YENİDOĞANDA FİZİKSEL DEĞERLENDİRME Yenidoğanda varolan ve olabilecek herhangi bir sorunu erken dönemde teşhis etmek ve hemşirelik bakım gereksinimini saptamakta yenidoğanın değerlendirilmesi önemlidir. www.cocukrehberim.com Yenidoğanlarda İlk Değerlendirme: Bebeğin ilk değerlendirilmesi genellikle doğum odasında yapılır. İlk değerlendirmede elde edilen veriler tedavinin yönlendirilmesi ve sonraki değerlendirmeler için temel oluşturur. Yenidoğan ilk muayenesi doğumdan hemen sonra 1. ve 5. dakikalarda, eğer gerekiyorsa (7 puanın üzerine çıkana kadar) her 5 dakikada apgar skorunun değerlendirilmesi ile başlamaktadır. Apgar skoru doğumdan hemen sonra hipoksik asidoz için canlandırma gerektiren bebekleri tespit etmeye yardımcı olan pratik bir yöntemdir. Ancak resüsitasyona başlamak için 1. dk beklenmez! BULGU Appearence Pulse Grimace Activity 0 PUAN Soluk mavi Kalp atımı Yok Uyarıya yanıt Yok Kas tonusu yok 1 PUAN Gövde pembe <100/dak Yüz buruşturma Hafif fleksiyon Respiration Solunumu Yok Zayıf, düzensiz 2 PUAN Tüm vücut pembe > 100 / dak Ağlama ile cevap Hareketli ve fleksiyonda Düzenli, kuvvetli ağlama Apgar skoru 8 -10: Normal bebek, sıcak tutmak yeterli. Apgar skoru 4 – 7: Riskli bebek, taktil uyarı ve maske ile oksijen verilebilir. Apgar skoru 0- 3: Şiddetli asfiksi, hemen canlandırma işlemlerine başlanır. 1. ve 5. dakika Apgar skorları sadece resüsitasyon gereksinimi ve izlem için yol gösterir, neonatal mortailte veya serebral palsy olasılığını öngörmez. 20. dakikadaki düşük (0-3) Apgar neonatal mortalite ve morbidite için önemli bir kriterdir. Yenidoğanın Bakım Odasında İzlemi Nasıl Olmalıdır? • Yenidoğan üniteye kabul edildikten sonra ilk 2 saat içerisinde tam fiziksel değerlendirilmesi yapılmalıdır. • Muayene ve inceleme baştan ayağa doğru yapılmalıdır. • Muayene sırasında bebeğin vücut sıcaklığının korunmasına özen gösterilmelidir. Yenidoğanı strese sokacak ve termoregülasyonu bozacak müdahalelerden kaçınılmalıdır. • Değerlendirme yapılacak fiziki koşullar; iyi aydınlatılmış, gürültüsüz, hava akımı olmayan, oda ısısı 2226 derece olacak şekilde düzenlenmelidir. • Yenidoğanın fiziksel değerlendirilmesi günlük her vardiya değişiminde ve yenidoğanın genel durum değişikliğinde rutin olarak yapılmalıdır. • Yenidoğanın öyküsünün bilinmesi gereklidir. • Muayene sırasında gerekli ekipman (steteskop, mezura, persentil çizelgesi) önceden hazır olmalıdır. • İşlem öncesi, sırası ve sonrasında yenidoğan güvenlik önlemleri talimatı uygulanmalıdır. www.morizphotograpy.com Ölçümler Boy başın tepesinden topuğa kadar ölçülür; yenidoğanın boyu 48-52 cm. ortalama 50 cm’dir. Baş çevresi (kulakların üzerindeki en geniş ölçüm) yaklaşık boyun yarısı + 10 cm olmalıdır. Term bir yenidoğanın baş çevresi 32-37 cm, ortalama 35 cm; göğüs çevresi ise 30-35 cm, ortalama 32 cm’dir. Zamanında doğan bebeklerin kilosu 2,5-4 kg arasında, ortalama ağırlık 3,4 kg'dır. Gebelik yaşına ve yapılan ölçümlere göre, yenidoğanın büyüklüğü çeşitli durumlar için önemli ipuçları verebilir. Örneğin bebek gebelik yaşına göre küçük ise, intrauterin bir infeksiyon ya da bir kromozom anormalliği söz konusu olabilir. Bebeğin gebelik yaşına göre büyük olması Beckwith sendromunda olduğu gibi, annede diabetes mellitüs ya da hiperinsülinizm olabilir. 