Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc

Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc-99m Sestamibi Miyokard Perfüzyon
SPECT: Koroner Anjiyografi Sonuçlarıyla Karşılaştırma
Dobutamine Stress Tc-99m Sestamibi Myocardial Perfusion SPECT in Diagnosis of Coronary Artery
Disease: Comparison with Coronary Angiography Results
Bülent TURGUT * , Mustafa ÜNLÜ**, N. Hakan TEMİZ***, Mehmet T. KİTAPÇI**
ÖZET
Bu çalışmanın amacı, Gazi Ü. Tıp F. Nükleer Tıp
Anabilim Dalı’na miyokard perfüzyon SPECT (MP SPECT)
görüntülemesi yapılması için başvuran ancak fizik egzersiz
yapamayan koroner arter hastalığı (KAH) olgularında,
dobutamin stres test ve Tc-99m sestamibi kullanılarak
uygulanan aynı gün istirahat-stres SPECT görüntüleme
protokolünün
koroner
anjiyografi
(KA)
sonuçlarıyla
karşılaştırılarak tanısal etkinliğinin araştırılmasıydı.
Çalışma grubu, KAH olduğu bilinen ya da şüphelenilen
24 hastadan (3 kadın, 21 erkek) oluşmakta olup, yaş
ortalaması 54.92±7.91 idi (yaş aralığı:41-69). Tüm hastaların
son 6 ay içerisinde yapılmış KA’leri vardı. Çalışma aynı gün,
önce istirahat, ardından dobutamin stres düzeniyle yapıldı. 24
hastaya 10 mCi (370 MBq) Tc-99m sestamibi, istirahat
dönemde, i.v. yolla enjekte edildi ve 60 dakika (dk) sonra,
istirahat miyokard planar ve SPECT görüntülemeleri yapıldı.
SPECT
görüntülemesinden
hemen
sonra
dobutamin
infüzyonuna başlandı. 24 mCi (888 MBq) Tc-99m sestamibi
stres dozları, dobutamin infüzyonunu takiben i.v. yolla enjekte
edildi. 60 dk sonra stres miyokard planar ve SPECT
görüntülemeleri yapıldı. Elde edilen istirahat-stres planar ve
SPECT görüntüleri görsel ve sayısal analizle değerlendirildi.
Kalp-komşu organ (Kalp/Akciğer; K/AC ve Kalp/Karaciğer;
K/KC) aktivite oranları planar görüntülerden ilgi alanları
çizilerek (ROI) hesaplandı. SPECT bulguları, kısa eksen ve
vertikal uzun eksen kesitleri üzerinde 20 segmentten 5 dereceli
skorlama yöntemi kullanılarak değerlendirildi.
Stres ve istirahat dönemler için planar görüntülerden
hesaplanan
K/AC
oranları
arasında
anlamlı
farklılık
bulunmazken (p>0.05), K/KC oranları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.005). İstirahat ve stres
çalışmalar için elde edilen K/AC ve K/KC aktivite oranları, KA
sonucu pozitif olan olgular ve normal olan olgular için
değerlendirildiğinde ise aralarında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulunamadı (p>0.05). Sonuçlar damar lezyonlarına
göre incelendiğinde; LAD bölgesi için duyarlılık %84, özgüllük
%100, doğruluk %88, LCx bölgesi için duyarlılık %82, özgüllük
%85, doğruluk %83, RCA bölgesi için duyarlılık %85, özgüllük
%82, doğruluk %83 olarak hesaplandı. Genel duyarlılık %84,
özgüllük %86, doğruluk ise %85 olarak hesaplandı.
Anahtar Kelimeler: Tc-99m sestamibi, Miyokard
perfüzyon SPECT, Koroner arter hastalığı, Dobutamin.
SUMMARY
This study was performed in treadmill exercise
unapplicable patients with known or suspected coronary artery
disease at Gazi Univ. School of Medicine, Dept. of Nuclear
Medicine. The purpose of this study was to evaluate the
applicability of same day rest-stress myocardial perfusion
SPECT protocol by using Tc-99m sestamibi and dobutamine
pharmacological stress test. The results of Tc-99m sestamibi
same day rest-dobutamine stress myocardial perfusion SPECT
were compared with the coronary angiography results.
Tc-99m sestamibi study group was consisted of 24
patients (3 female, 21 male) and the mean age was
54.92±7.91 (range:41-69 yrs). At rest, 10 mCi of Tc-99m
sestamibi was injected intravenously. Sixty min after sestamibi
injection, planar and SPECT acquisitions were performed.
Dobutamine infusion was started just after the SPECT imaging.
After dobutamine infusion, 24 mCi of Tc-99m sestamibi stress
doses were injected intravenously. Sixty min after injection,
stress planar and SPECT acquisitions were performed. Reststress planar and SPECT data were evaluated by using visual
and semiquantitative analysis. Heart/organ activity ratios were
calculated from the anterior planar images by using regions of
interest (ROI). Myocardial perfusion SPECT data were
interpreted by using 20 segment-5 point scoring system from
short axis and vertical long axis slices.
Statistically significant difference could not be found in
H/Lu ratios between rest and stress conditions (p>0.05), while
there was statistically significant difference in H/Li ratios
(p<0.005) The ratios were also evaluated separately for reststress studies according to angiography positive and
angiography normal patients. The results were similar for
these studies and any statistical difference could not be found
between angiography positive and normal groups (p>0.05).
For Tc-99m sestamibi SPECT study, sensitivity, specificity and
accuracy were calculated as 84%, 100%, 88% for LAD, 82%,
85%, 83% for LCx and 85%, 82%, 83% for RCA, respectively.
Overall sensitivity, specificity and accuracy were calculated as
84%, 86% and 85%, respectively.
Key Words: Tc-99m sestamibi, Myocardial perfusion
SPECT, Coronary artery disease, Dobutamine.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (1): 22 – 30, 2002
*
**
***
22
Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Sivas
Prof. Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Ankara
Uzm. Dr. Sani Konukoğlu Tıp Merkezi, Gaziantep
Turgut ve ark.
GİRİŞ
Günümüzde, nükleer kardiyoloji alanında KAH’nın
tanısı ve prognozu için miyokarda giden kan akımını
değerlendirmeyi amaçlayan MP SPECT görüntülemesi,
planar ya da tomografik görüntüleme teknikleri
kullanılarak ve genellikle fizik egzersizle birlikte
yapılmaktadır. KAH olgularında koroner darlık derecesi
%90’a ulaşıncaya kadar istirahatte miyokard kan akımı
genellikle homojen dağılım gösterirken, aynı darlık
derecesinde fizik egzersiz sırasında veya güçlü bir
vazodilatör uyarıyı takiben koroner rezervde azalma
meydana gelerek bölgesel kan akımı bozulmaktadır.
