çocuk kardiyolojisi özel sayısı

Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır.
ISSN 2146 - 8214
ÇOCUK
KARDİYOLOJİSİ
ÖZEL SAYISI
ÇOCUKLARDA
ÜFÜRÜMLER
DOĞUMSAL KALP
HASTALIKLARINA GENEL BAKIŞ
YENİDOĞAN DÖNEMİNDE
ACİL KALP CERRAHİSİ
HIŞILTILI ÇOCUĞA
YAKLAŞIM
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
1
Dr. Sami Ulus
Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına
Yayın Kurulu Başkanı:
Doç. Dr. Nurullah Okumuş
(Başhekim)
Genel Yayın Yönetmeni:
Doç. Dr. Zehra Aycan
Nisan-Mayıs-Haziran 2012
Yayın Kurulu:
Nilüfer Arda
Zehra Aycan
Hatice Bilgili
İlknur Bostancı
Gökhan Ceylan
Arzu Dursun
Selmin Karademir
Ayşe Karaman
Haşim Kiraz
Tuncay Küçüközkan
Saliha Şenel
Gonca Yılmaz
Ayşegül Zenciroğlu
Dr. Sami Ulus Sağlık Dergisi (Dr. SU)
Sayı: 3 Nisan – Mayıs - Haziran 2012
ISSN 2146 - 8214
İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:
Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam İnşaat Turizm
San. ve Tic. Ltd. Şti. adına
Aysun Palalı
Genel Yayın Koordinatörü:
Cumali Köktaş
Bilimsel Danışma Kurulu:
Elif Akkaş
Ayşe Aksoy
Mehmet Bülbül
Hakan Çavuşoğlu
Semra Çetinkaya
Derya Erdoğan
Özlem Erdoğan
Ülker Ertan
Nedim C. M. Gülaldı
Pamir Işık
Bülent Kara
Osman Fadıl Kara
Can Demir Karacan
Bengi Ece Kurtul
Ali Kutsal
Ulaş Önay
Özgür Öner
Pınar Öner
İsmet Faruk Özgüner
Mehpare Özkan
Şengül Özkan
Enis Özkaya
Mahmut Ferda Şenel
Filiz Şenocak
Seray Şirvan
Gönül Tanır
Yasemin Taşçı Yıldız
Ayşe Ulya Ertem
Pelin Zorlu
Hukuk Danışmanı:
Av. Behiye Alkoç
*Yayın Kurulu ve Bilimsel Danışma Kurulu
soyadı sırasına göre yapılmıştır.
Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Ltd. Şti. OSB 1254. Sokak D:2
Ostim Yenimahalle-Ankara Baskı Tarihi:01. 04. 2012
2
Yönetim Merkezi:
Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3
GOP- Çankaya – Ankara
Tel: 0312 436 44 00
Fax: 0312 447 54 59
www. drsamiulus. com
info@drsamiulus. com
AVEC Reklam Organizasyon
www. aysunyayincilik. com
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Babür Caddesi No:44 (06080)
Altındağ / ANKARA
Telefon: 0312 305 60 00
Faks: 0312 317 03 53
www. samiulus. gov. tr
Dr. Sami Ulus Sağlık Dergisi (Dr. SU) basın meslek
ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir.
Yayınlanan yazıların sorumluluğu yazarlarına,
reklamların sorumluluğu ise reklam verene aittir. Yayınlanan makale, röportaj ve ilgili görseller
için herhangi bir ücret veya telif ödenmez. Kaynak
belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Başyazı
Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ
Değerli Dostlar,
Dergimizin “Çocuk Kardiyolojisi” ve “Çocuk Kardiyovasküler Cerrahi” konularının
ağırlıkta olduğu 3. sayısı ile yine sizlerle birlikte olmaktan büyük mutluluk duyuyoruz.
Çocukluk çağında üfürümler, ritim bozuklukları, göğüs ağrısı ve senkop, çocuk hekimlerinin sıklıkla karşılaştığı durumlardır
ve hemen her gün bu şikayet veya problemlerden bir veya birkaçı ile karşılaşırız. Konjenital kalp hastalıkları, bunların tanı, takip
ve medikal veya cerrahi tedavisi de her zaman Çocuk Hekimlerinin öncelikli konularından olmuştur. Bu sayımızda bu konularla
ilgili zevkle okuyacağınız çeşitli yazılar bulacaksınız.
Peki 3. sayımızda Çocuk kardiyolojisi ve kardiyovasküler cerrahi konularına öncelik vermemizin nedeni nedir? Bildiğiniz gibi hastanemiz Çocuk Kardiyolojisi bölümü, ülkemizin Çocuk Kardiyolojisi alanında önemli hizmetler sunan ve önde gelen bölümlerinden birisidir. Bunun yanında hastanemiz, Çocuk Kardiyovasküler Cerrahi alanında son yıllarda önemli gelişmeler sağlamıştır. Sağlık Bakanlığı’nın da destekleri ile, Çocuk Kardiyovasküler Cerrahi ekibimiz, üstün gayretleri ile çok kısa bir sürede hastanemizi, konjenital kalp cerrahisi başta olmak
üzere, Çocuk Kardiyovasküler Cerrrahisi
alanında önemli merkezlerden birisi haline
getirmişlerdir. Hastanemizin Çocuk Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi alanındaki bu başarıları ve hizmetlerinden siz değerli
dostlar ve hekim arkadaşlarımızın haberdar
olmasını sağlamak ve bu alandaki bilgileri-
mizi tazelemek amacıyla da bu sayımızı Çocuk Kardiyolojisi ve Kardiyovasküler Cerrahi ağırlıklı konulardan oluşturduk.
2. sayımızda haberdar ettiğimiz ve “Siyanotik Bebeğe Yaklaşım” konulu “Dr. Sami Ulus
Günleri 2012”yi, dergimizi elinize aldığınız
şu anda gerçekleştirmiş olacağız. Açıkçası bu
başyazıyı hazırlarken, 6. Nisan 2012’de, Ankara Rixos Hotel’de gerçekleştireceğimiz bu
etkinliğin heyecanı sarmış durumda bizleri.
Gündüz oldukça doyurucu sunumların yeraldığı bilimsel toplantının ardından akşam,
bilimsel makale ödüllerinin de verileceği gala yemeğimizi gerçekleştireceğiz. Beni
en çok heyecanlandıran da açıkçası gala yemeği. Sakın yemek yemekten çok hoşlandığımı düşünmeyin. Gala yemeğinin en heyecanlandıran kısmı, belki yıllardır görmediğimiz, Türkiye’nin her yanına dağılmış Sami
Ulus’lu dostların, arkadaşların, hocalarımızın o yemekte olacak olması. Onlarla hasret gidermek, hal-hatır sormak, sohbet etmek ve de eğlenmek, beni yemeğin asıl heyecanlandıran kısmı. Dr. Sami Ulus Çocuk
Hastanesi’nin koridorlarında, hasta odalarında, nöbet odalarında bazen uykusuz, bazen, aç, bazen neşeli, bazen üzüntülü bazen
de sinirli geçen nöbetler, aklına kazınmıştır
her Dr. Sami Ulus’lunun. Herkesin anlatacağı onlarca anı, paylaşacağı yüzlerce an vardır
Dr. Sami Ulus’luların. İşte onları tekrar yaşatacağız bu gecede. İnşallah harika geçecek
gündüz programından sonra, güzel bir müzik ve nefis yemekler eşliğinde.
Sağlıcakla kalın.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
3
İÇİNDEKİLER
03
Başyazı Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ
06
Editörden Doç. Dr. Zehra AYCAN
08
Yazı İşlerinden Aysun PALALI
10
Çocuklarda Üfürümler
Prof. Dr. Selmin KARADEMİR - Dr. Özben CEYLAN
14
Çocukluk Çağında Göğüs Ağrısı Uzm. Dr. Senem ÖZGÜR
18
Çocukluk Çağında Ritm ve İletim Bozuklukları
22
26
10
Doç. Dr. Filiz ŞENOCAK
14
Çocukluk Çağında Senkop
Uzm. Dr. Senem ÖZGÜR
Çocuklarda Kalp Yetmezliği
Dr. Mahmut KESKİN
28
Op. Dr. Hakan AYDIN
31
Dr. Özben CEYLAN
22
Doğumsal Kalp Hastalıklarına Genel Bakış
Doğumsal Kalp Hastalıklı Çocuğun İzlemi
32
Doğumsal Kalp Hastalıklarına Epidemiyolojik
Yaklaşım Prof. Dr. Selmin KARADEMİR - Dr. Özben Ceylan
34
Doğumsal Kalp Hastalıklarında Kalp Hastalığı Olan
Çocukların Ailelerine Hemşirelik Desteği
32
Pediyatrik Kardiyoloji Servis Hemşiresi Nazlı KARAKAYA
38
4
Çocuk Kalp Hastalıklarında Tanısal Yöntemler
Uzm. Dr. Utku Arman ÖRÜN
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
38
Uzm. Dr. Utku Arman ÖRÜN
Çocuk Kardiyoloji Bölümü ve Tarihçesi
Haşim KİRAZ
Dünyada ve Türkiye de Kalp Cerrahisinin Gelişimi
Prof. Dr. Ali KUTSAL
44
Yenidoğan Döneminde Acil Kalp Cerrahisi
Op. Dr. Hakan AYDIN
Çocuğum Kalp Ameliyatı Oluyor
Op. Dr. Murat KOÇ
Enfektif Endokardit
Dr. Mahmut KESKİN
51
Gebelikte Kalp Sağlığı
Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN
Dr. Erhan OKUYAN - Dr. Caner ÇAKIR
44
48
51
54
58
65
Gebelikte Ağız ve Diş Sağlığı
68
Gastroözofageal Reflü
Doç. Dr. Selim GÖKÇE
Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım
Prof. Dr. İlknur BOSTANCI
Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonları
Doç. Dr. Özlem ERDOĞAN
76
42
Anemiye Genel Yaklaşım - Dr. Pamir IŞIK
Dentist Gülen GÜL
74
40
Çevremizdeki Endokrin Bozucu Kimyasallar
Doç. Dr. Semra ÇETİNKAYA
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
İÇİNDEKİLER
40
Çocuk Kardiyolojisinde Girişimsel Tedaviler
70
74
76
79
5
Editörden
Doç. Dr. Zehra AYCAN
Değerli Okuyucularımız
Dergimizin üçüncü sayısı vesilesiyle
sizlerle yeniden buluşmaktan mutluyuz. Dr SU Dergisinin bu sayısının
Mart ayına rastlaması dolayısıyla öncelikle tüm meslektaşlarımın 14 Mart
Tıp Bayramını kutluyor, nice yıllara
sağlık, mutluluk ve başarıyla yürümenizi temenni ediyorum. Bugün ülkemizde tıbbın geldiği düzey birçok gelişmiş ülke düzeyinde olup, sağlık çalışanlarının güçlü omuzlarında daha
da yükselecektir.
Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi çalışanları tarafından
hazırlanarak yayımlanan dergimizin
amaçlarından birisi, her sayıda yayın
kurulumuzca belirlenen bir konunun, hastanemizin ilgili kliniği tarafından ele alınarak enine boyuna tartışılması olup, bu sayede güncel bilgi
ve deneyimlerin siz meslektaşlarımıza aktarılmasıdır. Böylece önemli konuların teorik ve pratik yönleri, hastanemizde bu konuda yapılan uygulamalar ve tecrübeler sizlerle buluşturulmaktadır.
Dergimizin bu sayısında ‘çocuklarda
doğumsal ve edinilmiş kalp hastalıkları’ konusu ele alınacaktır. Ağırlıklı
olarak hastanemiz çocuk kardiyoloji ve çocuk kalp-damar cerrahisi kli-
6
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
nikleri tarafından hazırlanan, kadın
doğum uzmanları ve diğer klinikteki
uzmanlarımızın katkılarıyla desteklenen “kardiyoloji özel sayısını” beğeniyle okuyacağınızı tahmin ediyorum. Hastanemiz çocuk kardiyoloji
ve çocuk kalp- damar cerrahisi birer
eğitim kliniği olup, yenidoğan döneminden çocukluk çağı boyunca gerçekleştirdikleri çok özel uygulamalarla, ülkemizdeki önemli merkezlerden
birisi olma özelliğindedirler. Çok fazla sayıda hastaya kaliteli hizmet vermenin yanında, sıra dışı işlere imza
atmakta, aynı zamanda birçok uzman
ve akademisyenin yetişmesine vesile
olmaktadırlar.
Dr Sami Ulus çalışanları, 6 Nisan
2012 de, Ankara Rixos Otelde yapılacak. “Dr Sami Ulus Günleri-2012”
toplantısında, yolu bir dönem Sami
Ulustan geçmiş tüm meslektaşlarıyla geleneksel buluşmasını gerçekleştirecektir. Bilimsel programın yanı
sıra sosyal yönü ile bir duygu seli akacak olan bu güne tüm meslektaşlarımız davetlidir. Detaylı bilgiye www.
samiulus. gov. tr adresinden ulaşabilirsiniz. Sizlerle birlikte olmak bizlere büyük mutluluk verecektir. Sami
Ulus Çınarı altında soluklanmak üzere hepinize saygı ve sevgilerimi sunuyorum.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
7
Yazı İşlerinden
Aysun PALALI
Sağlık Sektörü de Sosyal Medyaya Dahil Olacak
Dünya insanoğlunun yaşam seyrinden
daha hızlı bir şekilde değişiyor, özellikle
son çeyrek yüzyılda bunu daha net olarak gözlemlemekteyiz. Teknolojik gelişimlerin paralelinde telekomünikasyon
alanındaki gelişmeler dünyayı küçük bir
şehir haline dönüştürmeye başladı diyebiliriz. Bu yenidünyada, etki alanı gittikçe büyüyen hatta sonu görünmeyen bir
deve dönüşmeye başlayan yeni bir alan
doğuyor: Sosyal Medya…
2012 Yılı itibari ile dünya genelindeki
internet kullanıcı sayısı 2 milyarı aşmış,
ülkemizde ise bu sayı yaklaşık 25 milyon
olarak belirlenmiştir. İnternet kullanıcılarının yaş profiline baktığımızda ise; ilköğretim öğrencilerine kadar inen bir
portföy görmekteyiz. İlköğretim öğrencilerinin internet kullanımında ilk sıralarda oyun siteleri ile birlikte sosyal medya da yer almaktadır. Çocukların sosyal
medya öncelikli olmak üzere interneti kullanımlarında getirilecek teknik kısıtlamalar sorunun çözümüne katkı sağlamakla beraber kalıcı bir sonuç doğurmayacaktır. Gelişecek teknoloji bu soruna yine kendi içinde mutlaka bir çözüm
üretecektir; kullanıcıların elektronik izleri paralelinde bireysel yapılandırılmalar vb gibi.
Çok değil birkaç yıl sonrasında devlet işleyişindeki bazı bürokratik işlemler sosyal medya üzerinden uygulanmaya başlanabilecektir.
8
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Hali hazırda internet üzerinden yapılabilen bu hizmetlerin sosyal medyaya indirgenmesi ile kişilerin internet başında geçirdiği süreyi daha verimli ve etkin kullanması sağlanacaktır.
Habercilikten eğlenceye, alışverişten
bankacılık işlemlerine kadar hayatımızın birçok alanında var olan sosyal medya, yarınlarda sağlık sektöründe de etkin
olacak, interaktif uygulamaları ile sağlık
sektöründe de birçok alanlarda tekelleşmeye başlayacaktır.
Hastanelerin, polikliniklerin internet
üzerinden yaptığı her hizmet sosyal medyaya taşınacak, randevu alma, hekim seçme, görüş ve önerilerden tutun da hastaların bazı tetkiklerin sonuçları dahi sosyal medya hesaplarına aktarılabilecektir.
Hekim – hasta ilişkilerinde sosyal medya verisel bazda yönlendirici bir konuma
gelecek, hasta profilinin incelenmesinde
sosyal medya çıktıları değerlendirmeye
dahil edilecektir.
Sağlık alanında hizmet sunan ilgili kurumlar sosyal medya üzerinden halkla
ilişkiler ağını kuracak, internet üzerindeki her kullanıcıyı potansiyel bir hasta
veya hasta yakını olarak değerlendirilerek
onlara özel sunumlar geliştirecektir.
Sağlık hizmetlerinin sosyal medya yapılandırılmaları ‘birey merkezli’ olarak hazırlanacak ve kişilerin öznel dünyalarında yaşayan değerler belirleyici olacaktır.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
9
Prof. Dr.
Selmin KARADEMİR
Dr. Özben CEYLAN
ÇOCUKLARDA
ÜFÜRÜMLER
Üfürüm nedir?
Ü
Üfürümler kalp ve damarlardaki yapı
ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu girdap ya da türbülasyon sonucu oluşan ve göğüs duvarına 20Hz
ile 2000 Hz arasında iletilen seslerdir.
Vücut dışından özel alet ya da aletsiz olarak çıplak kulakla duyulabilirler. Üfürümler kalp, kapak ve damar
hastalıkları hakkında değerli ip uçları verirler.
Üfürümler Neden Oluşur?
Üfürümler türbülanstan oluşur. Normalde kan, damar içinde ve kalp boşluklarında düzenli olarak akar, dolayısı ile türbülans oluşmaz. Ancak bazı
durumlarda bu düzenli akış bozulur ve türbülans ve buna bağlı olarak
üfürümler meydana gelir. Kan normal akış hızından daha hızlı akıyorsa (ateş, kansızlık, gebelik gibi), kan
normal akışı sırasında dar bir bölgeden geçiyorsa veya kalpte delik varsa
üfürüm duyulur.
Üfürümler kaç çeşittir?
1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir olay sonucu oluşan patolojik üfürümlerdir. Kalpte delikler, damar darlıkları, kapak yetersizlikleri ve darlık-
10
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
ları, kalp içindeki bağlantılar, damarlarda baloncuklar varsa üfürüm duyulur.
2. Fonksiyonel (fizyolojik) üfürümler: Kalp ve damarlarda hiç bir
hastalık olmamasına karşın kalp
dışı sistemlerdeki değişiklikler sonucu üfürüm duyulmasıdır. Kansızlık, hipertiroidi ve gebelik gibi
kardiyak debinin arttığı durumlar
buna örnektir.
3. Masum üfürümler: Ne kalpte ne de
kalp dışı sistemlerde herhangi bir
bozukluk olmadan da duyulabilen
üfürümlerdir. Masum üfürümler
sağlıklı çocukların %30-40’ında
duyulur. Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulur, ancak her yaşta bulunabilir. Fizyolojik veya masum üfürümlerde ileri testlere, tedaviye ya da yaşamlarında herhangi bir kısıtlamaya
gerek yoktur. Sıklıkla ileri yıllarda
kalp gelişimini tümüyle tamamladığında üfürüm de kaybolur.
Üfürümün zamanı nasıldır?
Üfürümler kalbin çalışmasının hangi evresinde duyulduğuna göre çeşitlere ayrılırlar:
a- Sistolik üfürümler: Birinci ve ikinci kalp sesi arasında duyulurlar. Üfürümler başlama zamanının birinci
kalp sesi ile ilişkisine göre gruplara ayrılırlar. Sistolik ejeksiyon üfürümleri, birinci kalp sesinden sonra başlar,
arada bir mesafe vardır ve genellikle
ikinci kalp sesinden önce biter. Aort
ve pulmoner kapak darlık üfürümleri sistolik üfürümlerdir. Sistolik regürgitan üfürümler (pansistolik veya holosistolik), birinci kalp sesi ile başlar,
arada mesafe yoktur ve sistol boyunca
devam eder. Ventriküler septal defekt,
mitral ve triküspit yetersizliği bu tiptedir. Erken sistolik üfürümler birinci
kalp sesi ile başlar ve sistolün ortalarında sonlanır. Genellikle küçük ventriküler septal defektte duyulur. Geç
sistolik üfürümler sistolün ortaların-
da başlar ve ikinci kalp sesinden önce
sonlanır. Genellikle mitral kapak prolalapsusunda midsistolik klik ile birlikte bulunur.
b-Diyastolik üfürümler: İkinci kalp
sesi ile bir sonraki kalp sesi arasında duyulurlar, türbülan akıma neden
olan hemodinamik duruma göre 3
gruba ayrılırlar. Erken diyastolik üfürümler (decrescendo veya diyastolik
regürjitan) : İkinci kalp sesi ile başlar, giderek hafifler. Aort ve pulmoner kapak yetersizlik üfürümleri buna
örnektir. Orta diyastolik üfürümler
ikinci kalp sesinden sonra başlar ve
birinci kalp sesinden önce biter. Ventriküllerin erken diyastolde hızlı doluşu sırasında mitral ve triküspit kapaktan geçen kan akımının artmasına
bağlı olarak oluşur. Atriyal ve ventriküler septal defekt, patent duktus arteriozus ile ağır mitral ve triküspit yetersizliğinde duyulurlar. Geç diyastolik üfürümler (presistolik veya atriyum kasılması), geç diyastolde atriyumların kasılması ile mitral ve triküspit kapaktan geçen kan akımının
oluşturduğu üfürümlerdir. Mitral ve
triküspit kapak darlıklarında duyulur.
2. derece olanlar zayıftır, ancak duyulabilirler.
3. derece trill ile birlikte olmayan
orta dereceli üfürümlerdir.
4. derece trill ile birlikte olan şiddetli
üfürümlerdir.
5. derece steteskopun göğüs duvarına dokundurulması ile duyulan
üfürümlerdir.
6. derece olanlar çok yüksek şiddetli üfürümler olup steteskop göğüs
duvarından kaldırılsa bile duyulurlar.
Venöz devamlı üfürümler: Masum bir
devamlı üfürümdür. Diyastolde sistolden daha kuvvetli duyulur.
Tril, üfürümlerin aynı zamanda el
ile de kedi mırıltısı şeklinde hissedilmesine denilir. Üfürümün şiddetinin
fazlalığı her zaman kalpteki rahatsızlığın derecesiyle doğru orantılı değildir. Masum üfürümler çoğunlukla
yüksek dereceli olmazlar. Kanın geçtiği yer ne kadar küçük ise türbülans ve
üfürümün şiddeti o kadar fazla olur.
Ventriküler septal defekt küçüldükçe kanın geçtiği yer daralır ve üfürümün şiddeti genellikle artar. Aort ve
pulmoner kapak darlıklarında ise genellikle darlık derecesi arttıkça üfürümün şiddeti artar. Ancak bu kural
tüm olgularda geçerli değildir. Ventriküler septal defekt iyice küçülür ise
üfürümün şiddeti tekrar azalabilir
veya önemli aort ve pulmoner kapak
darlığı olan hastalarda kapaktan çok
az kan akımı olduğu için üfürüm hafif olarak duyulabilir. Bu nedenle kalp
hastalığının tanısı dışında ciddiyetinin değerlendirilmesinde de üfürüm
dışındaki kalp ve kalp dışı bulgulardan yararlanılır.
Üfürümlerin
derecelendirilmesi nasıldır?
Üfürümü olan çocuk nasıl
değerlendirilir?
Üfürümler kalp kasılma döngüsü
içinde oluşanları hafiften şiddetliye
doğru 1’den 6’ya kadar derecelendirilir.
Bir hekim kalpte üfürüm duyduğu zaman çocuğu mutlaka bir çocuk kalp
doktoruna yönlendirmelidir. Çocuk
kalp doktoru steteskop ile hastayı dinlediği zaman üfürümün masum mu,
yoksa organik mi olduğunu ayırır. Çekilen elektrokardiyografi, akciğer gra-
c-Devamlı üfürümler: Arterlerden
veya venlerden kaynaklanır.
Arteriyel devamlı üfürümler: En sık
olanı patent duktus arteriyozus üfürümüdür. Koroner arter fistülü, pulmoner arteriyovenoz fistüller ve aortapulmoner şantlarda devamlı üfürüm duyulur.
1. derece olanlar son derece zor duyulan üfürümlerdir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
11
fisi, kan testleri ve kalbin içini değerlendiren ve tüm merkezlerde bulunan
renkli Doppler ekokardiyografi cihazı
ile kesin tanıya ulaşır. Üfürümü organik ya da patolojik olan çocuklara gereken durumlarda kalp kateterizasyonu ve anjiokardiyografi uygulanır.
Üfürümlerin yeri nasıldır?
Göğüs duvarı üzerindeki dinleme
alanları kalpteki dört kapağın yerine göre değerlendirilir. Bunlar sağ
parasternal ikinci interkostal aralık (aort alanı), sol parasternal ikinci interkostal aralık (pulmoner alan),
dördüncü-beşinci interkostal aralığın
sol sternal kenara yakın bölgesi (triküspit alanı), beşinci-altıncı interkostal aralığın orta klavikular çizgiyi kestiği bölge (mitral alanı veya kalp tepesi) ve sternum solu üçüncü-dördüncü
interkostal aralık yani mezokardiyak odaktır. Üfürümler yayıldığı kalp
veya damarsal yapının yerine göre de
değerlendirilir. Sağ ventrikül ve sağ
atriyum üfürümleri sternum alt ucu
ve solunda, infindubulum ve pulmo-
12
ner arter üfürümleri sternum solunda
üst ve ortada, sol ventrikül ve sol atriyum üfürümleri apekste duyulur.
Kalp muayenesi nasıl yapılır?
Kalp genellikle hasta sırtüstü yatarken, otururken, sol yana döndürülerek ve ayakta dinlenir. Büyük çocuklarda hafif egzersizden sonra muayene tekrarlanabilir. Örneğin diğer pozisyonlarda işitilemeyen aort yetersizliğine bağlı üfürüm hasta öne eğilmiş
durumda iken daha belirgin hale gelir. Aynı durumda perikardiyal sürtünme sesi de daha belirgin hale gelir.
Sol yana yatırıldığında kalp göğüs duvarına daha fazla yaklaştığı için mitral yetersizlik üfürümü daha iyi duyulur. Ayakta iken veya valsalva manevrası ile sistemik venöz dönüş ve her
iki ventrikülün diyastolik dolma hacmi azaldığı için hipertrofik kardiyomiyopati ve mitral kapak prolapsusu
dışındaki üfürümlerin şiddeti azalır.
Hipertrofik kardiyomiyopatide üfürüm artar, mitral kapak prolapsusunda üfürüm uzar ve sıklıkla artar. Eg-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
zersizde kan atım hacmi ve kan atım
hızı arttığı için aort darlığı ve pulmoner darlık üfürümlerinin şiddeti artar.
Solunumun da üfürümlerin şiddeti
üzerine etkisi vardır. İnspiryumda sağ
ventriküle venöz dönüş arttığı için bu
dönemde şiddetlenen üfürümlerin
kalbin sağ tarafından kaynaklandığı
düşünülmelidir. Ekspiriyumda ise sol
ventrikülün attığı kan miktarının artması nedeni ile kalbin sol tarafından
kaynaklanan üfürümler daha belirgin
hale gelir. Örneğin ekspiriyumda aort
ve mitral yetersizliği üfürümleri daha
iyi duyulur.
Üfürüm olduğu söylenilen
çocuklarda ebeveyn ne zaman
tedirgin olmalıdır?
Çocuğum morarıyorsa, nefes darlığı
problemleri yaşıyorsa, beslenme güçlükleri varsa, beslenirken çok terliyorsa, sık sık akciğer enfeksiyonu geçiriyorsa, kilo almakta güçlük yaşıyorsa
ebeveyn mutlaka bir çocuk kalp merkezine başvurmalıdır.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
13
Uzm. Dr.
Senem ÖZGÜR
ÇOCUKLUK
ÇAĞINDA
GÖĞÜS
AĞRISI
G
Göğüs ağrısı, gerek çocuk acil servislerine, gerekse çocuk kardiyoloji polikliniklerine başvuruların en önemli sebeplerinden biridir. Çocukluk çağında kardiyolojik nedenler az görülse de, hasta yakınlarında, erişkinlerde olduğu gibi, göğüs ağrısını kardiyolojik nedenlere bağlama eğilimi mevcuttur. Özellikle spor aktiviteleri sırasında aniden ölüm haberlerinin duyulması, hasta ve hasta yakınlarında göğüs ağrısının daima ciddi kalp problemi olarak algılanmasına sebep olmaktadır. Ancak gerçekte çocuklarda görülen göğüs ağrılarının çok azında kardiyolojik nedenler bulunmaktadır. Göğüs ağrılarının
sebeplerine başlıklar halinde baktığımızda, herhangi bir sebebe bağlanamayanlar ve kas-iskelet sistemi ile il-
14
gili olanlar en büyük grubu oluşturmaktadır. Daha sonra sırası ile solunumsal, gastroenterolojik, psikiyatrik
ve kardiyolojik nedenler görülmektedir. Aşağıdaki tabloda çocuklarda göğüs ağrısı sebeplerinin sıklıkları özetlenmiştir.
Göğüs ağrısının sebeplerini bulabilmek için, her zaman çok miktarda
ve ayrıntılı tetkikler yaptırmaya gerek yoktur. Bir klinisyenin en önemli amacı, göğüs ağrısının ciddi ve hayatı tehdit edici nedenlerini diğer nedenlerden ayırabilmek olmalıdır. Aileden alınmış iyi bir hikaye ve dikkatli
bir muayene ile göğüs ağrılarının birçoğunun sebebi bulunabilir.
Öyküde hastanın yaşı önemlidir. Örneğin, hasta yaşı küçüldükçe kalp-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
solunum sistemi ile ilgili nedenler artarken, adolesan yaşlarda psikojenik
nedenler ön plana çıkmaktadır. Ağrının başlama şekli, sıklığı, şiddeti,
süresi varsa yayılımı öğrenilmelidir.
Ağrı kısa sürede hastanın tolere edemeyeceği kadar şiddetli bir hal alıyorsa daha ciddi nedenler araştırılmalıdır. Ağrıyı tetikleyen nedenler, ağrıya
eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Aile üyelerinin benzer semptom
ve hastalıkları ile hastanın göğüs ağrısı ile ilişkilendirilebilecek daha önceki hastalıkları öğrenilmelidir.
Muayenede hastanın genel görüntüsü, düşkünlüğü olup olmadığı, ateş,
nabız ve solunum sayısı, tansiyonu
kayıt edilmelidir. Solunum sıkıntısının varlığı, kalp ve solunum sistemi
ile ilgili nedenleri düşündürmelidir.
Eşlik edecek hastalıklar açısından göğüs deformitesi, döküntü, cilt altı amfizemi aranmalıdır.
Hangi hastalarda ön planda
kardiyolojik sebepler
düşünmeliyiz ?
Günlük aktiviteyi sınırlayan, geceleri
uykudan uyandıran, akut başlangıçlı ağrıların kalp kökenli olma olasılığı
artmaktadır. Göğüs ağrısının egzersizle birlikte olması, aynı anda hastanın çarpıntı hissetmesi veya bayılması da bizi kardiyak nedenlere yaklaştıran semptomlardır. Marfan ve Turner
sendromlu hastalar ve daha önce Kawasaki hastalığı geçiren hastalardaki
göğüs ağrıları da ciddi sebeplere bağlı olabilir.
Tanıda en büyük sıkıntılar, özellikle küçük çocukların olayı tam olarak
ifade edememesi, hatırlayamaması,
ailelerin kalp hastalığı endişesi ile olayı olduğundan daha dramatik bir şekilde yansıtmaya çalışması, kalp ritmi
veya solunumla ilgili bazı değişikliklerin sadece göğüs ağrısı sırasında ortaya çıkıp, hastane başvurusu sırasında ortadan kaybolması şeklinde sıralanabilir.
Kas-iskelet sistemini ilgilendiren göğüs ağrıları genellikle bir üst solunum
yolu enfeksiyonunu takiben, öksürük
atakları nedeni ile göğüs kafesindeki
kıkırdak eklem bölgelerinin veya egzersiz sonrasında fazla kullanım nedeni ile kasların ağrısından kaynaklanmaktadır. Nispeten uzun süredir devam eden, keskin ve acıtıcı tipte olan bu ağrılar muayene sırasında hassas olan noktalara bastırmakla veya pozisyon değişiklikleri ile tekrar oluşturulabilir. Kas-iskelet sistemini ilgilendiren ağrıların tedavisinde dinlenme ve ağrı kesiciler ön plandadır. Ağrının tedaviye 3-4 gün içerisinde cevap vermesi beklenmektedir.
Ağrı kesiciye rağmen geçmeyen göğüs ağrıları olası diğer nedenler açısından tekrar araştırılmalıdır.
Göğüs ağrısının nedenleri ve başvuru sıklıkları
Neden Acil Başvuruları (%) Kardiyoloji Başvuruları (%)
Sebebi bilinmeyen
12-61
37-54
Kas-iskelet sistemi
7-69
1-89
Solunum sistemi
13-24
1-12
Gastrointestinal sistem
3-7
3-12
Psikojenik
5-9
4-19
Kardiyak
2-5
3-7
Akut astım ataklarında göğüs ağrısı
sıkça rastladığımız bir semptomdur.
Bazen göğüste daralma ve gerginlik
hissi küçük hastalar tarafından göğüs
ağrısı olarak da ifade edilebilir. Atak
sırasında sık ve derin öksürük, göğüs
kaslarının fazla kullanımına bağlı ağrıya sebep olabilir. Ek olarak, astımlı
hastalarda pnömotoraks, pnömomediastinum gibi tek taraflı veya retrosternal göğüs ağrısına sebep olan hava
kaçak sendromu olasılığı artmaktadır.
“Egzersizin tetiklediği astım” olgularında ise egzersiz sırasında hava yollarında daralmaya bağlı göğüs ağrısı
ve nefeste daralma hissi olurken acil
başvuruları sırasında dinleme bulguları kaybolmuş olabilir. Bu tip hastalarda uyarı testleri işe yarayabilir.
Göğüs ağrısı ateşle birlikte olduğunda, akciğer enfeksiyonu mutlaka, akciğer grafisi çekilerek dışlanmalıdır.
Solunum sayısının artması, akciğer
enfeksiyonunu düşündüren en önemli bulgudur.
