Anksiyete bozuklu¤unun ani ölüm yapma potansiyeli
advertisement
Derleme Review 179 Anksiyete bozuklu¤unun ani ölüm yapma potansiyeli Anxiety disorder as a potential for sudden death Mutlu Vural, Emrullah Baflar* K›rflehir Devlet Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, K›rflehir, *Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye ÖZET Anksiyete bozukluklar› ile ani ölüm aras›nda yak›n bir iliflki oldu¤u bilinmektedir. Bu iliflkiyi altta yatan bir kalp hastal›¤› oldu¤unda yorumlamak kolay olsa da sa¤l›kl› bireylerde de anksiyete bozuklu¤u sonucu ani ölümün geliflebilece¤i konusu tart›flmal›d›r. Akut anksiyete durumunda ortaya ç›kan karmafl›k birçok fizyolojik olay ani ölümün oluflumuna katk›da bulunacak niteliktedir. Süre¤en anksiyete durumlar›nda ise ateroskleroz geliflimi h›zlanarak ani ölümün tetiklenebilece¤i bir durum oluflur. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 179-83) Anahtar kelimeler: Anksiyete, ani ölüm ABSTRACT A close association between anxiety disorder and sudden death is known. If any underlying heart disease exists, it is easy to discuss this association. If it does not, it is difficult to explain anxiety disorder as a cause of sudden death. In case of acute anxiety, many complicated physiologic events, which have capacity of contributing to sudden death, occur. On the other hand, accelerated atherosclerosis ensues in the case of chronic anxiety, and the latter increases vulnerability to sudden death through development of coronary events. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 179-83) Key words: Anxiety, sudden death Girifl Psikolojik stresin ani ölüme götüren akut etkileri miyokard iskemisi yapmak, aritmi oluflumunu bafllatmak, trombositleri aktive etmek ve kan viskozitesini artt›rmak fleklinde özetlenmektedir (1). Anksiyetenin ritm üzerine etkisi geçmiflte sinüs taflikardisi, atriyal ve ventriküler erken at›m, vazovagal senkopla birlikte sinüs bradikardisi yapmak fleklinde belirtilmekteydi. Bugün art›k masum görülen etkiler d›fl›nda anksiyetenin kalp h›z› de¤iflkenli¤ini azaltmak, QT aral›k de¤iflkenli¤ini artt›rmak gibi yollarla ventriküler tafliaritmiye duyarl›l›¤› att›rabilecek potansiyelinin oldu¤u anlafl›lm›flt›r (2). Süre¤en anksiyete koroner kalp hastal›¤› (KKH) oluflumuna katk›da bulunarak ikincil yolla da ani ölüm oluflumuna kat›lmaktad›r. Süre¤en anksiyetenin KKH geliflimine katk›s› (a) yaflamsal davran›fllar› etkileyerek (sigara ve alkol tüketimi gibi); (b) aterogenezi kolaylaflt›rarak (hipertansiyon s›kl›¤›nda art›fl ve endotel fonksiyon bozuklu¤u yapmas› gibi); (c) plak rüptürü, vazospazm ya da tromboz yap›p ölümcül koroner olaylar› tetikleyerek olmaktad›r (3). Bu derlemede anksiyetenin aterogenez üzerinden ani ölüm yap›c› dolayl› etkisinden ziyade ani ölüme katk›da bulunacak do¤rudan etkilerine de¤inilmifltir. Akut anksiyete ani ölüm yapar m›? Dimsdale 28 y›l önce “ani ölümün duygusal sebepleri” isimli makalesinde psikolojik stres sonucu ani ölümün normal kalpte gerçekleflmesini “?” olarak belirtmifltir (4). Bu makalede üstesinden gelinemeyen stresin otonom sinir sistemi üzerinden do¤rudan kalbi etkileyip aritmi potansiyelini art›rarak hasta kalp üzerinde ani ölüm yapabilece¤i belirtilmifl olmas›na ra¤men (iskemi ve bradikardi üzerinde durulmufltur) normal kalp üzerinde ayn› etkiyi beklemenin s›n›rlar› zorlamak olaca¤› düflünülmüfltür. Ani ölüm gerçekleflen genç olgular›n otopsi sonuçlar›na göre makroskopik olarak normal gözüken kalplerin ço¤unda mikroskopik düzeyde