Sonuçta darlık bölgesinde uygun olarak artamayan kan
akımı, stres sırasında bölgesel miyokard kanlanmasında
homojen olmayan dağılıma sebep olmaktadır [1].
Miyokardın bölgesel kan dağılımı, kan akımı ile orantılı
dağılım gösteren radyoaktif işaretli ajanlar kullanılarak
gösterilmektedir. Bu işlemde, gamma kamera ile hasta
etrafında 180° açı ile alınan seri planar görüntülerden
oluşan SPECT (tek foton emisyonlu bilgisayarlı
tomografi) yöntemi kullanılarak spesifik damar
bölgelerindeki hastalık tanımlanmaya çalışılmaktadır.
Elde edilen görüntülerden, kalp üç boyutlu olarak
yeniden oluşturulmakta ve radyoaktif maddenin
miyokarddaki rölatif dağılımı tomografik kesitlerde analiz
edilmektedir. Bu alanda yaygın olarak kullanılan ve
miyokard perfüzyonu ve canlılığının saptanmasında
uygun fizyolojik özellikleri olmasına rağmen gamma
kamera ile görüntülemede bazı fiziksel sınırlılıkları da
olan Talyum-201’e (Tl-201) ek olarak; maliyeti daha
düşük, gamma kameralar için ideal foton enerjisine
sahip ve kısa yarı ömürlü Teknesyum-99m (Tc-99m) ile
işaretlenen sestamibi (MIBI), tetrofosmin, teboroxime
ve furifosmin (Q12) gibi miyokard perfüzyon ajanları da
geliştirilmiştir [2-9]. Bir potasyum analoğu olan Tl-201’in
miyokardda tutulumunun Na+-K+ ATP’az ve Na+-K+ 2Clko-transport sistemi ile ilişkili olduğu; lipofilik katyonik
yapıda olan Tc-99m sestamibi ve tetrofosminin hücresel
tutulumlarının ise hücre ve mitokondrial membran
potansiyelleri ve Na+-H+ antiport sistemle ilişkili olduğu
düşünülmektedir [10]. Tc-99m sestamibi, yüksek akım
hızları için bazı sınırlılıkları olmasına rağmen,
miyokardda bölgesel miyokardial kan akımı ile orantılı
olarak tutulum göstermektedir [3,11]. Tc-99m
sestamibi’nin %70-90’ı hücre içerisinde mitokondriler
içinde tutulmakta ve geri kalanı sitozolde bulunmaktadır
[10]. İstirahat dönemde enjekte edilmesinden sonra en
yüksek konsantrasyonda safra kesesinde, sonra sırasıyla
karaciğer, kalp, dalak ve akciğerde konsantrasyonu
izlenmekte ve hepatobilier sistem ve böbreklerden
atılmaktadır.
Tc-99m
sestamibi’nin
miyokardda
tutulumunun uzun süre sabit olduğu bilinmekteyse de,
enjeksiyonundan 1-3 saat sonra atılıma ve kısmen
redistribüsyona
(yeniden
dağılım)
uğradığı
da
bildirilmektedir[3]. Yine de bu ajanın enjeksiyonunu
takiben ilk 60 dk. içerisinde klinik olarak belirgin
redistribüsyonu olmadığı düşünülmektedir. Günümüzde
Tc-99m sestamibi, MP SPECT görüntülemesinde rutin
klinik kullanıma girmiştir.
MP SPECT genellikle fizik egzersizle birlikte
yapılmakta olup, ya hareketli bir bant (treadmill) ya da
sabit bir bisiklet bu işlem için kullanılmaktadır. Fizik
egzersiz yapmaya uygun olmayan hastalarda ise,
alternatif yöntem olan farmakolojik stres test
uygulanmaktadır [12-22]. Dobutamin, pozitif inotropik
ve kronotropik etkileri olan ß-1, ß-2 ve α-1 adrenoseptor
agonisti
sentetik
sempatomimetik
bir
amindir.
Dobutamin, düşük dozlarında kalp hızı üzerine belirgin
etki yapmadan inotropik etki oluştururken, yüksek
dozlarında pozitif kronotropik etkisi belirgin bir ajan
haline gelir. Kalp hızını, kasılma gücünü ve arteriyel kan
basıncını
artırarak,
fizyolojik
egzersize
benzer
hemodinamik değişiklikler oluşturarak miyokardın
oksijen kullanımını ve ihtiyacını artırır. Dobutamin,
günümüzde miyokard perfüzyon görüntülemeleri
sırasında
stres
defekti
oluşturulmasında
ve
ekokardiyografi ile birlikte güvenli klinik kullanımı
kanıtlanmış, ucuzluğu ve uygulama kolaylığı ile ideal bir
farmakolojik stres ajanı olarak güvenle kullanılmaktadır.
[11,15-22]. Bu çalışma, fizik egzersiz yapamayan ve
KAH olduğu bilinen ya da şüphelenilen olgularda, aynı
gün istirahat-dobutamin ile farmakolojik stres protokolü
uygulanacak şekilde Tc-99m MIBI ile MP SPECT
görüntüleme yönteminin KAH’nın tanısındaki etkinliğinin
araştırılması amacıyla planlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma grubu; KAH olduğu bilinen ya da
şüphelenilen ancak fizik egzersiz veya farmakolojik
vazodilatör test yapılamayan ve Gazi Üniv. Hastanesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na MP SPECT yapılması
amacıyla gönderilen 24 hastadan [3 kadın (%13), 21
erkek (%87)] oluşmaktaydı. Hastaların yaş ortalaması
54.92±7.91 idi (yaş aralığı:41-69). 24 hastanın 11’inde
(%46) geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) öyküsü
yokken, 13’ünde (%54) geçirilmiş MI ile uyumlu EKG
kriterleri ve/veya öyküsü vardı. Hastaların hiçbirinde
perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA), stent
veya koroner arterlere bypass operasyonu (CABG) gibi
girişimler uygulanmamıştı. Yerleşmiş MI, tipik anjina
pektoris ya da anjina benzeri göğüs ağrısı olan hastalar
çalışmaya dahil edildi.