Özefajit, gastrit gibi gastroenterolojik
sebepler de göğüs ağrısına sebep olabilir. Muayene sırasında mide üzerinde hassasiyet olması önemli bir ipucu
olabilir. Özellikle obez hastalarda, yemeklerden sonra ve yatar pozisyonla
artan, lokalizasyon olarak göğüs orta
hattında, yanıcı vasıftaki ağrılarda,
gastroenterolog danışımına ihtiyaç
vardır. Bu tip durumlarda endoskopi
ile tanı doğrulanarak, antiasit tedavinin başlanması uygundur.
Yapılan bazı çalışmalar, gastroenterolojik kökenli göğüs ağrılarının her zaman belirgin epigastrik semptomlar
vermeyeceğini göstermiştir. Bu nedenle bir göğüs ağrısını “nedeni bilinmeyen” grubuna sokmadan önce
mide ve yemek borusu kökenli olabileceği unutulmamalıdır.
Psikojenik kökenli göğüs ağrıları daha
çok adölesan yaş grubunda ve kızlarda görülmektedir. Psikojenik göğüs
ağrılarında süreç uzundur. Beraberinde karın ağrısı, baş ağrısı, göğüste sıkışma hissi, sık nefes alıp-verme
ve konversif nöbetler tarif edilebilir.
Ağrı genellikle stresli bir olay, depresyon veya anksiyete ile birliktelik gösterir. Göğüs ağrısıda hastada anksiyetenin artmasına sebep olur ve böylece
bir kısır döngü oluşur.
Özellikle ailesinde kalp hastalığı veya
göğüs ağrısı öyküsü olan hastalarda
da psikojenik tipte göğüs ağrısı sıklığı artmaktadır. Çünkü hasta yakınları önceki tecrübelerine dayanarak,
göğüs ağrısının ciddi kalp problemini yansıttığını düşünmektedirler. Ayrıca okul çağındaki çocuklarda sınav
stresi ve gelecek kaygıları göğüs ağrısı
nedeni olarak karşımıza sıklıkla çıkmaktadır.
Göğüs ağrısının kardiyolojik sebepleri arasında aritmiler birinci sırayı almaktadır. Aritmisi olan hastaların kalbinde yapısal bir problem bulunmayabilir. Çarpıntı, düzensiz kalp
ritmi göğüs üzerinde konforsuz bir
his yaratabilir. Özellikle küçük yaştaki çocuklar bu hissi ağrı olarak ifade
eder ancak genellikle iyi lokalize edemezler.
“Ventriküler ekstrasistol” olarak bilinen, daha çok kalbin teklemesi, çır-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
15
pınması hissi yaratan erken atımlar, çocukluk çağında göğüs ağrısına en çok eşlik eden ritm bozukluğudur. Çocukluk çağında izole olarak görülmekte, genellikle asemptomatik seyretmekte ve iyi huylu olarak
kabul edilmektedir. Ancak, altta yatan
kardiyak patoloji varsa, senkop eşlik
ediyorsa, egzersizle provake oluyorsa
daha ayrıntılı incelenmesi gerekebilir.
Göğüs ağrısına sebep olan ritm bozuklukları arasında supraventriküler
taşikardi (SVT) gibi hemen müdahale edilmesi gerekenler olabilir. Supraventriküler taşikardiler çocukluk çağının en sık görülen ritm bozukluğu
olup eğer fark edilmeksizin uzun süre
devam ederse, büyük çocuklarda, çarpıntı, bilinç bulanıklığı, huzursuzluk
küçük çocuklarda kalp yetmezliğine
sebep olabilir. Bu nedenle göğüs ağrısı olduğu anda dakikadaki nabız sayısını bilmek önemli olabilir. Kalbin diastol süresinin azalması nedeni ile koroner dolumun azalması göğüs ağrısına sebep olmaktadır. SVT atakları
kendiliğinden geçebileceği gibi yüze
buz tutma, ıkınma gibi vagal manevralar veya adenozin gibi medikal tedavi gerektirebilir. Bu önlemlere yanıt alınamazsa senkronize kardiyoversiyon, transözofageal overdrive ve
kateter ablasyon tedavi seçeneklerindendir. Sadece yüksek kalp hızlı ritmler değil, kalp hızı çok yavaşladığında da göğüs ağrısı hissedilebilir. Sinüs
nodu disfonksiyonu ve atrioventriküler blok nedeni ile kalıcı pil takılması gerekebilir.
Göğüs ağrısına sebep olan ritm bozukluklarında en büyük handikap,
ritm bozukluğu sadece ağrı olduğu sırada ortaya çıkıp sonra kaybolabilir.
Bu tip hastalarda ağrı başladığı anda
hasta tarafından kalp ritminin kaydedilmesini sağlayan “eventrecorder” cihazları oldukça işe yaramaktadır.
Kalbin etrafını saran seröz bir zar
olan perikardın çeşitli nedenlerle irritasyonu da göğüs ağrısına sebep olur.
Bu tüberküloz gibi enfeksiyöz veya ülkemizde sık görülen Ailevi Akdeniz
16
Ateşi (FMF), Juvenil Romatoid Artrit gibi romatolojik bir neden olabilir. Perikardial ağrıların özelliği pozisyonel olmalarıdır. Hasta arkaya doğru yatıca ağrısı artar, öne doğru eğilince rahat eder. Perikard gibi kalbin
kas dokusu olan ve asıl pompa görevini üstlenen miyokardın enfeksiyöz,
romatolojik, toksik ve metabolik nedenlerle harabiyeti, kalp yetmezliği,
ritm bozukluğu ve bunlara bağlı olarak göğüs ağrısına sebep olur. Miyokardit hayatı tehdit edici bir durum
olmakla birlikte, bulantı, kusma, üst
solunum yolu enfeksiyonu gibi çok
müphem bulgularla ortaya çıkabilir.
Çocukluk çağında erişkinlerden farklı olarak, koroner arter ile ilgili sebepler doğumsal ve nadir olarak görülür.
Sol koroner arterin pulmoner arterden çıkması, miyokard perfüzyonunun ağır düzeyde bozulmasına sebep
olabilir. Sol koroner arterin, sağ koroner kasptan çıkması, iki büyük damar
arasından seyretmesine ve debinin
arttığı durumlarda sıkışmasına sebep
olmaktadır. Bu hastalarda egzersizde
ani ölüm görülebilir. Hiperlipidemilere bağlı koroner arterin erken aterosklerozu, aile öyküsü olup fizik
muayenesinde obez ve ksantomları olan hastalarda araştırılmalıdır. Ayrıca Kawasaki hastalığının akut seyri sırasında koroner arter anevrizmaları sebebi ile koroner dolaşım
bozulabilir. Bu hastalardan koroner arter
anevrizması veya
ektazisi olmayanlarda da, koroner vazospazma
eğilim saptanmıştır.
Sol ventrikülün
çıkım
yolunu daraltan
aort
darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi
yapısal kalp
hast alık lar ı
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
iskemik ağrılara ve ritm bozukluklarına sebep olabilir. Özellikle egzersizle gelen göğüs ağrısı lezyonun ağırlığı
hakkında güvenilir bir ölçüt olup tedavi endikasyonlarından biridir.
Mitral valv prolapsusu toplumda nispeten sık görülen ve genellikle iyi seyirli bir anomalidir. Mitral valv prolapsusunda ağrının papiller kas veya
sol ventrikül endokard iskemisinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Ritm bozuklukları da mitral valv prolapsusuna eşlik etmektedir.
Göğüs ağrısının kardiyak kökenli olduğunun düşünülmesi, hasta ve ailesinde strese sebep olmaktadır. Bu nedenle tedavide öncelikle hasta ve ailesi ile konuşulması, nedenlerin anlatılması, gerekirse semptom günlüğü tutulması uygundur. Nedene yönelik tedavi uygulanmalı, kardiyolojik kökenlilerde hasta pediatrik kardiyoloji
bölümüne yönlendirilmelidir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
17
Doç. Dr.
Filiz ŞENOCAK
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA RİTM VE
İLETİM BOZUKLUKLARI
K
Kalbin iletim sistemi sinoatriyal (SA)
nod, atriyoventriküler (AV) nod, His
hüzmesi, sağ ve sol dallar, sol dalın ön
ve arka dalcıkları ve Purkinje liflerinden oluşur. Ancak tüm kardiyak myositler, uyarı çıkarıp iletebilirler.
Sinoatriyal noddan çıkan uyarılar atriyumları uyardıktan sonra, sözü edilen yollardan geçerek ventriküllere
ulaşır ve kasılmalarını sağlar. Uyarı
üretiminin veya iletiminin bozulması ya da ektopik bir odağın uyarı çıkarması sonucunda aritmiler ve bloklar oluşur.
Aritmiler kabaca taşiaritmiler ve bradiaritmiler olmak üzere ikiye ayrılabilirler.
Taşiaritmi Mekanizmaları
Taşiaritmiler çoğunlukla reentry ya
da anormal otomatisiteden, nadiren
de tetiklenen aktiviteden kaynaklanırlar.
Ana hatları ile reentry, uyarıyı başlatan ve sürdüren bir çemberdir ve şu
bileşenlerden oluşur:
– Anatomik bir kapalı devre
– Bu devrenin bir bölgesinde yavaş
iletim
– Bir bölgede tek yönlü blok
18
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Reentry’nin en sık görülen tiplerinden biri olan ve bir atriyoventriküler reentry (AVRT) tipi olan WolffParkinson-White sendromundan örnek verilecek olursa, anatomik kapalı
devre aksesuvar yol, atriyum, AV nod
ve ventrikülden oluşur. Yavaş iletim
bölgesi AV nod olup, tek yönlü blok
aksesuvar yolda oluşabilir. Taşikardi,
ektopik bir atriyal atım veya bu devrenin herhangi bir bölgesinde elektriksel dengenin değişmesi ile başlayabilir. Genellikle hızlı başlar ve aniden sonlanır. Bu tip taşikardileri sonlandırmak için sıklıkla AV nodun refrakter periyodunu uzatmaya yönelik
metodlar kullanılır. Bunların arasında vagal uyarı, adenozin enjeksiyonu,
pacing ve kardiyoversiyon sayılabilir.
Diğer reentry taşikardi tipleri arasında, atriyoventriküler nodal reentry
taşikardi (AVNRT), atriyal flutter ve
bazı ventriküler taşikardiler sayılabilir.
Anormal otomatisiteye bağlı taşikardiler daha nadirdir. Aslında sinüs ritmi de bir otomatik ritimdir. Eğer sinüs nodu, ritmi sağlamada yetersiz
kalırsa, kalbin başka bir bölümü (bu
genellikle AV noddur) daha yavaş bir
hızla ritim oluşturur. Bazen, sinüs
nodu dışında bir odak kendiliğinden
yüksek hızlı uyarı çıkararak otomatik
(ektopik) taşikardiye neden olur. Bu
tip taşikardilere örnek olarak atriyal
ve junctional ektopik taşikardiler ve
bazı ventriküler taşikardiler gösterilebilir. Hız, genellikle başlarken yavaş
yavaş artar ve sonlanırken yavaş yavaş
azalır. Reentry taşikardilere göre daha
uzun sürme eğilimindelerdir ve tedaviye yanıtları daha azdır.
Tetiklenen aktivite ise en seyrek görülen taşikardi mekanizmasıdır. Uyarıyı
tetikleyen olay erken veya geç bir after depolarizasyondur. Bu mekanizma, uzun QT sendromu, bazı elektrolit dengesizlikleri ve myokard zedelenmesi durumlarında ventriküler taşikardiye neden olur.
Bradiaritmi Mekanizmaları
Uyarı yaratmada ya da iletmedeki yetersizlikler bradikardiye neden olurlar. Uyarı çıkarma yetersizliğine en
belirgin örnek, sinüs nod disfonksiyonu (SND) ’dur. Nedeni otomatisitede azalma olabileceği gibi, vagal tonus
artışı gibi dış etkenler de olabilir. Belirgin bradikardiler çoğunlukla ikinci
veya üçüncü derece AV bloklarda görülür.
Sinüs Nod Disfonksiyonu
(Sinoatriyal Hastalık, Hasta
Sinüs Sendromu)
Normal kalpli çocuklarda nadir görülür. Genellikle altta yatan bir yapısal kalp hastalığı veya geçirilmiş kalp
cerrahisi bulunur.
Bradikardi-taşikardi atakları, sinüs
ritminde yavaşlama, kaçış ritmi ile
birlikte olan veya olmayan sinüs duraklamaları ve blokları ile seyreder.
Presenkop ve senkopa yol açabilir.
Tedaviye semptomların bulunup bulunmamasına ve klinik duruma göre
karar verilir ve gerekiyorsa atriyal pacemaker implantasyonu uygulanır.
Supraventriküler Taşikardiler
Çocukluk çağında en sık görülen taşikardi tipi AVRT’dir. 5 yaşından sonra
AV nodal reentry taşikardi (AVNRT)
görülme oranı artar. Ektopik atriyal
taşikardi (EAT) daha nadirdir. Olguların yarıdan fazlasında yapısal anomali (preeksitasyon dışında) bulunmaz. Kalp yetmezliğine neden olabilir.
Elektrokardiyografi bulguları şöyledir:
celi olarak uzun RP aralığını izleyen
retrograt P’ler görülür.
EAT: Dar QRS’li taşikardi, genellikle sinüs P’lerinden farklı morfoloji ve
aksı bulunan P dalgaları izlenir.
Akut tedavide vagal uyarı, intravenöz
adenozin, transözefageal veya transvenöz overdrive pacing, hemodinami
bozuksa kardiyoversiyon, hemodinaminin kötü olmadığı ve diğer yöntemlerle yanıt alınamadığı bazı durumlarda intravenöz ilaç tedavisi uygulanır. Ancak bebeklerde ne oral,
ne intravenöz yoldan kalsiyum kanal
blokörleri kullanılmamalıdır. Sinüs
ritmine döndükten sonra bebeklerde 6-12 ay süre ile profilaktik tedavi
uygulanmalıdır. Bu amaçla digoksin,
beta blokörler, flecainide ve amiodarone kullanılabilir. Büyük çocuklarda
ise seyrek gelen, kısa süren, kendiliğinden veya valsalva gibi manevralarla kısa sürede sonlanan taşikardilerde
uzun süreli tedaviye gerek yoktur. Bu
özellikleri taşımayan olgularda yukarıda sayılan antiaritmikler uzun süreli
kullanılabilse de, elektrofizyolojik çalışma ve transkateter ablasyon yeğlenmelidir. Ektopik atriyal taşikardilerde
ise amiodarone veya flecainide kullanılmalı, gerekirse bir beta blokör eklenmelidir.
Atriyal Flutter
Çocukluk çağında iki şekilde kendini gösterebilir:
– Yapısal kalp hastalığı olmayan yenidoğanlarda
– Yapısal kalp hastalığı veya kardiyak fonksiyon bozukluğu bulunan
çocuklarda
AVRT: Dar QRS’li taşikardi, QRS’i
izleyen retrograt P dalgaları, kısa RP
aralığı ya da, geniş QRS’li taşikardi,
QRS’i izleyen retrograt P dalgaları,
uzun RP aralığı.
Atriyal flutter (AF), sağ atriyum içindeki makroreentry nedeni ile oluşur.
EKG’de tipik olarak testere dişi görünümünde, sürekli atriyal aktivite ile
tanınır. Sıklıkla 2:1, 3:1 AV blokla seyretse de, bazen bloksuz da olabilir.
AVNRT: Dar QRS’li taşikardi, P dalgalarını görmek güçtür, nadiren göre-
Tedavide ilk adım sinüs ritmine dönmektir. Bu amaçla transözefageal
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
19
overdrive pacing veya elektriksel kardiyoversiyon uygulanır. Yenidoğanlarda AF’in tekrarlaması nadir olduğundan, uzun süreli tedaviye gerek
yoktur. Büyük çocuklarda altta yatan nedenin tedavisi, antiaritmik ilaçlar, gerekirse antiaritmik cerrahi veya
transkateter ablasyon uygulanabilir.
Atriyal Fibrilasyon
Çocukluk çağında nadirdir. Daha çok
romatizmal veya konjenital kalp hastalıkları ya da kardiyomyopatilerle
birlikte görülse de, tek başına da ortaya çıkabilir.
Atriyal fibrilasyon (AF), atriyumlar
içinde çok sayıda küçük reentry devrelerinden kaynaklanır. Elektrokardiyografide tipik olarak P dalgaları yerine düzensiz fibrilasyon dalgaları görülür. Atriyoventriküler iletim düzensiz olduğu için, QRS kompleksleri
arasındaki aralıklar da düzenden yoksundur. Tedavide amaç sinüs ritmine dönmek ve altta yatan nedeni te-
20
davi etmektir. Sinüs ritmine dönmek
için elektriksel kardiyoversiyon uygulanır. Flecainide veya propafenone ya
da amiodarone ile kimyasal kardiyoversiyon da uygulanabilir. Sinüs ritmine dönemeyen olgularda ventrikül
hızı kontrolü kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler, digoksin ve amiodarone gibi ilaçlarla sağlanabilse de,
bu seçilecek son yaklaşımdır. Büyük
çocuklara transkateter ablasyon uygulanabilir.
Ventriküler Taşikardi
Çocukluk çağında sık görülmemekle
birlikte, yaşamı tehdit edici olabilecek
bir aritmidir. Elektrokardiyografide
ventriküllerden kaynaklanan üç veya
daha fazla sayıda atımın arka arkaya
izlenmesi ve ventrikül hızının dakikada 120’nin üzerinde olması ile tanı
konur (bu sınır yetişkin için dakikada
100’dür) . Ventrikül hızı daha düşük
olduğunda, aynı EKG bulguları idiyoventriküler ritm olarak yorumlanır.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Semptomlar arasında senkop, presenkop ve kalp yetmezliğine bağlı olanlar sayılabilir.
Akut tedavide, hemodinamik bozukluk varsa, elektriksel kardiyoversiyon
yapılmalıdır. Hastanın durumu daha
iyi ise intravenöz lidocaine kullanılabilir. Altta yatan neden varsa ortadan
kaldırılmalıdır. Ventriküler taşikardi
(VT) ’nin nedenine bağlı olarak intravenöz beta blokör, kalsiyum kanal
blokörü ve magnezyum sülfat da kullanılabilir.
Uzun süreli tedavi gerekli ise antiaritmik ilaçlar, transkateter ablasyon, cerrahi veya implantabl kardiyoverterdefibrilatör uygulanabilir.
Ventriküler Fibrilasyon
Elektrokardiyografide düzensiz, tanınabilir komplekslerin gözlenmediği elektriksel aktivite ile tanımlanır.
Ventriküler fibrilasyon (VF), çocuklarda kardiyak arrestin nadir görülen
bir nedenidir.
Resusitasyona başlanıp en kısa sürede elektriksel defibrilasyon yapılmalıdır. Defibrilasyona yanıt yoksa intravenöz epinefrin verilip işlem tekrarlanmalıdır. Kardiyak output yaratabilen bir ritm ortaya çıktığında, altta yatan neden araştırılıp uygun tedavi verilmelidir.
Mobitz tip II blok daha nadirdir ve
infranodal bir iletim sorununu yansıtır. Bu tip blokta PR aralıkları uzamaz,
ancak aralıklı olarak bazı P’ler ventriküllere iletilemez. Altta yatan bir iletim sistemi patolojisi bulunur. İletilebilen P dalgası sayısına göre 4:3, 3:2
blok şeklinde tanımlanır.
Atriyoventriküler Bloklar
2:1, 3:1, 4:1 gibi bloklarda ise PR uzaması gözlenemeyeceğinden, Mobitz
tip I veya II ayrımı yapılamaz. Bu tip
bloklara, ileri 2. derece AV blok adı
verilir.
Atriyumlarla ventriküller arasındaki
iletimin aksaması ile ortaya çıkar ve
üçe ayrılırlar:
1. Birinci derece AV blok
2. İkinci derece AV blok
3. Üçüncü derece AV blok
İlk iki tip blok, atriyal uyarıların hepsi veya bir kısmı ventriküllere iletilebildiği için, tam olmayan AV bloklar olarak, 3. derece AV blok ise, atriyal uyarılar ventriküllere iletilemediği
için, tam AV blok olarak tanımlanır.
Birinci Derece AV Blok, Elektrokardiyografide uzamış PR aralığı olarak tanımlanır. Tüm P’ler iletilebildiği için
bradikardiye neden olmaz. Genellikle idiyopatik olup, daha ileri düzeyde bloklara dönüşmez. Akut romatizmal ateş, atriyoventriküler septal defekt, Ebstein anomalisinde de görülebilir. Tedavi gerektirmez.
İkinci Derece AV Blok; Bazı P dalgaları ventriküllere iletilebilirken bazıları iletilemez. İki tiptir:
a. Mobitz tip I (Wenckebach fenomeni)
b. Mobitz tip II
Mobitz tip I blokta PR aralıkları giderek uzar ve birkaç P’den biri iletilemez. Atriyoventriküler noddaki iletimin gecikmesi sonucunda ortaya çıkar. Genellikle iyi seyirli olup çocuklarda daha çok geceleri gözlenir ve tedavisi gerekmez.
Üçüncü Derece (Komplet, Tam) AV
Blok, atriyumlarla ventriküller arasındaki elektriksel iletimin ortadan kalkması anlamına gelir. Elektrokardiyografide, yaş için uygun hızda P dalgaları ve daha yavaş hızdaki QRS dalgaları vardır. P dalgaları ile QRS dalgaları arasında ilişki yoktur. Yani, AV dissosiasyon bulunur. QRS’ler dar veya
geniş olabilirler. Tam AV blok, sistemik lupus eritematozusu veya Sjögren sendromu bulunan anne bebekleri gibi örneklerde izole olarak görülebildiği gibi, yapısal kalp hastalığı,
myopatiler veya kardiyak cerrahiye de
bağlı olabilir.
Atriyoventriküler blokların tedavisinde pacemaker kullanılır. Pacemaker endikasyonları şunlardır: Yenidoğanlarda kalp yetmezliği bulgularının
olması veya kalp hızının 55/dk’nın altında seyretmesi*, daha büyük çocuklarda ventrikül hızının 50/dk’nın
altında seyretmesi* veya kalp yetmezliği, senkop gibi bulguların olması ya
da ventrikül ritminde uzun süreli duraklamaların olması, ameliyat geçirmiş hastalarda 10 günden uzun süren
tam AV blok.
k Yapısal kalp hastalığı varlığında ventrikül hızının alt sınırı daha yüksektir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
21
Uzm. Dr.
Senem ÖZGÜR
ÇOCUKLUK
ÇAĞINDA
SENKOP
22
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
S
Senkop, kısa bir süre sonra kendiliğinden düzelen, ani bilinç ve postür
kaybı anlamına gelmektedir. Presenkop ise, bilinç kaybı olmaksızın görme bozuklukları ve halsizlik hissi ile
postür kaybının olması anlamına gelmektedir. Presenkop, senkop ile aynı
patolojiden kaynaklanabileceğinden,
yaklaşım aynı şekilde olmalıdır.
Senkop, serebral perfüzyonun bozulduğu çeşitli patolojilerin ortak bir
sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Venöz dönüşün azalmasına sebep
olan generalize vazomotor değişiklikler, kalpte çıkım yolu darlıkları, debinin azalmasına neden olan aritmiler
ve beyine giden damarlarda otonomik değişiklikler serebral kan akımı-
dan değerlendirilmelidir. Hastanın
daha önce geçirmiş olduğu kardiyak
operasyonlar veya kardiyomiyopatiler aritmiye zemin hazırlamaktadır.
Çocukluk Çağında Senkop Nedenleri
Kardiyak Olmayan Nedenler
Kardiyak Nedenler
Vazovagal senkop
Aritmi
Ortostatik hipotansiyon
Ventriküler taşikardi
Postural ortostatik taşikardi send.
Supraventriküler taşikardi
Breath holding spell
İyon kanalı defektleri
Durumsal senkop
Long QT sendromu
Karotis sinüs hipersensitivitesi
Brugada sendromu
Nöropsikiyatrik
Atrioventriküler blok
Nöbet
Aritmojenik sağ ventrikül
Migren
Pil disfonksiyonu
Hiperventilasyon
Hasta sinüs sendromu
Konversiyon senkobu
Obstrüktif lezyonlar
İntrakraniyal kitle
Hipertrofik kardiyomiyopati
Metabolik
Valvüler aort stenozu
Hipoglisemi
Pulmoner hipertansiyon
Elektrolit bozuklukları
Miyokardial disfonksiyon
CO entoksikasyonu
Dilate kardiyomiyopati
İlaçlar
Akut miyokardit
Gebelik
Kawasaki
Anamnezde, senkopun günün hangi saatinde olduğu, hastanın o sırada
aç olup-olmadığı, beraberinde başağrısı, solunum sıkıntısı, terleme, bulantı, görme ve duyma bozukluğu, çarpıntı ve göğüs ağrısının eşlik edipetmediği öğrenilmelidir. Semptomların
süresi, hastanın bu sıradaki pozisyonu, senkop sırasında ve hemen sonrasında hareket ve bilinç durumu sorgulanmalıdır. Ek olarak hasta, ilaç ve
CO entoksikasyonu ve gebelik açısından değerlendirilmelidir.
EKG, noninvazif, ucuz ve duyarlı bir tetkik olması sebebi ile senkop
ile başvuran hastalardan istenmelidir.
Olay sırasındaki geçici aritmiler gözlenemese de, WPW, Long QT, Brugada Sendromu, Hipertrofik kardiyomiyopatiye bağlı ST-T değişiklikleri
EKG’de gözlenebilir.
Anormal koroner arter
Kalp tümörleri
nı azaltarak senkop tablosunun oluşmasına neden olurlar. Daha nadiren,
serebral kan akımı normal olmasına
rağmen, serebral metabolizma için
gerekli maddelerin azalmasına sekonder gelişebilir. Hipoksi ve hipoglisemiye bağlı senkop bunun en iyi örnekleridir.
Senkop sık görülen bir semptom olup,
çocuk ve adolesanların %15-25’inin
hayatları boyunca en az bir kez senkop geçirdiği tahmin edilmektedir. İnsidansı 15-19 yaşları arasında her iki
cinsiyette artış göstermekle birlikte,
kızlarda daha sık karşılaşılmaktadır.
Çocukluk çağında görülen senkopların büyük kısmının iyi seyirli olduğu
düşünülmekle birlikte, değerlendirme, hayatı tehdit edici nedenleri de
dışlayıcı şekilde yapılmalıdır. Erişkinlerin aksine vazovagal (nörokardiyojenik) senkop, çocukluk çağı vakala-
rının %61-80‘ini oluşturur. Diğer nedenler arasında nöropsikiyatrik, kardiyolojik ve metabolik nedenler sayılabilir. Kardiyolojik nedenler vakaların %2-6’sını oluşturmaktadır. Senkop nedenleri tabloda özetlenmiştir.
Senkop sık karşılaşılan bir semptom
olmasına rağmen, hasta ve hasta yakınları için dramatik ve rahatsız edici bir durumdur. Değerlendirme yapılırken sabırla, sebebe yönelik ayrıntılı
ve önemli noktaları belirlemek gerekmektedir. Senkop vakalarının birçoğunda ayrıntılı alınmış bir hikaye ve
dikkatli fizik muayene ile sebep tahmin edilebilir.
Egzersizle gelen, çarpıntı ve göğüs ağrısının eşlik ettiği senkopların altında
ciddi kardiyolojik problem olma olasılığı yüksektir. Aile öyküsünde aritmi, ani ölüm, kalp pili takılması öyküsü bulunanlar da kardiyolojik açı-
Uygun yaşta kız hastalarda gebelik
testi, elektrolitler, hemoglobin düzeyi,
tiroit fonksiyon testleri, gerekirse toksikoloji paneli ve kan gazı istenmelidir. Fizik muayenede hasta, dehidratasyon ve kalp yetmezliği açısından
değerlendirilmelidir. Kardiyak veya
vazodepresör nedenler düşünülüyorsa Holter, ekokardiyografi ve Headuptilt testi, nörolojik nedenler düşünülüyorsa EEG, kraniyal CT veya MR
gerekebilmektedir.
Vazovagal (vazodepresör, nörokardiyojenik, refleks) senkop en sık görülen senkop tipidir. Senkopa yol açan
kalabalık, ağrı, açlık, sıcak, kan görme, egzersiz, dehidratasyon, stres gibi
provake edici bir faktör bulunmaktadır. Genellikle sıcak veya soğuk hissi,
baş dönmesi, sersemlik, karın ağrısı,
terleme, görme bozukluğu gibi prodromal bulgular mevcuttur. Senkop
süresi 5-20 sn gibi kısadır. Bu süreçte
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
23
hastanın soluk, soğuk ve terli olduğu
gözlenebilir. Hasta ile iletişim kurulamasa da bazı hastalar aslında bilinçlerinin açık olduğunu, ancak etrafa yanıt veremediklerini ifade ederler. Epizottan sonra hasta 5-30 dakika arasında tam ve sekelsiz olarak normale döner. Bu dönemde de yorgunluk, baş
dönmesi, baş ağrısı ve bulantı hissedilebilir.
Kardiyak venöz dönüşün azalması sonucu tam dolmayan kalbin daha güçlü kasılması sonucunda, ventriküler
mekanoreseptörler veya C liflerinin
aşırı uyarılması sonucunda santral sinir sisteminde paradoksik bir cevap
oluşarak, vazodilatasyon ve bradikardi ve hipotansiyon meydana gelir.
Aslında vazovagal senkop tanısı koymak için çoğunlukla öykü yeterli olmakla birlikte, tekrarlayan ve etyolojisi tam aydınlanamayan, egzersizle birlikte gelen, hastada fiziksel travma yaratan, kazaya karışmasına neden olan
senkoplarla, yüksek riskli işlerde çalışanlarda (pilot, şoför vs) Head-uptilt
testi ile tanı doğrulanmalıdır.
Öksürük, miksiyon, defekasyon senkopu, durumsal senkoplar başlığı altında toplanmış olup, çocuklarda nadir görülür. Ancak çocuklarda sıkça
rastlanan breath holding spell’in, vazovagal senkop için öncü bir semptom olduğu düşünülmektedir. Otonomik disregülasyon kaynaklı başka bir durum da, ortostatik hipotansiyondur. Oturur pozisyondan ayağa
kalkıldığında sistolik tansiyonun 20
mm Hg, diastolik tansiyonun 10 mm
Hg’dan daha fazla düşmesi ve eşlik
eden baş dönmesi, sersemlik, görme
bozuklukları, senkop anlamına gelmektedir. Bu düşüşün sempatik cevabın yetersiz olması sonucunda oluştuğu düşünülmektedir.
Vazovagal senkoplarda tedavinin en
önemli basamağı, senkopu tetikleyen
faktörün tespit edilerek, ondan uzak
durulması olmalıdır. Ayrıca vücudun
24
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Senkop- epilepsi ayrımında önemli noktalar
Uyarıcı faktörler
Senkop
Epilepsi
sıklıkla
nadir
Bulantı, baş ağrısı,
Prodromal semptomlar görme bozukluğu,
karın ağrısı
Duysal, aura
Pozisyon
Genellikle ayakta,
nadiren oturur
Her pozisyonda
(yatarken)
Bilinç
Aşamalı kapanır
Aniden
Düşme
Yavaş, flask
Hızlı, tonik
Cilt rengi
soluk
Bazen akrosiyanoz
Gözde deviasyon
Geçici yukarı, yana
Sürekli yana
İdrar kaçırma
yaygın
yaygın
Dil ısırma
Nadiren dilin ucu
Sıklıkla
Konvülziyon
Uzarsa, son 1-2
dakikada multifokal
veya generalize
Dakikalarca ritmik,
generalize
Süre
5-20 sn
dakikalarca
Postiktal periot
Kısa, uyku, baş ağrısı
Uzun, konfüzyon, uyku
su, tuz ve glukoz dengesi sürekli korunmalıdır. Eğer senkopun başlayacağı hissedilirse yatar pozisyon alınarak,
bacak çaprazlanarak, sistemik vasküler rezistans ve venöz dönüş arttırılmaya çalışılmalıdır. Önlemlere rağmen devam eden olgularda steroid
türevleri, antikolinerjikler, sempatomimetikler ve SSRI grubu ilaçlar kullanılabilmektedir. Vagal tonusun aşırı uyarılmasına aslında sempatik bir
uyarı sebep olduğu için, β bloker önerenler de vardır. Ancak sonuçları tartışmalıdır.
Epileptik nöbetler, çocukluk çağı senkopları ile en çok karışan durumlardır. Ayrımda önemli noktalar tabloda
özetlenmiştir.
Hiperventilasyon ve konversif senkop, adolesanlarda görülen senkop
çeşitleridir. Konversif senkopta, genellikle olay birinin gözleri önünde ve
travmasız gerçekleşmektedir. Saatlerce sürebilir, hasta olan-biteni hatırlar,
postür bağımlı değildir. Gözler kapalı
olsa da, gözkapağı hareketleri seçilir.
Psikiyatri danışımı gerekir.
Göğüs ağrısına sebebiyet verdiği gibi,
kalbin ve koronerlerin diastolik dolum süresini azaltan yüksek hızlı ritimler, senkoba neden olurlar. Supraventriküler taşikardi en sık görülen formudur. Ventriküler taşikardiye eğilim yaratan uzun QT, Brugada,
Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisi gibi konjenital iyon kanalı defektleri de senkop sebepleri arasında bulunmaktadır. Bu hastalarda, egzersiz,
heyecan gibi uyarılarla, bazı çeşitlerinde uykuda depolarizasyon ve repolarizasyonun çakışması ile polimorfik
ventriküler taşikardi veya Torsade de
Pointes görülmektedir.
