balgam yayma negatif, klinik ve radyolojik olarak akciğer
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef. Dr. Saadettin ÇIKRIKÇIOĞLU BALGAM YAYMA NEGATİF, KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK AKCİĞER TÜBERKÜLOZU DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA BRONKOALVEOLER LAVAJ (BAL) ARB, TOTAL ADA, İNTERFERON GAMMA (İFN- γ) İLE SERUM TOTAL ADA, İFN- γ’NIN TANI DEĞERİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. YAVUZ SELİM İNTEPE İSTANBUL – 2009 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, disiplinli çalışmalarını her zaman kendime örnek aldığım, iyi hekimlik yolunun hoşgörü ve empati yapabilmekten de geçtiğini öğreten, hekimlik mesleğinin inceliklerini kendisinden öğrendiğim, yanında çalışmaktan gurur duyduğum değerli hocam, servis şefim Sn.Dr.Saadettin Çıkrıkçıoğlu’na ; Dört yıllık uzmanlık eğitimim boyunca servis çalışmalarımda yol gösterici olan, bilgi ve deneyimlerini bize aktaran, iyi niyetini esirgemeyen, düzenli çalışmayı bize aşılayan, her konuda desteklerini hissettiğim şef muavini Dr.Hayati Özyurt ve şef muavini Dr.Murat Kıyık’a; Birlikte çalıştığım dönem boyunca titiz, yenilikçi ve disiplinli çalışmalarını örnek aldığım, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Sn. Şef Doç.Dr.Filiz Koşar ve Başhekimimiz Sn. Şef Doç.Dr.Sedat Altın’a; Hastanemizde yapılan bilimsel toplantılarda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım diğer servis şeflerimiz Doç.Dr.Güngör Çamsarı’ya, Dr. Arman Poluman’a, Doç.Dr.Veysel Yılmaz’a, Dr.Emel Çağlar’a, Doç. Dr.Esin Tuncay’a ve cerrahi servis şeflerimiz Doç.Dr.Atilla Gürses’e, Doç Dr. İbrahim Dinçer’e, Doç. Dr.Mehmet Ali Bedirhan’a; Rotasyonlarım süresince eğitimime katkılarından dolayı Şef Dr.Ömer Şenkal’a, Şef Doç.Dr.Özcan Nazlıcan’a ve Şef .Dr.Ahmet Tan Cimilli’ye; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, yardımlarını ve dostça yaklaşımlarını bizden esirgemeyen Uz. Dr.Tunç Karadeli, Uz.Dr.Cem Tigin, Uz. Dr.Lütfiye Erkan, Uz. Dr. Ebru Demir Artan, Uz. Dr. Didem Erkan, Uz.Dr. Gülçin Pala, Uz.Dr. Kürşat Epöztürk ve Uz.Dr. Begüm Koçar’a; Asistanlığım süresince zevkle çalıştığım , pek çok şeyi paylaştığım asistan arkadaşlarım Dr. Ayşin Durmaz, Dr.Çiğdem Akyüz, Dr. Adem Çelik ve Dr. Tülay Sönmez’e Her zaman yardım ve desteklerini gördüğüm 1.servis hemşirelerine ve çalışanlarına; Çalıştığım tüm servislerin hemşire ve çalışanlarına; Tezimin hazırlanmasındaki büyük katkılarından dolayı Kim.Müh. Doğan Halis, Doç. Dr. Hrisi Bahar, Uz.Dr.Muhittin Pişirir ve tüm Bilim laboratuarı çalışanlarına; Son olarak evlatları olmaktan onur duyduğum, hayatımın her aşamasında yanımda olan fedakar annem ve babam; Filiz İntepe ve Op.Dr. Alattin İntepe’ye; Maddi ve manevi her zaman ve koşulda yanımda olan kardeşlerim Dr.İbrahim Halil İntepe ve Mehmet Fatih İntepe’ye; 2 İçlerinde ki torun sevgisiyle beni hiçbir zaman yalnız bırakmayan anneannem, babaannem ve rahmetli dedem; Niyadiye Demirtuğ, Hatice İntepe ve Ekrem Demirtuğ’a; Tecrübelerinden ve öğütlerinden her zaman faydalandığım sevgili teyzem; Şef Dr. Gülşen Bican’a Teşekkür eder saygı ve sevgilerimi sunarım. Dr.Yavuz Selim İNTEPE 3 İÇİNDEKİLER SAYFA No Kısaltmalar………………………………………………………………………5 Giriş ve Amaç.......................................................................................................6 Genel bilgiler ........................................................................................................8 Tüberkülozun tanımı ................................................................................8 Tüberkülozun tarihçesi .............................................................................8. Tüberküloz epidemiyolojisi........................................................................9 Tüberkülozda mikrobiyoloji ......................................................................9 Tüberkülozun immunopatogenezi..............................................................13 Tüberkülozun evreleri ve kliniği..............................................................16 Tüberkülozun hücresel elemanları……………………………………….27 Tüberkülozda bulaşma……………………………………………………33. Tüberkülozda tanı yöntemleri……………………………………………..35 Tüberkülin Deri Testi ….............................................................................46 Tüberküloz tanısında Bronkoskopinin yeri….............................................47 Tüberkülozda olgu tanımları………………………………………………53 İnterferon gamma………………………………………………………….55 Adenozin Deaminase..................................................................................58 Materyal ve Metod...................................................................................................61 Bulgular ...................................................................................... ………………...64 Tartışma ........................................................................ ………………………….71 Sonuç........................................................................ ……………………………..80 Kaynaklar ........................................................................ ………………………..82 4 Kısaltmalar: Tüberküloz:TB Mycobacterium tüberculosis:Myc Tbc Dünya Sağlık Örgütü:DSÖ Aside Rezistan Basil :ARB Transbronşiyal Biyopsi:TBB Bronkoalveoler Lavaj:BAL Adenozin Deaminaz :ADA İnterferon-Gamma:IFN- γ Fiberoptik Bronkoskopi :FOB Bacille Calmette-Guerin :BCG Polimorf Nüveli Lökosit:PMNL Granulosit-Makrofaj Koloni sitimulan Faktor:GM-CSF Monocyte Chemotactant Protein-1: MCP-1 İnterlökin: IL Hücre-Aracılı İmmunite :HAİ Geç-Tip Aşırı Duyarlılık: GAD Tümör Nekrozis Faktör alfa: TNF-α Cluster of Differentiation: CD Transforme edici büyüme faktörü beta: TGF-β Tüberkulin Cilt Testi: TCT Ehrlich-Ziehl-Neelsen : EZN Major Histocompatibility Complex: MHC Sitokin Transkript Aktivatör Taşıyıcı: STAT 5 GİRİŞ VE AMAÇ İnsanlık tarihinin bilinen en eski hastalıklarından biri olan Tüberküloz(TB) basili’nin keşfinden 127 yıl geçmesine rağmen insanoğlu ile basil arasındaki savaş 21. Yüzyılda da devam etmekte ve dünya nüfusunun büyük bir kısmını etkilemektedir (1). Mycobacterium tüberculosis (Myc Tbc) ,insanlardaki en yaygın,en çok hastalık yapan ve en çok öldüren mikrobiyal patojendir (2). Geliştirilen tanı yöntemleri, antitüberküloz ilaçlar ve tedavi rejimlerine karşın dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile enfekte iken tüberküloz nedeni ile yılda yaklaşık 2 milyon kişi ölmektedir(3). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2006 yılı raporunda; 2004 yılında, 8,9 milyon yeni olgu olduğu, bunlardan 3,9 milyonunun çevredeki insanları enfekte etme riski yüksek olan yayma pozitif hastalar olduğu ve 1,7 milyon insanın hastalık nedeniyle öldüğü belirtilmektedir. Ülkemizde nüfusun dörtte birinin TB’la enfekte olduğu tahmin edilirken, 2004 yılında 8.974’ ü yayma pozitif olmak üzere 19.944 yeni olgunun tespit edildiği ve enfeksiyona bağlı 3.815 kişinin bu nedenle hayatını kaybettiği saptanmıştır (4). TB dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içinde % 25 ile ilk sırada yer almaktadır (5). TB hastalığı yüksek mortalitesi nedeniyle ‘‘Captain of all mean of death’’(tüm katillerin elebaşısı), yakalanan insanlarda ileri derecede zayıflık hali meydana getirmesi nedeniyle “consumption”(yitip bitirme, eriyip tükenme) ve “ince hastalık” gibi deyimlerle anılmıştır. Bu gibi yakıştırmalara, TB hastalığının tanı güçlüğü, klinik ve radyolojik olarak başka hastalıkları taklit edebilmesi nedeniyle “the great imitator”(büyük taklit edici) sıfatı da eklenmiştir(6). TB tanısı için basilin gösterilmesi, kültürde üretilmesi veya histopatolojik olarak tüberküloza özgü yapının gösterilmesi gerekmektedir. Konvansiyonel TB tanısı balgam yayma mikroskopisi, kültürde mycobacterium saptanması ve akciğer radyolojisine dayanmaktadır. Ancak her zaman ve her hasta için bu mümkün olmamaktadır. Etkenin izole edilememesi, pulmoner semptomların yokluğu, atipik radyolojik bulgular, yaşlılar ve çocuklarda balgam çıkarmada problem olması, inceleyen kişiye bağlı olarak preparatların iyi değerlendirilememesi, kültürde üremenin uzun süre alması, bazı vakalarda tanısal materyal elde etmek için invaziv girişimlere gerek duyulması ve yeni kullanıma giren tekniklerin 6 duyarlılık ve özgüllüğünün istenen düzeyde olmaması, çelişkili labaratuar bilgileri gibi sebebler tüberkülozun yanlış ve gecikmiş tanısından sorumlu olmaktadır(7,8). Hastanın balgam çıkaramaması veya balgam yaymada aside rezistan basilin (ARB) negatif olması çözülmesi zor bir klinik problem yaratmaktadır. Bir çok çalışma bu tip hastalarda tanı saptamak için başlıca transbronşiyal biyopsi(TBB), bronşiyal lavaj, bronkoalveoler lavaj(BAL) ve diğer tüm fiberoptik bronkoskopik (FOB) işlemlerin değerli araçlar olduklarını göstermektedir(9). Mikroskopik incelemede balgamda ARB gösterilmesi tanıya ulaşmada en basit, kolay ve ucuz yöntemdir. Ancak yaygın hastalığı olmayan ve hastalığın erken evresinde ki hastalar balgam çıkaramamakta ve tanı gecikmektedir. Standardize edilmiş metodla bir çok kez balgam indüksiyonun yapılması akciğer tüberküloz tanısına ulaşmada çok değerli bir yöntemdir.(10) Özellikle akciğer dışı TB olgularında ve ARB negatif olgularda tüberkülozu diğer akciğer hastalıklarından ayırmada BAL da ve serumda Adenozin Deaminaz (ADA) enzim düzeyinin yükseldiği birçok çalışmada gösterilmiştir(9,11,12). Aktive makrofajlardan veya T hücreli lenfositlerden salınan inflamatuar sitokinler mikobakteriyal enfeksiyonlara karşı önemli bir savunma mekanizması oluşturmaktadırlar (11). Aktif tüberkülozlu hastalarda BAL da ve serumda İnterferon-gamma (IFN- γ) düzeyinin arttığı son yıllarda yapılan çalışmalarda gösterilmiştir(13,14). Biz bu çalışmamızda klinik ve radyolojik olarak aktif akciğer tüberkülozu düşünülen ancak 3 tane balgam materyalinde ARB yayma negatif bulunan hastalarda (balgam çıkaramayan hastalara balgam indüksiyonu yapılarak) BAL da ve serumda ADA, İFN-γ düzeylerinin,BAL ve bronş lavaj materyallerinde ARB yayma ve kültür müspetliğinin,TBB ve tanı için gerekli olan diğer tüm invaziv FOB işlemlerin TB teşhisine olan katkılarını araştırdık. 7 GENEL BİLGİLER TÜBERKÜLOZUN TANIMI: TB, çoğunlukla Mycobacterium Tuberculosis (%98) olmak üzere, Mycobacterium Africanum ve Mycobacterium Bovis tarafından oluşturulan, değişik klinik görünümlere sahip kronik, nekrotizan, granülomatöz bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüm organlarda görülebilen TB hastalığında, en sık tutulan organ %85 oranı ile akciğerlerdir (15, 16). Bulaşma şekilleri ve halk sağlığı uygulamaları bakımından farklı olduğu için sadece mycobacterium tuberculosis tarafından oluşturulan hastalık için “TÜBERKÜLOZ” tanımını kullanmak önerilmekte olup; diğer mycobacterium hastalıklarını “mycobacterium x’e bağlı mikobakteriozis” diye adlandırmak daha doğrudur ( 2). TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ: TB insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Almanya’da bulunan M.Ö 8000 yılına dek uzanan tarih öncesi insana ait iskelet kalıntılarının hastalık izleri taşıdığı bulunmuş, eski Mısır uygarlığına ait iskeletlerde ve yine İnka dönemindeki mumyalarda Pott hastalığına bağlı kesin bulgular saptanmıştır (17,18). Hippocrates (M.Ö. 460-370) tarafından bu hastalık, erime tükenme anlamına gelen “Phthisis” (verem) olarak isimlendirilmiştir(19). Hastalığın bulaşıcı olduğuna dair ilk kuşkular, XVI. yüzyılın başlangıcında Fracastero tarafından ileri sürülmüştür (20). Vesalius (M.S.1478), fitisizli hastaların otopsilerinde kaviter lezyonların bulunduğunu bildirmiş(21), Sylivus ise 17. yüzyılda tüberkülozdan ölen hastaların akciğerlerinde küçük sert nodüllerin bulunduğunu göstererek bunları tüberkül olarak isimlendirmiştir(22). Robert Koch 1882 yılında tüberkülozun sebebi olan basili yani mycobacterium tüberculosis’i hastaların balgamında göstererek basilin bazı özelliklerini saptamıştır(23). Koch TB tedavisinin de aşı ile yapılabileceğini düşünmüş; basilin ısıtılarak öldürülen atıklarının hastaların bağışıklık sistemini güçlendireceğine inanmış ve Old tuberkulinin (tüberküloz basilinin bir gliserin ekstresi) tedavi amacı ile kullanılmasını Clemence von Pirquet ile birlikte yapmıştır(24,25) TB aşısı için gerekli olan zararsız basil, M. bovis suşunun seri halde 231 pasajından sonra oluşturulmuş ve 1920’ lerin sonunda bulan iki araştırıcının adına atfen 8 Bacille Calmette-Guerin (BCG) adı verilmiştir (26). Ülkemizde TB ile etkin mücadele 1950’li yıllarda başlatılmıştır. Çıkartılan bir yasa ile 1960 yılında Verem Savaş Dispanserleri (VSD) kurulmuştur(27). Doksanlı yıllarla birlikte ‘Göğüs alanında bilimsel dernek örgütlenmeleri Hastalıkları ve Tüberküloz’ gerçekleşmiştir(28). DSÖ 1993 yılında yaptığı açıklamada dünyanın birçok bölgesinde TB’un kontrol dışında olduğunu ve önemli derecede ihmal edildiğini ortaya koyarak, tüberküloz kontrolü konusunda acil durum ilan etmiştir (29). TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ: TB için sadece basille karşılaşmış, fakat hiçbir hastalık belirtisi göstermeyen kişilere ENFEKTE, aktif hastalık belirtisi gösteren lezyonu olan kişilere ise HASTA denir (30,31).Bugün dünya nüfusunun 1/3 ‘ünün Myc Tbc ile enfekte olduğu düşünülmektedir(32). Dünyada 1999’da 8,4 milyon yeni TB olgusu olduğu ; halen 16,2 milyon insanın hasta olduğu ve yılda 1,87 milyon kişinin hayatını kaybettiği bildirilmiştir ( 33,34 ).En sık;Hindistan, Çin, Bangladeş, Filipinler ve Güney Afrika’da rastlanır ( 35 ). Son verilere göre ülkemizde tüberküloz yıllık insidansı 29/100.000 olarak kabul edilmektedir. Ancak çok sayıda çalışmada bu rakamın gerçekçi olmadığı ve insidansın 50/100.000 düzeyinde olduğu vurgulanmaktadır (36,37).Tüberküloza bağlı mortalite oranı ise 1995 verilerine göre yüzbinde 1,4 olarak bildirilmiştir (38). TÜBERKÜLOZDA MİKROBİYOLOJİ: Mycobacterium Yunanca ‘fungus’ (myces) ve ‘küçük çubuk’ (bakterion) kelimelerinden türemiştir. İsmin fungus kısmı bu mikroorganizmanın sıvı besiyerlerinde büyüme paterninin küflere kaynaklanmaktadır ( 2 ). Actinomycetales soyundan, mycobacteriacea ailesinden, mycobacterium cinsi içinde yer alan Mycobacterium tuberculosis complex beş bakteri türü içerir. Bunlar; M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Microti, M. africanum, M. Canetti’ dir (Şekil 1). Tüberküloza üç mikobakteriyel patojen olan M. tuberculosis, M. bovis ve M.Africanum neden olur. İnsan M. tuberculosis icin tek kaynaktır ve bu mikroorganizma insanlar arasında hastalık yapar. M. bovis ve M. Africanum nadir olarak hastalığa neden olur. (19). 9 Şekil 1. Seçilmiş mikobakteriler ve ilişkili türler için taksonomik ağaç (2) Actinomycetales Mycobacteriaceae Mycobacterium Actinomycetaceae Nocardia Actinomyces Streptomycetaceae Streptomyces M. tuberculosis complex Tüberküloz dışı mycobakteriler M. leprae S. griseus M. tuberculosis M. bovis M. microti M. africanum S. mediterranei M. tuberculosis, 1-4 µ uzunluğunda, 0,3-0.6µ eninde, aerobik, sporsuz, hareketsiz, kapsülsüz hafif kıvrık veya düzgün çomak şeklinde, in vivo büyüme farklılıkları olan bir basildir (39). İnvitro kültürlerde üretildiğinde bir çok bakteriyel patojenden daha küçüktür. Basilin insan doku kültüründe üretildiğinde daha uzun olduğu, daha eğri şekilde olduğu ve daha belirgin tomurcuklanma ile birlikte düzensiz bir şekilde boyaları alma eğiliminde olduğu gözlenmiştir(1).Dört önemli özelliğe sahip olan basilin zorunlu aerob oluşu oksijen parsiyel basıncının yüksek olduğu dokularda yerleşmesine neden olur. Bu yüzden akciğerlerin apikal bölgelerinde tutulum sık görülür. Basilin ikinci önemli özelliği hücre duvarındaki lipid düzeyinin yüksekliğidir. Mikobakteriler gram (+) ya da (-) olarak sınıflandırılamaz. Lipid iceriği gram (+) bakterilerde % 0,5, gram (-) bakterilerde %3 iken, mikobakterilerde %25’ tir (40). %95 etil alkol ve %3 hidroklorik asit (asit- alkol) mikobakteri hariç tüm bakterileri dekolarize eder. Bu özellik aside dirençli bakteri tanımının ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Basiller Ziehl-Nielsen boyası ile boyanır ve mavi zemin üzerinde kırmızı renkte tek tek ya da gruplar halinde çizgiler oluşturmuş olarak izlenir (41).Basilin üçüncü bir özelliği yavaş üremesidir (12-24 saat). Uygun besiyerinde ancak 3-8 hafta içinde üreme saptanabilir.Üreme için optimal ısı 35-37º C, 10 ph 7’dir. Dördüncü özelliği ise hücre duvarı ve sitoplazmada değişik yapıda antijenlerin bulunmasıdır. Bu antijenlere karşı konakçı immün sisteminin gösterdiği cevap tüberküloz patogenezinde önemli rol oynamaktadır (18). Bilinen bakteriler arasında en kompleks yapılı hücre duvarına sahip olan Myc Tbc’in hücre duvar yapısının anlaşılması patogenez, immunite, aşı geliştirme ve rasyonel ilaç tasarımı açısından önemlidir (ŞEKİL 2). Bir plazma membranı ile sınırlanan sitoplazma ve bunları çevreleyen lipidden zengin bir hücre duvarından oluşmuşlardır. Sitoplazma içerisinde ribozom, polifosfat granülleri, vakuoller, lipid damlacıkları ve fibriler DNA bulunmaktadır. Hücre membranı iki tabaka polar fosfolipid içerir. İç tabaka hidrofobik, dış tabaka hidrofilik özellik gösterir (18). Hücre duvarının en önemli özelliği çok yüksek oranda (% 60) lipid içermesidir. Diğer bakterilerle karşılaştırıldığında sadece daha kalın değil, aynı zamanda lipofilik özellik gösteren tek örnektir. Bu yapısı sayesinde; aside dayanıklılık, hücrelerin bir araya toplanımı, konakçı hücreleri tarafından yapılan litik enzimlere ve bakterisidal ilaçlara direnç ve muhtemelen bazı besinler hatta antibiyotiklerin hücre içine girişinin engellenmesi sağlanır (42). İskeleti peptidoglikan, arabinogalaktan (arabinoz + galaktaz) ve mikolik asit olmak üzere üç ana makromolekülden oluşmaktadır (43). Plazma membranı üzerinde, hücre duvarının iç tabakası olan peptidoglikan diğer bakterilerin yapısında da vardır. Farklı olarak yapılarında mikobakteriyel mürein N- glucolyl muramik asit içeren bu tabaka lizozimlere dirençlidir. Peptidoglikan tabakası bakteriye şekil ve dayanıklılık verir. Ayrıca bu tabakada yer alan bir polisakkarit olan arabinomannan önemli bir antijendir. Lipoarabinomannan (LAM) ve lipomannanın potansiyel patojenik rollleri vardır (44). 11 Şekil 2. Hücre duvar yapısının şematik görünümü; (A) plazma membranı, (B) peptidoglikan, (C) arabinogalaktan, (D) LAM, (E) plazma membranı ve hücre duvarında yer alan proteinler, (F) mikolik asitler, (G) mikolik asitler ile ilişkili glikolipid yüzey molekülleri (45). Peptidoglikana bitişik olan tabaka arabinogalaktandır. Burası hücre duvarının en az karakteri bilinen tabakasıdır. Arabinoz ve galaktazdan oluşan dallı bir polisakkarit olan arabinogalaktanın uçlarında mukolik asit diye adlandırılan uzun zincirli yağ asiti bulunur. Total lipid miktarının %11’i mikolik asit olup hücre duvar kalınlığı ve asit rezistansından sorumludur Mikolik asitler, trehalose gibi şekerlere bağlanarak kord faktörü oluştururlar. Virulans ile ilgili olduğu düşünülen bu faktör hücrelerin birbirine dolanmış demetler oluşturarak paralel zincirler halinde üremelerine neden olur. Kord faktör polimorf nüveli lökosit(PMNL) migrasyonunu durdurma ve tümör nekroz faktör üretim stimülasyonundan sorumludur, ayrıca granülom oluşumuna ve akutinflamasyona yol açar. Hücre duvarının en dış tabakasında ise peptidoglikolipid veya fenolik glikolipidlerden oluşan mikozidler bulunur. Bu tabaka basil çevresinde kapsül şeklinde elektron saydam bir bölgenin görülmesine neden olur. Koruyucu zırh geliştirir ve aglütinasyondan sorumludur. Hücre duvarıdaki protein bölümü ise tüberkülin reaksiyonundan ve antikor oluşumundan sorumludur. Hücre duvarından daha pek çok karmaşık moleküller elde edilmiştir (2). Myc Tbc’ in üremesi yavaştır, replikasyon suresi 15-20 saattir. Görünür koloni büyümesi en az 3 hafta; genellikle standart kültür ortamlarında 4–6 haftadır(46,47). Bu süreyi kısaltmak 12 amacıyla sıvı kültür ortamları ve radiometrik sistemler (örn:BACTEC) geliştirilmiştir. En sık kullanılan besiyerleri, Löwenstein-Jensen ve Middlebrook-Chan 7H10 besiyerleridir .Yumurtalı besi yerinde (Lowenstein –Jensen besi yeri) optimal 33–39º C, ısıda, pH 6,56,8’de, % 5–10 CO2’li ortamda çoğalırlar. M.yc Tbc olumsuz koşullara oldukca dayanıklı olup bu koşullarda uzun süre canlı kalabilir. +4º C’ de haftalarca, -70º C,’de yıllarca canlılığını korur. +60º C,’de 20 dakikada ölür (47). Son olarak Runyon diğer mikobakterileri büyüme hızları ve ışığın varlığında veya yokluğunda pigment üretebilme yeteneklerine göre 4 gruba ayırmıştır. Fotokromojenler(Runyon grup 1): Üreme doneminde ışığa maruz kaldıklarında sarı pigment meydana getirirler (M.kansasii, M.marinum, M.smiae, M.asiaticum).Genel olarak patojendirler. Skotokromojenler(Runyon grup 2): Hem ışıkta hem de karanlıkta sarı ve turuncu pigment meydana getirirler (M.scrofulaceum, M.xenopi, M.Flavescens, M.szulgai, M.gordonae). M.gordonae ve M.Flavescens dışındakiler potansiyel patojenlerdir. NonFotokromojenler(Runyon grup3): Yavaş büyürler ve ne ışıkta ne de karanlıkta pigmentoluşturmazlar.(M.avium, M.intracelulare, M.malmoense, M.ulcerans, M.Genevanse, M.Haemophilum, M.Shimoidei, M.Chelonae, M.Fortitum) Hızlı Büyüyenler(Runyon Grup 4): Nonpigmentedirler ve hızlı büyürler.