Solid Organ Nakil Tarihçesi

Solid Organ Nakil Tarihçesi
Alper Gözübüyük
Giriş
Yitik ya da hasarlı organların yerine yenilerinin konulması tarih öncesinden bu yana
tüm insanlığın hayali olup sürekli güncelliğini korumaktadır. Tahmini olarak MÖ 950
yıllarında kullanıldığı bildirilen ayak başparmağı protezinden gerçekleşmiş ancak hayaller henüz bitmemiştir. Ayrıca bazı doku ve organların transplantasyonunda olduğu gibi, örneğin akciğer transplantasyonu ülkemizde yapılabilmesine karşın henüz
emekleme aşamasındadır.
Yüzbinlerce yıllık insanlık tarihinde organ nakli hayali insanlık tarihi kadar eski olmalıdır. Yazılı kaynaklardaki şimdiye kadar en eski veri, milattan önce 500 lü yıllarda bir
Çinli doktor olan Pien Ch’ioa nun iki askerin kalbini karşılıklı olarak değiştirme girişimi ve yine bir Çinli doktor olan Hua-Tu onun hasta organları sağlam organlarla değiştirdiğine ait kayıtlardır (1).
İnsan hayatının idamesinde çok önemli yeri olan kan, insandan insana nakli konusunda ilk ve en yoğun olarak düşünülen dokudur. Birçok acı veren girişimden sonra,
ilk olarak 1818 yılında bir İngiliz doğum uzmanı olan James Blundell tarafından doğum sonrası kanamalı bir anneye kocasından alınan kan başarılı bir şekilde nakledilmiş ve tıp tarihinde insandan insana ilk başarılı doku nakli olarak kayıtlara geçmiştir
(2). 1900 de Alman Landsteiner tarafından kan grupları tarif edilmiş, kan nakli karşısındaki engellerin birçoğu kaldırılmıştır. 1905 tarihinde ise ilk başarılı kornea nakli
yapılmıştır. Böbrek nakli hayvandan ya da insandan insana denenmesine rağmen rejeksiyon nedeni ile uzun yıllar başarılı olamamıştır. 1940 yılında doku rejeksiyon olayı
anlaşılmış ve tanımlanmıştır. 1954 yılında tek yumurta ikizleri arasında olmak üzere
dünyanın ilk başarılı böbrek nakli ameliyatı gerçekleştirilmiştir (3).
Akciğer transpantasyonunda ilk deneysel çalışmalar 1930 lu yıllarda başlar. ABD de
Dr wiliam Elias Adams, köpekler üzerinde ilk akciğer transplantasyonu çalışmaları ile akciğer naklinde öncü araştırmacılardandır (4). Bir Rus fizyoloğu olan Demikhov 1947 de köpeklerde ilk başarılı akciğer transplantasyonunu gerçekleştirmiş, ancak Batı dünyası bu çalışmadan çevirisi ve dağıtımının yapıldığı 1962 yılına kadar
1
Solid Organ Nakil Tarihçesi
habersiz kalmıştır (5).
1960’lı yıllardan önce kalp ve akciğer transplantasyonu deneysel çalışmaları bir çoğu
o zamanlar henüz üzerinde deney yapılması yasak olmayan köpekler üzerinde yapılmakta idi. Bu araştırmaların bir çoğunda transplantasyon sonrasında karşılaşılan sorun, pulmoner denervasyon sonucu Hering-Breuer refleksinin kaybı nedenli olduğu
düşünülen köpeklerde yavaş soluma, uzun apne dönemleri, yüksek tidal volüm ile karakterize şiddetli ventilasyonda bozukluğu idi. Ancak primatlar üzerinde gerçekleştirilen deneylerde pulmoner denervasyonun ve Hering-Breuer refleksinin solunumu devam ettirmede şart olmadığı görülmüş ve insanlar üzerindeki denemeler için cesaret verici olmuşlardır (6).
Akciğer transplantasyonunda diğer organ transplantasyonlarına göre tüm dünyada daha yavaş bir ilerleme sağlanmaktadır. Bunun nedenleri akciğerlere özel bir takım sorunlara bağlanmaktadır. Birincisi; akciğer transplantasyonlarında ameliyat süresini çok uzatması nedeni ile bronşial arterlerin reanastomozu yapılamamaktadır.
Sistemik dolaşımı olmayan bronşial anastomoz iskemi ve nekroz riski ile karşı karşıya kalmaktadır. İkincisi akciğerler dışarıdan ve üst solunum yollarından kaynaklanan
mikoorganizma dolu nonsteril bir hava ile sürekli bombardıman halindedir. Üçüncüsü; transplante edilen akciğerde denervasyon nedeni ile bronş irritasyonu sonucu açığa çıkması gereken öksürük refleksi kaybolmaktadır ayrıca transplante edilen akciğerlerde göğüs boşluğu içinde göğüs duvarı ve diyafram ile uyumlu çalışabilmesi için
transplante akciğerin ölçüleri de büyük önem taşımaktadır.
