VIII) “Kalp dışı akut patolojisi” olan ve “cTn” düzeyi yüksekliği olan

VIII)
“Kalp dışı akut patolojisi” olan ve “cTn” düzeyi yüksekliği olan hasta
konsültasyonları
Editör: Prof. Dr. Giray KABAKÇI
1) Kronik böbrek yetersizliği olup başka bir nedenle acile başvuran hastada
bakılan troponin değeri yüksek saptanmıştır. Bu hastada takip ve tedavi nasıl
olmalıdır?
Soru : Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan, Uz.Dr.Yiğit Çanga *
A) Hastaya özgü öneriler;
Üçüncü Uluslararası ME tanımlamasına göre akut ME tanısı, kardiyak biyobelirteçlerden en
az bir değerin 99. persantil üst referans sınırının (ÜRS) üstünde olması ile birlikte,
biyobelirteç değerlerinde [tercihen kardiyak troponin (cTn)] yükselme ve/veya düşüşün
saptanması ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

İskemi belirtileri.

Yeni veya yeni olduğu düşünülen anlamlı ST-segmenti-T dalgası (ST-T) değişiklikleri
veya yeni sol dal bloğu (LBBB).

EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişmesi.

Yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun
görüntüleme ile kanıtlanması.

Anjiyografi veya otopside intrakoroner trombüs belirlenmesi ile konulur.
KBY’li hastalarda akut ME tanısında troponin temelli tanı KBY’si olmayan hastalardan
farklıdır. KBY, akut ME dışında kardiyak troponin değerlerinde yükselmeye neden olan klinik
durumlardan (KKY, taşiaritmiler, miyokardit, yapısal kalp hastalıkları, pulmoner HT, pulmoner
emboli, hipo/hipertiroidi vs.) biridir. Başlangıçtaki tek ölçüm yerine 2015 ESC ST segment
yükselmesiz AKS (NSTEMİ) kılavuzunda belirtildiği gibi 0/3 saat veya yüksek duyarlılıklı kalp
troponinlerin kullanıldığı 0/1 saat algoritmaları kullanılarak, başvurudan 1 ile 3 saat sonraki
seri değişiklikler (düşme veya yükselme veya delta değişim) akut ME tanısında
kullanılmalıdır. Zaten yukarıdaki kriterlerde bahsettiğimiz gibi tüm hastalar için de akut ME
kriterleri arasında tek değerin yerine troponindeki dinamik değişimin kullanılması önerilmiştir.
Hasta örneğimiz troponin değeri yüksek başka nedenle acile başvuran hastadır. Hastanın
öncelikle kalp ile ilişkili semptom varlığı değerlendirilmeli sonrasında ise başvurudan 1 ile 3
saat sonra tekrar troponin bakılmalı ve troponinlerde seri yükselme varsa EKG
değerlendirmesi gerekirse TTE ile görüntüleme yapılmalıdır.
B) Genel Öneriler;
Kalp troponinleri (troponin I ve T) akut ME tanısında klinik, EKG ve görüntüleme bulguları ile
kombine edilerek kullanılan duyarlı biyobelirteçlerdir. Kalp troponinleri, kreatin kinaz (CK) ve
MB
izoenzimine
göre
(CK-MB)
kardiyomiyosit
hasarını
göstermede
daha
duyarlı
biyobelirteçlerdir. Eğer klinik başvuru miyokart iskemisi ile uyumlu ise (semptom varlığı, EKG
değişiklikleri ve ekokardiyografide yeni veya yeni olduğundan şüphenilen duvar hareket
bozukluğu varlığında) kalp troponinlerinde 99. persantilin üzerinde olacak şekilde meydana
gelen dinamik değişiklikler sağlıklı bireylerde ME tanısını koydurur.
KBY olan hastalar hem aterosklerotik kardiyovasküler hastalık hem de kalp yetersizliği
açısından artmış risk altındadırlar ve kardiyovasküler hastalıklar KBY’li hastalardaki ölümün
%50’ den fazlasının nedenidir. Genel popülasyonda olduğu gibi KBY hastalarında da yüksek
troponin seviyeleri akut ME tanısı sonrası bağımsız prognozu gösterir. Stabil yüksek troponin
seviyeleri, asemptomatik KBY hastalarında kötü uzun dönem kardiyovasküler sonuçlar ve
kötü sağkalım ile ilişkilidir.
