mikroalbüminüri saptanmış hipertansif hastaların antihipertansif

T.C.
SA LIK BAKANLI I
L ETFAL E
T M VE ARA TIRMA HASTANES
A LE HEK ML
KOORD NATÖRLÜ Ü
UZM. DR. FAT H BORLU
TEZ DANI MANI: PROF. DR. YÜKSEL ALTUNTA
M KROALBÜM NÜR SAPTANMI H PERTANS F
HASTALARIN ANT H PERTANS F TEDAV SONRASI
DE ERLEND R LMES
( UZMANLIK TEZ )
DR. SEYHAN ERMAN
STANBUL – 2009
Ç NDEK LER
Sayfa
1) Te ekkür
3
2) K saltmalar
4
3) Giri
5
4) Genel Bilgiler
7
5) Materyal ve metod
34
6) Bulgular
36
7) Tart ma ve Sonuç
49
8) Özet
54
9) Kaynaklar
55
2
TE EKKÜR
Aile Hekimli*i dal nda ald * m ihtisas e*itimim süresince -i li Etfal E*itim ve
Ara t rma Hastanesi’nde bilgi ve deneyimlerinden faydaland * m ve kliniklerinde asistan
olarak çal maktan gurur duydu*um sayg de*er hocalar m 2. Dahiliye Klinik -efi ve tez
dan man m Prof. Dr.Yüksel ALTUNTA-, 3. Dahiliye Klinik -efi Uzm. Dr.Fatih BORLU, 1.
Çocuk Klini*i -ef Vekili Doç. Dr. Zeynep Y ld z YILDIRMAK, 2. Çocuk ve Yenido*an
Klinik -efi Prof. Dr. Asiye NUHOBLU, 3. Çocuk Klini*i Emekli -efi Prof. Dr. Feyzullah
ÇETCNKAYA, 2. Kad n Hastal klar ve Do*um Klinik -efi Op. Dr. Cnci DAVAS, 3. Kad n
Hastal klar ve Do*um Klinik -efi Prof. Dr. Melahat DÖNMEZ KESCM, 2. Cerrahi Klinik
-ef Vekili Op. Dr. Gürkan YETKCN ve Psikiyatri Klinik -efi Doç. Dr. O*uz
KARAMUSTAFALIOBLU’na, bu bölümlerde birlikte zevkle çal t * m ve tecrübelerinden
faydaland * m tüm meslekta lar ma ve yard mc sa*l k personeline te ekkürlerimi sunar m.
Tez çal malar m yapt * m Hipertansiyon ve Lipid Poliklini*i’nde, bu çal man n
planlanmas ve gerçekle tirilmesinde deste*ini gördü*üm Aile Hekimli*i Uzm. Dr. Ali
Osman ÖZTÜRK’ e ve bu ünite çal anlar na, bir aile gibi kayna t * m z de*erli Aile
Hekimli*i asistan arkada lar ma ve a merkezi çal anlar na te ekkürlerimi sunar m.
Son olarak tüm bu çal malar mda yan mda olan sevgili e im Serdar ERMAN’ a, bu
günlere gelmemde maddi, manevi desteklerini esirgemeyen, her zaman yan mda olan aileme
sonsuz te ekkürler…
3
KISALTMALAR
KB
: Kan bas nc
HT
: Hipertansiyon
JNC
: Birle ik Ulusal Komite (Joint National Committee)
ESH-ESC
: Avrupa Hipertansiyon Toplulu*u - Avrupa Kardiyoloji Toplulu*u
(European Society of Hypertension - European Society of Cardiology)
RAAS
: Renin anjiyotensin aldosteron sistemi
ACE
: Anjiyotensin dönü türücü enzimi (Angiotensin converting enzyme)
Na
: Sodyum
K
: Potasyum
Cl
: Klor
AT-II
: Anjiotensin-II
NO
: Nitrik oksit
SSS
: Santral sinir sistemi
NE
: Norepinefrin
LDL
: Dü ük yo*unluklu lipoprotein (low density lipoprotein)
HDL
: Yüksek yo*unluklu lipoprotein (high density lipoprotein)
KVH
: Kardiovasküler hastal k
MAU
: Mikroalbüminüri
DM
: Diabetes mellitus
SKB
: Sistolik kan bas nc
DKB
: Diastolik kan bas nc
IDF
:Uluslararas Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation)
ACEC
: Anjiyotensin dönü türücü enzim inhibitöri
ARB
: Anjiyotensin-2 reseptör blokeri
BB
: Beta bloker
DÜ
: Diüretik
KKB
: Kalsiyum kanal blokeri
4
GR
VE AMAÇ
Hipertansiyon, bir kan bas nc regülasyonu bozuklu*udur. Sistemik kan bas nc n
belirleyen ve birbiriyle etkile en birçok faktör olmas nedeniyle hipertansiyondan sorumlu tek
bir etyoloji veya patofizyolojik mekanizma yoktur.
Hipertansiyon, özellikle eri kin popülasyonu etkileyen, dünyada ve ülkemizde s kl *
giderek artan ve yaratt * komplikasyonlar nedeniyle toplum sa*l * n tehdit eden oldukça
önemli bir sa*l k sorunudur. Tüm dünyada yakla k 1 milyar, ülkemizde ise yakla k 15
milyon insanda bulunmakta oldu*u tahmin edilen hipertansiyonun bu denli yüksek
prevalans n n yan s ra ülkemizde yap lan PATENT çal mas nda oldukça dü ük fark nda
olma (% 40) ve antihipertansif tedavi alma (% 31) oranlar bulunmakta ve hatta tedavi
alanlarda dahi kan bas nc
kontrolü yetersiz oranlarda kalmaktad r (1). Günümüzde
hipertansiyon kontrol oranlar nispeten daha iyi olsa da ço*u merkezde hala hedeflerin çok
alt ndad r. Ülkemizdeki eri kin bireylerde kan bas nc kontrolü tüm hipertansiflerde % 8, kan
bas nc yüksekli*inin fark nda olan ve tedavi alanlarda ise % 20 olarak bulunmu tur (1).
Hipertansiyon olu turdu*u hedef organ hasar ile oldukça önemli bir morbidite ve
mortalite nedenidir. Hipertansif hastalarda kan bas nc normal s n rlar içerisinde kontrol
edilemedi*inde birçok organ ve sistemin fonksiyonu geri dönü ümsüz olarak etkilenebilir.
Kan bas nc ne kadar yüksekse, miyokard infarktüsü, kalp yetersizli*i, inme ya da böbrek
hastal * n n geli me riski de o derecede artmaktad r (2). Klinik denemelerde antihipertansif
tedavi, inme, myokard infarktüsü ve kalp yetersizli*i insidans nda s ras yla %35-40, %20-25,
%50’nin üzerinde azalmayla ili kili bulunmu tur (3). Etkili kan bas nc kontrolü sa*lanabilen
hipertansiyonlu hastalar n ço*unda 2 ya da daha çok ilaca gereksinim oldu*unu ortaya koyan
klinik çal malar mevcuttur (4,5). Bununla birlikte ya am tarz de*i iklikleri önerilmedi*i
veya
gerçekle tirilmedi*i
durumlarda
uygun
antihipertansif
ilaçlar
ya
da
ilaç
kombinasyonlar yla bile yeterli kan bas nc kontrolü sa*lanamayabilir (2).
Hipertansiyon tespit edildi*i anda beraberinde buna e lik eden organ hasar bulgular
da geli mi olabilir. Etkilenen tüm hedef organlar içinde böbrek, hasar en erken ortaya ç kan
organ olup, geli en mikroalbüminüri major kardiovasküler bir risk faktörüdür (6). Esansiyel
hipertansiyon sonucu ciddi böbrek yetmezli*i riski nispeten dü üktür ancak hipertansiyon
prevalans çok yüksektir ve bu hipertansiyonu son dönem böbrek hastal * n n en önemli ikinci
sebebi yapmaktad r (7). Normotansiflerle kar la t r ld * nda hipertansif hastalarda böbrek
yetmezli*i riski 22 kat artm t r (8). Renal yetmezlik geli ti*inde koroner ve serebrovasküler
5
olay riskinin artt * konusunda ciddi bir fikir birli*i vard r (9). Tüm hipertansif hastalarda
renal hasar n de*erlendirilmesine ve önlenmesine daha fazla önem verilmesi gerekmektedir
(10).
Biz de bu çal mam zda Sa*l k Bakanl * -i li Etfal E*itim ve Ara t rma Hastanesi
Hipertansiyon ve Lipid Metabolizmas Bozukluklar Poliklini*i’ nde takipli, mikroalbuminüri
saptanm
hipertansif hastalar n antihipertansif tedavi sonras mikroalbüminüri düzeyinde
azalma olup olmad * n ve bunun kan bas nc ile uyumlu olup olmad * n hastalar n poliklinik
takip dosyalar n retrospektif inceleyerek ara t rmay amaçlad k.
6
GENEL B LG LER
H PERTANS YON TANIM VE SINIFLAMASI
Hipertansiyon arterlerde ölçülen kan bas nc n n normal kabul edilen de*erlerin
üzerinde olmas d r (11-12). "Kan bas nc = kardiyak debi(q) x periferik rezistans(r)" formülü
ile ifade edilir ve birimi mmHg’ d r (13). Kalp debisinin veya arteriyel direncin artmas
halinde bunlar n ürünü olan kan bas nc da artmakta, di*er ifadeyle hipertansiyon ortaya
ç kmaktad r.
Normal kan bas nc n n, kardiyovasküler komplikasyon riskinin art
gösterdi*i
spesifik bir üst s n r yoktur. Bu nedenle, hipertansiyonun tan m göreceli bir kavramd r ama
hastan n de*erlendirilmesi ve tedavisinde klinik kullan m için gereklidir. Hipertansiyon; inme,
koroner kalp hastal * gibi major komplikasyon risklerinde art
beraberinde getiren kan
bas nc yüksekli*i olarak da tan mlanm t r (14). Günümüzde sistolik kan bas nc n n
140mmHg, diyastolik kan bas nc n n da 90mmHg veya üzerinde bulunmas ya da ki inin
antihipertansif ilaç kullan yor olmas hipertansiyon olarak tan mlan r (15,16). Esansiyel
(primer, idiyopatik) ve sekonder olmak üzere iki farkl hipertansiyon tipi tan mlanm t r.
Esansiyel hipertansiyon, s kl * ya la birlikte artan nedeni bilinmeyen bir hastal kt r ve tüm
hipertansiyon nedenlerinin % 95’inden sorumludur. Sekonder hipertansiyon ise altta yatan as l
hastal * n bulgusu olarak ortaya ç kan hipertansiyondur ve tüm hipertansiyon nedenlerinin
%5’inden sorumludur (15).
Kavramsal olarak hipertansiyon; hipertansiyona müdahale etmenin faydalar n n,
etmemenin yol açaca* risk ve maliyetten daha fazla oldu*u kan bas nc düzeyi olarak
tan mlanm t r.
Bu
konudaki
karma ay
gidermek
için
hipertansiyonun
tan m ,
s n fland rmas , de*i ik hasta ve risk gruplar nda nas l tedavi edilmesi ile ilgili olarak çe itli
k lavuzlar yer almaktad r. Bu k lavuzlar aras nda en yayg n olarak bilinenler, Amerika
Birle ik Devletleri’ndeki Birle ik Ulusal Komite (Joint National Committee: JNC)’ nin,
Dünya Sa*l k Örgütü / Uluslararas Hipertansiyon Toplulu*u (World Health Organization /
International Society of Hypertension: WHO/ISH)’ nun ve Avrupa Hipertansiyon Toplulu*uAvrupa Kardiyoloji Toplulu*u (European Society of Hypertension - European Society of
Cardiology: ESH-ESC)’ nun haz rlam
oldu*u k lavuzlard r. Bu k lavuzlar, randomize
kontrollü
edilen
klinik
çal malardan
elde
bilgilerin
* nda
belirli
zamanlarda
güncelle tirilmektedir. 1977 y l nda yay nlanm olan JNC-1 k lavuzunda hedef kan bas nc na
7
ula lmas için yüksek doz diüretik tedavisi ba lang ç terapisi olarak önerilmi ti (17). Beta
bloker, ACE inhibitörü ve kalsiyum kanal blokerleri gibi alternatif ilaçlar n kullan m na bu
komitenin sonraki k lavuzlar nda yer verilmi tir (18-20). 1993 y l nda yay nlanm olan JNC5’te bile yüksek dozlu tek ajan tedavileri önerilmi tir (21). Bunun yan nda JNC-6’nn 1997’de
yay nlanmas ile beraber dü ük dozlu kombinasyon tedavisi ikinci bir seçenek olarak kabul
edilmi tir (22). JNC-7 ise kombinasyon tedavisini hipertansiyon kontrolünde birinci seçenek
haline getirmi tir (2). Günümüzde, 2003 y l nda yay nlanm
2007 y l nda yay nlam
olan JNC-7 ve ESH-ESC’nin
oldu*u k lavuzlar en yayg n olarak kullan lan k lavuzlard r (2,23).
Her ülkenin hipertansiyon tedavisi için kendi genetik ve co*rafi özelliklerine göre uluslararas
k lavuzlar çerçevesinde geli tirdi*i yerel kullan ma uyarlanan k lavuzlar mevcuttur.
Ülkemizde Türk Kardiyoloji Derne*i taraf ndan düzenlenen k lavuza göre kan bas nc
normalde <140/90 mmHg, tip 2 diyabet varl * nda <130/80 mmHg, proteinürisi günde >1gr
olan tüm hipertansiyonlularda ise <125/75 mmHg olmal d r.
Amerikan Ulusal Sa*l k Enstitüsü (National Institute of Health: NIH), JNC-7
raporunda bildirilen kan bas nc düzeylerinin s n flamas Tablo 1’de gösterilmi tir. Bu
raporda, ideal kan bas nc düzeyi 120/80 mmHg’ n n alt olarak belirtilmi tir. Bu tablo, 18 ve
daha ileri ya taki eri kinler için, 2 ya da daha çok say daki muayene s ras nda, uygun ekilde
ve oturarak ölçülmü , 2 ya da daha çok say daki kan bas nc de*erinin ortalamas na
dayan larak yap lan kan bas nc s n fland rmas d r.
Tablo 1. JNC-7 (2003) Bildirisine Göre Kan Bas nc (KB) n n S n fland r lmas ve
Hipertansiyon (HT)’un Evrelenmesi
KB
Sistolik KB
Diyastolik KB
S-n-fland-rmas-
(mmHg)
(mmHg)
Normal
<120
ve
<80
Prehipertansiyon
120-139
veya
80-89
Evre 1 HT
140-159
veya
90-99
Evre 2 HT
Y160
veya
Y100
Bu s n fland rmaya göre prehipertansiyon bir hastal k olarak kabul edilmemelidir. Bu
terim, hipertansiyon geli me riski fazla olan bireyleri tan mlamak ve koruyucu tedavi
stratejileri geli tirmek için kullan lmaktad r. Prehipertansif bireylere ilaç tedavisi de*il, ileride
hipertansiyon geli mesini engellemek için ya am tarz de*i iklikleri önerilmelidir (24).
8
ESH-ESC’nin 2007 y l nda haz rlam oldu*u k lavuzdaki kan bas nc s n fland rmas
ise Tablo 2’de gösterilmi tir. S n fland rmada sistolik ve diyastolik kan bas nçlar farkl
s n flara dü erse, ki inin kan bas nc de*erlendirilirken daha yüksek olan kan bas nc derecesi
dikkate al nmaktad r.
Tablo 2. ESH-ESC/2007 Hipertansiyon K lavuzuna Göre Kan Bas nc Düzeylerinin (mmHg)
Tan mlamalar ve S n fland r lmas
Kategori
Sistolik KB
Diyastolik KB
Optimal
< 120
Normal
120-129
ve/veya
80-84
Yüksek Normal
130-139
ve/veya
85-89
Evre 1 HT (hafif)
140-159
ve/veya
90-99
Evre 1 HT (orta)
160-179
ve/veya
100-109
Evre 1 HT ( iddetli)
Y 180
ve/veya
Y 110
Czole sistolik HT
Y 140
ve
ve
< 80
<90
Kan bas-nc- ölçüm yöntemleri:
Kan bas nc n n hasta stresten uzak bir durumda iken (akut bir hastal k ya da ate
yokken ve bo mesane ile) ve tekrar tekrar ölçülmesi, do*ru tan aç s ndan son derece
önemlidir. Hedef organ hasar n n klinik kan tlar mevcut de*ilse ve kan bas nc 180/110
mmHg üzerinde bulunmam sa, tek bir ölçümle hipertansiyon tan s konulmamal d r. Kan
bas nc 140/90 mmHg’ nin üzerinde bulunan hastalarda, dört hafta içinde en az üç kez tekrar
ölçümler yap larak tan kesinle tirilmelidir.
