kalp damar cerrahisi kapak.indd - Tepecik Eğitim ve Araştırma

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN CERRAHİ
HASTALIKLARI HEMŞİRELİK REHBERİ
2013
Derleyen:
Düzenleyenler:
Bilimsel Danışman:
Hem. Ayşen ÖZEL
Hem. Nurten İMER
Hem. Seval YAVUZ
Doç. Dr. Önder KALENDERER
Ayşen ÖZEL
Dilek TURAN
Dr.Mustafa KARAÇELİK
1
ÖNSÖZ
Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve
sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği
değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini
güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir.
Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi
eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve
meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi
amaçlı bu rehber hazırlanmıştır.
Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız
meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit
ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile
katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda
destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı
sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda
her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na
teşekkürlerimizi sunarız.
Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler…
Ayşen Özel
Dilek Turan
1
Önder Kalenderer
İÇİNDEKİLER
ERİŞKİN KALP CERRAHİSİ
4
1.GİRİŞ
4
KRONER DOLAŞIM
6
KALP HASTALIKLARINDA GENEL BELİRTİ VE BULGULAR
7
I-KORONER ARTER HASTALIĞI
7
II-SOL VENTRİKÜL ANEVRİZMASI
10
III.VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
11
IV. AORT DARLIĞI
12
VI.MİTRAL DARLIK
15
VII. MİTRAL YETMEZLİK
16
VIII. TRİKÜSPİT KAPAK HASTALIĞI
18
IX. AORT DİSEKSİYONLARI
19
X. AORT ANEVRİZMALARI
22
XI. ENDOKARDİT
24
XII. EBSTEİN ANOMALİSİ
27
ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE PREOPERATİF BAKIM
30
ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE POSTOP BAKIM
33
KAYNAKLAR
37
DAMAR HASTALIKLARI
38
A.PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI
38
A1.AKUT ARTER TIKANMALARI
38
A.2BUERGER HASTALIĞI (TROMBOANGİTİS OBLİTERANS)
40
2
A.3KAROTİS ARTER HASTALIĞI
43
B.VEN HASTALIKLARI
47
B.1DERİN VEN TROMBOZU
47
B.2KRONİK VENÖZ YETMEZLİK
50
B.3VARİS
53
DİYABETİK AYAK
57
E.LENFATİK SİSTEME AİT HASTALIKLAR
59
E.1LENFÖDEM
59
DAMAR HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
62
DAMAR HASTALIKLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI
62
C.GÖĞÜS –AKCİĞERİN CERRAHİ HASTALIKLARI
63
C.1-GÖĞÜS YARALANMALARI
64
GÖĞÜS YARALANMALARININ TEDAVİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
66
C.2-AKCİĞER ENFEKSİYONLARI
67
C.3-BRONŞ VE AKCİĞER TÜMÖRLERİ
70
C.4 GÖĞÜS BOŞLUĞUNUN VE GÖĞÜS DUVARININ DEFORMİTELERİ
72
D.EN SIK GÖRÜLEN GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİ
72
GÖĞÜSÜS VE AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIYA YARDIMCI TEST VE UYGULAMALAR
75
GÖĞÜS VE AKCİĞER HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMLER
76
GÖĞÜS VE AKCİĞER AMELİYATLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI
77
KAYNAKLAR
79
3
ERİŞKİN KALP CERRAHİSİ
1.Giriş
Açık kalp ameliyatı, kalbin yaşamsal önemi nedeni ile hasta ve aile için önemli
bir krizdir. Aynı zamanda önemli bir ameliyat olması nedeniyle ameliyat sonrası
bir çok yaşamsal komplikasyon gelişme riski yüksektir. Bu bağlamda hasta ve
ailesi, ameliyat öncesi biyopsikososyal yönden kapsamlı olarak
değerlendirilerek ameliyata hazırlanmalıdır. Kalp cerrahisinde başarı için, iyi
geçen bir ameliyat kadar ameliyat öncesi ve sonrası dönemde verilen
hemşirelik bakımın kalitesi de önemlidir.
Kalbin işlevi
Temel olarak:
• Oksijenlenmiş kanı arteriyel sisteme ve hücrelere pompalamak
• Kirli kanı venöz sistem aracılığı ile toplayarak yeniden temizlenmek ve
oksijenlenmek üzere akciğerlere göndermek
Şekil1:Bir pompa olarak kalp
Kaynak: biosbcc.net
Kalbin bir pompa olarak görev yapmasında önemli yapılardan biri de kalp
kapakçıklarıdır.
Kalpte atriyumlarla ventriküller arasında atriyoventriküler kapaklar (triküspit ve
mitral kapak) ve pulmoner arter ve aortanın çıkış yerlerinde de semilunar
kapaklar (pulmoner kapak ve aortik kapak) bulunur.
4
Şekil 2: Kalbin anatomik yapısı
Kaynak: people. eku. edu
Semilunar kapaklar sistolde iken iyice açılarak kanın büyük damarlara atılmasını
sağlarlar. Mitral kapak ventrikül sistolü sırasında kapanarak ventrikülden
atriyuma kanın geri kaçmasını önler. Triküspit kapak sağ ventrikül sistolünde
kapanarak kanın sağ atriyuma dönmesini engeller.
Şekil 3:Sistolde kalp
Sistolde kalp Kaynak: prenhall.com
Semilunar kapaklar diastolde kapanarak kanın aort ve pulmoner arterlerden
ventriküllere geri kaçmasını önler. Mitral kapak kanın diyastol sırasında sol
atriyumdan sol ventriküle kolay geçmesine yol açar. Triküspit kapak da sağ
atriyum diastolünde kanın sağ ventriküle geçmesi için açılır
5
Şekil 4: Diastolde kalp
Kaynak: stethographics.com
Koroner Dolaşım
Kalbin kendi dolaşımına koroner dolaşım denir. Myokardın kanlanmasını sağlar.
Aort kapağının hemen üzerinden aortadan ayrılan sağ ve sol koroner arterler
tekrar ikişer dala ayrılarak tüm myokard tabakasını beslerler. Kalbin venleri,
arterlerine paralel seyreder ve koroner sinüse açılırlar. Koroner sinüs de kanı sağ
atriyuma boşaltır.
Şekil 5: Koroner dolaşım
Kaynak: gata.edu.tr
6
KALP HASTALIKLARINDA GENEL BELİRTİ VE BULGULAR
KARDİYAK BELİRTİLER
Dispne; solunum kapasitesinin azalması veya solunum gereksiniminin artması ya
da her iki durumun bir arada bulunmasıyla ortaya çıkar. Kalp hastalıklarında
ortaya çıkan dispnenin nedeni kanın akciğer kapillerinde göllenmesidir. Yatar
pozisyonda solunum güçlüğünün ortaya çıkmasına ortopne denir. Hastayı gece
uykusundan uyandıran ve oturmak zorunda bırakan dispneye paroksismal
nokturnal dispne (gece gelen nefes darlığı) denir.
Gögüs ağrısı; gögüs ağrısı miyokard, perikard ve plevradan kaynaklanabilir.
Ağrının nedenini anlamak için efor ile yada dinlenme ile ilgisinin olup
olmadığının süresinin, lokalizasyonun ve yayılma şeklinin (sol kola, çeneye, sırta)
değerlendirilmesi; ayrıca sıkıştırıcı batıcı ya da künt olup olmadığının saptanması
gerekir. Prekordiyal ağrı kalp önünde hissedilen ağrıdır. Retrosternal ağrı tüm
sternumun arkasında duyulan ağrıdır.
Diğer belirtiler;
• Yorgunluk
• Çarpınıtı
• Bayılma
• Ödem
• Kanlı balgam
• Siyanoz
• Hipoksi
• Üfürüm
EKTRA KARDİYAK BELİRTİLER
• İntravasküler basıncın yüksek olmasına bağlı kanamalar
• Hipertansiyona bağlı gelişen skleroz nedeniyle gelişen görme bozuklukları
• Sağ kalp yetmezliğinde oluşan hepatomegaliye bağlı oluşan karın ağrısı
• Boyun venlerinde dolgunluk
I-KORONER ARTER HASTALIĞI
Tanım: Koroner Arterler Aort damarından sağ ve sol ana koronerler olarak çıkan
kalp dokusuna temiz kan taşıyan damarlardır. Kalbin en üst katmanında seyrederler
ve bu ana dallardan çıkan daha küçük damarlarla kalp hücrelerine ulaşırlar.
7
Sağ koroner arter tek bir ana dal olarak seyrederken, sol ana koroner arter
aortadan çıktıktan yaklaşık 2 cm sonra sol ön inen arter (LAD) ve sirkümfleks arter
olarak ikiye ayrılmaktadır. Sol ön inen arter sol ventrikülün ön yüzünde
seyrederken sirkümfleks arter kalbin arka yüzünde seyretmektedir. Koroner
arterler arasında kollateral arter olarak isimlendirilen ara bağlantılar da
bulunmaktadır. Koroner arterler ana atar damar olan aortadan aldıkları oksijenden
zengin temiz kanı kalp hüçrelerine taşımakla görevlidirler. Koroner damarlardaki
kan akımı esas olarak diyastol dönemi denilen kalbin gevşeme döneminde
olmaktadır. Koroner damarlar da diğer damarlar gibi intima, media ve
adventisya’dan oluşan üç tabakadan meydana gelmektedir.
Ateroskleroz damar duvarında lipid parçacıkların birikimi ile oluşan ve damarların
içini tıkayarak normal kan akımını engelleyen bir süreçtir. Ateresklerozun koroner
arterlerde meydana gelmesi ile oluşan hastalığa Koroner Arter Hastalığı
denilmektedir. Koroner ateroskleroz yıllar boyu süren bir süreç olup bebeklik
döneminden itibaren başlamaktadır. Hastalık boyutuna genelde dördüncü on
yıldan sonra gelmektedir.
Ateroskleroz gelişiminde kişisel ve çevresel faktörler rol oynamakta olup kişisel
faktörler birinci derece akrabalarda koroner Arter hastalığı olması, Hipertansiyon,
kolesterol yüksekliği, Şeker Hastalığı olması, yaş ve açıklığa kavuşturulamamış
genetik faktörlerdir. Çevresel veya sonradan edinilen risk faktörleri ise sigara
kullanımı, yüksek kolesterol içerikli beslenme, stresli ve pasif yaşam şeklidir.
Zamanla koroner arterler içersinde gelişen lipid birikimleri damarlardaki kan
akımını engelleyerek kalp kasının beslenmesini bozarak hastanın şikâyetleri
başlatmaktadır. Şikâyetleri ilk önce yokuş çıkmak, koşmak, stresli anlar gibi
kalbin kan ihtiyacının arttığı durumlarda oluşmaktadır, darlığın ilerlemesi ve
yeterli kan akımın sağlanamaması ile ilerleyen dönemde istirahat anında bile
şikâyetler oluşmaktadır. En fazla görülen şikâyet göğüs ağrısıdır, bunun dışında
göğüste daralma, sıkışma, yanmada oluşturabilmektedir. Koroner arterdeki
daralma ani şekilde oluşur ve kan akımı başka bir yerden sağlanamazsa
(Miyokard enfarktüsü) oluşmaktadır. Koroner Arter hastalığının tanısında
hastanın hikâyesi, EKG, Efor Testi, Nükleer Tıp Tetkikleri, Radyolojik Tetkikler ve
Koroner Anjiyografi kullanılmaktadır. Tıkanmanın yerini ve miktarını belirlemede
ve kesin tanıda en etkili tetkik Koroner Anjiyografidir. Tedavisinde ilaçlar, cerrahi
(By Pass) ve Perkütan müdahaleler (Balon, Stent) kullanılmaktadır. Hangisinin
uygulanacağına Koroner Anjiyografide tespit edilen darlığın yeri-miktarı,
hastanın durumu ve hasta ile doktorun alaçağı karara göre belirlenmektedir.
Hangi tedavi şekli seçilirse seçilsin ömür boyu tedavi gerektiren bir hastalıktır.
Dünyada şu an en fazla ölüme neden olan hastalık Koroner Arter Hastalığıdır.
8
Cerrahi endikasyonlar
1-Tedaviye cevap vermeyen dirençli anjina veya iskemi tehdidi altında yaygın
miyokard alanı olan hastalar
2-Anjina veya dirençli iskemisi olmayan ikinci grup hastalarda, koroner hastalığı,
vetrikül fonksiyonunun durumu ve stres testi ile uyarılabilen iskemini derecesi,
cerrahi sonrası sağ kalım süresini artırabilir. Bunun ventrikül fonksiyonlarının
korunması ve enfarktüsün önlenmesi ile oluştuğu tahmin edilmektedir. Cerrahi
özellikle, tıbbi tedavinin uygun olmadığı, ventrikül fonksiyonu bozulmuş ve
tetiklenmiş iskemisi olan hastalar için yararlıdır.
3-Üçüncü grup hastalar, diğer açık kalp cerrahisi prosedürleri endikasyonu
olduğunda bypas ameliyatı olması gerekenlerdir:
a.Koroner arter hastalığıyla birlikte kapakçık ameliyatları, septal miyektomi ve
diğerleri.
b.Enfarktüs sonrası mekanik defektler için eş zamanlı ameliyat(sol ventrikül
anevrizması, ventriküler septal rüptür, akut Mitral yetmezlik).
c.Ani ölüm riski taşıyan koroner arter anomalileri( pulmoner arter ve aorta
arasından geçen damar).
Şekil 6: Miyokard infarktüsü
Kaynak: themeds.net
Koroner baypas greftleme
9
II-SOL VENTRİKÜL ANEVRİZMASI
A.Tanım: Sol ventrikül anevrizması sol ventrikül duvarının bir bölümünün normal
boyutundan daha geniş hal almasıdır. Akut myokard infarktüs vakalarının yaklaşık
%4 ünde görülür.
1-Sol ventrikül anevrizması, geniş transmural enfarktüs meydana getiren önemli
bir koroner arterin tıkanmasından kaynaklanır. Hasarlı miyokard, ventrikül sistolü
sırasında hareket bozukluğu (diskinezi) oluşturan bir yaralı dokuya dönüşür.
2-En yaygın iki tablo, iskemik (damar tıkanması sonucu gelişen geçici kansızlık)
sendromlar ve Kronik Kalp Yetmezliğidir. Göğüs ağrısı, çoklu damar hastalığı
varlığında genişlemiş ventrikülün sistolik duvar stresini artırmasıyla oluşur.
Konjestif kalp yetmezliği, kasılmış dokunun kaybı ve ventrikül boyutundaki artışa
bağlı olarak zayıf sol ventriküler fonksiyonunun ve atım hacmindeki azalmanın
sonucudur.
3-Sistemik tromboembolizm, hareketsiz anevrizma alanı içindeki trombüs
formasyonundan kaynaklanabilir.
4-Ağır aritmi veya ani ölüm, zarar görmüş doku ile canlı kalp kası dokusu
arasındaki sınır bölgesinde oluşan değişimler sonucunda oluşabilir.
B.Cerrahi Endikasyonlar: Ameliyat asemptomatik anevrizmalı bir hastada
genellikle yapılmamalıdır. Bunun aksine, ventrikül kasının yırtılmasını içeren
yalancı anevrizma olan bir hasta ameliyat edilmelidir. Asemptomatik hastalarda,
oldukça büyük bir anevrizma varlığında veya kalp içinde büyük bir pıhtı
varlığında cerrahi yararlı olabilir. Anjina, KKY, sistemik tromboemboli veya malign
aritmi: Bu dört klinik sendromdan biri var olduğunda ameliyat çoğunlukla
semptomları düzeltmek ve yaşamı uzatmak için yapılır.
C.Ameliyat Öncesi Değerlendirmeler:
1- Sol ventrikülografi, anevrizma olmayan ventrikül fonksiyonlarını
değerlendirmede ve akinezi bölgelerini anevrizmadan ayırmada yararlıdır.
Ventrikül duvarı incelmesi en iyi ekokardiyografi ile tanımlanabilir.
2-Eğer sol ventrikülde trombüs mevcutsa, ameliyat zamanına kadar
heparizasyona devam edilmelidir. Trombüs en iyi ekokardiyografiile belirlenir.
10
III. VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD)
A.Tanım: Sağ ve sol karıncığın arasında yer alan septum (ventriküller arası septum:
bölme) adı verilen duvarın defekti, deliğidir. Bu delik, yüksek basınçlı sol
ventrikülde yer alan temiz (oksijenden zengin) kanın, sağ ventrikülde yer alan
düşük basınçlı ve kirli (oksijenden fakir) kana karışmasına neden olur.
Bu genellikle enfarktüslerin ilk haftasında meydana gelir.
B.Cerrahi Endikasyonlar: Ameliyat, progresif multisistem yetmezliğine gidişi
önlemek için neredeyse tüm postenfarktüs VSD’ler için acil bir endikasyondur.
Nadiren şantı olan küçük VSD’ler medikal tedaviyle takip edilebilir, fakat genellikle
gelecekteki hemodinamik problemleri engellemek için 6 hafta sonra tamir
edilmelidir.
C.Ameliyat Öncesi Değerlendirmeler.
1-Sağ ventrikülde oksijen satürasyonunu tesbit edebilen Swan-Ganz kateteri
kullanılarak kesin tanı konulabilir.İki boyutlu EKO ile VSD tanısı doğrulanabilir ve
benzer klinik senaryoyu meydana getirebilen akut mitral regürjitasyonundan ayırt
edilebilir..
2-Genellikle bir IABP ile birlikte olan inotropik destek ve afterloadın azaltılması,
acil cerrahi ve kateterizasyonun endike olduğu tüm VSD’li hastalarda gereklidir.
3-Koroner anjiyografi ile kalp kateterisazyonu, şantın şiddetini belirlemek ve
beraberindeki KAH’ı tanımlamakiçin yapılmalıdır.
Şekil 7: Ventriküler septal defekt
11
IV. AORT DARLIĞI
A.Tanım: Kalbin sol tarafından çıkan ana damardaki darlıktır. Kalbin sol
karıncığının organlara kan göndermek için daha fazla çalışmasına neden olur.
Darlık hafif, orta ve ağır derecede olabilir. Hastanın yakınmaları, bulguları, tedavi
gerekip gerekmediği ve tedavi şekli tamamen darlığın derecesine bağlıdır. Hafif
olan darlıklarda, çocuğa herhangi bir zarar vermediği için müdahele edilmez.
Bununla birlikte bazı vakalarda darlığın derecesi zamanla artabilmektedir. Bu
nedenle darlığın derecesi ekokardiyografi ile takip edilmelidir. Orta ve ağır
derecede darlığı olan hastalarda balonlu kateter ile darlığı genişletme yöntemi
uygulanır. Bu yöntemin sonuçsuz kalması halinde, ameliyat da gerekebilmektedir.
B.Cerrahi Endikasyonlar
1-Şiddetli AD’si olan semptomatik hastanın ortalama ömrü 2-3 yıldan daha azdır
ve bundan dolayı ameliyat için genel endikasyonlar anjina, KKY, senkop veya
kardiyak arrest nedeniyle resüsite edilmesidir. Tam tersine ameliyat ne kadar
şiddetli darlık olursa olsun asemptomatik hasta için değerlendirmeye alınmaz.
Çünkü ölüm riskinin düşük olduğu düşünülür.
2-Asemptomatik rahatsızlığı olan hastalarda ameliyat endikasyonu tartışmalıdır,
çünkü ani ölüm riski çok düşüktür.
3-Eğer hasta koroner baypasa gereksinim duyarsa, 1.2 cm veya daha az bir kapak
alanı varlığında aortik kapak replasmanı yapılmalıdır.
4-Düşük gradientli zayıf venrtrikül fonksiyonu olan bir hastada AD derecesini
belirlemek problemli olabilir. AD derecesi önemli olmamasına rağmen, bu
kombinasyon hesaplanan kapak alanına çevirilebilir. Dobutamin stres EKO kötü
ventrikül fonksiyonunun kontraktil disfonksiyon ya da afterload uyumsuzluğuyla
ilişkili olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Gradiyentteki ufak bir artışla
birlikte kalp debisinde artış varsa kapak alanı yükselecektir. Bu da kapakçık
darlığının abartıldığını gösterir ve cerrahi endikasyon olmadığını belirtir. Tam
tersine, kalp debisi ve gradient artışı ile birlikte kasılma gücü aynı kalıyorsa
gerçekten aort stenozu vardır ve cerrahiden fayda görecektir.
C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler.
1-Koroner anjiyografi, yaşı 40’ın üzerinde olan her hastada veya koroner risk
faktörü, anjina veya pozitif stres testi olan daha genç hastalarda yapılmalıdır.
2-AD’u olan hastalarda iskemik sendromlar dikkatli bir tedavi gerektirir. Preload
(nitrogliserin), afterload (Kalsiyum kanal blokeri) veya kalp hızını (beta blokerler )
12
düşürebilen medikasyonlardan kaçınılmalıdır. Çünkü bunlar kritik AD olan bir
hastada kalp debisini düşürebilir ve ani kalp durması oluşturabilirler. Atrial
fibrilasyona ventrikül cevabı kontrol edilmelidir ve bu ritim tolere edilemiyorsa
kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
3-Yapay kapakçık endokarditi (enfeksiyonu) riskini en aza indirmek için
ameliyattan önce diş bakımı yapılmalıdır.
4-Uygun prosedür ve kapakçık türünün seçimi hastanın yaşı, uzun dönem
antikoagülasyon kullanımın kontreendike olması ve hastanın antikoagülasyondan
kaçınma isteği gibi çok sayıda faktöre bağlıdır.
İleriye dönük yapılması gerekenler:
Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin
iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Hastaların belli
aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir. Hastaların ağır egzersiz programları
içeren sportif faaliyetlerden uzak durmaları önerilir.
Şekil: 8 Aortik kapak darlığı
Kaynak: heart-valve-surgery.com
V. AORT YETMEZLİĞİ
A.Tanım: Aorta yetmezliği, aorta kapaklarının yeterince kapanamamasıdır. Bu
durumlarda sol ventrikülün kasılarak aorta damarına pompaladığı kanın bir
bölümü, kalbin gevşeme döneminde, geriye yeniden sol ventriküle döner.
