Atriyal Fibrilasyonun Güncel Farmakolojik Tedavisi

Türk Kardiyo/ Dem
Arş
2002; 30: 104-118
DERLEME
Atriyal Fibrilasyonun Güncel Farmakolojik
Tedavisi
Prof. Dr. Kamil ADALET
isian/ml Üniversilesi, i s1anbu/ Ttp Fakiillesi, Kardiyoloji Anahi/im Dali
ÖZET
Alriyal fibrilasyon (AF) morbilide ve morfaliye/i anttran
ve stk göriilen bir aritmi liiriidür. T edavinin amaCI AF
ataklartl/In s tkliğuu , siiresini ve ciddiyetini azalmıak, yaşam kalilesini c/üze/tmek , taşikardiye bağli kardiyomiyopaliyi önlemek , emboli riskini azalmwk ve miimkiinse yaşam siiresini uzatmakllr. Yaşam 1 1ehdit eden ve hemodinamik olarak 10/ere edilemeyen AF ataği acil elektriksel
kardiyoversiyon (KV) yapi/nıas uu gerektirebilir. Daha kolay to/ere edilebilen AF atağ1111n başlanglÇ süresi 48 saalin allinda ise, antikoagülasyon için beklemeden fanııako­
loj ik ya da elektriksel KV uygulanabilir, 48 saati geçen
bir atak söz konusu ise, INR değeri 2 ile 3 arasmda tu/ulacak şekilde , w01jarin ile 3-4 ha.fia antikoagiilan feda viden sonrasmda elekiriki KV denenehilir. Transösofajiyal
ekokardiyografi ile emboli riski o lmadtğt helirlenirse bu
süreyi beklemeden daha erken KV da yapi/ahi/ir. Antiarifmik ilaç seçim inde a/ua yalan yaptsal kalp lıas/0 /iğt ve
birlikte bulunan diğer lıas/altklar gö z öniinde tlllulmalı ­
dtr. Vemrikii/luztnlll kontro/ii amaCI ile iskemik kalp hastaliğ mda beta bloker, sol ventrikiil (SV) disfonksiyonunda
digoksin, hipertrafik kardiyomiyopati'de beta bloker veya
verapamil, hipertansiyon/u hastalarda ya da organik kalp
hastaliğ1 bulunmayanlarda verapomil veya dilriazem tercih edilmelidir. AF'un baskilanmasi için de, koroner kalp
has/0/t ğ mda sota/o /, dof erilide veya amiodarone, eliiate
kardiyonıiyopatide sora/o/, doferilide veya amiodarone,
konjesflj kalp yetersizliğinde amiodarone veya dof erilide,
organik yaptsal kalp hasralt ğ t bulunmayan ya da hiperransiyon/hafif SV hipert rojisi !JU!unanlarda propafenone
veya flecainide kul/am/abi/ir. Stk ve to/ere edilemeyen paroksismal veya persistan AF'da simts rirminin sağ lanm a­
SIIla ve idamesine yönelik yaktaştm/ar tercih edilmelidir.
Aksine, seyrek ve kolaylıkla rolere edilebilen paroksismal
AF arak/an antiari fmik tedavi verilm eden de izlenebilir,
bunlarlll bir kısmmda !uz kontro/ii gerekebilir. Emboli/erin önlenmesi için, seyrek ve ktsa süreli AF ataklan olan
hastalarda uwn süreli wmfarin tedavisi gerekli olmayabilir, ancak yiiksek riskli paroksisma/, persistan veya kronik AF'Ii hastalarda , INR'ye göre dozu ayar/annuş wmfarin, diişiik doz wmfarin+aspirin kombinasyonuna göre bile daha etkilidir. ilaç tedavisine dirençli hastalarda , !uz
kontro/ii ya da simıs ritminin sağlanmost için nonjarmako/ojik teda vi metodları gerekli olabilir . Türk Kardiyol
Dem Arş 2002; 30: 104-118
Anahtar k elime/er: Aritmi, atriyal fibrilasyon,farnıakolo­
jik tedavi
Alındığı ıarih: 4
Yazışma adresi:
Eylül, rc vizyon 30 Ekim 2001
Prof. Dr. Kamil Adal cı , Adnan Kahveci Bu l varı ,
Ipek sokak, Emlak Koııuı Siı es i , B4 Blok, D: 5, Bahçelievler,
l sıanbul T lf.: (02 12) 296 8697 Faks: (02 12) 296 8698
E-posıa : kadale ı@ ıurk . neı
104
Sıklık:
Atriyal fibrilasyon (AF) en s ı k görül en kalb
olup, genel popülasyonda görülme
s ıklı ğı %0. 15- 1 aras ınd a değ i şmektedi r <1-3) . Yaş i ı
ş ah ı sl arda bu oran %4.8-1 7'ye (4-5), mitral kapak
hastalığı bulunanlarda ise %79'a kadar yükselmektedir (3). Türkiye'de yapılan bir çal ı ş ma da da 20 yaş ın
üzerindeki 3869 d e neğin !aranmas ı sonucunda AF
sıklığı % 3.5 olarak beli rlenmi ştir (6).
ritm
bozuk l u ğ u
Riskler: Atriyal fib rilasyon inme ("stroke") ge li ş m e
ihtimalini 6 kat arttırmakt adı r (7,8). Romarizmal kalp
hastalt ğ ma bağ /1 olmayan AF'Ii hasta/ann her ytl o/o
5'inde iskemik stroke ortaya çrkmaktad tr (7.8) . AF
kardiyevaskü ler nedenlere bağ l ı martali teyi de 2 kat
arttırmaktadı r (9, 10). Bu verilerAF'un selim bir hasta lık olmadı ğını göstermektedir.
Etyolojİ: Atriyal fibril asyon kareliyak nedenler (romatizmal mitral kapak h a s ta lı ğ ı, koroner kalp hastalığı , aort darlı ğ ı ve mitral yeters iz liği gibi non - ronıa­
tizmal kapak h as talıkları , hipertansif kalp hastalı ğ ı ,
hasta sinus sendromu, kardiyomiyopati , WPW sendromu, konstriktif perikardit, kalp cerrahisi) y a n ı s ıra
kalp d ı ş ı sebeplere (kronik obstrü ktif akc i ğer ha s talı ­
ğ ı, hipertiroidi, elektrolit bozuk l uk l arı , alkol) bağ lı
olarak da ortaya ç ıkab il ir. Ay rı ca d i ğer aç ıl a rdan tamamen sağ lıklı k i ş il erde de görülebilir, bu takdi rde
tek baş ın a ("/one") AF olarak adlandı rılır ve AF'Ii
vakaların %0.8-2'sini ol uşturur (9- 11).
Sı nıflandırma:
Atriyal fibrilasyonun klinik seyri ve
birlikte organik kalb hastalığının bulunup bulunmanıası gibi pekçok faktör tedavi yakl aş ımın ı etkileyecektir. Bu nedenle önce klinik sınıfl a nd ırılm as ının
yap ıl m as ınd a yarar vardı r : AF s ınıfl a n d ırı l m as ı kli nik seyrine göre a şağ ıdaki şeki l de yapı l ab i l i r: I. Paroksisma/ AF: AF ara lı k l arla ortaya ç ık a r ve kendi liğinden sinüs ritmine döner. 2. Persistan AF: AF
atakları daha s ık olarak ortaya çı k ar,u zu n sürer ve sinus ritmine dönmesi için ilaçlarl a ya da kardi yoversiyon ile müdahele gerekir. 3. Kronik AF: AF sürekli hale gelmi şti r, ilaçlar hatta kardiyoversiyon ile si-
K. Adalet: Atriyal Fibrilasyonwı Güncel Farmakolojik Tedavisi
nüs ritmi sağl anam az. Ancak söz konusu sınıfl and ır­
ma kesin değildir. Hasta lığın seyri nede ni ile paroksismal AF, persistan hale gelebilir, ya da aynı hastada her iki tanım lamaya uyan e pisodlar gelişebilir.
A yrı ca kronik AF'! i bi r has tada y ıll ar sonra sinus ritmi geriye dönebilir.
Pareks isına i AF'un çok değişik klinik sey irleri olabilir. Bunlar arasında klinik olarak iyi tarif edilmiş iki
klin ik formda n söz edi le bilir. a.Vagal aktivitite arttŞI ile ilgili olan AF: En sık 40-50 yaş aras ındaki erkeklerde görülür. AF atakları (sı k olarak atriyal flutter ile birlikte) geceleri ortaya çıkar, sabahl arı sonlanır. AF genellikle progres if bradikardiyi izler. H emen daima idiyo patiktir. b. Adrenerjik aktivite artışt
ile ilgili olan AF: Daha seyrek rastlanılan pareksimal AF formu daha çok gündüz saatlarinde egzersiz
veya emosyonel s tresle ri takiben ortaya çık ar.
Tedavi: Atriyal fibrilasyon tedavi sinin amaç ları:
!. Ya şam kalitesinin düzeltilmes i, 2. kalp yetersiz l iği
geli ş im i nin önlenmesi, 3. tromboe mbolik kompl ika sy onların önlenmesi ve 4. yaşam s üresinin uzatıl­
ma s ı olarak özetlenebilir. Bu çerçevede kullanılan
tedavi metodl arı Tablo I 'de özetlenmiştir.
Tablo
ı.
Atl'iyal fibri lasyon tedavisinde kullanılan metodlar
lar, hatta yı l lar gerekebilir. T ek baş ı na ("!one" )
AF'lu genç bir has tada sadece a s pirin verilmes i
yeterli olabilir.
Atriyal fibrilasyonlu hastal arda hasta sinus (bradi kardi-ta ş ikardi) sendromu söz konus u olduğunda,
AF kronik ise VVI-R pacemaker, pers is tan ya da paro ks isnıal ise mod değ işt irme öze ll iği o lan DDD-R
kalp pili inıplante edi lmelidir. WPW sendromu 'nda
ise aksesuar yol ablasyonu yapılmal ıd ı r. WPW sendromlu hastalarda gel i şe n AF atak l arı -atriyum la rda
başka bir anormal lik bulunmadıkça- aksesuar yolların abiasyonundan sonra belirgi n şekilde azal maktadır ( I2 , 1 3). Bu düzelmenin mekan i zmas ı çok iy i bilinme mektedir. Hipe rtircidi söz konus u ise anti-tiroid
tedavi yapılma l ıdır.
İlk atak sonrasında tedavi yaklaş ımı AF'un kli nik
seyrine (paroksis mal, pers istan ya da kronik A F)
bağ lıdır:
Paroksismal atriyal fibrilasyon: Atriyal fi brilasyon
episodları s ık ortaya ç ıkı yor, uzun sürüyor veya ciddi semptomlara yol açıyorsa, atak l arı n önlenmes i ve
h as tanın sinus ritminde tut ulması iç in a nti a ritnı ik tedavi kullan mak zorunlu olacaktır. Ayrıca ventrikül
hı zının kontrolü iç in de gere kli ilaçlar verilmeli, antikoagülan tedavi ihmal edilmemeli di r.
