Multidedektör BT kolonografi ve sanal kolonoskopi
advertisement
2009; 17(2): 99-104 Multidedektör BT kolonografi ve sanal kolonoskopi Multidedector computed tomographic colonography and virtual colonoscopy Kemal ARDA, Nazan Ç‹LEDA⁄ Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara Kolorektal kanserler Amerika Birleflik Devletlerinde 3. en s›k kanser nedeni ve kanserden en s›k 2. ölüm nedenidir. Kolorektal kanserlerin tarama yöntemleri ile erken evrede saptanmas›, kolorektal kanserlere ba¤l› mortalite oran›n› düflürmektedir. Kolorektal kanser taramas›nda gaitada gizli kan testi, çift kontrastl› kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi gibi pek çok yöntem kullan›lmakla birlikte, hiçbiri ideal de¤ildir ve ayr›ca pahal›, invaziv ve kolay tolere edilebilen teknikler de¤illerdir. Bilgisayarl› tomografik kolonografi ve sanal kolonoskopi kolorektal kanserler taramas›nda primer, noninvaziv inceleme tekni¤i olma konusunda umut vaat etmektedir. Colorectal cancers are the 3rd most common type of cancer and 2nd leading cause of cancer death in the United States. Colorectal cancer screening, detects colorectal cancers at an earlier stage, reduces colorectal cancer mortality. Although a variety of colon screening tests such as fecal occult blood testing, double-contrast barium enema, sigmoidoscopy, colonoscopy are available, none is ideal and also they are expensive, invasive and not easily tolerable techniques. Virtual colonoscopy and computed tomographic colonography are promising to be the primary, non-invasive method of screening of colorectal cancers. Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, kolonografi, sanal, bilgisayarl› tomografi Key words: Colonoscopy, colonography, virtual, computed tomography G‹R‹fi Kolorektal kanserler geliflmifl ülkelerde giderek artan morbidite ve mortaliteye neden olan, iki cinste de 3. en s›k kanserden ölüm nedeni olup s›kl›kla 40-79 yafllar› aras›nda görülür (1). Kolorektal kanserlerin büyük bölümü benign adenomatöz polip zemininde yavafl seyirli geliflir. Hastal›¤›n do¤al seyrinin uzun olmas› nedeniyle kolorektal neoplazilerin tarama yöntemleri ile olgular›n erken tan›s›, mortalite ve morbiditenin azalt›lmas›nda önem tafl›r. Erken tan› ile kolorektal neoplazilerin mortalite oran› y›lda yaklafl›k 1.8 oran›nda azal›rken, 5 y›ll›k sa¤ kal›m oran› %90’n›n üzerine ç›kabilmektedir. Ancak bugüne kadar kolorektal neoplazilerin taramas›nda yararlan›lan rektal muayene, gaitada gizli kan testi, çift kontrast kolon incelemesi, kolonoskopi gibi yöntemlerden hiçbiri tam anlam›yla ihtiyaca cevap vermemekte, ayn› zamanda bu yöntemler genellikle invaziv, pahal› ve zor oldu¤undan olgular taraf›ndan kabul edilmeyebilmektedir. Genel popülasyonun kolorektal kanser aç›s›ndan daha etkin taranabilmesi için daha duyarl› yöntemler gerekmektedir. Amerikan Kanser Derne¤i tarama amac›yla kolonun tamam›n›n görüntülenebildi¤i yöntemleri tercih etmektedir. Bu kriterlere uyan kolorektal kanser tarama teknikleri bugün için konvansiyonel kolonoskopi ve çift kontrastl› kolon grafisidir. ‹lk kez 1994 y›l›nda Vining ve arkadafllar› taraf›ndan tariflenen bilgisayarl› tomografik (BT) kolonografi ve sanal kolonoskopi k›sa süre içinde popülarite kazanm›fl, sedatif ajan ve intravenöz kontrast uygulamas› gerekmeksizin, multidedektör BT cihaz› ile uygulanan, özellikle konvansiyonel kolonoskopinin uygulanamad›- ¤› olgularda kullan›lan non-invaziv tarama metotlar› olarak ortaya ç›km›flt›r (2). Amerikan Kanser