(M.Abscessus, M.Fortitum, M.Chelonae, M.Phlei, M.smegmatis, M.Vaccae) (48). TÜBERKÜLOZDA İMMÜNPATOGENEZ: TB’da immün yanıt başlıca iki hücre olan makrofaj ve lenfositlere bağlı zincirleme seyreden bir seri etkileşim sonucu gelişir. Alveollere ulaşan mikobakteri basili alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilir. Fagositoz sonrasında hücresel immünite (HAİ) ve gecikmiş tipte aşırı duyarlılık (GAD) başlar: Alveoler makrofaj TNF-α’yı serbestleştirir. Bu sitokin alveol makrofajının kendisini uyarır. Alveol makrofajı, CD4 ve CD8 α/β T lenfositleri ve γ/δ T lenfositleri olay yerine çeken ve uyaran IL-1 ve IL-12 sitokinlerini serbestleştirir. Alveol makrofajı aynı zamanda, kanda bulunan çeşitli hücrelerin yerel endotele tutunmasına neden olan çeşitli kemokinleri serbestleştirir, sonra bu hücreler enfeksiyon yerine göç ederler. Mikobakteri proteinleri makrofaj içinde peptid antijenlerine parçalanarak makrofajın hücre 13 zarına taşınır ve T lenfositlerine sunulurlar. Eğer antijenler fagozomların içinde kalırlarsa, bir makrofaj zar antijeni olan Ia ile birleşirler. Mikobakteri antijeni ve bu sınıf II molekül, makrofaj hücre zarına taşınır ve böylece MHC sınıf II yolu ile CD4 yardımcı T hücrelerine sunulur. Eğer antijenler fagozom içinden hücre içine kaçarlarsa, MHC sınıf I yolu ile CD8 sitotoksik T hücrelerine tanıtılır. Antijen sunumundan sonra T hücreleri, IL-2 serbestleştirmek üzere uyarılırlar. IL-2 hem kendisinin otokrin uyaranı, hem de diğer T lenfositlerinin olay yerine çekilmeleri, çoğalmaları ve aktivasyonu için bir uyarandır. Aktifleşen T lenfositler IFN-γ’yı serbestleştirerek makrofajların lezyon bölgesinde toplanmasını ve aktivasyonunu sağlarlar. Aktif makrofajlar hem hacim olarak daha büyüktürler, hem de fagositoz yetenekleri artmıştır. Artmış oksijen ve nitrojen radikalleri üretimi ile bakterisid olma özelliği kazanırlar. Böylece hem tüberkülostatik hem de tüberkülosidal aktivitesi artmış makrofajlar primer enfeksiyonun sonlandırılmasında önemli rol oynar. Esas olarak tüberküloz konakla tb basili arasında bir savaş serisi olarak kabul edilebilinir. Her iki tarafında birbirlerine karşı kullanabilecekleri kuvvetli silahları ve zayıflıkları vardır. Konağın silahları : 1. Fagositoz yeteneği; aktive olmuş makrofaj, yuttuğu tb basillerini öldürebilecek (ya da inhibe edebilecek) kadar kuvvetli bir fagosittir. 2.Makrofajı öldürerek aktive olmamış bir makrofajda basillerin hücre içi çoğalmasını durdurabilme, böylece basiller için uygun olan hücre içi ortamı,inhibitor özellikte ki sert kazeoz dokuya dönüştürülebilir. Tüberküloz Basilinin Silahları : 1.Kandan enfeksiyon alanına göç etmiş monositler ve aktive olmamış makrofajlarda logaritmik olarak çoğalma yeteneği 2.Özellikle kavitelerde likefiye olmuş kazeöz materyalde Ekstraseluler olarak çoğalma yeteneğiyle çok fazla sayıya ulaşma. Konağın Zayıf Noktaları : 1. Basil gelişimi için iyi bir hücre içi ortam sağlayan aktive olmamış makrofaj. 2. Basilin hücre dışında büyümesini sağlayan likefiye kazeoz ortamın varlığı. 14 Tüberküloz Basilin Zayıf Noktaları : 1. Tamamen aktive olmuş makrofaj içinde yaşayamaması. 2. Sert kazeoz doku içinde çoğalma yeteneğinin olmaması (49,50) Hücre-aracılı İmmunite ve Geç-tip Aşırı Duyarlılık Daha önce kısaca bahsedildiği gibi TB basiline karşı vücut hücre-aracılı immunite (HAİ) ve geç-tip aşırı duyarlılık (GAD) savunmalarıyla yanıt verir. Tüberküloz basilleri, bu immün yanıtlar gelişene dek konak dokularına hasar veremezler. Hücresel immünite ,mikrobik antijen varlığında lokal olarak sitokin oluşturabilen geniş bir spesifik T lenfosit populasyonuyla karakterize ve hücre içi bakteriye başlıca koruyucu yanıttır. Bu sitokinler, kan akımından lezyona monosit/makrofajları çekerler ve onları aktive ederler(47,51). 1960’larda Mackaness, kazanılmış hücresel direncin, başlangıçta non-spesifik olduğunu gösterdi(52). Aktive makrofajlar, yalnız aktivasyonlarına neden olan tipi değil, birçok fakültatif intraselluler bakteriyi inhibe ya da harab edebilir. Bununla beraber, primer enfeksiyonun iyileşmesiyle, aktive makrofajların kaybolmasından sonra yalnızca spesifik bakteriler aktive makrofajların yeniden ve hızla oluşmasını sağlayabilir. Bu hızlı hatırlatma cevabı spesifik antijen için reseptor taşıyan Th1 lenfositlerin (hafıza hücreleri) varlığına bağlıdır. Non-aktive makrofajlarda gelişmekte olan TB basilinden sağlanan antijenler, bu uzun ömürlü spesifik Th1 lenfosit populasyonunun stimulasyonuna neden olur(53,54) IFN- γ ve TNF-α en önemli makrofaj aktive edici sitokinlerdir. Aktive makrofajlar reaktif oksijen türleri,lizozomal enzimler ve diğer faktörleri üreten fagosite edici hücreler oldukları için tüberküldeki basilleri yok edebilirler. IFN- γ’nın makrofajlardaki IL-2 reseptörlerini uyarmasından sonra T lenfositlerden salınan IL-2, bu hücrelerin mikrobisidaletkilerini artırır(52,54). HAİ, lenfositler tarafından salınan sitokinlerin aktif hale getirdiği makrofajların lokal birikimiyle karakterizedir.(55) Makrofajlar TB lezyonuna henüz immunitenin gelişmediği ve aktive olmadıkları bir evrede girerler.Bununla birlikte makrofajlar aktive olmamış olsalar bile basili kolayca fagosite ederler ve çoğalması icin en uygun hücre içi ortamı oluştururlar. İmmun yanıtın gelişmesiyle birlikte makrofajlar aktive olurlar ve mikrop öldürücü yeteneklerini kazanırlar. Yüksek 15 derecede aktive makrofajların lokal birikimi ne kadar fazla olursa, konağın tuberkuloz basillerini yok etme yeteneği o kadar fazla olur (şekil 3)(resim) GAD, immunolojik olarak T lenfositler ve bunların sitokinlerinin yer aldığı, kazeoz nekroza, yani lokal olarak makrofajların ve çevre dokuların ölümüne yol açan immunolojik reaksiyondur.Basil büyüme eğrileri ve eşlik eden histopatoloji değerlendirildiğinde, hem HAİ hem de GAD TB basillerinin çoğalmasını eşit oranda inhibe ettiği açıkça görülür(51). Ancak hücresel immunite, bu işlemi makrofajların fagosite ettikleri basilleri öldurmek üzere aktive ederek gerçekleştirirken, gec tip aşırı duyarlılık basil iceren aktive olmamış makrofajları ve çevre dokuları öldürüp basil büyümesi icin çok uygun olan hücreyi ortadan kaldırarak etki gösterir. Sonuç olarak, hücresel immunitesi iyi olan tuberkulin pozitif konaklar gibi hücresel immunitesi kötü olan tuberkulin pozitif konaklar da basil büyümesini durdurabilirler. Ancak hucresel immunitesi kötü olan konak, basil büyümesini kendi dokularının çok daha fazlasını harap ederek durdurabilir. Son aşamada hücresel immunitesi iyi olan konak iyileşebilir; ancak kötü hücresel immuniteli konak aşırı doku hasarı sonucunda ölebilir. GAD tarafından oluşturulan lokal nekroz, konağa, lokal makrofaj aktivasyonu geliştirecek zaman verir. Bu tip hiçbir zaman hücresel immunitenin yerini tutamaz; çünkü basil nekrotik alanların kenarından kaçar ve perifokal makrofajlar tarafından yutulur. Bu makrofajlar aktive olmuşsa, yuttukları basilleri harap edebilirler. Aksi takdirde basiller yine ,makrofajlar GAD tarafından öldürülene dek hücre içi büyümelerini sürdürürler ve kazeoz nekrotik alanı büyütürler.Çok sayıda basil iceren aktive olmamış makrofajlar, GAD reaksiyonu tarafından belirgin bir şekilde öldürülürler. Ancak, yalnızca az sayıda bakteri içeren aktive olmamış makrofajların içlerindeki basillerin büyümesini kontrol etmeye yetecek kadar aktive edilip edilemedikleri bilinememektedir. Hücresel immunitenin en önemli fonksiyonu,çevredeki ilgisiz makrofajların aktive edilmesi gibi görünmektedir. Daha sonra aktive olan bu makrofajlar, kazeoz merkezin olu makrofajlarından salınan basilleri yutar ve harap ederler. Akciğer Tüberkülozunun Evreleri: 1991 yılında A.M Dannenberg tarafından TB patogenezinde beş evre tanımlanmıştır ,alveoler makrofajların ilk enfeksiyonundan kavite oluşumuyla sonuçlanan süreci içermektedir (49,50,51). 16 Evre 1: Başlangıç Evresi Enfeksiyonun ilk haftasını kapsar.Alveole inhalasyondan sonra basillerin yerleştiği alanda hemen visseral plevranın altında, kapiller dilatasyon ve kandan gelen polimorf nüveli lökositlerin eksudasyonu olur.Lezyon bölgesinde alveoler makrofajlar toplanır ve nonspesifik bir enflamatuar yanıt oluşur. Zayıf makrofaj içindeki virulan basil çoğalabilir ve hastalığı başlatabilir fakat genellikle güçlü bir alveoler makrofaj basilin çoğalması engeller,inhibe eder veya yok eder. Bu yok etme yeteneği alveoler makrofajların doğal mikrobisidal gücüne ve alınan basilin fenotipik ve genetik virulansına bağlıdır.Virulans, fagositik hücreler içinde basilin canlılığını sürdürebilme ve çoğalabilme yeteneğidir. Alveoler makrofajlar, TB basilinin akciğerde yerleşip yerleşmemesinde belirleyici rol oynar. Alveolar alana kadar ulaşan, en çok 3 basil içeren partiküller, bu az sayıdaki basil nedeni ile ne primer ne de sekonder immun cevabı oluşturabilecek antijenik kapasiteye sahip değildir. İnfeksiyon oluşması icin gerekli partikul sayısı tam olarak bilinmemekle birlikte 10'dan fazla olduğu tahmin edilmektedir. TB enfeksiyonu oluşmasına karşı direncin kısmen genetik kontrol altında olduğu bilinmektedir. Evre 2: Ortak yaşam(Symbiosis) ve basillerin logaritmik çoğalma evresi (2-3. hafta) Enfeksiyondan sonraki 2-3. Haftalarda,yok edilemeyen basil taşıyan makrofajlar parçalanır ve basiller, alveolar boşluğa salınır. Birçok kan kaynaklı makrofaj (monosit), serbestleşen basillerden açığa çıkan kemotaktik faktörlerin etkisiyle (C5a, MCP-1) olay yerine gelirler. Bu aktive olmamış makrofajlar, serbest kalan basilleri içlerine alırlar. Simbiyotik bir yaşam başlar. Makrofaj ve basil birbirlerine zarar vermezler. İnaktif makrofajların sitoplazmalarında bulunan fagositik vakuoller, basillerin logaritmik çoğalması için ideal bir hücre içi ortam sağlar. Akciğerlerde basilin inhale edildiği yerde oluşan bu ilk odak, hemen daima subplevral yerleşim gösterir, genellikle tek ve orta-alt akciğer zonlarında bulunur. Kan kaynaklı makrofajlar henüz aktive değildir, bu yüzden basilleri ne yok edebilir ne de çoğalmalarını durdurabilirler(74). Konakçı GAD geliştirinceye kadar basiller makrofaj için toksik değildir. HAİ’nin gelişmediği bu evrede, non-spesifik savunma,basillerin çoğalmasını önleyememektedir. 17 Şekil 4’de Tüberküloz patogenezinde evre 1 ve 2 beraber gösterilmektedir. Non‐immün alveol makrofajı Evre I: 1.yol Alveol Makrofaj içinde 2.yol Konak basiller çoğalır. Makrofaj basili öldürür savunmasında (~10 3‐10 4 ) ve infeksiyon oluşmaz dönüm noktası (4‐8 hf) Makrofaj ölür ve Primer odak Evre II: Monosit basiller serbest kalır Primer hemotojen yayılım: •Akciğer apeksleri •Böbrekler •Epifizler •Vertebra •Meninks Olay yerine yeni makrofajlar, Lenfo‐hematojen yayım kan monositleri göç eder ve basilleri yok eder ŞEKİL 4:Tüberküloz patagonezinde Evre 1 ve Evre 2 Evre 3: hücre aracılıklı immunite(HAİ) ve geç tip aşırı duyarlılık(GAD) gelişimi ve enfeksiyonun kontrolu Basilin inhalasyonundan 2-3 hafta sonra konakçı hem HAİ hem de GAD geliştirir. Lezyon bölgesindeki basil yükü HAİ ile yok edilemeyecek kadar fazladır. GAD basil yüklü makrofajları yok ederek inaktif makrofajlar içindeki basillerin çoğalmasını durdurur. Bu sırada çevre dokularda da harabiyet oluşarak, granulomların merkezinde kazeoz nekroz odakları oluşur. Basillerden kaynaklanan tüberkulin benzeri proteinler, doku hasarlayıcı yanıtın oluşmasında önemli bir uyaran işlevi görür. Bu dönemde konakçının tüberkülin deri testi de pozitifleşir (primer enfeksiyon). Oluşan kazeoz nekroz ortamında, anoksik koşullar, düşük pH, toksik yağ asitlerinin varlığı ve henüz bilinmeyen nedenlerle, basiller çoğalamazlar fakat canlılıklarını sürdürebilirler. Kazeoz 18 dokularda basillerin bir kısmı ölür, diğerleri yıllarca hatta yaşam boyu dormant halde (canlı ve çoğalamayan) kalırlar. İmmun sistem basil çoğalmasını durdurmuş fakat normal dokularda da harabiyet yapmak zorunda kalmıştır. Primer enfeksiyonun oluştuğu ve tüberkulin deri testinin pozitifleştiği bu evreden sonra, akciğerler ve diğer organlardaki primer kompleks lezyonları, GAD ve HAİ karşılıklı etkileşime bağlı olarak ilerleyebilir veya gerileyebilir. Evre 4: GAD ve HAİ yanıtları arasındaki karşılıklı etkileşim evresi: İmmun sistemi güçlü kişilerde, granulomların ortasında oluşan kazeoz alanlardan kurtulan basiller, HAİ sayesinde,bu odağı çevreleyen aktive olmuş makrofajlarca fagosite ve yok edilir. Öldürelemeyen basil varlığında GAD devreye girer. Kazeoz nekroz immun sistemi zayıf kişilerde daha geniş ve şiddetlidir. Akciğerlerde ve diğer organlardaki 0.1-1.3mm çapındaki kazeoz odaklar makrofajlar tarafından hiçbir iz bırakmadan temizlenirler, 2-8 mm çaptakiler, hücre içi ve dışı hidrolitik enzimlerle eritilir ve fibröz doku oluşur. 5-20 mm çapındakiler ise fibröz kapsülle çevrilerek konakçıdan izole edilir (tüberkuloma). Evre 5: Erime ve kavite oluşumu İmmunitesi zayıf kişilerde nekroz ilerlemeye devam eder. GAD solid kazeoz merkezin likefaksiyonu ve sonrasında kavitasyonuyla birliktedir. Likefiye materyalde basil ilk kez ekstrasellüler ortamda bulunur ve fazlasıyla çoğalır. Ortamda toplanan çok sayıda makrofajdan salınan hidrolitik enzimlerin protein, lipid, nükleik asitleri hidrolize etmesi ve GAD erimeden sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Meydana gelen fazla antijenik yük, GAD vasıtasıyla yaygın doku nekrozuna neden olur ve yakındaki bronş duvarlarında erozyon ile kavite oluşumu gözlenir. Bronşiyal yol ile basiller ve erimiş materyal akciğerin diğer bölgelerine yayılır ve öksürükle dışarıya atılır. Kavite oluşumu hem hastalığın akciğere yayılmasına hem de hastanın bulaşıcı nitelik kazanmasına neden olur ayrıca çok sayıda basil içermesi nedeniyle ilaca dirençli mutantların ortaya cıkmasına ve uygun olmayan tedavi koşullarında dirençli tüberküloz gelişmesine neden olur. 19 Granülom Likefaksiyon, Kazeöz nekroz, Hücre dışı proliferasyon Endobronşiyal yayılım, Hİ ve GTA nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun inflamatuar pnömoni Şekil 5: Tüberküloz patagonezinde Evre 4 ve Evre 5 Tb HAİ yanıtla kontrol altına alınan hücre içi enfeksiyonların tipik bir örneğidir. Myc Tbc enfeksiyonuna karşı gelişen hücresel immun yanıtın esas sorumlu T hücre alt grubu CD4 lenfositlerdir. Basil antijenleri ile karşılaşan CD4+ T lenfositler, IL-2 üreterek klonal genişleyerek , sitokinler üreterek(IFN- γ , TNF-β , MIF, GM-CSF) inaktif durumdaki makrofajları aktive ederek hücre içi basil çoğalmasını etkin olarak kontrol etmektedir. CD4+ T lenfositler, B lenfositleri ve CD8+ sitotoksik/supressor T lenfositleri de aktive eder, hafıza CD4+ T hücrelerinin de oluşmasını sağlar. Hafıza T lenfositler, tb basili ile daha sonraki karşılaşmalarda (re-enfeksiyon) immun yanıtı sağlar. CD4+ T lenfositler, basil ile infekte makrofajların lizisini sağlar ve bu sitotoksik aktiviteleri enfeksiyonun başlangıcından ortalama 6 hafta sonra en üst düzeye cıkmaktadır.Basil yüklü makrofajlarla CD4+ T lenfositler arasındaki etkileşim, değişik sonuçlara yol açabilir. Basil sayısı, basil antijenlerinin tipi ve miktarı ile aktive makrofajlardan salınan sitokinlerin (IL-10, TNF-β), CD4+ T lenfositlerin ağırlıklı olarak hangi yönde aktivite göstereceğini (makrofaj aktivasyonu veya makrofaj harabiyeti) belirledikleri düşünülmektedir .(52,53,54) 20 TÜBERKÜLOZUN KLİNİĞİ Tüberküloz 2 evreli bir hastalıktır; 1)Primer Enfeksiyon veya İnisyal Enfeksiyon 2)Reenfeksiyon veya Post primer Tübreküloz Primer Tüberküloz Daha önce tüberküloz basili ile karşılaşmamış ya da BCG ile aşılanmamış bir kişinin ilk kez basil ile karşılaşması sonucu gelişen immunolojik süreç ‘ Primer Enfeksiyon’ olarak tanımlanır. Primer enfeksiyon sırasında ortaya çıkan hastalık ise ‘Primer Tüberküloz’ olarak tanımlanır. Primer enfeksiyon TB’nin sık görüldüğü ülkelerde genellikle çocuk yaşlarda ortaya çıkar. Tb’nin az görüldüğü ülkelerde ise erişkin ve hatta ileri yaşta çıkabilir. Enfeksiyon genellikle inhale edilen bir-üç basil taşıyan damlacık çekirdeğinin alveollere yerleşmesiyle başlar. Basiller öncelikle akciğerlerin orta ve alt alanlarında ve hemen plevranın altında yerleşirler. Genç erişkinlerde ise primer enfeksiyon sıklıkla üst zonlarda görülmektedir.Basiller önce ortamda bulunan aktive olmamış alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilir. Makrofajlar çoğunlukla basili öldürse de bir kısım basil makrofaj içinde çoğalır.Basil çoğalarak makrofajların parçalanması ile komşu alveollere yayılır, tekrar fagosite edilir.Bu şekilde basil yüklü makrofajlar alveollerde birikmeye başlar. İlk 2-4 haftalık süreçte başlangıçta toplanan makrofajlar karakter değiştirerek epiteloid hücre şeklini alırlar.Epiteloid hücrelerin kaynaşması ile Langhans tipi dev hücreleri oluşur ve çevresinin lenfositlerle çevrilmesi sonucu özgül bir pnömoni odağı gelişir. Böylece epiteloid hücre,dev hücre ve lenfositlerden oluşan ‘granülom’ veya ‘tüberkül’ olarak adlandırılan tüberkuloz dokusu gelişir. Odak bu dönemde toplu iğne başı büyüklüğündedir ve ancak mikroskopla görülebilir. Bu oluşumdan yaklaşık iki hafta sonra tüberkülün ortasında kazeifikasyon nekrozu oluşur. Basiller ya doğrudan ya da makrofajlar içinde lenf akımı ile bölgesel lenf bezlerine taşınır ve bezlerde granulomatöz doku geliştirirler: ‘bölgesel lenfadenit’. Primer odak ve bolgesel lenfadenit ikilisi birlikte ‘primer kompleks’ olarak tanımlanır. 21 Lenf bezlerinde granulomatöz doku gelişimi parankim odağına oranla daha yaygın olur. Bölgesel lenf bezlerinden basiller lenfatik akım ile sistemik dolaşıma karışarak vücudun bütün organ ve dokularına yayılırlar: ‘LENFO-HEMATOJEN YAYILIM’. Vücuda yayılan basiller,özellikle akciğerlerin üst zonları, böbrek parankiması, uzun kemiklerin epifizleri, beyin korteksi ve periferik lenf bezlerinde yerleşerek üremelerini sürdürürler ve granülomalar oluştururlar(75). Akciğer apekslerinde gelişen küçük granülom odakları ‘Simon odağı’ olarak da tanımlanır. Diğer organ ve dokular, normalde basillerin böyle çoğalmalarına imkan vermezler; çünkü bu bölgelerde oksijen parsiyel basıncı basillerin üremesi açısından yeterli değildir. Enfeksiyonun bu süresi içinde kişide genellikle hiç bir semptom yoktur ve tüberkulin cilt testi (TCT) de negatiftir. Primer enfeksiyonun ilk döneminde hastalık ilerleyicidir fakat doku yıkımı yoktur, basiller engelsiz çoğalır,yayılır ve vücutta dormant halde kalabilmelerini sağlarlar. Enfeksiyonun 4-8. haftasında immun yanıt gelişmesi –tüberkülin testinin pozitifleşmesiyle konakçının enfeksiyona karşı yanıtı değişir. Primer odağı oluşturan pnömoni ve bölgesel lenf bezleri ile diğer yayılım odaklarındaki lezyonlar rezorbe olmaya başlarlar. Basilin çoğalması büyük oranda kontrol altına alınır ve basillerin hematojen yayımı durur. Vakaların çoğunluğunda immün cevap gelişmesinden sonraki dönemde enfeksiyon tümden kontrol altına alınır ve hastalık gelişmez. Granulomatöz enfeksiyon odakları rezolüsyonveya nedbeleşmeyle iyileşirler. Kazeifikasyon nekrozu gelişen bölgeler de gene nedbeleşme veya kireçlenme olur. Her şeye rağmen primer kompleks odaklarında, kireçlenmiş odaklarda,akciğer dışı yayılım odaklarında az sayıda basil makrofajlar icinde yaşamlarını sürdürür. Enfeksiyonun immun yanıt tarafından kontrol altına alınamadığı vakalarda ise ilerleyen yıkıcı ‘Progresif destrüktif primer tüberküloz’ gelişir. Primer TB gelişmesi yaş,genetik, alınan basil sayısı, enfeksiyoz hasta ile temas sıklığı ve enfekte kişinin duyarlılığı... gibi çeşitli faktorlere bağlı olarak değişmekle beraber bebeklerde ve genç erişkinlerde oldukça sıktır(76). Semptomatik primer tüberkülozun komplikasyonları zamanla ilgilidir ve en erken 3-6 ay içinde oluşur.Bunlar ; 1)Endobronşiyal tb,pnömonitis(kollaps):Epitüberküloz,tb’lu bir çocukta akciğere homojen gölge koyuluğunu tanımlar. Hilusta büyümüş lenf beziyle lober veya segmenter konsolidasyon/kollapsa bağlıdır ve en fazal orta lob etkilenir. 22 2)Miliyer tb:lenfohematojen yayılım sonucu gelişir,Pa akciğer grafisinde 2 mm çapında darı tanesi görünümünde nodüller vardır.Hepatosplenomegali, ense sertliği, lenfadenopati olabilir. 3)Kriptik Miliyer veya dissemine tb:daha çok yaşlılarda olur 4)TB menenjit:dissemine ya da miliyer hastalığın komplikasyonudur 5)Plevral effüzyon ve ampiyem:M.Tb antijenlerine karşı allejik reaksiyonun major rol oynadığı düşünülmektedir. 6)Bronşektazi:İnsidansı etkin kemoterapiyle azaltılmıştır. 7)Obstrüktif amfizem:daha çok 2 yaş altı çocuklarda görülür 8)Bronş taşı:primer odağın ya da lenf nodunun kalsifikasyonu ve bu materyalin bronş içine atılması ile olur 9)Eritema Nodozum:Bir hipersensitivite reaksiyonudur,Tüberkülin testi kuvvetli pozitifdir 10)Flüktiniler Konjunktivit:gözde ağrı,irritasyon,fotofobi vardır 11)Progresif Primer Pulmoner TB: nadir fakat fatal bir komplikasyondur Primer enfeksiyonla hastalar genellikle iyileşmelerine ve etkin bir immun yanıt kazanmış olmalarına rağmen önemli bir kısmında basiller tamamen yok edilemez; bir kısmı konakçıda makrofajlar içinde canlı, fakat metabolik aktivite göstermeyen(veya çok düşük düzeyde metabolik aktivite gösteren) basiller olarak kalırlar(dormant basil). Bu kişilerde enfeksiyonun reaktivasyon riski devam eder. Primer enfeksiyondan basillerin reaktivasyonuna kadar geçen süreye, basillerin ‘Latent’ dönemi olarak adlandırılır (2,6,55). Postprimer Enfeksiyon Primer enfeksiyonun iyileşmesinden veya enfeksiyonun latent döneme girmesinden sonra kişinin yeniden enfekte olması “postprimer enfeksiyon” veya “reenfeksiyon tüberküloz” olarak tanımlanır. Postprimer enfeksiyon endojen ve eksojen reenfeksiyon olarak iki yoldan kaynaklanır. 23 1. Endojen Reenfeksiyon:Primer enfeksiyon sonrası nedbeleşerek iyileşen Ghon odağı, simon odağında bulunan inaktif basillerin aktivasyon kazanmasıyla oluşur. Akciğer dışı organlara(böbrek,kemik,periferik lenf bezleri) yayılan basillerin reaktivasyonu da gerçekleşebilir. 