1. Fannakolojik tedavi
a. Hı z kontrolü
b. Sinüs ritminin sağlanması
c. Antikoagülan tedavi
2. Non-farmakolojik tedavi
İlk AF atağı ve AF'Iu hastalara tedavi yaklaşım
Algoritması (Şekil 1): Öncelikle anamnez, klinik
veri le r ve laboratuar tetki k le r (E KG, e kokardiyogram , efor test i ve/veya miyokard perfü zyon
sintig rafisi, gerekirse koroner anjiyografi, e lekt.rolitler, tiroid horm onları tayini) ile etyolojİ ve AF atağını provoke eden faktörle r ortaya konulmalıdır. İlk
episod kendiliğ inden sonlanabileceği g ibi , antiaritmik ilaçlar ya da elekıri ki kardiyoversiyon ile sinus ritminin sa ğ l anm as ı gerekebilir. Daha sonraki
yaklaş ınıd a ilaç ya da diğer tedavi m etodl arını denenı ede n önce nüks ri ski dikkatle değer lendiri lnı e li ,
heme n hı z kontrolü ya da yeni AF atakl arı nın önlenmes i iç in ilaç tedavi sine baş lanmaınalıdır. Ö zelIikle kayda değer o rganik b ir kalp hasta lı ğ ı söz konus u değ ilse yeni bir atağ ın ortaya ç ıkmas ı için ay-
Altta yatan herhang i bir kalp hastalığı yoksa, ataklar
seyre k ortaya ç ı kıyor ve klinik olarak faz la rah ats ız ­
lığa yol açınıyors a anti aritnı ik tedavi veri lmesine gerek yoktur. Ventrikül hı zın ı kontrol amacı ile a ntiaritmik ilaçlar kullanılabi li r. Ayrıca AF a takla rın ın sinus ritnıine döndürülmesi amac ı ile a ntiaritmik ilaçlar a ralıklı olarak da verilebili r. B u hastalarda en
a z ından aspirin ku llan ı lına s ınd a yarar va rd ır. Warfarin kullanımı iç in karar emboli ris ki değerl end iri l e­
re k verilme lidi r. Bu tür has talarda, ase mptoın at i k
AF'un dahi sol ventrikül disfonksiyonu ve taş ikardi ­
yoıniyopatiye yol açabileceği bilinmeli ve seri ekokardiyografik inceleme le r ile sol ventrikül fonksiyonu yakından izlenmelidir. Sol ventrikül fonks iyonları bozulmaya baş larsa daha aktif olarak antiaritmi k
ilaçlar kullanılmalıdır.
Persistan atriyal fibrilasyon: Persistant AF ancak
medikal tedavi ya da kard iyoversiyon ile sinus ritm ine döndüğü için çoğ u kez uzun süreli ant i a r itnıik
profilaksi gerekecektir. Ay rı ca ka lp h ı z ı n ı kontrol al tına alacak ilaç lar tedaviye ek l en nıelidir.
Jiirk Kard1yo/ Uem
ı
Sponıan
Arş
LUUL; JU: JU'I-/1(5
~
sonianma
ı
ı
Medikal sonianma
ı
L
Özel Durumlar Yar mı ?
l
j
ı:
~~~
ı
Evet
r
Bradikardi-ıaşikitrdi
J
Hayır
+
Kl inik Seyir
•
Persistan AF
sendromu
WPW sendromu
llipeniriodi
JJ
ı Tedavi et! ı
ı
F:4
-- -
ı
Sık
Seyrek·h:ıfif semptomlar
ve ciddi semptomlar
,/ Hı z konırolü
,/ Antikogülan
,/ Aralıklı AAD
+
Seri ekokardiyogranı
y
SV fonk. bozuluyor mu?
":----..ı..
p;] L
Hayır
,/
,/
Hız
kontrolü
Anıi kogülan
,/ SinUs ritminde
tutma-AAD
,/ Hız kanırolü
,/ Antikogülan
,/ Sinüs ritminde
tutma-AAD
Hız kontrolü
,/
,/
Anıikogül an
l!
ı
Tedavi başarılı mı? (Semptomlar, sol venırikül fonks iyon u ...)
ı
ı
ı
~
NON-FARMAKOLOJİ K
ı
ı
ı
Evet
~
ı
Klinik
takip
ı
FAR MAKOLOJİ K
l. Atriyal fibri lasyonlu hastalarda tedavi yak la ş ı m ı
Antikoagül an tedavi kararında ise daha sonra belirtilecek faktörler göz önüne alınarak ris k belirlenmelid ir. Çoğu kez uzun süreli oral antikoag ülan gerekecektir.
Kronik atriyal fibril asyon : Kron ik AF'lu hastalara
da en az bir kez -daha önce beli rtilen prensipler çerçevesinde- elektriksel kard iyovers iyon ile sin us ritmine dönü ş şan s ı veri lme lid ir. Kron ik AF sin us ritın ine döndürü lemezse ventrikü l h ızı n ın kontrol edilınes i ile yeti nilnı e l id i r. H asta larda sadece islirahatteki kalp hı zının kontrol a l tın a alın ınas ı ile yetinilmemeli, efo r e sn as ında ve gü nlük aktivite s ı ras ın daki
hı zl ar da değerlend irilıne l i , bu amaçla zaman zaman
106
uygu l anma l ıd ır.
A şağ ı d a bölümde a lgo ritmada yer
alan tedavi metocilanna daha y akın­
dan gözden geçiri lecektir:
Taş ik a rdi a tağ ının son ia ndırıl­
ması (14): İ lk kez ortaya çıkan ya da
AAD: amiarirmik ilaç, AF: arriyalfibrilasyon. S\1: solvenrrikiil, fonk.: janksiyon
Şe kil
Ayrıca parak s i sınai ya da persistan
AF'da da ba ş a rılı o lun amı yor, c idd i
semptoml ar devam ediyor ya da so l
vent ikü l fonksiyonu boz uluy orsa
no n-farmakoloj ik tedav i metod l arı
I.
ı
Hayır ı
Halter terkiki ile h astaları n ri tmleri
i z l enıne li ve efor tes tine verile n hı z
yanıtı değe rlen diri lme l i , ilaç doz l arı
buna göre ayarlan malı ve gere ki rse
kombine ilaç veril melid ir. Buna rağ­
men h ız yeterince kontrol altı n a a l ı ­
namıyor ve h ı za bağlı olarak sol
ventri kü l fonk s iyon l a rı tedric i olarak
bozuluyorsa non-farmakoloj ik tedavi metod l arı dü ş ünü l m e l i dir. Oral
antikoagü lan ku l l a n ılmas ı ise ihmal
edi lmemelidir.
tekrarlayan AF atağı nın tedavisinde
tedavi ya kl a ş ı mı Şekil 2a'de görülme ktedir. Tedavi yak l a ş ı mında dört
hu sus dikkate a lın ma lı d ır. a. Hasta
klinik olarak stabil mi?, b. sol ventr iki.i l fon k s i yo n la rı normal mi?, c.
taş ikard i baş l ang ı c ı 48 saatıen es ki
mi? d. W PW sendromu var ını ?
Atriyal fibrilasyon a t ağ ı , senkop, hipotansiyon ya da şok , konjestif kalp
yet ersizliği ya da akciğer ödemi, angina pektoı·is veya d i ğer c iddi seınp to m lara yo l aç ı yo r ve hemod inamik o larak to lere edi l eıni yorsa ("unstable AF") ilk
tedavi yak l aş ı m ı elektriki kardiyoversiyon o l ma l ıdır.
Genell ik le 200 Jo ule g ibi yüksek dozlar ile ba ş la n­
mas ı ve gerekirse 360 Jou le'a kadar ç ı k ıl nıa s ı uyg un
o l acakt ı r. Hastan ın se mpto ml arı 1 saat gibi bir süre
iç in tolere ed ebileceğ i dü şünü l üyo rs a e l ekıri ki kard iyovers iyondan önce İV amiodarone, İ V ibutil ide ya
da IV propafenone denenebil ir.
Acil duruml ar dı ş ında ("stab/e AF") AF'un tedav is i
kademe! i olm alı ve AF baş l an gıç zaman ı belirlenmeli, 48 saati geçmi şse sinus dü ğüm ü ne döndürme ça-
K. Adalet: Atriyal Fibrilasyomm Giince/ Parmakotojik Tedavisi
zem ya da İV amiodarone kulla-
ı Atriyal
ı
Fibrilasyon
Hemodinamik
ı
Stable
-- --
ı Kalb Hızı Kontrolü
1
EF>%40 veya KKY (-)
.iv Digoksin
IV Dilıiazeın
iVAmiodarone*
iv Digoksin
iV Yerapaınil
iV Betabloker
ı S.İNUS RİTMİNE DÖNDÜRME
_.ı:::ı-_
ı
'1
saat
ı
>48 saat
DCşok
veya
ı
Antikoagiilasyon
(3-4 hafta)
Oral digoksin
Oral diltiazem
Oral anı iodarone
Circ2000,AHA
Episode süresi
.........-
1
Evet
1
[
Hayır
J
ı l'"~..~~rtJ
IV lbutilidc
IV Propafeneon
KY
ı
>4 saat
~8 sa:.ıı
Antikoagülasyon
(3-4 hafta)
Oral digoksin
Oral dilı ia7.cm
Oral amiodarone
iV Amiodarone
iV İbut ilide
iV Propafenonc
iv Procainamidc
8
n
ı
DC şok veya
.0.
Elektif kardiyoversiyon 100-200 Joule
Şekil2a. Aıriyal
ı
~~
---0-_
-
Amiodarone
J
SINUS RITMINE DÖNDÜRMEı~
Episode süresi
~8
Unstable*
ı 1-saaı ıolere edebilir mi? ı
1
EF<%40 veya KKY (+)
ı
ı
ı
1
nılma l ıdır.
ı
Değerlendirme
riımiııe döııdlirülıııcsi .
ALTERNATiF
ERKEN
KARDİYOYE RSİYON
*iv Heparin
* TEE-pıhtı var mı?
* Daha sonra en az 4 hafıa
anı ikoagülasyon
Atriyal fibrilasyonun sinus rifmine döndüriilmesi: Sol ventrikü l fonksiyonu normal o lan larda
İV am iodarone, İV propafenone,
İV procainamide,
iv fleca inami-
de veya İV ibutilide kullanılabi ­
lir. 48 saat dolmadan cevap alı­
nanıazsa elektri ki kardi yoversiyon yap ı lma lıdır. Sol ventrikü l
disfonksiyonu bu lunan larda ise
İV a miodarone terc ih edilmeli ,
etk ili o l madığı takdirde e le ktriki
kardiyove rsiyon uygulanma lı dır.
b. Atriyal fibrilasyon başlangıçı
48 saatin üzerinde olan hastalar: Bu takdirde emboli riski gö-
ze a lınm ayacak kadar yüksektir.
AF atağ ının başlama zama nı kesin olarak bili nm iyorsa 48 saati
geç ti ğ i varsay tlma lı dır. Bu nedenle özellikle kalp
fonksi yonları bozulmuş o lan hasralarda elektriki kardiyoversiyon u ygu l anmam al ı ve si nu s ri tmine dönüş ü sağlayacak antiaritmik il açları n kull an ım ından kaç ınılm al ı , sadece digoksin, d iltiazem veya amiodarone oral yolla veri lerek hı z kontrolü ile yetini l ın elid i r.
Ancak amiodarone kullanımı, AF'nun sinus ritmine
erken dönmes ine neden o l abileceğ i iç in, ventrikül
hızını yavaş l atıcı diğer ilaçlar etk isiz kaldı ğ ında ya
da yan etki nedeni ile kull an ıl am ı yorlarsa veya kullanılmalannda kontrindikasyon varsa dü şünülme li­
d ir. Üç-dört hafta oral antikoagülan ile protrombin
zamanı kontro lü yap ılma lı , INR değeri 2-2.5 arasın ­
da tutulmalı , bu sürenin sonunda T EE ile kalp boş­
luklan içersinde trombus o l mad ığı na emin o lu nduktan sonra kard iyoversiyon denenmel id ir. Kardiyoversiyon ile sinus ritmi sağland ı ktan sonra en az 4
hafta oral antikoagülan tedavi sürdürülmeli, bu sürenin sonunda emboli yönünden risk değer lend i rilmesi
yap ılmalı , ris kli vakalarda (organ ik kalp h as t a lı ğ ı ,
sol ventrikül d isfonksiyonu, sol atriyum çapının 4
c nı ' nin üzerinde olmas ı , emboli hikayesi bu l unma s ı
g ibi) ömür boyu antikoagülan tedaviye devanı etmelidir.
EF: ejeksiyonfraksiyonu.
KKY: konjestif ka/b yetersi:/(~i. K\1: kardiyoversiyon. TEE: transösofajiyal eko
fibril asyonun s inus
baları embo li riski nedeni ile ertelenmelidir. N itek im
kardiyoversiyon ö ncesi antikoagülan almayan hastalarda emboli ri sk i % 1 ile 7 aras ınd a değişmektedir
(15,16),
a . Atriyal t1brilasyon başlangıcı 48 saatin altında
olan hastalar: Atri yal fibr ilasyon a tağ ı yen i baş l a­
yan hastalarda sinus ritmine dönüş esnas ında emboli
riski son derece dü ş üktür. Ancak bazen hastaların
AF'nin semptomatik olmaması nedeni ile baş langıc ı­
nın farkedilememesi halinde daha eski olma ihtimali
vardır. Bu nedenle mutlaka önce transtorasik ekokardiyografi, hatta mümkün olan durumlarda transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) yapı lmalı ve he parinizasyona başl anmalıdır. Bir yandan da önce venrrikül
hı zı kontrol altına a lınmalı (< I00/dak), daha sonra
farmakolojik ka rdi yoversiyon, etkili ol mazsa elektriksel kardiyoversiyon uygul anm alıd ı r.