patoloji oldu¤u gösterilmifl olsa da tüm incelemelere ra¤men %6’l›k hasta grubunda makroskopik ya da mikroskopik patoloji saptanamam›flt›r (5). Bu patoloji saptanmayan hasta grubunda uzun QT sendromu gibi iyon kanallar›n›n kal›tsal bozuklu¤una ba¤l› ileti sistemi hastal›¤› ya da baflka faktörlerin etkili olmas› söz konusu olabilir. Literatürde psikolojik stres sonucu ani ölüm geliflti¤i düflünülen vakalardan en çarp›c› olan› daha önceden senkop ya da herhangi bir hastal›k öyküsü olmayan 20 yafl›nda tek yumurta ikizi iki genç k›z›n birkaç dakika farkla aniden ölümleridir (6). O dönemde birinde asistoli di¤erinde ventriküler fibrilasyon saptanan ve tüm çabalara ra¤men kurtar›lamayan ikizlerin otopsi incelemeleri normal olarak rapor edilmifltir. Bu örnekte genetik eflitlilik kal›tsal kökenli ani ölüme yatk›nl›¤› art›ran bir hastal›¤›n suçlu oldu¤unu düflündürse de olgularda daha önce çarp›nt› ya da bay›lma öyküsünün olmamas› ve olay›n iki farkl› kiflide üzüntü sonras› ayn› anda olmas› oldukça ilginçtir. Yaz›flma Adresi: Dr. Mutlu Vural, Bayar cad. P›nar sok. Çatalp›nar sitesi B8/27 Kozyata¤›, ‹stanbul, Türkiye Gsm: 0532 508 88 33 E-mail: heppikalp@yahoo.com 180 Vural ve ark. Anksiyete bozuklu¤u ve ani ölüm Akut anksiyetenin ani ölüm oluflumundaki önemini destekler bir baflka veri teknoloji sayesinde kalp içi defibrilatör (‹CD) hastalar›ndan gelmifltir. Örne¤in, “11 Eylül” sald›r›s› öncesi ve sonras› kay›tlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda sald›r› sonras› flok gerektiren ritm problemlerinde art›fl oldu¤u görülmüfltür (7, 8). Süre¤en anksiyete ve ateroskleroz Ani ölümlerin önde gelen nedeni KKH’d›r (Tablo 1; Hartel’in araflt›rmas›ndan uyarlanm›flt›r) (6). Süre¤en anksiyetenin Amerikan toplumu üzerinde yap›lan çal›flmalarda KKH geliflimine ve kardiyak olay oluflumuna anlaml› olarak katk›da bulundu¤u gösterilmifltir (9). Bu anlamda INTERHEART çal›flmas› (10) 52 ülkede 11.119 vaka ve 13.648 kontrol grubu aras›nda stres faktörleri ile akut miyokard infarktüsü (M‹) riski aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmak için yap›lm›flt›r. Dört olay sorgulanm›flt›r: ‹flte stres, evde stres, parasal stres ve son bir y›lda stresli yaflamsal bir olay varl›¤›. Akut M‹ geçiren hastalarda dört stres faktörünün tamam›n›n s›kl›¤› kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmufltur (p<0.0001). Bu bilgilere anksiyetenin kalp damar sistemi üzerine olumsuz etkilerinin t›bbi ve davran›flsal tedavi ile azalt›labilece¤ine iliflkin umutlar›n eklenmesi de oldukça de¤erli olmufltur (11, 12). Anksiyete ve koroner perfüzyon Acil birimine gö¤üs a¤r›s› ile müracaat edip kalp rahats›zl›¤› oldu¤u düflünülen ancak koroner patoloji saptanmayan 112 olgu incelendi¤inde %47.3 oran›nda panik atak bozuklu¤u saptanm›flt›r (13). Bu hastalar›n flikayetlerini psikosomatizasyon fleklinde de¤erlendirmek yerine fizyolojik unsurlar› olan bir psikolojik olay olarak de¤erlendirmek belki de daha do¤ru olabilir. Çok eskilerden beri vahfli av hayvanlar›nda yakaland›ktan sonra geçirdikleri stresin etkisiyle miyokard nekrozu geliflecek kadar fliddetli düzeyde iskemi olufltu¤u bilinmektedir (14). Bunun nedenlerinden biri magnezyum eksikli¤ine ba¤l› geliflen koroner pefüzyonda azalmad›r. Stres durumlar›nda artan katekolamin ve kortikosteroid salg›s› bafllang›çta normal bir savunma mekanizmas› olsa da magnezyum yetersizli¤ine neden olmaktad›r. Bu durum uzun süre devam etti¤inde magnezyum eksikli¤inin hipertansiyon, beyin ve kalp damarlar›nda büzüflme / t›kanma, aritmi ve