Hamilelik olasılığı, süt emzirme ya da çocuk
doğurma potansiyeli olan kadın hastalar, yeni MI
geçirmiş olan (<2 ay) veya kararsız anjina pektoris’i
23
Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc-99m Sestamibi Miyokard Perfüzyon Spect
olan
hastalar
ile
konjestif
kalp
yetmezliği,
kardiyomiyopati, ileri derecede kalp kapak hastalığı
bulguları ve sol dal bloğu gibi ileti anomalisi olan
hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Kardiyoaktif etkinliği olduğu bilinen tüm ilaçlar,
eğer mümkünse, çalışmadan 48 saat (st) önce kesildi.
Çalışma öncesi, yapılan işlem ve ilgili detaylar hastalara
açıklandı. Hastaların son 6 ay içerisinde yapılmış KA’i
vardı ve olmayanlara Gazi Ü. Kardiyoloji Anabilim
Dalı’nda standart perkütan teknik kullanılarak, MP
SPECT çalışmasından sonra en fazla 2 hafta içerisinde
KA yapıldı. KA değerlendirmesi kardiyoloji uzmanı
tarafından görsel olarak yapıldı ve koroner arterlerde
≥50 lüminal darlık “önemli darlık” olarak kabul edildi.
Radyofarmasötiğin
Hazırlanması:
MIBI
(CardioliteTM; Dupont Pharma) steril non-pirojen
liyofilize toz kiti, 5 ml, 150 mCi steril Tc-99m sodyum
perteknetat solüsyonu ile 10 dk kaynayan suda
bekletilerek ve oda ısısında 15 dk soğuması beklenerek
işaretlendi. Radiokimyasal saflık, kağıt kromatografi
yapılarak değerlendirildi ve ≥%90 işaretlenmiş dozlar,
hazırlanışından itibaren en geç 6 st içerisinde kullanıldı.
Çalışma Düzeni: Çalışma önce istirahat,
ardından dobutamin stres düzeniyle yapıldı [23-27]. 24
hastaya 10 mCi (370 MBq) Tc-99m MIBI istirahat
dönemde i.v. yolla enjekte edildi ve 60 dk sonra
istirahat miyokard planar ve SPECT görüntülemeleri
yapıldı. SPECT bitiminden hemen sonra dobutamin
infüzyonuna başlandı. 24 mCi (888 MBq) Tc-99m MIBI
stres dozları, dobutamin infüzyonunun tepe noktasında
i.v. yolla enjekte edildi. 60 dk sonra stres miyokard
planar ve SPECT görüntülemeleri yapıldı [Şekil 1].
Dobutamin Stres Protokolü: İstirahat MP
SPECT’ten hemen sonra hastalara dobutamin infüzyonu
ile stres testi uygulandı. Supine pozisyonunda yatırılan
hastalara infüzyon seti ve üç yollu musluk takılmış
dobutamin infüzyon pompası kullanılarak ve 5 µg/kg/dk
doz ile başlanıp, 3 dk’da 5 µg/kg/dk’lık artışlarla
maksimum doz 40 µg/kg/dk olacak şekilde dobutamin
infüzyonu uygulandı. İnfüzyon sırasında ve infüzyon
sonrası 5 dk süreyle sistolik ve diastolik kan basıncı,
kalp hızı gibi vital bulguların takibi ve 12 derivasyonlu
EKG monitörizasyonu yapıldı [17-20]. Göğüste
rahatsızlık hissi ve ağrı, nefes darlığı, belirgin aritmi,
ciddi hipertansiyon gelişmesi (S>220 mmHg veya
D>110 mmHg), sistolik kan basıncında >20 mmHg
düşme olması, EKG’de belirgin ST segment depresyonu
olması, kalp hızında yaşa bağlı öngörülen kalp hızının
%85’i kadar artış olması, maksimum dobutamin
infüzyon dozuna ulaşılması (40 µg/kg/dk), dobutamin
infüzyonunun sonlandırılması için kabul edilen kriterlerdi
[14,17,19,28]. Farmakolojik stresin tepe noktasında 24
24
mCi (888 MBq) Tc-99m MIBI setten i.v. bolus olacak
şekilde enjekte edildi.
SPECT Görüntüleme; düşük enerji-yüksek
rezolüsyonlu kolimatörler takılı ve Starcam 4000i
bilgisayarla bağlantılı, çift dedektörlü bir gamma kamera
(GE OPTIMA) ile yapıldı. SPECT öncesinde tüm
hastalarda, toraks ve üst abdomeni içine alacak şekilde
anterior pozisyonda 256x256 matrikste ve 5 dk süre ile
planar görüntüler alındı. Bu işlemin ardından 180°
dairesel eksende, 64x64 matrikste, istirahat çalışma için
25 sn/görüntü ve stres çalışma için 20 sn/görüntü (ve
toplam 64’er görüntü) olacak şekilde SPECT görüntüleri
elde edildi. Planar ve SPECT çalışmasında elde edilen ve
bilgisayarda depolanan görüntüler işlemlendi. Sol
ventrikülün horizontal-vertikal uzun eksen ve kısa eksen
kesitlerinden oluşan tomografik görüntüler ve kısa
eksen kesitlerinden ayrıca polar haritalar oluşturuldu.
Sintigrafik Görüntülerin Analizi: İstirahatstres planar ve SPECT görüntüleri görsel ve sayısal
analizle değerlendirildi. Kalp/komşu organ (K/AC ve
K/KC) aktivite oranları, SPECT öncesi anterior
pozisyonda alınan planar görüntülerden, ilgi alanları
çizilerek (ROI) hesaplandı. MP SPECT bulguları, stres ve
istirahat çalışmalar sonrası oluşturulan apikal, orta ve
bazal seviyedeki kısa eksen ve apikal vertikal uzun
eksen kesitleri üzerinde, 20 segmentten 5 dereceli
skorlama yöntemi kullanılarak değerlendirildi [0:normal,
1:hafif azalmış, 2:orta derecede azalmış, 3:ciddi
azalmış, 4:perfüzyon yokluğu; 0-1 skorlar normal
perfüzyon, 2-4 skorlar anormal perfüzyon (=perfüzyon
defekti) olarak kabul edildi] [29,30]. Stres kesitlerde
segmentler normal veya anormal olarak değerlendirildi.
Anormal bir segment eğer istirahat kesitlerinde
perfüzyon
düzelmesi
gösteriyorsa
“reperfüzyon”
(=reverzibilite, =geri dönüş) olarak kabul edildi. Buna
göre normal perfüzyon gösteren, sabit perfüzyon defekti
izlenen veya reverzibilite izlenen bölgeler tanımlandı.
İstatistiksel Analiz: Tc-99m MIBI SPECT için
sensitivite, spesifisite ve doğruluk değerleri hesaplandı.