Hasta kan bas nc ölçümünden önce en az 5 dakika dinlenmeli, oturur durumda, kolu
kalp seviyesinde ve alttan desteklenmi durumda olmal d r. Kan bas nc iki dakika ara ile iki
kez ölçülmelidir. Cki ölçüm aras nda 5 mmHg’ dan daha fazla fark varsa ölçüm
tekrarlanmal d r. Clk de*erlendirme s ras nda her iki koldan da ölçüm yap lmal , kan bas nc
hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yap lmal d r. Aletin kalibrasyonu
yap lm
olmal , man on hastan n kol çevresinin en az %80’ini ve uzunlu*unun 2/3’sini
sarmal d r. Radyal arterin nab z palpe edilerek man on, sistolik kan bas nc n n 20 mmHg
üzerine kadar
i irilmeli ve 3 mmHg/saniye h zla indirilmelidir. Korotkoff seslerinin
duyuldu*u an, faz I, sistolik; kayboldu*u an, faz V, çocuklarda ise seslerin azalmaya ba lad *
an, faz IV, diyastolik kan bas nc olarak kabul edilir.
9
Kan bas nc n n, hastanede ve hekimler taraf ndan yap lan ölçüm s ras nda yüksek,
bunun d nda normal olmas (beyaz önlük hipertansiyonu) olas l * da evde kan bas nc
ölçümleri ile d lanmal d r. Kan bas nc düzeylerinin daha do*ru bir ekilde saptanmas ,
tedavinin etkinlik ve güvenilirli*inin yeterli izlenebilmesi ve hipertansiyonun hedef organ
hasar ile daha iyi korelasyon göstermesi bak m ndan 24 saatlik ayaktan kan bas nc izlemi
(ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) de yap lmaktad r. Ayaktan kan bas nc izlemi
beyaz önlük hipertansiyonu ve noktürnal hipertansiyon dü ünüldü*ünde, “s n rda”
hipertansiyon tan s koyarken, tedaviye dirençli hipertansiyon vakalar nda ve hipotansif
ataklar göstermede yararl d r.
Evde hastan n kendisi taraf ndan yap lan kan bas nc ölçümleri de klinik aç dan
yararl d r. Bu i lem, farkl günlere ait, günlük ya am ko ullar ndaki kan bas nc de*erlerinin
elde edilmesine olanak sa*lar. Tedavi etkinli*i hakk nda daha fazla bilgi edinme ve hastan n
tedaviye uyumunu artt rabilmesi nedeniyle evde yap lan kan bas nc ölçümleri yararl d r.
Ancak bu i lem, hastada anksiyete yarat yorsa, hasta bu durumu bahane edip kendi ba na
tedavisini de*i tiriyorsa kaç n lmal d r.
EP DEM YOLOJ
Hipertansiyon insidans farkl ya guruplar nda ve co*rafik bölgelerde, toplumlar
aras nda ve ayn toplum içinde büyük ölçüde de*i kenlik gösterir (25).
Hipertansiyonun tan mlar ndaki ve ölçüm tekniklerindeki farkl l klar, dünya genelinde
ve toplumlar aras nda hipertansiyon insidans n n incelenmesini engellemekle birlikte tüm
dünyadaki hipertansiyon prevalans n n tahminen 1 milyar olabilece*i belirtilmektedir (26).
Bat toplumunda tüm eri kin ya gruplar nda hipertansiyon prevelans % 15-30 aras ndad r.
Ülkemizde yap lan TEKHARF çal mas na göre hipertansiyon prevalans n n %33 oldu*u, ya
ilerledikçe prevalans n artt * , ülkemiz kuzeyinde prevalans n %40’ lar n üzerine ç kt * ,
güneyinde ise %30’ lar n alt na indi*i tespit edilmi tir (27).
Hipertansiyon geli iminin, genetik ve çevresel faktörler aras ndaki etkile imin sonucu
oldu*u kabul edilmektedir. Genetik farkl l klar, popülasyon içindeki kan bas nc
farkl l klar ndan sorumlu iken, popülasyonlar aras ndaki kan bas nc düzeyi farkl l klar n
büyük ölçüde çevresel faktörler belirler. Ya am n erken dönemlerinde erkeklerde kad nlara
göre daha yüksek oranlar görülürken, ya am n geç dönemlerinde bunun tam tersi söz konusu
olur (28).
10
ETYOLOJ
Hipertansiyon farkl hastalarda kan bas nc nda yükselmelere sebep olan heterojen bir
hastal kt r. Cnsanda kan bas nc varyasyonunun %25-40’ genetik olarak belirlenir; bu süreçte
kan bas nc n hem yükselten, hem de dü üren genler rol oynar (29,30). Bir insanda kan
bas nc fenotipi, yüksek düzeyde alkol tüketimi, tuz içeri*i yüksek, potasyum ve kalsiyum
içeri*i dü ük diyetler, ya lanma, sedanter ya am tarz , sosyoekonomik durum ve stres gibi
çevresel ve demografik faktörlerle etkile en ve kan bas nc n yükselten ve dü üren gen
gruplar n n ekspresyonuna ba*l d r (31).
Hipertansiyonun nedeni % 95 hastada bilinmemektedir (primer hipertansiyon,
esansiyel hipertansiyon) yani bilinen bir hastal *a ba*l
de*ildir. % 5 hastada ise
hipertansiyon ba ka bir hastal *a ba*l d r (sekonder hipertansiyon). Hipertansiyona yol açan
hastal klar n önemli k sm böbrek kaynakl d r. Endokrin (hormonal) sebepler ise önemli di*er
bir grubu olu turmaktad r. Bu hastal klar n önemli bir k sm n n tedavi edilebilir nitelikte
olmas , hastal klar n tedavisi ile hipertansiyonun kal c tedavisinin mümkün olmas her
hastan n sekonder hipertansiyon aç s ndan de*erlendirilmesini zorunlu k lmaktad r.
Ba l ca sekonder hipertansiyon nedenleri;
•
Renal nedenler:
Renal parankimal hastal klar: Akut glomerulonefrit, kronik glomerulonefrit, diyabetik
nefropati, polikistik böbrek hastal * , hidronefroz
Renovasküler hastalklar: Renal arter stenozu, intrarenal vaskülit
•
Endokrin nedenler: Akromegali, hipotiroidi, hipertiroidi, hiperparatiroidi, Cushing
sendromu, primer aldosteronizm, feokromositoma
•
Ekzojen hormonlar: Östrojen, glukokortikoidler, mineralokortikoidler, eritropoetin,
sempatomimetikler
•
Aort koarktasyonu
•
Gebelik
•
Uyku apne sendromu
•
Nörolojik hastal klar: Kafaiçi bas nç art , kuadripleji, Guillain-Barré sendromu
•
Akut stres
•
Alkol
•
Nikotin
11
PATOF ZYOLOJ
Yüksek kan bas nc , artm
kalp debisi ve/veya artm
periferik dirence ba*l olarak
ortaya ç kt * na göre, bu iki hemodinamik parametreyi etkileyen bir veya daha fazla
faktördeki bozukluklar kan bas nc yükselmesine neden olur.
Kan bas nc n n kontrolü böbrekler, santral sinir sistemi, periferik sinir sistemi ve
vasküler endotel aras ndaki karma k bir ili ki ile sa*lan r. Adrenal bez ve hipofiz de buna
katk da bulunur. Kalp bu sistemler taraf ndan yap lan de*i imlerin ço*una yan t veren
organd r. Ayr ca, lokal ve sistemik etkili hormonlar da kan bas nc n n kontrolüne yard m eder.
Genetik olarak hipertansiyona yatk n olanlarda, kan bas nc n düzenleyen sistemler aras nda
dengesizlik olu ur.
Hipertansiyon olu umunda rolü olan patofizyolojik faktörler aras nda artm sempatik
sinir sistemi (SSS) aktivitesi, sodyum tutan hormonlar n ve vazokonstriktör maddelerin a r
üretimi, vazodilatör maddelerin yetersiz üretimi, renin üretimindeki dengesizlikler, diyette
sodyumun fazla ve potasyumun az al nmas , obezite, insülin direnci ve diyabet, damar hücre
büyümesinde etkili faktörlerin a r üretimi say labilir.
Sempatik sinir sistemi aktivasyonu
Sempatik sinir sistemindeki aktivite artt , hem hipertansiflerde ve hem de
normotansif ki lilerde kalp, böbrekler ve periferik damarlar üzerindeki etkileri yoluyla kalp
debisi ve damar direncini art rarak ve s v retansiyonuna neden olarak kan bas nc nda
yükselmelere yol açar. SSS uyar lmas n n sonunda kalp h z nda art , periferik
vazokonstriksiyon, adrenallerden norepinefrin sal n m ve kan bas nc nda art
gerçekle ir.
Ayr ca damar düz kas hücresinde hipertrofi ve buna ba*l sertlik (kompliyans azalmas )
geli mesine yol açar. SSS aktivasyonuyla renal efferent sempatik lifler de uyar l r, böylece
renal kan ak m nda dü me ve renal vasküler dirençte artmayla sonuçlanan vazokonstriksiyona
neden olur (32). Renal sempatik uyar lma do*rudan sodyum reabsorbsiyonu ve
jukstaglomerüler aparattan renin sal n m n uyar r. Artm SSS aktivitesinin damar duvar nda
olu turdu*u yap sal de*i ikliklerin (damar düz kas hücresi hipertrofisi ve buna ba*l
kompliyans azalmas ) zamanla SSS’deki aktivitede azalma olmas na ra*men kan bas nc
düzeyinin yüksek devam etmesine neden oldu*u dü ünülmektedir. Artm
kalp h z ve kalp
debisiyle birlikte yüksek plazma norepinefrin düzeyleri özellikle bu hasta grubunda
saptanm t r. Bunlarda emosyonel ve fiziksel streslere kan bas nc yan t artm t r ve bir
k sm nda beta adrenerjik uyar ya ba*l
plazma renin seviyelerinde de art
12
vard r.
Postgangliyonik sempatik sinir uçlar ndan sal nan temel nörotransmitter norepinefrindir (NE)
ve hipertansiflerin yakla k %30’unda kandaki NE düzeyi yükselmi tir (33). Bu bulgu
özellikle 40 ya n alt ndaki genç hastalarda belirgindir ve ya la birlikte NE düzeyi azal r. Bu
da SSS’deki aktivite art n n, hipertansiyonun süre*en olmas nda de*il de özellikle ortaya
ç kmas nda rolü oldu*u görü ünü desteklemektedir.
nsülin direnci:
Cnsülin direnci, glikozun periferik dokularda, özellikle iskelet kaslar nda kullan m n n
azalmas yla karakterize metabolik bir bozukluktur. Esansiyel hipertansiyonlularda insülin
direnci s k görülür ve hipertansiyonla ili kili toplam kardiyovasküler riskin art nda rol al r.
Özellikle obez hipertansiflerin hemen tamam , insülinin karaci*er taraf ndan al m n n
azalmas sonucu hiperinsülinemiktir. Prospektif gözlem çal malar nda, açl k insülin düzeyi
yüksek olanlar n kontrol grubuna göre ileride hipertansiyon geli imi riskinin 2-3 kat artt *
saptanm t r (34). Hipertansiflerde insülinin vazodilatör etkisi, insülin direnci ve artm
SSS
aktivitesine ba*l olarak zay flam t r (35).
Artm-@ sodyum al-m-:
Sodyum al m n n artmas , su tutulumunun art
ve kalp debisinin art na yol açarak
ve ayr ca renal fonksiyonlar ve vasküler reaktiviteyi de*i tirerek hipertansiyona neden
olabilir (36). Yüksek dozda sodyum tüketenlerin hepsinde hipertansiyon geli memekte, ancak
e zamanl olarak renal sodyum at l m nda bir bozukluk olanlarda zararl etkiler ortaya
ç kmaktad r. Yani sodyum al m n n artmas , hipertansiyon geli iminde gerekli fakat tek
ba na yeterli olmayan bir faktördür. Burada önemli olan bir ayr nt , sodyumun klorlu tuzun
(NaCl) hipertansiyona neden oldu*u, sodyum bikarbonat veya askorbat n ise böyle bir
etkisinin olmad * d r (37). Bat tipi diyetin fazla sodyum içeri*ine ek olarak dü ük potasyum
içeri*i, sodyum fazlal * ndan gelen zararl etkiyi artt rmaktad r (38).
Renal sodyum tutulumu:
Böbreklerden sodyumun geri al m n n art na yol açan birkaç patojenik yol vard r.
Bunlardan birincisi; konjenital veya edinsel hastal klar sonucunda nefron say s veya
fonksiyonunda azalmaya ba*l olarak renal filtrasyon yüzeyinin azalmas d r. Buna ba*l
olarak böbreklerden sodyum ekskresyon miktar azalmakta, kan bas nc yükselmekte, bu da
bir k s r döngü neticesinde glomerüler hipertansiyon yoluyla sistemik hipertansiyonu
indüklemektedir (39). Sodyum retansiyonuna neden olan ikinci mekanizma da bas nç
natriürez ili kisinin bozulmas d r. Normal ki ilerde kan bas nc yükseldi*inde, böbreklerden
sodyum ve su at l m artarak intravasküler hacim küçültülür ve böylece kan bas nc normale
döner. Bu fenomene bas nç natriürezi denir.
13
Hipertansif hastalarda ise kan bas nc ile sodyum at l m aras ndaki bu ili ki bozulur,
kan bas nc n n bu yolla regülasyonu gerçekle mez (40). Sodyum retansiyonuna neden olan
üçüncü mekanizma da nefron heterojenitesi, yani böbreklerde afferent arteriyollerde
vazokonstriksiyona veya intrensek bir daralmaya ba*l olarak iskemik nefron topluluklar n n
bulunmas ve buna ba*l olarak renin salg s n n homojenitesinin bozulmas d r (41).
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi:
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi (RAAS) hem hipertansif ve hem de
normotansiflerde dola an
kan
hacmini
ve
kan
bas nc n
düzenleyen
en
önemli
mekanizmalardan biridir. Renin, böbrekte jukstaglomerüler hücrelerden sal n r ve
karaci*erden plazmaya verilen anjiyotensinojenin anjiyotensin-I’ e çevrilmesi reaksiyonunu
katalize eder. Bu da anjiyotensin dönü türücü enzim (ACE) taraf ndan anjiyotensin-II’ ye
y k l r. RAAS’ nin fizyolojik ve patolojik etkileri anjiyotensin-II (AT-II) üzerinden
gerçekle ir (42). AT-II’ nin AT1 ve AT2 olmak üzere 2 tip reseptörü vard r ve etkilerinin
ço*u AT1 üzerinden olur. AT-II’ nin AT1 reseptörüne ba*lanmas yla periferik damarlarda
vazokonstriksiyon, aldosteron sentez ve sal n m , renal tübüler sodyum geri al m , SSS
aktivitesi ve vasopressin sal n m uyar l r, negatif geri besleme ile renin sal n m inhibe olur.
Ayr ca AT-II, güçlü bir büyüme faktörü ve mitojen olup, hücre ve matriks ço*almas n
uyar r.
Kan bas nc nda yükselme oldu*unda negatif geri besleme yoluyla jukstaglomerüler
hücrelerden renin salg s azal r. Bu nedenle esansiyel hipertansiyonu olanlarda bu inhibisyona
ba*l olarak plazma renin düzeyinin dü ük olmas beklenir. Ancak hipertansif hastalarda
plazma renin düzeyleri homojen olmay p kan bas nc düzeyi ile orant l de*ildir. Sadece
%30’unda renin düzeyi dü ük olup %50’sinde normal, %20’sinde ise yüksektir.
Hipertansif hastalarda plazma renin düzeylerinin uygunsuz bir ekilde normal veya
yüksek olmas n aç klayacak ba l ca 2 mekanizma öne sürülmü tür. Bunlardan birincisi,
nefron heterojenitesidir (39). Cskemik nefronlardan sal nan renin plazma düzeyini farkl
seviyelerde artt rarak normal ya da yüksek plazma renin düzeylerine neden olur. Sonuçta,
hiperfiltrasyon yapan nefronlarda a r vazokonstriksiyon ve sodyum tutulumu gerçekle erek
hipertansiyon geli ir. Plazma renin düzeyinin hipertansiflerde normal olmas n n di*er bir
nedeni, bu esansiyel hipertansifler aras nda önemli bir oranda non-modülatör ki iler olmas d r
(43). Yani bu ki ilerde sodyum k s tlamas na yan t olarak aldosteron salg lanmas uyar lmaz.
Ayr ca rezistans damarlar n AT-II’ ye olan duyarl l * nda art
meydana geldi*i ve renin ve
AT-II’nin dü ük serum düzeylerinde bile kan bas nc n n yükselebilece*i öne sürülmü tür.
14
Endotel disfonksiyonu:
Endotel hücreleri, damar duvar ndaki düz kas hücreleri üzerinde vazoaktif dilatasyon
ve konstriksiyon yapan birçok lokal parakrin etkili madde salg layarak hipertansiyon
patogenezinde aktif rol al r. Bunlar n içinde en güçlüleri nitrik oksit (NO) ve endotelindir.