ani kardiyak ölüm gibi kardiyovasküler hasarlara neden olabilece¤i belirtilmektedir. Bir baflka çal›flman›n sonucuna göre magnezyum eksikli¤i beslenme bozuklu¤una ba¤l› geliflmez, ancak yüksek ya¤ ve kalsiyum oranl› beslenildi¤inde ya da stres durumlar›nda diyete ba¤l› önemsiz düzeydeki eksikli¤in su yüzüne ç›kabilece¤i vurgulanmaktad›r. Yazara göre stres durumlar›nTablo 1. Ani ölüm yapabilecek kalp hastal›klar› Koroner kalp hastal›¤› Hipertrofik kardiyomiyopati Dilate kardiyomiyopati Akut miyokardit Aritmojenik sa¤ ventrikül displazisi Sarkoidoz Kalp kapakç›k hastal›¤› Ventriküler tafliaritmi Atriyoventriküler ileti bozukluklar› Herediter uzun QT sendromu Brugada sendromu, v.b. 6. kaynaktan uyarlanm›flt›r Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 179-83 da katekolamin salg›s› lipolize neden olur ki serbest ya¤ asitlerinin magnezyumla kompleks oluflturmas› sonucu magnezyum/kalsiyum oran› düfler. Bu durumun fiziksel ya da psikolojik stres olaylar›nda olabilece¤i gibi anksiyetede s›k karfl›laflt›¤›m›z nefes darl›¤› durumlar›nda da görüldü¤ü ve magnezyum ihtiyac›n› art›¤› belirtilmektedir (15, 16). Bir baflka çal›flmada panik atak bozuklu¤unun s›k oldu¤u mitral kapak prolapsüsü hastalar›nda serum magnezyum düzeyinde azalma %60 düzeyinde iken kontrol grubunda bu oran›n 5% (p <0.0001) olarak saptanmas› mevcut bilgileri desteklemektedir (17). Yine Altura ve ark. (18) psikolojik stres sonucu A tipi kiflilik yap›s› olanlarda iyonize magnezyum düzeyinin düfltü¤ünü ve bunun neticesinde geliflen hücre d›fl› magnezyum düzeyindeki azalman›n kalsiyumun hücre içine girmesi sonucu vasküler bazal tonu ve dolafl›mdaki vazoaktif ajanlar›n etkinli¤ini art›rd›¤›n› belirtmektedir. Yazara göre neticede koroner vazospazm, iskemi ve hücre ölümü geliflebilmektedir (18). Magnezyum eksikli¤i vazospazma neden oldu¤una göre magnezyum infüzyonunun da damarlar› geniflletece¤i ve vazospastik anjina hastalar›nda intrakoroner asetilkolin arac›l› damar büzüflmesini önleyece¤ini duymak flafl›rt›c› olmamal›d›r (19). Baflka bir çal›flmada Miyagi ve ark. variant anjina pektoris (AP) hastalar›nda magnezyum infüzyonunun hiperventilasyona ba¤l› AP geliflimini önledi¤ini göstermifllerdir (20). Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanan hastalarda hiperventilasyonun intratrakeal bas›nç art›fl› sonucu koroner perfüzyonu azaltabilece¤i ve resüsitasyonun baflar›s›n› düflürdü¤ü gösterilmifltir (21). Hiperventilasyonun sendrom X hastalar›nda da tipik anjinaya neden oldu¤u görülmekte ve bu durumun hiperventilasyon neticesinde koroner perfüzyon h›z›nda azalma ve mikrovasküler dirençte artma sonucu geliflti¤i düflünülmektedir (22). Bu bilgiler ›fl›¤›nda anksiyete durumunda a¤r› efli¤i azalm›fl hastalarda oluflan hiperventilasyonun bariz vazospazm yapmamaks›z›n koroner perfüzyonda azalma yaparak gö¤üs a¤r›s›na neden olabilece¤i düflünülebilir. Yine mental stresin en az so¤uk uygulama, hiperventilasyon ya da egzersiz yöntemleri kadar etkin bir flekilde vazospastik anjinay› tetikledi¤i bilinmektedir (23). Ardissino ve ark. (24) istirahatta geçici ST yükselmeli gö¤üs a¤r›s› olan 10 hasta üzerinde aç›k hiperventilasyon uygulad›klar›nda 2-10 dakika süren ST yükselmesi ve a¤r›n›n tetiklendi¤ini, kapal› hiperventilasyonda ise böyle bir durumun söz konusu olmad›¤›n› görmüfl ve hipokapnik alkalozun vazospazm gelifliminde temel patofizyolojik mekanizma oldu¤unu belirtmifllerdir. Koroner kökenli gö¤üs a¤r›s› ile gelen hastalarda da anksiyolitik ajan olan benzodiazepinler verilerek kan