GİRİŞ VE AMAÇ
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ KLİNİK VEKİL ŞEFİ: PROF. DR. MUSTAFA GÜLMEN KRONİK ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ VE TOPİKAL DİLTİAZEMİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Burak DEMİRCA İSTANBUL, 2005 1 TEŞEKKÜR, Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim değerli hocalarım Op. Dr. Ergin Olcay, Prof. Dr. Mustafa Gülmen ve Op. Dr. Selahattin Vural’a, tecrübelerinden yararlandığım birikimlerini daima bizimle paylaşan servisimiz uzmanları Op. Dr. Turgay Erginel, Op. Dr. Erhan Tunçay, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. Cengiz Menteş, Op. Dr. F. Cem Gezen’e ve çocuk cerrahisi uzmanımız Op. Dr. Mustafa Candan, göğüs cerrahisi uzmanımız Op. Dr. İrfan Sancaklı’ya en içten şükranlarımı sunarım. Cerrahi eğitimim süresince birlikte çalışmaktan zevk aldığım, sevgi, saygı ve anlayışın hakim olduğu bir ortamın oluşmasını sağlayan değerli arkadaşlarım Op. Dr. Barış Tüzün, Op. Dr. Murat Karakoç, Op. Dr. Murat Çalıkapan, Dr. Feyyaz Onuray, Dr. Canan Erdem, Dr. Mehmet Karabulut, Dr. Engin Baştürk, Dr. Ali Alıcı ve Dr. Tolgay Akın’a teşşekkür ederim. Birlikte çalıştığımız, daima bana karşı sabırlı ve höşgörülü davranan ve hiçbir konuda desteğini esirgemeyen Op. Dr. Nimet Süslü’ye en içten teşekkürlerimi sunarım. Hayatımın her anında desteğini yanımda hissettiğim aileme minnetlerimi iletmeyi bir borç bilirim. Dr. Burak Demirca 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER Anal Kanalın anatomisi 2 Anal Kanal fizyopatolojisi 6 Anal Fissürde Etiyoloji ve Patogenez 7 Anal Fissürde Klinik Bulgular 10 Anal fissürde Tanı 11 Anal Fissürde Ayırıcı Tanı 12 Anal Fissürde Tedavi 12 MATERYAL VE METOD 19 BULGULAR 22 TARTIŞMA 27 SONUÇ 33 KAYNAKLAR 34 3 GİRİŞ VE AMAÇ Anal fissür, anal bölgenin en sık görülen patolojilerinden olup, anal verge ile linea dentata arasındaki skuamöz epitel ile döşeli anal kanalda dikey doğrultuda çatlak, yırtık şeklinde bir ülserdir. Anal fissüre her yaşta rastlanabilirse de en sık genç ve orta yaşlarda görülür. Cinsiyet dağılımı açısından önemli bir fark yoktur(1,2). Anal fissür tanısı konduktan sonra topikal medikal uygulamalardan cerrahi sfinkterotomiye kadar uzanan birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Fissür tedavisinde amaç, anal sfinkterdeki spazmı azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Anal fissür tedavi edilmezse ilerleyen zamanlarda fissüre ait komplikasyonlar ortaya çıkabilir, bu da hastanın yaşam kalitesini düşürür(2,3). Birçok çalışmada anal fissürün iskemik orijinli olduğu, cerrahi veya kimyasal olarak anal sfinkter basıncının düşürülmesi ile anal fissürün iyileşeceği iddia edilmiştir. Anal fissürde cerrahi tedavi yöntemlerinin birtakım komplikasyonlarla sonuçlanması nedeniyle daha az invaziv yöntemleri araştırmaya yönelik çalışmalar giderek artmıştır. Literatürde kimyasal sfinkterotomi ile anal sfinkter basıncının düşürüldüğü kanıtlanmış ve pek çok çalışmada değişik ajanlar kullanılmıştır. Kimyasal sfinkterotomide topikal gliseril trinitrat (GTN), nifedipin ya da diltiazem gibi kalsiyum kanal bloklerleri, botilinum toksini gibi ajanlar denenmiştir. Topikal GTN’nin, fissürü iyileştirmesine rağmen önemli yan etkisinden dolayı kullanımı kolay olmamıştır. Oral nifedipin ve oral diltiazem GTN’ye alternatif olarak sunuldu, ancak bunların da önemli yan etkileri oldu. Son dönemlerde topikal diltiazemin anal fissürü iyileştirmede etkili olduğu ve yan etkisinin minimal olduğunu ileri süren birtakım çalışmalar yapılmıştır(4-9). Bu çalışmada kronik anal fissür tedavisinde lateral internal sfinkterotomi ve topikal diltiazem pomad uygulanarak, her iki tedavi yöntemi fissürün iyileşmesi ve komplikasyon gelişimi açısından değerlendirilmiştir. 4 GENEL BİLGİLER ANAL KANALIN ANATOMİSİ Anal kanal, gastrointestinal traktusun son kısmı olup 3-5 cm uzunluğundadır. Rektumun levator kasını delerek geçtiği noktadan (puborektal halka) başlayıp anüsün ağzında sonlanır. Normalde tonik bir kasılma içinde olup devamlı kollaps durumundadır. Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas yapılarının anatomisi iyi bilinmelidir(3,10). Arkasında koksiksle bağ, yağ ve fibromuskuler doku ile ilişkidedir. Her iki yanında inferior hemoroidal damarları, lenfatikleri ve sinirleri içeren yağ dokusundan oluşan iskiyorektal fossalar bulunur. Önde erkeklerde ürogenital diyafragmanın arka kenarıyla komşudur ki, bu bölge membranöz üretrayı içerir. Kadınlarda ise önde vajina ile komşuluk gösterir(3,10,11). Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki farklı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, anal verge ile linea dentata arasında kalan kısımdır. Cerrahi anal kanal ise, anal verge ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4 cm’lik bölümüdür(11). Anal kanalın iç örtüsü Anal kanal iç örtüsü başlıca 2 yönde değişim göstermiştir: yukarıda mukoza, aşağıda cilt. İki örtü arasındaki sınır linea pektinea ya da linea dentata olarak adlandırılır. Bu hizadaki valvler proktodermal membran kalıntılarından meydana gelmiştir. Her valv üzerinde küçük bir oyuk vardır (anal kript). Linea pektinea üzerinde mukoza, uzunlamasına 8-14 kıvrım yapar (Morgagni kolonları). Yan yana iki kolon linea pektinea hizasında anal valv ile birleşirler. Linea pektineanın hemen üzerinde anal kanal çok sıralı küboid epitel ile örtülüdür. Yaklaşık bir cm uzunluğundaki bu transizyonel mukoza (Hilton’un beyaz çizgisi) tek katlı kolumnar rektum mukozası ile devam eder. Anal kanal, linea pektineanın altında farklı bir cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye pekten adı verilir. 5 Pekten kıl ve ter bezleri içeren normal deri ile devam eder. İki farklı deri arasındaki sınır anal verge olarak adlandırılır(3,11,12). Anal bezler Anal kanal mukozası, kanal dışına doğru dikine uzantılar oluşturur. Sayıları 4-8 arasında değişen bu anal bezler kısa bir duktusla anal kriptalara açılırlar. Bazen aynı kriptaya birden fazla duktus ulaşır. Anal kriptaların karşısına duktus açılmaz. Anal bezler submukozada ve iç sifinkter içinde yerleşirler, ancak dış sfinktere ulaşmazlar. Anal bezler anal valvlerden aşağıya dışa doğru uzanırlar, linea dentatanın üzerine çıkmazlar. Anal bezlerin mukoza örtüsü çok sıralı kolumnar tiptedir. Sekretuvar işlemleri tartışmalıdır. Anal kriptaların kör uzantıları olarak değerlendirilirler. Bezin kriptaya açılan deliği dışkı ile tıkandığı zaman bezde infeksiyon oluşur, anal bölge abselerine ve fistüllerine zemin hazırlanır. Aynı bezler anal kanal adenokanserlerine kaynaklık eder(2,3,11). Anal kanal kas yapısı Bölgede iç ve dış anal sfinkterler, longitudinal kas ve levator aniyi oluşturan kaslar bulunur. Levator ani kası, pelvik tabanı yapar ve pelvis ile perine gövdesi arasında bir ayıraç oluşturur. Kemik pelvisten başlayarak huni şeklinde bir kas yapısıdır. Rektum, üretra ve vajina levator aniden geçerek perineye ulaşır. Levator ani kası üç kısımdan oluşur: İliococygeus kası, puborektalis kası ve pubococygeus kası(3,10,11,13). Eskiden internal sifinkterin, fekal inkontinansta tek başına sorumlu olduğuna dair bir görüş mevcuttu. Farklı yazarlar, fekal kontinansın sağlanmasında eksternal sifinkterin de major ve minör görevleri olduğunu bildirmişlerdir. Milligan ve Morgan 1934’de eksternal sfinkteri subkutan, süperfisyel ve derin olmak üzere üç kısıma ayırmışlardır(14). Shafik 1970’de üç halka teorisini ortaya koydu. Puborektalis kası, eksternal sfinkterin üst halkasının bir parçası olarak tanımladı. Shafik, fekal kontinansın sağlanmasında puborektalis kasının önemini vurgulamıştır. Goligher, Vesaliusun 1543’de tanımladığı şekilde eksternal sfinkterin bir bütün olduğunu belirtti. Normal fonksiyon gösteren eksternal sifinkterli kişilerde bile puborektalisin kesilmesi inkontinans ile sonuçlanacaktır. Goligher ve diğer yazarların da belirttiği gibi eksternal sifinkter, gerçekte bir bütün olup tek bir kas birimi olarak görev yapar. Eksternal sifinkterin bölümlere ayrılma düşüncesi kas liflerinin lokalizasyonunu ve belirlenmesini kolaylaştırmak amacıyladır. Eksternal anal 6 sifinkter, sosyal olarak uygun yer ve zamana kadar defekasyonun tutulmasında ilk olarak sorumludur(3,13-15). İç (internal) anal sfinkter: Rektumun, sirkuler kas tabakasının anal kanal etrafında kalınlaşmasıyla oluşan uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde, ‘anal verge’in ise 6-8 mm proksimalinde kalın bir halka ile sonlanır. Düz kas yapısına sahiptir. Otonom sinirlerle innerve olur. Parasempatik sinirler inhibitör, sempatik sinirler uyarıcı etkiye sahiptir. Bu kasın alt kısmı intersfinkterik oluk olarak belirlenmiştir. Eksternal sfinkterin derin ve yüzeyel kısımları tarafından çevrelenmiştir. İnternal sfinkterin dışında rektumun longitudinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda puborektalise ait lifler ile değişirler, aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında uzanarak anüs derisine ulaşır ve ‘corrugatör’ diye adlandırılan kısımları meydana getirirler. İnternal anal sfinkter, anal kanalın istirahat halindeki basıncın %80-85’ inden sorumludur(3,12,13,16,17). Dış (eksternal) anal sfinkter: İç sfinkteri çevreler. Çizgili kas yapısındadır. İstemli kasılır. Eksternal sfinkter kompleksi pelvik tabanın aşağı kısmında yerleşmiştir. Tek bir fonksiyonel birim olarak hareket eden üç kas halkasından oluşur. Bunlar; subkutan, süperfisyel ve derin parçadır. Subkutan parça anülerdir ve internal sfinkterin altında yerleşmiş olup derinin hemen altındadır. Arkada bu lifler anococygeal rafe ve rektumun longitudinal kası ile birleşirler. Önde birkaç lif transvers perinei lifleri ile devam edebilir ve eksternal sfinkterin süperfisyel