1. Deri Muayenesi Normalde cilt rengi pembedir. Solukluk veya pletorik görünüm varsa dikkatli olunmalıdır. Prematürelerde cilt ince olduğu için koyu kırmızı görülebilir. Yenidoğan döneminde görülen bazı fizyolojik geçici deri bulgularının bilinmesi ve patolojik deri bulgularından ayırt edilmesi gerekir. Yenidoğanda el içi, ayak tabanı ve ağız çevresinde periferal siyanoz olabilir. • Verniks kazeoza: Yenidoğanın derisi bu beyazımsı yağlı madde ile kaplıdır, doğumdan sonra bir kaç saat içinde kurur. Deskuame epitelyal hücreler ve sebase sekresyondan meydana gelir. Postmatür bebeklerde daha kalındır aynı zamanda bağışıklık maddelerini barındırdığından dolayı bariyer etkisi mevcuttur. Bebek yıkanır ise bu değerli madde yok olmaktadır. Yenidoğanın, ilk banyosunun ne zaman yapılması gerektiğine ilişkin literatürde kesin bir süre verilmemekle birlikte, yaşam bulgularının ve vücut ısısının normal düzeyde olması ön koşul olarak gösterilmekte ve 2-4. saatler arasında ilk banyonun yaptırılabileceği vurgulanmaktadır. www.pintaram.com • Lanugo tüyleri: Prematüre bebeklerde boldur, özellikle sırt, omuzlar ve yüzde belirgindir. Hayatın 1. haftasında kaybolur. Skalpte bir kaç ay sonunda lanugo yerini normal saç alır. www.sabah.com.tr • Kutis marmaratus: Nörovasküler olgunlaşma eksikliği sonucu görülen, çevre ısısı değişimine bağlı fizyolojik bir yanıttır. İlk bir kaç hafta içinde gözlenebilir. • Harlequin renk değişikliği (Palyaço rengi): Özellikle prematüre veya LGA bebeklerde görülür. Vertex simfizis pubis hattının tam ortasından geçen bir sınırla vücudun bir yarısı hiperemiye bağlı pembe, diğer yarısı soluk görünür. Bazen yüz ve genital bölge tutulmaz, müköz membranlar tutulmaz. İsim benzerliğinden dolayı konjenital iktiyosiform eritrodermadaki harlequin baby veya kolloidan baby den ayırt edilmesi gerekir. • Mongol lekesi: Özellikle kalçalar ve sakrum üzerinde, kenarları düzensiz, mavimsi-gri mor renkte lezyonlardır. Hayatın ilk yıllarında kaybolur. • Salmon lekeleri: Maküler hemanjiomlardır. Soluk kırmızı renkte, alın, boyun, burun kökü, göz kapaklarında görülür, bebek bir kaç aylık olunca solmaya başlar, ilk yıl içinde kaybolur. • Milia: Yenidoğanların %40- 50 sinde görülen 1-2 mm çaplı, beyaz sarı renkli inci tanesi gibi papüllerdir. Sebasöz bezlerin tıkanması sonucu ortaya çıkar. Tedaviye gerek yoktur. Aşırı sıcak nedeni ile ter bezlerinin distansiyonuna bağlı makulapapüler, bazen veziküler lezyonlara ise Miliaria (isilik) denir. Sık banyo önerilir. • Toksik eritem: Yenidoğanların %30-70’inde rastlanan, ortası sarımsı beyaz, çevresi eritemli, 5-16 mm çapında lezyonlardır. 1-3 günde başlayıp, 7-10. günlerde kaybolur. Lezyondan yapılan yayma Wright boyası ile boyanırsa eosinofiller görülür. Tedavi gerektirmez. • Püstüler melanosis: Yanak, ense, sırt, ekstremite, el ve ayak tabanında görülen, nötrofil içeren vezikülopüstüler döküntülerdir. 2-3 günde kaybolan benign lezyonlardır. • Akne neonatorum: Doğumdan sonraki ilk bir kaç gün içinde genellikle erkeklerde görülen akne vulgarise benzer lezyonlardır. Transplesental androjenik hormon stimülasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. • Ödem: Normal yenidoğanın göz kapaklarında, yüz, el-ayak sırtında ve tibiada ödem olabilir. Birkaç gün içinde kaybolur. Ekstremitelere lokalize ödem lenfatik drenajın bozukluğuna bağlı Milroy sendromunda ve Turner sendromunda olabilir. Periferik dolaşım bozukluğuna bağlı deri ve deri altı dokularda ödem (sklerödem) ve yağ dokusunda sertleşme (sklerema) olur. Sklerem bir sepsis bulgusudur. 