50 1. HBsAg (+), antiHBcIgM negatif, enzimler yüksek, HBV

advertisement
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR
1.
HBsAg (+), antiHBcIgM negatif, enzimler yüksek, HBV-DNA yüksek ve karaciğer biyopsisinde “ağır nekroinflamasyon ve hafif fibrozis” olan bir hastada hangi HBV kliniği mevcuttur?
A) İnaktif taşıyıcı
B) Kronik HBV
C) Akut HBV
D) Kompanse siroz
E) Dekompanse siroz
1–B
Soruda kronik hepatit B tarif edilmektedir. Kronik hepatit evresi viremi ve karaciğer biyopsisinde değişen derecelerde
nekroinflamasyon ve fibrozis ile karekterizedir. Siroz evresinde fibrozis ağırdır ve trombositopeni, hipoalbüminemi, PTZ
uzaması gibi bulgularda olur (kompanse evre). Asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati gibi komplikasyonlar ise sirozun dekompanse evreye geçtiğini gösterir.
HBV enfeksiyonunun serolojik markerlere göre yorumu ise aşağıdaki tabloda verilmiştir.
2.
HbsAg
Anti-HBs
Anti-HBc
HBeAg
Anti-HBe
+
-
IgM
+
-
Akut HBV enfeksiyonu
(semptom var, enzimler çok yüksek, HBV-DNA pozitif)
Yorum
+
-
IgG
+
-
Kronik HBV enfeksiyonu,
bulaştırıcılık yüksek, replikasyon aktif
(semptom olabilir, enzimler hafif yüksek, HBV-DNA pozitif)
+
-
IgG
-
+
Kronik HBV enfeksiyonu,
bulaştırıcılık düşük, replikasyon inaktif
(semptom olabilir, enzimler hafif yüksek, HBV-DNA pozitif)
-
-
IgM
+/-
+/-
1. Akut HBV enfeksiyonu
2. Pencere dönemi
+
-
IgG +/-
-
+/-
İnaktif taşıyıcı
(semptom yok, enzimler normal, HBV-DNA negatif veya
düşük titrede pozitif)
-
+
IgG
-
+/-
Doğal bağışıklık
-
-
Aşı ile bağışıklık
-
+
-
HbsAg
Anti-HBs
IgM
+
-
+
+
B + D ko-enfeksiyon
+
-
-
+
B + D süperenfeksiyon
Delta
Aşağıdakilerden hangisi helikobakter pilori enfeksiyonu ile ilişkili değildir?
A) Akut gastrit
B) Kronik gastrit
C) Maltoma
D) Adenokanser
E) İrritabıl barsak sendromu
2–E
HP ilk alındığında akut semptomatik gastrit yapar, takiben tablo kronikleşir. Kronik HP gastriti genellikle asemptomatiktir. Enfekte bireylerin % 10-20’sinde peptik ülser (başta duodenal veya gastrik ülser) ve % 1’inde adenokanser ve maltoma riski vardır. Bunlar gelişirse ilişkili semptomlar oluşur. En sık semptomatik komplikasyon duodenal ülser hastalığıdır.
İrritabıl barsak hastalığının HP ile ilişkisi yoktur.
www.tusem.com.tr
50
KLİNİK BİLİMLER
3.
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Malabsorpsiyonla ilgili ince barsak biyopsisi bulgularından hangisi yanlıştır?
A) Çölyak hastalığı: Villöz atrofi
B) Çölyak hastalığı: Barsak epitelinde lenfositoz
C) Abetalipoproteinemi: Lenfatik kanallarda dilatasyon
D) Whipple hastalığı: Makrofajlar ve gram pozitif bakteriler
E) Giardiyazis: Trofozoitler
3–C
İntestinal biyopsi ince barsak kökenli malabsorpsiyon tanısında en duyarlı yöntemdir. Genellikle üst endoskopi ile
duodenumdan alınan biyopsiler yeterli iken, bazen ileumdan ve nadiren jejunumdan biyopsiler gerekebilir. Bazı ince
barsak hastalıklarında diffüz tutulum ve biyopside spesifik bulgular saptanırken, bazılarında spesifik değildir. Tablodan
görüleceği gibi lenfatik kanallarda dilatasyon lenfanjiektazide görülen bulgudur.
Hastalık
Patalojik Bulgular
Diffüz, spesifik tutulum
Whipple hastalığı
Lamina propriada PAS + materyal içeren makrofajlar
Agammaglobulinemi
Villus normal veya atrofik, plasma hücresi yok
Abetalipoproteinemi
Villus normal, epitelyal hücrelerde yağ vakuolleri
Yama tarzı, spesifik tutulum
İntestinal lenfoma
Lamina propria ve submukozada malign hücreler
İntestinal lenfanjiektazi
Dilate lenfatikler; çomak villuslar
Eozinofilik gastroenterit
Lamina propria ve mukozada eozinofil infiltrasyonu
Amiloidoz
Amiloid depozitleri
Crohn hastalığı
Nonkazeifiye granülom
İnfeksiyon
Spesifik organizma
Mastositoz
Lamina propriada mast hücre infiltrasyonu
Diffüz, nonspesifik tutulum
Çölyak hastalığı
Villöz atrofi, kript hiperplazisi, intraepiteliyal lenfositoz
Tropikal spure
Çölyağa benzer
Bakteriyel aşırı çoğalma
Villuslarda yamalı hasar; lenfosit infiltrasyonu
Radyasyon enteriti
Folat eksikliğine benzer
Zollinger-Ellison sendromu
Asite bağlı mukozal ülserasyon ve erozyon
4.
Aşağıdaki durumların hangisinin tanı veya tedavisinde ERCP katkı sağlamaz veya endikasyonu yoktur?
A) Safra kesesi taşlarının tanısında
B) Kolesistektomi sonrası safra kaçağı
C) Kist hidatik safra yollarına rüptür
D) İnoperabıl pankreas kanseri
E) Kolanjiyoselüler karsinom
4–A
Safra kesesi taşlarının tanısında USG seçilmesi gereken yöntemdir, nadiren BT gerekebilir (obezite gibi nedenlerle
teknik olarak USG yetersiz kalırsa). Sadece safra kesesi taşına tanı koymak için ERCP yapmak, komplikasyonları
nedeniyle hatalı bir yaklaşım olur. Ama safra kesesi taşları koledoğa düşecek olursa (yani sarılık, belirgin KCFT artışı
veya USG’de safra yollarında dilatasyon), o zaman hem tanı hem de tedavide ERCP yapılır. Diğer seçeneklerde ERCP
endikedir.
51
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
5.
Altmış yaşında, bir hafta önce anstabil angina pektoris tedavisi görmüş olan erkek hasta, sol bacağında yaygın
şişlik, kızarıklık ve ağrı ile başvurduğunda CBC’de trombosit sayısı 60.000 bulunuyor.
Bu hastada en uygun antikoagülan tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Heparin
B) Düşük molekül ağırlıklı heparin
C) Kumadin
D) Argatroban
E) Clopidogrel
5–D
Hastada anstabil angina tedavisinde heparin kullanılıp buna bağlı derin ven trombozu ve trombositopeni yani HİTT (heparın induced trombotik trombositopeni) gelişmiştir. Bu hastalarda ömür boyu heparin türevleri kontrendikedir, seçkin
ilaç argatroban, lepirudin gibi “direkt trombin” inhibitörleridir.
6.
Kırk yaşında erkek hasta ateş, hematüri ve bacağında morarmalar nedeniyle başvurduğunda, fizik incelemede
solukluk, splenomegali ve peteşiler saptanıyor. Hb=8, BK=55.000, Plt=30.000; LDH, ürik asit yüksek bulunuyor.
Hastanın yapılan periferik yaymasında ve kemik iliği aspirasyonunda %70 tek tip, immatür hücre izleniyor, sudan
black ve t(8;21) pozitif saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) AML
B) ALL
C) Aplastik anemi
D) Myelofibrozis
E) Multipl myelom
6–A
Aplastik anemide pansitopeni olur, ayrıca organomegali beklenmez. Diğer seçenekler verilen vaka ile uyumlu olabilir,
hangisi olduğuna karar vermek için beyaz küre dağılımı periferik yayma ile değerlendirilmeli (blast veya lökoeritroblastik
bulgular), ayrıca kemik iliği (blast infiltrasyonu, fibrozis veya lenfoma tanısı için) yapılmalıdır. PY ve kemik iliğinde tek
tip hücre dominansı akut lösemi ile uyumludur, yaşı erişkin olduğundan öncelikle AML düşünülür. Ayrıca sudan black
pozitifliği ve t(8;21) pozitifliği AML-M2 lehine ipuçlarıdır.
Akut lösemilerin tanısında kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının % 20-30’dan fazla olması temel kriterdir. Periferde
genellikle lökositoz vardır, lökopenide olabilir (fakat lökositozda olsa lökopenide olsa; PY’de blast infiltrasyonu mevcuttur). Normal hücreler azalmıştır (pansitopeni).
KİA ve PY’de blastların (tek tip immatür hücre) morfoloji ve boya tutma özelliklerine göre klasik FAB sınıflaması yapılır
(ALL üç tipe, AML 8 tipe ayrılır).
Güncel sınıflama ise yüzey antijenlerine göre yapılır (immünfenotiplendirme). En duyarlı yöntem budur. Ayrıca sitogenetik inceleme tanı ve prognoz için önemli bilgiler verir.
Soruda verilen ipuçlarına göre tanı AML-M2’dir.
www.tusem.com.tr
52
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Akut Myeloid Lösemilerin FAB Sınıflaması
Tip
Morfoloji
Myeloperoksidaz
/Sudan Black
Diğer
M0:Minimal dif.
çok nadir
M1:Myeloblastik
Matürasyon yok
sık
Auer rod
+
Ph (+) olabilir
M2: Myeloblastik Matürasyon var
en sık
Auer rod
+
en sık görülen tip
t(8;21)
M3:Promyelositer
sık
Auer rod
+
DİK sıktır, prognozu en iyi tip, retinoik asite
yanıt
t(15;17)
M4:Myelomonositer
sık
...
M5: Monositer
nadir
...nonspesifik
esteraz
diş eti hiperplazisi
cilt, SSS tutulumu, organomegali, DİK
M6: Eritroblastik
nadir
...
MDS’a sekonder, ANA ve Coombs pozitifliği
çok nadir
...
Down sendromlularda sık, kemik iliğinde
fibrozis olabilir
M7:Megakaryoblastik
7.
Yukarıdaki hastanın tedavisinde öncelikli seçenek aşağıdakilerden hangisidir?
A) All-trans retinoik asit
B) Cytarabin + daunorubisin
C) Cyclofosfamid+Vinkristin+Adriyamisin+prednisolon
D) Cladribin
E) Fludarabin
7–B
Retinoik asit AML-M3’de, Cyclofosfamid+Vinkristin+Adriyamisin+prednisolon şıkkı ALL’de, Cladribin hairy cell lösemide,
fludarabin ise KLL’de tedavi seçeneğidir. AML’de (AML-3 hariç) klasik kombinasyon öncelikle sitarabin+daunorubisindir.
8.
Aşağıdakilerin hangisi aPTT uzaması yapmaz?
A) F11 eksikliği
B) F10 eksikliği
C) F7 eksikliği
D) Lupus antikoagülanı
E) vWF eksikliği
53
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
8–C
Koagülasyon Kaskadı ve Antikoagülan Sistem, Fibrinoliz
9.
Akut tübüler nekrozun en sık nedenleri hangisinde doğru olarak verilmiştir?
I. İskemi
II. Toksinler
III. Renal arter ve ven hastalıkları
IV. Glomerülonefritler
V. İnterstisiyel hastalıklar
A) I-II-III
B) I-III
C) I-IV-V
D) I-II
E) II-III-IV
9–D
ATN’nin en sık nedeni prerenal ABY’nin uzaması tedavisi kalmasıdır, buna iskemik/hipoksik ATN denir. Diğer neden ise
ilaçlara ve toksinlere bağlı toksik ATN’dir.
10. Arter kan gazi analizinde pH:7.32, HCO3:39 mEq/L, pCO2:65 mmHg olan bir hastada hangi bozukluk
en olasıdır?
A) Akut respiratuvar asidoz
B) Kronik respiratuvar asidoz + metabolik alkaloz
C) Metabolik alkaloz
D) Kronik respiratuvar alkaloz
E) Kompanse metabolik asidoz
10 – B
Önce pH’a bakılır. Hastada asidoz var, PCO2 artmış yani respiratuvar asidozu var<, HCO3 kompansatuar değerden
daha yukarıda (normalden her 10 birimlik CO2 artışı için 4 birim HCO3 artar, yanı 2.5x4=10 birim artış beklenirken bu
hastada 15 birim artmış), yani ilave olarak metabolik alkaloz da var.
www.tusem.com.tr
54
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
11. Eroin kullanımı, orak hücreli anemi ve vezikoüreteral reflü gibi durumlarda görülen nefrotik sendromun
nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lupoid nefrit
C) Mebranoz nefropati
B) Membranoproliferatif nefrit
D) Fokal segmental glomeruloskleroz
E) Berger hastalığı
11 – D
Fokal segmental glomerloskleroz nefrotik sendromun sık nedenlerinden biridir. Genellikle idiyopatiktir. Bunun dışında
AİDS hastalarında en sık görülen glomerüler lezyondur. Ayrıca eroin kullanımı, orak hücreli anemi ve veziko üreteral
reflü gibi birçok durumda görülür.
12. Yirmi beş yaşında erkek hasta ağrısız kırmızı idrar yapma yakınması ile doktora başvuruyor. Hastanın öyküsünde 2
gün önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği ve daha önceleri de üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası benzer
yakınmalarının olduğu öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede TA:120/70 mmHg ölçülüyor ve ödem saptanmıyor. İdrar incelemesinde bol eritrosit, protein 1+, üre ve kreatinin normal olarak bulunuyor. Renal Ultrasonografi’de böbrek boyutları
ve parankim kalınlığı normal bulunuyor ve taş saptanmıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ig A nefropatisi
C) Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
B) Membranöz glomerülonefrit
D) Hemolitik üremik sendrom
E) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit
12 - A
Tekrarlayan ağrısız makroskopik hematürinin en sık nedeni Ig A nefropatisidir. Ig A nefropatisi çoğunlukla ÜSYE, gastroenterit veya ağır egzersizden 1-2 gün sonra ortaya çıkan hematüri ile karekterizedir. Bu hastalar poststreptokoksik
glomerülonefrit kliniği ile de başvurabilirler. Prodrom dönemin kısa olması ve kompleman düzeyinin normal olası ile
PSGN ten kolayca ayrılırlar. Asemptomatik hematüri ve proteinürisi olan bir kişinin ileride muhtemel yaşayacağı renal
hastalık IgA nefropatisidir.
13. Kırk altı yaşında, kadın hasta, halsizlik, kilo kaybı, omuz-kalça eklemlerinde yoğun sabah tutukluğu yakınmaları
nedeni ile başvuruyor. Laboratuar tetkiklerinde Sedimentasyon 70 mm/st, Crp 56 mg/dl olarak saptanmıştır.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Polimyalji romatika
B) Sjögren sendromu
C) Polimiyozit
D) Sistemik lupus eritematozus
E) Still hastalığı
13 – C
Proksimal kaslarda (omuz-kalçakasları) tutulum (sabah sertliği) hem polimyalji romatika hem de polimiyozitin özelliklerindendir. Polimyalji romatikada kas ağrısı, polimyozitte ise kas güçsüzlüğü vardır. Polimyozit sıklıkla 50 yaş altındaki
bayan hastalarda sıklıkla gözlenir, polimyalji romatikada ise sedimentasyon yüksekliği daha belirgindir.
55
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
14. Yirmi beş yaşında bayan hasta ateş, artralji, nefes darlığı ve malar rash nedeniyle başvurduğunda ANA(+),
anti-Sm (+) PTZ, aPTT uzun, kreatinin yüksek saptanıyor. Bu hastalıkta PTZ, aPTT yüksekliği hangi klinik
bulgu ile aynı nedene bağlı oluşur?
A) Malar rash
B) Böbrek yetmezliği
C) Rekürren tromboz
D) Ateş
E) Artrit
14 – C
SLE’de fosfolipidlere karşı antikorlar (yanlış pozitif sifiliz testi, antikardiyolipin antikorlar, lupus antikoagülanı gibi) oluşur. Bunlar laboratuvarda PTZ, aPTT uzamasına, klinik olarak ise rekürren trombozlara neden olurlar.
15. Aşağıdakilerden hangisi, dijital entoksikasyonun bulgusu değildir?
A) İştahsızlık, bulantı, kusma gibi gastrointestinal yakınmalar,
B) EKG’de bigemine ventriküler erken vurular,
C) EKG’de çanaklaşma tarzında ST segment çökmesi,
D) Total AV blok gelişimi,
E) Bloklu atrial taşikardi gelişimi.
