koroner arter hastalığı - kardiyovasküler akademi derneği

KORONER ARTER HASTALIĞI
KORONER ARTER HASTALIĞI
Doç. Dr. Cem Nazlı
İzmir Atatürk Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Kliniği
Kardiyoloji Kliniği
Epidemiyoloji:
Dü sağlık
Dünya
sağlık
ğlörgütünün
kö
örgütünün
ütü ü
2001
raporu:
Dünya
2001
raporu:
Dünya’daki
ölüm
nedenleri
Dünya’daki
ölüm
nedenleri
5
AIDS
14
Akc hast.
19
İ
İnfeksiyonlar
24
Kanser
52
KVH
0
10
20
30
40
50
60
Epidemiyoloji:
Ülkemizde ölümlerin %55’i kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır
%43
%45
%12
Koroner
Serebrovasküler
Diğer
Ülkemizde koroner mortalite, Avrupa ülkeleri arasında en yüksek düzeylerdedir
TEKHARF verileri
Patofizyoloji:
Normal Damar Yapısı Düz kas hücreleri
Patofizyoloji:
y j
KV Risk
Faktörleri
Dislipidemi
Yağlı Çizgilenme
Hipertansiyon
Yaşlanma
Diyyabet
Di
Sigara
İntimal kalınlaşma
a a aş a
Obezite
Obe
zite
Aterosklerotik plak
At
Aterosklerozun
kl
il l i i kli iğ
ilerleyişi: kliniğe nasıl yansır ?
l
?
Kronik Stabil Anjina
Atreosklerotik plak
• Oksidatif LDL
• DM
• Sigara
g
• Yüzey gerilimi
• Enfektif ajanlar
Endotelin‐1
Plak eroz yonu
Plak eroz
Plak Plak rüptürü
Plak rüptürü
Plak Trombosit aktivasyonu & aktivasyonu & agregasyonu
agregasyonu
Serotonin & Tromboksan
Vazokonstriksiyon
Trombüs oluşumu oluşumu
Miyokardiyal kan akımında azalma Akut Koroner Sendrom AKUT KORONER SENDROMLAR
• Oklüzif trombüs:
Akut STE
Akut STE‐
k
‐MI
• Non‐Oklüzif trombüs:
Non‐Oklüzif trombüs:
Anstabil anjina
NON‐‐STE MI
NON
STE MI
Klinik Bulgular
Klinik Bulgular
Göğü
Göğüs ağrısı
ğ
KALP
DERİ
GİS
ÖZOFAGUS
Göğüs
Göğüs ağrısı
ağrısı
AKCİĞER
KAS
EKLEM
PSİKOJENİK
MEME
Göğüs ağrısı nedenleri
Kalp ‐ damar sistemi.
Solunum sistemi.
Sindirim sistemi.
İskelet‐kas :
•Angina pektoris
g p
•Özöfajit
j
•Kosto kondrit
•Perikardit
•Plörit ya da y
pnömoni
•Reflü
•Fibrozit
•Aort disseksiyonu
•Trakeobronşit
•Özöfagus spazmı
•Kosta kırığı
•Peptik ülser
•Herpes
•Pulmoner emboli
P l
b li
•Aort darlığı
•Miyokardit
•Hipertrofik
kardiyomiyopati
•Pulmoner hipertansiyon
•Pnomotoraks
•Tümör •Pankreatit
•Safra koliği
S f k liği
•Kolesistit
Psikiyatrik :
•Anksiyete
•Panik bozukluk
•Somatizasyon
S
i
%
Kalp
20
60
69
45
İ k l tk
İskelet‐kas
43
6
5
14
Solunum
4
4
4
5
Sindirim
5
6
3
6
Psikiyatrik
11
5
5
8
Öbür
Öbür 16
19
18
26
Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Birinci basamak hekimi Göğüs ağrılı hastayı nasıl
değerlendirmeli?
•Hastanın
Hastanın özellikleri.
