med‹kal hastalıklarda maternal mortal‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
tk
li k l e r i
S ü re k
li
T ıp
in
Maternal Mortalite ve Morbidite Sempozyumu
23 Haziran 1999, ‹stanbul, s. 63-74
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
MED‹KAL HASTALIKLARDA
MATERNAL MORTAL‹TE VE MORB‹D‹TE
Doç. Dr. Seyfettin Uluda¤
G‹R‹fi
Maternal mortalite gebelik süresince, do¤um esnas›nda ve lohusal›kta
do¤rudan gebeli¤in etkisi ile geliflen zincirleme olaylar ya da mevcut hastal›¤›n a¤›rlaflmas› sonucu oluflan anne ölümlerinin 100.000 canl› do¤umda oran
olarak ifade edilmesidir. Do¤urganl›k ça¤›nda bulunan kad›nlarda, yaflam düzeyi yeterince geliflmemifl ülkelerde daha belirgin olmak üzere maternal mortalite ve morbidite nedenleri aras›nda gebelik ya da gebelikle ilgili komplikasyonlar önemli yer tutmaktad›r. Do¤um öncesi bak›m hizmetlerinde kalite ve
yeterlilik düzeyi art›fl›na ba¤l› olarak fetal perinatal mortalite ile birlikte maternal mortalite oran›n›n yüksek olmas› d›fl›nda mortalite nedenlerinde de
farkl›l›klar gözlenmektedir. Önceleri, diabetes mellitus, enfeksiyonlar ve kardiovasküler hastal›klarda maternal mortalite ve morbidite yüksek iken bu hastal›klar›n tedavisinde elde edilen baflar›lar sonucu maternal mortalite de
önemli düflüfller kaydedilmifltir. Amerika Birleflik Devletleri’nde maternal
mortalite 1930 y›l›nda 100.000 canl› do¤umda /673, 190’de 83, 1970’de 21.5,
1979’da 7.8 ve 1986’da 100.000 / 5.8 düzeyine düflürülmüfltür.1,2 Sa¤l›k hizmetlerinin iyi durumda oldu¤u ‹skandinav ülkelerinden ‹sveç’de 1980-1988
y›llar› aras›nda maternal mortalite h›z›n›n 100.000’de 7.4 oldu¤u saptanm›flt›r.3 Cerrahpafla Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde yap›lan bir araflt›rmada 1991-1996 y›llar› aras›nda maternal mortalite oran› 100.00/80 olarak
bulunmufltur.4 Yap›lan çal›flmalarda ileri anne yafl›, do¤um ya da abortus say›s›ndaki art›fl ve düflük yaflam düzeyi ile maternal mortalite ve morbidite aras›nda pozitif bir iliflkinin varl›¤› kan›tlanm›flt›r.2,3,5 ‹leri yafl kronik hastal›klar
ve komplike diabetes mellitus ile gebelik birlikteli¤ini art›rmaktad›r. Gebelik
say›s›n›n fazlal›¤› komplikasyon olas›l›¤›n› art›rarak maternal mortalite h›z›n›
yükseltici yönde etki göstermektedir. Antenatal bak›m kalitesindeki art›fl ve
63
ULUDA⁄, S
tan› imkanlar›n›n geliflmesi nedeniyle mortalite ve morbidite nedenleri aras›nda öncelik s›ralamas›nda de¤iflimler görülmektedir. Mortalite nedenleri aras›ndaki görülme s›kl›¤› de¤iflimleri ülkelere göre de de¤iflmektedir. ABD’de
1979 y›l›na kadar embolizm ve gebelikte görülen hipertansif hastal›klar ön
planda iken ölüm sebebi netlefltirilememifl grup önemli yer tutmaktad›r.5
1979-1986 y›llar› aras›n› kapsayan dönemde ölüm nedeni olarak emboli ön
planda yer al›rken di¤er nedenler yan›nda lohusal›k dönemi depresyonu neticesinde görülen intiharlar›n da indirekt mortalite nedenleri aras›nda a¤›rl›kl›
olarak yer ald›¤› belirlenmifltir.3 Ölüm nedeni s›ralamas› de¤iflse bile emboli,
hemoraji, hipertansiyon, enfeksiyon ve gebeli¤e efllik eden veya gebelikte ortaya ç›kan medikal hastal›klar anne ölüm nedenleri aras›nda öncelikli olarak
mevcut olan hastal›k gruplar› olmaktad›rlar.
Gebelikten önce var olan hastal›klar fetal mortalite ve morbiditeyi olumsuz yönde etkiledi¤i gibi ileri bir aflamaya geçerek ya da komplikasyon oluflma riskindeki art›fla ba¤l› olarak anne ölümlerine de sebep olmaktad›rlar. Bu
nedenledir ki anne ölümlerinin yaklafl›k 2/3’ü (%69) gebeli¤in seyri esnas›nda görülmektedirler.2 Kardiovasküler sistem, merkez sinir sistemi, üriner sistem, karaci¤er hastal›klar› ve diabetes mellitus gebelikte maternal mortalite
ve morbiditeyi etkileyen önemli medikal hastal›klard›r. Asl›nda gebelikten
önce var olan ya da gebelikte ortaya ç›kan her hastal›k ölüm nedeni olmasa
bile annede tedaviyi gerektirecek düzeyde morbidite sebebi olabilmektedirler.
Genellikle 2. trimestirde geliflen nadir bir cilt hastal›¤› olan “herpes gestationis” fetal mortaliteyi etkilemekle birlikte anne için yatarak tedaviyi gerektirecek düzeyde bir yak›nma nedeni olabilmektedir.6 Bu örnekler ço¤alt›labilir.