15 – C
EKG’de çanaklaşma tarzında ST segment çökmesi dijitalin normal etkisidir, intosikasyon bulgusu değildir. Yine PR
uzaması intoksikasyon olmadan görülen bir dijital etkisidir. Dijital intoksikasyonunda EKG’de VES en sık görülen aritmidir (özellikle bigemine VES tipikdir). Bunun dışında; atrial aritmiler (özellikle bloklu atrial taşikardi), sinus aritmileri, AV
nodal ritimler, atrial fibrilasyonda eşitlenme (atrial fibrilasyon+regüler ventriküler atım), çeşitli AV bloklar ve disosiasyon,
multifokal ventriküler taşikardi görülebilir.
16. Aşağıda verilen EKG trasesi için, en doğru tanımlama hangisidir?
A) Bigemine atrial ekstra sistol
B) Venriküler erken depolarizasyon
C) Multifokal ventriküler ekstra atım
D) Kısa süreli ventriküler taşikardi
E) Atrioventriküler blok+VES
16 – C
Bu EKG’de normal atımlar sonrası gelen 2 adet geniş QRS’li erken vuru izlenmektedir ve tipik VES ile uyumludurlar.
Ancak bu 2 atımın konfigürasyonunun birbirinden farklı olması farklı odaklardan çıktığını göstermektedir. Bu nedenle
bu trase multifokal bir VES örneğidir.
www.tusem.com.tr
56
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
17. Carvello belirtisi aşağıdakilerden hangisi, için tipikdir?
A) Aort darlığı
B) Aort yetmezliği
C) Mitral darlığı
D) Mitral valv prolapsusu
E) Triküspit yetmezliği
17 – E
Sağ kalp üfürümleri insprium, sol kalp üfürümleri ise ekspriumda değişkenlik gösterir. Carvallo belirtisi inspriumda triküspit yetmezliği üfürümündeki şiddetlenmedir. Bunun nedeni inspriumda sağ kalbe venöz dönüşün artmasıdır.
18. Hipertrofik kardiyomiyopati ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Etyolojide Coxakie B nin rolü gösterilememiştir
B) Kliniğe genellikle dispne, anjina ve senkop ile gelir.
C) Senkop nedeni efor sırasında debi düşüklüğü, anormal vazodilatasyon ve malign aritmilerdir.
D) Obstrüktif tipinde, sol ventrikül hacmini azaltan manevralar gradienti ve üfürümü arttırır.
E) EKG genellikle normaldir.
18 – E
Hipertrofik KMP miyokardın nedeni bilinmeyen masif hipertrofisi ile karakterizedir. Ortopne, anjina pektoris, halsizlik ve
senkop sık görülen semptomlardır. Sol ventrikül hacmini azaltan manevralarla (valsalva, ayakta durma, VES’den sonra,
izotonik egzersiz, taşikardi, dijital, amil nitrat) gradient artar ve muayene bulguları belirginleşir, EKG’de derin Q dalgaları
(septal kalınlaşmaya bağlı), sol ventrikül hipertrofisi bulguları, sol dal bloğu, ST ve T değişiklikleri ve aritmiler (multifokal
VES, atrial fibrilasyon, ventriküler taşikardi) saptanabilir. Normal EKG beklenmez.
19. Kraniyal radyoterapi tedavisi gören hastalarda aşağıdaki hipofiz hormonlarından hangisi radyoterapiden
en çok ve en erken etkilenir?
A) GH
B) TSH
C) ACTH
D) FSH
E) LH
19 - A
Kraniyal radyoterapi uygulanan hastalarda ortalama 5000 radlık radyoterapi 10 yıl içerisinde %75 hipofiz yetmezliğine
neden olmaktadır. Büyüme hormonu hipofiz hormonları içerisinde radyoterapiye en hassas olan hormondur. Radyoterapi sonrası ortalama1-4 yıl içerisinde GH eksikliği ortaya çıkar. Büyüme hormonunun radyoterapiye hassasiyeti nedeni
ile düşük doz radyoterapi gören hastalarda seviyesi düşen tek hipofiz hormonuda GH tır. Radyoterapiye en dirençli
hipofiz hormonu ise TSH tır.
20. Obezlerde en sık rastlanan tek gen mutasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) LEPR (Leptin reseptör)
B) Prohormon konvertaz-1 (PC 1)
C) Melanokortin-4 (MC 4)
D) Proopiomelanocortin geni (POMC)
E) PPAR-gama
57
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
20 - C
Obezite pandemi şeklinde artış gösteren çağımızın en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Vücut kitle indeksinin 30 kg/
m2 üzerinde olmasına obezite bu oranın 40kg/m2 üzerinde olmasına ise morbid obezite denir. Obezite moltifaktöryal
bir hastalık olup hem genetik hem de çevresel faktörlerle ilşkildir. Obezitede en çok etkili olan çevresel faktörlerdir.
Obezlerde en çok tespit edilen tek gen mutasyonu melanokortin -4 gen defektidir. Tüm tek gen defektlerinde endokrinolojik problemler görülürken bu gen defekti olan obezlerde endokrinolojik problem yoktur.
21. Yaygın kemik ağrısı yakınması ile başvuran hastanın yapılan laboratuar incelemesinde Ca:8.5 mg/dl (N:8.2-10.2),
fosfor:2.3 mg/dl (N:3.0-4.5, parathormon:110 pg/dl (N:10-60) ve alkali fosfataz 150 u/l (N:30-90) saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Osteoporoz
B) Primer hiperparatiroidi
C) Paget hastalığı
D) Osteomalazi
E) Psödohipoparatiroidi
21- D
Osteomalazi kan Ca, P veya her ikisinin eksikliği sonucu gelişen yaygın kemik ağrısı ile karakterize metabolik kemik
hastalığıdır. En sık nedeni D vitamini eksikliğidir. D vitamini eksikliğine yol açan malabsorbsiyon, kronik renal yetmezlik,
alım eksikliği, antikonvülzan ilaç kullanımı ve gün ışığından faydalanamamak gibi durumlarda osteomalazi riski artar.
Klinik olarak yaygın ağrı varlığı osteoporozda beklenmez, kalsiyum düşüşüne sekonder hastalarda kalsiyumu dengelemek için parathormon artar ve bu da kemik yıkımını artırır, ve sekonder hiperparatiroidi gelişir.
Primer hiperparatiroidide parathormon ve kalsiyum yüksektir.
Paget hastalığı çoğunlukla hiçbir şikayeti olmayan hastalarda izole ALP yüksekliği ile tesbit edilir. Komplikayon gelişmemiş hastalarda kan Ca, P ve parathormon normaldir.
Psödohipoparatirodi de parathormona karşı direnç vardır. Bu hastalarda Ca düşük P yüksek parathormon yüksektir.
Klinik olarak kemik ağrısı değil hipokalsemik semptomlar görülür.
22. Elli beş yaşında kadın hasta baş ağrısı, kilo artışı ve ailede kolesterol yüksekliği yakınmaları ile başvuruyor. Fizik
Muayene’de TA: 160/95 mmHg, nabız 80/dk, boy: 160 cm, kilo: 80 kg, karın çevresi 108 cm olarak saptanıyor.
Diğer sistem muayeneleri ise normal olarak saptanıyor. Açlık Kan Şekeri: 110 mg/dl, total kolesterol: 250 mg/dl,
LDL: 170 mg/dl, HDL: 42 mg/dl, TG: 170 mg/dl saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diabetes Mellitus B) Ailesel hiperlipidemi
C) Obezite D) Kronik pankreatit
E) Metabolik sendrom
22 – E
Metabolik sendromun komponentleri: aşağıdakilerden en az 3 tanesi olmalıdır.
1) Abdominal obesite (E:94 ↑ ve K: 80 ↑)
2) Hipertrigliseridemi (150 mg/dl ↑ )
3) Düşük HDL düzeyi: (Kadınlarda 50 mg/dl ve erkeklerde 40 mg/dl’in ↓ )
4) Hipertansiyon (130/85 mmHg ↑ )
5) Yüksek kan glukoz düzeyi (açlık 100 mg/dl ↑ )
www.tusem.com.tr
58
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
23. Kanarya satıcısı bir genç ateş, öksürük, siyanoz ve dispne ile başvuruyor. Çekilen akciğer grafisi atipik pnömoni
ile uyumlu bulunuyor ancak, kesin tanı konulamıyor.
Bu hastanın ampirik tedavisi için en uygun ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sülfonamid
B) Streptomisin
C) Penisilin D) Tetrasiklin
E) Kloramfenikol
23 – D
Kuş ile temas öyküsü olanlarda Chlamidia psittaci sık görülen bir atipik pnomoni etkenidir. Bu hastada atipik pnomoni
bulguları ve kuşla temas öyküsü olduğuna göre Chlamidia psittaci pnömonisi düşünülmelidir. Hemen her türlü kuş türü
ile bulaşabilir ve akciğerlerde bronşlardan ziyade alveolleri ve interstisiyel dokuyu tutar. Başağrısı en sık görülen semptomdur, genel bir güçsüzlük ve fotofobi olabilir. Tanı serolojik olarak konur, spesifik bir labaratuvar bulgusu yoktur. Tüm
klamidya enfeksiyonlarında seçilecek antibiyotik tetrasiklindir. Tetrasikline allerjik veya tolere edilemeyen durumlarda
eritromisin kullanılabilir.
24. Kronik bronşit ağırlıklı, tip B KOAH ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Total akciğer hacmi normal veya artmış olabilir
B) Akciğer elastikiyetinin azalması beklenir
C) Diffüzyon normal veya hafif azalmıştır
D) Pulmoner hipertansiyon gelişimi sıktır
E) Hipoksemi ve hiperkarbi daha belirgindir
24 – B
Kronik bronşit ağırlıklı KOAH’da temel patoloji hava yollarındadır. Bu nedenle obstrüktif tip belirtiler ağırlıklıdır. Parankim dokusu ve alveol duvarı tutulmadığı için akciğerin kompliansı ve elastikiyetinde azalma beklenmez. Amfizem temelde bir obstrüktif akciğer patolojisi olmasına rağmen alveol duvarı hasarına bağlı olarak akciğerin elastikiyeti dolayısıyla
kompliansı azalabilir. Bu nedenle amfizemde restriktif özellikler de görülebilir.
25. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi sıtmanın profilaksisine kullanılır?
A) Sulfonamid 1gr/hafta
B) Primakin 25 mg/hafta
C) Klorokin 500 mg/hafta
D) Primetamin 50 mg/hafta
E) Primakin 15 mg+primetamin 40 mg/hafta
25 – C
Sıtma profilaksisinde seçilecek ilk ilaç klorokindir. Ancak endemik bölgedeki sıtma türlerinin klorokine duyarlı olup olmadığı dikkate alınır. Klorokin direnci olan bir bölgeye gidiyorsa meflokin (lariam) verilir.
59
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
26. Turist diyaresinde etkin olan koruyucu önlem aşağıdakilerden hangisidir?
A) Buzla soğutulmuş içeceklerin tüketilmesi
B) Yıkanmış çiğ sebzelerin tüketilmesi
C) Yaklaşık 1 litre suya 1-2 damla %1’klor içeren çamaşır suyu eklenmesi
D) Litre başına % 2’lik iyot çözeltisinden 5-10 damla konmuş suyun kullanılması
E) Mümkün olan oranda su içilmesi
26 – D
Suyun güvenli olmadığı ülkelerde seyahat ederken kişilerin sularını yanlarında taşımaları veya sadece içme suyu kullanmaları gerekir. Bu amaçla klor tabletleri taşınabilir.
Dezenfeksiyon işlemi 1 lt. suya % 5’lik klorlu çamaşır suyundan 2-4 damla veya %2’lik iyod çözeltisinden 5-10 damla
eklemek suretiyle de yapılabilir. Suyu kaynatmak ise bunlardan daha iyi bir yöntemdir.
27. Nazokomial enfeksiyonların insidansının (en yüksekten, en düşüğe) doğru sıralaması aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Alt solunum yolları, idrar yolları, cerrahi yaralar, kan
B) İdrar yolları, alt solunum yolları, cerrahi yaralar, kan
C) Alt solunum yolları, idrar yolları, kan, cerrahi yaralar.
D) İdrar yolları, cerrahi yaralar, alt solunum yolları, kan
E) Kan, cerrahi yaralar, idrar yolları, alt solunum yolları
27 – D
İdrar yolu enfeksiyonları en sık görülen hastane kaynaklı enfeksiyonlardır ve nozokomiyal enfeksiyonların 1/3’ünü oluştururlar. İkinci sırada cerrahi yara enfeksiyonları, ardından alt solunum yolu enfeksiyonları ve son olarak sepsisler gelir.
28. Bir toplumda temel sağlık düzeyini gösteren en önemli ölçütler aşağıdakilerden hangileridir?
A) Kaba ölüm hızı-bebek ölüm hızı
B) Perinatal bebek ölüm hızı-doğum öncesi bakım alan gebe sayısı
C) Ana ölüm hızı-perinatal bebek ölüm hızı
D) Kaba doğum hızı-genel doğurganlık hızı
E) Toplum düşük hızı-kaba doğum hızı
28 – C
Bir toplumda temel salık düzeyini gösteren en önemli ölçütler, ana ölüm hızı ve perinatal ölüm hızıdır.
Perinatal ölüm hızı, bir yılda ölü doğan ve canlı doğup bir hafta iken ölen bebek sayısını, tüm doğum sayısına ( ölü ve
canlı) bölünmesi ile yapılır.
www.tusem.com.tr
60
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
29. Bir hastalığın ani pik yapmasına ne ad verilir?
A) Epidemi B) Pandemi
C) Endemi D) Atak hızı
E) Epizod hızı
29 – A
Epidemi bir hastalığın ani pik yapması olarak adlandırılır. Pandemi kıtalar arası yayılmasıdır.
30. Aşağıdakilerden hangisi total kord sendromu için yanlıştır?
A) Kesi seviyesinin altında, bir hafta sonra, üst motor nöron tipi motor kayıp görülür.
B) Kesi seviyesinin altında hiçbir duyu hissedilemez.
C) T6 üzerindeki lezyonlarda karıncildi refleksleri de alınamaz.
D) Lezyon düzeyinin altında; Ahhidroz, Trofik deri değişiklikleri, Vazomotor düzensizlik, termoregüasyon sorunları görülür.
E) Otonom disfonksiyon olmaz.
30 – E
Total transvers lezyonlar:
o Lezyon seviyesinin altına hiçbir motor emir inemez ve lezyon seviyesi altında kuvvet hiç
yoktur.
o Lezyon seviyesinin üzerine de hiçbir duyu çıkamaz, tüm duyular da kaybolur.
Sıklıkla duyu kaybı seviyesinin hemen üzerinde bant tarzında tüm vücudu saran bir
parestezi ya da disestezi alanı bulunur.
o Başlangıçta spinal şok dönemi-flaks dönem vardır ve tüm refleksler (DTR /bulbokavernöz-sakral bölge-/ kramesterik-T12-L1/ yüzeyel karın cildi refleksleri- kaybolur.
Yaklaşık 1 hafta sonra spastik dönem başlar, hiperrefleksi ve patolojik refleksler ortaya
çıkar.
- Lezyon T6 seviyesi üstünde ise karın cildi refleksleri elde edilemez.
- T10 düzeyinde veya altnda ise üst ve orta abdominal refleksler elde edilir. Alt karın
cildi refleksi kaybolur.
- T12 altnda ise tüm abdominal refleksler elde edilir.
o Otonom disfonksiyon görülür;
Erken dönem üriner ve rektal sfinkter atonisi (flask mesane (üriner retansiyon-damla-damla idrar), bağırsak peristaltizminin kaybı görülür.
Geç dönemde spastik rectal ve üriner sfinkter görülür.
o Lezyon düzeyinin altında; Ahhidroz, Trofik deri değişiklikleri, Vazomotor düzensizlik, termoregüasyon sorunları görülür.
61
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
31. Amyotrofik Lateral Skleroz ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Üst ve alt motor nöron bulguları birlikte görülür
B) Tanısal değeri en yüksek olan MRG’dir
C) Kognitif ve otonom fonksiyonlar bozulmaz
D) Duyu kaybı yapmaz
E) Bulber tutulum tabloya eklenebilir.
31 – B
Amyotrofik Lateral Skleroz
Orta yaşta ve erkekte sık görülür, tanıdan 1 yıl sonra kaybedilir, ortalama 3 yıl yaşarlar.
Kortiko spinal traktus (Primer lateral skleroz) ve Ön boynuz hücresi (Progresif muskuler atrofi) tutulumlarının karışımıdır, dolayısıyla ÜMN ve AMN bulguları birarada izlenir.
Refleks artışı ile giden yaygın kas atrofisi ve fasikülasyonlar tipik görünümdür.
“Klasik olarak üst ekstremitede alt, alt ekstremitede üst motor nöron bulguları hakimdir.”
1- Kortiko spinal traktus tutulumuna bağlı ÜMN bulguları (spastisite, DTR artışı, patolojik refleksler) görülür.