Hemodinamik bilgiler ve kalp/organ aktivite oranları
ortalama±standart sapma olarak belirtildi ve “Paired ttest” kullanılarak analiz yapıldı. Ayrıca K/AC ve K/KC
aktivite oranları, KA pozitif ve KA normal hastalar için
ayrı ayrı dikkate alındı ve “Mann-Whitney U Test”
kullanılarak analiz edildi. P<0.05 değeri istatistiksel
olarak önemli kabul edildi.
BULGULAR
Koroner Anjiografi Bulguları: KA sonuçlarına
göre ≥%50 lüminal darlık izlenen damar lezyonu
anormal ve önemli kabul edildi. Buna göre, 8 hastada
(%33) üç damar hastalığı, 7 hastada (%29) iki damar
Turgut ve ark.
lezyon, LCx bölgesinde 11 lezyon ve RCA bölgesinde 13
lezyon izlendi [Tablo I].
hastalığı, 5 hastada (%21) tek damar hastalığı saptandı
ve 4 hastanın (%17) KA’si normaldi. 24 hastada,
etkilenen damar alanlarına göre, LAD bölgesinde 19
Tablo I. Klinik Bilgi ve Tc-99m Sestamibi-dobutamin stres test sonucları
Has.
No
Yaş
Koroner Anjiyografi
Cins.
M.I.
Öyküsü
Anev.
LAD
(%)
LCx
(%)
57
E
Ap, Ant
+
80
2
45
E
Ant
-
3
41
E
Ant
-
4
45
E
-
5
60
E
6
45
E
7
55
8
51
9
62
10
56
11
69
1
(Yıl)
Dobutamin Stress
RCA
(%)
Doz
Süre
Kalp Hızı
(atım/dk)
(µg/kg/dk)
(dk)
70
-
40
10
112
90
70
80
30
10
100
99
-
-
20
5
80
-
80-95
-
-
20
6
127
Ant
-
90
-
70
20
6
130
Ant
-
90
-
70
20
18
119
E
Ap, Ant
+
95
50
70
35
9
113
K
-
-
70
-
-
30
8
128
E
-
-
90
80
80
30
11
117
E
-
-
60
-
70
30
10
120
E
Ant
-
90
90
-
20
8
98
12
42
E
-
-
90
70
-
20
5
128
13
50
E
Ant
+
90
90
70
30
10
128
14
60
E
-
-
90
-
-
15
8
141
15
62
E
İnf
-
90
70
70
12
15
85
16
64
E
AS, İnf
-
60-70
99
99
10
10
120
17
54
E
Ant,İnf
-
80-90
-
99
15
15
90
18
67
E
İnf.
-
-
-
80
15
11
110
19
65
K
-
-
60
99
99
10
10
112
20
49
E
İnf
+
90
80
80
15
12
100
21
53
E
-
-
-
-
-
10
12
95
22
52
E
-
-
-
-
-
10
8
80
23
56
K
-
-
-
-
-
10
6
103
58
E
24
Yaş: 54.92±7.91 yıl
-
-
-
-
-
10
13
4
19
11
13
19.88±9.06
8
9.63±3.23
112
110.33±16.34
(Lezyon ≥ 50%)
MI, Miyokard İnfarktüsü;
Koroner Arter;
Cins., Cinsiyet;
Anev., Anevrizma; LAD, Sol Ön İnen Arter;
LCx, Sol Sirkümfleks Arter;
RCA, Sağ
Ap, Apikal; Ant, Anterior; İnf, İnferior; AS, Anteroseptal;
Dobutamin
Stres
Bulguları:
Dobutamin
infüzyonu sırasında hastalarda belirgin kalp hızı artışı
izlendi [başlangıç: 74.12±12.4 atım/dk, infüzyon
sonrası: 110.33±16.34 (p<0.001)]. Sistolik kan basıncı
değerlerinde istatistiksel olarak önemli artış izlendi.
[başlangıç: 143.54±13.31 mmHg, infüzyon sonrası:
156.46±19.92 mmHg (p<0.001)]. Diastolik kan basıncı
değerlerinde ise dobutamin infüzyonu sonrasında
istatistiksel olarak önemli farklılık izlenmedi [başlangıç:
87.71±6.91 mmHg, infüzyon sonrası: 90.83±8.81 mmHg
(p>0.05)]. Hastalarda, çalışma sırasında dobutamin
infüzyonuna bağlı olabilecek ciddi bir yan etki
gözlenmedi. Dobutamin infüzyonu sırasında izlenen ve
infüzyon kesilince 1-2 dk içerisinde sonlanan çarpıntı
hissi hastaların en sık yakındıkları semptomdu.
Dobutamin stres testi için ortalama dobutamin dozu
19.88±9.06 µg/kg/dk ve ortalama dobutamin infüzyon
süresi 9.63±3.23 dk olarak bulundu. Stres test için
“Peak Double Product” değeri 178.51±34.83 olarak
hesaplandı [Tablo II].
25
Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc-99m Sestamibi Miyokard Perfüzyon Spect
Tablo II. Dobutamin Stres Sırasındaki Hemodinamik Değişiklikler
Başlangıç
İnfüzyon Sonrası
Kalp Hızı (atım/dk)
74.12±12.40
110.33±16.34 (p<0.001)
Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
143.54±13.31
156.46±19.92 (p<0.001)
Diastolik Kan Basıncı (mmHg)
87.71±6.91
90.83±8.81
Ortalama Dobutamin Dozu (µg/kg/dk)
19.88±9.06
Ortalama Dob. İnfüzyon Süresi (dk)
9.63±3.23
Peak Double Product (PDP)
178.51±34.83
Planar Sintigrafi Bulguları: SPECT çalışması
öncesinde, hem istirahat hem de stres dönemde Tc99m MIBI enjeksiyonunu takiben 60.dk’da alınan
anterior planar görüntülerden ilgi alanları çizilerek
kalp/komşu organ (kalp/akciğer; K/AC, kalp/karaciğer;
K/KC) aktivite oranları elde edildi. Bu oranlar hem
istirahat-stres çalışmalar için, hem de KA sonucu pozitif
ve normal olan olgular ayrı ayrı dikkate alınarak
değerlendirildi. K/AC oranları; istirahat dönemde
2.29±0.41,
stres
dönemde
2.22±0.32
olarak
hesaplanmış olup, bu değerler arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). K/KC
oranları; istirahat dönemde 1.13±0.37, stres dönemde
ise 0.87±0.18 olarak hesaplanmış olup, bu değerler
arasında istatistiksel olarak önemli farklılık bulundu
(p<0.005).