özellikleri
•Ağrının niteliği.
•Eşlik eden semptomlar.
•Fizik muayene
y
bulguları
g
• EKG
•Basit laboratuar incelemeleri
Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Kas iskelet sistemi ağrıları
Yerleşimi
Niteliği
Süresi
Genelde
interkostal
adele
bölgesinde
İğne batar
tarzında
Çok kısa süreli (< 1dk)
süreli (< 1dk)
Veya
veya
Künt
Uzun süreli
Uzun süreli Tek taraflı
veya
bilateral
Azaltan‐
artıran f köl
faktörler
Soluk
almakla
artar
Vücut hareketleri ile artar
Eşlik eden bulgu ve belirtiler
• Vücudun başka
yerlerinde eklem
veya kas ağrıları
Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Solunum sistemi: Plevra ağrıları
Yerleşimi
Niteliği
Süresi
Azaltan‐
artıran f köl
faktörler
Tutulan alanı yansıtır
Yereldir ve solunum ile
solunum ile ilişkilidir
İrritasyon sürdükçe
sürdükçe vardır
Soluk almakla
almakla artar
Eşlik eden bulgu ve belirtiler
•Dispne
•Öksürük
•Ateş
•Matite
•Raller
•Tuber sufl
f
•Plevra
frotmanı
Kalp Kaynaklı Göğüs Ağrısı
Angina pektoris
Azaltan‐
artıran faktörler
Yerleşimi
Niteliği
Süresi
Retrosternal, kollara
kollara, boyuna, çeneye, epigastriyum
sırta yayılabilir.
Ağırlık, basınç
basınç, sıkışma, yanma, ezilme
ezilme, hazımsızlık
Genelde Egzersiz, < 10 dakika
soğuk hava, emosyonel stres
Ağır yemek
ağrıyı uyarır. Dinlenme ve
nitratlarla geçer.
Eşlik eden
bulgu ve
b l l
belirtiler
Ağrı
sırasında
•S4
•Üfürüm
Anjinal
j
Göğüs Ağrısının Yayılımı
ğ
ğ
y
EN SIK YERLEŞİM
S
Ş
DAHA NADİR YERLEŞİMLER
Sağ prekordiyum
Çene
Retrosternal, sol prekordiyal
Sol kol iç yüzü, Epigastriyum
pg
y
Retrosternal
TİPİK ANJİNA PEKTORİS
TİPİK ANJİNA PEKTORİS
Angina pektorisin klinik sınıflaması
1‐ Tipik angina pektoris.
1
Tipik angina pektoris
2‐ Atipik angina pektoris.
3‐ Angina dışı göğüs ağrısı.
1‐ Ağrı retrosternal mi yerleşiyor?
2 Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor?
2‐
E
i
d
l t il
i li ?
3‐ Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?
3 Evet
2 Evet
2 Evet
1 Evet
1 Evet
Tipik angina i ik
i
pektoris
Atipik angina pektoris
Angina dışı göğüs ağrısı
Bu sınıflama neden önemli ?
Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter
hastalığı olma olasılığı kestirilebilir.
Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı
%
Angina dışı
Angina dışı göğüs ağrısı
Yaş
Erkek Kadın
Atipik angina
Atipik angina pektoris
Tipik angina
Tipik angina pektoris
Erkek
Kadın
Erkek
Kadın
30-39
4
2
34
12
76
26
40-49
12
3
51
22
87
55
50-59
20
7
65
31
93
73
60-69
27
14
72
51
94
86
KAH Olasılığı: Yüksek: ≥%90 Orta:%10‐90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5
Koroner Arter Hastaları birinci basamakta karşımıza nasıl gelebilir ?