Nitrik oksit (NO):
Vazokonstriktör hormonlara yan t olarak salg lanan bir vazodilatör maddedir ve
normal kan bas nc n n sürdürülmesini sa*lar (44). Ateroskleroza ba*l veya genetik olarak
NO sentez veya salg lanmas ndaki bir bozukluk, ki inin hipertansiyona olan yatk nl * n
belirleyen önemli bir faktördür (45).
Endotelin
Endotel hücrelerinden salg lanan ve düz kas hücrelerine ETA üzerinden etki ederek
vazokonstriksiyona, ETB reseptörüne ba*lanarak prostasiklin ve NO üretimi yoluyla
vazodilatasyona neden olan bir peptiddir (46). Endotelin üretimindeki art , kan bas nc
yükselmesinin yan nda hipertansif ki ilerde küçük damarlarda hipertrofik yeniden
ekillenmenin olu umundan da sorumlu tutulmaktad r.
Vasküler hipertrofi
Sodyum al m fazlal * nda ve renal sodyum tutulumuna ait bozukluklarda kan bas nc
yükselmesine neden olan temel mekanizma, kalp debisindeki art t r. Di*er birçok faktör ise
temel olarak rezistans damarlarda vazokonstriksiyon ve hipertrofiye yol açarak periferik
damar direncindeki artma yoluyla kan bas nc yükselmesine neden olur. Stres art na ba*l
SSS aktivitesinde art , endotelin, AT-II, hiperinsülinemi gibi birçok faktör, damar düz kas
hücresinde tonüs art
ve vazokonstriksiyona yol açabilir (47).
HEDEF ORGANLARDAK DE
KL KLER VE KOMPL KASYONLAR
Yüksek kan bas nc , ba ta kardiyovasküler hastal klar olmak üzere birçok organ ve
sistemi
etkileyerek
morbidite
ve
mortalite
sebebi
olmaktad r.
Hipertansiyonun
komplikasyonlar sadece kan bas nc yüksekli*ine ba*l olabilece*i gibi hipertansiyonun
zemin haz rlad * ateroskleroza da ba*l olabilir (48). Hipertansiyon, endotel disfonksiyonuna
neden olarak özellikle direnç arteriyollerinde hiperplazi ve hipertrofiye neden olur (49).
Bunun sonucunda, arter duvar nda y rt lma, kanama ve trombüs olu umuna neden olarak
iskemi ve organ hasar na yol açabilir. Sonuç olarak, hipertansiyon ba ta iskemik kalp
hastal klar olmak üzere, konjestif kalp yetmezli*i, serebrovasküler olay veya böbrek
yetmezli*ine neden olur (50).
15
Tablo 3 Hipertansiyona BaEl- Geli@en Komplikasyonlar (48)
H PERTANS F
ATEROSKLEROT K
Retinopati
Serebral tromboz
Ensefalopati
Myokard infarktüsü
Serebral kanama
Koroner kalp hastal *
Sol ventrikül hipertrofisi
Kloadikasyo sendromlar
Konjestif kalp yetmezli*i
Böbrek yetmezli*i
Aort disseksiyonu
Hipertansiyon ve Kardiyak Bulgular
Hipertansiyonun neden oldu*u art yük (afterload) art na, kalp kompensatuvar bir
yan t olarak sol ventrikül duvar kal nl * n artt rarak cevap verir. Olay n ilerlemesiyle beraber,
diastolik fonksiyon bozuklu*u ve sol ventrikül hipertrofisi ortaya ç kar. Sol ventrikül
hipertrofisi en s k görülen kardiyak problem olarak kar m za ç kmaktad r. Dahas , Devereaux
ve arkada lar , sol ventrikül hipertrofisinin kardiyovasküler bir risk faktörü olmas n n
ötesinde, preklinik kardiyovasküler hastal k olarak kabul edilmesi gerekti*ini ileri sürmü ler
ve sol ventrikül hipertrofisi ile iskemik kalp hastal * , iskemik serebrovasküler hastal k,
retinal hasar ve böbrek hasar aras nda anlaml ili ki saptam lard r. Ayr ca hipertansif
hastalardaki ani ölüm riskinin, sol ventrikül hipertrofisine ba*l artm
ba*lant l
olabilece*i ileri sürülmü tür (48,49). Yüksek kan bas nc
aritmi riski ile
kalp yetmezli*i
geli iminin en önemli risk faktörüdür (51). Konjestif kalp yetmezli*i geli en hastalar n
%90’ nda hipertansiyon öyküsü vard r ve hipertansiyon varl * kalp yetmezli*i riskini
normotansiflere göre 3 kat artt rmaktad r (52). Hipertansiyonda ortaya ç kan sistolik ve
diyastolik fonksiyon bozuklu*u uzun dönemde sol ventrikül pompa yetersizli*i ve konjestif
kalp yetmezli*ine yol açar.
Hipertansiyon, koroner arterlerde ateroskleroza neden olarak, endotel disfonksiyonu
ile vazodilatatör yan tlar bask layarak ve koroner kan rezervini azaltarak koroner kalp
hastal * riskini artt r r. Bu mekanizmalar hipertansif hastalar n koroner iskemi, myokard
infarktüsü ve ani ölüm gibi sonuçlarla daha çok kar la malar n aç klamaktad r ve bu
16
nedenlerden dolay , hipertansiyon, koroner kalp hastal * n n en önemli engellenebilir risk
faktörü olarak görülmektedir (51).
Hipertansiyonun olu turdu*u kardiyovasküler hastal klar de*erlendirirken önemli bir
nokta ise, hipertansiyonun nadiren di*er kardiyovasküler risk faktörlerinden ba* ms z tek
ba na bulundu*udur. Bilindi*i gibi hipertansiyon metabolik olarak dislipidemi, glukoz
intolerans , abdominal obesite ve hiperinsülinemi ile birliktedir. Bu nedenle, hipertansiyona
ba*l kalp hastal * riski incelenirken ve tedavi plan olu turulurken risk faktörlerinin tümü
göz önünde bulundurulmal d r (48).
Hipertansiyon ve Serebral Bulgular
Serebrovasküler olaylar n en s k görüleni %85 oran ile beyin kan ak m n n azalmas
veya durmas yla sonuçlanan serebral infarktüsdür. Serebrovasküler infarktüsün büyük
ço*unlu*u serebral otoregulasyonu bozan intrakraniyal veya ekstrakraniyal arterlerin
t kanmas na ba*l aterotrombotik inmedir. Serebral kan ak m , genelde serebral otoregülasyon
ile kontrol alt nda tutulur. Bu, vasküler tonus ve kalp debisi ile sa*lan r. Normotansif ki ilerde
dinlenme s ras nda ortalama arteriyel kan bas nc
90mmHg olup bunun alt limiti
60mmHg’dir. Bu limitlerin alt na dü tü*ünde oksijen ekstraksiyonu artar; ancak ileri
dönemde iskemik beyin zedelenmesi meydana gelmeye ba lar. Hipertansiyon bulunan
ki ilerde genelde serebral otoregülasyon bozulur. Hipertansiyon, hem iskemik hem de
hemorajik serebrovasküler olaylar n en s k nedenidir (53,54). Özellikle ya l popülasyonu
etkileyen izole sistolik hipertansiyonun tedavi edilip edilmemesi gerekti*ine ili kin sorular da
geni serili çal malarla ara t r lm , tedavi almayan hastalarda serebrovasküler olay riskinin
2–4 kat artt * ve antihipertansif tedavi ile serebrovasküler olay insidans nda %26 azalma
oldu*u gösterilmi tir (55).
Hipertansif ensefalopati, beyinde yüksek kan bas nc sonucunda ortaya ç kan geçici
de*i ikliklere verilen klinik tablonun ad d r. Son y llarda etkin hipertansif tedaviden dolay
ender rastlan r hale gelmi tir (56).
Hipertansiyon ve Böbrek BulgularHipertansiyonun böbrekte neden oldu*u en önemli patolojik de*i iklik, afferent
arteriyol duvar nda hyalinizasyon ve skleroz ile karakterize hipertansif nefrosklerozdur.
Hipertansif hastalarda böbrek tutulumu genellikle asemptomatik olmakla beraber ilk belirti
17
konsantrasyon defektini yans tan noktüridir. Clk objektif bulgu ise mikroalbüminüridir ve
intrarenal vazodilatör cevab n azalmas ile tubulointerstisyel hasar n ba lamas ndan ve
progresyonundan sorumludur. Mikroalbüminüri hem böbrek hasar n n ilerleyici karakterini
hem de genel kardiyovasküler morbiditeyi yans tan bir belirteçtir (57).
Hipertansiyon, geli mi
ülkelerde renal yetersizlik nedenleri aras nda diabetes
mellitustan sonra ikinci s ray almaktad r. Böbrek bozuklu*u, hipertansiyon süresi ve e lik
eden metabolik bozukluklarla artmaktad r. ABD’de düzenli diyaliz tedavisi görmekte olan
hastalar n yakla k %25-30’unda renal yetmezlik nedenini HT olu turmaktad r (58).
Ba lang çta KB art n n glomerüllere aktar lmas , artm
afferent arterioler direnç ile
engellenmeye çal l rsa da ileri dönemlerde bu otoregülasyonun kayb ile afferent arterioler
vazodilatasyon olu arak glomerül içi bas nç artar. Bas nç art
ile izole nefron glomerüler
filtrasyonu ve filtrata geçen protein, solut artar ve mezengial hücreler uyar l r. Mekanik etki
ile ba layan olaya, vasküler duvar büyüme faktörlerinin etkisi ile hiperplazi ve hipertrofi,
interstisyel enflamasyon, serbest radikal olu umu, kalsinozis, lipid ve karbonhidrat
metabolizmas
bozukluklar n n
eklenmesiyle
Glomerüler kapillerdeki hidrostatik bas nç art
glomerüloskleroz
geli mektedir
(59).
ve elektrik yük de*i imi ile idrarla albumin
at l m artar. Glomerüler albumin geçi i ile i yükü artan proksimal tubülden, lizozom
kaynakl N-asetil beta-D glukozaminidaz n (NAG) idrara at l m da artar Ba lang çta
hemodinamik de*i imle olu an bu at l m, nefronda yap sal de*i imin olu mas ile daha da
artar. Bu nedenle renal fonksiyonlar n normal oldu*u erken evrede, glomerüler ve tubüler
etkilenmenin erken belirleyicileri olan üriner albumin ekskresyonu ve NAG’ n idrar
düzeylerindeki art
böbrekte geriye dönü ümlü bozulmalar saptamada giderek önem
kazanmaktad r.
Üriner albumin ekskresyonu: Günlük idrarla at lan albuminin de*erinin 30-300 mg veya
20-200 µg/dk aras nda olmas mikroalbüminüri (MA) olarak tan mlanmaktad r (60). ESHESC 2003 K lavuzu’nda, diabetes mellitusu bulunmayan hipertansif hastalarda MA’ nin,
tan mlanan e ik de*erlerin alt nda bile olsa kardiyovasküler olaylar öngörmeyi sa*lad *
bildirilmi ve genel populasyonda yap lan bir çal mada, MA ile kardiyovasküler kaynakl
olan ve olmayan mortalite aras nda ili ki oldu*u gösterilmi tir. Diabetes mellitus ve
hipertansiyonu olan tüm hastalarda, MA’ nin güvenilir bir yöntemle ölçülmesi ve bu ölçümün
tercihen kreatinin at l m ile oranlanarak de*erlendirilmesi önerilmekte, albumin/kreatinin
oran erkeklerde Y22, kad nlarda Y31 ise MA olarak de*erlendirilmektedir (23). Son
çal malarda primer hipertansiyonu olan hastalarda, MA prevalans n n % 8-15 oran nda
oldu*u gösterilmi se de, hasta seçimi ve kullan lan ölçüm tekniklerinin farkl l * na ba*l
18
olarak bu oran %5-40 gibi geni
oranlarda de*i iklikler göstermektedir (61,62).
Hipertansiyonda MA olu umunda farkl mekanizmalar öne sürülmektedir. Kan bas nc art
ile olu an renal hemodinamik de*i iklikler, glomerül içi bas nç ve glomerüler filtrasyon
membran geçirgenli*inin art
ve/veya albuminin tubüler reabsorbsiyonundaki yetersizli*i ile
MA’ nin ba lad * , glomerüler ve arteriollerdeki yap sal hasarla MA’ nin devam etti*i
dü ünülmektedir (63). MA düzeyi ile hipertansiyon derecesi ve süresi, hasta ya , dislipidemi,
sigara kullan m , obezite, insülin direnci, protrombotik e*ilimler, RAAS aktivitesinin art ,
endotelyal disfonksiyon ve tuza duyarl l k aras nda ili ki oldu*u bildirilmi tir (62,63).
Hipertansif hastalar n 10 y ll k izleminde, iskemik kalp hastal * riskinin MA olanlarda dört
kat artt * saptanm t r (64). Geni prospektif çal malar, MA olanlarda, hafif KB art n n bile
uzun dönemde böbrek yetmezli*i geli imi için güçlü ba* ms z bir risk faktörü oldu*unu
göstermi tir (62). Bu nedenle MA, primer hipertansiyonu olan hastalarda erken intrarenal
vasküler disfonksiyonun göstergesi olarak de*erlendirilmektedir. Hipertansif hastalarda üriner
albumin ekskresyonu, kan bas nc ndaki dü ü ile orant l olarak azalmaktad r. Albumin
at l m , diüretik, beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri ile %10-35, intraglomerüler bas nc
azaltan ACE inhibitörleri ile %50-60 oran nda azalmaktad r (65,66).
Hipertansiyon ve Göz BulgularHipertansiyona ba*l
göz komplikasyonlar
18. yüzy l n ilk yar s ndan beri
bilinmektedir. En s k bilinen göz komplikasyonu retinopati olmas na ra*men; retinopati
d nda da retinal ven ve retinal arter oklüzyonlar , retinal emboli, iskemik optik nöropati ve
hipertansif korioidopati gibi tablolar da hipertansiyona e lik edebilir. Hipertansiyon ve
diyabetin s k olarak birlikte bulunmalar
nedeniyle de diyabetik ve hipertansif göz
komplikasyonlar birlikte bulunuyor olabilirler. Bilindi*i gibi göz dibi, vücutta arter ve
arteriyollerin görülebildi*i tek yerdir. Bu nedenle hipertansiyonun yaratt * mikrovasküler
hasar do*rudan de*erlendirme imkân verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener
taraf ndan
yap lan
s n fland rmas
halen
geçerlili*ini
korumaktad r
(67).
Retina
de*i ikliklerinin izlenmesi, mikrovasküler hasar n do*rudan de*erlendirilmesinin en önemli
yolu olmas nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem tan , hem de takip aç s ndan
önemlidir. Bir ba ka önemi de risk belirleyici olmas d r. Böylece Evre II retinopatiden
itibaren damarlarda organik de*i ikliklerin ortaya ç kmaya ba lad * söylenebilir. Evre III-IV
retinopatinin ortaya ç kmas ‘hedef organ hasar ’ olarak nitelendirilmeli ve tedavi hedefleri
buna göre de*erlendirilmelidir.
19
KL N K DE ERLEND RME
Hastalar n önemli bir k sm nda hipertansiyon sinsi bir seyir izler yani hiçbir belirti
yoktur. Hipertansiyonun ba l ca belirtileri; ba
a*r s , çarp nt , nefes darl * , halsizlik,
yorgunluk, burun kanamas , kulaklarda ç nlama, yürüme ve merdiven ç kmada zorlanma,
bazen çok s k idrara ç kma, gece uykudan uyan p idrar yapma ve bacaklarda i liktir. Kan
bas nc n n çok yükseldi*i durumlarda çift görme, dilde peltekle me, yüzde veya vücutta
kar ncalanma olabilir. Bu belirtilerin hiçbirisi hipertansiyona özgü de*ildir, ba ka
hastal klarda da izlenebilir.
Hipertansiyonda ilk de*erlendirmede öncelikle 3 temel hedefe yönelmek gereklidir;
1.Kan bas nc n n evrelenmesi,
2.Genel kardiyovasküler riskin belirlenmesi,
3.Daha fazla ara t rma gerektirebilecek olan olas sekonder hipertansiyon nedenlerinin
tespit edilmesi gereklidir.