2. Eksojen Reenfeksiyon: Enfekte bir kişinin yayma pozitif bir hastadan yeniden enfekte olması ile tekrar basil alması sonucu gelişen postprimer TB şeklidir. Postprimer tüberkülozun, primer tüberkülozdan farkı vücut reaksiyonunun değişik olmasıdır; yani primer enfeksiyon immunitenin bulunmadığı dönemde gelişirken; reenfeksiyon immun yanıt ortamında gelişir. Bu yüzden vücut hem endojen hem de ekzojen reenfeksiyonda basil aktivasyonuna karşı hücresel hipersensitivite ve hücresel immunite reaksiyonları ile karşı koyar. Hücresel hipersensitiviteye bağlı enflamatuar reaksiyonun yıkımı ile nekrotik lezyon gelişir. HAİ, lezyon çevresinde ve lenfatik sistemde basillerin çoğalmalarını ve dolayısıyla yayılmalarını önleyerek lezyonların sınırlı ve lokalize kalmalarını sağlar. Lezyonun akibeti hücresel hipersensitivite ve immunite sistemlerinin karşılıklı güç dengesine bağlıdır. Genel ve lokal immunite faktörünün baskın olduğu durumda hastalık ya rezolusyonla ya da nedbeleşmeyle iyileşir. Buna karşılık, başlangıcta lokal olarak nekrotik odakta veya çevresinde hücresel immunitenin zayıflığı ya da tümden yokluğu durumunda tam bir savunma yapılamaz ve basiller sınırsız çoğalırlar. Hücresel hipersensitivite ile tahrip eden basillerden serbest kalan tuberkulo-proteinin yaptığı enflamatuar reaksiyon komşu dokulara yayılarak ilerlerken nekroz gelişimi ve nekrotik materyalin içinde bulunduğu akciğer dokusunun makrofajlardan serbest kalan proteolitik lizozomal enzimlerin etkisi ile erime ‘likefaksiyon’ ve dolayısıyla yıkımlı ‘destrüktif’ hastalık gelişir. Bu durumda bir bronş duvarının harap olarak enfekte materyalin hava yoluyla diğer akciğer alanlarına taşınması sonucu buralarda da yeni odaklar gelişir; “bronkojen yayım”, hastalık odağında doku harabiyeti ile “kavite” oluşur. Enfekte materyalin harap olan bir kan damarına geçmesiyle de kan yoluyla yayım gelişir: “Hematojen Yayılım” Tüberküloz basillerinin üremesi kazeoz materyalde engellenirken likefaksiyon ortamında hızla artar. Erimiş materyalde milyarlarca basil bulunur. Likefiye materyal basillerin çoğalabilmeleri için uygun bir ortamdır. Kavite oluşumundan sonra basiller kavite duvarının iç yüzünü kaplayan tabakada, hücre içinde ve dışında üremeye devam ederler. Kavite içine giren oksijen basillerin daha hızlı çoğalmalarına sebeb olur. 24 Bu dönemde bronşla bağlantılı hastalık odağından damlacık çekirdeklerinin çevreye aerosol halinde yayılması sonucu yakın temaslı immünitesi zayıf kişilere enfeksiyon bulaşır. Yukarıda bahsedildiği gibi daha önce enfekte olmuş kişiler, sonraki yıllarda immün sistemlerinin bazı faktörler nedeniyle zayıflamasıyla ,yeniden tüberküloza duyarlı gelebirler; 1) Yayma pozitif hasta ile temas 2) Yakın zamanda kazanılmış enfeksiyon 3) Yayma pozitif hasta ile temas ve PPD pozitifleşmesi 4) Tedavi edilmemiş tüberküloz sekelleri 5) Düşük Vücut ağırlığı(<%85) veya yakın zamanda kilo vermek 6) Hemodializ hastaları 7) İnsülin Bağımlı Diet 8) Kronik İmmünsuppresif ilaç kullanımı(steroid) 9) Enfekte olan kişinin 0-5 yaş arası olması veya çok ileri yaşda olması 10) HIV seropoztifliği 11) İmmünosupresif hastalıklar(lenfoma) 12) Transplantasyon 13) Geçirilmiş intestinal rezeksiyon ya da gastrektomi 14) Sigara tiryakiliği 25 Postprimer tüberkülozun komplikasyonları genel olarak dolaşım,solunum ve böbrek yetmezliğidir; 1)Plevral effüzyon:Seyrek değildirBronkoplevral fistülle komplike olabilir 2)Spontan Pnömotoraks:kavitenin rüptüryle gerçekleşir 3)Tüberküloz larenjit:ses kısıklığı ve yutma güçlüğü vardır 4)Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı:Tb’u takiben ağır fibrozisi olanlarda gelişebilir 5)Kor Pulmonale:Akciğerde yaygın tb tutulumunda görülür 6)Aspergilloma:tedavi olmuş ve iyileşmiş tb kaviteleri açık kalır ve A.Fumigatus gibi mantarlarla enfekte olabilir. 7)Sekonder Amiloidoz:Bugün için sıklığı azalmıştır. 8)Bronş Kanseri:Özellikle fibrotik lezyonlar üzerinde skar kanserleri oluşabilir. TB hastalığı basil ve konağın immün sistemi arasındaki ilişkiye iyi bir örnektir. M.tuberculosis ile karşılaşan kişilerin yaklaşık %30-50 ‘sinde enfeksiyon gelişir ve PPD pozitifleşir.Enfekte olan kişilerin ise %95 ‘inde enfeksiyon kontrol altına alınırken %5’inde primer enfeksiyonun progresyonu ve hastalık çıkar. Bu durum özellikle çocuklarda ve immun sistemi zayıflamış kişilerde görülür.Enfekte olan insanların diğer %10’unda yaşamın herhangi bir döneminde bazı faktörlerin gelişmesi durumunda endojen reaktivasyon sonucu TB gelişebilir.Ancak TB hastalığı hiçbir risk faktörü olmayan sağlıklı kişilerde de gelişebilir(2,6,55). 26 Şekil 6 da Tüberkülozun olası klinik gelişimi özetlenmiştir. ŞEKİL 6:Tüberkülozun şematik evrimi TÜBERKULOZU HÜCRESEL KOMPONENTLERİ: Mononükleer hücreler: Makrofaj ve lenfositler mononükleer hücrelerdir, TB lezyonlarının major komponentleridirler. TB lezyonunda ki makrofaj ve lenfositlerin %90 ‘ından fazlası 10 gün içinde yenilenir (ölürler veya lenfatikler yoluyla ortamı terk ederler). Bu yenilenme oranı, hücresel immunite ve geçikmiş tip hipersensitivite aktivasyonuyla artar.Makrofajların,aktivasyonlarında ve sayılarında ki artış sayesinde basiller inhibe ya da harab edilerek hastalığın ilerlemesi kontrol edilir (56). 27 MAKROFAJLAR: Periferik kan monositleri ile doku makrofajları mononükleer fagosit hücreleridir.Uzun ömürlu hücrelerdir. Aylarca hatta yıllarca yaşarlar.Kemik iliğinde üretilirler(57). Kemik iliğinde oluşan monoblast kök hücreleri, öncü monositlere ve daha sonra monositlere dönüşürler. İnterlökin-3(IL-3) ve granulosit-makrofaj koloni sitimulan faktor(GM-CSF) tarafından, doku makrofajları olarak farklılaşmaktadır. Monositler periferik kanda,makrofajlar bağ dokusu, karaciğer, akciğer, sinir sistemi, seroz boşluklar, lenfoid organlar,kemik ve eklemlerde bulunurlar. İmmun cevapta önemli görevleri olan makrofajlar çok sayıda intrasitoplazmik bakterisid etkili lizozim içerirler(49). Basilin hücre içi gelişimi icin aktive olmayan makrofajlar uygun bir ortamdır. Aktive makrofajlarsa zengin lizozom, mitokondri ve organellerindeki enzimlerleriyle fagositiktirler ve reaktif oksijen ve nitrojen metabolitleri nedeniyle mikrobisidaldirler. Makrofajlar tüberküloz basiliyle karşılaşmadan önce aktive edilmiş olmalıdırlar(52).Aktive olduktan sonra elastaz,kollajenaz,plazminojen aktivator, lizozim gibi maddeler, pıhtılaşma faktörleri, interferonlar, GM-CSF (Kemik iliğin’nde monosit ve granulosit yapımını artıran faktor), çeşitli sitokinler (IL’ler,kemokinler ve fibroblast stimule edici faktörler) salgılarlar (58). Bazı sitokinler lenfosit ve makrofajları alana çeker, aktive ve prolifere ederler ve TB granulomunun oluşumu ve rezolusyonunda major rol oynarlar. Kemokinler, kemotaktik ve aktive edici sitokinler olup inflamasyon alanındaki birçok hücre tarafından uretilirler. Örneğin, MCP-1’nin (monocyte chemotactant protein-1),tüberkülozda, makrofaj akumulasyon ve aktivasyonunda rol oynadığı düşünülmektedir (59).Epiteloid hücreler, aktive makrofajlar olup bazen epitele benzer şekilde organize olurlar. Büyük veziküller içerdiklerinden, DNA transkripsiyon ve sentez fonksiyonlarının aktif olduğu düşünülmektedir. TB lezyonlarında saptanan matür epiteloid hucreler, yüksek oranda aktif hücrelerdir. Bu hücrelerde enzimler ve mikrobisidinler çok fazla miktardadır ve immatur epiteloid hücrelerden daha aktifdirler. Bazı epiteloid hücreler sekretuar makrofajlardır. Langhans dev hücreleri multinükleer epitel hücreler olup genellikle kazeoz materyal etrafında birbirleriyle birleşirler. Çekirdek, yabancı cisim dev hücrelerindekinin aksine hücrenin periferinde yerleşir. Bu hücrelerin varlığı, kronikleşme belirtisidir. Tüberkuloz patogenezinde rolleri küçüktür (60). 28 LENFOSİTLER: Lenfositler benzer görünüşlerine rağmen fonksiyonları ve içerdikleri proteinleri esas alındığında çok çeşitli tiplere ayrılırlar. Bu hücreler arasındaki en temel ayrım T (timus orijinli) ve B (kemik iliği orijinli) olarak iki ana grupta incelenerek yapılandır. B hücreleri immunglobulin sentezinden sorumludur. T hücreleri ise immunglobulin üretmezler, buna karşılık ortamdaki antijen varlığını T hücre reseptörleri denen yüzey proteinleri ile tespit ederler. Bu hücreler fonksiyonlarını hedef ile doğrudan temas ederek veya diğer immun hücrelerin aktivitelerini etkileyerek gösterirler. Makrofajlarla beraber T hücreleri; HAİ primer hücreleridir. Dolaşımdaki lenfositlerin % 60- 80 kadarını T lenfositler oluşturur. HAİ sistemin temel komponenti olan T hücreleri çeşitli alt gruplara ayrılmaktadır. Bunlar sitotoksik T hücreleri, supresor T hücreleri ve yardımcı T hücreleridir. T lenfositler timusta farklılaşma sürecinde glikoprotein tabiatında bir takım yüzey antijenleri kazanırlar veya kaybederler. Bu antijenler kendilerine karşı elde edilen monoklonal antikorlar yardımıyla tespit edilmek suretiyle, hücre tipinin belirlenmesinde marker olarak kullanılırlar. Yüzey antijenleri “cluster of differentiation” sözcüklerinin baş harflerinden oluşan CD ile ifade edilirler. Bugün yaklaşık 160 CD lökosit yüzey antijeni saptanmıştır. Dolaşımdaki T lenfositlerin üçte ikisi CD4, üçte biri CD8 yüzey markerı taşır(61). CD4+ T hücreleri GAD reaksiyonundan sorumlu efektör hücrelerle, sitotoksik ve supresör T hücrelerinin olgunlaşmasına yardımcı T hücrelerini içerir. Ayrıca bu hücreler B hücrelerinin plazma hücrelerine dönüşmelerini ve dolayısıyla antikor yapımını da indüklerler. Bu nedenle bunlara T helper/indüktör hücreler denilmektedir. CD4+ T hücrelerinin fonksiyonları MHC Klas II uyumu ile sınırlandırılmıştır. Kandaki lenfositlerin % 35-60 kadarını T helper hücreleri oluştururlar. Mosman ve arkadaşları 1986 da farelerde sitokin yapımlarına göre fark gösteren iki T helper alt grubu (Th1, Th2) tanımladılar (62) .Bu alt grupların insanlarda da bulunduğu anlaşıldı. Th1 veya Th2 hücreleri büyük olasılıkla in vivo olarak CD8+ T hücreleri ve diğer hücre tipleri ile (makrofajlar, B hücreleri ve bazı stoma hücreleri) ile birlikte hareket ederler. Bu kollektif etkileşimler sonucu, tip1 ve tip2 olarak bilinen iki farklı sitokin salınım paterni ortaya çıkar(63). Hangi tip Th alt grubunun baskın olacağını belirleyen en önemli faktör antijendir. 29 Tablo 1: T helper subsetleri ve sitokin profilleri Hücre alt grupları Sitokin paternleri Th1 IFN-γ, TNF-α ve β, IL-2, IL-3, GM-CSF Th2 IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 Th0 Th1 ve Th2 tip sitokinler T helper tip 1 alt grubu hücrelerin görevi makrofajların fagositoz ve mikrop öldürme yeteneklerini güçlendirerek enfeksiyonlara karşı savunmayı sağlamaktır. Buna ek olarak B hücrelerini, komplemanı sabitleyen ve opsonizasyon yapan IgG1 ve IgG3 antikorlarını sentezlemeye yönelttikleri de ileri sürülmektedir. Ayrıca GAD cevabının şiddetini artırırlar. T helper 2 alt grubu hücreleri ise B hücrelerini, IgM ve komplemanı fiske etmeyen IgG ve IgE yapmaya yöneltirler(64). Bu hücreler böylece akut ve kronik inflamasyonu ve GAD reaksiyonunu inhibe ederler. Hümoral immun cevabın şiddetinin artmasında rol oynarlar. Makrofajlar Th1 hücreleri için optimal antijen sunan hücre olma özelliği taşırken, B hücreleri Th2 hücreleri için optimal özellik taşırlar. Bir T helper klonunun sentezlediği sitokinler diğer T helper alt grubu klonunun sentezlediği sitokinlerin yapımını baskılayabilir. Örneğin IFN- γ Th2 hücrelerini baskılar fakat Th1 hücrelerini stimule eder. IL-10 ise Th2 hücrelerinde üretilir ve Th1 hücrelerinin sitokin sentezini inhibe eder(65). Yardımcı T lenfositler, antikor yapıcı B hücreleri ile sitotoksik ve supresor T hücrelerinin aktivitelerini şiddetlendirirler. İmmun cevabın optimal düzeyde sürdürülmesini sağlamak için CD4+/CD8+ hücre oranının normal düzeyde tutulması gerekmektedir. Bu değer 1.7 ile 2 30 arasındadır (66) . Th hücrelerindeki azalmaya bağlı olarak bu orandaki düşme efektör T ve B hücrelerinin antijene cevabının zayıflaması ile sonuçlanır. SİTOKİNLER: 20. yüzyılın başlarında yapılan araştırmalar sonucunda monosit ve nonimmun hücrelerin de hücre-hücre etkileşiminde rol oynayan proteinleri oluşturduğu bulunmuştur ve bu faktörler sitokinler olarak adlandırılmıştır(67). 1979 yılında 2. Uluslararası Çalışma Grubu birçok sitokinin sadece tek bir hücreden değil, birden fazla hücreden salgılandığını ve immun sistemin değişik hücreleri arasında kompleks etkileşim içinde bulunduklarını vurguladı. Bu nedenle lökositlerden salınan birçok sitokin interlökin olarak adlandırılmaya başlandı(67). Son 20 yılda yapılan çalışmalarda sitokinlerin immun sistem hücreleri dışında fibroblastlar, dendritik hücreler, pariyetal hücreler, osteoblast, düz kas hücreleri, hepatositler, çizgili kas ve sinir hücresi fonksiyonlarında da önemli düzenleyici görevler üstlendiğini ortaya koymuştur. Sitokinler, genelde otokrin ve parakrin özelliklere sahip olan küçük proteinler (8-80 kDa) olarak tanımlanabilir. Oldukça güçlü etkileri olup pikomolar düzeyde hatta fentomolar düzeyde fonksiyon gösterebilirler. Günümüzde 200’ün üzerinde insan sitokini tanımlanmıştır. Sitokinleri çalışmada karşılaşılan bir problem moleküllerin nadiren tek başlarına salınmaları ve nadiren tek başlarına etki göstermeleridir. Bir sitokinin bir başkasının yapımı ve yanıtı üzerinde etkisi vardır. Sitokinler genel olarak birbiri ile ilişkili şu etkinlikleri gösterir (68); 1. Lenfoid hücrelerin ve diğer bazı hücrelerin çoğalma ve farklılaşmalarını sağlamak 2. İmmun cevabı şiddetlendirmek veya baskılamak suretiyle regüle etmek 3.İnflamasyon olaylarına katılan hücreleri aktive etmek; reaksiyon yerine toplayarak orada tutmak, çeşitli biyolojik etkinlik göstermek 4. Kemik iliğine etkisi ile hemapoetik regulasyona katılmak 5. Bazı hipofiz hormonlarının ve biyolojik maddelerin sentez ve salınmalarına neden olmak 6. Ateş ve akut faz cevabı oluşturmak,antiviral etkinlik sağlamak Çok geniş bir grup olmalarına rağmen sitokinlerin bazı ortak fonksiyonları vardır (69) 31 1. Sitokinler doğal ve spesifik immunitenin efektör fazında yapılırlar. 2. Bir sitokin değişik tip hücreler tarafından yapılabilir. 3. Bir sitokin değişik hücreler üzerine etki gösterebilir. Buna pleiotropism denir. 4. Bir sitokin başka sitokinlerin sentezlenmesini uyarabilir ya da engelleyebilir. 5. Bir sitokinin aynı hedef hücre üzerinde farklı etkileri olabilir. Bu etkilerin bazıları aynı anda, bazıları ise dakikalar saatler hatta günler sonra oluşabilir. 6. Birden fazla sitokin aynı etkiyi gösterebilir. 7. İki sitokin birbirlerinin etkisini ortadan kaldırabilir (antagonizm), arttırabilir (sinerji) hatta değişik bir etkiye yol açabilir. 8. Sitokin sentez ve sekresyonu kısa süreli olaylardır. Sentezleri genellikle yeni gen transkripsiyonu ile başlar, hücrede önceden yapılmış halde bekletilmezler. 9. Sitokinler otokrin yada endokrin etki gösterebilirse de çoğu invivo parakrin etkilidir. 10. Sitokinler hedef hücre yüzeyindeki spesifik reseptörlere bağlanarak etkilerini başlatırlar. 11. Belli bir biyolojik etkiyi sağlamak için gereken sitokin miktarı genellikle çok düşüktür. Sitokinler hücre yüzeyinde yer alan spesifik reseptörlere bağlanarak etki gösterirler. Supresor etkiler reseptör yapımını aşağı çekebilir. Reseptör moleküller membrana bağlı oldukları gibi serbest (soluble) halde bulunabilirler. Sitokin reseptörlerinin en önemli fonksiyonlarından biri ekstrasellüler bir sinyali spesifik bir sitokin varlığında intrasellüler bir sinyale dönüştürmektir. Reseptör moleküllerin ekspresyonu da sitokinlerin kontrolü altında bulunur. Tüberküloz patogenezinde rol alanlar ve özellikleri kısaca özetlenirse (2); IL-1: Alveol makrofajları ve antijen sunan hücreler tarafından salınır. IL-1’in kendisini üreten hücreler üzerine otokrin etkisi vardır. Aynı zamanda CD4 lenfositleri çeker ve uyarır. IL-2: antijen sunumundan sonra CD4 lenfositler tarafından salınır. IL-2’nin de otokrin etkisi vardır, aynı zamanda lenfositleri de çeker ve aktive eder. IL-4: Makrofajlar tarafından yapılır, T hücre fonksiyonlarını azaltır, eozinofil ve B hücre fonksiyonlarını artırır. 32 IL-6: Makrofajlarca yapılır. CD4 hücreleri aktive eder. IL-10: Makrofajlarca yapılır. IL-4 ve CD4 fonksiyonlarını azaltır ve B hücre fonksiyonlarını uyarmak icin TGF- β ile calışır. IL-12: Makrofajlarca yapılır. Th1 yolunda lenfosit farklılaşmasını destekleyerek immunitede temel bir rol oynar. TNF-α : Enfekte makrofajlar tarafından yapılır. Bu hücreleri otokrin olarak uyarır; aynı zamanda T-lenfositleri ceker ve aktive eder. TGF-β: CD4 lenfosit fonksiyonunu baskılamak için makrofajlarca yapılır. IL-2, IL-12 ve IFN-γ ile etkileşir. TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA: Tüberküloz hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneğidir ve insandan insana genellikle solunum yoluyla bulaşır. Hasta kişilerin öksürmesi, hapşırması, konuşması,şarkı söylemesi vb eylemleri sırasında çok sayıda basil içeren partiküller dış ortama saçılır. Bu partiküller havada buharlaşıp parçalanarak “damlacık çekirdeği” olarak tanımlanan daha küçük partikülleri oluşturur. Damlacık çekirdekleri 1-5 μm çapında ve her biri 1-3 basil içeren,saatlerce havada asılı kalabilen ve bulaştırıcılıktan sorumlu partiküllerdir.Boyutları 10 μm den büyük olan partiküllerin çoğu üst nazal geçişler sırasında tutulur ya da alt solunum yollarının mukosilier mekanizması tarafından farenkse atılarak yutulur ve sindirilirler. Çapları yaklaşık 1-10 μm olan partiküller alveollere ulaşır fakat 1-3 μm olanlar daha yüksek oranda ulaşır.En bulaştırıcı hastalar balgam mikroskopisinde ARB pozitif olan akciğer, larenks tüberkülozu, kaviteli, çok öksüren olgulardır(70,71). Standart ısı ve nem koşulları sağlanan ortamlarda aerosol halindeki basillerin %60-70’i 3, %48-56’sı 6, %28-32’si 9 saat canlı kalabilmektedirler. Ortamın havalandırma veya filtrasyonla temizlenmesi ya da ultraviyole ışığa maruz bırakılma bulaştırıcılığı önlemede etkilidir. Temasın oluştuğu koşulların,inhale edilen partiküllerin sayısı üzerine büyük etkisi vardır. Eğer temas uzun sürmüş ve temas edilen havada ki damlacık çekirdeği konsantrasyonu yüksek ise bulaşma riski çok fazladır.Genellikle TB oranı yakın temasta 15/1000 iken yakın olmayan temasta 3/1000 dir. 33 TB enfeksiyonu bulaşmasında risk aktörleri genellikle ekzojendir. Bir kişinin mikobakteri tüberkülozis ile enfekte olması; kaynak vakanın davranışları,kaynak vakayla paylaşılan ortam ve temasla ilgilidir.Öte yandan tb basili ile enfekte olmuş bir kişide TB gelişmesinde etkili faktöler endojendir ve enfekte kişinin immün yanıtsızlığının önmeli rol oynadığı düşünülmektedir. Konakçıda mevcut diabet,silikozis,alkolizm, malnütrisyon gibi durumlar enfeksiyon riskini artırmaktadır(72). Bulaşmayı etkileyen faktörler tablo 2 ‘de özetlenmiştir. Tüberküloz basilinin bulaşmasını etkileyen bu faktörlere karşı alınacak bazı önlemlerle bulaşma riski azaltılabilinir. 1)Tb’lu hastaların öksürürken ağızlarını kapatmalarının öğretilmesi, maskeyle dolaşmaları 2)İlgili personelin maske kullanması,yakın ve uzun süreli temastan uzak durması 3)Tb basiline maruz kalma olasılığı bulunan tuberkülin reaksiyonu negatif kişilere BCG aşısı yapılması 4)Tb ‘lu hastaların bulunduğu odalarda negatif basınlı aspirasyonun sağlanarak hava değişiminin arttırılması ve/veya HEPA filtresi kullanarak ya da (personelin gözlerini koruma şartıyla) ultraviole ışını kullanarak havanın arıtılması.(2) Tablo 2.Tüberküloz Basilinin Bulaşmasını etkileyen Faktörler (73) Kaynak Hasta Balgamında basil sayısı(yayma pozitifliği) Balgamında Aerosol oluşturması(öksürük,hapşırık vb.) Basilin canlılığı(antimikrobiyal ilaçlar) Basilin virulansı Ortam Havalandırma(havanın hacmi artınca basiller seyreltilir) Havalandırma sisteminin aynı havayı tekrar vermesi Ultraviyole,güneş ışığı Kaynağa yakın olma(aile bireylerinde enfeksiyon ve hastalık daha fazladır) 34 Hedef kişi Hastalığa/basile dirençlilik(önceki hastalık,koruyucu tedavi,BCG,TB dışı mikobakteri enfeksiyonları) Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar Basil kaynağı ile birlikte geçen süre TÜBERKÜLOZDA TANI YÖNTEMLERİ: Klinik Tüberkülozda klinik bulgular tutulan organlara, konakçının savunmasının etkinliğine ve ek hastalığının eşlik edip etmemesine göre değişebilir. Tüberkülozun sistemik semptomları ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesidir. Ateş genellikle öğleden sonra başlar ve gece terleyerek düşer. Ayrıca hematolojik anormallikler ve metabolik bozukluklara bağlı semptomlar da gelişebilir. Akciğer tüberkülozunun en sık semptomu öksürüktür. Başlangıçta nonprodüktif iken hastalık ilerledikçe prodüktif hale gelir. Her öksürük ile etrafa çok sayıda basil içeren damlacık yayıldığından üç haftadan uzun süren öksürük yakınması olan hastalarda mutlaka tüberküloz araştırılmalıdır. Plevral alana yakın inflamasyon nedeniyle belirgin bir plevral hastalık olmasa bile plevral tipte ağrı görülebilir. Spontan pnömotoraks gelişebilir ve göğüs ağrısı ile dispneye neden olabilir. Yaygın tutulum olmadıkça dispne alışılmış bir bulgu değildir. Hastalar nadiren hemoptizi ile başvurur ancak hemoptizi aktivasyon kriteri değildir. Kavite içine rüptür olan genişlemiş bir damardan (Rasmussen’s anevrizması), kalsifiye bir lezyonun lümen içine erozyonu ya da rezidüel bronşektazik odaklardan, rezidüel kavitelerdeki bakteriyel ya da mantar infeksiyonlarından (aspergilloma ya da miçetoma) kaynaklanabilir (38). Hırıltılı solunum ve dispne ilerlemiş akciğer tüberkülozunda ve KOAH varlığında görülebilir. Akciğer dışı tüberkülozda tutulan organa göre değişik semptomlar bulanabilir. Larinks tutulumunda ses kısıklığı, milier tüberkülozda baş ağrısı ve baş dönmesi, tüberküloz lenfadenitte akıntılı veya akıntısız şişlikler olabilir (73). 