VentrikiilhiZinnı
kontrol altma a!tnmast: Ventrikül
kontrolu amac ı ile kullandacak ilaç l arı n seçiminde sol ventrikü l fonksiyonu göz önüne a lınm a lı ­
dır. Sol ventrikül fonks iyonu normal (ejeksiyon fraksiyonu >% 40) o lanl arda, ka lsiyum kana l blokerieri
(İV diltiazem veya İV verapanı il) ya da betablokerler tercih edilm e li, sol ve ntrikül disfonks iyon u
(EF~%40) bulunanlard a ise i V digoksin, İV diltiahı zın ın
Kalp fon ksiyonl an normal olan hastalarda ise hı z
kontro lü amac ı ile diltiazem , verapam il veya beta
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 104-118
blokerler oral yolla kull a nılm a lı , ay rı ca 3-4 hafta süre ile oral antikoagülan ile INR'nin 2-2.5 da tutulmas ı sonras ı nd a elektriki kardiyoversiyon denenmelidi r. Kardiyoversiyon sonras ı da en az 4 hafta antikoagülan tedaviye devanı edilmelidir.
Atriyal fibri lasyon a tağ ı 48 saatin üzerinde olan hastalarda alternatif bir tedavi yak laşımı da, İV heparin
b aşl andıktan sonra, TEE ile pıhtı olmad ı ğın a emin
olunursa, ilk 24 saat içersinde elektri ki kardiyoversiyon den enmesi ve 4 hafta oral antikoagülan tedavinin sürdürülmesi olabi li r. Trombus tespit edilen
hastalarda ise farnıakoloj ik ya da e l ekıriki kard iyeversiyon ya pılmam a lı, antikoagülan tedavi ve hız
kontrolü için gerekli ilaçlar verilerek, pı htı ortadan
kalkana kadar seri ekokarcliyografik tetkiklerle hastan ın takibi yapılmalıdı r. Nitekim bu konuda yapılan
randa mize ACUTE (The Assessment of Cardioversion Using Transesopageal Echocardiography)
çalışmas ında, TEE kıl avu zluğ un da yapıl an erken
el ekıri ki kardiyoversiyon ile 3 haftalık anti kogü lan
tedavi sonras ında uygulanan kon vensiyonel kardiyovers iyo n metodu kar ş ılaştırıld ı ğı nda, her iki yaklaş ımın da benzer oranlarda g üvenli ol duğu görülmü ş tür ( ı 7).
Atriyal fibrilasyonwı sinus ritmine döııdürülme­
sinde antiarifmik ilaçların başarısı: Atriyal fib rilasyon atağ ının sinus ri tın in e d önclürülınes i için kull a nılan i laçla rın ba şarı oran l a rı değ i ş ik ça lı ş ınal a rd a
%31 ile %90 aras ında deği şmektedir (ıS-27). Ancak
bu ça lı ş ın a ların önemli bir kı s mınd a kontrol grubunun o lm a ma s ı d eğerlendirnı ey i güç leşt i r nı ektedi r.
Kontrol grubu içeren ça lı ş mal a rda plasebo kull ananlarda dahi % 50 oranınd a sinus ritmi sağ l a nm a ktad ı r
(18,19) . Digoksinin sinus ritınine dönüşü sağlama oranı plasebodan fa rklı değ i ld i r (20). AF' u sinus ritmi ne
döndürmek amac ı ile kullan ıl an quinidine (2 1,22),
procainanı ide (23), propafenone (24,25), flecainide
(2 1,25) , sotalol (26) ve amiodarone'nun (19,27) ba şa rı
oranlan aras ınd a büyük bir fark lılık bulunmamıştır.
B aşarıyı etkileyen en önemli faktö r AF'un b aş lam a
süresidir. İl k 24 saatte başarı %50-70 iken, bir haftadan daha uzun süreli AF'de bu oran %20'in al tın a innı ek tedir (28).
İbutilide (s ınıf III antiaritmik ilaç) ile yap ılan , 266
AF'lu
h astay ı
kapsayan randoıni ze ve kontrollü bir
plasebo ile % 2 ora nında sinus ritmi sağ­
ibutilide ile ba şarı oran ı %31 olmuştur (29).
ça l ış m ada,
lanı rken,
108
Ancak ibuıilide ile %2-8 oran ında "t01·sade de poilltes" gelişebileceği hatırlanmaiıdır (30).
Amiodarone iV ya da oral yolla k ullan ıl abilir. Ancak e tkinli ğ i nispeten uzun sürede ortaya ç ık ar.
Uzun süreli AF'un sinus ritınine döndürülınes in de de
yararl ı olabilir. Amiodarone h ı z kontro lüne de katk ı
sağ l ayab i l ir (19,27,3 ıl.
Sotalot da İV ya da oral yolla k ull anılabil ir. Etki
başl aması yavaştı r. Sotalot da diğe r bir s ın ıf III antiari tm ik ilaç amiodarone gibi hı z kontrolüne yard ı mc ı
olabilir. Sotalol %2-5 oranında "t01·sade de pointes'
yol açabilir (29,32) .
Dofetilide İV ya da oral yolla verilebilir. Oldukça etki li bir ilaçtır. Kalp yeters izliğinde de emniyetle ku ll an ılabili r. Ancak proaritmi risk i nedeni ile il acı na
hastanede başlanması tavsiye edilmektedir (33-35).
Atriyal .fibri!asyon a tağmtn son/andm!mast amact
ile antiarifmik i!açlar111 oral kullanmu: Bu amaçla,
ilaç seçiminde yuka rıda belirtilen esaslar göz önüne
alın arak ibuti lide, propafenone (600 ın g-tek doz),
flecainide (300 ıng- te k doz) veya dofetilide (2x500
mikrogram; 1-3 gün) oral yo lla kullan ılabilir (25).
Atriyal .fibrilasyonda kardiyoversiyon öncesi antiarifmik ila ç kullantmnun etkisi: AF'Iu hastalarda
elektif kardiyoversiyon önces inde uygun sürelerde
(genellikle birkaç hafta) antiaritm ik ilaç (amiodarone, llecainide, ibutilide, propafenone, qu inidi ne veya
sotalol) verilmesi, hem kardiyoversiyon başa rı s ı nı
arttırmakta, hem de erken nü ks ihtimalini azaltmaktadır. Özellikle daha önce başarıs ız kard iyoversiyon
ya da çok erken nü ks söz konusu olduğu nda bu yaklaş ım tercih edilmelidir (36).
WPW sendromlu hastalarda atriyal fibri lasyon
(14): Atriyal fibril asyon ile birlikte WPW sendromu
da mevcutsa tedavi yakl aşımı farklıl ı klar göstermektedir. Bu takd irde tavsiye edilecek AF atağ ına yaklaş ım biçimi Ş e ki l 2b'de görülmektedir. WPW sendromunda ventrikül cevabının çok hı zlı olması, hemodinamik olarak tolere edilmemesine yol aç tı ğ ı için çoğu kez acil kardiyoversiyon gerekmektedir. Nispeten
iyi tolere edilebilen durumlarda ise İV amiodarone
ya da İV propafenone denenebil ir. Hemodinam ik
olarak tolere edilebilen ve kardiyevasküler parametrelerin stabil o l du ğ u durum larda ise ilk kademe yi ne
kalp hı z ının kontrolü olm a lıdır. Bu aşamada digoksin, verapamil, diltiazem, adenosin e ve beta bloker
K. Ada/er: Arriyal Fibrilasyouwı Giiucel Famwkolojik Tedavisi
Atriyal
Fibrilasyon
ve
WPW
sendromu
ı
ı
ı
ı
Hemodinamik
Stable
l
ı
=--
..0..
DC kardiyovcrsiyon
veya
iv Amiodarone
ll
--
J
Un stable
ı ı -sııaı ıolere edebilir ıni? ı
ı Kalb Hızı Kontrolü ı
EF:>%40 vey<ı KKY (+)
a. Presipite eden faktörlerin
ı
Değerlendirme
EF>%40 veya KKY (-)
..0..
tv Amiodarone
iV Flecainide-iV Propafcnone
iv procainaide, tv Soıalol
/----------....
ı ı
Evet
ı ı Hayır ı
..0..
..0..
lı ıv Propafcnconc ~~
KY
belirlenmesi ve ortadan kaldı ­
rılması: Genç ve s ağlıklı k işi l er­
de s igara, stres ve hastaların bir
kısmında özellikle alkol A F a tağın ı presipite ede bilirler. Bu konuda has talar uy a rı lmalı d ır.
b. Altta yatan sebebin ortaya
ç ıkarılınası ve tedavi edilmesi:
..0..
..0..
İl k kez AF atağı gelişen bir hasta
SiNUS RiTMi NE DÖNDÜRMEK
ALTERNATiF
ı
ı
ERKEN
dikkatle değerle ndirilme li , altta
KARDİYOVERSİYON
Episode süresi
yarabilecek kapak hastalıkları
* iV Heparin
TEE-pıhtı var ını?
*
(öze lli kle mitral stenozu veya
>48 saat
S48 saaı
* 24-saat içinde OC şok
..0..
..0..
ye ters i zl iği, ayrı ca aort darl ığı
* Daha sonra enaz 4 hafta
OC şok
Antikoagülasyon
antikoagülasyon
veya yetersizliği ) , hipertansiyon,
veya
(3-4 hafıa)
Amiodarone
sonra
akut ıni yokard infarktüsü ve kroFlecainamide, Propafenone
DC Kardiyoversiyon
nik koroner kal p hastalı ğ ı, kardiProcainamide
ı
KULLANILMASI SAKINCALI iLAÇLAR
ı
Soı:ılol
Adcnosinc, betabloker, vcmpnmil, diltiazcm, digoksin
yomiyopati, atriyal septal defekt,
perikard it, pulmoner emboli ve
Şe kil 2b. WPW sendromlu hastalarda aıriyııl fibrilasyoııuıı si ııu s ritmi ne döııdü rül mcsi.
tirotoksikoz g ibi metabolik a norKısairmala r içi11 Şekill a'ya bakı11ız .
mallik ler araştırılma lı dı r. Aku t
miyokard infarktüsü seyrinde % 18 o ranında AF ge likullamlnıasullll kontrinciike olduğu lıaflrlanmalidır.