2. Baş- Boyun Muayenesi Sütur bileşkelerinde kraniyal kemikler üst üste geçer ve kafa derisinde bir miktar şişlik ve/veya ekimoz bulunur (Caput succedaneum). Makat doğumda gelen kısımlarda (kalça, genital organ ya da ayaklar gibi) şişlik ve ekimoz oluşur, baş genellikle içiçe geçmez. Fontanellerin çapı bir parmak ucu genişliğinden bir kaç santimetreye kadar değişebilir. Sefal hematom periost ve kemik arasında kan toplanması sonucu sütür çizgilerini aşmayan bir şişlik oluşmasıdır. Bir ya da her iki pariyetal kemikte ve nadiren oksiput üzerinde oluşabilir. Sefal hematomlar birkaç ay içinde yavaş yavaş kaybolur; boşaltılmamalıdırlar. Uterus içindeki pozisyon nedeniyle yüzde asimetri oluşabilir. Bebek ağladığında göz çevresinde kırışıklıklar ve nasolabiyal kıvrımlarda asimetri varsa fasiyal sinir felci düşünülmelidir. Gözler simetrik olarak açılmalıdır. Pupilla genişlikleri eşit olmalı ve ışığa reaksiyon vermelidir; funduslar görülebilmelidir. Oftalmoskopik muayenede kırmızı refle görülürse, opasiteler ekarte edilebilir. Sklera kanamaları sık görülür. Kulaklar gebelik yaşı saptanması ve konumları yönünden incelenir. Kulakların düşük konumlu olması genellikle renal veya genetik anormallik göstergesidir. Kulak kanalları açık olmalı ve timpan zarları görülebilmelidir. Yeni doğanın işitmesini kontrol etmek için kullanılan pahalı olmayan taşınabilir aletler bulunmasına karşın, büyük taramalar dışında, güvenilirliği ve geçerliliği gösterilmemiştir. Ağız, uvula ve damağın yapısal sağlamlığı, dişeti kistleri ve doğumsal kısa frenulum (bağlı-dil) yönünden incelenmelidir. Sert damakta küçük inci gibi kabarıklıklar (Epstein incileri) ve küçük ülserasyonlann (Bednar aftı) olması normaldir. Bebeğin emme yeteneği değerlendirilmelidir. 3. Kardiyorespiratuvar Sistem Muayenesi Solunum normal koşullarda abdominal ve ortalama hızı 40-60/dk arasındadır. Solunum sesleri kabadır, ancak göğsün her tarafında eşit olarak duyulmalıdır. Kalp sesleri stetostopla en belirgin olarak sternum altında duyulabilir. Kalp hızı 120-170 /dk’dır (ortalama 120). Belirgin sinüs aritmisi olabilir. Kalbe ait üfürümler sık duyulur, ancak yalnız %10'u doğumsal kalp hastalığı ile ilişkilidir. Sağ ve sol ventrikül hipoplazisi ya da aort atrezisi gibi ağır doğumsal kalp hastalıkları yenidoğan döneminde siyanoz ya da kalp yetersizliği ile ortaya çıkabilir. Femoral nabızlar palpe edilir; nabız kuvvetleri kontrol edilmeli ve karşılaştırılmalıdır, nabızlar zayıf ise aort koarktasyonu ya da sol ventrikül anomalileri bulunabilir. Zayıf nabızlar tüm ekstremitelerde flush ya da Doppler kan basıncı ölçülerek kesin tanı konmalıdır. Flush kan basıncı bir ekstremiteden deri soluk bir renk alıncaya kadar yukarı kaldırılarak kan basıncı ölçme tekniğidir. • Nabız sayısı: Yenidoğan bebekte nabız değerlendirmesi zordur. Sayım için femoral ven kullanılabilir. Ancak daha çok kalp atım sayısı tercih edilir. Normal atım sayısı,120-170 atım/dk kadardır (ağlama yokken). 