(p>0.05)
K/AC oranları KA sonucu pozitif hastalar için
istirahatte 2.23±0.39, stres dönemde 2.22±0.34 iken, bu
oranlar KA sonucu normal olanlarda istirahatte
2.61±0.40, stres dönemde ise 2.25±0.25 olarak
hesaplandı. K/KC aktivite oranları KA sonucu pozitif olan
hastalarda istirahatte 1.10±0.38, stres dönemde
0.87±0.17 iken bu oranlar KA sonucu normal olanlarda
istirahatte 1.27±0.36, stres dönemde ise 0.91±0.23
olarak hesaplandı. KA sonucu pozitif ve normal olan
hastalar arasında istirahat dönem ve stres dönem için
hesaplanan K/AC ve K/KC oranları arasında, uygulanan
Mann-Whitney U Test’e göre anlamlı istatistiksel farklılık
bulunamadı (p>0.05) [Tablo III]. KA sonucu normal
olan bir hastada stres-istirahat statik görüntü örnekleri
Resim 1’de izlenmektedir.
Tablo III. Tc-99m Sestamibi Kalp/Organ Aktivite Oranları (Enjeksiyon Sonrası 60.dk):
İstirahat
Stres
Kalp/Akciğer
Kalp/Karaciğer
Kalp/Akciğer
Kalp/Karaciğer
2.29±0.41 *
1.13±0.37 **
2.22±0.32 *
0.87±0.18 **
(Paired t-Test)
(p>0.05)*
(p<0.005)**
KA Pozitif
2.23±0.39
1.10±0.38
2.22±0.34
0.87±0.17
KA Negatif
2.61±0.40
1.27±0.36
2.25±0.25
0.91±0.23
(Mann-Whitney U Test)
(p>0.05)
(p>0.05)
(p>0.05)
(p>0.05)
Genel
Resim 1
26
Turgut ve ark.
10 mCi Tc-99m
SESTAMIBI
İSTİRAHAT
60 dk
24 mCi Tc-99m
SESTAMIBI
STRES
SPECT
60 dk
SPECT
Resim 2’de Tc-99m MIBI çalışmasında,
dobutamin infüzyonunu takiben stres dönemde
anterolateral,
lateral
ve
inferior
duvarlarda
hipoperfüzyon, istirahat dönemde ise bu alanlarda
reverzibl iskemi ile uyumlu bulgular izlenen bir olgu
örneği görülmektedir. (Olgu 9, 62Y-E, LAD %90, LCx
%80 ve RCA %80 darlık, 30 µg/kg/dk, 11 dk dobutamin
infüzyonu).
DOBUTAMİN
5-40 µg/kg/dk
Şekil 1: Tc-99m Sestamibi İstirahat-Dobutamin Stres
Protokolü (Toplam süre yaklaşık 3 st):
MP SPECT Bulguları: Çalışmada iyi kalitede
SPECT görüntüleri elde edildi. İncelenen segmentlerin
%37’sinde stres çalışmasında (178 segment, segment
skoru 2,3,4), %28’inde ise istirahatte (136 segment,
segment skoru 2,3,4) perfüzyon defekti izlendi. Streste
perfüzyon defekti izlenen segmentlerin %24’ünde
istirahat çalışmasında reperfüzyon (reverzibilite, geri
dönüş) izlendi (reverzibl iskemi). Stres çalışmada
segment skoru “2” olan segmentlerde reverzibilite %14,
segment skoru “3” ve “4” olan segmentlerde ise
reverzibilite %10 ve toplam reverzibilite oranı %24
olarak hesaplandı. Stres çalışmada normal segmentlerin
(0-1) oranı %63, istirahat çalışmasında ise %71 olarak
tesbit edildi.
Çalışma grubunda incelenen segmentlere göre
genel olarak damar alanlarının %55’inde stres dönemde
perfüzyon defektleri izlendi. KA sonuçlarına göre 24
hastada genel duyarlılık %84 ve özgüllük %86, tanısal
doğruluk ise %85 olarak hesaplandı. Pozitif öngörülen
değer %90 ve negatif öngörülen değer %78 olarak
bulundu. Etkilenen damar alanlarına göre, LAD
bölgesinde 19 lezyon, LCx bölgesinde 11 lezyon ve RCA
bölgesinde 13 lezyon izlenmişti. Sonuçlar damar
lezyonlarına göre incelendiğinde; LAD bölgesi için
duyarlılık %84, özgüllük %100, doğruluk %88, LCx
bölgesi için duyarlılık %82, özgüllük %85, doğruluk
%83, RCA bölgesi için duyarlılık %85, özgüllük %82 ve
doğruluk %83 olarak hesaplandı. Tc-99m MIBI ile
istirahat-dobutamin stres MP SPECT protokolü
sonuçlarının, KA sonuçları ile karşılaştırması Tablo IV’de
özetlenmiştir.
Resim 2
27
Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc-99m Sestamibi Miyokard Perfüzyon Spect
Tablo IV. Tc-99m Sestamibi SPECT Sonuçları; KA sonuçlarına göre duyarlılık, özgüllük, tanısal doğruluk değerleri (darlık ≥%50).
LAD
LCx
RCA
Genel
(n=19)
(n=11)
(n=13)
(n=43)
Duyarlılık (%)
84
82
85
84
Özgüllük (%)
100
85
82
86
Doğruluk (%)
88
83
83
85
Poz.Öng.Değer (PPV)
100
82
85
90
Neg.Öng.Değer (NPV)
63
85
82
78
TARTIŞMA ve SONUÇ
Günümüzde MP SPECT, KAH’nın tanısında,
prognozu
belirlemede
ve
tedavi
etkinliğini
değerlendirmede değerli bir yöntem olarak sıklıkla
kullanılmaktadır. MP SPECT görüntülemesinde temel
nokta; hızlı ve en doğru yaklaşımla, potansiyel
perfüzyon defektlerinin tanısını koyarak, yerleşimini
lokalize etmektir. Bu nedenle, günümüzde pek çok
merkezde tek günde tamamlanan görüntüleme
protokolleri tercih edilmektedir. Tc-99m ile işaretli
miyokard perfüzyon ajanları kullanıldığında egzersizle
başlayan çalışmalar uygun olmakta ve negatif sonuç
alınması
halinde
istirahat
çalışmasına
gerek
kalmamaktadır. Ancak, KAH’ı olduğu bilinen ya da
şüphelenilen hastalarda, egzersizle oluşacak perfüzyon
defektlerinin istirahat çalışmasında da görülmesini
engellemek ve gerçek istirahat görüntüsünü elde etmek
için istirahat çalışması önce yapılmalıdır. Böylece
reverzibilite derecesi de gözden kaçmamış olacaktır
[3,23,27,29,31-33]. MP SPECT ajanları arasında, Tc99m MIBI için yerleşmiş klinik görüntüleme protokolleri
tanımlanmış olup, pek çok çalışmada sensitivite,
spesifisite ve tanısal doğruluğu yüksek sonuçlar
bildirilmiştir
[2,12-14,21,27,33,29,34].