ş ir, ancak önemli bir kı sm ınd a ken d iliğ inden sinus
Sözü edilen ilaçlar AV iletiyi bloke ettikleri için AF
ritmine döner. Hemodinam ik olarak tolere edilemiesnasında aksesuar yolun daha çok kullanılması neyorsa
kardiyoversiyon u yg u lanmal ı dı r. Medi kal tedeni ile ventrikül cevabı ni/'I daha da hı z lanmasına
davi yaklaşı mı tercih edi lmiş se özellikle ilk 24 saat
ve ventriküler ji"!Jrilasyon gelişimin e yol açabilir/er.
d igoksin dikkatle ve zorunl u kalınırsa veri lmeli , ilaç
İlaç seç iminde yine sol ventrikül fonksiyonu ve AF
seçiminde
sol ventrikül fonksiyonu göz önünde tusüres i göz önüne a l ınmalıdı r.
tulmalıdır. AF tiroto ksikoza bağlı ise, hastayı med iSol ventrikül d isfonks iyonu varsa e lektriki kaı·diyo ­
kal , radyoaktif iyod ya da cerrahi olarak ötiroid hale
vers iyon yapıl abilir ya da İV ami odarone kull anıla­
getirmeden sinus ritmine döndürme çabası gere ksizbilir. Sol ventrikül fonksiyonu normal ise İV yoll a
d ir, ya e tkisiz kala cak tır ya da k ısa sü rede nüks edeuygu lanan amiodarone, fleca inide, procainamide vecektir, bu nedenle propranolol verilerek ve ntrikül hı ­
ya sotalo l ile kalp hı z ı kontrol a l tına a lın ab ilir. AF
zın ın yavaş l atılmas ı başlangıçta yeterlid ir. Hasta uybaş langıc ı 48 saatin al tında ise İV yolla ve rilen amigun tedav i ile tam amen ötiroid hale geld ikten sonra
odarone, flecainam ide, propafenone, procainamide
sinus ritmine döndürmeye çalış ılnıa lıd ır. AF' Iu hasveya sotalol ya da direkt olarak elekıriki kardiyevertalarda mitral stenozu varsa, ö nce m itral balon va lsiyon ile sinus ritmi sağla nabilir. Kırksekiz saati gevü lotom i ya da cerrahi tedavi u y g ulanmalı , daha
çen AF atak lannda ise e mboli riski göz önüne alına­
sonra postoperatuar dönemde si nu s ritmine döndü rrak 3-4 hafta s üre n antikoagülan tedav iyi takiben
ıneye gayre t edilmelidir.
e l ek ıri k i kardiyovers iyon uygulanmal ıdır
c. Ventrikül cevabının yavaşlat ılması : AF'Ii hastaII. Uzun süreli koruyucu tedavi: T edav i yak l aş ımı
larda, AV düğümde ileti hızının yavaşlaması ve refaşağıda belirtilen şek ild e gruplan dı rıl ab ilir : a. Presirakterliğin uzatılarak , ventrikü l h ı zın ı n kontrolü,
pite eden faktörlerin belirlenmesi ve ortadan kald ırıl­
he m se mptoml a rın aza lm ası, hem de sol ventriki.i l
ması , b. altta yatan sebebin ortaya çıkarılması ve tefonksiyonunun di.izelmesine, kalp debisinin artma s ı ­
davi ed ilmesi, c . ventriküler ceva bının yavaş larılm a­
na, sol atriyum dolu ş basıncının aza lmas ına ve koros ı d. atriyal fibrilasyon ataklarının önle nmesi ve e.
ner a kımının düzelmesine önemli katkı sa ğ lar. Son
e ınboli l erin önle nme si.
y ıllarda yay ı nlanan randemize PIAF (Piıarma cololl
- -
·~
IV
Amiodarone
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; .10: /04 -1/li
ilaç lar aras ında en güvenl i olan ı digoksind ir. WPW
sendromunda kull a n ılmas ı sak ıncal ıd ır.
gical l ntervention in Atrial Fibrillation) ça lı ş m a­
AF'lu has talard a sadece ventrikül h ı z ın ı n
kontrol edilmesi suretiyle sinus ritminin sağ l a nm as ı­
n ı sağlamaya yönelik tedavi ya klaş ı m l arı ile benzer
oranda semptoml arı n kontrol a l tı n a alınabild iği, ancak ritm kontrolü yapıldı ğınd a egzersiz to lerans ı daha iyi o ldu ğu gösteril m işt i r (37) , Ancak bu konuda
yapılan diğer ça lı ş mala rı n sonuç l arı da beklenmelidir (38).
s ında ,
Beta blokerler AF'li hastalarda, gerek istirahat, gerekse efor esnasında ventrikül h ı zının kontrolünde
etki lidirler, ancak bazen sinus brad ikard isine yol açması ideal dozlara ç ıkılın as ın ı engelleyeb ilir (43,44).
Efor kapasitesine etki leri ise tartı ş m a ! ı d ı r.
Di ltiazem ya da ve ra p a ın il gibi kalsiyum kanal blokerieri de (44,45), gerek istirahat, gerekse efor esnas ınd a ventri ki.i l h ı z ı n ı n kontrolünde etkilidirler. Ka lsiyum antagonistleri efor kapasitesini de düzeltir, ayrı ca sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu üzerine
olumlu etkisi vardı r (47). Diltiazem'in negatif inatropik etkisi vera p anıil e nispetle daha azd ır.
Sinus ritminin sağl anm as ı amaç lansa da önce h ız
kontrolünü sağ l ay ı c ı ilaçlar verilmelidir. Hı z kontrolü nde amaç ven trikül ceva b ını n isti rahatte 6080/dak, orta derecede egzersizele ise 90- I I 5/dak cı­
varı nda tu tulmasıd ır (39). Birazdan sözü edilecek
ilaç lar ile ancak %6-69 o ra n ında hız kontrolü sağl a­
nabil mektedi r (40-45).
AF'li hastalarda, h ız kontrolü a macıyl a ilaç seçiminde birlikte bulunan kardiyevaskü ler hastal ık lar göz
önüne al ınmalıd ır (Şek i l 3). Sol ventri kül fonks iyonu
normal olan larda ya da organi k kalp hastalı ğı bulunmayanlarda, h ız kontrolü amac ıy la kalsiyum antagonistleri veya beta blokerler kull anı l abil i r. Hi pertansiyonlu hastalarda da ciddi bir sol ventrikül hipertrofisi söz kon usu deği l se, kalsiyum kanal blokerieri ya
da beta blokerler tercih edilmelidir. İske m i k kalp
h asta lı ğ ı varsa, miyokard infa rktüsü s onras ında yap ı -
Digoksinin ventrikül h ı z ın ı azal t ı c ı etkisi geç baş l a r.
Digoksin İ s tirah a t halinde ye rl eş mi ş AF' Ii h asta l a rın
ventrikül h ı z ı nın kontrolünde etkili olabil ir, ancak
egzersiz es n as ın da bu etk isi ye terl i o lmam a k tad ı r
(42). Sempatik tonüsü yüksek hastalarda da etk inl iği
s ın ı rl ı d ı r, ayrı ca paroksismal AF'Ii hastalarda atakların sıklı ğ ını arttı rabi l ir (46). Digoksin paroksismal
AF'da da ventrikül ce va bının h ı z lı olmas ını önleyememektedir (4 1). Brad iari tmi- taş iari tm i sendromu nda
Organik
Kalp
Has ta lı ğı yok
Hipertansiyon
İskemik
+/-
Kalp
HafifSYH
H asta lı ğ ı
ll
ll
ll
{}
Veraparnil
Diltiazem
Veraparni l
Diltiazem
ll
ll
İK İ NC İ
o
\}
Beta bloker
Kt salrma/ar: SVH : Sol
Şe k i l
no
3. Aı riyal fi brilasyonda
Betabloker
ı·emrikiilltipertrofisi,
ven ırikü l h ı z ın ın
kontrolli
Hipertrefik
Kardiyomiyopati
ll
ll
ll
{}
{}
Beta bloker
Digoksin
ll
n
lT
{}
{}
{}
Veraparnil
Diltiazem
Digoksin
Beta bloker
veya
Dilate
KMP 'de
diltiazem
TER C İ H
İLK
\1
Dilare
KMP!KKY
TERC i H
KMP : kardiyomiyopati , KKY: konjestifkalp yerersizliği
amac ıy l a
Beta bloleri
Verapamil
ilaç seçiminin yapılmas ı .
İlaçlar
değ i ş tiri l ir
l
K. Ada let: Atriyal Fibrilasyamıll Gii11cel
Famıako lojik
Tedavisi
lan ç a lı ş mal arda , beta bloke rle rin s ürviyi arttı rdı ğı
göz ö nüne alınarak beta blokerler kull anılma lıdır
(48,49) '
Sol ventri kül disfonksiyonu o lan hastalarda digoksin
tercih ed ilmelidir. Dilate kardiyoın iyop atili hastalarda dil ti azeın de dikkatl e ver ilebilir (50). Ay rıca son
y ıll ard a ka lp yete rs i z li ğ i tedav isinde beta bl o~ er kull anı ınının yararı göz ö nüne a lına ra k yata rak ve do zu
tedrici olarak a rtt ı rmak s uretiy le beta blokerl er de
kull anılabi l ir (51,52) . Hipert ref ik kardiyoın iyop ati ' li
hastalarda beta blo ke r ya da vera p aınil terc ih ed ilmelidir.
Y uka rı da sözü ed ilen ilaç lar ventrikü l hı z ın ı n kontro lü nde e tki siz ka l d ı ğ ınd a altern ati f ilaca geç ilme li
ve gereki rse komb ine ilaç (digoksin ve betabloker ya
da digoks in ve ka lsiy um antagonisti g ibi) kull an ıl ­
m a l ıdı r . Beta blokerler sotalo l ya da propafenone gibi beta bloker e tkis i de o la n ilaçlarl a d ikkatle verilmelidir.
Sotalo l (53) ve amiodarone (54) AF'li hasta larda aslın­
da sinus ritminin sağla nm ası am ac ı y la kull anıl an
ilaçlar olmakla birlikte , hı z kontro lüne de k atkı sağ­
layabil ider. Am iodarone, beta b loker ve kalsiyum
kanal b l o k ajı , sota lo l ise beta blokeretkisi ile ventrikül hı zın ı düşürebi l ınektedir. A ncak her iki ilac ın da
yan etkileri göz önü ne alın arak sadece diğer i laçl arın
etkis iz kaldığı du rum larda denenmelid ir.
Tüm ilaçlar etk isiz kalı rsa, hele sol ventrikül disfo nksiyonu da gel işmeye başlamışsa, atriyoventrik üler düğüm abla syonu ve ka l ıcı pacemaker implantasyonu yap ıl abili r.
d. Atriyal fibrilasyon ataklarının önlenmesi: Atriya l f ibrilasyonlu h astal arın öne ml i bir kı s mında
A F'un s upresyonu sürekli ilaç ku ll an ılmasın ı gerektirmektedir. H asta seçiminde atakları n s ıklı ğı ve s üres i ile semptom l arı n sıklığ ı be li rley ic i ol maktad ır.
Atakl arı n tamamen ortadan kald ırı lmas ı hemen hemen mü m kün olm a m a ktad ır.
Q uinidine (55), procainam ide (56), d isopyram ide (57),
fl ecain ide (58), sotalol (59) ya da amiodarone (60,61)
ile plaseboyu karş ılaştı ran ça lı şm al arda, sinus ritmi
sağlandı ktan sonra, bi r y ıllı k takip dönemi boyunca,
söz ko nu su ilaçların hasta ların %40-60'ında sinus ritınini sağ l amada başarılı o ldu kları , plasebo alanlarda
ise bu oranın yaklaşı k %25'de kald ığı be li rlenm iştir.
Bu bulg ular sinus ritınini sağ laman ın orta dönemde
bile hiç de ko lay o lm adığ ın ı göstermektedi r. Amiodaro ne ile yapılmı ş bazı çalı şmalarda 15 ile 57 aylık
takip dö nemi boy unca başarı oranları %5 3 ile %79
(60·62) aras ında değişmektedir, ancak söz kon us u çalı şmalarda diğer
il açlarl a
karşılaştı rma yap ı lmam ı ş
o lm as ı de ğerl e rin i s ın ı rlanı aktadı r.
Son y ıl l arda yap ı­
lan ve 403 AF' li h as t ay ı kapsayan CT AF (the Canadian Triaf of Atriaf Fibriffation) çalışmas ında, amioda rone, sota lo l ve propafenone ka rş ıl aş t ı rnıış, amiodarone'nun di ğer iki ilaca göre sinus ritnı i n i idame
ett irmede daha etkin ol duğu görü lmü ştür (63).
Atri yal fi bril asyon tedav isindeki problem antiari tnı i k
i l açları n başa rı s ının d ü ş ü klüğün d en ibare t değildir.
Son y ıllarda ya pılmı ş olan kontrollü, randem ize ve
büy ük ölçekli çalı şmal ar ile metaanalizler ant i ar iı­
m ik il aç ku llan ımının ne kadar itina ile yapı lması gerekti ğini aç ıkça ortaya çı karmı ştır. N itek im AF'l i
hastalarda quinidine klıll anıının ı ile ilgili 6 çalışına­
nın meta-ana lizi quin idine'nin sinus ri tınin i sağ l ama ­
da k ı s men e tki li olm as ına ra ğ me n , ölüm riskini arttırd ı ğını (odds oran ı : 2.98) ve b unların bir kı smının
proari tnıiye bağlı o ld uğ un u (ari tnı ik ani ölüm) aç ı k­
ça ortaya konu l muştur (64). Diğer yandan, ınİyokard
infarktüsü sonras ı ventriküler erken vuruların kontrolünde encainide ve f lecainide' in etki nliği ni ortaya
koymak amacı yla pl anl anan plasebo kontrollü, randemize CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Triaf) çalışınas ında her iki ilacı n da ölüm ihtimalini attı rın as ının be lirlenmesi, a ntia ri tın ik i l aç l a rı n yeniden
değerlendirilmesine yol açm ı ştır (65). SPAF çalışma­
s ının a ltgrup a naliz le rinde de ko njestif kalp yetersizli ği hikayesi bulunanlarda a ntiaritmik ilaç ku ll anıını­
nın kareliyak ö lüm risk ini 4.7 kat a rttı rdığın ı gösternıektedir (66).
