IV) “Majör Kardiyak Patolojisi” olan hasta konsültasyonları : i

IV) “Majör Kardiyak Patolojisi” olan hasta konsültasyonları :
i) “Pulmoner Vasküler Hastalıklar” (Pulmoner emboli, Pulmoner HT) hastası
Editör: Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ
1) Primer pulmoner hipertansiyon tanısıyla takipli ve sildenafil + ambrisentan
kullanan hastaya acil apendektomi planlanmaktadır. Önerileriniz nedir?
Soru: Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Olgumuz pulmoner HT tanısıyla oral kombinasyon tedavisi (sildenafil+ambrisentan) kullanan
ve akut apandisit tanısıyla acil apendektomi planlanan bir hastadır. Akut apandisit acil
operasyon gerektiren akut batın nedenlerinden birisidir. Hayatı tehdit edici komplikasyonları
nedeniyle operasyon ertelenemez. Acil cerrahi gerektiren bir patolojiyle karşı karşıya
olduğumuz için pulmoner hipertansiyona bağlı operatif mortalite riski ne olursa olsun
hastanın opere edilmesi gerekmektedir.
PAH hastalarında elektif cerrahi artmış mortalite riski taşımaktadır. Olgumuzda acil cerrahi
gerektiren bir patoloji olması nedeniyle artmış operatif mortalite riskine rağmen cerrahi girişim
ertelenemez.
Akut batın nedeniyle operasyon planlanan hastanın oral alımının kesilmesi gereklidir.
Operasyon sonrası da barsak motilitesi başlayıp gaz-gaita çıkışı oluncaya kadar oral alım
kısıtlanacaktır. Hastanın mevcut PAH ilaçlarının kesilmesi rebound etkisiyle hastanın
kliniğinde bozulmaya neden olabilir. Bu nedenle fonksiyonel kapasitesi II olan daha stabil
hastalarda nazogastrik sonda aracılığıyla ambrisentan+sildenafil kombinasyonuna devam
edilmesi veya nebulize (ilioprost) tedavi verilmesi, fonksiyonel kapasitesi III-IV olan
hastalarda ise iv (epoprostenol) tedavisine geçilmesi ve hastanın oral alımı açılıncaya kadar
da tedavinin bu şekilde sürdürülmesi gerekmektedir.
B) Genel öneriler;
Cerrahi PAH hastalarında artmış morbidite ve mortalite riskiyle ilişkilidir. Hangi anestezi
tipinin seçileceği aşikar değildir ancak epidural anestezi muhtemelen genel anesteziye göre
daha iyi tolere edilebilir. Oral tedavi kullanan hastalarda geçici olarak oral tedaviye ara verilip
yutkunma refleksi başlayıp hasta oral alıma başlayıncaya kadar oral yada inhale tedaviye
geçilir.
Yardımcı Editör Notu:
Bu vakada genel anestezi seçilecekse nitrik oksit kullanılması faydalı olacaktır. Ayrıca hasta
sıvı tedavisi zamanı dikkatlice izlenmelidir.Santral kateter ile sağ kalp ve pulmoner
basınçların kontrolü ve aldığı-çıkarttığı sıvı dengesinin yakından takibi hipervolemiden veya
hipovolemiden kaçınmağa yardım edecek.Hipervolemi sağ ventrikül yetersizlik bulgularını
arttıracağı, septumun sola şift yaparak sol ventrikül debisini düşüreceğinden çok tehlikelidir
Bölüm Editörü Notu :
Primer pulmoner hipertansiyon yerine artık idiopatik pulmoner hipertansiyon (İPAH)
tanımlaması yapılmaktadır. IV epoprostenol kronik PAH tedavisinde evre IV olgular için
yegane sınıf I endikasyonlu ilaç olup, evre III için de sınıf I endikasyonla kullanılabilecek
tedavilerdendir. Ancak bu tedavi uzun süreçler ve yurtdışından eczacılar birliği üzerinden
aylar süren bir gecikmeyle getirilebilir. Merkezimizde yaklaşık 11 yıllık sürede 480 hastada
deneyimimiz bu durumda iv iloprost (İlomedin) sürekli infuzyonuna geçmektir. Bu tedavi en
son ESC/ERS 2015 PH kılavuzunda evre III hastalar için IIa endikasyon ile sürekli tedavi
olarak da önerilir duruma gelmiştir. İnhale nitrik oksid (NO) de ülkemizde evre IV hastalar
için kısa süreli olarak kullanılabilecek bir diğer seçenek durumundadır. Ancak inhale veya iv
Iloprosta kıyasla inhale NO kullanımı biraz daha güçlükler içeren ve yoğun bakım koşullarına
ve kalp cerrahisi sonrasında ısrarlı PH olgularına sınırlı bir tedavi olarak görülmelidir.