kısmındaki liflerle birleşirler. Süperfisyel eksternal sfinkter oval biçimlidir. Lifler internal sfinkteri çevreler. Subkutan sfinkterlerin üst kısmı süperfisyel sfinkter tarafından örtülmüştür. Karşılığında bu sfinkterin üst kısmı eksternal sfinkterin derin parçası ile sarılmıştır. Bu lifler arkada koksiksten çıkar ve anüsü sarar. Önde birkaç lif perineal gövdeye ve bulbokavernöz kasa tutunur. Kadında bazı lifler vajinanın dışındadır. Birkaç lif transvers perinei kasıyla birleşir. Derin eksternal sfinkter pelvik tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler. Puborektalisin bazı lifleri eksternal sfinkterin derin kısmına ait liflere katılır ve birleşir. Önde bu lifler perineal gövdenin ve bulbokavernöz kasın yapısına katılırlar(3,13). Ano-rektal halka Bu kavram 1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından ano-rektal bileşke hizasındaki sağlam kas kitlesini ifade etmek amacıyla kullanılmıştır. Ano-rektal halka iç ve 7 dış sfinkterlerin üst bölümlerinden ve de puborektal kasın arka ve yan bölümlerinden oluşmuştur. Halka arkada ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır(13,14). Anüs kas yapısının parmakla muayenesi için parmak rektuma sokulduktan sonra arka yan doğrultuda duvara doğru bastırılarak geri çekilirse, ‘anal verge’den 3-4 cm yukarıda kuvvetli kas yapısından oluşan ano-rektal halka palpe edilir. Abse ve fistüllerin tedavisinde ano-rektal halkanın belirlenmesi önemlidir. Girişim sırasında iç ve dış sfinkterlerde meydana gelebilecek kısmi kayıplar ciddi kontinans sorunu yaratmadığı halde halkanın tümüyle kesilmesi hemen daima inkontinansla sonuçlanır(13,15,17). Rektum ve anal kanalın damar yapısı 1- Arterler: Süperior rektal (hemoroidal) arter; arteria mezenterika inferiorun uç dalıdır, sigmoid kolon mezosu içinden üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde rektum duvarına girer. Orta rektal (hemoroidal) arter; arteria iliaka internanın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler, lateral ligaman içinde ilerleyerek rektuma ulaşır. İnferior rektal (hemoroidal) arter; arteria pudentalis internadan çıkar ve iskio-rektal fossayı geçip anal sfinkterlere ulaşır. Orta sacral arter; aort bifurkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar, terminal dalları anokoksigeal rafeye ve anal kanala ulaşır. Bu arterler arasında geniş kollateral ağlar mevcuttur(3,7,10,12,13,18). 2- Venler: Vena hemoroidalis süperior vena mesenterika inferior aracılığıyla portal sisteme dökülür. Vena hemoroidalis media ve inferior , vena iliaka interna aracılığı ile sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir şant ortaya çıkmaktadır(3,10,13,18). Rektum ve anal kanal lenfatikleri Lenf kanalları arterleri izlerler. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi mesenterika inferior lenf bezlerine boşalır. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfi yukarıya doğru mesenterika inferior lenf bezlerine, yana doğru iliaka interna lenf bezlerine boşalır. Anal kanalın linea dentata üzerinde kalan bölümünün lenfi mesenterika inferior ve iliaka interna lenf bezlerine doğru boşalır. Anal kanalın linea dentata altında kalan bölümünün lenfi çoğunlukla inguinal lenf bezlerine boşalır(13). 8 Rektum ve anal kanalın inervasyonu İnternal anal sfinkter otonom sinir sistemi ile inerve olur. Sempatik uyarı motor, parasempatik uyarı ise inhibitör etki yapar. Eksternal anal sfinkterin istemli kasılması, pudental sinirin alt hemoroidal dalına ve 4. sakral sinirin perineal dalına aittir. Levator aninin istemli kasılması, üstten 4. sakral sinire, alttan ise pudental sinirin alt hemoroidal ya da perineal dallarına aittir. Perineal cilt ve linea dentatanın altındaki anal kanal bölümünün duyusu alt hemoroidal sinir tarafından iletilir. Bu bölüm cerrahi işlemlere son derece duyarlı olduğu için anestezisi yeterli şekilde sağlanmalıdır. Linea dentatanın üzerinde kalan anal kanal bölümünde dokunma ya da pensle tutma sırasında hissedilen künt duyum parasempatik liflerle iletilmektedir. Bu bölgenin sensoryal inervasyonu bulunmadığından, linea dentatanın 1 ya da 2 cm üzerine yapılan enstrumantal uygulamalar sırasında anestezi gerekmemektedir(13,15-17). ANAL KANAL FİZYOPATOLOJİSİ Rektum çoğu zaman boştur, gaita bulunmaz. Bu kısmen, anüsten 20 cm yukarıda , sigmoid kolon ile rektum arasındaki kavşakta zayıf bir fonksiyonel sfinkterin bulunmasından ileri gelir. Burada keskin bir açının bulunmasında rektumun olmasına karşı direnç oluşumunda etkilidir. Bununla beraber kitle hareketleri feçesi rektuma ittiği zaman, normal olarak defekasyon isteği doğar ve rektumda kontraksiyon, anal sfinkterde gevşeme görülür(19,20). Feçesin anüs yoluyla damla damla çıkması iki sfinkterin kasılmasıyla önlenir: Anüsün iç yüzündeki sirküler düz kas kitlesinden oluşan internal anal sfinkter ve internal anal sfinkterin etrafında bulunan ve dışa doğruda yayılan istemli çizgili kastan yapılı eksternal anal sfinkter. Defekasyon refleksleri Normalde defekasyon, defekasyon refleksleri ile başlar. Feçes rektuma dolduğu zaman rektum çeperinin gerilmesi afferent impulsları başlatır. Bu sinyaller myenterik pleksus yoluyla yayılarak inen kolon, sigmoid ve rektumda peristaltik dalgaları başlatır ve feçes anüse doğru itilir. Peristaltik dalganın anüse ulaşmasıyla inhibitör sinirlerle internal 9 anal sfinkter inhibe olur ve eğer eksternal anal sfinkter de gevşerse defekasyon olur. Bütün bu etkilere kolonun intrensek defekasyon refleksi adı verilir. Ancak bu refleks kendi başına zayıftır. Defekasyonun gerçekleşmesi için öteki tip defakasyon refleksleriyle kuvvetlendirilmesi gerekir. Medulla spinalisin sakral segmentleriyle ilgili bir parasempatik defekasyon merkezi bulunmaktadır. Rektumun afferent lifleri uyarıldığı zaman sinyaller medulla spinalise ulaştıktan sonra, pelvik sinir içindeki parasempatik liflerle inen kolona, sigmoid kolona ve anüse impulslar gönderilir. Bu parasempatik sinyaller peristaltik dalgaları şiddetlendirerek, internal anal sfinkteri gevşetirler. Böylece etkisiz olan intrensek defekasyon refleksinin zayıf hareketleri güçlü bir defekasyon refleksine dönüşür. Bazen fleksura lienalisten anüse kadar ilerleyen bir hareketle kalın barsak boşalır. Medulla spinalise gelen afferent sinyaller, aynı zamanda derin bir nefes alma, glottisin kapanması ve abdominal kasların kasılarak fekal maddeyi aşağı doğru itmesi gibi işlemleri de başlatır. Aynı zamanda pelvis tabanı anüs üzerinde aşağı ve dışa doğru çekilerek feçesin boşalmasını sağlar(3,19,20). ANAL FİSSÜRDE ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Anal kanal üzerinde linea dentatanın distalinde longitudinal yerleşimli bir epitel çatlağı olan anal fissür kronikleştiği zaman anal ülser olarak isimlendirilir. Sık görülen ve oldukça ağrılı olan anal fissür her yaşta saptanmasına karşın en çok 30’lu ve 40’ lı yaş gruplarında gözlenir ve her iki cinste görülme sıklığı eşittir. Erkeklerin %99’unda, kadınların %90’nında anal fissür posteriorda orta hatta yerleşmektedir. Erkeklerin kalan % 1’i, kadınların ise kalan %10’unda genellikle anterior orta hat yerleşimi görülmektedir. Fissürün daha çok posterir orta hatta görülüşünü de açıklamak zordur. Eksternal sfinkterin orta bölümünün eliptik yapıda oluşu nedeniyle arka ve ön orta hat bölgelerinin yanlara göre daha zayıf destek görüşü ile açıklanmaya çalışılmıştır. Kadınlarda anterior yerleşimli anal fissürlerin 10 kat daha fazla olmasında eksternal sfinkterlerin ön tarafta anal kanal epiteline sağladığı desteğin erkeklerden daha zayıf olması ile açıklanabilir. Kadavralarda yapılan bir çalışmada anal kanal zorlanarak açıldığında epiteldeki yırtığın hemen her zaman posterior orta hat üzerinde olduğu görülmüştür. Başka bir gözlemde de anal kanala yerleştirilen ekartör biraz fazla açıldığında epiteldeki ilk yırtılmanın büyük bir sıklıkla posterior orta 10 hatta olduğu saptanmıştır. Anal fissürlerde posterior yerleşimini açıklayabilmek için bir başka teori de anal kanal kanlanması üzerine kurulmuştur. Kadavraların inferior rektal arterlerinde yapılan anjiografik çalışmalarında %85 olguda posterior orta hattın anal kanalın en az kanlanan bölümü olduğu ortaya konmuştur. Kanlanması zaten az olan bu bölgede inferior rektal arterin epidermisi besleyen dalları kasılmış olan internal sfinkterden geçerken daha da sıkışacağı için canlılarda bu bölgedeki epitel iskemisinin göreceli olarak artacağı düşünülebilir(3,10,13,18,19). Klosterhalfen’in postmortem çalışmalarında inferior rektal arterin küçük dallarının internal sfinkter içerisine dik açı ile girdikleri ve posteriorda kanlanmada eksiklik olduğu görülmüştür. Üstelik internal sfinkterde spazm ile posteriorda kan akımı iyice azalmaktadır. Schouten ve arkadaşları yaptıkları maksimum anal istirahat basıncının (MAİB) ve Doppler lazer flowmetriler ile anodermin kanlanmasını incelemişlerdir. Ve posterior komissürde diğer kadranlara oranla kanlanmanın daha az olduğu ve beraberinde MAİB ve kanlanmanın ters orantılı olduğunu görmüşlerdir(3,10,13,19-21). Anal fissürün etiyolojisi kesin belli değildir. Travma, anal kanalın anatomisi, sfinkter işlev bozukluğu ve iskemi fissür oluşumuna katkıda bulunabilir. En çok kabul gören teori, defekasyon sırasında anal kanalın uğradığı mekanik travmadır. Sert dışkılama neden olabileceği gibi, patlayıcı tarz sıvı bir dışkılama da aynı etkiyi oluşturabilir. Eksternal sfinkterin eliptik uzanımı anal kanala anteroposterior aksta daha az destek sağladığından, bu bölgeler travmaya daha açık durumdadırlar. Anal fissürün başlıca sebepleri kabızlık, doğum eylemi veya doğumdan sonraki ilk bir iki günde tuvalete çıkışın geciktirilmesidir. Diğer sebepler arasında; proktit, rejyonel enterit veya