Kanser hastasının semptom yönetimi
advertisement
Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):125-135 doi: 10.5505/tjoncol.2014.1077 DERLEME REVIEW Kanser hastasının semptom yönetimi Symptom management of cancer patients Özlem Uğur Dokuz Eylül Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, İzmir Kanser, dünyada ve ülkemizde sağlığı tehdit eden önemli sağlık sorunlarından biri olup, ölüme yol açan hastalıklar arasında, dünyanın birçok ülkesinde ve Türkiye’de kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır. 2012 yılında ABD’de ortalama yeni kanserli hasta sayısı 1.683.910 kişi olarak saptanmıştır.[2] Türkiye’deki durum incelendiğinde ise T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2000-2006 yılları arasında 396 bin kanser olgusu bulunmuştur. Her yıl ortalama 140 bin kişi kanserden ölmekte, 150 bin kişiye ise yeni kanser tanısı konmaktadır. Önümüzdeki 20 yılda bu oranın 500 bine çıkacağı tahmin edilmektedir. 2022 yılında beklenen kanserli hasta popülasyonunun 18 milyona, 2030 yılında ise 22 milyon ulaşacağı tahmin edilmektedir. Cancer is one of the major health problems in the world and in our country that threaten the health and diseases leading to death, many countries in the world and is second only to cardiovascular disease in Turkey. Cancer patients’ symptom burden the patient’s age, gender, primary cancer field, the phase in the treatment, also varies according to the presence of a chronic disease. Relief of the symptoms of the patient’s physical and psychological symptom management in cancer patients is important. Nurses providing care to the patient with cancer patients to help control the symptoms of the patient and the caregiver should provide the necessary care and education. Key words: Cancer; symptom frequency; symptom management. Anahtar sözcükler: Kanser; semptom sıklıkları; semptom yönetimi. Kanserli Hastaların Semptom Sıklıkları ve Semptom Yönetimleri Kanserde yaygın semptomların hastalıkla ilişkisini, nedenlerini, prevelansını, sonuçlarını ve kontrol yöntemlerini bilmek hasta ve ailesini semptom kontrolünde cesaretlendirmektedir.[6-7] Bazı semptomların kontrolüne yönelik alınabilecek önlemlere aşağıda yer verilmiştir. Kanser hastalarının yaşadığı semptom yükleri hastanın yaşına, cinsiyetine, primer kanser alanına, evresine, tedavisine, başka bir kronik hastalık varlığına göre değişkenlik göstermektedir. Örn: Meme kanseri olan hastalarda semptom sıklıkları sırasıyla yorgunluk (%51), uyku bozuklukları (%36.30), sıkıntı (%30.80), ağrı (%29.20) şeklinde görülürken, bu lenfomalı olan hastalarda yorgunluk (%67), uyuşukluk (%41.90), uyku bozuklukları (%39.20), stress (%36.50), iştahsızlık (%36.50) şeklinde görülmektedir.[4-5] Kanser hastalarında semptom yönetimi hastanın fiziksel ve psikolojik semptomlarının giderilmesinde önem taşımaktadır. Ağrı Ağrı hasta ve yakınlarını zorlayan en önemli semptomlardan biridir. Kanser hastalarının orta veya kuvvetli düzeyde ağrı deneyimledikleri bulunmuştur.[8-9] Akut ağrı ani doku hasarının açığa çıkardığı prostoglandin, serotonin, histamin, bradikinin ve P maddesi nedeniyle olurken[10]; kronik ağrı KT bağlı periferal nöropati; RT bağlı brakial İletişim (Correspondence): Özlem UĞUR. Dokuz Eylül Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 412 47 51 e-posta (e-mail): ozlem.ugur@deu.edu.tr © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology. 125 Türk Onkoloji Dergisi korunabilir. Opioidlerin dozu arttıkça dışkı yumuşatıcıların ve laksatiflerin dozu artırılmalıdır. Ayrıca çoğu hasta bulantı ve uyuşukluk halinden şikayet etmektedirler. Genellikle yaşanan mide bulantısı ve uyuşukluk hissi birkaç gün içinde kendiliğinden geçer. Eğer bu bulgular iki üç gün içinde geçmezse ve hastalar bu bulguları yönetmede sıkıntı yaşarsa o vakit hasta doktora tekrar yönlendirilmelidir. plexopati, RT ve cerrahi tedaviye bağlı pelvik ağrı nedeniyle oluşabilir.[11] Kronik ağrı varlığı, ayaktan takip edilen kanser hastalarının ortalama %50’sinde, metastatik kanser hastalarının ise %80-90’ında görülmektedir. İyi bir ağrı yönetiminin temel ilkesi doktor ve hemşirenin dürüst iletişimidir.[8-11] Bu nedenden dolayı sağlık personeli;[11] • Hasta ve ailesi ile güven ilişkisi kurmalı, • Hastalara non farmakolojik uygulamaları yapması önerilmelidir (Masaj yapmak, sıcak ya da soğuk uygulama, ılık banyolar, TENS...). Hasta ve yakınına dikkati başka yöne çekme, (Okuma, müzik dinleme, hayal kurma...), gevşeme teknikleri öğretilmeli ve duyguların paylaşılmasının önemi vurgulanmalıdır.