Pulmoner Hipertansiyonda Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Kullanımı

Pulmoner Hipertansiyon Ayırıcı Tanısında,
Solunum Fonksiyonları Testi:
KPET
Prof. Dr. Can Sevinç
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
İzmir
1. Ulusal ADHAD Kongresi – Pulmoner Hipertansiyon 2016
26 Mayıs 2016 – KKTC
15:30-18:00
Harvard 1920’ler….
Yöntem
Teknik
Donanım
Merdiven
Çıkma
0
6 DYT
+
Yoğunluk
~mak/mak
Submak/mak
Shuttle
test
Değerlendirme
Standardizasyon
Tekrar
Edilebilirlik
Maliyet
Postop risk
Fonk.
kapasite
0
0
0
Fonk
kapasite
++
++
+
++
Max
Fonk
kapasite
+++
++
+
Egzersiz
provokasyon
+++
Submak.
Havayolu
duyarlılığı
++
++
++
Kardiyak
stres test
+++
Submak
İskemi aritmi
+++
+++
+++
KPET
++++
Max
Fonk. kapasite
Birden çok
sistem
değerlendirilir
++
+++
++++
KPET
• Non invaziv KPET
• 12-lead EKG
• Kan basıncı izlemi
• Pulse oksimetre
• İnvaziv KPET
• Ayrıca
• Arter kateteri ve pulmoner arter kateteri
• Kan gazları, pH ve basınç ölçümleri
Non-invaziv KPET
• Açıklanamayan egzersiz intoleransı (PH?)
• Ailesinde Grup 1 PH olanlar
• PH için risk altındaki olgular (örneğin skleroderma)
Ergometreler
Bisiklet Ergometrisi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Watt cinsinden iş yükü uygulanır.
Yürüyüş ve koşmaya göre az tanıdık bir egzersiz.
Düşme riski yok.
Daha az kas grubu kullanılır.
Artefakt daha az.
Kollardan destek alma daha az.
İş yükü hesaplanabilir.
Ramp protokolleri ve endurans testler için daha uygun.
Ventilasyon ve laktat üretimi hafifçe daha yüksek.
Oksijen tüketimi %7-10 daha düşüktür.
TEST ÖNCESİ
 Kişi rahat ve dinlenmiş olmalı
 Bir gün önce hafif veya orta şiddette ve kısa süreli egzersiz





yapılabilir.
Son 12 saatte egzersiz yapılmamalıdır.
Son 2-3 saat içinde bir şey yenmemelidir,
Son 8 saatte alkol, kafein ve sigaradan kaçınılmalıdır.
Hidrasyon
Uygun giysiler
 “Testin tanıtımı” (1 gün önce ziyaret)
 Bisiklete veya koşu bandına alıştırma
***
Test öncesinde: Hasta hakkında bilgi
• Hastanın tam adı, doğum tarihi, boy ve kilosu, isteği
yapan doktorun adı ve istek nedeni kaydedilmelidir.
• Hastanın kardiyovasküler hikayesi ayrıntılı olarak
bilinmelidir.
• Sistemik muayene, KVS muayenesi, kan basıncı
ölçümü, kalp hızı tayini, AC muayenesi ve EKG kaydı
yapılmalıdır.
Hastanın onayı
• Tüm test uygulama basamakları hastaya
anlatılmalı
• Hastaya tam olarak neler yapılacak
• Hastanın neler yapması gerek
• Olası riskler nelerdir
• Teste son verme kriterleri dikkatle belirtilmeli
• Hangi durumlarda doktora haber verilecek
• Bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmalı
 İstirahat ölçümleri yapılır:
 kalp hızı, kan basıncı, boy ve kilo
 Test anksiyetesi,
 Emosyonel problemler,
 Midenin dolu oluşu, mesane distansiyonu,
 Oda sıcaklığı ve ventilasyon
 mümkün olduğunca kontrol edilmeli.
 Test oda ısısı 21-23 dereceye ayarlanır.
Test işleyişi
• Hazır Protokoller
Bisiklet ergometre
Her 3-4 dk’da 12.5 watt
Bütün protokollerde amaç,
en yüksek iş şiddetine basamak basamak çıkmaktır.
Bu amaca uygun,
kişiye özel zaman ve yük aralıkları belirlenebilir. * * *
Bir kişinin maksimumu o kişinin
gerçekten “maksimumu” olmalıdır.
• Başarılı bir test 8 – 16 dakika (ortalama 12 dakika) sürmelidir.