Hipertansiyonlu bir hastan n klinik de*erlendirilmesi anamnezle ba lar. Anamnezde
özellikle göz önüne al nmas gereken noktalar a a* da s ralanm t r;
a) Kan bas nc yüksekli*inin süresi ve daha önceki düzeyleri ile daha önce uygulanan
antihipertansif tedavinin sonuçlar ve yan etkileri,
b) Hastan n koroner kalp hastal * , kalp yetersizli*i, serebrovasküler hastal k, periferik
damar hastal * , diabetes mellitus, gut, dislipidemi, bronkospazm, seksüel disfonksiyon,
böbrek hastal klar ve di*er önemli hastal klar ile ilgili geçmi i, bu klinik tablolarla ilgili
imdiki semptomlar ve bu tablolar n tedavisi için kullan lan ilaçlar ve sonuçlar ile ilgili
bilgiler,
c) Sekonder hipertansiyon nedenleri ile ilgili olmas olas semptomlar,
d) Hastan n diyetteki ya*, tuz ve alkol al kanl klar , sigara içip içmedi*i ve içiyorsa
süresi ve miktar , fizik aktivite al kanl klar ve vücudundaki ya* fazlas n ortaya koymak
aç s ndan gençli*indeki ve imdiki a* rl * aras ndaki fark,
e) Kan bas nc n artt rmas olas ilaçlar ve maddelerin kullan m ile ilgili anamnez
(örne*in oral kontraseptifler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, meyan kökü, kokain,
amfetamin türevleri, eritropoetin, siklosporinler, steroid hormonlar),
f) Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, kalp yetersizli*i, serebrovasküler olay veya
böbrek hastal * ile ilgili aile anamnezi,
20
g) Hipertansiyonun seyri ve sonuçlar na etki edebilecek ki isel psikososyal ve çevresel
faktörler (örne*in aile yap s , çal ma ortam , e*itim düzeyi, sosyokültürel ve sosyoekonomik
yap s ) (15) sorgulanmal d r.
Hipertansiyonlu bir ki ide, kan bas nc n n ölçümü d nda tam bir fizik muayene
yap lmal ve muayene s ras nda özellikle a a* daki noktalara dikkat edilmelidir (15,16);
a) Kan bas nc n n her iki koldan ve en az iki kere kurallara uygun bir ekilde ölçülerek
kaydedilmesi,
b) Hastan n boy ve kilosunun ölçümü ve vücut kitle indeksinin hesaplanmas
(kilogram olarak a* rl * n metre olarak boy’un karesine bölünmesi),
c) Kardiyovasküler sistemin ayr nt l muayenesi, ritm bozukluklar , 3. ve/veya 4. ses
duyulup duyulmad * ve kalp yetersizli*i bulunup bulunmad * n n saptanmas ,
d) Boyun muayenesinde karotis üfürümlerinin, venöz dolgunlu*un ve tiroid
büyümesinin olup olmad * n n tespiti,
e)Ekstremitelerde periferik arter nab zlar nda zay flama veya kaybolma, arteryel
üfürüm ve ödem aranmas ,
f) Akci*erlerde rallerin ve bronkospazm n ara t r lmas ,
h) Bat n muayenesinde üfürüm, anormal pulsasyon, böbreklerde büyüme veya ba ka
kitle olup olmad * n n incelenmesi,
j) Göz dibinin ve serebrovasküler hasar aç s ndan sinir sisteminin incelenmesi
gerekmektedir.
LABORATUVAR NCELEMELER
Hipertansiyonlu hastalarda yap lacak laboratuar incelemeleri (tablo 4), gerçekçi bir
risk belirlemesi yap lmas , hedef organ hasar n n ve di*er klinik tablolar n ortaya ç kart lmas
ve sekonder hipertansiyonun ekarte edilmesi amaçlar na yöneliktir. Cncelemeler en basit
olandan en karma k olana do*ru geni letilmelidir. Cstenecek tetkiklerin seçiminde; hasta ya ,
kan bas nc düzeyleri, hipertansiyon ilerleme h z önemlidir.
Ayr nt l incelemeler sekonder hipertansiyonun nedenlerini veya hedef organ hasar n ,
klinik kardiyovasküler hastal k varl * n ve iddetini ortaya ç karmaya yöneliktir. EKG’de sol
ventrikül hipertrofisinin saptanmas durumunda bunun ekokardiyografi ile kan tlanmas
gereklidir. Kraniyal, renal veya periferik arter darl klar ndan ya da aort anevrizmas ndan
üphe edilmesi durumunda bu damarlar ultrasonografi ile ayr nt l bir ekilde incelenmelidir
(15,16).
21
Tablo 4 . Hipertansiyonlu hastalarda laboratuvar incelemeleri
Birinci basamak temel laboratuvar incelemeleri
•
Rutin idrar analizi
•
Basit kan say m
•
Kan ekeri
•
Elektrokardiyografi
•
Gö*üs röntgenografisi
kinci basamak temel laboratuvar incelemeleri
•
Tam kan say m
•
Kreatinin
•
Sodyum
•
Potasyum
•
Total kolesterol
•
HDL-kolesterol
•
Açl k trigliseridi
•
LDL-kolesterol
GereEinde yap-lacak laboratuvar incelemeleri
•
Kreatinin klirensi
•
Mikroalbüminüri(spot), 24 saatlik idrarda protein
•
Fundus muayenesi
•
Kan kalsiyumu
•
Cnsülin, Hemoglobin A1C ve/veya fruktozamin
•
TSH
•
Ürik asit
•
Ekokardiyografi
•
24 saatlik ayaktan kan bas nc izlemi
•
Apolipoproteinler, lipoprotein elektroforezi ve di*er lipid analizleri
•
PRA, aldosteron ve katekolaminler
•
Bat n ultrasonografisi
•
Kraniyal, renal ve periferik arterlerin ultrasonografi/ Doppler incelenmesi
22
Kardiyovasküler Riskin DeEerlendirilmesi;
Hipertansiyon toplam kardiyovasküler riskin bir bile enidir. ESC 2007 hipertansiyon
tedavi yakla m nda, hastalara uygulanacak tedavinin toplam kardiyovasküler risk göz önüne
al narak ki iye özel olarak belirlenmesi gereklili*i vurgulanm t r. (23)
Prognozu etkileyen risk faktörleri;
•
Nab z bas nc düzeyleri
•
Ya (E > 55 ya , K > 55 ya )
•
Sigara kullanma al kanl *
•
Dislipidemi
Total kolesterol: > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) ya da
LDL-kolesterol: > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) ya da
HDL-kolesterol: E < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) K < 1.2 mmol/l (46 mg/dl)
•
Abdominal obezite (bel çevresi E > 102cm, K > 88cm)
•
Erken kardiyovasküler hastal k varl * na ili kin aile öyküsü (E > 55 ve K > 65 ya )
•
Açl k plazma glukoz düzeyi 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl)
•
Bozulmu glukoz tolerans testidir.
Yüksek/Çok yüksek riskli bireyler;
•
Sistolik KB Y 180 mmHg ve/veya diyastolik KB Y 110 mmHg,
•
Diyastolik KB dü ük (< 70mmHg) iken sistolik KB’ n n > 160 mmHg olmas ,
•
Diabetes mellitus,
•
Metabolik sendrom,
•
Y3 kardiyovasküler risk faktörü bulunmas ,
•
A a* daki subklinik organ hasarlar ndan bir veya daha fazlas n n varl * ;
-Elektrokardiyografide (özellikle yüklenme) veya ekokardiyografide (özellikle
konsantrik tipte) sol ventrikül hipertrofisi,
-Karotis arterde duvar kal nla mas veya plak olu umu yönünde kay t,
-Arter sertli*inde art ,
-Serum kreatinin düzeyinde orta derecede art ,
-Hesaplanm glomerüler filtrasyon h z n n veya kreatinin klirensinin azalmas ,
-Mikroalbüminüri veya proteinüri,
•
Saptanm
kardiyovasküler hastal k veya böbrek hastal * olan hastalar yüksek/çok
yüksek riskli bireyler olarak de*erlendirilmelidir.
23
H PERTANS YON TEDAV S
Hipertansiyonlu hastada tedavinin birincil amac , uzun dönemdeki kardiyovasküler
morbidite ve mortalitede maksimum azalt lman n sa*lanmas d r. Bu, sigara, dislipidemi,
abdominal obezite ya da diyabet gibi saptanabilen bütün geriye çevrilebilir risk faktörlerinin
kontrol edilmesi ve ili kili klinik durumlar n uygun biçimde tedavi edilmesini ve yükselmi
kan bas nc n n tedavisini gerektirmektedir. Sistolik kan bas nc n n 140mmHg’n n, diyastolik
kan bas nc n n ise 90mmHg’n n alt nda tutulmas hedeflenmelidir (15,16). Diyabetik ve çok
yüksek ya da yüksek riskli hastalarda kan bas nc hedefinin < 130/80 mmHg olmas
önerilmi tir. HOT ve UKPDS çal malar nda gösterildi*i (68,69) ve ABCD çal malar yla
do*ruland *
gibi
(70,71)
tip
2
diyabetik
hastalarda
makro
ve
mikrovasküler
komplikasyonlar n s kl * nda, kan bas nc n n daha fazla dü ürülmesinin daha az
dü ürülmesine oranla yararl etkisi oldu*u yönünde kesin kay tlar bulunmaktad r.
Hipertansiyon tedavisini 2’ye ay rabiliriz;
1- Hipetansiyonun Nonfarmakolojik Tedavisi-Ya am Tarz De*i iklikleri
2- Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi
Yay nlanan JNC VII K lavuzu’nda zorunlu endikasyon yoksa komplikasyonsuz
hipertansiflerde ilk seçenek ilaç olarak tiazid grubu diüretikler önerilmektedir (2). ESH-ESC
HT K lavuzu’na göre ba lang ç ve idame tedavisi için diüretikler, ACE inhibitörleri,
anjiotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerden birisinin
verilebilece*i bildirilmektedir. Uygulanan bireyselle tirilmi tedavi yönteminde, hastan n
demografik özellikleri (ya , cins, rk v.b), e lik eden kardiyovasküler risk faktörleri, hedef
organ hasarlar de*erlendirilerek uygun ilac n kullan lmas önerilmektedir (2).
Prehipertansiyonu olan hastalarda gelecekte HT geli me riskinin yüksek oldu*u ve
kardiyovasküler riski önlemek için bu hastalara mutlak ya am tarz de*i ikliklerinin
önerilmesi gerekti*i JNC VII raporunda vurgulanm t r. Bu bireylerde e lik eden kronik
böbrek yetmezli*i, diabetes mellitus, kalp yetersizli*i, inme ve koroner kalp hastal * varsa
antihipertansif ilaç tedavisi ba lanmas önerilmektedir (2). ESH-ESC HT K lavuzu’nda,
tedavinin zamanlanmas ve ilac n seçimi kardiyovasküler risk s n flamas esas na göre
yap lm t r (23). JNC 7 klavuzundaki hipertansiyon tedavi algoritmas Tablo 5’ de, ESH/2007
tedavi önerileri Tablo 6’ da gösterilmi tir.
24
Tablo 5. Kan bas nc s n fland rmas (JNC-7) ve tedavi yakla m
Kan Bas-nc-
Ya@am tarz-
Özel endikasyon*
Özel endikasyon*
s-n-flamas-
deEi@iklikleri
yoksa
varsa
Önerilir
_
_
Antihipertansif ilaç
Özel endikasyon için
endikasyonu yok
ilaç(lar)
Ço*unlukla tiyazid
Özel endikasyon için
grubu diüretik;
ilaç(lar). Gerektikçe
ACEC, ARB, KKB, BB
di*er antihipertansif
veya kombinasyon
ilaçlar (diüretikler,
de*erlendirilebilir
ACEC,ARB,KKB,BB)
Ço*unlukla iki ilaç
Özel endikasyon için
kombinasyonu.
ilaç(lar). Gerektikçe
(ço*unlukla tiyazid
di*er antihipertansif
grubu diüretik ve
ilaçlar (diüretikler,
ACEC/ARB/ BB/KKB)
ACEC,ARB,KKB,BB)
Normal
(SKB < 120 ve
DKB < 80 mmHg)
Pre-Hipertansiyon
(SKB 120-139 veya
Evet
DKB 80-89mmHg)
Evre 1 HT
(SKB 140-159 veya
Evet
DKB 90-99mmHg)
Evre 2 HT
(SKB
Y160
veya
DKB > 100mmHg)
*
Evet
Özel endikasyon: Kronik böbrek hastal * veya diyabetes mellitus
25
Tablo 6. ESH 2007 Hipertansiyon Tedavi Yakla@-mKan Bas-nc- (mmHg)
Di*er risk
Normal
Yüksek-
Evre 1 HT
Evre 2 HT
Evre 3 HT
faktörleri,
(120-129/
normal
(140-159/ 90-
(160-179/
(O180/O 110)
organ hasar
80-84)
(130-139/
99)
100-109)
veya hastal k
85-89)
Ba ka risk
KB’ na
KB’ na
Birkaç ay
Birkaç hafta
Ya am tarz
faktörü yok
yönelik
yönelik
süreyle ya am
süreyle ya am
de*i iklikleri
giri ime gerek
giri ime gerek
tarz
tarz
+
yok
yok
de*i iklikleri,
de*i iklikleri,
Hemen ilaç
KB kontrol
KB kontrol
tedavisi
edilemezse
edilemezse
ilaç tedavisi
ilaç tedavisi
1-2 risk
Ya am tarz
Ya am tarz
Birkaç hafta
Birkaç hafta
Ya am tarz
faktörü
de*i iklikleri
de*i iklikleri
süreyle ya am
süreyle ya am
de*i iklikleri
tarz
tarz
+
de*i iklikleri,
de*i iklikleri,
Hemen ilaç
KB kontrol
KB kontrol
tedavisi
edilemezse
edilemezse
ilaç tedavisi
ilaç tedavisi
Y3 risk
Ya am tarz
Ya am tarz
Ya am tarz
Ya am tarz
Ya am tarz
faktörü,
de*i iklikleri
de*i iklikleri
de*i iklikleri
de*i iklikleri
de*i iklikleri
metabolik
ilaç tedavisi
+
+
+
sendrom
dü ünülebilir
Claç tedavisi
Claç tedavisi
Hemen ilaç
tedavisi
veya organ
hasar
Diabetes
Ya am tarz
Ya am tarz
mellitus
de*i iklikleri
de*i iklikleri
+ ilaç tedavisi
Saptanm
Ya am tarz
Ya am tarz
Ya am tarz
Ya am tarz
Ya am tarz
KVH veya
de*i iklikleri
de*i iklikleri
de*i iklikleri
de*i iklikleri
de*i iklikleri
böbrek
+
+
+
+
+
hastal *
Hemen ilaç
Hemen ilaç
Hemen ilaç
Hemen ilaç
Hemen ilaç
tedavisi
tedavisi
tedavisi
tedavisi
tedavisi
26
Hipertansiyonun Nonfarmakolojik Tedavisi ve Ya@am Tarz- DeEi@iklikleri
Ya am tarz
de*i ikliklerinin kan bas nc n
dü ürdü*ü, hipertansiyonun ortaya
ç kmas n engelledi*i veya geciktirdi*i, antihipertansif ilaçlar n etkinli*ini artt rd * ve
kardiyovasküler riski azaltt * bilinmektedir.
Hipertansiyon tedavisinde önerilen ya am biçimi de*i iklikleri;
•
Fazla kilolar n verilmesi,
•
Alkol al m n n k s tlanmas (Erkeklerde 30, kad nlarda 15ml etanol),
•
Aerobik egzersiz (Haftan n ço*u günü 30-45 dakika),
•
Sodyum k s tlanmas (100mmol/gün Na = 2.4g Na = 6g NaCl),
•
Yeterli potasyum al nmas (90mmol/gün),
•
Yeterli kalsiyum ve magnezyum al nmas ,
•
Diyetle doymu ya* ve kolesterol al m n n k s tlanmas ,
•
Sigaran n b rak lmas d r.
Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi
Cdeal bir antihipertansif ilaç u özelliklere sahip olmal d r:
•
Sistemik kan bas nc n dü ürmek aç s ndan günde tek dozla uzun süreli olarak (24
saat) etkili olmal d r,
•
Yan etkileri ve istenmeyen metabolik etkileri olmamal d r,
•
Hedef organ hasar n n geri dönü mesini kolayla t rabilmelidir.
Diüretikler:
Ucuz olmalar , günde tek doz al nabilmeleri, yan etkileri nispeten az oldu*u için hasta
uyumunun iyi olmas nedeni ile ya l bireylerde ilk seçilecek antihipertansif ilaçlardand r.
Tiyazid ve tiazid benzeri diüretikler: (Bendroflumethiazide, Benzthiazide, Clopamide,
Chlorthalidone, Chlorothiazide, Cyclothiazide, Hydrochlorothiazide, Indapamide, Mefruside,
Metolazone, Xipamide) Distal tubulus k vr mlar n n ba lang ç bölgesinde Na+, Cltransport’unu inhibe ederek, Na+ geri emilimini bozarak su kayb na neden olurlar. Uzun
vadede kalp debisinde azalma ve ayn zamanda sistemik damar direncinde anlaml bir dü ü e
yol açarlar. Etki süresi ortalama 24 saattir. Yan etki profili en yüksek diüretiklerdir. Tiyazidler
ile tedaviye küçük dozlarda ba lan lmal d r (örne*in, 12.5mg/gün hidroklorotiyazid gibi).
27
Hidroklorotiyazidin hipertansiyon kontrolünde maksimum dozunun 25 mg/gün’ü geçmemesi
önerilmi tir (72). Kombinasyon tedavilerinde s kça tercih edilen bir guruptur. Tek zorunlu
kontrendikasyonu gut hastal * d r. Yan etki olarak, hipokalemi, hiperkalsemi, hiperürisemi,
glukoz tolerans nda bozulma ve serumda total kolesterol ve dü ük dansiteli lipoprotein
düzeyinde yükselme görülebilir.