Yaz›m›zda, sempozyum çerçevesinde emboli, hemoraji, enfeksiyon ve gebeli¤in oluflturdu¤u hipertansiyon konular› d›fl›nda kalan kardio-vasküler, merkez sinir, üriner, solunum sistemleri ve karaci¤er hastal›klar› ile diabetes mellitusun maternal mortalite ve morbidite oluflumundaki yerleri anlat›lacakt›r.
Bu hastal›klar anlat›l›rken maternal mortalite ve morbiditede nedeni olarak
önemi vurguland›ktan sonra hangi koflullarda mortalite sebebi olabilecekleri
tart›fl›lacakt›r.
KALP HASTALIKLARI
Geliflmifl toplumlarda anne yafl›n›n ileri yafllara kaymas›na paralel olarak
maternal mortalite sebepleri aras›nda kardiovasküler hastal›klar›n, kanamalar,
genital organ kaynakl› sepsis ve abortusa ba¤l› ölümlerden daha fazla oldu¤u
bildirilmektedir.7 Genel olarak kalp hastal›klar› tüm gebeliklerin %1-2’sinde
görülmektedir. Önceleri kalp hastal›klar›n›n ço¤unlu¤unu romatizmal kapak
64
MED‹KAL HASTALIKLARDA MATERNAL MORTAL‹TE VE MORB‹D‹TE
hastal›klar› oluflturmaktayd›. Yaflam kalitesindeki art›fl bu hastal›klar›n insidensini azaltm›flt›r. Ayn› zamanda kalp cerrahisindeki geliflmeler romatizmal
kalp hastal›klar›n›n do¤umsal kalp hastal›klar›na göre ikinci plana itilmesine
neden olmufltur.8 Bu hastal›klar içinde mortalite oran› çok yüksek olan koroner arter ve aterosklerotik kalp hastal›klar› do¤urganl›k yafl s›n›rlar› içinde az
görüldüklerinden ABD’de gebelikte görülen kalp hastal›klar›n›n %0.4-4.1’ini
oluflturmaktad›rlar.9
Gebeli¤in oluflumu ile birlikte kalp ve damar sisteminde gebeli¤in yafl›na
paralel de¤iflimler kalp yükünün önemli derecede artmas›na sebep olmaktad›r.
Total kan hacmi, plazma hacminin %40 ve hücre miktar›n›n %30 civar›nda
artmas› sonucu yükselmektedir. Bu nedenle gebeli¤in bafl›ndan itibaren kalp
at›m say›s›, kalp at›m volümünde bir art›fl görülmektedir. De¤iflimlere periferik damar yata¤›ndaki geniflleme de eklenince kalbin yükü önemli derecede
artmaktad›r. Kalp yüklenmesi gebeli¤in 24-26. haftalar›nda en yüksek düzeyine ulaflmaktad›r. Do¤um sonras› uterusdaki kan›n dolafl›ma kat›lmas› sonucu geçici olarak kalbe dönen kan miktar› artt›¤›ndan kalp yüklenmesi doü¤umdan hemen sonra artmaktad›r. Kalp hastal›klar›n›n anne mortalite ve
morbiditesi üzerine olan etkisi fizyolojik de¤iflimlere paralel olmaktad›r. Maternal mortalite riski 28-32. haftalar ile do¤um sonras› ilk günlerde artmaktad›r (fiekil 1). Di¤er taraftan kalp hastal›¤›n›n türü ve “New-York Heart Association” tasnifine göre fonksiyonel a¤›rl›¤› önemli yer tutmaktad›r.8 Fonksiyo%
50
40
Kardiak
Output
Plazma volümü
30
20
10
Mortalite
8
16
24
32
D+2
+8
Gebelik yafl›
fiekil 1
Gebelik haftas›-kardiyak adaptasyon iliflkisi ve maternal mortalite (Lund, 958)
65
ULUDA⁄, S
nel s›n›flamada; Klas 1: Kalp hastal›¤› günlük yaflam› etkilemez ve hasta septomsuzdur. Klas 2: Kalp hastal›¤› günlük yaflam› hafif derecede s›n›rlamaktad›r. ‹starahat halinde semptom yok iken aktivite esnas›nda çarp›nt›, yorgunluk, nefes darl›¤› veya angina pektoris gibi belirtiler görülebilir. Klas 3: Günlük aktivite s›ras›nda belirtiler vard›r. Bu yüzden hastal›k günlük yaflam› k›s›tlamaktad›r. Klas 4: Art›k hastal›k istirahat esnas›nda ve yatarken belirtiler
vermektedir. Kalp yetmezli¤i bulgular› veya angina istirahat halinde görülmektedir. Bu fonksiyonel s›n›flama göz önüne al›nd›¤›nda klas 1-2 kalp hastal›klar›nda maternal mortalite oran›n›n %1’den küçük oldu¤u ve klas 3-4
olan grupta ise maternal mortalite riskinin %5-15 aras›nda oldu¤u saptanm›flt›r.8,10 Tablo-1’de gebelikte görülebilen kalp hastal›klar›nda mortalite riski sunulmufltur.
Tablo 1
Gebelikte görülen kalp hastal›klar›nda mortalite riski
Mortalite < %1
Klas 1-2
Mortalite %5-15
Klas 3-4
Atrial septal defekt
Ventriküler septal defekt
Patent duktus arteriozis
Pulmoner - triküspit kapak hast.
