
Scale) skalası ile değerlendirildi. CHEOPS >7 olması analjezik uygulaması için gerekli
ağrı düzeyi olarak kabul edildi.
Tablo 3. CHEOPS skalası
Madde
Davranışsal tanım
Skor
Ağlama
Ağlamıyor
1
Sızlanıyor, inliyor
2
Hıçkıra hıçkıra ağlıyor
3
Gülümseme
0
Nötr,yansız yüz ifadesi
1
Yüzünü buruşturma, kesin olumsuz yüz ifadesi
2
Yakınma yok, çocuk diğer şeyler hakkında konuşuyor
0
Çocuk konuşmuyor
1
Çocuk ağrıdan yakınıyor
2
Vücut dinlenmede
1
Vücut hareketli sarsılıyor, yay gibi veya sert
2
Çocuk yaraya dokunmaya teşebbüs etmiyor
1
Çocuk yaraya dokunmaya teşebbüs ediyor
2
Gevşek bacak pozisyonu veya yumuşak hareketler
1
Yerinde duramayan, kıpır kıpır, tekmeliyor
2
Ayakta duruyor, çömeliyor veya diz çöküyor
3
Yüz ifadesi
Sözlü ifade
Gövde hareketleri
Yaraya dokunma
Bacak hareketleri
30
3.4.7. Postoperatif Sedasyon Düzeyinin Değerlendirilmesi
Hastaların sedasyon düzeyi 5 puanlık sedasyon skoru ile değerlendirildi.
Sedasyon Skoru:
0- Uyanık
1- Hafif sedasyon
2- Uykuya meyilli
3- Uyuyor, fakat uyandırılabiliyor
4- Derin uyku, uyandırılamıyor
3.5. İstatistik ve verilerin sunumu
İstatistiksel
değerlendirme
SPSS
15.0
paket
program
kullanılarak
değerlendirildi. Gruplarda demografik veriler (yaş, cinsiyet, ağırlık) One-way ANOVA
ile değerlendirildi. Veriler Ortalama ± Standart sapma (Ort ± SS) veya Median ±
Ortanca şeklinde gösterildi. Tekrarlayan verilerin analizinde Tekrarlayan Ölçüm
Analizleri (Repeated Measure Analysis) kullanıldı. Üç grubun karşılaştırmasında
Kruskal Wallis analizi kullanıldı. Grupların normal dağılım gösterip göstermediği
Kolmogorov-Simirnov testi ile analiz edildi. Normal dağılım göstermeyen verilerde iki
grup
arasındaki
karşılaştırmalar
için
Mann-Whitney-U
testi
kullanıldı.
Komplikasyonların karşılaştırmasında Ki-kare testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel
olarak önemli kabul edildi.
31
4. BULGULAR
4.1. Demografik Bulgular
Çalışmaya alınan 53 olgudan 45’i çalışmayı tamamladı. 8 olgu operasyon
sonrası masada ekstübasyonu gerçekleştirilemediği için (1 olguda zor entübasyon, 3
olguda peroperatif cerrahi komplikasyon, 2 olguda yüksek doz inotropik destek ihtiyacı,
2 olguda uygun arteryel kan gazı sonuçlarının elde edilememesi nedeniyle) çalışmadan
çıkarıldı ve bu olguların verileri istatistiksel olarak analiz edilmedi.
Demografik verilerin benzer olduğu ve gruplar arasında istatistiksel fark göstermediği
belirlendi (tablo 4).
Tablo 4. Olguların demografik verileri
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Yaş
7,4 ± 3,2
6,9 ± 4,4
5,9 ± 2,7
Cinsiyet (E/K)
6/9
6/9
5 / 10
Ağırlık (kg)
22,9 ± 8,4
20,6 ± 11,5
17,2 ± 6,1
4.2. Operasyona ait bulgular
Gruplar arasında kros klemp süresi ve baypas süresi karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak fark olmadığı gözlendi. Ekstübasyon ve uyanma süreleri
karşılaştırıldığında ise gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Grup III’te
ekstübasyon ve uyanma sürelerinin Grup I ve II’ye göre daha kısa olduğu belirlendi
(p=0,00) (tablo 5).
32
Tablo 5. Olguların tanıları, krosklemp, baypas, uyanma ve ekstübasyon süreleri
Grup 1
Grup 2
Grup 3
ASD
7
0
6
VSD
8
15
9
Kros klemp süresi (dk)
37,4 ± 6,8
49,0 ± 16,2
42,4 ± 13,7
Baypas süresi (dk)
53,0 ± 10,9
64,0 ± 15,3
56,0 ± 17,2
Uyanma süresi (dk)
15,6 ± 3,6
16,1 ± 3,7
9,0 ± 5,3*
Ekstübasyon süresi (dk)
10,6 ± 3,8
10,7 ± 3,6
4,2 ± 3,4*
ASD: Atriyal septal defekt, VSD: Ventriküler septal defekt. *: Grup 1 ve Grup 2 ile
kıyaslandığında p<0.05
4.3. Hemodinamik değişiklikler
4.3.1. Sistolik arter basıncı (SAB)
Tablo 6. Olguların sistolik arter basıncı değerleri
Grup
Giriş
Entübasyon
Postop
Postop
Postop
Postop
Postop
5.dk
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
I
125±14,6
122,2±11,3
100,8±18,8
103±14,4
108,5±14,4
109,2±14,7
116,4±12,5
II
115±21
136,1±14,8*
109,3±15,9
110,2±17,2
105,5±17,5
104,9±10,8
106,2±7,9
III
115,4±15,8
131,8±14,9*
126,1±14,8
125±15,8
121±19,5
115,6±16,3
108,1±10,2
p
0,215
0,014
0,001
0,002
0,043
0,127
0,025
Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup I ile kıyaslandığında
p<0.05
Gruplar arasında aynı dönemlerdeki ölçümler karşılaştırıldığında entübasyon
sonrası SAB, postoperatif 5.dk, 1, 6 ve 24.saat SAB değerlerinde istatistiksel olarak
anlamlı fark bulundu (tablo 6).
Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında entübasyon sonrası ve postoperatif
24.saatte ölçülen SAB değerlerinde fark olduğu saptandı. Grup I’de entübasyon sonrası
SAB değerlerinde yükselmenin Grup II’ye göre anlamlı olarak daha düşük değerlerde
olduğu belirlendi (p = 0,004). Postoperatif 24. saatteki SKB değerlerinin ise Grup I’de
daha düşük değerlerde olduğu gözlendi (p=0,02).
33
Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası, postoperatif 5.dk ve
1.saatte ölçülen SAB değerlerinde iki grup arasında fark olduğu belirlendi. Grup I’de
entübasyon sonrası SAB değerlerinde yükselmenin Grup III’e göre daha düşük
düzeylerde olduğu görüldü (p = 0,026). Postoperatif 5.dk ve 1.saatlerde ölçülen SKB
değerlerinin ise, deksmedetomidin uygulanan Grup I olgularda daha düşük değerlerde
olduğu gözlendi (p=0,00, p=0,00).
Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında, postoperatif 5.dk, 1. saat, ve 6. saatlerde
ölçülen SAB değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Postoperatif SKB
değerlerinin Grup III’de daha yüksek değerlerde olduğu belirlendi (p=0,00, p=0,00,
p=0,04).
4.3.2. Diyastolik arter basıncı (DAB)
Tablo 7. Olguların diastolik arter basıncı değerleri
Grup
Giriş
Entübasyon
Postop
Postop
Postop
Postop
Postop
5.dk
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
I
77,4±10
70,1±10,2
56,8±9,8
55,2±6,4
57,1±5,5
59,4±5,6
58,5±5
II
67,6±17,2
69,6±11,8
54,6±16
59,5±7,3
59,6±8,7
58,6±5,1
60,1±7,1
III
67,7±12,1
74,3±13,5
67,7±11,2
66,6±12,5
68,3±9,7
66,2±11,3
64,2±6,6
P
0,085
0,5
0,016
0,006
0,001
0,022
0,048
Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi.
Gruplar arasında aynı dönemlerdeki DAB değerleri karşılaştırıldığında
postoperatif 5.dk, postoperatif 1, 6, 12, 24. saatlerde istatistiksel olarak anlamlı fark
saptandı (tablo 7). Deksmedetomidin uygulanan Grup I ve Grup II olgularda
postoperatif
aynı
dönemlerde
ölçülen
DKB
değerlerinin,
deksmedetomidin
uygulanmayan gruba (Grup III) göre daha düşük değerlerde olduğu gözlendi (p=0,01,
p=0,00, p=0,00, p=0,02, p=0,04).
34
4.3.3. Kalp atım hızı (KAH)
Tablo 8. Olguların kalp atım hızı değerleri
Postop
Postop
Postop
Postop
Postop
5.dk
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
104,8±10,4
114,4±13,9
118,2±17,8
113,9±15,8
109,6±11,5
111,4±13,6
115,4±19,1
137,4±12,3
122,8±17,6
124,5±15
121,2±13,7
108,4±30,3
119,1±13,5
III
114,8±21,4
128,9±24
127,8±22,8
132,1±12,9
129,6±13,9
121,2±10,5
113,1±9
p
0,810
0,000
0,149
0,058
0,019
0,160
0,210
Grup
Giriş
Entübasyon
I
110,8±22,9
II
Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi.
Gruplar arasında aynı dönemlerdeki ölçümler karşılaştırıldığında; entübasyon
sonrasında ve postoperatif 6. saatteki KAH’da istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı
(p=0.000, p=0.01), (tablo 8).
Grup I ve Grup II’de KAH değerleri karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Grup I olgularda entübasyon sonrası KAH
değerlerinde grup II’ye göre daha düşük değerlerde yükselmenin olduğu belirlendi
(p=0,00).