35 Fizik bakıda tüberküloza özgü bir bulgu yoktur. Akciğer oskültasyonunda tutulan akciğer alanında ral, konsolidasyon varsa bronşiyal solunum, kavite varlığında amforik sufl duyulabilir (72). Plevral sıvı ya da plevra kalınlaşması bulguları olabilir. Hepatomegali, splenomegali erişkin tip tüberkülozda nadirdir. Uzun süren hastalıklarda çomak parmak olabilir. İlerlemiş hastalıkta genel durum bozukluğu, kaşeksi, dispne olabilirken nadiren eritema nodozum, flüktenüler konjonktivit, lenfadenomegali saptanabilir (73). Hastalığın ağırlığını belirlemede kullanılan kriterler; bakteri popülasyonunun büyüklüğü, anatomik yerleşim ve yaygınlığıdır. Ağır tüberküloz formları; menenjit, milier tüberküloz, perikardit, bilateral ya da masif plevral effüzyon, vertebra tüberkülozu, gastrointestinal tüberküloz ve genitoüriner tüberkülozdur. Hafif tüberküloz formları ise lenfadenit tüberküloz, tek taraflı plevral effüzyon, kemik (vertebra dışı) tüberkülozu, periferik eklem tüberkülozu ve cilt tüberkülozudur (47). Yayma (+)AC Yayma (-) AC Lenf bezi 15% 11% 50% Plevra Kemik Eklem GÜS 7% 4% 1%2% 3% 3% 4% Miliyer Menengit Periton Diğer Şekil 7. Tüberküloz yerleşimi 36 Radyoloji Akciğer tüberkülozunda radyolojik olarak değerlendirme yapılırken posteroanterior akciğer grafisi, yan grafi, apikolordotik grafi, bilgisayarlı tomografi kullanılır. Primer tüberkülozda radyolojik olarak parankimal konsolidasyon, atelektazi, lenfadenopati, plevral effüzyon ve milier hastalık görülür. Parankimal konsolidasyon nadiren multilober tutulum gösterirken genellikle orta ve alt akciğer alanlarında infiltrat şeklinde görülür. Progressif primer hastalık durumunda kavitasyon görülebilir. Hastaların üçte birinde parankimal odak radyolojik olarak sekel ile iyileşir. Primer odaktaki izole küçük fibrokalsifik sekel lezyona Ghon Odağı denir. Akciğerdeki kalsifiye sekonder odaklar da Simon Odağı olarak bilinir. Ghon lezyonu ile birlikte hiler veya mediastinal lenf bezi de Ranke Kompleksini oluşturur. Lenfadenopati tek başına ya da parankimal konsolidasyon veya atelektazi ile beraberdir. En sık sağ paratrakeal ve hiler lenf nodları tutulur. Tüberküloz lenfadenitler parankimal hastalıktan daha yavaş iyileşirler. Endobronşial tüberküloz ya da büyümüş lenf nodunun basısına bağlı atelektazi gelişebilir. En sık üst lob anterior ve orta lob medialde izlenen atelektazi orta lobda ise orta lob sendromu denilen duruma neden olur. Primer enfeksiyonun geç bulgularından olan tüberküloz plörit genellikle tek taraflıdır ve nadiren komplike olarak ampiyeme yol açar. Yaşlı ve çocuklarda daha sık görülen hematojen yayılım ile oluşan milier tüberkülozda klasik radyolojik bulgu 2-3 mm çaplı tüm zonlara homojen dağılmış nodüler görünümdür. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YRBT) milier nodüllerin gösterilmesinde daha duyarlıdır (77). Postprimer tüberkülozda görülen başlıca 4 radyolojik bulgu vardır. Bunlar; parankimal hastalık, havayolu hastalığı, plevral hastalık ve komplikasyonlara bağlı görülen radyolojik patolojilerdir. Parankimal lezyonlar tek veya iki taraflı olarak genellikle üst lobların apikal ve posterior segmentlerinde ve alt lobların superior segmentlerinde izlenir. Kavitasyon, postprimer tüberkülozun en önemli bulgusudur ve büyüyen tüberkülün havayolu içine boşalması ile oluşur. Plevral boşluğa açılırsa ampiyem oluşur. Kaviteler sıklıkla birden 37 çoktur, büyüklükleri birkaç mm ile cm arasında değişebilir, kalın cidarlı, başlangıçta duvarları kalın ve irregülerdir ve nadir olarak hava sıvı seviyesi içerir. Kavitenin en sık komplikasyonu endobronşial yayılımdır ve aynı akciğer ya da karşı akciğerde özellikle alt zonlarda asiner gölgeler şeklinde lezyonlara neden olabilir. Lezyonlar eskidikçe fibrozis ve kalsifikasyon gelişir. Parankimal bir odağın kan ya da lenf damarları içine erozyonu ile organizma yayılır ve akciğer grafisinde küçük nodüller şeklinde görünüm veren milier paterne neden olabilir. Tüberkülomlar 3cm’den küçük yuvarlak nodüler görünümlerdir ve büyüklük arttıkça aktif olma ihtimali artar. Çoğunun içinde kalsifikasyon ve yakınında satellit lezyon vardır. Kitle lezyonları, akciğer alt alanlarının tutulumu, soliter pulmoner nodül, hiler, paratrakeal, mediastinal lenf adenopati, pnömotoraks, normal akciğer grafisi atipik bulgulardır (77,78,79). Radyolojik bulguların tek başına hastalık aktivitesini göstermede yeterli olmadığı unutulmamalıdır. Kavite eski bir infeksiyona bağlı rezidüel bir lezyon olabilir. Öte yandan fibrotik ya da fibrokalsifik bir lezyon aktif hastalık bulgusu olabilir. YRBT’de kazeifiye materyalle dolu genişlemiş terminal ve respiratuvar bronşioller ile alveol kanallarının dallanan sentrilobüler opasiteler şeklinde görülmesine tomurcuklanan ağaç manzarası denir ve tüberküloz için patognomonik olmasa da aktif hastalığı gösterir (80). Akciğer grafisi tüberküloz tanısında değerli bir yöntemdir ancak yeterli değildir. Radyolojik bulguların diğer hastalıklarla benzerlik göstermesi, hastalık aktivitesini kesin olarak göstermemesi nedeniyle mikrobiyolojik inceleme her zaman gereklidir (29). Laboratuvar Rutin laboratuvar tetkikleri tanı konması ya da kesinleştirilmesinde seyrek olarak yardımcı olur. Kronik tüberkülozda hafif bir normokrom, normositer anemi bulunabilir. Bazen kemik iliği tutulumuna bağlı olarak pansitopeni gelişebilir. Lökosit sayısı sıklıkla normaldir ve 20.000/ml’den fazla olması başka bir enfeksiyöz olayı düşündürür. Ancak akciğere sınırlı tüberkülozda olmasa da milier tüberkülozda seyrek olarak lökomoid reaksiyon oluşabilir. İlerlemiş hastalıkda yapılan periferik yaymalarda sola kayma gelişebilmesine rağmen bu değişiklik spesifik değildir. Aktif tüberkülozda albümin azalırken, α-2 globülin ve γ globülin artar. Eritrosit sedimentasyon hızı artar. Karaciğer enzimleri (transaminazlar ve alkalen fosfataz) tedaviden önce seyrek olarak yüksek bulunabilir. Ancak bu bulgu genellikle tüberküloz tutulumundan 38 çok alkolizm gibi diğer sorunlara bağlı eşzamanlı karaciğer hastalığı sonucu oluşur. Nadiren uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salınımına bağlı olarak hiponatremi olabilir (81, 29). BAKTERİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ: Aktif hastalığın tanısı için altın standart alınan örnekte aside dirençli basilin (ARB) gösterilmesidir(82). Bakteriyolojik muayene, örneklerin direk muayenesi ve kültürü olmak üzere iki şekilde uygulanmaktadır. Direk muayene ucuz, çabuk sonuç veren bir yöntem olması açısından TB tanısında önemli yer tutar (74). A-Direk mikroskopik inceleme: M. tuberculosis aranması için alınan materyaller balgam, açlık mide suyu, solunum sistemine ait diğer örnekler (bronş lavajı, bronkoalveolar lavaj, transbronşial biyopsi gibi), idrar, beyin omurilik sıvısı, gayta, doku ve diğer vücut sıvılarıdır. Akciğer TB’u tanısı için en sık balgam örneğine başvurulur. Balgam ard arda 3 gün, sabah erken saatlerde, steril, geniş ağızlı, kapağı sıkı kapatılabilen plastik kutulara alınmalıdır ve alınan tüm örnekler hızla laboratuara ulaştırılmalıdır (83). Yaymalar direk materyalden hazırlanabileceği gibi, dekontaminasyon işlemi sonrası örnek santrifuj edildikten sonra (homojenizasyon) teksif hazırlanabilir. Steril bölgelerden alınan materyallere dekontaminasyon işlemi uygulamaya gerek yoktur. Mikobakteriler kimyasal ajanlara daha dayanıklı olduklarından, bu özellikleri kullanılarak dekontaminasyon işlemi gercekleştirilir. En sık kullanılan yöntem, N asetil- L-sistein %2 NaOH (NALC-NaOH) yöntemidir. NALC disulfid bağlarını kopararak mukolitik etki, NaOH ise dekontaminasyon yapar (83,11). Hazırlanan yaymalar boyanır. Boyama metodları karbolfuksin ve florokrom metodları olarak ikiye ayrılır. Karbolfuksin metodları; Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) ve Kinyoun metodudur. Florokrom metodunda ise preparat Auramin-0 ile boyanır ve floresan mikroskopta incelenir. EZN metodunda; üzerine materyal alınan lam alevdetespit edilir, üstüne tam örtecek şekilde karbolfuksin boyası konur. Kaynatmadan 3–4 dakika ısıtılır, sonra boya dokulur, %5 asitalkol ile dekolorize edilir. Distile su ile yıkanır. Metilen mavisi ile 20–30 sn boyanır, distile su ile tekrar yıkanır ve kurutulur. Preparatlar 100X imersiyon objektifinde incelenir. Bu işlemler sonunda mikobakterile mavi zemin üzerinde kırmızı çomaklar halinde görülür (83,38) (Resim 1). 39 Resim 1:EZN boyama ile M. tuberculosis (84) Direk balgam mikroskopisinde en önemli sorunlar yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ile farklı okuyucuların aynı örnekte farklı sonuçlar bildirmesidir (85). Yanlış pozitif sonuçlar: Balgamdaki yemek artıkları, boya parçacıkları, saprofit aside dirençli bakteriler, atipik mikobakteriler, nokardia, çam poleni, iplikçik, lamdaki çizikler, başka balgamdan bulaşma, imersiyon yağı ile bulaşma, aynı lamın tekrarkullanımı. Yanlış negatif sonuçlar: Balgam toplanmasındaki yetersizlikler, balgam örneklerinin ve boyanmış preparatların uygunsuz korunmaları, homojenize edilmeyen balgamda uygun yerden örnek alınmaması, tekniğe uygunsuz boyama, okuma hataları. Yaymada ARB pozitifliği saptanması için mililitrede 5.000-10.000 basil olmalıdır. Sensitivitesi %45-83’tür. Kültür ile mikobakteri izolasyonu içinse mililitrede 10-100 basil yeterlidir. Sensitivite %8093, spesifite %98’dir 40 Tablo 3. Boyalı preparatta aside dirençli basillerin raporlanması (73) Görülen basil sayısı Rapor 300 alanda hiç basil yok Negatif 300 alanda 1-2 basil Şüphelidir, tekrarlayın 100 alanda 1-9 basil + 10 alanda 1-9 basil ++ 1 alanda 1-9 basil +++ 1 alanda 10 ya da daha fazla basil ++++ Yılmaz ve arkadaşları Pulmoner TB tanısında çok sayıda balgam materyalini incelemenin değerini araştırmışlar ve ilk 2 balgam direkt mikroskopisinin ve kültürünün tanıya anlamlı derecede katkı sağladığını 2 den fazla örnek incelemenin tanıya çok az katkı sağladığını göstermişlerdir (121). Bonnet ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 2 ve daha az balgam örneğinin direkt incelenmesini ve materyali pozitif kabul etmek için mikroskopide tespit edilen ARB sayısını daha düşük tutmanın miksokopinin duyarlılığını artırdığını ve iş yükünü azatlığını göstermişlerdir (122). B- Kültür: Direk incelemede ARB görülmesi tanıyı kesinleştirmez. Kesin tanı M. tuberculosis’in kültür ortamında üretilmesi ile konur. Tanımlama parametrelerini uygulamak, ilaç duyarlılık testlerini yapabilmek ve epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan genotipleme icin kültür gereklidir (83). Kültür için kullanılan besi yerleri sıvı besi yerleri, yumurtalı besi yerleri ve agar içeren besi yerleri olmak üzere üçe ayrılır. Bu besi yerlerinin tümüne bakteriyel ve fungal kontaminasyonu engellemek icin antibiyotik eklendiğinde, selektif besi yeri haline gelirler (Tablo 4). 41 Tablo 4: Mikobakterilerin uremeleri icin kullanılan farklı kultur ortamları ve inhibitor ajanları(86) Lowenstein-Jensen (L-J) besiyeri:Yumurtalı besiyerlerinden en çok kullanılanıdır. Petragnani inhibitor madde olarak malaşit yeşilini daha yüksek konsantrasyonlarda içerir ve bu nedenle kontaminasyonun yüksek olduğu örneklerde tercih edilir. ATS besi yeri ise malaşit yeşilini en düşük konsantrasyonda içerir ve vücut sıvıları gibi steril örneklerde önerilmektedir. Yumurtalı besi yerinin bir avantajı üremenin birçok mikobakteri türlerinde daha iyi gözlenmesidir. Ancak kontaminasyon halinde besi yerinin tüm yüzeyi etkilenebilir ve hatta tüm besi yeri likefaksiyona uğrayabilir. L-J besi yeri opak olup koloniler 18–24 gunde saptanmaya başlar (86). Agar içeren Middlebrook besi yerleri; hazır satılan şeffaf besi yerleri olup, koloniler 10–12 günde saptanmaya başlar. Besiyerin şeffaf olması mikroskopik kolonileri inceleme şansı verir. Ticari sıvı besi yerlerinin kullanımı mikobakteri tanısında kolaylık sağlamıştır. Bu sistemler arasında BACTEC 460 , Mycobacteria Growth İndicator Tube (MGIT) sistemi, MB REDOX (Heipna diagnostica), Extrensensing Power (ESP), Myco-ESP culture system II ve BACT/ALERT MB susceptibility kit (Organon Teknika, Durham, NC) sayılabilir. Bu 42 sistemler sıvı middlebrook 7H12 içermekte olup mikobakterileri saptamak icin radyometrik ya da kolorimetrik materyal eklenerek elde edilmişlerdir. Sıvı besi yerlerinde üreme 1–3 haftada saptanabilir. Ticari sistemler arasında en sık kullanılanlardan biri BACTEC 460’dır (83). BACTEC: İlk olarak 1977 yılında Middlebrook tarafından, 14C işaretli palmitik asit içeren 7H12 sıvı besi yerinde mikobakteri üremesi saptanmıştır (87). Mikobakteri varlığında kullanılan palmitik asitten açığa cıkan 14C işaretli CO2 (radyoaktif CO2) otomatize cihaz tarafından saptanmaktadır. Saptanan CO2 miktarındaki artış basilin üremesi olarak değerlendirilmektedir. Bu sistemle M. tuberculosis saptama süresi 4–25 gündür. M. tuberculosis basilini tuberkulozdışı mikobakterilerden (TDM) ayırmak için besi yerine pnitro-0-asetil-amino–3-hidroksipropifenon (NAP) eklenir. NAP varlığında üreme olmaması M. tuberculosis lehinedir (86,88,89). MGIT: Bu sistemde altında floresan bileşiği bulunan tüpler kullanılmaktadır.Besiyeri olarak modifiye 7H11 bulunmaktadır.Oksijene duyarlı olan floresan bileşik basilin oksijeni kullanması ile floresan ışık yaymakta ve wood lambası ile saptanabilmektedir. Üremenin pozitif olduğu tüpler tercihen Ziehl-Neelsen ile boyanarak incelenmelidir.Atış ve arkadaşlarının Mycobacterium TB izolasyonunda MGİT ve Lowenstein Jensen yöntemlerini karşılaştırdığı çalışmada MGİT’in hızlı, sonuç veren güvenilir bir yöntem olduğu ve rutin kullanıma girmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir.(113) MB REDOX: Nonradiometric liquid-medium method sisteminde zenginleştirilmiş Kirshner besiyeri kullanılmıştır. Zenginleştirme için antibiyotikler ve üremeyi kırmızı mor renk değişikliği ile gösteren bir indikatör bulunmaktadır.Çıplak gözle sonuçlar değerlendirilebilinir. II.SEROLOJİK TANI YÖNTEMLERİ İmmunolojik tanı için hem klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi, hem de bu antijenlere karşı oluşan antikorların saptanmasına çalışılmaktadır. Geliştirilen yöntemler arasında immunodiffuzyon, pasif hemaglutinasyon, ELİSA fluoresan antikor, solid faz radyoimmunoassay bulunmaktadır (11,87,90). TB’un serolojik tanısında hangi antijenin kullanılması gerektiği, sadece antijen tanınması ile sınırlı değildir. Antijen tanınması ile aynı öneme sahip 3 konu daha vardır: 43 1-Antijen kokteyleri: TB sırasında serumda ortaya çıkan antikorlar tarafından tanınan tek bir antijen veya sık rastlanan bir antijen kombinasyonu olmaması nedeniyle, serolojik tanı testlerinde antijen kokteyleri kullanılmalıdır. 2- Katı faz: Kokteyl esasına dayanan testlerde solid faz kullanılarak, kokteylde bulunan her antijenin serolojik aktivitesinin tespiti sağlanır. Bu amaca ulaşabilmek için, nitroselluloz temelli metodlar geliştirilmiştir. 3- Özgül antijen: Çapraz reaksiyon veren epitoplara bağlı yanlış pozitif test sonuçlarından kaçabilmek icin, antijenler M. tuberculosis’e (veya M. Tuberculosis complex) özgül olmalıdır. Ayrıca, tüberkulozun karakteristik özelliği olan heterojen antikor repertuvarını karşılayacak şekilde birden fazla antijen seçilmelidir. İmmunolojik tanıda kullanılan testler; a-Antijen tespitine dayanan testler: Lipoarabinomannan, mikobakterinin hücre duvarında bulunan bir lipopolisakkarittir ve doğal mikobakteri infeksiyonu sırasında antikor yanıtını indüklediği bilinmektedir. Antijen olarak kord faktorü kullanan ELİSA testinin, akciğer tüberkulozu tanısında duyarlılığı %66,6–74,1 ve özgüllüğü %95,2–99,0 olarak bulunmuştur (87). b-Antikor tespitine dayanan testler: TB’lu hastaların serumunda mikobakteri antijenlerine karşı oluşan antikorlar monoklonal veya poliklonal antikorlar kullanılarak tespit edilebilir (Tablo 5). Çevredeki mikobakterilere çapraz reaksiyonlar nedeniyle yanlış pozitif test sonuçları alınabilmektedir. Ayrıca mikobakteri hastalıklarında ortaya cıkan bağışık yanıtlar; HLA klas II allotipleri ile ilişkili olup farklı hastalarda aynı antijenler tanınmayabilir. TB’lu hastalarda özgül antikorları tespit etmek icin birçok serolojik test incelenmiştir. Bu tür serolojik testlerde, antijenik proteinler (A65, A60, A38, A14, A19, A90, A34, A55 kd’luk antijenler) ve polisakkaritler dışında ısı şok proteinleri, diacil trehaloz gibi ELİSA tekniğine uygun birçok antijen denenmiştir. Koşar’ın yaptığı çalışmada 36 aktif TB, 12 inaktif TB, 15 TB dışı akciğer hastası ve 29 kontrol grubunda serumda Ig G ve Ig M değerlerinde aktif TB lehine anlamlı fark saptamıştır.Ig G antikorlarını, aktif TB hasta grubunda inaktif ve kontrol grubundan anlamlı ölçüde yüksek bulmuştur.(111) 44 Gevaudan ve arkadaşlarının aktif ve inaktif 1644 TB hastalarında A60 antijenine karşı gelişen Ig G ve Ig M yanıtlarını değerlendirdikleri çalışmada aktif TB kabul edieln hasatalrın tamamında A60 Ig G yüksek titredeyken Ig M %15’inde pozitif saptanmış.İnaktif TB 422 hasta da ise %57’si Ig G için zayıf pozitif saptanmamış.Çalışmalarında iken Ig M hiçbirinde pozitif A60 serolojik testinin TB tanısı için anlamlı olduğunu göstermişlerdir (112). Tablo 5: Akciğer tuberkulozu tanısında kullanılan antikor tespit temeline dayanan ticari testler(91) III. MOLEKULER BİYOLOJİK YÖNTEMLER a-Nukleik asit çoğaltma yöntemleri: Nukleik asit çoğaltma yöntemleri iki prensip üzerine oturtulmuştur. Bunlar; nukleik asit prob hibridizasyon ve nükleik asit amplifikasyon (NAA) yöntemleridir. Nükleik asit prob hibridizasyon yöntemleri: Örnekteki hedef nukleik asit dizisi,komplemanteri olan işaretli bir prob ile hibritlenmekte ve tanı konmaktadır. Nükleik asit amplifikasyon yontemleri: Nukleik asit teknolojisinin en kompleks ve duyarlı olanıdır. Hedef DNA’yı çoğaltmak icin enzim kullanılır. Ortaya çıkarılan amplikonu tespit icin nukleik asit probları kullanılması ve agaroz jelde amplikonların boyanarak gösterilmesi yoluna gidilir. Üc modifikasyonu bulunur (45): 45 · Hedef amplifikasyon yöntemleri: Polimeraz zincir reaksiyonu · Prob hibridizasyon bazlı NAA: Ligaz zincir reaksiyonu · Sinyal amplifikasyona dayalı yöntemler Polimeraz Zincir Reaksiyonu: Nükleik asitlerin in vitro şartlarda replikasyonu için geliştirilmiş bir test tüp sistemidir. Hedef DNA/RNA’nın selektif olarakamplifikasyonuna imkan verir. TB laboratuvarlarında klinik örneklerde bulunabilecek etkenin kısa sürede gösterilmesi, erken identifikasyonu, molekuler tiplendirilmesi ve ilaç direncinin saptanmasında kullanılmaktadır (92). b- Restriction fragment length polimorfism (RFLP): Restriksiyon enzimleri; DNA’yı çok özgül olarak belli bölgelerden keserek genellikle 1000–20000 baz çiftlik parçalar oluşturan enzimlerdir. DNA’nın bu enzimlerin bir ya da birkaçı ile kesime uğratıldıktan sonra, agaroz jel elektoforezine tabii tutulması ve sonra etidyum bromür ile boyanan jelde oluşan DNA bantlarının yeri ve sayısı kıyaslanarak elde edilen çeşitliliğe RFLP adı verilir. Epidemiyolojik çalışmalarda kullanılır. TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ Test, enfeksiyon veya BCG aşısı yoluyla basil ile karşılaşan kişilerde gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonunun ortaya çıkarılmasına dayanır. Pozitif cilt testi immuniteyi göstermediği gibi, hastalığın varlığını veya yokluğunuda göstermez, sadece kişinin tüberkuloz basili antijeni ile daha önce karşılaştığını gösterir. TCT’de en sık kullanılan tüberkülin maddesi PPD (5TUPPD) dir. 46 Tablo 6: PPD testinin değerlendirilmesi (36) : BCG’lilerde 0-4 mm Negatif kabul edilir 5-9 mm BCG’ye atfedilir. Zayıflatılmış bağışıklık olarak değerlendirilir 10-14 mm BCG’ye atfedilir 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir. Enfeksiyon olarak kabul edilir. BCG’sizlerde 0-4 mm Negatif kabul edilir 5-9 mm Şüpheli kabul edilir, sonra 1-4 hafta içinde test tekrarlanır. Yine 5-9 bulunursa negatif kabul edilir. 10 mm ve üzeri ise Pozitif kabul edilir. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir . Bağışıklığı baskılanmış, malnutrisyonlu ve HİV pozitiflerde, PPD, 5 mm ve üzerinde ise pozitif kabul edilir. BCG ile aşılananlarda ve tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonlarında da tüberkulin pozitifliği saptanabilir. PPD deri testi negatifliği şu durumlarda görülebilir: Anerjik bazı enfeksiyonlar, canlı virus aşıları, kronik böbrek yetersizliği, lenfoid dokuları tutan hastalıklar, kortikosteroid ve immun supressif ilaç kullanımı, yenidoğan ve çok ileri yaş, mycobacterium tuberculosis ile yeni geçirilmiş veya ağır bir enfeksiyon, HİV enfeksiyonu, stres, cerrahi girişim ve yanıklar(32,36,38) Tüberküloz Tanısında Bronkoskopi: Trakeobronşiyal lümenin doğrudan görsel olarak değerlendirilmesi yanı sıra,tanı ve tedavi amaçlı işlemler için kullanılan endoskopi sistemi bronkoskopi olarak adlandırılır (93). İlk defa 1897 de Dr.Gustav Killian tarafından rijit bronkoskop kullanılmış ve 1967 de Dr.İkeda fiberoptik bronkoskopu geliştirmiştir(94). Bronkoskopi, göğüs hastalıklarının hem tanısı, hem tedavisinde güvenli, cerrahi girişimleri azaltarak maliyeti düşüren, etkin ve en sık uygulanan minimal invaziv tanı yöntemidir (94,95). Bronkoskopi endikasyonları tanı amaçlı(diagnostik) ve tedavi amaçlı(terapötik) olanlar olarak ikiye ayrılabilir (tablo 7 ). İki ana bronkoskopi tipinden fiberoptik bronkoskop (FOB) klinik pratikte sık kullanılandır. Bununla birlikte rijid bronkoskop günümüzde FOB’un endikasyonu olduğu durumlarla beraber daha ağırlıklı olarak terapötik uygulamalarda önemini korumaktadır (tablo 8). 