100 atım/dk altı bradikardi,170 atım/dk üzeri taşikardi olarak kabul edilir. • Solunum sayısı: Solunum sayısı 40-60/dk arasındadır (ağlama yokken). Yenidoğanlarda solunum çok düzenli değildir. Solunum, erişkinlere oranla daha yüzeyeldir. Prematürelerde 5-10 sn süre ile normal solunum duraklamaları sıktır. • Satürasyon: %90 ve üzerinde olmalıdır. Her yenidoğan bebekte, en azından 3-5 dakika süre ile, pulse oksimetre ile saturasyonuna bakılması hafif siyanozları atlamayı önler. 4. Karın Muayenesi Tüm yeni doğanların %10’unda yaşamın ilk birkaç günü boyunca dikkatle izlemeyi gerektiren; böbreklerin veya diğer organların şekil, boyut ya da konumlarındaki anormallikleri de kapsayan bulgular ya da anomaliler olduğundan, karın muayenesi çok önemlidir. Normal koşullarda, karaciğer kosta kenarının 1-2 cm altında bulunur ve dalak ucu kolayca palpe edilir. Her iki böbrek, genellikle sol sağdan daha kolay olmak üzere, palpe edilir; eğer palpe edilemezse agenezi ya da hipoplazi düşünülebilir. Büyük böbrekler tıkanıklık, tümör ya da kistik hastalığa bağlı oluşabilir. Umbikal halkanın kas yapısının zayıflığına bağlı olan umbikal herni sık görülür, ancak nadiren semptom oluşturur ya da tedavi gerektirir. 5. Genital Organlar Bebeğin anal ve genital bölge muayenesi dikkatle yapılır, erkeklerde penis ve skrotum, kızlarda labia majora ve minoralar, genital bölgenin rengi değerlendirilir. • Anal atrezi ve Fistül: Mekonyum çıkışı olup olmadığı ve çıkışın vajenden gelip gelmediği görülmelidir. • Hipospedias: Yeni doğan erkek çocuklarda görülen konjenital bir bozukluktur. Hipospadiaslı bir ailede doğması beklenen erkek bebeğinde de hipospadias görülme olasılığı %200 ün üzerinde olması kalıtsal nedenlerin önemini göstermektedir. Yaklaşık olarak 300 erkek doğumda 1 görülmektedir. Hipospadias; penis meatusunun (idrar deliğinin), normal yerinden açılmayıp penisin alt kısmından açılmasıdır. • Epispedias: Alt karın bölgesi ön duvarı ve mesane ön duvarında defektle birlikte görülen konjenital bir anomalidir. Meatusun, penisin üst kısmının herhangi bir yerinden (ya glans penise ya da semfizis pubise yakın bir yerde) açık olmasına epispadias denir. • Fimozis: Sünnet derisi açıklığının dar olması ve geriye doğru sıyrılmamasıdır. • Hidrosel: Skrotumda sıvı bulunmasıdır. • Penis boyu: Günümüzdeki verilere göre, yenidoğanda ortalama penis boyu 3.5 ±0.7 cm, ortalama penis çapı 1.1± 0.2 cm’dir. 1.9 cm altı değerler mikropenis olarak değerlendirilmekte, altta yatan hastalık açısından tetkik edilmektedir. • İnmemiş testis: Testislerin skrotum içinde palpe edilmemesidir. • İdrar çıkarma zamanı: İlk 24 saatte idrar çıkarmayan bebekler incelenmelidir. 6. Nöromüsküler Sistem Ekstremiteler simetrik konumlanmalı ve aktif şekilde hareketli olmalıdır. Bebek, kalça ve dizler fleksiyonda sırtüstü pozisyonda iken, uylukların muayene masası yüzeyine tam abdüksiyonu mümkün olmalıdır; sınırlı abdüksiyon ve femur başı kalça eklemi içine girerken klik sesi ve krepitasyonların duyulması normal değildir. Kız ve makat gelişi doğan bebeklerde kalça çıkığı bulunma eğilimi özellikle fazladır. Kalça hareketi şüphe uyandırdığında ultrasonografi yapılmalı ve durum ortopedi uzmanı ile konsülte etmelidir. Kalça ekleminin minimal doğumsal displazisinde, çift ya da üç bez kullanılması yeterli tedavi sağlayabilir. Nörolojik muayene; moro, emme ve arama reflekslerine bakılmalıdır. Derin tendon refleksleri bulunmalı ve eşit olmalıdır. Yenidoğan refleksleri; yenidoğanın nörolojik durumunu en iyi gösteren parametrelerdir. Yenidoğan reflekslerinin baskılanmış olması MSS’nin deprese olduğunu gösterir. Ciddi bir durumun varlığına işaret eder. • Moro refleksi; 28. gebelik haftasında alınabilir. 