elektif koroner anjiyografi yapılan hastalarda işlem öncesi ve sonrası
advertisement
T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI ELEKTİF KORONER ANJİYOGRAFİ YAPILAN HASTALARDA İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI YÜKSEK DUYARLIKLI KARDİYAK TROPONİN T DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Emre Ertürk Tez Danışmanı Prof.Dr. Zeki ÖNGEN İSTANBUL - 2015 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden her zaman yararlandığım değerli hocam, dertlerimizi bir kez olsun ah etmeden dinleyen, bizimle üzülüp sevinen saygıdeğer büyüğüm, Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hüsniye YÜKSEL’e; Eğitimim süresince, gösterdiği sonsuz sabır, engin bilgisi ve tecrübesi ile bizden asla yüz çevirmeyen; hakkını ödeyemeyeceğim yol göstericim, tez danışmanım, desteği ile her an daha güçlü ve güvenli hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Zeki ÖNGEN’e; Tezim ve eğitimim süresince desteğini bir an olsun esirgemeyen ve kendisinden çok şeyler öğrendiğim değerli ağabeyim, hocam Doç. Dr. Bilgehan KARADAĞ’a; Tezimin hazırlanmasında bana büyük yardımlarda bulunan Prof. Dr. Mine KUCUR’a; Tezimin oluşmasında, düzenlenmesinde ve yazımında büyük emekleri geçen, klinikteki en yakın danışmanlarımız ve akıl hocalarımız olan; ilk çaldığımız kapıların ardındaki destekçilerimiz, Uzm. Dr. Burçak KILIÇKIRAN AVCI’ya ve Uzm. Dr. Barış İKİTİMUR’a; Asistanlık hayatım boyunca beraber çalıştığımız, bana büyük yardımları dokunan ve eğitimime katkısı olan Kardiyoloji Anabilim Dalı’nın değerli hocalarına; Kardiyoloji eğitimim boyunca her şeyi paylaştığımız, ömür boyu sürecek dostluklar kurduğumuz, eğitimim boyunca birlikte çalıştığımız meslektaşlarım asistan arkadaşlarıma; Başta tezimde olmak üzere, her daim yardımımıza koşan, çalışma ortamımızı daha güzel hale getiren, kanatsız meleklerimiz Nurdan AYGÜN, Ayla AYDOĞMUŞ, Özlem TUZCU, Nurdan DUYMUŞ TÜZÜN, Serap Rümeysa SANCAR ve tüm Kardiyoloji Anabilim Dalı hemşirelerine; Eğitimim boyunca birlikte çalıştığımız değerli yardımcılarımız personel ve sekreterlerimize; Bu zorlu süreçte bana her zaman destek olan ve hoşgörüsünü esirgemeyen taze anne, sevgili eşim Sevgi, ailemizin yeni üyesi Defne’mize ve tüm aileme sonsuz teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla Dr. Emre ERTÜRK I İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ.........................................................................................................................I İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... II KISALTMALAR ......................................................................................................IV TABLO LİSTESİ....................................................................................................... V ŞEKİL LİSTESİ........................................................................................................VI ÖZET....................................................................................................................... VII ABSTRACT ...........................................................................................................VIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................ 3 2.1. KORONER ARTER HASTALIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ ......................... 3 2.1.1. Girişimsel Olmayan Yöntemler (11,12) ....................................................... 3 2.1.1.1. İstirahat ve Egzersiz Elektrokardiyografi ............................................... 3 2.1.1.2. Transtorasik Ekokardiyografi ................................................................ 4 2.1.1.3. Stres Ekokardiyografi (Egzersiz veya Dobutamin )................................ 5 2.1.1.4. Elektron Işını Bilgisayarlı Tomografi ( EBT )........................................ 5 2.1.1.5. Bilgisayarlı Tomografi ile Koroner Anjiyografi (BTA).......................... 6 2.1.1.6. Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA)................................................ 6 2.1.1.7. Nükleer Kardiyolojik İncelemeler.......................................................... 6 2.1.2. Girişimsel Yöntemler (15) ........................................................................... 7 2.1.3. İnvaziv Koroner Anjiyografi........................................................................ 7 2.1.3.1. Endikasyonlar ..................................................................................... 11 2.1.3.2. Kontrendikasyonlar ............................................................................. 13 2.1.3.3. Komplikasyonlar: ................................................................................ 16 2.1.4. Sol Ventrikül Anjiyografisi ( Ventrikografi ) ............................................. 22 2.1.5. Aortografi.................................................................................................. 22 2.1.6. Sağ Kalp Kateterizasyonu .......................................................................... 23 II 2.2. MİYOKARD NEKROZUNUN BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLERİ .............. 24 2.2.1. Aspartat Aminotransferaz (AST)................................................................ 24 2.2.2. Laktat Dehidrogenaz (LDH) ...................................................................... 25 2.2.3. Kreatin kinaz: ............................................................................................ 25 2.2.4. Kreatin Kinaz İzoenzimleri ........................................................................ 25 2.2.5. Myoglobin ................................................................................................. 26 2.2.6. Troponinler................................................................................................ 27 2.2.6.1. Troponin T (TnT)................................................................................ 30 2.2.6.2. Troponin I (TnI) .................................................................................. 30 2.2.6.3. Yüksek Duyarlıklı Troponinler............................................................ 31 2.2.7. Yağ Asidi Bağlayıcı Protein ( h-FABP ) .................................................... 36 2.2.8. B-Natriüretik Peptid ve inaktif N-terminal fragmanı ( BNP, NT-proBNP ). 37 2.2.9. Atriyal Natriüretik Peptid ve MR-pro Fragmanı ( ANP, MR-proANP )...... 37 2.2.10. Kopeptin .................................................................................................. 37 2.2.11. Farklılaşma ve Büyüme Faktörü – 15 ( GDF-15)...................................... 37 2.2.12. İnterlökin 1 Reseptör Proteini ( ST2 )....................................................... 38 2.2.13. Kardiyotropin ( CT-1 ) ............................................................................. 38 2.2.14. Endotelin-1 ( ET-1).................................................................................. 38 2.2.15. Lipoprotein ile İlişkili Fosfolipaz-A2 ( Lp-PLA2 ) ................................... 38 3. GEREÇ VE YÖNTEM ......................................................................................... 39 3.1. İSTATİSTİKSEL ANALİZ............................................................................... 42 4. BULGULAR.......................................................................................................... 43 5. TARTIŞMA........................................................................................................... 53 6. SONUÇLAR .......................................................................................................... 63 7. KAYNAKLAR ...................................................................................................... 65 III KISALTMALAR AAA: Abdominal aort anevrizması IVUS: İntravasküler ultrasonografi ACEİ: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü JL4: 4 numara sol Judkins kateteri AKS: Akut koroner sendrom JR4: 4 numara sağ Judkins kateteri ANP: Atriyal natriüretik peptid KABG: Koroner arter by-pass greftleme ARB: Anjiyotensin reseptör blokörü KAH: Koroner arter hastalığı AST: Aspartat aminotransferaz KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı AV: Atriyoventriküler LAD: Sol ön inen arter BNP: Beyin natriüretik peptid LAO: Sol ön oblik BT: Bilgisayarlı Tomografi LDH: Laktat dehidrogenaz BTA: Bilgisayarlı tomografi anjiyografi LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein CCS: Kanada Kardiyovasküler Topluluğu LMCA: Sol ana koroner arter CK: Kreatin kinaz Lp-PLA: Lipoprotein ilişkili fosfolipaz CT-1: Kardiyotropin-1 METS: Metabolik eşdeğer cTnT: Kardiyak troponin T MI: Miyokard İnfarktüsü DSA: Dijital çıkarım anjiyografisi MPS: Miyokard perfüzyon sintigrafisi EBT: Elektron Işını Bilgisayarlı Tomografi MRA: Manyetik rezonans anjiyografi EF: Ejeksiyon fraksiyonu MRI: Manyetik rezonans görüntüleme EKG: Elektrokardiyografi NYHA: New York Kalp Birliği EKO: Ekokardiyografi PET: Pozitron Emisyon Tomografisi ET-1: Endotelin-1 PKG: Perkütan koroner girişim GDF: Büyüme ve farklılaşma faktörü RCA: Sağ koroner arter GFR: Glomerüler filtrasyon hızı SPECT: Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein STEMI: ST segment yükselmeli miyokard infarktüsü h-FABP: Kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein SV: Sol ventrikül hs-cTnT: Yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T Tro I: Troponin I INR: Uluslararası normalleşme oranı VKİ: Beden kitle indeksi IV TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1: Koroner Anjiyografinin Komplikasyonları ................................................... 16 Tablo 2:Miyokard İnfarktüsünün Değerlendirilmesinde Yararlanılan Nekroz Göstergeleri. 26 Tablo 3:Troponin Değerlerini Yükseltebilen Durumlar .............................................. 28 Tablo 4:Çalışmaya Alınan Hastaların Klinik ve Demografik Özellikleri..................... 43 Tablo 5:Hastalarda Girişimsel Olmayan Testler ve Sonuçları ..................................... 45 Tablo 6: Laboratuar Sonuçlarının Dağılımı ................................................................ 46 Tablo 7:Koroner Anjiyografi Öncesi ve Sonrası Veriler ............................................. 46 Tablo 8:Troponin değerleri (ng/L).............................................................................. 47 Tablo 9: Troponin Değerleri ve Hasta Grupları ile İlişkisi .......................................... 48 Tablo 10:Troponin Düzeyleri Yüksek Olan Hasta Gruplarının Özellikleri.................. 50 Tablo 11:Troponin Düzeyleri Yüksek Olan Hasta Gruplarının Koroner Anjiyografi Sonuçlarına Göre Karşılaştırılması ................................................................ 52 V ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1:Hastaların angina pektoris CCS sınıflandırmasına göre dağılımı ..................... 44 Şekil 2:Troponin düzeylerinde yükseklik saptanan hasta grupları................................ 49 VI ÖZET Elektif Koroner Anjiyografi Yapılan Hastalarda İşlem Öncesi ve Sonrası Yüksek Duyarlıklı Kardiyak Troponin T Düzeylerinin Değerlendirilmesi Amaç: Çalışmamızın amacı, kararlı koroner arter hastalığı ön tanılı hastalarda; elektif koroner anjiyografi işlemi ile miyokardda hasar oluşturup oluşturulmadığının, işlem öncesi ve işlemden 4 saat sonrasında hs-cTnT düzeylerinin ölçümü ile saptanması; eğer yükseliyorsa bunun nedenleri ve klinik sonlanım noktalarının ortaya konmasıdır Yöntem: Çalışmamızda Cerrahpaşa Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda Mayıs 2013 – Aralık 2014 tarihleri arasında elektif koroner anjiyografi yapılan, kararlı koroner arter hastalığı ön tanılı 253 hastada; anjiyografi işleminden önce ve işlemden 4 saat sonra venöz kan örneklemesi yapılarak, bu örneklerde Roche firmasına ait Elecsys marka hs-cTnT testi ile yüksek duyarlıklı troponin değerlerinin ölçülmesi; bu değerlerin karşılaştırılması ve koroner anjiyografi sırasında miyokard hasarı oluşturup oluşturmadığımızın bu yöntemle saptanması amaçlanmıştır. İşlem öncesi hastanın öyküsü, fizik muayenesi, labotaruvar sonuçları, kullandığı ilaçlar, aile öyküsü değerlendirilecektir. Bulgular: Troponin düzeyleri ile diğer değişkenlerin ilişkileri incelendiğinde; yaş artışı ile, ejeksiyon fraksiyonunun düşüklüğü ile, üre düzeyindeki artış ve kullanılan kontrast madde miktarındaki artış ile troponin düzeyleri daha yüksek olarak saptandı. Bunlar arasında sadece kullanılan kontrast madde miktarındaki artış, troponin miktarındaki değişim ile ilişkili bulundu. (p=0,04) Bu bulgulara ek olarak diyastolik kan basıncındaki yükseklik ile işlem sonrası troponin düzeyleri daha yüksek olarak bulundu; işlem öncesi ve sonrası arasındaki değişim değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlılık düzeyine çok yaklaştığı saptandı. (p=0,068)İkinci analizde ise; erkek cinsiyet, kronik iskemik kalp hastalığı, atriyum fibrilasyonu, klopidogrel kullanımı, ACEİ/ARB kullanımı, beta bloker kullanımı, antikoagülan kullanımı, eskiden sigara içenler, alkol kullanımı, tanısal olmayan efor testi, EKO’da duvar hareket bozukluğu, koroner arter hastalığı olanlar, sol ana koroner arter tutulumu, sirkümfleks arter tutulumu, sağ koroner arter tutulumu, LMCA ve/veya 3 Damar Hastalığı, 2 damar hastalığı olan hasta gruplarında, hs-cTnT düzeylerinin toplumda 99. Persantil olarak kabul edilen 14ng/L’yi aştığı saptandı. Troponin yüksekliği aynı zamanda takipte olumsuz sonlanım noktalarıyla da ilişkili olarak bulundu (p<0,01) Sonuçlar: Çalışmamızda, koroner anjiyografinin tek başına troponin düzeyini arttırmadığı saptanmıştır. Yaş artışı, üre düzeyinin artışı, kullanılan kontrast madde miktarında artış ve ejeksiyon fraksiyonundaki düşüş ile troponin düzeylerinin daha yüksek olduğu saptandı. Eşlik eden risk faktörleri ile birlikte bazal ve işlem sonrası hscTnT yüksekliğinin ise uzun dönemde olumsuz sonlanımlar ile ilişkisi gösterilmiştir. VII ABSTRACT Evaluation of Pre and Postprocedure Cardiac Troponin T Values in Patients Undergoing Elective Coronary Angiography Objective: The aim of this study is to evaluate myocardial injury in elective coronary angiography patients; by measuring preprocedure and postprocedure 4. hour hs-cTnT values and to determine the reasons and clinical end points if injury occurs. Method: 253 elective coronary angiography patients with a prediagnosis of stable coronary artery disease in Cardiology Clinic of Cerrahpaşa Medical Faculty between May 2013 and December 2014 were included in our study. Preprocedure and postprocedure 4. hour venous blood samples were driven and hs-cTnT values were measured with Elecsys troponin test of Roche. The results were compared with each other and miyocardial injury were evaluated accordingly. Clinical history, physical examination, laboratory results, medications and family history was recorded and analyzed. Results: Higher hs-cTnT values measured in patients with; increasing age, lower ejection fraction, higher blood urea values and exposure of higher amounts of contrast dye. Among these; only the amount of contrast exposure were found directly proportional to troponin changes (p=0,04). Additionally, elevation of diastolic blood pressure were found to be with higher postprocedure hs-cTnT values and when it is evaluated with variation between pre and postprocedure hs-cTnT values, it is found nearly significant (p=0,068). Secondarily; patients were analyzed according to hs-cTnT values exceeding 14 ng/L what is determined to be the 99. percentile value in normal population. Male gender, chronic ischemic heart disease, atrial fibrillation, clopidogrel, ACEI/ARB, beta blocker, anticoagulant and alcohol use, being ex-smoker, having nondiagnostic treadmill exercise test, wall motion abnormality in transthoracic echocardiography, coronary artery disease, involvement of left main coronary artery, circumflex artery, right coronary artery, LMCA and/or 3 vessel disease, 2 vessel disease were found significantly higher. Troponin elevation were also found related with adverse clinical outcomes in follow-up (p<0,01). Conclusion: Coronary angiography was found not to increase the level of hs-cTnT alone. Higher hs-cTnT values measured in patients with; increasing age, lower ejection fraction, higher blood urea values and exposure of higher amounts of contrast dye. Baseline and postprocedure high hs-cTnT values and concomitant risk factors were related to adverse clinical outcomes in follow-up. VIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ İlk olarak 1958 yılında Cleveland Clinic’te Dr. Mason Sones ve ekibi selektif koroner anjiyografi işlemini uygulamışlardır. O tarihten itibaren selektif koroner anjiyografi diyagnostik Kardiyolojide önemli bir tanı aracı olmaya devam etmektedir. Sadece ABD’de yılda 1.5 milyondan fazla koroner anjiyografi yapılmaktadır.Diğer görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere rağmen, belirgin koroner arter hastalığının saptanmasında koroner arteriyografi altın standart olmaya devam etmektedir.(1) Kardiyak troponin akut miyokard infarktüsünün tanısı ve akut kardiyak iskemi bulgu ve semptomlarıyla acil servise başvuran hastaların risk değerlendirilmesinde standart belirteçtir (2). Kalp tropnin T’sinin (cTnT) büyük kısmı kontraktil aparat içinde bulunur ( yaklaşık 10 mg/g doku) ve proteolitik yıkım ile kana salınır. cTnT’nin %6-%8 kadarının serbest sitozolik bileşen olarak bulunduğu gösterilmiştir. (3) Sitozolik havuzdan salınımın iskemi ile olduğu düşünülmüştür; fakat günümüze kadar olan kanıtlar cTnT’nin kana salınımının hücre ölümü ile ilişkili ve geri dönüşsüz olduğunu göstermiştir. Kardiyak troponin salınımının geri dönüşlü iskemik hasara bağlı olabileceği de ortaya atılmıştır. Kardiyak troponin salınımının tahmin edilen mekanizmaları; apoptoz, normal miyosit döngüsü, proteolitik yıkım ürünlerinin hücresel salınımı, artmış hücre duvarı geçirgenliği ve membranda kabarcıkların oluşup, kana salınmasıdır. (4) Geçtiğimiz birkaç yılda, kardiyak troponin testlerinin analitik duyarlılığı tamamen sağlıklı bireylerde de troponin düzeylerinin ölçülebileceği şekilde artmıştır. Yakın zamanlı araştırmalar; daha önceden kalp hastalığı öyküsü olmayan kişilerde, hastalık riskinin belirlenmesinde, yüksek duyarlıklı kardiyak troponin düzeylerinin, geleneksel belirteçlere ilave edilebileceğini göstermiştir. Kardiyak troponin düzeylerinin geri dönüşlü yaralanmalarda da artabileceği ve minör miyokard hasarının saptanmasında kullanılıp kullanılamayacağı bir tartışma konusudur. (2) 1 Kararlı koroner arter hastalığı olanlarda hafifçe artmış hs-cTnT düzeyleri birçok kardiyovasküler hastalıkla ilişkilidir ve uzun dönemde kardiyovasküler hastalıklar için öngördürücüdür. (5) Yüksek duyarlıklı testler kullanıldığında; düşük miktarda salınan troponinlerin klinik öneminin ortaya konması için seri troponin ölçümleri gereklidir. İstatistiksel ve klinik olarak anlamlı troponin değişim miktarlarının ortaya konması ve kan analizleri için zaman aralığının ortaya konması için yeni kılavuzlar gereklidir. (6) Akut koroner sendrom olmayan hastalarda, hafif koroner arter hastalığında bile ölçülebilen hs-cTnT seviyeleri saptanmıştır. (7) Yapılan çalışmalarda, girişimsel ve cerrahi kardiyak işlemlerin miyokardda hasar oluşturarak troponinlerde artışa neden olabildiği gösterilmiş ve bu işlemler sonrası miyokard enfarktüsü tanımlarında farklı eşik değerlerinin kullanımı Üçüncü Evrensel Miyokart Enfarktüsü Tanımı Avrupa Kılavuzunda önerilmiştir. (8) Çalışmamızda Cerrahpaşa Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda elektif koroner anjiyografi yapılan, kararlı koroner arter hastalığı ön tanılı hastalarda; anjiyografi işleminden önce ve işlemden 4 saat sonra venöz kan örneklemesi yapılarak, bu örneklerde Roche firmasına ait Elecsys marka hs-cTnT testi ile yüksek duyarlıklı troponin değerlerinin ölçülmesi; bu değerlerin karşılaştırılması ve koroner anjiyografi sırasında miyokard hasarı oluşturup oluşturmadığımızın bu yöntemle saptanması amaçlanmıştır. İşlem öncesi hastanın öyküsü, fizik muayenesi, labotaruvar sonuçları, kullandığı ilaçlar, aile öyküsü değerlendirilecektir. Amaçlar; 1- Kararlı koroner arter hastalığı ön tanılı hastalarda; elektif koroner anjiyografi işlemi ile miyokardda hasar oluşturup oluşturulmadığının, işlem öncesi ve işlemden 4 saat sonrasında hs-cTnT düzeylerinin ölçümü ile saptanması. 2- Troponin artışı oluyor ise bunu belirleyen hasta özelliklerinin saptanması 3- Hastaların işlem öncesi ve sonrası hs-cTnT düzeylerinin, demografik ve klinik faktörlerle olan ilişkisi 4- Troponin düzeyleri ile izlem sonundaki klinik son noktalar arasındaki ilişkinin belirlenmesi. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. KORONER ARTER HASTALIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ 2.1.1. Girişimsel Olmayan Yöntemler (11,12) 1-İstirahat ve egzersiz EKG testi 2- Transtorasik EKO 3-Stres EKO ( egzersiz veya farmakolojik ) 4-Elektron ışını bilgisayarlı tomografi 5-Spiral BT anjiyografi 6-Manyetik rezonans anjiyografi 7- Nükleer Kardiyolojik yöntemler ( MPS, PET, SPECT ) 2.1.1.1. İstirahat ve Egzersiz Elektrokardiyografi Koroner arter hastalığı şüphesi olan tüm hastaların 12-derivasyonlu istirahat EKG’si kaydedilmelidir. Normal bir istirahat EKG’si şiddetli anjinası olan hastalarda nadir değildir ve iskemi tanısını dışlamaz. Ancak istirahat EKG’si önceki miyokard infarktüsü veya anormal repolarizasyon paterni gibi koroner arter hastalığı belirtilerini gösterebilir. Bir EKG gelecekteki olası durumlarda karşılaştırma için bir temel oluşturacaktır. (9) İstirahat EKG’si tamamen normal olan olgularda, angina anında çekilen EKG’lerin %50’sinde bozukluk saptanır. Sinüs taşikardisi sık iken, bradiaritmiler daha seyrektir. ST segment çökme ya da yükselmesi koroner arter hastalığı olasılığını arttırır. Ciddi angina atakları olan yüksek riskli olgularda daha fazla girişimsel olmayan test uygulanmaksızın hemen koroner anjiyografi yapılabilir. (11) Egzersiz testi genel olarak güvenli bir testtir. Treadmill testi ya da bisiklet ergometri uygulanabilir.Egzersiz EKG testi sırasındaki başlıca tanısal EKG bozukluğu; bir veya daha fazla EKG derivasyonunda, J noktasından sonra en az 0.06-0.08 sn süreyle, >0.1 mV horizontal veya aşağı yönlü ST-segment çökmesidir. Hastaların yaklaşık %15’inde tansıal ST-segment çöküşünün sadece istirahat fazı sırasında görüldüğü unutulmamalıdır. 3 Test ayrıca kalp hızı yanıtı, kan basıncı yanıtı, belirtiler ve ulaşılan iş yükü gibi hem prognostik hem de tanısal öneme sahip parametreler hakkında da ek bilgiler sağlar. (10) Elektrokardiyografide ST çökmesine ait yanlış pozitiflikler; digoksin kullanımı, sol ventrikül hipertrofisi, Wolf-Parkinson-White sendromu, elektrolit bozuklukları, dal blokları ve hiperventilasyon sendromlarında sık olarak gözlenir (11,12). Egzersiz stres testi için mutlak kontrendikasyonlar şunlardır: (16, 17, 18) Egzersiz stres testi için mutlak kontrendikasyonlar şunlardır: (16, 17, 18) 48 saat içinde yeni angina atağı, kararsız angina veya konjestif kalp yetersizliği 2-4 gün içinde, yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) Kontrolsüz sistemik hipertansiyon ( sistolik >220 mmHg, diyastolik >120 mmHg ) Ciddi pulmoner hipertansiyon Tedavi edilmemiş, hayatı tehdit eden aritmiler Dekompanse konjestif kalp yetersizliği İleri derecede AV blok ( pacemaker olmadan ) Akut miyokardit veya perikardit Egzersiz testi için göreceli kontrendikasyonlar ise şunlardır: Ciddi mitral veya aort darlığı Ciddi obstrüktif kardiyomiyopati Akut sistemik hastalık bulunması Nörolojik ve ortopedik hastalık, ciddi pulmoner hastalık, periferik vasküler hastalık, ciddi kondüsyon bozukluğu veya egzersiz protokolüne uyum sağlayamama gibi egzersiz protokolünü bozabilecek durumlar 2.1.1.2. Transtorasik Ekokardiyografi İstirahat 2-boyutlu ve Doppler transtorasik ekokardiyografi kalp yapısı ve işlevi hakkında bilgi verir. Sol ventrikül (SV) işlevleri bu hastalarda genellikle normal olmakla birlikte, bölgesel duvar hareket anormalliklerinin tespit edilmesi KAH olasılığını arttırır. Dahası, kalp kapak hastalığı (aort darlığı) veya hipertrofik kardiyomiyopati gibi benzer semptomlara yol açabilecek ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken nedenler dışlanabilir. 