Asemptomatik
Kararlı Anjina
Kararsız Anjina
Miyokard Enfarktüsü
ST‐Yükselmeli
Miyokard Enfarktüsü
ST‐Yükselmesiz
Miyokard Enfarktüsü
ACİL DEĞİL Akut Koroner Sendrom ACİL ACİL
Kararlı Anjina
•
Değişik efor düzeyleri ile gelebilir
D
ği ik f dü l i il
l bili
• Önemli olan hep aynı efor düzeyinde gelip gelmediğidir
• Ağır Eforla gelen anjina
o Koşma
o 2‐3 kat merdiven çıkma
2 3 kat merdiven çıkma
o Yokuş çıkma
• Olağan aktivite ile gelen anjina
Olağan aktivite ile gelen anjina
o Düz yolda yürüme
o 1 kat merdiven çıkma
• Hafif eforla bile gelen anjina
o Ev içinde gezinme
Ağrı daha hafif düzeyde eforla geliyorsa veya istirahatte oluyorsa buna “KARARSIZ
KARARSIZ ANJİNA
ANJİNA” denir
denir
Kararsız Anjina Tanımı
• Kötüleşen (kresendo) angina pektoris: anjinanın giderek daha hafif eforlar ile gelmesi
• İstirahat anginası: > 20 dakika.
• Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve olağan aktivite ile çıkan anjina
• İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.
Kararlı Anjina: EKG Bulguları
Normal EKG
Normal EKG
T
T negatifliği
ifliği
ST çökmesi
Kararsız Anjina: EKG Bulguları
Normal EKG
Normal EKG
T
T negatifliği
ifliği
ST çökmesi
“KARARLI ANJİNA” ve “KARARSIZ ANJİNA” ayırımı tamamen anamneze dayanarak yapılır
Kararlı Anjina
• Acil bir durum değildir
• Birinci basamak hekimi tarafından ayaktan takip ve tedavisi yapılabilir
takip ve tedavisi yapılabilir
• Aspirin, Nitrat, Beta Bloker / Ca‐Kanal blokeri, Statin
Kararsız Anjina
• Acil bir durumdur
• Hastanın İkinci basamak tedavi birimine sevki gerekir
Ali Bey
– 53 yaşında erkek
– Son 6 aydır merdiven çıkınca göğüs ağrısı oluyor, dinlenince geçiyor
Kararlı Anjina
j
Ayaktan tıbbi Tedavi
Ayaktan tıbbi Tedavi
Selim Bey
–
–
–
–
53 yaşında erkek
Daha önce hiç göğüs ağrısı yok
Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş
Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş
Dinlenince ağrı geçmiş, şu anda ağrısı yok Kararsız Anjina
HASTAN Y S VK
HASTANEYE SEVK
Akut miyokard infarktüsü
Yerleşimi
Niteliği
Retrosternal, Ağırlık, basınç, angina
angina sıkışma
sıkışma, pektorisin yanma, yayıldığı yerlere ezilme, yayılır
yayılır.
huzursuzluk
Süresi
Birden başlar, 30 dakikadan
30 dakikadan uzun sürer
Azaltan‐
artıran faktörler
Dinlenmeye ya da
ya da nitratlara yanıt vermez.