Grup I ve Grup III KAH değerleri karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası ve
postoperatif 6. saatte istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu ve Grup I’de entübasyon
sonrası ve postoperatif KAH değerlerinin grup III’e göre anlamlı olarak daha düşük
olduğu gözlendi (p=0,00, p=0,00).
Grup II ve Grup III’de KAH değerleri karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası
artışın benzer olduğu ancak postoperatif 6. saatte ölçülen KAH değerlerinin Grup II’de
daha düşük seyrettiği saptandı (0,01).
4.4. Serum glukoz düzeyi
Serum glukoz değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif
döneme kıyasla daha yüksek olduğu, postoperatif 24. saate doğru kontrol değerlerine
indiği saptandı. Gruplar arasında aynı dönemlerde yapılan kan glukoz düzeyi
ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı (tablo 9).
35
Tablo 9. Olguların serum glukoz değerleri
Grup
Giriş
Postop 5.dk
Postop
Postop
Postop
Postop
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
I
104,8±18,9
206,7±28
186,2±39,7
162,2±45,6
132,8±24,1
107,8±12,5
II
105,6±24,5
207,2±46,5
202,7±37,6
172,8±49,3
145,6±42,2
125,6±22,4
III
103,7±35
209,3±30,8
193,8±59
179,4±55,5
146,1±36,9
118,2±23,5
P
0,56
0,73
0,43
0,71
0,77
0,05
Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi.
4.5. Serum kortizol düzeyi
Tablo 10. Olguların serum kortizol değerleri
Grup
Giriş
Postop 6.saat
Postop12.saat
I
23,2 ± 4,1
40,6 ± 6,3*
30,9 ± 5,4*
II
20,7 ± 4,5*
42 ± 7,1*
35,2 ± 4,3*
III
24,7 ± 5,4
54,4 ± 8,2
41,5 ± 7,1
P
0,01
0,00
0,00
Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup 3 ile
kıyaslandığında p<0.05
Serum kortizol değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif
döneme kıyasla anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptandı (tablo 10). Gruplar
arasında preoperatif kontrol, postoperatif 6. ve 12. saatte yapılan kan kortizol düzeyi
ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,012, p=0,00, p=0,00).
Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında aynı dönemlerde ölçülen kan kortizol
düzeylerinde fark olmadığı gözlendi.
Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında postoperatif 6. ve 12. saatlerde fark
saptandı. Grup I’de postoperatif kan kortizol düzeylerindeki yükselmenin Grup III’e
göre daha düşük düzeylerde olduğu belirlendi (p=0,00, p=0,00).
Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında preoperatif, postoperatif 6. ve 12. saatte
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Grup II’de ölçülen kan kortizol düzeylerinin
Grup I’e göre her üç dönemde de daha düşük değerlerde olduğu gözlendi.(p=0,00,
p=0,00, p=0,01)
36
4.6. Arteriyel kan gazı ölçümleri
Eş zamanlı alınan arteriyel kan gazı ölçümlerinde, pH, parsiyel oksijen basıncı
ve bikarbonat düzeylerinde gruplar arasında fark olmadığı görüldü. Arteriyel kan
parsiyel karbondioksit düzeylerinde ise postoperatif 1. ve 24.saatlerde
istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0,00, p=0,00). Grup I’de kan parsiyel karbondioksit
düzeylerinin Grup II ve III’e göre postoperatif 1 ve 24. saatlerde daha yüksek olduğu
gözlendi (tablo 11).
Tablo 11. Olguların arteryel kan gazı analizi değerleri
Giriş
Postop
5.dk
Postop
1.saat
Postop
6.saat
Postop
12.saat
Postop
24.saat
Grup I
7,37±0,02
7,37±0,03
7,37±0,04
7,38±0,01
7,37±0,03
7,35±0,02
Grup II
7,37±0,02
7,37±0,04
7,37±0,02
7,36±0,03
7,37±0,02
7,37±0,04
Grup III
7,37±0,01
7,37±0,04
7,36±0,04
7,36±0,03
7,36±0,03
7,37±0,02
PH
PaO2 (mmHg)
Grup I
96,4±14,1
210±74,5
237,6±90,6
234±78,1
213,6±73,3
182,5±64,7
Grup II
105,7±55,3
216,8±75,8
253,8±95,7
236,6±92,5
184,6±78,7
167,2±60,5
Grup III
90,1±41,8
223,3±56,2
274,4±63,8
205,4±63,4
164,2±62,7
155,6±47,8
pCO2 (mmHg)
Grup I
35,9±2,4
41,2±3,5
40,7±2,9
39±2,3
38,1±4,8
38,7±2,7
Grup II
34,2±3,7
38,7±3,1
38,9±3,6
37,6±2,4
36,2±4,4
36,4±2,1
Grup III
34,5±3,5
39±2,9
35,9±2,8*
37,1±2,9
33,6±8,6
35,7±2,6*
HCO3 (mEq/lt)
Grup I
21,5±1,3
21±1,2
21,8±1,1
21,7±1,5
21,5±1,2
21,5±1,3
Grup II
21,4±1,1
21,6±1,2
21,4±1,4
20,6±1,1
21,1±1,3
21,8±1,1
Grup III
21,3±1,2
21,2±1,2
21,3±1,1
21,2±1,2
21,5±1,1
21,1±1,3
Postop: Postoperatif. *: Grup I ile kıyaslandığında p<0.05
37
4.7. Postoperatif ağrı tedavisinin değerlendirilmesi
Postoperatif ağrı skorları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulundu (tablo 12).
Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında CHEOPS ağrı skorlarının aynı dönemlerde
yapılan ölçümlerinin benzer olduğu gözlendi.
Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında aynı dönemlerde yapılan tüm ölçümlerde
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,00, p=0,00, p=0,00, p=0,01, p=0,00).
Deksmedetomidin uygulanan olgularda postoperatif CHEOPS değerlerinin
deksmedetomidin uygulanmayan gruba göre anlamlı olarak daha düşük değerlerde
olduğu gözlendi.
Tablo 12. Olguların postoperatif CHEOPS skorları
Grup
5.dk
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
I
5,6±0,6*
5,6±0,8*
5,1±0,6*
5,4±0,8*
4,3±0,6*
II
6,1±1,1
5,8±0,6*
5,6±0,5*
5±0,7*
4,2±1,0*
III
6,7±1,3
6,7±0,7
7±1,4
6,6±1,5
5,7±0,7
p
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup III ile kıyaslandığında p<0.05
Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında postoperatif 1, 6, 12 ve 24. saatlerde fark
olduğu belirlendi (p=0,00, p=0,00, p=0,00, p=0,00). Grup II’de postoperatif CHEOPS
değerlerinin Grup III’e göre daha düşük değerlerde olduğu saptandı.
4.8. Olguların sedasyon skoru verileri
Tablo 13. Olguların postoperatif sedasyon skorları
Grup
5.dk
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
I
2,1±0,7
1,7±0,8
1,3±0,8
1,2±1,2
0,5±0,6
II
2,2±0,4
2±0,7
1,6±0,7
1,2±0,6
0,4±0,5
III
1,6±0,6*
1,3±0,8
0,9±0,9
1,4±1,1
0,4±0,5
P
0,04
0,06
0,09
0,87
0,87
p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup II ile kıyaslandığında p<0.05
38
Gruplar arasında aynı dönemlerde takip edilen sedasyon skorlamasında
postoperatif 5.dk’da istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (tablo 13).
Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında postoperatif sedasyon skorları ölçümlerinin
benzer olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gözlendi.
Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında da postoperatif sedasyon skorları
ölçümlerinin benzer olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gözlendi.
Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında postoperatif 5.dk’da fark olduğu saptandı
(p=0,01) . Grup II’de postoperatif sedasyon skorunun 5.dk’da grup III’e göre daha
yüksek değerlerde olduğu gözlendi.
4.9. Postoperatif morfin tüketimi
Olguların postoperatif ortalama morfin tüketimi değerlendirildiğinde (tablo 14),
Grup III’de postoperatif morfin tüketim miktarının Grup I ve II’ye göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu belirlendi (p= 0,00).
Tablo 14. Olguların postoperatif ortalama morfin tüketimi
mg/gün
mg/kg/gün
Grup I
0,5 ± 0,7
0,013 ± 0,01
Grup II
0,3 ±0,6
0,007 ± 0,01
Grup III
2,7 ±1,7
0,066 ± 0,04
Mg: miligram, kg: kilogram
4.10. Yan etkiler
Olguların hiçbirinde solunum depresyonu, hipoksi, hipotansiyon, bradikardi ve
yeniden endotrakeal entübasyon gereksinimi olmadı.
Grup I’de 2 olguda postoperatif 6 ve 12. saatlerde; Grup II’de 1 olguda
postoperatif 6. saatte; Grup III’de 1 olguda postoperatif 6, 12 ve 24. saatlerde bulantı
gözlendi. Gruplar arasında bulantı komplikasyonu açısından istatistiksel fark
bulunmadı.
39
4.11. Postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri
Olgular
postoperatif
yoğun
bakım
ve
hastanede
kalış
süreleri
açısından
değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (tablo 15).
Tablo 15. Olguların postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri
Grup I
Grup II
Grup II
P
Postoperatif yoğun bakımda
kalış süreleri (gün)
1 ± 0,0
1 ± 0,25
1,1 ± 0,35
0,35
Postoperatif hastanede kalış
süreleri (gün)
7,2 ± 0,86
6,8 ± 0,77
7,2 ± 0,59
0,16
40
5. TARTIŞMA
Pediyatrik yaş grubundaki konjenital kalp hastalıklarında cerrahi onarım,
günümüzde geçerli olan bir tedavi şeklidir. Bu olgularda anestezi yönetimi; hem
peroperatif, hem de postoperatif dönemi etkilediğinden ayrıcalıklar taşır. Uygulanacak
olan anestezi yöntemi bir yandan hastalarda stabil bir hemodinami sağlamalı, diğer
yandan postoperatif analjezi ve sedasyona yönelik çözümler de içermelidir.