Uzun QT, ilk kez 1957 yılında Jervell ve Nielsen tarafından tarif edilmiştir. Na, K ve Ca kanallarının etkilenmesi sonucu repolarizasyon süresi uzamaktadır. Otozomal dominant geçişli Romano-Ward ve otozomal resesif geçişli, sağırlıkla giden
Jervell-Nielsen-Lange en yaygın görülenleridir. Etkilenen iyon kanallarına göre klinik ve EKG bulguları değişmektedir. Örneğin, potasyum ka-
nallarının etkilendiği Tip 1’de semptomlar emosyonel ve fiziksel egzersizle, Na kanallarının etkilendiği Tip 3’te
semptomlar uyurken ortaya çıkmaktadır. EKG’de düzeltilmiş QTc mesafesinin uzaması yanı sıra bradikardi, T dalgası morfolojisinde değişiklikler, 2. -3. derece AV blok izlenebilir. Aile hikayesinden şüphelenilen ve
QTc’si sınırda olan hastalara egzersiz
veya ilaçlarla provakasyon yapılabilir. Klinik tanısı skorlama sistemlerine göre konulur, ancak genetik tanıları da 2004’ten beri konulabilmektedir.
Brugada Sendromu’nda, Uzun QT tip
3’te olduğu gibi, Na kanalları etkilenmektedir. Sağı gören derivasyonlarda
ST elevasyonu izlenmektedir. Semptomlar uyku esnasında ortaya çıkmaktadır. Tedavide internal kardiyak
defibrilatör kullanılmaktadır.
Yeterince düşük hızlı kalp ritimleri de
senkop sebebi olabilir. Özellikle Fontan, Senning ameliyatlarından sonra
görülen hasta sinüs sendromu, 3. derece AV blok ve taşikardi-bradikardi
sendromu, önemli nedenler arasındadır. Tedavide değişik lokalizasyon ve
fonksiyonları olan kalp pilleri kullanılmaktadır.
Ritim problemi olmaksızın, sağ ve sol
ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonlarında, kalbin pompa fonksiyonunu zayıflatan miyokardit, kardiyomiyopati, koroner ve iskemik değişiklik
durumları da senkopa sebep olabilir.
Tedavi nedene yönelik olmalıdır.
Sonuç olarak senkop, klinikte sıkça
karşılaşılan bir semptom olup, önemli
olan nokta, kardiyolojik nedenleri ortaya çıkarabilmektir. Çünkü yapılan
çalışmalarda, nedeni bilinmeyen ve
kardiyak kökenli olmayan senkoplarda mortalite oranı (%0-6) düşükken,
kardiyolojik hastalıklarda prognozun
kötü gittiğinin ve yakın bir gelecekte
ani ölüm olasılığının (%18-33) arttığının bir ifadesidir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
25
Dr.
Mahmut KESKİN
ÇOCUKLARDA
KALP YETMEZLİĞİ
K
Kalp yetmezliği, vücudun metabolik
ihtiyaçları için gerekli oksijeni sağlamakta, kalp debisinin (pompalama
gücünün) yetersiz kalması olarak tanımlanır.
Kalp yetmezliği, çocukluk yaş grubunda zamanında tedavi edilmediğinde ölüme neden olabilen ciddi bir
hastalıktır. Hastalığın ağırlık derecesi arttıkça ölüm oranı da artmaktadır.
Yenidoğan ve süt çocuğunda yapısal
kalp hastalıklarının oranı fazla olduğundan, bu yaş grubunda mortalite
daha yüksektir.
Kalp Yetmezliği Nedenleri
Çocukluk çağında görülen kalp yetmezliği, gelişimsel değişikliklerin olması, tedavi edilebilir farklı sebeplerinin bulunması gibi nedenlerle erişkin kalp yetmezliğinden farklıdır. Ço-
26
cuklarda kalp yetmezliğinin nedenleri yaşa göre farklılık göstermektedir
Doğumda kalp kası disfonksiyonu (asfiksi, geçici miyokardial iskemi, sepsis, miyokardit, hipoglisemi,
hipokalsemi), hematolojik durumlar (anemi, hipervisikozite), aritmiler
(supraventriküler taşikardi, tam bloklar), yapısal hastalıklar (Ebstein anomalisi, pulmoner kapak yokluğu, sistemik arteriovenöz fistül) gibi sebepler kalp yetmezliğine yol açar.
Doğumdan sonraki birinci hafta ile
bir ay arasındaki sürede yapısal hastalıklar (aort koarktasyonu, aort kesintili arkları, aort darlığı, hipoplastik sol kalp, anormal pulmoner venöz dönüşler, patent duktus arteriozus), kalp kası disfonksiyonu ve aritmiler, renal anormallikler, renal ye-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
tersizlik, endokrin hastalıklardan hipertiroidizm veya adrenal yetersizlik,
şant defektleri (atriyal ve ventriküler
septal defektler, aortopulmoner şantlar), tek ventrikül, kalbin obstruktif lezyonları, kalp kası disfonksiyonu, kardiyomiyopati, anormal orijinli sol koroner arter, metabolik hastalıklar ve akciğer hastalıkları kalp yetersizliğine neden olur.
Erken çocukluk çağında ise ameliyat edilmiş veya edilmemiş doğumsal
kalp hastalıkları, sistemik hastalıklar
kalp yetmezliğine neden olurlar.
Çocukluk çağında ve adölesanda
ise romatizmal ateş, kollajen vasküler hastalıklar, miyoperikardiyal hastalıklar, endokardit gibi nedenler ön
plana çıkmaktadır.
Tüm yaşlarda görülen nedenler arasında miyokardit, kardiyomyopatiler,
açık kalp cerrahisi sonrası, ağır asfiksi, sistemik hipertansiyon yer almaktadır.
Kalp yetmezliği belirtileri
Kalp yetmezliği kendini her yaş grubunda farklı belirtilerle gösterebilir.
Aileler bu belirtilere dikkat ettiklerinde, erken tedavi şansını elde edebilirler. Hastalar yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde solunum hızı ve çabasında artış, huzursuzluk, beslenme
süresinin uzaması, aşırı terleme, kilo
alamama gibi belirtilerle başvururlar.
Adölesanlarda kalp yetmezliği belirtileri arasında, halsizlik egzersiz intoleransı, nefes darlığı, iştahsızlık, öksürük gibi belirtiler ön plandadır.
Kalp yetmezliği fizik muayene
bulguları
Kalp yetmezliğinde fizik muayenede taşikardi, ritim bozuklukları, gelişme geriliği, terleme, takipne, dispne, wheezing, raller, öksürük, siyanoz,
periferik ödem, hepatomegali, boyun
venlerinde dolgunluk gibi bulgular
saptanabilir. Taşikardi, kalp hızının
artışı otonom sinir sisteminin aktivi-
tesinin artışı ile ilgilidir. Özellikle süt
çocuklarında kalp yetmezliğinde iştah azalır. Takipnenin yol açtığı tüketim, katekolamin aktivitesinin artışı
ve kalp akciğer fonksiyon bozukluğu
nedeniyle kalori alımının azalması,
gelişme geriliğine neden olmaktadır.
Kalp yetmezliğinde nedene bağlı olarak çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bu
ilaçlara her gün bir yenisi eklenmektedir. Kalp yetmezliğinde kullanılan
en önemli ilaçlar digoksin, vazodilatör ajanlar ve diüretiklerdir.
Kalp yetmezliği tedavisi
Digoksin, kalp kontraktilitesini arttırarak etki eder. Halen en fazla kullanılan ilaçtır. Diüretikler (furosemid,
aldaktazid), fazla tuz ve su retansiyonunun kontrolünde etkilidirler. ACE
inhibitörleri (enapril, kaptopril), kalp
üzerindeki ard yükü azaltırlar. Fosfo diesteraz inhibitörleri (Amrinone,
Milrinone), hem kalp kontraktilitesini arttırırlar, hem de kalbin ard yükünü azaltırlar. Vazodilatör ilaçlar (nitroprussid, hidralazine), kalbin hem
ön yükünü, hem de ard yükünü azaltırlar. Dopamin, Dobutamin, kalp
kontraktilitesini ve hızını arttırırlar.
Beta blokerler (metoprolol, karvedilol), daha çok kronik kalp yetmezliği
tedavisinde kullanılır ve kalbin yeniden yapılanmasına katkıda bulunurlar. Kalp kasını kalsiyuma karşı duyarlaştıran ilaçlar (levosimendan, primobendan), Nesiritide, enoksimone
gibi ilaçlar, son yıllarda kullanılmaya
başlanan yeni ilaçlardır. Bu saydığımız ilaçların hepsinin bazı yan etkileri olduğundan, gereksiz ilaç kullanımından kaçınılması ve uygun dozda
kullanılması önemlidir.
Tedavide ilk adım, yetmezliğe yol
açan nedenin (hipertansiyon, romatizmal kardit, enfektif endokardit veya
doğumsal kalp hastalıklarında cerrahi
tedavi gibi) ortadan kaldırılmasıdır.
Ayrıca yetmezliği artıran anemi, enfeksiyon, veya aritmi gibi durumların
düzeltilmesi gereklidir. Kalp yetmezliği tablosu ile gelen hasta, yatak istirahatine alınmalı, büyük çocuklarda
yatağın baş kısmı yükseltilerek pulmoner konjesyon önlenmelidir. Bebeğin sırtına bir yastık ve diz altına bir
battaniye rulosu kullanılarak bu amaca ulaşılabilir. Bebek beslenmesinde
anne sütü yoksa, tuz oranı düşük mamalar yer almalıdır ve büyük çocukların diyeti tuzsuz olmalıdır.
Pacemaker (kalp pili) implantasyonu, özellikle 3. derece tam bloğu olanlarda tedavide kullanılmaktadır. Cerrahi tedavi, özellikle yapısal kalp hastalığı olanlarda nedenin ortadan kaldırılmasına, yönelik bir tedavi seçeneğidir. Özellikle yapısal kalp hastalıklarının bir çoğu, kalp yetmezliğine
zaman zaman neden olmaktadır. Bu
gibi hastalıklarda ilaç tedavisi ile kalp
yetmezliğinin önlenmesi bir yere kadar sağlanmakta ve uygun yaşta ameliyat edilmediklerinde hastalar kalp
yetmezliğine girmektedirler. Yapısal
kalp hastalıkları ve kronik kalp hastalığı olanların düzenli takiplerine gelmeleri, kalp yetmezliğinin önlenmesinde en önemli konudur.
İnfantlarda kalp yetmezliğinin ağırlığının değerlendirilmesinde Ross
skorlaması kullanılmaktadır. Burada solunum hızı, solunum şekli, terleme, takipne, kalp hızı, karaciğer büyüklüğü gibi parametreler kullanılarak, kalp yetmezliğinin ağırlık derecesi belirlenir ve tedavi seçenekleri değerlendirilir.
Kalp yetmezliği tanısında
kullanılan yöntemler
Kalp yetmezliği tanısında telekardiyografi (kardiyomegali, pulmoner
konjesyon), EKG, ekokardiyografi
(sol ventrikül fonksiyonu, yapısal kalp
hastalığına ait bulgular, tedavi etkinliğinin izlemi) ve bazı biyokimyasal parametreler kullanılmaktadır. Kardiyomegali, kalp yetmezliğinin en güvenilir ve değişmez bulgusudur. Natriüretik peptitlerin kanda yükselmiş olması da, önemli bir biyokimyasal parametredir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
27
Op. Dr.
Hakan AYDIN
DOĞUMSAL KALP
HASTALIKLARINA
GENEL BAKIŞ
D
Doğumsal kalp hastalıkları anne karnında kalbin gelişme bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıkan ve sık
görülen anomaliler grubudur. Tüm doğumsal hastalıkların yaklaşık %10-30’nu doğumsal kalp hastalıkları
oluşturmaktadır. Bu çocukların minik bedenleri, sağlık sorunları ile uğraşırken, bu tedavilerin maliyetleri göz önüne alındığında ekonomik bir savaş verilmek
zorunda da kalınmaktadır. Yapılan çalışmalar sosyoekonomik düzey düştükçe doğumsal kalp hastalığı riskinin arttığını göstermektedir.
Dünyada ve ülkemizdeki sıkılığı nedir?
Kalp hastalıklarının sıklığı her 1000 canlı doğumda
yaklaşık olarak 8-10 arasındadır. Ancak bu oran ölü
doğanlarda %5, düşüklerde ise %10-25 gibi yüksek rakamlara çıkmaktadır. Bu rakamları ülkemizdeki nüfus artış hızı ile değerlendirdiğimizde, her sene yaklaşık 10. 000-12. 000 bebeğin doğumsal kalp hastalığı ile doğduğunu söyleyebiliriz. Bu bebeklerin bir kısmında oluşan anomaliler kendiliğinden iyileşen veya
klinik öneme sahip olmayan gruptadır ancak yaklaşık 4000-4500 civarında bebeğimize ameliyat veya girişimsel tedavi metodları gerekli olmaktadır. Büyük bir
kısmına erken tedavi gereken bu bebeklerin neredeyse yarısı tedavi görmedikleri takdirde 1 yaşına gelmeden kaybedilmektedir. Dolayısıyla erken tanı ve tedavi bu bebeklerin yaşatılmasındaki en önemli faktörleri oluşturmaktadır.
28
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Doğumsal kalp hastalıkları
neden oluşur?
Doğusal kalp hastalıklarının çoğunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genetik ve çevresel nedenler
bu hastalıkların oluşma risklerini artırmaktadır. Anne yaşının doğumsal
kalp hastalığında rol oynadığı düşünülmektedir. Çok genç ya da çok yaşlı annelerin çocuklarında rastlanma
oranı daha yüksektir. Hamilelik sırasında bebeğin kalp hastalığına neden
olan etkenlere en hassas olduğu dönem gebeliğin ilk 14-90 günlük devresidir. Bu dönemde annenin kızamıkçık gibi enfeksiyonlar geçirmesi,
sigara veya uyuşturucu kullanması,
röntgen filmi çektirmesi veya bilinçsiz ilaç kullanması riskli kabul edilmektedir. Hastaların bir kısmında akraba evliliği, annenin şeker hastası olması, anne, baba ve yakın akrabalarda doğumsal kalp hastalığı bulunması
çocukta doğumsal kalp hastalığı oluşmasına etken olabilir.
olan annelerin çocuklarında doğumsal kalp hastalığı bebek doğma ihtimali %2-6 arasında değişmektedir.
(c) Teratojenik etkenler: Değişik dış
etkenler bebeğin doğumsal kalp hastalığı ile doğmasına neden olabilir.
Bunlardan en çok rastlanılan enfeksiyöz ajanlardır. Kızamıkçık (rubella) hastalığı ile karşılaşan hamilelerin bebeklerinde bu etkenle karşılaşma zamanına bağlı olmak üzere %20
-50 oranında doğumsal kalp hastalığı
ortaya çıkabilir. Sıklıkla patent duktus
arteriosus (PDA), pulmoner kapakta ve pulmoner arter dallarında darlık
ile kendini göstermektedir.
Bu grupta değerlendirilebilecek diğer
etkenler ise kullanılan ilaçlar ve kimyasal maddelerdir. Gebelik sırasında difenilhidantoin, lityum veya folik
asit antagonistleri gibi ilaçlar ile uyuşturucu, alkol ve amfetamin kullanımı
doğumsal kalp hastalıklarına yol açabilmektedir.
Aileler hangi durumlarda
bebeklerinde kalp hastalığı
(a) Kalıtsal etkenler: Kromozom bo- olduğundan şüphelenmelidir?
Doğumsal kalp hastalığına
neden olabilecek etkenler
zuklukları doğumsal kalp hastalığı ile
doğan bebeklerin yaklaşık %6–12’si
arasında tespit edilir. Bunlardan en
sık görüleni Down Sendromu olarak
bilinen anomalidir ve bunların yaklaşık %40’ında, Trizomi 13 ve 18 hastalarının neredeyse tamamında doğumsal kalp hastalığı görülür.
l
Kalıtımsal nedenlerden bir diğeri ise
kromozomlarda oluşan küçük kırıklar veya kopmalardır (mikrodelesyon) . Kromozomlardaki bu hasar
hem kalp ve dolaşım sistemini hem
de diğer organ sistemlerini etkiler.
Tüm kalp hastalıklarının %3-4’nden
sorumludur.
l
l
l
l
l
l
l
(b) Metabolik hastalıklar: Annede
ortaya çıkan metabolik hastalıklar çocuklardaki doğumsal kalp hastalıklarının %1-2’sinden sorumludur. Annede bulunan diyabet ve fenilketonüri bu grupta sayılabilir. Şeker hastalığı
l
l
l
Kan basıncında yükseklik
Genel muayene sırasında normalde olmaması gereken üfürümlerin
duyulması
Kaç çeşit doğumsal kalp
hastalığı vardır?
Doğumsal kalp hastalıları asiyanotik ve siyanotik olmak üzere iki ana
grupta toplanabilir. Asiyanotik grupta
morarma yoktur ya da çok hafiftir. Bu
grupta şant varsa (atrial septal defekt,
ventriküler septal defekt, patent duktus arteriosus, endokardiyal yastık defekti gibi) ağırlıklı olarak soldan sağadır ve akciğere giden kan miktarı sistemik dolaşıma giden akımdan daha
fazladır. Dolayısıyla sol sistemden
(oksijen yüksek), sağ sisteme (oksijen
düşük) kan geçişi olduğu için morarma gözlenmez. Ancak buna karşılık
akciğere fazla kan akımı olması nedeniyle ortaya çok daha büyük sorunlar
çıkabilir. Siyanotik kalp hastalıklarında ise şant genellikle sağdan sola doğrudur ve bu durum akciğere daha az
kan gitmesine neden olur.
Doğumsal kalp hastalıklarının
genel sınıflaması nasıldır?
Özellikle yenidoğan bebeklerde
ağız içi, dudak kenarı ve tırnaklarda morarma
Morarmanın bebek ağlayınca artması
Bebeklerin beslenirken ya da emzirirken yorulması ve sık nefes alıp
vermesi
Nefes alıp verirken göğüs kafesinde çekilmeler olması
Çocuğun kalbinin çok hızlı, çok
yavaş ya da düzensiz olarak atması
Bebeğin sık akciğer enfeksiyonu
geçirmesi
Beslenirken aşırı terlemesi ve yorulma emarelerinin olması
Yeterli beslenme olmasına rağmen
yeterince gelişmemesi, kilo almada yetersizlik
Daha büyük çocukların akranlarına göre daha kolay yorulması, elde
ve yüzde şişme olması, nefes darlığı hissetmesi
A. Asiyanotik doğumsal kalp hastalıkları:
1. Soldan sağa şantlı hastalıklar:
– Atriyal septal defekt (ASD)
– Ventriküler septal defekt (VSD)
– Komplet atriyovetriküler kanal
defekti (CAVSD)
– Parsiyel atriyoventriküler kanal defekti (PAVSD)
– Patent duktus arteriosus (PDA)
– Kısmi anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi (PAPVC)
2. Obstrüktif lezyonlar (Aort kapak stenozu, aort koarktasyonu gibi)
3. Vasküler halkalar (Double aortik ark, pulmoner arter sling
gibi)
4. Kardiyak malpozisyonlar (Kalbin pozisyon anomalilerinin
yarattığı sorunlar)
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
29
B. Siyanotik doğumsal kalp hastalıkları:
1. Büyük arterlerin transpozisyonu
2. Büyük arterlerin konjenital
düzeltilmiş transpozisyonu
3. Fallot tetralojisi
4. Pulmoner kapak yokluğunda
Fallot tetralojisi
5. Triküspit atrezisi
6. Pulmoner atrezi ve intakt ventriküler septum birlikteliği
7. Ebstein anomalisi
8. Persistant trunkus arteriosus
9. Tek ventrikül durumları
10. Çift çıkışlı sağ ventrikül
11. Splenik sendromlar
Anne karnında doğumsal kalp
hastalığı teşhisi nasıl yapılır?
Fetal ekokardiyografi denilen tetkikle doğum öncesinde kalp hasalığı teşhisi konulabilir ancak bunun uzman
ve deneyimli kişiler tarafından yapılması gereklidir. Doğumsal kalp hastalıklarında en erken tanı, riskli gebelik durumlarında 12-14 haftalar arasında transvajinal yolla, 16-18 haftalar arasında ise abdominal yolla fetal
ekokardiyografi yapılarak konulabilir. Bir anomali saptandığında bebeğin her türlü girişimin yapılabileceği bir merkezde doğması sağlanmalıdır. Çok ağır anomalilerde gebeliğin sonlandırılması kesin karara varılması zor bir konudur. Son yıllarda
anne karnında bebeğe bazı müdahaleler yapılabilmektedir ancak bu konu
halen yeniliklere açık ve tartışmalıdır.
Doğumsal kalp hastalığı olan
bebeklerde tedaviye yönelik ne
gibi uygulamalar yapılır?
Doğumsal kalp hastalıklarının birçoğunun tedavisi girişimsel veya cerrahi yolla başarı ile yapılabilmektedir. Unutulmaması gereken en önemli
konu tedavi planının her bebeğe göre
farklı düzenlenmesidir. Doğum önce-
30
sinden başlayan tanıya yönelik çalışmalar doğum sonrası yenidoğan, pediatrik kardiyoloji ve kalp cerrahı tarafından değerlendirilmeli, ve en kısa
sürede kesin tanıya gidilerek tedavi
planı yapılmalıdır. Bu bebeklerin çoğunda erken müdahale hayat kurtarıcıdır. En erken dönemde tüm ileri tetkikler yapılarak cerrahiye aday hastalar tespit edilmeli, aciliyet arz edenlerde vakit kaybına müsaade edilmemelidir. Acil ameliyat gerektirmeyenlerin mutlaka izlemde kalmaları sağlanmalıdır.
Çocuk kalp cerrahisinin
sonuçları nasıldır?
Hastaların gelişmesini etkilemeyen,
kendi kendine kapanma ihtimali yüksek olan küçük kalp delikleri ve ilerleme ihtimali olmayan hafif darlıklar
dışındaki doğumsal kalp hastalıklarının tedavisi cerrahi olarak mümkündür. Konjenital kalp cerrahisi, erişkin kalp cerrahisi ile asla bir tutulmamalıdır. Gerek ameliyathane gerekse yoğun bakım süreci ciddi farklılıklar göstermektedir. Bu hastaların başarı ile tedavi edilmesi, yenidoğan uzmanları, pediatrik kardiyoloji, pediatrik kardiyak anestezi, yetişmiş yoğun
bakım personeli ve doğal olarak çocuk kalp cerrahisi alanında iyi yetişmiş bir takım tarafından sağlanabilir.
Son 30 yılda çocuk kalp cerrahisinde
elde edilen başarıların altında yatan
en önemli faktör uyum içinde çalışan
bu ekibin varlığıdır.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Kalbin kompleks problemlerinde her
zaman tam düzeltici ameliyat yapılması mümkün olmayabilir. Bu hastaların büyük bir kısmında hayatlarını daha iyi şartlarda sürdürebilmeleri için yardımcı ameliyatlar (palyatif ameliyatlar) yapılabilir. Günümüz
koşullarının gerek teknolojik, gerekse hekimler açısından gelişmiş olan
seviyesi düşünüldüğünde mümkün
olan her hastada tam düzeltmeyi öncelikli olarak planlamak en ideal yaklaşımdır.
Konjenital kalp cerrahisinde hayati risk %1-10 arasındadır. Değişik patolojiler ve birçok anomalinin birlikte olduğu durumlarda bu risk hasta
bazında artmaktadır. Cerrahi tedavi
sonrası doğumsal kalp hastalığı olan
bu çocukların hemen hepsi ve kompleks hastaların büyük bir kısmı, hayatlarını erişkin yaşa kadar normal ya
da normale yakın olarak sürmektedirler. Girişimsel kardiyolojideki gelişmeler bu hastaların her döneminde
ameliyata gerek olmadan ikincil girişimleri yapabilmekte ve kalp cerrahisine yardımcı olabilmektedir.
Sonuç olarak bu işlemlerin hepsinin
hayati riskler taşıdığı asla unutulmamalıdır. Kliniğimizde bu hastaların
tanı, tedavi, cerrahi ve takip süreçleri dünya standartlarında yapılmaktadır. Günümüzde organ nakli ve genetik mühendislik alanlarındaki çalışmalar bu tür hastalar için bir umut
ışığı olmakla birlikte henüz istenilen
düzeyde değildir ve cerrahi altın standart olarak kabul edilmektedir.
Dr.
Özben CEYLAN
DOĞUMSAL KALP HASTALIKLI
ÇOCUĞUN İZLEMİ
H
Hafif derecede doğumsal kalp hastalığı olan hastaların çoğu tedavi gerekmez. Çocuk ve ebeveynlere, normal bir yaşamın beklediği ve çocuğun aktivitelerinde hiçbir kısıtlamaya gerek olmadığı şeklinde bilgilendirilmelidir. Aşırı korumacı ebeveynler
hafif bir doğumsal kalp hastalığı hatta
fonksiyonel bir kalp üfürümünü bile
çocuklarının aktiviteleri üzerinde aşırı kontrol sağlamak için kullanabilirler. Korkular açıkça ifade edilememesine rağmen özellikle de aileden yetişkin birisi semptomatik kalp hastalığına sahip ise, çocuklar erken ölüm
veya kuvvetten düşme ile ilgili olarak
endişeli olabilirler. Aile, ifade etmedikleri bir ani ölüm korkusu taşıyabilirler ve çocuklarının doğumsal kalp
defektini daha iyi anlamalarına yönelik tartışmalarda bu durumun ne kadar nadir görüldüğü vurgulanmalıdır.
Doğumsal kalp hastalığı ile erişkin-
lerdeki dejeneratif koroner kalp hastalığı arasındaki fark da vurgulanmalıdır. İyi dengelenmiş “sağlıklı kalp”
diyeti, aerobik egzersiz, ve sigaradan
kaçınmayı içeren genel sağlığın sürdürülmesi yönünde cesaret verilmelidir.
Orta düzeyden ileri düzeye kadar kalp
hastalığına sahip hastaların bile fiziksel aktiviteleri kısıtlanmamalıdır. Fiziksel eğitim çocuğun katılım kapasitesine uygun bir şekilde düzenlenmelidir. Genelde bu düzenlenmenin sınırları en iyi şekilde egzersiz testi ile
belirlenebilir. Bu hastaların çoğu yarışmalı sporlardan vazgeçirilmelidir.
Ciddi kalp hastalığı ve azalmış egzersiz toleransı olan hastalar kendi aktivitelerinin sınırlama eğilimindedirler.
Grip aşısını da kapsayan tüm aşılar
yapılmalıdır. Bakteriyel enfeksiyonlar
sıkı bir şekilde tedavi edilmelidir.
Siyanotik (morarma yapan hastalıklar) hastalarda demir eksikliği anemisinin tedavisi önemlidir. Ciddi doğumsal kalp hastalığı veya ritim dengesizliği hikayesi olan hastalar rutin
cerrahi işlemler için bile anestezi aldığı sırada dikkatlice monitörize edilmelidir. Onarılamamış ciddi kalp hastalığı olan kadınlara, çocuk doğurmak
ile ilişkili riskler, kontraseptif kullanımı ve tüp ligasyonu hakkında danışmanlık hizmeti verilmelidir. Kronik
siyanoz, pulmoner arter hipertansiyonu veya her ikisine sahip hastalar için
gebelik ileri derecede tehlikeli olabilir.
Hafif ile orta derecede kalp hastalığı
olan kadınlar ve düzeltici cerrahi uygulanmış olanların bir çoğu normal
bir gebelik geçirebilir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
31
Prof. Dr. Selmin KARADEMİR
Dr. Özben CEYLAN
DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARINA
EPİDEMİYOLOJİK YAKLAŞIM
D
Doğumsal kalp hastalıkları sık görülmesine rağmen nedenleri hakkında bilinenler azdır. Tüm canlı doğumların yaklaşık olarak %1’inde görülür. Ölü doğumlarda %2 oranında saptanırken, spontan abortuslarda %22-43’e kadar yükselir. Doğumsal kalp hastalıklarının gerçek sıklığını tayin edebilmek için etkin bir kayıt sistemi gerekmektedir. Hastaların belirgin yakınmalarının olmayışı
da tanıyı geciktirebilir. Sağlık sistemleri iyi olan ülkelerde bile doğumdan
sonraki ilk hafta içinde %40–50’si, birinci ayda %50–60’ı doğumsal kalp
hastalığı tanısı almaktadır. Prematüre
PDA’sı, hafif pulmoner darlıklar, çoğu
çalışmalarda insidans çalışmalarına
alınmamaktadır.
32
En sık görülen asiyanotik doğumsal
kalp hastalığı, ventriküler septal defekttir (VSD) ve doğumsal kalp hastalıklarının %20-30’unu oluşturmaktadır. Atriyal septal defekt ve patent
duktus arteriozus, VSD‘den sonra sık
görülen hastalıklardır. Siyanozla seyreden doğumsal kalp hastalıkları içinde Fallot tetralojisi ilk sırayı almaktadır.
ETYOLOJİ
Doğumsal kalp anomalilerinin etyolojisi %90 oranında multifaktöriyeldir. Genetik yatkınlığı olan hastada özgül olmayan, tam olarak tanımlanamamış çevresel faktörlerin
etkileşimi şeklinde açıklanmaya çalışılmaktadır. Yani hastaların sadece
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
%10’unda bilinen bir neden vardır.
Doğumsal
kalp
hastalıklarının
%5-8’inde kromozomal defektler,
%3’ünde klasik tek gen mutasyonları, %3’ünde çevresel faktörler (rubella, fetal alkol sendromu) sorumlu tutulmaktadır.
Kromozomal anormallikler, karmaşık lezyonlarının bir parçası olarak
doğumsal kalp hastalıklarına sebep
olurlar, Örneğin, Down sendromu
(trizomi 21) ile ilişkili kalp defektleri iyi tanımlanmış ve bu sendroma
sahip çocukların yaklaşık %40’ında
kalp hastalığı gösterilmiştir ve bunların yarısı atriyoventriküler septal
defekt şeklindedir. Atriyoventriküler septal defektli çocukların ise %75’i
Down sendromlu çocuklardır. Bu du-
rum 21. kromozomun özellikle kalbin endokardiyal yastık gelişimindeki rolünü düşündürmektedir. Trizomi
13 ve 18, Turner sendromu (45X0) bilinen diğer kromozomal faktörlerdir.
Trizomi 18’de %90 oranında kardiyak bir defekt vardır. Turner sendromu %40 oranında kalbin sol tarafının
tıkayıcı lezyonları ile birlikte seyreder.
Suprakristal VSD’lerin Asya’lı çocuklarda sık görülmesi, altta genetik faktörlerin rol aldığını düşündürmektedir. Ailesel dilate kardiyomiyopatiler, hipertrofik kardiyomiyopatiler
ve bazı herediter aritmiler de (uzun
QT) genetik etyolojiye örnek oluştururlar. Kromozom 22q11 lokalizasyonundaki mikrodelesyonun sendromik olmayan kalp defektlerinin (özellikle konotrunkal defektler) bazı tipleriyle ilişkili olduğu, önceki yıllarda
tarif edilmiştir. Benzer bölgedeki delesyonlar Di George sendromlu olguların %70-90’dan ve trunkus arteriyozus, kesintili aortik ark, Fallot tetralojisi, izole ventriküler septal defekt ile
ilişkili velokardiyofasiyal sendromlardan sorumlu tutulmuştur.
yonu, atriyal ve ventriküler septal defekt gibi kalp defekti ile doğan bebeklerin aynı gestasyon haftasında doğan
normal bebeklere kıyasla düşük doğum tartısında olması daha olasıdır.
Hamilelik esnasında alınan bazı ilaçlar kalp anomalileriyle kuvvetle ilişkilidirler.
– İnsülin bağımlı diyabet
Talidomid, konotrunkal defektlere,
lityum, triküspid atrezisine, folat metabolizmasını engelleyen ilaçlar (valproik asit, trimetoprim gibi), konotrunkal defektlere, antiepileptik ilaçlar, tüm kalp defektlerine neden olmaktadır.
Annenin aldığı ilaçlar
Annedeki diyabet hastalığı çift çıkışlı
sağ ventrikül, Fallot tetralojisi, büyük
damar transpozisyonu ve ventriküler
septal defekti içine alan konotrunkal
defektlerle ilişkilidir. Annedeki fenilketonüri, romatoid artrit ve sistemik
lupus eritematozus gibi kollajen vasküler hastalıklar, koagülopati ve sferositozis gibi hematolojik bozukluklar, çocuklar için konjenital kalp defekt riskini yükselten diğer nedenlerdir .
– Trikloretilen, dikloretilen ile kontamine su içilmesi
Tek gen mutasyonları (otozomal dominant, otozomal resesif ya da X’e
bağlı) genellikle kompleks anormalliklerin bir parçası olarak doğumsal kalp hastalığına sebep olmaktadır. Bunların en yaygını olan Noonan
Sendromu olup, sıklıkla pulmoner
stenoz ile birliktedir. Apert sendromu
(ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu), Holt-Oram sendromu (atriyal ve ventriküler septal defekt) ve
Ellis-van Creveld sendromu (tek atriyum) çeşitli kardiyak lezyonları içinde barındıran diğer sendromlardır.
Annenin gebeliğinin ilk 3 ayında kızamıkçık enfeksiyonu ile karşılaşmış
olması, kalp defektli bir bebeğe sahip
olması için yüksek bir risk faktörüdür.
Diğer viral enfeksiyonlar da doğumsal kalp bozukluklarının oluşmasına
katkıda bulunabilirler. Gebelikte kokain ve alkol kullanımı, kalp defektlerinin oluşma riskini yükseltmektedir.
Özellikle hamileliğinde yüksek oranda alkol kullanan kadınlarda 1000’de
49 oranında kalp malformasyonları
oluşmaktadır. Annedeki sigara kullanımı trunkus arteriyozus, patent duktus arteriyozus ve atriyal septal defekt
gibi yapısal defektlerin oluşmasında
önemli oranda risk faktörü olarak görülmektedir.