Eşlik eden bulgu ve belirtiler
•Dispne
•Halsizlik
•Terleme
•Bulantı, kusma
•Senkop
Senkop
Akut miyokard infarktüsü Tanısı
ST‐Yükselmeli
Miyokard Enfarktüsü
AMİ ile uyumlu Göğüs Ağrısı
AMİ ile uyumlu Göğüs Ağrısı
Troponin / Diğer Kardiyak enzimlerde / ğ
d k
l d
ST‐Yükselmesiz
Mi k d E f ktü ü
Miyokard Enfarktüsü
Akut miyokard infarktüsü
• Acil bir durumdur
•Hastanın IV damar yolu açılarak ve aspirin çiğnetilerek, vakit kaybedilmeden, ambulans ile Koroner Yoğun bakım Ünitesi olan bir hastaneye sevki gerekir
GRACE çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 20,881 hasta
8,4
Ağrı dışı
Gögüs
ağrısı
91,6
0
20
Senkop
40
60
80
100
19,1
Kusma
24,3
Terleme
26,2
Dispne
49,3
0
10
20
30
40
50
TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 3358 hasta
Ağrı dışı 7,6
92,4
,
Gögüs
g
ağrısı
ğ
0
20
40
60
80
100
16,7
Kusma
11,8
16,7
Senkop
Kadın
Erkek
12,4
27,8
Dispne
14
0
10
20
30
Akut Koroner Sendromların atipik
Akut
Koroner Sendromların atipik semptomlarla semptomlarla
ortaya çıktığı hasta grupları
Atipik
Yaş > 75
Yaş > 75
43
Kadın cinsiyet
y
42
Hipertansiyon
61.4
Diyabet
32
KORONER ARTER HASTALIĞI
KORONER ARTER HASTALIĞI
• TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER:
Ö
– Efor Testi
– Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
– Çok Kesitli BT
Çok Kesitli BT
– Koroner Anjiyografi
Eforlu EKG
Eforlu EKG
Koroner Arter hastalığının tanısında kullanılan en sık kulanılan non‐invazif
kulanılan non
invazif testtir
testtir
Birinci Basmak Hekimi olarak kimlere EFO testi isteyelim ?
Teste göndermeden önce:
g
1. Semptomlar & Göğüs Ağrısının karakteri
– Tipik Anjina:
1. Retrosternal bölgede veya çeneye, boyuna ,kola , epigastriyuma yayılan ; en az birkaç dakika sürer
2. Egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkar
3 İstirahat veya SL nitrat ile 30sn –
3.
İstirahat veya SL nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer
birkaç dakika içinde geçer
– Atipik Anjina: 3 kriterden sadece 2’si var
– Anjina dışı göğüs ağrısı
2.
3.
4
4.
5.
Yaş
Cinsiyet (kadınlarda testin hassasiyeti düşük)
İ i h EKG b l l
İstirahat EKG bulguları
KAH için risk faktörleri (HT, DM vs) açısından değerlendir
Yaş
30 39
30-39
40-49
50-59
60-69
Cinsiyet
y
Tipik
p
Anjina
Atipik
p
Anjina
Anjina
j
dışı
ş
Asemptomatik
p
erkek
orta
orta
düşük
çok düşük
kadın
orta
çok düşük
çok düşük
çok düşük
erkek
yüksek
orta
orta
düşük
kadın
orta
düşük
çok düşük
çok düşük
erkek
yüksek
orta
orta
düşük
kadın
orta
orta
düşük
çok düşük
erkek
yüksek
orta
orta
düşük
kadın
yüksek
orta
orta
düşük
Yüksek: ≥%90 Orta:%10‐90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5
Kimlere EFOR testi isteyelim ?
Kimlere EFOR testi isteyelim ?
H t S
Hasta Semptomatik ise:
t
tik i
– KAH çıkma olasılığı orta derecede olan hastalar
– Vazospastik anjina ile uyumlu şikayetleri olan hastalar
– KAH çıkma olasılığı yüksek olan hastalar
– KAH çıkma olasılığı düşük olan hastalar
Test istenebilir ancak fazla bir yarar sağlamaz
Efor testi: kime yapılmamalı?
y p
Kesin Kontrendikasyonlar:
– AMİ (son 2 günde) / kararsız anjina
AMİ (son 2 günde) / kararsız anjina
– Kontrolsüz aritmi
– Semptomatik ciddi aort darlığı
Semptomatik ciddi aort darlığı
– Akut pulmoner emboli – Dekompanze semptomatik kalp yetersizliği
Dekompanze semptomatik kalp yetersizliği
– Akut endo/miyo/ perikardit
– Akut aort diseksiyon
Akut aort diseksiyon
Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar
• Sol dal bloğu,
S l d l bl ğ
• Wolf‐Parkinson White send,
Wolf Parkinson White send
• Pace ritmi
Pace ritmi
Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar
• Sol ventrikül hipertrofisi + ≥1 mm ST depresyonu
Sol ventrikül hipertrofisi + ≥1 mm ST depresyonu
• Bazal EKG’de ≥1 mm ST depresyonu
l
’d
d
Efor testi isteyeceğimiz hastalarda y ğ
nelere dikkat edelim ?