4 Kararlı koroner arter hastalarında önemli bir prognostik parametre olan global ventrikül işlevleri ölçülebilir. (13,14) Avrupa Kardiyoloji Derneğinin kararlı angina pektoris kılavuzuna göre ilk tanısal değerlendirmede EKO yapılması önerilen durumlar şöyledir: 1. Kalp kapak hastalığı veya hipertrofik kardiyomiyopati düşündüren oskültasyon bulguları 2. Kalp yetersizliğinden kuşkulanılan hastalar 3. Daha önce miyokard infarktüsü geçirenler 4. Sol dal bloku, sol anterior hemiblok veya q dalgası dahil olmak üzee EKG’de anlamlı patolojik değişiklikler bulunan hastalardır (15) Kararlı angina pektoris sol ventrikül sistolik fonksiyonunun bozulmasına neden olabilir. Hastaların medikal veya girişimsel tedavi seçimi ile prognoz tayininde sol ventrikülün global ve bölgesel disfonksiyonunun yaygınlık ve ciddiyeti oldukça önemlidir. (18) 2.1.1.3. Stres Ekokardiyografi (Egzersiz veya Dobutamin ) Stres sırasında (bisiklet ergometri veya dobutamin) ya da hemen sonrasında yapılarak istirahat ve egzersiz görüntüleri birlikte olmak üzere, bölgesel miyokardiyal sistolik fonksiyon değerlendirilir. (12) Egzersiz, farmakolojik testlere kıyasla daha fizyolojik bir ortam sağlar ve egzersiz süresi ve iş yükü gibi ek fizyolojik veriler sunduğu gibi; kalp hızı, kan basıncı ve EKG’deki değişiklikler hakkında da bilgi sağlar. Bu nedenle, yapılabiliyorsa egzersiz tercih edilmesi gereken tetkiktir.(19) Egzersiz sonrası duvar hareket kusuru saptanması koroner arter hastalığı açısından anlamlıdır. (12) 2.1.1.4. Elektron Işını Bilgisayarlı Tomografi ( EBT ) Bu yöntemde akut kardiyak olay riskinin saptanması için koroner arter kalsiyum skoru hesaplanarak segmental koroner arter hastalığı değerlendirilir. En önemli klinik kullanım alanı, koroner arter hastalığı açısından önemli risk faktörlerine sahip olan asemptomatik olgulardır. Semptomatik olgularda stres testi bu yöntemden daha faydalıdır. (12) 5 2.1.1.5. Bilgisayarlı Tomografi ile Koroner Anjiyografi (BTA) Kontrast ajanın intravenöz enjeksiyonu sonrasında, BT ile koroner arter lümeni görüntülenebilir. Uygun teknoloji (en az 64-kesitli BT) ve hasta seçimi şarttır. Uzmanların görüşüne göre, sadece nefesini yeterince tutabilecek, ciddi obezitesi olmayan, kalsiyum skoru (örn. Agatston skoru <400) ve dağılımı uygun, sinus ritminde ve kalp hızı ≤65 vuru/dk (tercihen ≤60 vuru/dk) hastalarda koroner BTA düşünülmelidir.(21) Gerekirse, kısa etkili beta-blokerlerin veya diğer kalp hızını baskılayan ilaçların kullanılması önerilmektedir. Koroner BTA’nın özgüllüğü, koroner kalsiyum miktarının artması ile düşer.(20,22,23) Agatston skoru >400 olan semptomatik bireylerde koroner arter darlığının prevalansının yüksek olduğu gösterilmiştir.(24) Bu nedenle, kalsiyum skoru 400’ün üzerindeki olgularda koroner BTA ile devam edilmemesi akılcı bir yaklaşımdır.(25) Birçok küçük seride koroner arter hastalığının tanısında standart koroner anjiyografi ile karşılaştırılmış ve %50’den daha fazla darlıkların saptanmasında duyarlılık %83 ve özgüllük %92 bulunmuştur. Ayrıca, olgunun maruz kaldığı radyasyon düzeyi sık kullanımını engelleyen önemli bir faktördür. (26) 2.1.1.6. Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) Günümüzde koroner manyetik rezonans anjiyografi ( MRA ) yöntemi koroner arterlerin üst ve orta segmentleri ile bazı dallarını görüntülemede faydalıdır. Klinik uygulamada, nativ koroner arterlerin ve by-pass gretlerinin açıklığını araştırmak için kullanılabilir. Ayrıca, koroner arter anomalilerini saptamak ve cerrahi ya da medikal tedavi sonrası izlem amacı ile de kullanılabilir. (27) 2.1.1.7. Nükleer Kardiyolojik İncelemeler Miyokard perfüzyon SPECT, özellikle istirahat EKG’si bozuk olup eforlu EKG uygulanamayan ve test öncesi olasılığı orta düzeyde olan koroner arter hastalığı olgıları için uygun bir endikasyondur. Anjiyografik olarak önemli koroner darlığı olmayan (<%50), koroner arter hastalığı olasılığı düşük (<%15) olgular standart egzersiz EKG testi ile herhangi bir ileri tetkik yapılmaksızın ayırt edilebilir; ancak klinik izlem önerilmelidir. Koroner arter hastalığı olasılığı orta (%15-50) olan olgular için bir sonraki aşama standart 6 egzersiz EKG testidir. Egzersiz EKG testi sonrası koroner arter hastalığı gelişme olasılığı orta düzeyde kalan, ayrıca sol dal bloğu, sol ventrikül hipertrofisi gibi nedenlerde test sonucu şüpheli iskemik olan olgular ile test öncesi koroner arter hastalığı olasılığı%50-85 olan ( bu olgularda testin negatif bulunması koroner arter hastalığı olasılığını düşürmez ) olgular stres eşliğinde MPS’den yarar görürler. (28) SPECT perfüzyon sintigrafisi, göreceli bölgesel kan akımını yansı- tan bölgesel işaretleyici tutulumunu görüntülemek için uygulanır. Bu teknikte, miyokart hipoperfüzyonu stres sırasında istirahate göre işaretleyici tutulumunun daha az olması şekilde tanımlanır. Farmakolojik stres testi ile yapılan perfüzyon sintigrafisi, ye- terli egzersiz yapamayan hastalarda gereklidir veya egzersiz stre- sine alternatif olarak kullanılabilir. (29,30) Anjiyografik olarak önemli (>%50-70 darlık) derecede koroner arter hastalığı tanısında MPS SPECT’in duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla treadmill egzersiz SPECT için %88 ve %72, adenozin SPECT için %89 ve %81 olarak saptanmıştır. (28) 2.1.2. Girişimsel Yöntemler (15) 1-Koroner anjiyografi 2-Koroner damar içi USG ( IVUS ) 3Koroner anjiyoskopi 2.1.3. İnvaziv Koroner Anjiyografi Arteriyel yolla koroner damarlara kontrast madde verilip sineanjiyografik görüntü elde edilmesi işlemine koroner anjiyografi denilmektedir. Günümüzde tıkayıcı koroner arter hastalığının kesin tanısında en geçerli yöntemdir.(38) Bu yöntemle sadece koroner arterler değil, kalp boşlukları, aorta, pulmoner venler ve periferik damarlar hastalık, anomali ve tıkanıklık için incelenebilir ve kardiyovasküler hemodinamik parametreler (basınç, kardiyak debi, oksimetri) hesaplanabilir (32). Koroner anjiyografi koroner arter hastalığına bağlı damar darlığının teşhisinde ve uygun tedaviyi belirlemede altın standart yöntem olmayı sürdürmektedir (34,35). 7 Günümüzde koroner anjiyografide Seldinger’in 1953 yılında tarif ettiği teknik kullanılmaktadır. Bu yöntemle femoral ağırlıklı olmak üzere, brakiyal, radyal ve aksillar arter yoluyla koroner anjiyografi yapılabilmektedir. Lokal anestezi sonrası, artere 45 derecelik açı ile girilir ve iğnenin içinden kılavuz bir tel geçirilir. Tele karşı direnç oluşması iğnenin arter yolundan saptığını gösterir. Kılavuz tel rahat ilerledikten sonra üzerinden kılıf yerleştirilir. Bu teknikle kontrast maddeler aracılığıyla koroner arterin darlıkları görüntülenmektedir. Darlıkların derecelendirilmesi için anjiyografik görüntüler kullanılmaktadır. Her lezyon sineanjiyografik dijital ölçüm sistemi ile kantiatif olarak darlık yüzdesi ile değerlendirilir. Bu işlem, normal çaplı komşu referans segmentle karşılaştırılarak yapılmaktadır. İşlem sonunda eğer ileri bir işleme gerek yoksa yani darlık dereceleri ciddi değilse işlem sonlandırılır. Koroner anjiyografi sonrası, arteriyel kılıf çekimi, monitörize bir şekilde, tansiyon kontrolü altında yapılmalıdır. Çekim esnasında vagal reaksiyonlar için atropin hazırda bulundurulmalıdır (38) İlk selektif koroner anjiyografi ise 1958-59’da Dr. Mason Sones ve arkadaşları tarafından Cleveland Clinic’te uygulanmıştır (33,34,35). Koroner anjiyografi ile tespit edilebilen koroner arter hastalıkları kabaca en sık ateroskleroz, koroner arter anomalileri, fistüller, koroner spazm, koroner emboli, koroner arterit ve miyokardiyal köprülerdir (36). Koroner anjiyografi genelde elektif bir tanı yöntemidir (31). Acil durumlar hariç hasta koroner anjiyografi için önceden hazırlanmalıdır. Hastaya koroner anjiyografi yapılması kararı verildikten sonra anamnezi uygun alınmalı, fizik muayenesi yapılmalı, koroner anjiyografi endikasyonu gözden geçirilmeli, EKG ,non-invazif test sonuçları, özgeçmişe ait alerji ve kanama hikayesi, son 24 saat içinde bakılan serum elektrolitleri, kreatinin, kan sayımı ve koagulasyon parametreleri, tekrarlanmalı, varsa geçmişe ait anjiyografi, anjiyoplasti ve cerrahi raporları ve bunların birer örneği hasta dosyasına konulmalıdır. Hastadan mutlaka bilgilendirilmiş olur tam ve eksiksiz olarak alınmalıdır (31,33,35,37). Hastaya inme, ölüm, miyokard infarktüsü gibi majör ve hematom gibi minör komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir (31,33,35,37). Hastaların venöz damar yolları açık olmalı ve EKG monitörizasyonu yapılmalıdır. Hastanın kasık tıraşının yapılarak girişim bölgesinin antiseptik solüsyonla sillinmesi önerilir. (31). Koroner anjiyografi ve sol kalp kateterizasyonunda ilk basamak içinden kateterlerin, kılavuz tellerin (guidewire) vasıtasıyla (kılavuz telin üzerinden) ilerletilebileceği işlem 8 boyunca açık bir arteriyal damar yolu sağlanmasıdır. Aslında koroner anjiyografinin en sorunlu ve ağrılı kısmı arteriyel ponksiyondur (31). Bazı hastalarda ağrı vagal reaksiyonları tetiklemektedir (31,35). Bundan kaçınmak için lokal anesteziyi yeterli miktarda yapmak ve ağrı hissi varsa ilave anestetik vermekten çekinmemek gerekir (8). Giriş yeri için en çok kullanılan arter femoral arterdir (31,33,35). Arteri delme işleminde kullanılan yöntem Seldinger tekniği olarak da bilinmektedir. Sıklıkla göbeğinde kapak olmayan, ön-duvar ponksiyon iğnesi cilde yavaşça sokularak cilt geçilir ve iğnenin ucu ile arterin pulsasyonu, damarı delmeden önce hissedilir. İğne damara sokulduğu zaman dışarıdaki ucundan geriye pulsatil kan akımı gelmesi iğne ucunun arterin lümeninde bulunduğunu kanıtlar. Bu aşamada iğne daha fazla ilerletilmemelidir. Kan pulsasyonlarının kesilmesi, damarın delinip geçildiğini ve iğnenin lümenden çıktığını gösterir. İğne yavaşça geri çekilerek tekrar lümene girmesi sağlanır. Giriş yerinde lokal kanama riski artmıştır ve kateterizasyon sırasında sık sık kontrol edilmelidir. Bu durumda yapılacak heparin dozu azaltılabilir ve işlem sonrası kılıf çıkarıldıktan sonra daha uzun süre kompresyon gerekebilir. Damara girilir girilmez, floroskopi altında ucu esnek, elastiki, 0.035” metal tel, kılavuz iğnenin içinden geçirilerek, damara, aortaya, kalbe doğru ilerletilir. Daha sonra bir ucu damarda, diğer ucu dışarıda olan kılavuz tel üzerinden ponksiyon iğnesi dışarı çıkarılır ve yaklaşık 15 cm uzunluğundaki içi boş ( içeriden dışarıya kapalı hemostatik kapaklı ), genellikle 5-8 F çapındaki plastik kılıf ( sheath ) içerisine daha sert olan dilatör sokulur ve sonra da kılavuz telin damar dışında bulunan proksimal ucu kılıf-dilatör kompleksinin içine distal ucundan sokulup, proksimalinden çıkarılır. Telin dışarıdaki ucu sol elle tutulup sabitleştirilir ve kılıf-dilatör kompleksi sağ elle damara doğru sabit basınç uygulayarak ilerletilir ve damara yerleştirilir. (39) Sheath takıldıktan sonra heparinli sıvıyla yıkanmalıdır. Vasküler kılıf yerine yerleştirildikten sonra kalıcı arteriyel yol elde edilmiş olur. Bundan sonra sırada sol kalp ve koronerlere kateterler (içi boş minik polietilen veya poliüretan özel borucuklar) ile ulaşmak kalır. Sol ve sağ koroner arterler ve sol ventrikülün kolaylıkla kateterizasyonu için her biri önceden şekil verilmiş muhtelif kateterler mevcuttur (31,33). Bunların içinde en yaygın kullanılan (%90’ın üstünde) Judkins kateterleridir (31,32,33,34,35,36,37). İdeal olan JL4 ve JR4 kateterleridir. Koroner anjiyografinin bir prensibi de hangi kateter olursa 9 olsun, kateter ancak içinde J uçlu bir kılavuz tel varken ilerletilir (31). Sol kalp kateterizasyonu ve koroner anjiyografi için sırası ile Pigtail ve Judkins’in sağ ve sol koroner kateterleri, floroskopi altında femoral-iliyak arterler ve aorta yolu ile retrograd aort kemerinin köküne, aort kapak yaprakçıklarının üzerine kadar görerek ilerletilir. Daha sonra da ilgili kateter içindeki kılavuz tel çıkarılıp, lümeni elle heparinli serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra basınç ölçüm sistemine manifold ile bağlanarak ilgili kateterle tekniğine uygun olarak sol ventrikül ve koroner ostiumlara sokulur. (39) Üçlü manifoldun bir musluğu direk kontrast maddeye bağlıdır. Bundan sonra floroskopide görmeden kateter hareket ettirilmez ve floroskopi altında kateter görerek sol ana koroner artere direk, sağ koroner artere ise manevra yaptırılarak oturtulur (31). Koroner anjiyografide majör damarların ve yan dalların seyri en az 2 farklı açıdan görüntülenmelidir (31). Sol koroner anjiyografide standart 4-5 görüntü alınırken sağ koroner anjiyografide 2 görüntü yeterli olabilir (31,33). Pratik olarak sol ana koroner arter için kranial görüntülerde sol ön inen arter ve kaudal görüntülerde sirkumfleks arter görüntülenir (31,33). İstenen kardiyak işlemler tamamlanıp bittikten sonra kateterler ve plastik kılıf sırası ile vücuttan çıkarılır. Bu işlem koroner anjiyografide ağrılı olabilecek ve vagotonik reaksiyona yol açabilecek arter ponksiyonundan sonraki ikinci işlemdir (31,35). Bu nedenle lokal anestezinin etkisi geçti ise yeniden lokal anestetik vermekten kaçınılmamalıdır (35). Damara giriş noktasına kanamayı durdurmak için lokal basınç uygulanır. Plastik kılıf tanısal anjiyografiden sonra hemen, şayet işlem sırasında heparin verilmişse 4-6 saat aradan sonra çıkarılır. Hemostazis, el ile veya kompresyon cihazı ( Femostop gibi ) kullanılarak sağlanabilir. Damar kapatma cihazları (Angioseal gibi) antikoagüle hastalarda plastik kılıfın erken çekilmesini sağlar ve böylece kanama komplikasyonlarını da azaltabilir. Genellikle kalp kateterizasyonundan sonra hasta hastanede 6-24 saat yatak istirahatinde kalır. (39) Hastanın arteriyel ponksiyon yapılan bacağını düz tutması ve fazla oynatmaması, yataktan kalkmadan bol sıvı alması, öksürünce yavaşça kasığını tutması söylenmelidir (31). Hastanın ilk ambulasyonunu gözlem altında yapmak faydalı olabilir ve hastaya eve gidince bir geç kanama ihtimaline karşı kanama olursa kasığına bastırması hareket etmemesi ve acil yardım çağırması söylenmelidir (35). 10 Koroner anjiyografi ile elde edilen tanısal koroner anatomi bilgisi sayesinde (en sık ateromatöz koroner arter darlığı ve ilişkili tromboz, koroner anomaliler, koroner disseksiyon, miyokardiyal bridge ve diğerleri) hastanın diğer klinik bilgisi ışığında aynı seansta acil veya elektif koroner balon ve stent uygulamaları yapılabilmekte sonrası için ilave tetkikler istenebilmekte, medikal tedavi veya cerrahi işlem kararı verilebilmektedir (35,37) 2.1.3.1. Endikasyonlar Akut miyokard infarktüsü Kararsız angina pektoris Medikal tedaviye rağmen kontrol edilemeyen kronik stabil angina Anormal stres testi Ventriküler aritmi Sol ventrikül disfonksiyonu Kalp kapak hastalığı Kardiyavasküler cerrahi öncesi koroner değerlendirme Kardiyovasküler olmayan cerrahi öncesi risk değerlendirme Kardiyak transplantasyon sonrası periyodik takip İnvaziv girişimleri reddeden, revaskülarizasyonu istemeyen, PKG veya KABG adayı olmayan veya revaskülarizasyonun fonksiyonel kapasiteyi veya yaşam kalitesini arttırması beklenmeyen anjinalı hastalarda invaziv koroner anjiyografi uygulanmamalıdır. (40) Akut Miyokard İnfarktüsü Akut miyokard infarktüsünde rutin kullanımı için sol kalp kateterizasyonuna, özellikle primer perkütan koroner girişim yapılma ihtimali yüksek olanlar, kardiyojenik şokta olan veya hemodinamik kararsızlığın diğer kanıtları olanlarda veya cerrahi onarım yapılması ihtimali yüksek olan mekanik komplikasyonu olanlarda sınıf I endikasyon verilmiştir. Akut STEMI’li hastalar için primer anjiyoplasti yapılma amacıyla kullanılabilmektedir. ST segment elevasyonu olmayan stabil hastalarda erken invazif stratejinin faydalı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. ST segment elevasyonu olmayan MI’lı hastalarda, erken invazif strateji, aşağıdaki özelliklerin varlığında sınıf I endikasyon almıştır: yüksek kardiyak troponinler, yeni veya yeni olduğu varsayılan ST segment 11 depresyonu, kalp yetersizliği, baskılanmış ventriküler fonksiyonlar, hemodinamik kararsızlık, sürekli ventriküler taşikardi, önceden by-pass ameliyatı öyküsü veya son 6 ayda koroner girişim öyküsü. Trombolitik tedavi sonrası devam eden ağrısı veya düzelmemiş elektrokardiyografik değişiklikleri olan hastalar da sol kalp kateterizasyonu için sınıf I adaydırlar. Trombolitik tedaviden hemen sonra klinik olarak reperfüze olmuş gibi görünen bir hastada sol kalp kateterizasyonu endikasyonu sınıf IIB’dir. Kararsız Angina Pektoris Erken perkütan koroner girişim için medikal tedavi ile kontrol edilemeyen refrakter anginada erken ve gelişte hemodinamik ( kalp yetersizliği, hipotansiyon gibi ) ve elektriksel ( Ventrikül taşikardisi gibi ) instabilitesi bulunan hastalarda acil perkütan koroner girişim için önce koroner anjiyografi yapılır. (41) Kronik Kararlı Angina Pektoris Kronik kararlı angina pektoriste ilaçlar ile iyi bir şekilde kontrol edilemeyen veya antianginal ilaçlara tahammülsüzlüğü olan hastalarda, revaskülarizasyon amacıyla sol kalp kateterizasyonuna sınıf I endikasyon verilmiştir. Anormal Stres Testi Düşük iş yükünde stres testi (≤6,5 METS) pozitif bulunan veya yüksek riskli olarak sınıflandırılan hastalarda: i. Özellikle birden fazla derivasyonda ve 6 dakikadan uzun süren, 2 mm ST depresyonu ii. >2mm ST elevasyonu ile birlikte egzersizle kan basıncının >10mmHg düşmesi veya Egzersizle ventrikül taşikardisi ya da ventrikül fibrilasyonu gelişmesi iii. Yüksek risk ile birlikte görüntüleme modellerinde birçok bölgede iskemi bulunması kesin koroner anjiyografi ile sol kalp kateterizasyonu endikasyonudur. (41) Ventriküler Aritmi Sürekli polimorfik ventriküler taşikardi hikayesi olması ya da belirgin metabolik neden olmadan ani kardiyak ölüm sol kalp kateterizasyonu için sınıf I endikasyondur. Sol Ventrikül Disfonksiyonu Ekokardiyografi ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 bulunan, özellikle asemptomatik hastalar ve sebebi bilinmeyen sol ventrikül disfonksiyonunda koroner arter hastalığını ekarte etmek için koroner anjiyografi yapılmalıdır. (41) 12 Valvüler Kalp Hastalığı Sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonlarının ( aort darlığı, hipertorfik obstrüktif kardiyomiyopati) değerlendirilmesi için yapılabilir. Aynı zamanda aort ve mitral yetersizliklerinin derecesini ölçmek için de kullanılabilir. Doppler ve renkli ekokardiyografideki ilerlemelerle birlikte, kalp kateterizasyonunun temel rolü doğrulayıcı veri elde etmek ve preoperatif değerlendirmenin bir parçası olarak koroner arter hastalığını dışlamaktır. Sol kalp kateterizasyonunun, kapak ameliyatı olacak, koroner arter hastalığı için riskte olan hastalarda sınıf I endikasyonu vardır. Çoğu merkez 50 yaşından yaşlı hastalarda klinik olarak sessiz olan koroner arter hastalığını dışlamak için sol kalp kateterizasyonu yapmaktadır. Daha genç hastalar ise risk faktörleri varsa veya cerrahinin bir parçası olarak koroner reimplantasyon gerekecekse sol kalp kateterizasyonu gerektirebilmektedir. Preoperatif Asendan aort anevrizması ve diseksiyonunun ameliyatından önce koroner anjiyografi ve sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır. Atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt gibi erişkinde konjenital kalp anomalilerinde, hasta semptomatikse eşlik eden koroner anomali ve aterosklerotik hastalığı dışlamak için koroner anjiyografi yapılabilir. (41)Anginası veya pozitif stres testi olan ve yüksek riskli operasyon olacak hastalarda sol kalp kateterizasyonuna sınıf I endikasyon verilmiştir. 2.1.3.2. Kontrendikasyonlar Mutlak Kontrendikasyonlar Hastanın kendisinin veya akli dengesi yerinde olmayan hastaların birinci derece yakınlarının işlem için onay vermemesi Göreceli Kontrendikasyonlar Ventriküler irritabilitenin kontrol edilemediği hastalar Digoksin intoksikasyonu Kontrolsüz ciddi hipertansiyon Ateş Dekompanse kalp yetersizliği ( Akciğer ödemi ) 13 Oral antikoagülan kullanımı ( INR>2) Radyoopak maddelere ciddi alerji Ciddi böbrek yetersizliği ve/veya anüri ( diyaliz planlanmayan ) Aktif gastrointestinal sistem kanaması Akut inme Şiddetli anemi Semptomatik elektrolit dengesizliği Girişimi imkansız kılan periferik damar hastalığı Yaşam süresini kısaltan kalp dışı hastalıkların varlığı Gebeliğin ilk 3 ayı (42) Koagülopati Elektif kateterizasyon öncesinde, koagülopati düzeltilmelidir. Varfarin kullanan hastalar için olağan öneriler, işlemden 72 saat öncesinde kesmesi şeklindedir. Elektif vakalarda <1.8’lik bir INR, sıklıkla kullanılan bir sınırdır. Eğer hasta heparinize edilmişse, işlemden 2 saat önce kesilmelidir. 50.000’den düşük trombosit sayısı kanama riskini anlamlı düzeyde yükseltmektedir. Trombolitik tedavi sonrası, kanama daha olasıdır ve elektif kateterizasyonun ertelenmesi daha uygundur. Fakat, eğer işlem için endikasyon acilse, dikkatli bir şekilde işlemin yapılması ve kan ürünlerinin gerekli durumlarda verilmek üzere hazırlanması uygun olur. Öncesinde kullanılan, glikoprotein IIb/IIIa inhibitör tedavisi az çok risk taşır. Vücudun durumu kateterizasyondan önce hangi düzeyde antikoagülasyonun kabul edilebileceğini değerlendirmek konusunda fikir verici olabilir. Obezite kanama riskini arttırır ( eğer girişimde tekrarlamalar gerekecekse ) ve kanamayı tespit etmeyi zorlaştırır. Son olarak da, kullanılabilecek kapatma araçlarının uygunluğu, arteri işlemden sonra tıkamakta yardımcı olur. Böbrek Yetmezliği Artmakta olan kreatinin elektif kardiyak kateterizasyonu erteleme nedenidir. Diyaliz yapılmakta olan bir hastaya kateterizasyon genellikle diyalizden hemen sonra yapılır. Stabil fakat orta derecede ciddi böbrek yetersizliği olanlarda kateterizasyon diyaliz gereksinimi için artan risk gelişebileceği bilinerek yapılır. 14 Boya Alerjisi Daha önce verilen kontrast maddelere karşı alerji geliştiği yönünde hikaye olup olmadığı araştırılmalıdır. Denizanası ya da deniz ürünlerine karşı alerjisi olanlarda bazı çalışmalarda kontrast maddelere karşı da alerji geliştiği bildirilmektedir. Astım ya da atopi geçmişi olanlarda kontrast maddeye karşı ajerji gelişme riski vardır. Enfeksiyon Aktif enfeksiyon elektif kardiyak kateterizasyonu erteleme sebebidir. Olası ponksiyon bölgesinde bulunan lokal cilt enfeksiyonları da istenmeyen durumlardır. Kasıklarda mantar enfekisyonları femoral girişimle yapılacak elektif kardiyak kateterizasyondan önce mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Bu özellikle obez hastalarda önemlidir. Alternatif olarak; kasık bölgesinde fungal enfeksiyonu olanlarda sol kalp kateterizasyonu brakiyal ve radiyal yaklaşımla yapılabilir. Laboratuar Bozuklukları Ciddi anemi, hipokalemi ya da hiperkalemi elektif işlemlerden önce düzeltilmelidir. Dijital toksisitesinin olduğu durumlarda elektif girişim ertelenmesi tercih edilir. Dekompanse Kalp Yetersizliği Ciddi kalp yetersizliği kardiyak kateterizasyon riskini arttırır. En iyisi elektif kateterizasyonda önce ilaç tedavisini optimize etmektir. En azından, hasta solunum yetersizliği olmadan sırtüstü yatabilmelidir. Ciddi Periferik Vasküler Hastalık Klaudikasyon semptomlarının olması nabızların iyi değerlendirilmesini gerektirir. Yetersiz alt ekstremite nabızları üst ekstremitelerde girişim yapılmasını gerektirir. 