[11,12] • Ağrı şiddetini/sıklığını değerlendirmeli ve nasıl değerlendireceğini hastaya öğretmeli • Hastanın ağrı nedeniyle fiziksel ve psikolojik semptomları, fonksiyonel durumu, bilişsel durumu, konforunun nasıl etkilendiğini değerlendirmeli, Yorgunluk • Hastanın ağrı ile baş etme yöntemlerini sorgulamalı, Yorgunluk anormal kas metabolitlerinin birikimi, sitokin üretiminin artışı, nöromuskuler fonksiyonlarda değişiklik, adenozin trifosfat sentezindeki anormallik, seratonin regülasyonunda bozukluk, vagal afferent aktivasyonu, Hb düzeylerindeki azalmaya bağlı meydana gelen anemi nedeniyle oluşur.[13] KT ve RT alan hastaların %95’i, akciğer kanserli hastaların %78-37’si, meme kanserli hastaların %28-9’u, Prostat kanserli hastaların %15’i yorgunluktan söz etmektedir.[14] Kanserin evresi, ileri yaş, yaşam stresörleri, uykusuzluk, yatak istirahati, depresyon ve ağrı, dehidratasyon, beslenme yetersizlikleri, immobilite, kas zayıflığı, kronik hastalığın psikolojik etkileri ve kronik hastalık varlığı yorgunluğu etkiler.[13] • Hastayı kendi ağrı yönetimiyle ilgili sorumluluk alması için desteklenmelidir. Sağlık personeli;[11] • Ağrı kontrolünün farklı yollardan yapılabileceğini unutmamalıdır. Her bir kişinin ağrıya cevabının, toleransının hastanın yaşı, cinsiyeti, anksiyete, korku durumları, iyi hasta olma anlayışı, dini gereksinimleri, emosyonel durumları, kültürü, yetiştiği çevreden etkilenebileceğini; • Ağrı kontrolünde hastanın başka hastalık varlığı, kullandığı diğer ilaçları ve hastanın tercihlerinin dikkate alınma gerekliliğini unutmamalıdır. • Kronik ağrısı olanlara düzenli ağrı kesici reçete edilmelidir. Sağlık personeli;[15] • Hastanın ağrı kontrolünde ilk seçenek olarak oral analjeziklerin kullanımı tercih edilmeli ve WHO’nun analjezi merdiveni kullanılmalıdır. • Yorgunluğa neden olan etkenleri belirlemeli. • Hastalara opioid kullanımını ani olarak durdurmaması tavsiye edilir. İlaç dozlarının ayarlanmasında her zaman sağlık ekibiyle birlikte karar verme gerekliliği vurgulanmalıdır. • Hastanın laboratuvar bulgularını kontrol etmeli (elektrolit düzeyleri, transferin düzeyleri, Fe bağlama kapasiteleri, folik asit düzeyi, B12 seviyesi, tiroid fonksiyon testleri...). • Ağrı kesicilerin yan etkilerine karşı hastaların gözlenmesi önemlidir. Çoğu hastada konstipasyon gelişebilir. Günlük laksatif ve yumuşatıcılar kullanılarak hastalar konstipasyondan • Doktor önerisi ile multivitamin ve ilaç desteği sağlamalı (Demir takviyesi, tiroid replasmanı, epoetin alfa, benzodiazepinler, hypnotikler, psikostimülanlar...). • Hastaların fiziksel tanılamasını yapmalı ve yorgunluğunu değerlendirmeli. 126 Kanser hastasının semptom yönetimi sıkıntıya neden olarak yaşam kalitesini düşürmektedir. Fizyolojisine bakıldığında; konstipasyon gastroparesis, kemoreseptör trigger zone bölgesinin uyarılması, bulantı merkezine sinyalin gitmesi ve opioidlerin yan etkilerinin yaşanması bulantı kusma gelişimine neden olabilir.[19] • Hastanın günde en az 8-12 bardak sıvı tüketmesini desteklemeli. • Yüksek proteinli diyet takviyesi almasını sağlamalı. • Hastaya kendine dinlenme molaları vermesini, gereksiz görevleri ortadan kaldırması ve iş organizasyonları yapmasının gerekliliğini belirtmeli. İştahsızlık ise bireyin metabolik gereksiniminden daha az besin alması sonucu kilo kaybı olmasıdır.[13] Kanserli hastanın iştahsız, düzenli ve yeterli yemek yememesi en çok zorlanılan semptomlardandır (%54).[18] Kanserli hastalar da beslenme problemi hastalığın evresi ve tedavinin yan etkilerine bağlı değişebilmektedir. İştahsızlık başboyun kanserleri, GIS kanserler, akciğer, karaciğer ve pankreas kanserleri, lenfoma, metabolik ve hormonal anormallikler, hyperkalsemi ve tümörlerin ürettiği sitokinler, KT, RT, cerrahi tedavinin yan etkilerine bağlı gelişebilir. Kemoterapi tedavisine bağlı oluşan konstipasyon, diare, erken doyma, yorgunluk, oral mukozit, özefagit, bulantı, kusma, tat/koku değişiklikleri KT bağlı malnütrisyon ve oral alımın azalmasına neden olabilir. Radyoterapiye bağlı olarak gelişen disfaji, darlıklar, yorgunluk, oral mukozit, özefajit, bulantı/kusma, ağrı ve ağız kuruluğu oluşumu iştahsızlık oluşturabilir.[13] • Sevdiği sosyal faaliyetlerle ilgilenmesini. • Uyku hijyenine dikkat etmesi gerekliliğini vurgulamalıdır.[15,16] • Bireye 12 adımda yorgunluğu yönetmesini öğretmelidir.