Çevresel ve maternal faktörler
Bazı çevresel faktörlerin kalp defektlerinin oluşumuna katkıda bulunduğu bilinmektedir. Düşük doğum tartısı ile kardiyak malformasyon arasındaki ilişki iyi tanımlanmıştır. Fallot tetralojisi, atriyoventriküler septal
defekt, hipoplastik sol kalp sendromu, pulmoner stenoz, aort koarktas-
Doğumsal kalp hastalıklarında
risk faktörleri
Anne ile ilişkili faktörler
– Düşük doğum tartısı
– Stresli yaşam
– Fenilketonüri
– Kollajen vasküler hastalıklar
– Koagülopati veya sferositozis
Enfeksiyonlar
Rubella, toksoplasmosis, coxsackie B,
Epstein-Barr, kabakulak
Talidomid, lityum, folik asit antagonistleri, antiepileptik ilaçlar, retinoik
asit (A vitamini), warfarin, alkol, kokain, sigara
Çevresel nedenler
– Tehlikeli atık yerlere yakın yaşama
– Bazı herbisidler
Genetik danışma
Doğumsal kalp hastalıklı çocuğu bulunan ebeveynlere daha sonraki doğumlarda kalp defektlerinin tekrarlama olasılığı bulunduğu mutlaka bildirilmelidir. Tek gen defektleri hariç
tutulursa, genellikle multifaktöriyel
etyolojili kalp hastalıklarındaki tekrar riski çok yüksek değildir. Normal
toplumda yaklaşık olarak %1 olan doğumsal kalp hastalığı sıklığı, ikinci
gebelikte %2-6’ya çıkar. Kalp defektli anne baba varsa, ikinci çocukta risk
daha da artar, %20-30’a çıkar. Kalp
hastalıklarında tekrar şansları defektin tipine göre de farklılık gösterir.
Darlık olan lezyonlarda tekrar aynı
lezyonun olma şansı diğer defektlere
göre daha yüksektir. Ek defektler varsa lezyonların şiddeti değişken olabilir. Birici derece akrabaların ekokardiyografik incelemelerinde klinik bulgu vermeyen hafif derecede lezyonlar olabilir. Kalbin sol tarafının tıkayıcı hastalıklarında akrabalarda biküspit aortik kapak şansı, normal topluma göre iki kat daha fazladır. Yüksek
riskli hastalarda fetal ekokardiyografi
ile hastalıkların tespiti yapılarak, genetik danışma verilmelidir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
33
Pediyatrik Kardiyoloji Servis
Hemşiresi Nazlı KARAKAYA
DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARINDA
KALP HASTALIĞI OLAN ÇOCUKLARIN
AİLELERİNE HEMŞİRELİK DESTEĞİ
D
Doğuştan Kalp Hastalıklarının
Ebeveynler Üzerine Etkisi
Bir bebeğin doğumu en özel ve unutulmaz insan deneyimlerindendir.
Ebeveynler için de büyük bir umut
ve beklenti kaynağıdır. Fakat bebeğin
doğumsal anomali ile doğması, şüphesiz her anne baba için kabullenmesi zor bir durumdur. Hele de çocuğun
sahip olduğu hastalığın yaşamı tehdit edici olması, sürekli handikap bırakma potansiyeli oluşturması, günlük rutinleri önemli ölçüde etkilemesi ve tanının doğumla birlikte konması, hastalığın aile üzerindeki etkisini
daha da artırır. Çocuktaki anomaliyi
kendi yetersizliklerinin bir yansıması olarak görebilirler ve suçluluk hissederler.
şadığı olumsuz bir durum bütün aile
fertlerini etkiler. Kronik hastalık aile
yaşamını maddi, sosyal, duygusal,
davranışsal ve bilişsel yönlerden etkiler. Aile içi rollerde bozulmalar ve
kardeşler arasında öfke, küskünlük ve
kıskançlık gibi duyguların yaşanması,
kronik hastalıklı çocuğu olan ailelerde sık görülen sorunlardır.
Ebeveynlerin suçluluk, öfke, anksiyete ve yas tepkileri, büyük ölçüde
anomalinin tipine ve şiddeti-
Literatürde ciddi kalp hastalığından
acı çeken, ameliyat bekleyen ya da bu
sebeple ameliyat olmuş çocukların
ebeveynlerinin büyük oranda ve uzamış stres yaşadıkları belirtilmektedir.
Aile kendi içinde dengesi olan bir organizma gibidir. Aile üyelerinini ya-
34
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
ne bağlı olarak yıllarca sürebilir. Ebeveynler, bebeğin durumuna ilişkin
gerçekle yüzleşemeyince, fiziksel ve
emosyonel olarak bebekten uzaklaşabilirler. İlgileri bebeğe değil, anomaliye odaklanır.
Kronik hastalık, çocuğun ve ailenin
sağlıklı şekilde sosyalleşme olasılığını
azaltabilir. Kronik hastalığı olan çocuk sıklıkla çevrede korku ve anksiyete yaşanmasına neden olur ve çevredeki kişilerin önyargılı yorumları
ve acıma duyguları ile karşılaşabilir.
Toplumun bu tepkileri, çocuk ve ailede hastalığın kendisinden daha fazla
üzüntüye neden olabilir.
Kişisel ve sosyal kaynakları tüketen
kronik hastalıklar, ailede krize neden
olur, ilişkilerini bozar, baş etme becerilerini değiştirir, duygusal tepkiler ve
psikiyatrik bozukluklar ortaya çıkarabilir. Aile ilişkilerindeki bozulma,
hastalığın denetimini daha da güçleştirir. Eğer duygularını anlamak için
çaba sarfedilmezse ve önemsenmezlerse, daha da sinirli ve endişeli olacaklardır. Kendini ihmal edilmiş hisseden aileler, sağlık personeline karşı
tehdit etmeye kadar varan düşmanca
davranışlar gösterebilirler
Hastalığa uyumu zorlaştıran dört
farklı aile tipi tanımlanmıştır:
l
Aşırı koruyucu ve aşırı kaygılı aile
l
Aşırı hoşgörülü ve teslimiyetçi aile
l
Mükemmelliyetçi ve denetleyici
aile
l
İlgisiz ve reddedici aile
İlişkilerde dengeli, duyguların serbestçe ifadesine izin veren, çatışmaların az, işbirliğinin fazla olduğu ailelerde hastanın uyumu en iyi olmaktadır. Ailenin tutumu ilgili ancak aşırı kaygılı olmamalıdır. Aile içi rollerin net olmaması, aşırı koruyuculuğun egemen olduğu, rijit ve çatışmaları gözardı eden aile ortamları, hastanın uyumunu güçleştirmektedir. Olası çatışmaların inkar edilmesi, çatış-
maların çözümünü daha da güçleştirmektedir.
Ailenin bu güçlüklerle nasıl başetttiği
hastalığın özelliklerine, ailenin özelliklerine, kaynaklarına, ailenin hastalığı algılamasına, hastalığa yüklediği anlama, bunun aile ilişkilerine nasıl
yansıdığına, destek sistemlerinin varlığına, önceki baş etme yöntemlerine,
ekonomik durumuna, dini inançlarına bağlıdır.
Kronik hastalıklı üyenin bakımında
aile bağlılığı, kronik bakım için kaynakları arttırır, ailenin profesyonel
bakım verenlerle işbirliğini sağlar. Ailenin etkisiz yöntemleri kullanması, hastanın da uyumunu engellemektedir. Ailelerin baş etmelerini kolaylaştırmak için stresörlerin azaltılması, ailenin destek kaynaklarının arttırılması, olumsuz tutumların ortadan
kaldırılması önemlidir. Kronik hastalığı olan aile üyesinin bakımı, gereksinimlerinin karşılanması, sınırlılıklarla nasıl başedeceklerinin öğretilmesi,
krizi nasıl önleyecekleri, oluşan krizi nasıl tanıyacakları, önerilen tedavi
rejimini nasıl uygulayacakları öğretilmeli. Aile üyeleri kronik hastalıklı kişiye bakım ve kendi aktivite biçimleri
için de bunları öğrenmelidirler. Ayrıca aileye destek grupları oluşturulabilir. Grup ortamında ortak deneyimleri paylaşma yolu ile aileler sıklıkla sorunlarını yeniden ele alabilmekte, alternatif çözümleri görebilmektedirler. Bu ailelerin izolasyon, güçsüzlük
ve çaresizlik duygularının azalmasına
da yardım eder.
Doğuştan Kalp Hastalıklı
Çocuk ve Ailesinin İzleminde
Hemşirenin Rolü
Hastalık uzun süreli olduğundan, çocukluk döneminin normal büyüme ve
gelişme krizleri ile birleşerek, hem çocuğu hem de aileyi olumsuz yönde etkiler. DKH’na yönelik temel hemşirelik hedefleri şunları içerir.
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Çocuğun ve tüm aile üyelerinin
hastalığa psikososyal yönden uyumuna yardım etmek,
Çocuğun bakımında aileyi aktif
hale getirmek. İlgilerini hastalıktan bebeğe yöneltmelerini sağlamak,
Aileye evde bakımı öğretmek,
Sürekli kullanacağı ilaç varsa bunun önemini vurgulamak. Hastanın doğru zamanda doğru dozda
ilaç kullanmasını sağlamak,
DKH’ında enfeksiyonlardan korunmanın ne kadar önemli olduğunu aileye anlatmak ve korunma
yöntemlerini öğretmek,
Aileye hijyen konusunda bilgi vermek,
DKH’larında sık görülen beslenme problemleriyle ilgili aileye eğitim vermek, çocukların büyüme
ve gelişmelerini takip etmek,
Hastane kontrollerinin önemini vurgulamak ve hastanın rutin
kontrollere gelmesini sağlamak,
Aileleri, sağlık sisteminde yer alan
kaynakları (koruyucu hizmetler,
evde bakım hizmetleri gibi) uygun
şekilde kullanmaları için desteklemek ve toplumda kronik hastalıkların önlenmesine yönelik çalışmalara katılmak.
Bu hedeflere ulaşmak için hemşirelik
süreci kullanılır. Bu süreçte hastalık
süresince ailenin güçlü ve zayıf yönleri, başetme davranışları, ebeveynçocuk ilişkisinin niteliği, çocuğun gelişimsel düzeyi, aile içindeki yeri ve
ulaşılabilecek kaynaklar değerlendirilerek uzun süreli, kapsamlı ve aile
merkezli bakımın verilmesi sağlanır.
Kronik hastalığı olan çocuğun bakımını üstlenen primer hemşirenin, bakımda tutarlılığı sağlaması önemlidir.
Çocuğun bakımını sadece bir hemşire koordine ettiği ve uyguladığı zaman, açık iletişim ve tutarlılık daha
kolaylıkla sağlanabilmektedir.
Hemşire, çocuğa ve aileye bireysel ilgi
gösterdiği, onların sıkıntılarını anla-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
35
dığı ve onlarla sorunları hakkında konuşmaya istekli olduğu zaman, kendisi ile çocuk ve aile arasında güven
duygusuna dayalı bir ilişki kurulabilmektedir.
Çocuklar ve aileler, kronik hastalığın neden olduğu ruhsal sıkıntılarla baş başa ve desteksiz bırakıldığında başarı şansı azalmaktadır. Ailelerin ve çocukların rehberliğe ve desteğe gereksinimi vardır. Primer tedavi ekibinin uygun yaklaşımı, ekonomik sorunların çözümlenmesi, yakınlarının ve sosyal kurumların vereceği
destek, çocukların ve ailelerin hastalıkla başetme ve direnme güçlerini artıracaktır.
Ebeveynlerin öfke ve engellenme duygularını paylaşmalarına olanak tanınması ve benzer durumda olan diğer
ailelerden destek almaları için, ebeveyn destek gruplarının oluşturulması yararlı olabilir.
36
Kronik hastalığı olan birey ve ailenin
bozulan dengesini yeniden kurabilmesi, sağlığı ile ilgili sorunlarını çözümleyebilmesi için normal bir bireyden daha çok desteklenmeye, kabullenilmeye, anlaşılmaya ve anlamlı açıklamalara gereksinimi vardır.
Profesyonel sağlık bakımı üyelerinin, özellikle hemşirelerin, doğumsal kalp hastalığı gibi kronik hastalığı olan birey ve ailesine eğitim, bakım, danışmanlık, çalışmaları organize etme, değişimin temsilcisi olma,
kaynak kişi olma gibi sorumlulukları vardır. Hemşire, umutsuzluk yaşayan bireylerin sorunları ile baş edebilmeleri için profesyonel yardımda bulunabilmelidir. Hemşirenin bu yaklaşım içinde olması, umutsuzluk yaşayan bireylerin problem çözme, karar
verme ve isteklerinin gelişmesine yardımcı olacaktır.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
37 29
Uzm. Dr.
Utku Arman ÖRÜN
ÇOCUK KALP
HASTALIKLARINDA TANISAL
YÖNTEMLER
Ç
Çocuk kalp hastalıklarında tanıyı koyup, en iyi tedaviyi uygulayabilmek
için çeşitli yöntemler, testler uygulanabilmektedir. Öncelikli olarak hastalığın başlangıcı, seyri ve hastaneye gelinceye kadar olan sürece ilişkin
alınacak öykü, sonrasında da fizik in-
38
celemenin, tanıya götüren en önemli
araç olduğu unutulmamalıdır. Tanının doğrulanmasında muayene bulguları dikkate alınarak aşağıdaki testlerden bir ya da birkaçı kullanılabilmektedir.
l
Kalp kateterizasyonu
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
l
Kardiyak magnetik rezonans
l
Ekokardiyografi
l
Elektrokardiyografi
l
Elektrofizyoloji
l
Egzersiz testi
Kalp kateterizasyonu
Kalp hastalığı olan bir hastada kateterizasyon, kalbin pompa görevini uygun şekilde yapıp yapmadığını görmek, kalbin farklı bölgelerinden basınç ölçümleri yapabilmek, kateter
aracılığıyla kontrast madde verilerek
anatomik sorunların şeklini, yerini
ve boyutunu anlayabilmek için yapılmaktadır. Elde edilen sonuçlar ile uygulanacak olan tedavinin protokolü
oluşturulmaktadır.
Özetle kateter ile;
– Kalbe ait sorunun anlaşılması,
– Soruna ait detaylı bilginin elde
edilmesi,
– Biyopsi alınması,
– Ritm bozukluklarının tespiti ve tedavisi (elektrofizyolojik çalışma)
– Kalp hastalıklarının kateter ile tedavisi (girişimsel tedavi, defektlerin kateter yöntemi ile kapatılması), sağlanır.
Kardiyak magnetik rezonans
(MR)
Kardiyak MR, ağrısız, invaziv olmayan bir testtir. Kalbin detaylı yapısının
görüntülenmesi, damar ile olan ilişkilerinin belirlenmesi ve fonksiyonları
hakkında bilgi verir.
Kardiyak MR özellikle:
– Vasküler halka hastalıkları ve büyük damar anatomik hastalıkları,
– Heterotaksi sendromları ve büyük
venöz damar yapıları,
– Bronkoarteriyal anomaliler, çift
çıkımlı damarlar, kalp boşluklarının anormal ilişkilerinin bulunduğu hastalıklarda detaylı bilgi verir.
Klinikte ekokardiyografi çalışması;
– Yapısal kalp hastalıklarının tanımlanması,
– Kalp kasının fonksiyonları hakkında bilgi elde edilmesi,
– Kalpte ilerleyen kanın akım hızını
ölçmek,
– Kalpteki farklı boşluklarda basınçların tahmini ölçümlerini sağlamak amacıyla kullanılır.
Görüntüler, çocukların göğüs duvarına koyulan cihaz ile (transduser) elde
edilmektedir. Bazı durumlarda, daha
iyi görüntü sağlayabilmek için, hastanın yemek borusuna, aynı prensip ile
çalışan ince yapılı transducer yerleştirilerek ekokardiyografi yapılabilmektedir (transözefagiyal ekokardiyografi)
Ekokardiyografi çalışması her yaştaki ve ağırlıktaki çocuğa yapılabilmektedir. Gebelik sırasında bebeklerde
de sıklıkla uygulanabilmekte ve kalp
hastalığının erken tanısını sağlayabilmektedir (fetal ekokardiyografi) .
Elektrokardiyografi (EKG)
Egzersiz (efor) testi
Egzersiz testi, oldukça değerli noninvaziv, hastanın fonksiyonel limiti
ve/veya kalp, akciğer sorunları hakkında bilgi veren bir testtir. İşlem sırasında hastaya bağlı EKG ile kalbin
strese verdiği cevap hakkında önemli bilgiler elde edilir.
Egzersiz testi özellikle:
– Doğumsal kalp hastalığının veya
akciğer hastalığının değerlendirilmesi,
– Kalbin veya akciğerin fonksiyonel
kapasitesini ölçmek,
– Aktivite ilişkili semptomların gözlemlenmesi,
– Hastanın aerobik ve kas-iskelet
sisteminin durumu,
– Verilen tedavinin egzersiz performansına olan etkinliğinin gözlenmesi amacıyla kullanılmaktadır.
Egzersiz testi sırasında, hastaya bağlı
cihazlar ile kalp hızı, kan basıncı, oksijen tüketimi ve karbondioksit tüketimi hakkında bilgi elde edilmektedir.
EKG, kalbin elektriksel aktivitesi hakkında bilgi elde etmemizi sağlar. Göğüs duvarına, kollara ve bacaklara
yerleştirilen elektrodlar ile, EKG cihazından kalbin elektriksel aktivitisine dair çıktılar elde edilir. Bu sayede kalpte ciddi ritm problemleri hakkında bilgi elde etmiş oluruz. Pil takılı
olan hastalarda cihazın fonksiyonu ile
ilgili bilgiler elde edilebilir. Ayrıca verilen tedavilerin etkinliği, EKG ile takip edilebilir. Egzersiz öncesi ve sonrası çekilen EKG karşılaştırılması ile
kalbe ait değişiklikler takip edilebilir.
Elektrofizyoloji
Ekokardiyografi
Ciddi ritm bozukluklarında, bozukluğa neden olan sorunlu bölgenin yerinin tespiti, yakılarak sorunlu alanın
ortadan kaldırılmasını sağlayan yöntemler dizisidir.
Ekokardiyografi veya kardiyak ultrason, ses dalgaları kullanılarak kalp
hakkında 2 veya 3 boyutlu görsel bilgi
elde edilmesidir .
Diğer tetkikler ile açıklanamayan çarpıntı, baş dönmesi, bayılma yakınması, ani ölüm hikayesi olan hastalarda
elektrofizyoloji yapılabilir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
39
Uzm. Dr.
Utku Arman ÖRÜN
ÇOCUK KARDİYOLOJİSİNDE
GİRİŞİMSEL TEDAVİLER
P
Pediatrik girişimsel kardiyoloji, 46
yıl önce Dr. William Rashkind tarafından, büyük arter transpozisyonu olan yenidoğan bir hastada balon atriyal septostomi işlemi yapmasıyla başlamıştır. İzleyen süreçte Dr.
Andreas Gruentzig ve arkadaşlarının
1972-1976 yılları arasında, erişkin
hastalarda koroner arterde balon anjioplasti işlemini gerçekleştirmesi, girişimsel kardiyoloji açısından bir devir
olmuştur. Erişkin kardiyolojide gerçekleştirilen invaziv her işlem, pediatrik hastalarda uygulanabilirliği açısından ilham kaynağı olmuş, geçtiğimiz 20 yıl boyunca cihazla septal defektlerin kapatılması, daralmış kapakların ve damarların açılması konu-
40
sunda belirgin aşama kaydedilmiştir.
Açık kalp ameliyatlarının önemi, birçok kompleks konjenital kalp hastalığında devam etse de, pediatrik kardiyologların ve kardiyovasküler cerrahların kompleks kalp hastalıklarında, birlikte, ameliyathane koşullarında uyguladıkları girişimler, ağır kalp
hastalıklarının tedavisinde, ümit verici sonuçlar elde edilmektedir.
Çocuk Kardiyolojide uygunlanan girişimsel tedaviler birkaç başlık altında
incelenebilir. Bunlar;
l Septal defeklerin ve damarsal yapıların cihaz ile kapatılması
l Daralmış kapakların, damarların,
yapay damarların balon ile açılması ve stent yerleştirilmesi
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
l
l
Kateter yoluyla bozuk kapak yerine yapay kapak yerleştirilmesi
Cerrahi ile birlikte yapılan işlemler
Cihaz ile Kapama
İlk cihazla atriyal septal defekt (ASD)
kapama girişimi, 1976 yılında King ve
Miller tarafından olmuş, ancak teknik malzemelerdeki yetersizlik nedeniyle kısmen başarıya ulaşabilmişlerdir. Günümüzde kullanılan kapama
cihazları oldukça düşük profilli, defekte oldukça kolay yerleşebilen yapıya sahiptir (şekil 1) . Hastanemiz bünyesinde birçok girişimsel işlem yapılabilmektedir. Tablo’da hastanemizde uygulanmış işlemlerin bir kısmı ve
sayıları özetlenmiştir.
Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kardiyoloji bölümünde yapılan girişimsel tedaviler
İşlem
ASD kapama
PDA kapama
Balon Aortik Valvüloplasti
Pulmoner Balon Valvüloplasti
Balon Koarktasyon Anjioplasti
Koarktasyona Stent
Pulmoner Atrezi Perforasyonu
VSD kapaması
İşlemden sonra hastalar 24 saat içinde
taburcu edilmektedir. Bu amaçla üretilmiş bir çok farklı cihaz tipi kullanılmaktadır. Ventriküler septal defekt
(VSD) kapatılması, daha komplike
ve ciddi komplikasyonlar nedeniyle,
ASD’ye göre az sayıda uygulanmakla
birlikte, oldukça başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Diğer taraftan apikal ve
muskuler yerleşimli geniş VSD’si olan
infantlarda kardiyovasküler cerrahi ile birlikte ameliyathane şartlarında cihaz ile kapatma işlemi yapılabilmektedir. Sınırlı sayıda müdahale olmasına rağmen, bu yolla yapılan kapama işlemleri, açık kalp ameliyatına
göre elde edilen sonuçlara göre oldukça başarılıdır.
Patent duktus arteriosus (PDA) ve
kalp yetersizliğine neden olabilecek
tüm vasküler yapıdaki konjenital kalp
hastalıkları, bu amaçla geliştirilmiş cihaz tarafından kapatılabilmektedir.
Gelişebilecek komplikasyonlar nerdeyse cerrahi ile benzer olup, maliyeti de belirgin düşüktür. Son dönemde
geliştirilmeye çalışılan cihazlar ağırlıklı olarak, prematüre PDA’sının kapatılmasına yönelik, küçük yapıda
daha az travmatik, rahat yerleşebilen
malzemeler üzerinde uğraşılmaktadır.
Hasta sayısı (n)
100
120
50
70
80
8
5
1
sağlamakta ve tekrarlama olasılığı düşük olmaktadır. Damarsal sorun olmadığı sürece, hastalar 1 gün içinde
taburcu edilebilmektedir.
Transkateter Kapak
Yerleştirilmesi
mine katkısı büyüktür. Son dönemde
atretik pulmoner kapağın (tam tıkalı
pulmoner kapak) radyofrekans ile delinmesi, ardısıra balon valvüloplasti
işlemi, tam tedavi edici bir işlem olarak uygulanmaktadır.
Damarsal darlıklara yapılan balon işlemlerine, balon anjioplasti denilmektedir. Kateter yoluyla yapılan işlemin en bilineni, aort koarktasyonudur. Aort koarktasyonu, aort damarının göğüs içindeki bölümünde darlık
olmasıdır. Yenidoğan döneminde aort
koarktasyonuna yapılan anjioplasti,
tekrarlama olasılığı fazla olmakla birlikte, hayat kurtarıcı olmaktadır. Diğer taraftan büyük çocuklarda koarktasyon, anjioplasti ve darlık olan bölgeye uygulanan stent ile tam düzelme
Son dönem gelişmelerin ve çalışmaların çoğu, bozuk kapak yapılarına, yapay kapak yerleştirme üzerinedir. Bu
uygulamanın önündeki en büyük sorun, damarsal yapıların çocuk hastalarda küçük olması, cihaz boyutlarının ise oldukça büyük olmasıdır. Bu
nedenle işlem gerçekleştirilen hastalarda, işleme ait komplikasyon olasılığı fazladır.
Hibrid (Karma) Teknikler
Hibrid deyimi, kardiyovasküler cerrah ile kardiyoloğun, aynı anda, işlemi uygun prosedür ile gerçekleştirmesi şeklinde özetlenebilir. Özellikle geniş VSD’nin cihaz ile kapatılması, hipoplastik sol kalp sendromunda (sol ventrikülün doğumsal gelişmemesi) aorta ile pulmoner arter arasında stent yerleştirilmesi, toplayıcı
damar yapılarına ameliyat sırasında
stent yerleştirilmesi, en sık uygulanan
hibrid teknikler olarak bilinmektedir.
Kalp hastalığının şekline göre uygulamaların sayısı ve kombinasyonu artırılabilmektedir.
Balon Valvüloplasti ve
Anjioplasti
Balon valvüloplasti işlemi aortik, pulmoner ve mitral kapak darlıklarını
genişletmeye yönelik, hayat kurtarıcı işlemlerdir. Yenidoğan döneminde yapılan işlemlerin, ventrikül gelişi-
Şekil 1. Atriyal Septal Defekt kapatılması
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
41
Haşim KİRAZ
ÇOCUK
KARDİYOLOJİ
BÖLÜMÜ VE
TARİHÇESİ
42
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
K
Çocuk Kardiyoloji Bölümü, Dr. Sami
Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nin 30 yıldır bu alanda hizmet veren kliniklerinden biridir. Çocuk Kardiyoloji Kliniğimiz, ülkemizin önemli merkezlerinde halen çalışmakta olan birçok değerli hekim ile
birlikte çalışmış, bir o kadar da değerli ismin yetişmesine katkıda bulunmuştur.
Çocuk Kardiyoloji Kliniği ilk kez
Prof. Dr. Selmin Karademir ve Prof.
Dr. Semra Atalay ile, 1990 yılında poliklinik düzeyinde çalışmaya başlamıştır. 1991 yılında Prof. Dr. Semra
Atalay, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalına geçiş yaparak aramızdan ayrılmıştır. İzleyen süreçte Doç. Dr. Filiz
Şenocak 1993, Prof. Dr. Deniz Oğuz
1995, Doç. Dr. Burhan Öcal 1997 yılında ekibe katılmışlardır. Çocuk Kardiyoloji Bölümü Klinik Şefliği olarak
2000 yılında hizmet vermeye başlamıştır. Takiben anjiografi-kateter ünitesi 2002 yılında kurulmuştur. Halen Samsun 19 Mayıs Üniversitesinde
görev yapmakta olan Doç. Dr. Metin
Sungur ve Malatya İnönü Üniversitesinde görev yapmakta olan Doç. Dr.
Cemşit Karakurt, kliniğimizin ilk yan
dal asistanları olarak 2001 yılında çalışmaya başlamış, 2003 yılında yan dal
eğitimlerini tamamlamışlardır. 2005
yılında Prof. Dr. Deniz Oğuz, Gazi
Üniversitesi Çocuk Kardiyoloji bölümüne geçiş yapmıştır. 2006 yılında
Uzm. Dr. Utku Arman Örün aramıza katılmıştır. 2007 yılında Uzm. Dr.
Vehbi Doğan, Uzm. Dr. Senem Özgür,
Uzm. Dr. Osman Yılmaz, 2008 yılında Uzm. Dr. Özben Ceylan, Uzm. Dr.
Mahmut Keskin, yan dal asistanlığına
başlamıştır. Yan dal eğitimini tamamlayarak 2011 yılında Uzm. Dr. Osman
Yılmaz, Erzurum Devlet Hastanesine, Uzm. Dr. Vehbi Doğan, Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesine zorunlu hizmet görevini yapmak üzere aramızdan ayrılmışlardır. Uzm. Dr. Senem Özgür, kliniğimizde uzman doktor olarak görevine devam etmektedir. Doç. Dr. Burhan Öcal 2011 yılında emekli olmuştur.
Kliniğimizde verilen hizmetler;
1. Çocuk sağlığı ve hastalıkları asistan eğitimi
2. Yan dal asistan eğitimi
8. Tanısal ve tedavi amaçlı kateter işlemleri
9. Transözefagial elektro fizyolojik
çalışma
10. Holter tetkiki
11. Efor çalışması
Çocuk sağlığı ve hastalıkları
asistan eğitimi
Rotasyona gelen asistanlara çocuk
kardiyolojide temel yaklaşım prensipleri, EKG, telekardiyografi anlatılmakta, seminer ve literatür saatleri yapılmaktadır. Ayrıca pediatri asistanlarına uzmanlık tezi danışmanlığı
yapılmaktadır. Son döneme kadar 18
tez çalışması bitirilmiş, 4 tez çalışması
ise halen devam etmektedir.
Yan dal asistan eğitimi
Oldukça yoğun çalışma temposu ile
yürütülmekte olan eğitim, kardiyoloji konusunda dünya standartlarını
yakalamıştır. Geçtiğimiz yıl yurtdışından 2 gözlemci pediatrik kardiyolog 3 ay süre ile eğitim almıştır. Ayrıca
farklı yıllarda ulusal üniversitelerden
3 yan dal asistanına anjiografi-kateter
eğitimi verilmiş, bu konudaki gözlem
ve bilgilerinin artırılmasına yardımcı
olunmuştur. Toplam 5 yan dal asistanı uzman olarak eğitimlerini tamamlamıştır.
Poliklinik hizmetleri
Toplam 3 poliklinik odası ile yıllık ortalama 10. 000-13. 000 hastamıza hizmet verilmektedir.
3. Poliklinik hizmeti
4. Yatan hastalar için servis hizmeti
5. Transtorasik ekokardiyografi
6. Transözefageal ekokardiyografi
7. Fetal ekokardiyografi
Yatan hastalar için servis
hizmetleri
Toplam yılda 500-600 hasta yatırılarak izlenmektedir.
Transtorasik ekokardiyografi
2 sabit, 2 portable ekokardiyografi cihazı ile bir yıl içinde yaklaşık 8. 00010. 000 hastaya ekokardiyografi çalışması yapılmaktadır. Yenidoğan, yoğun bakım ve diğer servislere portable ekokardiyografi ile hizmet verilmektedir. Ayrıca kadın-doğum hastanesi ile birleşme sonrası fetal ekokardiyografi çalışmalarında artış olmuştur.
Tanısal tedavi edici anjiografikateter işlemleri
Bir yıl içinde ortalama 400 kateter işlemi gerçekleştirilmekte, yaklaşık
dörtte birini tedavi edici kateter işlemleri oluşturmaktadır. Ulusal ve
uluslararası adı sayılır bir çok merkezde yapılan işlemler kliniğimizde
gerçekleştirilebilmektedir.
Transözefageal
elektrofizyolojik çalışma
Kliniğimizde 2011 yılında tanısal ve
tedavi amaçlı olarak Transözefageal
elektrofizyoloji kullanıma girmiştir.
Aritmi ile başvuran hastada önemli yeri olan bu işlem, halen 30 hastaya
uygulanmıştır.
Eğitim ve araştırma faaliyetleri
Bilimsel araştırma ve eğitime özellikle önem veren kliniğimiz bünyesinde
son 5 yılda, uluslararası dergide yayınlanmış 20, ulusal dergilerde yayınlanmış 10, uluslararası kongrelerde
sunulmuş 24, ulusal kongrelerde sunulmuş 60’ı aşkın bildiri bulunmaktadır. Ayrıca kliniğimiz bünyesinde
2010 yılında ulusal pediatrik ekokardiyografi toplantısı yapılmıştır.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
43
Prof. Dr.
Ali KUTSAL
DÜNYA’DA VE TÜRKİYE DE
KALP CERRAHİSİNİN GELİŞİMİ
İnsan kalbinin morfogenezi, döllenmeyi izleyen 60 gün içerisinde tamamlanır. Embriyonik kalp başlangıçta tübüler şekildedir. Daha sonra bu tübüler yapı sağa doğru bir dönüş göstererek, 2. ayın sonunda 4 boşluklu ve 4 kapaklı bir organ halini alır.
Vücuda kan atmakla görevli bir pompa olan kalp çalıştığı sürece yaşam
devam eder. Bu nedenle yüzyıllar boyunca kalbin durması en korkulan ve
yaşamı sonlandıran bir olay olarak algılandığı için, Shermann’ın deyimi ile,
sternumdan kalbe olan 10 cm. lik mesafeyi aşmak 2400 yıl almıştır.
İ
Doğumsal bir kalp anomalisi ile ilgili bilinen ilk belgelerden bir tanesi,
Leonardo da Vinci’nin sağ pulmoner
venlerin sağ atriuma açılışını gösteren
parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anomalisinin çizimidir.
44
Kalp dışı bir lezyonun ilk başarılı cerrahi düzeltilmesi, Gross ve Hubard tarafından, 8 Ağustos 1938 yılında Boston’da Children’s Hospital’da
patent duktus arteriozus kapatılarak
gerçekleştirildi. 6 yıl sonra 10 Ekim
1944’de Crafoord ve Nylin İsveç Karolinska Hastanesi’nde, aorta koarktasyonunu başarılı bir şekilde cerrahi olarak düzeltti. Aynı yıl 9 Kasım tarihinde de, Blalock ve Taussig, Fallot
tetralojisi başta olmak üzere çeşitli siyanotik doğumsal kalp anomalilerinin palyasyonunda kullanılan ve kendi adlarını taşıyan ameliyatı uygulayarak, subklavian arteri pulmoner artere anastomoz ettiler.
1948 yılında Bailey, Harken ve Brock
birbirlerinden habersiz olarak, kapalı mitral komissurotomi ameliyatını gerçekleştirerek, mitral darlı-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
ğının cerrahi olarak düzeltilmesini
sağladılar. 1923’de Leuine ve 1925’de
Souttar’ın mitral darlığını giderebilmek için bazı girişimlerde bulunmalarına rağmen, 1948’e kadar bu konuda başarılı bir sonuç alınamadı. 1952
yılında Muller ve Dammann, pulmoner arteriolleri artmış damar içi basıncının etkisinden korumak ve pulmoner tıkayıcı hastalık gelişmesini önlemek amacı ile pulmoner band
ameliyatını yaptılar.