6 aydan daha eski olan sentetik vasküler greft kateterizasyon için kesin kontrendikasyon değildir fakat giriş yapılırken olduğu kadar hemostaz korunurken de özellikle dikkat edilmelidir. Bununla birlikte, hassas bir aterom ya da trombüsün emboli atma riski yüksektir ve bu risk greftin yaşı ile artar. Abdominal Aort Anevrizması (AAA) AAA varlığı kardiyak kateterizasyon sırasında özel dikkat gerektirir. Kol yaklaşımı AAA’yı baştan sona geçme ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır 15 Kontrol Edilemeyen Ciddi Hipertansiyon İşlemin güvenliliğini arttırmak için kan basıncı elektif kalp kateterizasyonu öncesinde kontrol edilmelidir. Özellikle eğer hasta çok hipertansif ise, özellikle 180/100 mmHg’nin üzerindeyse girişim yapılan bölgede kılıf çıkartıldıktan sonra ciddi kanama gelişebilir. 2.1.3.3. Komplikasyonlar: Tablo 1: Koroner Anjiyografinin Komplikasyonları(42) Koroner Anjiyografi Komplikasyonları Komplikasyon Risk (%) Ölüm 0.11 Miyokard infarktüsü 0.05 Serebrovasküler olay 0.07 Aritmi 0.38 Vasküler komplikasyon 0.43 Kontrast reaksiyonu 0.37 Hemodinamik komplikasyon 0.26 Perforasyon 0.03 Diğer komplikasyonlar 0.28 Total 1.70 Majör Kanama Hemodinamiyi bozan ve transfüzyon gerektiren kanamalardır. Ölüm Sol kalp kateterizasyonu nedeni ile ölüm riski %0.1 civarındadır. Akut koroner sendrom için acil kateterizasyona gidecek hastalarda bu risk daha fazladır. Ek olarak, sol anakoroner arter hastalığı, ciddi aort darlığı ya da ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar, artmış riske sahiptir. İleri yaş ölüm riskini arttırır. Ölümün başlıca sebepleri; kalp perforasyonu, aritmiler, akut miyokard infarktüsü veya kontrast anafilaksisidir. (41) 16 Kalp kateterizasyonunda ölüm riski yüksek hastalar: >70 yaş NYHA’ya göre fonksiyonel kapasitesi sınıf IV kalp yetersizliği ve anginası olan hastalar. Ağır sol ventrikül disfonksiyonu (EF<%25) Ciddi ve yaygın koroner arter hastalığı ( Sol ana koroner, 3-damar hastalığı ) Ciddi kapak hastalığı Ağır vital komorbid durumlar Bilinen kontrast alerjisi (41) Miyokard İnfarktüsü Sol kalp kateterizasyonunda miyokard infaktüs riski %0.05’tir. Başlıca sebepleri; koroner diseksiyon, mevcut ateromatöz plağın kırılması, büyük hava embolisi veya trombüstür. (41) İnme Kateterizasyonların %0.05’inde inme meydana gelir. İstemeden oluşan hava embolisi ya da trombüslerle inme riski ortaya çıkar. Aortik aterom plaklarının olması embolik komplikasyonlar için bir risk fatkrörüdür. Aortada ateromatöz debrinin yerinden oynaması inmeye neden olabilir. Bu risk ciddi aort darlığı olan hastalarda kateter değişiklikleri için 260 cm değişim tellerinin kullanılmasıyla en aza indirilebilir. Koroner Arter Diseksiyonu Koroner artere giriş nadiren diseksiyona sebep olabilir. Koroner arter ostiumuna sokulan kateterin arter ile eş eksenli olmaması veya derin yerleşmesi sonucunda kateterden kontrast madde injekte edilmesi ile mevcut aterom plağı kırılarak diseksiyona sebep olabilir. (41) Amplatz kateterler kullanılırken çok dikkatli olunmalıdır. Sol ana koroner arter diseksiyonu olduğunda acil olarak stent yerleştirilebilir ve cerrahi grubu gelen kadar hastaya periferik kardiyopulmoner destek yapılmaya devam edilir. Koroner Arter Spazmı Koroner arterlere oturma sırasında özellikle RCA’da spazm meydana gelebilir. Kateterin geri çekilmesi en iyi tedavi şeklidir. Koroner artere bir süre sonra oturulmaya çalışılması, koroner içine nitrogliserin verilmesi (100-200 mcg) spazmın daha hızlı 17 rezolüsyonu için gerekli olabilir. Böbrek Yetmezliği Kontrast boya her hastada böbrek yetersizliğini presipite edebilir. Bununla birlikte işlem öncesi yüksek kreatinin düzeyi, diyabet, proteinüri ve dehidratasyon bulunması, böbrek yetersizliği riskini arttırır. İşlem öncesi normal serum fizyolojik ile yeterli hidrasyon sağlanması ve diüretik kullanmakta olan hastalarda tedavinin işlemden 1-2 gün önce kesilmesi bu riski azaltabilir. (41) Serum kreatinin konsantrasyonları 1.5-3.5mg/dl arasında değişen koroner ya da aorto femoral anjiyografi yapılan 129 hastalık bir çalışma, izoozmolar dimerik, non-iyonik kontrast madde, iodiksanol kullanımının, düşük ozmolar non-iyonik, monomerik kontrast madde ioheksol kullanımı ile karşılaştırıldığında azalmış nefropati riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kontrast ile indüklenen böbrek yetmezliğini azaltmanın en iyi yolu kullanılan kontrast madde miktarını azaltmaktır. 30 ml’nin altında kontrast madde kullanımı yüksek riskli hastalarda bile, dramatik olarak böbrek yetmezliği riskini azaltmaktadır. 2 planlı sineanjiyografiyle her bir görüntü ile elde edilen bilgi maksimuma çıkarılabilir. Acil CABG Kateterizsyon komplikasyonları sonucu ( sol ana koroner arter diseksiyonu gibi) acil CABG yapılması gerekebilir. Ayrıca acil CABG ile tedavi edilmesi gereken ciddi sol ana koroner arter hastalığı gibi kritik hastalıkların da koroner anjiyografi ile tanınması mümkündür. Aritmi Ventrikül fibrilasyonu riski %0.5 olup, kateterin koroner arterden çıkarılması ve hastanın hızla defibrilasyonu ile tedavi edilir. Özellikle sağ koroner artere fazla miktarda kontrast enjeksiyonu ventrikül fibrilasyonuna sebep olabilir. Kontrast boya ( non-iyonik boya ile daha az ) geçici bradikardiye sebep olabilir, hastanın öksürmesi ile düzelir. (41) Kalp Yetersizliği Kontrast maddenin osmotik yükü, sınırda kalp ya da böbrek fonksiyonları olanlarda pulmoner ödem gelişmesine neden olabilir. Ciddi kardiyak ya da renal hastalığı olanlarda kontrast madde enjeksiyonu sınırlı olmalıdır ve iyonik olmayan düşük ozmolar kontrast maddelerin kullanımı düşünülmelidir. 18 Vagal Reaksiyon Eğer hastada hipotansiyon ve/veya bradikardi gelişirse vagal reaksiyon düşünülmelidir. Bu durum en sık lokal anestetik madde veriliyorken ya da kılıf çıkartılıyorken gelişebilir. Atropin 1mg IV hazırda bulunmalı ve bu durumlarda verilmelidir. Yeterli anestezi bu reaksiyonların engellemede yardımcı olabilir. Ciddi aort stenozu ya da sol ana koroner arter hastalığı olanlarda vagal reaksiyon ölüme bile yol açabilir. Vagal reaksiyonlar ve ürtiker hastaların %5’inde meydana gelir; hipotansiyon ve/veya bradikardi ile seyreder. (41) Vasküler Komplikasyonlar Anevrizmalar, arteriyovenöz fistüller, arteriyel trombozis ve periferik emboli başlıca lokal vasküler komplikasyonlardır.(41) Femoral Hematom, psödoanevrizma, arteriyovenöz fistül, arteryel tromboz ve periferik emboli muhtemel vasküler komplikasyonlardır. Dikkatli bir teknik bu olayları en aza indirebilir. Ponksiyon yerine dikkat edilmesi ve kılıf çıkartıldıktan sonra yeterli hemostaz sağlanmasına önem verilmesi vasküler komplikasyonları azaltmak için en iyi yoldur. Örneğin belirgin periferik vasküler hastalığı olanlarda daha küçük kılıflar tercih edilir. Sık aspirasyon ve arteryel kılıftan kanın çekilmesi ve takiben flaşlama yapmak uygun olur. Kanülasyon başarısız olursa, fakat bu arada arteryel girişim de yapılmışsa iğne geri çekilmeli ve yaklaşık 5 dakika boyunca uygun manüel basınç yapılmalıdır. Eğer venöz girişim yapılmışsa iğne geri çekilmeli ve manüel basınç yaklaşık 3 dakika boyunca uygulanmalıdır. Negatif basınç uygulanmadan direkt arteriyel girişim yapılması arterivenöz fistül gelişim riskini arttırır. Eğer venöz girişim düşünülüyorsa arteriyel girişim yerinin daha aşağısından yapılmalıdır. Üfürümler işlemden önce ve sonra dinlenmelidir. Yeni bir üfürüm duyulması vasküler komplikasyon geliştiğini düşündürür. Ultrason komplikasyonlara yaklaşım için gerekli bir tekniktir. Eğer geniş psödoanevrizma varsa ultrason eşliğinde kompresyon sonrası cerrahi gerekebilir. Psödoanevrizma içine perkütan trombin enjeksiyonunun kompresyonu göre daha etkili bir alternatif olduğu kanıtlanmıştır. Küçük psödoanevrizmalar ( 2cm’nin altında ) spontan olarak kapanma eğilimindedirler fakat mutlaka seri ultrason incelemeleri ile takip edilmelidirler. 2-4 hafta içinde spontan 19 kapanmayan arteriyovenöz fistüllere cerrahi düzeltme gerekebilir. Artere giriş yerinde görülen hematomun sıklığı şu faktörler ile ilişkilidir; plastik kanülün yerinde kalma süresi, büyüklüğü, antikoagülasyon, hipertansiyon, obezite gibi risk faktörleri ve çıkarılma tekniği. Üzerinde üfürüm bulunan, gittikçe genişleyen veya pulsatil kitle ve büyük ağrılı şişme gösteren ciddi hematomlar tetkik edilmelidir. Plastik kılıfın sokulması ve kateterin manipülasyonu sırasında femoral arterde diseksiyon meydana gelebilir. Kateterin dışarıdaki proksimal ucundan alınan basınç dalgalarının boğulması ve basıncın düşmesi ile tespit edilir. Bu durumda iliak anjiyogram yapılmalı ve basınç gradienti kaydedilmelidir. Anlamlı diseksiyon saptanmışsa buraya perkütan koroner girişim ile stentleme yapılabilir(41) Brakial / Radyal Üst ekstremite yaklaşımı planlanıyorsa, ilk olarak kan basıncı her iki kolda kontrol edilmelidir. Eğer her iki kol arasında fark varsa, periferik vasküler hastalık düşünülmelidir ve kan basıncı yüksek olan taraf kullanılmalıdır. Radiyal yaklaşım için kollateral ulnar dolaşımın patent olup olmadığını test etmek için Allen testi yapılmalıdır. Tromboz gibi vasküler komplikasyon oranları, üst ekstremite yaklaşımlarında femoral yaklaşımlara göre daha fazladır. Allen Testi Radiyal yaklaşım, normal bir Allen testi sonucunu gerektirir. Allen testi el tamamen beyazlaşıncaya kadar hem radiyal hem de ulnar artere bilek üzerinden elle baskı oluşturulmasıyla yapılır. El açıldıktan ve ulnar arterdeki baskı kaldırıldıktan sonra 10 saniye içinde elin normal rengi geri döner ve radiyal arterdeki baskı kaldırıldıktan sonra belirgin reaktif hiperemi gözlenmez. Pulse oksimetrenin de kullanılmasıyla ( Barbeau testi), ikili kan akımının değerlendirildiği testin doğruluk ve tekrarlanabilirliği artar. (42) Kanama Giriş yerinin kanaması önemli olabilir. Damara giriş kılıfının kenarından sızmaya çok dikkat edilmelidir. Eğer kılıf çevresinden fazla miktarda sızma varsa kılıf bir French daha büyük olan başka bir kılıf ile değiştirilebilir. Kılıf çıkartıldıktan sonra uygun manuel basınç uygulanması kanamayı durdurmak için genellikle yeterlidir. Genel pratikte işlem öncesi heparin tedavisi alan hastalarda aktive pıhtılaşma zamanı kontrol edilmelidir ve sadece pıhtılaşma zamanı <160 olanlarda kılıf çıkartılmalıdır. Bazı enstitüler heparinizasyonu 20 tersine çevirmek için protamin kullanmaktadır, fakat bu hastanın potansiyel alerjik reaksiyonlara maruz kalmasına neden olabilir. Daha önemli olan başka bir komplikasyon retroperitoneal kanamadır. Eğer bir hasta kateterizasyondan sonra ciddi sırt ağrısından yakınıyorsa retroperitoneal kanama akla gelmelidir. Kateterizasyon sonrasında hemoglobinde beklenmeyen bir düşüş bu ihtimali arttırmaktadır. Obez hastalarda belirgin eksternal bulgular olmadan majör kanamalar olabilir. Retroperitoneal kanama tanısı koymak için kontrasttız abdomen ve pelvis tomografilerinin çekilmesi gerekir, fakat hastayı tomografiye göndermeden önce hastanın klinik olarak stabil hale gelmesi önemlidir. Dökümante retroperitoneal kanaması olan veya şüphesi olan hastalar, kesin tedaviye ve antikoagülasyon kendi düzelene kadar yoğun bakım ünitesinde monitörize edilmeli, arteriyel yoldan devamlı kan basıncı izlemi yapılmalı ve bu hastalara agresif sıvı resüsitasyonu ve kan ürünleri replasmanı yapılmalıdır. Enfeksiyon Tüm invazif girişimlerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır. Bu risk steril tekniklere yeterli önem verildiğinde azltılabilir. Genellikle profilaktik antibiyotiklere gerek olmaz. Koroner anjiyografi öncesi endokardit profilaksisi önerilmemektedir. Nöropati Uygun olmayan ponksiyonlara bağlı olarak femoral sinire hasar verilme riski vardır, femoral hematom ( ya da retroperitoneal kanama ) femoral sinirde hasara yol açabilir. Fonksiyon genellikle zamanla düzelir fakat tamamen düzelme olması için birkaç ayın geçmesi gerekir. Alerji Daha önce tartışıldığı gibi kontrast madde ürtikerden anafilaksiye kadar değişen şekillerde istenmeye yan etkilere neden olabilir. Kontrast maddelere karşı ciddi anafilaktoid reaksiyon vakaların %0.1inde gelişir. Lokal anestetik maddelerin amid ya da ester komponentlerine spesifik alerjileri olanlarda lokal anestezikler problemlere neden olabilir. Kullanılabilecek çeşitli ajanlar mevcuttur. Prokain ( bir ester ajanı), lidokain ( bir amid ajanı) ve bupivakain ( koruyucu içermeyen amid ajan) alternatif ajanlardır. (44) 21 2.1.4. Sol Ventrikül Anjiyografisi ( Ventrikografi ) Sol ventrikül anjiyogramı sol ventrikül fonksiyonu, mitral kapak yeterliliği, ventriküler septal defekt varlığı ve lokalizsyonu hakkında önemli bilgiler verir. Bölgesel duvar hareket bozukluğu ( hipokinezi, akinezi, diskinezi) önceki infarktüsün yerini gösterir, yaygın hareket bozukluğu ( diffüz hipokinezi ) ise dilate kardiyomiyopati ile miyokard infarktüsü sonrası tamamlanmış sol ventrikül remodellinginin bulgusudur. Sol ventrikül anjiyografisi için iki tip kateter tercih edilmektedir; ucu düz ya da kıvrılmış kateterler. Sol ventrikülde oturan çoklu yan delikli Pigtail kateterin kullanılmasının avantajı ventrikül duvarı perforasyonunun bertaraf edilmesidir. Kateterin sol ventrikül içindeki pozisyonu da önemlidir. Kateterin derin apekse yerleşmesi aritmiye, çok yüksek ve aort kapağın altına yerleşmesi mitral kapakta yanlışlıkla regürjitasyon görülmesine sebep olur. İdeal yerleşim yeri mitral kapağın ( posteromedial yaprağın ) hemen altıdır. Pigtailin ucunun injeksiyon öncesi serbest olduğu ( kalbin hareketleri ile salladığı ) görülmelidir. Kontrast maddenin otomatik enjektör ile injeksiyon hızı genellikle 15ml/sn, injekte edilen toplam volüm 45 ml’dir. Bu parametreler ventrikülün büyüklüğü, sol ventrikül hemodinamikleri ve operatörün tercihine göre değiştirilebilmektedir. Çoğunluklar 12 ml/sn ve 35 ml ( 5F kateter ile ) veya vücut yüzeyi küçük hastalarda 8ml/sn ve 30 ml kontrast injeksiyonu yeterli görünüm sağlayabilir. Digital substraction angiography ( DSA ) ile düz kontrasta göre daha az kontrast madde yarı yarıya serum fizyolojik ile seyreltilerek yeterli ventrikülografi elde edilebilir. 2.1.5. Aortografi Aort köküne kontrast maddenin büyük miktarda bolus şeklinde injekte edilmesidir. Genellikle 50 ml 25 ml/sn hızla verilir. Genellikle aort regürjitasyonunun (AR) değerlendirilmesi veya safen ven greftlerinin bulunması için (transözefajiyal ekokardiyografi ve MRI’dan önce aort diseksiyonunun teşhisinde de ) kullanılmaktadır. Çoklu yan delikli Pigtail kateter seçilmelidir. Aortografide aortayı en iyi görüntüleyen projeksiyon açıları; aort regüsjiyastonu için en iyi açısı 45 derece sol anterior oblik ( LAO ) pozisyonudur. Aort koarktasyonu için aorta en iyi projeksiyon açısı 20 derece LAO’da görünür. Patent duktus arteriozus için oldukça dik LAO gerekir. 22 2.1.6. Sağ Kalp Kateterizasyonu Sağ kalp kateterizasyonu literatürde “Pulmoner Arter Kateterizasyonu” olarak da adlandırılabilir, bu tanımla kateterizasyon işlemi bireyselleştirilip spesifik olarak sağ kalp ve pulmoner artere odaklanır. İşlemin Prensipleri Sağ kalp kateterizasyonu, kateterizasyon laboratuarınada floroskopi altında çeşitli kateterler (Cournan, multipurpose gibi) kullanılarak veya koroner bakım ünitesi ve yoğun bakım ünitelerinde, floroskopi olmadan balonlu pulmoner arter kateteri ( Swan-Ganz kateteri ) ile basınç monitörizasyonu altında basıç dalgaları izlenerek yatak başı yapılabilir. Sağ kalp kateterizasyonu yıllarca klinik kardiyolojinin tamamlayıcısı olarak kullanılmıştır. Pulmoner arter kateterinin risklerinin yanında ( sebep olduğu ventriküler aritmiler, pulmoner emboli gibi) hemodinamik durumu kritik hastaların ( hemodinami monitörizasyon) seçilmiş durumlarda yatakbaşı noninvazif tanı yöntemlerinin yoğun kullanıldığı günümüzde dahi önemli ve hayati değeri olabilir. İndikasyonlar Sağ kalp kateterizasyonu, kateter laboratuarında floroskopi altında aşağıdan femoral ven-vena cava inferior yolu ile sağ kalbe ve pulmoner artere ulaşmanın (Sağ Kalp Kateterizasyonu) ötesinde yukarıdaki venler ile yatakbaşı basınç dalga şekillerinin izlenmesi ve direk olarak sağ kalp ve pulmoner artere ulaşılarak (Pulmoner Arter Kateterizasyonu) koroner bakım ünitelerinde özellikle sol ventrikül patolojileri ve pulmoner hipertansiyonda pulmoner uç basınç ve kalp debisi ölçümü ile sol kalp fonksiyonunu değerlendirip gerekli tedavi stratejilerini yönlendirmek için uygulanabilmektedir. Başlıca indikasyonlar; Başta ekokardiyografi olmak üzere non-invazif tanı yöntemlerinin tanısal değerinin düştüğü ( toraks deformiteleri, nonekojen hastalar gibi) ve/veya klinik bulgular ile uyumsuzluk gösterdiği durumlarda Kalpteki sol-sağ şantların tayin edilmesi, değerlendirilmesi Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi Noninvazif araştırmalar ile açıklanamayan dispne Pulmoner hipertansiyonun etyolojisini değerlendirmek ( primer-sekonder gibi ) ve 23 tedavi cevabını tayin etmek ( vazoreaktivite testi) Tedaviye dirençli kalp yetersizliği Kontrindikasyonlar Sağ kalp kateterizasyonu ile pulmoner artere kateter sokulması ve yerleştirilmesinin mutlak kontrindikasyonları: Mekanik triküspit veya pulmoner kapak protezleri Sağ kalp boşluklarında trombüs, tümör bulunması Terminal hastalıklar gibi agresif tedavilerin anlamsız olduğu durumlar Rölatif Kontrindikasyonlar İkiden fazla sayımda trombosit sayısının <20.000-50.000 bulunması Pulmoner veya triküspit biyoprotez protez kapaklar Yeni takılmış kalp pili(anjiyoskopi altında yapılmalıdır) Hastada daha önceden sol dal bloğu bulunması (45) 2.2. MİYOKARD NEKROZUNUN BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLERİ Miyokard nekrozuna, hücre membran bütünlüğünün bozulması ile yapısal proteinlerin ve diğer hücre içi makromoleküllerin kardiyak interstisyuma salınması eşlik eder. Miyokard nekrozunun bu biyobelirteçleri; kardiyak troponin I ve T, miyoglobin, laktat dehidrogenaz ve diğer moleküllerden oluşur. Artmış duyarlılık ve doku özgüllüğü nedeniyle kardiyak troponinler, miyokard hasarının tercih edilen biyobelirteçleridir. (46) İdeal bir kardiyak enzim ya da protein tamamıyla kalbe özgün olmalıdır. Miyokardda yüksek konsantrasyonda bulunmalı, miyokard dışındaki dokularda ve dolaşımda saptanmamalıdır. Ayrıca miyokard hasarı ile erken yükselip yeterli süre serumda ölçülebilir seviyede bulunmalıdır. Ancak tekrarlayan miyokard hasarının saptanmasını engelleyecek kadar uzun kalmaması da önemlidir. Seviyesi miyokard hasarının derecesi ile orantılı olarak artmalıdır. Serumda varlığı ve miktarı ile hastanın sonlanımı arasında bir ilişki olmalıdır. Ölçüm yöntemi ucuz, kolay, hızlı ve kantitatif olmalıdır (47,48). 2.2.1. Aspartat Aminotransferaz (AST) AST, akut myokard infarktüslü hastaların %90-95’inde yükselir. Göğüs ağrısı ortaya çıktıktan sonra 8-12 saat içinde yükselmeye başlar, 24-48 saatte pik değerine ulaşır ve 3-4 24 gün içinde normal değerine döner (49). 2.2.2. Laktat Dehidrogenaz (LDH) LDH’ın 5 izoenzimi bulunmaktadır. Bu izoenzimlerden LDH-1 ve LDH-2 miyokard nekrozunun tanısında kullanılır. LDH1/LDH2 oranının >1 olması AMI için oldukça özgüldür. LDH’ın günümüzde tek kullanım alanı, geç dönemde başvuran, troponinleri pozitif, CK ve CK-MB düzeyleri normale dönmüş olan hastalarda akut- subakut MI ayrımını yapmaktır (50). AMI’lı hastaların %92-95’inde total LDH düzeyleri yükselir. İnfarktüsü takiben 24-48 saat içinde normal değerini aşar, 48-72 saat sonra pik yapar ve 510 gün içinde normal değerlere düşer (51). Serum LDH-1 aktivitesinin artışı, total LDH aktivitesinin artışından önce görülür ve genellikle infarktüsten sonraki 8 ile 24 saat içinde olur. Total LDH yüksekliği ve LDH-1’in Total LDH’a oranındaki yükseklikler AMI’lı hastaların %95’inden fazlasında görülür (52). Karaciğer hasarı şüphesi varsa, LDH izoenzimlerinin varlığı AMI’nın teşhisinde önem kazanır (49). 2.2.3. Kreatin kinaz: Kreatin kinaz, adenozin trifosfat ile kreatin fosfat arasındaki yüksek enerjili fosfat gruplarının transfer reaksiyonunu katalizlemektedir. (54) Kreatin Kinaz (CK), Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) hastaların yaklaşık %9093’ünde yükselir. AMİ’nün başlangıcını takiben 4-8 saat içinde normal değerini aşar. 3-4 gün içinde normal değerlere iner (56). Pik seviyesinin zamanı ise hastalar arasında değişkenlik gösterebilir (8-58 saat). Ortalama 24 saatte pik yapar. Kas hastalığı, alkol intoksikasyonu, diabet, iskelet kası travması, ciddi egzersiz ,konvülziyonlar, intramüsküler enjeksiyonlar sonrası ve pulmoner embolide artış gösterebilir ancak kalp yetersizliği ve karaciğer hastalıklarında normaldir (55,56,57,58,59). 2.2.4. Kreatin Kinaz İzoenzimleri Kreatin kinazın üç sitozolik enzimi ve bir mitokondrial izoenzimi mevcuttur. Sitozolik CK insan dokularında M ve B olarak belirlenen iki monomerden oluşan bir dimer olarak bulunur (47). Bu subünitler elektroforezdeki 21 hareket özelliklerine göre birbirlerinden kolaylıkla ayrılabilen CK-1(BB), CK- 2(MB) ve CK-3(MM) olarak isimlendirilen 3 izoenzimi oluşturmak üzere bir araya gelirler (48). CK-MM hem kalp hem 25 de iskelet kasında predominant olmasına rağmen, CK-MB’nin miyokarda daha spesifik olduğu gösterilmiştir. CK-MB çok az miktarlarda ince barsak, dil, diyafram, uterus ve prostatda da bulunabilir (59,49). CKMB/total CK aktivitesinin %5’den fazla olması yükselmiş CK-MB’nin miyokardiyal kaynaklı olduğunu gösterir. Maraton koşucularında, kronik miyopatilerde, kronik renal yetersizlikte ve hipotiroidizmde CK-MB yüksekliği görülebilir (50,51). Serumda CK ve izoenzimlerinin ölçümü AMİ’de ve kas bozukluklarında tanısal amaçlı kullanılır (52). AMİ’lü hastaların yaklaşık %15’inde total CK normal kalırken, CK-MB yükselebilir. Bu durum genellikle düşük kas kitleli kişilerde görülür (53). Tanısında Rutin Olarak İncelenen Proteinler 2.2.5. Myoglobin Myoglobin, kalp ve iskelet kasında bulunan düşük molekül ağırlıklı bir proteindir. Myokard hasarı için %99-100 hassasiyet sağlayan bir serum göstergesidir (60). Hasarlı miyokard hücrelerinden hızla salınır ve süratle böbrekten atılır. Miyokard hasarını takiben en hızlı yükselen belirteçtir (30. dakika ile 2 saat). Myoglobin 12–18 saat süreyle serumda kalabilir. Böylece serum myoglobin tayini myokardiyal nekrozun erken seyrini yansıtır. Kalbe özgü değildir, iskelet kasında da yüksek miktarda bulunduğundan, AMİ tanısında sınırlı rolü vardır. AMİ sırasında hızla yükselmesi dolayısıyla, infarktüsün erken tanısında ve reinfarktüste hala önemini korumaktadır (62-64). Semptomlar başladıktan sonraki 4-6 saat içerisinde miyoglobinde artış olmaması kardiyak hasarı ekarte etmek için çok değerli bir kriterdir. Bu da, acil servisler gibi hızlı triajın önemli olduğu ortamlarda çok önemli bir avantaj sağlamaktadır (61). Tablo 2:Miyokard İnfarktüsünün Değerlendirilmesinde Yararlanılan Nekroz Göstergeleri (65) Miyokard Nekroz Göstergesi cTnT cTnI Miyoglobin CK CK-MB CK-MB doku izoformu Serumda ilk ortaya çıkışı 3-12 saat 3-12 saat 1-4 saat 4-8 saat 3-12 saat 2-6 saat Zirve değeri 12-48 saat 24 saat 6-7 saat 24 saat 24 saat 18 saat Normal değerlere dönmesi 5-14 gün 5-10 gün 24 saat 2-3 gün 48-72 saat - CK: Kreatin kinaz, CK-MB: Kreatin kinaz miyokardiyal bant enzimi, cTnT: Kardiyak Troponin T, cTnI: Kardiyak troponin I 26 2.2.6. Troponinler 1990’larin başında, troponin T ve troponin I’nin kardiyak izoformları klinik uygulamada ilk defa kullanılmıştır. Troponin kompleksi üç farklı yapısal proteinden oluşur ve hem iskelet hem de kalp kasında miyozinle aktin arasındaki kalsiyum bağımlı etkileşimi düzenleyen kontraktil ince filamentinde lokalizedir. Troponin C; kalsiyum iyonlarını bağlar, Troponin I ; aktini bağlar ve aktin-miyozin etkileşimini inhibe eder, Troponin T ise troponin kompleksini ince filamente eklemek suretiyle tropomiyozini bağlar. Kardiyomiyositlerdeki troponinlerin önemli bir kısmı, aktin filamentine bağlı kompleks halinde bulunur. Bunun yanında troponinlerin % 6’dan daha azı sitoplazmada serbest halde bulunur (66). Normalde sağlıklı kişilerde cTn-I ve cTn-T dolaşımda tespit edilmez. Bu troponinlerin salınımı miyositlerin travma, toksinler, inflamasyon ve koroner vasküler yatakta tıkanmanın neden olduğu nekroz gibi durumlarda hasar görmesi sonucu görülmektedir. Kardiyak dokuda bulunan troponinler,diğer dokularda bulunan troponinlerden farklı genler tarafından sentezlendiği için farklı aminoasit dizilimine sahiptir.Bu durum günümüzde troponin ölçümü için kullanılmakta olan kitlerin kardiyak troponinleri spesifik biçimde ölçmesine olanak sağlamıştır(68). Günümüzde troponin ölçümü akut koroner sendrom tanısında oldukça önem taşımaktadır.