Derne¤inin 1997 y›l›ndaki gözden geçirilmifl önerilerinde sanal kolonoskopi kolorektal kanser taramas› için umut vaat eden potansiyele sahip bir yöntem olarak tan›mlam›flt›r (3). Multidedektör BT teknolojisindeki geliflmelere paralel olarak görüntüleme süresi k›salm›fl, daha küçük lezyonlar› daha yüksek duyarl›l›kla ortaya koyma olana¤› sa¤lanm›flt›r. Ayn› zamanda yeni yaz›l›m geliflmeleri ile kombine 2-boyut (2-D), 3-boyut (3-D) ve endoluminal görüntüleme olana¤› sa¤lanm›flt›r. SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT KOLONOGRAF‹ TEKN‹⁄‹ BT kolonoskopi ve sanal kolonoskopi de¤erlendirmelerinin do¤rulu¤u direk olarak uygun barsak temizli¤ine ba¤l›d›r. Ancak inceleme öncesi hastan›n haz›rl›¤›, incelemenin uygulamas› s›ras›nda kullan›lacak parametreler konusunda ortak bir karar oluflmam›flt›r. Ancak inceleme öncesi etkin barsak temizli¤i yap›lmas› büyük önem tafl›maktad›r. Çünkü rezidüel kolon içeri¤i polipi taklit edip yalanc› pozitif sonuçlara yol açabilirken rezidüel s›v› var olan lezyonlar› gölgeleyerek yanl›fl negatif sonuçlara yol açabilmektedir. Kolon segmenti içerisindeki rezidüel gaitan›n yer yer hava de¤erleri içermesi ve dansitesi ile yumuflak doku dansitesindeki kontrastlanan kolonik polip veya karsinomdan ayr›labilmesi önemlidir. ‹fllem öncesi 2 günlük düflük lif oranl›, s›v› diyeti takiben tetkikten önceki gece barsak temizli¤i amac›yla polietilen glikol elek- ‹letiflim: Kemal ARDA Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Bölümü Demetevler/ Ankara TÜRK‹YE Tel: + 90 312 336 09 09/1395 • E-mail: kemalarda@yahoo.com 100 ARDA ve ark. trolit solüsyonu veya magnezyum sitrat veya oral sodyum fosfat›n veya bizim klinik uygulamalar›m›zda tercih etti¤imiz, sennosid A+B kalsiyum solüsyonunun laksatif olarak uygulanmas› genellikle barsak temizli¤i için yeterli olmaktad›r. Polietilen glikol elektrolit solüsyonu uygulanan olgularda di¤er laksatiflerin uyguland›¤› olgulara göre daha s›k rezidüel s›v› görüldü¤ünden laksatif olarak sennosid A+B kalsiyum solüsyonu, magnezyum sitrat veya sodyum fosfat daha fazla tercih edilmektedir. Hasta konforunu daha da artt›rmak amac›yla ifllem öncesi barsak temizli¤i uygulanmadan barsak segmentleri içerisindeki gaitan›n elektronik olarak elimine edilebilmesi amac›yla çeflitli çal›flmalar yap›lmaktad›r. Benzer elektronik substraksiyon yöntemleri laksatif uygulanm›fl olgulardan elde edilen görüntülerin daha da optimalizasyonu amac›yla yürütülmektedir. Bu alandaki yaz›l›mlardaki geliflmelerle, yak›n gelecekte hiçbir barsak haz›rl›¤› uygulamas›na gerek kalmadan, kolorektal patolojilerin daha konforlu, yüksek sensitivite ve spesivite ile de¤erlendirilmesi sa¤lanabilece¤i düflünülmektedir. ‹nceleme için hasta BT masas›na rutin bir inceleme yap›lacakm›fl gibi s›rtüstü yat›r›lmaktad›r. Daha sonra rektal yoldan tak›lan tüpten manuel oda havas› veya CO2 verilerek kolon segmentlerinin distansiyonu sa¤lanmaktad›r. Oda havas› m› yoksa CO2 verilerek mi kolon distansiyonu sa¤lanmas› konusunda konsensüs yoktur. CO2 uygulamas›n›n en önemli avantaj› CO2’in kolon duvar›ndan absorbe edilebilmesi nedeniyle hasta konforunun yüksekli¤idir. Oda havas› kullan›larak kolon distansiyonu sa¤lanmas›n›n avantaj› ise her hangi bir maliyetinin olmay›fl› ve uygulama için ek bir ekipman gerektirmemesidir. ‹deal kolon distansiyonunun sa¤lanabilmesinde hacim, bas›nç ve hastan›n tolerans› önemlidir. Kolon distansiyonu s›ras›nda ‹V yolla uygulanacak glukagon ya da Buscopan, barsak duvar›n› gevfleterek hem