Loop diüretikleri: (Furosemide, Bumetanide, Ethacrynic acid, Torsemide, Azosemide,
Muzolimine, Piretanide, Tripamide) Loop diüretikleri, henle kulpunun kal n ç kan kolunun
lüminal membran n n sodyum potasyum-klor kotransport sistemini inhibe ederek primer
olarak klor reabzorbsiyonunu bloke ederler. Bu nedenle, tiyazid gurubuna göre çok daha
güçlüdür ve daha h zl etki ederler. Etki süresi ortalama 6 saattir. Özellikle böbrek fonksiyon
bozuklu*u yada kalp yetmezli*i olan hastalarda kullan l rlar. Ayr ca kalsiyum at l m n
art rd klar için hiperkalsemi tedavisinde de kullan l rlar. Yan etki olarak, yüksek dozlarda
kullan l rlarsa hipokalemi, hipokalsemi görülebilir.
Potasyum tutucu diüretikler: (Amiloride, Triamterene) Distal tubuluslar n son bölümü ve
toplay c kanallarda do*rudan etki ile Na+ ile K+ al veri ini duraklat rlar. Na+ at l m n art r r,
K+ reabsorsiyonunu ço*alt rlar. Spironolakton aldosteron reseptörleri için spesifik bir
antagonisttir ve bu nedenle etkisi aldosteron varl * na ba*l d r. Buna kar l k, amilorid ve
triamteren potasyum sekresyonunun direkt inhibitörleri olarak etki ederler. Bu üç ilaç da,
di*er diüeritiklere ba*l geli en potasyum kayb n önlemek aç s ndan faydal d r. Potasyum
tutucu diüretikler, ACE inhibitörleri ile birlikte yada böbrek yetmezli*i olan hastalarda
kullan ld * nda ciddi hiperkalemiye sebep verebilirler. Yan etki olarak, doza ba*l
gastrointestinal semptomlar, yorgunluk, jinekomasti ve impotans görülebilir.
Aldosteron
reseptör
antagonistleri:
(Spironolactone,
Eplerenone,
Canrenone,
Atecanrenone) Primer etki yerleri distal tubuluslar n son bölümü ve toplay c kanallar olup
Na+ at l m nda artma, K+ reabsorbsiyonunda fazlala ma meydana getirirler.
Anjiyotensin Konverting Enzim nhibitörleri (ACE ):
ACE’ nin aktivitesinin inhibisyonu, kininlerin yar ömrünü uzat rken anjiyotensin-2
olu umunu engeller. Anjiyotensin-2 düzeylerinin azalmas , bu peptid taraf ndan olu turulan
direkt vazokonstrüksiyonu ortadan kald r rlar.
Bu ilaçlar, kalp, beyin, böbrek ve damar duvarlar gibi de*i ik dokularda ACE’ nin
aktivitesini inhibe ederler. Antihipertansif etki, kalp debisinde de*i iklik olmaks z n sistemik
damar direncinde dü ü e ba*l d r ve daha önceki sodyum azalmas ile artar. Kan bas nc ndaki
dü ü ün önemli bir bölümü kininlerin vazodilatatör etkilerine ba*l d r. Ayr ca, aldosteron
28
sekresyonunda azalma, sempatik sinir sistemi aktivasyonunun bask lanmas , endojen
endotelin sekresyonunun bask lanmas ve endotel fonksiyonunda düzelme gibi di*er birçok
etki, kan bas nc n n dü mesinde etkili olur. ACE inhibitörleri, kan bas nc n iki vital organ
olan kalp ve böbreklerin fonksiyonunu korumaya e*ilimli bir
ekilde dü ürür. Kalp
yetmezli*i, sol ventrikül disfonksiyonu, postmyokard infarktüs durumu ve diyabetik
nefropati, ACE inhibitörlerinin kullan m için zorunlu endikasyonlard r. Hamilelik, bilateral
renal arter stenozu ve hiperkalemi mutlak kontrendikasyonlard r. Öksürük ve hiperkalemi
ACE inhibitörlerinin en s k görülen yan etkileri iken anjioödem nadir olmas na ra*men
ya am tehdit eden bir komplikasyondur.
Halen kullan mda bulunan ACE inhibitörleri unlard r:
a) Birinci ku ak ACE inhibitörleri: Kaptopril, enalapril
b) Ckinci ku ak ACE inhibitörleri: Fosinopril, benazepril, cilazepril, quinapril,
trandolapril, perindopril, lisinopril, ramipril
Anjiyotensin-2 Reseptör Blokerleri (ARB):
Anjiyotensin-2 reseptör blokerleri, etkilerini anjiyotensin-1 reseptörlerini bloke
ederek, RAAS’ ni bask layarak gösterirler. Cyi tolere edilebilen ve yan etkileri az olan
ilaçlard r. Klinik kullan ma girmi ARB’ ler; losartan, valsartan, irbesartan, kandesartan,
telmisartan, olmesartan ve eprosartand r.
ARB’ lerin klinik kullan m sonucu gösterdikleri ba l ca etkileri (73,74,75);
•
Düz kas gev emesi,
•
Natriüretik ve diüretik etki,
•
Plazma hacminde azalma,
•
Ventrikül hipertrofisinde azalma,
•
Ventrikül aritmilerinde azalma,
•
Diyastolik disfonksiyonda iyile me,
•
Mikroalbüminüride azalma olarak s ralanmaktad r.
ARB’ lerin önemli bir özelli*i de kan bas nc n dü ürürken kalp h z ve kardiyak
outputta de*i ikli*e neden olmazlar (75). Kullan ld klar ilk dozdan itibaren 2 saat içinde kan
bas nc nda dü me gözlenir ve maksimum etki tekrarlayan dozlar ile 2-6 haftada ortaya ç kar.
Etkisi 24 saat devam etti*i için günde tek doz al nmalar kullan m kolayl * sa*lar. ACE
inhibitörlerinin tersine, kinin düzeylerinde art a neden olmaz ve bu ilaçlar öksürü*ü provoke
etmez. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen kalp yetmezli*i olan hastalarda bu ilaçlar ilk
29
seçilecek ilaç gurubudur. Bu ajanlardan losartan’ n ürikozürik etkisi de vard r.
Kontrendikasyonlar , ACE inhibitörleri için kontrendike olarak kabul edilen durumlar ile
ayn d r. Bu ilaç gurubunda yan etki profili oldukça dü ük olmakla beraber, hiperkalemi ve
hipotansiyon görülebilmektedir.
Adrenerjik reseptör antagonistleri:
Adrenerjik sinir uçlar nda reseptör düzeyinde blokaj etkisi gösterirler.
1-Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri: Damar düz kas hücre membran nda yer
alan post sinaptik alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederler.
a) Selektif alfa 1 adrenoseptör blokerleri: (prazosin, terazosin, doxazosin, urapidil)
Lipid profili üzerine olumlu etkileri vard r. Clk doz (first dose) fenomenine neden olabilirler.
Bu nedenle doz titrasyonu yap lmal d r.
b) Nonselektif adrenoseptör blokerleri: Hem alfa-1 hem alfa-2 adrenerjik reseptörleri
bloke ederler (fentolamin, fenoksibenzamin, tolazolin, dibenamin, ergot alkaloidleri). Damar
düz kaslar nda gev eme, vasodilatasyon ve periferik dirençte dü me sa*larlar. Bu esnada, kalp
h z n ve debisini artt r rlar. Plazma volumünde dü me meydana gelir. Plazma renin aktivitesi
ve böbrek kan ak m de*i mez. Nonselektif alfa adrenoseptör blokerler alfa-2 reseptörünü de
bloke ederler, ta ikardi hipertansif atak gibi sempatik aktiviteye ait semptomlara yol
açabilirler.
Bu grupta bulunan fentolamin, fenoksibenzamin ve tolazalin feokromasitoma
tedavisinde kullan l r.
2-Beta Adrenerjik reseptör antagonistleri (beta blokerler): Periferik beta
adrenerjik reseptörleri, katekolaminler ile yar maya dayanan (kompetitif) bir mekanizma ile
kapatarak, bloke ederler. Böylece arteriyal damar direncini dü ürmek suretiyle antihipertansif
etkilerini meydana getirirler. Ayr ca, myokard üzerinde yapt klar (-) inotrop etki sonucu kalp
kontraktilitesini azaltarak kalp h z n ve debisini azalt rlar. Renal renin sal n m n inhibe
ederler. Merkezi sinir sisteminden sempatik “ak ” azalt rlar. Bunlar n yan s ra vasküler
dokuda prostaglandin düzeylerini yükseltirler. Barorefleks duyarl l * n artt r rlar. Böbrek kan
ak m n ve “prejunctional” sempatik inhibisyon yaparak noradrenalin sal n m n azalt rlar.
Cntrensek sempatomimetik aktivitesi pozitif (ISA +) beta blokerler, kalp h z n ve debisini
de*i tirmezler. Gençlerde, beyaz rkta, yüksek ve normal renin düzeyi olan ki ilerde, kalp
at m hacmi yüksek, periferik direnci hiperdinamik hastalarda çok etkilidirler. Beta bloker
kullan m n n anjina pektoris, kalp yetmezli*i, yeni geçirilmi
30
myokard infarktüsü ve
hipertansiyonla ili kili önemli komplikasyonlar saptanan hastalarda yararl
oldu*u
kan tlanm t r (76,77).
3-Alfa+Beta adrenerjik reseptör antagonistleri(mikst reseptör blokerleri): Bu ajanlar
kompetitif olarak hem selektif alfa-1, hem de nonselektif, beta-1+beta-2 adrenoseptör blokaj
yaparak vasodilatör etki gösteren bir beta bloker grubudur.
Kalsiyum Kanal Blokerleri:
Günümüzde üç tip kalsiyum kanal blokeri (benzotiyazepinler, fenilakilaminler ve
dihidropiridinler) vard r. Bu üç tipin hepsi ayn kalsiyum kanal ile etkile ime girer (L tipi
voltajgated plazma membran kanal ). Kan bas nc n kontrol etmek aç s ndan etkinlikleri
ayn d r, etki mekanizmalar farkl d r. Nondihidropiridin ilaçlar olan verapamil ve diltiazem
kalp dokusunda etki eder ve kalp kontraktilitesini, sinüs dü*ümü iletimini ve atriyoventriküler
iletimi azalt r. Buna kar l k, dihidropiridinler, kan bas nc n primer olarak sistemik damar
direncini azaltarak dü ürürler (78). Kalsiyum kanal blokerleri ayr ca natriürezi de
kolayla t r r. Bu da antihipertansif etkiyi art r r. Kalsiyum kanal blokerleri, ya l
hipertansiflerde, izole sistolik hipertansiyonu ve anjinas olan hastalarda kullan labilir.
Birlikte atriyal fibrilasyon varsa, verapamil ve diltizem gibi h z azalt c ilaçlar yararl d r.
Özellikle dihidropiridinler için periferik vasküler hastal k muhtemel bir endikasyondur. Kalp
bloku ve kalp yetmezli*i nondihidropiridin gurubu için kontrendikasyon olu tururken,
iskemik kalp hastal * olanlarda nifedipin gibi k sa etkili dihidropiridin grubu ilaçlar refleks
ta ikardiye yol açt klar için kontrendikasyon olu turur. Yan etki olarak konstipasyon ve
atriyoventriküler blok verapamilin en önemli yan etkileridir. Dihidropiridin grubunda ise yan
etki olarak daha çok ba a*r s , flushing ve ödem görülür.
DiEer laçlar:
Metildopa, merkezi alfa-2 agonist olarak etki eder. Hipertansiyon tedavisinde,
hamilelikte ve di*er ilaçlarla kombine olarak güvenli bir ekilde kullan labilir. Cmidazol
reseptör antagonisti olarak etki eden moksonidin merkezi sempatik aktiviteyi azaltarak etki
gösterir. Yan etki profili dü ük oldu*u için güvenle kullan labilir. Hidralazin ve minoksidil
güçlü arteriyolar vazodilatatörlerdir. Refleks ta ikardi, sodyum tutulumuna ba*l kalp
debisinde art
ve anjina geli me olas l * nedeniyle günümüzde pek tercih edilmezler.
Guanetidin gibi periferik norepinefrin nöronlar n bo altan ilaçlar, hastalar taraf ndan iyi
tolere edilmedikleri için günümüzde pek kullan lmazlar.
31
Neutral endopeptidase (NEP) inhibitörleri (sinorphan, thiorphan, omapatrilat),
endotelin I reseptör antagonistleri (bosentan, phosphoramidon), renin inhibitörleri (pepstatin,
norstatin, difluorostatin, cylostatin), serotonin antagonistleri, vasopressin antagonistleri,
adrenomedullin ve adenosin geli tirilmekte olan antihipertansif ajanlar olarak say labilir.
Özel durumlar;
JNC-7, hipertansiyona e lik eden baz komorbidite durumlar nda dikkat edilmesi
gerekti*ini ve bu durumlar n baz ilaç gruplar için zorunlu endikasyonlar oldu*unu
bildirmi tir. (2)
Tablo 7. JNC-7 k-lavuzunda ilaç gruplar- için mutlak endikasyonlar
Önerilen laçlar
Mutlak laç
Diüretik
BB
ACEC
ARB KKB
AldA
Klinik Çal-@malar
Endikasyonu
ACC/AHA Kalp
Yetmezli*i K lavuzu,
Kalp yetmezli*i
d
d
d
d
d
d
MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE,
TRACE, ValHEFT,
RALES
d
Post miyokard
ACC/AHA Post-MI
d
K lavuzu, BHAT,
SAVE, Capricorn,
infaktüsü
Yüksek koroner
EPHESUS
d
d
ALLHAT, HOPE,
d
ANBP2, LIFE,
CONVINCE,
kalp hastal * riski
Diyabetes mellitus
Kronik böbrek
EUROPA, INVEST
d
d
d
d
d
d
d
önlenmesi
NKF-ADA K lavuzu,
UKPDS, ALLHAT
NKF K lavuzu,
Kaptopril çal mas ,
RENAAL, IDNT,
hastal *
Rekürren inme
d
REIN, AASK
d
PROGRESS
d
32
ESH/2007 tedavi önerilerinde belirtilen baz antihipertansif ilaçlar n kullan m için
mutlak ve olas kontrendikasyonlar Tablo 8 de gösterilmi tir.
Tablo 8. Baz- antihipertansif ilaçlar için kontrendikasyonlar
Tiyazid diüretkleri
Mutlak kontrendikasyonlar
Olas kontrendikasyonlar
Gut
Metabolik sendrom
Glukoz intolerans
Gebelik
Beta-blokerler
Ast m
Periferik arter hastal *
A-V blok (2. veya 3. derece)
Metabolik sendrom
Glukoz intolerans
Kronik
obstrüktif
hastal *
Kalsiyum antagonistleri
Ta iaritmiler
(dihidropiridinler)
Kalp yetmezli*i
Kalsiyum antagonistleri
A-V blok (2. veya 3. derece)
(verapamil, diltiazem)
Kalp yetmezli*i
ACE inhibitörleri
Gebelik
Anjiyonörotik ödem
Hiperkalemi
Bilateral renal arter stenozu
Anjiyotensin
2
reseptör Gebelik
antagonistleri
Hiperkalemi
Bilateral renal arter stenozu
Diüretikler (antialdosteron)
Böbrek yetmezli*i
Hiperkalemi
33
akci*er
MATERYAL VE METOD
Çal ma retrospektif olarak -i li Etfal E*itim ve Ara t rma Hastanesi Hipertansiyon ve
Lipid Metabolizmas Bozukluklar Poliklini*i’ ne 2005 - 2008 y llar aras nda ba vuran ve
kay tl takip edilen, mikroalbüminüri saptanm
600 hipertansif hastan n poliklinik dosyalar
taranarak gerçekle tirildi. Kullan lacak olan temel verileri ve t bbi kay tlar dosyalar nda
bulunan ve düzenli takiplere gelen 150 hasta çal maya dahil edildi.
Gebeler, malignite nedeniyle takipli olanlar, böbrek yetmezli*i olanlar, renovasküler
hastal k öyküsü olanlar, sekonder hipertansiyon nedeni ile ileri tetkik edilmesi gereken
hastalar çal maya al nmad .
Çal maya
al nan
hastalar n,
sosyodemografik
özellikleri,
detayl
öyküleri,
antropometrik ölçümleri, fizik muayene bulgular , laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri
sonuçlar ve hedef organ hasar göstergeleri incelendi.
Hastalar n cinsiyet, ya , bel çevresi, bilinen hipertansiyon süresi (y l), sigara kullan m
öyküsü, özgeçmi lerinde ek hastal k varl * , almakta oldu*u antihipertansif ilaç s n flar ,
antihipertansif tedavi öncesi ve sonras bak lan sistolik - diyastolik KB de*erleri ve 24 saatlik
idrardaki mikroalbümin düzeyleri, tedavi süresi (ay), lipid profili, açl k kan ekeri düzeyleri
kay t edildi.
