ÖNLENEBİLİR ÇOCUKLUK KANSERLERİ

Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri
Preventable Childhood Cancers
Ayşegül ESİN ERTAN *, Meltem ŞENGELEN **, Songül ACAR VAİZOĞLU ***
ÖZET
SUMMARY
Çocukluk
kanserler
Childhood cancers are 2% of whole cancers. Childhood
içerisinde %2 oranında görülür. 15 yaş altındaki tüm çocukluk
cancers are responsible from 10% of the deaths under 15
çağı içerisinde rastlanılan ölümlerin %10’u ÇÇK nedeni iledir.
years. Each year 8.000 children are diagnosed as cancer in
ABD’de her yıl 8.000 çocukta kanser tanısı konulmaktadır.
U.S.A. Leukemias and brain tumors are the most frequent
Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir
cancers (30% and 20%, respectively). In children, cancer is
(sırasıyla %30 ve %20). Çocuklarda kazalardan sonra en sık
the second leading cause of death after accidents. In recent
ölüm
çağı
years, mortality from childhood cancers tends to decrease
kanser
whereas the cancer incidence is increasing. Nowadays, 60-
kansere
70% of children with cancer recovers completely. Statistics
nedeni
kanserlerinden
insidansında
Çağı
Kanserleri
kanserlerdir.
ölümler
artma
(Ç.Ç.K.)
Son
giderek
tüm
yıllarda
çocukluk
azaldığı
halde,
görülmektedir.
Günümüzde
yakalanan çocukların %60-70'i tamamen iyileşebilmektedir.
show that in developed countries, 1 out of 900 adults
İstatistiklere göre gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden biri
survivor of childhood cancers.
çocukluk çağı kanseri sağkalanıdır.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, kanser, önlenebilir, çevre,
is
Keywords: Child, cancer, preventable, environment,
chemical, mortality.
kimyasal, mortalite.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 48 – 54, 2004
1. Giriş
Çocukluk Çağı Kanserleri (Ç.Ç.K.) tüm kanserler
içerisinde %2 oranında görülür. 15 yaş altındaki tüm
çocukluk çağı içerisinde rastlanılan ölümlerin %10’u ÇÇK
nedeni iledir (1).
Çevreye yayılan kimyasal toksik ajanlar nedeniyle
çocuklarda gözlenen hastalıklar da farklılaşmıştır.
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) bu yüzyılda
çocuklarda
enfeksiyon
hastalıklarından
ölümlerin
azaldığı, buna karşılık kronik hastalıkların arttığı
gözlenmektedir; astım mortalitesinin ikiye çıktığı, lösemi
ve beyin tümörlerinin insidansının arttığı, nörogelişimsel
bozuklukların önemli yer tutmaya başladığı, hipospadias
insidansının ikiye katlandığı, nörolojik gelişimsel
disfonksiyonun yaygınlaştığı gözlenmektedir (2).
Çocukların çevredeki kimyasallardan korunması
modern toplumların en önemli sorunlarından birisidir
(2). Çocukluk çağı kanserlerinin insidansı hiçbir zaman
sıfır düzeyine indirilemez, ama yeterli koruma önlemleri
*
**
***
48
Uz. Dr, Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Ankara
Arş. Gör. Dr., Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı, Ankara
Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Ankara
Esin Ertan ve Ark.
alınırsa pekçoğu önlenebilir ve kabul edilebilir düzeyde
tutulabilir. Önlenebilir çocukluk çağı kanserleri önemli
bir halk sağlığı sorunudur.
2. Çocukluk Çağı Kanserleri
ABD’de her yıl 8.000 çocukta kanser tanısı
konulmaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen
kanserlerdendir (sırasıyla %30 ve %20). Çocuklarda
kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Son
yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek
azaldığı halde, kanser insidansında artma görülmektedir.
ALL (Akut Lenfoblastik Lösemi) insidansı 1973 yılından
1990 yılına kadar %27.4 artmıştır. 1990 yılından beri
erkek çocuklarda görülen kanser insidansı azalırken, kız
çocuklardaki insidans artmıştır. 1973-1994 yılları
arasında beyin tümörleri insidansı %39.6 yükselmiştir.
Willms tümörü insidansı 0-19 yaş grubunda %46, kemik
ve eklem tümörleri ise %16 artmıştır (3).