Böylece sol ventrikül, geri sızmış olan bir miktar kanı sürekli olarak yeniden ileri
pompalamak zorunda kalır. Bu ise sol ventrikülün iş yükünü artırır. İş yükünün
artışına paralel olarak da sol ventrikül büyümek zorunda kalır. Bu ise zamanla sol
ventrikül kasının yetmezliğe düşmesine neden olur. Sol ventrikülün aortaya
pompaladığı kanın bir bölümü geri sızdığından, kalbin kasılmasıyla yükselen
13
tansiyon (sistolik tansiyon-büyük tansiyon), kalbin gevşeme döneminde hızla
düşer (diastolik tansiyon-küçük tansiyon). Bu durum, sistolik tansiyon ile diastolik
tansiyon arasındaki basınç farkını tanımlamakta olan nabız basıncının normalin
üstünde olmasına yol açar. Nabız basıncı, yani sistolik tansiyon ile diastolik
tansiyon arasındaki fark, 40-50 mm/Hg kadardır. Nabız basıncının yüksek oluşu,
yani bir miktar kanın sol ventriküle geri kaçması, hastanın başının ileri geri
sallanmasına neden olur. Aorta kanının bir bölümünün kalbin dinlenme
döneminde sol ventriküle geri kaçmasıyla düşen diastolik tansiyon, koroner
damarlardaki kan dolaşımını da olumsuz yönde etkileyerek, kalbin kanla
beslenmesini ve özellikle oksijenlenmesini bozar. Bu ise angina pektoris denilen
kalp ağrılarına ve hatta miyokard infarktüsüne neden olur. Hastalarda gelişen ilk
belirti, yorgunlukla gelen nefes darlığıdır. İlk dönemlerin ilk yakınmaları arasında
hastaların kalp atışlarını özellikle yattıklarında rahatsız edici bir biçimde
hissettikleri de bulunur. Çarpıntı, ortopne, gece dispnesi, kafanın kalp atışlarına
uyarak sallanması ve kalp ağrıları diğer belirtilerdir.
Tedavide, hastanın ve hastalığın özelliklerine göre kalp yetmezliğinin tedavi
ilkeleri ya da yapay kapak takmak için cerrahi girişim uygulanır.
B.Ameliyat endikasyonları
1-Konjestif kalp yetmezliği (KKY) ile birlikte akut Aort yetmezliği (AY)
2-Hemodinamik bozulmaya yol açan endokardit, persistan bakteriyemi veya
sepsis, ileti anomalileri, vejetasyondan kaynaklanan rekürren sistemik
embolizasyon ya da anüler abse formasyonu
3-AY şiddetli ise semptomların mevcudiyeti
4-Asemptomatik veya minimal semptomatik rahatsızlığı olan hastalar, ventrikül
bozulma bulgusu veya semptomların gelişimi için yakından takip edilmelidir.
Venrtikül dekompansazyon bulgusu görüldüğünde ameliyat yapılsa bile uzun
dönem sağ kalım süresi azalmıştır.
5-Başka bir endikasyon için cerrahi uygulanacaksa semptomatik olsun veya
olmasın orta ciddi AY olan hastalarda valve replasmanı için endikasyon vardır.
C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler
1-AY derecesini azaltmak için vazodilatörler ile sistemik HT kontrol sedilmelidir.
Bununla birlikte aşırı kalp ardyükünün düşüşü diyostolik koroner perfüzyon
basıncını azaltabilir ve bölgesel iskemiyi arttırır.
2-İskemi kontrolü için Beta blokerler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Çünkü
yavaş kalp hızı yetmezlik miktarını artırır.
14
3-Anjinal semptomların kontrolu için bir İntra aortik balon (IABP) kullanımı
kontreendikedir.
4-Tüm kapak hastaları için, diş bakımı ameliyattan önce tamamlanmalidır.
5-Warfarin kontrendikasyonu varsa uygun biyolojik kapak seçilmelidir.
VI. MİTRAL DARLIK(MD)
A.Patofizyoloji: Az gelişmiş ülkelerde Mitral darlık neredeyse tamamıyla
romatizmal ateşin sonucu olarak ortaya çıkar. Komissüral füzyon ile kapak
yapraklarının kalınlaşması bağlarının kısalması ve kalınlaşması, mitral kapak
orifisinin çapını giderek azaltır ve sol ventrikül dolumunu etkiler. Bu değişiklikler
kalp debisini azaltır ve kalp yetmezliğine (KKY) yol açar sol atriyum ve pulmoner
venöz basıncı arttırır. Atriyal fibrilasyonun gelişimi KKY semptomlarını arttırır ve
ventrikül dolumunu ileri derecede azaltır. MS’un şiddeti, transvalvüler ortalama
basınç farkı ölçümü yoluyla ve kalp debisi ve basınç farkı ile bağlantılı olan mitral
kapak alanı hesaplanması yoluyla belirlenir.
B.Ameliyat endikasyonları
1-Orta veya şiddetli mitral stenozu olan hastalar için düşünülmelidir.
2-Perkutan balon mitral valvüloplasti (PBMV) kapakçık yapısı uygun olduğunda
seçilecek bir prosedürdür. Kapakçık kalınlığı, kalsifikasyon ve kapak altındaki
yapıların (subvalvüler) patolojisi EKO ile değerlendirilerek endikasyon konur.
3-Cerrahi, PBMV’nin kontrendike veya uygun olmaması halinde endikedir. Bu
endikasyonlar PBMV için uygun olmayan kapakçık morfolojisini, sol atriyal
trombüs, MY veya yeterli antikoagülasyona rağmen sol atriyal trombüsten
kaynaklanan sistemik tromboembolizm hikâyesi olan hastaları kapsar.
C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler
1-Uzun süreli MS’u olan hastaların çoğu kaşektiktir ve solunum problemi riski
yüksektir. Ameliyat öncesi agresif diürez ve beslenme desteği erken postoperatif
dönemde morbiditeyi azaltabilir.
2-Warfarin, AF için veya sol atriyal trombüs varlığında kullanılabilir. Warfarin
ameliyattan dört gün önce kesilmeli ve INR değeri terapötik değerin altına
düştüğünde heparin tedavisine başlanmalı ve ameliyat sabahına kadar devam
edilmelidir.
3-Kalp debisi sınırlı olduğunda, sıklıkla aşırı sıvı imbalansı pulmoner ödemi
arttırabilir ve böbrek fonksiyonlarını bozabilir ki bu agresif diürez ile azaltılabilir.
Çoğu hastada hız kontrolu için digoksin kullanılır ve bu ameliyat sabahı kesilmelidir.
15
Kaynak:American Accreditaton Healtcare Comission(www.urac.org)
Şekil 9: Mitral kapak darlığı
Kaynak: heartvalveleakage.net
VII. MİTRAL YETMEZLİK
A.Patofizyoloji: MY anülüs (dilitasyon), kapak lifletleri (miksomatöz, dejenerasyon,
prolapsus, endokarditten kaynaklanan hasar, romatizmal tutulum),corda tendinea
(rüptür, elongasyon) veya papiller adele (rüptür, iskemik deformasyon)
anormalliklerinden kaynaklanır.
1-Akut MY genellikle miyokardiyal iskemi veya enfarktüsü ile birlikte olan papiller
adele rüptürü, endokardit veya idiyopatik kordal rüptürden kaynaklanır.
2-Kronik MY sol atriyum ve ventrikül kompliyasında progresif bir artış ile
karakterizedir sonra sol ventrikülde ilerleyici dilatasyon gelişir. Atım hacmi ve kalp
debisi artışı ile önyük te bir yükselme vardır. Aynı zamanda sol atriyuma kaçış
yüzünden art yükte bir düşüş vardır. Bu nedenle, normal kasılma gücüne rağmen
ventrikül fonksiyonu bozulabilir. Hastalar ventrikül dekompanzasyonu geliştikten
sonra asemptomatik kalabilirler.
3-’’İskemik MY’’ kronik veya akut olabilir. Akut MY papiller adele rüptürü gibi
mekanik bir komplikasyon sonucu olabilir veya devam eden iskemiye bağlı
olarak fonksiyonel kronik iskemik MY, sol ventrikül genişlemesiyle meydana gelen
anüler dilatasyon yüzünden oluşan liflet yapışma kusuruyla veya papiller
adelelerin yanlış yerleşimi sonucunda lifletlerin apikale hareketi ile oluşabilir.
16
B.Cerrahi endikasyonlar
1-KKY veya kardiyojenik şokla ilişkili akut MY.
2-Hemodinamik bozulma ile birlikte akut endokardit, persistant bakteriyemi veya
sepsis, anüler abse, vejetasyona bağlı rekürren sistemik emboli veya geniş
vejetasyondan kaynaklanan embolizasyon tehlikesi.
3-Asemptomatik/ sınıf I hastalarda MY şiddetli ise hasta ameliyat için
değerlendirmeye alınmalıdır.
4-Mitral kapak onarımı olasığı yüksek olduğunda erken operasyon tavsiye
edilebilir. Bu özellikle yakın zamanda gelişmiş AF’si olan veya korunmuş sol
ventrikül fonksiyonu bozulmuş hastalar için doğrudur.
5-Koroner cerrahi sırasında hastaların hepsinde olmasa da bazılarında görülen MY
uzun dönem prognozu ters yönde etkilemektedir.Bununla birlikte genelde II.
derece veya daha fazla MY’de onarım yapılmalıdır.
C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler
1-Akut MY’li hastalarda, kardiyak output azalması sonucu multisistem organ
yetersizliği ve akciğer ödemi gelişebilir. İnotropikler, vasodilatörler ve geçici olarak
İABP’nin kullanımı, acil kardiyak kateterizasyon veya cerrahiye kadar ki sürede
miyokardiyal fonksiyonu kısa bir süre düzeltebilir. Progresif hipoksi veya hiperkabi
için sıklıkla entübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir. Prerenal azotemi
gelişmeden pulmoner ödemi geriletmek için diüretikler dikkatli bir şekilde
kullanılmalıdır. Akut akciğer ödemi olan korda rüptürlü bazı hastalar stabilize
olabilir ve elektif olarak tedavi edilebilen kronik MY gelişebilir.
2-Kronik MY’liği olan hastalar digoksin, diüretik ve ACE gibi ağızdan oral alınan
ajanlarla tedavi edilirler. Bu ilaçlara ameliyat vaktine kadar devam edilmelidir.
3-KKY bulgusu olan hastalar dikkatli izlenirken, kalp debisini sağlamak için yeterli
önyük sağlanmalıdır. Sistemik HT’den kaçınılmalıdır. Çünkü bu regürjitasyon
miktarını artıracaktır. Eğer hasta, iskemik MY veya sınırda bir kalp debisine sahipse,
vasodilatörlerin veya İABP’nin kullanımı debiyi artırabilir.
4-Sol ventrikülografi, sol atriyumun ebadına ve aritminin mevcudiyetine, kontrast
madde enjeksiyonun gücüne ve miktarına ve kateterin pozisyonuna bağlı olarak
MY’nin derecesini kantitatif olarak belirleyebilir. EKO, tercihen transözefageal
yaklaşımla MY’nin derecesini ve yapısını daha iyi belirler. Transözefageal yaklaşım
(TEE) kapağın tamir edilip edilmeyeceği, ne tür bir tamirin yapılacağı veya
replasmanın gerekli olup olmayacağını belirlemede cerraha yardımcı olur.
17
D.Cerrahi prosedürler
1-Mitral kapak rekontrüksiyonu dejeneratif MY’si olan hastaların %90’ından
fazlasında uygulanabilir. Teknikler annuloplasti ringleri, liflet onarımı ve korda
transferlerini ve replasmanlarını içerir. İskemik MY için kapak değişimi veya
onarımına karar vermek zor olabilir ve hastaya bağlı faktörlere ve MY’nin
patofizyolojisini anlamaya bağlıdır.
2-Mitral kapak replasmanı, tatmin edici onarın uygulanamadığında endikedir.
Papiller kas rüptüründen kaynaklananakut MY genellikle mitral kapak
replasmanını gerektirir.
Şekil 10:Mitral yetmezlik
VIII. TRİKÜSPİT KAPAK HASTALIĞI
A.Patofizyoloji: İzole triküspit stenozu (TS) çok nadirdir. Fakat pulmoner HT, sağ
ventrikül dilatasyonu ve anüler triküspit dilatasyonuna yol açan mitral kapak
hastalığına sekonder fonksiyonel triküspit yetmezliği ( TY) yaygın bir şekilde
görülür. Atriyal fibrilasyon yaygındır. Kardiyak output azalabilir ve yorgunluk,
düşük output tablosu şeklinde ortaya çıkabilir. TY intravenöz ilaç bağımlılığı
olanlarda genellikle endokarditin sonucu olarak gelişebilir.
B.Ameliyat öncesi değerlendirmeler
1-TS için onarım tuz kısıtlaması ve diüretikler dirençli hepatik konjesyon, asit ve
periferal ödemi kapsayan semptomları olan hastalarda endikedir.
2- TY için onarım, şiddetli semptomlar için veya sol kalp kapak ameliyatı sırasında
orta-ciddi fonksiyonel TY’si olahastalarda endikedir. Onarım özellikle pulmoner
vasküler direnç yüksekse önemlidir.
3-Triküspit kapak vetejasyonundan kaynaklanan dirençli sepsis veya tekrarlayan
pulmoner embolizasyon, ameliyat için bir endikasyondur.
18
C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler
1- Cerrahi önceside ve cerrahi süresince agresif tedavi edilmesi gereken
karaciğerin pasif konjesyonu sıklıkla koagülasyon anomalilerine yol açar. Sıklıkla,
bu hastalarda cerrahi öncesi düzeltilemeyen protrombin zamanı vardır.
2-Tuz kısıtlaması. digoksin ve diüretikler hepatik fonksiyonu düzeltebilir. Fakat
karaciğer fonksiyon testlerindeki önemli düzelmeler ameliyat sonrasına kadar
mümkün olmayabilir.
3-Yükselmiş bir santral venöz basınç ( CVP) varlığı tatminkar kardiyak output için
gereklidir. Sıklıkla AF bulunmasına rağmen normal bir sinüs ritmi AF’den daha iyi
hemodinami sağlar. TS için daha yavaş kalp hızı tercih edilirken TY için daha hızlı
kalp hızı tercih edilir.
D.Cerrahi prosedürler
1-Romatizmal TS için triküspit komissürotomi uygulanabilir.
2-Bir ring veya sütür tekniği ile annüloplasti, anüler dilatasyonu olan hastaların
çoğunluğunda uygulanabilir.
3-Triküspit kapak replasmanı, liflet büzüşmesi ve koaptasyon nedeniyle
annüloplasti yapılamayan TY varlığında gereklidir. Sadece kalbin sağ tarafındaki
mekanik kapaklarda, tromboembolizmle ilgiliolduğu için değil fakat aynı
zamanda özellikle çoklu kapak hastalığı olan hastalarda, trküspit kapak
replasmanından sonra uzun süreli sağ kalım en fazla olduğu için biyolojik
kapaklar tercih edilir.
4-İleti sistemine yakın sütürlerin uygulanmasının gerekliliği yüzünden, hastalar
triküspit kapak ameliyatından sonra kalp bloğu gelişimine daha meyillidirler.
Kalıcı pacing gerektiren durumlar varsa, epikardiyal pace leadleri sağ ventrikül
üzerine yerleştirilmelidir.Pacing ve sensing sınırları belirlenir ve daha sonra kalıcı
bir pacemaker’a bağlanmak üzere pace leadleri subkutanöz bir cebe yerleştirilir.
IX. AORT DİSEKSİYONLARI
A.Patofizyoloji: Aort diseksiyonu media katmanında yalancı bir kanal oluşturarak
kan akımına izin veren intimal bir yırtık nedeniyle oluşur. Bu kanal dışarıdan aortanın
adventisiya ve media tabakaları ile çevrelenir. Disekse kanal kalbin her kontraksiyonu
ile proksimale veya distale doğru ilerleyebilir. İntimal yırtığın yerine ve diseksiyonun
uzunluğuna bağlı olarak şu komplikasyonlar görülebilir; hemiperikardiyuma bağlı
kardiyak tompaonad (ölümün en sık nedenidir ),aortik regürjitasyon, miyokard
enfarktüsü, inme, intraplevral rüptür veya aorta dallarının tutulumu. Eğer
brakiosefalik arter tutulursa; parapleji, mezenterik veya renal dallar tutulursa;
19
bağırsak veya böbrek kan akımında bozulma, iliofemoral dallar tutulursa; bacaklara
olan kan akımında azalma oluşur. Diseksiyonlar asendan aortayı içeriyorsa Stanford
tip A, içermiyorsa Stanford tip B olarak sınıflanır. Eğer diseksiyon oluştuktan sonra 2
hafta içersinde tanı konursa akut, daha sonra konulursa kronik olarak adlandırılır.
B.Cerrahi Endikasyonları:
1-Tip A Diseksiyon: Eğer hastada ileri böbrek, miyokardiyal veya barsak infarktüsü
veya yaygın inme nedeniyle operasyona engel bir risk düşünülmüyorsa, tüm
hastalar için cerrahi endikedir. Cerrahi, kronik tip A diseksiyonların neredeyse
tamamına endikedir.
2-Tip B Diseksiyonlar: Komplike olmamış tip B diseksiyonlar genellikle medikal
olarak tadevi edilirken, cerrahi komplike olmuş vakalarda düşünülür. Torasik aort
cerrahisinde deneyimli merkezler düşük riskli akut tip B diseksiyonları düşük
mortalite ve mükemmel uzun dönem sonuçlarıyla rutin olarak opere etmektedir.
C.Ameliyat öncesi hazırlıklar
1-Aort diseksiyonundan şüphelenince tüm hastaların kan basıncı, kardiyak
ejeksiyon ve kalp atım gücü düşürülmelidir. Hasta dikkatlice monitorize edilmeli,
tanı ayırıcı tanı için gerekli incelemeler mümkün olan en kısa sürede yapılmalidır.
2-Tavsiye edilen hipertansif tedavi rejimleri, sodyum nitroprussid ile beta bloker
veya tek başına beta blokerdir. Agresif tedavi, rüptürü engellemek için cerrahi
zamanına kadar gereklidir.
3-Dikkatli bir nabız muayenesi diseksiyonun tutulum alanını belirleyebilir. Karotis,
radiyal ve femoral nabızlara dikkatlice bakılmalıdır. Göğüs ağrısı olan genç bir
hastada üst ekstremite kan basınçlar arasında fark olması diseksiyon varlığının
güçlü bir işaretidir.
4-Preoperatif detaylı bir nörolojik muayene yapılmalıdır çünkü postoperatif
dönemde tesbit edilen bir defisit, diseksiyonun oluştuğu andan beri mevcut
olabilir. Nörolojik durumdaki bir değişiklik, acil cerrahi ile düzeltilebilecek serebral
kanlanmadaki bir bozulmayı işaret ediyor olabilir. Renal disfonksiyon veya barsak
iskemisinin belirtilerinin olması cerrahi yaklaşımın modifiye edilmesini
gerektirebilir. Tekrarlayan sırt veya göğüs ağrısı genellikle diseksiyonun
uzadığının, genişlediğinin veya rüptürünün işaretidir.
5-Diseksiyon çeşitli tekniklerle tanımlanabilir.
a.Transüzefagial Eko kardiografi (TEE), intimal flebin, tamponadın ve aort
yetmezliğinin tanımlanmasında altın standart haline gelmiştir.
b.TEE hemen yapılamıyorsa, ilk olarak kontrastlı BT çekilmelidir. Hasta açık kalp
20
cerrahisi merkezine transfer edilene kadar küçük hastanelerde genellikle yapılan
görüntüleme yöntemi tomografidir.
c.Magnetik rezonans görüntüleme (MRI), diseksiyonu tanımlamada en sensitif ve
spesifik tanı tekniği olabilir ancak, acil durumlarda nadiren yapılabilmektedir.
Üstelik MRI’nın yapılması yoğun monitorizasyon ve i.v ilaç infüzyonu gereken
hastada zordur.
d.Aort diseksiyonunun tanısında EKO ve BT’nin güvenirliği ve ulaşılabilirliği
nedeniyle başlangıç testleri olarak kullanılması yüzünden, eğer batındaki dalların
görüntülenmesi gerekmiyorsa akut diseksiyonun değerlendirilmesinde
aortagrafinin rolü azdır.
e.Akut tip A diseksiyonun aciliyetinden dolayı koroner anjiyografi nadiren yapılır.
Üstelik proksimal asendan aortada kateter maniplasyonu tehlikelidir.
Diseksiyonun koroner ostiumu tutmasına bağlı miyokard iskemisi durumunda
koroner anjiyografi gerekebilir. Koroner anjiyografi ve aortagrafi kronik
diseksiyonlu hastalarda cerrahi stratejiyi planlamada faydalıdır.
D.Cerrahi prosedürler
1-Tip A Diseksiyon: Cerrahi eğer AY mevcutsa aort kapağın onarımını veya
kapağın replasmanını, intimal yırtığın rezeksiyonunu ve aortik duvara greft
interpozisyonunu içerir. Tip A diseksiyonun tamiri genellikle derin hipotermik
sirkuler arrest esnasında yapılmalıdır. Desendan aortada yırtığın olduğu kompleks
tip A diseksiyonlarda mediyan sternotomi yoluyla fil hortumu prosedürü ile
desendan aorta tamiri yapılabilir.
2.Tip B Diseksiyon: Tamir intimal yırtığın rezeksiyonunu ve aortik duvara greft
interpozisyonunu içerir. Parapleji riski, diseksiyonlu hastalarda aterosklerotik
anevrizmalardan daha fazladır. Çünkü kollateral akım zayıftır. Distal perfüzyon
sağlanarak spinal kordun iskemisi azaltılmaya çalışılmalıdır. Tip B diseksiyonların
tedavisinde endovasküler stentleme yaygınlaşmaktadır.
Şekil 11: Aort diseksiyonu
21
X. AORT ANEVRİZMALARI
A:Tanım: Aort, kalpten çıkan ve vücudun tüm atardamar ağının kaynak aldığı ana
arterdir. Aort anevrizması ise, vücudun en büyük atardamarı olan aortun duvar
yapısının zayıflaması ve çapının genişlemesi anlamına gelir.