KAH’nın
saptanmasında,
aynı
gün/ayrı
gün,
stresistirahat/istirahat-stres düzeniyle yapılan çalışmalar
incelendiğinde, hem stres, hem de istirahatte oldukça iyi
görüntüler elde edilen benzer protokollerin benzer
tanısal doğruluk ve sensitiviteye sahip olduğu
bildirilmiştir [27,29,33].
Tc-99m MIBI’nin kan klirensinin hızlı olduğu ve
miyokard başta olmak üzere, iskelet kası, karaciğer,
dalak
ve
böbreklerde
tutulduğu
bilinmektedir.
İnsanlarda yapılan biyodağılım çalışmalarında, Tc-99m
MIBI’nin istirahat ve açlık durumunda 60.dk
kalp/karaciğer oranı 0.6±0.1 olarak bildirilmekte olup,
çalışmamızda kalp/karaciğer oranı istirahatte KA pozitif
olgularda 1.12±0.38, KA normal olgularda 1.15±0.34;
stres dönemde ise KA pozitif olgularda 0.87±0.18, KA
normal olgularda 0.95±0.17 olmak üzere literatürde
bildirilenden yüksek olarak hesaplanmıştır. Kalp/Akciğer
aktivite oranları dikkate alındığında ise Bangard ve ark.
yaptığı çalışmada istirahatte ve açlık halinde iken
28
yapılan hesaplamalarda 1.94±0.197 bulunmuş, bizim
çalışmamızda ise bu değer 2.29±0.41 olarak
hesaplanmıştır [35]. Bu bulgular ışığında çalışmamızda
tanısal doğruluğun da yüksek olması kaçınılmazdır. Tc99m ile işaretli katyonik MP SPECT ajanlarının egzersiz
sonrası karaciğer ve geri plan yapılardan hızlı klirens
özelliği de dikkate alındığında, treadmill ile egzersiz
yaptırılamayan hastalarda MP SPECT çalışması sırasında
alternatif farmakolojik stres test için, fizyolojik egzersiz
ile benzer hemodinamik etkiler oluşturduğu bilinen
dobutamin bu çalışmada vazodilatatör ajanların yerine
tercih edilmiştir. Farmakolojik stres için kullanılabilen
dipiridamol ve adenozin gibi vazodilatör ajanların
miyokard kan akımını en az 3-4 kat artırdığı bilinmekte
olup, artan koroner kan akımına bağlı olarak pek çok
Tc-99m ile işaretli miyokard perfüzyon ajanının
miyokardda tutulumu lineer artamamakta ve yüksek kan
akımı değerlerinde olduğundan daha düşük düzeyde
olabilmektedir [11]. Ayrıca Tc-99m ile işaretli katyonik
ajanlar kullanılarak yapılan MP SPECT’te, dipiridamol
veya
adenozin
gibi
vazodilatör
ajanlara
ve
radyofarmasötiklerin kinetiğine bağlı oluşan istenmeyen
yüksek intestinal-geri plan aktivite bir dezavantajdır
[34]. Enjeksiyon-görüntüleme arası süre ve aynı gün iki
çalışma arası sürenin (stres-istirahat ya da istirahatstres) uzun tutulduğu görüntüleme protokollerinde,
özellikle safra yollarından radyofarmasötiğin atılımı ve
barsak peristaltizmine bağlı yüksek intestinal geri plan
aktivite, çalışma protokolü seçiminde enjeksiyon sonrası
kısa süreli bekleme ve/veya iki çalışma arası sürenin
kısa tutulması gerekliliğini gündeme getirmektedir
[29,33,34]. Bu çalışmada istirahat-stres düzeniyle
uygulanan
görüntüleme
protokolü,
dobutamin
farmakolojik stres testi ile birlikte kullanıldığında hepatik
yüksek geri plan aktivitenin, istirahat ve stres çalışmalar
arası bekleme süresinin de kısa tutulmasıyla yüksek
intestinal geri plan aktivitenin neden olabileceği
değerlendirme
hatalarının
azalacağı
düşünüldü.
Çalışmamızda, MIBI’nin karaciğerden atılımının, Tc-99m
ile işaretli diğer perfüzyon ajanlarına göre yavaş olması
nedeniyle, enjeksiyonlar sonrası 60 dk bekleme süresi
uygulanırken istirahat–stres çalışmalar arası süre kısa
tutuldu.
Turgut ve ark.
Bu çalışmada görsel ve sayısal analiz birlikte
kullanılarak dobutamin stres beraberinde Tc-99m MIBI
MP SPECT’in KAH’da tanısal etkinliği incelendi.
Çalışmaya dahil edilen hasta grubunun kısıtlı sayıda
olması ve özellikle bunlar arasında KA’si normal olan
hastaların az sayıda olması bu çalışma için bir
dezavantaj olarak değerlendirilebilir. Bu konuyla ilgili
çalışmalar incelendiğinde; özellikle sayısal analiz yapılan
kalp/organ aktivite oranları literatürde bildirilenlerden
yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda sensitivite ve tanısal
doğruluk sonuçlarının literatürde bildirilen sonuçlarla
benzer olmasının; dobutaminin fizyolojik egzersiz
benzeri hemodinamik etkilerle kardiyak iş yükünü ve
koroner kan akımını artırarak iskemi oluşturma
etkinliğinin, istirahat-stres protokolü ile kombine
kullanımının bir sonucu olduğu düşünülmektedir
[14,29,36]. Spesifisite değerinin yüksek olmasının ise
çalışmaya dahil edilen hasta grubunun kısıtlı sayıda
olması, çeşitli ileti bozuklukları olan, PTCA, stent girişimi
ve CABG operasyonu geçirmiş olanların çalışmaya dahil
edilmemiş olmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Çalışmamızda SPECT sonuçlarının KA sonuçlarıyla
karşılaştırılması sonucu 3 LAD, 2 LCx ve 2 RCA damar
alanında olmak üzere toplam 7 yalancı negatif sonuç
izlenmiş olup; bu sonuçların 2’si kadın hastalarda, %60
ve %70 LAD darlığı olgularında, 3’ü erkek hastalarda,
%60-70 darlıklar bulunan LAD, LCx ve RCA
alanınlarında, diğeri ise aynı hastada ciddi darlıklar
(%99 LCx ve %99 RCA) olmasına rağmen KA’da
retrograd doluş izlenen olgularda izlenmiştir. Yalancı
pozitif (4) sonuçlar ise ikisi aynı olguda olmak üzere LCx
ve RCA alanlarında ve erkek olgularda izlenmiştir.