İskemik kalp hastalığında, ventriküler taşiaritnıilerin
a miodaro ne ile tedav is ini n etki nliği n i bel irlemek
amac ı y la ya pıl an , plasebo-kontrollü European Myocm·dial Infm·ct Amiodarone Triaf (EMIAT)67, Canadian Amiodarone Myocardial Infaretion Arrhythmias Trial (CAMIAT )68, Congestive Heart F aifure-Survivaf Triaf of Antiarrhythmic Therapy (CHFSTAT)69 ça l ı şmalarınd a am iodarone'un un mortaliteyi ol ums uz yönde etkil emediği görü l müşt ür. Gmppo de Estudio de fa Sobrevida en fa lnsuficiencia
Cardiaca en Argentina (GESICA)70 ça l ı şınasınd a
ise, non-is kem ik ka lp yeters izliğ inde ventrikü le r taş iaritmil erin tedav isi amacı ile k ullanı lan am iodarone'un mertaliteyi az a l tt ı ğ ı be lirle nmiş tir.
ı
W "K
1\.ara!y o t
uer1111.r~·
.GVV.G,
..ıv .
ı u<t· ı ı
o
Ancak tüm bu veriler dikkatle de ğ erl endirilme li ve
genelleştirm e yapıl mad an sadece çalı şmanın yapıld ı­
ğı hasta grubuna atfed i lıneli dir. İl aç seçiminde de bu
husus göz önüne alınm a lıdır. Bu çerçevede AF ile
birlikte olan h as t a lı k l a ra göre a nti a ritınik ilaç seçiminde kull an ıl a bil ece k yakla ş ım biçimi Şe kil 4'de
görülmektedir. Antiaritmi k il aç l arın seçiminde organik kalp ha s ta lı ğ ı bulunup bulunmamas ı , sol ventrikül fonksiyonu ve aktif iskemi bulunup bulunmaması göz önüne al ınm alıd ı r:
Organik kalp h as talı ğı bulunmayan AF'Iu hastalarda
propafenone ya da flecainide proaritmi ve diğer yan
etki riskinin dü ş ük olm as ı nedeni ile ilk tercih i l a c ı
olma l ı dır. Söz konusu ilaçlar etk isiz k a lmı şs a ya da
yan etk iler neden i ile ku ll anılamı y orsa ikinci tercih
olarak sotalol, dofeti lide, disopyramide ya da amiodarone verilebilir ( 14,36).
Sol ventrikül hipertrofisi erken ventriküler "arddepolarizasyon" ile il i ş k ili olarak "t01·sade de pointes" riskini arltırır (7 ı l. Bu nedenle AF gelişen hipertansiyonlu hastalarda ilk tercih -birlikte belirgin sol
ventrikül hipertrofisi ya da koroner kalp hastalı ğı olmad ı kça- propafenone veya flecainide gibi QT'yi
uzatmayan ilaçlar o l malıdır. Belirgin sol ventrikül
hipertrofisi varsa QT'yi uzatsa dahi proaritmi riski
çok düşük o lduğu
(14,36).
Koroner kalp ha s ta l ığı bu lunan larda, sotalol72,
amiodarone67,68 ya da dofetil ide73.74 güvenle kull a nı ­
labilir. Birlikte kalp yeters i z liğ i söz konusu ise amiodarone tercih edi lmelidir. Propafenone ya da flecaininide özellikle -aktif iskemi varsa- kullanılınamal ı ­
dı r (65) . Quinidine, procainamide ya da disopyramide
ancak zorunlu durumlarda denenebilir ( 14,36).
Dilare kardiyomiyopati söz konusu ise sotalol, amiodarone ya da dofetilide ku ll an ılma l ıdı r ( 14).
Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ise amiodarone (60) tercih edilmeli veya dofetilide (35) veri lmelidir. Di ğer antiaı·itmik ilaç ların kulla n ılma s ından
özellikle proaritmi riskinin yüksek olması ve ın İyo­
kardı deprese edici özell ikleri nedeni ile kaçınılm al ı ­
dır ( 14,36) .
Antiaritınik
ilaç seçiminde yan etkiler ve birlikte bulunan h astalıklar rol oy namaktadır. Quinidine, procainamide ve amiodarone değ işik o rganlarda ciddi
toksik etki lere (lupus, agranülositoz, trom bopeni ,
pulmoner fibroz .... ), propafenone, flecainamide, sotalol, dofetilide, disopyramide gibi ilaçlar ventriküler
proaritmiye yol açabilir. Organik kalp ha stalı ğ ı bu-
İskemik
Organik
Kalp
Has talığı yok
Hipertansiyon
+/HafifSYH
Has talığı
ll
ll
ll
İLK
için amiodarone tercih edilmelidir
Kalp
Di late
KMP
Yeters i z li ğ i
ll
ll
\1
TER CİH
0
0
ll
0
Propafenone
Flecainide
Propafenone
Flecainide
Sotalol
Dofetilide
Amiodarone
Sotalot
Dofetilide
Amiodarone
İKİ NCİ
0
Sotalot
Dofetilide
Disopyramide
Amiodarone
TERCiH
0
Sotalol
Dofetilide
Disopyramide
Ktsaltmalar: SV/-1: Sol ventrikiilltipertrojisi , KMP: kardiyom iyopati. KK Y: konjestif kalp yetersi:liğ i
Şe kil4.
112
AF ataklarının ön lenmesinde ilaç seçiminin
yapılınas ı
Konjestif
Kalp
Amiodarone
Dofetilide
K. Ada/er: A11·iyal Filırilasyomuı Giincel Farmakolojik Tedavisi
lunduğunda proaritmi riski daha da artmaktad ır. Bu
hastalarda ilaca hastanede baş l amak, e n az ından d üşük dozla baş lay ı p g iderek dozu arttı rmak daha em in
bir yak laşı m o l acaktı r.
Yagal ak ti vite artı şı ile ortaya ç ıkan AF'da beta bloker ya da pro pafenone veri lmemel id ir, bu il aç l arın
intrensek beta bloker a ktiv itesi pareks i sınai AF ataklarını arttırabilir. Disopyram ide bu hastalarda yararlı
o labilir. Aks ine adre nerj ik aktivite artışı ile ilgili
olan AF'da beta blokeriere iyi cevap a lınır , sota lol ve
amiodarone da ku llanılabi lir (36).
S ınıf
l A ya da lC ilaç lar AV ile ri yi hızl andırd ı kl aı·ı
ve atriyal hı z ı aza lttı ğ ı için ventrikül h ı z ını n daha da
art mas ına yol açabilirler, bu nedenle AV ileri yi bloke eden ilaç larla birlikte ku llanı lmalıdı r (75).
Başlang ıçta
problem yaratmayan bi r ilaç sonradan
proaritın ik o labilir, bu nede nle QT süreleri ve hasta
yak ınma ları d ikkatle izlenme lidir. S ını f le ilaç kullananlarda QRS geniş lemes i başlangıç değerine göre
o/o ISO'yi aşmamalı, gerekirse egzersiz testi de yapıla­
rak kalbdeki hı zlanmanın QR S süres i üzerine etkisi
de kontrol ed ilmel id ir. Sınıf I A ve 1II ilaç a lanlarda
ise d üzeltilmiş QT süres i 0.52 san' in altında kalm alı ­
bu lu nmayanlarda mertalitey i arttı rmad ı ğı görülmüŞ­
tür. DlAMONO ça lı şmal arında dofetil ide a lan hastaları n %59'unda ( 148 hasta), placebo kullananları n
%34' ünde sinus ri tm i sağlanm ıştır. Bu h astaların 1
yı ll ık tak ibinde dofetilide alanların %79'u ve pla sebo
%42's i sinus ritminde kalm ıştı r. Ayrıca bu
orubunun
b
çal ışmanın a lt gru p ana lizinde sinus ritm in in sağlanması ve idamesi ni n morralitede belirgin azalma sağ­
l adı ğı bel irlen mi ştir. D iğer yandan konjesti f kalp yeters izli ğ i ve d i ğer tüm nedenlere b ağlı hastane yar ış­
l arı da aş ikar olarak azal m ıştı r (74) .
İbutilide, henüz ülkemizde bu lunmayan selektif sınıf
III antiaritmik il açlardand ı r. QT'yi uzatır, ileti sistemine etkisi yoktur, negatif inotrop ik etkisi bul unmam aktad ı r. Anti ko li nerjik ya da beta bloker etkileri de
yoktur (76) .
A zim ilide de AF'lu hastaları n s inus ri tm inde tutulm asınd a etki nli ğ i plasebo kontrollü çalışmalarl a kanıtl anmış yeni Sın ıf III antiaritmik i l açlardandır (77).
H alen klin ik a raştı rma l arı devam eden dronedarone,
ted isaıni l , ersentilide ve trecetil ide gibi yeni antiari ı­
mik il aç l arı n AF tedav isindeki yeri konusunda yeterince bilgi birikimi yoktur (78) .
d ır (36).
İlaç Ko mbinasyonu: Tek an tiaritmik ilaçla istenen
etk i
sağ l anaınam ı şsa
alternatif ilaç seçilebil ir ya da
III (beta bloker, sotalo l, amiodarone) ile s ını f le
(propafenone g ibi) ant iaritın i k ilaçlar bir arada verileb ilir (36). Ancak bu k ombin asyonların son derece
riskli o l abileceğ i bilin me li ve çok zorunlu ka lınırsa
hastanede denenmelidi r. B u da etkili olmazsa nonfa rmakolojik tedav i me todl a rı düşü nülmel i d ir.
sın ı f
Ye ni a ntiaritmik ilaçlar: Oofetilide T ürkiye'de bulunmayan sın ıf III anti ari tıni k il açtı r. İleri sistemine
ol umsuz etk isi ya da negatif inotropi k etkisi bulunm amaktadı r. Dofetilide ventrik ül hı z ını etk il em edi ğ i
iç in birlikte ventrikül h ı z ın ı aza lt ıc ı ilaç ku ll an ılm a­
s ını da gere ktir. Dofetilide ile ya p ılan büyük ölçekli
ve rando ın ize DlAM ONO-CHF (Danish lnvestigati-
ons of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide-Congestive Heart failu re) (35) ve DlAMONO-M I (Da nish Investigations of Arrhyıhmia and Mortaliry on
Dofetilide-acute MI) (73) ça lışmaları nda, ise dofetilide'nin AF'u sinus ritınine dönd ürülmesinde ve sinus
r itminde tutu lm as ın da etkin b ir il aç o ld u ğu, ay rı ca
gere k iskem ik kalp h asta lı ğı bulunanl arda, gerekse
e . E mbolilerin ö nlenmesi: ABD'de her yıl ortaya
çıkan yeni stroke had isele ri nin %6-8 inden (30.00040.000 vaka) AF'un sorumlu olduğu belirlenınişti r
(79,80). Hatta bi r değerlendirmeye göre 90'1ı yıllarda
AF'lu ili şk i kurul ab ilen inme o ran ı %30'a kadar yü kselmiştir (81), Romarizmal kal p hastalığı olanlarda bu
ris k çok daha fazl adır (82). AF' li hastalarda inme riskini belirleyen klinik ve ekokardiyografik o larak belirlenen faktö rler Tablo 2'de gösterilmişti r (83-87),
T edav i yak l aşımın beli rlenınesinde risk belirlenmesi
önem taş ım aktadır. Bu veriler büyük oranda antikoagü la n tedav ini n etkilerin i araştıran büyük ölçekli
randomize ve plasebo ile kontro llü çalışma l ardan elde edil m i şt i r (T ablo 3). Bu çalışmalarda warfarin
ve/veya aspirin etkisi plasebo ile karşı l aştırıl m ı ş,
warfar in'in %43-87 o ra nın da, aspi rin in ise % 18-42
oran ın da primer stroke riskin i azalttı ğı be l i rl enmiştir
(8,90-93).