[17] • Yardım isteyin • Egzersiz yapın (orta düzeyde) • Yeterli uyuyun (en az sekiz saat) • Düzenli beslenin • Yaşadığınız ortamı rahat duruma getirin • Önceliklerinizi belirleyin • Gün içinde dinlenin/vücudunuzu dinleyin • Alkol ve kafeinden uzak durun Sağlık personeli;[13-19] • Günlük tutun • Hastanın günlük vücut ağırlığı, oral alım durumu, son 24 saatte tüketilen besin miktarı, bulantı/kusma varlığı, çiğneme ve yutma fonksiyonlarını değerlendirilmeli. • Stresinizi yönetin • Yorgunluğunuzu azaltıcı alternativ terapiler kullanın (terapötik dokunma, akapunktur) • Bir destek grubuna katılın. • Hastaların BKI, kilo kaybı (son 6 ayda >10 kilo kaybı), antropometrik ölçümlerini yapmalı. Bulantı-Kusma, İştahsızlık • Laboratuvar testlerini kontrol etmeli (CBC, elektrolitler, glukoz, kalsiyum, total protein, albumin, pre albumin, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, LDH düzeyleri...). Bulantı/kusma çeşitli yollarla kemoreseptör tetikleme alanının uyarılması ile epigastriyum ve boğazın arkasında deneyimlenen, kusma ile sonuçlanabilen, hoş olmayan duygu, midede rahatsızlık hissi gelişme olasılığının olmasıdır.[13] İlerlemiş kanserli hastalarda; bulantı prevelansı %7-49 arasında değişirken, kusma prevelansı %11-78 arasında değişmektedir. Daha önceden hiçbir bulantı deneyimi olmamış kanser hastalarının %40’ında opioid kullanımına bağlı bulantı ve kusma deneyimlerinin olduğu belirtilmektedir. Yaşam sonu dönemde yaşanılan bulantı ve kusma; psikolojik • Diyetisyenle işbirliği yaparak beslenme programı planlamalı. • Yüksek kalorili ve proteinli besinlerin alınması için hastayı cesaretlendirmeli. • Diyet düzenlemesi yapılırken hastanın tercihleri, iştah durumu, sıvı tüketimi, tat duyusu, barsak değişiklikleri dikkate alınmalı. 127 Türk Onkoloji Dergisi litlerin salınımının bozulmasına neden olan gaita sayısı ve sıklığındaki artıştır.[13] • Bulantı/kusma ve iştahsızlığın yönetimini ilaçlarla kontrol altına alınmalı (antiemetikler, ağrı için analjezikler, kortikosteroidler). Diyare oluşumuna kemoterapi ajanları (Capasitabine, Dasatinib, 5-Fu, İrinotecan, Cisplatin, yüksek doz interferon veya interlökın 2 uygulanması), pelvis, abdomen ve lomber bölgeye radyoterapi uygulanması, uzun veya kısa bağırsak rezeksiyonları, pankreatik duedonektomi, whipple ve vagotomy gibi cerrahi işlemler, bazı ilaçlar (Laxativler, antibiotikler, prokinetik ajanlar (metoclopramide), narkotik analjezikler, NSAID...), tıbbi anemnezinde kısmı bağırsak obstruksiyonu olan hastalar, enflamatuvar bağırsak hastalıkları (crohn hast., ülserativ kolit...), kemik iliği sonrası hastanın GVH olması, hastanın ileri yaşta olması, anksiyete, stress, enfeksiyon, feeding ile beslenmesi, laktoz intoleransı diyare oluşumuna neden olan faktörlerdendir. • Bulantı/kusma nedeni kullanılan opioidler ise dr önerisi ile değişimi tavsiye edilebilir (morfin oxycone, hidromorfon; fentanyl methadone).[20] Hastanın;[21] • Sosyal destekleri değerlendirilmeli (Bakım verenlerin diyete uyumları, ev ortamı, finansal durumları...). • Yemeğin oluşurduğu gerginliği azaltmak ve iştahı artırmak için yemekten 30-60 dakika önce relaksasyon egzersizleri yapması önerilmeli. • Beslenme ile ilgili hastalara önerilerde bulunulmalıdır. • Günde 8-12 bardak sıvı alımı sağlayın. Sağlık personeli;[22] • Yemekten 30 dakika önce, uyku bölünmelerini önlemek için yatmadan iki saat önce sıvı alımını azaltın/sınırlayın. • Neden olan faktörleri belirlemeli. • Bulantı dönemlerinde sıvıları yavaş tüketin. • Hastanın bağırsak alışkanlığını değerlendirmeli. • Küçük ve sık öğünlerle beslenin (günde 5-6 kez). • Diyarenin başlangıcı, gaita sayısı, içeriği ve süresini takip etmeli. • Yüksek kalorili ve proteinli gıdalar almayı tercih edin (peynir, yoğurt, yumurta, fıstık yağı, proteinli gıdalar). • Hastayı dehidratasyon bulguları, sıvı-elektrolit kayıpları, abdominal ağrı, halsizlik, ateş gibi semptomlar yönünden değerlendirmeli. • Sindirimi kolaylaştırmak için yemek yedikten 30-60 dakika boyunca dik oturun. • İrrinotecan kullanımından 24 saat sonra oluşan diyarelere, kolinerjik reseptörlerin uyarılmasına bağlı erken oluşan diyarelere karşı dikkatli olmalıdır. • Gıdaların kokusu iştahı bastırır. Mide bulantınız varsa soğuk içecekler, hafif kokulu gıdalar yiyin ve yemek yapmaktan kaçının. • Hastanın kilo ve yaşam bulguları takibini yapmalı. • Eğer yorgunsanız veya öğünlerinizi hazırlayamıyorsanız