Günümüzde kansere yakalanan çocukların %6070'i tamamen iyileşebilmektedir. İstatistiklere göre
gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden birinde çocukluk
çağı kanseri sağkalanıdır. Bu çocukların toplumun
sağlıklı birer bireyi olarak uzun ve sağlıklı bir yaşam
sürdürebilmeleri için, hem etkin tedaviyle çocukları
iyileştirmek, hem de tedaviyi geç yan etkilerin en az
olacağı şekilde planlamak gereklidir. İyi beslenme ve
enfeksiyonlardan
korunarak
bağışıklık
sisteminin
güçlenmesi, kimyasal karsinojenlerden ve radyasyondan
korunma, anne adaylarının doğumsal bozukluklar,
kullandıkları ilaçlar ve alkol açısından kontrol altında
olmaları riski azaltabilir (4).
Çocukluk çağı kanserlerinin erişkin dönemde
görülen kanserlerden klinik, biyolojik ve genetik
bakımından
bir
çok
farklılıkları
bulunmaktadır.
Amerika’da yapılan bir çalışmada bir milyon nüfuslu bir
popülasyonda her yıl yeni kanser görülme sıklığı 129.77
çocuk olarak bildirilmiştir. En fazla 0-5 yaş arasında
görülmektedir. ÇÇK’lerinin görülme sıklığının ülkelere ve
coğrafi bölgelere göre değişiklik gösterdiği saptanmıştır.
Örneğin ALL’ye en fazla Çin, Japonya ve Amerika’da
rastlanırken, Ortadoğu ve Afrika’da daha az
rastlanılmaktadır. Yine lenfomalara en fazla Afrika'da
rastlanırken, Japonya'da en az rastlanılmaktadır (1).
Türkiye’de çocukluk çağı kanserlerinin sıklığı ile ilgili
yapılmış bir araştırmaya ulaşılamamıştır. Çocukluk
çağında görülen tüm kanserler içinde en sık görülen
kanser türleri Tablo-1’de verilmiştir. Bu sıralamaya göre
en fazla görülen hastalık lösemilerdir.
Tablo 1: Çocukluk Çağında Görülen Kanserler İçerinde En sık
Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı (1)
HASTALIK ADI
SIKLIK (%)
Akut Lösemi (ALL, AML)
27.5
Santral sinir sistemi tümörleri
20.7
Lenfomalar
11.3
Nöroblastoma
7.3
Böbrek tümörleri
6.1
Kemik tümörleri
4.7
Rhabdomyosarkoma
3.4
Retinoblastoma
2.9
Diğer tümörler
16.1
3. Çocukluk Çağı Kanserleri Nedenleri
Çocuklar fizik, biyolojik ve sosyal çevreden
önemli boyutlarda etkilenen önemli bir gruptur.
Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 5 yaşından küçük 14
milyon çocuk sağlıksız içme suyu, yetersiz sanitasyon,
çevre kirliliği, yaygın hastalıklar ve beslenme yetersizliği
sonucu ölmektedir (5).
Çocukluk çağı kanserlerinin nedenleri halen bir
çok bilim adamı tarafından araştırılan bir konudur (2).
Birçok kimyasalın gelişme döneminde embriyo ve fetüs
üzerindeki olumsuz etkisi uzun zamandan beri
bilinmektedir. Fetal gelişme sırasında kimyasal
etkilenimler malformasyonlara, büyümede gecikmeye,
embriyo ve fetüste ölüme neden olmaktadır. Doğumdan
sonra gelişme değişikliği ve kanser gelişiminde söz
konusu etkilenimler önem kazanmaktadır (5).
Çocukluk çağı kanserleri insidansındaki artış
nedenleri
henüz
tam
olarak
açıklanamamıştır.
Nedenlerden birisi daha iyi tanı olanaklarının gelişmesi
olabilir. Örneğin manyetik rezonansın bulunması beyin
tümörlerinin tanısını kolaylaştırmıştır (2).
Bu konuda üzerlerinde
nedenler aşağıda sıralanmıştır.
durulan
en
önemli
1-Ailesel geçiş:
Kanserin bazı türlerinin ailsel geçiş özelliği
olabilir. Daha çok Down sendromu gibi genetik
bozukluğa sahip bir çocukta kanserin ortaya çıkma
olasılığı daha fazladır. Retinoblastoma ve glioma gibi
tümörlerin ailesel geçiş ile yakın ilişkileri olabilir. Bu oran
%1-10
arasında
değişmektedir
(1).
Tip
1
nörofibromatozis ve çocukluk lösemileri genetik geçiş ile
ilişkilidir (6).
2-Ultraviyole radyasyon:
Ultraviyole radyasyonun cilt kanserlerine yol
açtığı bilinmektedir (1).