AFASAK (The Copenhagen Atrial
Fibrillaıion,
As-
ça lışmasında 75 mg/gün aspirin ile y ıllı k s troke oranında ancak %18 azalma sağ ­
lanırken (90), SPA F I çalı şmas ı sonuç l arına göre
pirin, Anticoagulant)
Tiirk Kordiyat Dem Arş 2002; 30: 104-118
da bir INR kontro lü
Klinik Özellikler
arasında tutulmalıdır (95).
(83-86)
Mitral darlığ ı
Strokeya da gel ip geçici iskemik atak hikayesi
bul unması
İleri yaş
Hipertansiyon
Konjestif kalp yetersizliği
Diabetes ınellitus
Koroner kalp hastalığı
Prosletik kalp
yapılarak
söz konusu o ran 2-3
Bu çerçevede A merikan
Göğüs Hekimleri Derneği ta rafı ndan önerile n tedavi
yak l aşı mı Tablo 4'de görü lmektedir (96) . Düzenli
INR kontrolü yapı lamayacak coğ rafi bölgelerde yaş ayanlarda ya da kooperasyon sorunu olan -özellikle
yaşlı- hastalarda asp irin tercih ed ilme lidir. Bu has tal a rın bir k ı s mına warfa rin baş lanabilir, ancak IN R
tayinle ri nde beklenmeyen değişik l e r s ık o lan kişile­
rin il acı hatal ı ald ığı ya da ula şabildiği labo ratuarların tahli lleri hatalı yaptığı varsayılarak aspirin alte rnatifine geçi lmelidir.
Tablo 2. AF'Ii hastalarda strokc r iskini belir leyen fak törler
kapağı
Hipertimidi
Ekokardiyografi k özellikler (85.87.88)
Mitral darlı ğı
Mitral anulus kals ifikasyonu
Sol ventrikül disfonksiyonu
Sol atriyum geni şlemes i
TEE ile sol atriyuında ırombus ya da spantan eko
belirlenmesi (89)
Tablo 4. AF'Iu has talarda aııl ikoagü l aıı tedavi (A merican
C ollege of C hest Physician) (96)
konırası
Yaş Grubu
Risk faktörü
var nu*?
Tavsiye
TEE: Transözofajiya/ ekokardiyografi
g ünde 300 mg aspirin'in
yıllık
stroke
oranını
$65
Yok
Yar
Aspirin 325 m g veya hiçbirisi
Warfarin
65-75
Yok
Yar
Warfarin veya Aspirin 325
Warfarin
%42
oranında azalttığı saptanm ıştır (91 ).
SPAF III (The First Srroke Prevention in Atrial Fibrillation) ça lışmasında ise warfarin (INR: 2 ile 3
arasında tutu larak) ile aspirin ve dü şük doz warfarin
(INR: l.2- l.5 arasında tutul ara k) ko mbinasyonu
I 044 hastada karş ıl aşt ırı lmı ş, te k başına y üksek doz
warfarinin iskemik inmeyi, kom binasyon tedavisine
göre %75 aza l ttı ğı , kanama riskinin ise her iki grupta
?.75
Yok ya da var
Warfarin
*Risk faktörleri. Stroke veya gelip geçici iskemik atak hikayesi.
liipertansiyon, kalp yetersizli,qi, ko roner kalp IJasta!tğ t. mitral
darltğt. prostetik kalp kapağt ı•eya liipertiroidi.
Sekonder inme korunmasında da antikoagülan tedavi nin önemi büyüktür. Ni tekim EAFT (European
Atrial Fibrillation Trial) çalı ş ması sonuçlarına göre
aspirin yıllık inme o ra n ında istatistiki olarak an lamlı
olmayan % 17'lik bir azalma sağ l ark en , warfarin inme ihtimalini plaseboya nispetle%70 ve aspirine göre %60 aza ltmaktad ı r (97).
aynı old uğu beli rlenmişti r (94).
Bu bulgular inmeden korunmada warfarinin daha etkil i olduğunu göstermekted ir. Ancak warfarin'in koruyucu etkilerine ka rş ın minor ya da major (gastrointestinal, serebral) ka namalara yol açabileceği unutulmam a lıd ı r. Büyük ça lı ş m a l ar bi rl ikte değerl endiril di ­
ğ i nd e warfarin a lan hastalarda y ıllık major kanama
o ranı % 1.3 olarak be lirl en mi ş ti r. Bu nedenle 3 hafta-
SPAF9J ve BAATAPJ2 (The Bostan Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillarion) ça lı ş m a s ı verile ri ne göre, -gözlemsel ça lı ş ınal a rı n aks ine - parok-
Tablo 3. Non-romafizm a l atriyal fi brila syo ııl ıı hastalarda p r ime r
ze, kontrollü ça lı şınal a rın so nu çl a rı
i n nı ci erin
önle nmesinde a nt ikoagülasyon t ed avi ilc ilgili nlndomi-
İNME RiSKi AZALMASI
Hasta
say ı sı
Ya ş
Ortalam as ı
Takip
Süresi
Hedef
INR
(yıl)
Warfari ıı'e
Aspirin'c
karş ı
Karş ı
Plasebo
Plascbo
AFASAK 90
1007
74
2.0
2.8-4.2
%64*
% 18
SPAF 191
1330
67
1.3
2.0-4.5
%69 *
%42*
BAATAF92
420
68
2.2
1.5-2.7
%87*
-
SPINAF93
525
67
1.8
1.4-2.8
%79*
-
CAFA8
378
68
1.3
2.0-3.0
%43
-
*: istatistiki olarak anlamlt
114
ıng
K. Adalet: Atriyal Fibri/asyn111111 Giillct'l Farmako/ojik Tedm•isi
s ismal ve kronik AF' Iu hastalarda yı llık inme oranları arasında bir farklılık gö rülm emiştir. Bu nede nle
pe kço k kez uy g ulananın aksi ne paroksisnıa l AF'Iu
hastalarda da antikoagü lan tedavi yaklaşımı, yukarı­
da belirtile n risk faktörleri göz önüne alınarak, persistan veya kronik AF'daki g ibi olmalıdır.
Antikoagülan tedavinin kesilmesi: Meka nik kapak
bulunma s ı hari cinde, AF'Iu hastalarda kanama ri ski
ta ş ı ya n işlemle r nedeni ile bir haftadan kı s a süre oral
antikoagülan tedav i h epaı· in verilmesine gerek olmadan güvenle kesilebi li r. Yüksek ri skli hastalarda ya
da seri i ş lemler nedeni ile bir haftadan daha uzun süre antikoagü lan tedavi kesilmesini gerektiren durumlarda ise İV yolla "u'!fraclionated heparin" veya SC
yol la "diişii k molckiil ağJrltklt lıeparin" verilmelidir
(36) . Düşük molekül ağırlıklı hepaı·in baz ı avantııjları
(seri laboratuar kontroll eri gere kt i rnı e nı es i , tronıbo­
sitopeni ri skinin daha düşük o lma s ı , ya rıl anma ömrünün uzun olmas ı, sabit doz kullanılabilmes i ) nedeni ilc tercih edilmelidir.
Pratikte nadir olmayarak göriilen yanlış algılama­
lar ve uygulamalar: J. AF selim bir ha s talıktır, 2.
primer AF ya şlı hasta la rd a daha s ıktır , 3. AF erkekle rele daha sıktır, 4. hipertansiyon g ibi non-valvü ler
has talıkl ar nadiren AF'a yol açar, 5. yaşanı kalitesini
dü zeltmede "ritm kontro lü" daha e tkilidir, 6. ve ntrikül hızının siiralle kon trolünele cligoks in iyi bir seçinıdir, 7. istirahatte ventrikül hızının kontrolü ye te rlidir, 8. s ınıf I anıiaritmik ilaç alan hastalara ayrıca
hı z kontrolü amac ı ile AV dü ğ ümü bloke eden ilaçlar verilmesine gerek yoktur, 9. i V digoks in farm akalajik karcliyove rsiyonda etkilidir, 9. i V diltiazem
farmako lojik kardiyoversiyonda etkilidir, 10. am iodarone lıt zlt farmakolojik kardiyove rs iyon için iyi
bir seçimdir, ll. a miodarone kronik obstrüktif akciğer hastalığında kullanılmamalıdır,
12. farınako l oj ik
kardiyoversiyon için anıiariımik ilaç verilen hastalara antikoagü lan tedavi gerekmez, 13. TEE yapılan
hastalarda kardiyovers iyon ya pılmad an önce 24 saat
be klenmelidir, 14. Karcliyove rs iyona dü ş ük clozla
baş l amak (~200 Joule) yeterli olabilir, 15. Aspirinin
koroner kalp hastalı ğ ı profilaksis inde o l duğu g ibi
dü şük doz ( 100 ıng) kullan ılması yeterlidir.
Atriya l fibrilasyon tedavis inele tüm bu seçenek ve
il aç larakarş ın hangi yolun martaliteyi a za ltacağı konusunda yorum yapmak için henüz yeterli veri yoktur. Halen devam ede n büyük ölçekli ve randami ze
AFFIRM (Atri al Fibrillation Follow- up lnvestigati on of Rh y ıhm Man age m en ı ) ça lı ş ma s ın da sadece
kalp hızı kontrolü için ilaç kullanımı (+an ti koag ülan
tedavi) ile sinus ritminin sağlanın as ı amacı y l a an tiaritmik ilaç kullanımı (+antikoagü lan tedav i) karş ıl aş ­
tırılınakıaclı r (98) . Söz konusu çalışm anın so nuçları
bu s orumın cevabına önemli bir k atkı sağ l ayac a kt ır.
KAYNAKLAR
1. Ca nı ero ıı A, Schwartz M.J, Kroııma ll RA ct al: Prc-
and significance of aırial fibrillaıi on in coronary
art ery disease (CASS Regis try). Am J Carcliol 1988 ;
val e ııce
61:7 14-7
2. Savage DD, Ga rrison R.J , Cast elli WP ct al: Prevalcnce of subın iıra l (annular) ca l ciu ın and its co rrcla ı cs in a
general populaı i on - basecl s aınpl e (the Fraın i ngham Study).
Anı
J Caı·diol 1983 : 5 1: 1375-8
3. lrosawa K, Sekiguchi M, Kas antıki H ct al: Natural
history of atrial fibrillation. Hcart Vcsscls. 1987; Suppl 2:
14-23
4. Martin A, Benbow L.J, Butrous GS et al: Fivc-ycar
follow-up of 1O1 eldcrly subjects by mcans of long-ıc rın
anıbulatory cardiac ıııoniı ori ng. Eu r 1-leart J 1984; 5: 592-6
5. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA et al: Preva lence of aırial fib rillation in elclerly subjecrs (the Carcliovascular H ea lıh Study). Anı J Cıı·diol 1994; 74: 236-4 1
6. Adalet K, Onat A, Keleş İ, Sansoy V: Türk er!şkiııle­
rindc elck trokarcliyografik bulgu lar ilc ari ınıi l c riıı prcval a n s ı: Sekiz y ıllık takip so nu çlar ı. Türk Karcl Dcrn Ar~iv i
2000; 28: 560-7
7. Wo lf PA, Dawber TR, Thomas HE JR et al: Epiclcmiologic assessme ııı of c hro ııi c aır i al fibrillation and risk
of strokc: The Framiıı g h a nı Study. Nclll·ology 1978; 28 :
973-7
8. Connolly S.J, Laupaucis A, Gent M et al: Canaciian
At rial Fibrillaıi o n Ant i eoagulaıi o n (CAFA) Study. J Am
Co ll Cardiol 199 1; 18: 349-55
Kanıı c i WB, Abbott RD, Savage DO et al: Epicleınio­
logic features of chroni c atrial fibrillation. The Framingham st udy. N Engl J Med 1982; 306: 1018-22
9.
10. Kralın AD, Manfreda J, Tate RB ct al: The natural
hi story of a ırial fibril lation : l nciclence, risk facto rs, anel
prognosis in the Ma niı oba Follow-u p Study. Am J Med
1995; 98: 476-84
Benjaınin EJ, Levy D, Vaziri SM et al: Undependent
risk factors for atrial fibrillation in a population based cohort: The Framin g h aııı H c aıt Study. JAMA 1994; 271 :
11.