2- Ön boynuz hücresi tutulumuna bağlı AMN bulguları görülür (Distalde belirgin elin küçük kaslarında görülür ve elde
‘kadavra eli-iskelet el’ görüntüsünü yapar) ama proksimalde de asimetrik kas atrofileri izlenir, fasikülasyonlar görülür)
• Kognisyon, Duyu, Otonom fonksiyonlar ve ekstraokuler göz kasları (3-4-6. K. Sinirlerin innerve ettiği) tutulmaz.
• Progresif bir hastalıktır, Bulbar palsi zaman içinde %50 ALS tablosuna eklenir (oftalmopleji, disartri, disfaji, dilde
fasikülasyonlar).
Elektromyografi ile farklı 3 segmentte denervasyon saptanması ve eşlik eden polinöropati saptanmaması ile tanı konur.
32. Aşağıdaki semptomlardan hangisi Vertebrobaziller TİA(Transiskemik atak)’da görülmez?
A) Bilinç kaybı
B) Amorozis fugaks
C) Diplopi D) Ataksi
E) Hemiparezi
32 – B
• Vertebrobaziller TİA’larda;
 Bilinç kaybı, Drop (düşme) atakları, Global amnezi
 Kortikal körlük, hemianopsi
 Quadriparezi-anestezi, hemipleji-anestezi
 Kranial sinir bulguları; Diplopi, Disfaji, disfaji, fasial güçsüzlük veya hissizlik
 Serebeller bulgular; Ataksi, vertigo, nistagmus, disartri amorozis fugaks tipik karotis system TİA atağıdır.
www.tusem.com.tr
62
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
33. İskemik ilerleyici strok tedavisinde de intraarterial trombolitik tedavi ilk kaç saatte yapılabilir?
A) İlk 3 saat
B) İlk 4 saat
C) İlk 6 saat
D) İlk 24 saat
E) İlk 72 saat
33 – C
İskemik ilerleyici strokta tedavideki esas amaç iskemik ‘penubra’ bölgesinin kurtarılmasıdır.
- ilk 3 saatte doku plazminojen aktivitörleri (t-PA) başarılı sonuçlar elde eder. Bu uygulama minör veya çok geniş
enfarklarda, aşırı hipertansif veya antikoagülan alan hastalarda yapılmaz.
- ilk 6 saat veya daha fazla sürede intraarterial trombolitik tedavi rekanalizasyon sağlayabilir. Serebral hemoraji
komplikasyonu taşır.
- IV heparin ve daha sonra oral kumadin gibi antikoagülanlar verilir.
- Antiagregan (aspirin, tiklopidin, klopidogrel) tedavide antikoagülanlar gibi etkilidir.
34. Sistemik kortikosteroid kullanımı sırasında ortaya çıkabilen osteoporoz tablosunun oluşumunda, aşağıdaki mekanizmalardan hangisi doğrudur?
A) İntestinal kalsiyum absorbsiyonu azalır
B) Renal kalsiyum atılımı azalır
C) Sekonder hipoparatiroidi gelişir
D) Osteoblast fonksiyonu artar
E) Seks hormon konsantrasyonu artar
34 – A
Sistemik steroid kullanımı sonucu osteoporoz gelişimindeki mekanizma intestinal kalsiyumun emiliminini azalmasıdır.
35. Sağ diz ağrısı nedeniyle başvuran hastanın çekilen 2 yönlü diz grafisinde belirgin osteofitler ve eklem faresi saptanmıştır. Hastanın distal ve proksimal interfaringeal eklemlerinde nodüller görülüyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Romatoid artrit
B) Osteoartrit
C) Reither
D) Enflamatuar bağırsak hastalıkları artriti
E) Ankilozan spondilit
35 – B
Osteoartrit radyolojide belirgin osteofitler, subkondal skleroz ve metafiz abseleri yapan, eklem sıvısında viskositeyi tek
artıran eklem hastalığıdır.
63
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
36. İki yıldır haftanın çoğu günü kendini karamsar ve mutsuz hisseden, uykusuzluğu, iştah bozukluğu olan
kendine güveni bozuk olan 45 yanındaki hastada hangi psikiyatrik bozukluk öncelikli düşünülür?
A) Majör depresif bozukluk
B) Distimik bozukluk
C) Somatizasyon bozukluğu
D) Yaygın Anksiyete bozukluğu
E) Kişilik bozukluğu
36 - B
Distimik bozukluk hemen hergün gün boyu süren depresif duygudurumla belirlenen kronik bir bozukluktur. Hastalarda depresif belirtiler vardır. Ancak major depresif bozuklukta olduğundan daha az fliddetlidir. Tanı için en az iki yıl boyunca sürmelidir.
37. Aşağıdakilerden hangisi şizofreninin negatif bulgularından biri değildir?
A) Aloji
B) Anhedoni
C) Affektif düzleşme
D) Apati
E) Çağrışım çözüklüğü
37 – B
Normal bir kişide yokken, hastalarda bulunan belirtilere eklenme belirtileri anlamında pozitif belirtiler adı verilir. Sanılar
ve varsanılar pozitif belirtilerdir. Buna karşın sağlıklı bir kişide bulunması beklenen, ancak hastalarda eksilen özelliklere
negatif belirtiler denir. (+) belirtiler: Normalin dışına sapmalar ve aşırılık belirtileridir.
• Aşırı konuşmadan hiç konuşmamaya varan değişiklikler, sterotipi
• Duygulanmada uygunsuzluk, taşkınlık, çocuksuluk
• Düşünce içeriğinde gerçek dışı, tutarsızlıklar, düşünce okunması, sokulması, yayınlanması
• Düşünce ve davranışların olağan dışı etkilenmesi
• Sanrılar, Algı bozuklukları (varsanılar, halüsinasyonlar ve illüzyonlar)
• Dezorganize konuşma (aşırı konuşma) ve davranışlar (uygunsuz duygulanım, taşkınlık)
• Katatoni veya eksitasyon (-) belirtiler: Normal işlevlerde azalma,
• İsteksizlik, içe kapanma, ilgi-zevk ve kendine bakımda azalma
• Konuşma ve düşüncede fakirleşme
• Soyut düşüncenin bozulması
• Duyguların dışa vurumunda yüzeysellik (künt duygulanım, kayıtsızlık)
• Düşünce üretimi ve akışındaki azalma (konuşma fakirliği)
• Amaca yönelik hareketlerin başlamasında azalma ve bozukluk
• Sorumluluk almama, iş ve toplumsal uyumda bozulma
• Dikkat azalması, bellek azalmasıdır.
www.tusem.com.tr
64
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
38. Hangisi risperidon (Risperdal) için doğru değildir?
A) Şizofreni tedavisinde kullanılır.
B) Şizofreninin negatif semptomlarını azaltır.
C) Psikotik bozuklukların tedavisinde kullanılır.
D) Ekstrapiramidal yan etkileri daha azdır.
E) Birçok nörolojik yan etkisi vardır.
38 - E
Risperidon, kimyasal olarak tüm diğer antipsikotiklerden farklı bir yapıya sahiptir. Sahip olduğu benzisoksazol yapısının
ayrıca serotonin tip 2 (5 HT) reseptörleri üzerinde antagonist etkileri vardır. Antipsikotikler içinde en az nörolojik yan
etkiye sahip olduğu bildirilmiştir.
39. Aşağıdakilerin hangisinde intraepidermal büz görülür?
A) Pemfigus
B) Epidermolizis
C) Bülloz pemfigoid
D) İchtiyozis
E) Dermatitis herpetiformis
39 – A
Pemfigusta büller intraepidermaldir. Çünkü epidermal hücreler birbirinden ayrılır. Bu hücrelerin arası sıvı dolar. Bazal
tabaka intakttır. Oysa seçeneklerdeki diğer hasatalıklarda ayrışma ya bazal tabakadan ya da bazal tabakanın altından
olur. Dolayısıyla bu hastalıklarda büller intraepidermal değil, subepidermaldir.
40.Derinin en sık gürülen karsinoma insitu lezyonu aşağıdakilerden hangisidir ?
A) Solar keratoz
B) Seboreik keratoz
C) Solar lentigo
D) Keratoakontoam
E) Granuloma anulare
40 – A
Solar lentigo (Aktinik keratoz) derinin en sık görülen karsinoma insitusudur. Tedavisinde intralezyoner 5-FU veya cerrahi eksizyon yapılmaktadır.
65
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
41. Aşağıdakilerden hangisi malign melanomada prognozu belirleyen en önemli faktördür?
A) Hastanın fenotipi B) Mitoz oranı
C) Breslow kalınlığı D) Anatomik yerleşim
E) Cinsiyet
41 – C
Malign melanomda prognozun en doğru göstergesi vertikal invazyondur. Vertikal invazyonda breslow kalınlığı ile ölçülür.
42. Tendonlar ve eklem içi yapılar hakkında en iyi bilgi veren radyolojik görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) MR
C) Kontrastlı BT
B) BT
D) USG
E) Direkt grafi
42 – A
Tendonlar ve eklem içi yapılar hakkında en iyi bilgi veren radyolojik görüntüleme yöntemi MR’dır.
43. Aşağıdakileren hangisi yenidoğanda beklenen masum fizik muayene bulgularından biri değildir?
A) Toksik eritem
B) Kapiller hemanjiomlar
C) Harlequin bebek D) Geçici neonatal püstüler melanozis
E) Lanugo
43 – C
Yenidoğan fizik muayenesinde patolojik olmayan fm bulguları
•
Toksik eritem(en sık)***
•
Mongol lekeleri
•
Foto dermatit
•
Kapiller hemanjiomlar
•
Milia, miliaria
•
Harlequin renk değişikliği
•
Lanugo
•
Yd aknesi
•
Geçici neonatal püstüler melanozis’dir.
Yenidoğan fizik muayenesinde patolojik olan fm bulguları
• Sklerem***
• Peteşi-ekimoz
• Cafe aulait lekeleri
• Junctional nevi
• Sarılık
• Porto şarabı lekesi
• Kavernöz hemajiomlar ‘dir.
HARLEQUİN RENK DEĞİŞİKLİĞİ(PALYAÇO RENGİ): Bu durum daha çok PM ve LGA’lı bebeklerde görülür. Vertexsymphisis pubis hattının tam ortasında geçen bir sınırla vücudun bir yarısı hiperemik diğer yarısı soluk görülür isim
benzerliğinden dolayı ciddi bir patoloji olan kongenital iktiyosiform eritrodermadaki Harlequin baby ve kolladian bebekten ayırt edilmesi gerekir
www.tusem.com.tr
66
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
44. Aşağıdakilerden hangisi neonatal mortalite oranlarının belirlenmesinde en az belirleyicidir?
A) Düşük doğum ağırlığı
B) Konjenital anomaliler
C) Obesite D) Prematürite
E) İntrauterin gelişme geriliği
44 – C
Neonatal ve infant mortalite oranlarının major belirleyicisi düşük doğum ağırlığı ve kongenital anomalilerdir.
DOĞUM AĞIRLIĞI NE KADAR DÜŞÜK OLURSA VE/VEYA GEBELİK SÜRESİ NE KADAR KISA İSE NEONATAL
MORTALİTE RİSKİ O KADAR YÜKSEKTİR.
DDA’nın gelişmiş ülkelerde esas nedeni prematürite, gelişmekte olan ülkelerde ise İUGG’dir
45. Aşağıdakilerden hangisi intrauterin baş çevresi, boy ve ağırlık yönünden orantılı büyüme geriliğine neden
olan etmenlerden biri değildir?
A) Kromozom anomalileri
B) İnsülin eksikliği
C) Konjenital anomaliler
D) Plasental yetmezlik
E) Çoğul gebelik
45 – D
Soruda simetrik İUBG tariflenmiştir. Simetrik İUBG fetusun büyümesini ilk trimestirde etkileyen sebeplerden kaynaklanır:
• Kromozom anomalileri
• İntrauterin enfeksiyonlar
• Konjenital anomaliler • Radyasyon hasarı
• Çoğul gebelik
• Pankreatik aplazi
• İnsülin eksikliği
• İGF-1 eksikliği
Plasental yetmezlik Asimetrik İUBG’ne nedeni olup, asimetrik İUBG’nin en sık nedenidir.
46. Doğum salonunda resusitasyon yapılan bir yenidoğana son 30 saniyede %100 oksijenle maske-kese aracılığıyla
pozitif basınçlı ventilasyon (PBV) yapılmış ve bebeğin kalp hızı 56/dk olarak bulunmuştur.
Bu bebeğe bundan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pozitif başınçlı ventilasyon ek olarak kalp masajı başlanması
B) Adrenalin yapılıp Pozitif başınçlı ventilasyon’a 30 saniye daha devam edilmesi
C) Yalnızca Pozitif başınçlı ventilasyon’a 30 sn daha devam edilmesi
D) Yalnızca kalp masajı’na 30 sn daha devam edilmesi
E) Solunum desteği ve taktil uyaran uygulanması
67
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
46 – A
Neonata resüsitasyonda yaklaşım şu şekilde olmalıdır:
• İlk girişimlerden sonra solunumun başlamaması veya Kalp hızı < 100/dak’a ise ambu ile ventilasyon başlanır.
• 15-30 sn sonra tekrar değerlendirilir; KTA’ı 60/dk ve düzelme yoksa ventilasyonla birlikte kalp masajınada
başlanır
• Halen KTA’ı 60/dk’nın altındaysa epinefrin uygulanır.
47. Aşağıdaki durumlardan hangisi fizyolojik olmayan sarılık durumlarından birisidir?
A) İlk 24 saate ortaya çıkan sarılık
B) Total bilirubinin 5 mg/dl/gün’den hızlı artışı
C) Direkt bilirubin düzeyi > 2 mg/dl üsteünde olması
D) Direkt bilirubin düzeyinin total bilirubin düzeyinin % 5’ini aşması
E) Sarılığın termde 1 hf.dan, pretermde 2 hf.dan uzun sürmesi
47 – D
Direkt bilirubin düzeyinin total bilirubin düzeyinin %5’ini değil % 10’unu aşması fizyolojik olmayan sarılık durumudur.
48. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan döneminde polisiteminin komplikasyonlarından biri değildir?
A) Letarji
B) Respiratuar distres sendromu
C) Oligüri D) Hipoglisemi
E) Trombositoz
48 – E
Polsiteminin komplikasyonları kanın yavaşlamasına bağlı pıhtılaşma bozuklukları ve hipoksi benzeri tablodan kaynaklanır.
• SSS: Letarji, aktivitede azalma veya hiperirritabilite görülür. Proksimal kas hipotonisi, vazomotor instabilite, kusma,
konvülsiyon, tromboz ve serebral infarkt görülebilir.
• Kardiyopulmoner sistem: Respiratuar distres sendromu, siyanoz, taşikardi, kalp yetmezliği, primer pulmoner hipertansiyon olabilir.
• Gastrointestinal sistem: Beslenme intoleransı, abdominal distansiyon, NEK
• Genitoüriner sistem: Oligüri, akut böbrek yetmezliği, renal ven trombozu, priapizm
• Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi
• Hematolojik bozukluklar: Hiperbilirubinemi, trombositopeni, retikülositoz
49. 4750 gram doğan bir bebekte aşağıdaki kardiyak komplikasyonlarından hangisinin görülmesi en az olasıdır?
A) Kardiyomegali
C) Hipertrofik subpulmoner stenoz
B) Asimetrik septal hipertrofi
D) Ventriküler sental defet
E) Büyük arter trans pozisyonu
www.tusem.com.tr
68
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
49 – C
Soruda tariflenen bebek büyük bir ihtimalle LGA olduğu için diabetik anne bebeğidir.
Dibetik anne bebeğinde görünen kardiyak komplikasyonlar
• Kardiyomyopati
– Kardiyomegali
– Asimetrik septal hipertrofi
– Hipertrofik subaortik stenoz
• Kardiyak
– Büyük damar transpozisyonu
– VSD, ASD
– Koarktasyon
50. Dört yaşında bir erkek çocukta mental retardasyon, belirgin alın, epikantal kıvrımlar, burun kökü basıklığı, şaşılık
ve supravalvüler aort darlığı saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi 12.7 mg/dL olarak
bulunmuştur.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rubinstein-Taybi sendromu B) Williams sendromu
C) Robinow sendromu D) Waardenburg sendromu
E) Treacher Collins sendromu
50 – B
Williams sendromu: Mental retardasyonun+cin yüz+ supravalvüler AS+pulmoner arter dallarındaki darlık+infantın idiopatik hiperkalsemisi ilişkilidir.
51. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde elektrokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi ve sol aks deviasyonu
görülür?
