meme kanseri riskleri nelerdir? risk değerlendirilmesi nasıl yapılır?

MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR?
RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR?
Dr. Bahadır M. Güllüoğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi
SENATURK Senoloji Akademisi
MEME KANSERİ
Risk Neden Önemli ?
MEME KANSERİNE YAKLAŞIM
Risk Analizi ve Önleme
NEDEN RİSKİ HESAPLAMAK
İSTİYORUZ?
• Riski ortadan kaldırma veya azaltma
• Erken tanı
• Mortaliteyi azaltma
NEDEN RİSK ANALİZİ YAPIYORUZ ?
KANITLAR
• Tarama meme kanserine bağlı ölümü azaltıyor.
• Kemoprevensiyon (tamoksifen, raloksifen) meme kanserini önlüyor.
• Profilaktik cerrahi (mastektomi, oferektomi) meme kanserini
önlüyor.
NEDEN RİSKİ HESAPLAMAK
İSTİYORUZ?
Risk analizi yaklaşım kararını etkileyecek mi?
RİSK ANALİZİ VE DANIŞMANLIK
AMAÇ
• Kadınlar, aileleri ve doktorları için doğru bilgi sağlayabilmek,
• Bireysel kanser riskini değerlendirebilmek ve uygun iletişim
kurabilmek,
• Yüksek riskli kişileri klinik genetik uzmanına yönlendirebilmek,
RİSK ANALİZİ VE DANIŞMANLIK
AMAÇ
Daha ileri danışma sağlayabilmek
• Genetik danışmanlık yapabilmek
• Riskli kişlere uygun yaklaşım stratejilerini sunabilmek ve
uygulayabilmek
RİSKLİ KİŞİLERE YAKLAŞIM
AMAÇ
• Protokollere uygun radyolojik takip yapabilmek,
• İlaç ile korunma ile ilgili bilgi verebilmek ve gerekirse
uygulayabilmek,
• Risk azaltıcı önleyici cerrahileri uygulayabilmektir.
RİSK NEDİR?
Daha önceden tarif edilmiş bir faktöre (endokrin,
çevresel, genetik) sahip kişilerde bu faktöre sahip
olmayan kişilere göre ne sıklıkta araştırılan olayın
(kanser) görüldüğüdür.
MEME KANSERİ İÇİN
RİSK
Ortalama Risk
RİSK FAKTÖRLERİ
• İç Etmenler
– Endojen hormonal faktörler
– Ailesel ve genetik yatkınlık
– Selim meme lezyonları
• Dış Etmenler
– Eksojen hormonal faktörler
– Yaşanan yer (coğrafya)
– Çevresel etkenlere maruz kalma
– Beslenme alışkanlıkları
RİSK FAKTÖRLERİ
• Modifiye Edilebilir Etmenler
• Modifiye Edilemeyen Faktörler
RİSK FAKTÖRLERİ
Yüksek Risk
Orta Risk
Düşük Risk
Belirsiz Risk
Risk yok
Genetik mutasyon
İleri yaş
Geç ilk doğum
Oral kontraseptif
Kürtaj
LKIS
ADH
Nulliparite
Diyet
Düşük
Çok odaklı ADH/ALH
ALH
Şiddetli epitelyal hiperpl.
Elektromanyetik alan
İyonize radyasyon
Pozitif aile öyküsü
Erken menarş
Organokloridler
Meme kanseri özgeçmişi
Geç menapoz
DKIS
Alkol
Artmış meme dansitesi
Hormon replasman tedavisi
Obezite§
Fizik aktivite azlığı
Emzirmeme
Sigara
RİSK FAKTÖRLERİ
Yüksek Risk
Orta Risk
Düşük Risk
Belirsiz Risk
Risk yok
Genetik mutasyon
İleri yaş
Geç ilk doğum
Oral kontraseptif
Kürtaj
LKIS
ADH
Nulliparite
Diyet
Düşük
Çok odaklı ADH/ALH
ALH
Şiddetli epitelyal hiperpl.