Kardiyak cerrahi sonrasında geleneksel olarak uzun süreli mekanik ventilasyon
uygulaması; bronkopulmoner enfeksiyon, barotravma ve oksijen toksisitesi gibi
komplikasyonlar ve stres hormon düzeylerinde yükselmelere neden olabilmektedir. Bu
nedenle bu olgularda ekstübasyonun olabildiğince erken yapılması (fast-track
protokolü) 1980’li yıllardan itibaren mortalite ve morbiditenin azalması açısından artık
daha güvenli bir yöntem olarak kabul görmektedir (60). Operasyon odasında
ekstübasyon, fast track protokolünün artık daha sık uygulanmakta olan bir öğesidir.
Etkin sedasyon ve analjezi sağlanması koşuluyla stabil bir hemodinami, erken
mobilizasyon, postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süresini kısaltmayı
amaçlamaktadır (61-63). Ayrıca erken ekstübasyon işleminin
derlenme süresini
kısaltması, hemşire ve diğer personelin iş yükünü ve yoğun bakım giderlerini azaltması
da beklenmektedir. Bu parametreler, hastaların mortalite ve morbiditesinde olumsuz bir
değişiklik olmadan sağlanabiliyorsa erken ekstübasyon, ekonomik olarak onaylanabilir
(64,65). Bu uygulama ile kalp cerrahisi maliyetlerinin azaltılabileceği günümüze dek
birçok çalışmada gösterilmiştir (61,66,67,68).
Açık kalp cerrahisi yapılmış ve erken ekstübasyon gerçekleştirilmiş hastalarda;
hastanın yoğun bakıma çıkışından sonraki ilk saatlerde normotermi, hemostaz ve
hemodinamik stabilite sağlanana kadar gerekli analjezi ve sedasyon, hastanın konforunu
bozmadan uygulanmalıdır. Miyamoto ve arkadaşları, erişkinlerde koroner arter baypas
cerrahisi sonrasında erken ekstübasyon ile postoperatif miyokard iskemisi sıklığının
artış göstermediğini, aksine postoperatif pulmoner komplikasyonların azaldığını
belirtmişlerdir (69). Oxelbark, uygun bir anestezi yöntemi kullanılarak, erişkinlerde
elektif açık kalp cerrahisi sonrasında operasyon odasında ekstübe ettikleri olgularda
morbiditite ve mortalitenin azaldığını, hastanede kalış süresinin kısaldığını göstermiş ve
41
operasyon odasında ekstübasyonun rutin bir uygulama haline gelebileceğini öne
sürmüştür (70). Gooi ve arkadaşları, erken ekstübe edilen kardiyak cerrahi hastalarının
hastanede
kalış
sürelerinin
bildirmişlerdir (71).
kısaldığını
ve
postoperatif
maliyetin
azaldığını
Kogan ve arkadaşları ise fast-track anesteziyi değerlendikleri
çalışmalarında, erken ekstübe edilen olgularda oral analjezik kullanımının daha erken
başlayabileceği, bu yöntem ile iv. opioid kullanımının azalacağını, opioidlere bağlı yan
etkilerin de azaltılabileceğini belirtmişlerdir (72).
Pediatrik kardiyovasküler cerrahi olgularında da erken ekstübasyon uygulaması
güncel uygulama halini almaktadır (73). Seçilmiş pediyatrik hastalarda erken
ekstübasyon başarı ile uygulanmaktadır. Vricella konjenital kalp cerrahisi uygulanan
198 olgudan 175’inin (% 87,1) operasyon odasında ekstübe edildiğini bildirmiştir (74).
Neirotti ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada ise, 1000 pediyatrik
hastanın % 73’ünün problemsiz olarak operasyon odasında ekstübe edildiği bildirilmiş,
kontrendikasyon oluşturmayan uygun vakalarda erken ekstübasyonun başarıyla
gerçekleştirilebilecek bir uygulama olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada erken
ekstübasyon protokolünün sadece basit kardiyak anomalilerin cerrahisinden sonra değil,
Fallot tetralojisi gibi kompleks anomalilerin cerrahi onarımından sonra da
uygulanabileceği özellikle vurgulanmıştır (75). Meibner ve arkadaşları, konjenital kalp
cerrahisi sonrasında seçilmiş olgularda erken ekstübasyon protokolünün kardiyak
fonksiyonlar üzerine olumsuz bir etkisinin olmadığını belirtirken (76), Vida ve
arkadaşları, preoperatif pulmoner hipertansiyonu olan pediatrik olgularda dahi erken
ekstübasyonun mümkün olabileceğini göstermişlerdir (77).
Konjenital kalp cerrahisi uygulanan olgularda ekstübasyonun operasyon
odasında uygulanması, yoğun bakım ve hastanede kalış süresini aynı zamanda da
maliyeti azaltmaktadır. Burrows ve arkadaşları 1992 yılında, konjenital kalp cerrahisi
uygulanan olgularda yaptıkları çalışmalarında, operasyon odasında ekstübe edilen
pediyatrik hastaların yoğun bakımda kalış süresini 20,5 ± 3,7 saat, yoğun bakımda
ekstübe edilen pediyatrik hastalarda ise 29 ± 11,2 saat olarak göstermişlerdir (78).
Laussen ve arkadaşları aynı şekilde, pediatrik kardiyovasküler cerrahi yapılan hastalarda
operasyon odasında ekstübasyon ile yoğun bakımda kalış süresinin kısaldığını belirterek
bu görüşü desteklemişlerdir (79). Heinle ve arkadaşları konjenital kalp cerrahisi sonrası
erken ekstübasyonla hastanede kalış süresini 5,9-13,5 gün olarak bildirmişlerdir (80).
Marianeschi ise erken ekstübasyon protokolü ile olguların hastanede kalış sürelerini
42
ortalama 3,9 gün olarak bildirmiştir (73). Vricella ve arkadaşları, erken ekstübasyon ile
basit sağ-sol şant cerrahileri sonrası hastanede kalış süresini 1,6 ± 0,7 gün, kompleks
cerrahiler sonrası ise 9,9 ± 14,5 gün olarak tespit etmişlerdir (74). Vida ve arkadaşları,
erken ekstübasyon protokolünün postoperatif komplikasyonların sıklığını azalttığını,
postoperatif yoğun bakımda kalış süresini kısalttığını ve maliyeti yaklaşık olarak % 10
oranında azalttığını göstermişlerdir (77).
Olgularımızın postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin her üç
grupta benzer olduğu tespit edildi. Olgularımızın postoperatif yoğun bakımda kalış
süreleri; Grup I’de 1 ± 0,0 gün, Grup II’de 1 ± 0,25 gün, grup III’de ise 1,1 ± 0,35 gün
olarak tespit edildi. Postoperatif hastanede kalış süreleri; Grup I’de 7,2 ± 0,86 gün, Grup
II’de 6,8 ± 0,77 gün, Grup III’de 7,2 ± 0,59 gün olarak belirlendi.
Kalp cerrahisi uygulanan ve erken ekstübe edilen olgularda ventilasyonun ve
oksijenasyonun yeterli olması yaşamsal önem taşır. Operasyon odasında ekstübasyon
kararı verilirken postoperatif reintübasyon ihtimali de göz önünde tutulmalıdır.
Özellikle erken postoperatif dönemde gelişen hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkarbiye
neden olarak reintübasyon gereksinimi doğurabilir. Bu nedenle özellikle erken ekstübe
edilen olgularda oksijenasyonun ve kan karbondioksit düzeyinin sık arteriyel kan gazı
analizleri ve sürekli periferik oksijen satürasyonu takibi ile yakından izlenmesi
zorunludur (81). Burrows ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve
operasyon odasında ekstübe edilen 19 pediatrik hastanın hiçbirinde solunum depresyonu
ve reintübasyon ihtiyacı olmadığını belirtmişlerdir (78). Kloth ve Baum ise 1-18 yaş
arasındaki açık kalp cerrahisi uygulanan 48 hastanın % 88’ini başarıyla operasyon
odasında ekstübe etmişler ve hiçbir olguda reintübasyon ihtiyacının olmadığını
bildirmişlerdir (82). Vida ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan 100
hastanın 65’ini operasyon odasında ekstübe etmişler ve sadece 2 hastada yoğun
bakımda reintübasyon ihtiyacının olduğunu belirtmişlerdir (77).
Çalışmamıza alınan 53 olgudan 45’i operasyon odasında ekstübe edildi. 1 olguda
zor entübasyon gerçekleşmesi, 3 olguda peroperatif cerrahi komplikasyon gelişmesi, 2
olguda yüksek doz inotropik destek ihtiyacının olması, 2 olguda uygun arteryel kan gazı
sonuçlarının elde edilememesi nedeniyle 8 olgu operasyon odasında ekstübe
edilmediler. Bu olgular postoperatif yoğun bakım ünitesinde ilk 4 saat içinde ekstübe
edildiler. Ekstübe edilen hiçbir olguda solunum yetmezliği, asidoz ve postoperatif
reintübasyon ihtiyacı olmadı. Sadece deksmedetomidinin preoperatif dönemde
43
başlandığı olgularda, postoperatif 1. ve 24. saatlerde parsiyel arteryel karbondioksit
basınçlarında minimal bir artış olmasına rağmen, bu artışın pH üzerine yansımadığı
görüldü.