Hastalar n poliklini*e ilk ba vurular nda belirttikleri kronolojik ya lar al nd .
Bel çevresi, açl kta, ayakta ve ekspiryum ortas nda, en alt kot s n r yla spina iliaca
anterior superior ortas ndan, bu bölge ç plak olarak sabit gerilimli mezura ile ölçülerek
santimetre biriminde kaydedilen de*er al nd .
KB indirekt metodla, Erkameter 3000 markal
standart cival
masa üstü
sfigmomanometre vas tas yla, hasta son 1 saat içinde kafein ve tütün kullan m olmaks z n, 5
dakika oturur halde konu turulmadan dinlendirildikten sonra s rt destekli dik ekilde oturur
pozisyonda her iki koldan, 2 dk’ l k aralarla al nan 3 ölçümün son ikisinin ortalamas al narak
kaydedildi.
-i li Etfal E*itim ve Ara t rma Hastanesi Biyokimya Laboratuvar nda, en az 12 saatlik
gece açl * sonras al nm venöz kan örneklerinde enzimatik, kalorimetrik ve kemülüminesan
immunoassay yöntemlerle Abbott Aeroset Otoanalizörde ve Immulite-1000 cihaz nda
çal lan biyokimyasal ve hormonal tetkik sonuçlar al nd .
Mikroalbüminüri; 24 saatlik idrarda mikroalbümin miktar n n 30-300 mg/gün
aral * nda olmas olarak kabul edildi.
34
IDF kriterlerine göre Metabolik sendrom varl * ve hasta da* l mlar incelendi.(62)
Çal mada elde edilen veriler de*erlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS
2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) program kullan ld . Çal ma verileri
de*erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (Ortalama, Standart sapma, frekans)
yan s ra niceliksel verilerin parametrelerin iki grup aras kar la t rmalar nda Mann Whitney
U test kullan ld . Normal da* l m gösteren parametrelerin grup içi kar la t rmalar nda paired
sample t testi, normal da* l m göstermeyen parametrelerin grup içi kar la t rmalar nda ise
Wilcoxon i aret testi kullan ld . Parametreler aras ndaki ili kilerin incelenmesinde
Spearman’s rho testi kullan ld . Sonuçlar %95’lik güven aral * nda, anlaml l k p<0.05
düzeyinde de*erlendirildi.
35
BULGULAR
-i li Etfal E*itim ve Ara t rma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid Metabolizmas
Bozukluklar Poliklini*i’ ne 2005 - 2008 y llar aras nda ba vuran ve kay tl takip edilen,
mikroalbüminüri saptanm
600 hipertansif hastan n poliklinik dosyalar
incelenerek,
antihipertansif tedavi alan ve kullan lacak olan temel verileri dosyalar nda bulunan, 84
(%56)’ü kad n, 66 (%44)’s erkek olan toplam 150 hasta çal maya dahil edildi.
Cinsiyet
Erkek
44%
Kad n
56%
ekil 1: Cinsiyet daE-l-mHastalar n ya lar 19 ile 80 aras nda de*i mekte olup; ortalama ya lar 52.70±12.22,
hipertansiyon süresi 1 ile 30 y l aras nda de*i mekte olup; ortalama hipertansiyon süresi
6.77±6.90 y l, medyan 4 y l idi. Hastalar n %56’s sigara kullanm yorken, %30’u sigara
kullan yor ve %14’ü sigaray b rakm idi.
Hastalar n 83 (%55.3) ’ünde ek hastal k öyküsü yoktu. 22 (%14.7)’sinde DM, 16
(%10.7)’ s nda bozulmu glukoz tolerans , 24 (%16)’ ünde KAH ve 5 (%3.3)’ inde SVO
öyküsü vard .
Hastalar n 60 (%40)’ nda hipertansif retinopati (HTRP) saptanmad . 42 (%28)’ sinde
Grade 1, 44 (%29.3)’ ünde Grade 2 ve 4 (%2.7)’ünde Grade 3 HTRP vard . Grade 4 HTRP’ye
ise rastlanmad .
36
Tablo 9: Metabolik Sendrom Parametrelerinin DaE-l-mMin-Max
Ort±SD
Bel çevresi
74-119
98,22±9,73
HDL
29-108
48,46±12,88
Trigliserid
43-526
160,38±78,93
AK
74-250
108,69±29,31
Hasta say-s-
%
Var
91
60,7
Yok
59
39,3
Metabolik Sendrom
Hastalar n bel çevreleri 79 cm ile 119 cm aras nda de*i mekte olup; ortalama bel
çevresi 98.22±9.73 cm, HDL düzeyleri 29 ile 108 aras nda de*i mekte olup; ortalama HDL
düzeyi 48.46±12, trigliserid düzeyleri 43 ile 526 aras nda de*i mekte olup; ortalama
trigliserid düzeyi 160.38±78, AK- düzeyleri 74 ile 250 aras nda de*i mekte olup; ortalama
AK- düzeyi 108.69±29.31 idi. IDF kriterlerine göre hastalar n 91 (%60.7)’ i metabolik
sendrom tan s ald .
Metabolik Sendrom
Yok
39,3%
Var
60,7%
ekil 2: Metabolik sendrom daE-l-m-
37
Tablo 10: Cinsiyet, Ek Hastal-k ve Metabolik Sendrom Varl-E-na Göre lk ba@vuruda
Bak-lan Mikroalbüminüri DeEerlendirilmesi
lk ba@vurudaki Mikroalbüminüri
p
Kad-n
Ort±SD
Medyan
68,00±49,27
46
Cinsiyet
0,396
Erkek
67,25±41,38
52
Var
75,58±49,43
60
Yok
61,29±41,91
44
Metabolik
Var
72,98±50,22
54
Sendrom
Yok
59,49±36,99
44
Ek Hastal-k
0,024*
0,100
Mann Whitney U Test kullan ld
* p<0.05
Ek hastal * olan hastalar n ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyleri, ek
hastal l * olmayan hastalardan istatistiksel olarak anlaml düzeyde yüksek saptand (p<0.05).
Metabolik sendrom varl * na ve cinsiyete göre hastalar n ilk ba vurular nda bak lan
mikroalbüminüri düzeyleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k bulunmad
(p>0.05).
60
50
40
30
20
10
0
Kad n
Erkek
Cinsiyet
Var
Yok
Ek Hastal k
Var
Yok
Metabolik Sendrom
Tedavi Öncesi Mikroalbüminüri
ekil 3: Cinsiyet, Ek Hastal-k ve Metabolik Sendrom Varl-E-na Göre lk ba@vuruda
Bak-lan Mikroalbüminüri GrafiEi
38
Tablo 11: Sistolik Bas-nç, Diastolik Bas-nç, Ya@ ve Hipertansiyon Süresi
le
lk
ba@vuruda Bak-lan Mikroalbüminüri DeEerlendirilmesi
lk ba@vurudaki Mikroalbüminüri
r
p
Sistolik Bas-nç
0,190
0,020*
Diastolik Bas-nç
0,203
0,013*
Ya@
0,032
0,701
Hipertansiyon Süresi
0,022
0,789
Spearman’s Rho test kullan ld
* p<0.05
Hipertansiyon süresi ve ya ile ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyleri
aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki bulunmad (p>0.05).
Sistolik
Mikroalbüminüri
250,00
Diastolik
Mikroalbüminüri
Sistolik
Mikroalbüminüri
Diastolik
Mikroalbüminüri
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00
ekil 4: Sistolik ve Diastolik Bas-nç le Mikroalbüminüri li@ki GrafiEi
Sistolik arter bas nc ile ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyleri aras nda
pozitif yönde, %19 düzeyinde; diastolik arter bas nc ile ise pozitif yönde, %20.3 düzeyinde
ve istatistiksel olarak anlaml bir ili ki bulundu (p<0.05).
39
Antihipertansif Tedavi Da !l!m!;
Hastalar n 25 (%16.7)’ i ARB + DÜ, 24 (%16)’ ü ARB, 23 (%15.3)’ ü ACEC + DÜ, 12
(%8)’ si ARB + KKB, 12 (%8)’ si ARB + DÜ + KKB, 10 (%6.7)’ u ACEC + KKB, 10
(%6.7)’ u ARB + DÜ + g Bloker, 8 (%5.3)’ i ACEC, 8 (%5.3)’ i ACEC + DÜ + g Bloker, 7
(%4.7)’ si ACEC + g Bloker, 6 (%4)’ s ACEC + DÜ + KKB ve 5 (%3.3)’ i KKB tedavisi
kullanmakta idi. Hastalar n 37 (%24.7)’ si monoterapi, 113 (%75.3)’ü ise kombine ilaç
tedavisi almakta idi.
Tedavi
KKB
ACE/+DÜ+KKB
ACE/+ 0 Bloker
ACE/+DÜ+ 0 Bloker
ACE/
ARB+DÜ+ 0 Bloker
ACE/+KKB
ARB+DÜ+KKB
ARB+KKB
ACE/+DÜ
ARB
ARB+DÜ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
ekil 5: Antihipertansif tedavi daE-l-m-
Totalde bak ld * nda ise; hastalar n 62 (% 42.8)’ si ACEC ve 83 (% 57.2)’ü ARB
tedavisi kullanmakta idi.
Hastalar n 59 (%39.4)’unun tedavi süresi 6 ile 12 ay aras nda, 21 (%14)’ inin 13 ile 18
ay aras nda, 47 (%31.3)’ sinin 19 ile 24 ay aras nda ve 23 (%15.3)’ ünün 25 ile 36 ay aras nda
idi.
40
Tablo 12: Sistolik ve Diastolik Tansiyon DeEi@imi
Ort±SD
p
153,74±22,53 mmHg
lk Ba@vuru
Sistolik
0,001**
Tedavi Sonras-
137,70±15,68 mmHg
93,43±11,31 mmHg
lk Ba@vuru
Diyastolik
0,001**
Tedavi Sonras-
Paired Sample t testi
84,70±8,94 mmHg
** p<0.01
Antihipertansif tedavi sonras de*erlendirilen sistolik (-16mmHg) ve diyastolik
(-8.7mmHg) kan bas nçlar nda görülen dü ü
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml
saptand (p<0.05).
160
140
120
100
80
60
40
20
0
/lk Ba2vuru
Tedavi Sonras
Sistolik
/lk Ba2vuru
Tedavi Sonras
Diastolik
ekil 6: Sistolik ve Diastolik Tansiyon DeEi@imi
41
Antihipertansif tedavi alan 150 hastan n, 137 (%91.7)’ sinde tedavi sonras bak lan
mikroalbüminüri düzeyinde azalma saptand .
Artm 2
8,7%
Azalm 2
91,3%
ekil 7: Mikroalbüminüri deEi@imi
Mikroalbüminüri
düzeyinde
azalma
görülen
137
hastan n,
85
(%62)’inin
mikroalbüminüri düzeyi 30mg/gün’ün alt nda, 52 (%38)’sinin 30mg/gün ve üzerinde bulundu.
Mikroalbüminüri düzeyinde art görülen 13 hastan n 2 (%15)’ sinin mikroalbüminüri düzeyi
300mg/gün’ ün üzerinde bulundu.
Tablo 13: Mikroalbüminüri Düzeyi
lk Ba@vuru
Ort±SD
Medyan
67,67±45,82mg/gün
48
Mikroalbüminüri
0,001**
TedaviSonras-
Wilcoxon ./aret testi
p
41,46±49,22mg/gün
25
** p<0.01
Hastalar n antihipertansif tedavi sonras bak lan mikroalbüminüri düzeyinde görülen
dü ü istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml saptand (p<0.05).
42
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
/lk ba2vuru
Tedavi Sonras
Mikroalbüminüri
ekil 8: Tedavi sonras- mikroalbüminüri deEi@imi
43
Tablo 14: Metabolik Sendroma Göre Mikroalbüminüri DeEi@imi
Mikroalbüminüri
Var
Metabolik
Sendrom
Yok
lk Ba@vuru
Tedavi Sonras-
Ort±SD
Ort±SD
(Medyan)
(Medyan)
72,98±50,22
44,29±50,59
mg/gün (54)
mg/gün (26)
59,49±36,99
37,08±47,13
mg/gün (44)
mg/gün (25)
Wilcoxon ./aret testi kullan ld
p
0,001**
0,001**
** p<0.01
Metabolik sendrom tan s
alan ve almayan hastalarda; ilk ba vuruda bak lan
mikroalbüminüri düzeyine göre antihipertansif tedavi sonras bak lan mikroalbüminüri
düzeyinde görülen dü ü her iki grup için de istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml bulundu
(p<0.01).
60
50
40
30
20
10
0
Var
Yok
Metabolik Sendrom
Tedavi sonras
/lk Ba2vuru
ekil 9: Metabolik Sendrom Varl-E-na Göre Mikroalbüminüri DeEi@im GrafiEi
44
Tablo 15: Ek Hastal-k Varl-E-na Göre Mikroalbüminüri DeEi@imi
Mikroalbüminüri
Var
lk Ba@vuru
Tedavi Sonras-
Ort±SD
Ort±SD
(Medyan)
(Medyan)
75,58±49,43
49,39±62,15
mg/gün (60)
mg/gün (26)
61,29±41,91
35,06±34,65
mg/gün (44)
mg/gün (24)
p
0,001**
Ek Hastal-k
Yok
Wilcoxon ./aret testi kullan ld
0,001**
** p<0.01
Öz geçmi inde ek hastal k öyküsü olan ve olmayan hastalarda; ilk ba vuruda bak lan
mikroalbüminüri düzeyine göre antihipertansif tedavi sonras bak lan mikroalbüminüri
düzeyinde görülen dü ü her iki grup için de istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml bulundu
(p<0.01).
60
50
40
30
20
10
0
Var
Yok
Ek Hastal k
Mikroalbüminüri
/lk Ba2vuru
Tedavi Sonras
ekil 10: Ek hastal-k varl-E-na göre mikroalbüminüri deEi@im grafiEi
45
Tablo 16: Tedaviye Göre Mikroalbüminüri DeEi@imi
Mikroalbüminüri
lk Ba@vuru
Tedavi Sonras-
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
ARB+DÜ
85,84±66,58
mg/gün (46)
51,52±48,04
mg/gün (24)
0,001**
ARB
55,70±30,49
mg/gün (44)
36,20±42,91
mg/gün (22)
0,002**
ACE +DÜ
51,91±26,53
mg/gün (44)
26,34±23,65
mg/gün (19)
0,001**
ARB+KKB
64,75±35,00
mg/gün (56,5)
30,50±20,34
mg/gün (24,5)
0,006**
ARB+DÜ+KKB
86,83±60,85
mg/gün (62)
77,33±93,65
mg/gün (43)
0,272
ACE +KKB
60,40±34,66
mg/gün (41)
29,80±16,45
mg/gün (25,5)
0,011*
ARB+DÜ+ U Bloker
80,60±31,94
mg/gün (80,5)
68,10±101,63
mg/gün (42,5)
0,074
ACE
44,12±11,97
mg/gün (43,5)
23,87±10,59
mg/gün (20)
0,012*
ACE +DÜ+ U Bloker
87,87±57,78
mg/gün (64)
35,25±14,40
mg/gün (32)
0,012*
ACE + U Bloker
53,14±29,67
mg/gün (35)
27,28±14,45
mg/gün (25)
0,043*
ACE +DÜ+KKB
91,33±73,25
mg/gün (61,5)
55,16±41,30
mg/gün (33,5)
0,249
53,80±17,99
mg/gün (55)
37,60±29,05
mg/gün (37)
0,080
KKB
Wilcoxon ./aret testi kullan ld
* p<0.05
46
** p<0.01
p
Clk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyine göre antihipertansif tedavi sonras
bak lan mikroalbüminüri düzeyinde görülen dü ü ;
ARB, ARB+DÜ, ARB+KKB, ACEC+DÜ tedavileri ile istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlaml bulundu (p<0.01).
ACEC, ACEC+KKB, ACEC+DÜ+g bloker, ACEC+g bloker tedavileri ile istatistiksel
olarak anlaml bulundu (p<0.05).
KKB, ARB+DÜ+g bloker tedavileri ile mikroalbüminüri düzeyinde görülen dü ü
anlaml l *a yak n olmakla birlikte istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p>0.05).
ACEC+DÜ+KKB, ARB+DÜ+KKB tedavileri ile ise mikroalbüminüri düzeyindeki
de*i im istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p>0.05).