49
Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri
3-İyonlaştırıcı radyasyon:
İyonlaştırıcı
radyasyonun
lenfositlerde
kromozomal anomalilere yol açarak kansere neden
olabileceği ileri sürülmektedir. Hamilelik döneminde
rasyasyona maruz kalan annelerden doğan çocuklarda
kanser görülme olasılığı diğer çocuklara oranla daha
fazladır. 2. Dünya Savaşı sırasında Hiroshima ve
Nagasaki’ye atılan atom bombasından sonra o
bölgelerde yaşıyan ailelerin çocuklarında kanser görülme
insidansının beklenenden 3 kat daha fazla artmış olduğu
bilinmektedir (1).
4-Elektromanyetik dalgalar:
1979 yılında Werheimer ve Leeper tarafından
yapılan bir çalışmanın sonucunda elektromanyetik
dalgaların ÇÇK’ne (lösemi) yol açabileceği bildirilmiştir
(1,7).
5-Kimyasal ajanlar:
Aflatoksinler,
aromatik
aminler,
arsenik,
asbestoz, benzen, sigara, nikel, polisiklik hidrokarbonlar,
trikloroetan ve vinil klorit kansere yol açtığı bilinen
kimyasal ajanlardır. Pesatori ve arkadaşları 1993 yılında
İtalya Sveso’daki bir endüstiriyel kazadan sonra dioxin
ile temas edenlerde kanser riskinin artmış olduğunu
vurgulamışlardır (1).
Pestisitlere bağlı kronik etkilenimde çocukluk
kanserleri,
doğum
defektleri,
nörotoksisite,
nörodavranışsal
bozukluklar
ve
nörofizyolojik
değişiklikler
görülebilir
(8).
Ulusal
Araştırma
Komisyonu’nun (National Research Council) raporuna
göre yenidoğanlar ve çocukların pestisitlerden etkilenimi
gerçekte olduğundan daha az saptanmaktadır, bu da
yetişkinlerden daha fazla risk altında olduklarını
göstermektedir. Pestisitlere bağlı çocuklarda lösemi,
beyin tümörleri, non Hogkin lenfoma ve yumuşak doku
kanserleri bildirilmektedir (9). Bu ilaçların kanser yapıcı
etkisi ile yasaklanması giderek artmaktadır (10).
ABD Çevresel Koruma Ajansı (U.S. Environmental
Protection Agency) 165 pestisit ve diğer ulusal ve
uluslararası maddeleri insanlar için karsinojen olduğu
bilinen, olası, olabilecek kategorilerine ayırmıştır.
Karsinogen olduğu bilinen maddelerin kullanımı
yasaklanmıştır (3).
6-Viral enfeksiyonlar:
Ebstein Barr virusünün Burkitt lenfomasına yol
açtığı bilinmektedir. Ancak bazı viruslerin insanların
kromozomlarında bulunan kanser genlerini aktive
ettikleri ileri sürülmektedir (1).
7-Beslenme:
Beslenme-kanser ilişkisi uzun yıllardır araştırılan
bir konudur. Türkiye’de özellikle eser elementlerden
50
çinko, demir ve selenyumun nutrisyonel eksikliği
sonucunda çocukluk lenfoma ve akut lösemileri
gelişebileceği saptanmıştır (11). İngiltere’de yapılan bir
çalışmada anne sütüyle beslenenen çocuklarda çocukluk
çağı kanserlerinin azaldığı gösterilmiştir (12).
8-Çocukların çevresel maddelerden etkilenimi:
Çevresel maddelerden çocukların etkilenimi
yetişkinlerden daha fazla olur. Fizyolojik olarak çocuklar
daha fazla yemek yer, su içer ve hava solurlar. Ayrıca
onların vücut yüzey alanları daha az olduğundan
yetişkinlerden daha çok toksik maddelerden etkilenirler.
Çocuklarda toksisiteyi önleyen enzim sistemi sitokrom p450 sistemi ve faz 2 transformasyon sistemi de yaşla
birlikte
gelişmektedir,
dolayısı
ile
çocuklarda
metabolizmadaki hasarı onarma kapasitesi de daha
azdır (2,13).
Çocuklarda gözlenen en sık kanser türleri,
görülme yaşı, risk faktörleri ve korunma yolları
şunlardır;
Kan Kanserleri (Lösemi)
En sık 2-6 yaşta görülür.
Risk faktörleri
-Ailede, özellikle kardeşte lösemi varlığı,
-Kalıtsal bazı hastalıklar ve kromozom anomalileri,
-İyonlaştırıcı radyasyon etkilenimi,
-Benzen, ağır metal, tarım ilaçları ve petrol ürünleri gibi
kimyasal madde etkilenimi,
-Bağışıklık sistemini baskılayan bazı ilaçlardan etkilenim,
-Bazı viral hastalıklar sonrası
Riski azaltan önlemler
-Radyasyon ve elektromanyetik kirlenmeye karşı bilinçli
olmak ve kendini korumak,
-Kimyasal ajanlarla temastan kaçınmak,
-Bağışıklık sistemine etkili ilaçları doktor kontrolünde
kullanmak.