47 Tablo 7 Fiberoptik Bronkoskopi endikasyonları (93,94): TANI AMACIYLA: Akciğer grafisinde opasitede artma, infiltrasyon, lokal saydamlık artması veya atelektazi gibi anormal bulgular varlığında Hava yolu açıklığını incelemede,Pnömoni ve absede fırça ile selektif kültür almada Açıklanamayan hemoptizi ve öksürük ya da öksürüğün niteliği değiştiğinde,lokal wheezing ve stridor varlığında Şüpheli veya kesin malign hücreler içeren balgam sitolojisi bulguları veya bronkojenik karsinom takibinde,metastatik karsinom varlığında Endotrakeal tüpün ve tübe bağlı trakea zedelenmelerinin değerlendirilmesinde Pulmoner enfeksiyonlar ve diffüz akciğer hastalıklarında Tanısal BAL amaçlı İntratorasik lenfadenopati veya kitle varlığında Trakeobronşiyal sistemde varlığında kimyasal ve termal yanık,stenoz ve striktür,yabancı cisim Vokal kord, diyafragma paralizisi, plevral effüzyon, toraks travması ve fistül (trakeobronşiyal, bronkoözefageal, bronkoplevral) varlığında TEDAVİ AMAÇLI: Hava yolunun sekresyon, mukus tıkacı ,pıhtı, nekrotik debris, hemoptiziden temizlenmesi Yabancı cisim çıkarılması,toraks travmasında hava yolunu değerlendirmede Tıkayıcı Trakeobronşial neoplaziler varlığında lazer, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi, stent ve lezyon içerisine enjeksiyon uygulanması işlemleri amacıyla Bronkojenik ve mediastinal kistler, akciğer abseleri, pnömotoraks ve fistül tedavisinde Terapötik BAL amacıyla Trakeobronşial stiktür ve stenozda bronkoskopik dilatasyon, lazer, balon dilatasyon, stent işlemleri amacıyla Servikal spondoilit, diş problemi, myastenia gravis, akromegali, dolu mide, akalasia ya da baş boyun, larinks veya trakea travmalarında zorlu entübasyonu yapmada 48 Tablo 8 :Rijid Bronkoskopi endikasyonları (96): Masif Hemoptizi Yabancı Cisim Çıkarılması Mekanik Rezeksiyon Mekanik Dilatasyon Trakeobronşiyal stenoz tedavisi FOB ve esnasında uygulanan işlemler endobronşiyal TB tanısında kilit rol üstlenmişlerdir. Erken bronkoskopik bulgular eritem, submukozal tüberküller ve yüzeyel mukozal ülserlerdir. Beyaz jelatinöz garnulasyon dokusu görülebilinir. Daha ilerlemiş vakalarda; derin ülserler, tümor benzeri granulasyon dokusu birikimi, hiperplastik enflamatuar polipler ve nihayetinde bronşiyal stenoz görülebilinir. Bu lezyonlar ilk bakışta akciğer kanserini taklit edebilir. Kim ve ark endobronşiyal TB’ 4 tipe ayırmıştır; eksudatif (%43,3), ülseratif (%97), sikatrisyal (%26,5), ve bronkoglandular (%20,5). Shim ve ark ise endobronşiyal TB 7 subgruba ayırmıştır; fibrozisli stenotik tip, fibrozsuz stenotik tip, aktif kazeoz tip, tumor benzeri tip, ülseratif tip, granular tip ve non spesifik bronşit tipi. TB hastalarında bronşa rüptüre olan büyümüş lenf bezlerinin bronkoskopik görünümleri de tanımlanmıştır. Erken dönemde kitle bronşiyal duvara çıkıntı yapabilir ve lümeni tıkayabilir. Lenf bezi mukozada yeşilimsi-sarı kitle görünümünde görülebilir. Bronşiyal duvarda kanama ve granulasyon dokusu görülebilir. Kazeöz materyalin açığa çıkabileceği fistül gelişebilir. Muköz membran daha az enflamasyona maruz kalıp, yumru şeklinde görünüm ortaya çıkar. Sonunda bronşiyal duvarda skarlaşmayla fibroz meydana gelir ve bronşiyal stenoz oluşur. Bronkoskopi, majör ve minör komplikasyonları çok düşük olan güvenli bir tetkik yöntemidir. Mutlak kontraendikasyonlar çok azdır ve daha çok medikolegal nedenlerdir. Zira bronkoskopi mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetersizliği olan ve immünsüprese hastalarda dahi gerektiğinde yapılabilinir.(tablo 9 ) 49 Tablo 9 Bronkoskopinin mutlak Kontraendikasyonları (93): Mutlak kontraendikasyon Hasta ve yakınlarının işlem için izin vermemesi Deneyimli bir bronkoskopistin gözetimi dışında deneyimsiz bronkoskopist tarafından brokoskopinin yapılması Pnömotoraks, kanama ve kardiak arrest gelişmesi halinde müdahele için yeterli donanım bulunmaması İşlem sırasında hastanın oksijenizasyonunun yeterli düzeyde yapılmasını sağlıyacak olanak olmaması Stabil olmayan hasta(wheeze/ronküs varlığı, şok vs.) Klinik ve radyolojik olarak TB şüphesi olan ve spontan balgam çıkaramayan veya balgam ARB’si negatif olan hastalarda FOB sıklıkla kullanılan bir yöntemdir.Ancak FOB’un bu olgulardaki tanısal değeri konusunda çok farklı görüşler bildirilmektedir.Willcox ve arkadaşlarının balgam ARB’si negatif ancak radyolojik olarak TB düşünülen 275 hastayla yaptıkları çalışmada 89 (%32.4) hastada aktif TB saptayıp,bu hastalarında 60 (%67.4)’ında tanı FOB ile elde edilen materyallerle (56’sı bronşial fırçalama,4’ünde TBB) sağlanmıştır. 29 hastada tanıya ileri balgam ve biopsi örnekleriyle ulaşılmıştır (97). Charoenratanakul ve arkadaşları ise balgam ARB’si negatif ve Pa akciğer grafisnde minimal infiltrasyon bulanan TB şüpheli 40 hastayla yaptıkları çalışmada tüm bronkoskopik işlemler ile TB tanısına 13(%32.5) hastada ulaşmış ve sonuç olarak TB’un sık görüldüğü bölgelerde Bronş Kanserini ekarte etmek için FOB uygulanması gerektiğine kanaat getirilmiştir(98). Araz ve arkadaşlarının çalışmasında da balgam ARB’si negatif olup pulmoner TB şüphesi olan 60 hastaya bronkoskopi yapılmış ve FOB ile sonradan TB tanısı doğrulanan 38 olgunun 29(%76)’una tanı koyulmuştur. Olguların 7 (%18)’sinde endobronşial tutulum tespit 50 edilmiştir (99). Altın,Çıkrıkçıoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 50 olguda bronş biopsisi,TBİA ve lavaj gibi bronkoskopik işlemler uygulanarak endobronşial TB tanısı konulmuştur (100). TB tanısında kullanılan bronkoskopik işlemlerden aşağıda bahsedilmektedir; 1)Postbronkoskopik balgam(PBB) ve Bronş lavaj: Bronş lavajı tanı yöntemleri arasında en basit ve en az travmatik olanıdır.Genellikle malignitelerde sitolojik materyal, TB, ve diğer bazı enfeksiyonlarda mikroskopik muayene ve kültür için lezyonun bulunduğu bölgeye 10-20 ml kadar serum fizyolojik verilip geri alınması işlemidir.PBB ise bronkoskopi işlemi hemen sonrasında hastanın balgamının toplanmasıdır.Balbay ve arkadaşlarının çalışmasında klinik ve radyolojik TB düşünülen ancak balgam ve mide suyunda ARB negatif olan 34 hastaya FOB uygulanmış ve 25’ine (%74) bronş biyopsi(BB),bronş lavaj(BL), PBB işlemleriyle TB tanısı konmuştur. Bu 25 hastanın 19’una (%55,8) BB ve /veya BL’de teksifle ARB pozitif bulunmasıyla erken dönemde tanı konulurken kalan 6 hastaya (%17,6) BL kültüründe ARB üremesi ile geç tanı konmuştur.PBB yayma ve/veya kültürü ise sadece 3 hastada pozitifti(101). De Gracia ve arkadaşlarının pulmoner Tb şüpheli 222 hastayla yaptıkları çalışmada Bronkoskopinin BAL,Bronş Lavaj ve PBB ile seçilmiş hasta grubuyla gerekli bir işlem olduğunu belirlemişlerdir(102). 2) Bronkoalveolar lavaj (BAL): Bu işlem,FOB hedef bronş ağzına yerleştirildikten sonra,her seferinde 20 ml serum fizyolojik verilip,bunun en az %40’ı geri alınmak suretiyle,toplam 100 ml serum fizyolojik kullanılarak gerçekleşir.Hedef bronş infiltrasyon durumuna göre belirlenir.İnfiltrasyon yaygınsa orta lob veya lingula segment bronşu BAL için kullanılır.BAL işleminde öneklenen bronşiyol ve alveollerdir.Bu şekilde yaklaşık 1 milyon alveol (tüm akciğer yüzeyinin %1) örneklenir. Chan ve arkadaşlarının 34 balgam ARB’si negatif klinik ve radyolojik TB şüphesi olan 34 hastayla yaptıkları çalışma sonucunda PBB, lavaj ve BAL gibi işlemlerin tanıya ulaşmada tamamlayıcı ve yüksek verimlilik sağladıkları sonucuna varmışlardır (103). Brown ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise BAL’ın balgam ARB’si negatif olan hastalarda tanısal duyarlılığı arttırmadığı görülmüştür (104). 51 Transbronşiyal Biyopsi (TBB):Bronkoskopik işlemler içinde en invazif ve en yüksek morbiditeye sahip, diffüz akciğer hastalıkları tanısında açık akciğer biyopsisinden önce denenebilecek invaziv bir yöntemdir.Diffüz lezyonlarda alt lobdan, lokalize infiltrasyonlarda ise ilgili bölgeden 4-6 biyopsi örneği alınmalıdır.Kohno ve arkadaşları TBB ve diğer bronkoskopik işlemlerin balgam ARB negatif hastalarda tanıya katkısını yaptıkları çalışmayla göstermişlerdir(105). Willcox ve arkadaşlarının balgam negatif milyer TB öntanılı 41 hastada yaptıkları çalışmada TBB’in histolojik ve kültür materyalleriyle tanıya anlamlı katkı sağladığı görülmüştür(106). Transbronşiyal İğne Aspirasyonu(TBİA): TBİA, bronkoskopi aracılığıyla trakeabronşiyal ağaca komşu mediastinal, trakea ya da bronş duvarındaki ve akciğer parankimindeki patolojilerden sitolojik, histolojik ya da mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir. Çetinkaya ve arkadaşlarının TBİA’nın intratorasik lenfadenopatilerde WANG 22 iğnesiyle tanısal değerini belirlemek için yaptıkları çalışmada TB(%65), sarkoidoz(%76), karsinomda(%100) tanı değerine ulaşmışlardır (107). Baran ve arkadaşlarının parankim lezyonu olmayan BT’sinde intratorasik lenfadenopatisi olan 17 erişkin hastayla yaptıkları çalışmada TBİA 11 hastanın 5’ine (%45) TB tanısı koymuşlardır (108). Uyarılmış Balgam (İndüklenmiş Akciğer salgısı): Tüm yapılanlara rağmen balgam çıkartamayan hastalardan indüksiyon ile materyal alınır.Hastaya 10 ml %3-10’luk tuzlu su nebülizör ile verilir.Hastanın 10-30 dakika nebülizörü inhale etmesi akciğerlerini hem öksürme hem de sulu veya incelmiş salgı üretmeye teşvik edecek kadar irrite eder.Materyalin bu yapısal özelliği tükürüğe benzediği,dolasıyla yanılmaya sebeb olabileceği için materyalin indüklenmiş balgam örneği olduğunun belirtilmesi önem taşır. Williams ve arkadaşları balgam çıkaramayan ancak klinik ve radyolojik olarak Akciğer TB düşünülen 129 hastada balgam indüksiyonu ve FOB ‘un tanısal değerini karşılaştırmışlar ve maliyet, tolere edilebilme ve aynı tanısal değerlere sahip olamsından dolayı balgam indüksiyonun FOB’dan önce ve tek başına uygulanmasını önemişlerdir.(114) Li ve arkadaşlarının yaptığı çalışma sonucunda da balgam indüksiyonu etkili, düşük maliyetli ve TB teşhisinde yayma pozitif vaka saptama oranını arttıran basit bir teknik olarak belirtmişlerdir.(115) 52 Olgu Tanımları Olgu tanımları yapılırken üç konuda elde edilen bilgiler birleştirilir. Bunlar (73); • Önceden tüberküloz tedavisi görüp görmediği, • Hastalığın tuttuğu organ/organlar, • Bakteriyolojik durumdur. 1.Tutulan organlara göre; Akciğer tüberkülozu Akciğer parankimini tutan tüberküloz için kullanılır. Akciğer parankiminde tutulma yoksa, plevral effüzyon ya da toraks içinde (hilusta, mediastende) lenfadenomegali ile olan tüberküloz, akciğer dışı tüberküloz olarak kabul edilir. Akciğer dışı tüberküloz Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen ya da tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalardır. Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz Akciğer tüberkülozu ve akciğer dışı tüberküloz birlikte ise bu grup hastalarda her iki tutulumun da olduğu belirtilir; akciğer dışı tutulan organ ya da organlar da belirtilir. 2. Bakteriyolojik durum Yayma pozitif akciğer tüberkülozu • En az iki balgam (açlık mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj) örneğinde yayma ile aside rezistan basil (ARB) gösterilen hastalar, • Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve radyolojik bulguları akciğer tüberkülozu ile uyumlu olan ve bir hekim tarafından, tüberküloz tedavisi kararı verilen hastalar, • Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar. 53 Yayma negatif akciğer tüberkülozu • İki hafta ara ile balgam örnekleri alınan ve her seferinde yayma negatif olan, fakat radyolojik olarak tüberküloz ile uyumlu lezyonları olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı olanakları olan bir hastanede tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar. • Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar. 3.Önceki tedavi öyküsü Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da bir aydan daha az süre tedavi almış hastalardır. Eski olgu: Daha önce en az bir ay tedavi görmüş tüberküloz hastasıdır. Bu tanım, nüks, tedavi başarısızlığından dönen, tedaviyi terkten dönen ve kronik olguları içermektedir. Nüks olgu: Daha önce tüberküloz tanısı konup tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifliği saptanırsa nüks kabul edilir. Yaymasında ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz düşünülüyorsa ayırıcı tanı olanakları olan bir üst merkeze gönderilir; burada bakteriyolojik olarak negatif olduğu halde tüberküloz tanısı klinik ve radyolojik olarak konulabilir. Tedavi başarısızlığından dönen: Yeni tanı konulmuş ve tedavinin başlangıcından beş ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma ya da kültür ile basil gösterilen hastadır. Tedaviyi terkten dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verdikten sonra yeniden yayma pozitif olarak başvuran hastalardır Nakil gelen: Başka bir dispanserde kayda alınıp tedavisi başlandıktan sonra, kayıtları ile birlikte devralınan hastadır. Kronik olgu: Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır (73). 54 İnterferonlar: 1957 yılında inaktif virusler ile temas eden hücrelerin en az bir tane olmak üzere eriyebilme özelliğine sahip bir faktör ürettikleri ve bunun yeni enfekte olmuş hücrelere uygulandığı zaman viral replikasyonu önlediği keşfedildi. Bu faktöre ‘İnterfer: mani olmak, engel olmak’ kelimesinden esinlenerek interferon adı verildi. O tarihten beri interferonların antiviral aktiviteye sahip, geniş bir protein ailesi olduğu gösterilmiştir. Güçlü antiproliferatif ve immun düzenleyici aktivitelere de sahiptirler. Sınıflandırılması aminoasit sıralamasına, hücrelerin orijinlerine, antijen için gerekli stimulus gibi kriterlere göre yapılır. İnterferonların bir tanesi hemen hemen bütün özellikleriyle diğerlerinden ayrılır. IFN- γ ,olarak isimlendirilen bu interferon diğerleri gibi antiviral etki göstermekle beraber en önemli özelliği immunoregulatör bir molekül olmasıdır. İnterferon Tipleri: İnterferonlar antijenik açıdan farklı tiplere ayrılırlar(tablo 10 ) Tablo 10 : İnterferon tipleri ve özellikleri İnterferon Ana Hücre Salgılanmasını sağlayan Molkeül ağırlığı (Dalton) a) IFN- α Lokosit b) IFN-β Fibroblast Virus veya cift sarmal 18.000-20.000 RNA 23.000 Tip 2 Uyarılmış T a) IFN-γ Lenfositi Tip1 Antijen 20.000-25.000 A) Tip 1 interferonlar [alfa interferon (IFN- α) ve beta interferon (IFN-β)] Tip 1 interferonlar ağırlıklı olarak antiviral etkinliğe sahiptirler. IFN α, β olarak iki gruba ayrılırlar.Bunlar viral infeksiyonlarda veya yapay olarak çift sarmal RNA tarafından 55 indüklenirler.Hücre kültürlerinde hücrelerin büyümelerini durdurmak, hücre farklılaşmasını inhibe veya stimule etmek özelliğine sahiptirler. α-IFN,temel olarak lökositler tarafından üretilir ve antijenik açıdan birbirleriyle ilişkili birçok alt grup içerir.Tip 1 interferonların çoğu pH=2’de stabilize olmasıyla karakterizedirler.β-IFN, antijenik açıdan daha farklıdır. Lökositler tarafından da üretilebilmesine rağmen, fibroblastlar dahil olmak üzere lökosit dışı hücreler tarafından da sentezlenen major interferondur. B) Tip 2 İnterferon (IFN-γ veya immun interferon) 166 aminoasitten oluşan bir polipeptittir. IFN-γ tek bir gene bağlı olarak sentezlenir, kodlayan gen insanlarda 12. kromozom üzerinde bulunur, diğer İFN’ler ile hiçbir benzerlik göstermez. pH<2 veya pH>10'da ve 70°C'de bir saat bekletildiğinde labil olmasıyla, tip 1interferonlardan ayrılır. Bağlandıkları reseptörler, tipI interferonun reseptörlerinden farklıdır. Anti-viral aktivitesi olmakla beraber, bu etkisi Tip I interferonlara göre çok düşüktür. IFN- γ hemen hemen tüm CD8+ T, bazı CD4+ T (özellikle Th1 grubu) hücreleri ile küçük miktarlarda da NK hücreleri tarafından sentez edilir. NK hücrelerinin doğal immunitede IFNγ üretimi mikropların bilinmeyen komponentlerine ya da IL-12’ye yanıt olarak gerçekleşir. Kazanılmış immunitede ise T hücreleri IFN-γ’yı antijenin tanınmasına yanıt olarak salgılar ve bu da yine IL-12 tarafından artırılır. IL-12 ve IFN--γ’nın beraberliği intraselüler mikroplara karşı HAİ’de anahtar rol oynar. Neredeyse bütün hücre tipleri IFN--γ için reseptör taşırlar ve bu sitokinin etkisine hücre yüzeyindeki Klas I MHC proteinlerini artırarak cevap verirler. Sitokinin reseptöre bağlanması STAT’i aktive eder. Böylelikle IFN--γ üretiminden sorumlu genlerin transkripsiyonunu dolayısıyla da MHC molekülünü, NO (Nitrik Oksit) gibi mikrobisidal maddeleri ve IL-12 p40 subüniti gibi sitokinleri kodlayan genlerin transkripsiyonunu stimule eder. STAT1 IFN--γ’nın master regülatörüdür. Bunun sonucunda IFN-γ salgılayan lenfositlerin yakınında bulunan hücreler endojen antijen sunumunda daha yetenekli konuma gelerek intrasellüler antijen taşımaları halinde sitotoksik etkiye karşı daha iyi bir hedef olma özelliği kazanırlar. Tip I interferonun aksine IFN- γ Klas II MHC proteinleri taşıyan hücrelerde bu proteinlerin miktarını artırarak CD4+ T lenfositlere karşı antijen sunumunu yükseltir. IFN-γ bilinen en güçlü makrofaj aktivatörüdür. IFN-γ’ya maruz kalma sonucunda; makrofajların mikrobisidal aktiviteleri, daha düşük seviyede de sitotoksik kapasiteleri artar. 56 IFN-γ makrofajları etkileyerek; IL-1, IL-6, IL-8, TNF- α gibi sitokinlerin salınmasına yol açar.Bunun yanısıra proteolitik enzimler, transkripsiyon faktörleri de sentezleyerek özellikle intrasellüler bakterilerin yol açtığı hastalıkların kontrolünde önemli rol oynar. IFN-γ Th 1 hücrelerin aktivitelerini artırarak hücresel immuniteyi artırır. Th- 1 tip sitokinlerin en belirleyici olanıdır. Buna karşılık Th-2 hücrelerinin proliferasyonunu inhibe ederek hümoral immunitenin baskılanmasına sebep olurlar. IFN-γ normalde kanda dolaşmaz ve fizyolojik olarak otokrin veya parakrin mekanizmalarla etki eder. Tüm bu etkilerinden başka IFN-γ, vaskuler endotel hücrelerinin bir aktivatörüdür. T4 hücrelerinin adhezyonunu ve lenfositlerin damar dışına çıkmasını kolaylaştıran değişiklikleri artırır. Ayrıca tümor nekroze edici faktörün endotel hücreleri üzerindeki birçok etkisini de güçlendirir. IFN-γ’nın immunoregulator mekanizmadaki görevleri şöyle sayılabilir: 1. Antijen sunumunun arttırılması. 2. Fagositlerdeki reaktif oksidan (superoksit, hidrojen peroksit ve nitrit oksit) üretiminde kullanılan enzimlerin sentezini artırarak intrasellüler patojenlerin öldürülmesi. 3. İnfektif ajanların yok edilme kapasitesin artırılması 4.Makrofaj aktivitesinin artırılması ve intraselüler antimikrobiyal konsantrasyonun artırılması. 5. Antijen sunan hücrelerin üzerindeki Klas-1 ve 2 MHC molekülerinin sunumunu arttırılması. 6. T hücrelerinin Th1 tipine dönüşümünü artırıp Tip 2 hücre proliferasyonunu inhibe edilmesi. 7. Nötrofillerin aktive edilmesi ve NK hücrelerinin sitolitik aktivitesininin arttırılması, tüberkülozda IFN-γ antijen spesifik T hücre immunitesinde primer olarak yer alır. Tüberkülozda makrofaj aktivasyonunda en önemli sitokin olan IFN- γ bu etkisini 1,25 (OH) 2 vit D3 yapımını sağlayarak gerçekleştirmektedir . IFN-γ hem serumda hemde BAL da ki değeri aktif ve inaktif TB’un ayırıcı tanısında ve TB ‘un diğer hastalıklardan ayırımında kullanılmaktadır. Köksal ve ark 47 aktif TB’lu, 21 inaktif TB’lu ve 20 sağlıklı kontrol grubuyla yaptığı çalışmada üç grup serum IFN-γ değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamış(116). Taha Rame ve ark yaptığı 57 çalışmada ise BAL da IFN-γ ve IL 12 değerlerini inaktif TB’li hastalara kıyasla aktif TB’li hastalarda anlamlı yüksek bulmuşlardır (117). Douglas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise IFN-γ ‘nın mRNA pozitif BAL hücre sayısı aktif TB’lu hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptanmış (118). ADENOZİN DEAMİNAZ (ADA)=(Adenosine Aminohydrolase=E.C.3.5.4.4.) Adenozin deaminaz pürin nükleotid katabolizmasında inozin ve deoksiinozini geri dönüşümsüz olarak adenozine ve deoksiadenozine deaminize eden bir enzimdir. İnsan dokularının hemen hepsinde bulunur.Enzim aktivitesi normal memeli ve insan kanında gösterilmiştir. ADA’nın esas fizyolojik rolü lenfositlerin farklılaşması ve çoğalmasıyla ilgilidir. ADA düzeyi lenfositlerde eritrositlere göre 10 kat daha yüksektir. T lenfositlerde B lenfositlere göre daha yüksek bulunurken,daha az farklılaşmış T hücrelerinde daha fazla bulunmaktadır. İnsanda ADA, farklı optimal pH, substrat spesivite paterni ve molekül ağırlıklarına sahip 3 izoenzimden oluşmuştur. 1)ADA-1: 35 kilodaltonluk, monomerik bir proteindir ve 20 numaralı kromozom tarafından kontrol edilmektedir. 2)ADA-1+CP :280 kilodaltonluk protein,200 kilodaltonluk enzimatik olmayan bir bağlayıcı protein(CP) ile birleşip iki ADA-1 molekülünün oluşturduğu, 2 ve 6 numaralı kromozomlarca kontrol edilmektedir. 3)ADA-2 :100 kilodaltonluk bir proteindir.Kromozomu bilinmemektedir. ADA aktivite duzeyi, elektroforetik ya da spektrofotometrik yöntemlerle saptanabilir. İzoenzim aktivitelerinin tayini için ise, ortama, sadece ADA-1’i inhibe eden, ADA-2’yi inhibe etmeyen E.H.N.A. [erythro-9-(2-hydroxy-3-nonyl) adenine] ayıracı eklenir. Yeniden ölçüm yapılarak yalnızca ADA-2 aktivitesi, bu aktivitenin total ADA aktivitesinden cıkarılmasıyla da ADA-1 aktivitesi elde edilir. Vücüt dokularında total ADA aktivitesi miktarı ve izoenzimlerinin aktivite oranları birbirinden farklıdır. 58 Tablo 11’de İnsan Doku ve Hucrelerinde total ADA duzeyi ve izoenzim aktivite oranları Doku/Hücre ADA U/g Protein ADA 1 ADA 1+CP ADA 2 % % % Monositler 50 82 0 18 Lenfositler 55 84 16 0 Nötrofiller 7 70 30 0 Eritrositler 8 100 0 0 Akciğer 5 17 83 0 Karaciğer 7 20 80 0 Dalak 84 54 46 0 Böbrek 3 0 100 0 Kas 4 28 72 0 Pankreas 9 34 66 0 En yüksek total ADA aktivitesi lenfositlerde, özellikle aktive T lenfositler ve monositlerdedir. ADA aktivitesi, T4 lenfositlerde, T8 lenfositlere oranla daha yüksek düzeydedir. Makrofajlar içlerinde canlı mikroorganizma bulunduğunda ADA2 salgılar. ADA HAİ’nin bir belirleyicisidir. Hücresel immunitenin uyarıldığı birçok hastalıkta serumda, sinovyal sıvıda, BOS’ta yüksek ADA düzeyi saptanmıştır. Normal serumda ADA-1 aktivitesine rastlanmaz, yalnızca ADA-1+CP ve ADA-2 aktivitesi saptanır. Serumda, ADA aktivitesini oluşturan dominant izoenzim, ADA-2’dir. Karaciğer, pankreas ve kas dokusunda olduğu gibi, akciğer dokusunda da dominant ADA izoenzimini, ADA-1+CP’nin oluşturduğu görülmektedir. Vücütta en yüksek oranda ADA aktivitesine sahip olan lenfosit, monosit ve nötrofillerde, dominant izoenzim ADA-1 iken ADA-2 aktivitesine yalnızca monositlerde ve %18 oranında rastlanmıştır. Bu nedenle, ADA-2’nin tek başına monosit-makrofaj sisteminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Tifo, enfeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz, karaciğer hastalıkları, akut lösemi, bruselloz, pnömoni, romatoid 59 artrit ve çeşitli maligniteler gibi HAİ aktiflendiği hastalıklarda serum ADA ve izoenzimleri belirli düzeylerde artmaktadır.(tablo 12) Tablo 12: Sağlıklı insanda ve çeşitli hastalık durumlarında bildirilen serum ADA ve izoenzim düzeyleri HASTALIK ADA(U/L) ADA+CP% ADA2% SAĞLIKLI 16 30 72 ALL 64 73 27 TÜBERKÜLOZ 52 28 72 PNÖMONİ 36 29 71 ROMATOİD ARTRİT 34 22 78 ENFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ 120 37 63 HEPATİT 56 37 63 Sonuç olarak artmış total ADA ve ADA2 düzeylerinin tespiti hücresel immunitenin baskın olduğu hastalıklarda tanıya katkı sağlamaktadır. ADA aktivitesi TB hastalarının birçok vücut sıvısında artmaktadır. Reechaipichitkul ve arkadaşları BAL da ADA aktivitesini TB, akciğer kanseri ve diğer hastalıklar olarak 3 grupta değerlendirmişler ve anlamlı bir fark bulamamışlar.