Yardımcı Editör Notu:
Kalp biyobelirteçleri ME tanısında klinikte kullanılan en hassas belirteçlerdir. Ancak akut
göğüs
ağrısı
ile
kliniğe
başvuran
hastalarda
kullanıldıkları
zaman
tanıda
değer
kazanmaktadırlar. ME tanısını koymak veya dışlamak amacıyla kullanılan 0/1 saat veya 0/3
saat algoritmalarında kardiyak troponinlerin zamansal değişimi akut göğüs ağrısı ile
başvuran hastalarda test edilmiştir. Yine üçüncü ME evrensel tanımlamasına göre de
kardiyak troponinlerde meydana gelen değişiklik (düşme ve/veya yükselme) ancak miyokart
iskemisini düşündüren bulgular eşlik ettiği zaman ME tanısı açısından anlam ifade
etmektedir. Olgumuzda olduğu gibi iskemik semptomların ve bulguların eşlik etmediği
hastalarda sadece kalp troponin değerlerine bakarak ME tanısı koymak doğru değildir.
* Yardımcı Editör Notu:
Kronik böbrek yetersizliği hastalarında troponin yüksekliğini AKS ile ilişkilendirmek oldukça
zorlayıcı bir konudur. Bu hastaların özellikle de son dönem böbrek yetersizliği hastalarının
EKG’leri de sol ventrikül hipertrofisi ve elektrolit dengesizliklerinin sıklıkla eşlik etmesi
nedeniyle genellikle anormaldir. Aynı zamanda bu hastalar normal popülasyona göre
aterosklerotik plak oluşumuna daha yatkın oldukları için AKS ve kardiyovasküler ölüm
açısından da yüksek risk altındadırlar. Özellikle diyaliz hastalarında bazal troponin
değerlerinde kalıcı yükseklik sıklıkla karşılaşılan bir durumdur ve bu durum ME tanısı
koymakta troponinin spesifitesinin azalmasına neden olabilir. Artmış troponin değerleri,
semptomlar ve diğer klinik faktörler ile birlikte değerlendirilmelidir. KBY hastalarında normal
hastalardaki 99 persantil değerinden farklı bir sınır değer kullanılması konusunda henüz bir
bilgi yoktur. Semptomatik hastalarda troponin miktarındaki değişimin (artma, azalma ve
troponin değişiminin büyüklüğü) takip edilmesi klinisyenler için faydalı olacaktır. Ayrıca AKS
tanısından bağımsız olarak asemptomatik KBY hastalarında troponin yüksekliği tüm nedenli
ve kardiyovasküler nedenli ölümler ile ilişkilendirilmiştir. Acil servise başvuran bu hastalar
troponin yüksekliği KBY ile ilişkilendirilmeden önce mutlaka çok dikkatli bir şekilde
incelenmelidir. Troponin I veya T nin AKS tanısı konulması ve tedavinin seyrini belirleyici
prognostik faktör olarak kullanılması konusunda daha çok çalışma gerekmektedir.
2) 64 yaşında alkol bağımlısı erkek hasta, genel durum bozukluğu ile acil
servise başvurmuş. Etiyoloji açısından troponin gönderilmiş. Troponin I:
0,67ng/ml (0-0,15) ck-mb: 106U/L (10-24) ck: 2937. AKS açısından tarafınıza
danışılan hasta için önerileriniz nedir?
Soru : Dr. Mevlüt Demir
Cevap : Uz.Dr.Recep KURT
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler ;
Genel durum bozuk olan hastada kalp biyobelirteçlerinde yükseklik görülmektedir. Kalp
biyobelirteçleri yüksekliğine ek olarak aşağıdakilerden en az birinin hastamızda olması AMI
tanısını koydurur.