Erken
ekstübasyon
uygulamalarının
başlamasıyla
kullanılan
anestezi
yöntemlerinde de zaman içerisinde değişiklikler olmaktadır. Sağladığı hemodinamik
stabilite nedeniyle sıkça kullanılan opioid anestezisi, derlenmeyi geciktirmesi nedeniyle
artık yerini yavaş yavaş, erken derlenmeye olanak sağlayacak alternatif uygulamalara
bırakmaktadır. Kardiyak cerrahide erken ekstübasyon çalışmalarında kullanılan anestezi
tekniklerinden beklenen; geleneksel yöntemlerin tersine, ekstübasyon süresini
uzatmadan konforlu bir uyanma sağlaması, aynı zamanda postoperatif analjezik
etkisinin de olmasıdır (66,83).
Erken ekstübasyon planlanan kardiyak cerrahi hastalarının anestezisinde pek çok
kısa etkili, yeni ajan kullanılmıştır. Engoren ve arkadaşları, sufentanil ve remifentanili
erken ekstübasyona etkisi açısından fentanil ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, bu
ajanların daha kısa etki süreleri ve derlenmenin hızlı olması nedeniyle fentanile
alternatif olarak güvenle kullanılabileceklerini belirtmişlerdir (84). Lison ve arkadaşları
ise koroner arter baypas cerrahisi uygulanacak olgularda sufentanil ile remifentanilin
derlenme ve erken ekstübasyona etkisini karşılaştırdıkları çalışmada, remifentanili
sufentanile üstün olarak değerlendirmişlerdir (85). Cheng ve arkadaşları, koroner kalp
cerrahisi olgularında anestezi yönetiminde izofluran kullanılması ile fentanil-propofol
kullanımına göre derlenmenin daha hızlı ve ekstübasyon sürelerinin daha kısa olduğunu
belirtmişlerdir (86).
Venkatesh ve arkadaşları, koroner kalp cerrahisi sırasında
kullanılan sevofluran ile anesteziden derlenmenin, izofluran kullanımına göre daha
erken olduğunu göstermişlerdir (87).
Genel anestezi teknikleri ile rejyonel anestezi tekniklerinin kombinasyonu da
erken ekstübasyon çalışmalarında kullanılmış ve olumlu sonuçlar bildirilmiştir
(70,88,89). Figueira ve arkadaşları açık kalp cerrahisi yapılan pediatrik hastalarda
kaudal morfin uygulayarak kaliteli bir ekstübasyon süreci, yoğun bakım ve hastanede
kalış süresinde kısalma saptamışlardır (90).
Deksmedetomidin, kısa etki süresi, hemodinami üzerine minimal etkisiyle
kardiyak cerrahi olgularında postoperatif dönemde erken ekstübasyonu kolaylaştırmak
üzere kullanılmaya başlanmış yeni bir sedatif ve analjeziktir.
Etki süresinin kısa
olmasına rağmen deksmedetomidinin operasyon odasında ekstübasyon uygulanacak
44
olgularda ekstübasyon süresini uzatması beklenebilir. Tosun ve arkadaşları kardiyak
kateterizasyon
uygulanan
pediyatrik
olgularda,
deksmedetomidin-ketamin
kombinasyonu ile uyanma süresinin propofol-ketamin kombinasyonuna kıyasla daha
uzun olduğunu belirtmişlerdir (91). Literatürde deksmedetomidinin kardiyak cerrahide
ekstübasyon süresine etkisini araştıran bir çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmamızda deksmedetomidin uygulanan olgularda (Grup I ve Grup II)
ekstübasyon ve derlenme sürelerinin deksmedetomidin uygulanmayan gruba (Grup III)
göre daha uzun olduğu gözlemlendi. Hastalarımızda ortalama ekstübasyon süreleri;
deksmedetomidin uygulanan gruplarda benzerdi. (Grup I: 10,6 ± 3,8 dakika, Grup II:
10,7 ± 3,6 dakika) Deksmedetomidin uygulanmayan kontrol grubunda ise bu süre
ortalama 4,2 ± 3,4 dakika olarak saptandı. Bu sürelerin operasyon odasında ekstübasyon
için bekletilen hastalara ek bir yük getirmeyecek kadar kısa olduğu, gruplar arasındaki
farkın ise klinik olarak anlamlı bir fark olmadığı kabul edildi.
Operasyon odasında başarılı bir ekstübasyonun gerçekleşmesinin, hasta
özelliklerinden peroperatif yönetime kadar pek çok faktörden etkilenebileceği aşikardır
(68,92,93,94). Stabil geçen bir peroperatif dönem, erken ekstübasyon şansını
arttıracaktır. Peroperatif hemodinamiyi fazlaca etkileyen cerrahi stimülasyon, hastalarda
genel bir sempatik stimülasyona yol açarak kan basıncı ve kalp hızında artma ve sonuç
olarak miyokardial oksijen sunum-kullanım dengesinde bozulma ile postoperatif
komplikasyonlarda
artmaya
neden
olacaktır.
Son
yıllarda
deksmedetomidin
kullanımının istenmeyen bu etkileri azaltabileceği, peroperatif ve postoperatif miyokard
iskemisi ile miyokard enfaktüsünü önleyebileceği, hem kardiyak, hem de nonkardiyak
pek çok çalışmada gösterilmiştir (95-97). Jalonen ve arkadaşları, koroner arter baypas
operasyonu uygulanan olgularda deksmedetomidin ile anestezi ve cerrahiye bağlı
sempatik ve hiperdinamik yanıtın azaldığını, ancak hipotansiyona eğilimde artış
olduğunu göstermişlerdir (98). Aantaa ve arkadaşları ise, kardiyovasküler sistem
bozuklukları olan olgularda deksmedetomidinin uygulaması ile stabil bir sistemik kan
basıncı ve
kalp hızı sağlanabileceğini ve bu hastalarda peroperatif anestezik ajan
ihtiyacının azaldığını, belirtmişlerdir (99).
Yine
deksmedetomidin,
erişkin
hastalarda
olduğu
kadar
pediatrik
kardiyovasküler cerrahi olgularında da geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Young;
kardiyak hastalığı olan bir bebekte (9 aylık, 5,1 kg) MRI işlemi sırasında
deksmedetomidini 1 mcg/kg yükleme dozunu takiben 0,5 mcg/kg/saat dozunda idame
45
ettirerek başarılı bir sedasyon elde etmiştir. Deksmedetomidin yükleme dozunun
uygulanmasından sonra sadece 5 mg iv propofol ihtiyacı olmuş ve hemodinamik veya
respiratuar herhangi bir komplikasyon görülmemiştir (100). Mukhtar ve arkadaşları,
konjenital kalp cerrahisi uygulanan 30 pediatrik hasta ile yaptıkları plasebo kontrollü
çalışmalarında, rutin invaziv monitorizasyon sonrasında deksmedetomidin grubuna 0,5
mcg/kg yükleme dozunun 10 dakikada uygulanması sonrasında 0,5 mcg/kg idame
dozunda devam etmişler ve deksmedetomidin ile stabil bir peroperatif hemodinami
sağlandığını göstermişlerdir. Peroperatif hemodinamik parametrelerin incelenmesinde
özellikle kontrol grubunda cilt insizyonunda kan basıncı değerlerinde deksmedetomidin
grubuna göre daha fazla yükselmenin olduğunu gözlemişlerdir (101).
Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasında oluşan kardiyovasküler yanıt
(sistemik kan basıncında yükselme, kalp atım hızında artma), özellikle kardiyak rezervi
düşük olan olgularda istenmeyen bir etkidir. Uygulanan anestezi yönteminin bu
hiperdinamik yanıtı azaltması önemlidir. Scheinin ve arkadaşları, deksmedetomidinin
özellikle
endotrakeal
entübasyon
sonrası
hemodinamik
yanıtı
baskıladığını
belirtmişlerdir (102). Benzer şekilde Yıldız ve arkadaşlarının elektif minör cerrahi
olgularında tek doz deksmedetomidin uygulayarak yaptıkları çalışmada da laringoskopi
ve endotrakeal entübasyon sırasında oluşan kardiyovasküler yanıtın daha tolere edilir
düzeyde olduğu ve ek opioid ihtiyacının azaldığı gösterilmiştir (103). Bu nedenle
deksmedetomidin
uygulamasının
preoperatif
dönemde
başlatılması
avantaj
endotrakeal
entübasyon
öncesi
sağlayabilecek bir yöntem olarak gözükmektedir.
Çalışmamızda,
deksmedetomidinin
kullanıldığında (Grup I) laringoskopi ve endotrakeal intübasyon sırasında oluşan
hemodinamik oynamaları azalttığı, sistemik kan basıncı ve kalp hızı artışının
deksmedetomidin kullanılmayan gruplarda (Grup II, Grup III) daha fazla olduğu
görülmüştür. Peroperatif 0,3 mcg/kg infüzyon dozunda deksmedetomidin, ciddi bir
hemodinamik değişikliğe yol açmamıştır. Hastalarda sistemik kan basıncında hafif bir
azalma
oluşmasına
rağmen
kalp
hızında
ciddi
bir
düşme
gözlenmemiştir.
Hastalarımızda saptanan minimal kan basıncı azalması, deksmedetomidinin majör
kardiyak etki oluşturmadığını ileri süren literatür verileriyle uyumlu olduğu
görülmüştür.