Öyle ki 2012 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği(European Society Of Cardiology) tarafından akut miyokard enfarktüsü tanısında diğer kardiyak biyomarkerlara tercihen troponin kullanılması önerilmiştir.Troponin proteinleri hücrede düşük oranda sitozolde,çoğunluk olarak ise hücre membranında lokalizedir.Bu nedenle hücre yıkımını takiben öncelikle sitozolde bulunan serbest troponinler kana salınır,ki bu durum erken yükselmeye neden olur,daha sonra ise hücre membranında bulunan troponinler kana salınır,bu durum ise akut miyokard enfarktüsü sonrasında kan troponin düzeyinin uzun süreli yüksekliğine neden olur(69).Akut miyokard enfarktüsünü takiben troponin I 6.-12. saatte,toponin T ise 3.-12. saatte yükselmeye başlar.Her iki troponin de zirve değerine yaklaşık 24. saatte ulaşırlar.Hastalarda troponin I yaklaşık 10 gün,troponin T ise yaklaşık 14 gün sonra normal düzeye döner(70). AKS’ler dışında miyokardit, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati, rabdomiyoliz, septik şok, renal yetmezlik, göğüs travması, endokardit sonrası koroner emboli, mural trombüs, protez kapaklar, neoplazmlar, inflamatuar 27 hastalıklar, radyoterapiye bağlı koroner stenoz, konjenital koroner arter anomalileri, homosistinüri, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, kardiyotoksik ilaçlar sonrası ve koroner girişim veya kardiyoversiyon gibi terapötik prosedürler sonrası da yükselmiş troponin değerleri görülebilir. Ayrıca maraton koşucuları ve kokain kullanıcılarında da yükselebilir (66-67). Saatler süren dayanıklılık yarışmalarını tamamlayan 105 kişiden sırasıyla 24 ve 34 tanesinde kardiyak troponin T ve I düzeyleri %99’luk referans limitinin üzerinde bulunmuştur. NT-pro-BNP düzeyleri de aynı zamanda artmış olarak bulunmuştur. 3 ay içerisinde, troponin düzeyleri yüksek bulunan 21 katılımcı detaylı bir kardiyak muayeneden geçirilmiş ve 1 kişi hariç kimsede kalıcı kardiyak hasar bulunmamıştır. (76) Tablo 3:Troponin Değerlerini Yükseltebilen Durumlar (112,113) Birincil olarak miyokart iskemisi ilişkili hasar Plak rüptürü Koroner arterde lümen içi trombüs oluşumu Miyokart iskemisinin sunum/ihtiyaç dengesizliği ilişkili miyokart hasarı Taşi/bradiaritmiler Aort diseksiyonu veya ciddi aort kapak hastalığı Hipertrofik kardiyomiyopati Kardiyojenik, hipovolemik veya septik şok Ciddi solunum yetersizliği Ciddi anemi SoVH olsun olmasın hipertansiyon Koroner spazm Koroner emboli veya vaskülit Belirgin KAH olmadan koroner endotel disfonksiyonu Miyokart iskemisi ile ilişkili olmayan hasar Kardiyak kontüzyon, cerrahi, ablasyon, pacing veya defibrilatör şokları Kardiyak tutulumlu rabdomiyoliz Miyokardit Kardiyotoksik ajanlar, örn. antrasiklinler, herseptin Çok faktörlü veya belirlenemeyen miyokart hasarı Kalp yetersizliği Stres (Takotsubo) kardiyomiyopatisi Ciddi pulmoner emboli veya pulmoner hipertansiyon Sepsis ve kritik derecede hasta olanlar Böbrek yetersizliği Ciddi akut nörolojik hastalıklar, örn. inme, subaraknoid kanama İnfiltratif hastalıklar, örn. amiloidoz, sarkoidoz Aşırı egzersiz Troponinler akut miyokard enfarktüsü için değerli olduğu kadar tedavi ve prognoz belirlemede de önemlidir.Lihndal ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada kan troponin düzeyinde yükselmenin sadece kısa dönem üzerinde değil uzun dönem prognoz üzerinde de 28 etkili olduğunu göstermiştir(72). Genellikle ilk ölçümü yüksek saptanan hastaların prognozu daha kötü olmakla birlikte, yapılan çalışmalarda 4, 8 ve 12 saat sonra tekrarlanan ölçümlerde yükselme olmasının da tanısal ve prognostik olarak önem taşıdığı gösterilmiştir(73). ST yükselmesi ile seyreden miyokard enfarktüsü geçirmekte olan hastaların yaklaşık %10’unda hastaneye varıldığı sırada kardiyak troponinler yüksektir (74). Bunların hem hastane içi hem de 1 yıllık mortalitesi diğerlerine oranla yaklaşık 3 kat fazladır (75). Newby ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ilk 24 saatteki en yüksek troponin düzeyinin en önemli bağımsız prognostik faktör olduğu gösterilmiştir. Troponin T’nin kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yükseldiği gösterilmiştir. Bu durumun sebebi olarak, kronik böbrek yetmezliğinde artmış fetal troponin T’nin yanlışpozitif tanıya yol açması öne sürülmüştür. Kronik böbrek yetersizliğinde troponin I’nın da yükselmesine rağmen orantısal olarak troponin T’deki yükselmenin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Özgün aminoasit dizisi, yüksek hücre içi konsantrasyon, hasarlı miyokardiyumdan salınım ve immunoassay yöntemle saptanması bu proteinleri miyokardial hasarın duyarlı ve özgül serum belirteçleri olmasını sağlamıştır (77,78) Minimal myokardial hasar, CK-MB değerleri referans aralıkları içinde iken, troponin düzeylerinin artmış olması ile karakterize bir durumdur. Minimal miyokardial hasar tanımına uyan hastaların, yüksek risk grubuna girdikleri ve dikkatle takip edilmeleri gerektiği bildirilmektedir (79). Kardiyak troponinlerin minimal myokardial hasarda infarktüse göre daha geç yükselmeleri, büyük infarktlara kıyasla daha erken bir evrede normale dönmeleri ve yükselme derecelerinin infarktüs kadar yüksek olmaması troponinler için tek bir eşik değeri kullanımını tartışılır duruma getirmiştir (80). Kardiyak troponinler kalp kası hasarının sensitif ve spesifik markerleridir. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti (American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA) risk sınıflamasına göre, ST yükselmesiz AKS hastalarında, kardiyak Tn T’nin 0.01-0.1 ng/ml arasında olması prognostik açıdan orta derecede riski, 0.1 ng/ml’nin üzerinde olması ise yüksek riski gösterir. Kardiyak Tn I için ise 0.1-1.5 ng/ml orta, 1.5 ng/ml’nin üstü, yüksek riskli hastaları belirlemede kullanılır (81) 29 2.2.6.1. Troponin T (TnT) Troponin –T iskelet ve kalp kası liflerinde bulunan düzenleyici bir proteindir. Hızlı, yavaş (iskelet kasında ) ve yavaş (kalp kasında) olan izoformları vardır. Serumda TnT’nin bu izoformları immünolojik tekniklerle birbirinden ayrılabilir (83). Kas dokusunun düzenleyici proteini olan Troponin-T tropomyozini bağlar ve böylece kalsiyum tarafından indüklenen konfomasyonel değişiklikleri kasın ince filamentine iletir (84). Troponin I ve C ile birlikte, TnT kasın troponin kompleksinin bir parçasını oluşturur (85). Kardiyak Troponin-T’nin dolaşıma salınımı myokardiyal hücre hasarının hassas ve oldukça spesifik bir belirleyicisidir. Akut myokard infarktüsünde tanısal etkinliği %98’dir. Normal ve sağlıklı bireylerin %99’unda serum TnT konsantrasyonları 0.06 ug/L’nin altındadır. AMI’dan kuşkulanılan hastalarda 0.2 veya 0.5 mg/L’lik bir ayrım limitinin kullanımı ile TnT %97-100’lük hassasiyet ve spesifite gösterir (83). İnfarktüsün başlangıcından sonra ortalama 4-6 saat sonra Tn-T düzeyi artmaya başlar, ortalama 11. saatte (10-24 saat arası) pik yapar ve 10 gün veya daha uzun sürede referans değerine döner. (86,87). 2.2.6.2. Troponin I (TnI) CTnI’nın 3 doku izoformu tespit edilmiştir: 1.Hızlı Troponin I: İskelet kası lifinde bulunur. 2.Yavaş Troponin I: İskelet kası liflerinde bulunurlar. 3.Kardiyak Troponin I: Molekül ağırlığı 24.000 dalton olup kalp kasında bulunur. Troponin I’nın kardiyak ve iskelet formları arasında önemli farklılıklar vardır (88). Kardiyak troponin I (cTnI), fast troponin I ile % 52, slow troponin I ile % 54 aminoasit homolojisi gösterir. İskelet kası stimulasyona yanıt verirken veya yanıt geliştirirken cTnI eksprese etmez (82). Bu yüzden cTnI’nın kalbe spesifitesi; iskelet kası hasarı sırasında oluşan kas yıkımını, AMI sırasında oluşan kas yıkımından ayırmaya yardımcı olur CTnI, AKS’li hastaların prognozunu belirlemede önemli bir belirteçtir. ST segment elevasyonu olmayan AKS ile başvuran ve cTnI değerleri yüksek olan hastalar, normal bulunan hastalarla kıyaslandığında ölüm ve tekrarlama riskinde yaklaşık 4 kat artış olduğu gösterilmiştir (89,90). ST segment yükselmesi olan hastalarda kısa dönem mortalite belirgin olarak artmıştır (91) CTnI tayini için geliştirilmiş olan 10’ un üzerinde kantitatif ve en az 4 kalitatif yöntem mevcuttur. Farklı yöntemlerde hedef olarak seçilen bölgelerin değişik 30 olabilmesi nedeni ile sonuçlarda 40-60 kata ulaşan farklılıklar gözlenebilmektedir (92,93). Bu durum belirgin bir karmaşaya neden olmakta ve eşik değerlerinin yönteme spesifik olarak belirlenmesini zorunlu kılmaktadır. (94). Özellikle ST segment yükselmesi olmayan hastalarda seri örnek alınması erken dönemde tanı olasılığını %49’dan %68’lere çıkarmıştır ve tanı doğruluğunu artırmıştır (95). İskemik kalp hastalığının klinik kanıtlarının yokluğunda artmış troponin I değeri, myokard hasarın derecelerini göstermede gecikmeden yardımcı olur. Şiddetli hastalık ve troponin I arasında önemli bir sıkı ilişki vardır. Bunun için troponin I, AKS tanısı için CK-MB’nin yerini gold standart olarak almıştır (96). Kardiyak troponinler, özellikle CK-MB konsantrasyonunun normal veya hafif yükseldiği myokardiyal nekroz ayırımında önemlidir (97,98). American College of Cardiology (ACC) ve American Heart Association (AHA)’nın güncellenen kılavuzunda AKS’nin semptomları ile gelen hastaların risk stratifikasyonunu belirlemede kullanılan belirteçlerin cTnI ölçümlerini içermesini önemle tavsiye etmektedir (99). 2.2.6.3. Yüksek Duyarlıklı Troponinler Yeni nesil yüksek duyarlılıklı kitler daha yüksek analitik performansa sahiptirler ve düşük konsantrasyonlardaki kardiyak spesifik troponinlerin daha kesin ölçümünü sağlarlar. Uzmanlar, sağlıklı toplumun %50’sinden fazlasında troponinleri saptayabilen kitlerin yüksek duyarlılıklı olarak isimlendirilmesini önermektedir. Bu kitler, eski nesillerden daha duyarlıdır fakat aynı zamanda bir çok klinik durumda miyokard hasarını belirleyebildikleri için miyokard infarktüsüne olan klinik spesifikliği azalmışlardır. Bunun yanında, travmatik olmayan göğüs ağrısına sahip hastaların değerlendirildiği birçok çalışmada, hsTn kitleri genel tanısal doğruluğu arttırmışlar ve miyokard hasarının erken tanısına olanak sağlamışlardır. Ek olarak, duyarlı kitlerle saptanan düşük miktardaki kardiyak troponin artışları bile kötü prognozla ilişkili bulunmuştur. (100,101,102,103,104,105,106) Yüksek duyarlıklı kitler, geleneksel kitlerin ölçebildiği değerlerin onda biri kadar olan kardiyak troponin konsantrasyonlarını ölçebilmektedir. Temel problemlerden birisi; yüksek-duyarlıklı troponin kitleriyle daha çok miktarda akut koroner sendrom tanısı konulmasıdır. Acil servise başvuruda kullanıldıklarında, yüksek duyarlıklı kitler, geleneksel testlere göre artmış sensitivite fakat azalmış spesifiteye sahiplerdir. 6 saatlik takipte tekrarlayan ölçümlerde ise her iki test için eğri altında kalan alanlar benzer olup, yüksek 31 duyarlıklı testlerin esas olarak erken tanıda avantajlı olduklarını düşündürmektedir. (107) Yüksek duyarlıklı testlerin konsantrasyonları, geleneksel olarak verilen mikrogram/ litre yerine, litrede nanogram olarak belirtilmektedir ( ya da mililitrede pikogram ) (108) Yüksek duyarlıklı troponinler, göğüs ağrısı triajını, göğüs ağrısı ünitelerinde karmaşık non-invaziv test gereksinimlerini azaltarak, kolaylaştırmışlar; fakat, bunun yanında 6 aylık sonlanımları etkilemeden daha uzun hastane yatışı ve daha çok invaziv işlem yapılmasına neden olmuşlardır. (109) Yükselmiş troponin tanımı yaparken ayırt ettirici 99 persantil değeri, miyokard infarktüsü tanısı için karar verdirici değer olarak belirlenir ve her laboratuarda her özel kit için uygun kalite kontrolleri ile saptanmalıdır. (110,111) Tam sayılarla ifade edilebilmesi için, değerler litre başına nanogram (ng/L) ya da mililitre başına pikogram (pg/mL) olarak sunulmalıdır. Biz çalışmamızda ng/L değerini kullandık. Kardiyak troponin değerlerinin yükselme kriteri kite bağımlıdır, ancak yüksek duyarlı kitler dahil olmak üzere her bir kitin duyarlılık profilinden tanımlanabilir. (112,113) Kardiyak troponin yükselme paternlerinin değerlendirilmesi için 3-6 saat içinde iki ölçüm önerilmektedir. (114) Biz çalışmamızda 4 saat sonra venöz kan değerlendirmesi yaptık. Perkütan koroner girişim (PKG), koroner arter by-pass cerrahisi (CABG) ve kardiyak işlemler ile troponin artışını değerlendiren çalışmalar yapılmıştır. Perkütan koroner girişim sonrası artmış troponin düzeyleri, işlem öncesi normal değerleri olan hastalarda PKG’yi takiben kardiyak biyobelirteçlerin 99. Persantil üst referans limitin üzerine yükselmesi, işlem ile ilişkili miyokard hasarını göstermektedir. (119,120) Geçmiş çalışmalarda, işlem sonrası kardiyak biyobelirteç değerlerinin artması, özellikle CK MB yüksekliği, kötü progroz ile ilişkili bulunmuştur.(121,122)Perkütan koroner girişim sonrasında troponinlerdeki artış miktarı ile miyokard dokusundaki hasarın büyüklüğü, manyetik rezonans görüntüleme sonuçlarıyla değerlendirilmiş ve doğru orantılı oldukları anlaşılmıştır. (123) Eğer perkütan koroner girişim sonrası işlem öncesi normal olan kardiyak troponin değerleri >5x99.persantil üst referans limiti kadar yükselirse, işlem ile ilişkili miyokard hasarı terimi kullanılmalıdır. Kardiyak troponin için >5x99. Persantil üst referans limiti kadar yükselme eşiği keyfi olarak belirlenmiş; bu belirlemede klinik yargı ve işlemle ilişkili miyokard infarktüsü etiketinin toplumsal etkisi temel alınmıştır. Eğer bazal troponin değerleri yüksekse, işlemle ilgili miyokard hasarı diyebilmek için troponin 32 değerlerinde %20 artış gözlenmesi gerekmektedir. (124) Prosedür sonrası enzimlerin artışından sorumlu başlıca mekanizmalar; yan dal oklüzyonu, kollateral akımın bozulması, distal embolizasyon, intimal diseksiyon, koroner spazm, yavaş akım ya da akımın tamamen durması (no-reflow) ve mikrovasküler tıkanma olarak belirlenmiştir. (115,116,117,118) Koroner arter by-pass cerrahisi geçiren hastalar değerlendirildiğinde ise; cerrahi öncesi normal değerlere sahip olan hastalarda, CABG sonrası herhangi bir artışın olması miyokard nekrozunu işaret eder ve biyobelirteç konsantrasyonlarında artış miktarının, olumsuz sonuçlarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. (125-126) CABG ilişkili miyokard infarktüsü diyebilmek için troponin değerlerinin işlem sonrası ilk 48 saatte >10x99. Persantil üst referans limiti kadar artışı gereklidir. Diğer girişimsel ve cerrahi kardiyak işlemler sonrası miyokard infarktüs tanımı için yeteri kadar çalışma yapılmamıştır ve bu gruplarda CABG cerrahisi için önerilen troponin referans değerleri kullanılmalıdır(127) Kardiyak cerrahi işlemler sonrasında hastalardan rutin biyobelirteçler çalışılmış ve komplikasyonlar ile sonlanımları öngörmede Troponin T, CK MB’ye oranla daha üstün saptanmıştır. (128) Kalp dışı işlemlerde de kardiyak troponinlerin yükselebildiği gösterilmiştir. Perioperatif miyokard infarktüsü, majör kalp dışı cerrahide en sık karşılaşılan majör perioperatif vasküler komplikasyondur ve kötü prognozla ilişkilidir. (129,130) Bu nedenle, yüksek riskli hastalarda majör cerrahinin hem öncesinde hem de 48-72 saat sonrasında kardiyak biyobelirteçlerin rutin ölçümü önerilmektedir. Cerrahi sonrası yüksek duyarlıklı kardiyak troponin ölçümleri hastaların %45’inde 99. Persantil üst referans sınırını aşmaktadır, %22’sinde yükselme devam etmektedir ve bu yükselme paterni miyokard nekrozu gelişiminin göstergesi olarak değerlendirilmiştir. (131) Kalıcı pacemaker implantasyonu sonrası değerlendirilen hastalarda, hastaların %59’unda kardiyak troponin I seviyelerinin arttığı, bunların sadece %1,8’inde 99. Persantili geçtiği saptanmıştır ve minimal miyokard hasarına bağlanmıştır.(137) Kardiyak troponin değerlerinin artışı, yoğun bakım ünitesi hastalarında da sık görülür ve altta yatan hastalık ne olursa olsun, kötü prognozla ilişkilidir. (132,133) Kalp yetersizlikli hastalarda da, miyokard nekrozunun göstergesi olarak, kullanılan teste göre hafif yüksekten, anlamlı yüksek değerlere kadar değişen miktarlarda kardiyak troponin artışları görülebilir. (134). Yüksek duyarlıklı kardiyak troponin kitleri kullanıldığında ise, kalp yetersizlik hastaların neredeyse tamamında, özellikle akut 33 dekompanse kalp yetersizliği gibi şiddetli kalp yetersizliği sendromu olanların önemli bir kısmında 99. Persantil üst referans sınırını aşan miktarda troponin artışları saptanabilir. (135) Kalp yetersizliğinde sık karşılaşılan ve miyokard infarktüsü tanısını zorlaştıran bir durum olan kardiyak troponin yüksekliğinin varlığı, miktarı ve sürekliliği, mekanizmasına bakılmaksızın, hem akut hem de kronik kalp yetersizliği sendromunda giderek olumsuz sonlanımların bağımsız bir öngördürücüsü olarak kabul edilmektedir ve ‘yanlış pozitif’ diye yorumlanarak göz ardı edilmemelidir.(135,136) Günümüzde diyognostik koroner anjiyografi, koroner arter hastalığının değerlendirilmesi için en güvenli yöntemlerden biri olarak düşünülmektedir. İşlem güvenliği, mortalitenin ≤0,1% olduğunun gösterilmesi ile ortaya konmuştur. (139,140) İşlemle ilgili olarak en sık majör kardiyak komplikasyon, %0,05 - %0,1 arasında değişen akut miyokard infarktüsüdür (138,140) fakat koroner anjiyografi sonrası rutin enzim takibi yapılmadığı için minör miyokard hasarı olduğundan daha az tespit edilmektedir. Koroner anjiyografi sırasında; diyagnostik kateterlerin manipülasyonu ve kontrast maddenin tekrarlayan enjeksiyonu şu mekanizmalarla miyokard hasarlanmasına yol açabilmektedir; Aort duvarından aterosklerotik debrisin hareketi Kateter kaynaklı trombüsler Koroner diseksiyonlar Hava embolisi Koroner akım rezervinin azalması Gerim şiddeti ile ilişkili endotel hasarı (138,141-146) Yüksek duyarlıklı troponinler, kullanılan teste ve klinik özelliklere bağlı olarak stabil hastaların %25-80’inde troponin seviyelerinin saptanmasını sağlamaktadır. Koroner anatomisi bilinmeyen stabil hastalarda, yüksek kardiyak troponin düzeyleri artmış kardiyovasküler olay riskini göstermektedir. Bu durum, troponinlerin subklinik fakat henüz tanı almamış koconer aterosklerozu ortaya koyma güçlerini göstermekte olabilir. Klinik değişkenlerle birlikte, yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T düzeylerinin de kullanılması; koroner kalp hastalığı varlığından bağımsız olarak, kişilerin ölümcül olmayan miyokard infarktüsü ve tüm nedenlerden ölüm riski açısından ayrım ve sınıflanmalarını sağlamaktadır. (147) 34 Diğer bağımsız prognostik belirteçlere göre ayalandığında, stabil koroner arter hastalarında yüksek duyarlıklı test ile ölçülen troponin T konsantrasyonları kardiyovasküler ölüm ve kalp yetersizliği ile ilişkili fakat miyokard infarktüsü ile ilişkisiz bulunmuştur. (148) Akut koroner sendromdan şüphelenilen hastalarda, yüksek duyarlıklı troponinlerin kullanılması, miyokard infarktüsünde tanısal doğruluğu arttırmış ve tekrarlayan infarktüs ve ölüm riski altındaki hastaları belirlemiştir. Plazma troponinlerinin tanı eşiğinin düşürülmesi morbidite ve mortalitede belirgin azalma ile ilişkilidir. (149) Yüksek riskli stabil koroner arter hastalarında yüksek duyarlıklı troponin I testi ( Beckman-Coulter ) gelecekteki miyokard infarktüsü ve kardiyovasküler ölüm için prognostik bilgi sağlamaktadır. (150) Bazal hs-cTnT ve iki saatlik değişimlerinin değerlendirilmesi, hastaların çoğunda, akut miyokard infarktüsünün güvenli olarak dışlanması, güvenli olarak tanı almasını sağlamıştır; sadece %20 hastada daha uzun süreli takibe ihtiyaç duyulmuştur. (151) Sethi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; hastaneye başvuru anında miyokard infarktüsü tanısında yüksek duyarlıklı troponinlerin mükemmel tanısal doğruluğu olduğu fakat, geleneksel troponin testlerine üstünlük sağlamadıkları gösterilmiştir. Bu durumun, geleneksel troponin testleri için kullanılan cut-off değerlerine bağlı olabileceği belirtilmektedir. (152) Akut koroner sendrom ve akut koroner sendrom dışı durumlarda; yüksek duyarlıklı troponin T düzeylerindeki akut dinamik değişikliklerden ziyade bazal değerlerin büyüklüğü, daha iyi prognostik bilgi sağlamaktadır. Buna ek olarak, troponin değerlerindeki değişiklikler, her iki durumda da risk değerlendirmesine ek katkıda bulunmamaktadır. (153) Akut dekompanse kalp yetersizliği episotları sırasında, yüksek duyarlıklı troponin T düzeylerinde aralıklı artışlar saptanmış ve etkili kalp yetersizliği tedavisi ile hsTnT düzeylerinde düşüş saptanmıştır. Bu düşüş akut dekompanse kalp yetersizliğinin etkin tedavisi ile daha az miyokard dahası olduğunu düşündürmektedir. (154) Kronik kalp yetersizlikli hastalarda kardiyak troponinler; yüksek duyarlıklı testlerde, standart testlere oranla daha yüksek olarak saptanabilmektedir ve standart testlere göre 35 bağımsız ve daha iyi mortalite öngördürücüsü olabilirler. (155) Kronik kalp yetersizlikli hastalarda, sol ventrikül end diyastolik basıncı ve ejeksiyon fraksiyonu, troponini yükselten diğer sebeplerden bağımsız olarak, yüksek duyarlıklı troponin T düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur. (156) Hem yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T, hem de yeni nesil duyarlı kardiyak troponin I, ambulatuar kalp yetersizliği hastalarında mortalitenin öngördürücüleridir. Fakat kardiyak troponin T takiplerde daha iyi öngördürücü değere sahip olarak saptanmıştır. (157) Yüksek duyarlıklı troponin T düzeylerinin hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati hastalarında yüksek bulunması, bu hastalarda atriyum fibrilasyonu varlığı ile ilişkili bulunmuştur. (158) Bir çalışmada, yüksek duyarlıklı troponin T düzeyleri çocukluk çağı kanseri sonrası sağkalanlarda, NT-proBNP düzeyi yüksek, EF düşük olsa bile normal olarak bulunmuş ve kemoterapötik ilaç ilişkili kardiyotoksisite tanısında düşük duyarlıklı olarak yorumlanmıştır. (159) 2.2.7. Yağ Asidi Bağlayıcı Protein ( h-FABP ) h-FABP kalp dokusunda bol miktarda bulunur ve sitozolik protein ailesinin bir üyesidir. Akut miyokard infarktüsünde, h-FABP miyokard hasarından sonra 2 saat içinde plazmada saptanabilir ve 4-6 saatte zirve konsantrasyonuna ulaşır. Bu da 20 dakika-24 saat aralığında bir tanısal pencere imkanı sunar ve erken tanıda h-FABP’nin kullanımını mümkün kılar. H-FABP ve troponin değerleri arasındaki ilişki akut miyokard infarktüsünde risk değerlendirmesinde yardımcı olur. Ameliyat, böbrek hastalıkları varlığında ve iskelet kasındaki FABP’nin yükseldiği durumlarda; kalp kasındaki FABP ile benzerliğinden dolayı değerler olduğundan yüksek saptanabilir. Bu durumda h-FABP’nin diğer biyobelirteçlerle bir arada değerlendirilmesi önerilir. (160,169) 36 2.2.8. B-Natriüretik Peptid ve inaktif N-terminal fragmanı ( BNP, NT-proBNP ) BNP ve NT-proBNP düzeyleri kalp yetersizliğinin tanısında ve prognozunda, akut koroner sendromlar sonrası risk sınıflandırmasında ve sağlıklı kişilerde angina varlığında advers olayların öngörülmesinde kullanılır. En iyi mekanik stres belirteçleri olarak değerlendirilirler. Kardiyak görüntüleme yöntemleri ile birlikte değerlerindirilen BNP düzeyleri sol ventrikül sistolik fonksiyonu ve kardiyak yeniden şekillenme hakkına fikir verir.