A) Fallot tetralojisi B) Triküspit atrezisi
C) Atrial septal defekt
D) Pulmoner stenoz
E) Pulmoner hipertansiyon
51 – B
Trikuspid atrezisinde, Sağ atriumdan sağ ventriküle geçiş yoktur. Sistemik dolaşım kanı sağ atriumdan foramen ovale
veya ASD yoluyla sol atriuma geçer. Sol ventr.den VSD aracılığıyla sağ ventr.’e geçiş olur. Pulmoner kan akımı (ve siyanoz) VSD’nin büyüklüğüne ve PS’a bağlıdır. Pulmoner akım kısmi veya total PDA’ya bağlı da olabilir. VSD yoksa sağ ventr.
tamamen hipoplazik, pulmoner kapak atrezisi vardır. Çoğunda doğumu takiben ciddi siyanoz olur. Sol ventrikül impulsu
diğer siyanotik DKHdan (diğerlerinde sağ ventrikül impulsu artmışken) farklı olarak artmıştır. EKG’de sol aks ve sol VHT
varsa (Endokardial yastık defektindeki gibi superior QRS aksı, sol ant. hemiblok tipiktir)triküspit atrezisi düşünülmelidir
69
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
52. Aşağıdakilerden hangisi psödotümör serebri nedenlerinden biri değildir?
A) Lateral venöz sinüs tıkanıklığı B) Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
C) Hiperparatiroidizm D) Vitamin A eksikliği
E) Vitamin A fazlalığı
52 – C
Metabolik hastalıklardan; Galaktozemi, hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi, hipfosfatazya, uzun süreli steroid tedavisi
veya steroid tedavisinin ani kesilmesi, büyüme hormonu tedavisi, malnütrüsyonda refeding, hipervitaminoz A, A vitamini
eksikliği, Addison hastalığı, obezite, menarş, oral, kontraseptifler, gebelik psödotümör serebriye sebep olur.
53. Anne sütüyle beslenen ve D vitamini desteği alan 2 aylık bir bebekte kraniotabes saptanması durumunda
D vitaminine nasıl devam edilmelidir?
A) 600 000 IU dörde bölünmüş dozda verilmeli
B) 300 000 IU üçe bölünmüş dozda verilmeli
C) On beş gün boyunca her gün 2000 IU verilmeli
D) On iki aylık olana kadar her gün 400 IU verilmeli
E) On iki aylık olana kadar her gün 1200 IU verilmeli
53 – D
İlk üç ay içinde kraniotabes saptanması fizyolojik olduğundan bu bebekte sağlıklı çocuğa önerilen günlük 400 IU D
vitamini 1 yaşına kadar önerilmelidir.
54. Aşağıdaki boya göre ağırlık yüzdesi değerlerinden hangisi, obezite tanımı için kullanılan sınır değerdir?
A) % 100
B) % 110
C) % 120
D) % 130
E) % 140
www.tusem.com.tr
70
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
54 – C
Sınıflama ve Antropometrik ölçümşer:
Gomez sınıflaması:
Çocuğun ağırlığı
x 100
Yaşa göre ağırlık (%) =
Aynı yaşta sağlıklı bir çocuğun ağırlığı % 90-110: Normal, %110-120 toplu ç., >120% şişman ç.
% 75-89: 1. Derece (hafif) malnütrisyon
% 60-74: 2. Derece (orta) malnütrisyon
<%60: 3. Derece (ağır) malnütrisyon
Wellcome sınıflaması:
Ödem
(+) (-)
% 60-80 Kwashiorkor
Düşük kilolu
Yaşa göre ağırlık:
<%60
Marasmikwashiorkor
Marasmus
55. Bacaklarında eğrilik şikâyetiyle getirilen 3 yaşında bir erkek çocuğun laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum
düzeyi normal, serum fosfor düzeyi düşük, alkalen fosfataz düzeyi yüksek olarak bulunuyor; idrar amino asitlerinde artış saptanmıyor.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Vitamin D ye bağımlı tip 2 raşitizm B) Vitamin D eksikliğine bağlı raşitizm
C) Primer hipofosfatemik raşitizm D) Hipofosfatazya
E) Jansen tipi metafizyal dizostoz
55 – C
HİPOFOSFATEMİK RİKETS (Vitamin D Dirençli Rikets)
Riketsin beslenme dışı en sık nedeni familyal X’e bağlı hipofosfatemidir. Prevalansı 1/20.000 dir.
Defektif gen X kromozomundadır, ancak taşıyıcı kızlarda etkilenir; dolayısıyla hastalık X’e bağlı dominant kalıtılır. Proksimal tubülde fosfat reabsorpsiyonu ve 25(OH)D’nin 1-25(OH)2 D’ye dönüşümünde defektler vardır. PHEX gen (phosphate
regulating gene with homologies to endopeptidases on X- X kromozomunda endopeptidazlara benzerliği olan fosfat düzenleyici gen) mutasyonları bu bozukluğu neden olur. PHEX geninin ürünü bir fosfatonin veya fosfatoninleri inhibe eder
Hipofosfatemik riketsin OD formlarında ise fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) mutasyonları bulunur. FGF23, hedef
fosfatonin olabilir; fosfatonin parçalanmazsa, renal tubüler fosfat reabsorpsiyonunu ve 1-25(OH)2 D sentezini azaltır.
Klinik hafif seyreder, genellikle hipofosfatemik riketsi olan çocuklar, yürüme çağında ağırlıklarını taşımaya bağlı olarak
alt ekstremitelerinde yaylanma yakınmasıyla başvurur. Tetani yoktur, kalsiyopenik riketsin karakteristik bulguları olan
raşitik rozari, Harrison oluğu ve miyopati belirgin değildir. Bu çocuklar paytak paytak yürüme, genu varum, genu valgum, koksa vara ve kısa boy geliştirirler. Dişlerin çıkmasında gecikme ve diş apseleri sık görülür. Tedavi edilmeyen
hastaların erişkin boyu 130-160 cm’dir.
Serum Ca düzeyi normal (9-9.4 mg/dl), fosfor düşük (1.5-3.0 mg/dl), ALP yüksektir; sekonder hiperparatiroidizm yoktur.
Hipofosfatemiye karşın idrar fosfat atılımı fazladır. Aminoasitüri, bikarbonatüri, kaliüri ve glikozüri yokturki en olası benzer klinik olan Fanconi sendromundan bu şekilde ayrılı. Tedavide oral fosfor solusyonu ve kalsitriol kullanılır.
71
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
56. Geçirilmiş üst gastrointestinal sistem kanaması olan 6 yaşında bir çocukta splenomegali ve polikistik böbrek hastalığı saptanmıştır. Karaciğer fonksiyon testleri normal olup sarılık gözlenmemiştir.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Wilson hastalığı B) Konjenital hepatik fibrozis
C) Portal ven trombozu D) İdyopatik portal hipertansiyon
E) α1-antitripsin eksikliği
56 – B
Konjenital Hepatik Fibrozis
• Periportal ve perilobüler fibrozis(+)
• Hastaları % /75’inde renal hastalık, genellikle OR polikistik böbrek hastalığı nadirende nefronofitizis vardır.
• COACH Sendromu:
1) Cerebellar vermis hypoplasia,
2) Oligophrenia,
3) Ataxia,
3) Coloboma,
4) Hepatic fibrosis.
• Tanı için karaciğer biyopsisi gerekir
• Hepatoselüler fonksiyonlar normaldir.
57. Aşağıdakilerden hangisi Helicobacter pylori enfeksiyonunun yol açabileceği hastalıklardan biri değildir?
A) Duodenal ülser B) Antral nodüller
C) Gastrik adenokarsinom D) MALT lenfoma
E) Hipertrofik gastrit
57 – E
• Helicobacter pylori gastriti çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardandır.
• Genellikle asemptomatik kronik aktif gastrite neden olur.
• Seroloji aktifenfeksiyonu göstermez, genellikle endoskopi tanıda ilk tercihtir, c13üre nefes testi veya biyopsi ki kesin
olarak mikroorganizma bu testle gösterilir.
• H. pylori tedavisi ile bu mikroorganizmanın yok olup olmadığı ya da yok olmuş ise yeniden bulaşmanın olup olmadığı nefes ve dışkı testleri ile kolay, güvenilir ve emin bir biçimde saptanabilir.
Komplikasyonları:
• Kronik aktif gastrit, dudenal ülser
• Karın ağrısı veya kusma
• Refraktör Demir eksikliği anemisi
• Büyüme geriliği
• Gastrik Kanser (adenocarcinoma, MALT-Mucosa-associated lymphoid tissue) lenfoma
www.tusem.com.tr
72
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
• Lymphoid nodular hiperplazi’dir.
Midenin iç yüzünü kaplayan mukozal kıvrımların inflamasyon sebebiyle genişlemesi akabinde meydana helen gastrit
hipertrofik gastrit olarak isimlendirilir. Bu çeşit gastritin bir türü Menetrier hastalığı olarak bilinir. Mide mukozasından
aşırı protein kaybı neticesinde kanda protein seviyesi azalır ve ödem meydana gelir.
58. Aşağıdaki bakteriyal gastroenterit etkenlerinden hangisi tipik olarak yalnızca enterotoksini ile diyareye
neden olur?
A) Shigella B) Campylobacter jejuni
C) Vibrio cholerae D) Enteropatojenik Escherichia coli
E) Salmonella
58 – C
Sekretuar diare: cAMP, cGMP ve hücre içi kalsiyum gibi mediatörler kript hücrelerinden aktif klor sekresyonunu uyarır
ve nötral sodyum-klor absorbsiyonunu inhibe ederler. Klasik örneği kolera ve E.Coli enterotoksinlerinin cAMP üzerinden
yaptığı ishaldir. ETEC ince barsakta ısı labil (LT ) ve ısı stabil (ST) toksin üreterek sekretuar diare yapar. Sekretuar diare
aşırı suludur. Dışkı analizi yüksek sodyum ve klor içeriğinin (>70 mEq/l) gösterir. Sekretuar diare açlıkta devam eder.
SEKRETUAR DİYARE SEBEPLERİ
Siklik adenozin monofosfatın aktivasyonu
Bakteriyal toksinler:
Kolera toksini, Escherichia coli, Shigella, salmonella
Pseudomonas aeruginoza, Campylobakter jejuni
Hormonlar: Vasoaktif intestinal peptid, gastrin, sekretin
Anyon surfaktanlar: Safra asitleri, risinoleik asit
Siklik guanozin monofosfat aktivasyonu
Bakteriyel toksinler:
E. Coli (Heat-stable) enterotoksin,
Yersinia enterokolitika toksini
Kalsiyum bağımlı
Bakteriyel toksin:
Clostridium difficili enterotoksin
Nörotransmitterler:
Asetilkolin, serotonin
Parakrin ajanlar:
Bradikinin
59. Aşağıdakilerden hangisi Meningokok sepsisinde kötü prognoz krititeri değildir?
A) Hipertansiyon, Hipertermi
B) Lökopeni (<5.000)
C) Trombositopeni (<100.000)
D) Düşük fibrinojen düzeyi (<150)
E) BOS’da bakteri varken hücre (pleositoz) olmaması
73
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
59 – A
Maningokok sepsisinde kötü prognoz kriterleri:
•
Hipotansiyon, Hipotermi, Koma
•
Lökopeni (<5.000)
•
Trombositopeni (<100.000)
•
Düşük fibrinojen düzeyi (<150)
•
BOS’da bakteri varken hücre (pleositoz) olmaması
•
Hızlı (1 saat içinde) yeni peteşilerin ortaya çıkması
60. Aşağıdakilerden hangisi salmonella gastroenteriti sırasında bakteriyemi riskini artıran faktörlerden biri
değildir?
A) Hemolitik anemiler
B) Maligniteler, özellikle lösemi ve lenfoma
C) Gastroktemi - Aklorhidri veya Antiasit kullanımı
D) Kollajen vasküler hastalık- İnflamatuar barsak hastalığı
E) Yenidoğanlar ve 6 ayın altındaki bebekler
60 – E
Salmonella Gastroenteriti Sırasında Bakteremi Riskini Arttıran Durumlar
• Yenidoğanlar ve 3 ayın altındaki bebekler
• AİDS, kronik granülamatöz hastalık ve diğer immün yetmezlikler
• Maligniteler, özellikle lösemi ve lenfoma
• İmmüno supressif ve kortikosteroid tedavisi
• Hemolitik anemiler (orak hücre hastalığı, malarya ve bartonellozis)
• Kollajen vasküler hastalık- İnflamatuar barsak hastalığı
• Gastroktemi - Aklorhidri veya Antiasit kullanımı
• Bozuk intestinal motilite
• Schistosomiasis
• Malnütrüsyon
61. Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve adenit şikayetleri ile karekterize ataklarda yüksek crp ve lökositoz olmasına rağmen aralarda tamamen normal olan ve boğaz kültürü negatif olup steroid ve tonsillektomiden fayda gören hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Familyal Akdeniz ateşi (FMF)
B) Siklik nötropeni
C) PFAPA sendromu
D) Hiper IgD sendromu
E) Beta hemoltik streptokok
www.tusem.com.tr
74
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
61 – C
Ateş çocukluk çağının önemli bir bulgusu olup en sık olarak viral üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında görülebilir.
Ateşin tekrarladığı ve ayırıcı tanıda enfeksiyonların dışlandığı durumlarda neoplastik ve romatolojik hastalıklar (Behçet
hastalığı, Juvenil romatoid artrit); konjenital veya kazanılmış immun yetmezlik hastalıkları (total IgG, eksikliği, IgG alt
grup eksikliği, ,hiper IgM, hiper IgE sendromu, T lenfosit fonksiyon bozukluğu ve HIV enfeksiyonuna sekonder), çeşitli
endokrin ya da metabolik bozuklukların da bu duruma sebep olabileceği hatırlanmalıdır. Ateşin belirli zaman aralıklarıyla tekrarladığı ve sebebinin anlaşılamadığı durumlarda ‘periyodik ateş sendromları’ düşünülmelidir. Genel olarak
periyodik ateş sendromlarında, tekrarlayan ateşli dönemler arasında en az yedi gün bulunması ve altı aylık bir zaman
dilimi içinde en az üç sefer ateşli dönemin görülmesi ortak bulgudur. Ateşsiz ara dönemlerde hasta tamamen asemptomatiktir. Klinik tablo sistemik enflamasyon ataklarıyla karakterizedir.
Periyodik ateş sendromları: Familyal Akdeniz ateşi (FMF), Siklik nötropeni, PFAPA: Periyodik ateş, Aftöz stomatit, Farenjit, Adenopati, Hiper IgD sendromu’dur. Çocukluk çağının en sık görülen iki periyodik ateş sendromu; PFAPA ve siklik nötropenidir. Siklik nötropeni hastaları PFAPA sendromunundan öncelikle nötropenik özellikleri ile ayrılmaktadırlar.
PFAPA sendromu Aftöz stomatit, Farenjit, Adenopati, ataklarda yüksek crp ve lökositoza rağmen aralarda tamamen
normal kan bulguları, negatif boğaz kültürü ile karekterizedir.
62. Aşağıdakilerden hangisi bronşiektazi nedeni değildir?
A) Kistik fibrozis
B) Primer siliyer diskinezi
C) Pulmoner hemosiderozis
D) Boğmaca pnömonisi
E) Akciğer tüberkülozu
62 – C
Bronşektazi nedenleri:
• KF (Gelişmiş ülkelerdeki en sık neden)
• Silier diskinezi
• immün yetmezlikler
• Enfeksiyon ( pertusis, kızamık, tbc, rubella, togovirus, RSV),
• Konjenital
• Sağ orta lob sendromu
• Sarı tırnak sendromu
o plevral efüzyon
o lenfödem
o sarı tırnak
75
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
63. İki aylık erkek çocuk solukluk şikayetiyle getirilmiş. Kan sayımında retikülosit:0.01, Hemoglobin:4, Mcv:120, beyaz
küresi:9000, trombositi:160000 bulunmuştur. Serum Fe, B12, folat düzeyi normal ve eritropoetin seviyesinin yüksek olduğu tespit edilmiştir.
Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diamond-Blackf ananemisi
B) Fankoni anemisi (en sık)
C) Diskeratosis konjenita D) Scwachman-Diamond sendromu
E) Amegakaryositik trombositopeni
63 – A
Hastada anemi olup ilk basamakta retikülosit düzeyini yorumlamak gerekir. Retikülositopeni ki süpresyonunu göstermektedir. Tam kan sayımı sadece KK serisinde baskılanmayı işaret ettiğinden, pansitopeni yapan b, c, d, e seçenekleri
otomatikman elenmektedir. Diğer klinik bulgularda uyumlu olduğu için doğru yanıt a’dır.
Yapısal Herediter Pansitopeniler: Fankoni anemisi (en sık), Diskeratosis konjenita, Scwachman-Diamond sendromu, Amegakaryositik trombositopeni
• Diğer genetik sendromlar
o Down sendromu
o Dubowitz sendromu
o Seckel sendromu
o Retiküler disgenesis
o Schimke immüno-ossöz displazi
o Familyal aplastik anemiler (Fanconi-dışı)
o Pearson sendromu
o Noonan sendromu
• Diamond-Blackfan (Konjenital hipoplastik anemi): İlk 3 ayda klinik, Makrositik anemi, Retikülositopeni, Kraniofasial
ve ekstremite anomalileri(%50’nin üzerinde, en sık kraniofasial deformiteler ve üst ekstremite defektleri-trifalengeal
başparmak) bulunur. Stres eritropoez bulguları, Serum Fe’nin normal, B12, folat ve eritropoetin seviyesinin yüksek
olmasıyla karekterizedir. Tedavi: KİT – Steroid, Eritrosit transfüzyonu ve Fe şelasyonu şeklindedir.