katekolamin düzeyi, kan bas›nc› ve sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n düflürülebilece¤i, uç ve koroner damarlardaki direncin azalt›larak uç ve koroner vazodilatasyon sa¤lanabilece¤i, ventriküler disritminin önlenebilece¤i ya da tedavi edebilece¤i gibi bu ilaçlar›n antienflamatuvar ve trombosit kümeleflmesi engelleyen özelli¤inden faydalan›labilece¤i de belirtilmektedir. Görülüyor ki anksiyolitik tedavi birçok olumlu etkisi yan›nda koroner perfüzyonu iyilefltirebilir ve ritim problemlerini önleyebilir (25). Genifl hasta topluluklar›nda akut anksiyetenin a¤r› alg›lamas›nda art›flla birlikte koroner perfüzyonda azalma yaparak gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤› ve gö¤üste bask› fleklinde klinik yans›malar›n›n olaca¤› ve bunun yüzey EKG’de belirgin de¤ifliklik olmadan da geliflebilece¤i düflünülebilir. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 179-83 Anksiyete ve elektrolit dengesizlikleri Anksiyete durumlar›nda bir stres hormonu olan adrenalinin kan düzeyi artt›¤›ndan beta-2 adrenoreseptörlerin uyar›lmas› sonucu serum potasyum düzeylerinde düflüfl beklenebilir (26). Nitekim beta-2 agonist olan terbütalin sa¤l›kl› bireylere intravenöz yolla verildi¤inde de serum potasyum düzeyinin düfltü¤ü ve QT aral›¤›n›n uzad›¤› görülmüfltür (27). Bu bilgileri destekler nitelikte Hahm ve ark. (28) anestezi öncesi merkezi etkili alfa-2 adrenerjik reseptör agonist olan clonidine verilmesinin santral sempatik uyar›lmay› azaltarak anksiyete ve plazma adrenalin düzeylerini olumlu etkiledi¤ini ve plasebo alan gruba göre hipokalemi (K<3.5 mEq/L) gelifliminin önlendi¤ini (%50’ye karfl›l›k %0) göstermifllerdir. Potasyum ve di¤er minerallerin terle kayb›n› dikkate alan bir baflka çal›flmada günlük mineral ihtiyac›n› hesaplarken s›cak havalarda do¤acak kayb›n da hesaplanmas› gerekti¤i vurgulanmaktad›r. Bu çal›flman›n verilerine göre s›cak havalarda idrardan kaybedilenin yar›s› ya da feçesden kaybedilenin iki kat›ndan fazlas› kadar potasyum terleme yolu ile at›lmaktad›r (29). Buradan hareketle anksiyete durumlar›nda geliflen terleme sonucu da önemli ölçüde potasyum kayb› olaca¤› düflünülebilir. Gönüllü afl›r› nefes alma ifllemi sonucu respiratuvar alkaloz geliflti¤i, bu ifllem s›ras›nda total magnezyum konsantrasyonu etkilemedi¤i halde (magnezyum seçici elektrotlar›n kullan›lmas› ile) plazma iyonize magnezyum konsantrasyonunun azald›¤› gösterilmifltir (30). Psikiyatrik rahats›zl›klar sonucu geliflen ajitasyon ya da anksiyetenin de serum potasyum düzeylerini düflürdü¤ü, sedasyon sonras› ise serum potasyum düzeyinin genellikle 8 saat içinde toparland›¤› görülmüfltür (31). Bir baflka çal›flmada psikolojik stres sonucu geliflen hiperventilasyonun respiratuvar alkaloz ve hipokapni sonucu koroner vazokonstriksiyon ve kardiyak aritmi riskini art›rd›¤›, hiperventilasyonun hipokapniye duyarl›l›¤›n azalmas› ve uygunsuz solunumun fark›nda olunamamas› neticesinde geliflti¤i belirtilmektedir (32). Kronik akci¤er hastal›¤› alevlenmelerinde de hiperventilasyon neticesinde respiratuvar alkaloz ve hipokalemi görülmekte, bu durum ventriküler tafliaritmileri tetikleyebilmektedir (33). Alkoliklerde ise respiratuvar alkaloz, hipokalemi ve hipomagnezemi daha kolay geliflebilmektedir (34). Klasik bilgi olarak hipokaleminin magnezyum eksikli¤i ile hemen daima birlikte oldu¤u ve hipokalemi tedavisinde potasyumun hücre içine al›nmas› için magnezyumla birlikte verilmesi gerekti¤ini belirtmek gerekir. Stres durumlar›nda kanda artan serbest ya¤ asitlerinin iyonize