(161) 2.2.9. Atriyal Natriüretik Peptid ve MR-pro Fragmanı ( ANP, MR-proANP ) ANP öncelikli olarak atriyumda sentezlenir ve kana salınımı atriyum basıncı ve miyosit geriliminin artmasıyla artar. Natriüretik peptidler, konjestif kalp yetersizliğinde, diürez, natriürez ve vezodilatasyonu indükleyerek; kan basıncı ve hacminin korunmasında önemli rol oynarlar. Akut miyokard infarktüsü sonrasında da kardiyak yeniden biçimlenmede antifibrotik ve antihipertrofik ajanlar olarak da rol oynarlar. (162) 2.2.10. Kopeptin Kopeptin, akut kardiyak hastalıklarda prognozu belirlemede kullanılabileceği düşünülen bir stres hormonudur. Troponin T ve kopeptin seviyelerinin bir arada kullanılması, akut miyokard infarktüsünü dışlamada yüksek doğruluk değerine sahiptir, nagatif prediktif değeri %99.7’dir ve birçok hastada izlem ve kan testi tekrarı ihtiyacını ortadan kaldırır. Kopeptin ve BNP’nin bir arada kullanılması ise sonlanım noktalarının öngörülmesini güçlendirir. (163) 2.2.11. Farklılaşma ve Büyüme Faktörü – 15 ( GDF-15) İlk olarak bir makrofaj intibitörü sitokin olarak tanımlanmış olan, TGF-β süperailesinin bir üyesidir. GDF-15 strese yanıt olarak miyokardda eksprese edilir ve antiapoptotik ve anti-hipertrofik etkileriyle kardiyoprotektif özelliklere sahip olduğu düşünülmektedir. GDF-15 seviyeleri akut miyokard infarktüsünün gelişimi ve kardiyak iskeminin boyutuyla güçlü bir ilişki göstermektedir. (164) 37 2.2.12. İnterlökin 1 Reseptör Proteini ( ST2 ) ST2 interlökin-1 reseptör ailesinin bir üyesidir ve transmembran ve çözünebilir formlarda bulunabilir. İnterlökin-33 fonksiyonel bir ST2 ligandı olarak işlev görür ve mekanik strese yanıt olarak kardiyoprotektif etkilere aracılık eder. sST2’nin plazma konsantrasyonlarının akut kalp yetersizlikli hastaların bir yıllık mortalite tahmininde güçlü bir öngördürücü olduğu düşünülmektedir. Akut miyokard infarktüsünde ise, yüksek ST2 düzeyleri; 30 günlük dönemde kardiyovasküler ölüm, kalp yetersizliği, advers kardiyak sonlanım noktalarını değerlerndirmede, diğer geleneksel risk faktörlerinden bağımsız olarak güçlü bir öngördürücüdür. (165) 2.2.13. Kardiyotropin ( CT-1 ) CT-1 interlökin-6 süperailesinin, biomekanik stres ve anjiyotensin gibi hümoral faktörlere bağlı olarak, kardiyomiyosit ve kardiyak fibroblastlarca üretilen bir üyesidir. CT1 miyokardiyal üretim düzeyleri yaşlı insanlar, hipertansif kardiyovasküler hastalıklar ve kalp yetersizliğinde artmıştır. (166) 2.2.14. Endotelin-1 ( ET-1) ET-1 asıl olarak endotel tarafından üretilen, ET-A ve ET-B olmak üzere iki reseptöre sahip ve vasküler homeostazda görev alan bir peptiddir. ET-1, birçok kardiyovasküler komplikasyonun önemli bir belirtecidir ve yüksek plazma konsantrasyonları, akut miyokard infarktüsü sonrası en kötü sonlanım noktaları ile ilişkilidir. ET-1 çok unstabil yapıdadır ve ölçümü zordur. Bu nedenler ET-1’in C-terminal artığı daha güvenilir sonuçlar vermektedir. (167) 2.2.15. Lipoprotein ile İlişkili Fosfolipaz-A2 ( Lp-PLA2 ) Fosfolipaz A2, monositler, makrofajlar ve T lenfositler tarafından salgılanır ve plazmada LDL partiküllerine bağlı olarak dolaşır. Akut koroner sendromlarda, sağlıklı gönüllülerle karşılaştırıldığında, daha yüksek Lp-PLA2 seviyeleri saptanmıştır. Lp-PLA2 lipid seviyeleri ile belirgin bir ilişki içerisindedir, fakat akut koroner sendromun diğer risk belirteçleriyle düşük ilişkili ya da ilişkisizdir. Lp-PLA2 plazma seviyeleri ile kardiyovasküler ve mortalite olayları korele değildir. Akut koroner sendromlardaki anlamının netleşmesi için yeni çalışmalar gerekmektedir. (168) 38 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza Cerrahpaşa Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda kararlı koroner arter hastalığı ön tanısı ile koroner anjiyografi yapılan hastalar alınmıştır. Hastaların demografik ve klinik bilgileri yüzyüze görüşme ile derlenmiştir. Koroner anjiyografi işleminden hemen önce arteriyel kılıf içerisinden ve 4 saat sonra periferik venden olmak üzere iki kez kan örneklemesi yapılmıştır. Alınan kanlar bekletilmeden Cerrahpaşa Üniversitesi Hastanesi Pediatri Biyokimya Laboratuarı’na gönderilerek, Roche Firması’na ait Elecsys marka yüksek duyarlıklı Troponin T (hs-cTnT) testi ile troponin değerleri ölçülmüştür. Kullanılan troponin kiti ile 3 ng/L üzerindeki troponin T değerleri tespit edilebilmektedir. 14 ng/L ve üzerindeki değerler ise toplumda 99 persantilin üzerindeki değerler olup normalin üstü olarak kabul edilmiştir. Hastaların başvuru sırasında şu bilgileri kaydedilmiştir: Ad-Soyad Telefon numarası Boy-kilo-vücut kitle indeksi (VKİ) Eşlik eden hastalıklar ve kullanılan ilaçlar Aile öyküsü Sigara ve alkol kullanımı Angina pektoris sınıfı CCS (Canadian Cardiovascular Society) sınıflamasına göre belirlenmiştir Girişimsel olmayan test sonuçları Efor testi : Pozitif, negatif, tanısal değil ya da yapılmadı olarak sınıflandırılmıştır Miyokard perfüzyon sintigrafisi: pozitif, negatif ya da yapılmadı olarak sınıflandırılmıştır Ekokardiyografi sonucu: duvar hareket bozukluğu var, yok, EKO 39 yapılmadı olarak sınıflandırılmıştır; EKO yapılan kişilerde ejeksiyon fraksiyonu ve pulmoner arter sistolik basınç değerleri kaydedilmiştir Üre, kreatinin, sodyum, potasyum, hemoglobin, hematokrit, INR ve glomerüler filtrasyon hızı ( Cockroft-Gault formülüne göre) değerlerinin kaydı Tanımlar: • Hipertansiyon: Dinlenme konumunda kan basıncı değerinin, farklı iki ölçümde 140/90 mmHg üzerinde olması ya da antihipertansif ilaç kullanıyor olması. • Diabetes mellitus: Oral hipoglisemik ilaç ve/veya insülin kullanıyor olmak veya açlık kan şekerinin ≥126 mg/dl olması veya Hemoglobin A1c ≥ %6,5 olması • Hiperkolesterolemi: Lipid düşürücü ilaç kullanıyor olmak veya total kolesterol >200 mg/dl veya LDL ≥ 130 mg/dl veya HDL' nin erkekte < 40 mg/dl/kadında < 50 mg/dl olması • Sigara kullanımı: 3 kategoride değerlendirilecektir; 1: halen içenler; 2:eskiden sigara içmiş (en az 1 yıldır hiç içmemiş); 3: hiç sigara kullanmamış. İşlem sırası ve sonrasında ise şu veriler kaydedilmiştir Kalp hızı ve kan basıncı Kullanılan kontrast madde türü ve miktarı Koroner anjiyografi sonucu (koroner arter hastalığı varlığı, tutulan damar sayısı, darlık düzeyi ) Yapılan ek işlem türü ( sağ kalp kateterizasyon, ventrikülografi, aortografi ) İşlemi yapan operatör Tedavi önerisi ( perkütan koroner girişim, koroner arter by-pass cerrahisi, tıpsal takip ) Troponin düzeyleri ( işlem öncesi ve 4 saat sonra) Hastalara, koroner anjiyografi öncesi, işlem hakkında bilgi verildi. Koroner anjiyografi işlemi Shimadzu Digitex 2400 ya da Philips Allura Xper FD 10 cihazları ile 40 yapıldı. Koroner anjiyografi daha kolay uygulanması ve her ünitede kabul görmüş bir yöntem olduğundan ‘‘Judkins Yöntemi’’ ile yapıldı. Koroner anjiografiye, femoral arter ponksiyonu ile, femoral arterin uygun olmadığı durumlarda radial arter ponksiyonu ile başlandı. Sağ ve sol koroner arterlere eğimleri dolayısıyla avantajlı oldukları için koroner anjiyografi Standart 6 F Judkins sağ ve standart 6 F sol kateterler (radyal arter seçildiğinde her ikisi için de 5F) kullanılarak yapıldı. Radyoopak olarak ‘‘sodium ioxglate’’ (Iopamiro 370, Ultravisit 370) kullanıldı. Sol koroner sistem için standart 4 farklı açıda görüntü (sol ön oblik kraniyal, anteroposteriyor kraniyal, sağ ön oblik kraniyal ve kaudal) sağ koroner arter için 2 farklı açıdan görüntü (sol ve sağ ön oblik görüntüler) alınıp dijital belleğekaydedildi. Görüntüler cTn düzeylerinden habersiz en az iki deneyimli kardiyolog tarafından değerlendirildi. Koroner anjiografi sonrası, kılavuz önerileri ve hastanın bireysel özelliklerine uygun olarak, izleme, tıpsal tedavi, perkütan girişim ya da “by-pass” cerrahisi karararları verildi. İşlemden sonra hastaların en az üç ay izlenmesi planlandı. İzlem süresi sonunda ise hastalara telefonla ulaşılarak klinik sonlanım noktaları sorgulandı. Sonlanım noktaları olarak, olay yaşanmaması, akut koroner sendrom ortaya çıkması, koroner anjiyografi sonrası revaskülarizasyon uygulanması, kalp hastalığı nedenli hastane yatışı, başka nedenle hastane yatışı ve ölüm belirlenmiştir. İşlem öncesi ve sonrasında troponin düzeylerini yükseltebileceği bilinen hastalıklar varsa bu olguların çalışma dışı bırakılması düşünülmüştür. Çalışma dışı bırakılma ölçütleri ise şunlardır: Kronik böbrek yetmezliği (GFR <60 ml/dk) Kronik karaciğer yetmezliği Akut koroner sendromlar ( ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü, kararsız angina pektoris ) Dekompanse kalp yetersizliği Akut miyokardit kuşkusu 41 3.1. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma ve yüzde cinsinden sunuldu. Kategorik özelliklerin birbirine göre dağılımı Kikare testi veya beklenen değerlerin 5’den küçük olması durumunda dört gözlü tablolarada Fisher kesin p hesabı ile değerlendirildi. Alt grupların niceliksel özellikleri; grup sayılarının dağılım heterojenliği, geniş standart sapma gibi nedenlerden dolayı iki grup için Mann Whitney testi ikiden fazla grup için ise Kruskal Wallis testi ile kıyaslandı. Önce sonra farkları da yine delta fark standart sapmalarının geniş olması nedeniyle Mann Whitney ve Kruskal Wallis testleri ile kıyaslanırken grup içi değişimlerde Wilcoxon testine başvuruldu. Tüm bu niceliksel özelliklerin birbiriyle ilişkisi ise Pearson korelasyon katsayıları ile araştırıldı. Analizlerde IBM Spss 19.0 programından yararlanılırken anlamlılık seviyesi 0.05 olarak kabul edildi. 42 4. BULGULAR Çalışmaya İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Kliniği’nde, Mayıs 2013 – Aralık 2014 tarihleri arasında, elektif koroner anjiyografi yapılan ve çalışmaya alınma-dışında tutma ölçütlerine uygun toplam 253 hasta alındı. Katılımcıların %56,5’u (n=143) erkek, %43,5’i (n=110) kadındı. Çalışmaya alınan olguların yaş ortalaması 60,9’di (±9,7), hastaların boy ortalaması 167,9cm(±9,53), beden ağırlığı ortalamaları ise 79,8 kg (±10,97) olarak hesaplandı. Bu değerler üzerinden hesaplanan beden kitle indeksi (hastanın kilosu/hastanın boyunun karesi) ortalaması 28,3 kg/m2 (±3,69)idi. Tablo 4:Çalışmaya Alınan Hastaların Klinik ve Demografik Özellikleri Sayı Ortalama yaş Erkek cinsiyet Beden kitle indeksi (kg/m2) Halen sigara içenler Eskiden sigara içmiş Alkol kullanımı Aile Öyküsü Hipertansiyon Diyabet Kronik iskemik kalp hastalığı Hiperlipidemi Atriyum fibrilasyonu Diğer hastalık Kullanılan ilaçlar: Aspirin Klopidogrel ACEİ/ARB Beta bloker Diüretik Statin Antikoagülan Diğer antihipertansif Oral antidiyabetik İnsülin Diğer ilaç 253 60,88±9,74 143 (56,5)* 28,3±3,69 37(14,6) 119(47) 24(9,5) 87(34,4) 182(71,9) 91(36) 63(24,9) 40(15,8) 12(4,7) 61(24,1) 111(43,9) 19(7,5) 153(60,5) 107(42,3) 15(5,9) 74(29,2) 9(3,6) 11(4,3) 54(21,3) 55(21,7) 31(12,3) Veriler sayı cinsinden, parantez içindeki değerler ise % cinsinden verilmiştir 43 Eşlik eden hastalıklar değerlendirildiğinde; hipertansiyon %71,9 (n=182), diyabetes mellitus %36 (n=91), kronik iskemik kalp hastalığı %24,9 (n=63), hiperlipidemi %15,8 (n=40), atriyum fibrilasyonu %4,7 (n=12), diğer hastalıklar %24,1(n=61) oranında saptandı. Eşlik eden diğer hastalıklar arasında en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve tiroid hastalıkları bulunmaktaydı. Kullanılan ilaçlar açısından değerlendirildiğinde; hastaların %43,9’u(n=111) Aspirin, %7,5’i (n=19) klopidogrel, %60,5’i (n=153) anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ya da anjiyotensin reseptör blokeri, %42,3’ü(n=107) beta bloker, %5,9’u(n=15) diüretik, %29,2’si (n=74) statin, %3,6’sı (n=9) oral antikoagülan, %4,3’ü(n=11) başta alfa reseptör blokerleri olmak üzere diğer antihipertansif ilaçlar, %21,3’ü oral antidiyabetik, %21,7’si (n=55) insülin, %12,3’ü (n=31) ise başta KOAH için inhale beta agonist ve steroidler ve tiroid ilaçları olmak üzere, listede yer almayan diğer grup ilaçları kullanmaktaydı. Hastaların %34,4’ünde(n=87) kardiyovasküler hastalıklar açısından aile öyküsü bulunmaktaydı. Katılımcıların %14,6’sı (n=37) halen sigara içmekte, %47’si(119) eskiden sigara kullanmış, fakat şu an içmemekte; %38,3’ü ise hiç sigara kullanmamıştı. Alkol kullananlar tüm hastaların %9,5’ini(n=24) oluşturmaktaydı. Hastalarda angina pektoris varlığı sorgulandığında; %25,3 (n=64) CCS-I; %52,6 (n=133) CCS-II; %20,2 (n=51) CCS-III, %2’si (n=5) CCS-IV angina tanımlamaktaydı. Şekil 1:Hastaların angina pektoris CCS sınıflandırmasına göre dağılımı 44 Hastaların sadece %6’sına (n=15) girişimsel olmayan herhangi bir tanı testi uygulanmamıştı, geri kalan hastaların tümünde en az bir yöntem ile iskemi araştırması yapılmıştı. Girişimsel olmayan test olarak efor testi, miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) ve ekokardiyografi değerlendirilmiştir. Efor ve MPS sonucunda iskemi ve EKO sonucunda duvar hareket bozukluğu saptanması test pozitifliği olarak değerlendirilmiştir. En sık uygulanan girişimsel olmayan testin %80,2 (203) ile ekokardiyokrafi olduğu görüldü. Tüm çalışma olgularının %29,6’sında (n=75) duvar hareket bozukluğu saptanmıştı. Efor testi olguların %34,4’üne (n=87) yapılmıştı; tüm grubun %24,9’unda (n=63) sonuç pozitifti.. MPS %26,9 (n=68) hastaya uygulanmış ve tüm grubun %24,5’inde (n=62) sonuç pozitif olarak gelmişti. Hastaların ejeksiyon fraksiyon değerleri ortalaması %53,85(±8,9), pulmoner arter basıncı ortalaması 31,3 (±8,4) mmHg’dir. Tablo 5:Hastalarda Girişimsel Olmayan Testler ve Sonuçları Girişimsel olmayan test yapılan hasta sayısı 238 (94)* Eforlu EKG testi Tüm gruba göre dağılım: 87(34,4) 63(24,9) 11(4,3) 13(5,1) 68(26,9) Pozitif Negatif Tanısal değil Miyokard perfüzyon sintigrafisi Tüm gruba göre dağılım: 62(24,5) 6(2,4) 203(80,2) Pozitif Negatif Ekokardiyografi Tüm gruba göre dağılım: EKO’da duvar hareket kusuru 75(29,6) *Veriler sayı cinsinden, parantez içindeki değerler ise % cinsinden verilmiştir Laboratuar sonuçları açısından değerlendirildiğinde; ortalama üre değeri 35,3±11,7 mg/dl, kreatinin 0,89±0,23 mg/dl, Na 140,2±2,68 mEq/L, K+ 4,3±0,37 mmol/L, Hg 13,3±1,52 g/dL, Hct %40,4±4,5, INR 1,05±0,09, glomerüler filtrasyon hızı ise ( CockroftGault formülüne göre hesaplanmıştır ) 97,6±28,3 mL/min/1.73 m2 olarak saptanmıştır. 45 Tablo 6: Laboratuar Sonuçlarının Dağılımı Üre (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Sodyum (mEq/L) Potasyum(mmol/L) Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) INR (international normalization ratio) Glomerüler filtrasyon hızı(mL/min/1.73 m2) Cockroft-Gault Formülü 35,3±11,7 0,89±0,23 140,2±2,68 4,3±0,37 13,3±1,52 %40,4±4,5 1,05±0,09 97,6±28,3 Koroner anjiyografi işlemi alınan hastaların ortalama kalp hızı değerleri 81,6±12,1 /dk, sistolik kan basıncı değerleri 133,9±18,8 mmHg, diyastolik kan basıncı değerleri ise 76,9±10,6 mmHg olarak hesaplanmıştır. İşlemler süresince hastalara kullanılan kontrast madde miktarı ortalama 71,54±22,69 ml’dir. Anjiyografide %54,2 (n=137) hastada koroner arter hastalığı saptanmış olup, %45,8 (n=116) hastada kritik düzeyde koroner arter hastalığı saptanmamıştır. Koroner arter hastalığı; bir ya da daha fazla koroner arterde >%50 darlık olması olarak tanımlanmıştır. Anjiyografiye ek olarak 3 hastaya (%1,2) sağ kalp kateterizasyonu, 8 hastaya (%3,2) ventrikülografi, 5 hastaya (%2,0) ise aortografi işlemi yapılmıştır. İşlem sonunda hastaların %6,3’üne (n=16) perkütan koroner girişim, %14,2’sine (n=36) koroner arter by-pass cerrahisi, %79,4’üne (n=201) ise tıpsal tedavi ya da izleme önerilmiştir. Tablo 7:Koroner Anjiyografi Öncesi ve Sonrası Veriler Kalp hızı (/dk) Sistolik kan basıncı (mmHg) Diyastolik kan basıncı (mmHg) Kullanılan kontrast madde miktarı (ml) Koroner arter hastalığı varlığı: n(%) 81,6±12,1 133,9±18,8 76,9±10,6 71,54±22,69 137(54,2) Koroner anjiyografi öncesi ortalama hs-cTnT düzeyleri; 16,6±60,2 ng/L, işlem sonrası ise 17,0±61,4 ng/L olarak saptandı. İşlem öncesi ve sonrası hs-cTnT düzeyleri arasında değişim oranları incelendiğinde, olguların bir kısmında hs-cTnT’nin arttığı, bir kısmında azaldığı ve bir grup hastada da değişmediği gözlendi. Troponin değişimi -29,8 ile +89,7ng/L arasında saptandı. (Ortalama 0,41±6,47ng/L) 46 Tablo 8:Troponin değerleri (ng/L) İşlem öncesi hs-cTnT İşlem sonrası hs-cTnT Troponin değişim miktarı 16,6±60,2 17,0±61,4 -29,8 -- + 89,7 (Ortalama 0,41±6,47ng/L) Troponin düzeyleri ile diğer değişkenlerin ilişkileri incelendiğinde şu gruplarda işlem öncesi ve sonrası troponin düzeylerinin daha yüksek olduğu saptandı: Yaş artışı ile Ejeksiyon fraksiyonunun düşüklüğü ile Üre düzeyindeki artış ile Kullanılan kontrast madde miktarındaki artış ile Belirtilen ilk üç durumda hem işlem öncesi hem de sonrası troponin düzeyleri yüksek olarak saptandı. Troponindeki değişim (artış ya da azalma ) açısından değerlendirildiğinde ise sadece kullanılan kontrast madde miktarındaki artışın, troponin miktarındaki değişim ile korele olduğu, işlem sonrası daha yüksek troponin düzeylerine yol açtığı saptandı. (p=0,04) Bu bulgulara ek olarak diyastolik kan basıncındaki yükseklik ile işlem sonrası troponin düzeyleri daha yüksek olarak bulundu; işlem öncesi ve sonrası arasındaki değişim değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlılık düzeyine çok yaklaştığı saptandı. (p=0,068) 47 Tablo 9: Troponin Değerleri ve Hasta Grupları ile İlişkisi İşlem öncesi troponin İşlem sonrası troponin düzeyi ng/L düzeyi ng/L 0,154 0,157 0,014 0,012 Troponin Değişimi 0,060 0,341 Troponin değişiminin yüzdesi 0,056 0,372 Yaş Hastanın yaşı r p Boy Hastanın boyu cm r p -0,034 0,588 -0,026 0,680 0,071 0,258 0,059 0,352 Kilo Hastanın kilosu kg r p 0,032 0,609 0,033 0,606 0,008 0,896 -0,028 0,663 VKIH Vücut kitle indeksi r p 0,064 0,313 0,058 0,362 -0,047 0,457 -0,075 0,232 EF Ejeksiyon Fraksiyonu r p -0,212 0,002 -0,209 0,003 -0,007 0,922 0,045 0,525 PASB Pulmoner arter r sistolik basıncı - mmHg p 0,114 0,104 0,108 0,124 -0,037 0,597 -0,093 0,187 Üre Üre - mg/dl r p 0,190 0,002 0,189 0,003 0,028 0,660 -0,009 0,884 Kreatinin Kreatinin mg/dl r p 0,027 0,667 0,032 0,614 0,049 0,434 0,037 0,557 Sodyum Sodyum mEq/L r p -0,020 0,757 -0,010 0,877 0,089 0,156 0,065 0,299 Potasyum Potasyum mmol/L r p 0,014 0,831 0,016 0,805 0,022 0,726 0,004 0,951 Hg Hemoglobin - g/dL r p -0,017 0,790 -0,018 0,775 -0,015 0,813 -0,017 0,793 Hct Hematokrit - % r p -0,051 0,421 -0,041 0,518 0,086 0,172 0,070 0,265 INR International normalization ratio r p 0,001 0,986 0,006 0,927 0,044 0,485 0,057 0,366 GFR2 Glomerüler filtrasyon hızı r p -0,072 0,256 -0,071 0,261 -0,005 0,931 0,008 0,903 Kalphızı Kalp hızı - /dk r p 0,083 0,188 0,094 0,137 0,116 0,066 0,088 0,165 Tansiyons Kan basıncı sistolik- mmHg r p 0,048 0,443 0,048 0,443 0,009 0,892 0,011 0,856 Tansiyond Kan basıncı diyastolik - mmHg r p 0,115 0,069 0,125 0,048 0,115 0,068 0,074 0,243 Kontrast Kullanılan kontrast madde miktarı - ml r p 0,164 0,009 0,174 0,005 0,127 0,044 0,100 0,113 48 Şekil 2:Troponin düzeylerinde yükseklik saptanan hasta grupları Çalışmamızda kullanılan Roche firmasına ait Elecsys marka yüksek duyarlıklı troponin T testinin, kanda saptayabildiği troponin düzeyi 3 ng/L olup, firma tarafından belirlenen ve yapılan çalışmalarla da desteklenen, 99 persantil eşik değeri, 14 ng/L olarak saptanmıştır. Yani 14 ng/L’nin üzerindeki troponin değerleri yüksek olarak belirlenmiştir. Biz de alt grup analizi olarak, troponin değerlerinin 14 ng/L’nin üzerinde olduğu hastaları, bu değerlerin işlem öncesi ve sonrasında karşılaştırılması ve etkileyen faktörlerin belirlenmesini değerlendirdik. Öncelikle, ilk troponin değeri hastaların %21,3’ünde (n=54), işlemden sonraki 4.saat troponin değeri ise hastaların %24,1’inde (n=61) yüksek olarak saptanmıştır. Hastalar cinsiyet açısından karşılaştırıldığında erkeklerde ilk troponin değerinin daha çok yüksek olduğu saptanmış fakat bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. (p=0,09) İşlem sonrası 4. saat troponin değerleri ise erkeklerde anlamlı olarak normal sınırın üzerinde bulunmuştur. (p=0,01). 49 Tablo 10:Troponin Düzeyleri Yüksek Olan Hasta Gruplarının Özellikleri Hasta grubu Erkek cinsiyet Kronik iskemik kalp hastalığı Atriyum Fibrilasyonu Klopidogrel kullanımı ACEİ/ARB Beta bloker Antikoagülan Eskiden sigara içenler Alkol kullanımı Tanısal olmayan efor testi EKO’da duvar hareket bozukluğu İşlem öncesi hs-cTnT>14 ng/L (p) İşlem sonrası hscTnT>14ng/L (p) 0,09 0,02 0,005 0,002 0,046 0,011 0,001 0,031 0,001 <0,001 0,01 0,02 0,01 0,005 0,033 0,015 0,001 0,039 0,016 0,017 0,001 Kronik iskemik kalp hastalığı ve atriyum fibrilasyonu olanlarda hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası 4. saat troponin düzeyleri anlamlı olarak >14 ng/L olarak bulunmuştur. (Kronik iskemik kalp hastalığı için işlem öncesi p=0,02; işlem sonrası 4. saat p=0,02; atriyum fibrilasyonu için işlem öncesi p=0,005; işlem sonrası 4. Saat p=0,01). Hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus ve eşlik eden diğer hastalıklar ( KOAH, hipertiroidi gibi) açısından bakıldığında ise yüksek troponin değerlerinde istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır. Kullanılan ilaçlar açısından değerlendirildiğinde; aspirin, kalsiyum kanal blokeri, diüretik, statin, diğer antihipertansif ilaçlar ( alfa bloker gibi ), oral antidiyabetik, insülin ve diğer ilaçların ( inhale steroid, beta agonist, hipertiroidi ilaçları gibi) kullanımı ile yüksek troponin düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bunun yanında; klopidogrel, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör blokerleri (ACEİ/ARB), beta bloker ve oral antikoagülan kullanımı ile troponin düzeyleri hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası yüksek olarak saptanmıştır. Sırasıyla p değerleri klopidogrel için işlem öncesi 0,002, işlem sonrası 0,005; ACE-İ/ARB için işlem öncesi 0,046, işlem sonrası 0,033; beta bloker için işlem öncesi 0,011, işlem sonrası 0,015; antikoagülan için işlem öncesi 0,001, işlem sonrası 0,001 olarak saptandı. Aile öyküsü ile yüksek troponin düzeyleri arasında bir ilişki saptanmadı. Sigara içenler değerlendirildiğinde; işlem öncesi troponin yüksekliği ile her 3 sigara içme grubu 50 arasında (aktif içici, eskiden içip en az bir yıldır içmeyen, hiç içmemiş ) bir ilişki saptanmazken; ikinci troponin değerinin yüksekliğinin, eskiden sigara içmiş olan hastalarda istatistiksel anlamlılığa ulaştığı saptandı. (p=0,039). Alkol kullananlarda ise hem işlem öncesi hem de işlem sonrası 4. Saat troponin düzeylerinin anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. (işlem öncesi p=0,031, işlem sonrası p=0,016). Hastaların angina sınıfı ile troponin düzeylerinin yüksekliği arasında bir ilişki saptanmadı. Girişimsel olmayan test sonuçları değerlendirildiğinde; efor testi tanısal olmayan hastalarda hem işlem öncesi hem de işlem sonrası troponin değerlerinde anlamlı olarak yükseklik bulundu. ( işlem öncesi p=0,001, işlem sonrası p=0,017). Miyokard perfüzyon sintigrafisi sonucu ile troponin yüksekliği arasında ilişki saptanmadı. Ekokardiyografi yapılan hastalardaki duvar hareket bozukluğu ile hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası troponin düzeyleri anlamlı olarak yüksek saptandı. ( işlem öncesi p<0,001, işlem sonrası p=0,001). Tüm pozitif çıkan girişimsel olmayan test sonuçları tek grup olarak değerlendirildiğinde (efor testi, MPS pozitif ve EKO’da duvar hareket bozukluğu) ve bu gruplarda işlem öncesi ve sonrası troponin yüksekliği değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Koroner anjiyografi sonuçları değerlendirildiğinde, koroner arter hastalığı olanlarda her iki troponin düzeyi de anlamlı olarak normalden yüksek saptandı. (işlem öncesi p=0,001, işlem sonrası p<0,001). Tek tek damarlar için değerlendirildiğinde; sol ön inen arter lezyonu, yan dal ve greft lezyonu olanlarda anlamlı yükseklik saptanmazken; sol ana koroner, sirkümfleks arter ve sağ koroner arter lezyonu olanlarda her iki troponin değeri de anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. P değerleri LMCA için işlem öncesi 0,002, işlem sonrası 0,026; sirkümfleks arter için işlem öncesi 0,002, işlem sonrası 0,002; sağ koroner arter için işlem öncesi 0,007, işlem sonrası 0,021 olarak saptandı. Sol ana koroner arter ve 3 damar hastalığı birleştirilmiş, yan dal ve tek damar hastalığı birleştirildi ve hastalar tutulan damar sayısı olarak 3 gruba ayrıldı. Troponin düzeyleri ile bu grupların karşılaştırılması yapıldığında; 3 damar + sol ana koroner arter ve iki damar hastalığı gruplarının, hem işlem öncesi hem de işlem sonrası troponin düzeylerinin anlamlı olarak yüksek saptandığı görüldü. (işlem öncesi p=0,002, işlem sonrası p=0,001) Yapılan ek girişimin türü ile ( sağ kalp kateterizasyonu, ventrikülografi, aortografi ) troponin düzey yüksekliği arasında ilişki saptanmadı. Hastalar ayrıca koroner anjiyografideki maksimum koroner arter darlığı 51 miktarına göre; %50-70 arası, %70-90 arası ve >%90 olarak üç gruba ayrılarak hem işlem öncesi hem de işlem sonrası hs-cTnT düzeyleri değerlendirildi. Bu analizde her 3 grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Tablo 11:Troponin Düzeyleri Yüksek Olan Hasta Gruplarının Koroner Anjiyografi Sonuçlarına Göre Karşılaştırılması Hasta grubu Koroner arter hastalığı olanlar Sol ana koroner arter tutulumu Sirkümfleks arter tutulumu Sağ koroner arter tutulumu LMCA ve/veya 3 Damar Hastalığı 2 damar hastalığı İşlem öncesi hs-cTnT>14 ng/L (p) 0,001 0,002 0,002 0,007 0,002 0,002 İşlem sonrası hscTnT>14ng/L (p) <0,001 0,026 0,002 0,021 0,001 0,001 Hastalar işlem sonrası ortalama 223±149 gün takip edilmiştir. Takip süresi sonunda hastaların çoğuna telefonla ya da hastane kayıtları üzerinden ulaşılarak sonlanım noktaları değerlendirilmiştir. 