hastan›n a¤r› duymas›n› azaltarak olgunun tolerans›n› artt›r›rken, olas› hareket artefaktlar›n› da engellemektedir. Optimal barsak distansiyonunun sa¤lan›p sa¤lanmad›¤›n›n belirlenmesi amac›yla supin pozisyonunda topogram al›n›r, e¤er yeterli distansiyon sa¤lanmam›fl ise tekrar hava veya CO2 verilerek barsak distansiyonu sa¤land›ktan sonra elde edilen yeni topogram ile optimal barsak distansiyonu teyit edilir. Multidedektör BT cihaz›n›n tek dedektöre göre BT kolonografi veya sanal kolonoskopi de¤erlendirmelerinde daha k›sa tarama süresi ve artefaktlar›n azalmas› ile tan›sal anlam sa¤lad›¤› pek çok üstünlü¤ü vard›r. Multidedektör BT cihaz›yla yaklafl›k 18 sn (16–20 sn) içerisinde yani tek nefes tutma süresinde öncelikle supin daha sonra pron pozisyonunda tüm kolon segmentlerini içine alacak flekilde, kranio-kaudal yönde, 3 mm’nin alt›nda genellikle 0.75 mm kolimasyon, 1–1.3 pitch, 120 Kv, 120–160 mAS, 512x512 matriks, 0.5 sn gantry rotasyon süresi, 0.7 mm rekonstrüksiyon intervali ve 1mm rekonstrüksiyon kal›nl›¤› ile abdominal tarama yap›lmaktad›r. Supin pozisyonunda yap›lan tarama öncesi 110 mL intravenöz kontrast madde saniyede 3.5 mL h›zla verildikten 60 sa- niye sonra (portal venöz fazda) tarama yap›l›rken, pron pozisyonundaki taramada ek kontrast madde uygulamas› gerekmemektedir. ‹ntravenöz kontrast madde uygulamas› radyologun kolon duvar›n› de¤erlendirmesini, daha küçük boyutlardaki polipoid lezyonlar›n ortaya konmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Kontrast kullan›m› ayn› zamanda lokal tümör rekürrensini ortaya koymada, metakron hastal›klar› saptamada ve uzak metastazlar› de¤erlendirmede de yard›mc› olabilir. Sanal kolonoskopik veya BT kolonoskopik görüntü kalitesini belirleyen en önemli unsur kesit kal›nl›¤›d›r. Sadece supin veya pron pozisyonda tarama yap›ld›¤›nda, barsak içinde kalan s›v› veya intestinal içerik nedeniyle yanl›fl pozitif ve yanl›fl negatif sonuçlar elde edilebilmekte ve kolon segmentlerinin duvar yap›s› optimal de¤erlendirilememektedir (4-6). Rezidüel intestinal içerik kolon poliplerini taklit ederek ifllemin spesifitesini düflürürken, barsak segmentleri içerisinde kalan rezidüel s›v› polipleri gizleyerek sensitiviteyi düflürmektedir. Supin ve pron pozisyonlar›ndaki taramalar tamamland›ktan sonra ifllemin hastayla yap›lan k›sm› sona ermekte ve hasta radyoloji bölümünü terk edebilmektedir. Bu iki incelemenin toplam süresi 5 dakikay› aflmamaktad›r. Konvansiyonel kolonoskopinin aksine ifllem sedasyon gerektirmemekte, olgular BT ünitesinden ek gözlem veya bekleme süresi gerektirmeksizin uygulanabilmektedir. ‹fllem sonras› olgular derhal günlük yaflant›lar›na dönebilmektedir. Elde edilen 2-D aksiyel BT kesitleri ifl istasyonuna (Workstation) nakledilmektedir. Bilgisayarda ham veriler de¤iflik flekillerde ifllenerek, ayn› ham verilerden kolon duvar›n› optimal de¤erlendirmeye yönelik de¤iflik görüntüler elde edilmektedir. Yeni ifl istasyonlar›nda bir yandan aksiyel ham veriler PACS sistemlerine aktar›l›rken, efl zamanl› olarak cihaz›n haf›zas›ndaki (RAM) data set’lerinden oluflan 3-D volüm imajlar interaktiv olarak de¤erlendirilebilmektedir. ‹fllem s›ras›nda yaklafl›k 300–400 aras›nda aksiyel kesit gözden geçirilmektedir. ‹fllenecek bilgi miktar›n›n fazla olmas›, bu ifllemlerin deneyimli bir radyolog taraf›ndan yap›lmas› gereklili¤i ve her hasta için bilgi iflleme süresinin uzunlu¤u (ortalama 30–45 dakika) bu tekni¤in önemli k›s›tl›l›klar›d›r. Bilginin daha kolay, h›zl› ve etkin biçimde gösterilebilmesi için yeni yaz›l›mlar üzerindeki çal›flmalar devam etmektedir. 