840-4
12. Haissaguerre M, Fischer B, Labbe T et al: Frequency of recurrent aırial fibr ill aı i o n afıer cathcıe r ablation
of overt accessoı·y pathways. Am J Carcl iol 1992; 69: 4937
13. Adalet K,
Mercanoğ l u
F, Onaz H ve ark :
Aı ri y al
Tiirk Kareliyol Dem A rş 2002; 30: 104-118
fibrilasyon u olan pree ks itasyon sendrom lu hastala rda a ksesuar yol a biasyon undan sonra atriya l fib rilasyonun seyri.
XIII . Ulusa l Kardiyoloj i Ko ngres i. 29 Ey lül- 3 Ekim 1997;
özet ki tabı , say fa 239.
14. G uide lines 2000 fo r Cardiopu lmonary Res uscitation
and Emergency C a rdiovasc ula r Care: Inte rnational Canse nsus on Sc ie nce . T he Tachyc a rdia A l gor i t hnı s. C ircu lation 2000: 102: I- 159-I-171
15. Bje rke lund CJ, Orning O M: T he e fficacy of a n ı i coa­
g u l a n ı therapy in pre venting cnıbol i sm re la tccl to OC el ecı ­
rical ca rdiovers ion of a ı r i a l fibrilla ti o n . Am J Carclio l
1969; 23: 208- 16
16. Arnold A Z, Mick M J , Mazurek RJ>, L oop FO,
T rohman R G: R ole o f prophy lac tic a nticoagula tion for
direc t c urre nt cardioversion in patie nts with a trial fib rilla tion or a trial flu tte r. J Anı Coll Cardiol 1992; 19: 851 -8
17. Klcin EZ : Assessm e n ı o f cardiove rsion using transesophage a l e c hocardiography (TEE) mu lti cente r s tudy
(ACUT E 1): C li nical ouı conı es a t eight wee ks. J Anı Coll
Cardiol 2000; 36: 324
18. Donovan KD, Dobb G J , C oombs LJ et al: Efficacy
of fl eca inide for the re versia n of acute on se ı a tr ia l fibrill ation. Am J Ca rdiol 1992 ; 70 : 50A-54A
19. Galve E, Rius T , Ba lleste r et a l: lntravenous a miodarone in treatme nt of recenl-onsct atrial fibr ill atio n: Res ults
of a randonıi zed , conıro ll ecl study. J Am Coll Cardiol 1996
2 7: 1079-82
20. Faik RH, K nowlton AA, Bernard SA ct a l: D igox in
fo r can ve rıin g re c e n t-o nse t a ı r i a l fi b ri llation lO s inu s
rhythm: A ra nclomizecl, double-blinde d tria l. Ann Inte rn
Me d 19 87; i 06 : 503-6
21. Borgea t A, Goy JJ, Maendly R e t al : Flccain idc ve rsus quinidine for con versio n of atria l fib ri llation to s i ıı u s
rhythm. Anı 1 Cardiol 1986 ; 58: 496-8
22. Capucci A, Bo r iani G, Rubino I et a l: A controlled
stud y on o ral propafeııoıı e ve rsus d igoxin plus q u inidine in
co n v e rtiııg rec e ııt o nse t a tria l fi brillat ion to s inus rhy th nı .
Int J Ca rdiol 1994; 4 3: 305-13
23. Madrid AH, M o r o C , M a rin- Huc rta E e t a l: Comparison of fl ecain ide a nd procainamide in cardiove rs ion o f
atria l fibril1alion. Eur Heart J 1993; 14: 1127 -3 1
24 . Bell andi F, C antini F , J>edone T et a l: E ffecti ve ness
o f intravenous pro pa fe none for ca nvers ion o f rece n ı-on se t
aıri al fibrilla tion: A placcbo-con ıroll ed study . C lin Cardiol
1995 ; 18 : 63 1-4
25. Capucci A, B oriani G, Botto GL et al : C a nvers ion of
rccen t- onse ı a ı ri a l fibrilla tion by a single ora l load ing dose
o f propa feno ne o r flecainide. Anı J Card iol 1994; 74: 503-
5
dosing
rcg inıcn
of
cli gox in -coııtro ll e d
inı ravcnous
amiodaro ne: A random izcd,
study . Eur Heart J 1995; 16: 52 1-8
28. S harif M N, W yse DG : Atria l fibrill a tion : Ove rvic w
of thc rape utic ıri a l s . Can J Card iol 1988 ; 14: 124 1-54
29. Warfarin ve rsus aspirin fo r prc ve ntion of t hro nıboe m ­
bol ism in atrial fib r i l l a ıi o n : Stroke Prcvention in A tr ia l
F ibrilla tion II Study. Laneel 1994; 343: 687-91
30 . E lle nboge n K A , Str a mbler BS, Wood MA et a l: Erfica cy of intraveno us ibuti lide for rapid ı cım ina t i on o f a t ria l fib rilla tion a nd a trial fl uııer: a dose rcsponse s tudy . J
Am Coll Card io l 1996; 28 : 130-6
3 1. M a r cus GM, S ung RJ: A nti arrhy ıhmi c agcnt in fa c ilita ti ng c le ctr ica l cardiove rs ion of a tr ial fibrill ati o n anel
promoting maintc nance of s in us rhythm. Ca rd iolog y 200 1;
95: 1-8
32. M arili K A, Runge T: M e ta-ana lys is o f the risk of tarsade de poi ntes in patie nts treatccl with in t ravc ıı o u s race mic sota lo l. Acad Emc rg M ed 2001 ; 8: 11 7-24
33. S ing h SN, Zoble R G, Yell en L e t a l: E ffic acy anel safe ty of o ral dofc tiliclc in can ve rıin g to a nd maintaining sinus rhy thm in pa tieıı ı s with c hron ic a tria l fibrill at ion/rlutı e r: the Symptoma tic Atrial F i bri ll a tioıı 1n vestigativc Researc h o n Do fe t ilide (SAFlR E - 0) stud y . C irc ul a tio n
2000 ; ı 02: 2385-90
34. G r eenba um R, C a m pbe ll T J , C ha nner K S e t a l:
C a nvers ion of atria l fibrilla tion a nd m a inte nance o f s in us
rlı y thm by dofc til ide: the EMERAL (European a nd A ustralian M ulticenter E valuative Rescaı·ch of Aı r i a l Fibrillation Dofctilide) Study. C irc ulat ion 1998; 98 (Supll l) :l- 16 3.
Abstract
35 . T orp-Pe d e r sen C, Mı;ıll e r M , Bloc h- Tlı o m se n P E e t
al: Effcc t of dofe tilide on m on a lity a nel m orbid ity in co nges ı i vc lı e a rt fail ure and lc ft ventric ula r cly sfunction: T he
DIAMOND-CHF study. N Eng l J M ed 1999; 34 1: 857-65
36. F u s te r V, R y d en LE , As in ge r R W e t a l:
ACC/ AH A/ESC G u icle lines for the M a n age nıc n t o f Paı i ­
e nts w ith A trial Fibrillation. Circula tio n 200 1; 104 : 2 11 8
37. H oh n loser SH , K uch KH: Atria l fibri llatio n s i ııu s
rlı y thın vers us ve ntr ic ula r rate con tro l: the P LA F tr ia l.
Plı arnıaco log i ca l I n t c rv e nıi on in Atrial F ibr ill at io n. J Cardiovasc Elec trophysiol 1998; 9: S 12 1-S 126
38. B or ggrefe M, Br e ith a ı· dt G: Mai n ıc n a n cc o f s i ıı u s
rlı yth m as a tlıc rap y goal. E uropace 2000; 1 1099-5 129:
CI -C5
39. Rawles L: W lı at is mea nı by a "cont rollccl" vcntric u lar
rate in atria l fibrilla tion? Br 1-lean J 1990; 63: 157-6 1; 157.
40. Lang R , K lein H O , Di Seg n i E et al : Verapamil inı p­
roves e xc rc ise capacity in c hronic a ı rial fi brill a ıi on: Do uble -blind c rossover study. A m He art J 1983; 105: 820 -5
26. Sung RJ, Tan HL, Ka r a g o un is L et a l: Intravenous
sotalol fo r the termina tio n of supravent ricular ta c hycard ia
a nd at rial fibrillatio n a nd fl utte r: A m ul ticenter, ra ndonı i­
zed, double-blind, place bo-controlle d study: Sotalo l Multice nte r S tudy Gro up . Anı 1-lea rt 1 1995; 129: 7 39-4 8
41. G a lun E , Flu gelma n MY, G lickso n M e t a l: Fai lure
of lo ng-te rm dig italization topreve nt rapid vcıı tr i c ul ar rcsponse in patie nts w ith paroxysm a l a tria l fi brill ation. Clıest
199 1; 99: ı 038-40
27. Hou ZY, C ha ng M S, Clıen C Y e t a l: Ac u ıe treatme nt
of recent-onset a tria l fi brillation and fl utte r with a ta ilorcd
42. Botke r H E, T oft P, K litgaard NA et a l: l nfluence of
plı ys i cal cxerc ise on serum cligox in con cent ra t i oıı a nd he-
116
K. Adalet: Atriya/
Fi/ıri/asyonull
Giince/ Famıakolojik Tedavisi
art rat e in patienıs w ith atrial fibrillati on. Br Heart J 199 1;
65: 337-4 ı
tic cercbral infaretion in patients with chronic atrial fibrillation. Stroke 1988; 19: 955-7
43. DiBianco R, Moı·ganroth J , Freitag JA et al: Effects
of naclolol on the spontaneous anel exereise-provokecl hean
rate of pat ie nts wi ı h ehronic atrial fi brillation rcceivi ng
s ıabl e closages of cligox in. Am Hcart J 1984; 108: 1 121 -7
S8. Van Gelder I C, C rijns HJ, Van G ilst WH et al: Eff icacy and safety of fl eca inid e acctate in the nıaint e nan ce
of sin us rhythm after e l ec tı· ical cardiovcrsio n of chronic atrial fibrill ation or atri al flutter. Am J Cardiol 1989; 64:
13 17-21
44. Matsuda M , Matsuda Y, Yamagashi T et a l: Effeets
of cligoxin, propranolol, anel verapanı il on exercise in patie n ts w ith c hron ic isolated atrial fibrillaıi o n . Cardiovasc
Res 1991; 25:453-7
4S. Stern EH, Pitchon R , King BD et al: Clinical use of
vera paıııil in chron ic and paroxysıııa l atrial fibrillat io n.
Chest 1982; 8 1: 308- 1 1
46. Rawles JM, Metcalfe MJ, .Jennings K: Time of occurrcnce, d uration, and vcntricular raıc of paroxysmal atrial fibrillat ion: The c ffect of cligoxin. Br Heart J 1990; 63:
225-7
47. L undsirom T , Ryden L: Venıri c ular rate control and
cxercise pcrforınancc in chronic atrial fibrillati on: Effect
of d ilti azc ııı anel vcrapanı il. J Am Coll Carclio l 1990; 16:
86-90
48. Bela Bloeker Heart Attack Study Group. The Beta
Bloeker Hcart Attack Trial. JAMA 198 1; 304: 2073-74
49. Gottlieb SS, McCar ter RJ, Vogel RA: Effect o f beta
blackade on mortality among hi gh-risk and law-risk
paticnts aftcr nıyocardial infaretio n NEJM 1998; 260:
2988-93
SO. Figulla HR, G ietzen F, Zeymer U et al: Diltiazenı
improves cardiac function and cxercisc capacity in patients
w ith idiopathic di latcd carcliomyopathy. Res ults of Diltiazcnı in Dil ated Cardioıııyo paıh y Trial. Ci rculation 1996;
94: 346-52
SJ. Leehat P, Packer M , Bristow MR et al: Clinical cffccts of bcta-aclrenerg ic bloekaele in chronic hearı failure.