magnezyumu ba¤layarak (sabunlaflma) magnezyum düzeyinin düflmesine neden oldu¤u ve bunun vazospazm› tetikledi¤i daha önce belirtilmiflti (15, 17, 18). Sonuç olarak, ventriküler tafliaritmilerin geçici ve düzeltilebilir nedenleri aras›nda say›lan elektrolit bozukluklar› (35) anksiyete durumunda kanda artan adrenalinin beta-2 reseptörlerini uyarmas› yan›nda terleme ve hiperventilasyonun etkisi (ve alkolün olas› kat›l›m›) ile ortaya ç›kabilir. Anksiyete ve kalp h›z› de¤iflkenli¤i Normalde R-R aras›ndaki süre vagus siniri arac›l› parasempatik uyar›n›n etkisiyle at›mdan at›ma de¤iflmekte olup bu “kalp h›z› de¤iflkenli¤i” olarak isimlendirilir. Vagal uyar›n›n azalmas› sonucu kalbin sempatik sinir sisteminin karfl› konulmam›fl (vagal yolla) etkisine girece¤i, kalp h›z› de¤iflkenli¤inin azalaca¤› ve bunun kalbi aritmi, ani ölüm ve aterosklerotik koroner arter hastal›- Vural ve ark. Anksiyete bozuklu¤u ve ani ölüm 181 ¤›n›n geliflimine karfl› hassas k›laca¤› bilinmektedir (36). At›mdan at›ma kan bas›nc› de¤iflkenli¤i ise parasempatik uyar› ile azalmakta olup att›¤› durumlarda koroner arter hastal›¤› geliflimi için ba¤›ms›z ve güçlü bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (37). Mental stresin kalp üzerine etkisi hem beyinden kalbe direk otonomik inervasyon hem de dolafl›msal katekolaminlerin etkisi ile olmaktad›r. Laboratuvar ortam›nda oluflturulan panik atak durumlar›nda dolafl›msal katekolaminleri bask›lamak için yüksek doz propranolol verildi¤inde nab›z h›z›n›n yükselmeye devam ediyor olmas› merkezi parasempatik etkinli¤in azalmas›na ba¤lanmaktad›r. ‹nsanda parasempatik etkinli¤in azalmas› ve sempatik etkinli¤in göreceli art›fl› sonucu kalp h›z› de¤iflkenli¤inde azalma ve nab›z h›z›nda artma fleklinde kalp ritmi etkilenmektedir (38). Anksiyete durumunda da otonom sinir sistemi arac›l› kalp h›z› de¤iflkenli¤inde azalma ya da at›mdan at›ma kan bas›nc› de¤iflkenli¤inde artma fleklindeki bu etkiler süre¤en olabilmekte kalbin ritmini ve uzun dönemde damarlar›n› etkilemektedir. Anksiyete ve QT aral›k de¤iflkenli¤i Yüzey EKG’de QT aral›¤› ventriküler kalp kas› repolarizasyon zaman›n› temsil etmekte olup QT aral›¤›n›n uzamas› ventriküler aritmilere yatk›nl›¤› art›rmaktad›r. At›mdan at›ma QT aral›k de¤iflkenli¤i ise repolarizasyon sapmas›n› gösterir ki bu ani ölüm için riskin artt›¤›n› belirten bir iflarettir. QT aral›k de¤iflkenli¤i otonom mekanizmalardan etkilendi¤inden kalp h›z› de¤iflkenli¤i ile aras›nda yak›n bir iliflki vard›r. Normal bir süreç olarak yaflland›kça QT aral›k de¤iflkenli¤inin artt›¤› saptanm›fl olmas›na ra¤men bunun ani ölüm riskini etkileyip etkilemedi¤i bilinmemektedir (39). Çocuklarda anksiyetenin QT aral›k de¤iflkenli¤inde art›fla neden oldu¤u ve antikolinerjik etkisi olan trisiklik antidepresan kullan›m› sonras›nda nadiren ölüm geliflebilece¤i belirtilmektedir (40). Nitekim nortriptilin ve paroksetin gibi ilaçlar›n›n panik atak durumunda kullan›ld›¤›nda nortriptilin grubunda QT aral›k de¤iflkenlik indeksi anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (41). Anksiyete bozuklu¤unda vagal etkinin azalmas› sonucu sempatik sinir sistemi üzerindeki bask› azalarak bu durum tansiyon yüksekli¤i ve ventrikül kütlesinde art›fla sebebiyet verebilir. Bu durumda ventrikül hipertrofisi bafll› bafl›na ya da nöro-otonom dengesizlikle birlikte QT aral›k sapmas›na neden olmaktad›r (2, 38, 42). Panik atak bozuklu¤u olan hastalar›n 24 saatlik QT aral›k de¤iflkenli¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada uyku s›ras›nda