Beyin Tümörleri
Risk faktörleri
-Ailede kanser varlığı,
-Bazı kalıtsal hastalıklar (Kahverenkli iri benler, karaciğer
ve böbrek kistlerinin varlığı),
-İyonize edici radyasyona maruziyet
Riski azaltan önlemler
İyonize edici radyasyondan kaçınmak
Lenfomalar
Hodgkin Hastalığı ve Hodgkin Dışı Lenfomalar
En sık 5-15 yaş arası görülür.
Risk faktörleri
-Ailede lenfoma varlığı,
Esin Ertan ve Ark.
-Kalıtsal veya edinsel bağışıklık yetersizliği hastalıkları,
-Bazı kromozom bozuklukları,
-Epstein-Barr Virüs enfeksiyonu
Riski azaltan faktörler
-Bağışıklık sistemini güçlendirmek (Beslenme ve
enfeksiyonlardan korunmak)
Nöroblastom
En sık ilk 4 yaşta gözlenir.
Risk faktörleri
-Kardeşte aynı hastalığın olması,
-Alkolik anne bebeği,
-Sara hastalığı nedeni ile ilaç kullanan anne bebeği,
-Megakolon hastalığı,
-Ailede benzer hastalıkların olması,
Riski azaltan önlemler
-Anne adaylarının alkol ve ilaç kullanmamaları
Wilms Tümörü
En sık ilk 5 yılda görülür.
Risk faktörleri
-Kardeşte Wilms tümörü olması,
-Göz bebeğinin etrafındaki renkli halkanın (iris)
olmaması,
-Kromozom anomalileri,
-Böbrek ve idrar yollarında doğumsal anomaliler (At nalı
böbrek, gelişmemiş böbrek, kistik böbrek hastalığı),
-Üreme organlarında doğumsal anomaliler (İnmemiş
testis, idrar çıkış deliği anomalileri),
-Zeka geriliği, küçük kafatası,
-Göbek fıtığı, organ büyüklükleri veya vücudun bir
yarımının büyümesi,
-Kulak anomalileri,
-Ciltte sarı-kahverengi lekeler
Riski azaltan önlemler
-Hamilelikte başlangıçtan itibaren doktor kontrolünde
bebeklerin anomaliler yönünden izlenmesi
Yumuşak Doku Sarkomları (Radyomyosarkom
vb.)
-En sık 2-6 ve 12-19 yaşta gözlenir.
Risk faktörleri
-Ailede kanser varlığı,
-Doğmalık anomaliler (İdrar yolları ve üreme organı
anomalileri, küçük kafa, iskelet bozuklukları, kalp
anomalileri, vücudun bir bölümü veya organlarda
büyüme, vücutta iri kahverengi benler),
-Uyuşturucu kullanan annelerin çocukları,
-Doğum öncesi radyasyona maruz kalma,
Risk azaltan önlemler
-Hamilelikte başlangıçtan itibaren doktor kontrolü,
-İyonlaştırıcı radyasyondan kaçınma.
Kemik Kanserleri
En sık 12-19 yaşta görülür.
Risk faktörleri
-Ailede kanser,
-Kromozom bozuklukları,
-İyonlaştırıcı radyasyon,
-Radyokontrast maddelere sık maruz kalmak,
-Yaşıtlarına göre uzun boy,
-Doğmalık kemik hastalıkları.
Riski azaltan önlemler
-İyonlaştırıcı radyasyondan ve radyokontrast
maddelerden kaçınmak
Retinoblastom
En sık ilk 2 yaşta gözlenir.
Risk faktörleri
-Ailede kanser
-Kromozom anomalileri,
-Doğmalık anomaliler (küçük kafa, geniş burun kökü,
gözlerin birbirinden uzak olması, küçük göz küresi,
düşük göz kapağı, başparmak anomalileri)
Riski azaltan önlemler
-Hamilelikte başlangıçtan itibaren doktor kontrolü,
-Ailede retinoblastom varsa genetik danışma ve doğum
öncesi tarama yöntemi ile yeni hamileliklerde risk
oranının belirlenmesi.
Germ Hücreli Tümörler
En sık 0-3 yaş ve 8-14 yaşta gözlenir.
Risk faktörleri
-Kromozom bozuklukları,
-Üreme organlarına ait doğumsal bozukluklar.