Damar duvarı yapısındaki elastik liflerin dejenere olması, aort anevrizmalarında en
sık rastlanan etkendir ve genetik bir eğilimle beraberdir. 65 yaşın üzerindeki
hipertansiyon hastası erkeklerin yüzde 10’unda görülen aort anevrizması, ortaya
çıktığında hastanın yaşamı ciddi şekilde tehdit eden bir sağlık sorunudur. Aort
anevrizmasının yaklaşık yüzde 80’i hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Aortun çeşitli bölgelerinde görülebilen anevrizmalarda damar çapı, normalin iki
katına ulaştığında damarın çatlaması, yırtılması ya da damar cidarındaki
tabakaların ayrışması gibi tehlikelere sık rastlanır. Bu nedenle, anevrizma tespit
edilen hastalar yakından takip edilmeli ve aort çapının iki kata çıktığı ya da 5
santimetreyi aştığı durumlarda aktif tedavi uygulanmalıdır.
Aort anevrizmasının belirtileri: Aort anevrizması, patlayıncaya kadar genellikle
hiçbir belirti vermez. Patlamadan önce tesadüfen veya tarama yapılması sırasında
tanı konur. Dolayısıyla belli yaşın üstünde ve risk faktörleri bulunan kişilerin hiçbir
şikâyetleri olmasa da taramadan geçmeleri çok önemlidir. Patlama riski yüksek bir
anevrizmanın tespiti ve uygun zamanda yapılan ameliyat ile hayat kurtarmak
mümkündür. Aort anevrizması patlamadan önce tespit edilen ve ameliyat
gereken olgularda ameliyata bağlı ölüm oranı, tecrübeli damar cerrahlarının
elinde yüzde 5’ten azdır.
Aort anevrizması tedavisi: Aort anevrizmalarının iki çeşit tedavisi vardır. Açık
cerrahi tedavi ve damar içinden müdahale anlamına gelen “ endovasküler tedavi”.
Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde yaklaşık 10 yıllık bir geçmişe
sahip endovasküler tedavi yöntemleri önceleri açık cerrahi tedavi yöntemlerinin
mümkün olmadığı yüksek riskli hastalarda deneme aşamasında kullanılırken, son
beş yılda teknolojik olarak ileri bir noktaya gelmiş ve aort anevrizmalarında ilk
tedavi seçeneği olarak yerini almıştır. Bu yöntemde büyük cerrahi kesiler ve derin
anesteziye gerek yoktur. İşlem çoğu kez lokal anestezi ile sadece kasık atardamarı
bölgesinde 3-4 santimetre uzunluğunda bir cerrahi kesi yoluyla yapılabilmektedir.
Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisi genellikle yaşlı ve beraberinde
koroner kalp hastalığı, yüksek tansiyon, diyabet ve çeşitli akciğer hastalıklarını da
22
birlikte bulunduran yüksek riskli bu hasta grubunun iyileştirilmesinde yeni ufuklar
açmıştır. Klasik açık cerrahi yöntemlerde en iyi ihtimalle hastanın kan kaybının
yerine konması için 3-4 ünite kan verilmesi, hastanın birkaç gün yoğun bakım
ünitesinde, 1 hafta da hastanede tutulması gerekmektedir. Diğer yandan hasta
endovasküler yöntem ile tedavi edildiğinde, çoğu kez hiç kan ya da kan ürünü
kullanımına gerek kalmaz, yoğun bakımda 4-6 saat tutulup 2 gün sonra da
taburcu edilebilir. Ayrıca, endovasküler tedavi ile büyük bir cerrahi travmadan
uzak kalan hastaların nekahat dönemi de son derece kısadır ve 1 hafta içinde
normal yaşamlarına dönebilmektedir.
B.Cerrahi Endikasyonlar
1.Asendan Aort Anevrizması
a.Semptomatik, genişlemiş, çapı 5 cm’den büyük olan Marfan sendromu veya
çapı 5,5 cm den büyük olan Marfan sendromu olmayanlar.
b.Anevrizması 4,5-5 cm olan ve AD veya AY (anüloaortik ektazi) nedeni ile cerrahi
gerektirenler. Çalışmalar AVR esnasında aort boyutu 5 cm’den fazla olanlarda %20
’den fazla diseksiyon riski olduğunu göstermiştir. Anevrizma rezeksiyonu, cerrahi
geçirecek olan biküspit aort hastalarında aort çapı 4 cm’den fazla ise
düşünülmelidir.
c.Tüm tip A diseksiyonlar
d.Mikotik anevrizmalar
2-Transvers ark anevrizmaları
a.Arkusa kadar ilerleyen replasman gerektiren asendan aort anevrizmaları
b. Arkus genişlemesi, rüptür bulgusu veya arkusta intimal yırtık ile birlikte akut
arkus diseksiyonu
c.Çapı 5-6 cm’den büyük olan anevrizmalar
3-Desendan torasik ve torakoabdominal anevrizmalar
a.Semptomatik anevrizma
b.Anevrizma çapı 6,5 cm’den büyük (aterosklerotik veya kronik diseksiyon
c.Komplike akut tip B diseksiyon
C.Preoperatif hazırlıklar
1.Asendan aort ve proksimal arkus anevrizmalarının cerrahisinde koroner
anjiyografi gereklidir. Önemli KAH varsa anevrizma rezeksiyonu ile beraber
koroner bypass yapılır.
23
2-Sirkülatuar arrest ve aortik kros klempleme (inme, nöbet, parapleji) ilişkili riskler
nedeniyle preoperatif dönemde dikkatli nörolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Hastaların bu tip ağır komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve onay alınması
önemlidir.
3.Cerahi öncesi akciğer fonksiyonları optimize edilmelidir. Hastaların çoğunda
anevrizma ile birlikte KOAH vardır ve torakotomi insizyonu, cerrahi esnasında
akciğer maniplasyonları,
Antikaogülasyon ve multiple kan transfüzyonları akciğer fonksiyonunu olumsuz
etkileyebilir.
4.Özellikle diyabetik hastalarda anjiyografi sonrası böbrek fonksiyonları dikkatlice
izlenmelidir. Aortik kros klempe bağlı renal disfonksiyonu azaltmak için cerrahi
öncesi kreatinin değerinin normal sınırlara gelmesi beklenmelidir.
Şekil 12: Aort anevrizması
Kaynak: National Heart. Lung and Blood İnstüte USA
XI. ENDOKARDİT
Kalbin iç tabakası olan endokardın ve kalp kapakçıklarının iltihabına endokardit
denir. Çeşitli mikroorganizmalar, streptokokus viridans, stafilokokus aureus,
pnömokok, menengokok, gonokok ve bazı funguslar kalp kapakçılarına
yerleşerek bu hastalığa sebep olurlar. Endokardit sağlıklı bireylerde görüldüğü
gibi, çocuklukta ateşli romatizma geçirmiş veya doğuştan kalp hastalığı bulunan
hastalarda birden ateşli bir hastalık olarak başlar. Akut endokardit denilen bu
hastalıkta genel durum birden bozulur, ateş tek belirti olarak bulunur. Bazen
hastalık daha yavaş ve uzun sürer. Dinlemeyle kalp kapaklarında üfürüm (sufl)
vardır. Haftalar geçtikçe dalak büyür, parmak uçları Hippokrat parmağı denilen
çomak şeklini alır, deride kırmızı, ağrılı şişlikler yani Osler nodülleri belirir. Çeşitli
organlarda küçük embolilere bağlı belirtiler görülür. Glomerulonefrit denilen
böbrek iltihabı sık rastlanan bir komplikasyondur ve buna bağlı olarak idrarda kan
24
yani hematüri tespit edilir. Hastalığın bu şekilde uzun süren tipine endokarditis
lenta adı verilir. Kalp ameliyatı geçirmiş olanlarda, özellikle suni kapak yani
prostetik valv takılmış hastalarda da endokardit çok görülmektedir. Teşhis için
hemokültür yapılır. Yani hastadan kan alınır ve etken olan mikrop üretilmeye
çalışılır. Tedaviye yüksek doz antibiyotik (penisilin) ile başlanır. Ateşin ve
sedimantasyonun düşmesi teşhisi doğrular.
Endokarditler enfeksiyonun etkenine ve altta yatan patolojilere göre hızlı veya
yavaş gelişebilirler.
Bulgular
• Ateş
• Soğuk terleme
• Güçsüzlük
• Yorgunluk
• Kas ve eklemlerde ağrı
• Gece terlemeleri
• Nefes darlığı
• Solukluk
• İnatçı öksürük
• Ayak, bacak ve karında şişme
• Kilo kaybı
• İdrarda kan çıkması
• Yeni bir kalp üfürümü duyulması
• Dalakta hassasiyet
Endokardit riskini arttıran kalp hastalıkları şunlardır:
• Yapay kalp kapakçığı varlığı
• Daha önceden geçirilmiş endokardit
• Doğumsal kalp hastalıkları
• Kalp nakli yapılmış olması
Tanı yöntemleri:
• Kan testleri
• Ekokardiyogram
• Transözefagial Ekokardiyogram
• Elektrokardiyogram (EKG)
• PA akciğer filmi
A.Nativ(Doğuştan) kapak endokarditlerinde cerrahi endikasyonları
25
1-Orta-ciddi KKY varlığı
2-İlk düzelmeden sonra renal veya pulmoner fonksiyonlarda kötüleşme
3-Yeterli antibiyotik tedaviye rağmen devam eden bakteriyemi
4-Anüler veya miyokardiyal abseye neden olan lokal enfeksiyon odağının varlığı,
ileti bozuklukları veya intrakardiyak fistüller
B.PVE’de (Prostetik Kapak endokarditi) cerrahi endikasyonları
1-Yukarıdakilerin hepsi
2-Fungal PVE
3-Valvuler disfonksiyon veya dehisens(anstabil protez veya perivalvüler kaçak)
4-Yeni başlamış kardiyak blok
5-Rölatif endikasyonlar: Erken başlamış PVE, nonstreptokokal organizmalar, terapi
tamamlandıktan sonar relaps, persistan ateşle giden kültür negative PVE
C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler
1-TEE, endokardit tanısında altın standarttır. Vejetasyonu tanımlamak, boyutlarını
ölçmek, anüler hasarı tespit etmek ve valvüler anormallikleri tanımlamak için
kullanılır.
2-İdeal olan PVE riskini azaltmak için cerrahi öncesi 6 hafta süreyle antibiotik
tedavisinin tamamlanmasıdır. Bununla beraber cerrahi, yukarıdaki listede
belirtilen endikasyonlardan birine bağlı olarak genellikle daha erken
gerekmektedir.
3-Hemodinamik ve renal durum cerrahi öncesi en iyi hale getirilmeye
çalışılmalıdır. Ama eğer ilerleyici organ yetmezliği bulguları varsa cerrahi
ertelenmemelidir.
4-Serebral embolizmden dolayı hastada nörolojik kusur gelişmişse, BT’de
hemorajik infarktüs gözlense bile cerrahi güvenle yapılabilir. Bunula beraber
cerrahi, inme ortaya çıktıktan hemen sonra yapılırsa geniş infakt alanında serebral
ödemde artış meydana gelir.
5-Aort kapak endokarditli hastalarda, perianüler enfeksiyona bağlı iletim
sisteminde oluşan hasar sonucu bloklu bir kalp ritmi gelişebilir. Bu perioperatif
transvenöz pace teli takılmasını gerektirebilir.
Şekil 13: Endokardit
26
XII. EBSTEİN ANOMALİSİ
Trikuspit kapağın posterior ve septal yaprakları sağ ventriküle doğru yer
değiştirmiş olup annulusun altında yerleşmiştir. Sağ atrium normalden geniş, sağ
ventrikül ise küçüktür.
Trikuspit kapağın anterior yaprakçığı ise normal yerindedir. Sonuçta olguların
çoğunda trikuspit yetmezliği, atriyoventriküler aksesuar ileti yolları ve patent
foramen ovale mevcuttur.
ASD’si olan olgularda Ebstein anomalisinin ve trikuspit yetmezliğinin ağırlığına
bağlı olarak sağdan sola şant varsa siyanoz izlenir.
Tarihçe
Ebstein anomalisi, 1866 yılında Wilhelm Ebstein tarafından açıklanmıştır. Ebstein
dispne, siyanoz ve çarpıntı yakınmaları olan bir işçiye yaptığı otopsiyi detayları ile
açıklamış, triküspid kapağın ileri derecede sarkık ve annulusun altında sağ
ventrikül duvarından orijin aldığına, sadece anterior kuspın normal yerinde
bulunduğuna dikkat çekmiştir. İlk defa 1949 yılında hasta hayattayken hastalığın
tanısı mümkün olmuştur.
Şekil 14: Ebstein anomalisi
Hastalar arasında cinsiyet farkı yoktur. Donegan, Gueron, Nadas ve Watson gibi
yazarlar hastalığın ailevi özelliğinden söz etmişlerdir. Hastalık Bonnevie-Ullrich,
Marfan ve Down Sendromları ile birlikte de görülebilmektedir.
Patolojik Anatomi
Ebstein anomalisinin patolojik anatomisi çok değişkenlik gösterir. Normalde sağ
atrium ve sağ ventrikül arasındaki devamlılık gösteren valv annulusu (oval),
27
Ebstein anomalisinde devamlılığını (spiral şekil) kaybetmiştir. Kapak dokusu ileri
derecede sarkıktır. Triküspid kapağın anterior kuspı normal yerine yapıştığı halde,
posterior ve sıklıkla medial kuspı annülus fibrozusa yapışmaz, sağ ventrikül
duvarının apekse yakın bir kısmında bulunur. Hastaların büyük çoğunluğunda
geniş bir anterior kusp vardır. Posterior ve medial (septal) kusplar hipoplastiktir,
hatta bazı hastalarda yoktur. Anterior kuspta fenestrasyonlar ve yetmezlik sıklıkla
görülür. Sağ ventrikül superior (atrial) ve inferior (ventriküler) kısma ayrılır ve
aradaki sınırı annulus fibrozus yapar. Karakteristik olarak sağ ventrikül duvarı ince,
sağ ventrikül kavitesi küçüktür. Anterior kusp daha az etkilenmekle beraber, genel
olarak kapak dokusundaki sarkma tüm kaspları kapsar. Kapağın serbest kısmı
buruşuk ve nodüler görünümdedir.
Atrioventriküler birleşme yeri ile kapağın aşağıdaki yalancı orijini arasında kalan
sağ ventrikül kısmı sağ atriumla beraber ortak bir bölme oluşturur ve fonksiyonel
olarak bir ölçüde sağ atriumun bir parçası haline geldiğinden “atrialize segment”
olarak isimlendirilir. Hemen hemen tüm hastalarda sağ ventrikülde incelme ve
fiber sayısında azalma mevcuttur. Septum sola deviasyon gösterdiğinden sol
ventrikül kavitesini ve fonksiyonunu bozar.
Triküspid kapağın Ebstein anomalisinde malformasyonun özü septal ve posterior
yaprakların ventrikül içine doğru aşağı yöndeki kaymasıdır. Bu süreç sağ
ventrikülün atrialize bir kısmının oluşumuyla sonuçlanır
Erken neonatal devrede pulmoner arterioler rezistans ve sağ ventrikül
basıncındaki yükseklik nedeni ile triküspid yetmezliği artar ve ciddi kalp
yetmezliği meydana gelir. Yine erken bebeklik çağında foramen ovalenin açık
oluşuna bağlı olarak (triküspid yetmezliği ve sağ atrial basınç artışı sonucu) atrial
seviyede sağ-sol şant meydana gelir ve bebek derin bir siyanoza girer. Postnatal
dönemde pulmoner arter ve sağ ventrikül basıncı düşmeye başlayınca triküspid
yetmezliği, sağ atrium ortalama basıncı, sağ-sol şant ve periferik arter
desatürasyonu azalır. Böylece yenidoğanda görülen siyanoz azalır veya kaybolur.
Rekürrens siyanoz atakları paroksismal taşikardiyi akla getirmelidir. Taşikardi
triküspid yetmezliğine neden olarak sağ-sol şantı arttırır. Sağ ventrikülün diastolik
dolma zamanı kısalır, dolması azalır ve sağ atrium basıncı artar. Uzayan
taşikardilerde miyokard yetmezliği gelişir. Bazen triküspid yetmezliğindeki şiddete
bağlı kardiyomegali olur ve bu da akciğerlerde hipoplaziye yol açar.
28
Resim1: Ebstein anomalisi Tepecik Eğitim Araştırma hastanesi Dr.Mustafa
Karaçelik arşivi
Semptomatoloji
Ebstein anomalisi oluşumunun mevsimler, doğum kilosu ve anne yaşı ile ilgisi
bulunamamıştır. Weinstein ve Goldfield, gebeliğin erken devrelerinde lityum
karbonat tedavisi alan annelerin çocuklarında Ebstein anomalisi görüldüğünü
bildirmişler ve bu çocuklara “lithium babies” adını vermişlerdir. Siyanoz, kalp
yetmezliği, üfürüm, gelişme geriliği nonspesifik belirtilerdir. Tanıdaki tek ipucu,
siyanotik bir çocukta taşikardi ataklarının olmasıdır.
Tanı koymaya yardımcı tetkikler
Elektrokardiyografi: Ebstein anomalisinde EKG nadiren normaldir.
Supraventriküler taşikardi dışındaki aritmiler genellikle erişkinlerde görülür.
Ekokardiyografi: Tanı koydurucudur. Geniş anterior yaprak ve deplase olmuş
septal yaprakla karakterize sağ ventrikülün iki kısmı görüntülenmektedir. Sol
ventriküler işlevin yanısıra sağ ventriküler fonksiyonun da değerlendirilmesi
onarımın prognozunu belirleyeceğinden önem taşır. Triküspid kapağın mitral
kapağa göre 0.06 sn. daha geç kapanması önemli bir patolojik EKO bulgusudur.
Kardiyak Kateterizasyon: Atrialize boşluk izlenir. Atrial düzeyde sağdan sola şantı ve
yükselmiş sağ atrial basınç gözlenir. Sağ ventrikül basıncı normal değerlerdedir.
Triküspid kapağın anormal distal lokalizasyonu nedeni ile kalp kateterizasyonunda
sağ ventrikülün bir kısmının sağ atrium gibi görev yapması tanı koydurucudur. Sağ
koroner arter triküspid valv annulusunun yerini tayinde yardımcı olduğundan
29
opasifiye sağ koroner arter ile triküspid valvin anormal orijini arasındaki fark atrialize
sağ ventrikülün büyüklüğünü gösterir ve bu Ebstein anomalisi için tipiktir.
Tedavi
• İnfektif endokardit profilaksisi
• Aritmisi olan olgulara antiaritmik tedavi
• Kalp yetmezliği olan olgularda kalp yetmezliği tedavisi
• Kritik yenidoğan olgularda ekstrakorporal oksijenizasyon
Cerrahi tedavi
Trikuspit kapağın reimplantasyonu ile birlikte sağ ventrikülün vertikal plikasyonu
yapılır. WPW sendromu olan hastalarda bu operasyon sırasında aksesuar yolun
kesilmesi, ASD’si olan hastalarda ASD’nin onarımı da yapılır. Hastalarda
postoperatif sonuçlar değişkendir.
Resim2: Ebstein anomalisi cerrahisi Tepecik Eğitim Araştırma hastanesi Dr.
Mustafa Karaçelik arşivi
ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE PREOPERATİF BAKIM
I.Ameliyat öncesi
A.Bir hastanın kardiyak cerrahiye aday olduğu düşünüldüğünde tüm medikal
durumunun ve yandaş hastalıklarının kapsamlı olarak değerlendirilmesi gereklidir.
Bu hastanın detaylı hikaye ve fizik muayenesi ile başlar. Postoperatif mortaliteyi
azaltmak için perioperatif nonkardiyak problemlerde tanımlanmalıdır. Bazen
yandaş hastalıkların ciddiyetini ve hastanın yaşam kalitesini değerlendirme, endike
gibi görülebilen bir cerrahi işlemi kontrendike yapabilir. Kateterizasyonun yapıldığı
zamandan itibaren ileri hazırlık nedeni olabilecek yeni kardiyak anomalileri teşhis
etmeye dikkat edilmelidir. Son günlerde yapılmadıysa rutin laboratuar testleri ve
endikasyon varsa ileri değerlendirmeler yapılır, konsültasyonlar tamamlanır.
30
B.Bir kardiyak anestezist hastayla görüşmeli ve preoperatif ilaçların (özellikle
insülin veya oral hipoglisemik ilaçlar ve antikoagülan ilaçlardan herhangi birisi)
kesilmesi veya ayarlanması ile ilgili konuları tartışmalıdır. Hastayla sedasyon,
monitörizasyon yolları, anezteziden uyanma ve mekanik ventilasyon ile ilgili
konularda perioperatif peridoyun değişik yönleri hakkında bilgilendirmek ve
rahatlamak için konuşmalıdır.
C.Tecrübeli ve postoperatif bakımdan anlayan bir hemşire hastanın hastanede
kalış süresince meydana gelebilecek süreçlerin neler olacağı konusunda hastanın
gerçek bir beklentiye sahip olması için hastayla konuşmalıdır. İşlemlerde neyin ne
zaman yapılacağı, her bir gün için onlardan beklenenler, taburcu olduğu zaman
yapması gerekenler ve hastaneden taburculuğu sonrası bakım tercihleri
(tecrübeli hemşire desteği, rehabilitasyon desteği ve evde hasta bakımı) için
bilgilendirilmesi, cerrahiden çabuk iyileşmeyi ve hastaneden erken taburcu
olmayı hızlandırmada son derece faydalıdır.
II. Hikaye
A.Hastanın tahmin edilen operatif mortalite ve morbidite riskini belirlemek için
yeterli bilgi sağlanmalıdır. Uygulanan tanısal testlerin sonuçları not edilmelidir.
B.Hastanın önceki ve mevcut ilaçlarını yeniden gözden geçirmek önemlidir.
Dikkat özellikle cerrahi öncesi devam edilmesi veya kesilmesi gereken anti
iskemik ve antitrombosit/anti-koagülan ilaçlara yönelmelidir.
C.Klinik olarak bilinen herhangi bir kanama bozukluğu veya hiperkoagülabilite
durumu hakkında araştırma yapılmalıdır. Bu perioperatif antikoagülan tedavisini
veya kanama problemlerinin tedavisini yönlendirebilir.