• Testin sonuna gelindiğini gösteren işaretler:
• VO2 platosu
• RER > 1.15 – 1.20
• Yaşa uygun maksimal kalp hızına ulaşılması
• Laktatın 8,0 mMol/L’nin üzerine çıkması
Testi bitiren diğer durumlar:
• Anormal EKG, angina, dispne, siyanoz, bacak yorgunluğu
Test için kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akut myokard enfarktüsü
Akut myokardit
Akut perikardit
Konjestif kalp yetmezliği
Hızlı atriyal disritmiler
Hızlı ventriküler disritmiler
2. ya da 3. derece kalp blokları
Ciddi aort stenozu
Kontrolsüz yüksek HT
Anstabil progresif anjina
Akut enfeksiyon, kontrolsüz hipertiroidi vs.
Hangi PAH olgularına
KPET Yapılmamalı ?
• Senkop öyküsü
• Aritmi
• Akut sağ kalp yetmezliği
• NYHA class III-IV olgular
Ölçülen Parametreler
• Metabolik
• VO2, VCO2, AT, laktat
• Kardiyak
• HR, HRR, ECG, BP, O2 pulse
• Solunum
• VE, VT, f, PETO2, PETCO2
• Gaz değisimi
• SpO2, VE/VCO2, VE/VO2
• Asit-Baz
• pH, PaO2, PaCO2
Non-invaziv KPET parametreleri
• PHT-ilişkili olarak
• egzersize katılan kas kütlelerine oksijen
ulaştırılmasındaki bozukluğu ve
• akciğerlerdeki V/Q anormalliklerini büyük oranda
yansıtır.
• Ek olarak;
• PHT’daki tedavi etkinliğini ve
• fonksiyonel kapasitenin tekrarlanabilir
değerlendirilmesini sağlar ve
• sağkalımı öngörmede yararlı olurlar.
Sonuçların Değerlendirilmesi
• İki temel soruya yanıt vermek amacı ile yapılır
1. Hastanın egzersiz kapasitesi (VO2max/pik) normal mi ?
2. Eger düşükse, sebebi(leri) nedir?
Wasserman et al. Principles of Exercise Testing. Lippincott 2005
VO2max (Pik VO2)
Maksimal Oksijen Alımı
• Maksimum fiziksel fonksiyon durumunu gosterir
• VO2 plato gösteriyor ise: VO2max
• Kısa da olsa plato olmalı: <20-30 sn
• VO2 plato göstermiyor ise: Pik VO2
• Maksimum efor kapasitesine ulaşamamış olgularda…
VO2max
• Aerobik kapasitenin güvenilir bir göstergesi !
• Artan iş yüküne karşın ‘O2 alımının sabit kaldığı’ en
yüksek düzey; (belli koşulları karşıladığı taktirde)
VO2max olarak tanımlanır.
• Bu koşullar:
1. Kısa da olsa bir plato olmalı
2. Kardiyak atım sayısı 220-yaş (kadınlarda -10) sınırı
içinde olmalı
3. RER > 1.1 olmalı (Respiratuvar değişim oranı:
VCO2/VO2)
Maksimum Oksijen Alımı
(VO2 max)
• Normal sağlıklı olgularda yaklaşık 10
mL/min/W artış gösterir, bu artış, iş yükü ile
lineer olarak artar.
• Yaş, cinsiyet ve antremandan etkilenmez
• Obez olgularda sola doğru yer
değiştirirken, ağır kalp yetmezliğinde plato
çizebilir.
VO2 max ile ilişkiler
• Merdiven çıkma testi
• 5 kat: VO2max >20 ml/kg/dk
• 2 kat: VO2max = 12 ml/kg/dk
• 6-dk yürüme testi (6 MWT)
• < 610 m.
• VO2max <15 ml/kg/dk
Maksimum Oksijen Alımı
(VO2 max)
• PAH’da mortalitenin güçlü bir belirleyicisidir.
• Pik VO2 < 10.4 ml/kg/dk olması;
• erken mortalite için önemli bir kriterdir.
Anaerobik eşik
• Kasların önemli derecede laktik asit üretmeye
başladıkları iş miktarı
• Laktik asit hızlı bir şekilde HCO3 ile nötralize edilerek
CO2’e dönüştürülür
• AT altında
 VCO2 =  VO2
• AT üstünde
 VCO2 >  VO2
Anaerobik eşik
S2
S1
AT
Wasserman et al. Principles of Exercise Testing. Lippincott 2005
Anaerobik Eşik (AT)
• Normal bireylerde VO2max’ın beklenen değerinin
%40’ından büyüktür.
• PH’da istirahatteki pulmoner hemodinamiklerle ters
orantılı olarak azalır.