ülseratif kolit gibi enflamatuar barsak hastalıkları da sayılabilir. Ağrıya karşı son derece duyarlı olan anal bölgedeki herhangi bir çatlak, az çok ağrıya; o da anal kaslarda spazma, yorulma ağrısına, kan dolaşımında bozulmaya, yani iskemiye yol açar. İskemi halinde ağrı daha da artar ve yara beslenmesi bozulur, iyileşme gecikir, hatta kötüleşir(20,21). Akut fissürlerin çoğu kendiliğinden iyileştiği halde, iyileşmeyenlerde sekonder değişiklikler oluşur. Zamanla fissürün distalindeki deri ödemli ve büyümüş hale gelerek fibröz bir skin tag oluşturur ve sentinel pili adını alır. Fissür hizasındaki anal papillada benzer değişikliklere uğrayarak büyüme gösterir. Bu değişiklikler kronik düşük dereceli enfeksiyona bağlı değişikliklerdir. Zamanla fissür kenarları fibrotik hale gelir. Kronikleşme 11 sürecinde fissür tabanında internal anal sfinkter görülmeye başlanır. Zamanla invazif enfeksiyon meydana gelerek intersfinkterik abselere neden olabilir, bu abseler anal kanala açılabileceği gibi perianal abse şeklinde de ortaya çıkabilir(10,13,20,21). Pek çok araştırıcı anal fissürlerin neden bazılarının iyileşip, bazılarının kronikleştiği sorusuna cevap bulmaya çalışmışlardır ve çalışmalar sırasında kronik fissüre sahip hastalarda internal anal sfinkterde çeşitli anomalilerle karşılaşmışlardır. Farouk ve arkadaşları bu hastalarda internal sfinkterin diğer hastalara oranla daha az spontan relaksasyona uğradığını görmüşlerdir. Nothman ve Schuster ise rektal distansiyona bağlı normal relaksasyon sırasında internal sfinkter basıncında bir ani artış tesbit etmişlerdir. Anorektal manometri ölçümleri kronik anal fissüre sahip hastalarda MAİB’nın artmış olduğunu göstermiştir. Ayrıca yine bu ölçümlerde baz basıncında varyasyonlar olan ultra kısa dalgaların diğerlerine göre daha az olduğunu göstermişlerdir. Işte bu iki sorun lateral internal sfinkteretomi sonrası normale dönmektedir(21-23). Anal fissürlü olgularda internal sfinkterin istirahat basınçları normal kontrol gruplarına oranla daha yüksek bulunmaktadır. Bu anormal yüksek basıncın anal fissürün bir sonucu mu yoksa fissürün hazırlayıcı faktörü mü olduğu tam olarak belirlenmemiştir. Tek başına internal sfinkterotomiden sonra fissürde görülen iyileşme, sfinkterotomi sonrasında internal sfinkterdeki istirahat basıncının kontrol gruplarındaki seviyelere düşmesi ile açıklanabilir. Internal sfinkterde saptanan bu spazm kişilerin yaşamlarındaki psikolojik streslerede bağlanabilir. Rektumda oluşan distansiyon sonrasında normalde internal sfinkterde gevşeme olur. Ancak anal fissürlü olgularda oluşan bu gevşemeden hemen sonra belirgin ve uzamış bir kasılma saptanır. ‘Overshoot fenomeni’ olarak adlandırılan bu sekonder sfinkter spazmı kontrol grubu normal insanlarda %26 oranında saptanırken, anal fissürlü olguların %90’nında gözlenmiştir. Bu uzamış sfinkter spazmı fissür gelişiminde rol oynadığı gibi, hastalarda dışkılama sonrasında devam eden ağrının oluşumunada katkıda bulunmaktadır(3,10,13,19,20). Nadiren Crohn hastalığı, tüberküloz, lösemi, sfilis, AIDS ve cinsel temasla geçen diğer hastalıklar ve de anal kanserler anal fissür oluşumunda rol oynayan diğer etkenlerdir. Travma dışındaki nedenlerle oluşan fissürler anal kanaldaki yerleşimlerinin orta hat dışında 12 oluşu, çoğu kez yüzeysel ve multipli lomaları, geniş tabanlı ve kenarlarının düzensizliği gibi özellikleri ile ayırt edilirler(20,21). ANAL FİSSÜRDE KLİNİK BULGULAR En önemli yakınma ağrıdır. Ağrı, defekasyonla başlayıp sonrasında devam eden şiddetli, keskin bir karakterdedir. Bazen o kadar şiddetli olur ki hastalar defekasyona çıkmaktan sakınırlar. Bazen ağrıya kanama eşlik edebilir. Kanamanın her zaman görülmesi kural değildir. Miktarı az olup genellikle defekasyon anında görülen açık kırmızı renkli taze kanamadır. Fissür kanalından gelişecek akıntı perianal bölgeyi nemli ve ıslak tutar. Bu bölgede gelişecek irritasyon sonucu inatçı kaşıntılar görülebilir(1,3,10). Ağrı açısından dışkılamalar arasındaki sürede hastalar nispeten daha rahattır. Ağrı ile anal kanaldaki lezyonun boyutları arasında oran yoktur. Tedavide bu ağrı kısır döngüsünün kırılması önemlidir. Anal fissürdeki bu yoğun ağrıya çıplak fissür zeminindeki duyusal sinir uçlarının açığa çıkması kadar, internal sfinkterdeki spazmın katkısı da vardır. Fissürün ağrısız olduğu durumlarda ise etiyolojik faktör olarak enflamatuar barsak hastalıkları, tüberküloz, sifiliz gibi nedenler göz önünde bulundurulmalıdır(3,10,13,20). Kronikleşen anal fissürlerde ağrı ve kanama yakınmaları akut formlardaki kadar ön planda değildir. Bu hastalar defekasyondan sonra ellerine gelen hipertrofik papilla sebebiyle de hekime başvurabilirler. Kronik fissür zemininde enfeksiyon nedeniyle oluşan püy ve akıntı iç çamaşırları ıslatacak kadar fazla olabilir ve hastalarda anal kaşıntı yakınmaları gözlenebilir. Ağrının yoğun olduğu anal fissürlerde dizüri, idrar retansiyonu ve genital sistemi ilgilendiren yakınmalar olabilir(10,13,19,24). Akut-kronik anal fissür ayırımı Kronik anal fissür 8-12 haftadan fazla süren semptomlar, fissür tabanında kas liflerinin görülmesi, sentinel pilinin olması şeklinde tanımlanmaktadır. Bazı kaynaklara göreyse 4 haftadan fazla süren ağrı ya da daha kısa süreli ama geçmişte benzer epizodlar yaşamış ise kronik anal fissürdür. Kronik anal fissürün fizik muayene bulguları fissürün distalinde sentinel pili olması, fissür traktının hissedilmesi ya da fissürün proksimal sınırında polip bulunmasıdır. Herhangi bir fizik muayene bulgusu ya da semptomunun bulunması kronikleşmeyi tariflemek için yeterlidir. Sentinel pili, hipertrofik papilla ve 13 fissür tabanındaki oluşan değişiklikler kronik anal fissürü akut anal fissürden ayırır. Tüm bu değişiklikler organizmanın iyileşemiyen fissürü korumaya yönelik çalışmalarıdır(3,19,21,24-26). Kronik enflamasyon ve lenfatik akım bozukluğu nedeniyle fissür üst ucundaki anal papilla hipertrofiye olur ve sert, beyazımsı, polipoid bir kitle haline gelir. Bu kitleye hipertrofik anal papilla adı verilir. 3-4 cm büyüklüğe kadar ulaşabilen anal papilla neoplastik bir oluşum değildir. Ancak adenomatöz poliplerle karıştırılabilir(3,10,13,20). Fissür tabanında zaman içinde bazı değişiklikler olur. Fissürün kenarı belirginleşir ve kronik enfeksiyon nedeniyle tabanında püy görülebilir. Fissür tabanında görülebilen longütidonal uzanan kas lifleri zaman içinde kronik irritasyon ile silinir ve yerine sirküler uzanan internal sfinkter lifler belirginleşir. Olay daha da devam ederse ülser tabanındaki kronik infeksiyon ve enflamasyonun etkisiyle zeminde uzanan internal sfinkter liflerinde fibrotik değişiklikler başlar. Çok ileri evrelerde internal sfinkterdeki bu değişiklikler hastada anal stenoza kadar ilerleyebilir(3,10,13,24). Fissür tabanındaki düşük dereceli enfeksiyon kronik enflamasyon ve oluşan lenfatik akım bozukluğu sebebiyle fissürün alt kenarındaki cilt kıvrımı ödemlenir ve şişer. Büyüyen bu cilt kıvrımına sentinel pili (skin tag, nöbetçi cilt pilisi) denilir. Kronik infeksiyon zemininde zamanla sentinel pili tabanında abse gelişip spontan drene olabilir. Bu durumda iç deliği fissür alt kenarında olan sentinel pili tabanında oturmuş süperfisyel anal fistülde gözlenebilir(10,13,20). Anal fissürlerin histopatolojik incelemesinde nonspesifik enflamatuar değişiklikler dışında başka bir özel bulgu yoktur. Kronik anal fissür nedeniyle internal sfinkterotomi uygulanan olgulardan alınan sfinkter liflerindeki incelemelerde fibrotik değişiklikler ortaya konulmuştur. Eğer lezyon enflamatuar barsak hastalıkları, tüberküloz, sfiliz gibi spesifik nedenlere bağlı ise histopatolojik incelemede bunlara ait ipuçları elde edilir(3,10,24). ANAL FİSSÜRDE TANI Anal fissürün tanısı kolaydır. Hastanın yakınmaları fissürü düşündürür. Kalçaların dışa doğru nazikçe çekilmesi ile çoğu kez fissürün kendisi ve hipertrofik papilla görülür. Kuşkulu durumlarda rektal tuşe ve anoskopi yararlı olabilir. Ancak şiddetli ağrı nedeniyle 14 bu işlemler lokal anestezik pomatlar sürüldükten sonra ya da genel anestezi altında yapılmalıdır(24). ANAL FİSSÜRDE AYIRICI TANI Anüsün epidermoid karsinoması ve anal kanalı tutan rektum adenokarsinoması da ağrılı defekasyona neden olabilir. Ancak bu lezyonlar, görüntü olarak genellikle atipiktir. Biyopsi klinik tanıyı doğrular. Lösemik anal infiltrasyonlar çoğunlukla ileri derecede ağrılıdır. Anal kanalda AIDS ile ilişkili olarak ülserli lezyonlar olduğu bildirilmektedir. Bu lezyonlar anal herpes, sitomegalovirüs, Kaposi sarkoması ve B-hücre lenfomasından kaynaklanabilir. Yine, hekimin orta hattın dışından kaynaklanan her lezyondan ya da yavaş ilerleyen bir lezyondan kuşkulanması gerekir. Bu bulgular biyopsi dahil daha ileri tanısal testlere götürülmelidir(3,10,13). Anal fissürler, enflamatuar barsak hastalığı, enfeksiyon ya da malignite gibi diğer hastalık süreçlerinin oluşturduğu anal ülserlerden ayırılmalıdır. Bir fissürün geç iyileşmesi ya da yinelemesi çoğunlukla bir enflamatuar barsak hastalığı olasılığını düşündürür. Bu fissürler çoğunlukla çok sayıda ve atipik yerleşimlidir(3,13,24). Kronik pruritis ani de sıklıkla fissür oluşumu ile ilgilidir. Herpes, sfiliz, şankroid, tüberküloz gibi enfeksiyonlar anal ülsere yol açabilirler. Anal herpes, anal fissürle karışabilen ağrılı ülserasyonlara neden olabilir. Bu ülserler atipik yerleşimdedir ve yüzeysel görünümlerinden beklenenden çok fazla ağrılıdır. Sfilitik fissürler, ayna görüntüsü lezyonlara yol açar. Şankroid anal ülserlere yol açar, fakat ülserler gözle görülebien bir inguinal adenopati olmaksızın nadirdir. Tüberkülozda ise hemen hemen her zaman anal ülsere eşlik eden pulmoner enfeksiyon mevcuttur(10,13,24). ANAL FİSSÜRDE TEDAVİ Yüzeyel, akut fissürler genelikle medikal tedavi ile bir ya da iki haftada düzelirler. Olay kronikleştikçe medikal tedaviden geçici olarak fayda görülse de, klinik tablo sık sık tekrar edebilmektedir. Kronik fissürlerin tedavisinde cerrahi tek seçenek olarak düşünülse de son zamanlardaki çalışmalar cerrahi dışı yöntemlerin bu hastalıkta etkin bir tedavi gücü olduğunu göstermeye başlamıştır(25,27). 