1963 yılında Amerika birleşik devletlerinde Dr James Hardy insanlarda ilk başarılı akciğer naklini gerçekleştirmiştir. Hardy’nin hastası müebbet hapsi olan, kilo kaybı, yüksek ateşli, hemopitizili, genel durumu oldukça bozuk, yassı epitel hücreli akciğer kanseri olan bir hükümlü idi. Sol ana bronşu tamamen tıkayan tümör dokusu ve sağ akciğerdeki belirgin amfizem ve istirahat dispnesi ve renal yetmezlik bulguları ile pnömonektomi için pek uygun bir aday değildi. Hardy hastasına, myokard infarktüsü nedeni ile hayatını kaybetmiş bir hastadan aldığı akciğer ile bir sol akciğer nakli gerçekleştirdi. Hasta postoperatif 19. Günde renal yetmezlik ve malnutrisyon nedeni ile
kaybedildi (7). Bu girişim başarısız olmasına rağmen akciğer transplantasyonunun en
azından teknik olarak gerçekleştirmenin mümkün olabileceğini göstermiştir. Bu girişimi takiben 1980 li yıllara kadar kırk kadar deneme olmasına rağmen 1971 yılında
Belçikalı cerrah Derom ve arkadaşlarının genç silikozisli bir hastaya yapılan transplantasyon hariç gerçek bir başarı görülememiştir. Hasta sekiz aylık hospitalizasyon
süresinden sonra taburcu edilebilmiş ancak iki ay sonra sepsis nedeni ile kısa sürede
kaybedilmiş hasta toplam on ay hayatta kalabilmiştir. Bu döneme kadar transplantasyon yapılan diğer olgular hastaneden taburcu olma şansını dahi bulamamışlardır.
Olguların çoğu rejeksiyon, bronş anastomoz hattında ayrılma ve enfeksiyon nedeni
ile kısa sürede ölmüşlerdir (8).
1983 yılından önce immünsupresyon esas olarak prednizon ve azotihioprine ile sağlanmakta idi. Bu yıldan önce yapılan transplantasyon uygulamalarında hastaların bir
çoğunda bronş stür hattında ayrılma ve nekroz yada stenoz en sık karşılaşılan sorundu (9,10,11). Bu tip komplikasyonları önlemek amacı ile birçok bronşial anastomoz tekniği geliştirilmiş ancak gerçek bir başarı sağlanamamıştır. 1981 yılında steroidlerin bronş anastomoz hattında iyileşmeyi geciktirdiği ve o günlerde henüz deneysel olarak siklosporinin yara iyileşmesi üzerine negatif etkisinin çok az olduğu bulundu (9). 1983 yılında siklosporin FDA (US Food and Drug Administration) tarafın2
Solid Organ Nakil Tarihçesi
dan onaylanmasından sonra birçok organ naklinde olduğu gibi akciğer transplantasyonu da deneysel alandan rutin uygulama alanına hızla kaymıştır (10). İmmunsupresyon sağlamak için siklosporinin kullanılmaya başlanması ile organ transplantasyonlarının önündeki büyük engeller hemen hemen yıkılmış, akciğer transplantasyonlarının da önü açılmıştı. Tek akciğer transplantasyonunda ilk başarı 1983 yılında Dr. Joel
Cooper tarafından Toronto Üniversitesinde Toronto akciğer transplantasyonu grubu
tarafından idiopatik pulmoner fibrozisli bir hastada yapıldı. Siklosporin kullanılması
ile steroidlerin yara iyileşmesi üzerindeki negatif etkilerinden sakınılmış, bronş anastomoz hattı omentum flebi ile desteklenmiştir (11). İlk başarılı çift akciğer transplantasyonu 1986 yılında aynı grup tarafından KOAH’lı bir hastaya uygulanmıştır (12).
Siklosporinin 1983 yılında kullanıma açılmasından 1985 yılına kadar iki yıllık süre
içinde Toronto akciğer nakli grubu, beşi başarılı yedi akciğer transplantasyonu bildirmiştir (13) Bu başarı tüm dünyada yeni girişimleri tetikleyici bir etki göstermiş ve
transplantasyon sayısı tüm dünyada artmaya başlamıştır.