Düzeltilmifl fallot tetrolojisi
Mitral stenozu
Domuz kalp kapa¤› protezleri
Atrial fibrilasyonlu mitral stenozu
Aort stenozu
Metalik kalp kapak protezleri
Aort koarktasyonu
Düzeltilmemifl fallot tetrolojisi
Aorta normal Marfan sendromu
Geçirilmifl MI
Gebelik esnas›nda mevcut olan soldan-sa¤a flantl› do¤umsal kalp hastal›klar›nda flant›n tersine di¤er bir deyiflle sa¤dan sola dönmesi maternal mortaliteyi art›ran önemli bir faktör olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Do¤umsal kalp
hastal›klar› aras›nda yer alan atrial septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt VSD), patent duktus arteriozus (PDA) ve VSD ile birlikte büyük damarlar›n transpozisyonu olan olgularda yaflam soldan-sa¤a flantla devam etmektedir. Gebelikte özellikle pulmoner yatakta vasküler direnç artmas›, anemi ve
enfeksiyona ba¤l› olarak geliflen sol kalp yetersizli¤i sonucunda flant›n sa¤dan
sola dönmesi, pulmoner hipertansiyon, sa¤ kalp hipertrofisi ve periferik siyanoz ile özellenen “Eisenmenger sendromu” oluflmaktad›r. Eisenmenger sendromunda maternal mortalite oldukça yükselmektedir. Lohusal›k dönemi dahil
gebelikle ilgili her evrede maternal mortalite riskinin %50-70 oldu¤u bildirilmektedir.11,12 Do¤umsal olarak mevcut olan pulmoner hipertansiyon nadir görülmesine karfl›l›k maternal mortalite riskini %50 art›rmaktad›r.13 Otozomal
66
MED‹KAL HASTALIKLARDA MATERNAL MORTAL‹TE VE MORB‹D‹TE
dominant geçifl gösteren, ba¤ dokusu zaafiyeti olan di¤er organ semptomlar›
yan›nda aort kökü geniflli¤i, aort yetersizli¤i, mitral valv prolapsusu ile özellenen Marfan sendromunda e¤er aort kökünde geniflleme varsa maternal mortalite riski %25-50’ye yükselmektedir. Hatta geniflleyen aort kökü uzunlu¤u 4
cm’den uzun ise gebeli¤in kontrendike oldu¤u belirtilmektedir.13 Gebelikte
akut myokard enfarktüsü nadir olmas›na karfl›n ileri yafl gebeliklerinde ve anjiopatisi olan diabetik gebelerde görülebilmektedir. Akut MI’de maternal
mortalite oran› %37-43 olarak verilmektedir.9 Bunlar›n d›fl›nda do¤umsal kalp
blokunda, kardiomyopatide ve konjestif kalp yetmezli¤inde de maternal mortalite riski artm›flt›r.
Peri-partum kardiomyopati; Nedeni bilinmeyen çok seyrek görülen kalp
hastal›¤›d›r. Gebeliklerin 1300/1 ila 15.000/1’inde görüldü¤ü bildirilmektedir.14,15 Epidemiolojik çal›flmalar 30 yafl üzerindeki, fliflman ve siyah ›rk kad›nlarda daha s›k oldu¤unu göstermifltir. Genellikle sezaryenle do¤um, multiple
gebelik, pre-eklampsi, kronik alkol kullan›m›, tokolitik tedavi yap›lmas› ve
kronik hipertansiyon ile birlikteli¤i bulunmaktad›r.16 Peri-partum kardiomyopatide: Kalp yetmezli¤i bulgular› gebeli¤in son ay›nda ya da do¤um sonras›
ilk 5 ay içinde ortaya ç›kar ve daha önce saptanan kalp yetmezli¤i ve buna sebep olabilecek bir kalp hastal›¤› bulunmamaktad›r. Olgular›n %50’sinde kendili¤inden sekel b›rakmadan düzelme görülür. Geri kalan %50’sinde kalp yetmezli¤i giderek kötüleflir ve kronik kalp yetmezli¤i geliflir. Böyle olgularda
erken dönemde mortalite oran› %54 olarak bildirilmektedir.15 Korunma ve tedavide öncelikle predizpozan faktörler tedavi edilmelidir. Tokolitik gibi predispozisyon yaratacak uygulamalardan kaç›n›lmal›d›r. Kalp yetmezli¤i yerleflti¤i takdirde klasik tedaviler ile baflar› sa¤lanamaz ise kalp transplantasyonu kaç›n›lmaz hale gelir.
Mortalite riskini azaltmak için al›nacak tedbirler
Kalp hastal›klar›nda mortalite riskini azaltmak için gebelik öncesi, gebelik esnas›nda, do¤um esnas›nda ve do¤um sonras›nda tedbirler al›nmal›d›r.
Gebelik öncesinde hastal›k kardiyalog taraf›ndan de¤erlendirilerek mümkün
ise tedavi edilmeli, mümkün de¤ilse kalp yetmezli¤i tedavisi yap›ld›ktan sonra gebelik önerilmelidir. E¤er protez kapak ya da baflka bir nedenle emboli
riski varsa gebelik öncesi bafllanan antikoagülan tedavi fetusa zarar vermeyecek flekilde gebelik süresince de sürdürülmelidir. Gebeye hastal›¤› ve gebelikte olabilecek riskler konusunda bilgi verilmelidir.
Gebelik esnas›nda kalp hastal›¤›n›n fonksiyonel durumu takipler s›ras›nda
kardiyalog ile birlikte izlenmelidir. Hastal›¤›n ileri evreye geçmesinde önemi
67
ULUDA⁄, S
olan anemi, üst solunum yolu ve üriner enfeksiyonlara karfl› tedbirler al›nmal›d›r.