Kalp anatomi ve morfolojisi üzerinde yapılan çalışmalar ve araştırmalar, anomalilerin büyük kısmının kalbin içinde yer aldığını gösterdi ve
1940’ların sonu ve 50’lerin başlarında, yaşamı koruyarak kalbin içerisine
nasıl müdahale edilebileceği üzerinde
düşünülmeye ve deneyler yapılmaya
başlanıldı.
korunduğunun belirlenmesi üzerine,
2 Eylül 1952’de John Lewiss, hipotermi de vena cavaları kapatarak, 10 dk
içerisinde direkt görerek atrial septal
defekti kapattı.
1933 yılında John Gibbon, cerrahi asistanı olduğu Massachusetts
Hastanesi’nde, pulmoner emboliden
ölen bir kadın hastayı gördükten sonra, yapay kalp akciğer makinası geliştirmek konusunda çalışmalara başladı ve 20 yıl sonra 9 Mayıs 1953’de kalp
akciğer makinası kullanarak, ilk kez
bir atriyal septal defekti kapattı. Ancak bunu izleyen 4 olguyu da kaybedince morali bozularak ameliyatlara
ara verdi.
Bu dönemde Walton Lillehei ve arkadaşları, hastayı ebeveyninin dolaşım sistemine bağlayarak’crosscirculation’yöntemi ile kalp ameliyatlarını yapmaya başladılar. Fallot tetralojisi ve komplet atrioventriküler septal defekt gibi anomalileri de bu yöntemle düzelttiler. Ancak sağlıklı bir
insanın da anestezi, antikoagülasyon
ve damarların kanülasyonu gibi işlemlere maruz kalıyor olması ve hava
embolisi riski bu yöntemin yaygın
kullanımını önledi.
Mayo Klinikten John Kirklin, bir mühendis olan Richard Kones ile birlikte
Gibbon’ın kalp akciğer pompasını geliştirdi ve 1955 yılında ilk kez kullana-
Açık kalp cerrahisinin öncülleri olan
fikirler bu dönemde bir araya getirildi. Hipoterminin organlar üzerinde etkisinin araştırılması 1614 yılına,
ekstrakorporeal dolaşım fikri ise 1813
yılına La Gallois’e dayanmaktadır.
1869 yılında Lord Snow, endotrakeal
anestezi yöntemini başlatıldı. 1930 yılında John Hopkins Tıp Fakültesi öğrencisi olan Mc Lean, heparinin kan
sulandırıcı etkisini keşfetti, aynı yıl bu
etkiyi gidermek için de protaminin
kullanılabileceği saptandı.
1907 yılında Haecker, normotermide, vena cava superior ve inferioru
klemple kapatılan köpeklerin, bunu 3
dakikadan daha uzun süre tolere edemediğini gösterdi. Bunun üzerine cerrahlar bu süreyi uzatmak amaçlı araştırmalara başladılar. Amsterdam’da
Boerema ve arkadaşları ile Toronto’da
Bigelow ve arkadaşları, 28 ve 18 dereceye tüm vücudu soğutarak, metabolik gereksinmeleri azaltmak ve böylece santral sinir sistemini daha uzun
süre korumak için çalışmalar yaptılar.
Minnesota Üniversitesi’nde yürütülen
araştırmalarda, 10 dakika total sirkülatuar arrest uygulandığında, 28 derece vücut ısısında, 10 dakika beynin
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
45
rak ventriküler septal defekti kapattı.
Aynı yıl Minnesota’da Richard DeWall bublee oksijenatörü geliştirdi ve
kullanmaya başladı. Böylece açık kalp
ameliyatları günlük uygulamalar olarak yerini almaya başladı.
Ancak küçük bebeklerde morbidite
ve mortalitenin yüksek oluşu, o yıllarda iki aşamalı ameliyat yapılması fikrini gündeme getirdi. Çocuk 5-7 yaşına gelinceye kadar palyatif ameliyat
ile bekleniyor ve bu yaşlardan sonra
düzeltici ameliyata alınıyordu. Ama
palyatif ameliyatların her zaman istenen rahatlamayı sağlamaması, ikinci bir ameliyata gereksinim duyulması, iki kez ameliyat olmanın çocuk,
aile ve ekonomi üzerine olumsuz etkileri ve palyatif ameliyatın kendisinin de çoğu zaman düzeltilmesi gereken bozukluklara neden olması, bu
konseptin üzerinde yeniden düşünül-
46
mesine neden oldu. 1960’ların sonu
ve 1970’lerin başlarında Japonya’da
Horiuchi ve Hikasa, Yeni Zelanda da
Barrat-Boyes, küçük yaşta da tek seferde yapılacak cerrahi düzeltmenin
başarıyla sonuçlanabileceğini tüm
dünyaya kanıtladı.
1957 yılında Lillehei ve Merondino,
mitral darlığını ve yetmezliğini açık
kalp metoduyla ayrı ayrı ameliyat ettiler. 1960’da Starr, ilk mekanik mitral kapak replasmanını, aynı yıl Harken ilk aort kapak replasmanını yaptı. Bu, 1951’de Hufnagel’in ortaya attığı inen aortaya takılan top kapaktan
farklı olarak subkoroner pozisyonunda yerleştiriliyordu ve bugünkü modern aort kapak replasmanı prensiplerini taşıyordu. 1960’da ilk defa insan
kalbine implantable pacemaker takıldı ve Adam-Stokes nöbetlerinden
ölüm önlendi
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Büyük arterlerin transpozisyonunda
atriyal seviyede ilk düzeltme, 10 Haziran 1958’de Stockholm’de Ake Senning tarafından gerçekleştirildi. 1964
yılında aynı amaçla Mustard ameliyatı uygulanmaya başlandı.
Transpozisyonda anatomik düzeltme olan Arteriyel Switch ameliyatı,
ilk kez Jaten tarafından 1972 yılında
yapıldı ve yaşamın ilk 15 günü içerisinde sol ventrikül adele yapısı güçsüzleşmeden uygulanmaya başlandı. 1980 yılında Sir Mehdi Yacoub,
15 günü geçen bebeklerde de arteriel onarımı yapabilmek amacı ile, sol
ventrikülün tekrar güçlenmesini sağlamaya yönelik iki aşamalı arteriyel
switch ameliyatını başarı ile gerçekleştirdi.
1966’da Bernard, ilk insandan insana kalp naklini yaptı. Birkaç yıl için-
de terkedilmeye yüz tutan kalp nakli, Shumway’in aralıksız çalışmaları ve
Cyclosprine ile reddedilmenin kontrolü sayesinde, 1980’den itibaren yaygın olarak yapılmaya başlandı.
1967’de Favalaro ve Effler, safen ven
kullanmak suretiyle ilk modern koroner bypass ameliyatını gerçekleştirdiler ve 1971’de 741 vaka yayınladılar.
1968’de Green, bu amaçla ilk defa olarak Internal Mammarian Arteri kullandı. İlk 10 yıllık sonuçlardan sonra, İnternal Mammarian Arter kullanımının üstünlüğü kesinleşti ve çok
yaygın olarak tercih edildi.
1958’de Triküspid atrezisinde kullanılmaya başlanan Glenn ameliyatının
yerini Fontan ameliyatı aldı ve sonraları çeşitli kompleks kalp anomalilerinde geniş kullanım alanı buldu.
Türkiyemiz’de bütün bu gelişmelere
ayak uydurmuş ve aşağıdaki aşamalardan geçmiştir:
Türkiye’de modern kalp cerrahisinin
ilk adımları kapalı mitral kommissurotomi ile başladı. 1953 ve 1954 yıllarında İstanbul’da Dr. Nihat Dorken ve
Dr. Fahri Arel, Ankara’da Dr. Orhan
Bumin ve Dr. Hilmi Akın bunun öncülüğünü yaptılar. Daha sonraları Dr.
Dorken ve Dr. Akın, kapalı komissurotomi ve perikardiektomi ameliyatlarını büyük seriler halinde uyguladılar.
Ülkemizdeki ekstra korporeal dolaşım kullanmak suretiyle ilk açık kalp
ameliyatı girişimi, 1960 yılı Aralık
ayında Dr. Mehmet Tekdoğan tarafından Hacettepe Hastanesi’nde gerçekleştirildi. Ancak ilk başarılı açık kalp
ameliyatı Dr. Aydın Aytaç tarafından
1962 yılı Haziran ayında yine Hacettepe Çocuk Hastanesi’nde yapıldı.
İstanbul’da ise 1962 yılında Dr. Siyami Ersek ile birlikte İngiliz doktorları
Wooler, Nixon ve Grimshow 2’si başarılı 4 açık kalp ameliyatı gerçekleştirdi.
Dr. C. N. Bernard‘ın ilk kalp naklini takip eden yıl içinde Dr. Kemal Bayazıt, Ankara’da Yüksek İhtisas Hastanesi’nde ve 2 gün sonra
Dr. Ersek İstanbul Göğüs Cerrahisi Merkezi’nde kalp naklini yaptılar.
1974 yılı Şubat ayında ülkemizdeki ilk
koroner bypass ameliyatı, Dr. Aytaç
tarafından, safen ven kullanılmak suretiyle bir kadın hastada başarıyla uygulandı. Türkiye’de ameliyattan sonra
uzun süre yaşayan kalp nakli ise, Dr.
Cevat Yakut ve arkadaşları tarafından
7 Eylül 1989 tarihinde İstanbul da Koşuyolu Hastanesi’nde gerçekleştirildi.
Aynı yıllar içinde Dr. Yüksel Bozer,
Kapak ve Damar Cerrahisi alanında
Hacettepe Hastanesi’nde büyük seriler halinde başarılı ameliyatlar yaptı.
Türkiye’de seri halinde ve bol olguyla koroner bypass ameliyatlarını yerleştirmek ise, Yüksek İhtisas
Hastanesi’nde Dr. Bayazıt ve arkadaşları tarafından gerçekleştirildi.
Ülkemizde ilk başarılı Fontan tipi
ameliyat Björk modifikasyonu olarak 1980 yılında, Hacettepe’de, Dr.
Çoşkun İkizler tarafından uygulandı.
Transpozisyonda ise anatomik tamir
olan Arteriel Switch ameliyatı başarılı
olarak yenidoğan ve infantta, Dr. Tayyar Sarıoğlu tarafından Kasım 1980
tarihinde gerçekleştirildi.
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde ilk kalp ameliyatı’10 Mayıs 2005 tarihinde gerçekleştirildi. 3 yataklı bir yoğun bakım ve 5
yataklı bir servise sahip olan klinikte, 2005 yılında yaklaşık 7 aylık bir
sürede 73 açık, 23 kapalı kalp ameliyatı olmak üzere toplam 96 ameliyat,
2006 yılında 94 açık, 24 kapalı kalp ve
23 damar ameliyatı olmak üzere toplam 141 ameliyat, 2007 yılında en küçüğü 3 günlük yenidoğan olmak üzere toplam 199 ameliyat, 2008 yılında
en küçüğü 4 günlük ve 2550 gr. ağırlığında yenidoğan olmak üzere 116
açık, 45 kapalı kalp, toplam 161 ameliyat yapıldı. Klinikteki uzman doktor
ve asistan doktor sayılarındaki azalmayla beraber 2009 yılında 98 açık,
31 kapalı kalp olmak üzere toplam
129 ameliyat yapılabildi. 2010 yılının
ilk 6 aylık döneminde gerçekleştirilebilen ameliyat sayısı ise 34 oldu. Eylül 2010 tarihinden sonra hastanemiz
yönetiminin kararı ve destekleriyle
ameliyat edilen bebeklerin Yenidoğan
Yoğun Bakım Servisinde izlemlerinin
yapılmaya başlamasıyla ameliyat sayıları belirgin artış gösterdi, 2010 yılında 72 si açık, 20 si kapalı kalp ameliyatı olmak üzere, toplam 92 ameliyat gerçekleştirildi. 2011 yılı ile birlikte Yenidoğan Kliniği ile daha yoğun bir işbirliğine gidilmesi ve Sağlık
Bakanlığınca kliniğimize geçici olarak uzman hekim desteğinin de sağlanması sonucunda hastanemize başvuran yenidoğan hastalar dahil olmak üzere hiçbir hasta boş yatak bulunduğu müddetçe geri çevrilmemekte ve süratle ameliyat edilmektedir.
2011 yılında gerçekleştirilen doğumsal kalp bloku nedeni ile kalıcı pil takılan 2 günlük 2750 gr ağırlığında yenidoğan hastamız yaptığımız, araştırmalara göre dünyada kalp pili takılan
en küçük bebektir.
2011 yılında Sağlık Bakanlığı ve Hastane Başhekimliği tarafından desteklenen klinikte kalp cerrahisi sayıları oldukça artış göstermiş olup, ayrıca yenidoğan kliniği ile oluşturulan
olumlu çalışma ortamı sonrası, önceki yıllara oranla oldukça yüksek sayıda yenidoğan kalp cerrahisi uygulamaları yapılmaya başlanmıştır. Başhekimlik tarafında planlanan KVC
kliniği fiziki mekan iyileştirme çalışmaları ve yoğun bakım genişletilmesi
çalışması tamamlandığında, sağlanacak ek donanım desteği ve artırılacak
insan gücü desteği ile kliniğin cerrahi sayılarının daha da artacağı ve konjenital kalp cerrahisi konusunda ülkenin en önde gelen kliniklerinden birisi olacağını düşünüyoruz.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
47
Op. Dr.
Hakan AYDIN
YENİDOĞAN DÖNEMİNDE
ACİL KALP CERRAHİSİ
D
Doğumsal kalp hastalığı ile doğan
bazı bebekler erken dönemde, özellikle ilk 30 günde ameliyat edilmelidir. Yenidoğan bebeklerde yapılacak ameliyatlar anatomik, metabolik, fizyolojik özelliklerinden dolayı
farklılıklar göstermektedir. Bu gruptaki hastalar, kalp-akciğer makinesinin yaratabileceği hasara daha hassastır ve ameliyat sonu bakımına ait
güçlükler nedeni ile son 20 yıla kadar
iyi sonuçlar elde edilememiştir. Son
10-15 yılda cerrahi tekniklerdeki gelişmeler ve teknolojik ilerlemeler, bu
bebeklere erken önemde cerrahi şansı vermiştir. Ancak önemli olan nokta, bu tip girişimlerin pediatrik cerrahi ile yoğun şekilde meşgul olan merkezlerde ve çok sayıda küçük bebek
kalp ameliyatı yapan cerrahların elinde ve en iyi yoğun bakım şartlarında
yapılması gerekliliğidir. Bu vakaların
uygun olanları kalp–akciğer makinesi kullanılmadan yapılmaktadır. Özellikle son yıllarda 4-6 haftalar arasında
yapılan ameliyatların büyük kısmı hayatın ilk haftasında yüksek başarı ile
yapılmaktadır. Yenidoğan döneminde acil ameliyat gerektiren doğumsal
kalp hastalıkları şöyle sıralanabilir:
1. Pulmoner atrezi
Pulmoner kapaktan akciğere kanın
gitmemesi sonucu problem yaşanır.
Yaşamın ilk günlerinde acil olarak
ameliyatı planlanmalıdır. Bu bebek-
48
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
lerde akciğere normal yollardan gidemeyen kan, patent duktus arteriosus
aracılığı ile gider, ancak bu yolun tıkanma ihtimali çok yüksektir ve bebeği süratle ölüme götürür. Çoğu bebek, iyi gelişmiş olarak doğar ve hafif morarma dışında belirgin bir kliniği yoktur. Patent duktus arteriosusun daralması ve kapanmaya başlaması ile morarma artar ve genel durum hızla bozulur. Bu bebeklerin hemen yarısı yaşamın ilk haftasında hayatını kaybeder. Bu hastalara tanı konulur konulmaz özel bir damar açıcı
olan prostglandin başlanarak duktus
arteriosusun açık kalması sağlanmalıdır. Takiben akciğere kan yönlendirmek için bir şant ameliyatı ya da pulmoner kapağın açık veya inflow oklüzyon tekniği ile açılması yapılmalıdır. Bu ameliyatlar patent duktusun
kapandığı dönemde akciğerlere kan
gitmesini ve oksijenlenmesini sağlarlar ve hayati tehlikeyi ortadan kaldırırlar.
2. Büyük damarların
transpozisyonu
Bugün için yenidoğan döneminde
açık kalp ameliyatı yapılan doğumsal
kalp hastalıklarının başında bu hastalık gelmektedir. Bebeklerin yaklaşık
yarısı tedavi edilmezlerse doğumdan
sonra ilk ayda, %90’ı ise bir yıl içinde kaybedilmektedir. Eskiden bu hastalarda kalp içindeki karışımı arttırmak için iki kulakçık arasındaki duvarın açılması (Blalock-Hanlon ameliyatı) yapılırdı. Son yıllarda bu işlem
girişimsel kardiyolojik metodlarla
(Balon atrial septostomi) yapılmaktadır. Tüm uygulamalara rağmen ideal
olan, mümkün olan en erken dönemde tam düzeltme ameliyatının (Arteriyel switch, diğer adıyla Jatene ameliyatı) yapılmasıdır. İlk zamanlarda
ölüm riski çok yüksek olan bu ameliyat, yenidoğan cerrahisinin yoğun
olarak yapıldığı merkezlerde yüksek
başarı oranlarıyla yapılabilmektedir.
lıklarının yaklaşık %5’ini teşkil eder.
Erkeklerde kız bebeklerden 3-4 kat
daha fazla görülür. Darlık çok ağırsa, çoğu ilk bir haftada olmak üzere,
bir ay içinde hayatlarını kaybederler.
Bu bebeklere tanı konulur konulmaz
girişim şarttır. Öncelikle prostoglandin verilerek klinik stabil hale getirilmeye çalışılır. Bugün için acil şartlarda girişimsel kardiyoloji tarafından
balon valvüloplasti yapılmakla birlikte, oluşabilecek aort kapak yetmezliği ciddi bir risk oluşturmaktadır. Bazı
merkezlerde bu riske rağmen tercih edilen metod, balon valvüloplastidir. Bu yöntem bebeğin elektif cerrahiye kadar büyümesine ve daha optimal şartlarda ameliyata alınmasına
müsaade edebilir. Kapağa yapılacak
cerrahi müdahale, bu girişimsel çabaların en iyi alternatifidir. Ameliyat
kalp-akciğer makinesi kullanılarak
standart metodlarla yapılır. Ameliyatta kapaktaki yapısal bozukluğa (tek
kapakçık, iki kapakçık, veya üç kapakçıklı kapakta yapışıklık gibi) göre
farklı teknikler kullanılır.
4. Aortik ark kesintisi (Aortic
arch interruption)
Yenidoğan bebekte bu anomali varsa ve duktus arteriosus açık tutulamazsa ölüm kaçınılmazdır. Bu kanalın açık tutulması için erken dönemde prostoglandin verilmeli ve mümkün olan en kısa zamanda cerrahi düzeltme planlanmalıdır. Ameliyat genellikle bebeğin kendi dokusu kullanılarak devamlılık sağlamak suretiyle yapılır yada yaklaşamayacak kadar
uzak olan iki aort kısmı arasını suni
damar veya ksenogretler konularak,
bu büyük damarın devamlılığı sağlanır. Nadir görülen bu anomaliye eşlik eden diğer kalp içi patolojiler varsa, tedavi planı değiştirilebilmektedir.
5. Hipoplastik sol kalp
sendromu (HLHS)
Yenidoğan döneminde tedavi edil-
3. Doğumsal aort kapak darlığı mezse ölüme yol açan önemli patoloYenidoğan bebekleri bu dönemde
ameliyata götüren nadir hastalıklardan biridir ve doğumsal kalp hasta-
jilerden biridir. Genel olarak sol kalp
yapılarının (sol ventrikül, mitral kapak, aort kapağı, çıkan aorta) az geliş-
mesi veya hiç gelişmemesi olarak ifade edilebilir. Bu hastalıkta da vücuda neredeyse tüm kan duktus arteriosus vasıtasıyla gider ve açık kalmasının hayati önemi vardır. Dolayısıyla teşhis konulduktan hemen sonra
prostoglandin verilmeye başlanmalı
ve hasta ameliyata hazırlanmalıdır. Bu
hastalıkta yapılacak cerrahi düzeltme
birkaç aşamada yapılmaktadır ve her
aşamanın kendine ait riskleri vardır.
6. Patent duktus arteriosus
(PDA)
Doğuma kadar bebeğin hayatta kalmasını ve gelişmesini sağlayan PDA,
normal olarak doğumdan sonra kapanması beklenen damarsal bir yapıdır. Açık kalması anormal bir durumdur ve kapatılması gereklidir. Bazı
kompleks durumlarda açıklığı fayda
sağlayan PDA, bu patolojilerin olmadığı durumlarda kendisi bir patolojik
durum olarak karşımıza çıkmaktadır.
Normal doğumlarda PDA görülme
sıklığı %0, 5 iken, düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebeklerde bu oran
çok daha fazladır. Akciğere çok fazla
kan giden ve ciddi kalp yetmezliği gelişen durumlarda acilen kapatılması
gerekebilir. Büyük çocuklarda kateter
vasıtasıyla kapatılabilen bu damarsal
yapı, özellikle yenidoğan döneminde cerrahi olarak kapatılmalıdır. Günümüzde düşük ağırlıklı bebeklerin
transferinde birçok sorun ortaya çıktığı için, bu ameliyatlar yenidoğan yoğun bakımlarında yatak başında yapılmaktadır.
7. Aort koarktasyonu
Doğumsal kalp hastalıklarının %5’ini
oluşturmaktadır. Ciddi izole aort koarktasyonu olan hastalar, doğumu takiben konjestif kalp yetmezliği tablosuna girerler ve bu dönemde medikal
tedavi ile düzeltilemeyen durumlarda balon aortoplasti veya cerrahi müdahale gereklidir. İlk müdahale olarak
balon aortoplasti yapılan bebeklerin
neredeyse tamamı cerrahi olarak düzeltme ameliyatına ihtiyaç duymaktadır. Cerrahi teknikler varolan patolojiye göre değişiklik göstermekle bir-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
49
likte, esas amaç aortun devamlılığının ve darlığın altına normal basınçta kan gönderilmesinin sağlanmasıdır. Aort koarktasyonu birçok intrakardiyak patoloji ile birlikte bulunabilir ve cerrahi tedavisi bunlara bağlı olarak farklılıklar göster. Bu nedenle her hasta özenle değerlendirilmeli
ve uygun cerrahi yöntemi tespit edilmelidir.
8. Total anormal pulmoner
venöz dönüş (TAPVC)
Bu hastalarda akciğerden kalbe dönen oksijenlenmiş kanı taşıyan damarların hiçbiri, normalde açılması gereken sol kulakcığa dökülmez.
Bu hastaların yaşaması için iki kulakcık arasında mutlaka ilişki olması gerekir. Anatomik olarak değişik tipleri
olan bu hastalıkta cerrahi amaç, akciğerden kalbe dönen tüm kanın sistemik atriyuma (sol kulakcık) yönlendirilerek, sistemik dolaşıma ulaşmasını sağlamaktır. Böylelikle akciğerlerde oksijenlenmiş kan kalbin sol sistemine ulaşır ve vücuda pompalanır.
TAPVC’li hastaların az bir kısmında
bu dönüş yolaklarında obstrüksiyon
vardır ve bu bebekler ciddi asidoz ve
hipoksi altındadırlar. Klasik bilgi olarak çocuk kalp cerrahisinde çok acil
50
ameliyat edilmesi gereken hasta grubunu bu bebekler oluşturmaktadır.
9. Trunkus arteriosus
Oldukça seyrek görülen bir konjenital anomalidir ve doğumsal kalp hastalıklarının yaklaşık %2-3’ünü oluşturmaktadır. Basit olarak aort ve pulmoner arterlerin tek bir kapak ve gövde ile kalpten çıktığı durumu ifade etmektedir. Anatomik olarak dört tipe
ayrılır ve her tipe özgü farklı cerrahi
yöntemler uygulanır. Yenidoğan döneminde uygulanan cerrahi ile postoperatif pulmoner hipertansiyon ve
buna bağlı komplikasyonlar en aza
indirilmektedir. Gecikilen her hastada pulmoner hipertansiyon riski yükselmekte, bazı hastalarda ise geri dönüşü olmayan akciğer damar hasarı (Eisenmenger sendromu) nedeniyle ameliyat şansı tamamen ortadan
kalkmaktadır. Dolayısıyla bu hastalığın tespiti, acil ameliyat endikasyonudur, aksi takdirde ameliyat şansı her
an azalmaktadır.
10. Tek ventrikül- Triküspit
atrezisi
Bu hasta grubunda pulmoner ve sistemik akımlar arasında denge yok ise,
erken ameliyat gerekmeyebilir. An-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
cak bu dengenin olmadığı durumlarda akciğer kan göndermek için şant
ameliyatı (Modifiye Blalock-Taussig
şantı) yapılabilir ve erken dönemde
stabilizasyon sağlayabilir.
11. Pulmoner kapak stenozu
Kateterle girişimin bu kadar yaygın
olmadığı dönemlerde şant ameliyatı
yapılan bu hasta grubu, günümüzde
balon valvüloplasti ile başarılı olarak
tedavi edilmektedir. Başarılı olunamayan durumlarda cerrahi şansı her
zaman verilebilir.
Yukarıda bahsedilen anomaliler dışında, daha az sıklıkla acil müdahale edilen anomaliler de bulunmaktadır. Bu hastalıklar da yenidoğan döneminde cerrahi olarak düzeltilmelidir. Bu hastalıklar şöyle sıralanabilir: Aortiko-pulmoner pencere, kalp
tümörleri (bebeklerde rabdomiyom,
rabdomiyosarkom gibi), vasküler
halkalar ve pulmoner arter sling, perikardı ve kalbi ilgilendiren habis tümörler.
Tüm bu müdahalelerin başarılı bir şekilde yapılabilmesi erken tanı, uygun
tedavi ve tam bir ekip çalışması ile
birlikte, tecrübeli cerrahların bu işe
gönül vermesi ile mümkündür.
Op. Dr.
Murat KOÇ
ÇOCUĞUM KALP
AMELİYATI OLUYOR
B
Bebekler anne karnındayken ilk üç
ay içerisinde kalp gelişimi tamamlanmaktadır. Bu gelişim esnasında
annenin geçireceği çeşitli hastalıklar
yada genetik bazı durumlarda, kalbin normal gelişim süreci tamamlanamamakta ve böylece kalp odacıkları arasında delik oluşması, kapaklarda yada damarlarda çeşitli bozukluklar veya damar bağlantılarını ilgilendiren daha karmaşık bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Kalbin yada
damarların anne karnındaki normal
gelişimini tamamlayamaması sonucu oluşan ve doğumdan itibaren çocuğun kalbini etkileyen bu hastalıklara, doğuştan kalp hastalıkları ismi verilmektedir. Dünya üzerinde yaklaşık
olarak her 1000 çocuktan 9’u, doğumsal kalp hastalığı ile hayata gözlerini
açmaktadır.
Doğumsal kalp hastalıklarının önemli
kısmını kalpteki delikler (VSD, ASD),
kapak ve damar darlıkları yada bozuklukları (kalpten çıkan aort ve akciğer damarlarının kapaklarındaki darlıklar, kalp içindeki mitral ve triküspit
kapak hastalıkları), PDA dediğimiz
bebek doğmadan önce mevcut olup
doğumdan sonra kapanması gerekirken kapanamayan damar bağlantıları gibi hastalıklar oluştururken, daha
az sıklıkta görülen bir kısmını ise morarma ile giden kompleks doğumsal
kalp hastalıkları oluşturmaktadır.
Edinsel dediğimiz kalp hastalıkları
ise sonradan oluşan kalp hastalıkları
olup, bunlar enfeksiyon, sistemik hastalıklar gibi birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkarlar. Ritim bozuklukları olarak isimlendirdiğimiz ayrı bir
hastalık grubu ise, tek başına ya da
saydığımız bu hastalıklarla birlikte
görülebilmektedir.
Doğuştan kalp hastalıklarının yalnızca %10 kadarının nedeni kesin olarak
bilinebilmektedir. Bilinen çevresel nedenler arasında annede şeker hastalığı, romatizmal hastalıklar, gebelik sırasında özellikle ilk üç ay içerisinde
geçirilen kızamıkçık gibi ateşli hastalıklar ve ilaç kullanımı önemli yer tut-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
51
maktadır. Anne karnında alkol, sigara
ve uyuşturucu gibi toksinlere maruz
kalan bebeklerde kalp hastalığı riski
daha yüksektir.
Doğuştan kalp hastalıkları, bebeklerde doğumdan itibaren var olmakla beraber, hastalığın bulguları hastalığa göre değişik zamanlarda ortaya
çıkabilir. En çok görülen bulgular sık
ve zor nefes alma, annesini emerken
çabuk yorulma, kilo almasının yetersiz olması, dudaklarda dilde ve tırnak
altlarında morarma görülmesi, sık sık
akciğer hastalıkları geçirilmesi şeklindedir. Bazen hiçbir bulgu görülmezken, doktor kontrolü sırasında muayenede bir üfürüm duyulması nedeniyle yapılan araştırma sırasında hastalık ortaya çıkartılabilir.
Doğumsal kalp hastalığının aile ve
bebekler üzerindeki etkilerine baktığımızda, bebeklerinde ciddi bir kalp
hastalığı bulunduğunu öğrenmek,
özellikle genç yaştaki anneyi duygusal yönden etkilemektedir. Sorunun
üstesinden gelmek ve bebeğe gereken
tedavileri yapabilmek için ailenin bu
konuda eğitilmesi ve desteklenmesi,
tedavi başarısında önemli bir rol oynamaktadır.
Doğuştan kalp hastalıklarının
tanısı
Fetal Ekokardiyografi:
Günümüzde gebelik sırasında yapılan ultrasonografik kontrollerde görülen yada şüphelenilen durumlarda,
özellikle gebeliğin 20 ile 25. Haftaları
arasında, anne karnındaki çocuğa yapılan fetal ultrasonografi adı verilen
yöntemle, doğumsal kalp hastalıklarının büyük bölümünün tanısı doğumdan önce konulabilmekte, böylece
hem doğum yapılacak merkezin seçimi hem de bebeğin doğumdan sonraki tedavi prensipleri önceden planlanabilmektedir.
Ekokardiyografi:
Doğum öncesi tanı almamış çocuklarda doğumdan sonra yukarıda saydığımız bulgulardan bir yada bir ka-
52
çının görülmesi yada doktor kontrolü sırasında doğumsal kalp hastalığı
şüphesi oluşması durumunda, öncelikle çocuk kardiyolojisi uzmanları tarafından ekokardiyografi adı verilen,
kolay uygulanabilir bir yöntemle kalp
ve damarları değerlendirilmektedir.
Bu yöntemler dışında Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans
(MR) gibi tıpta yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemleri de, çeşitli durumlarda doğuştan kalp hastalıklarının tanısı için kullanmak mümkündür.
Elektrokardiyografi (EKG) :
Elektrokardiyografi, kalbin elektriksel
aktivitesini kayıt altına alan ve kalpteki elektriksel aktivitenin ilerleyişinde
bir bozukluğun varlığını gösteren bir
tanı yöntemidir.
Bu tanı yöntemleri uygulanıp hastalığın adının konulmasını takiben, Çocuk Kardiyolojisi ve Çocuk Kalp Damar Cerrahisi uzmanlarının ortak kararıyla hastaya uygulanması gereken
tedavi yöntemi seçilmelidir.
Röntgen:
Kalbin büyüklüğü, şekli ve akciğerlerle damarlarını gösteren, bir kalp hastalığı varlığının kabaca fikrini veren
bir tanı yöntemidir.
Günümüzde, çocuk kalp hastalıklarının bir bölümünün tedavisi anjiografi
yöntemiyle yapılabiliyorsa da, genellikle hastalığın tedavisi cerrahi yöntemlerle sağlanmaktadır. Bazı hastalık gruplarında, halen tamamen düzeltim sağlayıcı bir tedavi yöntemi
bulunmamakta olup, bu hastalara hayat kalitesini artıracak palyatif cerrahi
yada medikal tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bazı doğuştan kalp hastalıkları kendiliğinden düzelebilmektedir. Bunlar küçük bir hasta grubunu
içermekte olup, bu süreçte mutlaka
çocuk kardiyolojisi uzmanı tarafından yakın takip altında olmaları tavsiye edilmelidir.
Egzersiz Testi:
Doğuştan kalp hastalıklarının tanısında nadiren kullanılan bir yöntemdir. 5 yaşından büyük ve verilen komutları anlayıp bunları yapabilecek
çocuklarda uygulanır. Egzersiz sırasında yakınmaların ve/veya bazı ritim sorunlarının ortaya çıkarılması,
kalp hastalıklarında egzersiz kapasitesinin ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirilmesi gibi durumlarda uygulanabilir.
Holter Testi:
Cep telefonu büyüklüğünde bir cihazın çocuğa bağlanarak, 24 saat aralıksız EKG kaydı alınarak, gün içerisinde
çeşitli durumlarda ortaya çıkan ritim
problemlerinin gösterilmesinde kullanılan bir tanı yöntemidir.