• Beta‐Bloker
Beta Bloker
• Ca‐ Kanal Blokerleri
• Nitratlar
Testten 1 gün önce kesilmeli
• Digoksin
g
: 1 hafta önce kesilmeli
• Diuretik
• Antiaritmik
• Psikomotor ajanlar
• Ortopedik problemi olan hastalar
• Çok yaşlı (>75) hastalar
Efor testinin KAH için tanı kriterleri
ç
• EKG’de ≥1 mm ST depresyonu • Anjina ile uyumlu şikayetler: ağrı, göğüste sıkışma
• Anjina + ST depresyonu
Efor testini değerlendirir iken nelere dikkat edelim ?
•
Yeterli kalp hızına ulaşmış mı?
– Maximal hedef kalp hızı (MHKH): 220 – yaş
– MHKH’nın %85’ine ulaşabilmiş ise : Yeterli efor testi
•
Yeterli egzersiz yapabilmiş mi?
– 2. evreyi tamamlayabilmiş ise: fonksiyonel kapasite ve prognoz iyi
– 2. evreyi tamamlayamamış ise: fonksiyonel kapasite düşük, testin tanısal değeri yok
•
Kan basıncı: – Normal yanıt: SKB , DKB ≠ veya
– SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH ?
SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH ?
•
•
Efor sırasında anjina ile uyumlu şikayeti olmuş mu ?
EKG değişiklikleri var mı?
Eforlu EKG’de ST çökme (≥ 1 mm) tipleri
İstirahat
Efor
Yukarı eğimli
(Normal bulgu)
9
Yatay
(İskemi)
!
Aşağı eğimli
(Ciddi İskemi)
(Ciddi İskemi)
!!
Efor testi; tanı koymada yeterli mi?
Efor testi; tanı koymada yeterli mi?
gerçek pozitif
sensitivite =
x 100
gerçek pozitif + yanlış negatif
gerçek pozitif + yanlış negatif
gerçek negatif
gerçek negatif
spesivite = yanlış pozitif + gerçek negatif Sensitivite
Spesivite
Efor
%68
% 77
y
Talyum
sintigrafisi
% 85
% 85
x 100 Efor testi; tanı koymada yeterli mi?
•
•
•
•
30 yaşında, bayan
Risk faktörü yok
Tipik anjina tanımlıyor
Efor testi maximal (‐)
()
Başka teste gerek yok
•
•
•
•
•
52 yaşında, erkek
52
d
k k
Sigara içiyor
Hiperlipidemi (+)
Tipik anjina tanımlıyor
Efor testi maksimal (‐)
İleri tetkik iste
(
( Talyum sintigrafisi)
)
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
• Tanısal değeri efor testine g
göre daha yüksektir
y
• Pahalı bir yöntemdir
P h l bi ö
di
• Yalnızca seçilmiş hastalara it
istenmelidir
lidi
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi kimlere istenmeli ?
• Egzersiz EKG’sinde anlamlı değişiklikler oluşturmaya yetecek
kadar egzersiz yapamayacak olgular
(ortopedik sorunlu, yaşlı hastalar)
• Bazal EKG’lerinde yorum sorunu oluşturabilecek bozukluları
olan olgular (LBBB, KPM, WPW., Sol ventrikül hipertrofisi)
• Efor Testi şüpheli pozitif bulunan hastalar
• Efor Testi normal çıkan ancak klinik bulguları KAH açısından
yüksek risk taşıyan hastalar
• Digoksin kullanan hastalar
• Kadın olgular
Çok Kesitli BT
Çok Kesitli BT
Çok Kesitli BT:
•
Non-invazif bir testtir
•
Negatif tanısal değeri: %93-99’
•
Koroner arterler normal olarak rapor
edilmişse koroner anjiyografi yapmaya
gerekk yokk
Çok Kesitli BT
Çok Kesitli BT
• Tanı
Tanı koydurucu değeri koydurucu değeri
oldukça yüksektir:
– Duyarlılık:
• 16K BT: % 92
• 64K BT: % 94
• Koroner
Koroner arter hastalığı saptanan arter hastalığı saptanan
olgularda revaskülarizasyon (Stent‐cerrahi) gerekip gerekmediğine karar verdiremez:
– Koroner Anjiyografi gerekir
Çok Kesitli BT:
• Koroner
Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner
Anjiyografiden daha başarılıdır
Sağ koroner arter yokluğu
yokluğu.