2-D aksiyel ham verilerden öncelikle 2-D sagittal ve post-process multiplanar reformat görüntüler elde edilerek de¤erlendirilir. Bu sayede bir düzlemde izlenen patolojiler, ikinci bir ortogonal düzlemde de gösterilerek daha büyük bir güvenle rapor edilebilirler. Buradaki önemli bir sorun, küçük poliplerin haustral katlant›lar ve rezidü gaitadan ay›rt edilmesidir. Bu ayr›mda supin ve pron pozisyonlar›nda elde edilen aksiyel verilerin karfl›laflt›rmas›n›n yan› s›ra dansite ölçümleri, kontrastlanman›n ortaya konmas› önemlidir. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi ham aksiyel verilerin farkl› görüntülenme flekilleridir . Bu yöntemle BT verilerinden 101 Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi çift kontrastl› kolongrafisine benzer 3-D postproses görüntüler elde edilmektedir (Resim1). Sanal kolonoskopik görüntülemede de, ayn› ham aksiyel verilerden endoskopik kolonoskopi benzeri, 360 derece de¤erlendirme imkan› veren endoluminal 3-D post-process görüntüler elde edilebilmektedir (Resim 2-3). Burada dikkat edilecek nokta opasite, renk, eflik e¤risi gibi farkl› parametreleri optimalize ederek do¤ru görüntüyü yakalamakt›r. Ham bilgiyi daha çabuk ve etkin demonstre edecek farkl› yöntemler gelifltirilmeye çal›fl›lmaktad›r. Tüm kolon mukozas›n›n aç›larak incelenebilece¤i "panoramik kolonografi" yöntemi bunlar aras›nda en çok ilgi çekenlerinden birisidir (7-10). Bilgisayar destekli de¤erlendirme (computer-aided detection) ile BT imajlar›ndaki flüpheli kolonik polip ve kitle lezyonlar›n›, lokalizasyonlar› ile birlikte iflaretleyerek otomatik olarak ortaya koyma imkan› sa¤lanm›flt›r. Bilgisayar destekli de¤erlendirme 3 ana ad›mdan oluflur; 1) Kolon duvar›n›n ekstraksiyonu, 2) Potansiyel poliplerin belirlenmesi, 3) Olabildi¤ince yanl›fl pozitif lezyonlar›n eliminasyonu. Bilgisayar destekli de¤erlendirme yöntemleri ikinci okuyucu olan radyologlar›n tan›sal performans›n› artt›rarak, radyologlar aras› yorum farkl›l›¤›n›n nispeten azalt›lmas›n› amaçlamaktad›r. SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT KOLONOGRAF‹ NED‹R? Sanal gerçeklik art›k günümüzde t›p e¤itimi, tan›sal t›bbi görüntüleme ve minimal invaziv tedavi uygulamalar›nda devrim yaratabilecek, geliflen bir teknolojidir. Spiral bilgisayarl› tomografi (BT) tekni¤inin geliflmesi tomografiyi bilinen standart aksiyel görüntülemenin çok ötesine ta- Resim 1. BT kolonografik görüntüde rektosigmoid kolonda elma koçan› manzaras›na yol açan düzensiz anüler kitle lezyonu (ok). fl›may› baflarm›flt›r. “Sanal kolonoskopi” ile kastedilen, BT’de elde edilen ham aksiyel verilerin 3-D bilgisayar simülasyonlar›yla kolon mukozas›n›n endoluminal olarak görüntülenebilmesidir. “BT kolonografi” ise ham aksiyel verilerden ifl istasyonlar›ndaki post-process ifllemler yard›m›yla 3-D kolonografi benzeri görüntüler oluflturulmas›d›r. Bilgisayar ve yaz›l›m teknolojilerindeki geliflmelerin bize sa¤lad›¤› bu olanaklarla kolon lümeni ve mukozas›n›n kolonoskopik ve kolonografik görüntüsü BT incelemede elde edilen ham veriler kullan›larak elde edilebilmektedir. Sanal kolonoskopi ile kolon içerisinde istenilen yöne (proksimal ya da distal), 360 derece de¤erlendirme aç›s› ile interaktiv olarak ilerleyebilmek ya da lümen mukozas›n›n farkl› noktalar›na, endoskopik olarak farkl› perspektif ve zoomlarla bakabilmek mümkün olmaktad›r. SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT KOLONOSKOP‹’N‹N KL‹N‹K