Riski azaltan önlemler
-Hamilelikte kontrol (4).
Çocukluğunda kanser hastalığı olan her beş kişiden
dördü bugün yaşamaktadır, ama ileri dönemlerde
hastalığa bağlı, tedaviye bağlı bazı yan etkiler ve ikincil
kanserler gözlenmektedir (14,15). 1970’lerde kanser
hastalarının pek umudu yok iken, 1997’de ABD’de 270
bin kişinin çocukluğunda kanser hastası olduğu tahmin
edilmektedir. Bu kişilerde öğrenmede güçlük, büyüme
ve gelişme geriliği, kardiyak bozukluklar tesbit edilmiştir
(14). Çocukluk kanserlerinde onkologlar büyük başarı
elde etmelerine rağmen yaşam kalitesi o kadar yüz
güldürücü değildir. Bu hastaları tedavi etmeden önce bu
hastalıklardan korumak çok daha akılcı bir yaklaşımdır.
4. Bazı Epidemiyolojik Çalışmalar
1979 yılında ABD’de çocukluk kanserleri ve
yüksek gerilim hatları ilişkisi 18 yaşında 344 çocukta
araştırılmış ve hatta yakınlık arttıkça çocuklarda
löseminin önemli ölçüde arttığı bildirilmiştir. 1982 yılında
İsveç’te 200 kilovoltluk yüksek gerilim hattının 150
metre
yakınındaki
evlerde
çocukluk
kanserleri
insidansının 2 kat arttığı rapor edilmiştir. 1996 yılında
US National Academy of Sciences (Amerikan Bilimler
Akademisi) tarafından yüksek gerilim hatları yakınında
51
Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri
yaşayan çocuklarda lösemi görülme riskinin diğerlerine
gore 1.5 kat fazla olduğu saptanmıştır (7).
Çin’de yapılan bir çalışmada, annenin tarım
işinde çalışması dolayısı ile pestisit etkilenimine bağlı
çocuğunda ALL gelişme riski 1.8 iken, hamilelikte
pestisit etkilenimi ALL riskini 3.5 artırmaktadır (16).
Çocukluk kanserlerinde anne ve babanın
meslekleri de önemli bir faktördür. Çocukluk
lösemilerinde babanın benzen, karbontetraklorit ile ilgili
işlerde çalışması, boya ve oto-motor tamir işlerinde
çalışması ve babanın boyaya, iyonlaştırıcı radyasyona,
elektromanyetik alana, hidrokarbona ve metale maruz
kalmasının çocukluk dönemi sinir sistemi kanserleri ile
ilişkili
olduğu
saptanmıştır.
Annelerin
güzellik
salonlarında, tekstil, kuru temizleme işlerinde çalışması
ile çocuklarında lösemi oluşması arasında bir ilişki
bulunmuştur. (17).
Kaliforniya’da (ABD) havada bulunan zararlı
kimyasallardan (hazardous air pollutants) etkilenime
bağlı olarak gelişen çocukluk kanserleri araştırılmıştır.
Sonuçta çocukluk kanserleri özellikle lösemiler ile
havada bulunan zararlı kimyasal etkileniminin yakın
ilişkili olduğu saptanmıştır (18).
ABD’de çevresel kimyasal maddelere bağlı
çocukluk hastalıklarının insidans, prevalans, mortalite ve
maliyetini saptamak için yapılan bir çalışmada çevresel
kimyasalların %100 zehirleyici, %30 astım, %5 kanser,
%10 nörodavranışsal bozukluk nedeni olduğunu
saptamışlardır. Ayrıca yıllık zehirlenmelerin 43.3, astımın
2,
çocukluk
kanserlerinin
0.3,
nörodavranışsal
bozuklukların 9.2 milyar $ maliyeti olduğunu
hesaplamışlardır. Bu da ABD’nin tıbbi bakım maliyetinin
% 2.8’dir. Bu maliyet doğrudan tıbbi maliyettir, bunun
içerisinde ağrı, ızdırap, geç komplikasyonlar gibi dolaylı
maliyetler eklenmemiştir. Çocukların çevresel etkenlere
bağlı hastalıklarının maliyeti yüksektir, oysa korunma
yolları çok daha kolay ve ucuzdur (19).
Anne karnında annenin iyonlaştırıcı radyasyon
etkilenimi, hamilelik sırasında annenin dietilstilbestrol
kullanması ile kanserler özellikle lösemiler ilişkili
bulunmuştur
ve
bunlar
hayvan
deneylerinde
kanıtlanmıştır (20).