64. Aşağıdakilerden hangisi en sık tekrarlayan tromboz nedenidir?
A) Paroksismal Nokturnal hemoglobinüri
B) Faktör V leiden mutasyonu
C) Antitrombin III eksikliği
D) Protein C eksikliği
E) Protein S eksikliği
64 – B
Tekrarlayan trombozların en sık sebebi faktör V leiden mutasyonudur.
www.tusem.com.tr
76
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
65. Üç yaşında hemoglobin:8 gr/dlt, ortalama eritrosit volümü 65 ftl ve ortalama eritrosit hemoglobini 22 pgr
olan hastada ilk olarak aşağıdakilerden hangisine bakılır?
A) Serum demiri ve serum demiri bağlama kapasitesi
B) HbF
C) HbA2
D) HbS
E) Haptoglobulin düzeyi
65 – A
Hipokrom mikrositer anemisi olan bir çocukta önce DEA’si akla gelmelidir, buna yönelik istenmesi gereken ilk tetkik SD,
SDBK’dir.
66. Bir yaşında bir çocukta görülme olasılığı en yüksek malignansi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Wilms
B) ALL
C) Osteosarkom
D) Nöroblastom
E) Glioma
66 – D
Çocuklarda en sık görülen maligniteleri genel olarak değerlendirdiğimizde lösemilerin 1. Sırada olduğunu görürüz.
• Lenfohematopoetik kanserler %40 (lösemi ve lenfomalar)
• Sinir sistemi kanserleri %30
• Embryonal tümörler
%10
• Sarkomlar %10
Ancak soruda istendiği üzere 1 yaşa özgü spesifik malignansiye baktığımızda, 1. Sırayı embryonal tümörlerden nöroblastomanın aldığı görülür.
77
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
67. Karında kitle şikayetiyle başvuran çocukta; kısa sürede kliniğe hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemiyle karekterize laboratuar bulgularının eklendiği görülmüştür.
Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hodgkin lenfoma B) AML
C) ALL
D) Osteosarkam
E) Non hodgkin lenfoma
67 – E
Non hodgkin lenfoma çocuk ve adolesanlardaki tüm lenfomaların %60’ından sorumludur. Endemik Burkitt Lenfoma en
sık çeneye yerleşirken, sporadik Burkitt Lenfoma abdomene yerleşir. NHL en hızlı büyüyen tümörlerden biri olup tümör
lizis sendromununda (hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi) en sık sebebidir.
68. Kongenital hipotiroidinin en sık rastlanan nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Graves B) Tiroid disgenesis
C) Otoimmünite D) Tiroid hipertirofisi
E) Guatr
68 – B
Konjenital Hipotiroidizmin Etiyolojik Sınıflandırması
Santral (hipopituiter) hipotiroidizm
Pit-1 mutasyonları: TSH, GH, PRL eksiklikleri
Prop-1 mutasyonları: TSH, GH, PRL, FSH-LH ± ACTH eksiklikleri
TRH veya TSH eksikliği: İzole veya çoklu hipotalamik-hipofizer eksiklikler (kranifarengioma)
Primer hipotiroidizm
Tiroid disgenezisi: Aplazi, hipoplazi, ektopi - %85 (en sık)
TH sentez defekti (Dishormonogenez – Guatrlı hipotiroidizm) - %10
Tiroid oksidaz mutasyonları: Homozigot (kalıcı) veya heterozigot (geçici)
İyot transport defekti
Tiroid peroksidaz defekti
Tiroglobulin sentez defekti
Deiyodinasyon defekti
İyot eksikliği (endemik guatr): Nörolojik veya miksödemli tip
Maternal antikorlar: Tirotropin reseptör blokan antikor (TRBAb) - % 5
Maternal ilaçlar: Radyoiyot, iyot, propiltiourasil, metimazol, amiodaron
www.tusem.com.tr
78
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Etiyoloji
Tiroid disgenezisi: KH’nin en sık nedenidir, olguların %85’ini oluşturur. KH %10 TH sentez defektleri ve %5
maternal antikorlara bağlı gelişir. Tiroid disgenezili olguların 1/3’ünde sintigrafide hiç doku saptanmaz (aplazi),
2/3’ünde ise rudimenter tiroid dokusu ektopik veya normal (hipoplazi) yerleşimli bulunabilir. Tirioid disgenezisinin en
sık formu ektopik tiroid dokusu (lingual, sublingual, subhyoid) yıllarca yeterli miktarda TH üretebilir veya erken
çocuklukta yetersiz hale gelebilir. Ektopiye bazen tiroglossal kanal kisti eşlik edebilir.
69. Büyüme hormonu yetmezliği tanısı koymak için aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangisi uygulanır?
A) L-Dopa ve insülin ile ikili sitümülasyon testi
B) Kanda sabah akşam büyüme hormon seviyesinin ölçümü
C) 24 saatlik idrarda GH seviyesinin ölçümü
D) İdrarda GH ölçümü
E) Kan somatomedin düzeyi
69 – A
2 farmakolojik uyarı testinde (L-DOPA, klonidin, arginin, glukagon, insülin (hipoglsemi) stres testleri…) 10 μg/L’nin altın
pik BH düzeylerinin elde edilmesi BH eksikliği ile uyumludur. Provokasyon testlerinde normal BH yanıtı alınan çocuklarda, 12–24 saat süreyle her 20 dakikada bir ölçüm yaparak spontan BH sekresyonu (nörosekretuar disfonksiyon)
saptanabilir. Hipopituitarizmli hastada PRL yüksekliği varsa defekt hipotalamusdadır.
70. Aşağıdakilerden hangisi lipoid nefrozda tipik olarak gözlemlenir?
A) Hipokomplamentemi B) Hipergamaglobulinemi
C) Düşük antitrombin III düzeyi
D) Düşük factör V düzeyi
E) Hipokolesterolemi
70 - C
Klinik ve laboratuar bulguları
• Ödem
• Proteinüri
• Hipoalbuminemi
• Hiperkolesterolemi
• Sedim artışı
• Serum C3 ve c4 düzeyleri normal
• Antitrombin 3 düşüktür
• İdrarda IgG kaybı ve IgG düşüklüğü gözlemlenir
• Elektroforezde alfa-2 globulin artışı
79
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
71. Meningomiyelosel ile birlikte en sık görülen santral sinir sistemi defekti aşağıdakilerden hangisidir?
A) Arnold-Chiari tip II B) Siringomiyeli
C) Dandy-Walker varyantı D) Korpus kallosum agenezisi
E) Lizensefali
71 – A
Nöral tüp defektleri SSS’nin en sık karşılaşılan kongenital malformasyonlarıdır; nöral tüpün gebeliğin 3-4. hafaları
arasında kendiliğinden kapanmaması sonucu ortaya çıkarlar. Bu defektler sıklıkla multfaktoriel kalıtm tipi gösterirler.
Miyelomeningosel: Vertabral sütunu tutan, disrafzmin en ağır formudur. 1/1000 canlı doğumda görülür. Bir etkilenen çocuk olduğunda tekrarlama riski % 3-4, iki olduğunda % 10’dur. Gebelik öncesi vitamin ve folik asit desteği nöral tüp defekt
insidansını azaltr. Valproik asit gebelerin % 1-2’sinde nöral tüp defektlerine neden olur. Hayvan deneylerinde hipertermi ve
vitamin A’nın da nöral tüp defektlerine yol açtğı gösterilmiştr. SSS ve periferal sinirler yanı sıra iskelet, cilt ve genitoüriner yolu
da içeren multorgan disfonksiyonuna neden olur. Sinir aksının herhangi bir yerine yerleşebilmekle birlikte, olguların % 75’inde
lumbosakral bölgededir. Nörolojik defsit yerleşim yerine bağlıdır. Aşağı sakral lezyonlar perianal anestezi ile birlikte barsak
ve mesane inkontnansına neden olurken, motor disfonksiyona yol açmazlar. Tipik lezyon lomber bölgeye yerleşmiş, ince bir
ciltle örtülü, BOS sızıntsı olan kese benzeri kistk yapıdır. Nörolojik muayanede alt ekstremitelerde fask paralizi, DTR’ler yok,
dokunma ve ağrı duyusu yok, clubfood ve DKÇ’yi içeren postür anormallikleri saptanır. Sürekli idrar kaçışı ve gevşek anal
sfnkterler vardır. Lezyon torasik bölgeye çıktkça nörolojik defsit ağırlaşır, ancak üst torasik ve servikal bölge lezyonlarında
nörolojik defsit minimaldir ve çoğu vakada hidrosefali yoktur. Meningomyeloselli % 80 vakada Tip II Chiari defekt ile birlikte
hidrosefali gelişir.
Chiari Malformasyonu: Meduller ve serebellar dokunun foramen magnumdan servikal omuriliğe doğru uzayıp, dışarı
çıkmasıdır.
72. Aşağıdaki durumların hangisinde mikrosefali görülmez?
A) Konjenital Rubella B) Menenjit-ensefalit
C) Klippel-Feil sendromu D) Rubinstein-Taybi sendromu
E) Edward sendromu
72 – C
MİKROSEFALİ
Baş çevresinin cinsiyet ve yaşa göre ortalamanın 3 SD’dan daha fazla altnda olmasına mikrosefali, üstünde olmasına
makrosefali denir.
MİKROSEFALİ NEDENLERİ:
I- Primer (Genetk) Nedenler:
Sendromlar: Down, Edward, Cri-du-chat, Cornelia de Lange, Rubinstein Taybi, Smith-Lemli-Opitz, Seckel, Fanconi
II-Sekonder (Genetk Olmayan) Nedenler:
1. Radyasyon
2. Konjenital enfeksiyonlar: CMV, Rubella, Toxoplazmosis
3. İlaçlar: Fetal alkol sendromu, fetal hidantoin sendromu
4. Menejit-ensefalit
5. Malnütrisyon
6. Metabolik: Maternal diabet veya hiperfenialaninemi (fenilketonüri)
7. Hipoksik iskemik ensefalopat
8. Hipertermi
www.tusem.com.tr
80
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
73. TPN alan hastalarda enfektif bir komplikasyon gelişmesi durumunda en erken gözlenen aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Hiperglisemi / Glukoz intoleransı B) Taşikardi
C) Ateş yüksekliği D) Lökositoz
E) Trombositopeni
73 – A
TPN verilen hastalarda en sık gözlenen komplikasyon hiperglisemidir. Kateter sepsisi en sık gözlenen enfektif komplikasyondur. Bu hastalarda genellikle kateter giriş yeri etrafında hperemi, ısı artışı yada akıntı gibi bulgular erken dönemde gözlenmez. Kateter lümeninin içinde gelişen bakteri kolonizasyonu bakteriyemi ve ateşe neden olur. Ancak her türlü
enfektif komplikasyonda inflamatuar cevap nedeni ile öncelikle glukoz intoleransı ve hiperglisemi gözlenir.
74. İntraabdominal apse nedeni ile ameliyat edilen ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen hastada invasif
mönitörizasyon ve ventilasyon desteği yapılmaktadır. Kan basıncı: 80/30 mmHg, nabız:120/dk., SVB: 7 mmHg,
PAKB: 10 mmHg, kardiak output: 3.5 L/dk,oksijen satürasyonu: %91, Hb: 8.3 gr/dl ve idrar miktarı son iki saatte
15ml/saat bulunmuştur.
Bu hastada en uygun tedavi şeçeneği aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dopamin infüzyonu B) Dobutamin infüzyoonu
C) Furasemide infüzyonu D) Eritrosit suspansiyonu verilmesi
E) Sodyum bikarbonat verilmesi
74 – A
Nabız basıncı artmış hipotansiyon, taşikardi ve normal-yüksek kalp debisi değerleri hastada intraabdominal apseye
bağlı yüksek debili septik şok tablosu olduğunu göstermektedir. SVB ve PAKB değerleri normal sınırlardadır. Bu nedenle sıvı yüklenmesi bulgusu olmadığından diüretik endikasyonu yoktur. Hb değeri 8 gr/dl’nin altına düşmedikçe kan
transfüzyonu endikasyonu bulunmamaktadır. Hasta asidotik olsa bile asidozun tedavisi bikarbonat infüzyonu değil,
perfüzyonun düzeltilerek anaerobik metabolizmanın ortadan kaldırılması olmalıdır. Yüksek debili septik şok (sıcak,
hiperdinamik, erken) evresinde vazopresör ajanlar kullanılarak nitrik oksitin yol açtığı vazodilatasyonun engellenmesi
amaçlanır. Dobutamin gibi pozitif inotropikler hipodinamik evrede kullanılırlar.
75. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde hiponatremi ile birlikte idrar sodyumunda artma ve idrar ozmolalitesinde plazmaya göre yükselme gözlenir?
A) Hipotiroidi
B) Adrenal yetmezlik
C) Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı sendromu
D) Akut renal yetmezlik
E) Graves hastalığı
75 – C
Uygunsuz ADH salınımında saf su resorbsiyonunda artma nedeni ile dilüsyonel hiponatremi ve plazma ozmolalitesinde
azalma gözlenir. Plazma hacminin genişlemesi sonucu ANP ve BNP salınımı artacağı için idrar sodyum atılımı ve ozmolalitesi artar. Sonuçta hastalarda plazma ozmolalitesinde azalma, idrar ozmolalitesinde artış ve normovolemi gelişir.
81
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
76. Plazma volüm kaybının en güvenilir bulgusu hangisidir?
A) Taşikardi
C) Tırnak yatağında beyazlaşma
B) Ortostatik hipotansiyon
D) Takipne
E) Oligüri
76 – B
Nabız basıncında daralma ve ortostatik hipotansiyon plazma hacmindeki azalmanın ilk ve en güvenilir bulgularıdır.
Taşikardi ve takipne hipovolemisi olmayan pekçok hastada da farklı nedenlerle ortaya çıkabilir. Oligüri perfüzyon bozukluğu göstergesidir ve saatlik idrar debisi perfüzyonun en güvenilir kriteridir.
77. Künt travma geçiren ve karın içi kanama nedeni ile ameliyata alınan 25 yaşındaki erkek hastada splenektomi, ince
barsak onarımı ve karaciğer laserasyonu nedeni ile onarım yapılmış ve masif transfüzyon uygulanmıştır. Postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen hastanın 24. saatten sonra Hb: 8.5 gr/dl, trombosit: 70.000 / mm3, KB:
110/ 60 mmHg, N: 120/dk, SVB: 14 cm-su ölçülmüştür. İdrar debisi saatte 20 ml olan hastada solunum sıkıntısı ve
karında distansiyon gelişmiştir.
Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Kan transfüzyonu yapılması gerekmektedir
B) Yetmezlik tedavisi için diüretik başlanmalıdır
C) Acil laparotomi gerekebilir
D) Solunum sıkıntısının nedeni hava yolu basıncında düşme olmasıdır
E) Sıvı yüklenmesi yapılarak perfüzyon düzeltilmelidir
77 – C
Tarif edilen hastada majör travmayı takiben gelişen abdominal kompartman sendromu (AKS) söz konusudur.
AKS karın içi basınç artışına organ fonksiyon bozukluklarının eşlik etmesine verilen genel isimdir. Primer AKS
karın içi kanama, organ perforasyonu, peritonit gibi nedenlere bağlı olarak karın içi basıncın artması nedeni ile
gelişebilir. Sekonder AKS ise genellikle aşırı izotonik sıvı resüsitasyonu ile gelişen intestinal ödem nedeni ile
oluşur. Genellikle karın içi basıncın 20 mmHg’nın üzerine çıkması ile klinik tablo ortaya çıkar. İnspiratuar basınçlar artar, komplians düşer, solunum yetmezliği gelişir. Sıvı defisiti olmamasına rağmen kalbe olan venöz dönüş
azalır ve kalp debisi düşer, hipotansiyon gelişebilir. Perfüzyon bozukluğu ve renal damarların basıya uğraması
nedeni ile oligüri gelişir. Santral venöz basınç ve PAKB artar. İntratorasik basıncın da yükselmesi ile intrakarniyel
basınç artar ve serebral perfüzyon bozulur. Karın içi basınç en pratik olarak mesane içi basınç ölçümleri ile takip
edilir. Hastalar genellikle medikal tedaviye yanıt vermezler ve dekompresyon amaçlı laparotomi ve açık karın
uygulanması sıklıkla gerekir.
78. Aşağıdakilerden hangisi künt travma hastasında ameliyat endikasyonu oluşturmaz?
A) Abdominal Ultrasonografi’de serbest sıvı olması
B) Periton irritasyon bulgularının varlığı
C) Hemodinamik bozukluk
D) Tanısal periton lavajında Gr (-) bakteri görülmesi
E) Akciğer grafisinde diyafragma altında serbest hava görülmesi
www.tusem.com.tr
82
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
78 – A
Künt karın travmalarında net ameliyat endikasyonları olmadıkça hastaların konservatif olarak laparotomi yapılmadan
takip edilmeleri uygundur. Stabil bir hastada karın içinde sıvı (kan) olması, hastanın hemodinamisi bozulmadıkça ve
kan transfüzyonu ihtiyacı doğmadıkça bir ameliyat endikasyonu değildir. Akut karın gelişmesi, lavajda bakteri saptanması ve grafilerde serbest hava görülmesi ameliyat endikasyonlarıdır.
79. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde hepatoselüler kanser gelişme riski diğerlerine göre daha fazladır?
A) Wilson hastalığı B) Hemokromatozis
C) Kronik HBV infeksiyonu
D) Tip I glikojen depo hastalığı
E) alfa-1 antitripsin eksikliği
79 – B
Tüm kronik karaciğer hastalıkları içinde hepatoselüler kanser riskini en çok arttıran hemakromatozistir. Ancak, toplumda hepatoselüler kanser riskinin en yaygın nedeni HBV infeksiyonudur.
80. Erişkinlerde ince bağırsaktan köken alan şiddetli alt GİS kanamasının en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Meckel divertikülü
B) Leyomiyom
C) Arteriovenöz malformasyon
D) İnce bağırsak kanseri
E) Crohn hastalığı
80 – C
Kolonik alt GİS kanamalarının en sık nedeni atriovenöz malformasyondur. Bu lezyonların çoğunluğu sağ kolona yerleşir
ve kronik kanamaya, demir eksikliği anemisine yol açar. Şiddetli kolonik kanamalarının ise çoğunluğu divertikül kaynaklıdır. Kanayan divertiküller en sık sağ kolona yerleşir. Ancak, ince barsak kaynaklı masif alt GİS kanamaları en sık
vasküler ektazilere bağlı olarak gelişir. Bu hastalar genellikle diyalize giren KBY hastalarıdır.
81. Aşağıdakilerden hangisi akul pankreatit nedeni değildir?
A) Koledok taşı
B) Akut kolesistit
C) Travma D) ERKP
E) Hiperkalsemi
81 – B
En sık biliyer pankreatit görülür. Koledoktaki taş ortak kanalı tıkayarak pankreas kanal içi basıncının artmasına ve
pankreatit gelişmesine neden olur. Bu nedenle koledok taşı ve akut kolanjit atağı akut pankreatite neden olabilir. Travma, ERKP çekilmesi ve hiperkalsemi de akut pankreatit için risk faktörlerindendir. Buna karşın akut kolesistit geçiren
hastada aynı anda koledokta da taş olmadığı müddetçe akut pankreatitin eşlik etmesi beklenmeyen bir durumdur.
83
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
82. Rektum kanserlerinde T ve N evresinin preoperatif değerlendirilmesinde en güvenilir görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pelvik kontrastlı BT
B) Pozitron emisyon tomografisi
C) Pelvik MRI
D) Endorektal ultrasonografi
E) Abdominal ultrasonografi
82 – D
Özefagus kanserlerinde endoskopik US, rektum kanserlerinde ise endorektal US hem t evresinin (barsak duvarı içinde ve dışarıya radyal yayılım), hem de N evresini (periözefageal ve perirektal lenf nodu tutulumu) en iyi değerlendirilme yöntemleridir.
83. Retroperiton yerleşimli malign mezenkimal kökenli tümörlerde sağkalımı etkileyen en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tümörün yerleşimi
B) Tümörün çapı
C) Tümörün histolojik türü
D) Tümörün diferansiasyon derecesi
E) Tümörün tam olarak çıkarılmış olması
83 – E
Tüm sarkomatöz-mezenkimal tümörlerde en önemli prognostik faktör kitlenin yalancı kapsül bozulmadan tam olarak
çıkartılabilmesidir. Sarkomların kemoterapi ve radyoterapi cevabı zayıftır. Prognozu etkileyen diğer faktörler tümör çapı,
nekroz ve atipi varlığı, diferansiasyonu (grade), histolojik tipidir.
84. Kolonik adenomatöz poliplerde, aşağıdakilerden hangisi malignite ihtimalinin arttığını düşündüren en
önemli risk faktörüdür?
A) Villöz adenom olması
C) Polipin sol kolona yerleşmesi
B) Polipin büyüklüğü
D) Hastanın 60 yaşından büyük olması
E) Hastanın erkek olması
84 – B
Kolonik polipler içinde malignite riski en yüksek olanlar villöz adenomlardır. Buna karşın, hangi histolojik tipte olursa
olsun en önemli risk faktörü polip çapıdır. Çap 2 cm’nin üzerinde ise malignite riski çok artar. Polip sayısının artması da
malignite riskinin arttığının göstergesidir. İleri yaşta malignite riski daha fazla, ancak genç yaşta prognoz daha kötüdür.
Kolondaki yerleşim yeri bir risk faktörü değildir.
85. Öyküsünde 5 yıl önce koroner baypas ameliyatı olan 68 yaşındaki kadın hasta son 8 saattir devam eden şiddetli
karın ağrısı nedeni ile başvuruyor. Karında hafif distansiyon, ağrıyla orantısız hafif hassasiyet, tetkiklerinde metabolik asidoz, lökositoz, fosfor ve amilaz düzeyinde artış saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut pankreatit
C) Perore akut apandisit
B) Akut mezenterik iskemi
D) Sigmoid volvulus
E) Peptik ülser perforasyonu
www.tusem.com.tr
84
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
85 – B
Akut mezenterik iskemi en sık süperior mezenterik arter tıkanıklığı nedeni ile gelişir. En sık nedeni SMA embolisidir.
Atriyel fibrilasyon, kapak hastalığı olan yada kapak cerrahisi geçirmiş hastalarda risk artar. İkinci sıklıktaki nedeni SMA
trombozudur. Altta yatan aterosklerotik hastalığı olanlarda (MI geçirmiş, baypas ameliyatı olmuş, kalp yetmezliği olan)
risk yüksektir. Her ikisinde de ani başlayan şiddetli karın ağrısı olur ancak FM bulguları genellikle periton irritasyonunu
göstermez. Tablo ilerleyip barsak nekrozu geliştiğinde akut karın bulguları gelişebilir. Asidoz, lökositoz ve hücre harabiyetinin göstergesi olarak amilaz ve fosfor düzeylerinde artış saptanabilir.
86. Ani başlayan şiddetli karın ve bel ağrısı, sonrasında şok tablosu ile acil servise getirilen 70 yaşında bir erkek hastanın öyküsünden koroner bypass ameliyatı geçirdiği öğreniliyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lomber disk hernisi
B) Akut kolesistit
C) Aort anevrizması rüptürü D) Piyelonefrit
E) Kolanjit
86 – C
Altta yatan aterosklerotik patolojisi olan bir hastada ani başlayan ve bele ve sırta yayılan şiddetli karın ağrısı ve eşlik
eden hipotansiyon aort anevrizması diseksiyon ve rüptürünü düşündürmelidir.
87. Aşağıdaki hangisi, gerginliksiz herni onarım yöntemlerinden birisidir?
A) Bassini onarım
B) Moloney prosedürü
C) Shouldice onarım
D) McVay onarım
E) Lichtenstein onarım
87 – E
Lichtenstein onarım sentetik greftlerle yapılan bir onarım yöntemidir. Avantajları; postop. dönemde ağrının çok
daha az olmasıdır. Bunun nedeni inguinal bölge arka duvarında yapılan bu onarımın diğer yöntemlerde olduğu
gibi gerginliğe yol açan süturlu bir yöntem olmamasındandır. Ayrıca nüks oranları diğer onarım yöntemlerine gore
daha düşüktür.
88. Memede aşağıdaki lezyon veya bulgulardan hangisi BI RADS IV kategorisinde değerlendirilebilir?
A) Parankimal distorsiyon B) Makrokalsifikasyon
C) Fibroadenom
D) Lipom
E) Dağınık mikrokalsifikasyon
85
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
88 – A
BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BI-RADS) Kriterleri, meme görüntüleme yöntemleri ile memedeki lezyonlara yaklaşım tarzını standardize etmeyi amaçlayan bir skaladır. En son şekliyle;
BI RADS 0
Ek tetkik gerekir
BI RADS 1
Negatif
Rutin takip
BI RADS 2
Benign
Rutin takip
BI RADS 3
Olası benign
Kısa aralıklı takip
BI RADS 4
Şüpheli
Biyopsi
BI RADS 5
Olası malign
Uygun girişim
BI RADS 6
Malign olduğu tespit edilmiş
Uygun girişim
Soruda parankimal distorsiyon saptanmış bir vaka, malignite düşündüren şüpheli bir bulgudur.
89. Aşağıdaki benign meme neoplazilerinin hangisinde meme kanseri için artmış risk yoktur?
A) Florid hiperplazi B) Duktal ektazi
C) Atipik duktal hiperplazi
D) Duktal karsinoma insitu
E) Lobüler atipik hiperplazi
89 – B
1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar
Apokrin Değişiklikler (Kistik değişiklikler)
Duktal ektazi
Hafif epitelial hiperplazi Yağ nekrozu
NON PROLİFERATİF LEZYONLAR
Fibroadenom
Sklerozan adenozis
İntraduktal papillom
2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat)
Orta dereceli epitelial hiperplazi
Florid hiperplazi
Papillomatozis (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar)
3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat)
Atipik duktal hiperplazi
Atipik lobuler hiperplazi
4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat)
Lobuler karsinoma insitu
Duktal karsinoma insitu
www.tusem.com.tr
86
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
90. Elli yaşında erkek hasta boyunda şişlik yakınması ile geliyor. Hastanın anamnezinden bu kitlenin son 2 ay içinde
büyüdüğü ve bunun dışında da başka bir şikayetinin olmadığı öğreniliyor. Özgeçmişinde bir özellik saptanmayan
hastanın, tiroid sağ lobda 3 cm çaplı sert nodül saptanıyor.
Bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Bilateral total tiroidektomi B) Tiroid USG ile değerlendirme
C) Tiroid sintigrafi ile değerlendirme
D) Sağ hemitiroidektomi
E) Tiroid fonksiyon testlerinin istenmesi
90 – E
Tiroid patolojisinden kuşku duyulan tüm hastalarda, anamnez ve fizik muayeneden sonra ilk yapılması gereken işlem
tiroid fonksiyonel testlerinin bilinmesidir. Hastaya yaklaşım ve tedaviye karar verme yöntemi, Tiroid fonksiyon testlerini bilinmeden yanıltıcı ve yanlış olabilir.
91. Aşağıdaki ifadelerden hangisi Hashimoto tiroiditinin özelliklerinden değildir.
A) En sık görülen tiroidit formudur.
B) Genellikle kadınlarda görülür.
C) Diğer bazı otoimmun hastalıklarla beraber olabilir.
D) Genellikle tirotoksikoz bulguları ile gelen hastalar, 3-6 ay içinde ötroid hale gelirler.
E) Tanıda özellikle antiTPO pozitifliği önemlidir.
91 – D
Hashimato Hastalığı (Kronik Lenfositik tiroidit, lenfoadenoid guatr, otoimmün tiroidit)
Tiroiditlerin en sık görülen şeklidir ve hipotiroidinin en sık sebebidir.
Kadınlarda erkeklere göre 10 kat daha sıktır. Genellikle kadınlarda 30-40 yaş civarında görülür. Otoimmün etyolojiye
sahiptir ve diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülme eğilimindedir. Bezde yaygın lenfosit infiltrasyonu tipiktir.
En sık başvuru şekli boğazda bir daralma hissi ve eşlik eden ağrısız büyümüş tiroid bezi varlığıdır. Fizik muayenede
ağrısız büyümüş, sert ve granüler yapıda tiroid bezi palpe edilir Histolojik olarak tiroid bezinde Hurtle ve Askanazy hücreleri sıklıkla görülür. Ancak patognomik değildir.
Hormonal durum ilk aşamada hipertiroidi, sonra ötiroidi, son aşamada ise hipotiroidi şeklinde gelişir. Hastalığın gelişimi
mutlaka bu sırayı izler ve hipotiroidi kalıcıdır.
ATA % 60 (+), antiTPO antikor (AMA) (%95) ve TSH reseptör antikor (%60) pozitif bulunur.
Tanı fizik muayene, laboratuar ve tiroid otoantikorlarının gösterilmesi ile konur. TİİAB
tanı ve ayırıcı tanıda faydalıdır.
Spesifik bir tedavisi yoktur. Gerekirse hormon replasmanı ya da antitiroid tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi insidansı oldukça düşüktür.
Hashimato tiroiditi zemininde lenfoma gelişme riski artar. Bu nedenle hastalar takip altında olmalı ve bezdeki büyüme
mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir.
87
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
92. Hangisi mide kanserinin ileri aşamada olduğuna dair bir gösterge değildir?
A) Kanama B) Dispepsi
C) Kilo kaybı
D) Kusma
E) Palpasyonla ele gelen kitle
92 – B
İleri evre mide kanserleri daha çok iştahsızlık ve kilo kaybı başta olmak üzere, anemi, progresif disfaji, epigastrik kitle
ve GİS kanama şeklinde kendini gösterir. Bu semptomlar mide ca’da alarm semptomlarıdır ve genellikle hastalığın ileri
evre olduğunu ve mutlak endoskopi yapılmasını gerektirir. Hepatomegali, asit, sarılık metastazı gösteren bulgulardır.
93. Aşağıdaki postgastrektomi sendromlarından hangisi, tedavi edilmediği taktirde megaloblastik anemiye
neden olabilir?
A) Afferent loop sendromu B) Alkalen reflü gastrit
C) Dumping sendromu
D) Marginal ülser gelişimi
E) Anemi
93 – A
Afferent Ans Sendromu
Afferent loopun stomada veya stomaya yakın mekanik parsiyel obstrüksiyonuna bağlıdır. Postprandial kramp şeklinde karın ağrısı, ağrı ile beraber fışkırır tarzda kusma vardır. Ağrı kusma ile geçer. Kusma gıda artıkları içermez. Tedavi edilmezse, afferent loopta bakteri kolonizasyonu sonucu oluşan B12 vitamini eksikliğine bağlı anemi ve malabsorpbsiyon gelişir.
Tedavi: Cerrahidir. Billroth II, I’e çevrilebilir, yan yana jejunostomi ya da Roux-en-y diversiyon yapılabilir.
94. Aşağıdaki ifadelerdenhangisi, Crohn hastalığının özelliklerinden biri değildir?
A) Hastalıkta transmural tutulum tipiktir.
B) Medikal tedaviye yanıtsız hastalarda cerrahi kesin kür sağlar.
C) Perianal atipik fissür ve fistüller varlığında Crohn hastalığından kuşkulanılmalıdır.
D) GİS’de herhangibir bölgeyi tutabilir.
E) Başta gelen intestinal komplikasyonlar obstrüksiyon ve perforasyondur.
94 – B
Crohn Hastalığı (Rejyonel ileitis, transmural enterit, granülamatöz enterit)
Spontan düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, GİS’in herhangi bir yerinde veya tümünde görülebilen kronik
inflamatuar bir hastalıktır. İnce barsakların en sık görülen cerrahi hastalığıdır. GİS’in herhangi bir yerinde olabilirse de
en sık “terminal ileum” da görülür.
İlk bulgu, genelde mukoza ve submukozda oluşan şiddetli ödemdir. Ödemi, aftöz ülserlerin oluşumu izler ki en erken
karakteristik lezyondur. Zamanla linear ülserler gelişir. Ilerleyen aşamalarda da tüm barsak duvarı tutulur.
Crohn hastalığı, tüm katları ile barsağı tutan transmural bir hastalıktır. Unutulmaması gereken en önemli iki özelliği tam
kat tutulum göstermesi ve atlayarak yani arada sağlam dokular bırakarak yerleşmesidir. Bu iki özellik radyolojik
bulguların hemen tümünü açıklayan özelliklerdir.
www.tusem.com.tr
88
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Makroskopik bulgular
• Skipped (atlanmış) alanlar
• Duvar kalınlaşması
• Konglomere barsak kitleleri
• İnternal fistüller
• Mezenter kalınlaşıp kısalmıştır, iri 3-4 cm çaplı lenf nodları içerir.
• Mezenterik yağ dokusu barsak duvarı üzerine ilerler
• Obstrüksiyona bağlı proksimal dilatasyon olabilir
Klinik:
Her yaşta görülebilse de hastalar sıklıkla 30–40 yaş civarındadır. Kadınlarda biraz daha sık görülmektedir.En sık rastlanılan
bulgular karın ağrısı, ishal ve kilo kaybıdır. Belirtilerin başlamasından tanıya kadar geçen süre ortalama 3 yıl civarındadır.
Ağrı en sık görülen semptomdur. Remisyonlarla dönüşümlü, tekrarlayan ağrı ve ishal atakları tipiktir ve kronik süreci
vurgular.
Diyare 2. sık semptomdur. İshal, karakteristik olarak kolik şeklinde başlayan karın ağrısı sonucunda patlayıcı tarzdadır ve
genellikle noktürnaldir. Ayrıca ateş, kilo kaybı, kuvvet kaybı ve halsizlik de görülür. Akut apandisit bazen ilk bulgu olabilir.