UYGULAMALARI NELERD‹R? Kolorektal kanserlerin büyük ço¤unlu¤unun adenomatöz poliplerden uzun y›llar içerisinde yavafl seyirle geliflti¤i kabul edilmektedir. Adenomatöz polipten kansere dönüflüm, polip boyutu ile yak›ndan iliflkilidir. Malign transformasyon 1cm’den küçük poliplerin %1’inde görülürken bu oran 2 cm düzeyinde iki kat artmaktad›r (11-15). Tarama programlar›yla henüz kansere dönüflmemifl adenomatöz polipleri ve erken dönem asemptomtik dönemde lokalize kanserleri saptamak ve tedavi ederek prognozu iyilefltirmek mümkündür. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda kolorektal kanserler önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastal›kt›r. Adenomdan karsinoma geçiflin (yaklafl›k 7–10 y›l alan) uzun bir süreç oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda özellikle 1 cm’den büyük poliplerin saptanmas› ve eksizyonunun kolon kanserinden korunmada en etkin yol olaca¤› kabul edilmifltir. Pek çok prospektif araflt›rma ve olgu-kontrol çal›flmas›nda, uygulanan de¤iflik kolon tarama metotlar›n›n, kolorektal kanser mortalitesini azaltt›¤›n› bildirilmifltir (16-18). Geleneksel tarama metotlar› kolorektal kanser saptamada ineffektif iken invaziv ve pahal› bir metod olan konvansiyonel kolonoskopi gerçek bir tarama yöntemi de¤ildir. Tarama yöntemlerinin amac› kolorektal kanser veya kolorektal polip riski yüksek olgular›n incelenerek lezyon saptanan subgrubun konvansiyonel kolonoskopiye yönlendirilmesidir. Konvansiyonel kolonoskopi ikinci basamak tan› ve tedavi yöntemi olarak rezervde tutulmal›d›r. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi kabul edilebilir maliyete sahip ve minimal invaziv, gerçek tarama yöntemleridir. Yüksek riskli gruplar üzerinde yap›lan pek çok çal›flmada sanal kolonoskopi ve BT kolonografi ile konvansiyonel kolonoskopinin benzer do¤rulukta de¤erlendirme sa¤lad›¤› bildirilmektedir (19-21). Sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin kolon poliplerinin yan› s›ra kolorektal karsinomlar›n (özellikle obstrüksiyon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi ile kitle distaline geçeme- 102 ARDA ve ark. Resim 2. Sanal endoskopik de¤erlendirmede lümeni tama yak›n obstrükte eden anüler kitle lezyonu proksimalinde endoluminal görüntü. Resim 3. Sanal endoskopik görüntüde kitle seviyesinde lümende tama yak›n obstrüksiyon görülmektedir. di¤i, tam veya tama yak›n obstrüksiyon durumunda) ve kolon divertikülozisinin de¤erlendirmesinde de yararl› önemli görüntüleme yöntemleridir. hastada yapt›klar› çal›flmada 2 cm’den büyük 20 kitle lezyonu sanal kolonoskopide tan›mlanm›flt›r (24–25). Daha da önemlisi bu çal›flmada kitle proksimalindeki kolon, konvansiyonel kolonoskopiyle 12 olguda incelenebilirken sanal kolonoskopiyle 18 olguda incelenebilmifltir. Fenlon ve ark.’lar› t›kay›c› tipte kolorektal kanseri olan 29 hastada yapt›klar› çal›flmada proksimal kolonda 2 senkron kanser ile 24 polip saptam›flt›r (26). Sanal kolonoskopi tekni¤inin etkinli¤inin do¤ru olarak belirlenmesi için alt›n standart olarak kabul edilen konvansiyonel kolonoskopi ile sanal kolonoskopi verilerinin karfl›laflt›r›ld›¤› genifl ölçekli, çok merkezli araflt›rmalara gereksinim vard›r. Bu tür araflt›rmalardaki önemli bir sistematik hata kayna¤› alt›n standart test olan konvansiyonel kolonoskopinin k›s›tl›l›klar›d›r. Konvansiyonel kolonoskopi de¤iflik boyuttaki polipleri saptamada %100 duyarl› de¤ildir (27). Ayr›ca kitle olmasa bile %5–10 olguda çekuma kadar ulaflmak konvansiyonel kolonoskopide