Elektromanyetik alan
İyonize radyasyon
Pozitif aile öyküsü
Erken menarş
Organokloridler
Meme kanseri özgeçmişi
Geç menapoz
DKIS
Alkol
Artmış meme dansitesi
Hormon replasman tedavisi
Obezite§
Fizik aktivite azlığı
Emzirmeme
Sigara
SELİM MEME LEZYONLARI
LOBULER NEOPLAZİ
LOBULER NEOPLAZİ
• Atipik Lobuler Hiperplazi (ALH)
• Lobuler Karsinoma in Situ (LKIS)
LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU
(LKIS)
• Risk faktörü ?
• Prekürsör lezyon ?
LKIS
Rölatif Risk = 6.9-12
ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH)
ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH)
Hartmann LC ve ark. NEJM 353; 229-37, 2005
ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH)
Hartmann LC ve ark. NEJM 353; 229-37, 2005
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ
RİSK DANIŞMANLIĞI
Kişiselleştirilmiş Risk Analizi
RİSK DEĞERLENDİRİMİ
• Gen mutasyonu olma ihtimalini ortaya koyan modeller
• Meme kanseri gelişme olasılığını hesap eden modeller
RİSK NASIL HESAPLANIR?
• Belli bir zaman diliminde meme kanseri
gelişme riski hesaplanır.
• Genlerdeki mutasyon olasılığı hesaplanır
RİSK ÖLÇÜM MODELLERİ
KANTİTATİF MOÜLLER
• GAIL
• CLAUS
KİME HANGİ TEST?
• Aile öyküsü kuvvetli olanlarda BRCA gen
mutasyon olasılığı hesaplanabilir.
• Aile öyküsü genetik yatkınlığı işaret
etmeyenlerde ise Gail veya Claus modülü
kullanılabilir.
GAIL MODELİ
• Irk
• Birinci derece akrabalarda mevcut meme kanseri adeti
• Menarş yaşı
• İlk doğumun yapıldığı yıl
• Geçirilmiş meme biyopsi sayısı
• Atipik hiperplazi varlığı
GAIL MODELİ
RİSK
5 yıllık risk ve yaşam-boyu risk
(90 yaşa kadar kümülatif meme kanseri riskini vermektedir.)
CLAUS MODELİ
Meme kanseri için genetik yatkınlığı işaret eden
yüksek geçişli genlerin prevalansını
yansıtmaktadır.
Gail modülü ile karşılaştırıldığında aile öyküsü
daha detaylı ele alınmakta ancak diğer risk
faktörlerini dışlamaktadır.
CLAUS MODELİ
Birinci ve ikinci derece akrabalarda bulunan
meme kanseri olguları ile meme kanserine
yakalanma yaşlarını kullanarak 29 –79 yaş
arası bireysel risk tahmini yapmaktadır.
RİSK ÖLÇÜM MODELLERİ
Meme kanseri gelişmesi riski için endişelenen
ancak aile hikayesi kuvvetli olmayan
kadınların ilk değerlendirmesinde her iki
yöntem de kullanılabilir.
RİSK ÖLÇÜM MODELLERİ
Klinikte daha fazla sayıda geçerlilik testi yapılmış
olması ve internet üzerinden hesaplamasının
yapılabilmesi nedeni ile GAIL MODELİ daha sık
kullanılmaktadır.
29-35 yaş arası olup ailesinde meme kanseri öyküsü
olan kadınlarda CLAUS MODELİ uygun olmaktadır.
GENETİK YATKINLIK NEDİR?
GENETİK DANIŞMANLIK NE ZAMAN VE
NASIL YAPILIR?
Dr. Bahadır M. Güllüoğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi
SENATURK Senoloji Akademisi
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
Tüm kanserler genetiktir
ancak
hepsi kalıtsal (herediter) değildir.
MEME KANSERİ RİSKİ
MEME KANSERİ RİSKİ
• Yüksek riskli mutasyonlar / Herediter sendromlar
Meme – over kanseri sendromu (BRCA 1 / 2), Li Fraumeni sendromu (TP53),
• Nadir, orta riskli mutasyonlar
Cowden sendromu (PTEN), CHEK2/ATM/BRIP1/PALB2
• Sık, düşük riskli mutasyonlar
Tek nükleotid polimorfizmleri (FGFR2, TOX3, MAP3K1)
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
Otozomal Dominant
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
BRCA gen mutasyonu olan hastalar erken yaşta
ortaya çıkan meme ve over kanserlerine yol açar.