(119). Kubota ve arkadaşların ise miliyer Tb’lu hastalarda ADA’nın BAL da aktivitesini araştırmışlar ve TB dışı ve kontrol grubunda ki hastalara göre BAL ADA düzyinde anlamlı fark saptamışlardır (120) 60 HASTALAR VE YÖNTEM Çalışma, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göğüs Hastalıkları Kliniği’nde, prospektif olarak, Ocak 2007 – Haziran 2008 tarihleri arasında yürütüldü. Klinik ve radyolojik olarak aktif ve/veya sekel akciğer TB’u düşünülen,3 tane balgam yayması negatif hastalar calışmaya dahil edildi. Çalışmaya balgam ARB’si müspet hastalar alınmadı. Kontrol grubu olarak TB düşünülmeyen fakat tanısal amaçlı bronkoskopi planlanan parankimde konsalidasyon ve/veya interstisyel tutulumu olan hastalar alındı. Tüm hastalar, semptomatoloji yönünden sorgulandı, ayrıntılı fizik muayene yapıldı. İki yönlü direkt akciğer grafileri ve gereğinde Bilgisayarlı Toraks Tomografileri çekildi. Klinik ve radyolojik bulgular sınıflandırılarak kaydedildi. Hastaların tümünün tam kan sayımı biyokimyasal analizleri yapıldı, EKG’ leri çekildi. Rutin olarak, sol önkol iç yüzüne, 5TU (Tuberkulin Unitesi) standart PPD ile tuberkulin cilt testi uygulandı. Balgam çıkarabilen hastaların balgamlarında 3 kez direkt ve yayma yöntemleriyle Asido-rezistan basil arandı ve aynı anda balgamdan Lowenstein - Jensen besiyerine ekim yapılarak Mycobacterium tuberculosis kültürü çalışmasına başlandı. Balgam çıkaramayan hastalara European Respiratory Society (ERS) ve American Thoracic Society (ATS) tarafından belirlenen standard balgam indüksiyonu protokolu ile indüklenmiş balgam elde edilerek balgamda direkt ve yayma yontemleriyle Asido-rezistan basil arandı. İşlem yapılmadan önce her hastaya salbutamol inhaler 2 puff uyguladık. 10 cc %3 ‘lük Hipertonik NaCl Ultrasonik Nebulizatör ile 20 dakika boyunca uygulandı.Hastanın işlem öncesi, başladıktan 10 dakika sonra ve işlem bitiminde FEV1, pulse Oksimetre ile Oksijen düzeyi ve Kliniği (wheezing) kontrol edildi.Çalışmamızda toplam 6 hastaya balgam indüksiyonu uygulandı ve hiçbirisinde komplikasyon gelişmedi. Balgam ARB’si negatif olan öntanısı TB, sekel TB ve TB dışı grup(TBDG) hastalara fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulandı. İşlem öncesi, hastalara, yapılacak işlem hakkında ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı izin alındı. FOB öncesi hastaların damar yolu açıldı. İşlemden 30 dakika önce premedikasyon amacıyla 0,5mg atropin sulfat, intramuskuler yoldan uygulandı. Lokal anestezi amacıyla, nazofarinks, glottis ve larinkse, vokal kordların üzerine, %2’lik lidokain solüsyonu minimum miktarda püskürtülerek topikal anestezi oluşturuldu. İşlemden hemen önce, 0,03-0,04 mg/kg midazolam intravenoz yolla verilerek sedasyon 61 sağlandı. Erişkin tip fiber bronkoskop, oral yolla ilerletildi. Bronkoskopi sırasında, hücre viabilitesini azaltmamak amacıyla, yalnızca minimum miktarda lokal anestezik uygulandı. Hastanın oksijen saturasyonu, pulse oksimetre ile monitorize edildi ve saturasyonu %90’ın üzerinde tutmak amacıyla oksijen inhale ettirildi. Radyolojik olarak infiltrasyonun yoğun olduğu, aktivite alanı düşünülen segmetten Bronkoalveoler Lavaj (BAL) alındı. Bu amaçla, bronkoskopun ucu, ilgili segment ya da subsegment bronşunu tama yakın tıkayacak şekilde ‘’wedge’’ pozisyonuna getirildi. Oda ısısındaki steril serum fizyolojik, 20 ml’lik porsiyonlar halinde 5 kez verilmek ve yavaşca aspire edilmek suretiyle toplam 100ml miktarla lavaj yapıldı. İşlem sırasında yalnız polibikarbonat materyal kullanıldı. Verilebilen ve alınabilen serum fizyolojik miktarları kaydedildi. 40 cc BAL materyali alındı. 30 cc Bal ADA ve IFN – γ için ayrıldı,10 cc de BAL’da ARB mikroskopisi ve kültürü için ayrıldı. FOB yapılan tüm hastalardan serum örneği için 1 kuru tüpe 5cc venöz kan alındı. Laboratuvara gidecek materyaller buz içinde saklanarak 1 saatte ulaştırıldı. Sıvı, mukustan arındırılmak üzere, gazlı bezden süzüldü. Her iki test için materyal 15 cc olacak şekilde ikiye ayrıldı. BAL örneğinin hızlı ultrafiltrasyonu ve yüksek konsantrasyon sağlamak için Millipore Amicon Ultra -15 ml ,5 K NMWL filtreli tüpler kullanıldı. BAL örneğini santrifüj etmeden önce filtre içeren kısma 0,1 N NAOH ‘tan 10 ml koyup 5 dakika 4000 devirde santrifüj edildi, sonrasında beklemeden 10 ml distile su konulup 5 dakika 4000 devirde santrifüj edildi. Bu ön yıkama işleminden sonra BAL ‘dan 14 ml mavi uçlu pipetle, filtre içeren hazneye konarak 45 dakika 4000 devirde santifüj edildi. Santrifüjün dengelenmesi için cihazın diğer tarafına eşit hacimde sıvı bulunan tüp kullanıldı. İşlem sonunda tüpün üstündeki filtreli aparat çıkartılıp, elede edilen konsantre materyal 2-3 gün – 20 derecede tutulur daha sonra testler yapılıncaya kadar – 70 derecede saklandı. BAL ve serumda IFN-γ aktivitesi ELİZA yöntemiyle ölçüldü ve çalışma kiti BioSource’dan (BioSource Europa S.A, Nivelles, Belçika) temin edildi. Serum için referans değer 0-0,89 I.U/ml olarak belitilirken, BAL da belirli bir referans aralığı yoktu. BAL ve serum ADA aktivitesi için Giusti tarafından tarif edilen kolorimetrik yöntem kullanıldı. Ortama substrat olarak adenosine’in eklenmesi sonrası oluşan amonyak miktarı, Berteholt reaksiyonu ile ölçülerek ADA aktivitesi belirlendi. ADA testi için kit DİAZYME (California-USA) dan alındı. 62 FOB sonunda tüm hastalardan postbronkoskopik balgamları alınarak, direkt ve yayma yöntemleri ile ARB arandı ve Mycobacterium tuberculosis üretmek amacıyla kültüre ekildi. Balgam indüksiyonuyla yaymada ARB pozitif olan hastalara 4’lü anti-TB tedavi başlandı ve hepsinde kültür pozitifliği ile tanı doğrulandı. Balgam yayması negatif olan TB ön tanılı hastalar FOB sonrası takibinde BAL ve PBB ARB yayma ,TBB ve yapılan diğer girişimsel işlemlerin sonuçlarıyla değerlendirildi.Sekel TB hastalar yayma ve kültür negatiflikelriyle inaktiflikleri gösterildi ve klinik takibe alındı.TBDG hastalar ise hastalıklarıyla ilgili uygun tedavi verilerek klnik takibe alındı. Tüm istatiksel analizler ' SPSS for Windows '(SP-SPSS versiyon 11.5 ) kullanılarak analiz edildi. Eğer verilerin farkları normal dağılıma uygunluk göstermez ise bağımsız gruplarda t testi yerine parametrik olmayan mann-whitney H testi çoklu guruplarda kruskal-wallis H testi kullanıldı. Tüm testlerde p<0,05 istatistiki olarak anlamlı kabul edildi. 63 BULGULAR Çalışmamıza toplam 89 hasta alındı.Bunların 58’ini erkekler (%65.2) ve 31’ini kadınlar (%34.8) oluşturmaktadır.Çalışmamızda minumum yaş 19 iken maksimum yaş 71 idi,yaş ortalaması ise 35,82 idi. Çalışmamızda vakaları son tanı olarak 3 gruba ayırdık;51(%57,3) hasta TB, 8 (%9) hasta sekel TB ve 30 (%33,7) hasta TB dışı grup(TBDG) olarak kabul edildi. (tablo1) TB dışı grubunu 12 (%13,5) sarkoidoz, 4 (%4,5) akciğer Ca, 8 (%9) pnömoni, 5(% 5,6) interstisyel akciğer hastalığı ve 1 plörit(%1,1) hastaları oluşturmaktadır. (tablo2) 89 hastadan 6’sına balgam indüksiyonu yapıldı. Bu 6 hastanın tümünde balgam yaymada ARB pozitif saptandı ve ileri işleme alınmadı. 6 hastanın (%100) balgam yayma pozitifliği Kültür pozitifliği ile desteklendi. TABLO 1:Son Tanıya Göre hastaların Dağılımı Son Tanı N % TB 51 37,3 TB Sekeli 8 9 TBDG 30 33,7 Tablo 2:TB dışı Grupta Hastaların dağılımı Hastalık N % Sarkoidoz 12 13,5 Akciğer CA 4 4,5 Pnömoni 8 9 İnterstisyel akc hastalığı 5 5,6 Plörit 1 1,1 64 Son tanısı TB olan olan hastaların minimum yaş 19 maksimum yaş 56 iken ortalama30,59 idi. Sekel TB ‘da ise yaş aralığı 31-44 idi ve ortalama 39,75 idi .Non TB grubunda ise 20-71 yaş aralığı idi ve ortalaması 43,67 idi. Tüm hastalara PPD uygulandı,35’inde (%39,3) negatif iken 54 ‘ünde (%60,7) pozitifti (tablo 3). Toplam 51 tb hastasının 48’unda, Sekel TB 8 hastanın 6’sında PPD poztifken, TBDG olan 30 hastanınsa tamamında PPD negatifti (tablo 4). Tablo 3: PPD Sonuçları PPD N % Pozitif 54 60,7 Negatif 35 39,3 Tablo 4 Gruplara göre PPD sonuçları Gruplar PPD (+) - (%) PPD (-) – (%) Tüberküloz 48- (%94,1) 3- (%5,9) Sekel Tüberküloz 6- (%75) 2 – (%25) Tüberküloz dışı grup 0- (%0) 30- (%100) Çalışmamızda TB tanısı alan 6 hastaya balgam indüksiyonu işlemi yapılarak, yaymada ARB pozitifliği sağlanarak antitüberküloz tedavi başlandı, bu hastaların hepsinde kültür pozitifliği görüldü. Geri kalan 45 TB tanısı alan hastada tanı yöntemleri; Klinik ve radyolojik, TTİA, TBB, TBİA, BAL ve Balgam kültür ile sağlandı (Tablo 5). 65 Tablo 5 TB tanısı alan hastaların tanı yöntemleri Tanı Yöntemi N % Klinik ve radyolojik 11 24,4 TTİA 1 2,2 TBB 4 8,8 TBİA 3 6,7 BAL KÜLTÜR 10 22,3 BALGAM KÜLTÜR 16 35.6 Çalışmamızda 83 hastaya BAL yapıldı ve D/T ve Kültürde ARB bakıldı. Hiçbir hastanın BAL D/T yaymasında ARB saptanmadı. Son tanısı TB olan 45 hastanın 27’sinde BAL kültürü pozitif tespit edildi. BAL kültürün sensitivitesi %60 iken spesifitesi %100 idi. Çalışmamızda 75 olguya TBB (%90,3) yapıldı. Son tanısı TB olan ve TBB yapılan 44 hastanın 4’ünde histopatolojik olarak TB tanı elde edildi.(%9.09). Mediastinal LAM’ı olan17 olguya Wang İA yapıldı Wang İA yapılan hastalardan son tanısı TB olan 4 hastanın 3’ünde WANG İA pozitif tespit edildi. TBDG dan 13 hastaya WANG İA yapıldı ve bu hastaların hepsinin son tanısı Sarkoidozdu,bunlardan 6 tanesinde WANG İA ile histopatolojik tanı elde edildi. Tablo 6 : TB ‘’lu hastalarda BAL kültür sonuçları BAL KÜLTÜR N % POZİTİF 27 60 NEGATİF 18 40 Tablo 7 TB’lu hastalarda TBB sonuçları TBB N % Pozitif 4 9.09 Negatif 40 90.91 66 Tablo 8:TB’lu hastalarda TBİA sonuçları TBİA N % Pozitif 3 75 Negatif 1 25 Çalışmamıza alınan hastaların balgam indüksiyonuyla Balgam ARB’i pozitif gelen 6 hastanın dışında 83 hastadan balgam ARB gönderildi.TB kabul edilen 45 hastanın 18’i pozitif iken,27 hastanın negatifti.Balgam Kültürün sensitivitesi %40 iken spesifitesi %100 idi. Tablo 9 TB’lu hastalarda Balgam Kültür sonuçları Balgam Kültür N % Pozitif 18 40 Negatif 27 60 Toplam 12 hastaya TTİA yapıldı;bu hastaların 4’ü akc ca,4’ü aktif TB, 2’si Pnömoni, 3’si sekel TB olarak kabul edildi. Tablo 10 TB’lu hastalarda TTİA sonuçları TTİA N % Pozitif 1 25 Negatif 3 75 Çalışmamıza alınan 89 hastanın 83’üne FOB yapıldı, hepsinden işlem sonunda PBB gönderildi ve 83 hasta da bakılan PBB D/T ARB negatifti.PBB da bakılan son tanısı TB olan 45 hasta’nın 14 ‘ünde PPB ARB kültürü pozitifti. PBB kültürün sensitivitesi %31,2,spesifitesi % 100 idi. 67 Tablo 11 TB’lu hastalarda PBB Kültür sonuçları PBB Kültür N % Pozitif 14 31,1 Negatif 31 68,8 Çalışmamızda balgam, BAL ve PBB örnekleri hem LJ besiyerine hem de MGIT besiyerine ekildi. Her üç örnek içinde MGIT veya LJ besiyerinde kültür pozitifliği birbirleriyle kıyaslandığında istatiksel olarak anlamlılık göstermezken, ikisinin bir arada kullanılması tek başına MGIT veya LJ kullanılmasına göre istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur.(tablo 12) Tablo 12 Materyallere göre LJ ve MGIT kültürlerinde TB basilinin gösterilmesi Materyal LJ- (p) MGIT-(p) İKİSİ DE (+) İKİSİDE (-) BAL 6 – (0,43) 12 - (0,22) 9- (0,000) 18 BALGAM 5 – (0,6) 9 - (0,4) 4 – (0,000) 27 PBB 2- (0,54) 7 – (0,32) 5 - (0,000) 31 Her üç örnek için aynı zamanda LJ ve MGIT’de Myc. Tbc ‘in kültürde üreme günleri karşılaştırıldı.Her üç örnek için de MGIT de LJ’ne göre Myc. Tbc. istatiksel olarak daha kısa sürede ürediği gösterilmiştir.(tablo 13) Tablo 13 Örneklerde MGİT ve LJ besiyerlerinde ortalama üreme günleri Materyal LJ MGIT P BAL 29,53±5,06 19,14±4,79 0,0000 PBB 30,33±7,63 18,75±3,36 0,0000 BALGAM 29,11±7,83 19,07 ±3,75 0,0000 68 Tablo 14, 15 ve 16 da balgam, BAL, PBB materyalleriiçin tek başına MGIT, LJ, her ikisinin pozitifliği ve negatifliği gösterilmektedir. Tablo 14 BAL materyalinde MGIT ve LJ kültür üreme sonuçları BAL LJ+ LJ- TOTAL MGIT + 9 12 21 MGIT - 6 18 24 TOTAL 15 30 45 Tablo 15 Balgamda MGIT ve LJ besiyerlerinde üreme sonuçları BALGAM LJ+ LJ- TOTAL MGIT+ 4 9 13 MGIT - 5 27 32 TOTAL 9 36 45 Tablo 16 PBB da MGIT ve LJ de kültür üreme sonuçları PBB LJ+ LJ - TOTAL MGIT+ 5 7 12 MGIT - 2 31 33 TOTAL 7 38 45 69 Bronkoskopi yapılan 83 hastanın tamamından BAL ve Serumda total ADA ve İnterferon- γ çalışıldı. Gruplar arasında dağılım eşit olmadığından yapılan nonparametrik teste göre serum ve BAL İnterferon- γ ve total ADA için bir cut-off değeri belirlenemedi. Tablo 17’de her üç hasta grubunda serum/BAL ADA ve IFN- γ mean değerleri verilmiş;sadece BAL ADA ‘da istatiksel olarak anlamlı sonuç bulunmuştur. Tablo 17 Hasta gruplarına göre Serum/BAL ADA ve IFN- γ mean değerleri Markerlar TB Sekel TB TBDG P BAL ADA 47,89 58,63 36,45 ,046 SERUM ADA 44,51 41,44 46,78 ,855 BAL İFN- γ 48,16 48,19 38,78 ,270 SERUM İFN- γ 49,35 48,06 36,78 ,100 Her üç hasta grubu içinde her iki markerın hem serumda hem de BAL’da değerleri çok geniş bir aralığa yayıldığı için her iki marker içinde bir cut-off değeri belirlenemedi.Tablo 18’de gruplara göre markerların ortalama değerleri verilmiştir. Tablo 18 Hasta gruplarına göre Serum/BAL ADA ve IFN-γ Ortalama Değerleri Markerlar TB Sekel TB TBDG BAL ADA 6,85±8,27 8,37±7,69 3,47±2,43 SERUM ADA 17,00±8,04 16,83±2,83 17,78±5,15 BAL İFN- γ 1,57±0,93 1,65±1,02 1,21±0,63 SERUM İFN- γ 0,45±0,94 0,10±0,56 0,10±0,19 70 TARTIŞMA Akciğer Tb’u hastalığı kontrol altına almak için yapılan tüm çalışmalara rağmen dünya genelinde önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Tüberküloz basili tek başına herhangi bir başka patojenden daha fazla mortalite ve/veya morbideten ve önlenebilinir yetişkin ölümlerinin ¼ ’inden sorumludur.(4) Günümüzde TB tanısında balgam yayma mikroskopisi en sık kullanılan yöntemdir. Ancak Tüberkülozun bügün için bilinen tek kesin tanı yöntemi, gastrik lavaj, bronşiyal yıkama , BAL veya akciğer dokusu gibi örneklerde, Mycobacterium tuberculosis’in kültürde üretilmesidir. FOB , balgam çıkaramayan hastalarda bronş lavajı, BAL, PBB ve akciğer dokusu elde etmek için yapılabilinir. Yayma negatif hastalarda anti-TB tedavisi kültür sonuçları belli oluncaya kadar gecikmektedir. Bu da hastaya yaklaşık 2 ay gibi başlangıç tedavisi süresine malolmaktadır. Sonuç olarak balgam çıkaramayan veya yayması negatif olan hasta grubunun tanısı koymak klinisyenler için zorlu ve uzun bir süreçtir. Bu olumsuzluklardan kurtulmak için direkt ya da indirekt başka tanı yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla, çeşitli materyal alma teknikleri, yeni kültür yöntemleri geliştirilmekte, çeşitli molekuler biyolojik ve serolojik yöntemler çalışılmaktadır.Yine de bugün için hiçbir test, TB tanısında Mycobacterium tuberculosis kültürü ile karşılaştırılacak güvenilirliğe sahip değildir. FOB yapılan tüm hastalarda BAL ‘da ve serumda bir immunite göstergesi olan ADA ve IFNγ düzeylerini ölçerek, bu düzeylerin, aktif TB hastalığı varlığını destekleme, dolayısıyla, antitüberküloz tedaviye güvenle başlama kararını aldırmadaki etkinliklerini göstermek istedik. Konakçının bağışıklık sisteminin Myc Tbc enfeksiyonunu kontrol altına almada başarısız olması aktif TB hastalığıyla sonuçlanır. HAİ sisteminde yer alan aktive makrofajlar ve lenfositlerin birbirleriyle olan etkileşimleri ve bu hücrelerden salınan enflamatuar sitokinler enfeksiyona karşı önemli savunma mekanizmasıdır. Mikobakteriyel antijenlere yanıt olarak Th 1 hücrelerinden salınan IFN-γ’nın yapılan çalışmalarda TB’a karşı koruyucu immunitede merkezi bir rol üstlendiği gösterilmiştir. Farelerde IFN-γ’nın geninin silinmesiyle, TB enfeksiyonuna karşı artmış duyarlılık yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (123,124). IFNγ’nın reseptöründe genetik hasar bulunan insanlarda ciddi mikobakteriyel enfeksiyon geliştiği görülmüştür (125,126) 71 Jaffe ve ark aerosol olarak IFN-γ’nın sağlıklı insanlara verilmesi sonucunda, alveolar makrofajların aktivasyonunu sağladığı gösterilmiştir (127). Holland ve ark mycobacterium avium kompleks ve diğer TDM neden olduğu sistemik enfeksiyonlu hastalarda sistemik olarak IFN-γ tedavisi verildiğinde yararlı etkilerinin görüldüğünü bildirmişlerdir (128). Condos ve ark tarafından MDR-TB olgularda aerosol IFN-γ’nın verilmesi; balgam yaymasının negatifleşmesi, kilonun stabilizasyonu ve tomografide kavitenin küçülmesi ile ilişkili olarak gösterilmiştir (129). Yapılan birçok çalışmada pulmoner tüberkülozlu hastaların etkilenen akciğerlerinde ve kanında IFN-γ düzeylerinin arttığı ve etkin anti-TB tedavi sonrası düştüğü bildirilmiştir. Taha Rame ve ark çalışmalarında aktif TB’lu 10 olgu ve inaktif 25 olguda BAL yapılmış ve aktif TB’li olgularda inaktiflere göre IFN-γ m-RNA ifade eden BAL hücrelerinde anlamlı artş belirtilmiş, bununda hastalığın aktivitesinin belirlenmesinde kullanılabileceği belirtilmiştir (117). Tsao ve ark’nın çalışmasında 45 aktif tb’lu ve 14 kontrol grubu hastadan BAL ve serumda IFN-γ düzeyi çalışılmış ve TB’lu hastalarda BAL IFN-γ düzeyinde anlamlı artış görüldü. Serum düzeyinde ise fark saptanmadı. Bu sonuç mikobakteriyel enfeksiyona karşı IFN-γ kaynağı olarak periferik havayollarında bulunan Th1 lenfositler veya alveolar makrofajlar gibi lokal immun hücreler olduğunu belirten hipotezi desteklemektedir. Aynı zamanda 17 hastada da 3 ay anti-TB tedavi sonrası bakılan BAL da IFN-γ düzeyinde anlamlı azalma gösterilmiştir (13). Morosini ve ark da 21 aktif TB’lu ve 39 kontrol grubu hastayla yaptıkları çalışmada BAL ve serum IFN- γ düzeylerini karşılaştırmışlar ve hem BAL da hem de serumda aktif tb’lu hastalarda IFN- γ düzeyinde anlamlı artış bildirmişlerdir. Çalışmaları IFN- γ’nın insanlarda antimikobakteriyel koruma sisteminin çok önemli bir parçası olduğu, yeterli koruma için gerekli düzeyin yapılan çalışmalarla henüz net olmadığı ama TB’un belli evrelerinde mutlaka olması gerektiğini belirten düşünceyi kuvvetle desteklemiştir (14). Acat ve ark 2000 yılında yaptığı çalışmada aktif TB olan 24 olguda TBDG ile karşılaştırıldığında BAL’da IFN- γ düzeyinde anlamlı artış olduğu görülmüştür. Çalışmanın sonucunda IFN- γ’nın TB’un immunopatogenezinde ve enfeksiyon sürecinin belirlenmesinde oldukça duyarlı bir gösterge olduğu düşünülmüştür (130). 72 Berktaş ve ark ise 18 aktif TB hastasında tedavi öncesi ve sonrası IFN- γ ve IL-2’nin serum düzeylerinde değişikliği araştırmışlardır. 2 ay tedavi sonrasında her ikisininde serum düzeyinde anlamlı azalma göstermişlerdir.Bu azalmanın sebebi ise; tedavi sonrası canlı hücre içi basil sayısı azaldığı için T lenfositlerden salınan IL-2 düzeyi azalır ve onun indüklediği IFN- γ düzeyide azalır. Sitokinlerin varlığıyla makrofajların fagositik yeteneği artar ve sitotoksik T lenfositlerin aktivasyonu sağlanır böylece HAİ oluşturulur. Araştırmanın sonucunda; IFN- γ’nın HAİ ‘ye katkısı dikkate alınırsa TB tedavisinde IFN- γ’ya ilaveten IL2 ‘nin de kullanılmasının uygun olacağı ve hastalığın tedavisin geliştirilmesi için ileri araştırmalara ihtiyaç olduğunu belirtmişlerdir (131). Verbon ve ark da aktif TB hastalarında ve tedavi sonrası serum sitokin düzeylerin de ki değişiklikleri değerlendirmişlerdir Kontrol grubuna kıyasla aktif hastalık sürcinde TB hastalarında IFN- γ düzeyi anlamlı derecede yüksek saptanmış ve tedavi sonrası kontrolde de anlamlı derecede azalma görülmüştür (132). Çalışmalarını sonucunda sitokinlerin TB patogenezinde çok önemli yerinin olduğunu ve serumda IL-6, IL-10 ve IFN- γ’nın arttığını bildirmişlerdir. Literatürde ki bazı çalışmalarda ise BAL’da veya serumda IFN- γ düzeyi değişmemiş veya azalmış olarak bulunmuştur. Zhang ve ark aktif TB hastalarında Myc Tbc. tarafından stimule edilen periferik kandaki mononuklear hücrelerinde Th1 sitokinlerinin “IFN- γ ve IL-2” üretiminin ve m-RNA ekspresyonunun azaldığını ancak Th2 sitokinlerinin düzeyinde bir değişiklik saptamamışlardır(133). Benzer şekilde Hirsch ve ark da 42 Tb hastası ve 18 kontrol grubu hastasıyla yaptıkları çalışmada TB grubunda periferik mononuklear hücrelerden salınan IFN- γ düzeyini kontrol grubuna kıyasla anlamlı düzeyde düşük bulmuşlardır (134). Surcel ve ark ise aktif TB ve sağlıklı kontrol grubu insanlarla yaptıkları çalışmada in vitro olarak mikobakteriyal antijenlere karşı periferik kanda mononuklear hücrelerin proliferasyonunu ve sitokin üretimini değerlendirmişler. IFN- γ düzeyinde gruplar arasında fark saptamamışlardır (135). Köksal ve ark da 47 aktif TB, 21 inaktif TB, ve 20 sağlıklı kontrol hastasıyla yaptıkları çalışmada serum IFN- γ düzeyini araştırmışlar ve gruplar arasında anlamlı fark bulamamışlardır(116). Aktif TB ve TDG grupları arasında IFN- γ’nın serum ve BAL düzeylerinde literatürde farklı sonuçlar olmasının açıklaması net değildir, ama izolasyonda, kültür tekniklerinde farklılık veya uyaranın farklı olması sorumlu tutulabilinir. 73 Bizim çalışmamızda her üç grup arasında da serum ve BAL IFN- γ düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. Hastaların değerlerinin belli bir oranda kümelenmemesi, değer aralığının çok geniş olması neden olabilir. Daha geniş ve uzun süreli çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz. ADA düzeyi lenfositlerin mitojenik stimulasyonu ve cevabı sırasında artar. Özellikle, T hücre aktivitesi sırasında arttığı için, ADA düzeyi, T hücre aktivitesi göstergesi olarak kabul edilmektedir. Özellikle CD4 lenfositler tarafından oluşturulan HİD göstergesi olduğu kabul edilmektedir. HAİ geliştiği çeşitli hastalıklarda, serumda yüksek ADA seviyesi bildiren birçok çalışma yayınlanmıştır. Örneğin, tifo, enfeksiyoz mononukleoz, bruselloz ve riketsiyoz’da, serumda yuksek ADA seviyeleri bildirilmiştir. Ancak, elde edilen düşük spesivitesinden dolayı, serumda ADA ölçümü, yeterince anlamlı bulunmamıştır(136,137) ADA düzeyi tayini, TB tanısında indirekt bir yöntem olarak, çeşitli vücut sıvılarında çalışılmış ve olumlu sonuçlar alınmıştır. İlk kez bu kouyla ilgili Piras ve ark yaptığı çalışmada TB meninjitli hastalarda, BOS’ta ADA düzeyinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmadan sonra TB ile ADA ilişkisinin araştırılması populer hale gelmiştir (138). Tüberküloz plörezi tanısında ADA aktivitesinin düzeyinin tanısal yöntem olarak kullanılması bir çok çalışmayla kanıtlanmıştır.