her zaman mümkün olmamaktad›r (28). Bu nedenle konvansiyonel kolonoskopiyi referans test olarak almak sanal kolonoskopinin etkinli¤ini düflürecektir. Ayr›ca ileride yap›lacak araflt›rmalar›n flu ana kadar oldu¤u gibi, polipi oldu¤u bilinen ya da polip bulunmas› yüksek olas›l›kl› hastalarda de¤il, %10–15 gibi polip insidans› olan normal popülasyonda da yap›lmas› gerekmektedir. Sanal kolonoskopiden tarama amaçl› yararlan›lmas› düflünüldü¤ünden daha genifl serilerde yap›lacak popülasyon taramalar› fleklindeki çal›flmalar›n önemi de artmaktad›r. Yaz›l›m ve donam›n sektöründeki geliflmelerle duyarl›l›k ve seçiciliklerinde artt›¤› bilinmektedir. ‹lk kez 1994 y›l›nda Vining ve arkadafllar› taraf›ndan tariflenen sanal kolonoskopi k›sa süre içerisinde radyologlar, gastroenterologlar ve cerrahlar taraf›ndan popülarite kazanm›fl ve gelecek vaat eden kolorektal kanser tarama metodu olarak ortaya ç›km›flt›r (22). Sanal kolonoskopi ve BT kolonografide elde edilen 3-D rekonstrükte görüntülerin kolon poliplerini saptamadaki baflar›s›n› araflt›ran pek çok araflt›rma vard›r (1921). Hara ve ark.’lar› 70 hastada 115 kolon polibini de¤erlendirmifllerdir (20). Bu araflt›rmada 1 cm’den büyük poliplerde tekni¤in duyarl›l›¤› %75, seçicili¤i %90; 5 mm ile 1 cm aras›ndaki poliplerde duyarl›l›k %66, seçicilik %63 olarak bildirilmifltir. Literatürdeki en genifl hasta ve polip serisi Fenlon ve ark.’lar›na aittir. 100 hastal›k bu çal›flmada sanal kolonoskopinin duyarl›l›¤› %71 iken, 10 mm’den büyük poliplerde duyarl›l›k %91, 6-9 mm aras›ndaki poliplerde %82 ve 5 mm’den küçük poliplerde %55 olarak bildirilmifltir (21). Dachman ve ark.’lar› domuz kolonuna yerlefltirilmifl simüle poliplerde yapt›klar› araflt›rmada 8 mm’den büyük poliplerde duyarl›l›¤› %83 olarak bildirmektedir (23). Çeflitli çal›flmalarda polip tespitinin yan› s›ra kolorektal kanser tan› ve evrelemesinde sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin oldukça baflar›l› oldu¤u bildirilmektedir. 52 hastada yap›lan bir çal›flmada patolojik konfirmasyonun yap›ld›¤› 38 karsinom olgusundan 30’unda sanal kolonoskopi ile do¤ru evrelendirme yap›lm›flt›r (24). Royster ve ark.’lar›n›n, kolorektal kanserden flüphelenilen 20 103 Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT KOLONOSKOP‹’N‹N ÜSTÜNLÜKLER‹ VE KISITLILIKLARI NELERD‹R? Sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin en önemli avantajlar› konvansiyonel kolonoskopiye göre hasta kabulünün ve uyumunun daha yüksek oluflu, ifllem öncesi anestezi veya sedasyon gerektirmemesi, polipin yan› s›ra ekstrakolonik lezyonlar›n da ortaya konarak olgular›n evrelemesinde de yol gösterici olmas›, daha h›zl› görüntüleyerek ve az invaziv olufllar› olgular›n riskini azaltmaktad›r. Sanal kolonoskopi veya BT kolonografi hasta için birkaç dakikal›k ifllemler iken konvansiyonel kolonoskopinin aksine olgular ifllem sonras› gözlem gerekmeksizin derhal günlük yaflant›lar›na dönebilirler. Daha önce belirtildi¤i gibi kitle olan ve olmayan olgularda kolonun çekuma kadar görüntülenebilmesi bir di¤er önemli avantaj›d›r. Sanal kolonoskopinin, konvansiyonel kolonoskopiye bir di¤er üstünlü¤ü de yaln›zca intraluminal de¤il ekstaluminal alan›n da de¤erlendirilebilmesi ve lezyonun ekstraluminal yap›lara göre de lokalize edilebilmesidir. Ayr›ca sanal kolonoskopiyle, endoskopik olarak ileriye ve geriye do¤ru da görüntü almak mümkün olabilmektedir. Bunun yan›nda. sanal kolonoskopi kolon çap›, duvar kal›nl›¤› gibi parametrelerin de ölçülmesine olanak