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
MEME KANSERİ RİSKİ
BRCA 1
Meme Kanseri
: %44-75
Over Kanseri
: %43-76
Diğer Kanserler
Kolon/rektum
: %10-15
Erkek meme kanseri : %1-5
Pankreas
: %2-3
MEME KANSERİ RİSKİ
BRCA 2
Meme Kanseri
%40-70
Over Kanseri
Meme Kanseri
%5-10
%10-35
Diğer Kanserler
Prostat
: %15-25
Pankreas
: %3-5
M. Melanom : %3-5
MEME KANSERİ RİSKİ
PENETRANS
Kümülatif 70 Yaşa Kadar Kanser Gelişme Riski
BRCA 1
• Meme kanseri için %60 (44-75)
• Over kanseri için %59 (43-76)
BRCA 2
• Meme kanseri için %55 (41-70)
• Over kanseri için %17 (8-34)
Muvaddat N, J Natl Cancer Inst 105; 822, 2013.
MEME KANSERİ RİSKİ
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
MEME KANSERİ RİSKİ
Mutasyon varlığı
BRCA1
BRCA2
<30 yaş
7/25
=%28
6/25 =%20
2/25 =%8
30-35 yaş
17/74 =%23
13/74 =%18
4/74 =%5
>35 yaş
27/234 =%11
14/234=%6
13/234=%5
Yaş grubu
Aile hikayesi
Yok
14/177 =%8
9/177 =%5
5/177=%3
Orta
14/78 =%18
7/78 =%9
7/78 =%9
Kuvvetli
23/76 =%32
18/76 =%24
6/76 =%8
Haffty B, Ann Oncol 2009
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
BRCA Mutasyonu Olan Hastaların:
%20-30’unda meme kanseri gelişmiyor.
%35-85’inde over kanseri gelişmiyor.
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
BRCA Mutasyonu Olan Hastaların:
%20-30’unda meme kanseri gelişmiyor.
%35-85’inde over kanseri gelişmiyor.
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
BRCA 1 ve 2
Meme kanseri olan kadınlarda
ikinci primer için yaşam boyu risk
%40-60
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
MEME KANSERİ RİSKİ
Meme Kanseri
Herediter
%5-10
BRCA 1 %50
BRCA 2 %35
Sporadik
%90-95
Diğer genler
~ %20-30
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
Tüm meme kanserlerinin %5-10’u kalıtsaldır.
Tüm over kanserlerinin %4-11’i kalıtsaldır.
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
Tüm meme kanserlerinin %5-10’u kalıtsaldır.
Tüm over kanserlerinin %4-11’i kalıtsaldır.
KALITSAL (HEREDİTER)
MEME-OVER KANSERLERİ
Meme ve over kanserlerinin %90’ı sporadiktir.
GEN MUTASYONU OLASILIĞI
Genetik mutasyonu işaret eden aile öyküsü olan
kadınlarda genetik danışma ve risk değerlendirme
araçlarının
(yatkınlık geni bulunma olasılığı hesaplamaları)
kullanılması tavsiye edilmektedir.
RİSK ANALİZİ
GEN MUTASYONU OLASILIĞI
ÖLÇEKLER
Ampirik Modeller
Shattuck-Eiden (Myriad I)
Couch (UPenn / Penn)
Penn II
Frank (Myriad II)
Genetik Riski Tahmin Eden Modeller
BRCAPRO
Yale
IBIS (Tyzer-Cuzick)
BOADICEA
BAŞKA KİMLERE TEST YAPILMALI?