Filipinler’de Nisan 2000’de 15 ülkenin katılımı ile
yapılan Çocuk Sağlığına Çevresel Tehdit: Asya Bakışı
toplantısında,
Asya’daki
çocukların
çevresel
kimyasallardan daha çok etkilendiği anlatılmıştır.
Özellikle fakir ülkelerin fakir çocukları daha fazla risk
altındadırlar. Beş yaş altı çocuklar daha çok
etkilenmektedirler,
bu
çocuklarda
malnutrisyon
yüzünden normal gelişimleri tamamlanamamıştır.
Güvenli su yetersizdir, kontamine gıdalar ile birlikte
enfeksiyon hastalıkları çocukları tehdit etmektedir. Bu
52
ülkelerde çevresel ajanlara karşı yasal düzenlemeler
yapılamamıştır, eğitim yetersiz ve risk bilinci
gelişmemiştir. Bangaldeş’te içme suyuna arsenik
karıştığı için ileride 25 milyon kişinin kanser, 900 bin
kişinin deri kanseri olacağı tahmin edilmektedir ve
bunların da pek çoğu çocuktur. Endonezya’da
yasaklanmasına rağmen tarımda tehlikeli ve kalıcı
pestisitler ve özellikle DDT kullanılmaktadır. Bir
çalışmada Kamboçya’da 6-12 yaş arası çocukların %
23’ü pestisitlere bağlı deri lezyonlarından şikayet
etmektedirler. Asya’da çocuk işçilerin boya vb işlerde
çalıştırılması da bunların toksik madde etkilenimini
arttırmaktadır (21).
Son 20 yıl içerisinde ALL’nin sağkalım oranı
yükselmiş, relaps oranı azalmıştır. Buna rağmen
çocuklar hala tedavinin yan etkilerine bağlı olarak
ölmektedirler. İngiltere’de 2001 yılında yapılan bir
çalışmada tedaviye bağlı hastalıklardan ölümler %9’dan
%2’ye gerilemiştir. Ölüm sebeplerinde en başta
bakteriyel, fungal enfeksiyonlar ve kanamalar gibi
önlenebilir
nedenler
vardır.
Aynı
çalışmada
remisyonlardaki ölümlerde %6’dan %1’e gerileme
bildirilmiştir (22).
Gelişmiş ülkelerde ALL çocuklarda en sık
gözlenen kanser türüdür. İnsidansı 3-4 yaşlarda pik
yapmaktadır. Son 20 yıl içerisinde ABD’de kalıcı, sebebi
açıklanamayan bir şekilde ALL insidansında artış
gözlenmiştir. Doğumdan hemen sonra yenidoğana
uygulanan florasan ve benzeri ışık kaynaklarının
protoporfirini
aktive
etmesi
sonucunda
oluşan
süperoksitler ve serbest radikaller DNA’da kırılmalara
neden olurlar. Plastik filtreler kullanılarak bu etkilenim
ve dolayısı ile ALL oluşumu önlenebilir (23).
Rabdomyosarkomun çevresel faktörlerle ilişkisi
incelendiğinde, babaları sigara içen çocukların relatif
riski (RR) 3.9, kimyasallara maruziyeti olanların RR 3.2,
diyetlerinde daha çok et yiyenlerin RR 3.7 olduğu
saptanmıştır (24).
5. Çocuk Çevre Sağlığı Ağı
Son 50 yılda üretilen 15.000 yüksek üretim
kapasitesi olan sentetik kimyasallardan etkilenim nedeni
ile çocuklar risk altındadırlar. Bu kimyasalların çoğu,
tüketici ürünü olarak yaygın kullanılmaktadır ve çevreye
dağılmaktadır. Bu kimyasalların çevreyi kirletmesi
sonucunda çocuklar etkilenmektedir, çünkü biyolojik
duyarlılıkları daha hassastır. Çocukları çevresel
hastalıklardan korumak amacı ile Çocukların Çevre
Sağlığı Ağı (the Children’s Environmental Health
Network-CEHN) adlı geniş kapsamlı, ulusal, çocuk
merkezli gündem oluşturulmuştur.
Gündem çocukların çevresel toksik maddelere
duyarlılığının farkında olmalı ve şunları yapmalıdır:
Esin Ertan ve Ark.
korunmaya yönelik yeni araştırmalara odaklanmalı;
çocuklara yönelik sağlık riski değerlendirmeleri yapmalı
ve bunun için politikalar geliştirmelidir; halkı, sağlık
çalışanlarını ve politika yapıcıları çevresel hastalıklar
konusunda eğiten bir kampanya başlatmalıdır; bu
gündemin yerleşmesi için CEHN uzun vadeli ve sabit
yatırım için ulusal çocuk çevre sağlığı araştırma
merkezleri kurmak üzere teşvik etmelidir. (2).