QT aral›k de¤iflkenli¤inin artt›¤› görülmüfl, ventriküler repolarizasyon labilitesinin diürnal de¤iflim gösterdi¤i belirtilmifltir (43). Son de¤erlendirme ve öneriler Dimsdale 28 y›l önce ayn› konuyu tart›fl›rken bugün bilinen QT aral›k de¤iflkenli¤i ya da kalp h›z› de¤iflkenli¤i gibi kavramlar henüz kullan›lm›yordu. Yine de o otonom sinir sistemini iflaret etmifl ve ani ölümün tetiklendi¤i kalp ritminin kritik an›ndan bahsetmiflti (4). Bugün anksiyetenin ani ölüm oluflumuna kat›labilecek yak›n ve karmafl›k bir iliflki içerisinde birçok olumsuz özelli¤inin oldu¤unu biliyoruz (fiekil 1). Bu bilgiler ›fl›¤›nda anksiyetenin normal say›labilecek kalplerde bile ani ölüm yapmas›n›n hayal ötesi olmad›¤› düflünülebilir ve soru iflaretleri ortadan kalkabilir. Yine de anksiyetenin tek bafl›na etkisinden çok ani ölüm riskinin bulundu¤u baflka unsurlar oldu¤unda kolaylaflt›r›c› ya da sinerjistik etkisinden bahsetmek daha do¤rudur. 182 Vural ve ark. Anksiyete bozuklu¤u ve ani ölüm Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 179-83 Kaynaklar Mevcut bilgilerimiz ›fl›¤›nda hekimler olarak s›k karfl›laflt›¤›m›z anksiyete bozuklu¤una sadece ruhsal bir olay ya da hastalar›n flikayetlerine sadece psikosomatizasyon olarak bakmak yerine anksiyeteyi neden oldu¤u flikayetlerin kökeninde fizyolojik unsurlar›n olabilece¤i bir hastal›k olarak görmek daha ak›lc› gözükmektedir. Anksiyete bozuklu¤u olanlarda anksiyetenin kalp üzerine olumsuz etkilerinin antidepresan ya da anksiyolitik tedavi ile düzelip düzelmeyece¤ini kesin olarak bilmiyoruz. Bu alanda daha büyük ölçekli çal›flmalar›n yap›lmas›na ihtiyaç vard›r. Kardiyak olumsuz olaylar› önlemede yararlar› kesin olmasa bile güvenilir ve etkin oldu¤u bilinen ürünler ve davran›flsal yöntemlerle (anksiyete ya da anksiyete bozuklu¤unun özellikle kalp hastal›¤› olanlarda) daha yo¤un bir flekilde tedavi edilmesi akla yatk›n bir yaklafl›m olmal›d›r. 1. 2. 3. 4. Pignalberi C, Ricci R, Santini M. Psychological stress and sudden death. Ital Heart J 2002; 3: 1011-21. Piccirillo G, Viola E, Bucca C, Santagada E, Raganato P, Tondo A, et al. QT interval dispersion and autonomic modulation in subjects with anxiety. J Lab Clin Med 1999; 133: 461-8. Kubzansky LD, Kawachi I, Weiss ST, Sparrow D. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological, and experimental evidence. Ann Behav Med 1998; 20: 47-58. Dimsdale JE. Emotional causes of sudden death. Am J Psychiatry 1977; 134: 1361-6. Koroner hipoperfüzyon ya da vazospazm ANKS‹YETE BOZUKLU⁄U Hiperventilasyon Terleme Serum katekolamin düzeyinde art›fl Hipomagnezemi ‹SKEM‹* Hipokalemi M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ QT aral›k de¤iflkenli¤inde art›fl Direkt sempatik inervasyon HRV’de azalma Ventriküler taflikardi Parasempatik uyar›da azalma Baroreseptör duyarl›l›¤›nda azalma Ventriküler fibrilayson AN‹ ÖLÜM At›mdan at›ma kan bas›nc› de¤iflkenli¤inde art›fl Artm›fl kan bas›nc› Nab›z h›z›nda yükselme ‹SKEM‹* ATEROSKLEROZ Di¤er mekanizmalar: psikonöroimmünolojik etki, endotel fonksiyon bozuklu¤u, vs. M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ Geldi¤i/gitti¤i kutunun tamam›n› ilgilendiren Geldi¤i bölünmüfl kutucu¤u/gitti¤inin tamam›n› ilgilendiren Efl ba¤lant› fiekil 1. Anksiyete bozuklu¤u ve ani ölüm aras›ndaki iliflki HRV- kalp h›z› de¤iflkenli¤i. * ‹skemi ya da miyokard infarktüsünün anksiyete yapmas› fleklindeki bir döngü konunun özü itibariyle flekil üzerinde ihmal edilmifltir. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 179-83 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Corrado D, Basso C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc research 2001; 50: 399-408. Hartel G. Psychological factors in cardiac arrhythmias. Ann Clin Research 1987, 19: 104-9. Shedd OL, Sears SF Jr, Harvill JL, Arshad A, Conti JB, Steinberg JS, et al. The World Trade Center attack: increased frequency of defibrillator shocks for ventricular arrhythmias in patients living remotely from New York City. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1265-7. Steinberg JS, Arshad A, Kowalski M, Kukar A, Suma V, Vloka M, et al. Increased incidence of life-threatening ventricular arrhythmias in implantable defibrillator patients after the World Trade Center attack. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1261-4. Kubzansky LD, Kawachi I, Weiss ST, Sparrow D. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological, and experimental evidence. Ann Behav Med 1998; 20: 47-58. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004, 364: 953-62. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings JH, Armstrong WT, Ports TA, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? Lancet 1990; 336: 129-33. Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, et al. Sertralin treatment for major depression with myocardial infarction or unstable angina. JAMA 2002; 288: 701-9. Ayuso Mateos JL, Bayon Perez C, Santo-Domingo Carrasco J, Olivares D. Atypical chest pain and panic disorder. Psychother Psychosom 1989; 52: 92-5. Raab W, Chaplin J, Bajusz E: Myocardial necrosis produced in domesticated and in wild rats by sensory and emotional stresses. Proc soc Exp Biol Med 1964, 116: 665-9. Seelig MS. Consequences of magnesium deficiency on the enhancement of stress reactions; preventive and therapeutic implications (a review). J Am Coll Nutr 1994; 13: 429-46. Altura BM, Altura BT. Cardiovascular risk factors and magnesium: relationships to atherosclerosis, ischemic heart disease and hypertension. Magnes Trace Elem 1991-92; 10: 182-92. Lichodziejewska B, Klos J, Rezler J, Grudzka K, Dluzniewska M, Budaj A, et al. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation. Am J Cardiol 1997; 79: 768-72. Altura BT. Type-A behavior and coronary vasospasm: a possible role of hypomagnesiemia. Med Hypotheses 1980; 6: 753-7. Teragawa H, Kato M, Yamagata T, Matsuura H, Kajiyama G. The preventive effect of magnesium on coronary spasm in patients with vasospastic angina. Chest 2000; 118: 1690-5. Miyagi H, Yasue H, Okumura K, Ogawa H, Goto K, Oshima S. Effect of magnesium on anginal attack induced by hyperventilation in patients with variant angina. Circulation 1989; 79: 597-602. Aufderheide TP, Lurie KG. Death by hyperventilation: a common and life-threatening problem during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2004; 32: 345-51. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Effect of hyperventilation and mental stress on coronary blood flow in syndrome X. Br Heart J 1993; 69: 516-24. Yoshida K, Utsunomiya T, Morooka T, Yazawa M, Kido K, Ogawa T, et al. Mental stress test is an effective inducer of vasospastic angina pectoris: comparison with cold pressor, hyperventilation and master two-step exercise test. Int J Cardiol 1999 31; 70: 155-63. Vural ve ark. Anksiyete bozuklu¤u ve ani ölüm 183 24. Ardissino D, De Servi S, Falcone C, Barberis P, Scuri PM, Previtali M, et al. Role of hypocapnic alkalosis in hyperventilation-induced coronary artery spasm in variant angina. Am J Cardiol 1987; 59: 707-9. 