sa¤lar. Kolon karsinomu nedeniyle opere edilen hastalarda hem kolonda olabilecek rekürrensin saptanmas›, hem de ayn› anda metastaz taramas›n›n yap›labilmesi zaman ve maliyetten tasarruf sa¤layan bir di¤er avantaj›d›r. BT kolonoskopi ve sanal kolonoskopinin önemli dezavantajlar› ifllemin radyasyon dozudur. Tüm di¤er BT görüntülemeler gibi sanal kolonoskopi ve BT kolonografide de görüntüleme s›ras›nda radyasyon kullan›l›r. Uygulama s›ras›ndaki radyasyon dozu rutin abdominal BT de¤erlendirmeler veya floroskopik kolonografiden düflük olmakla birlikte bu tetkikler s›ras›nda al›nan radyasyon dozu hastan›n tüm hayat› boyunca alaca¤› radyasyon dozuna eklenir. Ayr›ca konvansiyonel kolonoskopinin aksine sanal kolonoskopi veya BT kolonogra- fi ile belirlenen polipoid lezyonlar eksize edilemezler veya tümörlerden biyopsi al›namaz. Sanal kolonoskopinin en önemli k›s›tl›l›¤› havayla yeterince distandü olmayan kolon segmentlerinin optimum de¤erlendirilememesidir. Ayr›ca bu yöntemle saptanan poliplerden biyopsi ya da polipin total eksizyonu mümkün olmamaktad›r. Elde edilen fazla miktardaki bilginin transferi, ifllenmesi ve arflivlenmesi için oldukça pahal› bilgisayar olanaklar› gerekmektedir. Bu tekni¤in bir di¤er önemli k›s›tl›l›¤› da mukozan›n de¤erlendirilememesidir. Bu nedenle yayg›n mukozal de¤iflikliklerin oldu¤u inflamatuar barsak hastal›klar›nda kullan›m› k›s›tl›d›r. SONUÇ ‹lk fiberoptik kolonoskopinin bundan 30 y›l önce yap›ld›¤› göz önüne al›nd›¤›nda sanal kolonoskopi ve BT kolonografi teknikleri henüz emekleme aflamas›ndad›r (29-31). Sanal endoskopi ve BT kolonografi kolorektal karsinomlar ve poliplere klinik yaklafl›m› de¤ifltirebilecek potansiyele sahip yeni, güvenli, hastalar aç›s›ndan kabul edilebilir, 1 cm’nin alt›ndaki polipoid lezyonlarda bile yüksek tan›sal de¤ere düflük yanl›fl pozitifli¤e sahip görüntüleme yöntemleridir (32, 33). ‹lk çal›flmalar sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin rölatif olarak güvenilir ve minimal invaziv olmas› nedeniyle kullan›lan di¤er kolorektal kanser tarama testlerine iyi bir alternatif olaca¤›n› göstermektedir. Multidedektör teknolojisindeki ve post-process yaz›l›mlar›ndaki geliflmelere paralel olarak daha yüksek duyarl›l›k ve özgüllük de¤erleri ile kolorektal karsinom tan›s›, polipoid lezyonlar›n taranmas› sa¤lanabilecektir. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi, popülasyondaki polipler ve erken evre kolorektal kanser saptanmas›nda do¤ru, güvenilir ve cost-effective de¤erlendirme metotlar› olup, tarama programlar›na popülasyonun uyumunu belirgin flekilde artt›rabilecek ve kolorektal kanserler yay›lmadan minimal invaziv iken saptamada önemli ölçüde faydal› olabilecek görüntüleme yöntemleridir. KAYNAKLAR 1. Parker SH, Torry T, Bolden S, Windigo PA. Cancer Statistics 1996. Ca Cancer J Clin 1996;65:5-27. 8. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:1060. 2. Chen SC, Lu DSK, Hecht JR, Kadell BM. CT colonography: value of scanning in both the supine and prone positions. AJR 1999;172:595-9. 9. Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evaluation of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-70. 3. Vining DJ. Virtual endoscopy: is it reality? Radiology 1996;200:30-1. 10. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993;329:1977-81. 4. Dave SB, Wang G, Brown BP, et al. Straightening the colon with curved cross sections: an approach to CT colonography. Acad Radiol 1999;6:398-410. 