kolay hazırlanan gıdaları (dondurulmuş gıdalar, konserveler), eve yemek getiren servisleri tercih edin, aile veya arkadaşlarınızdan yemek yapmasını isteyin • Geç başlangıçlı ishallerde, RT’ nin indüklediği ishallerde yüksek doz loperamid uygulaması yararlı olabilir. Doktor istemine göre hastaya loperamid başlanabilir. • Acil tıbbi yardım isteyebileceğiniz durumları hastaya açıklayın (38 derecinin üzerinde ateş, kanlı dışkı, akut abdominal kramplar, ağrılar, baş dönmesi, halsizlik, konfüzyon, aşırı susama, koyu renkli idrar). • Gerekliyse oral beslenme takviyelerine başvurun. Diyare Diyare, bağırsaklardan besinlerin emiliminin ve/veya gastrointestinal kanaldan sıvı ve elektro- Hastalara;[22] 128 Kanser hastasının semptom yönetimi • Hafif ve sindirimi kolay, posasız yiyecekler tercih etmesini, aşırı sıcak ve soğuk besinlerin tüketiminden kaçınmasını. öyküsü gibi diğer etkenlerde konstipasyon gelişimini tetikleyen faktörlerdendir.[24] • Günde 10-12 bardak sıvı almasını. • Hastanın bağırsak fonksiyonlarını günlük olarak değerlendirmeli. Sağlık personeli;[24] • Diyetine lif ilavesi yapmasını (elma, muz, yulaf ezmesi, patates). • Komple kan sayımı, elektrolit profilleri ve tanı testlerini kontrol etmeli. • Sık sık ve az az beslenmesini. • Opioid alan ve risk faktörlerini taşıyan bazı kanser hastalarına doktor önerisi ile profilaktik olarak bağırsak protokolü başlanabilir (Bu protokolün amacı hastanın son iki-üç gün içinde normal kıvamda dışkı çıkarmasıdır). • İshali kötüleştirecek yiyecek (kızarmış gıdalar, soğuk içecekler, alkol, kafein...) ve ilaçlardan kaçınmasını önerin. • Cilt bakımınıza önem göstermesinin önemini vurgulayın (cilt bütünlüğünüzü koruyun, perianal cilt bölgesini ılık su ile temizleyin, ılık su ile oturma banyosu yapın, nemlendiriciler kullanın). • Nötropenik veya trombosit değeri düşük olan hastalar rektal suppozituarlar, enema, fitil kullanımından kaçınılmalıdır. • Yüksek dozda laktüloz kullanımı sakıncalıdır. • Sağlık profesyonelleri ile iletişime girebileceği adresleri verin. • Bağırsak obstrüksiyonu şüphesi olan hastalarda semptom çeşitliliğine, hidrasyona dikkat edilmeli. Konstipasyon Konstipasyon, haftada üç dışkılamadan az boşaltımın olması, anormal sert gaita yeya ek güç gerektiren defekasyondur.[13] Literatürde kanser hastalarının %54’ünün tedavinin herhangi bir döneminde konstipasyon yaşadıkları belirtilmektedir. [23] Konstipasyon oluşumuna kemoterapi ajanları (Vinka alkoloidler, platinumlar, hormonal ajanlar, taxanlar), ilaç tedavileri (Alüminyum ve kalsiyum içeren antiasitler, antikolinerjikler, antikonvülzanlar, antiemetikler, antihypertansifler, antispazmodikler, baryum sülfat içeren ilaçlar, kalsiyum ve demir ilaçları, amino oxiadase inhibitörleri, opioidler, trisiklik antidepresanlar), metabolik yetersizlikler (Hyperkalsemi, hyperglisemi, hypottroidi), nörolojik yetersizlikler (sakral sinir infiltrasyonu, otonomik yetersizlikler, spinal kord kompresyonu ve hasarı, multipl skleroz, Parkinson hastalığı), barsak obstrüksiyonu (tümör büyümesine bağlı kompresyon, radyasyon fibrozisi/skar dokusu), hastanın fiziksel aktivitesinin az olması, immobilite, kas tonüsünün kötü olması, irritabl bağırsak sendromu varlığı, ileri yaş, çeşitli kognitif değişiklikler, sedasyon, depresyon, barsak alışkanlığındaki değişiklikler, acil defekasyon ihtiyacı, laksatif kullanım öyküsü, diyet (yetersiz lif ve sıvı gıda alımı), bulantı, yorgunluk, mukozit ve iştahsızlık • Hastalar acil durumlar hakkında bilgilendirilmelidir. • 38 derecenin üzerinde ateş. • Kramplar, akut gelen abdominal ağrılar, distansiyon oluşumu, duyu kaybı, spinal kord basısı. • Baş dönmesi, halsizlik, konfüzyon, aşırı susama, koyu renkli idrara yapma, olası dehidratasyon bulguları. • Kabızlık bu önerilere rağman geçmiyorsa dr ve hemşirenizi bilgilendirin Sağlık bakım ekibiyle iletişiminizi kesmeyin Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır:[24] Gastrokolik reflexi uyarmak için yemeklerden 30-60 dakika sonra defakasyonu uyarın. Gizliliğe önem gösterin ve tuvalet ihtiyacınız için yeterli zaman ayırın. Aşırı ıkınmaktan kaçının. Bağırsak boşaltımı için oturma veya çömelme pozisyonu alın. Rahat olduğunuz zaman boşaltım eylemini başlatın. 