Öneriler
1. Araştırmalar İçin Öneriler
Çocukluk çağı kanserlerinin oluşması için diğer
kanserler gibi belli bir süre geçmesi gerekmektedir.
İleride pek çok kanser hastalığının etyolojisinde çevresel
tehlikeli etkenlerin rol oynadığı saptanabilir. Bugünkü
potansiyel ajanların rolleri de daha açıklık kazanacaktır.
Bu konuda yapılacak epidemiyolojik araştırmalara
destek verilmeli, bütçe ayrılmalıdır.
Epidemiyolojik araştırmalarda günümüzde en çok
ihmal edilen, etkilenim değerlendirilmesidir. İlerde
yapılacak çalışmalarda bu konuya özel bütçe ve özel
çaba harcanmalıdır. Toksik maddelerden çocukların
etkilenimi, zaman içinde ve gelişme evresinde
değişmektedir (1).
Yaşamda embriyonal, fetal, bebeklik, büyümenin
devam ettiği çocukluk dönemi gibi bazı dönemlerde
duyarlılık artmaktadır (1).
Çocukluk çağı kanserlerinin insidansı ve
insidanstaki değişimi gösteren bölgeler oluşturulmalıdır.
Biyomarkerlara dayalı epidemiyolojik araştırmalar
yapılarak
kanserlerin
oluşumundan
şüphelenilen
noktalar
açıklanmalıdır.
İntrauterin
dönemdeki
etkilenimler de dahil edilerek bilinen ya da şüpheli
karsinojenleri bulmaya yönelik prospektif incelenecek
kohort izleme çalışmaları başlatılmalıdır (1).
Genetik polimorfizm ve çevresel etkilenim
arasındaki etkileşime odaklanarak, çocuklarda kansere
duyarlılık çalışmaları yapılmalıdır (1).
2-Tehlikeli
Önlemler
Çevresel
Maddelere
Yönelik
Çocukluk kanserlerinde risk değerlendirilmesi ve
potansiyel ajanların belirlenmesi önemlidir (20).
Çocukluk çağı kanserlerinin olası nedenleri iyi
saptanmalı, bu ajanlara karşı önlemler alınmalıdır.
Toplumu, aileleri ve politika yapıcıları bilinçlendirmeli,
eğitim toplantıları düzenlemelidir. Bu konuda medyadan
destek alınmalıdır.
Elektomanyetik alan kirliliğinden mümkün
olduğunca kaçınmak, etkilenim süresini azaltmak,
mesafeyi arttırmak gereklidir. Yasal düzenlemelerin risk
altındaki kişileri korumaya yönelik olması gerekir. Temel
sorun belli bir teknolojiden yarar görenler ile o
teknolojinin
risklerini
paylaşanların
aynı
kişiler
olmamasıdır. Uygun düzenlemeler, vergilendirme
ve/veya serbest piyasa mekanizmaları ile yarar, zarar
dağılımının adil olması sağlanmalıdır. Örneğin, cep
telefonu üreticileri, cep telefonu yer antenlerinin
insanları daha az etki altında bırakacak şekilde
yapılmasının çok pahalı olacağını söyleyebilir. Ancak
tasarruf edilen para halkın parası değil telefon
kullanıcılarının parasıdır. Korunması söz konusu olan
sağlık ise antenlerin etkisi altında olan halkdır (7).
Bilinçsizce ve yaygın olarak kullanılan pestisitler
çocukluk çağında pek çok kanser için risktir.
Pestisitlerden çocuk ve gençler hem riskli davranışlara
eğilimli oldukları için, hem de vücut büyüklükleri daha
az olduğundan daha çok etkilenirler. Pestisit
kullanımında uygulayıcı, tüketici ve politika yapıcıların
daha dikkatli hareket etmeleri gerekir. Tüm dünyada
yasaklanan pestisitlerin bilinçsiz kişlerce kullanılmaması,
gerekli denetimlerin yapılması gereklidir (8). Ayrıca
bildirimi olmayan daha az ölçüde daha sık pestisitlere
maruziyet olduğundan ileride bu çocuklarda ne tür
kanserler gelişebileceği öngörülemez. Daha detaylı olası
genetik ve çevresel etkilenimleri açıklayacak çalışmalar
gereklidir (20).
Çocukları
çevresel
tehlikelerden
korumak
ailelerin, bilim adamlarının, kanun düzenleyicilerin ve
doktorların sorumluluğundadır. Bu bağlamda sektörler
arası işbirliği gerekmektedir.