(139,140) BAL da ADA aktivitesinin pulmoner TB ayırıcı tanısında kullanılabilirliği henüz net değildir. TB immunopatogenetik olarak mononükleer hücrelerin(lenfosit ve makrofajlar) etkin olduğu, antijenin bulunduğu alanda bu hücrelerin aktive olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. ADA aktivitesi, mononukleer hücrelerin aktivasyon, proliferasyon ve differansiasyonu sırasındaki nukleik asit sentezinin indirekt göstergesi olduğundan, BAL’da ADA düzeyi tayini, potansiyel olarak, alveoler mononukleer hücrelerin düzeyini, dolayısıyla TB’un aktivite düzeyini göstermede kullanılabilir. Albera ve ark BAL ADA aktivitesini 50 sarkoidoz ve 24 TB hastasında araştırmışlar. Her iki grupta da mononukleer hücrelerin aktivasyonu, proliferasyonu ve farklılaşması sonucunda artmış BAL ADA düzeyi tespit etmişlerdir (141). Kubota da benzer sonucu yaptığı çalışmayla bildirmişdir.(142). Kubota ve ark ayrıca miliyer TB ‘lu hastalarda BAL’da ADA düzeyini araştırmışlar ve miliyer TB’un erken tanısında BAL da ADA düzeyinin ölçülmesinin çok değrli olabileceğini bildirmişledir (143). 74 Reechaipichitkul ve ark balgam ARB negatif 148 hastayla yaptıkları çalışmada BAL ve serumda ADA düzeyinin tanısal değerini araştırmışlardır. Hastaları 43 TB, 70 malignensi ve 35 diğer hastalıklar olarak ayırmışlardır. Pulmoner TB ve diğer gruplar arasında BAL ADA düzeylerinde anlamlı bir fark tespit etmemişlerdir. Her üç grupta da BAL ADA aktivitesinde geniş bir değişim bulunmuştur. Bunu hastalığa, ağırlığına ve BAL elde etme işlemine bağlamışlardır. Mononukleer hücrelerde yüksek düzeyde ADA olduğu için, BAL’ında bu hücre profili yoğun olan hastalıklarda da ADA aktivitesi yüksek olacaktır. Bronkojenik karsinoma, pulmoner hemosideroz, kronik miyeloid lösemi gibi hastalıklarda da ADA aktivitesini yüksek saptamışlardır. Serum ADA düzeyleri arasında da anlamlı bir fark bulamamışlardır. Çalışmalarının sonucunda yayma negatif TB düşünülen hastaların tanısında BAL’da ADA düzeyinin değerlendirilmesinin tanısal bir katkı sağlamadığına ancak FOB ‘un düzenli bir şekilde kullanılması gerektiğine ve yararlı olduğuna; TBB örneklerinin histopatolojisinin erken tanıda majör öneme sahip olup, netice almanın haftalar gerektirse de BAL da Myc Tbc. kültür pozitifliğini göstermenin hala tanıda altın standart olduğu sonucuna varmışlardır.(119) Orphanidou ve ark da benzer şekilde balgam yayması negatif hastalarda BAL ‘da ADA aktivitesini 28 TB, 14 akciğer kanseri, 21 interstitisyel akciğer hastalığı ve 13 enfeksiyöz hastalığı olan hastalarda çalışmışlar ve pulmoner TB olan hastaların BAL’ında ADA düzeyini almalı düzeyde yüksek bulmuşlardır. Serum da ADA düzeyinde anlamlı bir fark tespit etmemişlerdir. Çalışmalarının sonucunda özellikle yaygın pulmoner TB olan balgam yayması negatif hastaların BAL ADA düzeyinin TB tanısında kullanılmasının yararlı olabileceği ancak sınırlı hastalığı olan ve bakteriyolojik negatifliği olan hastalarda kullanımının şüpheli olduğu sonucuna varmışlardır (9). Kayacan ve ark yaptığı çalışmada hastaları 3 grubu ayırmışlar; 19 TB öntanılı balgam yayma negatif hastalar, 29 TB dışı hastalar (10 interstisyel, 9 akc. Ca.,5 pnömoni, 5 KOAH) ve 12 sağlıklı kontrol grubu. BAL ADA düzeyini TB grubu hastalarda diğer gruplara göre anlamlı düzeyde yüksek bulmuşlardır. Benzer sonucu serum ADA düzeyi için de tespit etmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda ; kısıtlı sayıda hasta da çalışsalarda BAL ve serum da ADA düzeyinin değerlendirilmesinin yayma negatif hastalarda balgam veya BAL kültür sonuçlarını beklemeden antitüberküloz tedaviye gecikmeden başlayacak şekilde hızlı, güvenilir ve ucuz bir tanısal yöntem olarak kullanılabileceğidir (12). 75 Günlüoğlunun yaptığı çalışmada ise 26 aktif TB ve 10 sekel TB hastalarında BAL da ADA ve izoenzimlerinin düzeyini çalışmıştır.Çalışmasında aktif akciğer tüberkülozu hastalarında, BAL’da total ADA enzim ve ADA-2 izoenzim düzeyleri, sekel tüberküloz olgularına göre anlamlı şekilde yüksek bulunup, yayma negatif olan ve aktif TB hastalığı varlığından şüphelenilen hastalarda, BAL’da ADA enzimi ve ADA- 2 izoenzimi düzeylerinin saptanması, bu hastaların sekel TB bulguları taşıyan hastalardan ayırdedilmesinde, dolayısıyla antituberkuloz tedaviye erkenden başlanmasında etkin ve hızlı bir yöntem olarak kullanılabiliceği sonucuna varmıştır (144). Bizim çalışmamızda da aktif TB hastalarının BAL da bakılan ADA düzeyi sekel TB ve TBDG ‘a göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Serum ADA düzeyinde ise üç grup arasında istatiksel olarak bir fark bulunmamıştır. BAL ADA değerinin TB’lu hastalarda sekel TB ve TBDG ‘a göre anlamlı olarak(sınır değerde) bulmakla birlikte cut-off değeri elde edilemediğinden klinikte kullanımının değerlendirilmesi için daha çok olgulu çalışmalara ihtiyaç olduğu görüldü. Yayma negatif TB hastalarında bronkoskopinin ve TBB,TBİA gibi girişimsel işlemlerin kültür sonuçlarını beklemeden yapılması gerektiğini bildiren birçok yayın mevcuttur. Çalışmamızda toraks BT’sinde mediastinal LAM olan ve/veya endobronşiyal TB ile uyumlu görünümü olan 4 hastaya TBİA yapılmış ve 3’ünde histopatolojik olarak sonuca ulaşılmıştır. Çetinkaya ve ark yaptığı çalışmada toraks BT’sinde intratorasik LAM’ı olan 29 hastaya TBİA yapılmıştır. TBİA ile 23 hastada yeterli lenf dokusu materyali elde edilmiş ve bunların 20’sinde tanıya ulaşılmıştır. 10 TB hastasının tamamında ve 8 sarkoidoz hastasının 7’sinde tanıya ulaşılmıştır. Sonuç olarak özellikle TB ve sarkoidoz ön tanılı BT’sinde intratorasik LAM hastalarda, toraks olan hastalarda diğer invaziv işlemlerden önce TBİA uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir. Baran ve ark da benzer şekilde toraks BT’de intratorasik LAM olan 11 TB hastasının 5 ‘inde TBİA ile tanıya ulaşmışlardır (108). Lee ve ark retrospektif olarak değerlendirdikleri 121 hastada endobronşiyal TB hastalarında TBİA ‘nın anlamlı düzeyde tanıya katkı sağladığı gösterilmiştir(146). Chang ve ark da 25 TB hastasında FOB tanıya katkısını araştırmışlar ve TBİA yaptıkları 16 hastanın 12 ‘sinde histopatolojik olarak tanıya ulaşmışlardır (147). Biz de toraks BT’sinde mediastinal LAM’ı olan ve/veya FOB’da endobronşiyal TB görünümü olan hastalarda TBİA’nıntanıya anlamlı katkı sağlayacağını düşünüyoruz. 76 Çalışmamızda TB tanısı konan 45 hastanın 44’üne TBB yapılmış ve 4’ünde TB tanısına ulaşılmıştır. Willcox ve ark miliyer TB ‘lu hastalarda TBB ‘nin tanıya katkısını araştırmışlar ve 41 hastanın 31’inde TBB ile tanıya ulaşmışlardır. Çalışmalarının neticesinde miliyer TB tanısında TBB tanıya anlamlı katkı sağladığını ve FOB’un tanı için mutlak gerekli bir işlem olduğunu belirtmişlerdir.(106) Wallace ve ark da aktif TB ön tanılı 21 hastayla yaptıkları çalışmada balgam yayma negatif hastalara FOB uygulamışlar ve işlem sırasında TBB yapmışlardır. TBDG gruba göre aktif TB düşünülen hastalarda TBB ‘nin tanıya anlamlı katksı gösterilmiştir. Burk ve ark da 8 miliyer TB tanılı hastada TBB’nin tanısal değerini araştırmışlar ve 6 hastada TB tanısına ulaşılmıştır. Çalışmaları neticesinde yayma negatif miliyer TB’lu hastalarda TBB ‘nin değerli bir tanısal araç olduğunu belirtmişlerdir.(149) Wong ve ark ise 190 TB öntanılı, radyolik olarak TB düşünülen ve yayma negatif hastalara FOB yapıp;TBB ve bronş yıkama suyunda PCR ile ARB araştırmışlardır. 177 hastaya TBB yapılmış ve 64’ünde tanıya ulaşılmıştır. 43 vaka TB, 17 vaka akc Ca ve 4 vaka da diğer enfeksiyöz sebebler olarak belirlenmiş. Çalışmanın sonucunda TBB’nin PCR ile birleştirildiğinde TB tanısına anlamlı katkı sağladığı gösterilmiştir.(150) Kohno ve ark da gene 190 hastayla yaptıkları çalışmada TBB ve diğer bronş yıkama,PBB gibi diğer bronkoskopik işlemlerin balgam yaymasında ARB negatif hastalarda erken tanıya ulaşmak için ısrarlı ve düzenli bir şekilde kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir.(105) Son olarak levy ve ark 3 tane balgam yayma negatif olan 35 hastada TBB ‘inin tanısal değerini araştırmışlar ve 24 hastada TBB ile tanıya ulaşmışlardır. Çalışmaları sonucunda TBB ‘nin yayma negatif hastalarda tanıya ulaşmak için değerli bir araç olduğunu belirtmişlerdir.(151) 45 TB tanısı alan hastanın 8 ‘ine TBB, TTİA, TBİA gibi girişimsel işlemlerle, 11 ‘ine ise sadece klinik ve radyolojik olarak TB tanısı konup;bu hastaların tedavisi tamamlandığında klinik ve radyolojik düzelmelerine göre TB kabul edildiler. Bu hastaların hepsinin kültür sonuçları takip edildi;negatiflikleri görüldü ve tedavi sonunda klinik ve radyolojik iyileşme kabul edildi. 26 (%57) hastaya ise BAL ve/veya balgam kültür pozitifliği ile tanı konuldu. Çalışmamızda balgam, BAL ve PBB materyallerinin hepsi hem LJ hem de MGIT kültür besiyerlerine ekilmiştir. TB’un kesin tanısı Myc Tbc’in kültür de izolasyonunu gerektirmektedir. Ancak mikobakteriler genel olarak yavaş üreyen mikroorganizmalar olduğundan bu basilin teşhisi oldukça uzun zaman almaktadır. LJ gibi katı besiyerlerinde gözle görülebilinir koloniler oluşturabilmeleri için haftalar geçmesi gerekmektedir. Bu yüzden eteknin izolasyonunu artıracak ve kültürde gösterilme süresini kısaltacak tüm yeni 77 besiyerlerin kullanıma girmesi çok önemlidir. Son yıllarda MGIT, BACTEC gibi sıvı besiyerlerinin kullanımı artmıştır. Atış ve ark TB düşünülen 42 olgudan alınan 126 balgam örneğini MGIT ve LJ kültür ortamlarına ayrı ayrı ekerek karşılaştırmışlardır. MGİT yöntemiyle hem izolasyon oranında hem de ortalama üreme süresi bakımından anlamlı fark saptanmıştır. Çalışmalarının sonucunda MGİT yöntemini Myc Tbc gösterilmesinde hızlı sonuç veren güvenilir bir yöntem olduğu ve rutin kullanıma girmesinin yaralı olacağını belirtmişlerdir.(152) Benzer şekilde Rivera ve ark da 172 balgam materyalini hem MGİT hem de LJ’e ekmişler ve MGİT ile %99,2 ‘ye varan bir izolasyon oranı ve ortalama 14,2 gün daha erken üreme tespit etmişlerdir. MGİT’i hızlı ve ucuz bir izolasyon sistemi olarak tanımlamışlardır.(153) Casal ve ark ise LJ’de MGİT’e göre daha yüksek oranda izolasyon sağlamışlardır.(154). Pfyffer ve ark ile Leviditou ve ark nın çalışmalarında ise Myc Tbc izolasyon oranları açısından MGİT ve LJ yöntemleri arasında anlamlı fark bulmamışlardır(155,156) Bazı laboratuarlar solid besiyeri ile daha geç üreme ve daha düşük izolasyon oranlarından dolayı kullanmama eğilimindedir. Ancak ARB içeren örneklerin kültürlerinde hiçbir zaman %100 lük bir izolasyon sağlanmamaktadır. Bu nedenle yeni sıvı besiyerleri ile birlikte ilave konvansiyonel solid besiyeri kullanıldığında izolasyon oranı artmaktadır.Rivera ve ark ile atş ve ark da çalışmalarında MGİT yöntemini LJ ile kombine ettiklerinde Myc Tbc izolasyon oranlarının arttığını göstermişlerdir.(152,153) Çalışmamız da balgam, BAL, PBB örneklerinde tek başına MGIT veya LJ besiyerlerinin kullanılması istatiksel olarak anlamlı bulunmazken; her üç materyal içinde her iki kültür besiyerinin birlikte kullanılması tek başına MGIT veya LJ kullanılmasına göre ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0,005). Bu durum da literatür de ki diğer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. MGIT ve /veya LJ besiyerleri gün olarak kıyaslandığında etkenin üretilmesine benzer şekilde MGIT ile daha erken sürede kültürde saptanmaktadır (152,153). Bizim çalışmamızda da her üç materyal içinde MGIT ile LJ besiyerine göre Myc. Tbc. daha erken sürede kültürde üretilmiştir. BAL, balgam ve PBB için de ileri derecede anlamlı saptanmıştır (p<0,005). Son olarak çalışmamızda balgam çıkaramayan 6 hastaya standardize edilmiş metodla balgam indüksiyonu yapıldı ve 6‘sı da balgam çıkartarak, yaymalarında ARB saptanıp , FOB ve/veya 78 diğer girişimsel işlemler uygulanmadan antitüberküloz tedavi başlandı. Literatür de ki bir çok çalışma balgam çıkaramayan hastalara bronkoskopi yapılmadan önce balgam indüksiyonu yapılması gerektiğini bildirmektedir. Çalışmalar sonucunda balgam indüksiyonunun poztif yayma saptama oranını etkili bir şekilde arttırdığı; ucuz , güvenli ve kolay tolere edilebilinir bir yöntem olduğunu göstermektedir (114,115). Parry ve ark nın Malawi de yaptığı çalışmada 82 hastanın 73 ‘ünde indüksiyonla balgam elde edilmiş. Bu hastaların 18’inde(%19) balgam yaymada ARB poztifliği saptanmış. Diğer çalışmalarla benzer olarak balgam indüksiyonunun yayma pozitifliğini saptama oranın arttıran basit, etkili ve ucuz bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır(157) Toubes ve ark da hem balgam indüksiyonunun TB tanısına katkısını hem de indüksiyonda 2 farklı tekniğin kıyaslamasını yapmışlar. Balgam indüksiyonu ile 94 hastanın en az 89 ‘undan (%95,6) balgam örneği alınırken, Ultrasonik nebulizatör 86 hastada(%93,4) yeterli materyal sağlarken Venturi tip yüz maskesi nebulizasyonuyla 66 hastada(%71) balgam elde edilmiş. İki yöntem arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuş(p<0.001) Aktif TB tanısı alan 43 hastanın 39 ‘unda tanı balgam indüksiyonuyla elde edilen materyalin incelenmesi ile konulmuş. Çalışmalarının sonucunda ultrasonik nebulizasyon ile balgam indüksiyonunu iyi tolere edilen, düşük maliyetli ve kolay uygulanabilir yöntem olarak belitmişler, balgam çıkaramayan ve/veya balgam yayması negatif olan hastalara bronkoskopi öncesi uygulanmsı gerektiği görüşüne katılmışlardır (158). Mc Williams ve ark balgam indüksiyonuyla bronkoskopinin TB tanısında ki başarısını karşılaştırmışlar. Tüm testleri tamamlayan 129 hastada, 27’sinde (%21) örneklerde negatif yayma ve kültür pozitifliği saptanmış; 14’ü(%52) bronkoskopi de ve 26 ‘sı(%96) balgam indüksiyonuyla sağlanmış (p< 0.005). Bronkoskopiyle sadece 1 hastada kültür pozitifliği saptanırken, sadece balgam indüksiyonuyla 13 hastada kültür pozitifliği gösterilmiş. 13 hastada her iki yöntemlede alınan kültür örnekleri pozitifmiş. Çalışmalarının sonucunda balgam indüksiyonunun ; kolaylığı, maliyetinin düşük oluşu ve kolay tolere edilmesi nedeniyle balgam çıkaramayan ve/veya yayması negatif hastalarda örnek temini için FOB’dan önce mutlaka yapılması gerektiği sonucuna varmışlardır.(159) 79 SONUÇ Ülkemizde olduğu gibi tüm dünyada hala önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan akciğer tüberkülozu hastalığının kesin tanısı, etken olan Mycobacterium tuberculosis’in kültür ortamlarında üretilmesi ile konabilmektedir. Ancak hastaların bir bölümünde, ne direkt mikroskopi yöntemiyle basil görülebilmekte, ne de kültürde üreme elde edilebilmektedir. Ayrıca, üreme elde edilinceye dek önemli bir sürenin geçmesi gerekmektedir. Bizim çalışmamızda az sayıda hastaya (6 hasta) uygulansa da , balgam çıkaramayan veya balgam yayması negatif olan hastalara öncelikle ve mutlaka standardize edilmiş balgam indüksiyonunun yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Literatür de ki bir çok çalışmada da bu işlemin kolaylığı, ucuzluğu, basitliği ve güvenilirliği konusunda fikir birliği mevcuttur. Çalışmamızın 2. önemli sonucu da; klinik ve radyolojik olarak TB düşünülen ancak indüksiyon sonrası da olsa yayması negatif olan hastalara bronkoskopi yaparak kültür için selektif BAL toplamanın tanıya istatiksel olarak anlamlı katkı sağladığıdır. Çalışmamızda BAL kültür sensitivitesi %60, spesifitesi ise %100 dür. Çalışmamız da balgam, BAL ve PBB materyalleri hem MGIT hem de LJ besiyerlerine ekilmiş ve kültür sonuçlarına göre tek başına MGIT veya LJ de birbirlerine kıyasla istatiksel olarak anlamlı fark yokken; her üç grup materyal için de iki besiyerininde birlikte kullanılması tek başına MGIT veya LJ kullanmaya göre ileri derecede istatistiki anlam göstermiştir. Aynı zamanda hem MGIT hem de LJ besiyerlerinin kültürde üreme süreleri karşılaştırımış ve MGIT ile LJ ‘ne kıyasla istatistiki olarak anlamlı düzeyde daha erken sürede Myc. Tbc. üremesi gösterilmiştir. Sonuç olarak literatürde ki diğer yayınlar gibi biz de alınan materyallerin hem MGIT hem de LJ gibi iki farklı kültür besiyerine ekilmesinin tanıya anlamlı katkı sağlayacağını düşünüyoruz. Aktif akciğer tüberkülozu hastalarında, BAL’da ADA düzeyi, sekel tüberküloz olgularına göre anlamlı şekilde yüksektir. Yayma negatif olan ve aktif TB hastalığı varlığından şüphelenilen hastalarda, BAL’da ADA enzimi düzeyinin saptanması, bu hastaların sekel TB bulguları taşıyan hastalardan ayırdedilmesinde, dolayısıyla antitüberkuloz tedaviye erkenden başlanmasında etkin ve hızlı bir yöntem olarak katkıda kullanılabilinir. 80 Serum ADA düzeyinde ise TB grubuyla diğer gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Çalışmamızda üç grup arasında da BAL ve serumda IFN- γ düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir. Günümüzde BAL ve serumda ADA ve IFNγ düzeylerinin çalışılması ile yayma negatif TB ön tanılı hastalarda basilin kültürde üretilmesinden daha hızlı ve güvenilir tanı araçları değildir. Literatürde ki birçok çalışmada yayma negatif TB hastalarında FOB ve esnasında yapılan TBB, TBİA gibi işlemler TB tanısına ulaşmada anlamlı katkı sağlamaktadır. Bizde yayma negatif olan TB ön tanılı hastalara indüksiyonla balgamda ARB negatifliği gösterildikten sonra FOB yapılması gerektiği kanaatindeyiz. Hastanın kliniğine göre TBB, TBİA gibi işlemler yapılmalı, kültür de Myc. Tbc üretmek için BAL mutlaka yapılmalı, yapılamıyorsa PBB alınmalı. Çalışmamızdan çıkan sonuçları özetleyecek olursak, akciğer tüberkülozu tanısında balgam çıkaramayan hastalarda indüksiyonla balgam kültürü bakmanın tanıya katkı sağladığını, yayma negatif olan olgularda ise bronkoskopi ile BAL kültürünün yüksek tanı değeri gösterdiği, uygun olgularda TBB ve TBİA’nın tanıya katksı olduğu, ayrıca alınan materyallerin her iki kültür ortamına ekilmesinin de istatistiki olarak tanı değerini arttırdığı sonuçlarına varılmıştır. 81 KAYNAKLAR 1. Editör; Prof.Dr.Necla Özdemir,Tüberküloz ,Anadolu solunum derneği,Eskişehir No:1, 2. İseman MD.(Şeref Özkara,Çeviri).Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu.İstanbul,Nobel Tıp Kitabevleri yayını.2002,2-52 3. Dye C,Scheele S,DolınP.Global Burden of Tuberculosis.Estimated İncidence,prevelance, and mortality by country.JAMA 1999;282:677-678 4. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html 5. Malin AS, Mc Adam KP. Escalating threat from tuberculosis: The Third Epidemic. Thorax. 1995; 50(1):537-542. 6. Klinik Gelişim,Tüberküloz Özel Sayısı,İstanbul Tabip Odası süreli Bilimsel Yayın,Ayhan Matb.Cilt:20,Sayı:1,2007 7. İnfeksiyon Hastalıkları serisi,Tüberküloz,Bilimsel Tıp Yayınları,cilt:4sayı:1,2001 8. Vander Kuyp F.the microbiology of the mycobacteria.In:Fıshman P ed.Pulmonary Diseases and disorders.international ed. United states:McGraww Hill Company:1998.P.2441-5 9.D.Orphanidou,G.Stratakos,A.Rasidakis,M.Toumbis,J Samara,P.Bakakos,J.Jordanoglou.Adenosine deaminase activity and lysozyme levels in bronchoalveolar lavage fluid in patients with pulmonary tubeculosis.INT J TUBERC LUNG DİS 2(1):147-148 10. Djukanovic R.,Sterk P.J,Fahy J.V,Hargreave F.E edit ,Standardised methodology of sputum induction and processing European Respiratory Journal supplement 37 volume 20 september 2002 11. David Schlossberg,Tüberculosis and nontuberculous Mycobacterial infections,fifth edition,Mc Graw Hıll,p 264-287 12. Kayacan O,Karnak D,,Delibalta M.,Beder S,Karaca L,Tutkak H,Adenosine deaminase activity in bronchoalveolar lavage in Turkish patients with smear negative pulmonary tuberculosis,Respiratory medicine Vol 96(2002) 536-541 13. Tsao T.C.Y,Huang C-C,Chiou W-K,Yang P-Y,Hsieh M-J,Tsao K-C,Levels of interferonγ and interleukin-2 receptor for bronchoalveolar lavage fluid and serum were correlated with clinical grade and treatment of pulmonary tuberculosis.Int J tuberc lung dıs 6(8):720-727 14. Morosini M.,Meloni F.,Marone Bianco A.,Pashetto E.,Uccelli M.,Pozzi E.,Fietta A.,the assessment of interferon- γ and its regulatory cytokines in the plasma and bronchoalveolar lavage fluid of patients with active pulmonary tuberculosis,Int j tuberc lung dis 7(10):9941000 82 15. Kocabaş A. Akciğer Tüberkülozu. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, Kocabaş A (Editörler). İnfeksiyon Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 1996; 396-443. 16. The American Thoracic Society (ATS) and Centers For Disease Control and Prevention (CDC). Diagnostic Standarts and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 1): 1376-95. 17. B. Alan. Screening for Tuberculosis and Tuberculosis Infection in High Risk Populations. In: Fishman A.P, Elias JA, Fishman JA. (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Newyork: Mc Graw Hill Companies 1998: 2473-83. 18. Kocabaş A. Günümüzde Tüberküloz Sorunu. Kocabaş A.(Editör) Tüberküloz Kliniği ve Kontrolünde. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991; 3-32. 19. Herzog H. History of tuberculosis. Respiration. 1998; 65(1): 5-15. 20. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji. 8. baskı. İzmir: Barış Yayınları Fakülteler Kitapevi, 1993:344. 21. Daniel TM BJ, Downes KA. History of Tuberculosis. Bloom BR.(eds). Tuberculosis, Pathogenesis, Protection and Control, American Society for Microbiology pres, Washington, 1994:17 22. Gubrin C. The history of BCG. In: Rosenthal S, ed. BCG Vaccination against tuberculosis. Boston: Little, Brown. 1957: 48–53. 23. Barış Y İ. Dünyada tüberkülozun tarihçesi. Toraks Dergisi. 2002; 3(3):338-340 24. Oktun M. Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler ve Direnç Sorunu, Klimik 2001; 14(2):71-82 25. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de Tüberküloz Epidemiyolojisi ve Kontrolü. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi. 2001; 4(1):5-13. 26- Kocoğlu F. Verem Savaşı. Ankara: Hacettepe Universitesi Tıp Fakultesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yayını. 1986; 36–86. 27- Özcan C. Turkiye’de Tuberkulozun Bugunku Durumu. Ankara. Turkiye’de Sağlık ve Tedavi Vakfı, Semih Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. 1988; 5–10. 28- Özkara Ş, Aktaş Z, Ozkan S, Ecevit H. Turkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı, Turkiye’de Tuberkuloz Kontrolu İcin Başvuru Kitabı. Ankara. Rekmay Ltd. Şti. 2003. 29. Hopewell PC. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Masson RJ, Broaddus VC, Murray JE, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2005:979-1043. 