15 Medikal tedavi Akut anal fissürlerin büyük bir bölümü konstipasyonu önleyici konservatif tedavilerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Hatta kronik fissürlerin de %40’ının sadece konservatif tedaviyle iyileşebileceği bildirilmektedir(3,10,24,28). 1-Dışkı hacmini arttırıcı yumuşatıcılar ve diyetin ayarlanması: Dışkı hacmini arttıran ajanlar arasından metil selüloz, ispaghula, sterculica, psyllium preparatları; dışkı yumuşatıcılar arasında ise bisacodyl ve diocotylsodium sulfosuccinate gibi ajanlar sayılabilir(29-31). Hastaların anamnezi alınırken mutlaka defekasyon alışkanlıkları iyice araştırılmalıdır. Tuvalette fazla ıkınma ihtiyacı ortadan kaldırılmalı, sabahları ilk defekasyon ihmal edilmemelidir. Kronik diyare ya da kabızlık sorunu düzeltilmelidir. Yumuşak ve bol dışkıyı sağlamak için posadan zengin ve hacimleştirici beslenme çok önemlidir(2,32). 2-Ilık suya oturma banyoları: İnternal sfinkter basıncını düşürmekte faydalıdır(3,10,29). 3-Sistemik Tedaviler Oral analjezikler, benzodiazepin türevleri ve antispazmolitikler sayılabilir. Kalsiyum kanal blokeri olan nifedipin ve diltiazem bu grupta kullanımı olan ve anal istirahat basıncını düşüren ve anal fissür semptomlarını gideren bir ilaç olarak tedavide yer bulabilir ancak ciddi yan etkileri sistemik kullanımlarını sınırlamaktadır(33,34). 4-Topikal uygulamalar: Anal fissür hastalarının çok az bir kısmı bir proktolog ya da bu konuda uzman bir doktor tarafından tedavi edilmekte, genelde kendilerini bu topikal ajanlarla tedavi etmeye çalışmaktadırlar. Bu nedenle anal fissür hastalığı için büyük bir ilaç endüstrisi kurulmuştur. Bu ilaçlardan antiseptik ya da antibiyotikleri kullanmanın rasyonel olmadığı söylenebilir. Topikal anestezikler, cilt hipersensitivitesini ve diskomfortu ortadan kaldırmak için kullanılabilir. Topikal steroidlerin ise lokal antinfalmatuar etkilerinden yararlanılmak 16 istenmiş, ancak anestezik maddelere ve sıvı parafine üstünlüğü gösterilememiştir. Bu hastalarda sıcak su banyolarının anal kanala uygulanması ile anal kanal basıncının düşürüldüğü ve semptomatik rahatlama sağladığı düşünülmektedir(32,35). Nonsteroidal pomatlar: Ağrı kontrolü ve ülser üzerinde sağlıklı granülasyon dokusu oluşturmakta faydalı oldukları söylenmektedir. AgNO3 ve icthammal preparatları bu gruba girmişlerdir(3,10,29). Steroidli pomatlar: İnflamasyonu azaltmak ve fissürdeki iyileşmeyi arttırmak için kullanılabilir(3). Skleroterapi: İngiltere’de çok popüler bir tedavi yöntemi olmasına karşın, A.B.D.’de seyrek uygulanmaktadır. Skleroterapi, ilk olarak 1871’de İllinois’li bir şarlatan tarafından ortaya atılmıştır. Edmund Andrews, 1789’da kargaşaya son vererek skleroterapinin prensiplerini belirlemiş ve iyi uygulandığında yararlı olabileceğini göstermiştir. Lokal anestezi uygulandıktan sonra sodyum tetradecyl sulphate ile yapılan skleroterapi sonrası %80 oranında iyileşme bildirilmiştir. Ancak bu metod sonrasında lokal abse, sepsis ve erken nüks gelişebileceği gözden kaçmamalıdır(3,29,35,36). Kimyasal sfinkterotomi Son yıllarda cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkan komplikasyonlardan kaçınmak için kimyasal sfinkterotomi uygulanmaya başlanmıştır. Başlıca üç yöntem uygulanmaktadır: Anal kanala topikal Gliseril Trinitrat (GTN) uygulanması, botilinium toksini (BOTOX) enjeksiyonu, anal kanala topikal diltiazem uygulanması. a-Gliseril Trinitrat(GTN) Nitrik asit internal anal sfinkterde relaksasyon sağlayan bir nörotransmitterdir. Nitrik asit donörü olan GTN merheminin topikal uygulanması ile anal fissür tedavi edilebilmektedir. Topikal uygulamalar sonrası yapılan anal manometrik çalışmalar anal kanalda istirahat basıncının düşürdüğü gözlenmiştir. %1’lik 4.8 ml GTN solüsyonu ile 10’ar gram lanolin hidrat ve vazelin black karışımından elde edilen ve cam kavanozlarda saklanan GTN’nin 30 gün süreyle günde üç defa anal kanala uygulanması ile anal fissür tedavi edilmektedir. Başarı oranı ortalama %80 olarak bulunmuştur. Ucuz olması, başarı oranındaki yükseklik gibi avantajlarının yanısıra; geçici başağrısına neden olması, taşiflaksi gelişme riski ve anal kanalda yanma hissine neden olması gibi dezavantajları da vardır(37-42). 17 b-Botilinum Toksini(BOTOX) Botilinum toksini biyolojik toksinler içinde en öldürücü olanıdır, enjekte edildikten birkaç saat sonra sinaptik aralıklarda asetilkolin açığa çıkışını inhibe eder. Enjekte edilen kasta parezi etkisi gösterir ve etkisi haftalarca surer, reinervasyon oluşuncaya kadar ülserin iyileşmesine olanak sağlar. Nöromuskuler impulsların geçişi, yani akson terminallerinin gelişmesi ve büyümesi ile eski haline döner. Üç-dört aylık süreyle kas tabakası klinik olarak zayıflık gösterir. Botilinum toksini blepharospazm ve spazmodik tortikolis gibi bozuklukların tedavisinde çizgili adalenin gücünün azaltılmasında kullanıldığı gibi, gastrointestinal traktusta düz adalenin zayıflatılması için de akalazya ve anal fissür gibi hastalıklarda kullanılmaktadır. Komplike olmamış, anal kanalın ön ve arka duvarına yerleşmiş, en az üç aylık fissür anamnezi olan, sekonder değişiklikleri hafif veya hiç olmayan ve sfinkter tonusunda artış gösteren (manometrik incelemede istirahat basıncı 100 mmHg’ den büyük) ve en az iki aylık konservatif tedaviye rağmen başarılı olamamış hastalar bu kriterlerle botilinum toksin injeksiyonu ile tedavi edilebilir. Bu kriterlere uymayan; hamilelik, anorektal fistül, skatrisiel değişiklikler ve sentinel pili, subfissural infiltrasyon gibi sekonder değişiklikleri olan hastalar, 18 yaşından küçük ve 70 yaşından büyük hastalar, botox tedavisi için uygun değildir(41-45). c-Diltiazem Diltiazem kalsiyum kanal blokeridir. Benzotiazepin türevidir. Kalsiyum iyonunun yavaş kanallardan kalp kası ve damar düz kas hücre membranlarına geçişini engeller(34,46). Anal fissür tedavisinde diltiazem, kasta kalsiyum pompasını inhibe edip sfinkter gevşemesi sağlayarak etki göstermektedir. Topikal diltiazemin literatürde bir çok yayında 2-8 hafta içinde ağrıyı ve kanamayı geçirdiği gösterilmiştir(38,47). Kasılma fizyolojisinde çizgili, düz ve kalp kası arasında farklar bulunmaktadır. Kalsiyum iyonlarının düz kas liflerini uyarma mekanizması iskelet kaslarından çok farklıdır. Hücre içindeki kalsiyum artışıyla birlikte iskelet kaslarında troponin C’ ye çok benzeyen ve kalmodülin adı verilen proteine bağlanır. Kalmodülin ile kalsiyum iyonlarının bağlanma ürünü, myozin başlarındaki hafif polipeptidlerden birine bağlanır ya da onu 18 aktive eder. Bu da miyozin başındaki ATP-az aktivitesinin aktivasyonunu sağlar. MyozinPO4 aktin (myofibril) ile birleşerek kasılma gerçekleşir(48) (Şekil 1). KALSİYUM KANALLARI ↓ ↓←←←←←←←←←KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ ↓ İNTRASELÜLER KALSİYUM ARTIŞI ↓ ↓ ↓ Ca-KALMODULİN KOMPLEKSİ ↓ ↓ ↓ MYOZİN LİGHT CHAİN KİNAZ AKTİVASYONU ↓ ↓ AKTİN ↓ ↓ ↓ ↓ MYOZİN-LC→→→→→→→→→→MYOZİN-LC-PO4→→→→→KASILMA Şekil 1:Kalsiyum kanal blokerlerinin etki mekanizması Diltiazemin kardiyovasküler sistem dışı endikasyonları: Diffüz özofagus spazmında ve ‘nutcracker’ özofagus durumunda alt özofagus sfinkterin gevşetilmesi ile göğüs ağrısının azaltılması, internal anal sfinkterin gevşetilmesi ile anal bölge hastalıklarının tedavisinde, myometriumum gevşetilmesi ile dismenore tedavisi ve erken doğum eyleminin önlenmesi, stabil olmayan mesane sendromunun ve üriner inkontinansın semptomatik tedavisi (antikolinerjik bir ilaçla)(34,46). Diltiazem ile izlenen ve yayınlanan yan etkilerden bulantı, baş ağrısı, aritmi gibi % 2-3 oranında görülen şikayetlerin yanı sıra oldukça seyrek olan yüz kızarması, çarpıntı, hipotansiyon, baş dönmesi, dispepsi, ürtiker, prurit gibi yan etkiler görülebilir. Yapılan çalışmalarda topikal diltiazem uygulaması ile hastaların kan basıncında, dolayısıyla kardiyovasküler sistemlerinde, bir değişim olmadığı saptanmıştır(47). Cerrahi tedavi 1-Anal dilatasyon Geçmişi çok eskiye uzanan bu girişimin genel prensibi, 4-6 parmakla anal kanalın dilatasyonu, böylece internal ve eksternal sfinkterde geçici olarak paralizi oluşturmaktır. Bu 19 işlemle internal sfinkterin bir kısım lifleri de parçalanmaktadır. Genel anestezi altında yapılabilen bu girişimin, nüksünün fazla oluşu ve önemli komplikasyonların görülüşü (mukoza prolapsusu, inkontinans) nedeni ile bu gün için pek fazla taraftarı yoktur(49-52). 