5. Hill MJ, Morrison BC, Bussey HJR. Etiology of adenoma-carcinoma sequence in the large bowel. Lancet 1978;1:245-7. 11. Vining DJ, Gelfand DW. Noninvazive colonoscopy using helical CT scanning. 3D reconstruction and virtual reality. Paper presented at the 1994 meeting of the Society of Gastrointestinal Radiologists, Maui, Hawai, USA. 13-18 February 1994. 6. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642. 12. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update 1997. CA. Cancer J Clin 1997;47:154-60. 7. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1998;114:625. 13. Wang G, McFarland EG, Brown BP, Vannier MW. GI tract unraveling with curved cross-sections. IEEE Trans Biomed Eng 1998;17:318-22. 104 ARDA ve ark. 14. Reed JE, Johnson CD. Virtual pathology: a new paradigm for interpretation of computed tomographic colography. In: Hanson KM. ed. Medical imaging 1998: image processing, proceedings of SPIE. Washington: SPIE. 1998:439-49. 15. Paik DS, Beaulieu CF, Jeffrey RB Jr, Napel S. Virtual colonoscopy visualization modes using cylindrical and planar map projections: technique and evaluation (abstr.) Radiology 1998;209:429. 16. Johnson PT, Heath DG, Cabrol B, Fishman EK. Three dimensional CT: real time interactive volume rendering. AJR 1996;167:581-4. 17. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Colorectal polyp detection with CT colography: two -versus three- dimensional techniques-work in progress. Radiology 1996;200:49-54. 18. Rex DK. Colonoscopy: review of its yield for cancers and adenomas by indication. Am J Gastroenterol 1995; 90:353-365. 19. Eddy DM, Nugent TW, Eddy JF, et al. Screening for colorectal cancer in a high-risk population: results of a mathematical model. Gastroenterology 1987;92:682-92. 24. Harvey CJ, Amin Z, Hare CMB, et al. Helical CT pneumocolon to assess colonic tumors:radiologic-pathologic correlation. AJR 1998;170:143943. 25. Royster AP, Fenlon HM, Clarke PD, et al. CT colonoscopy of colorectal neoplasms: two-dimensional and three-dimensional virtual-reality techniques with colonoscopic correlation. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1237-42. 26. Fenlon HM, Mc Aneny DB, Nunes DP, et al. Occlusive colon carsinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology 1999;210:423-8. 27. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back -to- back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-8. 28. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1997;46:497-502. 29. Church JM. Colonoscopy. In: Church JM. Ed. Endoscopy of the colon, rectum and anus. New York: Igaku-Shoin. 1995:99-135. 20. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Detection of colorectal with CT colography: initial assessment of sensitivity and specificity. Radiology 1997;205:59-65. 30. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60. 21. Fenlon HM, Nunes PD, Schrov CP, Barish AM, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341:1496-503. 31. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009;59:27-41. 22. Lazovich D, Weiss NS, Stevens NG, et al. A case-control study to evaluate the effectiveness of screening for fecal occult blood. J Med Screen 1995;2:84-9. 32. Lieberman D, Moravec M, Holub J, et al. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology 2008;135:1100-5. 23. Dachman AH, Kuniyoshi JK, Boyle Cm, et al. CT colonography with three-dimensional problem solving for detection of colon polyps. AJR 198;171:989-95. 33. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101: 343-50.