- iskemi semptomu olması
- EKG’de yeni gelişen ST-T dalga değişikliği veya yeni gelişmiş sol dal bloğu
- EKG’e patolojik Q dalgası gelişimi
- miyokardda yeni gelişen canlı doku kaybı veya segmenter duvar hareket bozukluğunun
görülmesi
- anjiyografik olarak veya otopside intrakoroner trombüsün gösterilmesi
Yukarıda bahsettiğimiz hastada ilk yapılması gereken vital buguların değerlendirilmesinden
sonra EKG’yi incelemek olmalıdır. Elektrokardiyografide acil revaskülarizasyon gerektiren,
ST elevasyonlu miyokart infarktüsü kriterlerini karşılayan bulgular görülmesi durumunda
hastaya acil KAG yapılmalıdır. Elektrokardiyografide bahsedilen bulgular görülmezse KAG
ertelenebilir. Elektrokardiyografide anormallik saptanmaması durumunda ekokardiyografik
inceleme yapmak yerinde olacaktır. Ekokardiyografide segmenter duvar hareket bozukluğu
izlenmesi AKS tanısına yaklaştırır. Hastamız için kalp biyobelirteç yüksekliği yapabilen diğer
problemler de araştırılmalıdır ve aksi ispat edilinceye kadar hastamız AKS olarak tedavi
edilmelidir.
Hastamızın alkol bağımlılığının olması nedeniyle uzun süre yüksek doz alkol alımında
sistolik
kalp
yetersizliği
ile
sonuçlanabilen
alkolik
kardiyomiyopati
oluşabileceği
unutulmamalıdır. Ekokardiyografi alkolik kardiyomiyopati tanısında öncelikle uygulanmalıdır.
Ayrıca yüksek doz alkol alımı koroner arterlerde vazospazma neden olarak miyokart
hasarına neden olabilir.
Hastamızda yüksek doz alkol alımı miyokardda yağ asit metabolizmasını bozarak miyokart
hasara neden olabilir. Alkol detoksifikasyon tedavisi ile alkolün olası kardiyotoksik etkilerini
azaltmak gerekmektedir.
Kronik alkolik kişilerde enfeksiyon ve sepsis riskinin arttığı unutulmamalıdır. Hastamızda
genel durum bozukluğunu nedenleri araştırılırken sepsis de ayırıcı tanıda düşünülmeli ve
sepsisin miyokardiyal hasara neden olarak kardiyak enzim yüksekliğine neden olabildiği göz
önünde bulundurulmalıdır.
B)Genel Öneriler;
Kardiyak enzim yüksekliği genellikle aterosklerotik koroner olaylar sonucu görülmektedir.
Bunun haricinde birçok klinik problemde de çeşitli mekanizmalarla kardiyak markır yüksekliği
görülmekte ve birçoğunda kardiyak markır yüksekliği artmış mortaliteyle ilişkilidir. Plak
rüptürü ve trombüs formasyonu dışında kalp biyobelirteç yüksekliğine neden olabilecek klinik
durumları özetlemek gerekirse;
a) Miyokart oksijen arz-talep uyumsuzluğu sonucu
- taşi/bradiaritmiler
- aort disskesiyonu, ciddi aort darlığı
- hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
- septik, kardiyojenik ve hipovolemik şok
- ciddi solunum yetersizliği, ciddi anemi
- koroner vasospazm, emboli ve vaskulit
b) İskemi ilişkili olmayan
- miyokardit
- ablasyon, defibrilasyon, kardiyak kontüzyon
- rabdomiyoliz
- kardiyotoksik ajanlar (antrasiklinler ve herceptin gibi)
c) Multifaktoriyel ve nedeni ortaya koyulamayan
- kalp yetersizliği
- pulmoner emboli ve pulmoner hipertansiyon
- takotsubo kardiyomiyopatisi
- sepsis
- böbrek yetersizliği
- inme, geçici iskemik atak ve subaraknoid kanama gibi durumlar
- infiltratif hastalıklar( amiloidoz gibi)
- yoğun egzersiz
Kliniğe başvuran kalp biyobelirteç yüksekliği olan hastada AKS düşündürecek bulgumuz
yoksa öykü derinleştirilmeli ve yukarıda saydığımız nedenlere yönelik gerekli araştırma
yapılmalıdır.