D.Kronik Obstüritüf Akciğer Hastalığı( KOAH), respiratuvar bozukluğun derecesinden
bağımsız olarak belirgin sigara içme hikayesi olan hastalarda sıklıkla kullanılan bir
terimdir. Hafiften orta dereceye kadar olan KOAH, genellikle postoperatif
morbiditeyi artırmamasına rağmen ciddi KOAH, özellikle yaşlı hastalarda ve steroid
alanlarda pulmoner ve sternal yara komplikasyonlarının insidansında artış, uzun
süreli yoğun bakımda kalma ve artmış operatif mortalite ile ilişkilidir.
E.Ciddi alkol bağımlılığı hikayesi, intraoperatif kanama ve postoperatif hepatik
disfonksiyon, ajitasyon ve alkol yoksunluğu gibi potansiyel problemleri akla
getirmelidir.
31
J.Önemlibir ülser ya da GİS kanama hikayesi olan hastaya özellikle postoperatif
dönemde antikoagülasyon gerekli ise endoskopi ile daha ileri değerlendirme
gerekebilir.
K.İnfeksiyon riski vücutta başka bir enfeksiyon kaynağı mevcutsa artar. Eşlik eden
enfeksiyonlar cerrahi öncesi belirlenmeli ve tedavi edilmelidir.
L.Hastanın ilaçları ve alerjileri gözden geçirilmelidir. Kardiyak ilaçların çoğuna
cerrahi zamanına kadar devam edilir. Bazıları önceden kesilmelidir.
III. Fizik Muayene
A.Hastanın genel görünümü, mental durumu ve affekti (duygulanım)
değerlendirilmeli ve postoperatif karşılaştırma için bazal değerler olarak tıbbi
kayıtlara not edilmelidir.
B.Aktif cilt enfeksiyonu veya döküntüler sekonder olarak enfekte olabileceğinden
sternal yara infeksiyon riskini en aza indirmek için cerrahi öncesi tedavi edilmelidir.
C. Diş çürükleri, prostetik materyalin yerleştirileceği ( kapaklar, greftler )
operasyonlardan önce tedavi edilmelidir. Bununla birlikte diş çekimlerinin şiddetli
iskemik kalp hastalarında ve kritik aort stenozu olanlarda dikkatlice yapılması
tavsiye edilir. Kardiyak komplikasyonlar dental işlemler lokal anesteziyle
uygulansa ortaya çıkabilir.
D.Postoperatif EKG leri karşılaştırmak için EKG çekilmelidir.
E.Pek çok test sonucu son bir ay içinde yapılmışsa kabul edilebilir. Bununla birlikte
cerrahiden birkaç gün önce tam kan sayımı, elektrolitler, BUN ve kreatinin
tekrarlanması faydalıdır.
F.Kardiyak cerrahi için preoperatif hazırlanmanın önemli bir bölümüde hastanın
cerrahi riskinin değerlendirmesidir. Riskin derecesi, hastaya ve ailesine
komplikasyon ve mortalitenin gerçek riski hakkında bilgi verecek şekilde
açıklanmalıdır. Bununla ilgili hazırlanan onam belgesinin hasta ve yakınlarından
bir kişiye imzalatılması ve hastanın dosyasına konulması zorunludur.
G.Hasta yakınlarının cerrahi girişim ve sonrasında kullanılacak kan ve kan
ürünlerinin bulunması için hazırda donör bulundurması temin edilir.
32
H.Operasyondan mümkünse bir gece önce hastanın duş alması sağlanır. Hastanın
ameliyat bölgesi traş edilir veya ettirilir. Daha sonra hastanın tekrar duş alması
sağlanır.
I.Hasta operasyona hazırdır. Güvenli bir şekilde ameliyathaneye gönderilir.
ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE POSTOP BAKIM
I.Yoğun Bakıma Kabul
A.Postoperatif bakımın ilk fazı, cerrahi prosedürün bitimiyle başlar. Ameliyat
masasından yoğun bakım yatağına, bir mönitörden diğerine ve ameliyathaneden
YB ‘a transfer esnasında, havayolu veya ventilasyon problemleri, ani hipotansiyon
veya hipertansiyon, aritmiler, kazayla medikasyon değişimi, invaziv kateterler,
monitörizasyon kanama ile ilişkili belirlenemeyen problemlerin ortaya çıkması
potansiyeli mevcuttur. EKG ve basınç traseleri (arteriyal, santral venöz veya
pulmoner arteriyal) ameliyat monitöründen transport modülüne topluca
aktarılarak hastanın sürekli monitörize kalması sağlanır. İlaç infüzyonları, şarjlı
infüzyonları pompaları aracılığıyla ve yeterli infüzyon hızlarında uygulanmalıdır.
Transport esnasında acil bir müdahale için gerekebilecek medikasyonlar hazır
bulundurulmalıdır.
B.YB’a gelir gelmez, endotrakeal tüp mekanik ventilatöre, EKG ve basınç
kablolarıda yatak başı monitörlere bağlanır. Hastanın parmak uçlarından birine,
puls oksimetre takılır. Medikasyon infüzyon hızları teyid edilir veya kontrollü
infüzyon pompaları aracılığıyla hastadan geçici de olsa ayrılmayı önlemek
amacıyla tercihen ameliyathanede kullanılan infüzyon pompaları kullanılarak, ilaç
veriliş hızlarında yeniden düzenleme yapılır. Torasik drenaj sistemi aspiratöre
bağlanır.
C.Geçiş fazında, hastanın monitörlere ve ventilatöre bağlanması yönünde azami
dikkat sarf edilmelidir. Hastanın yerleşirken stabil kaldığından emin olmak için,
karşılayan hemşireler ve solunum terapistleri kadar eşlik eden anestezi veya
cerrahi ekibinin şunlardan emin olması gerekir:
1.Göğüs hareketleri izlenerek ve bilateral solunum seslerinin oskültasyonu ile
hastanın iyi ventile olduğundan,
2.EKG’nin transport esnasında ve sonra yatak başı monitörde uygun hız ve ritim
gösterdiğinden,
33
3.Portatif monitörde ve atreiyal yol yatakbaşı monitöre bağlanıp kalibre olduktan
sonra kan basıncının uygun olduğundan emin olması gerekir.
D.YB’a girişte şüphe doğuran değişiklikleri hızlı değerlendirip müdahalede
bulunmak, gerçek olsun veya olmasın çok önemlidir. En sık rastlanan iki problem,
düşük kan basıncı ve anlaşılamayan EKG’dir.
E.Açık ve belirleyici olmayan EKG, çoğunlukla EKG elektordlarında yer değiştirme
veya ayrılma ile ilişkilidir. Eğer arteriyal dalga normalse, çoğunlukla yukarıda
belirtilen durum söz konusudur.
F.Hastanın kalp hızı, ritmi ve kan basıncı uygun seviyelere gelip, ventilatörde
yeterli ventilasyon sağlanınca, eşlik eden anestezist veya cerrahi ekibinin, YB
personeline kapsamlı bir rapor vermesi gerekir. Bu rapor, hastanın kalp hastalığı,
ek hastalıkları, operatif girişim, intraoperatif seyir, verilmekte olan medikasyonlar
ve postoperatif bakım için özel bilgilendirmeyide içermelidir. Her hastaya
uyarlanabilecek standardize edilmiş order çıktıları, erken postoperatif bakımda
herhangi bir hayati faktörün atlanmaması açısından sayısız yarar sağlar.
G.Erken postoperatif dönemde akciğer grafisinin değerlendirilmesi, endotrakeal
tüpün yerinin belirlenmesi açısından çok önemlidir. Ek olarak, hasta YB’a gelir
gelmez EKG değerlendirilerek hızla müdahale gerektirebilecek iskemik
değişikliklerin belirlenmesi, hayati önem taşır.
H.Göğüs tüplerinin seviyeleri ölçülerek kaydedilir. İster el yazısıyla ister bilgisayarlı
bir sisteme girilerek olsun detaylı bir takip formu hayati önem taşır. Drenaj saatlik
olarak kaydedilir. Eğer ciddi kanama tespit edilirse daha sık kaydedilmelidir.
Şiddetli mediastinal kanama; genellikle hemodinamik bozulma, metabolik asidoz,
multipl kan ürünleri ihtiyacı ve potansiyel olarak tamponada yol açabileceğinden
özellikle dikkat edilmelidir.
I.Üriner foley kateteri, yer çekimi etkisiyle drenaja bırakılır ve saatlik olarak idrar
akım hızı kaydedilir. Her ne kadar çok değişkene tabi olsa da idrar outputu,
miyokard fonksiyonunun mükemmel bir göstergesidir. Foley kateteri çoğunlukla
postoperatif ikinci sabah çekilir. Kateterin kalış süresi uzadıkça üriner enfeksiyon
riski artar, dolayısıyla prostatik kapak veya greftleri olan hastalarda kullanımı şart
olmadıkça erken çekmek tercih edilmelidir.
34
J.Cerrahi sonrası hızlı sorunsuz bir iyileşme dönemi için post operatif bakım pek
hemodina-mik ölçüm ve diğer laboratuar testlerinin entegrasyonuna ihtiyaç
duyar. Hastalar operasyon sonrası hipotermiktir ve anestezinin etkisindedir. YB’
gelen hasta hemen ısıtılmaya başlanır.
K.Hemodinami stabilleştikten sonra ilk 2 saatte hasta uyanmaya başlar. Kan gazı
ile takip edilen hasta uygun şartlar oluştuktan sonra extübe edilir ve nazal oksijen
desteği sağlanır. Hastanın solunumu kotrol edilir ve bir süre uyumaması sağlanır.
Hasta öksürtülür ve balgam çıkartmasına yardım edilir.
L.Yoğun bakımda kalış süresi yakaşık 2 gündür. Bu süre içinde herhangi bir
problem çıkmazsa kateter ve drenleri aşağıda anlatıldığı şekilde çekilerek yoğun
bakımdan çıkar.
II. Yoğun Bakımda Yolların ve Tüplerin Çekilmesi
A.İnotropik destek ve vazoditatör ihtiyacı ortadan kalkınca Swan-Ganz kateteri
çekilmelidir. Eğer santral venöz yol birkaç gün boyunca gerekiyor fakat
monitörizasyon şart değilse, Swan-Ganz kateteri çift veya üç yollu kateterle
değiştirilmelidir. Enfeksiyon riskini azaltmak için tüm santral kateterler ihtiyaç
ortadan kalkınca çekilmelidir.
B.Arteriyel katater, ektübasyon sonrası stabil kan gazı sağlandıktan sonra
çekilmelidir. Arteryal yol, kan örneklemesi amacıyla 3 günden fazla
tutulmamalıdır.
C.Sol atriyal yollar, hasta YB’dayken, intraperikardiyal kanama olasılığına karşı,
göğüs tüpleri hala yerindeyken çekilmelidir.
D.Hastanın ciddi diürezi veya artmış üriner retansiyon riski varsa, idrar kateteri
yerinde bırakılmalıdır.
E.Göğüs tüpleri total drenaj 8 saat süreyle 100 ml’nin altındaysa çekilmelidir.
Mediastinal tüp çekildikten sonra akciğer grafisi çekilmesi çok gerekli değildir. Fakat
plevral göğüs tüpleri çekildiğinde pnömotoraksı ekarte etmek için grafi çekilmelidir.
35
III. Hastanın Yoğun Bakımdan Servise Transferi
A.Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kısa süreli kaldıktan sonra, kalp cerrahisi
uygulanan hastaların çoğu alışılagelmiş bir düzelme izlerler.
B.Postoperatif birinci günde, hastaların çoğu bir ara bakım ünitesine veya
postoperatif kalp cerrahisi servisine alınırlar.
C.Yoğun bakımdan alınması planlanan hastanın santral venöz kateterleri ve
alınmamışsa drenleri alınır. İdrar kateteri değerlendirilerek alınır. Hastanın varsa
kıyafeti giydirilir. Dosya işlemleri tamamlanan hasta bir yoğun bakım hemşiresi
eşliğinde taşıma personeliyle servise alınır.
D.Servise alınan hasta güvenli bir şekilde yatağına yatırılır. Aritmileri belirlemek
için birkaç gün monitörize edilir. Yoğun bakım hemşiresi hastanın hastalığı,
yapılan ameliyat, kullandığı ilaçlar ve yapılması gerekenler hakkında servis
hemşiresini bilgilendirerek hastayı devreder.
36
KAYNAKLAR
1.Erişkin Kalp cerrahisinde perioperatif yaklaşım el kitabı Yazan: Robert M.BOJAR
Çeviri Editörü: Prof.Dr.Ali SARIGÜL Basım Yılı:2007 Ankara2
2. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Yayınları
Hazırlayan: Dr. Serra Menekay Öncel 2008
3. Doç. Dr. Harun Arbatlı’nın 21.06.2010 tarihli hürriyet gazetesindeki yazısı
Memorial Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı
4.Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Ekim 2000, Cilt 8, Sayı 4,
Sayfa(lar) 749-755
5.Fotoğraflar 27.04.2010 tarihinde Tepecik Eğitim ve Araştırma hastanesi
ameliyathanesinde Dr.Mustafa KARAÇELİK tarafından çekilmiştir.
37
DAMAR HASTALIKLARI
A.PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI
A1.AKUT ARTER TIKANMALARI
Akut arter tıkanıklığı arterlerin embolik ya da trombotik materyal ilen tıkanması
sonucu gelişen, ekstremitede iskemi oluşturması yanında sistemik
komplikasyonlara da yol açan bir hastalıktır. Akut arter tıkanıklığı, tromboz nedeni
sıklıkla 40-60 yaşları arasında görülürsede emboliye bağlı olarak meydana gelen
akut tıkanmalar daha erken yaşlarda da ortaya çıkabilir. Kalpteki ritim
bozukluğuna bağlı olarak kalpte oluşan bir pıhtının koparak çapına uygun bir
arteri birden bire tıkaması (arteriel embolizm) veya kronik bir arter hastalığına
bağlı olarak hasta bir arter segmentinde değişik faktörlerin de etkisiyle oluşan
akut arter trombozisi şeklinde ortaya çıkabilir.
Hastalığa bağlı belirtiler hızlı ilerlediğinden, erken tanı ve tedavi önemlidir. Tanı ile
kan akımının yeniden sağlanması için yapılacak müdahale arasındaki süre kısa
olmalıdır. Erken müdahale edilen vakalarda başarı oranı %100’e yakındır. Kan
akımının kesilmesinden sonraki 12-24 saatte irreversible (dönüşümsüz)
değişiklikler gelişmeye başlar. Bu nedenle geç kalmış vakalarda veya uygun
tedavi yapılamayanlarda çoğu kez ekstremitelerin kaybına, hatta hastanın
ölümüne yol açacak kadar kötü neticeler doğabilir.
Akut arter tıkanması belirtileri olan hastaların büyük kısmında önceden bir kalp
hastalığının olduğu bir gerçektir. Bu hastalıklar başlıca; atrial fibrilasyon, myokard
enfarktüsü, mitral stenozu, kalp yetmezliğidir. Kalpten çıkan emboliçoğu kez alt
ekstremitelere giden arterlere yerleşir. Alt ve üst ekstremite arterlerinde bu
yerleşimin oranı %70-80 olarak bildirilmiştir. Hastaların %20’sinde serebral emboli
olmaktadır.%5-10 oranında ise visseral (iç organlarla ilgili) arterlere yerleşir.
Arteriyel emboli genel olarak damar çapının birden bire daraldığı bifurkasyon
(çatallanma) bölgelerine yerleşir.
Fizyopatoloji
Bir arter embolisinin esas fizyopatolojik sonucu, tıkanmış olan arter tarafından
beslenen dokularda derhal iskeminin başlaması ve anoksinin meydana
gelmesidir. İskemi yetersiz bir dolaşım durumudur ve doku harabiyeti için önemli
olan oksijenin hücrelere taşınmasındaki düzende meydana gelen bozukluğun
birinci basamağıdır. Anoksi bütün şekilleri ile akut periferik iskeminin esas
38
fenomenidir. Ekstremitede anoksiye en duyarlı dokular periferik sinirlerdir. Bundan
dolayı embolilerin çoğunda ağrı, paralizi ve parastezi erken görülen
semptomlardır.
Klinik belirtiler
Hastaların % 90 ‘ında ilk belirti ağrıdır. Bu birden başlayan şiddetli ve analjeziklere
cevap vermeyen bir ağrı olarak tarif edilir. Tıkanmanın uykuda iken vuku bulduğu
hastalar şiddetli ağrı nedeniyle derhal uyanır. Anoksik ekstremitede ağrı ile
beraber uyuşukluktan parasteziye kadar değişik derecelerde duyu bozukluğu
ortaya çıkar. Akut arter tıkanmasının esas bulguları arasında, tıkanma yerinin
distalinde arteriel akımın alınmaması gelir. Arteriel akımın kesilmesiyle ekstremite
derhal rengini kaybeder ve açık sarı bir görünüm alır. Ancak nekrozun teşekkülü
ile beraber renk gittikçe koyulaşır ve gangrene olmuş dokunun rengine bürünür.
Kan akımı bozulmuş ekstremitedeki, adalelerin durumu klinik ve tanısal açıdan
önemli bilgiler verir. İskemik ekstremitede özellikle gastroknemius-soleus adale
grubunda tıkanmadan 6-12 saat sonra ölü katılığı teşekkül edebilir, bu iskeminin
derecesinin tayininde önemli bir ipucu verir.
Tedavi
Emboli tanısıyla hastaneye yatırılan hastaların %90’ında bir kalp hastalığı
mevcuttur, bazende gizli kalmış bir mitral hastalığı söz konusudur. Bu nedenle
kalp muayeneleri ciddi bir şekilde yapılmalı, bilhassa kalp ritmindeki değişikliklere
ve apekste üfürüm bulunup bulunmadığına dikkat etmelidir. Konjestif kalp
yetmezliği, kardiojenik şok ve aşırı aritmisi olan hastalarda merkezi venöz basınç
ölçülmeli, sıvı, elektrolit ve gerekli ilaçların verilebilmesi için venöz kateterizasyon
uygulanmalıdır. Akut arter tıkanmalarında potasyum seviyesi yükselir ve ölüm
nedeni olabilir. Embolinin en sık görülen sebepleri arasında atrial fibrilasyon,
ateresklerotik kalp hastalığı, myokard enfarktüsü bulunduğundan bazı ilaçların
özellikle, digitalislerin, antiaritmiklerin, morphine, diüretik ve heparinin dikkatlice
seçilip kullanılması gereklidir.
Alt ekstremitede emboli varlığının düşünüldüğü vakalarda, mezanter ve renal
arterlerde de bir tıkanmanın olabileceği düşünülmeli ve özellikle karın ağrısı ve
hematüri olanlarda bu yönden gerekli tetkikler yapılmalıdır.
Ameliyatsız tedavinin istisnai bir sebebi gezici embolilerdir. Herhangi bir
proksimal artere yerleşen emboli birkaç saat içinde kendiliğinden distale iner. Bu
hastalar nadiren ameliyatsız tam bir şifaya kavuşurlar.
39
Bir arterial emboli vakasında acil intravenöz heparinizasyon en önemli tedavi
prensibidir. Normal bir yetişkin için doz 50 mg’dır. Eğer embolektomi gecikecek
ise bu dozun pıhtılaşma zamanına göre 4 saatte bir tekrarlanması gerekir Acil
heparin tedavisinin amacı embolinin distalinde kalan kısımda sekonder
teşekkülüne engel olmaktır.
Cerrahi tedavi
İleri derecede trombüs birikimi ve iskemisi olan kronik tıkayıcı arter hastalığı
bulunan vakalarda iyi bir muayene ve anamnezle ameliyata girilir. Sonuç etyoloji
ve hastalığın yaygınlık derecesine bağlıdır. Hasta ilgili ekstremitenin parmak
uçlarından meme başlarına kadar geniş bir sahayı içine alacak şekilde hazırlanır.
Kullanılan kateter Fogart embolektomi kateteridir, emin ve etkindir.
Değişik kalibredeki damarlarda kullanılabilecek şekilde, çeşitli büyüklüklerde, içi
boş, uç kısmında serum fizyolojikle şişirilebilen bir balon bulunan esnek bir kateter
özelliğindedir. Akut tıkanma gösteren damar içine gidebildiği kadar itilen kateter
cerrah tarafından serum fizyolojikle balonu belli bir dereceye kadar şişirilerek çekilir.
Damar duvarı ile sıkı sıkıya temasa gelen balon pıhtı kitlesini tümü ile çıkarabilir.
Trombektomi ve embolektomi sonrası, distal arteriel sistemin heparinli serum
fizyolojikle bolca yıkanması uygundur. İskemik ekstremitede dolaşım tekrar
sağlandıktan sonra ekstremitenin, elektrolit ve asit-baz dengesinde bozukluklar
meydana gelebilir. Bu türlü ekstremitenin dönüş kanının fazla potasyum ihtiva
ettiği ve bu kanın asit özellikte bulunduğu bilinmektedir. Ameliyat sonu
elektrolitler yakından takip edilmelidir. Her hastaya göre heparin miktarı
ayarlanmalıdır. Tedavinin değerlendirilmesinde normal arter atımlarının alınması,
semptomların azalması veya kaybolması, ekstremitede normal renk ve ısının
sağlanması esas kriterlerdir. Bazen tıkanıklıktan önceki durumun bilinmediği
hastalarda bu değerlendirme zordur. Tedavinin sonucunu en önemli ölçüde
etkileyen faktör embolinin meydana gelmesi ile müdahale edildiği zaman
arasında geçen süredir. En iyi sonuçlar ilk 6 saat içinde müdahale görenlerde alınır.
A.2BUERGER HASTALIĞI (TROMBOANGİTİS OBLİTERANS)
Buerger hastalığı sigaraya bağlı olarak gelişen orta ve küçük çaplı atar ve
toplardamarların tıkayıcı hastalığıdır. Genç erkeklerde daha sık gözlenir. Başlıca alt ve
üst ekstremite distal damarlarında gözlenen, non-atherosklorotik enflamatuar bir
hastalık olup, arter lezyonları, gezici yüzeyel tromboflebit atakları ile beraber seyreder.
40
Etıyoloji
Bakteriyel enfeksiyon, kan elementlerindeki değişimler, alerji, otoimmünite ve
anormal hormon düzeyleri neden olarak gösterilmekle birlikte, TAO’ nun
etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
Buerger hastalığı aktif ve pasif sigara içenlerde, otoimmun bir olayın devreye
girmesi sonucunda endotel harabiyeti, koagulabilite (pıhtılaşma kabiliyeti) artışı,
hipofibrinoliz (oluşan pıhtının zor erimesi) ve sonucunda trombüs(pıhtı) oluşur.