2-İnternal anal sfinkterotomi Anorektal bölge anatomisinin yeterince iyi bilinememesi nedeniyle internal anal sfinkterotomi uzun yıllar başka isimler altında gerçekleştirilmiştir. Örneğin internal anal sfinkterotomi kronik anal fissür tedavisinde “pektenotomi” başlığı altında Miles (1939) tarafından yapılırken, Milligan ve Morgan (1939) tarafından da “eksternal anal sfinkterin subkutanöz parçasının kesilmesi” başlığı altında yapılmıştır. Anorektal bölgenin anatomisine büyük açıklıklar getiren ve fissür tabanının internal anal sfinkter tarafından oluşturulduğunu gösteren Eisenhammer (1951), kesilen kasın spastik internal anal sfinkterin alt bölümünden başka bir şey olmadığını vurgulamış ve konuyu ilk kez gerçek anlamında “internal anal sfinkterotomi” başlığı altında toplamıştır(36,53). Fissürektomi ve Posterior İnternal Anal Sfinkterotomi: Midposterior alana yerleşmiş olan fissür eksizyonunu takiben arka orta hattan, fissür yatağından yapılan internal anal sfinkterotomidir. Yüksek morbiditesi nedeniyle bugün pek önerilmemektedir. En önemli komplikasyonu “anahtar deliği” deformitesidir. %43’ lere varan oranlarda minimal anal inkontinans bildirilmiştir. Hastalarda esas olarak gaz inkontinansı olmasına rağmen bazı hastalarda fekal inkontinans olduğu gözlenir. Bu ameliyat fissür tabanında fistülü olan veya lateral internal sfinkterotomi (LİS) sonrası fissür iyileşmesi gözlenmeyen hastalar için düşünülmelidir(31,54-56). Lateral internal sfinkterotomi: Lateral internal sfinkterotomide, anal kanaldaki basıncı düşürmek hedeflenir. Anal kanal basıncı yüksek olan hastalarda lateral internal sfinkterotomiden sonra %40-50 oranında basıncın düştüğü ve buna paralel olarak anal fissürün iyileştiği saptanmıştır(57). İnkontinans, kanama, gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Ameliyat öncesi barsak hazırlığı yapmak gereksizdir. Genel, rejyonel ve lokal anestezi altında uygulanabilir. Hastanın pozisyonu (litotomi, jack-knife, veya sol-yan ) cerrahın alışkanlığına bağlı olarak değişir. Açık Lateral İnternal Sfinkterotomi- Herhangi bir anal spekulum veya iki adet farabeuf ekartör yardımı ile anüs hafifçe gerdirilerek intersfinkterik mesafe parmak ile 20 hissedilir. Saat üç veya dokuz hizasından sirkümfaransiyal ya da radial insizyon yapılır. Mukoza, internal sfinkter kasından intersfinkterik mesafede disseke edilir. Daha sonra internal sfinkter kası askıya alınır ve cerrahın tercihine göre makas, bistüri veya elektrokoter ile kesilir. Sfinkterotomi tamamlanınca anal spekulum bladlerindeki gerginlik birden bire kaybolur. Sfinkterotomi alanına parmak ile uygulanan basınç ile geride kalan kas lifleri kırılır. Kanama noktalarında hemostaz sağlanır. Açık yaranın sütüre edilmesi drenajı engelleyip perianal hematoma neden olabileceğinden önerilmez(3,13,36,58). Kapalı Lateral İnternal Sfinkterotomi- Ameliyat sonrası açık intraanal yara olmaması, özel bir postoperatif bakıma gereksinme göstermemesi ve ameliyat sonrası sfinkter kontrolündeki kayıpların %0-5 gibi az bir oranda ortaya çıkması nedeni ile günümüzde çok fazla kabul gören ameliyat tekniğidir. Anal spekulum yardımıyla anüste hafif bir gerginlik sağlanır. İnternal sfinkterin alt ucu ve intersfinkterik aralık parmak veya penset yardımıyla hissedilip sfinkter kalınlığı değerlendirilir. Bistüri hastanın pozisyonuna göre saat üç veya dokuz hizasından internal sfinkter kas ile anoderm arasından linea dentataya kadar ilerletilir. Bistürinin keskin tarafı internal sfinktere doğru çevrilir. Ve geri çekilirken kas dışa doğru kesilmiş olur. Diğer bir varyasyonda bistüriyi intersfinkterik mesafeden ilerletmek ve sfinkterotomiyi dıştan içe doğru yapmaktır. Ameliyat sonrası bistüri giriş deliği sütüre edilmez. Buradan olabilecek sızıntılar için bir, iki dakika parmakla basınç uygulamak yeterli olacaktır. Anüse küçük bir tampon koymak olabilecek sızıntıyı absorbe etmek için faydalıdır. Çıkarılması gereken hipertrofik papilla veya skintag eksize edilir. Ancak fissüre dokunulmaz. Hasta aynı gün taburcu edilir(21,58). 21 MATERYAL VE METOD Bu çalışma Mayıs 2002- Ocak 2004 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği’ne başvuran kronik anal fissürü olan 63 hasta üzerinde prospektif olarak yapılmıştır. Dört olgu kontrollere gelmediği için çalışma toplam 59 hasta üzerinde yapılmıştır. Hastalar randomize olarak iki gruba ayırıldılar. Grup 1; diltiazem pomad kullanılarak kimyasal sfinkterotomi yapılan hastalar ve grup 2; lateral internal sfinkterotomi uygulanan hastalar olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları, cinsiyetleri, semptomları (ağrı ve kanama), fizik muayenede fissürün bulunduğu kadran, uygulanan tedavi, tedavi sonrası semptomlardaki değişim (ağrı ve kanama), tedavi sonrası fizik muayenedeki değişim, tedavinin oluşturduğu komplikasyonlar (başağrısı, perianal irritasyon, inkontinans, postoperatif hemoraji) kaydedildi. Hastalara yapılacak işlemler anlatıldı, onayları alındı, her kontrolde tedaviden vazgeçebilecekleri söylendi. Kronik anal fissür, ağrı ve kanama şikayetlerinin 8 haftadan uzun süre olması ve muayenede ülser zemininin görülmesi şeklinde tanımlandı. Önceden konservatif tedavi yöntemlerini (sıcak oturma banyosu, gaita yumuşatıcıları, panthenol %5 krem) uygulamış olup şikayetleri gerilemeyen ve en az 8 hafta boyunca devam eden hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalara rektoskopi yapılarak diğer patolojiler ekarte edildi. Hemoroid, Crohn hastalığı, tüberküloz, cinsel yolla bulaşan hastalığı ve anal kanseri olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca sistemik hastalığı olan, başka bir hastalık nedeni ile tedavi gören, gebelik ve laktasyon döneminde olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Grup 1’deki hastalara 8 hafta süreyle günde 3 kez %2 diltiazem pomadı anüs çevresine ve anal kanalın 1 cm içine kadar uygulamaları anlatıldı. Türkiye’ de diltiazem pomad ticari isimle piyasada bulunmadığı için %2’ lik 100 gr. diltiazem pomad eczacı bir meslektaşımız tarafından hazırlandı. Bunun için diltiazem kapsül içindeki etken maddenin 22 2 gramı tamamen toz haline gelene kadar porselen havanda ezilerek 100 gram beyaz vazelinle karıştırıldı ve 100 gramlık pomad kutularına kondu. Grup 2’deki hastalar ise genel anestezi altında litotomi pozisyonunda opere edildiler. Anal kanala yerleştirilen ekartör yardımıyla anal sfinkter gerildi. Anüse yaklaşık 1 cm uzaklıktan saat 3 hizasından yapılan 1 cm’lik insizyon ile cilt, cilt altı geçildi. Bu insizyondan klemp yardımıyla internal anal sfinkter subdermal ve intersfinkterik alandan pektineal çizgi üzerine kadar disseke edilerek serbestleştirildi. İnternal sfinkter klemp ile dışarı alınarak direkt görüş altında kesildi. Hastalara anal papilla, fissür ve sentinel pili eksizyonu özellikle yapılmadı. Her iki gruptaki hastaların tümüne liften zengin gıda ile beslenmeleri söylendi ve gaita yumuşatıcıları reçete edildi. Hastalara ağrı kesici verilmedi. Diltiazem kullanan hasta grubu tedavinin 1.gün ve 1. haftasında hipotansiyon, başağrısı, perianal irritasyon ve 8. haftasında semptomlar (ağrı ve kanama), fizik muayene (fissürün gözlenmesi) açısından değerlendirildi. Ameliyat edilen hasta grubu postoperatif 1.gün ve 1.haftada hemoraji, gaz ya da gaita inkontinansı ve 8. haftada semptomlar (ağrı ve kanama), fizik muayene (fissürün gözlenmesi) açısından değerlendirildi. İyileşme 8 hafta sonunda semptomların ve fizik muayenede fissürün kaybolması olarak kabul edildi. Tüm hastalarda ağrı en önemli şikayet idi. Bu nedenle ağrı, tedavi öncesi ve tedaviden 8 hafta sonra vizüel analog skalasına (VAS) göre değerlendirildi. Bilimsel araştırmalarda en sık kullanılan ağrı derecelendirilmesi olan VAS için görsel eşleştirme ölçeği adı verilen 10 cm'lik düz bir çizgi kullanılmaktadır. Bu 10 cm'lik düz çizgi üzerinde "0" ağrısızlığı, "10" ise dayanılmaz ağrıyı tanımlamaktadır. Hasta bunu kendisi tanımlayacağı için geçmişteki bir ağrı deneyimini (diş ağrısı, kırık, yanık ve doğum ağrısı gibi) gözünün önüne getirmesi, bunu 10 olarak kabul etmesi ve ona göre ağrıyı değerlendirmesi istenir. Bu şekilde VAS skorlarına göre hastalarımızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası dönemlerdeki ağrılarındaki değişimleri kaydettik. Buna göre tedavi sonrası ağrı skorunun 0 olması tam iyileşme olduğunu, ağrı skorunda %50’den fazla bir düşüş 23 olması belirgin iyileşme olduğunu, ağrı skorunda %50’den az düşüş olması hafif iyileşme olduğunu ve ağrı skorunda değişim olmaması iyileşme olmadığını gösterdi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında t student testi ve normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 24 BULGULAR Grup 1 diltiazem pomad kullanılarak kimyasal sfinkterotomi yapılan 28 hastadan ve grup 2 lateral internal sfinkterotomi uygulanan 31 hastadan oluştu Hastaların yaş ortalamaları 34.91±9.17 olup (en genç hasta 21, en yaşlı hasta 62 idi), 46’sı kadın (% 78) ve 13’ü erkek (% 22) idi. Gruplardaki olguların yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (sırasıyla p=0.315, p=0.915) (Tablo I). Tablo I. Gruplar arasındaki yaş ve cinsiyet dağılımı GRUP 1 33.64±9.34 GRUP 2 36.06±9.01 Kadın (n%) 22 (%78.6) 24 (%77.4) Erkek (n%) 6 (%21.4) 7 (%22.6) YAŞ ORTALAMASI CİNSİYET p 0.315 0.915 p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı Gruplar arasında semptomlar açısından istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunmamaktadır (p=0.836). İlaç kullanan olgularda da, ameliyat olan olgularda da ağrı ile birlikte kanama görülme oranı daha yüksektir (Tablo II). Fissürün yerleştiği kadran açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunmamaktadır (p=0.993). Her iki grupta da fissürün posterior kadrana yerleşim oranı daha yüksektir (Tablo II). 25 Tablo II. Gruplardaki semptomlar ve anal fissürün bulunduğu kadran dağılımı GRUP 1 GRUP 2 (n= 28) (n=31) SEMPTOM p 0.836 Ağrı + Kanama 17 (%60.7) 18 (%58.1) Ağrı FİSSÜR KADRANI 11 (%39.3) 13 (%41.9) Posterior 19 (%67.9) 21 (%67.7) Posterior + Anterior 7 (%25.0) 8 (%25.8) Anterior 2 (%7.1) 2 (%6.5) 0.993 p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı Her iki gruptaki hastaların tedavi sonrası 8. haftada yapılan kontrollerde hiçbirinde kanama şikayeti kalmamıştı. Her iki gruptaki tüm hastaların en önemli şikayetleri ağrı idi. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı skorlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0.05) (Şekil 2); her iki grupta da tedavi öncesindeki ağrı skorlarına göre tedavi sonrası ağrı skorlarında görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo III). 