Yardımcı Editör Notu :
Bazı durumlarda sistemik, multiorgan hasarının bir parçası olarak kalp biyobelirteçlerinde de
yükselme olabilir. Örneğin derin hipotansiyon veya ağır toksemide böbrek, karaciğer ve diğer
organ hasarı ile birlikte kalp hasarı da görülebilir. Bu durumlarda kardiyak markır yüksekliği
aterosklerotik hastalığa bağlı değil genel sistemik hasara bağlı olduğu için altta yatan
patolojini tedavisi öncelik taşımalıdır
3) 70 yaşında erkek hasta ortopedi servisinde multiple travma nedeniyle takip
ediliyor ve pelvis fraktürü nedeniyle operasyon planlanıyor. Hastanın medikal
hikayesinde koroner arter hastalığı olduğu ve dış merkezde operasyon
planlandığı
öğreniliyor kan sonuçlarında troponin değeri pozitif gelen
hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru: Dr.Uğur Aksu
Cevap: Uz.Dr.Recep KURT
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler;
Hastamızın öyküsünde KAH nedeniyle cerrahi kararı verildiğini görmekteyiz, ki bu durumda
hastamızın çoklu damar hastası ve Syntax skorunun yüksek olduğunu düşünebiliriz. Bu
hastalarımız revaskülarize edilmediği sürece kalbin oksijen gereksiniminin arttığı durumlarda
miyokard infarktüsü ile yüzyüze kalabilmektedir. Hastamızda yoğun hemodinamik stres
sonrası yeni miyokart infarktüsü gelişmiş olabileceğini düşünebiliriz.
Hastamızda
troponin
sonuç
pozitifliğinin
ayırıcı
tanısında
hangi
klinik
durumlar
düşünülmelidir?
Hastamızda klinik öyküye göre en muhtemel problem aterosklerotik kalp hastalığı sonucu
gelişen AKS’dir. Fakat hastamızın içinde bulunduğu klinik durumda troponin yüksekliğinin
pulmoner emboli, kalp kontüzyonu ve ciddi anemiye bağlı olabileceği de unutulmamalıdır.
Hastada troponin yüksekliği ayırıcı tanısında yaklaşım nasıl olmalıdır?
Hastada ilk olarak elektrokardiyografi çekilerek acil koroner revaskülarizasyon gerektiren
bulgu
varlığı
(ST
elevasyonu
gibi)
araştırılmalıdır.
Ardından
hastaya
transtorasik
ekokardiyografi uygulanarak tanıya gidilmeye çalışılmalıdır (yeni gelişen segmenter duvar
hareket bozukluğu akut koroner sendrom lehine, sağ kalp boşluklarında dilatasyon pulmoner
emboli lehine).
Hasta NSTEMİ tanısı aldığında yaklaşım nasıl olmalıdır?
Hastamız NSTEMİ tanısı aldığında kalp dışı cerrahi için opere edilmeden önce koroner
revaskülarizasyon yapılması uygundur. Burada kritik olan kalp dışı cerrahi için ne kadar süre
bekleyebileceğimizdir.
Hastamızda olduğu gibi ilk 6 hafta içinde kalp dışı cerrahi gereken hastalarda yalnız balon
anjiyoplasti uygulanmalı ve aspirin eşliğinde kalp dışı cerrahi yapılmalıdır.
B) Genel öneriler;
Kalp dışı cerrahi uygulanacak NSTEMİ hastasında revaskülarizasyon biçimi ve zamanlaması
nasıl olmalıdır?
- Kalp dışı cerrahi acil ve ivedi bir biçimde uygulanması gerekiyorsa ;eş zamanlı KABG
uygulanabilir. KABG mümkün değilse maksimal medikal tedavi uygulanmalıdır.
- Kalp dışı cerrahi ilk 6 hafta içinde uygulanması gerekiyorsa;
yalnız balon anjiyoplasti
uygulanmalı ve aspirin eşliğinde non kardiyak cerrahi yapılmalıdır.
- Kalp dışı cerrahi 1-12 ay içinde uygulanması gerekiyorsa; hastaya BMS implante edilmeli,
4-6 hafta İATT almalıdır ve bu süre sonunda aspirin eşliğinde hasta kalp dışı cerrahi
uygulanmalıdır. Eğer kalp dışı cerrahi için 3 aydan fazla beklenebiliyorsa yeni kuşak DES
implante edilip 3 ay İATT verilip ardından aspirin eşliğinde non kardiyak cerrahi uygulanabilir.
Yardımcı Editör notu:
Çoklu travma hastalarında belirgin EKG ve TTE bulguları olmadığı durumlarda AKS tanısı
koymak onun tedavisi kadar zordur. Çünkü burada da belirtildiği gibi bu hastalarda kalp
travmasına, pulmoner emboliye (trombüs veya yağ embolisi), ciddi hipotansiyona bağlı
troponin pozitifliği olabilir. Diğer taraftan da gözden kaçmış kanama odağı antiagregan ve
antikoagülan tedavinin ölümcül seyretmesine neden olabilir. Bu nedenle bu hastalar
multidisipliner yaklaşım gerektiriyor.