TAO’da histopatolojik aşamalar:
Aşama: Damar duvarında akut hücre infiltrasyonu, effüzyon ve dev hücrelerin
oluşması, trombüs oluşumu
Aşama: Akut enflamasyon tablosunun ortadan kalkması ve organize trombüs
oluşumu
Aşama: İntima tabakasında hiperplazi, arter duvarı ve etrafında bağ dokusu artışı.
Tanı
TAO tanısını koyabilmek için klinik, angiografik ve histopatolojik toplam 10
parametreden 7’sinin aranması önerilmiştir. Bu parametreler aşağıda sıralanmıştır.
A.Klinik kriterler:
1.Ciddi sigara içimi öyküsü
2.Hastalığın akut döneminde, tutulan ekstremitede, sıcak ve ödemli bir görünüm
3.Altta yatan patoloji ile bağdaşmayacak düzeyde uzun süre devam eden, şiddetli
ağrı
4.Yüzeyel derin tromboflebit, his kusuru ve Raynaud fenomeni
B.Angiografik kriterler:
5.Perivasküler fibrozis görüntüleri ile damarda rekanalizasyon ve damar cidarında
vaskülarizasyonu düşündüren kollateral gelişimi (tirbüşon, ağaç kökü, örümcek
ayağı, filum terminale manzarası)
6.Üst ve alt ekstremite tutulumu (Allen testi ile üst ekstremite tutulumu
araştırılabilir)
7.Arterlerin proksimallerinde tutulum, anjiyografik olarak ateroskleroz ve emboli
bulgusuna rastlanmaması
41
C.Patolojik kriterler:
8.Lamina elestika interna haricinde damarın tüm katlarında tutulum
9.Damar duvarı veya lümenin içindeki trombüste lenfosit veya polimorf nüveli
lökosit infiltrasyonu
10.Arter, ven ve bazen siniri tutan fokal ve segmenter lezyonlar
Tedavi
1.Yaşam tarzındaki değişiklikler
2. Medikal tedavisi
3.Cerrahi tedavi
Tüm hastalara, yaşam tarzındaki gerekli düzenlemeler sonrasında kronik tıkayıcı
damar hastalıklarının derecelendirmesinde kullanılan Fontaine
Sınıflandırması’na göre tedaviye başlanır. Fontaine 1’de (ciltte hafif iskemi
mevcut) 3ay süreyle oral tedavi uygulanır, eğer iyileşme görülmez veya hastalık
ilerlerse 2–3 hafta intravenöz tedavi yapılır. Düzelme yine görülmezse cerrahi
tedavi düşünülmelidir.
Fontaine 2’de (egzersiz ile uzuvda ağrı görülür, dinlenme ile geçer) eğer
klodikasyon (topallama) mesafesi 300 metreden daha fazla ise önce medikal
tedavi yapılır, eğer düzelme olmazsa mutlaka anjiografi çekilip vasküler
rekonstrüksiyon (yeniden yapılandırma) düşünülmeli ve tedaviye geçilmelidir.
Eğer klodikasyon mesafesi 200 metreden daha kısa ise revaskülarizasyon
(yeniden damarlanma) uygulanmalıdır.
Fontain 3’de (istirahat ağrısı mevcut) ve Fontain 4’de (ülser ve gangren mevcut)
revaskülarizasyon ya da uygun değil ise sempatektomi (sempatik sinirlerin
kesilerek çıkartılması) veya amputasyon yapılmalıdır.
1.Yaşam tarzındaki değişiklikler: Sigaranın bırakılması, pasif içicilikten korunma,
ilgili uzvun sıcak tutulması, tutulan uzvun enfeksiyondan korunması ve
travmadan korunması, günde 3 kez 30dk. yürüyüş
2.Medikal tedavi: Klopidogrel Di pridamol, pentoksifilin, Asetil salisilik asit,
ticlopidin anti agregan ilaçlar prostoglandın E kullanılmaktadır.
3.Cerrahi tedavi: Angiografik olarak uygun bulunan hastalarda revaskülarizasyon
(yeniden damarlanma) denenmelidir. Bunun dışında, sempatektomi ve
amputasyon diğer cerrahi tedavi seçenekleridir. Medikal ve/veya cerrahi tedaviye
cevap vermeyen, ülser ve gangren gelişen hastalarda ise amputasyon
kaçınılmazdır.
42
Resim:1 Buerger hastalığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar
Cerrahi kliniği - 2010-Dr.Mustafa KARAÇELİK arşiv
A.3KAROTİS ARTER HASTALIĞI
Karotis arter hastalığı; inmenin en önemli nedenidir. Serebrovasküler olay (SVO)
veya hastalıklar ölüm nedenleri arasında üçüncü, kardiyovasküler hastalıklara
bağlı ölümlerde ikinci, nörolojik ölümlerde ise birinci sıradadır. İnmelerin %80,i
iskemi %20’si hemorajiye bağlıdır. İskemiye bağlı olanların yaklaşık %50’sinde
karotis stenozu mevcuttur. Karotis stenozlu hastaların yaklaşık 1/3’ünde ve bütün
stroke (inme) geçirenlerin %10’unda ise TIA(felç ve geçici iskemik atak) gibi hiçbir
uyarıcı semptom olmamıştır.
İlk ataktan sonra ağır bir nörolojik defisit kalması atağı takip eden ilk 4 yıl içinde
ölüm oranını önemli oranda arttırmaktadır. Ekstrakranial tıkanıklıkların %50-56’sı
karotis bifurkasyonunda görülmektedir.
Etiyoloji
Tüm ekstrakranial Karotid arter lezyonlarının %90’ı ateroskleroza bağlıdır.
Enfeksiyöz ajanlar (H.pylori, C.pneumonia, cytomegalovirus gibi) hipertansiyon ve
sigara kullanımı aterosklerozun etiyolojisinde rol oynamaktadır. Stenoz
bölgesi genelde distale doğru tam intakt(tam bütünlüğü bozulmamış) bir intima
segmenti ile sonlanır.
Karotis lezyonları için diğer etyolojik nedenler:
1.Anevrizmalar
2.Arteritis
3.Karotis disseksiyonu
4.Fibromüsküler displazi
5.Radyasyon
43
6.Vazospazm
7.Travma
8.Torasik çıkım darlıkları; arteriyel tip sayılabilir.
Patofizyoloji
Supra aortik dallar tıkanma lokalizasyonlarına göre üç bölgede dolaşım
yetersizliğine neden olurlar.
1. Subklaviyan-brakial arter sistemi (kol)
2. Vertebro-basiller sistem (beyin sapı, serebellum, m.oblangataoksipital lob)
3. Karotis sistemi (ön ve orta hemisferler, göz ve yüz)
Klinik semptomlar bu bölgelere ait gelip geciçi veya sürekli olabilirler. Halen
karotid arterinin aterosklerotik lezyonlarında iskemik inmenin en geçerli nedeni
emboli olarak kabul görmektedir
Semptomlar
• Kontrlateral hemiparezi %80-90
• Fasiyal parezi%74
• Afazi %50-65
• Sensibilite bozuklukları%50
• Baş ağrısı %40-50
• Serebral iskemik ataklar %10-30
Klinikte dört devre gözlenmektedir.
1.Devre: Asemptomatik Devre
Stenoz veya tıkanıklık vardır. Fakat arteriyel dolaşım yetmezliği bulguları yoktur.
2.Devre: TIA Devresi
Bu devrede tek veya tekrarlayan TIA’lar (felç ve geçici iskemik atak) karakteristiktir.
Ataktan sonra dakikalar içinde veya 24 saatte tam düzelme olabilir. İskemik ataklar
genelde mikroembolilere bağlıdır.
3. Devre: Akut Taze Hemipleji Devresi
A. Cerebri media tıkanması %75 nedenidir. Az veya çok oranda nörolojik
lokalizasyon gösteren bulgular vardır. Bunlar 24 saat geçtikten sonra da devam
eder, gerilemez. Erken dönemde bir fonksiyon ve yapı bozukluğu gelişir. Yeterli
kollateral dolaşım halinde 4 hafta içinde bütün beyin fonksiyonları geri dönebilir.
4.Devre:
İskemik infaktın son devresi olup kalıcı nörolojik hasar vardır. Olaydan 4 hafta
sonra tam düzelme olmamıştır.
44
Muayene bulguları
• TIA öyküsü (hastanın claudicatio intermittans’ı (ayak ve bacaklarda kan
dolaşımının yetersiz olması nedeni ile yürürken beliren ağrılı topallama) veya
angina pectorisi olması)
• Her iki boyun tarafının kontrolü (dinlemekle üfürüm kontrolü)
• Her iki koldan kan basıncı ölçümü (basınç farkı 20 mm Hg üzerinde ise darlık
lehine kabul edilir)
• EKG, Biyokimya testleri
• Beyin BT veya MRG Anjio
• Karotis Doppler (günümüzde en güvenilir non invaziv tekniktir.%60 ve üzeri bir
darlıktan söz ediliyorsa arteriografi yapmak gerekir).
• Arteriografi (darlığın lokalizasyonunu ve ameliyat edilebilirliğini en iyi gösteren
yöntemdir) altın standarttır.
Tedavi
Medikal Tedavi
• Aspirin
• Dipiridamol
• Tiklopidin
• Warfarin (Coumadin)
• Klopidagrel
Cerrahi Tedavi
Akut hemipleji gelişmiş bir hastada bilinci açık ve Doppler ile de A.carotis
interna’nın tam tıkalı olduğu gösterilirse vakit kaybetmeden angiografisiz
müdahale edilebilir. Burada zaman önemlidir, cerrahi girişim 6 saat içinde
yapılmalıdır.
Hastanın bilinci kapalı ve olayın üzerinden 8 saatten fazla zaman geçmişse
anjiografi kontrendikedir.70 yaş altı non-diyabetik, kardiak semptomları olmayan,
normal EKG bulguları olan hastalar ileri kardiak inceleme yapılmadan karotis
endarterektomiye alınabilirler.
Ameliyat genel anestezi veya lokal anesteziyle yapılır. Genel anestezinin hava
yolu kontrolü ve uzamış ameliyatlarda hasta konforu gibi avantajları vardır. Lokal
anestezi de hasta ameliyat sırasında uyanık ve rahattır. Avantajı ise oluşabilecek
nörolojik sekelin erken saptanabilmesidir. Burada hastanın bilinç durumu,
45
konuşması değerlendirilir. Dezavantajı ise hastanın tam kooperasyonunun gerekli
olması ve hava yolu kontrolünün tam sağlanamamasıdır. Endarterektomi arterin
mediasında yumuşak bir planda yapılır. Bu bölümde en önemli nokta internal
karotid arterde yumuşak, giderek incelen bir son nokta sağlamaktır. İskemik
süreçte serebral hasarın önlenmesi için şant kullanımı önerilmektedir. Şant
kullanımına ilişkin kritik kararı monitörizasyon yönlendirmelidir.
Postoperatif Bakım
Hemogram ve elektrolitlere bakılmalı, EKG çekilmelidir. Periyodik nörolojik
değerlendirme ve preoperatif değerlerde tutmak üzere hemodinamik
monitorizasyon yapılmalıdır. Hasta hava yolu obstrüksiyonu ve öncelikle damar
basısına neden olabilecek hematom açısından gözlenmelidir. Antiplatelet ve
aspirin tedavisi gereklidir.
Komplikasyonlar
• Endarterektomi sırasında duvarda yırtık /kopma
• Serebral mikroemboli
• Beyin kanaması
• Beyin ödemi
• Sinir yaralanmaları
• Kanama
• Enfeksiyon
• Kardiak iskemi
• Dikiş, anastomoz veya yamada oluşan anevrizma
Resim:2 Karotis arter hastalığı
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahi kliniği - 2010
Dr.Mustafa KARAÇELİK arşiv
46
B.VEN HASTALIKLARI
B.1DERİN VEN TROMBOZU
Derin ven trombozu (DVT) çoğunlukla alt ekstremitelerdeki derin venlerde
tromboz ile seyreden bir patolojidir. Hastane ölümlerinin% 10’un dan sorumlu
olan pulmoner emboli (PE) en ciddi komplikasyonu olur. Genellikle 40 yaşın
üzerinde daha sıktır. Kadın ve erkekte hemen hemen eşit olarak görülür.
DVT nedenleri
1.Derin toplardamarlardaki kan akımının yavaşlaması(staz)
2.Kanın pıhtılaşmaya yatkınlığının artması (hiperkoagulabilite)
3.Toplar damar iç yüzünün hasar görmesi yada bütünlüğünün bozulması
(travma)
Pratikte venöz trombozun gelişimi kan akımının azaldığı bölgelerde
koagulasyonun aktive olmasıyla açıklanabilir. DVT alt ekstremitede genellikle
baldır venlerinde ya da soleal pleksusta ven kapaklarının çevresinde başlar.
Risk faktörleri
1. Kanser (tedavisi süren yada son 6 ay içinde küratif, palyatif tedavi uygulanmış)
2.Alçı veya paralizi nedeniyle immobilizasyon
3.Üç günden uzun yatak istirahati veya son 1 ay içinde majör cerrahi girişim
4.Derin venöz sistem üzerinde lokalize hassasiyet
5.Non-variköz yüzeyel ven kollaterallerinin varlığı
6.Büyük travma ve yaralanmalar
7.Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık(Trombofili)
8.İleri yaş, şişmanlık, varis
DVT belirtileri
En yaygın şikâyet bacakta ağrı, hassasiyet, şişlik ve bacağın renginin özellikle
ayakta iken mor ya da mavimsi renkte olmasıdır. Bu belirtiler birden ya da yavaşça
birkaç gün içinde ortaya çıkabilir. Hastalar şiddetli ağrı nedeni ile yürüyemeyecek
durumda olabildikleri gibi rahat da olabilirler. Pulmoner emboli gelişirse; nefes
darlığı, göğüs ağrısı, öksürük ve kanlı balgam çıkarma gözlenebilir.
Tanı
Öykü, fizik muayene ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi ile kesin tanı
konulamaz, ancak hangi ileri incelemenin yapılacağına karar verilebilir. DVT
tanısında en kolay ve güvenilir yöntem Doppler ultrasonografidir. Ancak
bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans venografisi kullanılabilir.
47
Tanının doğrulanmasından önce hematolojik testlere genellikle gereksinim
duyulmaz sadece bir fibrin yıkım ürünü olan D-dimer yüksekliği tanıda önemlidir.
Tedavi
DVT tedavisinin amacı akciğer embolisi ve tekrar DVT gelişiminin
engellenmesidir. Günümüzdeki tedavi seçenekleri arasında 3 tedavi şekli öne
çıkmaktadır. Bunlar antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi ve cerrahi tedavidir.
Antikoagülan tedavi
Heparin, trombüsün (pıhtı) ilerlemesini ve yineleyen trombozu engelleyerek PTE
insidansını düşürür. Bununla birlikte intrensek trombolitik aktivitesi
bulunmadığından oluşmuş trombüse etki etmez. Heparin tedavisi uygulanan
olgularda tam lizis(erime, dağılma) ancak her 10 olgudan birinde görülür.
Standart heparin tedavisinde aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptz)
değerinin normalin 1,5 katından fazla olması hedeflenir. Heparin ile başlanılan
tedaviye coumadin ya da warfarin isimli ağızdan alınan ilaçlarla 3-6 ay süreyle
devam edilir. Bu ilaçlar kanın pıhtılaşmasını engelledikleri için kanamaya yol
açabilirler. Bu nedenle tedavi kanama riski ile pıhtılaşmanın engellenmesi
arasındaki dar bir aralıkta yapılır. İlacın etkinliğinin protrombin zamanı ve buna
bağlı İNR isimli kan testleri ile üç haftada bir değerlendirilmesi gereklidir.
Trombolitik tedavi
Semptomların hızla düzelmesi, PTE’nin önlenmesi, normal venöz dolaşımın
oluşması venöz valvüler fonksiyonların koruması ve postflebitik sendromun
önlenmesi tedavinin üstünlükleridir. Bununla birlikte tedavi sonrasında trombozun
ilerlemesini ve retrombozu engellemez. Bu yüzden trombolitik tedaviyi takiben
mutlaka antikoagulan tedavi sürdürülmelidir. Trombolitik ajanlar sadece temas
ettiği trombüsü eritebildiği için komplet venöz oklüzyonda (kapanma-tıkanma)
bazen pıhtı erimez ve tedavi başarısız olabilir. Heparine göre venöz patensi
sağlamada daha başarılıdır. Postflebitik sendromu tamamen engelleyememekte,
ancak görülme sıklığını % 50 oranında azaltmaktadır.
Trombolitik ilaçlar kanama riskini 3 kez arttırmaktadır. Özellikle serebral hemoraji,
fatal bir komplikasyondur. Bu nedenle rutin olarak önerilmemekte ve birçok
merkezde sadece masif iliofemoral ven trombozlarında, ekstremite viabilitesini
(yaşayabilirlik; canlılık) tehdit eden durumlarda ya da genç olgulardaki yeni
başlayan yaygın ven trombozlarında uygulanmaktadır. Streptokinaz, ürokinaz ve
alteplaz, bu amaçla kullanılan trombolitik ajanlardır. Protrombin zamanı, aPTZ ve
fibrinojen düzeyleri ilk dozdan 4 saat sonra izlenmelidir.
48
Cerrahi tedavi
Cerrahi trombektomi özellikle masif iliofemoral ven trombozu nedeniyle oluşan
phlegmasia cerulea dolens (bir ekstremitenin bütün venlerinin perakut
trombozuna bağlı olarak maksimal ödemli, mavimsi diskolorasyonlu, ağrılı
olmasıdır) geliştiğinde tercih edilecek yöntemdir. Cerrahi tedavinin amacı,
trombotik materyalin uzaklaştırılması ile böylece PTE’nin önlenmesidir. Buna ek
olarak venöz patensin sağlanmasının yanında venöz valvüler fonksiyonlarda
korunur. Heparinizasyon ya da antikoagülasyon yapılmaksızın sadece
trombektominin primer tedavi olarak seçilmesi yüksek retromboz oranları
nedeniyle genellikle başarısızlıkla sonuçlanır. DVT tedavisinde istirahat konusu
tartışmalı bir konudur. Kuzey Amerika’da bazı merkezler, erken dönemde PTE’nin
önlenmesi amacıyla bacak elevasyonu ile birlikte yatak istirahati ve
mobilizasyonun kısıtlanmasını önerirken, Avrupa’da mobilizasyon ile venöz staz
ve trombozdaki ilerlemenin engellenebileceği düşünülmekte ve mobilizasyon
kısıtlanmamaktadır.
Varis çorapları veya kompresyon bandajları rutin olarak önerilmektedir.
www.ahmetalpman.com/defkonuoku.
Resim:3Derin ven trombozu
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahi kliniği - 2010
Dr.Mustafa KARAÇELİK arşiv
49
B.2KRONİK VENÖZ YETMEZLİK
Toplardamarların içindeki kapakçıkların dejenerasyonu kronik venöz yetmezliğin
en önemli nedenidir. Kronik venöz yetmezlik kadınlarda daha sık gözlenirken,
venöz ülser erkeklerde sıktır.
Kadınlarda sık rastlanılan KVY’ in risk faktörleri genetik yatkınlık uzun süre ayakta
kalma, geçirilmiş tromboflebit ve doğumlardır. Venöz ülser için risk faktörleri ise;
yaş, düşük sosyo ekonomik gelir düzeyi, obezite ve geçirilmiş derin ven
trombozunun yanında eşlik eden venöz hipertansiyondur.
Kronik venöz yetmezlikte asıl patoloji venöz hipertansiyondur. Venöz
hipertansiyon yürümekle düşer ve venöz basıncı ayarlayan mekanizmanın
bozukluğundan kaynaklanır. Bunun sebebi olguların %10’unda obstrüksiyon iken
%90’ında venöz valv yetmezliğidir.
Obstrüksiyon, venöz valv yetmezliği, kas pompa fonksiyon bozukluğu ya da
bunların kombinasyonu sonucunda gelişen KVY primer ve sekonder olarak ikiye
ayrılır. Primer valvuler yetmezlik tanımı, etyolojik neden yoksa kullanılır ve
genelde ven duvarının elastikiyetini kaybetmesinden kaynaklanır. Bu bakımdan
kabul gören teori inkompetan valvin ven duvarındaki defektinden
kaynaklandığıdır. Doğumsal olarak hiç fonksiyonel valv olmaması ise valvuler
agenezistir. Bazı olgularda ise (Klippel_Trenaunay sedromu) derin venlerin
tamamen yokluğu, diğer bir deyimle venöz valv agenezis söz konusudur.
Sekonder valvuler yetmezlikte ise etken sıklıkla DVT olup proksimal düzeyde
tıkanıklığı olan olgular asemptomatik kalabilirken distal düzeyde obstrüksiyonu
olanlar çoğunlukla semptomatiktirler. Trombolitik tedavi uygulanmazsa venöz
trombüsün tamamen yok olması çok enderdir. Ven duvarına ve valvlerede
yapışan trombüs zamanla fibröz dokuya dönüşür. Tam rekanalizasyon gerçekleşse
bile, ilgili bölgede oluşan hasar nedeniyle valvler inkompetan kalırlar. Bu
değişikliklere Post Trombotik Sendrom (PTS) adı verilir ve KVY’li olguların
%60-85’inde etyolojik neden olduğu iddia edilmektedir.
KVY’de son organ ciltaltı ciltdir. Venöz valv yetmezliği ile venöz staz ve cilt
değişiklikleri arasındaki ilişkiyi açıklayan birkaç teori vardır. Hücresel düzeyde
iskeminin varlığı, arteryel yetmezliği olmayan, semptomatik KVY’li olgulardan
alınan kas biyopsilerinde kimyasal göstergelerle saptanmıştır. Sonuçta cildin
beslenmesinin bozulduğu, toksik metabolit veya enzimlerin açığa çıktığı aşikârdır.
50
Belirtileri
Sabah yataktan kalkıldığında olmayan, günün ilerleyen saatlerinde ortaya çıkan
ve özellikle ayakta durmayla artan ağrı, en sık rastlanılan yakınmalardan biridir.