En sık görülen intestinal komplikasyon obstrüksiyondur. Perforasyona bağlı yaygın peritonit gelişebileceği gibi
daha sık olarak internal fistül ve apseler gelişir. Perineal hastalık ince barsak tutulumu olanların % 25’inde, kolonik
tutulumu olanların % 50’sinde vardır.
Tanıda endoskopi, baryumlu grafi, bilgisayarlı tomografi en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Ayrıca PANCA (perinuclear Antinötrofil Sitoplazmik Antikor) ve ASCA (Anti Sacromyces Cerevisia Antikoru) ölçümlerinden de yararlanılabilir. Crohn
hastasında %92 oranında ASCA (+) PANCA (-) bulunurken, ülseratif kolitte %98 oranında ASCA (-), PANCA (+) bulunur.
Tedavi
Başlangıçta tüm hastalar medikal tedaviye alınmalıdır. Sindirimi kolay, posasız ve nütrisyonel ekleri olan diyet önerilir.
Diyete ek olarak sülfasalazin başlanır. Günde 2 kez 500 mg ile başlanıp günde 4000 mg’a kadar çıkarılabilir. Şiddetli
vakalarda tedaviye steroid eklemek gerekebilir. Bu desomid de faydalıdır, yan etkileri daha azdır. 6 merkaptopürin ve
azatiopirin kullanılabilir. Azotiopirin özellikle fistülü olan hastalarda faydalı olur. Siklosporin, radyoterapi, BCG uygulamaları, levamizol, 5ASA, immunglobulinler de diğer uygulanan tedavi yöntemleridir. Ancak başarı oranları düşüktür.
Amaç atağı hafifletmek ve remisyon sağlamaktır. Bugün için Crohn hastalığının kür sağlayacak bir tedavisi
bilinmemektedir. Medikal veya cerrahi kesin kür şansı yoktur.
95. İnce barsak tümörleriyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) En sık başvuru şekli karında kitledir
B) Malign tümörleri içinde en sık malign GİST görülür.
C) GİS malign tümörleri, en az ince barsaklarda görülür.
D) İnce barsak karsinoidleri genellikle duodenal yerleşimlidir.
E) İnce barsak tümörlerinin %90’ı malign tümörlerdir.
89
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
95 – C
İnce bağırsaklar uzunluk olarak tüm gastrointestinal kanalın %80 ini mukozal yüzeyin ise %90 ını oluşturmalarına rağmen gastrointestinal neoplazilerin sadece %5 i burada görülür. Malign neoplaziler açısından ise tüm sindirim kanalı
malignitelerinin %1-2 si ince barsak kökenlidir.
Genellikle nonspesifik semptomlarala karakterizedir. Kitlenin büyüklüğüne göre karın ağrısı, Bulantı, Kusma gibi obstrüksiyon bulgularıyla karşılaşılır. Bazen de makroskopik, gizli kanama ya da anemi olabilir. Kilo kaybı özellikle
malign tümörlerde beklenebilir. Karsinoid tümörlerde extraintestinal bulgular ön planda olabilir.
Benign tümörler arasında en sık adenom, malign tümörler arasında en sık adenokarsinom görülür. Unutulmaması gereken önemli bir nokta; en sık görülen ince barsak benign neoplazisi adenom olmasına rağmen birçoğu semptom
vermeyeceği için klinikte en sık septomatik olan yani tespit edilebilen benign neoplazi leiomyomdur(GISTs). İnce
barsaklarda benign malign dağılımı eşit seviyededir.
96. Elli beş yaşında erkek hasta kusma sonrası birden başlayan epigastrik ve torakal ağrı nedeniyle acil servise
müracaat ediyor. Hastanın anamnezinden düzenli olarak alkol ve sigara tüketimi ve ayrıca peptik ülser tedavisi
nedeniyle tedavi gördüğü bilgileri elde ediliyor. Hasta ajite, NDS/96, TA/ 140:90 mmhg, Solunum dakika sayısı 35.
Ayrıca toraks duvarında muayenede ciltaltı amfizem, epigastrik hassasiyet tespit ediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Özefagus perforasyonu
B) Peptik ülser perforasyonu
C) Akut Miyokard infarktüsü D) Mallory Weis sendromu
E) Spontan pnomotoraks
96 - A
Soruda karın ve göğüs ağrısının ön planda olduğu bir hasta verilmektedir. Hastanın anamnezi peptik ülser varlığını
ortaya koyduğu için bu sorunun en önemli çeldiricisi peptik ülser perforasyonudur. Ancak hastada hasssiyetten daha
ciddi bir peritonit tablosu (tahta karın) beklenir. Ayrıca toraks duvarında ciltaltı amfizem olası değildir.
Bu sorudaki anahtar noktalar kusma sonrası gelişen bir ağrı ve ciltaltı amfizemdir. Hasta muhtemelen postemetik özefagus perforasyonudur.
97. GİS kanamaları ile ilgili, aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Kanamın yerinin tespiti için en sık kullanılan endoskopik yöntemlerdir.
B) Kanama tespiti için en sensitif (duyarlı) yöntem kanama sintigrafisidir
C) Anjiyografi tanı için en spesifik (özgün) tanı yöntemidir.
D) Azotemi, her kanamada ortaya çıkar.
E) Üst GİS kanamalarının en sık nedeni peptik ülserlerdir.
97 – D
Tanıda anamnez, fizik muayene ve klinik çoğu zaman yeterlidir. Kanamın yerinin tespiti için en sık kullanılan yöntem
gerek alt gerek üst GİS kanamada endoskopik yöntemlerdir. Kanama tespiti için en sensitif (duyarlı) yöntem kanama
sintigrafisidir. Bu yöntemle 0,1ml/dk hızında devam eden kanamalar görülebilir. Anjiyografi ile ise 0.5-1 ml/dk yı
aşan hızdaki kanamaları tespit etmek mümkün olmaktadır. Anjiyografi tanı için en spesifik (özgün) tanı yöntemidir.
www.tusem.com.tr
90
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Anjiyografinin avantajı tanı ile birlikte, endoskopik yöntemlerde olduğu gibi, tedavi amaçlı girişimler de uygulanabilmesidir. Yeni yaklaşımlar içinde BT/BT anjio Gis kanamalarda yaklaşımları değiştirebilecek avantajlara sahiptir. 0.3 ml/
dk kanamaları gösterebilir.
Klinik belirtiler genellikle hipotansiyona bağlıdır. Kanamanın hemen sonrasında vazovagal reaksiyon sonucu geçici
bir bradikardi ve vazodilatasyon olabilir. Bu durum geçicidir ve kısa bir süre sonra yerini taşikardiye bırakır. Hb ve
Hct değerleri erken dönemlerde güvenilir değildir.
Erken dönemdeki ilk bulgu postural (ortostatik) hipotansiyondur. Hasta yatar durumda rahatken, ayağa kalkması ya
da oturmasıyla sistolik kan basıncında 15, diastolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla düşme ortaya çıkar. Bu duruma
sıklıkla ortostatik taşikardi eşlik eder.
Barsak sesleri dinlenmeli ve rektal tuşe ile muayene yapılmalıdır. Barsak hareketleri tüm anlamlı GİS kanamalarında
kanın irritasyonu nedeni ile artmış olarak tespit edilir. Azotemi, Üst GİS kanamalarında değerlidir. Özellikle ösofagogastrik varis kanamalarında görülür. Kanama durduktan
sonra 3 gün içinde BUN normale döner. Azoteminin sebebi bakteriyel floradır. Bu nedenle antibiyotik kullananlarda intestinal flora etkilendiğinden azotemi görülmeyebilir. BUN yükselişi kanamanın şiddeti ile doğru orantılıdır. Hipotansiyon
ve hipovolemi varsa prerenal ve renal yetmezliğe bağlı olarak azotemi daha da belirginleşir. Ancak birçok değişkenden
etkilendiği için BUN düzeyi kanamanın ciddiyeti için bir kriter olarak kullanılmamalıdır. BUN/kreatinin değerinin üst GİS
kanamalarında >35, alt GİS kanamalarında ise <20 olması beklenir. Alt-üst GİS kanaması ayrımındaki en güvenilir
yöntem ise nasogastrik tüp kullanıulmasıdır. Tüpe kan gelmesi üst, kansız içerik gelmesi alt GİS kanamasını düşündürmelidir.
98. Koroner bypass operasyonlarında, ateroskleroz gelişimine karşılık dirençli olması nedeniyle daha fazla
tercih edilen greft hangisidir?
A) Radiyal arter
C) Gastroepiploik arter
B) Ulnar arter
D) Splenik arter
E) İnternal mammariyan arter
98 – E
Koroner by-pass operasyonlarında arter grefleri, ven greftlerine göre ateroskleroz gelişimine daha dirençlidirler. Çünkü
arter duvarında lamina elsatika externa ve interna daha sağlam ve kalındır. Arter greftlerinden de en sık tercih edilen
internal mammariyan arterdir.
99. Derin anestezi altında en son kaybolan duyu hangisidir?
A) Koku alma
B) Görme
C) Ağrı
D) Rahatsızlık
E) İşitme
99 – E
Genel anestezi altında en son kaybolan duyu işitmedir.
91
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
100.Hemen üstündeki kemikte hiperosteozis yapan beyin tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Menenjiom
B) Medulloblastom
C) GBM
D) Ependimom
E) Astrositom
100 – A
Menenjiom, parasagittal yerleşen, östrojen progesteron reseptörü içerdiği için gebeliğin kontrendike olduğu, hemen
üstündeki kemikte hiperosteozis yapan beyin tümörüdür.
101.Bir haftalık bir bebekte her iki gözde, sarı renkte pürülan tipte sekresyona ilaveten şiddetli kapak ödemi ve hiperemi mevcuttur.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Konjenital nazolakrimal tıkanıklık
B) Konjenital keratit
C) Gonokoksik konjonktivit
D) Konjenital rubella
E) Klamidyal konjonktivit
101 – C
Gonokokal konjunktivit erişkinleri ve yenidoğanları tutabilen bir bakteriyel konjunktivitri.
Yenidoğana bulaş doğum kanalı yoluyladır
Kuluçka dönemi 3-5 gündür
Kızrıklık bol pürülan sekresyon mevcuttur.
Kornea penetrasyonu olabildiğinden cidi göz içi enfeksiyon ve perforasyon riski mevcuttur.
Gram boyamada hücre içi gram negetif diplokok görünümü
Tedavide penisilinler kullanılır.
Korunma amaçlı topikal AgNO eritromisin ve tetrasiklin kullanılabilir.
102.Yaşlı bir kişide bir gözde ani, ağrısız ve tam görme kaybı olursa aşağıdaki hastalıklardan hangisi öncelikle
düşünülmelidir?
A) Akut glokom
B) Santral retinal arter tıkanıklığı
C) Göz içi hemorajisi
D) Oftalmik migren
E) Santral retinal ven tıkanıklığı
102 – B
Santral retinal arter tıkanıklığı tek taraflı ağrısız ani görme kaybı ile karakterizedir
Hastaların %25’inde öcül amarozis fugax öyküsü mevcuttur.
Retina beyazlaşması ve makula mertkezinde noktasal kiraz kırmızısı görüntü vardır.
Afferent pupilla defekti bulunur.
Etiyolojide emboli (en sık da karotis ve kalp kökenli) bunun dışında trombüs, temporal arterit,
Diğer kollajen doku hastalıkları varen doku hastalıkları vardır.
Tedavide oküler masaj, ön kamara parasentezi, karbonik anhidraz enzim blokerleri ve topikal – blokerler (tüm tedavilerin amacı göziçi bsıncını düşürüp kanlanmayı arttırmak) kullanılır.
Komplikasyon olarak neovaskülarizasyon gelişmez çünkü ani ağır iskemi anjiogenetik madde salınımına fırsat vermez
www.tusem.com.tr
92
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Akut glokom ağrılıdır kornea bulanıktır göziçi basıcı yüksektir.
Göz içi hemorajisi görme tamamen kaybolmaz kan miktarına göre görme bulanır, ağrısızdır, muayenede retina net
seçilmez.
Oftalmik migren ağrılıdır. Santral retinal ven tıkanıklığında görme kaybı tam olmaz. Çünkü retinanın kanlanması bloke
olmaz, geneldeki tipi noniskemiktir, Retina muayenesinde kanamalar geniş retinal venler görülür.
103.Aşağıdakilerden hangisi ESWL için kontrendikasyon oluşturmaz?
A) Gebelik
B) Renal arter kalsifikasyonu
C) Kreatinin değeri erişkinler için >1.5, çocuklar için >1 olması
D) Çok sayida taş
E) Birlikte üriner sistem Tüberkulozu olması
103 – C
Ekstrakorporeal Shock-wave Litotripsi(ESWL): Vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma kalsiyum oksalat monohidrat,
brushite gibi sert taşlar, sistin gibi organik taşlar dışında, 20 mm’ye kadar pelvis taşlari ve 15 mm’ye kadar kaliks taşları
ve 10 mm’ye kadar üreter taşları için ideal bir yöntem.
ESWL ‘nin kontrendikasyonları:
1- Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu olanlar
2- Gebelik
3- Renal arter kalsifikasyonu
4- Kreatinin değeri erişkinler için >3, çocuklar için >1.5 olması
5- Üreteropelvik veya vezikoüreteral bileşke darlığı
6- Çok sayida taş
7- Böbrek enfeksiyonu
8- Birlikte üriner sistem Tbc. olmasi
ESWL’nin komplikasyonları:
1- Ciltte siyrik,yara
2- Kolik renal
3- Hematüri
4- Subkapsüler ya da intrarenal hematom
5- Taş yolu
6- Sepsis, bakteriyemik şok
7- Milier Tbc.
93
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
104.Aşağıdakilerden hangisi herediter böbrek tümörleri ile ilişkili değildir?
A) Von Hippel-Lindau Hastalığı
B) Birt-Hogg- Dube- sendromu
C) Herediter leiyomiyomatosis
D) Tüberoz skleroz
E) Noonan sendromu
104 – E
Ailesel (herediter) böbrek tümörleri
• Von Hippel-Lindau Hastalığı(retinal hemanjiom, serebellar hemanjioblastom, böbrek tümörü, feokromasitoma,
pankreas adenokarsinom veya kisti, epididimal kistadenom)
• Ailesel papiller renal hücreli karsinom
• Birt-Hogg- Dube- sendromu
• Herediter leiyomiyomatosis
• Tüberoz skleroz
105.Aşağıdakilerden hangisi Perthes Calve Leeg Hastalığı için en önemli prognostik faktördür?
A) Cinsiyet C) Femur başı-asetabulum ilişkisi
B) Tutulum oranı
D) Fizisteki büyüme bozuklukları
E) Yaş
105 – E
Perthes Calve Leeg Hastalığı
• Proksimal femoral epifizin idiopatik avasküler nekrozudur ve en sık görülen avasküler nekrozdur.
• En sık görüldüğü yaş aralığı 4-9’dur. Erkek çocuklarında 4-10 kez daha fazla görülür.
• Çocukların%10-12sinde ikinci kalça da sonraki bir dönemde hastalığa maruz kalır.
• Hastalığın etyolojisi henüz tam anlamıyla aydınlatılamamıştır.
• İnguinal hernili çocuklarda hastalık 9 kat daha fazladır.
Ayrıca renal anomaliler ve inmemiş testislede birliktelik gösterir.
Klinik
 Uyluk ve/veya diz ağrısı
 Eklem hareket kısıtlılığı
 Antaljik yürüyüş ve Trendelenburg belirtisi
 Proksimal uylukta atrofi
 Fleksiyon ve adduksiyon kontraktürleri
Antaljik yürüyüş
www.tusem.com.tr
94
Trendelenburg belirtisi
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
Prognozu etkileyen faktörler
Hastalığın 8 yaşından sonra başlaması ( Küçük yaşlarda başlayanlarda prognoz iyidir) ( En önemli prognostik
faktördür)
Cinsiyet (kızlar prognoz kötü)
Tutulum oranı
Femur başı-asetabulum ilişkisi
Fizisteki büyüme bozuklukları
Kalça hareket kısıtlılığı
Kilo
Radyolojik bulgular, lateral epifizyel kalsifikasyon, geniş metafizyal kist olması( Satürn fenomeni) Gage işareti,
horizontal fizis, femur başı subluksasyonu.
106.Aşağıdakilerden hangisi benign kemik tümörlerinin özelliklerinden değildir?
A) Geçiş zonu dardır
B) Çevre normal dokuları infiltre yoktur
C) Periost reaksiyonu soğan zarı ve codman üçgeni görülür.
D) Kemiği osteoklastları stimüle ederek destrükte ederler.
E) Lezyon kenarı belirgin ve sklerotik görülür.
106 – C
Kemik kökenli Benign Tümörlerin ortak radyolojik özellikleri
 Periost korteks devamlılığı bozulmamıştır, ekspansiyon yoktur.
 Geçiş zonu dardır, Lezyon kenarı belirgin ve sklerotik görülür.