S ğ koroner
Sağ
k
arterin
t i soll sistemden
i t d
çıkış anomalisi
Ç k K itli BT
Çok Kesitli BT
• DEZAVANTAJLARI:
– Pahalı
– Radyasyona maruziyet
– Kontrast nefropatisi
Kontrast nefropatisi
– Taşiaritmili hastalarda görüntü kalitesi yetersizdir
Çok Kesitli BT’yi hangi hastalarda isteyelim?
• Koroner arter hastalığının tanısında rutin tarama testi
olarak önerilmez
•
KAH OLASILIĞI DÜŞÜK OLAN ve EFOR TESTİ - MP SİNTİGRAFİSİ
İLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALAR
•
Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi
•
Konvansiyonell anjiyografi
f yapılmasına
l
olanak
l
k olmayan
l
hastalar
h
l
•
KAH olasılığı orta-yüksek riskli hastalarda Efor testi –MP sintigrafisi
ile sonuç alınamamış ise koroner anjiyografi yapılması daha
doğrudur
TEDAVİ
• Tıbbi Tedavi
T bbi T d i
• Revaskülarizasyon Tedavisi:
– Girişimsel Tedavi: ş
• Balon Anjiyoplasti
• Koroner Stent
– Cerrahi Tedavi: Koroner By
Cerrahi Tedavi: Koroner By‐pass
pass
TIBBİ TEDAVİ
TIBBİ TEDAVİ
•
•
•
•
•
Sigaranın bıraktırılması
Egzersiz
Akdeniz Dieti (Sebze, Meyve, Balık, Kümes Hayvanları)
Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85)
Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85)
Kan Şekerinin düzenlenmesi
• İlaç Tedavisi
İLAÇ TEDAVİSİ
İLAÇ TEDAVİSİ
• Aspirin
– tüm koroner arter hastalarına verilmelidir
– Optimum doz: 75-150mg/gün’dür
– Hasta aspirin intoleransı nedeniyle ASA
k ll
kullanamıyorsa
clopidogrele
l id
l geçilebilir.
il bili
İLAÇ TEDAVİSİ
İLAÇ TEDAVİSİ
• Beta‐Blokerler:
– Anjinal yakınması olan tüm KAH’larında (ilk seçenek antianjinal ilaç))
– Mİ geçirmiş tüm hastalarda
İ
h
l d
– Kalp yetmezliği olan tüm KAH’larında kullanılmalıdır.
–
–
–
–
Metoprolol
Bisoprolol
Carvedilol
Atenolol
Mortaliteyi düşürdükleri gösterilmiştir
İLAÇ
Ç TEDAVİSİ
• Nitratlar:
t at a :
– Beta‐blokerlere rağmen anjinası devam eden hastalarda tedaviye eklenebilir
hastalarda tedaviye eklenebilir
– Beta‐bloker kullanamayan hastalarda ilk seçenek il
ilaç olarak başlanabilir
l kb l
bili
– Anjinası olmayan hastalarda kullanım gerekmez
– Uzun etkili preparatlar seçilmelidir
Uu e
p epa a a seç e d
İLAÇ TEDAVİSİ
• Ca‐Kanal blokerleri:
– Anjinal yakınması olan KAH
yakınması olan KAH’larında
larında kullanılabilirler kullanılabilirler
(Üçüncü seçenek antianjinal ilaçlardır)
– Mortaliteyi düşürdükleri gösterilememiştir
düşürdükleri gösterilememiştir
– Kısa etkili nifedipin
Kısa etkili nifedipin KAH
KAH’larında
larında kullanılmamalıdır.