70
60
50
40
30
20
10
0
ARB+DÜ
ARB
ACE/+DÜ
Mikroalbüminüri
ARB+KKB
Ilk Ba2vuru
ACE/+KKB
ACE/
ACE/+DÜ+ 0
Bloker
ACE/+ 0
Bloker
Tedavi Sonras
ekil 11: Tedavi @ekillerine göre mikroalbüminüri deEi@im grafiEi
47
Tablo 17: Tedaviye Göre Mikroalbüminüri DeEi@imi
Mikroalbüminüri
ACE
Tedavi
(ACE -ARB)
ARB
lk Ba@vuru
Tedavi Sonras-
Ort±SD
Ort±SD
(Medyan)
(Medyan)
60,87±40,22
30,62±22,69
mg/gün (48)
mg/gün (24,5)
73,59±50,13
49,78±61,80
mg/gün (49)
mg/gün (25)
Wilcoxon ./aret testi kullan ld
Totalde
p
0,001**
0,001**
** p<0.01
bak ld * nda
ise;
ACEC
tedavisi
alan
hastalarda
tedavi
sonras
mikroalbüminüri düzeyinde 60,87±40,22 mg/gün’den 30,62±22,69 mg/gün’e (-30.2 mg/gün),
ARB tedavisi alan hastalarda 73,59±50,13 mg/gün’den 49,78±61,80 mg/gün’e (-23.4 mg/gün)
dü ü gözlendi. Her iki grup için de mikroalbüminüri düzeyinde görülen dü ü istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlaml saptand (p<0.01).
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ACE/
ARB
Tedavi
Mikroalbüminüri
/lk Ba2vuru
Tedavi Sonras
ekil 12: Tedaviye göre mikroalbüminüri deEi@im grafiEi
48
TARTI MA VE SONUÇ
Hipertansiyon, özellikle eri kin popülasyonu etkileyen, dünyada ve ülkemizde s kl *
giderek artan ve yaratt * komplikasyonlar nedeniyle toplum sa*l * n tehdit eden oldukça
önemli bir sa*l k sorunudur.
Ülkemizde hipertansiyon prevalans ile ilgili yap lan PATENT çal mas nda, 18 ya
üstü yeti kin nüfusun % 31,8’ inde hipertansiyon saptan rken, bu denli yüksek prevalans n
aksine hipertansiflerin sadece % 40’ n n hipertansiyonun fark nda oldu*u ve % 31’ inin
antihipertansif ilaç kulland * gösterilmi tir. Yine ayn çal madan çarp c bir ba ka sonuç da
kan bas nc kontrol oranlar yla ilgili olup, antihipertansif ilaç kullanan hastalar n %20’ sinde,
tüm hipertansiflerin ise yaln z %8’ inde hipertansiyon kontrol alt nda bulunmu tur (1).
Ülkemizde yap lan bir di*er çal ma olan METSAR çal mas nda yeti kinlerde hipertansiyon
prevalans %41 iken hasta grubunda tedavi ile kan bas nc kontrolü sadece %6 bulunmu tur
(79). Tedavideki ba ar oran ya , cinsiyet, rk, etnik yap , sosyoekonomik durum, hasta bilinç
düzeyi, e*itim ve sa*l k hizmetlerinin niteli*i ile ili kili oldu*undan, geli mekte olan
ülkelerde ba ar oran dü üktür.
Yüksek kan bas nc , ba ta kardiyovasküler hastal klar olmak üzere birçok organ ve
sistemi etkileyerek morbidite ve mortalite sebebi olmaktad r. Hipertansiyonun kontrol alt na
al nmas kardiovasküler hastal ktan primer ve sekonder korunma için temel stratejidir. Çe itli
randomize kontrollü çal malardan elde edilen bulgular kan bas nc n n 5-10 mmHg oran nda
dü mesinin inme ve koroner kalp hastal * n s ras yla %35-40 ve %15-20 azaltt * n ortaya
koymaktad r (80).
Etkilenen tüm hedef organlar içinde böbrek, hasar en erken ortaya ç kan organ olup
geli en mikroalbüminüri major kardiovasküler bir risk faktörüdür (6). Esansiyel hipertansiyon
sonucu ciddi böbrek yetmezli*i riski nispeten dü üktür, ancak hipertansiyon prevalans çok
yüksektir ve bu, hipertansiyonu son dönem böbrek hastal * n n en önemli ikinci sebebi
yapmaktad r (7). Normotansiflerle kar la t r ld * nda, hipertansif hastalarda böbrek
yetmezli*i riski 22 kat artm t r (8). Renal yetmezlik geli ti*inde koroner ve serebrovasküler
olay riskinin artt * konusunda ciddi bir fikir birli*i vard r (9). Tüm hipertansif hastalarda,
renal
hasar n
de*erlendirilmesine
ve
önlenmesine
daha
fazla
önem
verilmesi
gerekmektedir(10).
Çal maya al nan hastalar n ço*unlu*unun bayan (%56) olmas , tüm hastalarda ya
ortalamas n n 52.70±12.22 y l olmas , HT ve ateroskleroz geli iminde majör risk faktörü
49
oldu*u bilinen sigara içim oran n n %30 olmas poliklini*imize ba vuran hasta profiline
ba*land . Clk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyi ile incelenen hastalar n ya , cins,
hipertansiyon tan süresi aras ndaki farklar istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p>0.05).
Çal maya al nan hastalar n %55.3’ ünde ek hastal k yokken, %44.7’ sinde ek hastal k
(DM, Bozulmu glukoz tolerans , KAH ve SVO) öyküsü vard . Ek hastal * olan hastalar n ilk
ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyleri, ek hastal l * olmayan hastalardan istatistiksel
olarak anlaml düzeyde yüksek bulundu (p=0.024).
Retina
de*i ikliklerinin
izlenmesi
mikrovasküler
hasar n
do*rudan
de*erlendirilmesinde en önemli yol olmas nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem tan ,
hem de takip aç s ndan önemlidir. Bir ba ka önemi de risk belirleyici olmas d r. Hipertansif
retinopatinin Keith ve Wagener taraf ndan yap lan s n fland rmas
halen geçerlili*ini
korumaktad r (67). Evre 3-4 retinopatinin ortaya çkmas ‘hedef organ hasar ’ olarak
nitelendirilmeli ve tedavi hedefleri buna göre de*erlendirilmelidir. Çal maya al nan
hastalar n %2.7’ sinde evre 3 retinopati saptan rken, evre 4 retinopatiye ise rastlanmad .
Palaniappan
L
ve
ark
taraf ndan
5659
kat l mc
ile
yap lan
çal mada
mikroalbüminürisi olan kad nlar n %34’ü, erkeklerin ise %42’sinde metabolik sendrom tespit
edilmi olup, mikroalbüminüri ile metabolik sendrom aras nda anlaml ili ki saptanm t r
(81). Choi HS ve ark 6588 kat l mc ile yapt * çal mada metabolik sendrom kriter say s ile
mikroalbüminüri aras nda dereceli ili ki tespit edilmi tir (82).
Çal maya al nan tüm hastalar n %60.7’ si IDF kriterlerine göre metabolik sendrom
tan s ald . Bizim çal mam zda, metabolik sendrom varl * na göre, hastalar n ilk ba vuruda
bak lan mikroalbüminüri düzeyleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k bulunmad
(p>0.05). Ateroskleroz geli imi ile ili kili abdominal obezitenin göstergesi olan bel çevresinin
ortalama de*eri çal maya al nan hasta grubunda 98.22±9.73 cm saptand . Bu durum
obeziteye ba*l
insülin direncinin sodyum retansiyonuna ba*l
kan volüm art
ile
hipertansiyon geli iminde rol ald * n dü ündürmektedir (83).
KB art
ile olu an renal hemodinamik de*i iklikler, glomerüler kapiller elektrik
yükünün de*i mesi, intraglomerüler bas nç ve glomerüler filtrasyon membran geçirgenli*inin
art
ve/veya albuminin tubüler reabsorbsiyonundaki yetersizlik ile mikroalbüminüri
ba lamaktad r (63). Hemodinamik de*i ikliklerle olu an mikroalbüminürinin, hipertansiyon
devaml l * ile daha da artmas ve albuminin kendisinin de antijenik yap da olmas ile
rearbsorbsiyon ve filtrasyon duvar nda bozulma h zlan r. Glomerülo-tubüler yap sal
bozulmadaki art ile makroalbüminüri (Y300 mg/gün) geli ir.
50
Çal mam zda hastalar n ilk ba vuruda ölçülen sistolik kan bas nc ortalamalar
153,74±22,53 mmHg, diyastolik kan bas nc ortalamalar ise 93,43±11,31 mmHg olarak
bulundu. Sistolik arter bas nc ile ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyi aras nda
pozitif yönde, %19 düzeyinde, diastolik arter bas nc ile ise pozitif yönde, %20.3 düzeyinde
ve istatistiksel olarak anlaml bir ili ki saptand (p<0.05). Bu sonuca göre, hipertansiyon
nedeniyle takipli olan hastalar n mikroalbüminüri aç s ndan de*erlendirilmesi gerekmektedir.
Çal maya al nan hastalar n %16.7’ si ARB+DÜ, %16’ s ARB, %15.3’ ü ACEC+DÜ,
%8’ i ARB+KKB, %8’ i ARB+DÜ+KKB, %6.7’ si ACEC+KKB, %6.7’ si ARB+DÜ+g
Bloker, %5.3’ ü ACEC, %5.3’ ü ACEC+DÜ+g Bloker, %4.7’ si ACEC+g Bloker, %4’ ü
ACEC+DÜ+ KKB ve %3.3’ ü KKB tedavisi almakta, totalde bak ld * nda ise % 42.8’ i ACEC
ve % 57.2’si ARB tedavisi almakta idi. Hastalar n tedavi süresi 6-36 ay aras nda de*i mekte
ve %24.7’ si monoterapi, %75.3’ü kombine ilaç tedavisi almakta idi.
CASTLE çal mas , kandesartan ve amlodipinin hipertansif hastalardaki etkilerini
kar la t rmak için yap lan bir çal mad r (84). Tedavi sonunda sistolik kan bas nçlar nda
kandesartan grubunda 15.2mmHg, amlodipin grubunda 15.4mmHg azalma ve diyastolik kan
bas nçlar nda s ras yla 10.2mmHg ve 11.3mmHg dü me saptanm t r.
CALM çal mas nda, hipertansif ve tip 2 DM’ lu mikroalbüminürisi olan hastalarda
kandesartan, lisinopril veya her ikisinin kan bas nc na ve mikroalbüminüri üzerine olan etkisi
incelendi (85). Monoterapi sonras diyastolik kan bas nçlar nda kandesartan grubunda
9.5mmHg, lisinopril grubunda 9.7mmHg, kombinasyon tedavisi sonras nda ise 16.3mmHg
azalma saptand . Çal ma sonucunda kan bas nc n ve albüminüriyi azalt c etkilerinin benzer
oldu*u ve kombinasyon tedavisiyle daha etkili sonuçlar al naca* görü üne var ld .
Bizim çal mam zda ise hastalar n tedavi sonras nda ölçülen sistolik kan bas nc
ortalamalar nda 153,74±22,53 mmHg’ dan 137,70±15,68’ e (-16mmHg); diyastolik kan
bas nc ortalamalar nda 93,43±11,31 mmHg’ dan 84,70±8,94’ e (-8.7mmHg) gerileme
bulundu. Sistolik ve diyastolik kan bas nçlar nda görülen bu dü ü istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlaml saptand (p<0.05).
IRMA II çal mas nda tip 2 DM ve mikroalbüminürisi olan hipertansif hastalarda
irbesartan n böbre*i koruyucu etkisi ara t r ld (86). Çal ma sonunda idrarla at lan albuminin
150mg irbesartan alan grupta %24, 300mg irbesartan alan grupta %38 azalm
oldu*u ve
irbesartan n diyabetik nefropati geli imini azaltt * saptand .
MARVAL çal mas sonucunda valsartan n hem normotansif hem de hipertansif
hastalarda albüminüriyi antihipertansif etkisinden ba* ms z olarak amlodipine oranla anlaml
ekilde azaltt * görü üne var ld (87).
51
RENAAL çal mas nda losartan tedavisi ile son dönem böbrek yetmezli*i geli me
riskinin azald * ve proteinürinin %35 oran nda azald * gösterildi (88).
ONTARGET çal mas nda telmisartan ve ramiprilin kan bas nc n dü ürmede ve
kardiyovaskuler korumada e it etkinli*e sahip oldu*u, kombinasyon tedavisinin ise daha
fazla renal fonksiyonlarda bozulma ile birlikte oldu*u bulundu. (89)
IMPROVE çal mas nda irbesartan, ramipril veya her ikisinin kullan lmas n n kan
bas nc kontrolü ve mikroalbüminüri üzerine olan etkisi ara t r ld (90). Kan bas nc nda
azalma irbesartan ve ramipril alan grupta (-23/-11mmHg), ramipril ve plasebo alan gruba
(-20/-9mmHg) göre daha fazlayd . Albüminürideki azalma her iki grupta benzer bulundu.
Bizim çal mam zda ise antihipertansif tedavi alan 150 hastan n, 137 (%91.7)’ sinde
tedavi sonras bak lan mikroalbüminüri düzeylerinde azalma saptand . Mikroalbüminüri
düzeyinde görülen bu dü ü istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml saptand (p<0.05).
Düzenli antihipertansif ilaç kullanan ve yak n takibe al nan hastalarda beklendi*i gibi tedavi
sonras bak lan mikroalbüminüri düzeyinde dü ü gözlendi. Mikroalbüminüri düzeyinde
azalma görülen hastalar n, %62’sinin mikroalbüminüri düzeyi 30mg/gün’ün alt nda, %38’inin
30mg/gün ve üzerinde bulundu. Ancak bu çal madaki hasta populasyonunun bazal albümin
at l m oranlar dü üktü. Mikroalbüminüri düzeyinde art
görülen hastalar n %15’ inde
makroalbuminüri (Y300 mg/gün) saptand . Bu durum tedavi uyumsuzlu*una ve ek hastal k
varl * na ba*land .
Tedavi seçenekleri ayr ayr incelendi*inde; ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri
düzeyine göre antihipertansif tedavi sonras mikroalbüminüri düzeyindeki dü ü ; ARB,
ARB+DÜ, ARB+KKB, ACEC+DÜ tedavileri ile istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml
(p<0.01), ACEC, ACEC+KKB, ACEC+DÜ+g bloker, ACEC+g bloker tedavileri ile istatistiksel
olarak anlaml bulundu (p<0.05). KKB, ARB+DÜ+g bloker tedavileri ile mikroalbüminüri
düzeyinde görülen dü ü
anlaml l *a yak n olmakla birlikte istatistiksel olarak anlaml
bulunmad (p>0.05). ACEC+DÜ+KKB, ARB+DÜ+KKB tedavileri ile ise mikroalbüminüri
düzeyindeki de*i im istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p>0.05). ACE tedavisi alan
hastalarda tedavi sonras mikroalbüminüri düzeyinde 44,12±11,97 mg/gün’den 23,87±10,59
mg/gün’e (-20.3mg/gün), ARB tedavisi alan hastalarda 55,70±30,49 mg/gün’den 36,20±42,91
mg/gün’e (-19.5mg/gün) dü ü gözlendi. Bizim çal mam zda da albüminürideki azalma her
iki grupta benzer bulundu.
Sonuç olarak hipertansiyon oldukça önemli bir halk sa*l * sorunudur. Hipertansif
hastalar n önemli bir k sm durumlar ndan habersizdir. Hipertansiyon tan s alan hastalarda
tedavi s kl kla yetersiz ve kan bas nc kontrol oranlar dü üktür. Hipertansiyon geli iminin
52
önlenmesi ve fark ndal k, tedavi ve kontrolün iyile tirilmesi için toplum düzeyinde tedbirlerin
öncelikle al nmas ve bunlar tutarl ve devaml
ekilde uygulanabilir k lacak sa*l k
politikalar n n olu turulmas gerekmektedir. Etkilenen tüm hedef organlar içinde böbrek,
hasar
en erken ortaya ç kan organd r. Kan bas nc ndaki süre*en yükselme, renal
otoregulasyon mekanizmalar n n yetersiz kald * durumda hipertansif renal hasara yol
açmakta ve dislipidemi, insülin direnci gibi e lik eden risk faktörlerinin de etkisiyle son
dönem böbrek yetmezli*ine kadar ula abilen süreç h zlanmaktad r. Hipertansif hastalar n 10
y ll k izleminde, iskemik kalp hastal * riskinin mikroalbüminüri tespit edilen hastalarda dört
kat artt * saptanm t r. Bu nedenle mikroalbüminüri, hipertansif hastalarda erken vasküler ve
glomerüler disfonksiyonun göstergesi olarak kullan lmaktad r. Saptanmas kolay ve nispeten
maliyeti dü ük bir tetkiktir. Antihipertansif tedavi sonras kan bas nc ndaki dü ü ile orant l
olarak
mikroalbüminüri
azalmaktad r.
Hipertansif
hastalarda
renal
hasar n
de*erlendirilmesine ve önlenmesine daha fazla önem verilmesinin, hipertansiyona ba*l
komplikasyon geli en hastalar n ya am tarz de*i iklikleri ve antihipertansif tedavi ile daha
yak n takip edilmesinin ve daha agresif kan bas nc kontrolü sa*lanmas n n hipertansiyon
tedavisinde daha efektif sonuçlar verece*ini dü ünmekteyiz. Toplum sa*l * yla ilgili bu
yakla mlar, hipertansiyon ve komplikasyonlar yla ili kili süregelen yüksek maliyetli k s r
döngünün k r lmas için bir f rsat olu turabilir.