 Çevre normal dokuları infiltre etmezler
 Sıkıştırılmış dokulardan oluşan intakt bir kapsülleri vardır
 Kemiği osteoklastları stimüle ederek destrükte ederler
 Yavaş büyüdükleri için, kemik ekspanse olur
 Solid tipte Periost reaksiyonu vardır.
 Soğan zarı(lamiller tip), Codman üçgeni, yumuşak doku uzantısı yoktur.
Kemik kökenli Malign Tümörlerin ortak radyolojik özellikleri
Geçiş zonu geniştir.
Kortikal incelme
Kemik dışına yayılım
Radyolojik ve histolojik heterojenite gösterirler(güve yeniği manzarası) (litik, kistik, sklerotik, kanama alanları birlikte
görülür)
Periost reaksiyonu soğan zarı ve codman üçgeni görülür.
Malign tümörlerde ilk semptom ağrıdır. Daha sonra şişlik görülür.
95
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
107.Obstrüktif sleep apne için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Hastalarda kişilik değişiklikleri görülebilir
B) Hastalarda aritmi görülür
C) Serebrovasküler olay insidansı artmıştır
D) Tanısı solunum fonksiyon testleri ile konur
E) Orofarinkste obstrüksiyon mevcuttur
107 – D
Obstrüktif sleep apneye bağlı olarak hipoksi gelişebilir. Buna bağlı aritmiler sıktır. Obstrüksiyon orofarinktedir. Hipoksiye bağlı
kişilik değişiklikleri görülebilir. SVO riski artmıştır. Tanı polisomnografik çalışma yapılarak konur, tanıda SFT’nin yeri yoktur.
108.Otitis media ile izlenen ve sağ eli dominant olan hastada duysal afazi gelişmiştir. Buna göre otitis media’nın
hangi komplikasyonu söz konusudur?
A) Extradural abse B) Subdural abse
C) Sağ temporal lob absesi
D) Sol temporal lob absesi
E) Beyincik absesi
108 – D
Beyin abseleri büyük bir çoğunlukla kronik orta kulak süpürasyonunu takip ederler. Bu vakaların çoğunda kolesteatom
bulunur. Beyin abseleri genellikle venöz tromboflebitik lezyonlardan kaynaklanır. Dura ile direk yayılım nadirdir. En sık
tutulan bölge temporal lob olup, bunu cerebellum absesi takip etmektedir. Klinik olarak ateş, baş ağrısı, kusma, ense
sertliği, fokal motor epilepsi, papil ödemi, bilinç kaybı söz konusudur. Sağ elini kullanan bir insanda duysal afazi, sol
temporal lobtaki abse için patognomonik delildir.
109.Aşağıdaki antikorlardan hangisinin habitüel abort ile ilişkisi kanıtlanmıştır?
A) Anti plasminojen B) Anti annexin
C) Anti Fosfotidilserin
D) Anti Beta 2 glikoprotein-1
E) Anti plasminojen aktivatör
109 – D
Antifosfolipid sendrom: Sonradan kazanılmış(herediter olmayan), tromboza eğilimin olmasıdır. Lupus antikoagülan (LAC) ve
antikardiyolipin antikorları(ACA), saptanan antifosfolipid antikorlardır. Bu antifosfolipid antikorlar trombosit ve damar epiteline
karşıdır. Sonuçta hücre yüzeyindeki antitrombotik fosfolipid bağlayıcı protein (Annexin V) düzeyi azalmıştır.
Gebelikte arteriel-venöz tromboza ve tekrarlayan kayıplara neden olmaktadır. Aborta özellikle ikinci trimesterde neden
olmaktadır. Tanı, klinik ve lab. verilerinden birer bulgunun saptanması ile konur.
Antifosfolipid sendrom Tanı Kriterleri
Klinik
Laboratuar
•
Açıklanamayan arteriel ve venöz tromboz
12 hafta ara ile
•
Bir veya daha fazla açıklanamayan 10 hafta üstü abort
• ACA
•
3 veya daha fazla tekrarlayan 10 hafta altı abort
• LAC
•
34 hafta altı şiddetli preeklampsi veya plasental yetmezlik
• Anti β2 glikoprotein-1
www.tusem.com.tr
96
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
110.Normal doğum sonrası 10. günde vajenden fekaloid materyal gelen hastada genel olarak en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Primer vajinal onarım yapmak
B) Fistül oluşması için beklemek
C) Kolostomi açmak D) Lokal estrojen vermek
E) Primer rektal onarım yapmak
110 – B
Rektovajinal fistüllerin en sık nedeni doğum travmasıdır. Doğum sırasındaki kontrolsüz perineal laserasyonlar rektal
mukozaya kadar ilerleyebilir. Bu durumda 4.derece perine laserasyonu söz konusudur. Doğum sonrası fark edilir ise
primer olarak onarılır. Ancak doğum sonrası hemen fark edilemez ise vajenden fekaloid materyal gelmesi yakınması ile
saptanır. Bu hastada en uygun yaklaşım 6-12 hafta boyunca lokal bakım, antibiyotik baskısı ve varsa yara yeri enfeksiyonu tedavisi yapılmasıdır. Rektovajinal anormal traktusların bir çoğu konservatif yaklaşımla tamamen kapanır. Persiste eden olgularda ise fistül oluşumu gerçekleşir. Bu arada doku inflamasyonu gerilediği için vajen ve rektum arasındaki
anormal bağlantının sınırları daha keskin olur ve fistül eksizyonu daha kolay yapılır.
111. Preeklampsi sendromunda klinik tablo aşağıdakilerden hangisi ile daha yakın ilişkilidir?
A) Gebelik haftası
B) Gebelik sayısı
C) Hastanın yaşı
D) Vazospazm derecesi
E) Proteinürinin varlığı
111 – D
Preeklampsideki klinik bulguların oluşumunda jeneralize vazospazm ve endotel hasarı rol oynar. Vazospazmın şiddeti
kliniğin de şiddetli olması ile sonuçlanır. Buna göre preeklampsi 2 gruba ayrılır:
Gebelikte Hipertansif Bozuklukların Ciddiyetini Gösteren Belirteçler
Anormallik
Şiddetli olmayan
Şiddetli
Diastolik kan basıncı
< 100 mmHg
110 mmHg veya daha yüksek
Sistolik kan basıncı
< 160
160 ≤
Proteinüri
≤ 2+
Kalıcı 3+ veya üstü (5 gram ≤)***
Başağrısı
Yok
Var
Görme bozukluğu
Yok
Var
Üst abdominal ağrı
Yok
Var
Oligüri
Yok
Var
Konvulzyon
Yok
Var (eklampsi)***
Serüm kreatinin
Normal
Yükselmiş
Trombositopeni
Yok
Var
Karaciğer enzimlerinde artış
Minimal
Belirgin
IUGR
Yok
Belirgin
Pulmoner ödem
Yok
Var
97
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
112.Canlı doğumda en sık görülen anomali grubu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Nöral tüp defekti
B) Kalp anomalisi
C) Kas ve iskelet anomalisi
D) Yüz anomalisi
E) Genitoüriner anomali
112 – B
Konjenital kalp hastalıkları canlı doğumlarda yaklaşık %1 insidansa sahip olup, en sık görülen fetal anomali gurubunu
oluşturur. 2. Sırada nöral tüp defektleri gelir. Bu nedenle fetal ekokardiyografik inceleme eğer imkan varsa gebeliğin 22.
Haftasında yapılmalıdır.
113.Aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinde genital ülser gelişmez?
A) Herpes simpleks
B) H. ducrei
C) T.pallidum
D) N. gonore
E) Behçet hastalığı
113 – D
N.Gonore gram (-) diplokoktur ve genital sistemde en sık endoservikal kolumnar epitele yerleşir ve mukopürülan servisite neden olur. Sonrasında endometrit ve PID gelişimine neden olabilir. Ancak genital alanda ülsere lezyona neden
olmaz. Diğer şıklarda verilenler ise tipik genital ülsere enfeksiyona neden olurlar.
114.Kırk yaşında ve bilinen herhangi bir hastalığı olmayan bayanda oral kontraseptif kullanımına sekonder
aşağıdakilerden hangisinin riski artmaz?
A) Venöz tromboz
B) Arteriel tromboz
C) Akut servisit
D) Hepatik adenom
E) Kandidiazis
114 – B
KOK kullanımı ve arteriel tromboz: Düşük doz KOK kullanımı, yaştan bağımsız olarak, sağlıklı ve sigara içmeyen bayanlarda strok veya MI riskini artırmaz. Ancak 35 yaş üzeri KVS risk faktörü olan ve sigara içen veya hipertansiyonu
olanlarda belirgin risk artışı vardır. Bunun dışında yaştan bağımsız olarak KOK kullanımında venöz tromboz, servisit,
hepatik adenom ve kandidiazis riski artar.
www.tusem.com.tr
98
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
115.Postmenopozal ateş basması şikayeti çok fazla olan ve hormon replasman tedavisi kullanamayan hastada
ikinci planda aşağıdakilerden hangisi tercih edilebilir?
A) Tamoksifen
B) Raloksifen
C) Fluoksetin
D) Klonidin
E) Medroksiprogesteron asetat
115 – C
Vasomotor semptomlar(ateş basması): Estrojen çekilesi sonucunda oluşan bir durumdur(%75), özellikle geceleri daha
sıktır. Ortalama 1-2 yıl sürer ve tedavisiz düzelebilir. Estrojen replasmanı başlanmasının en sık sebebidir. Nedeni, tam
olarak bilinmemekle birlikte, santral estrojen eksikliğidir.
Estrojen bu dönemdeki şikayetleri geriletmede en başarılı tedavi yoludur.
Vazomotor semptomlara karşı kullanılabilen diğer ajanlar:
Selektif seratonin Reuptake İnhibitörleri (SSRI):
• HRT olmaz ise ikinci planda tercih edilirler(sitalopram, fluoxetine, sertralin, paroxetine).
• Estrojen kadar olmasa da ateş basmasını azaltırlar.
• Ek avantajları anksiyete, depresyon ve uyku bozukluğuna iyi gelmeleridir.
• Ancak libidoyu azaltırlar.
• Kullanılan SSRI’lar tamoksifenin etkili olan aktif metabolitine dönüşmesini katalizleyen enzimi inhibe etmektedir.
Bu nedenle tamoksifenle birlikte kullanılmamalıdırlar.
Aşağıda verilen preparatlar rutin olarak kullanılmamaktadır.
• Norepinefrin Reuptake İnhibitörleri: Venlafaksin ve Desvenlafaksin süksinat. Anoreksi, bulantı ve kabızlığa neden
olmaktadır.
• Gabapentin-pregabalin: SSRI’lardan daha etkindir. Yüksek dozda estrojen kadar etkili olabilir. Ancak yan etkileri
ortaya çıkmaktadır( somlonans ve baş dönmesi).
• Fitoestrojenler(doğal estrojenler): İçerilerinde estrojenik madde bulunan bitkiler veya bitkilerden elde edilen özlerdir.
İsoflavanlar, soya, ginko biloba, red clover sayılabilir. Lipid profiline olumlu etkileri tespit edilmiştir. Ancak menopozal
semptomlara etkinlikleri tartışmalıdır.
• Black cohosh (cimicifuga racemosa=Remifemin): Etkinliği olmadığı saptanmıştır.
116.Endometrium kanseri evrelemesinde aşağıdakilerden hangisi bir kriter değildir?
A) Endometrial invazyon B) Uterin seroza yayılımı
C) Parametrial yayılım
D) Lenfatik yayılım
E) Servikal stromal yayılım
99
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
116 - A
Yeni FIGO evrelemesinde endometriyal tutulum başlı başına bir evre olarak değerlendirilmemektedir. Endometriyum ve
myometriumun ½’den azının tutulumu birlikte Evre 1 a’dır.
Endometrium kanseri evrelemesi:
Evre I: Tümör korpus uteride sınırlıdır. Servikal glandüler tutulum Evre 1’dir.
IA: Myometrial invazyon yok ya da Myometrial invazyon <1/2
IB: Myometrial invazyon ≥ 1/2
Evre II: Servikal stroma tutulumu gösteren uterusta sınırlı tümör
Evre III: Lokal ya da rejyonel tömör yayılımı
IIIA: Uterin seroza / adneks tutulumu
IIIB: Vajinal ya da parametrial tutulum
IIIC: Lenf nodu tutulumu
IIIC1: Pelvik lenf nodu tutulumu
IIIC2: Pelvik nodlarla birlikte ya da tek başına paraaortik lenf nodu tutulumu
Evre IV: (Gerçek pelvis dışında veya mesane veya rektum mukozal tutulum var)
IVa: Mesane ve/ veya rektum tutulumu (büllöz ödem olması tutulum sayılmaz)
IVb: Uzak organ metastazları (intraabdominal ve/veya inguinal lenf nodu tutulumu dahil)
Dikkat edilirse daha önceki evrelemede kullanılan peritoneal sitoloji pozitifliği de artık evreyi değiştirmemektedir. Sadece olumsuz prognostik faktördür.
117.Bir primordial folikülün preovulatuar aşamaya gelmesi için gereken süre aşağıdakilerden hangisidir?
A) 100 gün B) 14 gün
C) 30 gün D) 42 gün
E) 85 gün
www.tusem.com.tr
100
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 04 - TUSEM KTBT
117 – E
Sırasıyla foliküler gelişim basamakları
1. Primordial folikül
2. Primer folikül (tek katlı granüloza hücreleri)
3. Preantral (çok katlı granüloza hücreleri )
4. Antral (Sekonder folikül)
5. Preovulatuar (Matür= Grafian folikül)
Foliküler gelişimin başlangıcında primordial folikülün oluşumu ve bunun primere dönüşümü FSH’dan bağımsız gerçekleşir. Bu dönüşüm ortalama 70 gün sürer. Bu aşamadan sonra luteal fazda inhibin A’nın azalmasına sekonder yükselen
FSH sayesinde büyüme ve siklusun içerisine girme fırsatı bulurlar. Foliküler faz ise ortalama 15 gün sürmektedir. Total
olarak bir folikülün büyüyüp ovule olabilecek boyuta gelmesi 85 günü bulur. 118.Doğum sonrası oblitere olan umblikal arter aşağıdakilerden hangisinin dalıdır?
A) Uterin arter
B) Kommon iliak arter
C) Eksternal iliak arter
D) İnternal iliak arter
E) İnternal pudental arter
118 – D
Umbilikal arterler internal iliak arterin dalıdır ve intrauterin yaşamda fetus ve plasenta arasında bağlantı sağlar. Doğumdan sonra oblitere olur ve plica umbilicalis medialislere dönüşürler.
119.Trofoblastik hastalıklarda metotreksat verilemeyen hastada alternatif olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Siklofosfamid
B) Citorvium
C) Etoposid
D) Aktinomisin
E) Sisplatin
119 – D
Düşük riskli metastatik ve non-metastatik gestasyonel trofoblastik hastalıkta tek ajan kemoterapisi yapılır. Klasik tedavi
metotreksat kullanımıdır. Aynı başarı oranıyla kullanılabilecek bir diğer seçenek Aktinomisin-D’dir. 101
www.tusem.com.tr
2012 - 04 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
120.Adet görmeme şikayeti ile getirilen hastanın fizik muayenesinde normal meme gelişimi ve aksiler pubik kıllanması
olduğu tespit ediliyor. Kan gonadotropin düzeyinde anormallik saptanmıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Saf gonadal disgenezi
B) 5 Alfa redüktaz eksikliği
C) Müllerian agenezi
D) Androjen duyarsızlık sendromu
E) Puberte tarda
120 – C
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Müllerian agenezi ) sendromu:
• Müllerian sistemin agenezisi vardır. Overler ve vajenin alt kısmı olmasına rağmen uterus, tüpler ve vajen üst kısmı
yani müllerian kanaldan gelişen yapılar genellikle yoktur. Çok nadir hipoplazik uterus ve tüp bulunabilir ancak bunlar
kesinlikle alt vajen ile ilişkide değildir.
• Overlerin olması nedeni ile estrojen seviyesi normaldir ve sekonder seks karekter gelişimi söz konusudur. Meme gelişimi
normaldir. Normogonadotropik amenoredir.
• Hastaların geliş şikayetleri primer amenoredir. Yapılan muayenede alt 1/3’lük bir vajen olduğu saptanır.
• Pelvik ultrasonografi ile overler izlenir, ancak uterus izlenemez, şüpheli durumlarda MRI ile tanı kesinleştirilir. Hiçbir
zaman adet göremezler ve bebek sahibi olamazlar.
• Anormal galaktoz metabolizması ve iskelet sistemine ait patolojilerde eşlik edebilir.
• Ayrıca hastaların 1/3’ünde beraberinde üriner sistem anomalisi vardır. IVP çekilerek araştırılmalıdır. En sık karşılaşılan
ürogenital anomali çift üriner toplama kanal (en sık) varlığıdır. Atnalı böbrek ve renal agenezi daha az olarak görülebilir.
• Eşlik eden bir diğer anomali grubu iskelet sistemi anomalileridir.
• Tanı sonrası cinsel hayatın olması için bu vakalara vajinoplasti uygulanmaktadır.
www.tusem.com.tr
102
Download