Sebebi dilate venlerin somatik sinir liflerini uyarmasıdır. Ağrı, uzun süre hareketsiz
kalındığında yerini gastroknemius (atlama sıçrama gibi hızlı ve kuvvet gerektiren
etkinlikerde kullanılan kas) lokalizasyonunda kramp tarzında yakınmalara
bırakabilir. KVY’li olgularda ağrının tipik tarifi, ekstremite elavasyonu ile
kaybolması ya da hafiflemesidir. Genellikle ayak bileği çevresinde morluk ve yara
yakınmaları ise ileri evre olgularda olup, ne yazıkki ilgisizlik düşük sosyo
-ekonomik gelir düzeyi nedeniyle sıklıkla rastlanır
Tanı
Venöz Doppler venöz reflunun spesifik anatomik yerleşimini belirleyen noninvazif
yöntemlerden biridir. Venografi venöz patolojinin saptanmasında hala altın
standartdır. Günümüz koşullarında Manyetik Rezonans(MR) Venografide asenden
venografi gibi obstrüksiyon varlığının ve perforatör yetmezliğinin saptanmasında
etkili bir yöntem olarak yerini almıştır. Hastanın yaşı, işi, yaşadığı iklim koşulları,
çalışma şartları varsa geçirdiği ameliyatlar, yakınmaları ve ilk yakınmasını ne
zaman fark ettiği, alışkanlıkları, ekstremitelerinde geçmişte oluşmuş kızarıklık ve
ateşlenme olup olmadığı ve kontraseptif kullanıp kullanmadığı, gebelik ve
doğum sayısı, menstrüasyon düzensizliği olup olmadığı, menapoz durumu gerek
ayırıcı tanı gerekse tedaviyi yönlendirecek kriterler açısından mutlaka
araştırılmalıdır. Ayrıca özellikle kadın hastalarda birden ortaya çıkan venöz
yetmezlik bulgularında, olası abdominal kitle nedeniyle, ayırıcı tanı için batın USG
ve Bilgisayarlı tomografi istenmelidir.
Tedavi
Günümüzde venöz yetmezliğin tedavisi basit kompresyon çoraplarından başlayıp
çok komplike venöz rekonstrüksiyonlara kadar değişmektedir. Tedavide
skleroterapi, lazer tedavisi, flebektomi, striping, safen ligasyonu, SEPS.derin
venlere yönelik radikal girişimler yanında sadece kompresyon çorabı ile
yetinmekte söz konusudur. Seçim hekimin tercihiyle ilişkili olsada, hastanın
yakınmaları ön planda tutulmalı ve seçeneklerin yan etki ve tedavideki etkinlikleri
hastaya mutlaka detaylıca anlatılmalıdır.
Skleroterapi: Hastalıklı damar içerisine damar duvarlarını birbirine yapıştıracak
şekilde özel bir reaksiyon oluşturan ilaçların verilmesi
51
Lazer tedavisi: Lazer ya da Radyofrekans yöntemleri ile damarın içerden tahrip
edilmesi, burada hastalıklı damarların içerisine ilerletilen özel bazı teller ile
(kateter) laser ya da radyofrekans enerjisi ile damarların ablasyonudur.
Cerrahi(stripping)yöntemi: Burada kasıktan ve ayak bileği veya diz hizasından
ilerletilen bir tel ile damar çekilerek çıkarılır.
Mini Flebektomi (variköz venlerin cerrahi çıkarılması): Hasta ayakta iken variköz
kümeler silinmez kalemle çizilerek sınırları belirlenir. Lokal anestezi girişim için
yeterlidir. Variköz ven hook veya forseps yardımıyla dışarı çıkartılıp bağlanıp
kesileceği gibi sadece koter uygulamasıda yeterli olabilir.
KVY’nin nonoperatif tedavisi: KVY’in ve venöz ülserin onlarca yıldır uygulanan temel
tedavisi nonoperatif yaklaşımdır. Alt ekstremitelerin elevasyonu, kişinin otururken
ayaklarını uyluklarından itibaren kalp seviyesinin üstünde tutması, venöz ülser
için kabul edilen etkili bir tedavidir. Kompresyon çorapları KVY’in tedavisinde
önemli bir yer tutmaktadır.
Farmakolojik tedavi
Hydroksirutosidler: Bunlar bitkilerden elde edilen, venöz kapiller geçirgenliği
azaltan, ülsersiz KVY hastalarının tedavisinde ağrı, gece krampları ve rahatsız
bacaklarda semptomatik iyileşme sağlayan flavanoid sınıftan ilaçlardır.
Oxerutin: Yarı sentetik olarak sophera japonicadan elde edilen, kapiller dinamiği
geliştiren hafif düzeyde KVY’li olgularda etkili olabilen bir ilaçtır.
Resim:4Kronik venöz yetmezlik
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahi kliniği - 2010-Dr.
Mustafa KARAÇELİK arşiv
52
B.3VARİS
Varis, venlerin normalin dışında genişlemesine, uzamasına ve kıvrılmış bir şekil
almasına, denilir.
Alt ekstremite varisleri insanlarda sık görülen damar hastalıklarından biridir ve
bunda insanın iki ayak üzerinde durmasının büyük rolü vardır. İnsanların iki ayak
üzerinde durmasıyla alt ekstremite venleri bilek düzeyinde, arteriel diastolik
basınç etkisiyle yüksek bir basınca maruz kalmaktadır. Bu tip bir basınç özellikle
ayakta dururken etkilidir. Deri ile derin fasia arasında yer alan yüzeyel venler
çevreden fazla desteklenmedikleri için yüksek basinç altında genişlemeye fazla
eğilim gösterirler. Buna karşın derin venler derin fascia ve kas kılıfları arasında yer
aldıklarından genişleme eğilimi göstermezler.
Etyoloji
Varislerin etyolojisini açıklamak amacıyla pek çok teori ortaya atılmıştır. Varis
oluşumunda etkili olaylar ve bunları şiddetlendiren faktörler şunlardır.
1.Heredite: Varisli hastaların çoğunda aile öyküsü vardır. Hastalığın irsiyetle
geçmesi otozomal dominant, otozomal resesiv ve cinse bağlı resesiv olmak üzere
tarif edilmiştir. Varis oluşmasını etkileyen temel faktör;
• Ven kapakçıklarının yetersizliği
• Ven duvarında defekt
• Hem kapakçıklarda hemde ven duvarında yetmezlik ve defekt bulunmasıdır.
2.Cinsiyet: Cinse göre varis sıklığının kadınlarda fazla olması belirgindir. Genişlemiş
venlerin büyüklüklerinin artması, gebe uterusun henüz v. cava inferiora baskı
yapamayacağı büyüklükte bulunduğu gebeliğin ilk üç ayında görülür. Mevcut
variko venler premenstrüel devrede daha belirgin bir görünüm alırlar. Gerçekte
bu gözlemler genetik sorun altında endokrinal bir etkinin bulunabileceği
düşüncesini ortaya çıkarır.
3.Posttrombotik sendrom: Trombüs bir süre sonra rekanalize olarak ven lümeni
yeniden kan akımına açılabilirsede sıklıkla ven kapakçıkları harap olarak kapakçık
yetersizliğini ortaya çıkarır. Derin venlerin bu yetmezliği, müskülo-venöz
pompanın dekompanse hale gelmesi, venöz basınç artması, kommünikan ven
yetersizliğine ve bunlar aracılığıyla yüzeyel ven sistemine kanın taşınmasına ve
sonuçta yüzeyel sistemde varislerin oluşmasına yol açmaktadır(sekonder varisler).
53
4.Yaşam tarzı:
Uzun süre ayakta durmak veya oturmanın, varis oluşumunda etken faktörler
olabileceği ileri sürülmüştür. Venlerin travma, baskı ve çalışması sonucu varis
oluşmasına yol açabileceği bilinmektedir. Karın içinde tümör veya gebe uterusun
baskısı sonucu varislerin belirginleştiği bilinmektedir.
Primer alt ekstremite varisleri
Primer varis, alt ekstremitelerin yüzeyel venlerinin varislerini ifade eder. Ailevi bir
hastalıktır. Primer varisler, gelişme çağından hemen sonra ortaya çıktığından
hastalığa sebep faktörün doğuştan olabileceğini de düşündürebilir. Primer
defektin ven kapakçıklarında mı, ven duvarında mı, yoksa her ikisinde mi olduğu
kesin olarak bilinmemektedir. Ancak her vakada mutlaka yüzeyel ven
kapakçıklarında yetersizlik görülmektedir.
Primer varis oluşmasında diğer bir görüş yüzeyel venlerdeki kan akımının
anormal derecede artmasıdır. Bunun da kollateral ven veya arteriovenöz
fistüllerde meydana geldiği bilinmektedir. Bu tip kan akımı artışınada iki
mekanizmanın yol açtığı ileri sürülmektedir. Bunlardan birinin deride pek çok
mikroskobik arterio-venöz shunt bulunması; diğerinin ise primer defekt perforan
ven kapakçıklarının yetersizliği olup derin ven kanının yüzeyel sisteme aktarıldığı
ters dönüşüm mekanizmasıdır.
Patoloji
Genişlemiş ince duvarlı, kıvrımlı, venlerin mikroskobik incelemesinde, ven
duvarlarında incelme ile birlikte yer yer müsküler hipertrofi görülür. Yaygın fibrozis
gelişmesi de dikkati çeken diğer bir bulgudur. Venlerde ayrıca düşük oranda
yangısal (iltihabi) değişikliklere sıklıkla rastlanmaktadır. Genç hastalarda bile,
fibrozisin bir sekeli olarak gerçek anlamda kalsiyum birikmesi (flebosklerozis)
oldukça sık rastlanan bir değişikliktir.
Bazen venöz stage küçük intradermal ven uçlarına kadar ilerleyebilir. Bu durumda
deride örümcek ağı görünümünde varikositler (spider web varicosites) oluşur. Bu
sahaların mikroskobik incelenmesinde intradermal venlerin subpopiller
pleksüslerin genişleyerek eğri büğrü bir şekil aldığı görülmektedir.
Semptomlar
Çok az varisleri bulunan bir hastanın şiddetli şikâyetleri bulunabileceği gibi yaygın
varisleri bulunan bir hasta da semptomlar çok hafiftir veya hiç bulunmayabilir.
54
Genel olarak erken semptomlar; özellikle hasta ayakta sabit durduğu zaman, ve
daha çok varikoz venlerin bulunduğu alanda, ağırlık, çekilme ve kramp hissidir.
Ağrı çok değişiklik gösterebilen bir semptom olup daha çok yerel tromboz
bulunan alanlarda duyulur. Ancak tromboz bulunmadan da ağrı, basınçla veya
varikö ven demetlerinin bulunmasıyla ortaya çıkabilir. Varislerin en ciddi
semptomları komplikasyonları sonucu ortaya çıkanlardır. Bunlar; şişlik, dermatit,
ülserasyon ve yüzeyel tromboflebit’tir.
Bunların yanında klinik belirtiler daha çok estetik yönden olup özellikle kadınlar,
sadece bu açıdan tedavi için başvururlar. Yaşlı hastalarda; ağrı, gece krampları ve
ayak bileklerinde ödem önde gelen semptomlardır.
Primer varislerin önemli komplikasyonları vardır. Variköz venler normal venlere
oranla tromboz, laserasyona ve künt yırtılmaya daha çok yatkındırlar. Uzun süre
devam eden varislerde, özellikle yaygın tipte, alanlarda deride, pigmentasyon
ekzema ve ülserasyon oluşur. Deride meydana gelen bu değişiklikler baldır kas
pompasının yetersizliği sonucu gelişmektedir.
Yaygın variköz venlerin birkaçyüz milimetrik kapasitesi bulunabilir. Bunun bir
sonucu olarak böyle bir hastanın normale göre daha fazla postürel şişlikleri, sağ
atrial basınç kalp hızı, kalp ve arter basınç değişiklikleri olur. Bazen bu defekt
postürel senkopa yol açabilir.
Tanı
Variko venlerin ortaya çıkmasında ve semptomların gelişmesinde pek çok etken
rol alabileceğinden, hastalığın tanınmasında dikkatli bir anamnez ve fizik
muayene büyük önem taşır. Varislerin yerel ve genel muayenesi yanında
bulunması muhtemel (konstitüsyonel hastalıklar, enfeksiyon hastalıkları, çevrel
arter hastalıkları ve abdominal tümörler gibi) hastalıkları ortaya koymak için
sistemik muayene şarttır. Önce hasta ayakta dik pozisyonda dururken varislerin
yerleri ve genişlikleri saptanır. Bundan sonra Trendelenburg, Perthes testleri
uygulanarak yüzeyel, perforan ven kapakçıklarının yeterli çalışıp çalışmadıkları
otaya konur. Perthes testinin pratikte büyük bir değeri yoktur. Bu nedenle derin
ven sisteminin kesin durumunu saptamak amacıyla venografiye başvurmak
gerekir. Tedavi yönteminin seçiminde çoğu kez venografi şarttır.
55
Tedavi
Varis tedavisi cerrahi tedavi, cerrahi olmayan tedavi olmak üzere iki gruba
ayrılabilir. Aslında varislerin tedavisinde tek bir rasyonel tedavi yöntemi vardır.
Buda yüzeyel ve derin ven sistemi arasındaki kapakçıksız geçitleri onarmak ve
venöz kan dönüşümünü normal yollardan sağlamak ümidiyle müskülo-venöz
pompayı düzeltmektir. Non-operatıf tedavi çeşitli nedenlerle ameliyat edilmesi
sakıncalı görülen hastalarda varisleri minimal derecede olanlarda uygulanır.
Sklerozan madde enjeksiyonu ile tedavi: Varislerin minimal derece bulunduğu
vak’alarda, birkaç küçük pakenin bulunması halinde, trendelenburg testi pozitif
değilse ve bazı hallerde de cerrahi tedaviye yardımcı olarak, enjeksiyon
tedavisine başvurulur. Bu tip tedavi genellikle geçici iyileşme sağlar. 6 hafta
süreyle kesintisiz olarak elastik bandaj baskısı ile enjeksiyon yapılan ven
segmenti kandan boşaltılırsa, yangılı endotelial yüzey, organize trombüsden
ziyade direkt temasla yapışarak venin yeniden kanalize olma şansı azaltılır.
Cerrahi tedavi
Yüzeyel varislerin cerrahi tedavisi v.safena magna’nın kasıkta safeno femoral
kavşaktan ve bilek iç yüzünden bağlanıp kesilmesi ve bu iki nokta arasında
dalları ile birlikte V. Safena magna’nın tümü ile çıkarılması şeklinde uygulanır.
Bunun dışında varis pakelerinin bulunduğu kısımlar da ayrı kesilerle girilerek
çıkarılmalıdır. Ameliyattan önce hasta ayakta dururken varisler ve pakeler siyah,
(suda ve alkolde silinmeyen) bir kalem boya ile işaretlenir. Ameliyat için genel
anestezi veya spinal anestezi uygulanabilir.
Ven stripping’i iki yöntemle yapılabilir; 1.Ekstra lüminal 2.İntra lüminal. En çok
uygulanan yöntem intralüminal stripping’dir. Alt ekstremiteye elastik bandaj
sarılır. İlk 24 saat ayakuçları kaldırılarak (15 cm kadar) hasta trendelenburg
pozisyonda tutulur.2 gün sonra elastik sargı açılır, kesiler kontrol edilir ve
ekstremite aynı şekilde yeniden elastik bandajla sarılır. Hastanın 6 ay süreyle
elastik bandaj veya elastik çorap kullanması gerekir.
56
DİYABETİK AYAK
Diyabetik ayak ülseri diyabetes mellitusun sistemik komplikasyonlarından biridir.
Etiyolojisinde nöropati, iskemi, mikrovasküler disfonksiyon ve enfeksiyon rol alır.
Ayak yarası riski 10 yıldan eski diyabetik olup, kan şekeri kontrolü iyi yapılamayan
hastalarda ve kardiyovasküler, renal ya da retinal problemleri olan erkek
hastalarda artmaktadır.
Patofizyoloji
Ayak yarasının başlamasında iskemi ve nöropati değişen oranda rol alır. Diyabet
hastalarında iki tip vasküler hastalık görülür.
1.Mikroanjiyopati (kapiller damar hastalığı) diye tanımlanan dolaşım problemidir.
Böbrek, retina ve priferik sinirlerde kapiller ve arteriolleri etkiler.
2. Makroanjiyopati olarak tanımlanan koroner ve periferik arterlerin aterosklerotik
hastalığında ise diyabetiklerde ateroskleroz daha erken yaşta ortaya çıkar pedal
arterler nispeten korunurken tibioperaneal tutulum ön plandadır. Nöropati 20
yıldan eski diyabetiklerin yaklaşık %42’sinde saptanmaktadır. Dokunma ve ağrı
algısındaki problem diyabetlinin ayağını travmalara açık hale getirir. Diyabetik
otonom bozukluk ise sempatektomili bacak görünümü verir. Ayakta terleme
kaybı vardır. Kuru ayak cildinde kolaylıkla çatlaklar, enfeksiyon ajanları için giriş
oluşur. Cilt ve ciltaltı dokusunda atrofi vardır. Diyabetikler nöroosteoartropati
gelişme eğilimi taşırlar. Ayak kemiklerinin fragmantasyonu (parçalanma) ve
kavislerinin bozulması ile ciltte ezilme ve ülserler oluşmaktadır. Diyabetik ayak
ülseri enfeksiyon etkenleri arasında aerob gram pozitif koklar ilk sırada yer alırlar.
Anaeroblar %5 oranında izole edilmiştir. Kültürlerin %42’sinde birden çok
organizma üretilmiştir. Enfeksiyon yarayı ağırlaştırırken yaranın etki alanını
genişleterek ekstremitenin prognozunu kötüleştirir. Sellülit lenfanjitin ayak bileği
sınırını aşması ayağın kurtulma ihtimalini zayıflatır.
Fizik muayene, nöropati ve iskeminin yaradaki rolü hakkında değerli bilgiler verir.
Diyabetiklerde ATP ve ADP nabızlarının palpabl olması ciddi arteryal lezyon
ihtimalini ortadan kaldırmaz. Diyabetik yaralı ayakta en az bir distal nabız kaybı
varsa arteriografi yapılmalıdır. Alt ekstremite arteriografisi renal seviyeden
ayaklara kadar tüm arter ağacını göstermelidir. Ayak bileği basınç ölçümü
istirahat ağrısının ayırıcı tanısında ve ülser iyileşmesini kestirmede kullanılabilir.
57
Nöropatik ve nöroiskemik ülserlerin özellikleri
Nöropatik ülser
Nöroiskemik ülser
Ağrısız
Ağrılı
Nabızlar normal
Nabız yok
Zımba deliği görünümü
Düzensiz kenarlı
Ayak tabanı ve kenarlarında
parmaklarda
kallus var
Kallus yok veya nadir
Duyu ve refleks kaybı
Duyusal bulgular değişken
Kan akımı artmış
Azalmış
Dilate venler
Boş venler
Kuru sıcak ayak
Soğuk ayak
Kemik deformiteleri
Deformite yok
Kırmızımsı görünüm
Soluk siyanotik görünüm
Tedavi
Diyabetik ayak yarası olan hasta hastanede tedavi edilmelidir. Yara oluşumunda
payı olan etiyolojik faktörlerin her biri farklı bir tıp disiplinini ilgilendirdiği için
multidisipliner yaklaşım gereklidir.
Tedavi şunları içermelidir;
• Ekstremitenin istirahati: Hastanede yatış ve yatak istirahati hem diğer tedavilerin
uygulanabilmesi hemde yara iyileşmesi için gereklidir, ödem çözülür.
• Glisemi kontrolü: Diyet düzenlenmelidir. Optimal metabolik kontrolü sağlamak
için gerek oral antidiyabetik ve gerekse subkutan insülin kullanan hastalarda i.v
insülin tedavisine geçilmelidir.
• Antibiyoterapi: Kültür örneği yara tabanından, yara ile ilişkili derin dokulardan
alınmalıdır. Antibiyoterapi kültür sonuçları gelinceye kadar ampirik (deneysel)
olarak sürdürülür. Fasiit(fasyanın inflamasyonu), apse, osteomyelit bulguları yoksa,
nabızlar palpabl ise ve yara çevresinde sellülit yok yada 2 cm’i aşmıyorsa oral
antibiyoterapi, derin dokularda enfeksiyon şüphesi varsa, sellülit 2 cm’den daha
uzağa yayılmışsa, iskemi varsa, kan şekeri kontrolü başarılamıyorsa parenteral
antibiyoterapi uygulanmalıdır. Başlangıç tedavisi olarak sulbaktam+Ampisilin
tercih edilebilir (hekim önerisi). Parenteral doz 4x1.5 gr. olarak uygulanabilir.
• Lokal yara bakımı ve debridman: Agresif ve radikal debridman yapılır. Gangrenöz
parmaklar ampüte edilmeli, nekrotik, ölü dokular debride edilip canlı dokuya
ulaşılmalıdır. Apseler hemen drene edilmelidir. Özellikle planter fasya apseleri
gözden kaçabilir, ayak tabanı gerekiyorsa topuğa kadar açılarak her bir apse loju
(bölge) drene edilmelidir. Tek bir gangrenöz parmağın uzaklaştırılması ve minör
58
debridman hemen yatak başında mümkün olabilir. Kültür antibiyogram için
örnek alınır. Planter apse drenajı ve major debridman ise ameliyathane
şartlarında ve anestezi desteğinde gecikmeden yapılmalıdır. Cerrahi temizlikten
sonra insizyonlar sütüre edilmez. Yara SF ile yıkandıktan sonra ıslak gazlarla
örtülür, yara kesinlikle kurutulmamalıdır.
• İskeminin düzeltilmesi: Arteriografik bulgulara göre uygun revaskülarizasyon
tekniği, anjioplasti ve /veya bypass yapılmalıdır. Vasküler rekonstrüktif girişim
ayak bileği seviyesinde en az bir palpabl nabız hedeflemelidir.
• Yaranın örtülmesi: Diyabetiklerde prekapiller arteriovenöz anastomozlar
üzerindeki nöral kontrolün kaybolması cilt dolaşımını bozmaktadır. Besleyici
maddeler ve büyüme faktörleri yara bölgesine yeterince ulaşamaz. Büyük
yaralarda granülasyon dokusu oluşsa da çoğu kez epitalizasyon tamamlanamaz.