Sonuç
Teknoloji ile birlikte tıp alanında olan yüz
güldürücü gelişmeler sonucunda çocuklardaki kanser
hastalığı mortalitesi azalırken insidansı artmaktadır.
Bilim adamlarına düşen görev bir hastalığı iyileştirmek
kadar o hastalıktan korumak ve sıklığını azaltmaktır. Bu
hastalıklara çare aramanın yanısıra koruyucu önlemleri
bulmak daha rasyonel bir çözüm yoludur.
Kaynaklar
1.
Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric
oncology. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
2.
Landrigan PJ ve ark. Children’s Health and Environment:
A New Agenda for Prevention Research. Environ Health
Perspect 1998;106 Sup 3:787-94.
3.
Carroquino MJ ve ark. The U.S. EPA Conference on
Preventable Causes of Cancer in Children: A Research
Agenda. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3:86773.
4.
www.saglik-info.com/HASTAOKULU/cocuk_tumor.asp,
18/09/2003, saat: 16.40.
53
Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri
5.
6.
Güler Ç, Çobanoğlu Z, Çocuk ve Çevre, Çevre Sağlığı
Shannon K. Genetic Predispositions and Childhood
1998;106 Sup 3:909-25.
18.
Ertan A. Güvenli Pestisit Kullanımı, Çevre ve Toplum
Tilson
H.
A.,
Developmental
Neurotoxicology
19.
Perspect 1998;106 Sup 3:807-11.
environmental pesticide exposure to endocrine disruption
health effects. Cad. Saude Publica 2002;18:379-402.
Gelişmekte
olan
ülkelerde
20.
UK Childhood Cancer Study Investigators. Breast feeding
Buffler
PA,
Guidelines
Kyle
and
AD.
Carsinogen
Children.
Environ
Risk
Health
1999;107:A286-8.
14.
Health Perspect 2000;108.
22.
childhood cancer. Nat Rev Cancer 2002;2:124-32.
16.
Zahm SH, Ward MH. Pesticides and Childhood Cancer.
Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3:893-907.
Yazışma Adresi
Uz. Dr. Ayşegül ESİN ERTAN
:
Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Ankara
54
Hargrave DR ve ark. Progressive reduction in treatmentrelated deaths in Medical Research Council childhood
lymphoblastic leukaemia trials from 1980 to 1997. Br J
Haematol 2001;112:293-9.
23.
Ben-Sasson
SA,
Davis
DL.
Neonatal
exposure
to
protoporphyrin-activating lighting as a contributing cause
Marwick C. Childhood cancer survivors experience long
Bhatia S, Sklar C. Second cancers in survivors of
Carpenter DO ve ark. Environmental Threats to the
Health of Children: The Asian Perspective. Environ
of childhood acute lymphocytic leukemia, Cancer Causes
term side effects, BMJ 2003,327:522.
15.
Anderson LM. ve ark. Critical Windows of Exposure for
Environ Health Perspect 2000;108 Supplement 3.
21.
Assesment
Perspect
Landrigan PJ ve ark. Environmental Pollutants and
Studies and Neoplasms in Experimental Animal Models.
and childhood cancer. Br J Cancer 2001;85:1685-94.
13.
An
Children’s Health: Cancer in Human Epidemiological
çocukluk
kanserleri. (Araştırma Monografisi). (TÜBİTAK), 1997.
12.
California:
2002;110:
of the scientific evidence linking occupational and
AO.
in
and Developmental Disabilities. Environ Health Perspect
Cocco P. On the rumors about the silent spring. Review
Çavdar
Pollutants
Mortality and Costs for Lead Poisoning, Asthma, Cancer
of
Information Gaps and Research Needs. Environ Health
11.
Air
Disease in American Children: Estimates of Morbidity,
Endocrine Disruptors and Pesticides: Identification of
10.
Hazardous
Exploratory Analysis. Environ Health Perspect 2003;111:
Dergisi, Yıl 1, Sayı 7, Temmuz 2003.
9.
Reynolds P ve ark. Childhood Cancer Incidence Rates
and
http://www.antrak.org.tr/gazette/032000/goktay.htm,
18/09/2003, saat: 21.00.
8.
Colt JS, Blair A. Parental Occupational Exposures and
Risk of Childhood Cancer. Environ Health Perspect
Cancer. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3:801-6.
7.
17.
Temel Kaynak Dizisi, No: 23, 2001
Control 1992;3:383-7.
24.
Grufferman S ve ark. Environmental factors in the
etiology of rhabdomyosarcoma in childhood. J Natl
Cancer Inst 1982;68:107-13.