Türkiyede Akciğer Nakli Tarihçesi
Ülkemizde organ nakli çalışmaları batı dünyasına göre gecikmeli de olsa devam etmektedir. Her ne kadar yurtdışında yaşayan ya da eğitim amacı ile bulunan hekimlerimizin dünyaca ünlü organ nakli merkezlerinde birçok çalışmaları mevcut ise de
(14,15,16,17) ülkemiz bu konuda batı dünyasını yaklaşık yirmi yıl geriden takip etmektedir. Transplantasyon süreci sadece tıbbi ya da teknik bir konu değildir. Organ
nakillerinde başarı sadece o ülkenin tıp alanındaki gelişmişliği ile değil ayrıca hukuki,
etik, teknolojik alt yapısı ve dini ve sosyal faktörler ile bağlantılıdır (18).
Dr Bernard ın 1967 yılında tüm dünyada ilgi uyandıran ilk başarılı kalp naklini gerçekleştirmesinden sadece üç yıl sonra 1969 yılında ülkemizde iki kalp nakli girişimi
olmuş ancak başarıya ulaşılamamıştır (18,19).
Türkiyede organ nakli tarihinden söz açıldığında şüphesiz ki bu alanda öncü bilim
adamlarımız Dr. Mehmet HABERAL ve ekibi büyük farkla öne çıkmaktadır. Haberal
70 li yıllardaki hayvan deneyleri çalışmalarından sonra ülkemizde ilk organ naklini, 3
Kasım 1975 tarihinde Hacettepe Üniversitesi Hastanesi’nde bir anneden 12 yaşındaki oğluna böbrek naklini yaparak gerçekleştirmiştir. Aynı ekip 1990 yılında canlı donörden karaciğer naklini gerçekleştirmiştir (20).
Ülkemizde yapılan bu başarılı ilk organ naklinden sonra 29.05.1979 tarihinde yürürlüğe giren 2238 sayılı “Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun” ile ülkemizde organ naklinin hukuki altyapısı da hazırlanmış oldu.
08.01.1998 tarihinde İzmir Dokuz Eylül Tıp fakültesinde Dr. Öztekin OTO ve arkadaşları tarafından büyük damar transpozisyonlu restriktif ventriküler septal defekti olan ve pulmoner hipertansiyon gelişmiş 9 yaşındaki bir kız çocuğuna, ateşli silah
yaralanması nedeni ile beyin ölümü gerçekleşmiş beş yaşında bir kız çocuğundan alınan organlar ile ülkemizde ilk defa kalp-akciğer transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Hasta postoperatif ikinci ayında taburcu edilmiş ve dokuz ay yaşamıştır. Bu girişim ve takip eden yaklaşık on yıllık süre içinde beşi kalp akciğer transplantasyonu olmak üzere dokuz akciğer nakil girişimi daha olmuş ancak tam bir başarı elde edilememiştir (21).
2009 yılı Mart ayında istanbulda Sürreyapaşa Akciğer transplantasyonu Çalışma
grubu tarafından 34 yaşında silikozis nedeni ile terminal evrede olan bir erkek hastaya ilk defa tek (sol taraf) akciğer nakli yapıldı. Ameliyat sonrası dönemi komplikasyonsuz geçen hasta 2011 yılında halen hayatta olduğu bildirilmiş olup ülkemizin ilk
3
Solid Organ Nakil Tarihçesi
Solid Organ Nakil Tarihçesi
başarılı tek akciğer nakil olgusu olarak kabul edilmektedir (22).
Ülkemizde ilk kalp naklinin denendiği 1969 yılından bu güne kadar geçen yaklaşık 40
yıllık bir dönem içinde böbrek, karaciğer, kalp nakilleri başarılı bir şekilde yapılmakta, artık rutin uygulama düzeyine inmiş bulunmaktadır. Türkiye istatistik kurumunun
Tablo. Ülkemizde yıllara göre akciğer ve kalp akciğer transplantasyon sayıları*
Kalp-akciğer
1
Toplam
1
2
1
1
3
2
3
2010
2011
TOPLAM
1
2009
2008
1
2007
2
2006
2005
2003
2002
2001
2000
2004
Akciğer
1999
1998
YILLAR
7
3
5
19
5
7
3
5
24
Açıklama: TÜİK 2011 istatistik yıllığı, Sağlık Bakanlığı sağlık istatistikleri yıllığı 2011 ve mevcut olgu raporları araştırılarak derlenmiştir.
2011 istatistik yıllığında (23) sadece 2010 yılında ülkemizde 2495 böbrek, 697 karaciğer, 87 kalp nakli olmak üzere toplam 3336 organ naklinin gerçekleştirildiği bildirilmektedir. Ancak aynı yıl içinde akciğer nakli girişimi sayısı yalnızca üçtür. Maalesef akciğer naklindeki gelişmeler diğer organ transplantasyonundaki gelişmelere
göre oldukça geriden gelmektedir.