• TP53 için Gen Testi
Li-Fraumeni sendromu
(45 yaş altı sarkom ve meme kanseri olan birinci derece yakını olanlar)
• PTEN için Gen Testi
Cowden sendromu
(trikolemoma, dil hemanjiomu, multiple erken başlangıçlı
fibroadenomlar, kolonik hamartomatöz polipleri olanlar)
• ATM için Gen Testi
Ataksia Teleanjiektazi klinik bulguları olanlar
KANSER YATKINLIĞI İÇİN
GENETİK TEST
Endikasyonlar:
• Genetik yatkınlığa işaret eden kişisel veya ailesel
kanser öyküsünün bulunması
• Yapılacak testin yeterli düzeyde
değerlendirilebilmesi
• Kişinin ya da aile üyelerinin tanısında ya da
tıbbi/cerrahi girişimlerde yön gösterici olabilmesi
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
Ön Değerlendirme - Triyaj (Olgunun hazırlığı)
Aile Ağacı Oluşturulması
Gen Testi Öncesi (Pretest) Danışmanlık
Gen Testi
Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
ÖN DEĞERLENDİRME (TRİYAJ)
• Sporadik?
• Herediter?
• Endikasyon, kişisel (patoloji raporu vs.), aile ve sosyal öykü
Ön Analiz
• Aile Öyküsü Değerlendirme Ölçeği
(Family History Assessment Tool; FHAT)
• Manchester Skorlama Sistemi
• Genetik Risk Değerlendirme Ölçeği
(Risk Assessment in Genetics Tool; RAGS)
GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK
YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER
Kendisi Meme Kanseri Olanlar İçin;
• Aile öyküsü olsun olmasın tüm 40 yaş ve altı meme kanseri olan kişiler
(Kendisinde meme kanseri görülme yaşı ne olursa olsun)
• Kendisinde over kanseri de görülmüş kişiler
• Yakın akrabada erkek meme kanseri görülmüş kişiler
• Yakın akrabada meme ve over kanserinin bir arada görülmüş olması
• 2 veya daha fazla yakın akrabada meme veya over kanseri görülmüş olması
GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK
YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER
Kendisi Over Kanseri Olanlar İçin;
• Bir veya daha fazla aile ferdinde daha over kanseri saptanmış olması
• En az bir aile ferdinde 50 yaş ve altında veya yaşı ne olursa olsun
birden fazla odakta meme kanseri görülmüş olması
• 2 veya daha fazla aile ferdinde meme kanseri görülmüş olması
• En az bir erkek aile ferdinde meme kanseri görülmüş olması
GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK
YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER
BRCA 1 veya 2 pozitif birinci ya da ikinci derecede
akrabası olanlar
GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK
YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER
Sağlıklı Kişiler İçin;
Daha önce belirtilen tüm maddelere uyan
1. derecede aile öyküsüne sahip kişiler
GENETİK YATKINLIK
(KIRMIZI BAYRAK)
• Ailede BRCA mutasyonunun bulunması
• Genç yaşta kanser görülmesi
• Aynı kanser türünün birden fazla aile ferdinde görülmesi
• Aynı kişide ve aile içerisinde birden çok çeşitte kanser görülmesi
• İki taraflı kanser görülmesi
• Meme ve yumurtalık kanserinin bir arada görülmesi
• Nadir kanserin (erkek meme kanseri) bir aile ferdinde görülmesi
• (Eskenazi Yahudiliği kökenine sahip olma)
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
Ön Değerlendirme - Triyaj (Olgunun hazırlığı)
Aile Ağacı Oluşturulması
Gen Testi Öncesi (Pretest) Danışmanlık
Gen Testi
Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ
AİLE AĞACI KISITLILIKLARI
• Eksik aile öyküsü
• Küçük aile
• Dökümantasyonun yetersiz olması
• Evlat edinme
• Kanser dışı erken ölümler
• Meme/over kanseri dışı eksik bilgi verme
• Korku/endişe nedeni ile eksik bilgi verme
RİSK ANALİZİ
DANIŞMANLIK KONSEYİ
• Meme Cerrahisi ve/veya Onkoloji Uzmanı
• Tıbbi Genetik Uzmanı
• Kadın Hastalıkları Uzmanı
• Uzman Psikolog / Psikiyatr
• Uzman Meme Hemşiresi
RİSK ÖLÇÜMÜ
Dinamiktir.