Revaskülarizasyon işlemi tamamlandıktan ve enfeksiyon ortadan kaldırıldıktan
sonra reenfeksiyona karşı korumak ve yaranın normal nemini kaybetmesini
engellemek için sentetik ve yarı sentetik yara örtüleri kullanılabilir. Cilt grefti
uygulanabilir. Kemik, tendon gibi derin dokuların açıkta kaldığı büyük doku
defektlerinin oluştuğu yaralarda başarılı revaskülarizasyona rağmen majör
amputasyon kaçınılmaz olur. Bu olgularda serbest doku transferi(free flap)+cilt
grefti yapılabilir.
Resim:5 Diabetik ayak
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahi kliniği - 2010
Dr.Mustafa KARAÇELİK arşiv
E.LENFATİK SİSTEME AİT HASTALIKLAR
E.1LENFÖDEM
Lenf ödem, lenfatik (akkan) sistemdeki bozukluktan dolayı lenf sıvısının dokularda
birikmesi nedeniyleilgili vücut bölgesinin (genellikle bacaklar ve kollar) şişmesidir.
59
1)Primer lenf ödem: Doğuştan lenf sisteminin bir bölümünde bozukluk vardır.
Fakat vücudun sağlam lenf damarları ve toplardamar sistemi bozuk olan lenf
damarlarının görevini üstlenerek sorun çıkmasını bir süre engeller. Primer
lenfödem bacaklarda görülür. Önce bir bacakta başlayıp zamanla diğer bacakta
açığa çıkabildiği gibi, sadece bir bacakta görülebilir.
2)Sekonder Lenfödem: Bu tip lenfödemde lenf sistemi doğuştan sağlam olmasına
rağmen daha sonrasında zarar görmüştür. Lenfödem travma, ergenliğe giriş,
hamilelik, enfeksiyon gibi etkileyici faktörler ile ileri yaşlarda ortaya çıkar. Sekonder
lenfödemin en sık görüldüğü durumlar kansere bağlı olarak yapılan cerrahi
işlemler ve radyoterapi uygulamalarıdır.
Lenf damarları üzerinde gelişen tümörler lenf damarlarını tıkayarak lenfödeme
neden olurlar. Ayrıca cerrahi ve büyük yaralanma sonucunda da sekonder
lenfödem görülebilir.
3)Kronik Venöz Yetmezlik Sonucu Görülen Lenfödem: Başlangıçta kronik venöz
yetmezlik vardır. Özellikle dizaltı bölgede bu durum görülür. Çünkü bu bölge
kalbe en uzak yoldur ve yerçekimi de bu geri dönüşe engel olur. Toplardamar
sistemiyle kalbe götürülemeyen ve dokular arasında kalan sıvıyı lenfatik sistem
götürmeye çalışır. Buda lenfatik sistemin kapasitesinin üstünde çalışmasına
neden olur. Lenfatik siteme aşırı yüklenme olur ve zamanla lenf damarlarının
kapakları bozularak sıvıyı yukarı itme yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da
lenfödem görülür.
4)Lipödem Sonucu Gelişen Lenfödem: Lipödem nedeni belli olmayan bir kadın
hastalığıdır. Erkeklerde çok nadir görülür. .İki bacakta simetrik olarak yağ artışı
vardır. Lipödem aynı şekilde kollarda da görülür.
Lenfödem belirtileri
• Gerginlik ve şişkinlik(en sık belirti)dir.
• Bulgular genellikle tek taraflıdır ve asimetriktir.
• Eklemlerde hareket kısıtlılığı ve ağrı mevcuttur.
• Bazen yanlışlıkla artrit ve eklem iltihabı tanısı konulur.
Lenfödem belirtileri 3 evre halinde tedricen ilerler.
Evre 1 geriye dönebilir lenfödemdir. Deri üzerinde bastırmakla çukur oluşur.
Evre 2 kendiliğinden geri dönemeyen lenfödemdir. Bu evrede deride fibröz
dokuda artış ve ilerleyici katılaşma vardır. Sık enfeksiyonlar ve şişlikte artma
olabilir. Üzerine bastırıldığında deride çukur oluşmaz.
60
Evre 3 elefantiazis (fil hastalığı) olarak adlandırılır. Bu evrede kol ve ya bacak bir
sütun halini alır ve örneğin diz eklemi bacağın diğer kısımlarından ayırt edilemez.
Lenfödem tedavisi
Günümüzde lenfödemi tamamen tedavi eden bir yöntem bulunmamaktadır.
Ancak bazı tedavilerle lenfödemin ilerlemesi durdurulabilir veya geciktirilebilir.
İleri derecedeki lenfödemlerde nadiren ameliyat yapılabilir. Ameliyat, hafif ve orta
derecede belirtileri olan lenfödemlerde uygulanan bir yöntem değildir.
Ameliyat dışı tedaviler daha az komplikasyona neden olur ve belirtilerde daha
fazla iyileşme sağlar. Enfeksiyonlar, lenfödemin belirtilerini ağırlaştırabildiği için sık
enfeksiyon gelişen hastalarda riski azaltmak amacıyla antibiyotikler kullanılabilir.
Ayrıca, dokularda aşırı biriken proteinin uzaklaştırılasına yardımcı olarak ödemin
çözülmesini kolaylaştıran çeşitli ilaçlar kullanılabilir.
Lenfödem tedavisinde en çok kabul gören yöntem kompleks fizik tedavisidir. Bu
bağlamda hastaya lenf akımın sağlamak için el masajı yapılır. Kol veya bacağın
sıkıca sarılmasıyla lenf sıvısının dokuda yeniden birikmesi önlenmeye çalışılır.
Bölgeye titiz bir cilt bakımı ve egzersiz yaptırılır. Günlük egzersizin amacı kas
tonusunu iyileştirmek ve lenf akımına yardımcı olmaktır. Eksersizler sırasında
basınçlı sargı veya varis çorabı uygulanmalıdır.
Lenf ödem bası giysileri ile iyi sonuçlar alınmaktadır.
Resim: 6 Lenf ödem
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp
Damar Cerrahi kliniği - 2010
Dr.Mustafa KARAÇELİK arşiv.
61
DAMAR HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
Katater anjiografi
Damar içerisine kontrast madde verilerek vasküler sistemin gösterildiği
radyografik incelemedir.
BT ve BT anjiografi
Konvansiyonel BT özellikle aort olmak üzere büyük ve orta çap damarların
anomali ve anevrizmatik lezyonlarını görüntülemede kullanılan minimal invaziv
bir yöntemdir. Vasküler patolojileri göstermek amacıyla inceleme bolus (birden
verme) şeklinde intravenöz iyodlu kontrast madde injeksiyonu ile birlikte yapılır.
Renkli doppler ultrasonografi
Vasküler görüntülemede kateter anjiografi altın standart kabul edilmekle birlikte,
günümüzde anotomik detayı veren konvansiyonel gri skala görüntüleme ve
doppler efektini temel alan kan akım çalışmaları non invaziv, kolay uygulanabilir,
iyi tolere edilebilen, ucuz ve güvenilir bir radyolojik tanı yöntemi olarak önemli rol
oynamaktadır.
Dubleks ultrason
Venöz kan pıhtılarını tespit etmeye yönelik olarak yüksek frekanslı ses dalgalarını
kullanan ağrısız bir testtir. Test ayrıca yetersiz venleri de gösterir.
Venogram
Venlere özel bir boyanın (kontrast madde) enjekte edilerek X ışınları yardımıyla
filmlerinin çekilmesidir. Ultrasonun yaygınlaşmasıyla kullanımı oldulça azalmıştır.
DAMAR HASTALIKLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI
Damar hastalıklarında hemşirelik bakımının temel hedefleri
• Dokulara yeterli kan akımını sağlamak
• Cilt bütünlüğünü korumak
• İskemik ağrıyı azaltmak
• Hastaya sağlığı koruyucu davranışlar kazandırmak
• Dokulara yeterli kan akımını sağlamak
a)Hastaya uygun pozisyon verilmesi: Arteriyel hastalıklarda kan akımının ayaklara
doğru olması istendiğinden, hastanın başını yatarken 15-20 cm kadar
yükseltilmesi önerilir. Herhangi bir egzersiz önerilmediyse, arter kaynaklı
62
hastalarda ayaklar kalp seviyesine kaldırılmamamlıdır. Venöz dönüşü
kolaylaştırmak için bu hastalar bacaklarını sık sık kalp seviyesine (12-15)
yükseltmeli ve bu pozisyonda uyumalı, uzun süre oturmamalı ya da ayakta
kalmamalıdırlar.
b)Ekstremitenin ılık tutulması: bulunan ortamın ısısı 21-220C’den düşük
olmamalıdır.
c)Vazokonstriksiyonun önlenmesi: hastaların nikotin, kafein, soğuk gibi
vazospazma (vazokonstiriksiyona) neden olan; stres gibi sempatik sinirleri uyarıcı
faktörlerden uzak durmaları gerekir.
d)Vazodilatasyonun sağlanması
e)Cilt bütünlüğünü korumak
f )İskemik ağrıyı azaltmak: ekstremitelerin ışık tutulması, uygun pozisyon,
vazodilatatörler, sigaranın bırakılması, morfin türevi ağrı kesiciler ve baypass
cerrahi önerilsede çoğu kez bu önlemlerin yetersiz kaldığı ve şiddetli ağrılara
daynamayan bazı hastaların amputasyonu tercih ettikleri görülmektedir.
g)Sağlığı koruyucu davranışlar kazandırmak
l)Egzersiz: kilo düzenlemesi
m)Sigaranın bıraktırılması
C.GÖĞÜS –AKCİĞERİN CERRAHİ HASTALIKLARI
Yaşamın sürdürülmesi için esas olan solunum fonksiyonu, yaşayan organizmayla
çevre arasında oksijen ve karbondioksitin sürekli değişimini içerir. Değişim,
organizma ile dış çevre, doku hücreleri ile kan arasında olmak üzere iki ayrı
bölümde gerçekleşir. Organizma ile dış çevre arasındaki değişim, akciğerlerin
ventilasyonunu ve alveoller içine gazların difüzyonunu kapsar. Hücreler ile kan
arasında değişim ise, oksijen ve karbondioksit değişimi ve gazların kan yoluyla
taşınmasını içerir.
Göğüs boşluğunun açılması sırasında, solunum ve dolaşım fonksiyonlarının
normal sınırlar içinde sürdürülmesini sağlayan yeni anestezi teknikleri
geliştirilmiştir. Son yirmi yıl içerisinde göğüs cerrahisi tedavi kapsamına giren
hastalıklar arasında akciğer tüberkülozunun, beslenmenin düzeltilmesi ve uzun
süreli ilaç tedavisiyle çoğunlukla kontrol altına alındığı, buna karşın, sigara içme
ve çevresel faktörler ile ilgili olan bronş kanseri insidansının arttığı
vurgulanmaktadır. Dolayısıyla, akciğer tüberkülozu için ender olarak gerekli olan
cerrahi tedavi, akciğer ve bronş kanserinin tedavisinde, yaşam süresini uzatmak
açısından sıklıkla uygulanan bir yöntem olmaktadır.
63
Göğüs ve akciğerlerin cerrahi hastalıkları 4 grupta toplanır.
1-Göğüs yaralanmaları
2-Akciğer enfeksiyonları
3-Bronş ve akciğer tümörleri
4-Göğüs duvarı deformiteleri
C.1-GÖĞÜS YARALANMALARI
www.ttb.org.tr/STED/www.pnomotoraks.com
Göğüs yaralanmaları, acil tedavi gerektiren öldürücü büyük yaralanmalardır.
Sıklıkla otomobil kazaları nedeniyle oluşan bu tür yaralanmalar, düşme, çarpma
ve öldürücü silahların (bıçak, tüfek, tabanca) kullanılması ya da ciddi öksürme ve
aksırma gibi aktivitelerin verdiği zorlanma sonucu meydana gelebilir. Göğüs
yaralanmaları, çarpma ve sıyrık şeklindeki hafif yaralanmalar olabileceği gibi, ciddi
ezilmeler kardio-vasküler sisteme zarar verecek ve hastanın ölümüne neden
olabilecek boyutlarda olabilir. Yaralanmada göğüs boşluğunda bulunan tüm
organlar zarar görebilir. Ancak bunların arasında kalp, akciğer gibi yaşamsal
organların perforasyonu ve iç kanamalar, yaşamı tehdit etmesi açısından çok
önemlidir.
Göğüs yaralanmaları delici ya da künt karakterde olabilir. Patlamaların neden
olduğu yaralanmalarda, akciğerdeki alveollerde ve damarlarda oluşan yırtılmalara
bağlı olarak, kanama asfeksi ve daha sonra ölüm görülebilir. Sıkışma ve delinme
nedeniyle oluşan göğüs yaralanmalarında ise, kosta kırıkları pnömotoraks ve
hemotoraks gelişmesi sonucu, baskı altında kalan akciğerlerde ve kalpte ciddi
hasarlar meydana gelebilir.
64
C.1-a) Kosta kırıkları
Kosta kırıkları, otomobil kazası, vurma, çarpma gibi direkt olarak uygulanan dış
gücün etkisiyle ya da şiddetli öksürme sonucu görüldüğü gibi, ostomalazide
(kemik zayıflaması) ve kanserin kemiğe infiltre olduğu durumlarda hafif bir
öksürme ya da travma nedeniyle meydana gelebilir. Kosta kırıklarında, kırığın
lokalize olduğu bölgede solunum ve öksürükle artan, elle bastırıldığında oldukça
şiddetlenen bir ağrı görülür.
Tedavide öncelikle, paradoksal hareketleri azaltmak için acilen göğüsün
etkilenmiş bölgesi üzerine dıştan destekleyici bir pansuman konur.
C.1-b)Pnömotoraks
Herhangi bir nedenle akciğeri örten parietal ve visseral plevra arasında hava
toplanması, basınç farklılığının ortadan kalkması ve etkilenen taraftaki akciğeri
ekspanse (genişlemek -genleşmek) olamamasıdır.
Pnömotoraks nedenleri
• Bronşlar yoluyla akciğer dokusundan plevra boşluğuna hava sızması
• Kaza nedeniyle bronşların yırtılması
• Delici bir aletle göğüs duvarının perforasyonu
• Plevral drenaj uygulamasında yanlışlık yapılması
• Göğüs ya da akciğer ameliyatları
Pnömotoraks iki şekilde meydana gelir.
Kapalı pnömotoraks; Akciğer dokusundan, plevral boşluğa hava sızması nedeni ile
oluşur. Göğüsün bir tarafında gelişen bu durum, diğer taraftaki sağlam akciğerin
ventilasyonunu da baskılar ve venöz dönüşü engeller. Nedeni sıklıkla (+) basınç
ventilasyonu ve künt göğüs travmasıdır. Klinik belirtileri, solunumda güçlük,
trakeanın etkilenmeyen tarafa deviasyonu, boyun venlerinde distansiyon,
etkilenen tarafta solunum seslerinin kaybolması ve siyanozdur.
Paryetal ve visseral plevra arasında toplanan hava çıkarılarak basıncı
düşürülmedikçe pnömotoraksın ölüm tehlikesi devam eder. Bu nedenle geniş
çaplı bir iğneyle plevral boşluğa girilerek, kapalı pnömotoraksın açık bir duruma
getirilmesi ve havanın dışarı alınması gerekir. Daha sonra ise kapalı göğüs drenajı
uygulanarak akciğerlerin ekspansiyonu sağlanmalıdır.
Açık pnömotoraks; Göğüs duvarında oluşan bir açıklık nedeniyle plevral boşluğa
hava dolmasıdır. Hastada belirgin bir şekilde solunum güçlüğü, siyanoz ve yara
etrafında palpe edilebilen subkutan (deri altı) anfizem vardır. Göğüsteki yara
65
açıklığı, acilen hava geçirmeyen bir pansumanla ya da temiz bir örtü ile
kapatılmalıdır. Bu uygulamayı yaparken hastanın ekspiryumunu tamamlamış
olmasına dikkat edilmelidir. Burada havayolu desteğinin sağlanması, göğüs
tüpünün yerleştirilmesi ve kapalı bir sisteme bağlanması için hastanın
hazırlanması çok önemlidir.
C.1-c)Hemotoraks
Plevra boşluğunda kan toplanmasıdır. Genellikle bir travma ya da ameliyat sonrası
meydana gelir. Hastada kan kaybı, solunum güçlüğü, solunum seslerinde azalma
ya da kaybolma, boyun venlerinde distansiyon ve siyanöz gelişir. Orta şiddetteki
bir kanamada plevra boşluğundaki kanın drenajı ve kaybedilen ölçüde kan
transfüzyonu tedavi için yeterlidir. Ciddi kanamalarda ise kanamayı kontrol altına
almak için cerrahi girişim gerekir.
C.1-d)Hidropnömotoraks
Paryetal ve visseral plevralara arasında hava ve sıvının birlikte birikmesidir.
Tedavisinde pnömotoraks ve hemotorakstaki genel ilkeler uygulanır.
Pnömotoraks, hemotoraks ve hidropnömotoraksta tanı çekilen göğüs filmiyle
doğrulanmalıdır.
C.1-e)Kardiak tamponad
Künt, delici göğüs travmaları ve üst abdominal travma sonucu perikart
boşluğunda kan toplanmasıdır. Kalp tamponadını tipik belirtileri, kalp seslerinin
derinden gelmesi, boyun venlerinde dolgunluk, CVP yüksekliği, arter ve nabız
basıncının düşük olmasıdır.
Hastaya yüksek akış hızında oksijen verilmeli ve hemen açık bir damaryolu
sağlanmalıdır. Kalp kası üzerinde basınç oluşturan sıvıyı aspire etmek için, geniş
çaplı bir iğne ile perikart boşluğuna girilerek (perikart ponksiyonu) basıncı
ortadan kaldırılmaya çalışılır. Perikartta kan pıhtılaşmışsa ya da yapılan
ponksiyonla çıkarılamıyorsa basıncı ortadan kaldırmak için acil olarak hastaya
torakotomi yapılabilir.
GÖĞÜS YARALANMALARININ TEDAVİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Göğüs yaralanmalarının tedavisinde, kapalı göğüs drenajı ya da torakotomi
uygulanır. Torakotomi gerekli olsun ya da olmasın, göğüs yaralanması olan
hastalara verilen hemşirelik bakımının büyük bir kısmı, göğüs ameliyatlarında
sonra verilen bakımın aynıdır.
66
Herhangi bir göğüs yaralanması olan hastanın bakımındaki, önemli hemşirelik
girişimleri:
• Açık havayolunun sağlanması ve sürdürülmesi,
• Yeterli ventilasyonun sağlanması,
• Torasentez, bronkoskopik aspirasyon, kapalı göğüs drenajı ve entübasyon
tüpünün yerleştirilmesi gibi uygulamalarda, hastanın hazırlanması ve kullanılan
araçların fonksiyonlarının etkili bir şekilde sürdürülmesinin sağlanması,
• Şokun önlenmesi ve tedavisi için kaybedilen sıvının (kan, serum) yerine konması,
• Hastanın solunum fonksiyonlarının sürekli izlenmesi ve kaydedilmesi,
değişikliklerin rapor edilmesi, seri halinde akciğer röntgenin alınmasının
sağlanması,
• EKG ve CVP’nin izlenmesi ve kaydedilmesi,
• Solunum ya da öksürme refleksi deprese edilmeden, ağrının kontrol altına
alınması,
• Hastanın huzurlu ve çevresiyle iletişim içerisinde olmasının sağlanmasıdır.
C.2-AKCİĞER ENFEKSİYONLARI
www.hastaadam.com
C2-a) Akciğer Apsesi
Akciğer dokusu içindeki kavitelerin (boşlukların) iltihapla dolması ile meydana
gelen akciğer apsesi, küçük, büyük, tek ya da çok sayıda olabilir. Bir ya da iki
akciğerde birden görülebilir.
Nedenleri
• Mide içeriği, kan, mukus ve diş aralıklarındaki yiyecek artıkları gibi enfekte
materyallerin üst solunum yoluyla aspire edilmesi,
• Bakterial pnömoni ve bronşektazi gibi akciğer enfeksiyonları,
• Delici göğüs yaralanmaları,
• Bronşların tümör, yabancı madde ve enfarktüse bağlı olarak oluşan emboli
sonucu tıkanması gibi nedenler etkin olabilir.
67
Hastada öksürük, ateş, halsizlik, iştahsızlık ve göğüste ağrı görülür. Apsenin
bulunduğu kaviteyle ve bronşlar arasında ilişki varsa, hasta pürülan tipte balgam
çıkarır, hatta hafif bir hemoptizi de görülebilir. Tanı için tüm kan sayımları yapılır,
özellikle lökosit ve hemoglobin miktarı belirlenir. Balgam muayenesinde, hastalık
etkeni olan mikroorganizma ve kanser hücresi aranır. Gerekli olduğu durumlarda
akciğer filmi, tomografi, bronkoskopi yapılır.
Akciğer apsesine başlangıçta medikal tedavi uygulanır. Hastaya antibiotik verilir,
postural drenaj uygulanır. Hastanın balgam çıkarması için öksürmesine yardım
edilir. Protein ve vitaminden zengin bir diyet verilir. Tüm bu uygulamalara karşın
iyileşmenin olmadığı durumlarda cerrahi tedaviye başvurulur. Hastanın
durumuna ve hastalığın lokalizasyonuna göre cerrahi tedavi bazı farklılıklar içerir.
Tedavi
• Apsenin bulunduğu kaviteye, geniş çaplı bir kateter yerleştirilerek apse drene
edilebilir.
• Segmental rezeksiyon ya da lobektomi uygulanabilir.
• Bronşları tıkayan kanser kitlesi ise, pnömonektomi yapılabilir.
C.2-b) Bronşektazi
Bronş obstrüksiyonu ve akciğer enfeksiyonun birlikte oluşması sonucu meydana
gelir. Hastalığın oluşumunda en yaygın neden, çocukluk çağında geçirilen
hastalıklar sırasında, hilus lenf bezlerinin genişlemesidir. Distal obstrüksiyona bağlı
gelişen enfeksiyon, bronşiyol duvarlarına zarar vererek, onların elastikiyetlerini
kaybetmesine ve dilate olmasına neden olur.