35 hastaya ise ulaşılamamıştır. Koroner anjiyografi yapılan hastaların 144 tanesi (%56,9) herhangi bir problem yaşamamış ve sorunsuz sonlanım olarak değerlendirilmiştir. 3 (%1,2) akut koroner sendrom geçirmiştir. 44 hastaya (%17,4) cerrahi ya da perkütan revaskülarizasyon yapılmıştır. Bunların yanında 18 hastanın (%7,1) kardiyak nedenli; 9 hastanın (%3,6) ise kalp dışı nedenlerle hastane yatışı olmuştur. Ulaşılabilen hastalar içinde, ölüm saptanmamıştır. Sonlanım noktaları ile tek tek karşılaştırıldığında, troponin düzeylerinin yüksekliği ile, hem işlem öncesi hem de sonrasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. İzlem sonunda hiçbir sorun görülmeyen olguları, bütün klinik olayları birleştirerek oluşturduğumuz birleşik son nokta görülen olgular ile karşılaştırdığımızda, hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası troponin düzeylerinin yüksekliği, uzun dönemde birleşik sonlanım noktalarıyla belirgin olarak ilişkili saptandı. ( Her iki analiz için de p<0,001) 52 5. TARTIŞMA Koroner arter hastalıklarında koroner anjiyografi sık kullanılan ve kurallara uygun yapıldığında güvenli olduğu bilinen bir yöntemdir. Miyosit nekrozunu saptamada duyarlı kalp troponin ayıraçları, koroner anjiyografiye göre oldukça yeni yöntemlerdir ve çok küçük düzeylerdeki miyosithasarını gösterebilme özellikleri vardır. Çalışmamızda temel amaç, koroner anjiyografi ile troponin düzeylerinin artıp artmadığını, dolayısı ile önceden saptanamayan miyosit hasarı olup olmadığını değerlendirmek; işlem öncesi ve işlemden 4 saat sonra yüksek duyarlıklı troponin ölçümü ile her iki zamanda, yükseklik olup olmadığını ve buna sebep olan faktörleri ortaya koymaktır. Çalışmamızda, troponin düzeyleri ile diğer değişkenlerin ilişkileri incelendiğinde şu gruplarda işlem öncesi ve sonrası troponin düzeylerinin daha yüksek olduğu saptandı: Yaş artışı ile Ejeksiyon fraksiyonunun düşüklüğü ile Üre düzeyindeki artış ile Kullanılan kontrast madde miktarındaki artış ile Yaş Hastanın yaşı r p n EF Ejeksiyon r Fraksiyonu p n Üre Üre - mg/dl r p n Tansiyond Kan basıncı r diyastolik - mmHg p n Kontrast Kullanılan r kontrast madde miktarı p - ml n Troponin1 işlem öncesi Troponin2 işlem sonrası Troponin_del troponin_fark_yuz troponin düzeyi ng/ml troponin düzeyi ng/ml tadiff de 0,154 0,157 0,060 0,056 0,014 0,012 0,341 0,372 253 253 253 253 -0,212 -0,209 -0,007 0,045 0,002 0,003 0,922 0,525 203 203 203 203 0,190 0,189 0,028 -0,009 0,002 0,003 0,660 0,884 253 253 253 253 0,115 0,125 0,115 0,074 0,069 0,048 0,068 0,243 253 253 253 253 0,164 0,174 0,127 0,100 0,009 0,005 0,044 0,113 253 253 253 253 53 Belirtilen durumlarda hem işlem öncesi hem de sonrası troponin düzeyleri yüksek olarak saptandı. Koroner anjiyografinin troponin düzeylerinde oluşturduğu değişim (artış ya da azalma) açısından değerlendirildiğinde ise sadece kullanılan kontrast madde miktarındaki artışın, troponin miktarındaki değişim ile anlamlı düzeyde ilişkili olduğu, işlem sonrası daha yüksek troponin düzeylerine yol açtığı saptandı. (p=0,04) İşlemde kullanılan kontrast madde miktarındaki artışın yol açtığı hs-cTnT yükselmesinin, daha önceki çalışmalarla da ortaya konan şu sebeplere bağlı olabileceği düşünülmektedir; Aterosklerotik debris, kontrast injeksiyonu sırasında yanlışlıkla damar içine gönderilebilir ve koroner embolizasyona yol açabilir Güçlü kontrast enjeksiyonu sonrası oluşan gerim stresi, endotel yüzeyini hasarlandırabilmekte ve plak rüptürünü tetikleyebilmektedir Sık kontrast madde enjeksiyonu, koroner akım rezervini düşürererek hasarlanma yapabilmektedir (170,171,172,173) Bizim çalışmamızda kontrast madde daha çok kullanılan hasta grubunda işlem öncesi de troponin düzeyleri yüksekti. Bu bulgu söz konusu olgularda ateroskleroz lezyonlarının daha yaygın olması nedeni ile koroner anatominin karmaşıklaştığı, dolayısı ile de iyi yorumlayabilmek için daha çok konumda görüntü alınma gereğinin ortaya çıkması şeklinde yorumlandı. Daha yaygın hastalık zemininde daha çok opak madde kullanılmasının da yukarıda sıralanan nedenlerden herhangi biri ile troponin düzeylerinin yükselmesine yol açmış olabileceği düşünüldü. Kontrast maddelerin asıl toksik etkileri böbrek üzerinedir ve şu mekanizmalarla nefrotoksisite yapabildikleri düşünülmektedir: Kontrast madde vücuda girdikten sonra vücutta reaktif oksijen ürünlerinin toksik, iskemik ve immün mekanizmalar ile renal tübüler hücrelerde hasara neden oldukları gösterilmiştir (174). Oksijen miktarında kısmen azalma medyana geldiğinde süperoksit anyonları, hidrojen peroksit ve hidroksil radikalleri gibi oldukça toksik ürünler ortaya çıkar. Kalsiyum ve adenozin reaktif oksijen radikallerinin ortaya çıkmasına aracılık eder (175) Kontrast madde verildikten sonra adenozin, kalsiyum ve endotelin gibi faktörler 54 intrarenal vazokonstrüksiyona neden olmakta ve renal yatakta hipoksi yapabilmektedir. (176) Bu bulgulara ek olarak diyastolik kan basıncındaki yükseklik ile işlem sonrası troponin düzeyleri daha yüksek olarak bulundu; fakat işlem öncesi ve sonrası arasındaki değişim değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlılık düzeyine çok yaklaştığı saptandı. (p=0,068) Pub-med taramasında, İngilizce dilde yazılan, bizim çalışmamıza benzeyen, elektif koroner anjiyografi yapılan kararlı koroner arter hastalarındaki miyokard hasarının troponin ve diğer biyobelirteçlerle değerlendirildiği iki çalışma bulundu. Bu çalışmalardan ilki, Japonya’da, Hisashi Umeda ve ark. tarafından yapılmış olup, elektif koroner anjiyografi yapılan 296 hastayı içermektedir. Miyokard hasarını araştırmak için kardiyak troponin I (cTnI) ve CKMB düzeyleri çalışılmıştır. cTnI düzeylerini arttıran etmenler olarak; sol ventrikül hipertrofisi, tecrübesiz operatör ve kullanılan kontrast madde miktarı bulunmuştur. Koroner arter hastalığının ciddiyeti ile cTnI yükselmesi arasında bir ilişki bulunamamıştır ve birinci yılda miyokard infarktüsü ve ölümle de ilişkili bulunmamıştır. (177) Bizim çalışmamızda sol ventrikül hipertrofisi ve işlemi yapan kişinin deneyimi ile troponin düzeyleri arasında bir ilişki saptanmamıştır. Buna karşılık opak madde miktarı ile troponin ilişkisi benzer biçimde saptanmıştır. Klinik son noktalar ile troponin ilişkisine baktığımızda da bu çalışma ile bizim çalışmamızın ayrıldığı gözlenmektedir. Yukarıda öğelerini tanımladığımız birleşik birincil son noktalar ile troponin düzeyleri arasında bizim çalışmamızda anlamlı bir ilişki var iken, bu çalışmada bir ilişki saptanmamıştır. Bunun en önemli nedeni, Japon araştırıcıların klinik son noktaları miyokard infarktüsü ve ölümle sınırlı tutmuş olmalarıdır. Elektif koroner anjiyografi ile incelenen kararlı koroner arter hastalarındaki miyokard hasarının değerlendirildiği diğer çalışma ise 2010 yılında Cleveland Clinic’te yapılmıştır. 3828 hastanın alındığı çalışmada, biyobelirteç olarak kardiyak troponin I kullanılmıştır. Troponin düzeyi artışı ile özellikle uzun dönemde ciddi kalp olayları ve diğer sonlanımlar değerlendirilmiştir. 3 yıllık izlem sonunda, troponin düzeylerindeki artış ve bu artışın miktarı ile ciddi kalp olayları arasında doğru orantılı bir ilişki saptanmıştır. (178) Bizim çalışmamızın izlem süresi ile bu çalışma karşılaştırıldığında, bizimkinin daha kısa olduğu açıkça görülmektedir. Bununla birlikte bu kısa sürede biz de benzer şekilde troponin 55 yüksekliği ile klinik olaylar arasında anlamlı bir ilişki saptadık. Çalışmamızdaki, ikinci alt grup analizi; kullanılan kardiyak troponin testi için verilen 99. persantil üst referans limitini aşan olgulardaki troponin düzeyleri ile diğer değişkenlerin ilişkisinin irdelenmesi idi. Öncelikle, ilk troponin değeri hastaların %21,3’ünde (n=54), işlemden sonraki 4.saat troponin değeri ise hastaların %24,1’inde (n=61) yüksek olarak saptandı. Hastalar cinsiyet açısından karşılaştırıldığında erkeklerde ilk troponin değerinin daha çok yüksek olduğu saptandı fakat bu fark anlamlılık eğilimi taşısa bile kritik düzeye ulaşmadı. (p=0,09) İşlem sonrası 4. saat troponin değerleri ise erkeklerde anlamlı olarak normal sınırın üzerinde bulundu. (p=0,01). Bizim saptadığımız bu özellik yakın zamanda başka çalışmacıların da dikkatini çekmiştir. Bu yıl yayımlanan bir çalışmada, bazal troponin değerlerinin erkeklerde kadınlara göre daha yüksek bulunduğu, bu nedenle troponinde saptanan yüksekliklerin kadınlarda daha anlamlı olduğu saptanmıştır(179). Yine yakın zamanlı bir çalışmada, kardiyak troponin I düzeylerinin yaş ve cinsiyet ile stabil hastalardaki farklılığı araştırılmıştır. Çıkan sonuca dayanarak erkekler ve kadınlarda farklı eşik değerlerinin kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Artan yaşla birlikte de dolaşımda saptanabilen troponin düzeylerinin de arttığı belirtilmiştir. (180) Kronik iskemik kalp hastalığı ve atriyum fibrilasyonu olanlarda hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası 4. saat troponin düzeyleri anlamlı olarak yüksek ( >14 ng/L ) olarak bulundu. (Kronik iskemik kalp hastalığı için işlem öncesi p=0,02; işlem sonrası 4. saat p=0,02; atriyum fibrilasyonu için işlem öncesi p=0,005; işlem sonrası 4. Saat p=0,01). Yaşlı hasta grubunda yapılan ve atriyal fibrilasyonun, dolaşımda bulunan kardiyak troponin üzerindeki etkisinin araştırıldığı bir çalışmada; atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, sinüs ritmindeki hastalara kıyasla daha yüksek troponin miktarları saptanmıştır. Çalışmada aynı zamanda; erkek cinsiyet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği, geçirilmiş serebrovasküler olay ve yüksek kreatinin düzeyleriyle, troponin seviyelerinin arttığı saptanmıştır. Çok değişkenli analiz sonunda kalp yetersizliği ve koroner arter hastalığının, yüksek troponin düzeyleriyle olan ilişkisinin devam ettiği belirlenmiştir. (181) 56 Non-invaziv test sonuçları değerlendirildiğinde; efor testi tanısal olmayan hastalarda hem işlem öncesi hem de işlem sonrası troponin değerlerinde anlamlı olarak yükseklik bulundu. ( işlem öncesi p=0,001, işlem sonrası p=0,017). Bu durum, sayı azlığına bağlı olarak rastlantısal bir bulgu olarak yorumlanmıştır. Ekokardiyografi yapılan hastalardaki duvar hareket bozukluğu ile hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası troponin düzeyleri anlamlı olarak yüksek saptandı. ( işlem öncesi p<0,001, işlem sonrası p=0,001). Ejeksiyon fraksiyon düşüklüğünün koroner arter hastalığından kaynaklandığı düşünülürse troponin yüksekliği beklenmeyen bir bulgu değildir. Kronik kalp yetersizlikli hastalarda, sol ventrikül end diyastolik basıncı ve ejeksiyon fraksiyonu, troponini yükselten diğer sebeplerden bağımsız olarak, yüksek duyarlıklı troponin T düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur. (182) Hem yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T, hem de yeni nesil duyarlı kardiyak troponin I, ambulatuar kalp yetersizliği hastalarında mortalitenin öngördürücüleri olarak bulunmuş; troponin T’nin bu açıdan daha iyi bir öngördürücü olduğu belirtilmiştir. (183) Akut dekompanse kalp yetersizliği episotları sırasında, yüksek duyarlıklı troponin T düzeylerinde aralıklı artışlar saptanmış ve etkili kalp yetersizliği tedavisi ile hsTnT düzeylerinde düşüş saptanmıştır. Bu düşüş akut dekompanse kalp yetersizliğinin etkin tedavisi ile daha az miyokard hasarı olduğunu düşündürmektedir. (184) Kullanılan ilaçlar açısından değerlendirildiğinde; klopidogrel, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör blokerleri (ACE-İ/ARB), beta bloker ve oral antikoagülan kullanımı ile troponin düzeyleri hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası yüksek olarak saptandı. Sırasıyla p değerleri klopidogrel için işlem öncesi 0,002, işlem sonrası 0,005; ACE-İ/ARB için işlem öncesi 0,046, işlem sonrası 0,033; beta bloker için işlem öncesi 0,011, işlem sonrası 0,015; antikoagülan için işlem öncesi 0,001, işlem sonrası 0,001 olarak saptandı. Antikoagülan tedavi ile görülen troponin yüksekliği, antikoagülan tedavi verilen ve koroner anjiyografi yaptığımız neredeyse bütün hastaların atriyum fibrilasyonu nedeniyle bu tedaviyi alıyor olmasına ve yapılan çalışmalarda atriyum fibrilasyonunun yüksek troponinle ilişkili olmasına bağlandı. Benzer şekilde klopidogrel almakta olan hasta grubu ise çoğunlukla kronik iskemik kalp hastalığı tanılı hastalarda oluşmaktaydı ve bu nedenle daha yüksek troponin düzeylerine sahip oldukları düşünüldü. Bunu ortaya koymak üzere, 57 ikili lojistik regresyon analiziyle değişkenler karşılaştırıldığında, tek başına antikoagülan kullanımı ve klopidogrel kullanımının istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı saptandı. Literatürde çalışmamıza benzer az sayıdaki çalışma ilaçlar ile troponin yüksekliği ilişkisine bakmamıştır. Bu bulgular bu açıdan ilk sayılabilir. Sigara içenler değerlendirildiğinde; işlem öncesi troponin yüksekliği ile her 3 sigara içme grubu arasında ( aktif içici, eskiden içip en az bir yıldır içmeyen, hiç içmemiş ) bir ilişki saptanmazken; ikinci troponin değerinin yüksekliğinin, eskiden sigara içmiş olan hastalarda istatistiksel anlamlılığa ulaştığı saptandı. (p=0,039). Alkol kullananlarda ise hem işlem öncesi hem de işlem sonrası 4. Saat troponin düzeylerinin anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. (işlem öncesi p=0,031, işlem sonrası p=0,016). Sigara içmenin majör aterosklerotik ve kardiyovasküler risk faktörlerinden biri olduğu bilinmektedir. Sigaranın uzun dönem etkisiyle birlikte, akut dönemde de kardiyomiyositler üzerine toksik etkisinin olduğu belirlenmiştir. Bu etkinin, oksidatif hasar, inflamasyon ve apoptoz ile tetiklendiği, özellikle C vitamini eksikliğinde daha ciddi düzeyde olduğu saptanmıştır. Kardiyak hasarlanma aynı zamanda akut dönemde de troponin düzeylerinde artışla kendini göstermiştir. Kardiyomiyosit kültürü üzerinde sigara dumanının etkisinin araştırıldığı başka bir çalışmada da, kültürdeki hücreler üzerine sigara dumanının toksik etki gösterdiği belirlenmiştir. (185,186) Sigaraya ilişkin bulgular, saptanan miyokard hasarının sigaranın miyositler üzerindeki akut etkisine bağlı olmadığını düşündürdü. Hastaların sigarayı bırakma nedenleri irdelenmemiş olmakla birlikte, mevcut komorbiditeler ve özellikle kardiyovasküler olmak üzere geçirilmiş hastalıkların sigara bırakmada etkili olduğunu düşünmekteyiz. Bu nedenle troponinlerdeki bu yükseklik sigaranın kendisinden çok eşlik eden komorbiditelerle ilişkilendirildi. Alkol tüketiminin, uzun dönem de olsa, akut yoğun maruziyet de olsa; azalmış kardiyak kontraktilite, mitokondri disfonksiyonu, taşikardi ve ventrikül aritmileri ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Alkol alımı sonrası troponin seviyelerinin arttığı ve beta bloker ön tedavisi ile bu artışta azalmanın olduğu saptanmıştır. (187) Hayvanlar üzerinde yapılan bir deneyde; alkol bırakıldığında 4-6 ay sonra kardiyak fonksiyonların normale döndüğü saptanmıştır. (188) 58 Bizim çalışmamızda alkol tüketimi ise var/yok olarak sorgulanmış ve tüketim miktarları kaydedilmemiştir. O nedenle tüketilen miktar ile miyosit hasarı arasındaki ilişki konusunda bir yorum yapılamamaktadır. Bununla birlikte alkolün yukarıda sıralanan mekanizmalar ile miyosit hasarı yaptığı söylenebilir. Koroner anjiyografi sonuçları değerlendirildiğinde, koroner arter hastalığı olanlarda her iki troponin düzeyi de anlamlı olarak normalden yüksek saptandı. (işlem öncesi p=0,001, işlem sonrası p<0,001). Tek tek damarlar için değerlendirildiğinde; sol ön inen arter lezyonu, yan dal ve greft lezyonu olanlarda anlamlı yükseklik saptanmazken; sol ana koroner, sirkümfleks arter ve sağ koroner arter lezyonu olanlarda her iki troponin değeri de anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.( P değerleri LMCA için işlem öncesi 0,002, işlem sonrası 0,026; sirkümfleks arter için işlem öncesi 0,002, işlem sonrası 0,002; sağ koroner arter için işlem öncesi 0,007, işlem sonrası 0,021 olarak saptandı. ) Bu sonuçlar arasında sol ön inen dal lezyonu ile troponinin ilişkisiz bulunması beklenmedik bir bulgudur. Ancak çalışmanın alt grup çözümlemeleri, olgu sayısının azlığı nedeniyle bu tür yanılgılara açıktır. Sol ana koroner arter ve 3 damar hastalığı birleştirildi, yan dal ve tek damar hastalığı birleştirildi ve hastalar tutulan damar sayısı olarak 3 gruba ayrıldı. Troponin düzeyleri ile bu grupların karşılaştırılması yapıldığında; 3 damar + sol ana koroner arter ve iki damar hastalığı gruplarının, hem işlem öncesi hem de işlem sonrası troponin düzeylerinin anlamlı olarak yüksek saptandığı görüldü. (işlem öncesi p=0,002, işlem sonrası p=0,001) Hastalar ayrıca koroner anjiyografideki maksimum koroner arter darlığı miktarına göre; %50-70 arası, %70-90 arası ve >%90 olarak üç gruba ayrılarak hem işlem öncesi hem de işlem sonrası hs-cTnT düzeyleri değerlendirildi. Bu analizde her 3 grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı. (1. Troponin değeri için p=0,07, 2. Troponin değeri için p=0,25) Hastalar işlem sonrası ortalama 223±149 gün takip edilmiştir. Takip süresi sonunda hastaların çoğuna telefonla ya da hastane kayıtları üzerinden ulaşılarak sonlanım noktaları değerlendirilmiştir. 35 hastaya ise ulaşılamamıştır. Koroner anjiyografi yapılan hastaların 144 tanesi (%56,9) herhangi bir problem yaşamamış ve sorunsuz sonlanım olarak değerlendirilmiştir. 3 (%1,2) akut koroner sendrom geçirmiştir. 44 hastaya (%17,4) cerrahi ya da perkütan revaskülarizasyon yapılmıştır. Bunların yanında 18 hastanın (%7,1) kardiyak nedenli; 9 hastanın (%3,6) ise kalp dışı nedenlerle hastane yatışı olmuştur. 59 Ulaşılabilen hastalar içinde, ölüm saptanmamıştır. Sonlanım noktaları ile tek tek karşılaştırıldığında, troponin düzeylerinin yüksekliği ile, hem işlem öncesi hem de sonrasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Fakat sorunsuz sonlanım ve diğerleri olarak grupların birleştirilerek karşılaştırılması sonrasında, hem işlem öncesi, hem de işlem sonrası troponin düzeylerinin yüksekliği, uzun dönemde birleşik sonlanım noktalarıyla belirgin olarak ilişkili saptandı. ( her iki analiz için de p<0,01) Bu bulgular ışığında; elektif kardiyak değerlendirmeye alınan hasta grubunda, klinik ve sosyodemografik etmenlerin, subklinik miyokard hasarı olarak da adlandırabileceğimiz, dolaşımda artmış hs-cTnT düzeylerine sahip olma nedenlerini incelediğimizde, birçok risk faktörünün buna yol açtığını görüyoruz. Daha önce de değindiğimiz, bu konudaki en geniş çaplı çalışma olan, Cleveland Clinic’te 2010 yılında yapılmış çalışmada, stabil hastalardaki subklinik miyokard hasarı, troponin kaçağı olarak da isimlendirilmiş olup, şu gruplarda saptanmıştır: Diyabetes mellitus öyküsü olanlarda Bizim çalışmamızda diyabetik hastalarda yükseklik saptanmadı Kronik iskemik kalp hastalığı olanlarda Bizim çalışmamızda da benzer oranlarda troponin değerlerinde yükseklik saptandı Kalp yetersizliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu olanlarda Bizim çalışmamızda da her iki grupta anlamlı yükseklik saptandı Koroner anjiyografi sonucunda koroner arter hastalığı saptananlarda Bu grupta da sonuçlar benzer olarak bulundu. İlaç kullanımları, bu çalışmada, bizim çalışmamız kadar detaylı irdelenmemiş olup, çalışılan ilaç gruplarında ACE-İ ve beta bloker gruplarında anlamlı yükseklik saptanmıştır. Çalışmamızda da ACE-İ/ARB ve beta bloker gruplarında hs-cTnT düzeyleri daha yüksek olarak saptandı. Maksimum koroner arter darlığı, darlık derecesine göre tek tek sınıflandırılmamış olup >%50 darlık olanlarda troponin düzeyleri yüksek olarak saptanmıştır. Biz de darlık düzeylerine göre sınıflandırdığımızda %50-70, %70-90 ve >%90 grupları arasında troponin miktarları açısından anlamlı fark bulmadık. Bu çalışmada aynı zamanda tespit edilebilen, subklinik miyokard hasarı olanlarda, artmış inflamatuar yanıt ve azalmış antioksidan yanıt bulunduğu, lökosit aktivasyonunda ise 60 minimal bir artış olduğu saptanmıştır. (178) Stabil hastalarla yapılan bir çalışmada, asemptomatik ve stabil durumdaki hastaların %11,1’inde yüksek duyarlıklı troponin T ile bakılan değerler 99. Persantil üzerinde saptanmıştır. Troponin değerleri yüksek saptanan hastalar alt gruplara ayrıldığında, şu alt gruplarda troponin değerleri anlamlı olarak yüksek çıkmıştır: Erkekler, yaşlı hastalar (>68 yaş), beyaz ırk, artmış vücut kitle indeksi olanlar, perkütan koroner girişim yapılmış olanlar, CABG operasyonu öyküsü olanlar, diyabetes mellitus hastaları, hipertansiyon hastaları, serebrovasküler olay öyküsü olanlar, sigara içiciler, aspirin ve diğer antiagregan tedavi altındakiler, diüretik kullananlar, dijital tedavisi ve statin tedavisi alan hastalar. (189) Bir diğer çalışmada, hastalar perkütan koroner girişim öncesindeki troponin düzeyleri baz alınarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmada yüksek bazal troponin T değerine sahip hasta grupları şunlardan oluşmaktadır: Artmış yaş (>68), hiperlipidemi öyküsü, kronik iskemik kalp hastalığı, tutulan damar sayısının fazlalığı ve düşük ejeksiyon fraksiyonu. Bu gruplar aynı zamanda, uzun dönemde kötü sonlanım noktaları ile ilişkili bulunmuştur. (190) Perkütan koroner girişim hastalarında işlem öncesi ve sonrasındaki troponin seviyelerinin değerlendirildiği bir çalışmada; işlem öncesi >0,01 olan cTnT düzeylerinin, perkütan koroner girişim sonrası prognozu belirlemede güçlü bir öngördürücü olduğu ve prognozu öngördürücü kuvvetinin işlem sonrası düzeylerden fazla olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmada şu hasta gruplarında, işlem öncesi troponin düzeyleri yüksek olarak saptanmıştır: Artan yaş (>68), hiperlipidemi, geçirilmiş miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği, EF<40, göğüs ağrısı varlığı, serebrovaksüler olay öyküsü ve böbrek yetersizliği varlığı. (191) Dallas Kalp Çalışmasında, kardiyak troponin T’nin yükseklik tanımı ve sıklığı değerlendirilmiştir. 