Kalp Kateterizasyonu ve Anjiografi:
Kalp hastalığının türü, yerleşimi, damarların yapısı gibi durumlar hakkında bilgi veren, kalp akciğer ve damarların gelişimini gösteren bir tanı yöntemidir. Özellikle yapılacak olan ameliyatın zamanlaması, ameliyat stratejisi hakkında önemli ayrıntılar bu yöntemle elde edilebilmektedir. Bazen bu
yöntemle yapılacak olan girişimlerle,
kalpteki deliklerin kapatılması yada
çeşitli darlıkların balon yöntemiyle
giderilmesi sağlanabilmektedir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Ameliyatın Zamanlaması:
Doğuştan kalp hastalıklarının büyük
bölümü ameliyatla tedavi edilmektedir. Yapılacak olan ameliyatın uygulama zamanı, hastalığın tanısı ve şiddetine göre değişiklik göstermektedir. Bazı hastalıklar doğumdan sonraki kısa süre içerisinde ameliyat yapılması gerekirken, bazı hastalıklarda ise çocuğun belirli bir döneme kadar gelişimi beklenmektedir. Kendiliğinden düzelme potansiyeli olan yada
çocuğun gelişmesinin beklendiği hastalık gruplarında, hastaların takiplerini aksattığı yada takipten çıktığı görülebilmekte ve maalesef hastalar bu süreç içerisinde tedavi ve ameliyat şansını kaybedebilmektedir.
Kalp Ameliyatı:
Kalp ameliyatları acil şartlarda gerçekleştirilebilse de, genellikle belirle-
nen plan çerçevesinde yapılan ameliyatlardır. Ameliyat öncesi hazırlık döneminde hastanın kan tetkikleri, akciğer röntgeni ve ayrıntılı sistemik muayenesi ve diş muayenesi yapılarak, ameliyat için ek risk oluşturabilecek enfeksiyon, böbrek, karaciğer yada kan hastalığı gibi diğer farklı hastalıklarının bulunup bulunmadığı araştırılmalı, gerekirse asıl ameliyat öncesi diğer hastalıkların tedavisi yapılmalıdır. Kalp ameliyatları esnasında kan nakli ihtiyacı olacağından, ameliyatın türü ve yöntemine
göre belirlenen ihtiyaca göre kan temin edilmelidir.
Çocuk kalp ameliyatları, bu alanda
uzmanlaşmış doktor, hemşire ve sağlık teknisyenlerinden oluşan bir ekip
tarafından
gerçekleştirilmektedir.
Açık kalp ameliyatlarında kalp ve akciğer makinesi adı verilen cihaz kullanılır. Bu cihaz akciğerler ve kalbi devre dışı bırakarak, kanın oksijenlenmesini ve vücuda kan pompalanma-
sını sağlamaktadır. Böylece kalbin güvenle açılıp tamir edilmesi, kalbin içerisindeki bozuklukların daha iyi görüntülenmesi mümkün olabilmektedir. Ameliyat’ın tamamlanmasıyla beraber kalp ve akciğerler tekrar çalıştırılır ve hastalar kalp-akciğer makinesinden ayırılır. Bazı ameliyatlar ise bu
makineye hiç ihtiyaç duymadan yapılmaktadır ki, bu ameliyatlar kapalı kalp ameliyatları olarak adlandırılmaktadır.
Ameliyat Sonrası Dönem:
Ameliyat sonrası hastalar çocuk kalp
cerrahisi yoğun bakım ünitesinde
özel eğitim almış doktor, hemşire ve
diğer personeller tarafından izlenmelidir. Yoğun bakım takibinde çocukların tüm hayati fonksiyonları özellikli
cihazlar tarafında devamlı olarak takip altında tutulmaktadır. Bu dönemde çocuk belirli bir uyanıklık seviyesine gelip kendi kendine nefes alma
kapasitesine ulaşana kadar ağzından
yerleştirilen bir tüp aracılığıyla meka-
nik solunum cihazı yardımıyla solutulmaktadır.
Yoğun bakım dönemini cerrahi ekibin izleminde geçiren çocuklar, sonrasında servis odasına alınmaktadır.
Serviste kalp ameliyatı olan çocukların genellikle öksürme ve solunum
egzersizleri yapmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu aşamada, doktorun tavsiyesi doğrultusunda çocuğun uygun
aktivite ve hareketleri yapması aileye
öğretilerek ve servis sağlık personeli tarafından sağlanmaktadır. Bu dönemde çocuğun hijyeni bakımından
ellerini sık yıkaması, dışardan yiyeceklerin kısıtlanması ve kısa ziyaretlerin sağlanması oldukça önemlidir.
Taburcu olduktan sonra evde çocuğa verilmesi gereken tedavilerin, diyetin aksatılmadan uygulanması ve
hijyen şartlarına aynen hastanedeki
gibi titizlik gösterilmesi, aileye düşen
önemli görevlerdendir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
53
Dr.
Mahmut KESKİN
ENFEKTİF ENDOKARDİT
K
Kalp, anatomik olarak endokard, miyokard ve perikard olarak adlandırılan üç tabakadan oluşmaktadır. Endokard, kalbin iç yüzeyini saran hücre tabakasıdır. Miyokard, kas tabakasıdır ve endokardın üzerinde bulunur.
Perikard, kas tabakasının üzerini örterek kalbin dış kısmını sarar.
Enfektif endokardit, endokard olarak bilinen kalbin en iç yüzeyini örten
hücre tabakasının ve kalp kapaklarının iltihabına verilen isimdir. Bakteriyel endokardit çoğunlukla kalp kapaklarını tutmakla birlikte, bazı olgularda damar iç yüzeyini saran endotel
denilen tabakada, kalp pili aparatlarında ve kalp dokularına konulan yamalar gibi vücuda giren yabancı yapıların üzerinde de oluşabilir.
Epidemiyoloji
Değişik kaynaklarda farklı veriler olmakla birlikte, toplumda görülme sıklığı yıllık milyonda 14-31 olarak tahmin edilmektedir. Bağışıklık sisteminin zayıf olması ve damardan uyuşturucu madde kullanımı gibi durumlar-
54
da görülme sıklığı çok daha yüksektir. Görülme sıklığı yaşla artış göstermektedir. Gelişmekte olan ülkelerde daha çok romatizmal kalp hastalığı (RKH) olan çocuk ve gençlerde
daha fazla görülürken, ortalama ömrün uzamasıyla özellikle batı ülkelerinde yaşlılığa bağlı dejeneratif kalp
hastalığı (DKH) olanlarda daha fazla
izlenmektedir. Hastalığın prognozunun kötü olması ve son 30 yılda hastalığın insidansı ve mortalitesinde değişiklik olmaması, hastalığın önemini arttırmaktadır. Sağlık hizmetiyle ilgili endokardit, özellikle invazif girişimlerin artmasıyla son yıllarda önem
kazanmıştır.
Hangi hastalar risk altındadır?
Yapısal kalp hastalığı olmayan insanlarda endokardit nadir görülür. Enfektif endokardite yakalanma riski yüksek olan kalp hastalıkları şunlardır:
l Protez kapaklar (biyoprotez ve homogreftprotez dahil)
l Geçirilmiş bakteriyel endokardit
hikayesi
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
l
l
Kompleks konjenital siyanotik
kalp hastalıkları (Tek ventrikül
fizyolojisi, büyük arter transpozisyonu, Fallot tetralojisi vb…)
Cerrahi olarak uygulanan sistemik - pulmoner şant ve conduitler
(yamalar)
Hastalığın Belirtileri
Genellikle enfeksiyonun yayılımının
sonucu olarak, kalp dışı bulgularla
karşımıza çıkar. Ateş, titreme, halsizlik, gece terlemeleri ve kilo kaybı gibi
diğer hastalıklarda da görülebilecek,
özgül olmayan şikâyetler yaygındır.
En sık görülen belirti ateştir. Hastalarda şikâyetler çok belli belirsiz olabileceği gibi, iltihaba bağlı olarak gelişen komplikasyonlar nedeniyle, ciddi
şikâyetler de ortaya çıkabilmektedir.
İltihap, kalpte ciddi hasara yol açarsa, basit bir nefes darlığından ani gelişen ölümcül seyredebilen ciddi kalp
yetersizliği tablosuna kadar değişkenlik gösteren yakınmalara neden olabilmektedir.
Fizik muayene bulguları
nelerdir?
Hastaların %80-85’inde üfürüm duyulur. Triküspit kapak endokarditlerinde üfürüm genelde duyulmaz.
Splenomegali, hastaların %15-50’inde
görülür ve daha uzun süreli endokarditlerde gözlenir. Enfektif endokarditin periferik bulguları günümüzde
daha azdır. Peteşiler en sık görülenidir Konjonktiva, oral mukoza ve ekstremitelerde olabilir. Splinter (subungual) hemorajiler tırnak yataklarında, Osler nodülleri parmaklarda, Janeway lezyonları avuç içi ve ayak tabanlarında ve Roth lekeleri retinada gözlenir. Sistemik emboliler hastaların %40’ında saptanır. Antibiyotik alımıyla birlikte emboli riski azalır. Nörolojik semptomlar, hastaların
%30-40’ında izlenir ve yüksek mortalite ile ilişkilidir. S. aureus endokarditinde sıktır. Embolik inme, serebral hemoraji, mikotik anevrizmalar,
serebral apseler ve pürülan menenjitler, bu semptomlara yol açabilirler.
İmmünkompleks glomerülonefritine
bağlı akut böbrek yetersizliği, hastaların %15’inde izlenir. Fokal glomerülonefrit ve böbrek infarktları, hematüriye neden olabilir.
Tanı
Enfektif endokardit (EE) tanısı, klinik, laboratuar ve ekokardiyografik bulguların bir arada değerlendirilmesiyle konur. Anemi, lökositoz,
C-reaktif protein (CRP) ve sedimantasyon hızı (ESR), tanı için nonspesifik bulgulardır. Enfektif endokardit
tanısı için henüz optimal bir tanı yöntemi yoktur. Duke ve arkadaşları, şüpheli hastalar için tanı kriterlerini standardize etmişlerdir. “Modifiye Duke
Kriterleri” günümüzde tercih edilen
tanı kriterleridir. Klinik kriterlerden 2
majör veya 1 majör, 3 minör ya da 5
minör kriter, tanı için gereklidir.
Majör Ölçütler
Kan Kültürü Pozitifliği:
– İki ayrı kan kültüründe EE ile
uyumlu mikroorganizma üremesi (Viridans streptokoklar, Streptococcus bovis HACEK grubu,
Staphylococcus aureus) veya iki
ayrı kan kültüründe, primer odak
olmadan toplum kaynaklı S. aureus veya enterokok üremesi, ya da,
– >12 saat arayla alınmış en az iki
kan kültürünün, EE ile uyumlu
mikroorganizmalar için pozitif olması, ya da,
– Üç ayrı kan kültürünün hepsinde ya da 4 ayrı kan kültürünün
çoğunda (birinci ve son örnekler
arasında en az 1 saat olması koşu-
luyla) EE ile uyumlu mikroorganizmalar için pozitif sonuç alınması, ya da,
– Coxiella burnetii için tek bir pozitif kan kültürü ya da faz I IgG antikor titresinin >1:800 olması.
Ekokardiyografi Bulguları:
– Ekokardiyografide başka bir nedenle açıklanamayan pozitif EE
bulguları
– Myokardiyal abse
– Protez kapakta yeni ortaya çıkan
kısmi ayrışam (dehisens)
– Yeni valvüler yetersizlik
Minör Ölçütler
–
–
–
–
Yatkınlık oluşturan kalp sorunu
Damardan madde kullanımı
Ateş (>38oC)
Vasküler lezyonlar: majör arteriyel emboli, septik pulmoner enfarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjunktival kanama, Janeway lezyonları
– İmmünolojik olaylar: glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği
– Kan kültürü pozitifliği: kan kültürü pozitiftir, ancak majör ölçütler yoktur ya da EE ile uyumlu bir
miktroorganizma ile aktif enfeksiyonu gösteren serolojik kanıtlar
vardır.
– Major kriterler dışında pozitif
ekokardiyografi bulguları
Şunlar varsa EE tanısı kesindir:
2 majör ölçüt ya da
1 majör ölçüt ve 3 minör ölçüt ya da
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
55
5 minör ölçüt
Şunlar varsa EE tanısı mümkündür:
1 majör ve 1 minör ölçüt ya da
Enfektif endokardit
profilaksisi önerilen durumlar
3 minör ölçüt
– Protez kapaklar (biyoprotez ve homogreftprotez dahil)
Tedavi ve Korunma
Bakteriyel endokardit oluşumuna yatkınlık yaratacak kalp hastalığı bulunan kişilerin, hastalığın oluşumuna
neden olan kan dolaşımına mikroorganizma girişini azaltacak ya da engelleyebilecek önlemleri alması, korunmada çok önemlidir. Yakın zamana kadar diş çekimi veya diğer diş
müdahaleleri, idrar yolu, mide barsak
sistemine yönelik girişimler, bu hastalarda hastalığın ortaya çıkmasında
en önemli etken olarak sorumlu tutulmuştur. Son dönemde yapılan çalışmalar herhangi bir girişim yapılmaksızın da kan dolaşımına mikroorganizmanın girebildiğini göstermiştir. Kan dolaşımına mikroorganizmanın en sık ağız yoluyla girmektedir. Bu nedenle hastaların ağız ve diş
sağlığına önem vermeleri çok önemlidir. Dişlerin düzenli olarak fırçalanması ve düzenli olarak diş doktoruna
gidilmesi hastalığın önlenmesinde en
önemli basamaktır. Enfektif endokardit profilaksisi önerilen ve önerilmeyen durumlar aşağıda sıralanmıştır.
I) Yüksek riskli kalp hastalıkları
– Geçirilmiş bakteriyel endokardit
hikayesi
– Kompleks konjenital siyanotik
kalp hastalıkları (Tek ventrikül
fizyolojisi, büyük arter transpozisyonu, Fallot tetralojisi vb. )
– Cerrahi
olarak
uygulanan
sistemik-pulmoner şant ve conduitler
Enfektif endokardit
profilaksisi önerilmeyen
durumlar
– İzole sekundum ASD
– Cerrahi olarak düzeltilmiş ASD,
VSD, PDA olguları (6. Aydan sonra reziduel şant yoksa)
– Koroner arter by;pass cerrahisi
– Mitral valv prolapsusu (mitral yetersizliği veya leaflet kalınlaşmasının eşlik etmediği olgular)
– Fizyolojik veya fonksiyonel veya
masum üfürümler
– Kapak sekeli olmayan geçirilmiş
akut romatizmal ateş ve Kawasaki
hastalığı.
– Pacemaker, intrakardiyak Device
ve stent implantasyonu
56
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
II) Orta riskli kalp hastalıkları
– Sekundum ASD dışında siyanotik
olmayan konjenital kalp hastalıkları (VSD, PDA vb. )
– Sonradan edinilmiş kapak hastalıkları (Romatizmal kapak hastalıkları, dejeneratif kapak hastalıkları)
– Hipertrofik obstruktif ya da nonobstruktif kardiyomiyopati
– Mitral valv prolapsusu (mitral yetersizliği ve’veya leaflet kalınlaşması)
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
57
Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN
Dr. Erhan OKUYAN
Dr. Caner ÇAKIR
GEBELİKTE
KALP SAĞLIĞI
M
Gebeliklerin %1’inde Maternal kalp
hastalıkları görelmektedir. Gebe kalma yaşlarının ileri yaşlara kayması,
artan obezite, hipertansiyon ve diabet sıklığı, ayrıca çocuklukta konjenital kalp hastalıklarının tedavisi ile
beklenen yaşam oranlarının artması ile gebelerde kalp hastalıkları konusu önem kazanmaya başlamıştır.
İlerlemiş anne yaşında myokardiyal
infarkt, aortik disseksiyon ve kardiyomyopati en çok görülen kalp rahatsızlıklarıdır. Ayrıca romatizmal kalp
hastalıkları da sık görülmektedir.
Hipertansif kalp hastalıkları en sık
rastlanan kardiyovasküler rahatsızlıklardır (tüm gebeliklerin %6-8’i) .
Batılı ülkelerde gebelikte görülen en
sık kalp rahatsızlığı konjenital kalp
hastalıkları iken, Avrupa ve ABD dışı
ülkelerde en sık rastlanan romatizmal
kardiyak hastalıklardır.
Tüm bunlara rağmen anne adaylarında görülen konjenital kalp hastalıklarında, ilerleyen cerrahi teknikler ve
medikal tedaviler sonucu anne ölümlerinde ciddi, anlamlı azalma görülmüştür.
58
Gebelikte sistemik vasküler dirençte azalma, kardiyak output ve kan volümünde %50
artış olur. Akciğer kan akımında artış, akciğer damar yatak direncinin azalmasıyla dengelenir. Doğum sancıları esnasında
kardiyak output %20
artar, uterusun her
kasılmasında damar
sirkülasyonundaki
500 cc kan da kalbe geri dönüş yapar.
Doğumdan sonra
aortokaval basınç
kalktığı için, venöz
dönüş %60-80 artar. Bütün bunlar
ventriküler dolma
basıncını ve stroke volümü belirgin şekilde arttırarak şiddetli kalp
hastalığı olan annelerde ciddi klinik bozulmalara
neden olabilir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
GEBE KADINLARDA
HANGİ ŞİKAYETLER KALP
HASTALIĞI AÇISINDAN
DİKKATE ALINMALIDIR?
Normal bir gebe kadının, sıklıkla kalp
hastalığını düşündüren şikayetleri vardır. Nefes darlığı gebe kadınların %60’ında görülür. Genelikle “. . .
ihtiyacım olan havayı yeterince ciğerlerime çekemiyorum. ” şeklinde ifade
ederler. Gebeliğin ilk ve son üç ayında
ileri derecede halsizlik şikayeti, çarpıntı, bayılma, göğüs ağrısı, ayaklarda
şişkinlik şikayetleri dikkatle değerlendirilmelidir. Anne adayında veya aile
bireylerinde kardiyak hastalık öyküsü
özellikle önemlidir.
kardiografi, Akciğer grafisi, bazal
arteryel oksijen saturasyonu ve 24
saatlik Holter (hipertansiyon, aritmiler için) gibi tetkikler yapılabilir.
GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMA
Konjenital kalp hastalıkları 1000 canlı
doğumda bir görülür. Major kalp defekti olan annelerin %16’sında, fetuslarında da kalp defekti olduğu görülmüştür. Bu nedenle konjenital kalp
defekti olan annelere 18-20 haftalık
iken fetal ekokardiyografi yapılmalıdır.
Fetal kardiyak anomali tespit edildiğinde %4-5 kromozom analizi söz konusu olduğundan, amniosentez tavsiye edilir.
HANGİ SEMPTOM
VE BULGULARDA
KARDİYOVASKÜLER
SİSTEM DEĞERLENDİRMESİ
GEREKLİDİR?
Konjenital kalp hastalıklarının tipine
göre, yalnız annede veya yalnız babada veya her ikisinde birden konjenital
kalp hastalığı olup olmamasına göre,
bebeğin konjenital kalp hastalığı olma
riski değişir.
SEMPTOMLAR:
Yalnızca annenin herediter kalp hastası olduğu durumda, yalnızca babanın hasta olduğu duruma göre, bebekte konjenital kalp hastalığı olma
riski daha yüksektir.
1- Aktiviteyi sınırlayan nefes darlığı
2- Oturur pozisyonda gün geçtikçe
ilerleyen nefes darlığı
3- Gece ortaya çıkan ve tekrarlayan
nefes darlığı
4- Aktiviteyle bayılma
5- Kanlı balgam
BULGULAR:
1- Kalp atımının 100/dk’nın üzerinde veya 60/dk’nın altında olması
2- Aritmi
3- Siyanoz veya çomak parmak
4- Diastolik üfürüm
5- Sistolik üfürüm
a-Grade 3-6
Maternal kalp hastalığının tipine göre
rekurrens riski %3 ile %50 oranında
değişmektedir. Marfan sendromu, hipertrofik kardiyomyopati, uzun QT
sendromu gibi otozomal dominant
geçişli durumlarda risk %50 iken,
otozomal resesif ve X-kromozomal
geçiş nadirdir.
GENETİK TESTLER
HANGİ DURUMLARDA
FAYDALIDIR?
l
Kardiyomyopatiler, kardiyak ileti
bozuklukları (uzun QT sendromu
gibi),
l
Diğer aile bireylerinde de mevcutsa,
l
Hastada dismorfik görünüm, gelişme geriliği veya mental retardasyon veya kardiyak olmayan
b-Anormal S2 ile birikte
c-Grade 2 olup axilla ve carotise
yayılım gösteriyorsa
d-2. interkostal aralık dışında da
maksimum yoğunlukta duyulması. Bu semptom ve bulgular görüldüğünde teknik olarak EKG, eko-
konjenital anormalliklerin (Marfan sendromu, 22q11 delesyonu,
Williams-Beuren sendromu, Alagille sendromu, Noonan sendromu, Holt-Oram sendromu gibi)
olması durumunda faydalıdır.
Genetik tarama için gebeliğin 12. haftasında koryonik villus biyopsisi önerilmektedir. 35 yaş üzerindeki kadınlarda, gebeliğin 12-13. haftalarında
nukal kord kalınlığının ultrasonografi ile ölçümü, %40 doğruluk payı ile
kalp defektlerini tespit edebilir. Fetusta nukal kord kalınlığı normalse, konjenital kalp hastalığı olma ihtimali
1/1000’dir. Sendromlarda görülen kalıtım paternleri farklı olduğu için genetik danışma önemlidir.
GEBE KALINMADAN
ÖNCE MUTLAKA TEDAVİ
EDİLMESİ GEREKEN
DURUMLAR
1- Hafif-orta pulmoner hipertansiyonla birlikte büyük intakardiyak
şant (ASD, VSD)
2- Patent duktus arteriosus (hafiforta pulmoner hipertansiyonla
birlikte)
3- Şiddetli aort koarktasyonu
4- Şiddetli mitral stenoz veya regurjitasyon
5- Şiddetli aort stenozu veya regurjitasyonu
6- Değişik konjenital malformasyonlar veya sonradan kazanılmış kardiyak fonksiyonları ciddi şekilde
etkileyen kalp hastalıkları.
Orta derecede kardiyak kapak rahatsızlığı olan kadınlara, ilerleyen yaşlarda prostetik kapak takılması gerekebilir. Böyle hastalara kapak replasmanı, yeteri kadar çocuk sahibi olduktan
sonra yapılabilir (antikoagulasyon gerekli olduğu için) .
Pulmoner hipertansiyon içeren kardiyak hastalıklar çok önemlidir
(özellikle sağ-sol şant ile birlikte iseEisenmenger sendromu) . Buna benzer aşikar kardiyak sağlık sorunları
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
59
olan kadınlarda maternal ölüm riskinin çok yüksek olması (%25-50) nedeniyle gebelik kontrendikedir.
YÜKSEK RİSKLİ MATERNAL
KARDİYOVASKÜLER
HASTALIKLARDA ANNE
Aşağıdaki durumlarda gebelik mater- ÖLÜM ORANLARI
nal ölüm riski nedeniyle kontrendikedir.
ANNE ÖLÜM
ORANI
Aort Stenozu
%10-20
Aort Koarktasyonu
%5
Marfan Sendromu
%10-20
Peripartum
%15-60
Kardiyomyopati
Şiddetli Pulmoner
%50
Hipertansiyon
Fallot Tetralojisi
%10
HASTALIK
l
Dilate kardiyomyopati veya sol
ventriküler disfonksiyon
l
Şiddetli pulmoner hipertansiyon
l
Marfan sendromu, Aort kökü dilatasyonu (4 cm’den büyük ise)
l
Şiddetli sol ventriküler obstrukif
lezyonlar
Eğer yukarıdaki hastalıklardan birine sahip bir hasta gebe kalırsa, acilen gebeliğin terminasyonu konusunu
göz önünde bulundurmalıdır. Çünkü 13. gebelik haftasından önce yapılan planlanmış terminasyon ile böyle
hastalar minimum risk taşımış olur.
13. gebelik haftadan sonra yapılan
terminasyon, gebeliğin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri nedeniyle annedeki riski artırmaktadır.
ENFEKTİF ENDOKARDİT
Enfektif endokardit, sıklıkla kardiyak
sistemde hızlı ve ciddi bozulmaya sebep olarak, anne ve dolayısıyla bebeğin sağlık durumunu ciddi derecede
tehdit eder. Gebelik esnasında endokardit için antibiyotik profilaksisinin
uygulanmasına aşırı özen göstermek
çok önemlidir.
Gebe kadınlar diş sağlığına önem vermelidirler. Eğer enfektif endokardite
yatkın olan kardiak lezyonları varsa,
antibotik profilaksisi almayı ihmal ettikleri takdirde ciddi istenmeyen sonuçlar gelişebilir.
Gebelik, travay ve doğum esnasında
enfektif endokardit için antibiyotik
profilaksisi çok önemlidir.
Kardiyomyopatilerden bazıları özellikle de heterotopik formlar, mendelian kalıtımla geçiş gösterirler. Aynı
zamanda idiyopatik dilate kardiyomyopatilerin yaklaşık %20’si kalıtsal geçer. Patent duktus arteriosus ve atrial septal defekt gibi bazı anomalilerin ailesel kalıtım eğilimi vardır. Buna
ilaveten konjenital kardiyak hastalığı
olan annelerin çocuklarında, annedeki hastalıkla ilişkili olmayan malformasyon riski yaklaşık olarak %5 oranında görülür.
Aynı zamanda ilerlemiş kardiyak hastalığa sahip gebelerde (özellikle düşük kardiyak output ve ağır hipoksi)
spontan abortus, ölü doğum, küçük
veya anomalili çocuk olma insidansı
daha yüksek bulunmuştur.
Kardiyak hastalığı olan gebe kadınların çoğunda vajinal yolla doğum önerilmektedir. Elektif şartlarda sezaryen ile doğum ise, Marfan sendromu
veya aort anevrizması gibi durumlarda önerilmektedir.
New York kalp derneğinin kardiyak
hastalık sınıflamasına göre;
New York Heart Association class 1
(NYHA 1 ) : Asemptomatik
60
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
New York Heart Association class 2
(NYHA 2) : Normal aktiviteden daha
büyük eforda semptomların görülmesi
New York Heart Association class 3
(NYHA 3) : Normal aktiviteyle semptomların görülmesi
New York Heart Association class 4
(NYHA 4) : Yatak istirahatinde semptomların görülmesi
Fonksiyonel NYHA sınıf 1 ve 2 grubuna giren kadınların çoğu gebeliği
iyi tolere eder ve gebeliğinde iyi sonuçlar beklenebilir. Buna karşılık gebelikten önce NYHA 3 ve 4 olan kadınlarda gün aşırı görülen semptomlar düşük prognozu öngördüğü için,
NYHA sınıf 3 ve 4 olan kadınlarda gebelik önerilmez.
DOĞUMUN ZAMANLAMASI
Doğum zamanlaması anne adayının
mevcut kardiyak fonksiyonuna göre
bireyselleştirilmelidir. Doğum için fetal iyilik hali, fetal akciğer maturitesi ve uygun bishop skoru (rahim ağzının doğum için elverişli olup olmadığını gösteren skorlama sistemi) göz
önünde bulundurulmalıdır.
Tedavi edilmemiş hafif konjenital
kardiyak hastalığa sahip olan gebeler
veya minimal problem ile başarılı bir
cerrahi müdahale geçirmis gebelerde
travayın (doğum, sancıları) yönetimi
ve doğum normal gebelerle aynıdır.
l
Akut veya kronik aort diseksiyonu
olan hastalarda
l
Akut irreversibl kalp yetmezliği
olan hastalarda
Bazı merkezler ağır aort stenozu olan
hastalarda, ağır pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda (Eisenmenger
Sendromu) veya akut kardiyak yetmezlik durumunda, sezaryen ile doğumu savunmaktadırlar.
Sezaryen ile doğum, mekanik prostetik kalp kapağı olan hastalarda, planlı
vajinal doğumda oluşabilecek komplikasyonları önlemek için tercih edilebilir.
KARDİYAK HASTALIĞA
SAHİP GEBELERDE NORMAL ENFEKTİF ENDOKARDİT
Enfektif endokardit gebelikte nadir
DOĞUM MU, SEZARYEN
olmakla birlikte, yaklaşık olarak tahCiddi kalp hastalığına sahip kadınlar- DOĞUM MU?
daki gebeliklerin yaklaşık %30’u düşük, fetal gelişme geriliği, prematürite ve ölüm gibi kötü perinatal sonuçlar gösterebilmektedir.
Prenatal danışma esnasında hastalığa spesifik rekurrens riskinin genetik
uzmanları ile konsulte edilmesi, konjenital kalp hastalıkları veya kalıtımsal durumların tanısına olanak sağlayabilmektedir.
Gebelik öncesi danışmanın kardiyak
hastalığı olanlarda multdisipliner yapılması en uygun yaklaşım olup, beklenen gebelik sonuçları ve yönettim
seçeneklerini belirleyerek, gebelik
prognozunu iyileştirmeye yardımcı
olabilmektedir.
DOĞUMUN ŞEKLİ VE
ZAMANLAMASI
Yüksek riskli hastalarda doğum, travayın (doğum sancıları) yönetimi, doğum ve doğum sonrası gözetim konusunda uzmanlaşmış, deneyim ve tecrübesi olan kardiyoloji uzmanı, obstetrik uzmanı ve anestezi uzmanlarının ortak yönetiminde, 3. Basamak
sağlık kurumlarında yapılmalıdır.
Her hasta için kişiselleştirilmiş doğum
planı ile birlikte (doğum sancılarının
yönetimi, anestezi/analeji seçimi, uygun monitorizasyon ihtiyacı) önerilen
doğum şekli vajinal doğumdur.
Yüksek riskli kardiyak lezyonlarda doğum multidisiplner 3. basamak
sağlık kuruluşlarında yapılmalıdır.
Vajinal doğumda sezaryen doğuma
kıyasla daha az kan kaybı ve daha az
enfeksiyon riski mevcut olup, sezaryen ile doğumda venöz tromboz ve
tromboemboli riski daha yüksektir.
Genel olarak sezaryen ile doğum kararı, obstetrik endikasyonlar ile verilmektedir. Hastadan beklenilen kardiyopulmoner tolerans ve doğum esnasında mevcut maternal duruma bağlı
olarak, vajinal doğum için kesin kontrendikasyonlar hakkında uzmanlar arasında bir fikir birliği bulunmamaktadır.
Sezaryen ile doğum şu durumlarda
düşünülmelidir;
l
Oral antikoagulan tedavisi alan
preterm travayda olan hastalarda
l
Marfan sendromu olup ve aort çapının 45 mm’den yüksek olduğu
hastalarda
mini insidansı %0.006’dır ve bilinen
kalp kapak hastalığı veya konjenital
kalp hastalığı olan hastalardaki insidansı %0. 5’tir.
Enfektif endokardit için en yüksek
riske sahip hastalar, prostetik kalp kapağı varlığı veya prostetik materyal
kullanılarak yapılan kalp kapak tamiri, geçirilmiş enfektif endokardit öyküsü veya bazı konjenital kardiyak
hastalığa sahip olan hastalardır.
ENFEKTİF ENDOKARDİT
PROFİLAKSİSİ
Profilaksi günümüzde sadece yüksek
riskli hastalarda, enfektif endokardit
gelişebilecek yüksek riskli müdahalelerde (dental prosedürler gibi), önerilmektedir. Vajinal veya sezaryen ile
doğumda antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir.
GEBELERDE ENFEKTİF
ENDOKARDİT TEDAVİSİ
Tedavi, kullanılan antibiyotiklerin fetotoksik etkileri göz önünde bulundurularak, gebe olmayanlarla aynı şekilde yapılmaktadır. Tanı konulduğu anda, kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre tedaviye başlan-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
61
malıdır. Gebeliğin tüm trimesterlerinde verilebilen antibiotikler, penisilin, ampisilin, amoksisilin, eritromisin, mezosilin ve sefalosporindir. Bu
antibiotiklerin tamamı FDA (Food
Drug Administration-Amerika birleşik devletleri) tarafından grup B kategorisine alınmıştır. Gebelikte kalp kapak cerrahisi, medikal tedavinin başarısız olduğu seçilmiş vakalarda uygulanmalıdır ve eğer uygunsa canlı fetus cerrahi öncesi doğurtulmalıdır.
RİSK DEĞERLENDİRMESİGEBELİK
KONTRENDİKASYONLARI
Gebeliğin getirdiği riskler, hastanın
mevcut klinik durumu ve spesifik
kardiyak hastalığına bağlıdır. Adölesanlara kontrasepsiyon hakkında bilgiledirilmeli ve seksüel olarak aktif
duruma geldiklerinde, gebeliğin getirebileceği riskler açıklanmalıdır. Gebelik öncesi risk değerlendirilmeli ve
kullanılan ilaçlar gözden geçirilmelidir. Dünya sağlık örgütünün (WHO)
konuyla ilgili sınıflaması;
WHO 1: Tespit edilebilen maternal
mortalite risk artışı yok ve morbiditedeki risk artışı yok/hafif.
WHO 2: Maternal mortalitede hafif
rik artışı ve morbiditede orta derecede risk artışı .
WHO 3: Anlamlı derecede artmış
maternal mortalite riski ve ağır morbidite, gebelik devamına karar verildiyse gebelik, doğum ve puerperiumda yakın kardiak -obstetrik monitorizasyon gerekli.
WHO 4: Maternal mortalitede son
derece yüksek risk veya şiddetli morbidite, gebelik kontrendikedir, gebelik
mevcutsa terminasyon düşünülmeli,
şayet devam edecekse yönetim WHO
3 gibi yapılmalıdır.
WHO- MATERNAL
KARDİYOVASKÜLER RİSK
SINIFLAMASI
GEBELİK RİSKİ WHO1 KATEGORİSİNE GİREN DURUMLAR; Tespit edilebilen maternal mortalite risk
artışı yok ve morbiditedeki risk artışı yok/hafif.
a- Kompike olmayan, hafif veya orta
derecede;
GEBELİK RİSKİ WHO4 KATEGORİSİNE GİREN DURUMLAR; Maternal mortalitede son derece yüksek
risk veya şiddetli morbidite, gebelik
kontrendikedir, gebelik mevcutsa terminayon düşünülmeli, şayet devam
edecekse yönetim WHO 3 gibi yapılmalıdır.
a- Herhangi bir sebeple pulmoner
arteryel hipertansiyon olan hastalar.