Dobutamin ile farmakolojik stres uygulanan daha çok
sayıda hasta ile ilgili bulguların detaylı olarak
değerlendirileceği benzer çalışmalar yapılmasının uygun
olacağı düşünülmektedir.
Sonuç olarak, KA ile karşılaştırıldığında; aynı gün
ve iki çalışma arası kısa tutularak uygulanan Tc-99m
MIBI istirahat-dobutamin stres MP SPECT protokolü,
KAH’nı saptamada yararlı, sensitif ve etkin bir yöntem
olarak önerilebilir. Özellikle hasta sayısının çok olduğu
yoğun nükleer tıp bölümlerinde etkin kamera
kullanımına imkan sağlayacak avantajlı ve uygun bir
protokoldür.
Bu çalışmadan elde edilen sonuçlara göre,
fizyolojik egzersiz ile benzer hemodinamik etkiler
oluşturduğu bilinen dobutamin stres tekniği, Tc-99m ile
işaretli katyonik komplekslerin kullanıldığı aynı gün kısa
istirahat-stres görüntüleme protokolüyle birlikte ve
fizyolojik egzersiz yaptırılamayan hastalarda güvenle
kullanılabilir uygun bir alternatiftir.
KAYNAKLAR
1. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear Cardiology. Review Article.
N Eng J Med 1993; 329: 775-83.
2. Berman DS, Kiat H, Van Train KF, Friedman J, Garcia EV,
Maddahi J. Comparison of SPECT using Technetium-99m
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
agents and Thallium-201 and PET for the assessment of
myocardial perfusion and viability. Am J Cardiol 1990; 66:
72E-79E.
Taillefer R. Overview of Tc99m labelled myocardial
perfusion imaging agents: Advances in radiotracers and
imaging of the heart. Congress Symposium, part-I,
American Society Of Nuclear Cardiology, Minneapolis,
Minnesota, Wednesday, June 14, 1995.
Wackers FJ, Berman DS, Maddahi J, Watson DD, Beller GA,
Strauss HW, Boucher CA, Picard M, Holman BL, Fridrich R
et al. Technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl
isonitrile: human biodistribution, dosimetry, safety, and
preliminary comparison to thallium-201 myocardial
perfusion imaging. J Nucl Med 1989; 30: 301-11.
Kelly JD, Forster AM, Higley B, Archer CM, Booker FS,
Canning LR, Wai Chiu K, Edwards B, Gill HK, McPartlin M,
Nagle KR, Latham IA, Picket RD, Storey AE, Webbon PM.
Technetium-99m
Tetrofosmin
as
a
new
radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging. J
Nucl Med 1993; 34: 222-7.
Jain D, Wackers FJ, Mattera J, McMahon M, Sinusas AJ,
Zaret BL. Biokinetics of Technetium-99m tetrofosmin:
Myocardial imaging agent: Implications for a one-day
imaging protocol. J Nucl Med 1993; 34: 1254-9.
Higley B, Smith FW, Smith T, Gemmel HG, Gupta PD,
Gvozdanovic DV, Graham D, Hinge D, Davidson J, Lahiri A.
Technetium-99m 1,2-bis[bis(2-ethoxyethyl) phosphino]
ethane: Human biodistribution, dosimetry and safety of a
new myocardial perfusion imaging agent. J Nucl Med 1993;
34: 30-8.
Gerson MC, Lukes J, Deutsch E, Biniakiewicz D, Rohe RC,
Washburn LC, Fortman C, Walsh RA. Comparison of
Technetium-99m-Q12 and Tl-201 for detection of
angiographically documented coronary artery disease in
humans. J Nucl Cardiol 1994;1:1499-508.
Gerson MC, Millard RW, Roszell NJ, McGoron AJ, Gabel M,
Wasburn LC, Biniakiewicz D, Blankenship D, Mallin WH,
Elder RC, et al. Kinetic properties of Tc-99m Q12 in canine
myocardium. Circulation 1994; 89: 1291-1300.
Schaefer WM, Moka D, Brockmann HA, Schomaecker K,
Schicha H. Tl-201, Tc-99m MIBI, Tc-99m tetrofosmin and
Tc-99m furifosmin: relative retention and clearance
kinetics in retrogradely perfused guinea pig hearts. Nucl
Med Biol 2002; 29: 243-54.
Rosenbaum AF, McGoron AJ, Millard RW, Gabel M,
Biniakiewicz D, Walsh RA, Gerson MC. Uptake of seven
myocardial tracers during increased myocardial blood flow
by dobutamine infusion. Invest Radiol 1999; 34: 91-8.
Flamen P, Bossuyt A, Franken PR: Technetium-99mtetrofosmin in dipyridamol stress myocardial SPECT
imaging: Intraindividual comparison with technetium-99msestamibi. J Nucl Med 1995; 36: 2009-15.
Forster T, McNeil AJ, Salustri A, Reijs AEM, El-Said ESM,
Roelandt JRTC, Fioretti PM: Simultaneous dobutamine
stress echocardiography and technetium-99m isonitrile
single photon emission computed tomography in patients
with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
1993; 21; 1591-6.
Günalp B, Dokumacı B, Uyan C, Vardareli E, Işık E, Bayhan
H, Özgüven M, Öztürk E: Value of dobutamine technetium99m-sestamibi SPECT and echocardiography in the
detection of coronary artery disease compared with
coronary angiography. J Nucl Med 1993; 34; 889-94.
29
Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc-99m Sestamibi Miyokard Perfüzyon Spect
15. Gordon L, Hendrix GH: The use of pharmacological agents
in myocardial perfusion imaging: Nuclear Medicine Annual,
Freeman LM(ed), Raven Press, Ltd., New York, 1994,
p:121-140.
16. Iskandrian AS, Heo J: Pharmacologic stress testing:
Nuclear cardiology, state of the art and future directions,
chapter 15, Zaret BL, Beller GA(ed) Mosby-Year Book, Inc.
St. Louis, Missouri, 1993, p:170-180.
17. Hays JT, Mahmarian JJ, Cochran AJ, Verani MS:
Dobutamine thallium-201 tomography for evaluating
patients with suspected coronary artery disease unable to
undergo exercise or vasodilator pharmacologic stress
testing. J Am Coll Cardiol 1993; 21; 1583-90.