53
ÖZET
Giri@: Hipertansiyon dünyada ve ülkemizde s kl * giderek artan ve yaratt * komplikasyonlar
nedeniyle toplum sa*l * n tehdit eden oldukça önemli bir sa*l k sorunudur. Eri kin nüfusun
yakla k ¼’inde görülen bu hastal * n yayg nl * n n aksine hipertansif hastalar n durumlar n n
fark nda olma, tedavi alma ve kan bas nc kontrol oranlar bir hayli dü ük kalmaktad r.
Amaç: Bir üçüncü basamak hipertansiyon merkezinde izlenen mikroalbüminüri saptanm
hipertansif hastalar n antihipertansif tedavi sonras mikroalbüminüri düzeyinde azalma olup
olmad * n ve bunun kan bas nc ile uyumlu olup olmad * n n incelenmesi amaçland .
Gereç ve Yöntem: -i li Etfal E*itim ve Ara t rma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid
Metabolizmas Bozukluklar Poliklini*i’ne 2005-2008 y llar aras nda ba vuran ve kay tl
takip edilen, mikroalbuminüri saptanm 150 hipertansif hastada, antihipertansif tedavi sonras
kan bas nc ve mikroalbüminüri düzeyleri, mikroalbüminürinin metabolik sendrom ile ili kisi
incelendi.
Bulgular: Çal maya al nan hastalar n, %56’s kad nlardan olu makta idi. Ya ortalamas
52.70±12.22 y l, sigara içim oran %30, hipertansiyon süresi 1 ile 30 y l aras nda de*i mekte
idi. %55.3’ ünde öz geçmi inde hastal k öyküsü yoktu. Hastalar n %2.7’ sinde evre 3
retinopati saptan rken, evre 4 retinopatiye ise rastlanmad . Hastalar n %60.7’ si IDF
kriterlerine göre metabolik sendrom tan s ald . Metabolik sendrom varl * na göre, hastalar n
ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir
farkl l k saptanmad . Sistolik arter bas nc ile ilk ba vuruda bak lan mikroalbüminüri düzeyi
aras nda pozitif yönde, %19 düzeyinde, diastolik arter bas nc ile pozitif yönde, %20.3
düzeyinde ve istatistiksel olarak anlaml bir ili ki saptand . Hastalar n tedavi süresi 6-36 ay
aras nda de*i mekte ve %24.7’ si monoterapi, %75.3’ü kombine ilaç tedavisi almakta idi.
Antihipertansif tedavi alan 150 hastan n, 137 (%91.7)’ sinde tedavi sonras bak lan
mikroalbüminüri düzeylerinde azalma saptand . Antihipetansif tedavi sonras de*erlendirilen
sistolik ve diyastolik kan bas nçlar nda ve mikroalbüminüri düzeylerinde görülen dü ü
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml saptand .
Sonuç: Hipertansif hastalarda renal hasar n de*erlendirilmesine ve önlenmesine daha fazla
önem verilmesinin, hipertansiyona ba*l
komplikasyon geli en hastalar n ya am tarz
de*i iklikleri ve antihipertansif tedavi ile daha yak n takip edilmesinin ve daha agresif kan
bas nc kontrolü sa*lanmas n n hipertansiyon tedavisinde daha efektif sonuçlar verece*ini
dü ünmekteyiz.
54
KAYNAKLAR
1- Türk Hipertansiyon Prevalans Çal mas . Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal klar
Derne*i, 2003
2- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003:289:2560-2572
3- Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,
and other blood-pressure-lowering drugs. Lancet, 2000;356:1955-1964
4- Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al: Success and predictors of blood pressure
control in diverse North American settings: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). J
Clin Hypertens
(Greenwich),2002;4: 393-404
5- Black HR, Elliott WJ, Neaton JD, et al: Baseline characteristics and elderly
bloodpressure control in the CONVINCE trial. Hypertension, 2001;37: 12-18
6- Montalescot G, Collet JP.preserving cardiac function in the hypetensive patient: Why
renal parameters hold the key. Eur Heart J 2005:26:2616-2622
7- Wenzel RR. Renal protection in hypertensive patients: selection of antihypertensive
therapy. Drugs 2005:65(suppl 2):29-30
8- Lewis EJ, Lewis JB. Treatment of diabetic nephropathywith angiotensin II receptor
antagonist. Clin Exp Nephrol 2003:7:1-8
9- Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, et al: Chronic kidney disease as a risk factor for
cardiovascular disease and all-cause mortality: A pooled analysis of community-based
studies. J Am Soc Nephrol, 2004;15:1307-1315
10- Kaplan NM: Year Book of Cardiology, 2005:15
11- Oparil S, Calhoun DA. High blood pressure. ln: Dale DC, Federman DD,
eds.Scientific Ameri. medicine. New York: Scientific American, 1997; vol.1, sect.1,
subsect 2:1-14.
12- Harrap SB. Genetics. Ln: Oparil S, Weber MA, eds. Hypertension: companion to
Brenner and Rector’s The kidney. Philadelphia, PA :WB Saunders, 1999: ch. 4.
13- Heart Disease A Textbook of Cardio-vascular Medicine 6th Edition Eugene
Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Norman M. Kaplan. Chapter 28. Page 941972.
55
14- Williams B. Hypertension in Diabetes.Martin Dunitz, London and New York 2003: 3.
15- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure: The JNC 7 Complete Report. Hypertension.2003;42:1206-1252
16- Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: World Health
Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-83.
17- Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. A cooperative study. JAMA 1977; 237: 255–61.
18- Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The 1980 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1980; 140: 1280–5.
19- Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The 1984 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1984; 144: 1045–57.
20- Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The 1988 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1988; 148: 1023–38.
21- Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993; 153: 149–52.
22- Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;
157: 2413–46
23- Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens,
2003;21:1011-1053.
24- Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertension Treatment. Circulation. 2004;109:
2953-2958-11. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life.
Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
25- Bruce NG, Cook DG, Shaper AG, et al. Geographical variations in blood pressure in
British men and women. J Clin Epidemiol 1990;43:385-98.
56
26- World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva,
Switzerland:World Health Organization, 2002.
27- Onat A, Türkmen S, Karabulut A, Yaz c M, Can G, Sansoy V. Türk Yeti kinlerinde
Hiperkolesterolemi ve Hipertansiyon Birlikteli*i; S kl * na ve Kardiyovasküler Riski
Öngördümesine Cli kin TEKHARF Çal mas Verileri. Türk Kardiyoloji Derne*i
Ar ivi 2004; 32:533-541
28- Michael H Crawford, John P DiMarco. Hipertansif Kalp Hastal * Crawford
Kardiyoloji 1.Bask 2.Cilt, Bölüm 3: 1- 11.
29- Lifton RP. Moleculer genetics of human blood pressure variation. Science 1996;
272:676- 80.
30- Harrap SB. Genetics. Ln: Oparil S, Weber MA, eds. Hypertension: companion to
Brennerand Rector’s The kidney. Philadelphia, PA :WB Saunders, 1999: ch. 4.
31- Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension: part 1: definition and etiology.
Circulation 2000; 101:329- 35.
32- Urata H, Boehm KD, Philip A, et al. Cellular localization and regional distribution of
an angiotensin-II forming chimase in the heart. J Clin Invest 1993;91:1269-81.
33- Grassi G. Role of the sympathetic nervous sysytem in hypertension. J Hypertens
1998;16: 1979- 87.
34- Haffner SM, Ferrannini E, Hazuda HP, et al. Clustering of cardiovascular risk factors
in confirmed prehypertensive individuals. Hypertension 1992;20:38-45.
35- Baron AD, Brechtel-Hook G, Johnson A, et al. Skeletal muscle blood flow. A
possible link between insulin resistance and blood pressure. Hypertension
1993;21:129-35.
36- Barba G, Cappucio FP, Russo L, et al. Renal function and blood pressure response to
dietary salt restriction in normotensive men. Hypertension 1996;27:1160-4.
37- Schorr U, Distler A, Sharma AM. Effect of sodium chloride and sodium bicarbonate
rich mineral water on blood pressure and metabolic parameters in elderly
normotensive individuals: a randomized double blind crossover trial. J Hypertens
1996;14:131-5.
38- Geleijnse JM, Witteman JCM, den Breeijen JH, et al. Dietary electrolyte intake and
blood pressure in older subjects: the Rotterdam study. J Hypertens 1996;14:737-41.
39- Brenner BM, Chertow GM. Congenital oigonephropathy and the etiology of adult
hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 1994;23:171-5.
57
40- Hall JE, Brands MW, Shek EW. Central role of the kidney and abnormal fluid
volume control in hypertension. J Hum Hypertens 1996;10:633-9.
41- Laragh JH. The renin system and four lines of hypertension research. Hypertension
1992;20:267-79.
42- Googfriend TL, Elliott ME, Catt KJ. Angiotensin receptors and their antagonists. N
Engl J Med 1996;334:1649-54.
43- Williams GH, Fisher NDL, Hunt SC, et al. Effects of genderand genotype on the
fenotypic
expression
of
nonmodulating
essential
hypertension.
Kidney
Int
2000;57:1404.
44- Higashi Y, Oshima T, Ozono R, et al. Effect of L-arginin infusion on systemic and
renal hemodynamics in hypertensive patients. Am J Hypertens 1999;12 (part 1):8-15.
45- Vogel RA. Cholesterol lowering and endothelial function. Am J Med 1999;107:47987.
46- Levin ER. Endothelins. N Engl J Med 1995;333:356-63.
47- Dzau VJ, Gibbons GH, Cooke JP, et al. Vascular biology and medicine in the 1990s:
scope, concepts, potentials, and perspectives. Circulation 1993;87:705-19.
48- Ar c M, Ça*lar -. Hipertansiyon ve olu turdu*u sorunlar. Hacettepe t p dergisi
2002;33(1): 4-9.
49- Devereux RB, Roman MJ, Ganau A, et al. Cardiac and arterial hypertrophy and
atherosclerosis in hypertension. Hypertension 1994; 23: 802-9.
50- Hyman, DJ, Pavlik, VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in
the United States. N Engl J Med 2001; 345:479- 86.
51- Frochlic, ED. Hypertension: OurMajor Challenges; Hypertension 2001; 38:990-991.
52- Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment.
JAMA 1996;275:1571-76. 51
53- Kumral E, Özkaya B, Sa*duyu A et al.The Ege Stroke Registry: a hospital-based
study in the Aegean region, Czmir, Turkey. Cerebrovasc Dis 1998; 8: 278-88.
54- Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, et al. Risk factors. Stroke 1997: 28: 1507-17.
55- SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the
Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991; 265: 3255-64.
56- Kumral K, Kumral E. Hipertensif ansefalopati: I. Santral sinir sisteminin damarsal
hastal klar . Ege Üniversitesi Bas mevi, 1993: 433-6.
58
57- Gangevoort RT, Navis GJ, Wapstra FH, et al: Proteinuria and progression of renal
disease: Therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 133-140.
58- Geronimus AT, Bound J, Waidmann TA, Hillemeier MM, Burns PB. Excess
mortality among blacks and whites in the United States. N Engl J Med
1996;335:1552-8.
59- Navar LG. The kidney in blood pressure regulation and development of hypertension.
Med Clin North Am 1997;81(5):1165-98.
60- -en S, Çeçen -, Sevinir -, Çiftçi -, Çiftçi -. Esansiyel hipertansiyonda erken renal
etkilenme göstergeleri. Türk Nefrol Diyal Transplant 1999;3:147-51.
61- Bigazzi R, Bianchi S, Campese VM, Baldari G. Prevalence of microalbuminuria in a
large population of patients with mild to moderate essential hypertension. Nephron
1992;61:94-7.
62- Pontremoli R, Leoncini G, Ravera M, Viazzi F, Vettoretti S, Ratto E et al.
Microalbuminuria, cardiovascular, and renal risk in primary hypertension. J Am
Nephrol 2002;13:169-72.
63- Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. Nephrol Dial
Transplant 1997;12 (Suppl 2):2-5.
64- Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial
hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension
2000; 35: 898-903.
65- Agrawal B, Wolf K, Berger A, Luft FC. Effect of antihypertensive treatment on
qualitative estimates of microalbuminuria. J Hum Hypertension 1996;10:551-5.
66- Editorial: Should all patients with type 1 diabetes mellitus microalbuminuria receive
angiotensin-converting enzyme inhibitors? Ann Intern Med 2001;134:370-9.
67- Wegener HP, Clay GE,Gipner JF: Classication of retinal lesions in the presence of
vascular hypertension.Trans Am Ophtalmol Soc 1947;43:55-73.
68- Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J,
Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and
low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension
Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:1755-1762. RT
69- UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ
1998;317:703-713. RT
59
70- Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggresive blood pressure
control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria retinopathy and
stroke. Kidney Int 2002; 61:1086-1097. RT
71- Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effects of blood pressure control on
diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2
diabetes. Diabetes Care; 23 (Suppl.2):B54-B64. RT
72- Sobel BJ, Bakris GL: Treatment of the hypertensive patient in hypertension. A
Clinicians Guide to diagnosis and Treatment. Sobel BJ, Bakris GL. (Eds. ) Hanley and
Belfur Inc. / Philadelphia, 1995, p. 29-46
73- Dates JA, Brown NJ. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension.
Goodman & Gilman’s The Phamacological Basis of Therapeutics. Harman JG,
Limbird LE, Gilman AG. New York, McGraw-Hill Professional;10 Th, 2001:871-900.
74- Kayaalp SO. Antihipertansif ilaçlar. Rasyonel Tedavi Yönünden T bbi Farmakoloji.
Ankara, Hacettepe-Ta Kitapç l k Ltd. -ti., 10. Bask , 2002;429-464.
75- Chung O, Unger T. Pharmacology of angiotensin Burnier M, Brunner HR.
Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000;355:637-645
76- Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after
myocardial infarction:systematic review and meta regression analysis. Br Med Journal
1999; 318:1730-1737.MA
77- Shekelle PG ,Rich MW, Morton SC, Atkinson SC, Tu W, Maglione M, Rhodes S,
Barrett M, Fonarow GC, Grenberg B, Heidenreich PA, Knabel T, kontsam MA,
Steimle A, Warner Stevenson L. Efficacy of angiontensin-converting enzyme
inhibitors and beta-blokers in the managent of left ventricularsystolic dysfonction
according to race, gender and diabetic status :a meta- analysis of major clinical trials.
J Am Coll Cardiol 2003; 41:1529-1538.MA
78- Schols H: Pharmacological aspects of calcium channel blockers. Cardiovasc Drugs
Ther 1997; 10: 869-72
79- METSAR ara t r c lar . Türk eri kinlerinde metabolik sendrom prevalans . TKD XX.
Ulusal kongresi 2004 Antalya
80- Neaton JD,Grimm RH Jr,Prineas RH et all.Treatment of mild hypertension study.
JAMA 1993;270:713-724
81- Palaniappan L,carnethon M,fortmann SP.Association between microalbuminuria and
the metabolic syndrome. Am J hypertens.2003 Nov;16(11 Pt1):952-8
60
82- Choi HS,Ryu SH,Lee KB.The relationship of microalbuminuria with metabolic
syndrome.Nephron Clin Pract2006;104(2):c85-93
83- He J, Whelton PK, Apel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss
and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension
2000;35:544-9.
84- Kloner RA, Weinberger M, Pool JL, et al. Comparative effects of Candesartan
Cilexetil and amlodipine in patients with mild systemic hypertension. Comparison of
Candesartan and Amlodipine and amlodipine for safety, Tolerability and Efficacy
(CASTLE) study. Am J Cardiol 2001;87:727-731.
85- Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, et al. Randomised controlled trial of dual
blockade
of
renin-angiotensin
system
in
patient
with
hypertension,
microalbumin_uria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril
microalbuminurea (CALM) study. BMJ 2000;321:851-860
86- Parving HH, Lehnert H, Brochener-Mortensen J, et al. Fort he irbesartan in patients
with type 2 diabetes and microalbuminuria study group. The effect of irbesartan on the
development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. New Eng J Med
2001;345:870-878
87- Viberti G, Wheeldon NM, et al. For the Micro Albuminuria Reduction With
VALsartan MARVAL. Study Investigators. Circulation 2002;106:672-678
88- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE ve ark.. Effects of
losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and
nephropathy. N Engl J Med. 2001, 345: 861-869
89- ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I,
Schumacher H,Dagenais G, Sleight P, Anderson C.Telmisartan, ramipril, or both
inpatients at high risk for vasculer events.N Engl J Med.2008;358:1547-59.
90- Bakris GL, Ruilope L, Locatelli F, et al. Treatment of microalbuminuria in
hypertension subjects with elevated risk: Results of the IMPROVE trial. Kidney Int.
2007;72:879-885.
61