– Pulmoner stenoz
– Patent duktus arteiosus
– Mitral valv prolapsusu
b- Başarılı şekilde tadavi edilmiş basit lezyonlar:Atrial septal defekt
(ASD) ventrikuler septal defekt
(VSD), patent duktus ateriosus,
anormal pulmoner venöz dönüş
anomalisi
c- İzole atriyal veya ventriküler ektopik atımlar
GEBELİK RİSKİ WHO2 KATEGORİSİNE GİREN DURUMLAR; Maternal mortalitede hafif rik artışı ve
morbiditede orta derecede risk artışı
a- Opere edilmemiş ASD, VSD
b- Onarılmış fallot tetralojisi
c- Aritmilerin çoğu
GEBELİK RİSKİ WHO3 KATEGORİSİNE GİREN DURUMLAR; Anlamlı derecede artmış maternal mortalite riski ve ağır morbidite, gebe-
62
lik devamına karar verildiyse gebelik,
doğum ve puerperiumda yakın kardiak -obstetrik monitorizasyon gerekli.
a- Mekanik kapak
b- Sistemik sağ ventrikül
c- Fontan sirkülasyonu
d- Onarılmamış siyanotik kalp hastalığı
e- Diğer kompleks konjenital kalp
hastalıkları
f- Marfan sondromlu aortik dilatasyonu 40-45 mm olan hastalar.
g- Biküspit aort ile ilişkili aort kapak
hastalığı olanlarda aortik dilatasyonun 40-45 mm olması
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
b- Ağır sistemik ventriküler disfonksiyon (LVEF %30’dan az, NYHA
3-4) mevcut olan hastalar.
c- Önceki peripartum kardiyomyopati (sol ventriul fonksiyonunda
hasara neden olmuş)
d- Ağır mitral stenoz, ağır semptomatik aort stenozlu hastalar.
e- Marfan sendromlu aortik dilatasyonun 45 mm’den fazla olduğu
hastalar.
f- Biküspit aort ile ilişkili aort kapak
hastalığı olanlarda aortik dilatasyonun 50 mm’den fazla olması.
g- Doğuştan şiddetli koarktasyona
sahip hastalar.
KONJENİTAL KALP
HASTALIKLARI VE GEBELİK
1) Yüksek Riskli Durumlar (WHO
3-4)
a. Pulmoner Hipertansiyon
Pulmoner arteriyal basıncın 25
mmHg yüksek olduğu kompleks bir
hastalıktır.
Yüksek anne ölüm oranı mevcuttur
(%30-50) . Anne ölümü genelde gebeliğin 3. trimesterinde ve postpartum 1. ayda meydana gelir. Bu annelerden doğan bebeklerin yaşama oranı %87-89’dur.
Eğer gebelik oluşmuş ise sonlandırılmalıdır. Gebelik devam ettirilirse yakın takip ile ve üst düzey bir merkezde takip edilmelidir.
b. Eisenmenger Sendromu
Bu hastalık pulmoner hipertansiyon
ile ilişkili olduğu için yüksek risk içerir.
Yüksek anne ölüm oranı mevcuttur.
(%20-50) . Doğum öncesi ve sonrası en riskli dönemlerdir. Eğer gebelik
oluşmuş ise sonlandırılmalıdır. Gebelik devam ettirilirse yakın takip ile ve
üst düzey bir merkezde takip edilmelidir.
c. Pulmoner Hipertansiyon Olmadan Siyanotik Kalp Hastalığı
Genelde gebelik öncesi saptanır ve düzeltilir. Düzeltilmeyen veya erken yaştaki gebeliklerde bu hastalığın komplikasyonları anne hayatını tehdit eder
(Kalp Yetmezliği, pulmoner-sistemik
trombozis, supraventriküler aritmiler,
infektif endokardit) . Bu hastalığın takibinde annenin kanında oksijen saturasyonu, hastalığın gidişatı hakkında bilgi verir. Gebelikte annenin fiziksel aktiviteleri kısıtlanmalı ve oksijen
saturasyonu yüksek tutulmalıdır. Yakın takip ve üst düzey merkezlerde
anne takip edilmelidir.
d. Ciddi Sol Ventrikül Çıkım Obstrüksiyonu
Ağır semptomatik sol ventrikül çıkış
yolu obstrüksiyonu (LVOTO), gebelik için kontrendikasyon olup, gebelik
öncesi tedavi ya da hastalara danışma
verilmelidir.
2) Spesifik Konjenital Kalp Hastalıkları ve Gebelik
a. Atrial Septal Defekt (ASD)
ASD gebelikte en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. ASD’li kadınların çoğu gebeliği iyi tolere etmektedir.
Pereklampsi ve düşük doğum ağırlığı
için bir risk artışı mevcuttur. Normal
gebeler ile takipleri aynıdır. Emboli açısından da risk artışı mevcuttur.
Hastaların heparinize edilmesi riski
azaltabilir. Spontan vajinal doğum, bu
gebelerde uygun doğum şeklidir.
b. Ventriküler Septal Defekt (VSD)
Pulmoner hipertansiyon ve geniş
ventriküler septal defekt, anne için
riski artırmaktadır. İzole VSD iyi tolere edilir. Normal gebelikteki gibi takip
uygundur. Önerilen doğum şekli vajinal doğumdur.
belik öncesi tedavi edilmelidir. Ciddi
darlık olan hastalarda aylık ekokardiografi de dahil olmak üzere, yakın takip önerilir. Hafif-orta darlıkta spontan vajinal doğum önerilir. Ciddi darlıklarda sezaryen ile doğum daha uygundur.
f. Aort Darlığı
Gebelik düşünülüyorsa tedavi edilmelidir. 50 mm’nin altında olan kapak darlıkları yüksek risk teşkil eder.
g. Fallot Tetralojisi
Hayatın erken dönemlerinde bulgu
veren bu hastalık, tedavi edildiğinde
gebelik iyi tolere edilir.
c. Atrioventriküler Septal Defekt
Hamilelik öncesi tamir edilirse ve tamir sonrası kalp fonksiyonlarında bozulma yok ise gebelik iyi tolere edilir.
Pulmoner hipertansiyon mevcut ise
risk artmıştır. Her trimester ekokardiografi ile takip ve heparinizasyon
iyi bir yönetim şeklidir. Önerilen doğum şekli spontan vajinal doğumdur.
d. Aort koarktasyonu
Cerrahi onarım sonrası gebelik tolere edilebilir. Onarım sonrası hastalarda hipertansiyon, serebral anevrizma,
aort anevrizması ve rüptür riski artmıştır. Bu tür hastalarda hipertansiyon, plasental perfüzyonu bozmayacak şekilde tedavi edilmelidir. Yakın
ve düzenli takip uygundur. Epidural
anestezi ile spontan vajinal doğum
önerilen doğum şeklidir.
e. Pulmoner Kapak Darlığı
ve Yetmezliği
Ciddi darlık olmadığı sürece gebelik iyi tolere edilir. Hafif-orta derece darlıkta risk düşüktür.
Her trimester takip yeterlidir. Ciddi darlıklar geNisan - Mayıs - Haziran 2012
63
Ekokardiyografi ile her ay takip uygundur. Önerilen doğum şekli vajinal
doğumdur.
h. Ebstein Anomalisi
Siyanoz ve kalp yetmezliği yok ise
bu hastalarda gebelik iyi tolere edilir. Eğer bu durumlar var ise gebelik
sonlandırılmalı ve tedavi edilmelidir. Aritmi riski artmıştır ve dikkatli
olunmalıdır. Spontan vajinal doğum
tercih edilmelidir.
i. Büyük Arter Transpozisyonu
Switch (Senning ve Hardal onarımı)
operasyonları olduğunda gebelik iyi
tolere edilebilir. Aritmiler ve kalp yetmezliği açısından dikkatli olunmalıdır. Düzenli aralıklarla ekokardiyografi takibi önerilir.
j. Fountain Sirkülasyonu
Gebelik öncesi iyi ve dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gereken bu hastalıkta risk yüksektir ve hastalara yakın takip önerilir (Risk grubu 3-4) .
Aritmiler ve tromboemboliler açısından dikkatli olunmalıdır. Önerilen
KAPAK HASTALIKLARI VE
GEBELİK
lere edilebilir. Mortalite ve morbitide
darlığın derecesi ile ilişkilidir. Erken
doğum, ölü doğum ve IUGR riskinde
artış mevcuttur. Aylık ekokardiografide dahil olmak üzere takip uygundur.
Hastanın doğum şekli, mevcut kliniğe
göre şekillenmelidir.
1) KAPAK DARLIKLARI
2) PROSTETİK KAPAKLAR
doğum vajinal doğumdur. Kalp yetmezliği ve diğer komplikasyonlar var
ise, anne durumu göz önüne alınarak
sezaryen ile doğum düşünülür.
a. Mitral Darlık
Genellikle Romatizmal bir hastalık
sonucu gelişen bu durumda, orta-ağır
şiddette olmaksızın gebelik iyi tolere
edilir. Tanı ekokardiografiye dayanmaktadır. Risk artışı peripartum dönemde belirgindir. Gebelik öncesi gereken tedavi yapılmalıdır. IUGR (rahim içi gelişme geriliği) ve ölü doğum
riski artmıştır. Her ay ekokardiografide dahil olmak üzere yakın takip önerilir. Hafif darlıklar vajinal doğumu
tolere edebilir. Orta-ağır darlıklarda
sezaryen ile doğum uygundur.
b. Aort Stenozu
Gebelik öncesi bulgu verebilen bu
hastalık, tedavi edildiğinde gebelik to-
Gebelik öncesi kapak değişimi olacak
hastalarda, hangi kapağın seçileceği
bir problemdir.
Mekanik kapaklar mükemmel hemodinamik performans sunar ve uzun
vadede dayanıklılığı daha iyidir. Ancak antikoagülasyon ihtiyacı artar. Fetal ve maternal mortalite ve morbitide için bu durum, riskleri beraberinde getirir. Bioprotez kapakların ise
hemodinamisi iyidir, ama uzun vadede reoperasyon riski olduğu için, hangi kapağın kullanılacağı halen tartışmalıdır. Hemodinami iyi sağlandığında gebelik tolere edilebilir.
KORONER ARTER
HASTALIĞI VE GEBELİK
Gebelikte ve lohusalık döneminde görülen Akut Koroner Sendrom (AKS)
tanısı gebe olmayanlar ile benzerdir.
Görülme sıklığı 100, 000’de 3-6’dır.
EKG değişiklikleri, göğüs ağrısı ve
kardiyak belirteçlerden faydalanılabilir. Gebelikte akut iskemik göğüsün
ayırıcı tanısında ağır-preeklempsi,
pulmoner emboli ve aort diseksiyonu
bulunmaktadır. Anne yaşı artması ile
gebelikte AKS riski artmaktadır. Sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi, aile
öyküsü, DM öyküsü riski artırmaktadır. AKS sonrası anne ölüm oranı %510 dur. Gebelikte gelişen AKS’da acil
müdahele gerekir. Trombolizis ve angiografi yapılmalıdır. Tedavide ACE
inhibitörleri, anjiotensin reseptör inhibitörleri ve renin inhibitörleri kontrendikedir. B-blokörler ve aspirin uygun olup, vajinal doğum uygun yaklaşımdır.
64
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Dr.
Pamir IŞIK
ANEMİYE GENEL A
YAKLAŞIM
Anemi, hemoglobin konsantrasyonunun, hematokrit veya kırmızı küre sayısının, hastanın yaşı ve cinsiyetine
göre normal populasyonun 2 standart
deviasyon altında olmasıdır. Bir hastalık değil, organizmanın bir hastalık indeksidir ve anemili hasta bir bütün olarak ele alınmalıdır. Anemi, kan
eritrosit kitlesinde veya hemoglobin
içeriğinde azalma, ya da yapım ile yıkım arasındaki dengede bozulma ile
oluşur.
ANEMİ SINIFLAMASI
Morfolojik sınıflama
MCV (ortalama eritrosit hacmi) ve diğer yapısal değişikliklere göre yapılır:
l Mikrositik anemi: Demir eksikliği
anemisi (DEA), talasemi, kronik
inflamasyon, Pb zehirlenmesi, Cu
eksikliği, sideroblastik anemi, ağır
malnütrisyon
l Normositik anemi: Hemolitik anemi, enfeksiyon, akut hemoraji, kollajen doku hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği
l Makrositik anemi: Normal yenidoğan, vitamin B12, folik asid eksikliği, metabolik hastalıklar, aplastik anemi, karaciğer hastalığı, hipotiroidi, kemik iliği infiltrasyonu,
konjenital diseritropoetik anemi
l Spesifik değişiklikler
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
65
Etyolojik sınıflama
l
l
l
Eritrosit yapım bozukluğu
Kan kaybı
Hemoliz
litik anemi ve aplastik anemi gelişebilir. Malabsorbsiyonda ve inflamatuar
barsak hastalığında vitamin B12, folik
asid ve demir eksikliği görülür.
Eritrosit yapım bozukluğu
Fizik muayene
1. Alım eksikliği, ihtiyacın artması,
absorbsiyon bozukluğu ve demir,
vitamin B6, B12, folik asid, C vitamininin kaybının artması
1. Kemik iliği yetmezliği: Aplastik
anemi, infiltrasyon
2. Dishematopoetik anemiler
Ciltte hiperpigmentasyon, peteşipurpura, sarılık, solukluk, hemanjiom, yüzde frontal bossing, belirgin
maksiller kemik, glossit, angular stomatit, göğüste pektoral kas yokluğu,
parmak anomalisi, tenar kas atrofisi,
kaşık tırnak, splenomegali araştırılmalıdır.
Kan kaybı
1. Akut veya kronik
Laboratuvar
Hemoliz
Anemi tanısında ilk tetkikler hemogram, retikülosit, periferik yaymadır.
Daha sonra aneminin tipine göre tetkikler ilerletilir.
1. Eritrosite ait: Membran, enzim,
hemoglobin bozuklukları
2. Eritrosit dışı: İmmun, nonimmun
nedenler
ANEMİLİ HASTADA TANI
Anemili hastada iyi bir öykü, fizik
muayene ve laboratuvar bulguları yol
göstericidir.
Öykü
Öykü, anemili bir hastada tetkikleri
planlamada yönlendiricidir. Örneğin
6 ayın altındaki term bir bebekte DEA
nadir görülürken, neonatal periyodda
kan kayıpları, izoimmunizasyon, konjenital hemolitik anemiler, konjenital
enfeksiyonlar açısından hasta değerlendirilmelidir. Hayatın ilk 3-6 ayında
ise hemoglobin sentez veya yapım bozukluğu ön plana çıkar. X-linked geçiş gösteren glukoz 6 fosfat dehidrogenaz enzim eksikliğinde olduğu gibi,
anamnezde cinsiyet de dikkate alınmalıdır. Aile öyküsünde anemi, sarılık, safra taşı, splenektomi araştırılmalıdır. Hastanın diyeti vitamin, mineral alım eksikliği, jeofaji ve PİKA
açısından sorgulanmalıdır. Oksidanlara maruziyet hemolitik anemi, fenitoin gibi ilaçlar megaloblastik anemi
ve diğer bir çok ilaç ile toksin, aplastik
anemi açısından önem kazanır. Enfeksiyonlara (hepatitler) bağlı hemo-
66
Demir eksikliği anemisi: Serum demiri, serum demir bağlama kapasitesi
(SDBK), serum ferritin düzeyi, transferrin saturasyonu, serbest eritrosit
protoporfirini, gaitada gizli kan, parazit, gastrointestinal sistem taraması
Megaloblastik anemi: Vitamin B12,
folat, schilling testi ve kemik iliği
Hemolitik anemi: Periferik yayma,
kemik iliği, retikülosit, coombs testi,
bilirübin, haptoglobülin, kemik grafileri, osmotik frajilite, otohemoliz, hemoglobin elektroforezi, eritrosit enzim tayini, unstabil hemoglobin
Periferik yayma, anemi tanısında oldukça yardımcıdır. Eritrositlerin hipokromik, mikrositik, normositik,
makrositik olmasının yanısıra spesifik morfolojik anomalileri (sferosit, stomatosit, eliptosit, orak hücre, gözyaşı hücresi, target hücre, ekinosit, akantosit) de gösterir. Periferik
yaymaya önce 10 büyütme, sonra 100
büyütme ile bakılır. Trombositler ve
sonra eritrosit morfolojisi değerlendirilir. Anizositoz, eritrositler arasındaki boyut farklılığı, poikilositoz şekil
farklılığı, polikromazi renk değişikliği
olarak yorumlanabilir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
ANEMİLİ HASTADA AYIRICI
TANI
Anemili hastada önce başka hematolojik bulgunun olup olmadığı değerlendirilir. İzole kırmızı serinin, ya da
diğer serilerin (beyaz küre ve trombositler) etkilenmiş olup olmaması
önemlidir. İki veya 3 serinin etkilendiği durumlar şunlardır:
l
Kemik iliği tutulumu (aplastik
anemi, lösemi)
l
İmmunolojik hastalıklar (konnektif doku hastalığı, immunonötropeni, immun trombositopenik
purpura, immun hemolitik anemi)
l
Sekestrasyon (hipersplenizm)
Ek hematolojik bulgu var ise yukarıdaki nedenler açısından kemik iliği
yapılmalıdır. Eğer yok ise retikülosit
sayısı bizi tanıda yönlendirecektir.
Retikülosit: Eritrositin rezidüel RNA
materyali içeren en genç formudur ve
RNA materyali supravital boyalar ile
mavi granüller şeklinde görülür. Eritropoezin aktifliği hakkında bilgi verir.
Anemiye göre düzeltilmiş retikülosit:
%ret. x hasta hematokrit şeklinde hesaplanır.
Retikülosit yüksek ise hemoliz bulgusu (bilirubin, splenomegali, LDH)
veya kanama araştırılır. Ayrıca nutrisyonel eksikliklerin yerine koyma tedavisinde de retikülosit yükselir. Retikülositi yüksek olan hastada hemolitik anemi düşünülüyorsa coombs testi çalıştırılır.
Oto-immun hemolitik anemi:
l
Primer
l
Sekonder (SLE vs),
uyuşmazlığı
Rh, ABO
Non-immun hemolitik anemi:
Eritrosit içi nedenler: Hemoglobinopatiler, enzim defektleri, membran
defektleri
Eritrosit dışı nedenler: İdiopatik, sekonder (ilaç, enfeksiyon, mikroanjiopatik)
Retikülosit sayısı düşük ise diğer seriler değerlendirilir. Lökosit, trombosit sayısı artmış ise enfeksiyon, anemi ile birlikte diğer seriler de azalmış ise malignite veya aplastik anemi düşünülmelidir. Retikülosit sayısı ile birlikte RDW, (eritrosit dağılım
genişliği) anemilerin ayırıcı tanısında yol göstericidir. RDW artışı demir,
B12, folik asid eksikliği gibi nütrisyonel anemilerde, sideroblastik anemide ve soğuk aglütinin pozitifliğinde
görülür.
Demir eksikliği anemisi: Serum demir düzeyi, transferrin satürasyonu,
ferritin düzeyi azalmış ve SDBK artmıştır. Retikülosit normal iken RDW
artmış bulunur.
Sideroblastik anemi: Anemili bir
hastada serum demir ve ferritin düzeyi artmış, ancak SDBK azalmış ise ön
tanı olarak düşünülmeli ve kemik iliği yapılarak ring sideroblastlar araştırılmalıdır.
Kronik hastalık anemisi: Serum demir, SDBK düşmüş, ferritin ise artmıştır.
Megaloblastik anemi: Periferik kanda hipersegmentasyon, makroovalositoz, displazi ve sitopeniler görülür.
Kemik iliğinde ise dev megaloblastik eritrosit prekürsörleri, dev stab ve
metamiyelositler vardır.
Eritrosit morfolojisinde
spesifik değişiklikler
Target hücre: Hücrenin yüzey/volüm
oranı artmıştır. Talasemi, hemoglobinopatiler, karaciğer hastalığı, postsplenektomi, hiposplenizm, ciddi demir eksikliği, HbE, LCAT eksikliği,
abetalipoproteinemide gözlenir.
Sferosit: Yüzey/volüm oranı azalmış
hiperdense hücrelerdir. “MCHC (ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu) > 35”. Herediter sferositoz,
ABO uyuşmazlığı, oto-immun hemolitik anemi, hipersplenizm, yanıklar,
post-transfüzyon, akut oksidan hasarında görülür.
Akantosit (spur cell) : Karaciğer hastalığı, DIC, post-splenektomi, hiposplenizm, vitamin E eksikliği, hipotiroidizm, abetalipoproteinemi, malabsorbsiyon sendromlarında vardır.
Eliptositler: Herediter eliptositoz,
demir eksikliği, talasemi major, ağır
bakteriyal enfeksiyon, lökoeritroblastik reaksiyon, megaloblastik anemiler,
sıtmada görülür.
Gözyaşı hücreleri: Yenidoğan, talasemi majör, lökoeritroblastik reaksiyon,
myeloproliferatif sendromlarda bu
hücreler izlenir.
Çekirdekli eritrositler: Yenidoğan
(yaşamın ilk 3-4 günü), kemik iliğinin aşırı uyarılması (hipoksi, kardiak
arrest), ağır hemolitik anemi, konjenital enfeksiyonlar, post splenektomi,
lökoeritroblastik reaksiyon, megaloblastik anemi, diseritropoetik anemide
görülür.
Ekinositler: Artefakt, böbrek yetmezliği, dehidratasyon, karaciğer hastalığı, piruvat kinaz eksikliği, peptik
ülser, eritrosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası gözlenir.
Şistositler: DIC, TTP, ciddi hemolitik anemi, mikroanjiopatik hemolitik
anemi, hemolitik üremik sendrom,
prostatik kalp kapağı, aort koarktasyonu, bağ dokusu hastalıkları, Kasabach Merritt sendromu, purpura fulminans, malign hipertansiyon, üremi,
akut tübüler nekrozda vardır.
ANEMİ TEDAVİSİ
Anemi bir hastalık değil, hastalık bulgusu olduğu için tek bir tedavi şekli de
yoktur. Her bir anemi durumunda o
tipe özel ya da etyolojik nedene yönelik tedavi verilir. Nütrisyonel anemilerde eksiğin yerine konması, aplastik
lerd
anemilerde kemik iliği transplantasane
yonu gibi. Hemolitik anemide transyon
füzyon,
folik asid desteği, hemoglofüzy
bin F sentezini aktive etmeye yönelik
tedaviler uygulanır. Kronik hastalık
teda
anemisinde ve kemik iliği infiltrasyoane
nunda asıl hastalık tedavi edilir.
nun
Heinz body: Eritrosit içindeki denatüre hemoglobindir. Talasemide, unstabil hemoglobinopatilerde, oksidan
streste, aspleni, kronik karaciğer hastalığında görülür.
Howell jolly cisimciği: Eritrositteki nükleer artığı ifade eder. Asplenihipospleni durumlarında, pernisiyöz
anemi, diseritropoetik anemi ve ağır
DEA’de görülür.
Bazofilik stipling: Eritrositteki ribozomal artıkları gösterir. Talasemi, inefektif eritropoez, ağır DEA, pirimidin
5’nükleotidaz eksikliği, unsabil hemoglobinopatilerde ve kurşun entoksikasyonunda izlenir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
67
Dentist
Gülen GÜL
GEBELİKTE AĞIZ VE DİŞ
SAĞLIĞI
G
Gebelik, bir kadının ağız ve diş sağlığı
da dahil olmak üzere, yaşamının her
yönünü etkileyen bir dönemdir.
Ağız ve diş sağlığının devamlılığını
sağlamak amacıyla, yaşam boyu etkili ve düzenli bakım gereklidir. Kadınlarda yaşamlarının belirli bölümleri
olan ergenlik, menstrüasyon, gebelik,
bebek emzirme ve menapoz dönemlerinde değişen hormon seviyelerine
bağlı olarak, ağız içi dokularında değişiklikler olmaktadır.
Gebelikte ilk aylardaki hormonal değişiklikler, anne adayının öncelikle
bebeğinin sağlığını düşünüp, kendi
kişisel bakımını ihmal etmesiyle birlikte ağız içi sorunlar oluşmasına zemin hazırlar.
Temizlenmeyen diş yüzeylerinde biriken yumuşak eklentiye bakteri plağı adı verilir. Ağız içindeki hastalıklar
bu plak içindeki bakterilerin üremesiyle meydana gelir. Sert dokuların,
yani dişlerin olaydan etkilenmesiyle diş çürükleri, yumuşak dokuların
yani dişetlerinin etkilenmesiyle dişeti iltihaplanmaları oluşur.
Gebe kalınmadan önce eğer ağızda
diş çürükleri ve dişeti ilhaplanmaları
yoksa, ağız bakımı ihmal edilip kötü
ağız hijyenine sahip olunduğu andan
itibaren dişlerde çürükler görülmeye ve dişetlerinde sorunlar yaşanmaya başlar. Ağızda zaten çürükler ve di-
68
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
şeti hastalığı varken gebe kalındıysa,
çürükler kolayca diş abselerine sebep
olur, dişeti hastalığı ise ilerler, dişi saran kemik dokusu olaydan etkilenip
erimeye başlar, diş ağızda sallanmaya başlar.
Gebelikte ağızda en yaygın olarak dişeti hastalığı görülmektedir. Dişetlerinde soğuk ve tatlı hassasiyeti, dişetlerinde kızarıklık, şişlik, kanamalar,
ağızda kötü koku ve diştaşı oluşumu
bu hastalığın belirtileridir. Gebeliğin
özellikle ilk aylarında meydana gelen
bulantı ve kusmalar da hastalığı artırabilir. Hastalığı oluşturan bakterilerin üremek için en sevdiği ortam olan
asidik içerikler, anne adayının kusması ile sürekli ağıza taşınıyorsa, ağız
içi ortam daha da iyi temizlenmelidir.
Bir de gebenin sürekli olarak bir şeyler atıştırması ve bu nedenle diş yüzeylerinin her zaman için kirli kalması da etkenlerden biridir. Dolayısıyla bu sebeplerden ötürü gebelikte diş
kayıpları meydana gelir.
Yapılan çalışmalar göstermektedir ki,
gebelikte özellikle dişeti hastalığı varolan ve tedavi edilmeyenlerde düşük
yapma ve düşük ağırlıklı bebek doğurma ihtimalleri birkaç kat artmaktadır.
Gebelikte yapılabilecekler
neler olmalıdır?
laka, gün içinde de birkaç sefer olmak
üzere her zaman diş yüzeylerinin temiz tutulmasına çalışılmalıdır. Unutmamak gerekir ki, bu dönemde ağızda bakterilere karşı direnç düşer ve
diğer bireylerden daha kısa sürede ve
daha kolaylıkla dişeti hastalıkları ve
diş çürükleri ağıza yerleşir.
Diş fırçalama bir ayna karşısında yapılmalı ve fırçalamanın her anında
aynadan diş yüzeylerinin nasıl ve ne
oranda temizlendiği takip edilmelidir. Ağız açıkken üst çenede yukarıdan aşağıya, alt çenede de aşağıdan
yukarıya süpürme hareketi ile fırçalamalı, fırçanın kıllarının dişlerin arasına girdiğini hissedecek kuvvetle işlem
yapılmalıdır. Önce dişlerin dış yüzeylerini daha sonra tüm iç yüzeyleri ve
en son olarak da ileri geri kesik kesik
hareketlerle çiğneyici yüzeylerini temizlemelidir. Bir çene dişleri tamamen temizlendikten sonra diğer çeneye geçmelidir. Diş fırçalama sırasında
dişetlerinde varolan kanamalar, dişeti hastalığını gösterir. Kanama olduğu için fırçalamayı kesmek yahut hiç
fırçalamamak, dişler üzerinde bakteri plağının yığılımını ve dolayısıyla
hastalığı artırır. Özellikle dişeti hastalığı varolan bireyler iyileşme sağlayabilmek için diş yüzeylerini her zaman
temiz tutmak gerektiğini unutmamalıdırlar.
Dişlerin fırça ile temizlenemeyen arayüzlerinin temizliği ise günde en az
bir kez, diş fırçalamadan sonra dişipi
ile yapılmalıdır.
Süt ve daimi dişlerin oluşumu ve kireçlenmeleri (yapılarının sertlik kazanması), gebelikte yani daha anne
karnındayken meydana gelir ve gebenin kalsiyum ve fosfordan zengin gıdalarla yeterli beslenmesi, dişlerin çürüklere karşı dirençli olmalarını sağlar.
Sonuç olarak, gebelik sırasında her üç
ayda bir ağıziçi kontrollerinizi ve gerekiyorsa tedavilerinizi yaptırmanız,
bebeğinizin sağlığı için büyük önem
taşır.
Eğer mümkünse gebe kalmadan önce
bir dişhekimine başvurmalı ve ağız içi
hastalıklar tedavi ettirilmelidir.
Gebe kalmadan önce dişhekimi ziyareti mümkün olamadıysa, gebeliğin
farkedildiği an ilk ziyaret gerçekleşmeli ve ağız içi sorunlar varsa tespit
edilip tedavileri planlanmalı yoksa da
hastalıkların meydana gelmemesi için
alınacak önlemler konusunda muayene sonrası danışmanlık alınmalıdır.
Dişhekiminiz size bu konuda yardımcı olacaktır.
Ağızdaki hastalıkların sorumlusu
olan bakteri plağını etkin şekilde ve
düzenli aralıklarla dişlerin üzerinden
kaldırmak esastır. Sabah kahvaltıdan
sonra ve akşam yatmadan önce mutNisan - Mayıs - Haziran 2012
69
Doç. Dr. Selim GÖKÇE
GASTROÖZOFAGEAL
REFLÜ
G
Gastroözofageal reflü (GÖR), besinlerin yemek borusuna, ağza gelmesi,
bazen de ağızdan dışarı tükürülmesi
ya da kusulmasıdır. Mide içeriği asidik olduğundan, reflülerin bir kısmı
asit reflü olarak adlandırılır. Regürgitasyon, bazen reflü yerine kullanılan
diğer terimdir. Reflü aslında bebekler, çocuklar ve erişkinlerde fizyolojik
bir olaydır. Çoğu bebekte anne sütü
ya da formulanın bir kısmı ağız ve bu-
70
rundan gelir. Komplike olmayan reflü genellikle bebekte klinik bir sorun
yaratmaz, uzun dönemde komplikasyon riski düşüktür ve genellikle tedavi
gerekmez. Diğer taraftan reflüsü olan
bazı bebekler huzursuzdur, yavaş kilo
alırlar, tekrarlayan pnömonileri olabilir veya kusmuklarında kan görülebilir. Bu durumda reflü, gastroözofageal
reflü hastalığı (GÖRH) olarak adlandırılır. Bu durumda bebeği tetkik et-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
mek ve tedavi etmek gerekebilir. Çoğu
bebekte GÖRH, tedavi ile kolaylıkla
kontrol altına alınır ve zamanla geriler. Ancak bazı çocuklarda semptomlar ileri yaşlarda da devam eder.
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ
NEDİR?
Besinler mideye yemek borusu yoluyla taşınır. Besinler ağızdan özofagusa geldiğinde özofagus genişler ve pe-
ristaltik dalgalarla besin mideye iletilir. Alt özofagusun yemek borusu ile
birleştiği bölge halka şeklinde kas tabakasından oluşmuştur ve alt özofageal sfinkter (AÖS) olarak adlandırılır. Besin alt özofageal sfinktere ulaştığında, AÖS gevşer ve besinlerin mideye transferine izin verir. Daha sonra AÖS kasılır ve yemeklerin ve mide
asidinin özofagusa regürgitasyonunu
engeller.
Bazı kişilerde (özellikle bebeklerde)
alt özofagusdaki kas halkası tam olarak kapanmaz ve mide içeriğinin özofagusa geri kaçışı engellenemez. Reflü içeriği çoğunlukla alt özofagusdan
daha yukarı çıkmaz ve dolayısıyla klinik sorun yaratmaz. Bebek büyüdükçe yemek borusu ve mide arasındaki
açı değişir ve reflü sıklığı azalır. Reflüye bağlı kusma epizodları, olguların yarısında 10 aylık iken, %80’ninde 18 aylık iken ve %98’inde 2 yaşında
kaybolur. Kusma sıklık ve şiddeti fazla olan bebeklerde ileri yaşlarda gastrointestinal semptomlar daha sıktır.
Komplike olmayan reflü
Reflü yaşamın ilk aylarında sıktır. Bebeklerin
yaklaşık %50’si 3 aylık
oluncaya kadar günde
en az 1 kez kusar. Reflüye bağlı sık kusmaları olan, ancak iyi beslenen, yeterli kilo alımı
olan ve kusma nedeniyle
huzursuzluk yaşamayan bebeklerde
reflü “komp-
like olmayan reflü olarak adlandırılır. Bu grupta reflü ve kusma. bebeğin
anatomisinin doğal bir sonucudur,
kısa özofagus ve küçük hacimli mide
içeriğinin kolaylıkla regürgite olmasına izin verir.
Beslenme sırasında sık olarak bebeğin
gazının çıkarılması ve beslenme sonrasında aktivitenin kısıtlanması, reflü
ve kusma sıklığını azaltır. Komplike
olmayan reflüsü olan bebeklerde ileri tetkik genellikle gerekmez. Ancak
semptomlar giderek kötüleştiği, 6 aylık olduktan sonra reflü ve kusmaların
başladığı ya da 18-24 ay içerisinde düzelmediği olgularda ileri değerlendirme gerekir. Bu olguların çocuk gastroenteroloji uzmanı tarafında değerlendirilmesi uygun olabilir.