129 Türk Onkoloji Dergisi Hareket ve konforunuz için ağrı kontrolünü sağlayın. • Cilt bütünlüğü için yeterli hidrasyon, protein, B ve C vitamini desteği alınmasının önemi. Günlük 8-12 bardak sıvı alın. Hastada herhangi bir sorun yoksa günde 1500-2000 ml sıvı alımını sağlayın. • Cilt ve oral bakım hijyeninin önemi. İçeceklerin çok sıcak veya soğuk olması peristaltik hareketleri artırır. Kahve, çay, alkol kullanımından kaçının. • Sıcak ve soğuk gıdaların uygun sıcaklıkta korunmasının önemi. • Gıdaların temizliği, sebze ve meyvelerin tazeliği. • Pastörize olmamış peynirler, deniz ürünleri, yumurta, pişmemiş et tüketimine, yeterli temizlenmemiş sebze ve meyvelerin tüketiminin yapılmaması. Kuru erik, kuru erik suyu, papaya gibi doğal laksatif ilaçların kullanımını tercih edin. Lif kullanımında distansiyon ve şişkinlik belirtileri yönünden dikkatli olun. • Elle hayvan dışkısı ile temas etmekten, evcil hayvanlarla oynarken yaralanmaktan kaçınılması gerektiği. Enfeksiyon Riski Kemoterapi ve radyoterapi kemik iliğinin yeni hücre üretme yeteneğini bozması, hücrelerin yapılma hızında azalma meydana getirir. Hücrelerin hızlı ölmeleri sonucunda lökositler ve buna bağlı olarak da nötrofil sayısı düşer. Nötropeni KT’yi takiben 7-14. günler arasında meydana gelir.[13] • İki hafta önce KT veya immünosupressif tedavi alan hastaların canlı virüs aşısı olanlarla temasının azaltılması gerektiği vurgulanmalıdır. • Kanserli hasta ve ev halkına yıllık influenza aşılaması yaptırması önerilir (Özellikle lenfoma ve splenektomi ameliyatı olmuş olanlar). Sağlık personeli;[25] • Hastada enfeksiyon belirtilerini gözlemeli. Kanama Riski KT ilaçlarının kemik iliğini baskılanması nedeniyle trombosit üretim yeteneğinin azalması sonucu oluşur.[13] • Hasta ve ailesini enfeksiyon koruma yöntemleri hakkında bilgilendirmeli. • Hastayla ilgili tüm işlemlerde el temizliğinin önemini vurgulamalıdır. Sağlık personeli;[13] • Elektrolit değerlerini kontrol etmeli. • Hastanın kanama riski taşıdığını tespit etmek için trombosit değerini kontrol etmeli. • Mutlak nötrofil sayısı <1500 mm3 ise nötropenik diyet başlanır. Diyet hakkında hasta bilgilendirilmeli. • Hastayı düşmelerden korumak için güvenli çevre yaratılmasının önemi hasta ve yakınına vurgulanmalıdır. • Doktor istemine göre hastaya antibiyotik ve antipiretik ilaç desteği sağlanmalıdır. • Deri ve mukoza bütünlüğünün sürdürülmesinin önemi vurgulanmalı. • Nötropeni riski %20>’den fazla ise doktor önerisi ile hastaya Koloni Stimüle Edici Faktör (CSF) kullanımı önerilir.[26] • Ağız bakımı için yumuşak diş fırçası kullanılması önerilmelidir. • İnvaziv girişimler önlenmeli. Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır:[25] • Ateş görülme sıklığı ve nedenleri. • İşlemlerde yapışmayan, nemli yara bakım ürünleri kullanılmalı. • Hastaya ağız ve vücut hijyeninin önemi anlatılmalıdır. • Travmayı önleyici giysi seçimi ve kıyafet değişimi sağlanır. 130 Kanser hastasının semptom yönetimi re...), Genitoüriner sistem rahatsızlıkları (üriner retansiyon, inkontinans...), solunum sıkıntısı, kaşıntı veya ağrı gibi kişiyi rahatsız eden diğer semptomlar, ilaçlar (kortikosteroidler, antiemetikler, antiöstrojenler, analjezikler, depresanlar), çevresel faktörler (odanın ısısı, hastanedeki düzen,gece yarma ritüellerindeki değişiklikler...) gibi durumlar uyku bozukluklarına neden olabilir. • Aspirin ve non steroid antienflamatuvar ilaçların kullanılmamasının gerekliliği hasta ve yakınına anlatılmalıdır. Oral Mukoz Membran Bütünlüğünde Bozulma Riski KT ve RT uygulanması ile tetiklenen reaktif oksijen ürünlerinin (ROS) DNA hasarına bağlı eşzamanlı olarak oluşan immün sistemin (NF-kB, TNF-alfa, IL-1beta, IL-6) mukoza harabiyetini başlatması ile oluşur.[13] Sağlık personeli;[28] • Uykusuzluğa neden olabilecek ağrı, yorgunluk, psikolojik faktörler, anksiyete ve depresyonu değerlendirmeli, Sağlık personeli;[13-27] • Günlük mukoza değerlendirilmesi yapmalı, mukoza değerlendirilmesini hasta ve ailesine öğretmeli. • Yatan hastalar için hastanede düzenlemeler yapmalıdır (yatma zamanı, ilaç tedavileri...). • İrritan gıdaların alımını engellemeli (baharat, portakal, limon vs...). Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır:[28] • Günlük oral ağrı değerlendirmesi (0-5 VAS) yapmalı. • Nikotin, alkol, kafein tüketimini azaltması. • Uykudan önce ağır baharatlı veya şekerli yiyecekler yememesini. • Mukozitlerin şiddetini azaltmak için ağız bakımı planlaması oluşturmalıdır. • Yatmadan önce sıvı alımından kaçınmasını. • Sıklığı: 2-4 saatte bir yapması. • Yatmadan iki veya üç saat önce düzenli egzersiz yapması. • Diş Fırçalama: En yumuşak diş fırçasını kullanması önerilir. Fakat hastanın trombosit sayısı <50.000 mm3 ise diş fırçalamayacağı, ağız bakımını gargara ile yapması gerektiği anlatılır. • Odanın sıcaklığını ayarlaması (ne sıcak ne soğuk olsun). • Gürültüyü azaltması. • Ağız bakımı solüsyonu olarak salin solüsyonu veya isteğe göre bikarbonat ve steril su kullanımı önerilebilir. • Yatak odasındaki saati ortadan kaldırması. • Odanın aydınlanmasına dikkat etmesi (gece karanlık, gündüz aydınlık). • Mukozitin derecesine göre enteral veya parenteral beslenme başlanır. • Uyku öncesi rutinlerini uygulaması (Eğer TV seyretmek rahatlatıyorsa uykudan 10-15 dakika önce TV izlemesi...). • Gerekli durumlarda kültür alınarak doktor istemine göre antibiyotik kullanımına başlanabilir. • Masaj, yoga, meditasyon, progressiv kas relaksasyonu, solunum teknikleri, aromaterapi yöntemlerinden herhangi birini uygulaması önerilerinde bulunmalıdır. Uyku Düzeninde Bozulma Uyku düzeninde bozulma, dinlenme düzeninin nitelik ve niceliğinde rahatsızlığa yol açan, kişinin yaşam şeklini ve kalitesini etkileyen bir durumdur. [13] Kemik ve karaciğer metastazları, radyoterapi, kemoterapi tedavisine bağlı gelişen bulantı, kusma, anemi, yorgunluk, biyoterapi, cerrahi, östrogen düzeyindeki değişimler, kortizol düzeyi, melatonin üretimi, GIS rahatsızlıklar (konstipasyon, diya- Özellikle • Sağlık personeli ile iletişimi koparmaması ve • Gerekiyorsa doktorundan medikal destek almasının önemini vurgulamalıdır. 131 Türk Onkoloji Dergisi oluşan yetersizlik). Palmar- Planter Erythrodysesthesia (PPE) • Ağrı gelişmişse doktorunun önerdiği sistemik analjezikleri düzenli kullanması. El-ayak sendromu olarak bilinir. Fizyopatolojisi iyi tanımlanmamıştır. Kemoterapötik ajanların el-ayak mikrokapillerlerine ekstravazasyonu sonucu el ve ayaktaki vasküler anatomik yapının bozulmasıdır.[13] 5 Fu veya kapacitabine dozlarını içeren protokol alımlarından sonra gelişebilir. AST, ALT, bilirubin değerlerini bozar. Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır.[29] • Sağlık personeliyle iletişimin artırılmasının önemini vurgulamalıdır. Davranış Değişikliği/Duygu-Durum Değişiklikleri Kanser hastalarının %48.7’sinde davranış değişikliği oluştuğu özellikle daha sinirli oldukları literatür tarafından vurgulanmaktadır.[23] Kanser hastalarında emosyonel sıkıntı prevelansı %3045 arasında değişim göstermektedir. Kanser tanısı ve tedavisi potansiyel olarak hastaları emosyonel sıkıntıya veya yaşanılan belirsizlik ise hastaları depresyona sokabilmektedir. Kanser hastasının bakımında; hastanın ve bakımverenin gereksinimlerinin karşılanmaması, yetersiz ev hizmeti alması, finansal problemler yaşamaları, tıbbi tedavinin yönetiminde bireyin yaşadığı fiziksel yetersizlikler gibi nedenler bireyi ve bakım verenini strese sokabilir. Kanser tanısı almış popülasyonun bütüncül bakımında psikososyal bakım oldukça önemlidir. Hastaların yaşam kalitesini etkileyerek emosyonel sıkıntılarını azaltır. Bu süreçte hasta ve ailesiyle psikososyal sıkıntılarına yönelik görüşmeler planlanmalıdır.[30] • Ellerin karıncalanması, uyuşukluk, avuç içinin kızarması, kuruması, çatlaması, ağrısız şişlik, hassasiyet varlığı yönünden ekstremiteleri değerlendirmesi. • Sıkı ayakkabı, çorap, giysi, kemer, takı ve sert kumaş kullanımından kaçınması. • Dışarıda sandalet veya çıplak ayakla dolaşmaktan kaçınması. • Sıkı pansuman ve cilde yapışan bantlar kullanmaması. • Güçlü detarjan, çamaşır suyu ve diğer kimyasal ajanların kullanımında koruyucu eldiven kullanması. • Güç faaliyetlerini gerektiren uygulamalarda (örn: koşu, atlama, aerobik egzersizler, sıkı bir nesneyi kavrama) ellerin korunması. • Buhar ile direkt temas etmekten kaçınması. Sağlık profesyonelleri hastaların öncelikle;[31] • Kemik çıkıntılarının mümkün olduğunca zemine veya birbirine sürtünmesinden kaçınması. • Psikososyal gereksinimlerini tanımlamalı. • Anksiyete ve depresyonun sıklığını ve derecesini değerlendirmeli. • Güneş koruyucu kremler kullanması. • Günlük olarak 8-12 bardak su içmesi ve bir sorunu yoksa tüketilen su miktarını artırması. • Anksiyete yönetimini öğretmelidir. • Hastanın hastalığına yüklediği anlam, prognozu hakkındaki düşüncelerini öğrenmeli. • Yüksek proteinli, B ve C vitamini içeren yiyecek ve içecekler kullanması önerilerinde bulunmalıdır. • Hasta ve ailesi ile olumlu bir iletişim ve işbirliği ağı oluşturulmalıdır. Sağlık personeli;[29] • Geçmişteki baş etme yöntemlerini değerlendirmeli. • Hasta ve ailesine cilt bakımı ve hijyenine yönelik önerilerde bulunmalı. • Uygun baş etme yöntemini kullanılması için onları desteklemelidir. • Gelişebilecek acil durumlar hakkında hasta ve yakınını bilgilendirmelidir. (38 derecenin üzerinde ateş, kızarıklık, kontrol edilemeyen ağrı, günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken • Hastaya ve yakınına gevşeme egzersizlerini öğretmeli. 