Vaginal yoldan do¤um, e¤er obstetrik bir endikasyon yok ise en do¤ru seçim olarak kabul edilmektedir.8 Do¤um esnas›nda hastaya oksijen deste¤i
sa¤lanmal› ve supin pozisyonda yatmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Do¤umun ikinci
faz›n› k›saltmak için koflullara göre vakum veya forceps uygulanarak do¤um
gerçeklefltirilmelidir. Do¤um sonras› hastan›n kan kaybetmesine ve hipotansiyona girmesine izin verilmemelidir. Kapak protezli, romatizmal kapak hastal›¤› ve enfeksiyonu olan olgularda bakteriyel endokardite karfl› antibiyotik
profilaksisi yap›lmal›d›r. Ayr›ca emboli riski olanlar yak›ndan izlenmeli ve
antikoagülan tedavi bafllanmal›d›r.
SOLUNUM S‹STEM‹ HASTALIKLARI
Pulmoner emboli d›fl›nda kalan, solunum sistemi hastal›klar› gebelikte
maternal mortalite nedeni olmaktan daha çok morbidite nedeni olmaktad›rlar.
Asthma özellikle genç yafllarda görüldü¤ü için gebelikte s›kl›kla karfl›m›za ç›kan solunum sistemi hastal›¤›d›r. Asthma geçici olarak bronfliyal hava
yollar›n›n spazm› sonucu geliflmektedir. Gebelik esnas›nda %1 oran›nda görüldü¤ü bildirilmektedir.17 Gebelik esnas›nda asthma’l› hastalar›n %41’inde
hastal›¤›n de¤iflmedi¤i, %23’ünde kötüleflti¤i ve %36’s›nda ise düzelme görüldü¤ü saptanm›flt›r.8
Pnömoni gebelikte görülen obstetrik nedenler d›fl›nda anne ölüm nedenleri aras›nda kalp hastal›klar›ndan sonra ikinci s›rada yer almaktad›r. Tüm gebeliklerin %0.04-1’inde görüldü¤ü belirlenmifltir. Bu oran, özellikle viral hastal›klar›n salg›n oldu¤u dönemlerde art›fl göstermektedir. Antibiyotiklerin yetersiz oldu¤u dönemde anne mortalite riski %20 civar›nda iken günümüzde bu
risk %3 civar›na inmifl bulunmaktad›r. Gebelikte anestezi alt›nda yap›lan giriflimlerde aspirasyon pnömonisi riski de artm›flt›r.19 Bu yüzden gebelik esnas›nda yap›lacak anestezi gerektiren giriflimlerde çok dikkatli davran›lmal›d›r.
Gebelikle birlikte olabilecek sarkoidoz, akci¤er tüberkülozu ve kistik fibrozis gibi hastal›klar anne ölüm nedeni olma ihtimalleri çok az olan hastal›klard›r. Kistik fibrozisde pulmoner direnç artmas› sonucu geliflebilecek sa¤
kalp yetmezli¤ine dikkat edilmelidir. Bu hastal›klarda genellikle gebelik öncesi yaflam› tehdit eden bir durum yok ise gebelikte de önemli de¤iflimler görülmemektedir.19
Adult Respiratory Distress Sendromu (ARSD) çeflitli nedenlere dayal›
olarak akci¤er dokusunun zedelenmesi ile geliflen surfaktan azalmas› sonucu
ortaya ç›kan solunum s›k›nt›s›d›r. ARSD, dissemine intravasküler koagülas68
MED‹KAL HASTALIKLARDA MATERNAL MORTAL‹TE VE MORB‹D‹TE
yonu oluflturan hastal›klar (Preeklampsi, HELLP sendromu, SLE, Tüketim
koagülopatisi.. vs) ve sepsis esnas›nda veya aspirasyon sonras›nda daha s›k
meydana gelmektedir. Böyle bir durumda maternal mortalite riski %50’nin
üzerine ç›kmaktad›r.19 Gebelik esnas›nda ARDS tedavisinde daha çok hastan›n ARSD’ye girmesini önlemek için peredispozan hastal›klar›n önceden teflhis edilerek uygun tedavilerinin yap›lmas› gerekmektedir.
S‹N‹R S‹STEM‹ HASTALIKLARI
Gebelikte daha çok morbiditeyi etkileyen epilepsi ve myastenia gravis gibi süregen ya da anne mortalite nedeni olabilen serebro-vasküler olaylar, hipertansif ensefalopati ve periferik nöropati gibi akut hastal›klar karfl›m›za ç›kmaktad›rlar. Serebro-vasküler aksidanlar ve nöropatilerin gebelikte oluflma
ihtimali artmaktad›r. Ayn› zamanda bu hastal›klara ba¤l› olarak mortalite ve
morbidite riskinde de bir art›fl gözlenmektedir. Bafl a¤r›s›, geçici bilinç kayb›
olarak tarif edilen senkop ve özelli¤i olan migren tarz› a¤r›lar gebelikte daha
s›k görülmektedirler.20 Bunlar s›radan olabildikleri gibi önemli hastal›klar›n
ön belirtileri de olabilirler. Bu yüzden bu belirtiler karfl›s›nda mutlaka nedenlerin araflt›r›lmas› gerekmektedir.
Epilepsi, beyinin elektriksel aktivitesindeki ani de¤iflimlere ba¤l›, bilinç
kayb› ile birlikte ya da olmaks›z›n geliflen istem d›fl› motor ya da sensoriyel
semptomlar kompleksidir. Gebeliklerin yaklafl›k %0.3-0.6’ünde görülmektedir. Nöbet oluflma riski gebelikle birlikte artmaktad›r. Bu hali ile özellikle
grand mal nöbetleri esnas›nda tedbir al›nmad›¤› takdirde indirekt olarak anne
mortalite ve morbiditesini art›rmaktad›r.20,21 Asl›nda epilepsi iyi kontrol edildi¤i takdirde kullan›lan antiepileptik ilaçlar nedeniyle, anne üzerine olumsuz
etkilerden daha çok fetusu etkilemektedir. Uygun ilaç seçimi bu etkileri azaltmaktad›r.