4) Bilinen HT tanısı olan ve tıkayıcı tip SVH nedeniyle nöroloji servisine yatırılan
76 yaşında kadın hastanın sol hemiparezi ve disfazisi mevcut olup ilk bakılan
troponin değerininde normalin üst sınırının 1.5 katı olduğu ve EKG’de de D1
aVL v4-6 de ST çökmesi olması üzerine konsulte ediliyor. Bu hastaya teşhis ve
tedavi önerileriniz nelerdir?
Soru : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgü öneriler ;
Hastada, KAH ile benzer risk faktörlerine ve patofizyolojiye sahip olan, genellikle KAH’na
eşlik eden ve aynı zamanda tanıda karışıklığa yol açabilen tıkayıcı tipte SVH mevcut.
Mevcut konuşma bozukluğu nedeniyle sağlıklı bir anamnez almak zor olsa da göğüs
ağrısının değerlendirilmesi çok önemli bilgiler sağlayacaktır. Bunun yanında hastada
saptanan
troponin
pozitifliği
ve
EKG
değişikliği
serebrovasküler
hastalıklarda
da
saptanabilecek bir durumdur. Bu nedenle semptom, EKG ve troponin takibi yapılarak EKG
de dinamik değişiklik olması ve troponin değerinin giderek artması durumunda AKS’den
şüphelenilmelidir.
NSTEMI tanısı konması durumunda kontrast madde ve invazif girişimlerin getirebileceği
olumsuz etki de değerlendirilerek hasta KAG alınabilir. AKS tanısı ekarte edilecek olursa
elektif KAG gerekliliği açısından değerlendirilmelidir. Doppler US veya MR anjiografi gibi
yöntemlerle karotis arter hastalığı saptanması ve girişim planlanması durumunda hastaya
koroner anatominin görüntülenmesi amacıyla KAG yapılması faydalı olacaktır. Benzer
durumdaki hastalarda miyokart perfüzyon sintigrafisi ile iskemi araştırılmasının yapılması ve
iskemi saptanan hastalarda KAG düşünülebilir.
B) Genel öneriler ;
Yapılmamış
Yardımcı Editör Notu:
Serebrovasküler hastalıklar, kalp biyobelirteçlerinde ve EKG’de meydana getirdikleri
değişiklikler ile KAH’ına bağlı akut iskemiyi taklit ederler. Bu nedenle göğüs ağrısının ve kalp
ile ilişkili patolojiyi işarete eden diğer semptomların olmadığı durumlarda meydana gelen kalp
biyobelirteçlerinde yükselme ve/veya EKG değişikliği durumlarında ayırıcı tanıda muhakkak
düşünülmelidirler. Bu değişiklikler iskemik SVH da olabileceği gibi intrakraniyal hemoraji
durumlarında da meydana gelebilir. Bu nedenle hastaya antitrombosit ve antikoagülan tedavi
başlanmadan önce IK kanama olabileceği göz ardı edilmemelidir.
Editör Notu: (Troponin yüksekliği tartışılan 1-4 nolu hastalar):
Yukarıdaki hastalar için gerek tartışmacı hekimler, gerekse yardımcı editör gerekli olan
vurgulamaları
özenle
yapmıştır.
Troponin
yüksekliği,
kardiyolog
arkadaşlarımızı
konsültasyonlarda sıkıntıya sokan bir laboratuvar bulgusudur. Olgu 2’de vurgulandığı üzere
troponin yüksekliğinin non-kardiyak ve akut koroner sendrom dışı kardiyak nedenleri olduğu
unutulmamalıdır. Özellikle kalp yetersizliği veya böbrek yetersizliği olan hastalarda troponin
kronik olarak yüksek olabilir. Hasta klinik durumu ve diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile
birlikte değerlendirilmeli, EKG ve ekokardiyografi inceleme yapılmadır. Önemli olan troponin
yüksekliğini değil, hastayı tedavi etmekdir. Bu anlamda tedavi yaklaşımında bir hasta için
birden fazla doğru olabilir. Hekimlikte “hastalık yoktur hasta vardır” (“non est morbo aegros”)
prensibi unutulmamalıdır.