10 8 6 4 2 0 İlaç grubu Ağrı Ameliyat grubu Tedavi öncesi Tedavi sonrası Şekil 2: Gruplara göre ağrı dağılımı 26 Tedavi öncesine göre tedavi sonrasındaki ağrı değişiminde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte ameliyat yapılan grupta tam iyileşme ve belirgin iyileşme oranlarının ilaç kullanan gruptaki olgulara göre daha yüksek olduğu görülmektedir (Tablo III). Tablo III: Gruplara göre tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı skorlarının ve ağrı değişiminin karşılaştırılması GRUP 1 GRUP 2 p Ortalama SD Ortalama SD Ağrı TÖ TS TÖ-TS p 8.32 1.12 8.64 1.17 0.284 3.53 3.40 0.001* 2.26 2.63 0.001* 0.172 n % n 9 32.1 14 Tam iyileşme TÖ-TS ağrı Belirgin iyileşme 10 35.7 14 değişimi Hafif iyileşme 5 17.9 2 Değişme yok 4 14.3 1 Kısaltmalar: SD, standart sapma;TÖ, tedavi öncesi; TS, tedavi sonrası *p<0.01 ileri düzeyde anlamlı % 45.2 45.2 6.5 3.2 0.195 Fizik muayenede iyileşme varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05). Ameliyat olan gruptaki iyileşme oranı ilaç grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo IV, Şekil 3). 27 Tablo IV. Gruplara göre fizik muayenede iyileşme değerlendirmesi GRUP 1 GRUP 2 (n=28) p (n=31) FİZİK MUAYENE 0.032 İyileşme var 19 (%67.9) 28 (%90.3) İyileşme yok 9 (%32.1) 3 (%9.7) p<005 istatistiksel olarak anlamlı 100% 80% 60% 40% 20% 0% İlaç grubu Fizik muayenede iyileşme Ameliyat grubu Var Yok Şekil 3: Gruplara göre fizik muayenede iyileşme grafiği Her iki gruptaki komplikasyonlar değerlendirildiğinde hiçbir olguda başağrısı görülmezken, ilaç kullanan 2 olguda perianal irritasyon, ameliyat olan 2 olguda sadece ara ara olan gaz inkontinansı ve ameliyat olan 1 olguda da postoperatif kanama görülmüştür (Tablo V). 28 Tablo V. Komplikasyonlar Başağrısı Perianal irritasyon İnkontinans Postoperatif kanama TOPLAM GRUP 1 GRUP 2 TOPLAM (n=28) 2 (%7.1) 2 (%7.1) (n=31) 2 (%6.5) 1 (3.2) 3 (%9.7) (n=59) 29 2 (%3.4) 2 (%3.4) 1 (%1.7) 5 (%8.5) TARTIŞMA Anal fissür, sık karşılaşılan bir anorektal hastalık olup internal anal sfinkter spazmı ve azalmış mukozal kan akımı sonucunda geç iyileşen ya da iyileşmeyen anal ülserlerdir. Anal kanalın mukokütanöz sınırının hemen distalinde yer alırlar ve yassı epitelden oluşurlar. Her iki cinste de eşit oranda görülür. Tipik olarak defekasyon esnasında ağrıya neden olup ağrı 1-2 saat sürer (4,39,59). Sağlıklı kişilerde bazal anal basınç (80-100 mmHg) inferior rektal arterin arteriolerini etkilemektedir; şöyle ki, bazal anal basıncın sürekli yüksek olması intrasfinkterik kan akımını bozmaktadır. Anal fissürü olan hastalarda internal anal sfinkterin spazmı ve yetersiz gevşemesi sık görülmektedir, böylece anoderme olan kan akımı daha da azalmaktadır(45). İyileşmeyi hızlandırmak için iskemik bölgeye olan kan akımını arttırmak tedavinin amacıdır. Bu da internal anal sfinkterin görevi olan, dinlenme anındaki anal basıncın azaltılması ile sağlanabilir(4,9,39,59-62). Klosterhalfen ve arkadaşları, postmortem anjiyografilerde anal fissürlerin %90’ının lokalize olduğu posterior komissürün anal kanalın diğer bölgelerinden daha az perfüze olduğunu göstermişlerdir(63). Bu nedenle tipik olarak anal fissürler sıklıkla posterior orta hatta yerleşirler. Çalışmamızda da 30 (%50.1) hastada fissür posterior yerleşimli olup, 15 (%25.4) hastada hem anterior hem de posteriorda fissür bulunmakta idi. Atipik fissürler ise çok sayıda, orta hattan farklı yerde lokalize, büyük ya da düzensiz olabilirler. Sıklıkla atipik fissürler inflamatuar barsak hastalığı, malignite, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, travma, tüberküloz varlığında görülebilirler(39). Çalışmamıza atipik fissürü bulunan hastalar dahil edilmedi. Anal fissürlerde tedavi girişimlerinin hepsinde amaç; inflamasyon, ağrı ve sfinkter spazmından oluşan kısır döngüyü kırmaktır. Akut anal fissür tedavisi konzervatiftir. Gaita yumuşatıcıları, sıcak oturma banyosu ve yumuşatıcı kremler ile tedavi yeterlidir(9). Kronik anal fissürlerde ise pek çok tedavi yöntemi tanımlanmıştır. Sfinkterotominin etkili bir tedavi yöntemi olduğu konusunda pek çelişki yaşanmamaktadır. Bu noktada en önemli 30 sorun ‘kronik anal fissürü kimyasal sfinkterotomi ile mi yoksa cerrahi sfinkterotomi ile mi tedavi etmeliyiz?’ sorusunu cevaplayabilmektir. Kronik anal fissürün tedavisinde geleneksel cerrahi teknikler olan anal dilatasyon ya da internal anal sfinkterin kısmi olarak kesilmesi vardır. Bu yöntemler ile hastalar çoğunlukla iyileşmektedirler. Ancak bu iki yöntem de kalıcı inkontinans riskine sahiptir. Bu önemli komplikasyon kronik anal fissürde alternatif tedavi yöntemlerinin denenmesine neden olmuştur(4,9,39,45,64,65). Kimyasal sfinkterotomide topikal gliseril trinitrat (GTN), nifedipin ya da diltiazem gibi kalsiyum kanal bloklerleri, botilinum toksini gibi ajanlar denenmiştir. Topikal GTN’nin, fissürü iyileştirmesine rağmen önemli yan etkisinden dolayı kullanımı kolay olmamıştır. Oral nifedipin ve oral diltiazem GTN’ye alternatif olarak sunuldu, ancak bunların da önemli yan etkileri olmuştur. Son dönemlerde topikal diltiazemin anal fissürü iyileştirmede etkili olduğu ve yan etkisinin minimal olduğu ileri sürülmüştür(4-9). Kimyasal sfinkterotomide kullanılan GTN kronik anal fissürü iyileştirmede %45-80 oranında başarı sağlamıştır ve bir çok merkezde kronik anal fissür tedavisinde ilk basamak tedavi olarak uygulanmaktadır. Ancak bunun da başağrısı ve taşiflaksi gibi yan etkileri bildirilmiştir. Son dönemde yapılan çalışmalarda GTN kullanımının uzun dönem sonuçları incelenmiş ve 12 ay sonunda hastaların sadece %6’sında iyileşme saptanmıştır(4,9,42,62,66). Lokal GTN pomadı ile kronik anal fissür hastalarının 2/3’ü iyileşebilmektedir, ancak hastaların yarısından fazlasında yan etki olarak başağrısı görüldüğü için tedavi yarıda kesilmektedir(9,47). Carapeti ve arkadaşları yaptıkları bir çok çalışmada GTN pomadının % 33-68 oranında anal fissürde iyileşme sağladığını ortaya koymuşlardır. Ancak başağrısı, ortostatik hipotansiyon, senkop atakları ve taşiflaksi gibi yan etkileri nedeni ile hasta uyumunu sağlayamamışlardır ve de %35 oranında rekürrens tespit etmişlerdir(37). Kronik anal fissürlerin %90’ından fazlasında anal sfinktere botilinum toksini enjeksiyonu ile iyileşme görülmektedir. Ancak bu yöntem topikal tedaviye göre hem daha invaziv hem de daha masraflıdır. Ayrıca enjeksiyon sırasında ağrı, perianal sepsis ve inkontinans gibi yan etkileri mevcuttur(47). Şu durumda kimyasal sfinkterotomiyi sağlayacak yeni bir ajan iki soruyu cavaplayabilmeli: Etkili mi? , Etkisi ne kadar sürüyor?. Biz çalışmamızda ‘etkin 31 sfinkterotomiyi nasıl sağlarız?’ sorusunu cevaplamayı amaçladık. Sağlıklı kişilerde yapılan çalışmalarda oral kalsiyum kanal blokerlerinin (nifedipin ve diltiazem) dinlenme anındaki anal basıncı %21-28 oranında düşürdüğü gösterilmiştir(4,67,68). Kimi yayınlarda oral nifedipinin ve oral diltiazemin anal fissürleri iyileştirdiği belirtilmiş, ancak postural hipotansiyon, hafif başağrısı ve yüz kızarıklığı gibi yan etkiler tespit edilmiştir. Topikal diltiazemin daha az yan etkisi belirtilmiş, bunun nedeni sistemik absorpsiyonun minimal olması olabilir(4,9,69). Diltiazem, kasta kalsiyum pompasını inhibe edip sfinkter gevşemesi sağlayarak etki göstermektedir ve yan etkilerinin minimal olmasından dolayı daha kolay hasta uyumu sağlanmaktadır. Bu nedenle diğer medikal tedavi yöntemlerinden daha avantajlıdır(38). Topikal diltiazem uygulaması ile hastaların kan basıncında, dolayısıyla kardiyovasküler sistemlerinde, bir değişim olmadığı saptanmıştır(47). Çalışmamız süresince kontrollerde hastaların kan basınçları ölçülmüş ve hipotansiyon görülmemiştir. Topikal diltiazemin literatürde bir çok yayında 2-8 hafta içinde ağrıyı ve kanamayı geçirdiği gösterilmiştir(47). Carapeti ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada topikal diltiazem jelin anal basıncı sağlıklı kişilerde 5 saat süreyle azalttığı bu yüzdende günde 3 defa diltiazem jelin kullanılmasıyla etkisinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir(68). Bu yüzden biz de çalışmamızda hastalarımıza 8 hafta süreyle günde 3 kez topikal diltiazem uyguladık. Carapeti ve arkadaşları 60 mg oral diltiazemin dinlenme anındaki anal basıncı %21 oranında düşürdüğünü ancak %20 oranında postural baş dönmesine neden olduğunu gösterdi. Topikal diltiazem ise konsantrasyonuna bağlı olarak dinlenme anındaki anal basıncı düşürmekte idi. En fazla etkisini %2’lik konsantrasyonda görülmekteydi. Bu da anal basıncı %28 oranında azaltmakta idi ve yan etkiye neden olmadı(69). Jones ve Scholefield kronik anal fissürü olan hastalarda oral ve topikal diltiazemi 8 hafta süreyle günde 2 kez uygulamışlar. Dinlenme anındaki anal basıncı, oral diltiazem %15 azaltırken topikal diltiazem %23 azaltmış; iyileşme oranları ise oral diltiazemle %38 iken, topikal diltiazemle %65 olarak bulmuşlardır. Ayrıca oral diltiazem 1/3 hastada yan etkiye neden olurken topikal diltiazem uygulanmasında yan etki görülmemiştir(70). Çalışmamızda teknik yetersizliklerden dolayı dinlenme anındaki anal basınç değişimini manometrik olarak ölçemedik, ancak yapılmış olan çalışmalarda topikal 32 diltiazemin, kronik anal fissürü olan hastalarda dinlenme anındaki anal basıncı düşürdüğü ispatlanmıştır(68-70). Bu nedenle çalışmamızda iyileşmeyi değerlendiriken semptomlardaki düzelmeyi ve fizik muayenede fissür zemininin düzelmesini baz aldık. Çalışmamızda topikal diltiazem kullanan hasta grubunda 8 hafta sonunda VAS’a göre ağrı değişimi karşılaştırıldığında %32.1 hastada tam iyileşme görülürken, %35.7 hastada belirgin iyileşme ve %17.9 hastada hafif iyileşme görüldü. Bu grupta %14.3 hastada ağrıda herhangi bir değişim gözlenmedi. Yine aynı grupta fizik muayenede %67.9 oranında iyileşme saptandı. Diltiazem kullanan hastalarda başağrısı