Otoimmun kronik sinir sistemi hastal›klar›ndan multiple skleroz ve myastenia gravis’e ait yak›nmalarda gebelik esnas›nda art›fl görülmektedir. Özellikle myastenia gravisde kullan›lan ilaç dozlar›n›n artt›r›lmas›na ihtiyaç vard›r. Do¤um esnas›nda solunum adelelerinin yeterli çal›flamamas› sonucu hasta solunum yetmezli¤ine girebilir. Bu hususa dikkat edilmelidir.
Serbrovasküler hastal›klar (‹nme)
‹nme genellikle yafll› insanlar›n hastal›¤›d›r. Do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlarda hipertansiyon, emboli riski ve serebral damar bozuklu¤u serebrovasküler ataklar için predispozisyon oluflturmaktad›rlar. ABD’de serebrovasküler
ataklar›n anne ölüm nedenleri aras›nda %8.5 oran›nda görüldü¤ü bildirilmek69
ULUDA⁄, S
tedir.22 Ataklar lokal damar trombozu veya emboli sonras› iskemik ve intraserebral ya da subaraknoid hemoraji sonras›nda oluflmaktad›rlar. Gebelikte iskemik ataklar›n 3000/1 ila 25000/1 oran›nda oldu¤u saptanm›flt›r. Gebelerde
iskemik atak, inme riski gebe olmayanlara göre 13 kez artm›flt›r. Ayn› zamanda gebe olmayanlarda %10 olan mortalite riski gebelerde %30’a yükselmifltir.
Kronik hipertansiyon, gebeli¤in oluflturdu¤u hipertansiyon, diabetes melllitus, hiperlipidemi, valvüler kalp hastal›klar›, atrial fibrilasyon periferik damar
trombozu ve iskemik atak mortalite riskini art›rmaktad›r.21 Hemorajik ataklar
s›kl›kla kronik hipertansiyona ba¤l› olarak do¤umsal anevrizmalar›n, arteriovenöz malformasyonlu damarlar›n y›rt›lmas› sonucu oluflmaktad›rlar. Bu
özelli¤i nedeniyle genç yafltaki gebelerde iskemik ataklara göre daha s›k görülmektedir. Hemorajilerin %72 oran›nda anevrizma y›rt›lmas›na ba¤l› oldu¤u belirlenmifltir. Ve bunlar›n gebelik esnas›nda %92 ve do¤um sonras› %28
iken gebelerde bu oran %35 olarak belirlenmifltir.21,23 Anevrizma y›rt›lmas›na
ba¤l› intrakranial kanamalarda yap›lan cerrahi giriflimlerin anne ve bebek
mortalitesini azaltt›¤› görülmüfltür. Cerrahi giriflim uygulanan grupta maternal
mortalite %11 olurken cerrahi giriflim yap›lamayan anevrizma kanamalar›nda
cerrahi giriflim yararl› olurken arteriovenöz malformasyonlara ba¤l› kanamalarda yararl›l›k görülmemifltir.23 Bu nedenledir ki serebrovasküler ataklarda
ay›r›c› tan› önem kazanmaktad›r. Di¤er taraftan maternal mortalite riskini
azaltmak için cerrahi giriflim yap›lmam›fl rüptüre anevrizma ve arteriovenöz
malformayonlarda sezaryen ile do¤um önerilmektedir. Vaginal do¤um yapm›fl ve tedavi edilmifl olgularda vaginal do¤um önerilmekte ancak hastan›n
›k›nd›r›lmamas› tavsiye edilmektedir.24
Nöropatiler; Gebelikte daha çok mono nöropati riski artm›flt›r. Üst ekstremitelerde genellikle gebeli¤in 2. trimestir sonu ve 3. trimestirinde sinir kompresyon belirtileri ile özellenen karpal tünel sendromu ve brakial pleksus nöropatileri görülmektedir. Karpal tünel sendromu median sinire ait s›k görülen
nöropatidir. Gebelikte görülme s›kl›¤› %7-31 olarak verilmektedir.20,21 Gebelikte oluflan nöropatilerin büyük bir bölümü do¤um sonras› 2 ila 3 hafta içinde düzelirler. Üst ekstremiteler d›fl›nda daha seyrek olmakla birlikte femoral,
obturator ve peroneal sinirlere ait nöropatilerde görülebilmektedir.
Gebelikte görülme s›kl›¤› gebe olmayanlara göre yedi kez artm›fl olan di¤er bir nöropati “Bell’s Palsy” ya da tek tarafl› facial sinir nöropatisidir. S›kl›kla 3. trimestirde oluflmaktad›r. Gebelik esnas›nda 100.000/45 oran›nda saptanan hastal›¤›n sebebi bilinmemektedir.20,21
Guillain-Barre Sendromu (Akut demiyelinise polinöropati) seyrek görülen
viral enfeksiyon sonucu geliflen arefleksi, motor ve sensoriyel zaafiyetle ken70
MED‹KAL HASTALIKLARDA MATERNAL MORTAL‹TE VE MORB‹D‹TE
dini gösteren bir hastal›kt›r. Ço¤unlukla sekel b›rakmadan iyileflmektedir. Solunum yetersizli¤i ve vasküler kollaps önemli komplikasyonlar›d›r. Gebelik
d›fl› mortalite oran› %3-4 iken, gebelikte bu oran›n iki kat›na ç›kt›¤› saptanm›flt›r.25
Nörolojik organik hastal›klar d›fl›nda özellikle lohusal›k dönemi depresyonu sonucu bu dönemde intiharlara ba¤l› indirekt anne ölümleri meydana gelmektedir. Son y›llarda geliflmifl ülkelerde organik hastal›klara dayal› anne
ölümlerinde bir azalma görülürken intihar olaylar›nda art›fl saptanmaktad›r.3
KARAC‹⁄ER HASTALIKLARI
Bu bölümde anne mortalite ve morbiditesini etkileyen ve ço¤unlukla gebelikte ortaya ç›kan enfeksiyon ve HELLP sendromu d›fl›nda kalan gebelik
kolestaz›, akut karaci¤er ya¤lanmas› ve siroz’un mortalite üzerine olan etkileri anlat›lacakt›r.