Gastroözofageal reflü hastalığı
(GÖRH)
Asit reflü, irritasyon ve özofagusda hasar yaratırsa, GÖRH’den sözedilir. GÖRH yukarıda konusu geçen, reflü ve kusma sıklığı fazla olan bebeklerin küçük bir kısmında görülür. Özofagus hasarı, asit reflü sık,
reflü hacmi fazla ya da özofagus asit reflüyü
yeterli ve hızlı bir
şekilde temizleyemediğinde karşılaşılan bir durumdur. Bu olgularda tedavi gerekir. Teda-
vinin amacı reflü sıklığını, volümünü azaltmak ya da özofagusun asit
reflüyü temizlemesine yardımcı olmaktır. GÖRH’ü düşündüren semptom ve bulgular; beslenmeyi red, beslenme sırasında ve sonrasında ağlama, sırtüstü yatar pozisyonda vücudun C şeklinde yaylanması (opustotonus), kusma epizodları sırasında
morarma, fışkırır tarzda şiddetli kusmalar, uzamış ısrarlı öksürük ve kilo
alamamadır. Bu olgularda ileri değerlendirme gerekir. Bebeklerde ağrının
varlığını ortaya koymak güçtür. Normal nedenlerden dolayı olan ağlamalar, bebek için gerekli konforun sağlanması, ilgisinin çekilmesi, ihtiyaçlarının giderilmesi (açlık, uyku, bez değiştirme) ile kontrol altına alınır.
Huzursuzluk ve reflü
Birçok ebeveyn çocuklarındaki huzursuzluk ve uyku bozukluklarının
reflüden kaynaklandığını düşünür.
Ancak, klinik çalışmalar reflünün bebeklerde genellikle ağrıya neden olmadığını ve mide asitinin azaltılmasının bebeklerin çoğunda huzursuzluğu önlemediğini göstermiştir. Huzursuzluk ve uyku bozuklukları, özgün olmayan bulgulardır ve birçok
nedeni olabilir. Huzursuzluk ve sık regürgitasyonu olan bebeklerin bir hekim tarafından değerlendirilmesi gerekir. Bir sorun saptanmaz ise, besinlerin kıvamının artırılması, inek sütü
ile beslenen bebeklerde sütün diyetten çıkarılması (sütsüz diyet denemesi) denenebilir.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
71
TANI
l
GÖRH düşünülen çocukta ilk adım
dikkatli bir öykü ve fizik muayenedir.
İleri değerlendirmede gerekli testler,
öykü ve fizik muayene bulguları ile
şekillenir ve aşağıdaki testlerin bir ya
da bir kaçını kapsar:
l
Laboratuvar testi (kan ve/veya idrar testleri)
l
Baryumlu özofagus ve veya mideduodenum grafisi (yutmanın ve
anatominin değerlendirilmesinde)
l
Üst gastrointestinal endoskopi
(özofagus mukozası ve özofagogastrik bileşkenin değerlendrilmesi, dolayısıyla reflü ve komplikasyonlarının ortaya konmasında en
yararlı yöntemdir)
l
72
PH metre (asit reflünün değerlendirmesinde kullanılır)
GÖR sintigrafisi (GÖR tanısında
kullanımı önerilmez. Ancak, reflüye bağlı tekrarlayan akciğer hastalıklarının tanısında değerlidir)
REFLÜ TEDAVİSİ
Komplike olmayan reflüsü olan bebekler genellikle tıbbi tedavi gerektirmez. Ancak beslenme sırasında ve
sonrasında sık olarak bebeğin gazının
çıkarılması, besinlerin daha yoğun kıvamda hazırlanarak verilmesi genellikle yeterlidir. Bebekleri aşırı beslemekten kaçınılması ve bebeğin bulunduğu ortamda sigara içilmesinin
önlenmesi gerekir. Nadiren inek sütü
alerjisi olan bebeklerin diyetinden sütün çıkarılması, reflü semptomlarında
düzelme sağlayabilir.
İnek sütünün diyetten çıkarılması
Yapılan çalışmalar, reflüsü olan bebeklerin %15-40’ında, inek sütü pro-
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
tein alerjisi olduğunu göstermektedir. Sütün diyetten çıkarılması ile reflü semptomlarının gerilemesi tanıyı
düşündürür, laboratuar testi genellikle gerekmez. Ancak süt alerjisi tanısının dikkatli konması gerekir. Çünkü
süt, bebeklerin en önemli kalsiyum
kaynağıdır. Diyetten çıkarılması, kalsiyum eksikliği ve raşitizm gelişimine
neden olabilir.
İnek sütü alerjisi olan bebeklerin yaklaşık yarısında, soya proteini alerjisi
de vardır ve soya proteininin de diyetten çıkarılması gerekir. İnek sütü alerjisi düşünülen, ancak anne sütü ile
beslenen bebeklerde ise annenin diyetinden süt ve süt ürünlerinin çıkarılması önerilir.
Mama ile beslenen küçük bebeklerde inek sütü ve soya proteini içermeyen hipoallerjen formulalara geçilebilir. Yanıt alınamayan bebeklerde ye-
niden normal beslenmeye geçilebilir. İnek sütü protein alerjisi, bebeklerin hemen tamamında yaş ilerledikçe
geriler.
Besinlerin kıvamının artırılması
Mama ya da sağılmış anne sütünün
kıvamının artırılması, reflü sıklığını
azaltabilir ve normal kilo alan bebeklerde şikayetleri azaltma anlamında
akıllıca bir yaklaşımdır. Bilinen alerjisi olan bebekler ile 3 ay altındaki bebeklerde mama ya da anne sütünün
kıvamının artırılması ya da mama değişikliği için hekim değerlendirmesi önemlidir. Ancak yemek borusunda asit reflüye bağlı hasar gelişmiş bebeklerde (özofajit), sadece besinlerin
kıvamının koyulaştırılması yeterli ve
uygun bir tedavi yöntemi değildir. Pirinç unu, nişastası, keçi boynuzu unu
ya da sakızı kullanılabilir. Mamanın
her 1 ölçeği (30 ml) için 1 çorba kaşığı
pirinç unu yeterlidir. Yoğun kıvamlı
mamanın biberonla bebeğe verilebilmesi için, emziğin ucunun kesilerek
genişletilmesi gerekebilir. Ancak bebeğe bir anda fazla miktarda mamanın verilmesi aspirasyon riski yaratabilir. Ticari olarak kıvamı yoğunlaştırılmış mamalar da mevcuttur.
Anne sütü ile beslenen bebeklerde
aynı şekilde beslenmeye devam etmek önerilir. Kıvamın yoğunlaştırılması amacıyla anne sütünün kesilip
yoğun kıvamlı mamaya geçilmesi uygun değildir. Anne sütü ile beslenmeye devam edilmesi asit reflü sıklığını
azaltacaktır.
ani bebek ölümü riski nedeniyle önerilmemektedir.
l
Tekrarlayan pnömoni
l
Kilo alımında duraklama, yetersiz
tartı alımı ya da kilo kaybı
l
İki saatten daha uzun süre ağlayan
bebekler
l
Uzun bir süre yemeyi yada içmeyi
reddetme
l
Üç ayın altında olup fışkırır tarzda
kusan ve hala aç, doymamış görünen bebekler
l
Davranış değişikliği, uykuya eğilim, çevreye ilginin azalması
İlaçlar
Bebeğin şikayetlerinde yukarıdaki
yaklaşımlarla bir değişiklik olmaz ise,
asit baskılayıcı tedavi denenebilir. Bu
tedavilere yanıt değişkendir.
l
l
l
Komplike olmayan reflüsü olan
bebekler (mutlu kusanlar), asit
baskılayıcı ya da mide boşalımını
artırıcı ilaçlardan fayda görmezler.
GÖRH olan bebeklerin ise asit
baskılayıcı tedaviden fayda görmesi beklenir. Omeprazol ve lansoprazol çocuklarda etkinliği kanıtlanmış iki ilaçtır. Eğer semptomlar birkaç haftada düzelmezse
ilaçların kesilmesi önerilir. Omeprazol ve lansoprozol 1 yaş altında
kullanılmaz.
Antiasitler, aljinik asit (gavisgon) ve histamin reseptör bloke edici ilaçlar (ranitidin, zantac), reflü
tedavisinde kullanılan
diğer ilaçlardır. Asit
baskılamada omeprazol ve lansoprozol kadar etkili değillerdir.
Antiasitler dahil tüm bu
ilaçlar yan etkiye neden olabilir. Bu nedenle doktor önerisi olmadan kullanılmamalıdır.
KUSAN BEBEKLERDE
NE ZAMAN İLERİ
Pozisyon verme
DEĞERLENDİRME
Bebekler beslendikten sonra 20-30
dk yatırılmaz ve sakin kalmaları sağ- GEREKİR?
lanırsa, asit reflü sıklığı azalabilir. Bebeklerin aşırı beslenmesinden kaçınılmalı, bebeğin beslenmeye ilgisi azaldığı anda beslenme durdurulmalıdır. Yetişkinlerdekinin aksine, bebeklerde sırtüstü yatmaya devam edilmesi önerilir. Uyurken yatağın baş kısmının yükseltilmesinin bir
yararı yoktur. Yan ya da yüzüstü yatış,
Aşağıdaki bulguları olan bebeklerin. mutlaka bir hekim
tarafından değerlendirilmelidir.
l
Kanlı dışkılama, şiddetli
ishal, tekrarlayan kusma
atakları ve kanlı kusma.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
73
Prof. Dr.
İlknur BOSTANCI
HIŞILTILI ÇOCUĞA
YAKLAŞIM
H
Hışıltı (vizing, wheezing), çocuklarda solunum yolu hastalıklarında sık bir semptomdur. Çocukların
%40’ı yaşamlarının ilk yılı içinde hışıltı atağı geçirir. Tekrarlayan hışıltının %30’unda 6 yaşında astım devam
eder. Astımlı çocukların %80’inin yaşamlarının ilk yılı içinde astım semptomu vardır (hışıltı, öksürük, nefes
darlığı gibi) .
Hışıltı, çoğunlukla solunum yolu hastalığının bulgusu olarak ya iyi seyirli olarak kendini sınırlar yada sürekli
devam eder. Doktorlar hışıltılı çocuğu takip ve tedavi ederken ayırıcı tanıyı iyi yapmalıdırlar.
Tekrarlayan hışıltı, astım bulgusu olabilir. Hışıltının başlangıç yaşı (ilk 6
aydan sonra), atopi varlığı ve hışıltının sıklığı astımı akla getirmelidir.
Hışıltıda klinik muayene ve hikaye çok önemlidir. Hışıltı tipleri ayırt
edilmeli ve uygun hastaya akciğer filmi, akciğer fonksiyon testleri, ter testi ve seçilmiş labaratuar testleri (total eozinofil, immunglobilinler, allerji dri testleri ve spesifik IgE gibi) yapılmalıdır.
Hışıltılı çocukta ayırıcı tanı yapıldıktan sonra, astım düşünülen çocuklara
bronkodilatör tedavi ve antiinflamatuar tedavi başlanmalıdır.
74
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Hışıltı tanımı
Hışıltı, özellikle solunumun havayı
dışarı verme sırasında duyulan yüksek perdeli müzikal karakterde sestir.
Yineleyen hışıltı, 2 yaşın altındaki çocuklarda üçden fazla hışıltı atağı veya
1 aydan daha uzun süren hışıltı epizodunu tanımlamaktadır. Hışıltının astım atağında olmaması, çocuğun ağır
astım atağında olmasının bir bulgusu
olabilir.
Doktor aileye, bebeğinizde hışıltı var
mı sorusu yöneldiğinde evet cevabını
alıyorsa, ailenin hışıltıdan ne anladığını tam aydınlatması gerekmektedir.
Aile hışıltı olarak horlama, burun tıkanıklığı, kaba havlar tarzda öksürük
veya stridordan birisini tarif edebilir.
Özellikle fizik muayenede hışıltı doktor tarafından tespit edilmezse, öyküde hışıltının varlığında terminolojinin netleştirilmesi önem kazanır. Hışıltı ani başlangıçlı mı veya giderek artan ve tekrarlayan karekterde mi mutlaka sorgulanmalıdır. Akut başlangıçlı olanda yabancı cisim ilk akla gelmesi gereken tanı olmalı ve çok hızlı bir
şekilde rijid bronkoskopi imkanı olan
bir merkeze hasta yönlendirilmelidir.
Sürekli ve aynı özellikte devam eden
hışıltı, doğuştan anomalileri (konjenital kalp hastalıkları, özellikle aortanın çıkış anomalilerini) düşündürmelidir. Arada iyileşen fakat tekrarlayan
hışıltıda ise astım düşünülmelidir.
Hışıltıya eşlik eden en sık semptom
öksürüktür. Hışıltılı bir çocukta öksürüğün yaş veya kuru olması ayırıcı tanıda önemlidir.
de semptomlar başladığında bulgular
nasıldı, şimdi nasıl diye tekrar sorgulanmalıdır.
Hışıltılı çocukta astım tanısı aşağıdaki
durumlarda düşünülmelidir.
Aralıklı hışıltı, özellikle tetikleyicilerden sonra ortaya çıkıyorsa (üst solunum yolu enfeksiyonu, hava değişikliği, egzersiz, allerjenler), mevsimsel değişiklik varsa, ailede astım veya
atopik hastalık varlığı, astım tedavisine iyi cevap veriyorsa astım düşünülmelidir. Hışıltılı bir çocukta aşağıdaki
durumlarda astım düşünülmemelidir.
Astım tedavisine kötü cevap, hikayede doğumdan itibaren olan hışıltı ve
solunum yolu şikayetlerinin olması (zor doğum hikayesi, mekonyumlu
doğum, trekeoözafagial fistül, konjenital kalp anomalileri), ani başlangıçlı ve boğulma veya aspirasyon öyküsü
ile birlikte olan hışıltı varlığında düsünülmemelidir.
Hışıltı ya öksürük çok az
veya hiç eşlik etmiyorsa daha çok mekanik tıkanıklık yapan
trekeal malazi veya
vasküler ring düşünülür.
Bebek zayıf ve gelişme geriliği varsasık tekrarlayan enfeksiyonlar varsa kistik fibrozis, silier diskinezi akla
gelmelidir.
Hasta görünüşlü takipneik, dispneik,
gelişme geriliği olan ve hışıltısı olan
çocukta, intertisyumu ilgilendiren akciğer hastalıkları akla gelmelidir.
Hışıltılı Çocukta Fizik
Muayene
Boy, kilo, vital bulgular, siyanoz ve çomak parmağa bakılması ve oksijen saturasyonu bakılmasıdır. Göğüs muayenesinde şunlara dikkat edilmelidir.
l
İnspeksiyonda takipne,
l
Retraksiyon,
l
Yapısal anomaliler kaydedilmelidir.
Güvercin göğüs veya göğüs ön arka
çapının artması, kronik hiperinflamasyonun
bir bulgusu olabilir.
Semptomlar bebeğin pozisyonu ile değişiyorsa konjenital
anomaliler ve trakeal
malazi akla gelmelidir.
Hışıltı+yaş öksürük: Mukus sekresyonu artan durumlarda (bronşektazi,
kistik fibrozis, astım, primer silier diskinezi vb) görülür.
Hışıltı+kuru öksürük: Astım, vasküler ring, yabancı cisim, solunum yolunun kartilajında yumuşama ile giden
durumlarında görülür. Fakat kuru
öksrük ve hışıltı birlikteliği uzadığında yaş öksürük eklenebilir. AnemnezNisan - Mayıs - Haziran 2012
75
Doç. Dr.
Özlem ERDOĞAN
ÇOCUKLUK ÇAĞI İDRAR
YOLU ENFEKSİYONLARI
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE), üriner
sistemin çeşitli kısımlarını ilgilendiren ve idrarda bakteri bulunması ile
karakterize bir durumdur. Mesaneye sınırlı enfeksiyonlara sistit, üreterleri geçerek böbreklere ulaşan enfeksiyonlara pyelonefrit adı verilir. İYE,
çocuk yaş grubunda sık karşılaşılan
enfeksiyonlar arasında olup, erken
tanı, uygun tedavi ve izlem ile ileride oluşabilecek böbrek hasarı, hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği (KBY) gibi sonuçlar engellenebilir.
Ülkemizde KBY nedenleri içerisinde
İYE halen ilk sırayı almaktadır. İYE,
üriner sistemin anatomik veya fonksiyonel anormalliklerinin bir göstergesi de olabilir.
İ
EPİDEMİYOLOJİ VE
ETYOLOJİ
İYE, erkek çocuklarında, bağışıklık
sistemlerinin iyi gelişmemesi nedeniyle, hayatın ilk 6 ay-1 yılında, daha
sık pyelonefrit şeklinde görülürken, 1
yaşından sonra özellikle de sünnetli
erkek çocuklarında oldukça nadirdir.
Kızlarda ise hayatın her döneminde
İYE, sık görülmekte olup, hayatın ilk
yılında pyelonefrit, tuvalet terbiyesinin verildiği ve işeme disfonksiyonunun başladığı 2-5 yaşlarında ise daha
çok sistit şeklinde görülür.
76
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Üriner sistemi invaze eden bakteriler genellikle barsak kaynaklı olup,
komplike olmayan İYE vakalarının
%80-90’ında E. coli etkendir. Diğer
sık İYE etkenleri; klebsiella, enterokok, enterobakter, sünnetsiz erkek çocuklarında proteus ve adölesan kızlarda Stafilokok saprofitikusdur.
Altta yatan anatomik veya fonksiyonel anormalliği olan komplike vakalarda ise psödomonas, Grup B streptokok, S. aureus, S. epidermidis ve
Hemofilus influenza gibi daha az virulan bakterilerle İYE oluşabilir.
KLİNİK BULGULAR
Akut Sistit: İdrar yaparken yanma ve
ağrı (dizüri), sık idrara çıkma (frequency), idrara zor yetişme (urgency),
idrar kaçırma (inkontinans) gibi işeme semptomları ve suprapubik hassasiyet sıktır. Ateş 38°C’den düşük olup,
sistemik bulgular mevcut değildir.
Böbreklerde hasar gelişimine neden
olmaz, ancak sık tekrarlar.
Akut Pyelonefrit: En önemli semptom ve bulgular yüksek ateş (>38,
5°C), karın-böğür ağrısı, bulantı,
kusma gibi sistemik semptomlar olup,
hastanın yaşına göre değişkenlik gösterir (Tablo 1) .
TANI
Öyküde İYE semptomları yanı sıra
işeme disfonksiyonunu saptayabilmek için miksiyon ve dışkılama alışkanlıkları (idrarı uzun süre tutma, sık
idrara çıkma, idrara zor yetişme, idrar kaçırma, idrar kaçırmayı önleme manevraları, erkek çocuklarda idrar akım şekli, kabızlık ve enkoprezis)
dikkatle sorgulanmalıdır.
Fizik incelemede boy, kilo, kan basıncı ölçümleri yapılmalı, abdominal
palpasyonla mesanede distansiyon,
palpabl ve hassas böbrekler, fekalom,
Tablo 1: Akut pyelonefritte semptom ve bulgular
Yenidoğan dönemi
Emmeme ve kilo kaybı
Hiper/ hipotermi
Siyanoz ve gri renkli deri
Nörolojik bulgular (hipotoni, letarji, irritabilite, konvulsiyon)
Gastrointestinal bulgular (kusma, diyare veya kabızlık)
İyileşmeyen genital pişikler
Uzamış sarılık
Bakteriyemi
Pürülan menenjit
Akut böbrek yetmezliği
%76
%49
%40
%23
%16
%20
%7
%50
%8
%20
Süt çocukluğu dönemi
Ateş (>38, 5°C) sıklıkla tek bulgudur.
Gastrointestinal bulgular (abdominal hassasiyet, kusma, diyare,
kabızlık)
Kötü beslenme ve kilo alamama
Kötü kokulu, bulanık idrar
dış genital muayene ile fimozis, labial
yapışıklık, vulvovajinit, lumbosakral
orta hat muayenesi ile sakral dimpling, ciltte kıllanma ve renk değişiklikleri araştırılmalıdır.
İYE’nin kesin tanısı sadece idrar kültürü ile konulabilir. İdrar kültürünün yorumu, idrar toplama metoduna ve kliniğe dayanır. Mesane kontrolü olanlarda ideal idrar toplama yöntemi, sabah ilk idrardan elde edilen
temiz orta akım örneği olup, tek tip
bakterinin >105CFU/ml üremesi anlamlı kabul edilir.
İdrarın mikroskopik incelenmesinde
pyüri ve bakteriürinin ya da dipstick
testle enzimatik incelenmesinde lökosit esteraz ve nitrit testinin birlikte pozitif bulunması, yüksek sensitivite ve
spesifite ile tanıyı destekler. Bu tetkikler idrar kültür sonucunu beklemeden tedavinin başlanmasında veya idrar kültürünün yapılamadığı yerlerde
İYE tanısında kullanılabilirler.
İYE geçiren hastalarda, üriner sistemde olabilecek anatomik veya fonksiyonel anormalliğin araştırılmasında
çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılır. Abdominal ultrason, vezikoüreteral reflü (VUR) düşünülenlerde voiding sistoüretrografi (VCUG), üriner
sistem obstruksiyonu düşünülenlerde dinamik renal sintigrafi başlıcalarıdır. Statik renal sintigrafi, pyelonefrite bağlı renal hasar gelişimini saptamak için kullanılır. İşeme disfonksiyonu düşünülen hastalarda ürodinamik çalışma yapılabilir.
TEDAVİ
Oyun ve okul çağı dönemi (Tuvalet eğitimi tamamlanmış, şikayetlerini
söyleyebilen çocuklar)
İşeme semptomları
Gastrointestinal bulgular
Ateş
Kötü kokulu, bulanık idrar
Büyüme geriliği
Tedavide amaç akut enfeksiyonu tedavi etmek, tekrarları önlemek, enfeksiyona zemin hazırlayan nedeni
tedavi etmek ve sonuçta renal hasar
oluşumunu engellemektir.
Sistit Tedavisi: Kullanılabilecek antibiyotikler Tablo 2’de gösterilmiştir. 3
aydan büyük çocuklarda 3-5 günlük
tedavinin yeterli olduğu bildirilse de,
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
77
Tablo 2: Akut sistit tedavisinde kullanılacak antibiyotikler
Antibiyotik
TMP/SMX
Nitrofurantoin
Amoksisilin
Amoksisilin/klavulanat
Sefalosporin - Sefiksim
Doz (mg/kg/gün)
30/6 BID
5 BID
20-40 TID
20-40 BID
8 BID
sık tekrarlamalar açısından biz halen
10 günlük tedaviyi öneriyoruz.
Pyelonefrit Tedavisi:
2 aydan büyük çocuklar ve komplike
olmayan vakalarda (hafif ateşi olan,
oral sıvı ve ilaçları alabilen, dehidratasyonu olmayan veya hafif olan, tedaviye uyumu iyi olan) ; geniş spektrumlu oral antibiyotik başlanıp 10-14
gün devam edilir veya 1-2 gün parenteral uzun etkili 3. kuşak sefalosporin verilip ardından geniş spektrumlu oral antibiyotikle tedavi 10-14 güne
tamamlanır (Tablo 3) .
2 aydan küçük çocuklar veya 2 aydan
büyük olup komplike olanlar (üriner sistemde anatomik veya fonksiyo-
nel anormalliği olanlar, yüksek ateşi,
septik prezantasyonu, şiddetli dehidratasyonu, böbrek yetmezliği olanlar
veya devamlı kusanlar) hastaneye yatırılmalı ve parenteral tedavi başlanmalıdır (Tablo 4) . İdrar kültür sonucu çıkana kadar kombine tedavi (3.
kuşak sefalosporin veya aminoglikozit + amoksisilin/klavulanat) başlanmalıdır. 2 aydan küçük çocuklarda tedaviye 10-14 gün parenteral devam
edilirken, 2 aydan büyük olanlarda
1-2 gün ateşsiz dönemden sonra oral
antibiyotikle devam edilebilir.
Uygun antibiyotik tedavisi ile 1-2
günde idrar steril hale gelir, 2-3 günde ateş ve diğer klinik bulgular düzelir, 3-4 günde pyüri kaybolur ve 4-5
günde C-reaktif protein düşer.
Tablo 3: Akut pyelonefrit tedavisinde kullanılan oral
antibiyotikler
İLAÇ
Amoksisilin/klavulanat
Sefaleksin
Sefaklor
Sefadroksil
Sefiksim
Sipro
Doz
(mg/kg/gün, po)
20-40
25-50
20
30
8
20
Doz aralığı
(saat)
8-12
6
8
12-24
12-24
12
Tablo 4: Akut pyelonefrit tedavisinde kullanılan parenteral
antibiyotikler
İLAÇ
Netilmisin
Tobramisin
Amikasin
Sefotaksim
Seftriakson
Seftazidim
78
Doz
(mg/kg/gün, iv, im)
3-5
5-7
10
100-150
50-100
150
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
Doz aralığı
(saat)
24
24
24
6-8
12-24
8
Tedavi kesildikten 2-3 gün sonra alınan idrar kültüründe üreme olmaması tedaviye cevabı gösterir.
Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalı olmakla birlikte, üriner sistemde belirgin dilatasyona veya sık
enfeksiyona neden olan anatomik
veya fonksiyonel anormalliklerin varlığında, altta yatan bir neden olmaksızın sık tekrarlayan (>3/yıl) febril İYE
geçirenlerde, febril İYE geçiren 1 yaşın altındaki çocuklarda 1 yaş bitene
ve görüntüleme yöntemleri tamamlanana kadar, hatta sık tekrarlayan sistit
vakalarında gerekebilir.
Tedavide ayrıca işeme ve dışkılama
alışkanlıklarının düzenlenmesi, 2-3
saatten uzun süre idrar tutulmasının
önlenmesi, üriner sistemde mevcut
anatomik ve fonksiyonel bozuklukların tedavi edilmesi çok önemlidir.
Sonuç olarak, KBY’nin önlenebilir bir
nedeni olan İYE’nin erken tanınması
ve böbrek hasarına yol açmadan uygun tedavisi çok önemlidir.
Doç. Dr.
Semra ÇETİNKAYA
ÇEVREMİZDEKİ
ENDOKRİN
BOZUCU
KİMYASALLAR
E
Endokrin bozucular, 1962’de biyolog
Rachel Carson’un’Silent Spring’isimli
kitabında, kimyasal maddelerin kuşlar üzerindeki zararlı etkileriyle ilgili incelemelerini yayınlamasıyla gündeme gelmiştir. 1970’lerde Sullivan ve
Barlow, çevredeki kimyasal maddelerin fetus ve insanlar üzerindeki zararlı
etkilerini bildirmişlerdir. 1988’de Finkelstein ve arkadaşları, Bir cenaze hazırlayıcısının gizemi’başlıklı makalelerinde, 50 yaşındaki bir cenaze hazırlayıcısı erkekte tedrici libido kaybı,
testislerde küçülme, sakal büyümesinde yavaşlama, meme büyümesi şikayetlerinin endokrin bozucu ile ilişkili
olduğunu saptamışlardır. Mumya kreminin östrojen benzeri hormon etkisi
olduğu anlaşılmış, kremle karşılaşma
kesilince, şikayetler düzelmiştir.
Colborn 1993’de tıbbi açıdan, çevredeki kimyasal maddelerin endokrin
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
79
sistem üzerine etkilerini vurgulamıştır. İnsan vücudunda ölçülebilen kimyasal maddelerin sayısı arttıkça ve bu
kimyasalların endokrin sistem, üreme
sistemi, sinir sistemi, immünolojik işlevler ve bu konunun en son noktasında yer alan karsinogenezis üzerine
etkileriyle ilgili gözlem ve yayınlar çoğaldıkça, konu Birleşmiş Milletler’in,
Dünya Sağlık Örgütü’nün ve hükümetlerin de gündemine girmiştir. 14
Mart 1997’de Birleşmiş Milletler Çevre ve Kalkınma Toplantısı’nda endokrin bozucular ele alınmıştır. Bu toplantıda insan vücudunda ölçülebilen
en az 500 kimyasal maddenin taşındığı, bu maddelerin 1920’den önce insan kimyasının bir parçası olmadığını, son 20 yılda doğan bebeklerin
anne rahminde bu maddelerle karşılaştıklarını bildirilmiştir. Başta Amerika olmak üzere pek çok ülke hükümeti, ’Çevre ve Doğal Kaynaklar
Komiteleri’kurarak, endokrin bozucularla ilgili araştırmalar başlatmış
ve stratejiler geliştirmişlerdir. Türkiye için endokrin bozucular son yıllarda gündeme gelmiştir. 2003 yılında
Büyükgebiz ve arkadaş, ’yöresel çilek
festivali’sırasında, büyük ve düzensiz şekilli çilek tüketen ve erken yaşta
meme gelişimi, gösteren üç vaka bildirmişler ve çilek büyütücü maddelerin meme gelişimi yapabileceğine
dikkat çekmişlerdir.
Endokrin bozucular konusunun bilinmesi, konuyla ilgili gözlemlerin aktarılması, çevresel kimyasalların zararlı etkilerinin önlenmesi, gelecek
nesillerin bu maddelerden korunmasına ve ticari şirketlerce çalınan geleceğimizin güvence altına alınmasına
katkıda bulunacaktır.
Endokrin bozucuların
organizmaya etkisinde rol
oynayan faktörler
Endokrin bozucuların etkileri, endokrin bozucu ile karşılaşma yaşına,
süresine, miktarına, tek veya karışım
madde ile karşılaşma durumuna göre
değişebilmektedir. Hamilelikte endokrin sistemin işlevini bozan çeşitli kimyasal maddelerle karşılaşma fetusun endokrin sistemini etkileyerek,
çok sayıda gelişme bozukluğuna sebep olmaktadır. Bu kimyasal madddelerin çoğu plesentada etkisiz hale
getirilemezler. Kimyasal maddelerin
miktarı ne kadar fazla olursa, ortaya
çıkan gelişim bozukluğunun derecesi de o kadar ağır olmaktadır. Gebelik
döneminde karşılaşılan endokrin bozucular, doğum ağırlığını, boyunu ve
endokrin bezlerin çalışmasıyla ilgili
eşik değerleri değiştirebilmektedirler.
Şimdiye kadar endokrin sistemi
bozduğu bilinen maddeler şunlardır:
Poliklorine bifeniller (PCB), dioksin ve benzopren: Bu kimyasallar steroid hormonlar, tiroid hormonları
ve retinoid sinyal yolları ile etkileşim
göstermektedirler.
l
80
Bilinen şudur ki, endokrin bozucular kitleleri ve nesilleri etkileyen hasarlara yol açabilmektedirler. Bu nedenle bireylerin daha doğum öncesi dönemde korunmaya alınması
önemlidir. Endokrin bozucuya maruz kalınan yaşa göre çocuklarda, erken veya geç ergenlik, vajen kanseri,
kanser sıklığında artma, inmemiş testis, sperm sayısında azalma, testosteron düzeyinde azalma, üreme sistemi
gelişim sorunları, kilo fazlalığı, tiroid bozuklukları, beyin gelişim bozuklukları, düşük doğum ağırlığı, öğrenme problemleri, zeka düzeyinde azalma görülebildiğini, erişkinlerde ise
meme kanseri, endometriyozis, anne
karnında ölümler, malformasyonlu
çocuklar, testis kanseri, prostat kanseri, sperm sayısında azalma, sperm kalitesinde azalma, testosteron düzeyinde azalma, tiroid hormon düzeylerinde değişiklikler görülebildiğini bilinmektedir.
Endokrin çevre bozucular
hakkında pratik notlar
l
l
-Fitalatlar: Polivinilkarbon (PVC)
ürünlerde bulunurlar.
-Bifenol A (vernik) : Verniklenmiş tüm ürünlerde bulunurlar.
l
Endokrin Bozucu nedir?
Endokrin bozucu; sağlıklı bir organizmada veya onun gelecekteki neslinde endokrin sistemin çalışmasını değiştirerek, sağlık sorunlarına neden olan, dışardan alınan madde veya
madde karışımlarıdır.
Plastik ile ilişkili ürünler:
Endokrin bozucuların etkileri
Pestisidler: DDT, endosülfan, dieldrin, metoksiklor, kepon, dikofol, toksofen gibi böcek ilaçları;
alaklor, atrazin, nitrofen gibi bitki ilaçları; benomil, mankozeb ve
tribütiltin gibi mantar ilaçları; aldikarb, bibromokloropropan gibi
parazit ilaçları bu gruptadırlar.
l
Sıradan ev halkı ürünleri: Alkilfenoller, örneğin nonilfenol bu
gruptadır.
l
Ağır metaller: Kurşun, civa, kadmiyum, arsenik, uranyum bu
grupta yer alırlar.
Nisan - Mayıs - Haziran 2012
l
l
l
l
l
Plastik maddelere sarılı ve plastik
kaplarda saklanan ürünlerin, özellikle mikrodalga fırında ısıtılmaması, seramik kapların bunların
yerine tercih edilmesi
Plastik şişedeki anne sütü ve mamaların mikrodalga ile temasının
engellenmesi
Besinlerin plastik maddelerle örtülmemesi ve plastik maddelerle
temasının engellenmesi
Bebeklerin plastik ürünler çiğnemesinin engellenmesi
Çocukların top v. b. oyunlardan
sonra, olası pestisid v. b. maddelerle karşılaşmaları açısından ellerinin yıkanması
Toksik kimyasalla karşılaşma ihtimali olan balıkların haftada üç defadan fazla tüketilmemesi, küçük
balıkların tercih edilmesi (Daha
az kimyasalla karşılaşma sözkonusu olduğundan) .
Yağlı hayvansal ürünlerinin tüketilmesinden kaçınılması
Infant Flow SİPAP
“Solunum hastalığı olan bebeklerin
bakımında NCPAP, Biphasic modlarıyla gelişmiş
monitorizasyon sağladığı klinik olarak da
kanıtlanmış bir solunum destek cihazıdır.”
Tuna Caddesi No: 27/1-2-3-4 Yenişehir/ANKARA
Tel: 0312 433 42 26 • Fax: 0312 431 91 22
www.ertuncozcan.com
Ankara - İstanbul - İzmir - Antalya - Gaziantep