18. Krivokapich J, Huang SC, Schelbert HR: Assessment of the
effects of dobutamine on myocardial blood flow and
oxidative metabolism in normal human subjects using
nitrogen-13 ammonia and carbon-11 acetate. Am J Cardiol
1993; 71: 1351-56.
19. Mason JR, Palac RT, Freeman ML, Virupannavar S, Loeb
HS, Kaplan E, Gunnar RM: Thallium scintigraphy during
dobutamine infusion: Nonexercise-dependent screening
test for coronary disease. Am Heart J 1984; 107; 481-5.
20. Pennel DJ: Pharmacological Stress Testing. Myocardial
Perfusion Imaging: An Update. The Medicine Publishing
Foundation Series, 34. Oxford: Medicine Publishing
Foundation, 1994, p:27-34. (Proceedings of a meeting held
in Mougins, France, August 1993).
21. Marwick T, D’Hondt AM, Baudhuin T, Willemart B, Wijns W,
Detry JM, Melin J: Optimal use of dobutamine stress for
the detection and evaluation of coronary artery disease:
Combination with echocardiography or scintigraphy, or
both? J Am Coll Cardiol 1993; 22; 159-67.
22. Marwick T, Willemart B, D’Hondt AM, Baudhuin T, Wijns W,
Detry JM, Melin J: Selection of the optimal nonexercise
stress for the evaluation of ischemic regional myocardial
dysfunction and malperfusion. Comparison of dobutamine
and adenosine using echocardiography and Tc99m-MIBI
single photon emission computed tomography. Circulation
1993; 87; 345-54.
23. Rigo P, Benoit T, Foulon J: Myocardial perfusion imaging:
Imaging Protocols. Myocardial Perfusion Imaging: An
Update. The Medicine Publishing Foundation Series, 34.
Oxford: Medicine Publishing Foundation, 1994, p:13-19.
(Proceedings of a meeting held in Mougins, France, August
1993).
24. Unlu M, Turgut B, Günaydın S, Atavcı S, Gökgöz L.
Dobutamine Tc-99m tetrofosmin SPECT in the detection of
coronary artery disease: Evaluation of a same day reststress protocol. [Abstract] J Nucl Med 1995; 36(Suppl):132
P-No.606
25. Unlu M, Turgut B, Günaydın S, Atavcı S, Atasever T, Inanır
S, Gökgöz L. Tc-99m Tetrofosmin imaging in a same day
rest-dobutamine stress protocol: Comparison with Tc-99m
MIBI. [Abstract] Ann Nucl Med 1996;10: S 78-153.
26. Montz R, Perez-Castejon MJ, Jurado JA, Martin-Comin J,
Esplugues E, Salgado L, Ventosa A, Cantinho G, Sa EP,
Fonseca AT, Vieira MR, Ortiz-Berrocal J, Tabuenca MJ,
Garcia A, Magrina J, Ortega D, Puente C, Ferrer AI,
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Pedrosa J, Latre JM, Carreras JL, A Spanish-Portuguese
multicentre clinical trial. Technetium-99m tetrofosmin
rest/stress myocardial SPET with a same day 2 hour
protocol: comparison with coronary angiography. Eur J
Nucl Med 1996; 23: 639- 47.
Taillefer R: Same day injections of Tc-99m methoxy
isobutyl isonitrile (hexamibi) for myocardial tomographic
imaging: comparison between rest-stress and stress-rest
sequences. Eur J Nucl Med 1989; 15: 113.
Van Rugge FP, Van der Wall EE, Spanjersberg SJ, De Ross
A, Matheijssen NAA, Zwinderman AH, Van Dijkman PRM,
Reiber JHC, Bruschke AVG. Magnetic resonance imaging
during dobutamine stress for detection and localization of
coronary artery disease. Quantitative wall motion analysis
using a modification of the centerline method. Circulation
1994; 90: 127-38.
Van Train KF, Areeda J, Garcia EV, Cooke CD, Maddahi J,
Kiat H, Germano G, Silagan G, Folks R, Berman DS:
Quantitative same-day rest-stress Technetium-99msestamibi SPECT: Definition and validation of stress normal
limits and criteria for abnormality. J Nucl Med 1993; 34;
1494-502.
Bavelaar-Croon CDL, Wahba FFMF, Van Hecke MV, Atsma
DE, Stokkel MPM, Pauwels EKJ, Van der Wall EE. Perfusion
and functional abnormalities outside the septal region in
patients with left bundle branch block assessed with gated
SPECT. Q J Nucl Med 2001; 45: 108-14.
Watson DD: Methods for detection of myocardial viability
and ischemia: Chapter 6, Section II: Image display and
analysis: Nuclear Cardiology State of Art and Future
Directions. Zaret BL, Beller GA (ed) Mosby-Year Book, Inc.
St. Louis, Missouri, 1993, p:65-76.
Verani MS: Thallium-201 and Technetium-99m perfusion
agents: Where we are in 1992: Chapter 20, Section IV:
Myocardial perfusion imaging: Nuclear Cardiology State of
Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (ed) MosbyYear Book, Inc. St. Louis, Missouri, 1993, p:216-234.
Taillefer R, Primeau M, Costi P, Lambert R, Leveille J,
Latour Y: Technetium-99m-sestamibi myocardial perfusion
imaging in detection of coronary artery disease:
comparison between initial (1 hour) and delayed (3 hour)
postexercise images. J Nucl Med 1991; 32: 1961-5.
Hurwitz GA, Clark EM, Slomka PJ, Sıddıq SK: Investigation
of measures to reduce interfering abdominal activity on
rest myocardial images with Tc-99m sestamibi. Clin Nucl
Med 1993; 18; 735-41.
Bangard M, Bender H, Grunwald F, Hummelgen M,
Willkomm P, Palmedo H, Luderitz B, Biersack HJ.
Myocardial uptake of technetium-99m-furifosmin (Q12)
versus technetium-99m-sestamibi (MIBI). Nuclearmedizin
1999; 38: 189-91.
Naruse H, Daher E, Sinusas A, Jain D, Natale D, Mattera J,
Makuch R, and Wackers FJT. Quantitative comparison of
planar and SPECT normal data files of Thallium-201,
Technetium-99m-sestamibi, Technetium-99m-tetrofosmin
and Technetium-99m-furifosmin. J Nucl Med 1996; 37:
1783-8.
Yazışma Adresi
:
Yrd. Doç. Dr. Bülent TURGUT
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı 58140, Kampüs – SİVAS.
30