Hastada öksürük, ateş ve balgam çıkarma görülür. Çıkarılan balgam miktarı
enfeksiyonun derecesine ve lokalizasyonuna göre değişir. Akciğer dokusunu
saran akut enfeksiyonların şiddetlendiği durumlarda hemoptizi, enfeksiyonun
plevral boşluğa yayıldığı durumlarda ampiyem, enfekte olmuş materyalin beyne
ulaştığı durumlarda ise serebral abseler görülür.
Tanı için göğüs filmi, bronkoskop ve bronkografi yapılır. Göğüs filminde,
bronşektazi için spesifik görüntü, etkilenmiş bölgede bal peteğine benzeyen
damar ağıdır.
Tıbbi tedavide, postural drenaj ve antibiotik tedavisi uygulanır. Bronşektazi
akciğerin belli bir bölgesine lokalize olmuşsa cerrahi tedavi gerekir. Akciğerin
68
etkilenmiş bölgesi çıkarılarak kesin tedavi gerçekleştirilir. Hastalığın her iki
akciğeride kapsamına aldığı durumlarda cerrahi tedavi önerilmez.
C.2-c) Tüberküloz
Günümüzde akciğer tüberkülozu olan hastaların çoğu, cerrahi girişime gerek
kalmadan tıbbi tedavi ile iyileşmektedir. Buna karşın az sayıda da olsa cerrahi
tedavi gerektiren vakalar bulunmaktadır. Bunlar;
• Tedavi başladıktan 3 ay ya da 6 ay sonra hala kraşesinde tüberküloz basilinin
pozitif ve özellikle mikroorganizmanın tüberküloz tedavisinde kullanılan majör
ilaçlara karşı dirençli olduğu belirlene vakalarda,
• Etkilenmiş lob ya da akciğerin hastalık nedeniyle harap olduğu durumlarda,
• İnatçı hemoptizi vakalarında,
• Tedaviye karşın, kavite görüntüsünün değişmediği vakalarda,
• Tüberkülozla birlikte tümörden şüphelenildiği durumlarda,
• Tedavisiyle ilgili verilen direktifleri yerine getirmeyen ve ilaç almadığı kanıtlanmış
hastalarda cerrahi tedavi gerekir.
Tüberkülozun cerrahi tedavisinde genellikle lobektomi, akciğerin total olarak
zarar gördüğü durumlarda ise ender de olsa pnömonektomi yapılır.
C.2-d) Ampiyem
Plevral boşlukta iltihap toplanmasıdır. Genellikle akciğerde oluşan basit apseler
bronşektazi, pnömoni ve tüberküloz gibi enfeksiyonlar sonucu sekonder
enfeksiyon olarak görülür. Ayrıca torakotomi, özafagus perferasyonları ve göğüs
yaralanmaları sonrası ampiyem gelişebilir. Hastada öksürük, göğüs ağrısı, dispne
ve toksik ateş gibi semptomların yanı sıra bazen halsizlik, gece terlemesi ve kilo
kaybıda görülür.
Tanı için göğüs filmi çekilir, torasentez sonucu elde edilen sıvı örneğinde lökosit,
eritrosit sayımı, enfeksiyon etkeni olan bakteri türünün belirlenmesi gibi çeşitli
laboratuar incelemeleri yapılır.
Ampiyem tedavisinde amaç, kavitenin boşaltılarak akciğerin yeniden ekspanse
olmasını sağlamak ve enfeksiyonu kontrol altına almaktır. İlk olarak apse aspire
edilir ve etkinliği belirlenen antibiotik tedavisi başlatılır. Sistemik ve plevral
boşluğa lokal olarak verilen antibiotik tedavisinin yanı sıra kapalı drenaj uygulanır.
Tedavi için bu uygulamaların yetersiz olduğu, apsenin kalın fibröz membranla
69
çevrildiği durumlarda cerrahi girişim gerekir. Torakotomi ya da dekortikasyon(bir
organı saran seröz kılıfın bâzı patolojik olaylara bağlı olarak büzülerek ya da
çevredeki dokulara yapışarak ilgili organın işlevlerini engellemesi durumunda
başvurulan cerrahi girişim) yöntemleri kullanılarak apseli kavite rezeke edilir.
C.3-BRONŞ VE AKCİĞER TÜMÖRLERİ
C.3-a)Bronşiyal adenom
Genellikle 20-40 yaş arasında her iki cinste ender görülen tümörlerdendir.
Kanserleşme oranı düşüktür. Yavaş büyümelerinin yanı sıra metastaz yapabilirler.
Tümör genellikle ana bronş mukozasından kaynağını alır. Kırmızı, ödemli, ülsere
ve kanamalıdır. Bu nedenle hastada hemoptizi görülür. Ayrıca tümoral kitle
bronşu tıkayarak akciğer lobu kollapsına neden olabilir.
Bronş adenomlarında tanı, bronkoskopi ile konur, tedavi ise cerrahidir. Tümörle
birlikte akciğerin etkilenmiş bölgesi çıkarılır ya da pnömonektomi uygulanır.
C.3-b) Hamartoma
Normalde akciğer dokusunda bulunan kıkırdak, fibroz doku, epitel gibi çok farklı
sayıda elementleri içeren selim bir tümördür. Tümörün bu tipi herhangi bir
semptom vermez, genellikle rutin olarak çekilen göğüs filminde ortaya çıkar.
Hamartomayı kanserden ayırtetmek güç olacağı için tedavide en doğru yaklaşım
torokotomi yapılarak, kitlenin çıkarılmasıdır.
C.3-c) Akciğer kanseri
Akciğer kanserinin nedeni bilinmemekle birlikte, hastalığın meydana gelişinde
sigara içme ve hava kirliliği gibi iki önemli faktör üzerinde durulmaktadır.
Araştırıcılar sürekli olarak, akciğer kanserinin sigara içenlerde içmeyenlere oranla
on kez daha fazla görüldüğünü vurgulamaktadırlar. Endüstriyel ve atmosferik
olan hava kirliliğide akciğer kanserinin gelişmesini etkileyen diğer faktördür.
Arsenik ve kobalt madenlerinde ya da krom ve nikel endüstirisinde çalışan
kişilerde hastalığın görülme sıklığı fazlalaşmaktadır. Erkeklerde kadınlardan daha
fazla görülmektedir.
Akciğer kanserinin tipleri
Küçük hücreli (indiferansiye yulaf hücreli): Santral olarak lokalize olur lenf ve kan
yoluyla yayılır.
70
www.hekimce.com/index
Epidermal (yassı epitelyum hücre):Kaynağını plevra periferinden alır ve daha
sonra merkeze doğru uzanarak ana bronşları tutar.
Adenokarsinom: Kanser öncelikle fibrötik ya da skatrize akciğer dokusunda
meydana gelir.
www.mailce.com/akciger-kanseri
Büyük hücreli: Periferde lokalize olur adenokarsinomdan daha geniş bir yer kaplar.
Tanıya yardımcı olan bronş sekresyonunun sitolojik muayenesi dışında, spesifik
bir laboratuar incelemesi yoktur. Lezyon genellikle akciğer grafisinde görülür.
Lezyonun daha iyi belirlenmesi için tomografi çekilir
71
Akciğer kanseri tedavi yöntemleri
1.Cerrahi tedavi; Hastaların %75 gibi büyük bir çoğunluğu, hekime
başvurduklarında inoperable durumdadır. Tümör göğüs duvarı ve mediasten
içine yayılmış uzak metastazlar yapmıştır. Bu nedenle hasta ameliyat edilecek
durumda değildir. Ancak hastaların %20 sinde, düşünülen cerrahi girişim
uygulanabilir.
2.Radyoterapi: Akciğer kanserinde, kitlenin ameliyatla çıkarılmasının mümkün
olamadığı durumlarda hastalığın semptomlarını hafifletmek için uygulanır. Ağrı,
dispne, hemoptizi, disfaji ve mediastene ilişkin obstrüksiyonların giderilmesinde
radyoterapi çok etkili olabilir.
3.Kemoterapi: Akciğer kanserinin tedavisinde kullanılan ilaçlarda sürekli olarak
görülen gelişme gelecekte bu hastalığın prognozunun daha iyi olabileceği
umudunu vermektedir.
4.Lazer tedavisi: Hastada bronş içi obstrüksiyona neden ve bronkoskop ile
ulaşılabilecek bir yerde lokalize olan selim ya da habis tümörlerde, palyetif amaçla
lazer kullanılır. Lazer tedavisiyle tümörün tıkadığı kısım açılarak oksijenlenme
işlemi kolaylaşır.
C.4 GÖĞÜS BOŞLUĞUNUN VE GÖĞÜS DUVARININ DEFORMİTELERİ
Akciğerin ve göğüs duvarının anne karnında kusurlu gelişimine bağlı olarak çeşitli
hastalıklar meydana gelmektedir. Bu anomolilerin olması hastanın kalp ve
solunum fonksiyonlarını olumsuz etkileyebildiği gibi estetik sorunlarda
yaratmaktadır. Cerrahi girişimlerle estetik yapı düzeltilebildiği gibi kalıcı solunum
ve kalp fonksiyon bozukluklarıda önlenebilmektedir.
D.EN SIK GÖRÜLEN GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİ
D.1)Pektus eksavatum (kunduracı göğsü)
En sık rastlanılan göğüs duvarı deformitesidir. Sternum ve alttaki kosta
kartilajlarında arkaya doğru çökme vardır.
Sternumun genellikle alt yarısı veya üçte ikisi etkilenmiştir. Deformitenin lateral
kısımları üst ve alt kısımdan daha keskin köşelenme yapar. Bu deformiteye bağlı,
hastada şişman karın görünümü ortaya çıkar. Pektus Eksavatum, hastaların
çoğunda(%86) ya doğumda vardır veya hayatın ilk yılı içerisinde ortaya çıkar.
Erkeklerde kadınlardan 3 kat daha fazla sıklıkta görülür, etyolojisi bilinmemektedir.
Ayrıca, genetik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Hastaların %37 sinin
72
ailesinde, göğüs duvarı deformitesi öyküsü vardır. Hastaların %15 kadarında
skolyoz vardır ve %11 inde ise ailede skolyoz öyküsü vardır.
Semptomlar nadiren erken çocukluk döneminde görülür. Erken adölesan
döneminde spor yapmaya başlayınca kolay yorulma, dayanıksızlık ortaya çıkar.
Deformite orta derecede veya şiddetli olduğunda kalp epeyce sola doğru yerleşir.
İnspirasyon sırasındaki pulmoner ekspansiyon orta edercede sınırlanır.Bu
hastaların çoğu astenik (güçten düşmüş) yapıdadır, kötü postüre sahiptir.Gevşek
çıkıntılı bir karınları vardır.Ksifoid bifid, büküntülü veya yana doğru yerleşmiş
olabilir.
Pektus ekskavatumlu hastaların %2 sinde konjenital kalp hastalığı vardır.
Çoğunda, kardiak lezyonların onarımı infantil dönemde, göğüs duvarı onarımı
için uygun olan dönemden önce yapılır.
Pektus ekskavatum deformitesinin şiddetinin doğru olarak değerlendirilmesinin
yapılacak cerrahi işlemin haklı gösterilmesi ve postoperatif sonuçların iyiliği
açısından büyük önemi vardır. Çöküntünün şiddetinin derecelendirilmesi için
çeşitli yöntemler düzenlenmiştir. Bu yöntemlerin tümü primer olarak sternumun
en çökük yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır.
Her ne kadar pektus ekskavatum deformitesi kozmetik olarak kötüyse de asıl
cerrahi endikasyonu fizyolojiktir. İyileşme dönemi 4-5 gündür. Operasyon sonrası
ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, hasta, ebeveyn eğitimine dikkat edilir.
Taburcu dildikten sonra hastanın yavaşça normal, ancak kısıtlı aktivitelerine
dönmesi beklenir. Çoğu hasta altı haftalık egzersiz kısıtlamaları (fiziksel antreman,
ağırlık kaldırma vs) ile birlikte okula dönmektedir.
Tedavi cerrahidir. Değişik yöntemler vardır. Tripod fiksasyon yöntemi sternal
turnover ve nuss yöntemi ve Ravitch ameliyatı en etkin girişimdir.
73
Şekil:7 Pektus ekskavatum
D.2)Pektus karinatum
Pektus karinatum, göğüs duvarının protrüzyon deformitesidir. Pektus
ekskavatumdan daha az sıklıkta rastlanır. Pektus karinatum, kosta kartilajlarının
(kıkırdak) tek taraflı veya çift taraflı tutulumu ve sternumun üst veya alt
çıkıntısında deformite spektrumlarından meydana gelir. Karışık deformite de
görülebilir.
Pektus karinatumun etyolojisi bilinmemektedir. Erkelerde kızlardan üç kat daha
fazla görülür. Genellikle pektus ekskavatumdakinden farklı olarak, çocukluk ve
adölesan dönemde ortaya çıkar. Pektus karinatum sadece üç hastada doğumda
saptanmıştır. Hastaların hemen hemen yarısı pubertal büyümenin başladığı
dönemde ortaya çıkar. Pektus karinatumlu hastaların %26’sı göğüs duvarı
deformitesi olan aile öyküsüne sahiptir. Hastaların %15’inde skolyoz da eşlik eder,
%12’sinde ise skolyoza sahip aile öyküsü vardır. Beraberinde skolyoz olan veya
oldukça şiddetli deformiteye sahip hastalarda Marfan sendromundan
şüphelenilmelidir.
Kardiyopulmoner etkiler
Bazı kaynaklara göre, pektus karinatumla direk ilişkili bir kardiyopulmoner
bozukluk gösterilmemiştir. Başka kaynaklarda ise, pektus karinatumda pektus
ekskavatumdan daha fazla pulmoner semptomlar olduğu bildirilmiştir. Lees ve
Caldicort da erken sternal füzyon olan pektus carinatumlu çocuklarda %20
oranında konjenital kalp hastalığı insidansını bildirmiştir. Yine de bu lezyonların
onarımı için göz önünde tutulması gereken yegane kriter deformitenin şiddetidir.
Hastalar, sık lokal travmanın sonucu olarak protrüzyon bölgesindeki
duyarlılıklarından yakınabilir.
74
Tedavi
Pektus karinatum onarım yöntemleri yavaş yavaş gelişmektedir. Günümüzde hala
kullanılmaya devam eden teknikte ise, sternumun ön korteksi aracılığı ile bir
transvers osteotomi yaparak ve posterior korteksin fraktürü sayesinde, sternumun
posteriora yer değiştirmesi sağlanmış ve öne protrüzyon düzeltilmiştir.
Sonuçlar ve komplikasyonlar
Son bahsedilen yöntemle genellikle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Kan
transfüzyonu nadiren gerekir. Pnömotoraks nadirdir ve genellikle sadece
aspirasyon gerektirir. Tam olgun döneme girmeden ameliyat olmuş hastalarda
yineleme nadirdir. Deformitenin uygunsuz rezeksiyonu ile kalıcı deformite de
görülebilir.
Şekil:8Pektus karinatum
GÖĞÜSÜS VE AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIYA YARDIMCI
TEST VE UYGULAMALAR
1-Akciğer fonksiyon testleri; Hastanın ameliyat ve anestezinin etkilerine karşı
direnme yeteneğini ölçer.
2-Radyolojik inceleme; Akciğer grafisi, tomografi ve bronkografi gibi uygulamalar
tanıyı doğrulamada yardımcıdır.
2-a)Akciğer grafisi ve tomografisi akciğerlerde lezyon varlığını, yerini ve
kapladığı alanı belirlemede kullanılır.
2-b)Bronkografi; Bronşial dalların radyoopak madde ile doldurulduktan
sonra röntgen de incelenmesidir.
3-Bronkoskopi ve biopsi: Bronkoskop ile larenks ve trakea yolu ile girilip, bronşial
ağacın incelenmesidir. Bu uygulama bronşlardaki patolojik değişikliklerin
belirlenmesine yardımcı olduğu gibi, istendiğinde biopsi alınmasını da sağlar.
75
4-Torakoskopi: Plevranın maling hastalıklarında, anestezi altında plevra boşluğuna
yerleştirilen skop ile plevra boşluğunun incelenmesidir.
5-Mediastenoskopi: Mediastenoskop ile sternumun üst ucuyla, larenks arasındaki
boşluktan girilerek mediastenin incelenmesidir.
6-Sitolojik muayene: Aspirasyon amacı ile plevra boşluğuna yerleştirilen kanülden
sıvı örneği alınarak histolojik muayenesinin yapılmasıdır.
GÖĞÜS VE AKCİĞER HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMLER
1-Pnömonektomi
Bir akciğerin tamamen çıkarılmasıdır. İşlem akciğer ile birlikte bir büyük pulmoner
arter, iki büyük pulmoner ven ve bronşları da kapsamına alır. Akciğer çıkarıldıktan
sonra geride kalan boşluğun hacmini küçültmek ve diyafragmanın yükselmesini
sağlamak amacıyla ameliyat bölgesindeki frenik sinir kesilir.
2-Lobektomi
Akciğerin bir lobunun çıkarılmasıdır. Bir lobla sınırlı hastalıklarda kullanılan bir
yöntemdir.
3-Segmental rezeksiyon
Hastalığın akciğerin bir segmentine lokalize olduğu durumlarda yalnızca
etkilenmiş segmentin çıkarılması işlemidir. Böylece, sağlam akciğer dokusu
korunarak fonksiyonlarını sürdürmesi sağlanır.
4-Wedge rezeksiyon
Hastalığın çok küçük bir alanda sınırlı olduğu durumlarda, segmentin küçük bir
parçası olan wedge çıkarılır.
5-Dekortikasyon
Visseral ve parteyal plevra üzerinde oluşan kalın fibröz membranın çıkarıldığı
cerrahi bir işlemdir. Yetersiz ve sınırlı solunuma neden olan dirençli membran,
ampiyem, plevral akıntı ya da hemotoraksın gelişmesine neden olabilir.
76
GÖĞÜS VE AKCİĞER AMELİYATLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI
1-Ameliyat öncesi hemşirelik bakımı
• Hastanın ameliyat ve ameliyat sonucuna bağlı gelişen anksiyetesini azaltmak
amacı ile hasta ailesine bilgi verilir. Bilgilendirme, hastanın durumu, ameliyat
hazırlığı, ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve ameliyat sonrasında hasta ve ailesinin
beklentilerinin neler olacağı ile ilgili açıklamaları içerir.
• Akciğer hastalığı nedeniyle yetersiz olan havayolu temizlenerek sürekliliği
sağlanır. Hastada bronşektazi akciğer apsesi ya da birikmiş sekresyon varsa
akciğerleri enfekte materyalden temizlemek için postural drenaj uygulanır.
Gerekirse antibiotik tedavisi başlanır (hekim istemi).
• Hastanın beslenme durumu, protein ve vitaminden zengin yüksek kalorili bir
diyetle kuvvetlendirilir.
• Yeterli derece hidrasyonu sağlamak ve pulmoner sekresyonu atma gücünü
yükseltmek için sıvı alımı arttırılır.
2-Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı
• Ameliyat bölgesindeki ağrıya bağlı olarak gelişen solunum yetmezliğini
gidermek için açık hava yolu sağlanır. Bu amaçla; kan basıncı stabilize olur olmaz
hasta her bir iki saatte bir ya da sekresyonun biriktiğini gösteren belirti varsa daha
sık aralıklarla öksürtülür.
• Farenks bölgesi aspire edilerek temizlenir. Bu uygulama aynı zamanda öksürük
refleksini uyandırır. Hemşire hastaya oturur pozisyonda öksürürken yardımcı olur.
Hastaya derin soluk alması ve soluğunu verirken öksürmesi söylenir. Öksürme ve
aspirasyon işlemi sekresyonu atmak için yetersiz olursa expektoran (hekim
kontrolünde) ilaçlar verilir.
• Ağrı, ameliyat ve anestezi nedeniyle bozulan gaz değişimi düzeltilerek,
akciğerlerin ventilasyon kapasitesi geliştirilir ve devamlılığı sağlanır. Bu amaçla
hastaya oksijen tedavisi ilk 24-36 saat süreyle uygulanır.
• Ameliyat sırasında kaybedilen sıvı ve kan genellikle ilk 24-48 saat içerisinde
IV olarak verilen sıvı ve kan transfüzyonuyla replase edilir. Azalmış vasküler
kompartımanın süratle dolması sonucu gelişen dispne, hırıltılı solunum ve
köpüklü tükürükle belirlenen akciğer ödemini önlemek için verilen sıvının
oranı dikkatle kontrol edilmelidir.
• Hastanın göğüs drenleri ve toraks insizyonu nedeniyle ağrıya bağlı
rahatsızlıkları giderilerek dinlenmesi sağlanır.
77
• İlaçlar ağrı artmadan ve düzenli olarak verilmeli öksürme ve derin soluk alma
egzersizleri hasta ilacını aldıktan sonra yapılmalıdır.
• Bulantı ve kusma kesilir kesilmez hastaya ağızdan sıvı verilebilir.
• Ameliyatın ilk günü dört saatte bir pansumanı drenaj ya da kanam belirtileri
açısından gözlenir. Drenleri kanama yönünden izlenir ve kaydedilir.
• Hasta post-op birinci günde yardımla önce yatağında daha sonra sandalyede
oturtulur. Bu arada nabız tansiyon solunum monitörden izlenir. Başdönmesi
olup olmadığı gözlenir. Hastanın durumu stabil hale geldiğinde odanın içinde
yürütülür.
• İnsizyon ve göğüs drenlerinin olduğu bölge her pansuman değişiminde
kızarıklık, hassasiyet akıntı ve ödem açısından gözlenir.
• Hasta evde bakım ve rehabilitasyon konusunda eğitilir.
78
KAYNAKLAR
1. R.C.Becker, F.A.Spencer. Çeviri Editörleri: M.Dinçtürk, Y.Cingözbay Fibrinolotik Ve
Antitrombotik tedavi İstanbul Nobel Tıp kitapevi 2008
2. C.Davies, Y.Bashir. Çeviri editörleri: V.Sansoy, S.Küçükoğlu kardiyovasküler aciller.
Avrupa tıp kitapçılık 2004
3. R.Bojar. Çeviri editörleri: A.Sarıgül, G.Gökaslan erişkin kalp cerrahisinde
perioperatif yaklaşım el kitabı. Atlas kitapçılık 2007
4. Editör: E.Duran Kalp damar cerrahi. Ulus matbacılık 2005
BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA
KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR
BUTEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ
EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILMAZ, ÇOĞALTILAMAZ.
79