Operasyon odasında ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi olgularında stabil
bir hemodinaminin devamı önemlidir. Postoperatif stabil bir hemodinami, iyileşme
46
sürecini hızlandıracaktır. Bu nedenle özellikle postoperatif sedasyon ve analjezi
amacıyla tercih edilecek ajanların aynı zamanda kardiyak fonksiyonlar üzerine olumsuz
etkilerinin olmaması istenir. Pek çok çalışmada gerek mekanik ventilatör tedavisi
uygulanan,
gerekse
spontan
solunumu
olan
erişkin
ve
pediatrik
olgularda
deksmedetomidin ile stabil bir hemodinami sağlandığı gösterilmiştir. Diaz ve
arkadaşları pediatrik yoğun bakım ünitesinde sürekli deksmedetomidin infüzyonunun,
sabit ve öngörülebilir bir plazma konsantrasyonu sağlayarak güvenle kullanılabileceğini
belirtmişlerdir (104).
Aoki ve arkadaşları erişkin hastalarda elektif kardiyovasküler cerrahi sonrasında
yoğun bakımda sedasyon ve analjezi için deksmedetomidin uygulamasının sistolik ve
diastolik kan basınçlarında azalmaya eğilim olmasına rağmen diğer hemodinamik
parametrelerde (kardiyak indeks, kalp hızı, pulmoner arter basıncı) değişiklik
oluşturmaksızın stabil bir hemodinami sağladığını göstermişlerdir (105). Dasta ve
arkadaşlarının, kardiyak cerrahi sonrasında deksmedetomidin kullanımının postoperatif
hemodinami
üzerine
etkisini
araştırdıkları
çalışmada;
midazolam-propofol
kombinasyonu deksmedetomidin-midozolam-propofol kombinasyonu ile karşılaştırılmış
ve sonuçta deksmedetomidin kullanılan olgularda stabil bir hemodinami sağlandığı
gösterilmiştir (106). Ickeringill ve arkadaşları, 33 kardiyak cerrahi, 9 kompleks majör
cerrahi ve 8 multipl travma cerrahisi yapılan toplam 50 hastada, postoperatif sedasyon
ve analjezi için deksmedetomidin infüzyonu (0,2-0,4 mcg/kg/saat) kullanımının
hemodinamik etki ve etkinliğini araştırmışlardır. Kardiyak cerrahi yapılan olgularda ilk
8 saatte kalp hızında ve ortalama kan basıncında istatistiksel olarak anlamlı, ancak
klinik olarak anlamlı olmayan azalma görülmüştür (107).
Konjenital
kalp
cerrahisi
sonrasında
deksmedetomidin
uygulamasının
hemodinami üzerine etkileri de çalışılmıştır. Tobise ve arkadaşları, kardiyak cerrahi
yapılan 4 ay- 15 yaş arası pediatrik hastalarda postoperatif dönemde deksmedetomidini
0,5 µg/kg/10dk yükleme dozu sonrasında 0,3-0,5 µg/kg/saat idame dozunda
uygulamışlar ve bu yöntem ile stabil bir hemodinami sağlandığını göstermişlerdir (108).
Aynı şekilde Chrysostomou ve arkadaşlarının, konjenital kardiyak cerrahi ve torasik
cerrahi yapılan ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen, spontan solunumu
olan 33 çocuk ile ventilatör desteği sağlanan 5 çocuk olmak üzere toplam 38 çocukta
deksmedetomidin kullanımının etkisini araştırdıkları bir çalışmada deksmedetomidin
infüzyon dozu 0,2-0,75 mcg/kg/saat aralığında kullanılmış ve yükleme dozu
47
uygulanmamıştır. % 15 hastada geçici hipotansiyon gözlenmiştir. Bu çalışma sonucunda
deksmedetomidinin hem spontan soluyan, hem de mekanik ventilatör tedavisi
uygulanan olgularda iyi tolere edilebilir ve güvenle kullanılabilir bir ajan olduğu,
hemodinamik stabilitesinin iyi olduğu ve solunum depresyonuna neden olmadığı
gösterilmiştir (109).
Çalışmamızda, deksmedetomidinin yükleme dozu (1 mcg/kg) ve idame dozu 0,3
mcg/kg/saat olarak belirlendi. Postoperatif deksmedetomidin uygulanan olgularda
postoperatif sistolik ve diastolik kan basınçlarının deksmedetomidin uygulanmayan
gruba göre daha düşük seyrettiği gözlendi. Ancak olguların hiçbirinde ciddi
hipotansiyon görülmedi. Kan basınçlarındaki bu farklılığın oluşturulan sedasyon ve
analjezi etkinliği ile ilgili olabileceği kanısına varıldı.
Operasyon odasında ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi olgularında
postoperatif etkin bir analjezi ve sedasyon sağlanması şarttır. Özellikle kardiyak cerrahi
sonrasında ağrı, hastanın morbidite ve mortalitesini olumsuz yönde etkileyerek ciddi bir
sorun olmaktadır. Postoperatif iyi bir sedasyon ve analjezi sağlanması ile hastalarda
stabil bir hemodinami oluşacak ve iyileşme süreci hızlanacaktır. Kardiyak cerrahi
sonrası ağrı tedavisindeki gelişmeler, hastaların postoperatif dönemde ventilatöre
gereksinim duydukları süre ile yoğun bakımda kalış süresini azaltmıştır. Bu amaçla
opioidler sık olarak kullanılan ajanlardır. Ancak bu ajanların solunum sistemi üzerine
depresif etkileri, araştırmacıları yeni arayışlara yönlendirmektedir. Kullanılacak ajanın
hem sedatif, hem de analjezik etkisinin olması istenir. Deksmedetomidin, stabil bir
hemodinami sağlayabilmesinin yanısıra sedatif ve analjezik özellikleri ile de pediatrik
ve erişkin yoğun bakımlarında kullanımı giderek artan bir ajandır. Deksmedetomidinin
postoperatif analjezik etkinliği nonkardiyak cerrahilerde yapılan pek çok çalışmada
kanıtlanmıştır (110-112).
Chrysostomou ve arkadaşları, konjenital kardiyak cerrahi ve torasik cerrahi
yapılan ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen pediatrik olguları yükleme
dozu yapılmaksızın 0,2-0,75 mcg/kg/saat deksmedetomidin infüzyon dozu ile takip
etmişler ve ek analjezi ihtiyacı durumunda, fentanil veya morfin kullanmışlardır. Sonuç
olarak deksmedetomidin kullanımı ile ekstübasyon sonrasında optimal analjezik etki
sağlanabildiğini, ancak 1 yaş altı çocuklarda ek analjezik ihtiyacının fazla olduğunu
belirtmişlerdir (109).
48
Olgularımızın analjezi düzeylerinin değerlendirildiği CHEOPS skorlarının
deksmedetomidin uygulanan gruplarda, sadece morfin uygulanan olgulara göre anlamlı
olarak daha düşük olduğu gözlendi. CHEOPS skorları postoperatif 5. dk’dan 24. saate
dek azalmak üzere Grup I’de ortalama 5.6 – 4.3, Grup II’de 6.1-4.2 iken Grup III’de 7 –
5.7 arasında değişiklik göstermiştir. Sadece morfin grubunda diğer ölçümlerden farklı
olarak postoperatif 6. saatte en yüksek CHEOPS değerleri saptanmıştır. Bu farklılık,
operasyon bitiminde bu grupta uygulanan morfinin yükleme dozunun sağladığı
analjezinin azalmasına bağlanmıştır.
Çalışmamızda deksmedetomidin uygulamasının ek analjezik ihtiyacını da
azalttığı tespit edilmiştir. Olguların postoperatif ortalama morfin tüketiminin,
deksmedetomidinin preoperatif dönemde başlatıldığı olgularda 0,013 ± 0,01 mg/kg/gün,
sternum kapatılırken başlatıldığı olgularda 0,007 ±0,01 mg/kg/gün, kullanılmadığı
olgularda ise 0,066 ± 0,04 mg/kg/gün olduğu saptanmıştır.
Konjenital kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda postoperatif dönemde sağlanan
analjeziye eşlik eden sedasyonun hem konforlu bir postoperatif dönem sağlaması, hem
de
havayolu
açıklığını
tehlikeye
atmayacak
düzeyde
olması
beklenir.
Deksmedetomidinin hasta ile kooperasyonda bozulma olmaksızın etkin bir sedasyon
sağladığı gösterilmiştir. Chrysostomou ve arkadaşları, konjenital kardiyak cerrahi ve
torasik cerrahi yapılan ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izledikleri pediatrik
olgularda, deksmedetomidin ile etkin bir analjezik etki sağlarken, aynı zamanda
midazolam veya lorezepam gibi ek sedatif ihtiyacının azaldığını, spontan soluyan ya da
mekanik ventilatör tedavisi uygulanan olgularda iyi tolere edilebilir olduğunu ve
ekstübe hastalarda solunum depresyonuna neden olmadığını da belirtmişlerdir (109).
Kalyanaraman ise trizomi 21 sendromu olan ve kardiyak onarım yapılan çocuklarda
postoperatif dönemde deksmedetomidin kullandıklarında herhangi bir komplikasyon
olmaksızın etkili bir sedasyon elde ettiklerini belirtmiştir (113).
Çalışmamızda
olguların
sedasyon
skorları
değerlendirildiğinde
deksmedetomidin uygulanan (Grup I ve GrupII) ve deksmedetomidin uygulanmayan
(Grup III) gruplarda postoperatif 5. dk. dışındaki ölçümlerde farklılık olmadığı
görülmüştür. Sedasyon skorları postoperatif 5. dk’dan 24. saate dek azalmak üzere
Grup – I’de ortalama 2.1 – 0.5, Grup II’de 2.2-0.4 iken Grup III’de 1.6 – 0.4 arasında
değişiklik göstermiştir. Postoperatif 5. dk, 1. ve 6. saatteki sedasyon skorları sadece
morfin uygulanan olgularda deksmedetomidin uygulanan olgulara kıyasla daha düşük
49
seyretmiştir. Aradaki farklılık sadece postoperatif 5. dakika ölçümlerinde istatistiksel
fark göstermiştir. Postoperatif 12. saatten itibaren sedasyon skorlarında gruplar arası
farklılık ortadan kalkmıştır. Ancak üç grupta da hastaların uyandırılamayacağı kadar
derin sedasyon gözlenmemiştir.