30-65 yaş arasında değişen, 3546 kişinin alındığı bu çalışmada, yüksek duyarlıklı test ile %25, standart test ile %0,7 oranında cTnT yüksekliği saptanmıştır. Erkeklerde, siyah ırkta, artan yaşla, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, kronik iskemik kalp hastalığı, vücut kitle indeksi artışı, sol ventrikül hipertrofisi, düşük EF ve BNP düzeyleri ile cTnT yüksekliği arasında ilişki bulunmuştur. Kalp yetersizliğinde saptanan cTnT yüksekliğinin, obstrüktif koroner arter hastalığı varlığından bağımsız olarak ortaya çıkabildiği gösterilmiştir. (192,193,194) 61 Kardiyak troponin T değerlerinin 99. Persantil değerlerinin belirlenmesi için İtalya’da yapılan toplum temelli bir çalışmada ise; yaş ve cinsiyet ile referans değerlerinin değişeceği belirtilmiş, ileri yaş ve erkek cinsiyette daha yüksek referans değerler olabileceği saptanmıştır. (195) Stabil hastalarda dolaşımda artmış durumda bulunan troponin düzeyleri, artmış kardiyovasküler riski ifade etmektedir ve hastaların daha agresif risk modifikasyonu ve daha uzun dönem yakın takibini gerektirmektedir. (196) Diyabetik hastaların değerlendirildiği bir çalışmada, subklinik miyokard hasarı, stabil durumdaki diyabetik hastaların %22’sinde kardiyak troponinlerin değerlendirilmesiyle tespit edilmiştir. Tüm diğer risk faktörlerine göre düzenleme yapıldığında bile 3 yıllık değerlendirmede majör advers kardiyak olaylarda artış ile ilişkili olarak saptanmıştır. (197) Yüksek duyarlıklı troponin düzeylerindeki kinetik değişimden ziyade bazal değerlerin, akut koroner sendrom olsun ya da olmasın; hastalarda uzun dönemde prognostik değeri olduğu gösterilmiştir. (198) Asemptomatik hemodiyaliz hastalarında, yüksek duyarlıklı troponin testleri ile çalışılmış ve artan troponin düzeylerinin, natriüretik peptidlerden daha kuvvetli mortalite öngördürücüsü olduğu saptanmıştır.(199) Belirtilen çalışmalar incelendiğinde ve çalışmamızla karşılaştırıldığında, sonuçların çoğunun benzer ve tutarlı olduğunu görmekteyiz. Daha çok hasta sayısı ve daha uzun dönem takiple yapılan çalışmalar, özellikle sonlanım noktaları açısından daha spesifik sonuçlar ortaya koyabilmektedir. Çalışmamızın kısıtlılıkları: Çalışmamızdaki en büyük kısıtlılık, hasta sayısının azlığıdır. Literatürde daha az ya da benzer sayıda hasta alınarak yapılan çalışmalar bulunmakla birlikte, >3000 hastanın dahil edildiği ve takip süresinin 5 yılı geçtiği çalışmalar bulunmaktadır. Diğer kısıtlılık ise, troponin düzeylerinin işlemden hemen önce ve 4 saat sonra değerlendirilmiş olması, uzun süreçte takip edilmemesidir. Yapılan çalışmalarda, 24 hatta 48 saate uzayan troponin takipleri yapılarak, değişim paternleri incelenmiş ve veriler bunun üzerinden yorumlanmıştır. Benzer çalışmaların daha çok hasta ile ve daha uzun takip süreleri ile yapılması çalışma sonuçları açısından verimliliği arttıracaktır. 62 6. SONUÇLAR Çalışmamızın sonuçlarını özetlersek; Merkezimizde elektif koroner anjiyografi yapılan şu hasta gruplarında troponin düzeylerinin diğer hasta gruplarına göre yüksek olduğu saptandı: İleri yaş, artan üre düzeyleri, düşük ejeksiyon fraksiyonu ve kullanılan kontrast miktarının fazlalığı Şu hasta gruplarında ise, hs-cTnT düzeylerinin toplumda 99. Persantil olarak kabul edilen 14ng/L’yi aştığı saptandı Erkek cinsiyet Kronik iskemik kalp hastalığı Atriyum Fibrilasyonu Klopidogrel kullanımı ACEİ/ARB Beta bloker Antikoagülan Eskiden sigara içenler Alkol kullanımı Tanısal olmayan efor testi EKO’da duvar hareket bozukluğu Koroner arter hastalığı olanlar Sol ana koroner arter tutulumu Sirkümfleks arter tutulumu Sağ koroner arter tutulumu LMCA ve/veya 3 Damar Hastalığı 2 damar hastalığı 63 Sadece kullanılan kontrast miktarının fazlalığının hs-cTnT düzeylerinde artış ile ilişkili olduğu saptandı. Bulgularımız değerlendirildiğinde, literatürdeki çalışmalarla benzer sonuçlara sahiptir. Özellikle stabil koroner arter hastalarında işlem öncesi ve sonrası troponin düzeylerinin uzun dönemde olumsuz sonlanım noktalarıyla ilişkisinin gösterilmiş olması, stabil hastalarda rutin biyobelirteç değerlendirilmesi ve takip ve tedavi yoğunluğunun, bu sonuçlara göre belirlenmesi gerekliliğini gösterebilir. Bu alanda yapılmış çok fazla çalışma olmadığı için çalışmamızın literatüre katkısı olacağını ve benzer çalışmaların önünü açacağını düşünüyoruz. 64 7. KAYNAKLAR 1. Brian P. Griffin, Thomas D. Callahan, Venu Menon, Willis M. Wu, Clay A. Cauthen, Justin M. Dunn; Manual Of Cardiovascular Medicine, 4th Edition 2013; S:1015 2. Wu AH, Christenson RH. Analytical and assay issues for use of cardiac troponin testing for risk stratification in primary care. Clin Biochem. 2013 Apr 25. pii: S00099120(13)00153-7 3. Voss EM, Sharkey SW, Gernert AE, Murakami MM, Johnston RB, Hsieh CC, Apple FS. Human and canine cardiac troponin T and creatine kinase-MB distribution in normal and diseased myocardium. Infarct sizing using serum profiles. Arch Pathol Lab Med 1995;119:799–806. 4. White HD. Pathobiology of troponin elevations: Do elevations occur with myocardial ischemia as well as necrosis? J Am Coll Cardiol 2011;57:2406–8. 5. Koenig W, Breitling LP, Hahmann H, Wüsten B, Brenner H, Rothenbacher D Cardiac troponin T measured by a high-sensitivity assay predicts recurrent cardiovascular events in stable coronary heart disease patients with 8-year follow-up.. Clin Chem. 2012 Aug;58(8):1215-24. doi: 10.1373/clinchem.2012.183319. Epub 2012 May 25. 6. Wu AH, Jaffe AS. The clinical need for high-sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and the role for serial testing. Am Heart J. 2008 Feb;155(2):208-14. doi: 10.1016/j.ahj.2007.10.016. Epub 2007 Dec 19. 7. Laufer EM, Mingels AM, Winkens MH, Joosen IA, Schellings MW, Leiner T, Wildberger JE, Narula J, Van Dieijen-Visser MP, Hofstra L. The Extent of Coronary Atherosclerosis Is Associated With Increasing Circulating Levels of High Sensitive Cardiac Troponin T. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.2010; 30: 1269-1275 8. ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction Kristian Thygesen; Joseph S. Alpert; Allan S. Jaffe; Maarten L. Simoons; Bernard R. Chaitman; Harvey D. White the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction, Circulation. 2012; 126: 2020-2035 9. Androulakis A, Aznaouridis KA, Aggeli CJ, Roussakis GN, Michaelides AP, Kar- talis AN, Stougiannos PN, Dilaveris PE, Misovoulos PI, Stefanadis CI, Kallika- zaros IE. Transient ST-segment depression during paroxysms of atrial fibrilla- tion in otherwise normal individuals: relation with underlying coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1909–1911. 65 10. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease’ Gilles Montalescot , Udo Sechtem , Stephan Achenbach , Felicita Andreotti , Chris Arden , Andrzej Budaj , Raffaele Bugiardini , Filippo Crea , Thomas Cuisset , Carlo Di Mario , J. Rafael Ferreira , Bernard J. Gersh , Anselm K. Gitt , Jean-Sebastien Hulot, Nikolaus Marx , Lionel H. Opie , Matthias Pfisterer , Eva Prescott , Frank Ruschitzka , Manel Sabaté , Roxy Senior , David Paul Taggart , Ernst E. van der Wall, Christiaan J.M. Vrints European Heart Journal Apr 2014, DOI: 10.1093/eurheartj/ehu038 11. O’Rourke RA, Schland RC, Douglas JS. Kronik iskemik kalp hastalığına tanı ve yaklaşım. Editör: Dursun AN, eds. Hurst’s The Heart. İstanbul: AND Yayıncılık, 2002:1219. 12. Beller GA. İskemik kalp hastalığının noninvaziv tanısı. Editör: Dursun AN, eds. Crawford Kardiyoloji. İstanbul: AND Yayıncılık, 2003:231-239. 13. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Clemens F, Danchin N, Delahaye F, Gitt A, Julian D, Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygesen K, Verheugt F, Fox KM. Predicting prognosis in stable angina: results from the Euro heart sur- vey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006;332:262–267. 14. Daly C, Norrie J, Murdoch DL, Ford I, Dargie HJ, Fox K. The value of rou- tine noninvasive tests to predict clinical outcome in stable angina. Eur Heart J 2003;24:532– 540. 15. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81. 16. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 954-70. 17. Aurigemma GP, Douglas PS, Gaash WG. Quantitative evaluation of the left ventricular structure, wall stress and systolic function. In: Otto C. ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 2nd edition: Philadelphia, WB Saunders Company. 2002; 65-87. 18. Narin A. Sol ventrikül sistolik fonksiyonları. Edit: Erol Ç, Özkan M. Klinik Ekokardiyografi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri. 1. Baskı. Ankara, MN Medikal & Nobel Tıp Kitabevi. 2007; 203-15. 19. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Polder- mans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008;9(415–437. 66 20. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, Scherer M, Bellinger R, Martin A, Benton R, Delago A, Min JK. Diagnostic performance of 64multidetector row coronary computed tomographic angiography for evalu- ation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724–1732. 21. Abbara S, Arbab-Zadeh A, Callister TQ, Desai MY, Mamuya W, Thomson L, Weigold WG. SCCT guidelines for performance of coronary computed tomographic angiography: a report of the Society of Cardiovascular Com- puted Tomography Guidelines Committee. J Cardiovasc Comput Tomogr 2009;3:190–204. 22. Brodoefel H, Burgstahler C, Tsiflikas I, Reimann A, Schroeder S, Claussen CD, Heuschmid M, Kopp AF. Dual-source CT: effect of heart rate, heart rate variability, and calcification on image quality and diagnostic accuracy. Radiology 2008;247:346–355. 23. Chen CC, Chen CC, Hsieh IC, Liu YC, LiuCY, ChanT,Wen MS,Wan YL. The effect of calcium score on the diagnostic accuracy of coronary computed to- mography angiography. Int J Cardiovasc Imaging 2011;27 Suppl 1:37–42. 24. van Werkhoven JM, de Boer SM, Schuijf JD, Cademartiri F, Maffei E, Jukema JW, Boogers MJ, Kroft LJ, de Roos A, Bax JJ. Impact of clinical presentation and pretest likelihood on the relation between calcium score and computed tomographic coronary angiography. Am J Cardiol 2010;106:1675–1679. 25. MeijsMF, Meijboom WB,Prokop M, MolletNR, van MieghemCA, Doevendans PA, de Feyter PJ, Cramer MJ. Is there a role forCTcoronary angiography in patients with symptomatic angina? Effect of coronary calcium score on identi- fication of stenosis. Int J Cardiovasc Imaging 2009;25:847–854. 26. John JM. Kalbin bilgisayarlı tomografisi. Editör: Dursun AN, eds. Hurst’s The Heart. İstanbul: AND Yayıncılık, 2002:578-580. 27. Zahi AF, Stephan GW, Gerard H, Thomas GF, Walentin F. Vasküler sistemin manyetik rezonans görüntülemesi. Editör: Dursun AN, eds. Hurst’s The Heart. Đstanbul: AND Yayıncılık, 2002:617. 28. Gibbons R, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson B, Fihn SD, Fraker TD, Gardin JM, O’Rourke RA, Pasternak RC, Williams SV. ACC/AHA 2002 guideline Update for the management of patients with chronic stable angina-summary article. J Am Coll Cardiol 2003; 41:159-168. 29. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, Crawford MH, Gibbons RJ, Hall RJ, O’Rourke RA, Parisi AF, Verani MS. Guidelines for clinical use of cardiac ra- dionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995;25:521–547. 67 30. Al JaroudiW, Iskandrian AE. Regadenoson: a new myocardial stress agent. J AmColl Cardiol 2009;54:1123–1130. 31. Ertaş Fatih Sinan, Oral Derviş. Koroner Anjiyografi. İsfendiyar, Oral Derviş (eds). Antıp, Ankara 2002. İn Kardiyoloji, Candan 32. Waller Bruce F. Nonatherosclerotic Coronary Heart Disease. İn The Heart. Valentin Fuster, R Wayne Alexander, Robert A Rourke (eds), 11. ed, pp:1175-81, 2004. 33. Yılmaz E, Meriç M. Anjiokardiyografi. İn Türkiye Klinikleri Kardiyoloji derg (Journal İnt Med Scien). Kalp görüntüleme yöntemleri özel sayısı, cilt 1; sayı 42: sayfa:1-13, 2005. 34. Popma J Jeffery. Coronary Angiography and Intravascular Ultrasound Imagıng. İn Braunwald Heart Disease, Zipes, Libby, Bonow (eds), 7th. Ed, pp: 440-41, 2005. 35. Seshadri Niranjan, Bhatt Deepak. Left Heart Catheterization. İn Manuel of Cardiyovasculer Medicine. Topol Eric J, Griffin Brian P. Second ed, pp: 738-763, 2004. 36. Berger Peter B. Diagnostic Coronary Angiography and Ventrilography. İn Mayo Clinic Cardiology Review. Murphy Joseph G (eds). Second ed, page: 871-880, 2000. 37. Ata Necmi. Koroner anjiyografi özel sayısı. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji Derg (Journal İnt Med Scien), cilt 3; sayı 42: sayfa: 1-85, 2007. 38. Oto A. Egene O. Kozan O. İlkay E. Kurşaklıoğlu H. Değertekin M. Kudret A. (2007) Girişimsel Kardiyoloji, Hacettpe Üniversitesi Basımevi , 1. Basım, Ankara. 39. Pratik İnvazif Kardiyoloji Klinik ve Teknik İpuçları, Prof. Dr. Rasim Enar, Nobel Tıp Kitabevi, Kasım 2014 İstanbul, s:41-43 40. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease’ Gilles Montalescot , Udo Sechtem , Stephan Achenbach , Felicita Andreotti , Chris Arden , Andrzej Budaj , Raffaele Bugiardini , Filippo Crea , Thomas Cuisset , Carlo Di Mario , J. Rafael Ferreira , Bernard J. Gersh , Anselm K. Gitt , Jean-Sebastien Hulot , Nikolaus Marx , Lionel H. Opie , Matthias Pfisterer , Eva Prescott , Frank Ruschitzka , Manel Sabaté , Roxy Senior , David Paul Taggart , Ernst E. van der Wall , Christiaan J.M. Vrints European Heart Journal Apr 2014, DOI: 10.1093/eurheartj/ehu038 41. Pratik İnvazif Kardiyoloji Klinik ve Teknik İpuçları, Prof. Dr. Rasim Enar, Nobel Tıp Kitabevi, Kasım 2014 İstanbul 42. Klinik Kardiyoloji Tanı ve Tedavi, Prof. Dr. Kamil Adalet, İstanbul Tıp Kitabevi, 2013, s: 170 43. Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine / edited by Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Eugene Braunwald.—10th edition. S:370 68 44. Brian P. Griffin, Thomas D. Callahan, Venu Menon, Willis M. Wu, Clay A. Cauthen, Justin M. Dunn; Kardiyovasküler Hastalıklar El Kitabı, 4. Baskı, Editör: Çetin Erol, Enver Atalar; Güneş Tıp Kitabevi, Ankara, 2014; s:1015-1040 45. Prof. Dr. Rasim Enar; Pratik İnvazif Kardiyoloji Klinik ve Teknik İpuçları; Nobel Tıp Kitabevi, 2015; s: 29-30,67-69 46. Morrow, David A., et al. "National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes." Clinical chemistry 53.4 (2007): 552-574. 47. Perryman MB, Straus AW, Buettner TL, Roberts R. Molecular heterogeneity of creatine kinase isoenzymes. Biochim Biophys Acta 1983;747:284- 90. 48. Lang H, Wurzburg U. Creatine kinase, an enzyme of many forms. Clin Chem 1982;28:1439-47. 49. Tsung SH. Several conditions causing elevation of serum CK-BB. Am J Clin Pathol 1981;75:711-5. 50. Apple FS, Rogers MA, Sherman WM and Ivy JL. Comparision of serum Creatine Kinase and Creatine Kinase MB Activities Post Marathon Race Versus Postmyocardial Infarction. Clin Chim Acta 1984;138:111-8. 51. Jaffle AS, Garfinkel BT, Ritter CS, Sobel BE. Plasma MB creatine kinase after vigorous exercise in professional athletes. Am J Cardiol 1984;53:856-8. 52. Loft JA and Stang JM. Serum Enzymes and Isoenzymes In the Diagnosis and Differential Diagnosis of Myocardial Ischemia and Necrosis. Clin Chem 1980; 26:1241-50. 66 53. Hong RA, Licht JD, Wei JY, Heller GV, Blaustein AS, Pasternak RC. Elevated CKMB with normal total creatine kinase in suspected myocardial infarction: Associated clinical findings and early prognosis. Am Heart J 1986;111:1041-7. 54. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. Braunwald E, Zipes DP, Libby P.A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th ed, W.B Saunders Company, Philadelphia 2001: 1114-1231. 55. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858–67. 56. Sobel BE, Shell WE. Serum enzyme determinations in the diagnosis and assessment of myocardial infarction. Circulation 1972;45:471-82. 57. Vasudevan G, Mercer DW, Varat MA. Lactic dehydrogenesa isoenzyme determination in the diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 1978;57:1055-7. 58. Goldberg DM, Windfield DA. Diagnostic accuracy of serum enzyme assays for myocardial infarction in a general hospital population. Br Heart J 1972;34:597- 604. 69 59. Roberts R, Sobel BE. Isoenzymes of creatine phosphokinase and diagnosis of myocardial infarction. Ann Intern Med 1973;79:741-3. 60. Lefebvre C, Hoekstra J. Early detection and diagnosis of acute myocardial infarction: the potential for improved care with next-generation, user-friendly electrocardiographic body surface mapping. Am J Emerg Med. 2007 Nov;25(9):1063-72. 61. Porela P, Helenius H, Pulkki K, Peltola O, Hanninen K, Pettersson K, et al. Cardiac decompensation during an ischemic event weakens the predictive power of myocardial injury markers. Clin Chim Acta. 2000 Dec;302(1-2):133-44. 62. Ohman EM, Casey C, Bengtson JR, et al. Early detection of acute myocardial infarction: additional diagnostic information from serum concentrations of myoglobin in patients without ST elevation. Br Heart J. 1990;63:335-8. 63. Brogan GX, Jr., Friedman S, McCuskey C, et al. Evaluation of a new rapid quantitative immunoassay for serum myoglobin versus CK-MB for ruling out acute myocardial infarction in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994;24:665-71. 65 64. Hamm CW, Oral D. New serum markers for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994; 331:607-8. 65. Klinik Kardiyoloji, Tanı ve Tedavi, İstanbul Tıp Kitabevi, 2014, s:392 66. Sheridan PJ, Crossman DC. Critical review of unstable angina an non- ST eleveation myocardial infarction. Postgrad Med J 2002; 78: 717-26. 67. Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. Cardiac troponin elevations in patients without acute coronary syndrome . Circulation 2002;106: 2871-2. 68. Katus HA, et al . Development and in vitro characterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Clin Chem 1992; 38 : 386–93 69. Saffe AS, Davidenka J. Diagnosis of acute myocardial ischemia and infarction, In Cardiology. Crawford MH, Dimarco JP,(editors). England:London;2001:137-8. 70. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, et al. It’s time for a change to a troponin standart. Circulation 2000;102:1216-20. 71. Atiye Ç, Yusuf T. Miyokard hasarının biyokimyasal belirteçleri. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 2004:17;81-85. 72. Berthil L, M.D., PH.D., Henrik T, M.D., Agneta S, M.D., PH.D., Markers of miyocardial damage and inflammation in relation to long-term mortalty in unstable coronary artery disease, N Engl J Med 2000; 343:1139-1147 73. Storrow AB, Gibler BW. Chest pain centers: Diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2000;35:449-61. 70 74. Newby LK, Gibler B, Chriztenson RH, Serum markers for diagnosis and risk stratification in Acute Coronary Syndromes, ed; Cannon CP, Humana Press, NJ, 1999:147 -71.) 75. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Cardiac troponin T for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Eng J Med 1996;335:1333-41. 76. Clinical significance of increased cardiac troponins T and I in participants of ultraendurance events Urhausen, Axel et al. American Journal of Cardiology , Volume 94 , Issue 5 , 696 – 698 77. Abbott MB, Dong WJ, Dvoretsky A, DaGue B, Caprioli RM, Cheung HC, et al. Modulation of cardiac troponin Ccardiac troponin I regulatory interactions by the amino-terminus of cardiac troponin I. Biochemistry (United States), 2001 May 22;40(20):5992-6001. 78. Mossab A, Guillaumin S, Lessire M, Milliat F, Hermier D. Plasma lipoprotein distribution in the turkey (Meleagris gallopavo). Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol. 2001 Sep;130(2):227-35. 79. Mair J, Genser N, Morandell D, Maier J, Mair P, Lechleitner P, et al. Cardiac troponin I in the diagnosis of myocardial injury and infarction. Clin Chim Acta. 1996 Feb 9;245(1):19-38. 80. Needham DM, Shufelt KA, Tomlinson G, Scholey JW, Newton GE. Troponin I and T levels in renal failure patients without acute coronary syndrome: a systematic review of the literature. Can J Cardiol. 2004 Oct;20(12):1212-8. 81. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. Committee on the Management of Patients With Unstable Angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74. 82. Haider KH, Stimson WH. Cardiac troponin-I: a biochemical marker for cardiac cell necrosis. Dis Markers. 1993 Dec;11(5-6):205-15. 83. Green GB, Li DJ, Bessman ES, Cox JL, Kelen GD, Chan DW. The prognostic significance of troponin I and troponin T. Acad Emerg Med. 1998 Aug;5(8):758-67. 84. Farah CS, Reınach FC. The troponin complex and regulation of muscle contraction. FASEB J. 1995 Jun;9(9):755-67. 85. Bodor GS, Survant L, Voss EM, Smith S, Porterfield D, Apple FS. Cardiac Troponin-T Comparision in Normal and Regenerating Human Skeletal Muscle. Clin Chem. 1997 Mar;43(3):476-84. 71 86. Michielsen ECHJ, Diris JHC, Kleijnen VWVC, Wodzig WKWH, Van Dieijen- Visser MP. Investigation of release and degradation of cardiac troponin T in patients with acute myocardial infarction. Clin Biochem. 2007 Aug;40(12):851-5. 87. Labugger R, Organ L, Collier C, Atar D, Van Eyk JE. Extensive troponin I and T modification detected in serum from patients with acute myocardial infarction. Circulation. 2000 Sep 12;102(11):1221-6. 88. Vallins WJ, Brand NJ, Dabhade N, Butler-Browne G, Yacoub MH, Barton PJ. Molecular cloning of human cardiac troponin I using polymerase chain reaction. FEBS Lett. 1990 Sep 17;270(1-2):57-61. 89. Napan S, Kashinath RC, Kadri S, Orig MN, Khadra S. Prognostic significance of preprocedural troponin-I in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis. 2010 Aug;21(5):261-5. 90. James SK, Armstrong P, Barnathan E, Califf R, Lindahl B, Siegbahn A, et al. Troponin and C-reactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome. A GUSTO-IV substudy. J Am Coll Cardiol. 2003 Mar 19;41(6):916-24. 91. Ohman EM, Armstrong PW, White HD, Granger CB, Wilcox RG, Weaver WD, et al. Risk stratification with a point-of-care cardiac troponin T test in acute myocardial infarction. GUSTOIII Investigators. Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries. Am J Cardiol. 1999 Dec 1;84(11):1281-6. 92. Hsu LF, Koh TH, Lim YL. Cardiac marker point-of-care testing: evaluation of rapid onsite biochemical marker analysis for diagnosis of acute myocardial infarction. Ann Acad Med Singapore. 2000 Jul;29(4):421-7. 93. Wu AH, Smith A, Christenson RH, Murakami MM, Apple FS. Evaluation of a pointof-care assay for cardiac markers for patients suspected of acute myocardial infarction. Clin Chim Acta. 2004 Aug 16;346(2):211-9. 94. Tate JR, Bunk DM, Christenson RH, Katrukha A, Noble JE, Porter RA, et al. Standardisation of cardiac troponin I measurement: past and present. Pathology. 2010;42(5):402-8. 95. Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, Armstrong PW, Thompson TD, Lee KL, et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-IIa Investigators. Circulation. 1998 Nov 3;98(18):1853-9. 96. Gaze DC, Collinson PO. Multiple molecular forms of circulating cardiac troponin: analytical and clinical significance. Ann Clin Biochem. 2008 Jul;45(Pt 4):349-55. 97. Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, Scheffold T, Diederich KW, Vinar G, et al. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction. Circulation. 1991 Mar;83(3):902-12. 72 98. Ravkilde J, Horder M, Gerhardt W, Ljungdahl L, Pettersson T, Tryding N, et al. Diagnostic performance and prognostic value of serum troponin T in suspected acute myocardial infarction. Scand J Clin Lab Invest. 1993 Nov;53(7):677-85. 99. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Dec;51(4):505-21. 100. Morrow DA, Antman EM: Evaluation of high-sensitivity assays for cardiac troponin. Clin Chem 55:5, 2009. 101. Apple FS, Collinson PO: Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 58:54, 2012. 102. Apple FS: A new season for cardiac troponin assays: It’s time to keep a scorecard. Clin Chem 55:1303, 2009. 103. Jaffe AS: The 10 commandments of troponin, with special reference to high sensitivity assays. Heart 97:940, 2011. 104. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al: Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 361:858, 2009. 105. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al: Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 361:868, 2009. 106. Bonaca M, Scirica B, Sabatine M, et al: Prospective evaluation of the prognostic implications of improved assay performance with a sensitive assay for cardiac troponin I. J Am Coll Cardiol 55:2118, 2010. 107. Al-Saleh A, Alazzoni A, Al Shalash S, et al. Performance of the high-sensitivity troponin assay in diagnosing acute myocardial infarction: systematic review and metaanalysis. CMAJ Open. 2014;2(3):E199-E207. doi:10.9778/cmajo.20130074. 108. Fred S. Apple, Paul O. Collinson, and for the IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Biomarkers Analytical Characteristics of High-Sensitivity Cardiac Troponin AssaysClinical Chemistry 2012; v. 58, p.54-61. Published September 30, 2011. 109. High-sensitivity versus conventional troponin for management and prognosis assessment of patients with acute chest pain Heart 2014;100:20 1591-1596 Published Online First: 19 June 2014 110. Apple FS, Jesse RL, Newby LK, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115: e352–e355. 111. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochem- ical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115: e356–e375. 73 112. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, Lindahl B, Gi- annitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro M, Alpert JS, Biasucci LM, Koenig W, Mueller C, Huber K, Hamm C, Jaffe AS; Study Group on Biomarkers in Cardi- ology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Cae. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J 2010;31:2197–2204. 113. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, Huber K, Plebani M, Biasucci LM, Tubaro M, Collinson P, Venge P, Hasin Y, Galvani M, Koenig W, Hamm C, Alpert JS, Katus H, Jaffe AS; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use highsensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012 Jun 21. [Epub ahead of print.] 114. MacRae AR, Kavsak PA, Lustig V, Bhargava R, Vandersluis R, Palomaki GE, Yer- na M-J, Jaffe AS. Assessing the requirement for the six-hour interval between specimens in the American Heart Association classification of myocardial in- farction in epidemiology and clinical research studies. Clin Chem 2006;52: 812–818. 115. lblad V, Armstrong PW, Moliterno DJ, Califf RM, Topol EJ, Ohman EM; SYMPHONY and 2nd SYMPHONY Cardiac Markers Substudy Investigators. Prognostic significance of elevated troponin I after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2002;39:1738-1744. 116. Ricciardi MJ, Davidson CJ, Gubernikoff G, Beohar N, Eckman LJ, Parker MA, Bonow RO. Troponin I elevation and cardiac events after per- cutaneous coronary intervention. Am Heart J 2003;145:522-528. 117. Prasad A, Singh M, Lerman A, Lennon RJ, Holmes DR Jr, Rihal CS. Isolated elevation in troponin T after percutaneous coronary intervention is associated with higher longterm mortality. J Am Coll Cardiol 2006;48:1765-1770. 118. Bhatt DL, Topol EJ. Does creatinine kinase-MB elevation after per- cutaneous coronary intervention predict outcomes in 2005? Periprocedural cardiac enzyme elevation predicts adverse outcomes. Circulation 2005;112:906-915. 119. Gustavsson CG, Hansen O, Frennby B. Troponin must be measured before and after PCI to diagnose procedure-related myocardial injury. Scand Cardio- vasc J 2004;38:75– 79. 120. Miller WL, Garratt KN, Burrit MF, Lennon RJ, Reeder GS, Jaffe AS. Baseline troponin level: key to understanding the importance of post-PCI troponin elevations. Eur Heart J 2006;27:1061–1069. 121. Califf RM, Abdelmeguid AE, Kuntz RE, Popma JJ, Davidson CJ, Cohen EA, Kleiman NS, Mahaffey KW, Topol EJ, Pepine CJ, Lipicky RJ, Granger CB, Har- rington RA, Tardiff BE, Crenshaw BS, Bauman RP, Zuckerman BD, Chaitman BR, Bittl JA, Ohman EM. Myonecrosis after revascularization procedures. J Am Coll Cardiol 1998;31:241–251. 74 122. White HD. The prequel. Defining prognostically important criteria in the periprocedural PCI troponin saga. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:142–145. 123. Troponin Elevation After Percutaneous Coronary Intervention Directly Represents the Extent of Irreversible Myocardial Injury: Insights From Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging, Joseph B. Selvanayagam, Italo Porto, Keith Channon, Steffen E. Petersen, Jane M. Francis, Stefan Neubauer, and Adrian P. Banning, Circulation. 2005;111:1027-1032, published online before print February 21, 2005, doi:10.1161/01.CIR.0000156328.28485.AD 124. Third universal definition of myocardial infarction, Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman and Harvey D. White: theWriting Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial InfarctionEur Heart J (2012) 33 (20): 2551-2567 125. Costa MA, Carere RG, Lichtenstein SV, Foley DP, de Valk V, Lindenboom W, Roose PCH, van Geldorp TR, Macaya C, Castanon JL, Fernandez-Avile`z F, Gonza´les JH, Heyer G, Unger F, Serruys PW. Incidence, predictors, and significance of abnormal cardiac enzyme rise in patients treated with bypass surgery in the arterial revascularization therapies study (ARTS). Circulation 2001;104:2689–2693. 126. Klatte K, Chaitman BR, Theroux P, Gavard JA, Stocke K, Boyce S, Bartels C, Keller B, Jessel A. Increased mortality after coronary artery bypass graft surgery is associated with increased levels of postoperative creatine kinasem- yocardial band isoenzyme release. J Am Coll Cardiol 2001;38:1070–1077. 127. Third universal definition of myocardial infarction, Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman and Harvey D. White: theWriting Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial InfarctionEur Heart J (2012) 33 (20): 2551-2567 128. A comparison of cardiac troponin T and creatine kinase-MB for patient evaluation after cardiac surgery, Januzzi J, Jr, Lewandrowski K, MacGillivray T, et al. A comparison of cardiac troponin T and creatine kinase-MB for patient evaluation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2002;39(9):1518-1523. doi:10.1016/S0735-1097(02)01789-8. 129. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, Leslie K, RaoMelacini P, Chrolavicius S, Yang H, Macdonald C, Avezum A, Lanthier L, Hu W, Yusuf S; POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation) Investigators. Cha- racteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med 2011;154:523–528. 130. The Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISI- ON) Study Investigators. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012;307:2295–2304. 75 131. Kavsak PA, Walsh M, Srinathan S, Thorlacius L, Buse GL, Botto F, Pettit S, McQueen MJ, Hill SA, Thomas S, Mrkobrada M, Alonso-Coello P, Berwanger O, Biccard BM, Cembrowski G, Chan MT, Chow CK, de Miguel A, Garcia M, Graham MM, Jacka MJ, Kueh JH, Li SC, Lit LC, Martı´nez-Bru´ C, Naidoo P, Nagele P, Pearse RM, Rodseth RN, Sessler DI, Sigamani A, Szczeklik W, Tiboni M, Villar JC, Wang CY, Xavier D, Devereaux PJ. High sensitivity troponin T concentrations in patients undergoing noncardiac surgery: a prospective co- hort study. Clin Biochem 2011;44:1021–1024. 132. Guest TM, Ramanathan AV, Tuteur PG, Schechtman KB, Ladenson JH, Jaffe AS. Myocardial injury in critically ill medical patients: A surprisingly frequent complication. JAMA 1995;273:1945–1949. 133. Babuin L, Vasile VC, Rio Perez JA, Alegria JR, Chai HS, Afessa B, Jaffe AS. Elevated cardiac troponin is an independent risk factor for short- and long-term mortality in medical intensive care unit patients. Crit Care Med 2008;36:759– 765. 134. Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O’Connor CM, Felker GM. Troponin elevation in heart failure prevalence, mechanisms, and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2010;56:1071–1078. 135. Januzzi JL Jr, Filippatos G, Nieminen M, Gheorghiade M, on Behalf of the Third Universal Task Force for the Definition of Myocardial Infarction: Heart Failure Section. Troponin elevation in patients with heart failure. Eur Heart J 2012, Jun 28. [Epub ahead of print.] 136. Miller WL, Hartman KA, Burritt MF, Grill DE, Jaffe AS. Profiles of serial chan- ges in cardiac troponin T concentrations and outcome in ambulatory patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;54:1715–1721. 137. Marked Troponin Elevation After Implantation of a Permanent Antibradycardia Pacemaker Nikolaos I. Nikolaou, Apostolos H. Christou, Stavros G. Spanodimos, Dionysios G. Antonatos, Panagiotis I. Korkonikitas, Sotirios P. Patsilinakos, Hellenic J Cardiol 2011; 52: 489-492 138. Chandrasekar B, Doucet S, Bilodeau L, Crepeau J, deGuise P, Gregoire J, Gallo R, Cote G, Bonan R, Joyal M, Gosselin G, Tanguay JF, Dyrda I, Bois M, Pasternac A. Complication if cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Cathet Cardiovasc Interv 2001;52:289-295. 139. Price HP, Sollod N, Scott SM, Takaro T. Usual coronary emboli associated with coronary arteriography. Chest 1973;63:698-700. 140. Bassan M, Ganz W, Marcus HS, Swan HJ. The effect of intracoro- nary injection of contrast medium upon coronary blood flow. Circulation 1975;51:442-445. 141. Badimon L, Badimon JJ, Galvez A, Chesebro JH, Fuster V. Influence of arterial damage and wall shear rate on platelet deposition ex vivo study in a swine model. Arteriosclerosis 1986;6:312-320. 76 142. Keeley EC, Grines CL. Scraping of aortic debris by coronary guiding catheters. J Am Coll Cardiol 1998;32:1861-1865. 143. Eggebrecht H, Oldenburg O, Dirsch O, Haude M, Baumgart D, Welge D, Herrmann J, Arnold G, Werner Schmid K, Erbel R. Potential embolization by atherosclerotic debris dislodged from aortic wall during cardiac catheterization: histological and clinical findings in 7,621 patients. Cathet Cardiovasc Interv 2000;49:389-394. 144. Patterson MS, Kiemeneij F. Coronary air embolism treated with aspiration catheter. Heart 2005;91:e36. 145. Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol 1983;51:606. 146. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, Reichek N. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: Comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;57:450-458. 147. High-sensitivity cardiac troponin for risk prediction in patients with and without coronary heart disease Hochholzer, Willibald et al. International Journal of Cardiology , Volume 176 , Issue 2 , 444 – 449 148. A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease, Torbjørn Omland, M.D., Ph.D., M.P.H et al N Engl J Med 2009; 361:2538-2547, December 24 149. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. Nicholas L. Mills et al. JAMA, March 23/30, 2011 – Vol 305, No.12 150. Proteomics and Protein Markers: Peter A. Kavsak, Liqin Xu, Salim Yusuf, and Matthew J. McQueen High-Sensitivity Cardiac Troponin I Measurement for Risk Stratification in a Stable High-Risk Population Clinical Chemistry clinchem.2011.164574 Published June 23, 2011. 151. Two-hour Algorithm for Triage Toward Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-sensitivity Cardiac Troponin T Reichlin, Tobias et al., The American Journal of Medicine 152. Sethi A, Bajaj A, Malhotra G, Arora RR, Khosla S. Diagnostic accuracy of sensitive or high-sensitive troponin on presentation for myocardial infarction: a meta-analysis and systematic review. Vascular Health and Risk Management. 2014;10:435-450. doi:10.2147/VHRM.S63416. 153. Matthias Mueller, Moritz Biener, Mershad Vafaie, Stefan Blankenberg, Harvey D. White, Hugo A. Katus, Evangelos Giannitsis, Prognostic performance of kinetic changes of high-sensitivity troponin T in acute coronary syndrome and in patients with increased troponin without acute coronary syndrome, International Journal of Cardiology, Volume 174, Issue 3, 1 July 2014, Pages 524-529, ISSN 0167-5273, 77 154. João Pedro Ferreira, Mário Santos, Sofia Almeida, Irene Marques, Paulo Bettencourt, and Henrique Carvalho, “High-Sensitivity Troponin T: A Biomarker for Diuretic Response in Decompensated Heart Failure Patients,” Cardiology Research and Practice, vol. 2014, Article ID 269604, 9 pages, 2014. doi:10.1155/2014/269604 155. Prognostic Comparison of Different Sensitivity Cardiac Troponin Assays in Stable Heart Failure Grodin, Justin L. et al. The American Journal of Medicine , Volume 128 , Issue 3 , 276 – 282 156. Left ventricular end-diastolic pressure and ejection fraction correlate independently with high-sensitivity cardiac troponin-T concentrations in stable heart failure, Shionimya, Haruki et al., J Cardiol. 2014 Oct 13. pii: S0914-5087(14)00266-4. doi: 10.1016/j.jjcc.2014.08.012. 157. Marta de Antonio, Josep Lupón, Amparo Galán, Joan Vila, Elisabet Zamora, Agustín Urrutia, Crisanto Díez, Ramon Coll, Salvador Altimir, Antoni Bayes-Genis, Head-tohead comparison of high-sensitivity troponin T and sensitive-contemporary troponin I regarding heart failure risk stratification, Clinica Chimica Acta, Volume 426, 15 November 2013, Pages 18-24, ISSN 0009-8981, 158. Nakamura S, Takano H, Matsuda J, et al. Prognostic values of highly sensitive cardiac troponin T and B-type natriuretic peptide for clinical features in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a cross-sectional study. BMJ Open. 2014;4(9):e005968. doi:10.1136/bmjopen-2014-005968. 159. Milanthy S. Pourier, Livia Kapusta, Aniek van Gennip, Jos P.M. Bökkerink, Jacqueline Loonen, Louise Bellersen, Annelies M.C. Mavinkurve-Groothuis, Values of high sensitive troponin T in long-term survivors of childhood cancer treated with anthracyclines, Clinica Chimica Acta, Volume 441, 20 February 2015, Pages 29-32, ISSN 0009-8981 160. Cavus U,Coskun F,Yavuz B,Ciftci O,Sahiner L,Aksoy H,et al.Heart- type, fatty-acid binding protein can be a diagnostic marker in acute coronary syndromes.J Natl Med Assoc.2006; 98(7):1067-70. 161. Blankenberg S,McQueen MJ,Smieja M,Pogue J,Balion C,Lonn E, et al. Comparative impact of multiple biomarkers and N-Termi- nal pro-brain natriuretic peptide in the context of conventional risk factors for the prediction of recurrent cardiovascular events in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study.Cir- culation. 2006; 114(3):201-8. 162. Cacciapuoti F. Natriuretic peptide system and cardovascular dis- ease. Heart Views. 2010; 11(1):10-5. 163. Mira Katan MC-C.The stress hormone copeptin: a new prognos- tic biomarker in acute illness. Swiss Med Wkly. 2010; 140:w13101. 164. Khan SQ,Ng K,Dhillon O,Kelly D,Quinn P,Squire IB,et al.Growth differentiation factor-15 as a prognostic marker in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2009; 30(9):1057-65. 78 165. Mueller T, Dieplinger B, Gegenhuber A, Poelz W, Pacher R, Halt- mayer M. Increased plasma concentrations of soluble ST2 are predictive for 1-year mortality in patients with acute destabilized heart failure. Clin Chem. 2008; 54(4):752-6. 166. Gonzalez A, Lopez B, Ravassa S, Beaumont J, Arias T, Hermida N, et al. Biochemical markers of myocardial remodelling in hyper- tensive heart disease. Cardiovasc Res. 2009; 81(3):509-18. 167. Wu E, Izquierdo Gomez MM. Cardiac magnetic resonance imag- ing and endothelin-1: a step forward in the detection of micro- vascular obstruction. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(2):89-91. 168. Oldgren J, James SK, Siegbahn A,Wallentin L. Lipoprotein-associated phospholipase A2 does not predict mortality or new ischaemic events in acute coronary syndrome patients.Eur Heart J.2007; 28(6):699-704. 169. Chan D, Ng LL. Biomarkers in acute myocardial infarction. BMC Med. 2010; 8:34. 170. Keeley EC, Grines CL. Scraping of aortic debris by coronary guiding catheters. J Am Coll Cardiol 1998;32:1861-1865. 171. Eggebrecht H, Oldenburg O, Dirsch O, Haude M, Baumgart D, Welge D, Herrmann J, Arnold G, Werner Schmid K, Erbel R. Potential embolization by atherosclerotic debris dislodged from aortic wall during cardiac catheterization: histological and clinical findings in 7,621 patients. Cathet Cardiovasc Interv 2000;49:389-394. 172. Patterson MS, Kiemeneij F. Coronary air embolism treated with aspiration catheter. Heart 2005;91:e36. 173. Ludman PF, Stephens NG, Harcombe A, Lowe MD, Shapiro LM, Schofield PM, Petch MC. Radial versus femoral approach for diagnostic coronary angiography in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1997;79:1239-1241. 174. Baliga R, Ueda N, Walker Pd, Shah SV. Oxidant mechanisms in toxic acute renal failure. Am J Kidney Dis; 29(3):465- 77,1997. 175. Safirstein R, Andrade L, Vieria JM. Acetylcysteine and nephroxic effects of radiographic contrast agents - anew use for an old drug. N Engl J Med; 343(3): 210212,2000. 176. Deray G, Martinez F, Cacoub P, et al. A role of adenosine, calcium and ischemia in radiocontrast media incuced intrarenal vasoconstiction. Am j Nephrol; 10(4):3162,1990. 177. Subtle myocardial damage associated with diagnostic coronary angiography alone. Umeda H1, Ota T, Iwase M, Izawa H, Miyata S, Sugino S, Hayashi K, Misumida N, Takeichi Y, Ishiki R, Inagaki H, Murohara T. EuroIntervention. 2010 Aug;6(3):388-93. 79 178. Tang WHW, Wu Y, Nicholls SJ, et al. Subclinical Myocardial Necrosis and Cardiovascular Risk in Stable Patients Undergoing Elective Cardiac Evaluation. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2010;30(3):634-640. doi:10.1161/ATVBAHA.109.201210. 179. Impact of Sex on the Prognostic Value of High-Sensitivity Cardiac Troponin I in the General Population: The HUNT Study Clinical Chemistry Dallmeier D, Denkinger M, Peter R, Rapp K, Jaffe AS, Koenig W, Rothenbacher D; ActiFE Study Group.clinchem.2014.234369 Published February 18, 2015. 180. Dina N. Greene, Thomas K. Leong, Paul O. Collinson, Sandy M. Kamer, Karl Huang, Thomas S. Lorey, Alan S. Go, Age, sex, and racial influences on the Beckman Coulter AccuTnI+3 99th percentile, Clinica Chimica Acta, Volume 444, 15 April 2015, Pages 149-153, ISSN 0009-8981 181. Impact of atrial fibrillation on levels of high-sensitivity troponin I in a 75-year-old population. Horjen AW, Ulimoen SR, Enger S, Berge T, Ihle-Hansen H, Norseth J, Tveit A. 182. Left ventricular end-diastolic pressure and ejection fraction correlate independently with high-sensitivity cardiac troponin-T concentrations in stable heart failure, Shionimya, Haruki et al., J Cardiol. 2014 Oct 13. pii: S0914-5087(14)00266-4. doi: 10.1016/j.jjcc.2014.08.012. 183. Marta de Antonio, Josep Lupón, Amparo Galán, Joan Vila, Elisabet Zamora, Agustín Urrutia, Crisanto Díez, Ramon Coll, Salvador Altimir, Antoni Bayes-Genis, Head-tohead comparison of high-sensitivity troponin T and sensitive-contemporary troponin I regarding heart failure risk stratification, Clinica Chimica Acta, Volume 426, 15 November 2013, Pages 18-24, ISSN 0009-8981, 184. João Pedro Ferreira, Mário Santos, Sofia Almeida, Irene Marques, Paulo Bettencourt, and Henrique Carvalho, “High-Sensitivity Troponin T: A Biomarker for Diuretic Response in Decompensated Heart Failure Patients,” Cardiology Research and Practice, vol. 2014, Article ID 269604, 9 pages, 2014. doi:10.1155/2014/269604 185. Das A, Dey N, Ghosh A, Das S, Chattopadhyay DJ, et al. (2012) Molecular and Cellular Mechanisms of Cigarette Smoke-Induced Myocardial Injury: Prevention by Vitamin C. PLoS ONE 7(9): e44151. doi: 10.1371/journal.pone.0044151 186. Farsalinos KE, Romagna G, Allifranchini E, Ripamonti E, Bocchietto E, Todeschi S, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. Comparison of the Cytotoxic Potential of Cigarette Smoke and Electronic Cigarette Vapour Extract on Cultured Myocardial Cells. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2013; 10(10):5146-5162. 187. Patel, V. B., Ajmal, R., Sherwood, R. A., Sullivan, A., Richardson, P. J. and Preedy, V. R. (2001), Cardioprotective Effect of Propranolol From Alcohol-Induced Heart Muscle Damage as Assessed by Plasma Cardiac Troponin-T. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 25: 882–889. doi: 10.1111/j.1530-0277.2001.tb02294. 80 188. Alcohol-induced cardiac hemodynamic and Ca2+ flux dysfunctions are reversible Segel, Leigh D. et al. Journal of Molecular and Cellular Cardiology , Volume 13 , Issue 5 , 443 - 455 189. A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease, Torbjørn Omland, M.D., Ph.D., M.P.H., James A. de Lemos, M.D., Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H., Costas A. Christophi, Ph.D., Madeline Murguia Rice, Ph.D., Kathleen A. Jablonski, Ph.D., Solve Tjora, M.D., Michael J. Domanski, M.D., Bernard J. Gersh, M.B., Ch.B., D.Phil., Jean L. Rouleau, M.D., Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., and Eugene Braunwald, M.D. for the Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) Trial Investigators, N Engl J Med 2009; 361:2538-2547December 24, 2009DOI: 10.1056/NEJMoa0805299 190. Baseline troponin level: key to understanding the importance of post-PCI troponin elevations,Wayne L. Miller , Kirk N. Garratt , Mary F. Burritt , Ryan J. Lennon , Guy S. Reeder , Allan S. Jaffe, European Heart Journal May 2006, 27 (9) 1061-1069; DOI: 10.1093/eurheartj/ehi760 191. Short- and Long-term Individual Variation in Cardiac Troponin in Patients with Stable Coronary Artery Disease, Anna M. Nordenskjöld, Håkan Ahlström, Kai M. Eggers, Ole Fröbert, Allan S. Jaffe, Per Venge and Bertil Lindahl Published November 9, 2012.doi: 10.1373/clinchem.2012.191700 Clinical Chemistry February 2013 vol. 59 no. 2 401409 192. Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, et al. Troponin elevation in heart failure: prevalence, mechanisms, and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1071– 1078. 193. A Review of Causes and Systemic Approach to Cardiac Troponin Elevation, Harshal Patil MD, Omkar Vaidya MD andDouglas Bogart MD Clinical Cardiology, Volume 34, Issue 12, pages 723–728, December 2011 194. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, et al. Association of Troponin T Detected With a Highly Sensitive Assay and Cardiac Structure and Mortality Risk in the General Population. JAMA. 2010;304(22):2503-2512. doi:10.1001/jama.2010.1768. 195. Maria Franzini, Valentina Lorenzoni, Silvia Masotti, Concetta Prontera, Dante Chiappino, Daniele Della Latta, Massimo Daves, Irene Deluggi, Massimo Zuin, Luigina Ferrigno, Alfonso Mele, Fabrizio Marcucci, Carmelo A. Caserta, Pasquale Surace, Arianna Messineo, Giuseppe Turchetti, Claudio Passino, Michele Emdin, Aldo Clerico, The calculation of the cardiac troponin T 99th percentile of the reference population is affected by age, gender, and population selection: A multicenter study in Italy, Clinica Chimica Acta, Volume 438, 1 January 2015, Pages 376-381, ISSN 00098981, http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2014.09.010. 196. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S, Domanski MJ, Gersh BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E. A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. Published online at November 25, 2009 at DOI: 10.1056/NEJMoa0805299. 81 197. Tang WHW, Wu Y, Britt EB, Iqbal N, Hazen SL. Detectable Subclinical Myocardial Necrosis Is Associated With Cardiovascular Risk in Stable Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2013;36(5):1126-1131. doi:10.2337/dc11-1969. 198. Prognostic performance of kinetic changes of high-sensitivity troponin T in acute coronary syndrome and in patients with increased troponin without acute coronary syndrome Mueller, Matthias et al. International Journal of Cardiology , Volume 174, Issue 3 , 524 – 529 199. Artunc F, Nowak A, Müller C, Peter A, Heyne N, Häring H, -U, Friedrich B, Mortality Prediction Using Modern Peptide Biomarkers in Hemodialysis Patients - A Comparative Analysis. Kidney Blood Press Res 2014;39:563-572 82