‹ntrahepatik kolestaz gebeli¤e özgü bir hastal›kt›r. Ço¤ul gebeliklerde daha s›k görülür ve a¤›r seyredebilir. S›kl›kla gebeli¤i üçüncü trimestrinde ortaya ç›kmaktad›r. Safra yollar›n›n staz› sonucu safra asidlerinin kanda yükselmesi sonras›nda oluflan sar›l›kla birlikte kafl›nt› gebelerin önemli yak›nma sebebidir. Kanama e¤ilimini artt›rd›¤›ndan do¤um sonras› kanamalar›n› art›rmaktad›r. Fetal mortaliteyi art›rmas›na karfl›n anne mortalite h›z›n› etkilememektedir.26,27
Akut karaci¤er ya¤lanmas›na, akut karaci¤erin obstetrik sar› atrofisi ismi
de verilmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Gebelikte geliflen hastal›k gebelik
esnas›nda 13.000/1 oran›nda görülmektedir. Genellikle ilk gebeli¤in 3. trimestrinde akut olarak ortaya ç›kmaktad›r. Sa¤ hipokondirumda a¤r›, bulant›,
kusma ve sar›l›k hastal›¤›n ilk belirtileridir. Hastal›k tablosu aniden ortaya
ç›kt›¤› gibi h›zla ilerler. 1970’lerden önce anne mortalitesi %85 civar›nda iken
bu oran az da olsa azalm›flt›r.27,28 Hastal›¤›n erken teflhis edilmesini takiben
gebelik sonland›r›ld›¤› takdirde maternal ve fetal mortaliteninin %20 düzeyine indi¤i bildirilmektedir.28
Kronik karaci¤er hastal›¤ olan siroz ile gebeli¤in birlikte görülme olas›l›¤› oldukça nadirdir. Çünkü sirozlu hastalar›n ço¤unlu¤unda fertilite azalm›fl,
ayn› zamanda da erken fetal kay›p oran› da artm›flt›r. Gebeli¤in bafl›nda karaci¤er yetmezli¤i varsa gebeli¤in sonland›r›lmas› önerilmektedir. Gebeli¤e sirozun efllik etmnesi durumunda maternal mortalite riskinin %14.5 oldu¤u belirlenmifltir. Ölüm nedenlerinin bafl›nda %70 oran›nda massif gastro-intestinal
varis kanamalar› gelmektedir.27 Di¤er taraftan gebeli¤in ilerlemesiyle ortaya
ç›kan portal hipertansiyon da mortalite ve morbidite riskini art›rmaktad›r.
71
ULUDA⁄, S
BÖBREK HASTALIKLARI
Üriner sistem hastal›klar›ndan özellikle üriner enfeksiyonlar gebelikte artm›flt›r. Enfeksiyon d›fl›nda kalan ürolitiazis, hidronefroz ve hidroüreter gibi
hastal›klar maternal mortalite nedeni olmaktan daha çok gebelikte enfeksiyon
riskini iki kat art›rarak morbidite nedeni olmaktad›rlar.29 Böbrek parankim
hastal›klar›ndan akut glomerulonefrit ile gebeli¤in birlikte görülme olas›l›¤›
çok azd›r. Geçirilmifl akut glomerulonefrit ile gebeli¤in fetal ve anne sa¤l›¤›n› olumsuz yönde etkilemedikleri saptanm›flt›r. Kronik glomerulonefritin anne mortalitesi üzerine olan etki nefropati nedenine ba¤l› olmaktad›r. Gebelik
öncesi en az 6 ay öncesinden remisyonda olmayan sistemik lupus eritematozusda (SLE) hastal›k h›zla kötüleflir, hastaya verilen kortizon ihtiyac› artar ve
fetal mortalite artt›¤› gibi anne yaflam› da tehlikeye girmektedir. Diabetik nefropatide hastal›k gebelikte daima bir sonraki evreye atlama e¤ilimindedir.30
Hastal›¤a özgü nefropatiler d›fl›nda genel olarak gebelik öncesi bilinmeyen
kronik böbrek hastal›¤›n›n gebelikte ortaya ç›kabildi¤i ya da mevcut hastal›¤›n kötüleflti¤i, ancak do¤al seyrinin de¤iflmedi¤i sonucuna var›lm›flt›r.31 Böbrek parankimini ilgilendiren kronik hastal›klar›n, do¤rudan hastal›kla ilgili
problemler d›fl›nda gebelikte anne morbidite ve mortalitesi üzerine en önemli
etkisi pre-eklampsi geliflme riskini art›rmalar›d›r. Pre-eklampsi geliflme oran›n›n gebelik öncesi arteriyel tansiyonu yüksek olan hastalarda %50 ve tansiyonu normal hastalarda %16 oldu¤u görülmüfltür.30,31 Böbrek hastal›klar› bu
özellikleri nedeniyle do¤rudan olmasa bile anne mortalitesinin art›fl›na sebep
olan pre-eklampsi insidans›n› art›rarak mortalite ve morbiditeyi etkilemektedirler. Antenatal izlem çerçevesinde anne ve fetal mortaliteyi azaltmak için bu
özellikler mutlaka dikkate al›nmal›d›r.