32. haftada normal yenidoğan reaksiyonu düzeyine ulaşır. Genellikle 3. ayda kaybolur. Tek taraflı moro refleksi kaybında klavikula kırığı veya brakiyal zedelenmeler düşünülür. • Arama refleksi; Bebeğin yanağına parmakla dokunulduğunda, bebeğin başını o yana doğru çevirmesi ve parmağı ağzına almaya çalışmasıdır. • Emme refleksi; Bebeğin ağzına parmak sokulduğunda bebeğin emmeye başlamasıdır. • Yakalama refleksi; Bebeğin avuç içine parmak konduğunda bebeğin parmağı yakalamasıdır. Tek taraflı yakalama refleksi kaybı, klavikula kırığını veya brakiyal zedelenmeleri düşündürür. Benzer reaksiyonlar ayak tabanına dokunulunca da alınır. • Hareket özellikleri; Sırt üstü yatan bir bebekte ekstremiteler hafif fleksiyon pozisyonundadır. Kundak yapılarak ekstansiyon pozisyonuna getirmek sakıncalı ve bebeği rahatsız eden bir durumdur. MSS depresyonu olan bebeklerin kolları ve bacakları tamamen ekstansiyon pozisyonundadır. Kollar yukarı-aşağı ve sağa-sola doğru, bacaklar fleksiyon-ekstansiyon yönünde asimetrik olarak hareket eder. Hareket etmeyen ekstremitede patolojik sorunlar araştırılır. (Klavikula kırığı, brakiyal pleksus zedelenmesi, septik artrit, kırık, çıkık, yumuşak doku zedelenmesi vb.) • Tremor; MSS etkilenmesi, metabolik hastalıklarda ince veya kaba titremelerdir. Yenidoğan bebekte dikkat edilmesi gereken durumlar aşağıdaki gibidir; <1500 gr (ÇDDA) Major doğumsal anomaliler Solunum sıkıntısı (Siyanoz, takipne veya apne, inleme, çekilme) Havale geçirme Hidrosefali, Mikrosefali Tonus artışı/azalması Letarji, aşırı uyuklama hali Hipo/hipertermi (< 36.5, >37.5) Emmeme Gevşek, sulu, kanlı dışkı Sarılık Göbek kökünde kızarıklık, akıntı, kötü koku Organ büyüklükleri, kitleler Nöral tüp defektleri Sayısı 5’den fazla veya büyük püstüller Purpura KAYNAKLAR 1. Karataş G.E, Koç S, Serbest Ş. Yenidoğan Yoğun Bakım Heşireliği Oryantasyon Kitabı İstanbul. Armoni Nüans A.Ş., 2013: 44-98. 2. Ekim A, Ocaklı A.F.Yenidoğan cilt bakımında güncel yaklaşımlar. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi 2014; 3(2): 30-37. 3. Çocukta Üro-Genital Sistem Hastalıkları ve Bakım. Milli Eğitim Bakanlığı Hemşirelik, Ankara;2013:5-7. http://www.megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/%C3%87ocukta%20%C3%9Crogenital%20Sistem%20Hastal%C4%B1klar%C4%B1%20Ve%20Bak%C4%B1m.pdf. Erişim Tarihi: 06.06.2017. 4. Kalenderer Ö. Özel A. Turan D, Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Hemşirelik Rehberi. 2013: 12-79. 5. http://www.oytunerbas.com.tr/yenidoganin-fizik: Erişim:28/03/2017 6. http://www.drbulentaldemir.com/yenidogan-muayenesi/Erişim28/03/2017 7. http://www.saglikbilimi.com/klinik-ozellikler/ Erişim:28/03/2017 8. Yenidoğan protokolleri.Edi. Doç. Dr. Bozkurt G, Dr. Sönmez Düzkaya D. Nobel Tıp Kitapevleri. 2015.241-246. 9. Ovalı F. Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Kurs Kitapçığı. Ankara, 2012:10-22. 10. http://www.acibadem.com.tr/Hayat/Bilgi/yenidoganlarin-fiziksel-ozellikleriErişim Tarihi: 06.06.2017. Hazırlayan: Semih Uçan Acıbadem Kayseri Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 04.05.2017