25. Huffman JC, Stern TA. The use of benzodiazepines in the treatment of chest pain: a review of the literature. J Emerg Med 2003; 25: 427-37. 26. Moratinos J, Reverte M. Effects of catecholamines on plasma potassium: the role of alpha- and beta-adrenoceptors. Fundam Clin Pharmacol 1993; 7: 143-53. 27. Tveskov C, Djurhuus MS, Klitgaard NA, Egstrup K. Potassium and magnesium distribution, ECG changes, and ventricular ectopic beats during beta 2-adrenergic stimulation with terbutaline in healthy subjects. Chest 1994; 106: 1654-9. 28. Hahm TS, Cho HS, Lee KH, Chung IS, Kim JA, Kim MH. Clonidine premedication prevents preoperative hypokalemia. J Clin Anesth 2002; 14: 6-9. 29. Sriboonlue P, Prasongwatana V, Suwantrai S, Bovornpadungkitti S, Tungsanga K, Tosukhowong P. Potassium needed for maintaining its balance in healthy male subjects residing in an area of low potassium intake and with a high environmental temperature. J Med Assoc Thai 1999; 82: 690-700. 30. Hafen G, Laux-End R, Truttmann AC, Schibler A, McGuigan JA, Peheim E, et al. Plasma ionized magnesium during acute hyperventilation in humans. Clin Sci (Lond) 1996; 91: 347-51. 31. Hatta K, Takahashi T, Nakamura H, Yamashiro H, Asukai N, Yonezawa Y. Hypokalemia and agitation in acute psychotic patients. Psychiatry Res 1999 19; 86: 85-8. 32. King JC, Rosen SD, Nixon PG. Failure of perception of hypocapnia: physiological and clinical implications. J R Soc Med 1990; 83: 765-7. 33. Conte G, Lauro S, Lazzarin M, Rigon N, Perrone A. Evaluation of hyperkinetic cardiac arrhythmia in chronic obstructive bronchopneumopathy. Minerva Cardioangiol 1997; 45: 429-33. 34. Elisaf M, Merkouropoulos M, Tsianos EV, Siamopoulos KC. Pathogenetic mechanisms of hypomagnesemia in alcoholic patients. J Trace Elem Med Biol 1995; 9: 210-4. 35. Veenhuyzen GD, Wyse DG. Life threatening ventricular arrhythmias with transient or correctable causes. Minerva Cardioangiol 2003; 51: 275-86. 36. Van Ravenswaaij-Arts CMA, Kollee LAA, Hopman JCW, Schibler A, McGuigan JA, Peheim E et al. Heart rate variability. Ann Intern Med 1993; 118: 436-47. 37. Sloan RP,Shapiro PA, Bagiella E, Myers MM, Gorman JM. Cardiac autonomic control buffers blood pressure variability responses to challenge: a psychophysiological model of coronary artery disease. Psysomatic Med 1999; 61: 58-68. 38. Gorman JM, Levy GF, Gully R, McGrath P, Appleby IL, Dillon DJ, et al. Effects of acute beta-adrenergic blockade on lactate-induced panic. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1079-82. 39. Piccirillo G, Cacciafesta M, Lionetti M, Nocco M, Di Giuseppe V, Moise A, et al. Influence of age, the autonomic nervous system and anxiety on QT-interval variability. Clin Sci (Lond) 2001; 101: 429-38. 40. Yeragani VK, Rao KA, Pohl R, Jampala VC, Balon R. Heart rate and QT variability in children with anxiety disorders: a preliminary report. Depress Anxiety 2001;13: 72-7. 41. Yeragani VK, Pohl R, Jampala VC, Balon R, Ramesh C, Srinivasan K. Effects of nortriptyline and paroxetine on QT variability in patients with panic disorder. Depress Anxiety 2000; 11: 126-30. 42. Piccirillo G, Viola E, Nocco M, Santagada E, Durante M, Bucca C et al. Autonomic modulation and QT interval dispersion in hypertensive subjects with anxiety. Hypertension 1999; 34: 242-6. 43. Yeragani VK, Pohl R, Balon R, Jampala VC, Jayaraman A. Twentyfour-hour QT interval variability: increased QT variability during sleep in patients with panic disorder. Neuropsychobiology 2002; 46: 1-6.