83 30. İlvan A. Akciğer tüberkulozu. Aktüel Tıp Dergisi 2002; 3 (7); 27-35 31. Kılıçaslan Z. Akciğer tüberkülozu ve atipik mikobakteri enfeksiyonları. Arseven O(Ed). Akciğer hastalıkları, Nobel Tıp kitapevleri 2002: bölüm 14; 283-301 32. - Çalışır C. Haluk. Tüberküloz tanı ve tedavisi ders notları. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi. 2000; 61-76 33. Nunn P . The Global Control of Tuberculosis: What Are The Prospects? Scand J . Infect. Dis. 2001; 33: 329-332 34. World Health Organisation: What Is DOTS, A Guide To Understanding The WHO Recommended TB Control Strategy Known As DOTS: WHO/ CDS/ CPS/ TB/ 99.270 Geneva; Switzerland : WHO; 1999 35. WHO: Global DOTS Expansion Plan . Progress in TB Control in High-Burden Countries; 2001.WHO : WHO/ CDS/ STB/ 2001; 11 36. Özkara Ş . Toraks Derneği 2. Yıllık Kongresi Tüberküloz Kurs Notları. Antalya . Türkiye’de Tüberkülozun Durumu . 1998; 50-57 37. Ucan E. Sabri, 24 Mart Dunya Tuberkuloz gunu. Medical Life Mart-Nisan 2005; sayı (2;8) 38. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire başkanlığı, Tüberkuloz hastalıklarının tanı, tedavi ve izlenmesi,1998,5-25 39. Parker T, Deverden B (ed):Topley Wilson’s principles of Bacteriology, Virology and İmmunity. Vol II. 1990: 74–97. 40. Ernest Jawetz, Joseph L. Melnick, Edward A. Adelberg (ed): Mycobacteria, Medical Microbiology, Lange 1991: 272–80. 41. Barış İ. Son bilgiler Işığında Tuberkuloz. İnfeksiyon Bulteni, 1996; 23–9. 42. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji Özet Bakteriyolojisi ve Bakteri. Enfeksiyonları 1986: 407-37. 43. McNeil MR, Brennan PJ. Structure, function and biogenesis of the cell envelope of mycobacteria in relation to bacterial physiology, pathogenesis and drug resistance; some thoughts and possibilities arising from recent structural information. Res Microbial. 1991; 142(4): 451-63. 44. Sibley LD, Adams LB, Krahenbuhl JL. Inhibition of interferon-gamma-mediated activation in mouse macrophages treated with lipoarabinomannan. Clin Exp Immunol 1990; 80(1): 141-8. 84 45. Karakousis PC, Bishai WR, Dorman SE. Mycobacterium tuberculosis cell envelope lipids and the host immun response.Cell Microbiol. 2004; 6(2):105-16. 46. Zahra Tossi, Jerrold J, Elner R; Mycobacterium Tuberculosis and Other Mycobacteria. In Gerold L. Mandell (ed): Principles and Practice of İnfectious Disease. Churchill- Livingstone; 1995 p: 2229. 47. Kocabaş A. Akciğer Tuberkulozu. İlicin G, Unal S, Biberoğlu K, Akalın S (ed): Temel İç Hastalıkları, Guneş Kitabevi, 1996: 456–76. 48. Patrick R. Murray,George S Kobayashi,Michael A.Pfaller,Ken S.Rosenthal,Medical Microbiology,2nd Edition,Mosby,p320-326 49. Dannenberg AM Jr. Immunopathogenesis of pulmonary tuberculosis. Hosp Pract (Off Ed). 1993 Jan 15;28(1):51-8. Review. 50. Lurie MB: Resistance to Tuberculosis:Experimental Studies in Native and Acquired Defense Mechanisms. Cambridge,MA,Harvard University Press,1964. 51. Dannenberg AM Jr. Delayed-type hypersensitivity and cell-mediated immunity in the pathogenesis of tuberculosis. Immunol Today. 1991 Jul;12(7):228-33. Review. 52. Dannenberg AM Jr, Rook GAW. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis: An interplay of tissue-damaging and macrophage-activating immune responses- Dual mechanisms that control bacillary multiplication, in Bloon BR(ed), Tuberculosis:Pathogenesis, Protection and Control . Washington, DC, American Society for Microbiology, 1994; 459-483. 53. Orme IM, Andersen P, Boom WH. T celi response to Mycobacterium tuberculosis.J. Infect. Dis. 1993;167:1481-1497. 54. Dannenberg AM Jr, Tomashefski JP. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis. in: Fishman AP, Elias JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. USA. McGraw-Hill Co. Third ed. 1998:2447-2471. 55. Selahattin Akkaynak.Tüberküloz Ankara:Ayyıldız Matbaası A.Ş.1986:13-95 56. Tsuda T, Dannenberg AM, Ando M, Abbey H, Corrin AR. Mononuclear cell turnover in chronic inflammation: studies on tritiated thymidine-labeled cells in blood, tuberculin traps, and dermal BCG lesions of rabbits. Am J Pathol. 1976 May;83(2):255-68. 57. Dannenberg AM Jr. Cellular hypersensitivity and cellular immunity in the pathogensis of tuberculosis: specificity, systemic and local nature, and associated macrophage enzymes. Bacteriol Rev. 1968 Jun;32(2):85-102. Review. 58. Ando M, Dannenberg AM Jr, Sugimoto M, Tepper BS. Histochemical studies relating the activation of macrophages to the intracellular destruction of tubercle bacilli. Am J Pathol. 1977 Mar;86(3):623-33. 85 59 . Luger TA, Schwarz T. The role of cytokines and neuroendocrine hormones in cutaneous immunity and inflammation. Allergy. 1995 Apr;50(4):292-302. Review. 60. Özbal Y. Temel İmmunoloji. Kayseri. Nobel Tıp Kitabevleri, 2000,40-50 61. Balkwill F. Cytokines and cytokine reseptors. In: Immunology. Roitt I, Brostoff J, Male D eds. 6th ed. Spain, Mosby 2001: 119-129. 62. Ritter MA, Crispe IN. The Thymus. Oxford University Press, New York, USA 1992: 1-8. 63. Mosmann TR, Coffman RL. Th1 and Th2 cells: Different patterns of lymphokine secretion lead to different fuctional properties. Ann Rev Immunol 1989; 7: 145173. 64. Salgame P, Abrams JS, Clayberger C, Goldstein H, Convit J, et al. Differing lymphokine profiles of fuctional subsets of human CD4 and CD8 T cell clones. Science 1991; 254: 279-282. 65. Abbas AK, Murphy KM, Sher A. Functional diversity of hepler T lymphocytes. Nature 1996; 383: 787-793. 66. Fiorentino DF, Bond MW, Mosmann TR. Two types of Mouse T hepler cell, IV. Th2 clones secrete a factor that inhibits cytokine production by Th 1 clones. J Exp Med 1989; 170: 2081-2095. 67. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz epidemiyolojisi ve kontrolü. Ed. Uzun Ö, Ünal S. Güncel Bilgiler Işığında Enfeksiyon Hastalıkları. Bilimsel Tıp, Ankara 2002: 821834. 68. Sharma S, Stolina M, Lin Y, Gardner B, Miller PW, Kronenberg M, Dubinett SM. T cellderived IL-10 promotes lung cancer growth by suppressing both T cell and APC function. J Immunol 1999; 163: 5020-5028. 69. Aydıntuğ O. Sitokinler. In: Klinik Immunoloji. Tokgöz O Ed. Antıp A.Ş. Yayınları, Ankara 1997: 85-100. 70. Saygun N.Mikobakteriler .İÇ:KocabaşA(yyl)Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü.Adana Emel.Matb 1991:41-50 71. Edit. SK Sharma,Co Edit. A.Mohan,Tuberculosis,Jaypee Brothers publishers,2004 p:3035 86 72. Hopewell PC,Bloom BR.Tuberculosis and other mycobacterial diseases.İn:Murray JF,Nadel JA.eds Textbook of respiratory medicine.Philadelphia:W.B SaundersCompany,1994:1094-1160 73. Şeref Özkara,Zafer Aktaş,Suha Özkan,Hamdi Ecevit,Türkiye’de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Gögüs Cerrahisi Merkezi ,Rekmay Ltd.Şti.Ankara ,2003s:7-13 74. Kemal Tahaoğlu ,Tüberküloz,Türk Toraks Derneği kış okulu 2007,s:48-57 75. Moderatör Haluk Celallettin Çalışır,Panelistler Arzu Ertürk,Ahmet Bircan,Hüseyin Biraderoğlu,Panel -Tüberküloz Tanı ve Tedavisi,Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Gögüs Cerrahisi Merkezi,1998,Lilly,s:12-20 76. Edit. Numan Numanoğlu,Klinik Solunum Sistemi ve Hastalıkları,2.Baskı,Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi yayınları,2001,s:306-332 77. Arıyürek M. Akciğer Tüberkülozunun Radyolojik Bulguları. Hacettepe Tıp Dergisi 2002; 33(1):40-8 78. Rossman M D, Mayock R L. Pulmonary Tuberculosis. In: Schlossberg D (ed). Tuberculosis. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999: 143-53. 79. Graham S, Das GK, Hidvegi RJ, et al. Chest radiograph abnormalities associated with tuberculosis: reproducibility and yield of active cases. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6(2):13780. Osma E. Solunum Sistemi Radyolojisi. 2.baskı, İzmir, 2004;199-206 81. Rossman M D, Mayock R L. Pulmonary Tuberculosis. In: Schlossberg D (ed). Tuberculosis. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999: 143-53. 82. Kılıçarslan Z. Tüberkülozda bulaşma, patogenez ve tanı. Toraks Derneği 1. Kış Okulu. 2002;83-87. 83. Coplu N. Tuberkulozda Mikrobiyolojik Tanı. Enfeksiyon Hastalıkları serisi 4 (1): 30–40. 84. Luis M de La Maza, Marie T. Pezzlo, Ellen Jo Baron. Color atlas of diagnostic microbiyology. Mossby-Yearbook. 1997; 11:95. 85. ATS: Diagnostic Standarts and classification of Tuberculosis and other Mycobacterial diseases. Am Rev Resp Dis, 1981; 123: 343- 58. 86. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger CP, Winn CW (ed): Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiyology 5th ed, New York: Lippincott Philadelphia, 1997: 893–952. 87 87. Khomenko AG, Bayensky AV, Chernousova LN, Kulikovskaya NV, Demianenko NV, Litvinov VI. Serodiagnosis of tuberculosis: detection of mycobacterial antibodies and antigens. Tuber Lung Dis. 1996 Dec;77(6):510–5. 88. Heifets LB, Good RC, Current laboratory methods for diagnosis of tuberculosis. In Bloom RB(ed): Tuberculosis: Pathogensesi, protection, control. Washington DC, ASM press, 1994:85–110. 89. Ellner PD, Kiehn TE, Cammarata R, Hosmer M. Rapid detection and identification of pathogenic mycobacteria by combiningradiometric and nucleic acid probe methods.J Clin Microbiol. 1988 Jul;26(7):1349–52. 90. Ozdemir O. Tuberkuloz tanı yontemleri. Turkiye Klinikleri Tıp bilimleri dergisi, Tuberkuloz ozel sayısı, 1994: 420–4. 91. 21. yuzyılda Tuberkuloz Sempozyumu Kitabı. Samsun. 2003: 411-427. 92. Durmaz R. Uygulamalı Molekuler Mikrobiyoloji. Nobel Tıp Kitapevleri 2001, 15–35. 93. Edit: Metintaş.M,Zamani A,Altın S,Selçuk T,Kaya A,Bronkoskopi,s:25-27,Poyraz yayıncılık 2008 94. Çeviren:Tetikkurt C,Tetikkurt S,Göğüs hastalıklarında Tanı yöntemleri Atlası,Gold,Murray ve Nadel’in Textbook of respiratory medicine’nin Rehberi,Nobel tıp Kitabevleri,2004,s:215-265 95. Edit:Mirici N.A,Yıldız F.,Göğüs hastalıklarında Tanı yöntemleri cilt:1,Turgut Yayıncılık,2003,s:14 96.Edit: Özlü T,Metintaş M,Ardıç S,Kaya A,Akciğer hastalıkları temel bilgiler,Türk toraks Derneği Okulu Kitabı,poyraz yayıncılık,2008,s:99-111 97.Willcox PA,Benatar sr,Potgieter PD,Use of flexible fiberoptic bronchoscope in diagnosis of sputum negative pulmonary tuberculosis,Thorax 1982:37:598-601 98.Charoenratankul bronchoscopy in med.1995;89:621-3 S,Dejsomritrutai W,Chaipraset A.Diagnostic role of fiberoptic suspected smear negative pulmonary tuberculosis.Respiratory 99.Araz Ö,AkgünM,Sağlam L,Özden K,Mirici A.The diagnostic value of bronchoscopy in smear negative cases with pulmonary tuberculosis,Tuberculosis and thoracic diseases 2008;56(2) 150-157 100. Altın S,Cıkrıkcıoglu S,Morgul M,Koşar F,Ozyurt H,50 endobronchial tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis,respiration 1997;64(2)162-4 88 101.Balbay Ö.A,Çalışır H.C,Ertürk A,Öretensoy M,Balgam yayma negatif akciğer tüberkülozu olgularında bronş lavajı,bronş biyopsisi ve postbronkoskopik balgamın tanısal değeri,Tüberküloz ve toraks dergisi 2001;49(1):124-128 102.De GraciaJ,Curull V,Vidal R,Riba A,Orriols R,Martin N,Morell F,Diagnostic value of Bronchoalveolar kavage in suspected pulmonary tuberculosis,Chest 1988 Feb;93(2):329-32 103.Chan HS,Sun AJ,Hoheisel GB,Bronchoscopic aspiration and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis,lung,1990;168(4):215-20 104.Brown M,Varia H,Bassett P,Davidson RN,Wall R,Pasvol G.,Prospective study of sputum induction,gastric washing and bronchoalveolar lavage fort he diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients who are unable to expectorate,Clin İnfect Dis. 2007 Jun 1;44(11):1415-1420 105.Kohno.S, Diagnostic value of bronchoscopy in diagnosis of pulmonary tuberculosis: bronchial aspirate, bronchial washing and transbronchial lung biopsy,KEKKAKU 1990 Jan;65(1):33-6 106. Willcox PA, Potgieter PD, Bateman ED, Benatar SR.,Rapid diagnosis of sputum negative miliary tuberculosis using the flexible fibreoptic bronchoscope.Thorax 1986 Sep;41(9):681-4 107. Çetinkaya E,Yıldız P,Altın S, Yılmaz V, Diagnostic value of transbronchial needle aspiration by Wang 22-gauge cytology needle in intrathoracic lymphadenopathy. CHEST 2004 125(2):527-531 108. Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, Ozvaran K, Kir A, Kizkin O, Türker H. Intrathoracic tuberculous lymphadenopathy: clinical and bronchoscopic features in 17 adults without parenchymal lesions. Thorax 1996 Jan;51(1):87-9. 109. Mirici AP.Akciğer tüberkülozunun yeri,uzmanlık tezi İstanbul 1992 tanısında transtorasikiğne aspirasyonun 110. Ferreirós J, Bustos A, Merino S, Castro E, Dorao M, Crespo C, Transthoracic needle aspiration biopsy: value in the diagnosis of mycobacterial lung opacities., 1999 Jul;14(3):194200 111.Koşar F,Tüberkülozun serolojik tanısında Mikobakteriyel A60’ın yeri,İstanbul 1992 112. Gevaudan MJ, Bollet C, Charpin D, Mallet MN, De Micco P. Serological response of tuberculosis patients to antigen 60 of BCG., Eur J Epidemiol. 1992 Sep;8(5):666-76. 113.Atış S,Öztürk C,Tümkaya M,Mycobacterium Tuberculosis izolasyonunda MGİT ve Löwenstein Jensen yöntemlerinin karşılaştırılması.Solunum 3:286-290,2001 89 114.Williams Mc T, Wells A U, Harrison A C, Lindstrom S, Cameron R J, Foskin E,İnduced sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis Thorax ;2002;57:10101014 115. Lİ L M,BAİ LQ, YANG H L, XİAO C F, TANG R Y, CHEN S M,LİU S S,ZHANG S N, OU Y H, NİU T I M, Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with suspected pulmonary tuberculosis.İnt J Tuberc Lung DIS 3(12):1137-1139 116. Köksal d, Ünsal E, Poyraz B, Kaya A, Savaş H, Şipit T, Gönüllü U, The value of serum interferon gamma level in the differential diagnosis of active and inaktive pulmonary tuberculosis.TUBERC and Thorax 2006:54(1):17-21 117.Rame A Taha, Thomas C, Kotsimbos,Yung Ling Song, Dick Menzies , IFN-γ and IL 12 are increased in active compared with inavtive tuberculosis.Am J RESPİR CRİT CARE MED 1997;155:1135-1139 118. Douglas S, Robinson, Sun Ying, İan K Taylor,Arun Wangoo,David M.Mitchell,A barry kay, Qutayba Hamid Rory j Shaw,Evidence for a Th1 like bronchoalveolar t cell subset and predominance of IFN-γ gene activation in pulmonary tuberculosis. Am J RESPİR CRİT CARE MED vol 149.pp 989-993,1994 119. Reechaipichitkul Wipa,Viraphong Lulitanond ,Boonsong Patjannasoontorn,Watchara Boonsawat and Anakapong Phunmanee,Diagnostic yield of adenosine deaminase in broncholaveolar lavage.Southeast asian j trop med public health vol35 no:3 september 2004 120 Kubota M, Katagiri M, Yanase N, Soma K, Tomita T, Measurement of adenosine deaminase activity in bronchoalveolar lavage fluids as a tool for diagnosing miliary tuberculosis.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1996 Feb;34(2):139-44 121. Yilmaz A, Bayram Selvi U, Damadoğlu E, Güngör S, Partal M, Akkaya E, Karagöz T. Diagnostic value of repeated sputum examinations in pulmonary tuberculosis: how many sputum specimens are adequate, Tuberk Toraks. 2008;56(2):158-62 122. Bonnet M, Ramsay A, Gagnidze L, Githui W, Guerin PJ, Varaine F., Reducing the number of sputum samples examined and thresholds for positivity: an opportunity to optimise smear microscopy, Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Sep;11(9):953-8 123. Flynn JL, Chan J, Triebold KJ et al. An essential role for interferon gamma in resistance to mycobacterium tuberculosis infection.J Exp Med 1993 ;178:2249-54 124.Cooper AM, Dalton DK, Stewart TA, et al.Disseminated tuberculosis in interferon gamma gene distrupted mice.J Exp Med 1993;178:2243-7 125. Newport Mj,Huxley CM, Huston , et al.A mutation in the interferon gamma receptor gene and susceptibility to mycobacterial infection.N Engl J med 1996:335:1941-9 90 126.Ottenhof THM,Kumarartne D,Casanova JL, Novel human immunodeficiencies reveal the essential role of type 1 cytokines in the immnunity to intracellular bacteria.İmmunol Today 1998;19;491-4 127. Jaffe Ha,Buhl R,Mastrangeli A, et al,Organ specific ctokine therapy:local activation of mononuclear phagocytes by delivery of an aerosol of recombinant interferon gamma to the human lung.J.Cli İnvest 1991;88:297-302 128. Holland SM, Eisenstain EM,Kuhns DB, et al Treatment of refractory disseminated nontuberculous mycobacterial infection with interferon gamma:a preliminary report.N Engl J Med 1994;330:1348-1355 129.Condos R,Rom WN,Schugler NW.Treatment of multidrug resistant tuberculosis with IFN-γ via aerosol.Lancet 1997 ;349:1513-1515 130.Acat Murat ,Akciğer tüberkülozlu hastaların bronkoalveoler lavajında IL-12, IFN- γ, sIL2 Düzeyleri,İstanbul 2000 131. Berktas M, Guducuoglu H, Bozkurt H, Onbasi KT, Kurtoglu MG, Andic S., Change in serum concentrations of interleukin-2 and interferon-gamma during treatment of tuberculosis., J İNT MED RES, 2004 May-Jun;32(3):324-30 132. Verbon A,Juffermans N, Van Deventer S.J.H,et al, Serum concentrations of cytokines in patients with active tuberculosis and after treatment,Clin Exp Immunology 1999;115:110-113 133. Zhang M, LIN Y, Iyer V.D et al,T-Cell Cytokine response in human infection with mycobacterium Tuberculosis,İnfection and İmmunity Aug 1995,p.3231-3234 134.Hirsch CS, Toossi Z, Othieno C et al.Depressed T cell interferon- γ responses in pulmonary tuberculosis.Analysis of underlying mechanisms and modulation with therapy.J.Infect Dis 1999;180-2069-2073 135.Surcel HM, Troye Blomberg M,Pauli S et al,Th1/Th2 profiles in tuberculosis based on the proliferation and cytokine responses of blood lymphocytes to mcobacterial antigens.Immunology 1994:81:171-6 136. Piras MA, Gakis C, Budroni M, Andreoni G. Immunological studies in Mediterranean spotted fever.Lancet. 1982 May 29;1(8283):1249. 137. Galanti B, Nardiello S, Russo M, Fiorentino F. Increased lymphocyte adenosine deaminase in typhoid fever.Scand J Infect Dis. 1981;13(1):47-50. 138. Piras MA, Gakis C. Cerebrospinal fluid Adenosine Deaminase activity in tuberculosis meningitis. Enzyme. 1973;14:311-7 139. Piras MA, Gakis C, Budroni M, Andreoni G. Adenosine deaminase activity in pleural effusions: an aid to differential diagnosis.Br Med J. 1978 Dec 23-30;2(6154):1751-2. 91 140. Banales JL, Pineda PR, Fitzgerald JM, Rubio H, Selman M, Salazar-Lezama M. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions. A report of 218 patients and review of the literature.Chest. 1991 Feb;99(2):355-7. 141. Albera C, Mabritto I, Ghio P, Solidoro P, Marchetti L, Pozzi E. Adenosine deaminase activity and fibronectin levels in bronchoalveolar lavage fluid in sarcoidosis and tuberculosis.Sarcoidosis. 1993 Mar;10(1):18-25. 142. Kubota M, Katagiri M, Yanase N, Soma K, Tomita T. Adenosine deaminase activity in bronchoalveolar lavage fluid of sarcoidosis patients. Nippon Kyobu shikkan gakkai zasshi.1999;37:374-379 143. Kubota M, Katagiri M, Yanase N, Soma K, Tomita T. [Measurement of adenosine deaminase activity in bronchoalveolar lavage fluids as a tool for diagnosing miliary tuberculosis]Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1996 Feb;34(2):139-44. 144. Akciğer tüberkülozunun aktivite tayininde, bronkoalveoler lavaj sıvısında ‘ADENOZİN DEAMİNAZ’ izoenzim düzeylerinin rolü, Gülşah Şafak Günlüoğlu,İstanbul 2004 145. Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Tekin A, Soysal F, Elibol S,Yılmaz V. Tranbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy,Respiration,2002;69(4):335-338 146.Lee Hee Jung,Sung Song Park,Endobronchial Tuberculosis,clinical and bronchoscopic findings in 121 patients.Chest:1992;102-990-994 147. Chang SC, Lee PY, Perng RP. Clinical role of bronchoscopy in adults with intrathoracic tuberculous lymphadenopathy. Chest. 1988 Feb;93(2):314-7. 148. Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, Moser KM. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med. 1981 Jun;70(6):1189-94. 149. Burk JR, Viroslav J, Bynum LJ., Miliary tuberculosis diagnosed by fibreoptic bronchoscopy and transbronchial biopsy. Tubercle. 1978 Jun;59(2):107-9 150 . Wong CF, Yew WW, Chan CY, Au LY, Cheung SW, Cheng AF. Rapid diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis via fibreoptic bronchoscopy: utility of polymerase chain reaction in bronchial aspirates as an adjunct to transbronchial biopsies. Respir Med. 1998 Jun;92(6):815-9. 151. Levy H, Feldman C, Kallenbach JM. The diagnostic yield of prebronchoscopy sputa and bronchial washings in patients with biopsy-proven pulmonary tuberculosis. S Afr Med J. 1989 Jun 3;75(11):527-8. 92 152 Atış Sibel,Öztürk canan,Tümkaya Minür ,mycobacterium tuberculosis izolasyonunda MGIT ve Lowenstein Jensen yöntemlerinin karşılaştırılması.Solunum 3 :286-290,2001 153 Rivera AB, Tupasi TE, Grimaldo ER, et al,Rapid and improved recovery rate of mycobacterium tuberculosis in mycobacteria growth indicator tube combined with solid lowenstein jensen medium İnt. J.tuberc Lung Dis.1997;1:454-459 154.Casal M,Gutierrez J, Vaguero M, Comparative evaluation of the mycobacteria growth indicator tube with the bactec 460 TB system and lowenstein jensen medium for isolation of mycobacteria from clinical specimens.İnt. J.tuberc lung dis 1997;1;81-84 155.Pfyffer Ge,Welscher HM, Kissiling P, et al.Comparison of mycobacteria growth indicator tube (MGIT) with radiometric and solid culture for recovery of acid fast bacilli.J.Clin Microbiol 1997;35:364-368 156.Levididotou S, Papamichael D, Gessouli E et al.Detection of mycobacteria in clinical specimen using the mycobacteria growth indicator tube(MGIT) and lowenstein jensen medium.Microbiol Res. 1999;154:151-155 157. Parry CM, Kamoto O, Harries AD, Wirima JJ, Nyirenda CM, Nyangulu DS, Hart CA., The use of sputum induction for establishing a diagnosis in patients with suspected pulmonary tuberculosis in Malawi. Tuber Lung Dis. 1995 Feb;76(1):72-6. 158. Toubes ME, Blanco M, Barbeyto L, Gayoso P, Iglesias P, Castro-Paz A, Lamela J. Comparison of two techniques of sputum induction in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jan;9(1):56-60. 159. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, Lindstrom S, Cameron RJ, Foskin E. Induced sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Thorax. 2002 Dec;57(12):1010-4. 93