A meta-analysis of double-blind, placebo controlled, random izeel trials. Circulation 1998; 98: 1 184-91
S2. ClB!S ll In vestigato rs and Coınmittees . The Cardiac
lns ufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II): A randoıııized
trial. Lanceı 1999; 353: 9-13
S3. Br odsky M , Saini R , Bellinger R et al: Coıııparat i ve
effects o f the combination of digoxin and dl-so ı alol therapy versus digoxin monotherapy for control of ventricular
response in ehronic atrial fibrillation: cll-Sotalol A trial Fibrillation Study Group. Am H eaı·t J 1994; 127: 572-7
S4. Blevins RD, Kein NZ, Benaderect D et al: Amiodarone in the managemenı of re fra ctory atrial fibri ll atio n .
A rch l ntern Med 1987; 147: 1401 -4
SS. Sodern1ark T, Jonsson B, Olsson A et al: Effeet of
quinidine on m aintaining sinus rhythm after eardiovers ion
o f atrial fibrillation o r flutı e r : A multicenter s tudy from
Stockholm. Br H earı J 1975; 37: 486-92
S6. Szekely P , Sideres DA, Batson GA: Maintenance of
s inus rhy thnı afte r atrial fibrillation. Br Heart J 1969; 82:
101 ı.
S7. Keınpster PA, Gerraty RP, Gates PC: Asyınptonıa-
S9. Kinghıııa JH, S u ttorp MJ: Acute pharm acologic
canvers ion of atrial tibrillation and fl uttcr: T he role of flecainide, propafenone, and verapaın i l. Am J Carcl iol 1992;
70: 56A-60A
60. C hun SH, Sager PT, Stevenson WG et a l : Longterm efficacy of am iodarone fo r the maintenance of normal s inu s rhy thnı in patients wi th refractory atrial fibrill ation or fl utter. Am J Cardiol 1995; 76: 47-50
61. Gosselink AT, Crijns HJ, Van Gelder lC et a l: Low
close amiodarone for maintenance of sinus rhythm after
carclioversion of atrial fibrillation o r flutter. JAMA 1992;
267: 3289-93
62. Gold RL, Haffajee CI, C haros G et al: Am iodarone
for refractory atrial fibr illation. Am 1 Cardiol 1986; 57:
124-7
63. Talajic M, T hibault ll et a l: Pi lot Study anel Protacal
of Atrial Fibrillation (CTAF= Cardiac Arrhythmia Suprcss ion Trial). A nı J Cardiol 1997; 80: 464-8
64. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA et a l: Efficacy
and safcty o f quinidine the rapy for ıııainı e n a nce of si nus
rhythm after cardioversion: A meta-analysis of randamizeel control trials. Circulation 1990; 82: ll 06-16
65. Echt DS, Liebson PR, M itchell LB et al: Mortality
and morbiclity in patients receiv ing encainide, tlccainide,
or placebo: The Cardiac Arrhythın ia Suppress ion Trial. N
Engl J Mecll991; 324:78 1-8
66. F laker GC, Blacks hear JL, McBride R et a l: Anti arrhythmic clrug therapy and cardiac ıııorta li ty in atrial fibrillation: The Strokc Preventi on in Atrial Fibrillation lnvestigators. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 527-32
67. Julian DG, Caınm AJ, Frangin G et al: Randomizcd
tri al of effec t of Ami odarone on mortality in paticn t wit lı
l efı ventricular dysfunction aftcr recent myocardial in faretio n. EMIAT. Laneel 1997; 349: 67.
68. Carius JA , Con no ly SJ, Roberts R et al: Ranclom izecl trial of outcome aftcr m yoeardial infa retion in patients
with frequent or repetiti ve ventricular premature dcpolarizaıions . CAMIAT. Laneel 1997; 349: 675.
69. Singh SN, F lecher RD, Fisher SG et a l: CHF-STAT.
Amiodarone in patients with congestive hcarl fail urc and
asymptomatic ventricular arrh ythnıia. N Engl J Med 1995;
333 : 77.
70. Doval HC, Nul DR, G r a n celli HO et al fo r Grupo ele
Estudio de la Sobrev ida en al Insuficienc ia Cardiaca en
Argentina (GESICA). Randamizeel trial of low-dose am iodarone in severe congestive heart fai lure. Lancet 1994;
344:493
71. Ben David J, Zipes DP, Ayers GM, Pride HP: Canine left ventricular hypertrophy pred isposes to ventricu lar
Tiirk Kardiyol D em Arş lOUl: jU: IU4-I I IJ
c ffec ı
of low-close warfarin on ı he risk of s ıroke in
atrial fi b rillaıioıı: The Bo s ı o n
Arca A ııt i coagu l aı i o ıı Trial for Atrial Fibrillation ııı ves ti ­
gıııors. N Eng J Med 1990; 323: 1505- 1 1
ıachycardi a indu c ıi o n
85. The
afı e r adın ini sı raıi on
paıicııı s w i ılı n oıı rlıe u ıııati c
by phase 2 early afterdepo l ari za ıi on
of BAY K 8644. J Anı Coll Cn rdiol
1992; 20: 1576-84
72. Julian DG, Prescott RJ , .Jackson FS, Szckely P:
Conı rolled ıri al of soı a l ol fo r one year aftcr ınyocardial infarcıio n. L anceı 1982; 1:1142-7
73. K!'Jber L, flloch-Thonısen PE, M!'Jll er M ct al , on behal f of the Dani s lı ln vcs ıi ga ıion s o r A rr lıy t hıni a and Morı ali ı y on D ofe ıi lide (DlAMOND) Study Group. EITec ı of
dofeıil i de in pat i enıs w iıh rece nı ınyocardial infaretion and
l efı ven tricular dysfu nction: resul ı s of the Dl AMON O-Ml
study. Lan ceı 2000; 356: 2052-8
74. Pedcrson OD, Bagger H, Kcll er N on bchalf of the
Danish In ves ti gaıi on s of A rrlıy ılıııı ia nnd Morıaliı y on Dofet ilidc Sıudy Group. Efficacy of Do feıi lidc in ıh c ı rcaı ­
ııı e nı of a ı rial fibrillaıion-fluıı cr in pa ı i c nt s wi ıh rcduccd
l c fı vc nıri c u l ar fun cti on. A Dani sh In vest i ga ıion s of
A rrh y thınia and Morta l iı y on Dofc ı i l i de Study (DlAMONO) Subsıudy. Circu laıi on 200 1: 104: 292-6
75. Marcus FI: The hazard using ı y pe le anıiarry lıılınıic
drug for ıhc ı rca ıııı e nı of aırial fibrill aı i on . Anı J Cardiol
1990; 66: 366-7
76. Wakelleld LK, Vanderlugt .)T, Ab i- Saıııbra FM ct
al: Efficacy and safcty of rcpeaıcd inıra ve n o u s doscs of
ibu ıilid e for nıpid cardioversion of a ırial tluııcr or fibrillaıi o n . C i rcula ıi o n 1996; 94: 161 3-21
77. Pritchett EL, Page RL, Connoly SJ et al: Aıııiarrhy­
ı hıııic cffccts of azimilide in aırial fi brillaıion: cfficacy and
close-rcsponse. Azimilide Supravcnı ri c ular Arrlı yı hnıi a
Progranı 3 (SVA-3) Investigators. J Am Coll Carcliol
2000;36: 794-802
AJ, Yap YG: Whaı should expccı from the
of a ntiarrh y ıhnı ic drugs. J Cardiovasc
Elcctrophysiol 1999; 20: 307-17
78.
Canım
ıı cx ı ge n e ratioıı
79. B ı-i ckner ME:
1996; ı 00: 465-74
Cardioeıııbol ic s ıroke. Anı
J Med
80. Cerebral Enıboli s nı Task Force: Report on cardiogenic
brain
e ınbol i s ın. A rclı
Neurol 1986; 43: 71-84
81. Jorgensen HS, Nakayaına H, Reith J ct al: Acute
s ıroke with aırial fibrilla tion - ıh e Copenhagcn Stroke
S ıucly . Sırokc. 1996; 27: 1765-9
86. Risk facı ors for s ıroke anel eiTicacy of aıı ti throıııboıi c
tlı erapy in atrial fi brillation: Analysis of poolccl data from
fi ve ra nclonıi zecl coıı ıro ll ecl trial s. A rclı lnı e rıı Med 1994;
154: 1449-57
ın .
Aronov WS, Alın C, Kronzon I: Eclıoca rdi og raplıi c
assoc iated wi tlı atrial fibrill a ı io n in 1669 paıients
aged >65 years. Anı J Cardiol 1995; 76: 1191-2
fi n d iııgs
88. Caplan LR, D'Cruz I, Heir DB et al: Atrial s ize, <ıtri­
al fibrillation, anel s ıroke. Ann Neurol 1986; 19: 158-6 1
89. Leu ng DY, Black IW, Cranney GB et al: Progıı osıi c
i ııı p li c atioıı s of ıcrı a ıri a l s ponıaıı eo u s echo co ıııra s t in
n o ııval v ular atrial fi b rill at i oıı . J Anı Coll Cardiol 1994; 24:
755-62
90. Peterson P, Boysen G, Gocltrfrcd esen Jet al: Placebo-controllccl, rancloıııi zcd ıri a l of warfa riıı and aspirin for
pre vcıı tion of tlıroıııboeıııbo l i c coıııpl i c aıions in clıro ııi c
a ıri a l fibrillaı i o n : The Cope nlıa geıı AFASAK study. Lan eel 1989; ı : 175-9
91. Strokc Pre v e n ı i o ıı in Atriaı Fibrillation Study: Fina!
Results. Circulatioıı 1991; 84: 527-39
92. S in ger DE, Hughes RA, G r css DR et a l: The e ffcc ı
of aspirin on the risk of stroke in paıieııt s wi ıh noıırhe unıa ­
tic atrial fi brillation: The BAATA F Study. Am H caı·ı J
1992; 124: 1567-73
93. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE et a l: Warfarin in prcvc n ı i on of stroke associated w ith ıı oıırh c uıııati c
atrial fibrilla ıi on: Ycterans Affairs Stroke P rev c nıi o ıı in
Noıırh e umaıi c Atrial Fibrillation ln ves ı igaıors. N Engl J
Med 1992; 327: 1 406-ı2
94. 13lackshear J L, Baker VS, Rubino Fet al: Acljus ı ccl­
dose warfarin versus l ow - inı c n s it y, fi xed-dosc w a r fariıı
plus aspirin fo r lıi g lı-ri s k paıi cnı s with aı riaı fibri llati o ıı:
Sı roke preveıııi on in a ırial fi brillaıioıı lll ra ıı doıııi zcd clinical ırial. Laneel 1996; 348: 633-38
82. Wolf PA, Abbott RD, Kannci WB: Atrial fibrillation
95. Optimal oral aııti coaguıant ılıcrapy in pa ıi c ııı s wit h
ıı oıırlı c uıanıi c atrial fi brillation and recc nı cerebral ischeıııia. The European Aıria l Fibrillaıioıı Trial Study Group.
N Engl J Med 1995; 333: 5- 1O
as an independent risk factor for sıroke: The
St udy. Sırokc 199 1; 22: 983-88
96. Laupacis A, Albers G, Dalen .J et al: A ıı t i th roıııbot i c
therapy in atrial fi brillation. C hes ı 1995: 108: 352S-359S
Franıing hanı
83. Petersen P, Kastrup J, Helwcg-Larscn S et al: Risk
fac ı o rs for tlıronıboc nıbolic comp l icaıions in chroni c atrial
fibri llation: The Copcnhagen AFASA K study. A rclı lnt e rıı
Med 1990; 150:8 19-2 1
84. Preclictors of th romboemboli s nı in atriaı fibrill aı io n . L
Clinica l features of paıi e nt s a ı risk: The Strokc Prcvcnt ioıı
in Atrial Fibrill aıi o n Investigators: Ann lnt erıı Med ı 992;
ı 16: 1-5
118
Sccoııcla ry prevcntio ıı in ıı on- rhcu ııı at i c atrial fib rillatiafter ı raıı s i c ııt i scha e ıııic attaek or min or s ırok e: EA FT
(European Aıı·ial Fibrillation Trial) Study Group. Lanceı ı
993; 342: ı 255-62
97.
oıı
98. Wyse DG: The AFFIRM trial: main ıri al and s ubs ıudi­
es- Wlıat can wc expect? J
2000; 4C8K: 171-6
l ııı e rıı
Carcl
El cc ı rop lı ys iol