D‹ABETES MELL‹TUS
‹nsülinin keflfedilmesinden önce gebelikle birlikte diabetes mellitus (DM)
çok az görülmekte idi. Çünkü diabetli kad›nlar›n ço¤unlu¤u hastal›¤›n bafllamas›ndan 1 veya 2 y›l sonra diabet komplikasyonlar› nedeniyle ölmekte idiler. Yirminci asr›n bafllar›nda diabetik gebelerde anne mortalite oran› %50
iken 1921 y›l›nda insülinin keflfinden sonra mortalite oran› h›zla düflüfl göstermifltir.32 Günümüzde Tip 1 DM olgular›nda gebeli¤in bafl›ndan itibaren insülin ihtiyac› ve diyetin iyi ayarlanmas› sayesinde kan glukoz düzeylerinin s›k›
kontrolü ile fetal ve maternal mortalite oranlar› normal toplum düzeyine inmifl bulunmaktad›r. Diabetin bafllama zaman› ve süresi, diabet komplikasyonlar›ndan retinopati, nefropati, nöropati ve kardiopati veya vasküler hastal›k
varl›¤› anne morbidite ve mortalite riskinin artmas›n asebep olmaktad›rlar.
Hastan›n kan glukozu kontrolünü güçlefltiren hperglisemi ve hipogilsemi
72
MED‹KAL HASTALIKLARDA MATERNAL MORTAL‹TE VE MORB‹D‹TE
ataklar›n›n s›kl›¤› morbidite riskini art›rmaktad›rlar. DM’lu gebelerde pre-eklampsi riski %21 ve sezaryenle do¤um %45 oran›nda artm›flt›r.33,34 Bu yüzden
DM, komplikasyonlar› d›fl›nda anne mortalitesinin indirek yoldan da art›fl›na
sebep olmaktad›r. Gebelik diabetinde de anne sa¤l›¤› daha çok pre-eklampsi
geliflimine ba¤l› etkilenmektedir.
Anne sa¤l›¤›n› etkileyen diabetes mellitus komplikasyonlar›
Nefropati, gebelikte 300 mg/gün albuminüri, hipertansiyon, glomeruler
filtrasyon azalmas› ve azotemi ile karakterizedir. Bariz diabetik nefropatide
protein kayb› nedeniyle hipoalbuminemi ve jeneralize ödem geliflmektedir.
Di¤er taraftan böbrek parankimi harabiyeti sonucu eritropoetin salg›lanmas›ndaki yetersizlik nedeniyle, %42 oran›nda anemi neropatide s›k görülen bir
komplikasyondur. Daha önce hipertansiyon olmayan olgularda tansiyon yükselmesi a¤›r pre-eklampsi oluflumu göstergesi olarak kabul edilmelidir. Bu
durumda anne sa¤l›¤› ciddi flekilde etkilenir. Gebelik öncesi proteinüri (24 saatlik idrarda albumin 190 mg/dl üzerinde) olan hastalarda pre-eklampsi geliflme oran› %30’un üzerine ç›kmaktad›r.34,35
Retinopati, gebelikte ilerleme e¤ilimindedir. Retinopati bulgusu minimal
ya da hiç olmayan olgularda retinopati oluflma ve tedavi gereksinimi %50 oran›nda artmaktad›r. Nefropati ve hipertansiyonlu olgularda retinopati oluflma
ve retinopatide kötüleflme riski yükselmifltir.36 Bu yüzden gözler mümkünse
gebelik öncesi, olmad›¤› takdirde gebelikte mutlaka her trimestirde muayene
edilmelidir.
Diabetik vaskülopati, diabetes mellitusun anne mortalitesinin artmas›na sebep olan en önemli komplikasyonudur. Diabetik olmayan gebe kad›nlarda miyokard infarktüsü olufltu¤u takdirte mortalite oran› %30 civar›nda verilmektedir. Koroner arter hastal›¤› olan diabetik gebelerde böyle bir durumda mortalite oran›n›n %60’a yükseldi¤i bildirilmektedir. Gebelik öncesi yap›lan eforlu
EKG da iskemi bulgular› varsa gebelik esnas›nda miyokard enfarktüsü riski
daha da artmaktad›r.37 Böyle olgular›n gebe kalmamalar› tavsiye edilmektedir.
SONUÇ
Do¤um öncesi gebelikten önce var olan, gebelikte ortaya ç›kabilen veya
gebelikle birlikte a¤›rlaflan medikal hastal›klar yak›ndan izlenmelidir. Bu hastal›klar gebeli¤in her üç trimestrinde ve lohusal›k döneminde, teflhis edilerek
ilgili hastal›¤›n uzman› ile birlikte gerekli tedavileri yap›lmal›d›r. Ayn›
zamanda koruyucu tedbirleri al›nmal›d›r. Bu sayede gebelik süresince, do¤um
esnas›nda ve lohusal›kta ortaya ç›kabilecek medikal hastal›klara ba¤l› anne ve
çocuk ölümleri olabildi¤ince aza indirilebilecektir.
73
ULUDA⁄, S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
74
KAYNAKLAR
Gleicher N, Elkayam U. Principles of medical care: In Gleicher N (ed) Medical therapy in pregnancy. Second edition, appleton & Lange, Norwalk p 11-14 1985.