2011 yılı toplam verilere bakıldığında 2 bin 849 böbrek nakil yapıldı, 18 bin 128 kişi
sıra bekliyor. Bin 707 kişi karaciğer nakli için sırada bekliyor ve 892 kişiye nakil gerçekleştirildi. 262 kişi kalp için sırada ve 93 kişiye nakil yapıldı. Akciğer nakli için 8 kişi
sırada bulunuyor ve 6 kişiye nakil yapıldı. Toplam 206 kişi pankreas için sıra bekliyor
ve 24 kişiye nakil gerçekleştirildi. Toplam 3 kişi kalp kapakçığı ve bir kişi ince bağırsak için sıra beklerken, geçtiğimiz yıl birer kişiye bu nakiller yapıldı.’
Kaynaklar
1. Pien Ch’iao, the legendary exchange of hearts, traditional Chinese medicine, and the modern era of cyclosporine. Kahan BD Transplant Proc. 1988 Apr;20(2 Suppl 2):2-12.
2. The history of blood transfusion prior to the 20th century--part 2. Learoyd P. Transfus Med. 2012 Dec;22(6):372-6
3. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. J Am Med Assoc. 1956 Jan 28;160(4):27782. Merrıll JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR
4. Alterations in cardiopulmonary physiology following autotransplantation of the lung. Nigro SL, Reimann AF, Fry WA,
Mock lf, Adams WE. Surg Forum. 1961;12:56-7.
5. Vladimir P. Demikhov, a pioneer of organ transplantation. Langer RM. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1221-2
6. The History Of Lung-heart Transplantatıon , Dr.Kaan KIRALİ, Dr.Cevat YAKUT Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007,
3(12):1-2
7. lung homotransplantatıon in man. Jama. 1963 dec 21;186:1065-74. Hardy JD, Webb WR, Dalton ML JR, Walker GR JR
8. X Reitz BA; Wallwork JL; Hunt SA; Pennock JL; Billingham ME; Oyer PE; Stinson EB; Shumway NE . Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Engl J Med 1982 Mar 11;306(10):557-64
9. Effects of methylprednisolone and azathioprine on bronchial healing following lung autotransplantation. Lima 0, Cooper JD, Peters WJ, et al. J Thorax Cardiouasc Surg. 1981;82:211-215
10. Cyclosporine: a new immunosuppressive agent for organ transplantation. Cohen DJ, Loertscher R, Rubin MF, Tilney
NL, Carpenter CB, Strom TB. Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):667-82
11. Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. Toronto Lung Transplant Group. N Engl J Med 1986 May
1;314(18):1140-5
12. Double-lung transplant for advanced chronic obstructive lung disease. Cooper JD; Patterson GA; Grossman R; Maurer J. Am Rev Respir Dis 1989;139:303-7
13. Transplantation in humans. Cooper JD, Pearson FG, Patterson GA, et al. Techniques for successful lung.J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;93:182-198
14. Experimental lung transplantation. Technical, physiological and immunologic problems]. Alican F, Hardy JD. Turk Tip
Cemiy Mecm. 1967 Jun;33(6):319-29
15. Differential division of hilar tissue: effects upon lung function in the dog. Eraslan S, Hardy JD. Dis Chest. 1966
Nov;50(5):449-55.
16. Transplantation of the lung. Hardy JD, Eraslan S, Webb WR. Ann Surg. 1964 Sep;160:440-8.
4
Solid Organ Nakil Tarihçesi
17. Lung reimplantation. Effect on respiratory pattern and function. Alican F, Hardy JD. JAMA. 1963 Mar 9;183:849-53
18. The history and activities of transplantation in Turkey. Karakayali H, Haberal M. Transplant Proc. 2005 Sep;37(7):29058
19. Dünyada ve Türkiye’de Kalp Cerrahisi Aydın Aytaç Kasım 1991, Cilt 1, Sayı 1, 8-12
20. Haberal M, Bilgin N, Sanac Y, et al: Köpekte baypas kullanılmadan yapilan ortotopik karaciger homotransplantasyonu. HacettepeTip Cerrahi Bülteni 5:462, 1972
21. Oto Ö, Açıkel Ü, Hazan E, ve ark. Çocukluk çağında kalp ve akciğer transplantasyonu: “Ülkemizde ilk uygulama”. Türk
Kardiyol Dern Arş 1998; 26:446-8
22. Silikozis tanısıyla yapılan tek taraflı akciğer nakli:Türkiye’deki ilk başarılı akciğer nakli olgusu Süreyyapaşa Akciğer
Transplantasyonu Çalışma Grubu (SATÇAG ) Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19(3):455-462
23. Türkiye istatistik kurumunun 2011 istatistik yıllığı, www.tuik.gov.tr/IcerikGetir.do?istab_id=5
5