Bu verilerden hareketle konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon
odasında ekstübe edilen çocuklarda intravenöz deksmedetomidin infüzyonu ile majör
hemodinamik bozukluk olmaksızın etkin bir postoperatif sedasyon ve analjezi
sağlanmasına karşın, bu ajanın preoperatif, peroperatif ve postoperatif kullanımı
açısından farklılık oluşturmadığı kanaatine varılmıştır.
Operasyon odasında ekstübasyon gerçekleştirilen olgularda yeterli düzeyde
analjezi ve sedasyonun sağlanması beraberinde ağrıya ve cerrahiye karşı gelişen stres
yanıtı da azaltır. Postoperatif ağrı yeterli tedavi edilmediğinde buna bağlı olarak
anksiyete, kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron, katekolaminler,insülin, testosteron
gibi hormonların kan düzeyleri artar. Bütün bu klinik ve endokrin değişiklikler kardiyak
output, kan basıncı ve kalp hızını arttırarak miyokardiyal oksijen tüketimini
arttıracağından istenmeyen değişikliklerdir.
Postoperatif stres hormonlarının salınımını azaltmaya yönelik pek çok çalışma
vardır. Gruber ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda, cerrahiye
karşı gelişen stres hormon artışının azaltılması amacıyla fentanilin farklı kullanımlarını
midazolam ile beraber kullanımıyla karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda
konjenital kalp cerrahisinin çocuklarda önemli bir stres yanıt oluşturduğu, fentanil
uygulamalarının (midazolam ile birlikte veya tek başına) ise bu stres yanıtı
önleyemediği vurgulanmıştır (114). Yine benzer hasta grubunda Bell ve arkadaşları,
remifentanil ile fentanil-morfin kombinasyonunu karşılaştırdıklarında serum kortizol
düzeylerinde gruplar arasında herhangi bir fark bulmamalarına karşın serum glukoz
değerlerinin remifentanil grubunda daha yüksek olduğunu, sonuç olarak cerrahiye karşı
gelişen stres yanıtı önlemede bu iki yöntem arasında fark olmadığını belirtmişlerdir
(115).
Deksmedetomidin kullanımının da postoperatif stres hormon düzeylerine etkisi
araştırılmıştır. Talke ve arkadaşlarının, erişkin hastalarda yapılan majör vasküler
operasyonlarda postoperatif dönemde deksmedetomidin kullanımının stres yanıt üzerine
etkilerini değerlendirdikleri plasebo kontrollü çalışmada 22 hastaya anestezi
indüksiyonundan 20 dakika önce deksmedetomidin, 19 hastaya aynı dönemde salin
50
başlanmış ve operasyon bitiminden 48 saat sonraya kadar bu uygulamaya devam
edilmiştir. Çalışmanın sonucunda postoperatif bakılan kan ve idrar norepinefrin
düzeylerinin plasebo grubuna göre anlamlı olarak daha düşük değerlerde olduğu
gösterilmiştir (96).
Jalonen ve arkadaşları, koroner arter baypas operasyonu uygulanan olgularda
deksmedetomidini plasebo grubu ile karşılaştırdıklarında, deksmedetomidin grubunda
plazma norepinefrin düzeyinin Plasebo grubuna göre daha düşük seyrettiğini, anestezi
ve cerrahiye bağlı sempatik ve hiperdinamik yanıtın azaldığını göstermişlerdir (98).
Mukhtar ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan 30 pediatrik hasta ile
yaptıkları plasebo kontrollü çalışmalarında, serum kortizol, epinefrin, norepinefrin ve
glukoz düzeylerini peroperatif plasebo grubu ile karşılaştırmışlardır. Çalışmanın
sonucunda her iki grupta serum kortizol, epinefrin, norepinefrin ve glukoz düzeylerinin
arttığını ancak bu artışın deksmedetomidin uygulanan hasta grubunda plasebo grubuna
göre anlamlı olarak daha düşük düzeylerde olduğunu göstermişlerdir (101).
Çalışmamızda, serum kortizol değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde
preoperatif döneme kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu
saptandı. Deksmedetomidin uygulanan gruplar arasındaki kan kortizol düzeyi
yükselmesinin benzer olmasına karşılık, deksmedetomidin uygulanmayan grupta kan
kortizol düzeylerinin daha yüksek olduğu görüldü. Deksmedetomidin uygulamasının
konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediyatrik olgularda postoperatif dönemde kan
kortizol düzeyinin kontrolünde morfin uygulamasına kıyasla daha etkili olduğu
düşünüldü.
Grup II ile Grup III arasındaki preoperatif kortizol düzeyindeki istatistiksel
farklılığının hastaların emosyonel durumlarındaki farklılıklardan kaynaklanabileceği
düşünüldü. Kan glukoz düzeylerinde yükselme ise her üç grupta da benzerdi. Serum
glukoz değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif döneme kıyasla
daha yüksek olduğu, postoperatif 24. saate doğru kontrol değerlerine indiği saptandı.
Literatürde deksmedetomidin kullanımına bağlı hipotansiyon, ciddi bradikardi,
bulantı- kusma bildirilmiştir (48). Olgularımızda deksmedetomidin kullanımı ile
bradikardi ya da ciddi hipotansiyon gözlenmezken sadece 4 olguda bulantı görülmüştür.
Bulantı ve kusma sıklığının düşük olması tüm olgulara rutin olarak intravenöz
metoklopramid uygulanmasına bağlanmıştır.
51
6. SONUÇ
Çalışmamızda, konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediatrik hastalarda
intravenöz deksmedetomidinin farklı uygulamalarının operasyon odasında ekstübasyon
kalitesi ve postoperatif dönemde ağrı tedavisindeki etkinliği araştırılmıştır.
Sonuç olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon masasında
ekstübe edilen çocuklarda hem preoperatif hem de sternum kapatılmadan önce başlanan
intravenöz deksmedetomidin uygulamasının operasyon bitiminde ekstübasyon süresini
çok uzatmadan etkin bir postoperatif ağrı tedavisi sağladığı ve morfin tüketimini
azalttığı kanısına varıldı.
52
7. KAYNAKLAR
1.
Flyer D. Report on the New England Regional Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980; 65:375461.
2.
Hecker JF. The Sheep as an Experimental Animal. Orlando, Academic Pres. 1983, pp 1-17.
3.
Lake CL. Anesthesia for Patients with Congenital Heart Disease. In: Kaplan JA. Ed. Cardiac
Anesthesia. 4.th Edition. W.B.Saunders Company. Philadelphia. 1999; 785-820.
4.
Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Third Edition. Appleton&Lange. Stamford,
Connecticut. 1998.
5.
Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In:
Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fifth Edition. Churchill Livingstone.2000; 1805-47.
6.
McGoon DC, Mair DD. On the unmuddling of shunting, mixing, and streaming. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1990; 100:77-82.
7.
Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL. Cardiac Surgery of the Neonate and Infant.
W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1994.
8.
Greenwood RD, Rosenthal A, Parisi L, et al. Extracardiac abnormalities in infants with
congenital heart disease. Pediatrics 1975; 55:485-492.
9.
Alswang M, Friesen RH, Bangert P. Effect of preanesthetic medication on carbondioxide
tension in children with congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8:415-419.
10. Laishley RS, Burrows FA, Lerman J, Roy WL. Effect of anesthetic induction regimens on
oxygen saturation in cyanotic congenital heart disease. Anesthesiology 1986; 65:673-677.
11. Greeley WJ, Bushman GA, Davis DP, Reves JG. Comparative effects of halothane and
ketamine on systemic arterial oxygen saturation in children with cyanotic heart disease.
Anesthesiology 1986; 65:666-668.
12. Hickey PR, Hansen DD, Cramolini GM, et al. Pulmonary and systemic hemodynamic
responses to ketamine in infants with normal and elevated pulmonary vascular resistance.
Anesthesiology 1985; 62:287-293.
13. Bini M, Reves JG, Berry D, et al. Ejection fraction during ketamine anesthesia in congenital
heart disease. Anesth Analg 1984; 63:S186.
14. Hickey PR, Hansen DD, Wessel DL. Pulmonary and systemic responses to fentanyl in infants.
Anesth Analg 1985; 64:483-486.
15. Moore RA, Yang SS, McNicholas KVT, et al. Hemodynamic and anesthetic effects of
sufentanil as the sole anesthetic for pediatric cardiovascular surgery. Anesthesiology 1985;
62:725-731.
16. Davis PJ, Cook DR, Stiller RL, Davin-Robinson KA. Pharmacodynamics and
pharmacokinetics of high-dose sufentanil in infants and children undergoing cardiac surgery.
Anesth Analg 1987; 66:203-208.
17. Hickey PR, Hansen DD. Fentanyl and sufentanil oxygen-pancuronium anesthesia for cardiac
surgery in infants. Anesth Analg 1984; 63:117-124.
18. Anand KJS, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high dose sufentanil for
anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 326:1-9.
19. Friesen RH, Lichtor JL. Cardiovascular depression during halothane anesthesia in infants: A
study of three induction techniques. Anesth Analg 1982; 61:42-45.
20. Hensley FA, Larach DR, Martin DE, et al. The effect of halothane/nitrous oxide/oxygen mask
induction on arteriel hemoglobine saturation in cyanotic heart disease. J Cardiothorac Anesth
1987; 1:289-296.