VE/VCO2 Eğrisi - Oranı
Egzersiz Ossilatuvar Ventilasyon
Egzersiz süresince dakika ventilasyonunda (VE)
≥3 siklik dalgalanma
CL cycle length; Amp amplitude
Sağlıklı olgular ve PAH Olgularında
Egzersize Hemodinamik Yanıt
PAH’da Egzersiz Fizyopatolojisi
Açıklanamayan egzersiz dispneli olguda
KPET sonucuna göre PH olasılığı
2015 ESC/ERS PAH Kılavuzu
Önerileri
PAH Grup 1
6.2 Hastalık ağırlığının değerlendirilmesi
6.2.1 Klinik parametreler, görüntüleme ve hemodinamikler
6.2.2 Egzersiz kapasitesi
6.2.3 Biyokimyasal belirleyiciler
6.2.4 Kapsamlı prognostik değerlendirme ve risk belirleme
PAH KPET
• KPET genellikle maksimal egzersiz testi olarak yapılır
• Aşağıdaki değişkenlerin egzersiz kapasitesi ile ilişkisi
hakkında önemli bilgiler sağlar:
• Gaz değişimi
• Ventilatuvar etkinlik
• Kardiyak fonksiyonlar
• Birçok PH merkezi incrementel rampa protokolünü
kullanmakta ise de
• PH olgularında KPET uygulama protokolü konusunda
standardizasyon yoktur.
PAH KPET
• PAH’lı olgularda saptanan atipik paternler:
• Düşük PETCO2
• ‘end tidal partial pressure of carbondioxide’
• Yüksek VE/VCO2
• ‘high ventilator equivalents for carbon dioxide’
• Düşük VO2/HR
• ‘low oxygen pulse’
• Düşük peak VO2
• ‘peak oxygen uptake’
PAH KPET
• KPET ile elde edilen birçok değişken prognostik
yarar sağlasa da
• tedavi kararlarında en yaygın’ peak VO2’ kullanılmaktadır.
• KPET ile; 6DYT’inde elde edilen tanısal ve terapotik
bilgilere ek katkı sağlanmaktadır.
PAH’da Risk Değerlendirmesi
PAH olgularının izlemi
PAH KPET Bulguları - Özet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yetersiz ventilasyon
Egzersizle tidal volüm (VT) ve dakika volümünde (VE) azalma
Solunum frekansında (f) artma
Artmış ölü boşluk solunumuna bağlı (VD/VT) desatürasyon,
hipoksemi.
Pik VO2 düşük
Oksijen pulse (VO2/HR) düşük
Doku hipoksisine sekonder hücresel asidoz nedeni ile erken
anaerobik eşik
VE/VCO2 yüksekliği
VCO2 düşüklüğü
PAH Olgularında
KPET Deneyimimiz
• Mümkün olursa tanı aşamasında yapmaya çalışıyoruz.
• Class III-IV olgulara yapamıyoruz – yapamıyorlar…
• Cihaz sık arızalanıyor, yeterli teknik destek alamıyoruz,
onarım-yedek parça temini zaman alıyor.
• Tedaviye yanıtı değerlendirmede çok işe yaramıyor.
• Daha çok yeni tanı alan, erken evre olgularda prognozu
öngörmede ve hafif olgularda tedavi gerekliliğine karar
vermede yararlı.
• 6DYT daha kolay, uygulanabilir ve yararlı gibi…
Olgu örneği 1:
• RE, Kadın, 37 yaş
• Grup 1 PAH
• Tanıda:
•
•
•
•
mPAP: 55 mmHg
Class II
6DYT 420 m.
Pik VO2 7.3 ml/kg/dk
• ERA başlanıyor.
• Altı ay sonra
•
•
•
•
Class II
6DYT 470 m (%11.9 artış)
Pik VO2 9.5 ml(kg/dk (%30.1 artış)
Tedaviye devam kararı.
Olgu örneği 2:
• TD, 54 yaş, Erkek
• Grup 4 PH (KTEPH)
• Tanıda:
•
•
•
•
mPAP: 64 mmHg
Class III
6DYT 390 m.
Pik VO2 10.1 ml/kg/dk
• Tromboendarterektomi
• 1 yıl sonra
•
•
•
•
mPAP: 38 mmHg
Class II
6DYT 490 m. (%25.6 artış)
Pik VO2 10.3 ml/kg/dk (%1.9 artış)
Prof. Dr. Öznur (Akkoca) Yıldız ve
Prof. Dr. Gaye Ulubay’a
Öğrettikleri için..
Sizlere de sabırla dinlediğiniz için…
Teşekkürler…