132 Kanser hastasının semptom yönetimi • Hemşire kişinin cinsel yönelimini keşfetmeli ve ona saygılı olmalıdır. Tartışma ortamını etkileyebileceği için kendi düşünce ve duygularını yansıtmamalıdır. • Fiziksel egzersizler yapmasını önermelidir (3040 dk). • Duygularını ifade etmesi için onu cesaretlendirmelidir. • Koşullar ne olursa olsun bir kişinin kapasitesi ve isteğinin önemli olduğunu unutmamalıdır. • Yeni tanı almış kanser hastasını tedaviye, hastalığına uyum sürecine alıştırmalıdır. Onlarla 15-20 dakikalık bire bir görüşmeler yapmalı, sorularını yanıtlamalıdır. • Bireylerin eşinden beklentilerini keşfetmeye çalışmalı ve isteklerini ifade etmek için uygun ortamı hazırlamalıdır. Cinsel Sorunlar • Hastanın ve eşinin değişen durumlarla yüzleşmesi gerekebilir. Onların yüzleşmesine yardım etmelidir. Kansere, cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, hormonal ve biyolojik ajan tedavisine bağlı olarak kadın ve erkekte de cinsel sorunlar gelişebilir.[32] • Hastanızı cinsellik hakkında soru sormaları için teşvik edin. Kemoterapi her iki cinste over ve testiküler fonksiyonları etkileyerek geçici veya kalıcı zarar verebilir. Kadınlarda erken menapoz semptomlarının gelişimine neden olabilir. Radyoterapi pelvik bölgedeki damar ve sinirlerin yapısını zedeleyerek geçici veya kalıcı zarar verebilir. Kadınlarda vaginal atrofi, stenoz, fibrosis, kısalma, ağrılı cinsel ilişki, lubrikasyon azalması, over yetmezliği, premenapoz sendromları ve libido da azalma meydana gelebilir. Erkeklerde testesteron sekresyonunun azalmasına bağlı testicüler aplazi, yetersiz semen volümü, ejekulatörde ağrı, libidoda azalma söz konusu olabilir. Ayrıca yorgunluk, dispne, ağrı, bulantı, psikolojik stress, mesane ve bağırsak fonksiyonlarında görülen değişim cinsel ilişkide azalma ve isteksizliğe neden olabilir. Bazı ilaçlar (emetikler, opioidler, anksiyolitikler, antidepresanlar, antihipertansifler, antihistaminikler) ve beden imajındaki değişikliklerde cinselliği etkileyen faktörler arasındadır (saçsızlık, cerrahi skarlar, ostomiler, kateterler gibi eliminasyon paternindeki değişimler). • Hasta ve eşiyle kanser ve cinsellik hakkında iletişime girmelidir. Hemşire bireylere; • Normal olan cinselliği tanımlamalı • Cinsel işlev, yaşlanma ve hastalık deneyimi ile ilgili cinsel sorunlar hakkında hastayı bilgilendirmeli • Onu bilgilendirmek için cinsellikle ilgili materyaller vermelidir. • Cinsel ilişkide konforu sağlayacak pozisyonlar, vaginal sürtünmeyi azaltan ilaçlar (vaginal östrogenleri astroglida) hakkında bilgi vermelidir. • Cinsel fonksiyonu artıracak psikososyal ve tıbbi girişimleri hasta ve yakınlarına tanıtmalı. • Danışmanlık alması için onu yönlendirmelidir. Sonuç olarak; kanserli hastanın semptom yönetimi hastanın sağlığı ve yaşam kalitesini yükseltmek için önemlidir. Bu hasta ve ailesinin ihtiyaçlarını karşılayabilecek kapsamlı bir bakımla karşılanabilir. Kanserli hastaya bakım veren hemşireler, hastaların semptomlarını kontrol altına alabilmek için hasta ve bakım verenine gerekli bakım ve eğitimi vermelidir. Hastaların semptomlarını düzenli değerlendirmeli, fizyolojik semptomlar yanında psikolojik semptomların varlığını gözlemeli, hastaların ve ailelerin deneyimledikleri semptomların onlar için önemli olduğunu unutmamalıdır! Sağlık personeli;[32] • Bireylerin inançlarını ve kültürel değerlerini göz önünde bulundurmalı ve saygı sınırları içinde görüşlerini dile getirmelidir. • Konuların tartışılması için ortamın uygunluğuna dikkat etmelidir. • Cinsellikte hemşirenin ana rolü iletişimdir. Bireylerin bu konuda endişelerinin olup olmadığını değerlendirmeli ve onu kendisini ifade etmesi için desteklemelidir. 133 Türk Onkoloji Dergisi mer K, Nail L. A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer-related fatigue. Cancer 2004;100(6):1302-10. CrossRef 17.Lynne Eldridge MD, Coping With Cancer Fatigue, Updated September 18, 2012. 18.Uğur Ö, Elçigil A, Arslan D, Sönmez A. Kanser hastasına bakımverenlerin, hastalarının günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken yaşadıkları zorluk ve nedenlerinin incelenmesi. 