53
21. Morgan P Lynn AM, Parrot C, Morray JP. hemodynamic and metabolic effects of two
anesthetic techniques in children undergoing surgical repair of cyanotic congenital heart disease.
Anesth Analg 1987; 66:1028-1030.
22. Mashour GA, Avery EG. Anesthesia for Cardiac Surgery. Editors: Dunn, Peter F. In: Clinical
Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 7th Edition. Lippincott
Williams& Wilkins. 2007.
23. Brawn WJ. Challenges in pediatric perfusion. Perfusion 2002; 17:291-3.
24. James A Dinardo. Kalp Cerrahisinde Anestezi (2. baskı) 2002.
25. Michenfelder JD, Theye RA. Hypothermia: Effect on canine brain and whole body
metabolism. Anesthesiology 1968; 29:1107-1112.
26. Cattaneo M, Harris AS, Stromberg U, et al. The effect of desmopressin on reducing blood
loss in cardiac surgery A meta-analysis of double blind, placebo controlled trials. Thromb
Haemost 1995; 74:1064-1070.
27. Fremes SE,Wong BI, Lee E, et al. Metaanalysis of prophylatic drug treatment in the prevention
of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 1994; 58:1580-1588.
28. Coffey A, Pittman J, Halbrook H, et al. The use of tranexamic acid to reduce postoperative
bleeding following cardiac surgery: a double-blind randomized trial. Am Surg 1995; 61:566568.
29. Yost CS. Clinical utility and cost effectiveness of aprotinin to reduce operative bleeding.
Comparison with other antifibrinolytics. Am J Anesthesiol 1996; 23:233-241.
30. Chang AC, Hanley FL, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive Care.
Williams&Wilkins. Baltimore, 1998.
31. Keresztes PA, Kuruzar L. Very early extubation: ekstubating in the OR following coronary
arter bypass. Dimens Crit Care Nurs. 1996; 15(4):198-204.
32. Royse CF, Royse AG, Soeding PF. Routine immediate extubation after cardiac operation: a
reviev of our first 100 patient. Ann Thorac Surg. 1999; 68:1326-1329.
33. Djajeni GN, Ali M, Heinrich L, et al. Ultra-fasttrack anesthetic techique facilitates operation
room extubation in patient undergoing off-pump coronary revascularization surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2001; 15:152-157.
34. Trevor W. R. Lee, MD and Eric Jacobsohn. Pro: Tracheal extubation should routinely in the
operation room after cardiac surgery. Journel of Cardiothoraric and Vascular Anesthesia. 2000;
14(5):603-610.
35. Wall PD, Melzac R. Acute and Postoperative Pain,Pain. 3th Ed., London:Churchill Livingstone
Inc. 1994:361-385.
36. Erdine S. Sinir Blokları.1. Baskı, İstanbul: Emre Matbaacılık. 1993.
37. Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi 2.Baskı, İstanbul:Ufuk Reklamcılık&Matbaacılık. 1998.
38. Collier CE. Pain Management in the Pacu. Jacobsen WK. Manuel of post Anaesthesia Care.
Philadelphia: WB Saundres Company. 1992;195-211.
39. Lubemm TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ. Management of acute Postoperative Pain.
Barash PC: Culler BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia, 3 Ed, Philadelphia:JB Lippincott
Company. 1995.
40. Eti Z, Batırel H, Göğüş FY. 981 pediyatrik hastada kaudal analjezinin geriye dönük
değerlendirilmesi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası. 2000; 28:313-316.
41. Vertanen R, Savola JM, Sano V, Nyman L. Characterization of selectivity, specificity and
potency of medetomidine as alpha-2 adrenoreceptor agonists. Eur J Pharmacol 1988;150:9-14
42. Reid K, Hayashi Y, Guo TZ, et al. Chronic administration of an alpha 2 adrenergic agonist
desensitizes rats to the anesthetic effects of dexmedetomidine.
Pharmacol Biochem
Behav 1994; 47:171-175.
54
43. Maccioli GA: Dexmedetomidine to facilitate drug withdrawal. Anesthesiology 2003; 98:575577.
44. Davies MF, Haimor F, Lighthall G, Clark JD. Dexmedetomidine fails to cause hyperalgesia
after cessation of chronic administration Anesth Analg. 2003; 96:195-200.
45. Maier C, Steinberg GK, Sun GH, et al. Neuroprotection by the alpha 2-adrenoreceptor agonist
dexmedetomidine in a focal model of cerebral ischemia. Anesthesiology 1993; 79:306-312.
46. Prielipp RC, Wall MH, Tobin JR, et al Dexmedetomidine-induced sedation in volunteers
decreases regional and global cerebral blood flow Anesth Analg 2002; 95:1052-1059.
47. Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, et al. The effects of increasing plasma concentrations of
dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 2000; 93:382-394.
48. Ronald D. Miller. Miller’s Anesthesia Sixth Edition. 2005.
49. Roekaerts P, Prinzen F, Willingers H. The effect of dexmedetomidine on systemic
haemodynamics, regional myocardial function and blood flow during coronary artery stenosis in
acute anaesthetized dogs. J Cardiothorac Anesth. 1994; 8:58.
50. Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts PM, et al: Dexmedetomidine decreases perioperative
myocardial lactat release in dogs. Anesth Analg 2003; 96:657–764.
51. Maze M, Virtanen R, Daunt D, et al. Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative
anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: in vivo and in vitro studies. Anesth Analg 1991;
73:204-8.
52. P.V.N. Nascimento, L.R. Carvahlo and A.B. Teixeria. Renal effects of dexmedetomidine,
experimental study in dogs. Anesthesiology 2003; A502.
53. D.L. Herr, S.T. Sum-Ping and M. England. ICU sedation after coronary artery bypass graft
surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc
Anesth 2003; 17:576-584.
54. Weinger MB, Segal IS, Maze M. Dexmedetomidine, acting through central alpha-2
adrenoceptors,
prevents
opiate-induced
muscle
rigidity
in
the
rat.
Anesthesiology 1989; 71:242-249.
55. Taniguchi T, Kidani Y, Kanakura H, Takemeto Y, Yamamoto K. Effects of
dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in
rats. Crit Care Med. 2004; 32(6):1322-6.
56. Triltsch AE, Welte M, von Homeyer P, et al. Bispectral index-guided sedation with
dexmedetomidine in intensivecare: A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled
phase II study. Crit Care Med 2002; 30:1007-1014.
57. Aantaa R. Assessment of the sedative effects of dexmedetomidine, an alpha-2 adrenoceptor
agonists, with analysis of saccadiceye movements. Pharmacol Toxicol 1991; 68:394-8.
58. Gregory GA. Pediatric Anesthesia.3th.Ed., New York:Churchill Livingstone Inc.,1994:743-771
59. Dalens B.Regional Anesthesia in İnfants Children and Adolescents,1st Ed., London:Williams
and Wilkins Waverly Europe,1995.
60. Barash PG, Lescovich F, Katz JD, Talner NS, Stansel HC Jr. Early extubation following
pediatric cardiothoracic operation: a viable alternative. Ann Thorac Surg. 1980; 29(3):228-33.
61. Richard ME, John AR, Joseph EF, et al. Fast track recovery of coronary bypass Patients. .
Ann Thorac Surg 1994; 58:1742-6.
62. Robert LQ, Felice LR. A coronary artery bypass “Fast-Track” protocol is practical and realistic
in a rural environment. Ann Thorac Surg 1997; 64:706-9.
63. Jai HL, Brenda S, Jennifer A, et al. Fast track recovery of elderly coronary bypass surgery
patients. Ann Thorac Surg 1999; 68:437-41.
64. Kit VA, Robert WE, Rebecca JP, et al. Cost-effectiveness and predictors of early extubation.
Ann Thorac Surg 1995; 60:127-32.
55
65. Noreen PD, Davy CC, Jacek MK, et al. Intraoperative awaraness in fast track cardiac
anesthesia Anesthesiology 1998; 89:1068-73.
66. Toraman F, Karabulut EH, Alhan C. Fast track recovery uygulanan hastalarda yoğun
bakımda kalış süresine etki eden parametreler. TGKDCD 2000; 8(2):605-9.
67. Uncu H, Çağlı K, Göksel S, et al. Açık kalp cerrahisi sonrası erken ekstübasyon; rutin işlem
olabilir mi? Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi Mecmuası 2004; 57(4):223-231.
68. van Mastrigt GA, Maessen JG, Heijmans J, Severens JL, Prins MH. Does fast-track
treatment lead to a decrease of intensive care unit and hospital length of stay in coronary artery
bypass patients? A meta-regression of randomized clinical trials. Crit Care Med. 2006;
34(6):1624-34.
69. Miyamoto T, Kimura T, Hadama T. The benefits and new predictors of early extubation
following coronary artery bypass grafting. Ann thorac Cardiovasc Surg. 2000; 6:39-45.
70. Oxelbark S, Bengtsson L, Eggersen M, Kopp J, Pedersen J, Sanchez R. Fast track as routine
for open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19(4):460-3.
71. Gooi J, Marasco S, Rowland M, Esmore D, Negri J, Pick A. Fast track cardiac surgery:
application in an Australian setting. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2007; 15(2):139-43.
72. Kogan A, Medalion B, Raanani E, Sharoni E, Stamler A, Pak N, Vidne BA, Eidelman LA.
Early oral analgesia after fast-track cardiac anesthesia. Can J Anaesth. 2007; 54(4):254-61.