Atrash HK, Koonin LM, Lawson HW, Faranks AL, Smith JC: Maternal mortality in the United States, 1979-1986. Am J
Obstet Gynecol 76: 1055, 1990.
Högberg U, Innala E, Sandstörm A: Maternal mortality in Sweden, 1980-1988. Obstet Gynecol 84: 240-4, 1994.
Madazl› R, Özgön M, Aksu MF, Köse Y: Metnal mortality in Cerrahpafla Medical Faculty Department of obstetrics and
Gynecology and intensive care unit. The first Congress on Matenal Mortality Marrakesh, Mrocco 8-14 March, 1997.
Kaunitz AM, Hughes JM, Grimes DA: Causes of maternal mortality in the United states. Obstet Gynecol 65: 605, 1985.
Uluda¤ S, Mat C, Demirkesen C, Göksügür N, Akyüz F, fien C: Herpes gestationis: Bir Olgu Sunumu. Hipokrat Dergisi
özel say›, 73: 26, 1998.
McFaul PB, Dornan JC, Hamki H, Boyle D: Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br
J Obstet Gynaecol 95: 861, 1988.
Hess DB- Hess LW: Menagement of cardiovascular disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clinics North America 19: 679,
1992.
Reece EA, Assimakopulos EA: Coronary arter disease. In Gleicher N (ed.) Principles and practice of medicine therapy in
pregnancy. Second edition, Appleton & Lange California, p. 817-822, 1992.
Etheridge MJ, Pepperall RJ: Heart disease and pregnancy at the royal Womwne’s hospital Med J Aust 2: 227, 1971.
Gleicher N, Midwall J, Hochberger D, Jaffin H: Eisenmenger’s sydrome and pregnancy. Obstet Gynecol Surv 34: 721, 1979.
Spinnato JA, Kyanak BJ, Cooper MW: Eisenmenger’s syndrome in pregnancy. N Engl J Med 304: 1215, 1981.
Perloff JK: Congenital heart disease. In Gleicher N (ed.) Principles and practice of medicine therapy in pregnancy. Second
edition. Appleton & Lange California p. 788-794, 1992.
Cunningham FG, Pritchard JA, Hankins GDV, et al: Peripartum heart failure: ‹diopathic cardiomyopathy or compounding
cardivascular events. Obstet Gynecol 67: 157, 1986.
Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Medaows R et al: Natural course of peripartum cardiomyopathy. Circulation 44:
1053, 1971.
Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM: Peripartum cardiomyopathy: An omnious diagnosis. Am J obstet Gynecol 176: 182, 1997.
Schreier L: Asthma. In Gleicher N (ed.) Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Second edition, Appleton
& Lange California, P. 748-757, 1992.
Gluck JC, Gluck PA: The effects of pregnancy on asthma. Ann Allergy 37: 164, 1976.
McColgin SW, Glee L, Brian BA: Pulmonary disorders complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clinics North America 19:
697, 1992.
Kohn NV: Neurologic disease. In Gleicher N (ed.) Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Second edition,
Appleton & Lange California, p. 1224-1234, 1992.
Albert JR, Morrison JC: Neurollogic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clinics North America 19: 765, 1992.
Rochat RW, Koonin LM, Atrash HK et al: Maternal mortality in the United states. Report from the Maternal Mortality Collaborative. Obstet Gynecol 72: 91, 1988.
Dias MS, Sekhar LN: Intracranial hemorrhage from aneuryms and arterioveous malformations during pregnancy and peurperium. Neurosurgery 27: 855, 1990.
Wiebers DO: Subarachnoid hemorrhage in pregnancy. Sem Neurol 8: 226, 1988.
Nelson LH, McLean Wt Jr: Menagement of Landry-Guillain-Brre syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 65: 255, 1985.
Key TC: Liver disease. In Creasy RK, Resnik R (eds) Maternal-fetal medcine: Principles and practice. Second edition, WB
Saunders Company, London p: 1053, 1989.
Samuels P, Cohen AW: Pregnancy complicated by liver disease and liver dysfunction. Obstet Gynecol Clinics North
America 19: 745, 1992.
Latham PS: Liver disease. In Gleicher N (ed.) Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Second edition, Appleton & Lange California p: 960, 1992.
Coe FL, Parks JH, Liundheimer MD: Nefrolithiasis during pregnacy. N Engl J Med 298: 324, 1978.
Davison JM, Lindhaimer MD: Chronic renal disease. In Gleicher N (ed.) Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Second edition, Appleton & Lange California p: 928, 1992.
Katz AI, Davison JM, Haylslett JP, et al: Pregnancy in women with kidney disease. Kidney Int 18: 192, 1980.
Gabbe SG: Pregnacy in women with diabetes mellitus. Clinics in Perinatol 20: 507, 1993.
Hanson U, Person B: Outcaome of pregnancies complicated by tip 1 insulin dependent diabetes in Sweeden: Acute pregnancy complications, neonatal mortality and morbidity. Am J Pernatol 10: 330, 1993.
Ryan EA: Pregnancy in diabetes. Medical Clinics North America 82: 823, 1998.
Kitzmiller JL, Combs CA: Maternal and perinatal implications of diabetic nefropathy. Clinics in Perinatol 20: 561, 1993.
Davidorf FH, Chambers RB: Diabetic renitopathy during pregnancy. Clinics in Perinatol 20: 571, 1993.
Gordon MC, Landon MB, Boyle I, et al: Coronary artery disease in insülin depandent diabetes mellitus of pregnancy (Class
H): A review of literature. Obstet Gynecol Surv 51: 437, 1996.