20. Ulusal Kanser Kongresi Özet Kitapçığı 2013; Sözel Bildiri. 19.Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2012;104(5):371-85. CrossRef 20.Laugsand EA, Kaasa S, Klepstad P. Management of opioid-induced nausea and vomiting in cancer patients: systematic review and evidence-based recommendations. Palliat Med 2011;25(5):442-53. CrossRef 21. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Anorexia (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 22. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Cancer-Related Dıarrhea (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 23.Tsigaroppoulos T, Mazaris E, Chatzidarellis E, Skolarikos A, Varkarakis I, Deliveliotis C. Problems faced by relatives caring for cancer patients at home. Int J Nurs Pract 2009;15(1):1-6. CrossRef 24. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Constipation (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 25.Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Fever and Neutropenia (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 26.Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Klavuzu. Febril Nötropeni Çalışma Grunu. 2004. 27.Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Oral Mucositis (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the Kaynaklar 1. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report. http://www.icrc.fr/en/publications/ books/WCR 1980- 2013. 2. Siegel R, DeSantis C, Virgo K, Stein K, Mariotto A, Smith T, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012;62(4):220-41. CrossRef 3. Ulusal Kanser Programı 2009-2015 Verileri, TUİK İstatistikleri. 4. Cleeland CS. Symptom burden: multiple symptoms and their impact as patient-reported outcomes. J Natl Cancer Inst Monogr 2007;(37):16-21. CrossRef 5. Tsigaroppoulos T, Mazaris E, Chatzidarellis E, Skolarikos A, Varkarakis I, Deliveliotis C. Problems faced by relatives caring for cancer patients at home. Int J Nurs Pract 2009;15(1):1-6. CrossRef 6. Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı, Sistem Ofset; 2005; Ankara. 7. Yeşilbalkan UÖ, Akyol AD, Çetinkaya Y, Altın T, Ünlü D. Kemoterapi Tedavisi Alan Hastaların Tedaviye Bağlı Yaşadıkları Semptomlar ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;21(1):13-31. 8. Homsi J, Walsh D, Rivera N, Rybicki LA, Nelson KA, Legrand SB, et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer 2006;14(5):444-53. CrossRef 9. Jones RV, Hansford J, Fiske J. Death from cancer at home: the carers’ perspective. BMJ 1993;306(6872):249-51. 10.Erdine S. Ağrının Tanımı. Erişim tarihi: 24.02.2010. http://www.algoloji.org.tr/etkinlik_ kitap.asp 11.Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23 Suppl 7:139-54. CrossRef 12.Kwekkeboom KL, Bumpus M, Wanta B, Serlin RC. Oncology nurses’ use of nondrug pain interventions in practice. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):83-94. 13.Can G. (ed). Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım. İstanbul Konsensusu, Nobel Tıp Kitabevleri; 2010. 14.Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, JeanPierre P, Morrow GR. Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist 2007;12 Suppl 1:4-10. CrossRef 15.Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Cancer-Related Fatıque. (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 16.Barsevick AM, Dudley W, Beck S, Sweeney C, Whit134 Kanser hastasının semptom yönetimi BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 28.Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Sleep-Wake Dısturbances (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 29.Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Palmar-Plantar Erythrodysesthesıa (PPE) (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer. bc.ca/legal.htm 30.van Scheppingen C, Schroevers MJ, Smink A, van der Linden YM, Mul VE, Langendijk JA, et al. Does screening for distress efficiently uncover meetable unmet needs in cancer patients? Psychooncology 2011;20(6):655-63. CrossRef 31.Jacobsen PB, Jim HS. Psychosocial interventions for anxiety and depression in adult cancer patients: achievements and challenges. CA Cancer J Clin 2008;58(4):214-30. CrossRef 32.Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Intımacy and Sexuality (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 135