gözlenmezken sadece 2 (%7.1) hastada perianal irritasyon gözlendi. Griffin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada %0.2 GTN kremi ile iyileşmeyen kronik anal fissürlerin %50’ sinde diltiazemin iyileşme sağladığını göstermişlerdir. Diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında diltiazemin etkinliği bu çalışmada düşük bulunmuştur(62). Bunun nedeni çalışmadaki hastaların hepsinin daha önceden GTN tedavisine yanıt vermeyen hastalar olması, dolayısıyla medikal tedaviye dirençli hastalar olması olarak açıklanabilir(62). Sutton ve arkadaşlarının bir çalışmasında da GTN kullanılan ve iyileşmeyen hastalara açık LİS uygulanmıştır. Hastalardaki iyileşme oranı %91 olarak verilmiştir(71). Bu yayınlar ışığında LİS’in, komplike veya medikal tedaviye dirençli anal fissürlerin tedavisinde ilk sırada yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. Lateral internal sfinkterotomide, anal kanaldaki basıncı düşürmek hedeflenir. Anal kanal basıncı yüksek olan hastalarda lateral internal sfinkterotomiden sonra %40-50 oranında basıncın düştüğü ve buna paralel olarak anal fissürün iyileştiği saptanmıştır(57). Ancak cerrahinin, diğer tedavi yöntemlerine göre dezavantaj olarak sayılabilecek bazı komplikasyonları olabilmektedir: kanama, enfeksiyon, fistül gelişimi, gaz ya da feçes inkontinansı. Lateral internal sfinkterotomi %95 oranında iyileşme sağlarken ciddi bir inkontinans riski taşımaktadır(4,64). Nelson, interal sfinkterotomi sonrası %15 oranında gaz ve gaita inkontinans riski(72) ve yine aynı şekilde Pernikoff ve arkadaşları %9.8 oranında inkontinans riski olduğunu belirtmişlerdir(73). Her iki çalışmada da cerrahi sfinkterotomi sonrası hastalarda rekürrens görülmemiş olup semptomlarda belirgin azalma saptanmıştır. 33 Çalışmamızda LİS uygulanan hasta grubunda 8 hafta sonunda VAS’a göre ağrı değişimi karşılaştırıldığında %45.2 hastada tam iyileşme görülürken, %45.2 hastada belirgin iyileşme ve %6.5 hastada hafif iyileşme görüldü. Bu grupta %3.2 hastada ağrıda herhangi bir değişim gözlenmedi. Yine aynı grupta fizik muayenede %90.3 oranında iyileşme saptandı. LİS uygulanan 2 (%6.5) hastada geçici gaz inkontinası ve 1(%3.2) hastada postoperatif kanama gözlendi. Literatürde gaz inkontinansı %9.8-15 arasında belirtilmiş, çalışmamızda bu oran %3.2’dir. Bu oranın bizde düşük olmasının nedeni muhtemelen internal sfinkterin kesilmesinde daha ihtiyatlı davranmamızdan kaynaklanmaktadır. Diltiazem kullanan ve LİS uygulanan hasta grupları ağrı değişimleri açısından karşılaştırıldığında, ameliyat yapılan grupta tam iyileşme ve belirgin iyileşmenin %90.4 olduğu, ilaç kullanan grupta tam iyileşme ve belirgin iyileşmenin %67.8 olduğu görülmektedir. Ancak her iki grupta ağrı değişimleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Fizik muayene bulgularına göre karşılaştırıldığında ise ameliyat edilen grupta iyileşme %90.3 iken, diltiazem kullanan grupta iyileşme %67.9 ‘dur. Diltiazem ve LİS sonrası iyileşme oranlarımız literatürle de uyumlu bulunmuştur. Her iki grupta da komplikasyon oranlarının düşük olduğunu gördük. Buradan çıkardığımız sonuca göre kronik anal fissürün en etkin tedavi yöntemi LİS’dir. Ancak diltiazem ile bazı hastalarda tedavi olasılığı mümkündür. Griffin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, anteriorda fissürü olanlarda iyileşmenin posterior fissürlere göre daha az olduğu gözlenmiştir(62). Çalışmamızda da anteriorda fissürü olan 4 (%6.8) hastanın VAS değerlerinde değişim gözlenmemiş ve fizik muayenede de iyileşme görülmemiştir. Ancak hem anterior hem de posteriorda fissürü olan 15 (%25.4) hastanın sadece 5’inde (%8.5) fissürde iyileşme görülmemiştir. Bu çalışma, anterior fissürlerde iyileşmenin daha az olduğunu kanıtlamamakla birlikte diğer yayınları desteklemektedir. Bu konunun, daha geniş serilerde fissür yerleşimi açısından homojen grupların oluşturulması ile aydınlanabileceği düşüncesindeyiz. Kimyasal sfinkterotomi ile anal basınç, tedavi bittikten sonra, tedavi öncesi seviyeye ulaşıyor. Bu da kimyasal sfikterotominin cerrahi sfinkterotomiden farklı olan yönünü oluşturuyor. Bu nedenle kimyasal sfinkterotomi daha fazla rekurrens riski taşıyor. 34 Diltiazemin ise uzun dönem etkilerinin nüks açısından araştırılması gerekmektedir. Literatürde topikal diltiazem uygulaması sonrası en uzun takip süresi 1 yıldır ve bu çalışmada da 1 yıl içinde nükse rastlanmamıştır(47,65). Ancak bu konuda daha geniş seriler ve daha uzun süreli takipler gerekmektedir. Çalışmamızda nükslerin değerlendirilmesi açısından hastalar uzun dönem takip edilememişlerdir. Diltiazem, anal fissür semptomlarını geriletmede başarılıdır; ancak nüks oranlarını değerlendirmek için uzun dönem takipler yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Günümüzde invaziv olmayan tedavi yöntemleri her alanda popüler olmaya başlamıştır. Cerrahinin uzun dönem etkinliğinin daha yüksek olmasına rağmen, medikal tedavi anal fissür tedavisinde ilk seçenek olma yolunda ilerlemektedir. Diltiazem ve diğer kimyasal sfinkterotomi ajanlarının pek çok çalışmada genellikle benzer etkiye sahip olduğu belirtilmiştir; fakat yan etki ve komplikasyonlarının diğer medikal tedavi yöntemlerine göre minimal oluşu önceliği topikal diltiazeme vermek gerektiğini düşündürür. Kronik anal fissürlerin %67.9’u kimyasal sfinkterotomi ile iyileşebilmekte ve böylece cerrahi tedavi sonrası oluşabilecek anal inkontinans riski de önlenebilmektedir. Lateral internal sfinkterotomide hospitalizasyon gerekli olabilirken, topikal diltiazem uygulaması için hospitalizasyona gereksinim yoktur. Bu da medikal tedavi yönteminin tercih edilmesinde önemli bir noktayı oluşturmaktadır. Her iki tedavi yöntemi de (topikal diltiazem ve LİS) anlamlı iyileşme sağlamaktadır. Lateral internal sfinkterotomide, komplikasyonlar da tedavi sonuçları da kalıcıdır. Diltiazem pomadda komplikasyonlar kalıcı değil, ancak topikal diltiazem tedavisi sonrası kronik anal fissürün nüksü ya da tedaviye yanıtsızlık durumunda cerrahi gerekebilir. Sonuç olarak, uzun yıllardan beri anal fissür tedavisinde basit ve etkili bir yöntem olan lateral internal sfinkterotomi, anal fissürlerin tedavisinde halen geçerli ve etkin bir yöntemdir. Topikal diltiazem, kullanım kolaylığı olması ve komplikasyonlarının kalıcı olmaması nedeni ile alternatif bir tedavi yöntemidir. Biz de bu çalışmadan çıkardığımız sonuçlar doğrultusunda kronik anal fissür ile başvuran hastalarda öncelikli olarak topikal diltiazem denenmesi, iyileşme ve şikayetlerde uygulanmasının daha doğru olacağı kanısındayız. 35 azalma olmadığı takdirde LİS SONUÇ Anal fissür, sık karşılaşılan bir anorektal hastalık olup, internal anal sfinkter spazmı ve azalmış mukozal kan akımı sonucunda geç iyileşen ya da iyileşmeyen anal ülserlerdir. İnternal anal sfinkterin spazmı ve yetersiz gevşemesi anal fissürlü hastalarda sık görülmektedir, böylece anoderme olan kan akımı daha da azalmaktadır. İyileşmeyi hızlandırmak için iskemik bölgeye olan kan akımını arttırmak tedavinin amacıdır. Bu da internal anal sfinkterin görevi olan, dinlenme anındaki anal basıncın azaltılması ile sağlanabilir. Anal fissürlerde tedavi girişimlerinin hepsinde amaç; inflamasyon, ağrı ve sfinkter spazmından oluşan kısır döngüyü kırmaktır. Akut anal fissür tedavisi konzervatiftir. Gaita yumuşatıcıları, sıcak oturma banyosu ve yumuşatıcı kremler ile tedavi yeterlidir. Kronik anal fissürde ise tedavi kimyasal ya da cerrahi sfinkterotomi ile sağlanabilmektedir. Kronik anal fissürlerde pek çok medikal tedavi yöntemi denenmekle birlikte cerrahi tedavi fissürü iyileştirmede en etkin yöntemdir. Cerrahinin uzun dönem etkinliğinin daha yüksek olmasına rağmen, medikal tedavi anal fissür tedavisinde ilk seçenek olma yolunda ilerlemektedir. Kronik anal fissürlerin çoğu kimyasal sfinkterotomi ile iyileşebilmekte ve böylece cerrahi tedavi sonrası oluşabilecek anal inkontinans riski de önlenebilmektedir. Her iki tedavi yöntemi de (topikal diltiazem ve LİS) anlamlı iyileşme sağlamaktadır. Lateral internal sfinkterotomide, komplikasyonlar da tedavi sonuçları da kalıcıdır. Diltiazem pomadda komplikasyonlar kalıcı değil, ancak topikal diltiazem tedavisi sonrası kronik anal fissürün nüksü ya da tedaviye yanıtsızlık durumu daha olasıdır. Sonuç olarak, uzun yıllardan beri anal fissür tedavisinde basit ve etkili bir yöntem olan lateral internal sfinkterotomi, anal fissürlerin tedavisinde halen geçerli ve etkin bir yöntemdir. Topikal diltiazem, kullanım kolaylığı ve komplikasyonların kalıcı olmaması nedeni ile alternatif bir tedavi yöntemidir. Biz de bu çalışmadan çıkardığımız sonuçlar doğrultusunda kronik anal fissür ile başvuran hastalarda öncelikli olarak topikal diltiazem denenmesi, iyileşme ve şikayetlerde azalma olmadığı takdirde LİS uygulanmasının daha doğru olacağı kanısındayız. 36 KAYNAKLAR 1. Goligher JC. Anal fissure. In: Surgery of the Anus, Rektum and Colon. 5th Ed: Goligher JC, London, Baillere Tindall. 1984: 170-191. 2. Alican F. Anal fissür. İn: Anorektal Hastalıklar Cerrahi Dersleri. 2nd Ed: Alican F, İstanbul, Avrupa Tıp. 1998: 319-330. 3. Aslan S, Yonaç E, Aydede H. Anal Fissür. 1st Ed: Aslan S, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları. 1999: 212-225. 4. Knight JS, Birks M, Farouk R. Topical diltiazam ointment in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 2001; 88 (4): 553-556. 5. Lund JN, Scholefield JH. A randomised, prospective, double-blind, placebocontrolled trial of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Lancet 1997; 349: 11-14. 6. Farouk R, Gunn J, Duthie GS. Changing patterns of treatment for chronic anal fissure. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 194-196. 7. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta G, Gui D, Albanase A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999; 341: 65-69. 8. Altomare DF, Rinaldi M, Milito G, Arcana F, Spinelli F, Nardelli N, et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure- healing or headache? Result of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Dis Colon Rectum 2000;43: 174-179. 9. Kocher HM, Steward M, Leather AJM, Cullen PT. Randomized clinical trial assessing the side effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 2002; 89: 413-417. 10. Sanaç Y. Anorektal Kanal Hastalıkları. İn:Temel Cerrahi. 2nd Ed: Sayek İ, Ankara, Güneş kitabevi. 1996:1179-1186. 37 11. Stocchi L, Nyam DCNK, Pemberton JH. The Anatomy and Physiology of the Rectum and Anus Including Applied Anatomy. In: Surgery of the Alimentary Tract. 5th Ed: Shackelford, Philadelphia,WB Saunders. 2002: 332-56. 12. Jorge JNM. Anorectal Anatomy and Physiology. In: Fundementals of Anorectal Surgery. 2nd Ed: Beck DE, London,WB Saunders. 1998:1-24. 13. Buğra D, Yamaner S, Bulut T. Surgical Anatomy of Anorectal Region. J Dis Colon Rectum 1999; 9(1): 1-7. 14. Milligan ETC, Morgan CN. Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae. Lancet 1934;2: 1150-56. 15. Goligher JC, Leacock AG, Brossy JJ. The surgical anatomy of the anal canal. Br J Surg 1955; 43:51-58. 16. Shafik A. A concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. Dis Colon rectum 1987,30:970-82. 17. Fritsch H, Brenner E, Lienemann A, Ludwiwoski B. Anal sphincter complex. Reinterpreted morphology and its clinical relevance. Dis Colon Rectum 2002, 45: 188-94. 18. Schouten WR, Briel JW, Auwerden JJ. Relationship Between Anal Pressure and Anodermal Blood Flow: The vasculer Pathgenesis of Anal Fissures. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664-669. 19. Guyton AC. Transport and mixing of food in the alimentary tract. In: Textbook of Medical Physiology. 8th Ed: Guyton AC, Philadelphia, WB Saunders. 1991: 698709. 20. Guillement F, Leroi H, Lone YC, Rousseau CG, Lamblin MD, Cortot A. Action of in situ Nitroglycerin on Upper Anal Canal Pressure of Patients with Terminal Constipation. Dis Colon Rectum 1993; 36(4): 372-376. 21. Lund JN, Schalefield JH. Etiology and Treatment of Anal Fissure. Br J Surg 1996; 83 (10): 1335-1344. 22. Amanda M, Metcalf C.Anal Fissure. Surg Clin North Am 2002; 84: 850-865. 23. Farouk R, Douthie GS, Pryde A, et al. Internal anal sphincter dysfunction in neurogenic fecal incontinance. Br J Surg 1993; 80: 259-263. 38 24. Schuster MM. Action of Rectum and Anal Sphincters in Continence and Defecation. In:Handbook of Phsiology. 2nd Ed: Cade CF, Washington DC, American Physiological Society. 1968: 2121-2152. 25. Timmcke AE, Hicks TC. Fissure in Ano. In: Surgery of the Alimentary Tract. 5th Ed: Shackelford, Philadelphia,WB Saunders. 2002:380-396. 26. Jonas M, Speake W, Simpson J, Varghese TJ, Scholefield JH. Diltiazem heals GTN-resistant chronic anal fissures. Colorectal Dis 2001;4: 81-84. 27. Fazio VW, Maher JW, Williamson RCN. Gastrointestinal surgery. In: Surgery. 1st Ed: Corson JD, London, Mosby. 2001: 3.1.1-3.24.30. 28. Libertiny G, Knight JS, Farouk R. Randomized trial of topical 0.2% glyceryl trinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with chronic anal fissures: long term follow-up. Eur J Surg 1998;168: 418-21. 29. Ambroze WC, Pemborton JH, Bell AM. The effect of stool consistency on rectal and neorectal emptying. Dis Colon Rectum 1991; 34:13-15. 30. Vouillamoz D. Anal Fissur: Conservative Treatment. Swiss Surg 1996; 1: 18-20. 31. Kollow NE, Gill RC, Winapte DL. Modulation of Human Upper Gastrointestinal Motility by Rectal Distansion. Gut 1987; 28: 864. 32. Schuster MM. Action of Rectum and Anal Sphincters in Continence and Defecation. In:Handbook of Phsiology. 2nd Ed: Cade CF, Washington DC, American Physiological Society 1968: 2121-2152. 33. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorroids and anal fissure: A comparative analysis infectian scleroterapy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1601-1606. 34. Cook TA, Brading FA, Mortensen MC. Effects of Nifedipine on Anorectal Smooth Muscle İn Vitro. Dis Colon Rectum 1999; 42 (6): 782-787. 35. Duthie H.L. and Bonnett R.C.: The relation of sensation in the anal canal to the functional anal sphincter. A Possible Factor in anal continence. Gut 1963; 3:179183. 36. İnceoğlu R. Anal Fissür. In: Anüs-Rektum Hastalıkları ve Tedavisi. 1st Ed: İnceoğlu R,İstanbul, Nobel Tıp 1991: 43-53. 39 37. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, et al. Randomized controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut 1999; 44: 727-730. 38. Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis 2003; 5(3): 256-257. 39. Nelson RA Systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum 2004; 47(4): 422-431. 40. Loud JN, Schalefiald JH. Glyceryl trinitrate is an effective treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum 1997; 40(4): 468-470. 41. Loder PB, Kamm MA, Nicholls Rji Phillips RKS. Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg 1994; 81: 13861389. 42. Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerin ointment for anal fissure: effective treatment or just a headache? Dis Colon Rectum 1999; 42: 383-385. 43. Moria G, Cassetta E, Gui D, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A comparison of Botilinum toxin and saline for treatment of chronic anal fissure. N Eng J Med 1998; 22: 217-220. 44. Jost WH. One hundred cases of anal fissures treated with botilinum toxin: early and long term results. Dis Colon Rectum 1997; 40 (9): 1029-1032. 45. Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in Pathogenesis and Treatment of Chronic Anal Fissure. AMJ Gastroenterol 2003; 98(5): 968-974. 46. Kayaalp O. Antihypertensive and antianginal drugs. In: Pharmacology. 2nd Ed: Mycek MJ, Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997:175-193. 47. Jonas M, Speake W, Scholefield H. Diltiazem Heals Glyceryl Trinitrate Resistant Chronic Anal Fissures. Dis Colon Rectum 2002; 45(8): 1091-1095. 48. Eisenberg E, Greene LE. The relation of muscle biochemistry to muscle physiology. Annu Rev Physiol; 1980; 42: 293-298. 49. Allan A, Ambrose NS, Silvermen S, Keighley MRB. Physiological study of pruritus ani. Br J Surg 1987; 74: 576-579. 40 50. Ayoub SE. Arterial Supply to the Human Rectum. Acta Anat 1978; 100: 317-319. 51. Strugnell NA, Cooke S, Lucerotti ME. Anal Fissure. Br J Surg 1999; 86: 651-655. 52. Gutman H, Gonen P. Complications of anal dilatation for acute anal fissure. Dis Colon Rectum 1989; 32:545-547. 53. Hananel N, Gordon PH. Lateral Internal Sphincterotomy for fissure –in anorevisited. Dis Colon Rectum 1997; 40: 597-602. 54. Leong AF, Seow F, Choon FR. Lateral Sphincterotomy Compared with Anal Advancement Flap for Chronic Anal Fissure. Dis Colon Rectum 1995; 38 (1): 6971. 55. Farouk R, Douthie GS, Pryde A, et al. Internal anal Sphincter dysfunction in neurogenic fecal incontinance. Br J Surg 1993; 80: 259-261. 56. Sultan AH, Kamm MA, Nicholls RJ, Bertrom CI. Prospective study of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37 (10): 1031-1033. 57. Chowcat NC, Araujo JGC, Boulos PB. Internal Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure: Long Term Effects on Anal Pressure. Br J Surg 1986; 73: 915-916. 58. Gorcia J, Belmonte C, Wong D. Open or Closed Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure. Dis Colon Rectum 1982; 5: 525-530. 59. Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures: cause or effect?. Br J Surg 1986; 73: 443-445. 60. Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, Bartolo DCC. Sustained internal anal sphincter hypertonia in patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1994; 37: 424-429. 61. Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis 2003;5(4): 311-314. 62. Griffin N, Acheson G, Jonas M, Scholefield H. The role topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissures that have failed glyceryl trinitrate therapy. Colorecatal Dis 2002; 4(6):430-435. 41 63. Klosterhalfan B, Vogel P, Rixen H, et al. Topography of the inferior rectal artery: A possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum 1989; 32: 43-52. 64. Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Br J Surg 1989; 76: 431-434. 65. DasGupta R, Franklin I, Pitt J, Dawson PM. Successful treatment of chronic anal fissure with diltiazem gel. Colorectal Dis 2002; 4(1): 20-22. 66. Richards CS, Gregoire R, Plewes EA, Silverman R, Burul C, Buie D, et al. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1048-1057. 67. Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, Martino A, De Stefano G, Migliore G, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: prelimanry results of a multicenter study. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1011-1015. 68. Carapeti EA, Kamm MA, Evans BK, Phillips RKS. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Gut 1999; 45. 719-722. 69. Carapeti EA, Kamm MA, Phillips RKS. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1359-1362. 70. Jonas M, Scholefield JH. Diltiazem is effective treatment for chronic anal fissures. Dis Col Rect 2000; 43: A29. 71. Nyam DC, Pemberton JH. Long term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particuler reference to incidence of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1306-1310. 72. Nelson RL. Meta-analysis of operative techniques for fissure in-ano. Dis Colon rectum 1999; 42: 1424-1431. 73. Pernikoff J, Eisenstat TE, Rubin RJ, Oliver GC, Slavati P. Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1291-1295. 42