73. Marianeschi SM, Seddio F, McElhinney DB, Colagrande L, Abella RF, de la Torre T, Meli
M, Iorio FS, Marcelletti CF. Fast-track congenital heart operations: a less invasive technique
and early extubation. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):872-6.
74. Vricella LA, Dearani JA, Gundry SR, Razzouk AJ, Brauer SD, Bailey LL. Ultra fast track in
elective congenital cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 69(3):865-71.
75. Neirotti RA, Jones D, Hackbarth R, Paxson Fosse G. Early extubation in congenital cardiac
surgery. Heart Lung Circ. 2002; 11(3):157-61.
76. Meibner U, Scharf J, Dötsch J, Scroth M. Very early extubation after open heart surgery in
children does not influence cardiac function. Pediatr Cardiol 2007; 4:168-173.
77. Vida VL, Leon-Wyss J, Rojas M, Mack R, Barnoya J, Castaneda AR. Pulmonery artery
hypertension: is it really a contraindicating factor for early extubation in children after cardiac
surgery. Ann Thorac Surg. 2006; 81(4):1460-5.
78. Burrows FA, Taylor RH, Hillier SC. Early extubation of the trachea after repair of secundumtype atrial septal defects in children. Can J Anaesth. 1992; 39(10):1041-4.
79. Laussen PC, Reid RW, Stene RA, Pare DS, Hickey PR, Jonas RA, Freed MD Tracheal
extubation of children in the operating room after atrial septal defect repair as part of a clinical
practice guideline. Anesth Analg. 1996; 82(5):988-93.
80. Heinle JS, Diaz LK, Fox LS: Early extubation after cardiac operations in neonates and young
infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 413–418.
81. Manrique AM, Feingold B, Di Filippo S, Orr RA, Kuch BA, Munoz R. Extubation after
cardiothoracic surgery in neonates, children, and young adults: One year of institutional
experience. Pediatr Crit Care Med. 2007; 31:956-60.
82. Kloth RL, Baum VC. Very early extubation in children after cardiac surgery. Crit Care Med.
2002; 30(4):787-91.
83. Myles PS, McIlroy D. Fast track cardiac anesthesia: choice of anesthetic agents and technques.
Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2005; 9(1):5-16.
84. Engoren M, Luther G, Fenn-Buderer N. A comparison of fentanyl, sufentanil and remifentanil
for fast-track cardiac anesthesia. Anesth Analg. 2001; 93(4):859-64.
85. Lison S, Schill M, Conzen P. Fast-track cardiac anesthesia: efficacy and safety of remifentanil
versus sufentanil. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21(1):35-40.
56
86. Chang FL, Lin SL, Tsai CS, Yeh CC, Wu CT, Wong CS. Closed-circuit isoflurane-based
anesthesia provides better fast-tracking anesthesia than fentanyl/propofol-based anesthesia for
off-pump coronary artery bypass graft surgery. Acta Anaesthesiol Taiwia. 2007; 45(3):135-9.
87. Venkatesh BG, Mehta Y, Kumar A, Trehan N. Comparison of sevoflurane and isoflurane in
OPCAB surgery. Ann Card Anaesth. 2007; 10(1):46-50.
88. Bowler I, Djaiani G, Abel R, Pugh S, Dunne J, Hall J. A combination of intrathecal morphine
and remifentanil anesthesia for fast-track cardiac anesthesia and surgery. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 2002; 16(6):709-14.
89. Heijmans J, Fransen E, Burman W, Maessen J, Roekaerts P. Comparison of the modulatory
effects of four different fast-track anesthetic techniques on the inflammatory response to cardiac
surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21(4):512-8.
90. Figueira Moure A, Pensado Castiñeiras A, Vázquez Fidalgo A, et al. Early extubation with
caudal morphine after pediatric heart surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50(2):64-9.
91. Tosun Z, Akın A, Guler G, Esmaoğlu A, Boyaci A. Dexmeetomidine- ketamine and propofolketamine combinations for anesthesia in spontaneously breathing pediatric patients undergoing
cardiac catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006; 20(4):515-9.
92. Brown KL, Ridout DA, Goldman AP, Hoskote A, Penny DJ. Risk factors for long intensive
care unit stay after cardiopulmonary bypass in children. Crit Care Med. 2003; 31(1):28-33.
93. Borracci RA, Dayan R, Rubio M, Axelrud G, et al. Operating room extubation (ultra fasttrack anesthesia) in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery. Arch Cardiol
Mex. 2006; 76(4):383-9.
94. Ranucci M, Belhicci C, Conti D, Cazzaniga A, Maugeri B. Determinants of early discharge
from the intensive care unit after cardiac oprations. Ann Thorac Surg. 2007; 83(3):1089-95.
95. Talke P, Li J, Jain U, Leung J, Drasner K, Hollenberg M, Mangano DT. Effects of
perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery. The Study of
Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology. 1995; 82:620–633.
96. Talke P, Chen R, Thomas B, Aggarwall A, Gottlieb A, Thorborg P, Heard S, Cheung A,
Son SL, Kallio A. The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine
infusion after vascular surgery. Anesth Analg. 2000; 90:834–839.
97. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative
cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med. 2003; 114(9):742-52.
98. Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A, et al. Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in
coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 1997; 86(2):331-45.
99. Aantaa R, Jalonen J. Perioperative use of alpha-2 adrenoceptor agonists and the cardiac patient.
Eur J Anaesthesiol. 2006; 23(5):361-72.
100. Young ET. Dexmedetomidine sedation in a pediatric cardiac patient scheduled for MRI. Can J
Anaesth. 2005; 52(7):730-2.
101. Mukhtar Ahmed M, Obayah Eman M, Hassona Amira M. The use of dexmedetomidine in
pediatric cardiac surgery. Anesth Analg. 2006; 103(1):52-6.
102. Scheinin B, Lindgren L, Randell T, Scheinin H, Scheinin M. Dexmedetomidine attenuates
sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and
perioperative fentanyl. Br J Anaesth. 1992; 68:126–131.
103. Yıldız M, Tavlan A, Tuncer S, Reisli R, Yosunkaya A, Otelcioğlu S. Effect of
dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation: perioperative
haemodynamics and anaesthetic requirements. Drugs R D. 2006; 7(19:43-52.
104. Diaz SM, Rodarte A, Foley J, Capparelli EV. Pharmacokinetics of dexmedetomidine in
postsurgical pediatric intensive care unit patients: Preliminary study. Pediatr Crit Care Med.
2007; 31:843-48.
105. Aoki M, Nishimura Y, Baba H, Okawa Y. Effects of dexmedetomidine hydrochloride on
postoperative sedation in cardiovascular surgery. Kyobu Geka. 2006; 59(13):1181-5.
57
106. Dasta JF, Jacobi J, Sesti AM, McLaughlin TP. Addition of dexmedetomidine to standard
sedation regimens after cardiac surgery: an outcomes analysis. Pharmacotherapy. 2006;
26(6):798-805.
107. Ickeringill M, Shehabi Y, Adamson H, Ruettimann U. Dexmedetomidine infusion without
loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation: haemodynamic effects and
efficacy. Anaesth Intensive Care. 2004; 32(6):741-5.
108. Tobise F, Toyosmima Y, Kawana S. Effect of dexmedetomidine on haemodynamics in
pediatric patients following cardiac surgery. Masui. 2007; 56(4):409-13.
109. Chrysostomou C, Di Flippo S, Manrique AM, Casta A, Suchoza E, Janosky J, Davis P,
Munoz R. Use of dexmedetomidine in children after cardiac and thoracic surgery. Pediatr Crit
Care Med. 2006; 7(2):126-31.
110. Unlugenc H, Gunduz M, Guler T, Yagmur O, Isık G. The effect of preanaesthetic
administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain n patients receiving
patient controlled morphine. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22(5):386-91.
111. Martin E, Ramsay G, Mantz J, Sum-Ping ST. The role of the alpha-2 adrenoceptor agonist
dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2003;
18(1):29-41.
112. Dholakia C, Beverstein G, Garren M, Nemergut C, Boncyk J, Gould JC. The impact of
perioperative dexmedetomidine infusion on postoperative narcotic use and duration of stay after
laparoscopic bariatric surgery. J Gastrointest Surgery. 2007; 21:454-59.
113. Kalyanaraman M, Costello JL, Star JP. Use of dexmedetomidine in patients with trisomy 21
after cardiac surgery. Pediatr Cardiol. 2007; 28(5):396-399.
114. Gruber EM, Laussen PC, Casta A, Zimmerman AA, et al. Stres response in infants
undergoing cardiac surgery: a randomized study of fentanyl bolus, fentanyl infusion and
fentanyl-midazolam infusion. Anesth Analg. 2001; 92(4):882-90.
115. Bell G, Dickson U, Arana A, Robinson D, Marshall C, Morton N. Remifentanil vs
fentanyl/morphine for pain and stres control during pediatric cardiac surgery. Paediatr Anaesth.
2004; 14(10):856-60.
58
8.ÖZGEÇMİŞ
Adı soyadı
: Sibel Tetiker
Doğum tarihi ve yeri
: 23.06.1977 Adana
Medeni durumu
: Evli, iki çocuk annesi
Adres
: Reşatbey Mah. Adalet Cad. Sözüdüz Apt. Kat:4
Daire:4 SEYHAN-ADANA
Telefon
: 0 322- 456 07 08
Faks
:-
E. Posta
: sibeltet@hotmail.com
Mezun olduğu Tıp fakültesi
Görev yerleri
: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
: İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi
SEYHAN-ADANA
Çukurova Üniverstesi Tıp Fakültesi Anesteziyolji ve
Reanimasyon AD. Adana
Yabancı dil(ler)
: İngilizce
Dernek üyelikleri
: Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği
Alınan Burslar
:-
59