kullanılmamalıdır
– Dihidropiridin grubu:
– Amlodipin, Benidipin
– Uzun etkili Nifedipin
– Diltizem
– Verapamil
B-Bloker veya B-bloker + Nitratlara
di
dirençli
li anjina
ji varsa kombine
k bi
tedaviye 2. veya 3. ilaç olarak
eklenebilirler
B-bloker kullanamayan anijinalı
hastalarda kullanılabilirler
Anjina
Beta-Bloker
Anjina devam ediyor
B-Bloker + Nitrat
B-Bloker + Dihidropiridin
Anjina devam ediyor
B-Bloker + Nitrat + Dihidropiridin
B-bloker kontrendike veya
tolere edemiyor
Nitrat
Ditizem / Verapamil
Anjina devam ediyor
Nitrat + Ditizem / Verapamil
İLAÇ TEDAVİSİ
• ACE‐inhibitörleri:
– Hastada KAH ile birlikte ACE‐inh. kullanımını gerektiren eşlik eden bir g
ş
hastalık varsa:
•
•
•
•
HT
DM
Kalp yetersizliği (EF >%50)
Geçirilmiş MI tedaviye mutlaka ACE‐inhibitörü de eklenmelidir.
– Henü
Henüz yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE‐inhibitörleri (eşlik eden yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE inhibitörleri (eşlik eden
hastalık olmasa bile) tüm koroner arter hastalarında kullanılabilir:
• Perindopril
• Ramipril
– ACE‐inh. kullanamayan hastalarda AT‐Blokerleri
ACE i h k ll
h t l d AT Bl k l i kullanılabilir
k ll l bili
İLAÇ TEDAVİSİ
• Spironolakton (Aldakton):
– MI geçirmiş ve kalp yetersizliği olan (EF < %40) g ç
ş
py
ğ
(
)
hastalarda tedaviye eklenmelidir
– KBY veya HiperK
KBY veya HiperK varsa kullanılmamalı
varsa kullanılmamalı
– 25mg/gün
İLAÇ TEDAVİSİ
• Statin tedavisi:
– Hedef LDL < 100mg/dl olmalıdır (< 70mg/dl)
– LDL’yi düşürücü etkileri yanında antienlamatuar, antitrombotik ve antiproliferatif etkileri de vardır.
– Bu nedenle, özellikle yüksek risk taşıyan tüm Koroner Arter hastalarında ( LDL düzeyi çok düşük olsa bile) k ll
kullanımı önerilir.
ö ili
–
–
–
–
Simvastatin
Si
i
Pravastatin
Atorvastatin
Rozuvastatin
Hangi hastaları Birinci basamak hekimi olarak ilaç tedavisi ile takip edebiliriz ? • Tıbbi tedavi ile semptomların giderildiği hastalarda
• Girişimsel
Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk
yaratan başka tıbbi sorunların bulunduğu hastalarda
– Örn. Çok Yaşlı, Debil, KBY
Örn Çok Yaşlı Debil KBY’lili vs
vs
• Girişimsel
Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen
hastalarda
Revaskülarizasyon Tedavisi
(Girişimsel veya Cerrahi tedavi)
• Tıbbi tedavi ile semptomların giderilemediği hastalarda
T bbi d i il
l
id il
diği h
l d
• İİnvazif olmayan testlerde önemli boyutta miyokardın risk altında olduğu hastalarda
• Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk yaratan başka tıbbi sorunların bulunmadığı hastalarda
başka tıbbi sorunların bulunmadığı hastalarda
• Girişimsel
Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda
bilgilendirilme sonrasında bu işlemleri kabul eden hastalarda