18 Anorektum

18
Anorektum
C.R.G. Cohen, C.J. Vaizey
Çeviri: A. Serhat Gür, Mehmet Hacıyanlı
İÇİNDEKİLER
Giriş
264
Anatomi
264
Hemoroidler
266
Fissür
269
Anal apse ve fistüller
270
Pilonidal hastalık
275
Hidradenitis supurativa
275
Crohn hastalığının anal belirtileri 275
Kondiloma akuminata
276
Anal tümörler
276
Rektal adenomlar
277
Rektal prolapsus (sarkma)
279
Fekal inkontinans
281
GİRİŞ
Başarılı sonuçlar alınabilmesi için detaylara titizlikle özen
göstermeniz ve ameliyat sonrası bakımı dikkatli bir şekilde
uygulamanız gerekmektedir. Doğru ve kesin tanı koyabilmeniz ve
etkili bir tedavi uygulayabilmeniz için, bölgenin anatomisini çok iyi
anlamış olmanız ve bilmeniz gerekmektedir.
Herhangi bir işlemi uygulamadan önce, gözlem, elle
değerlendirme, sigmoidoskopi ve proktoskopiyi içeren tam ve
eksiksiz bir rektal muayene yapınız. Gerektiği durumlarda,
neoplastik ya da inflamatuar barsak hastalığı gibi ciddi hastalıkların
ayırıcı tanısını uygun koşullarda kolonoskopi ve bilgisayarlı
tomografi (BT) ile yapınız.
Bu bölge ile ilgili birçok ameliyat hastalara litotomi (jinekolojik)
konumunda uygulanabilir. Ancak yüzüstü sustalı bıçak “jack-knife”
konumunun üstten görüş sağlaması ve asistanın kolaylıkla ameliyat
alanına yaklaşması konusunda üstünlükleri vardır.
ANATOMİ
Anal kanal, üstte anorektal birleşimden başlayarak aşağıda anüse
kadar uzanır. Yaklaşık olarak erkeklerde 3-4 cm, kadınlarda ise 2-3
cm uzunluğundadır. Yüzey epiteli anal kanalın ortalarında anal
kapakları oluşturur ve anal kapakların bulunduğu bu hat dişli çizgi
“dentat hat” olarak adlandırılır (Şekil 18.1).
Dentat hat embriyonel arkabarsak ve anal deri arasındaki
birleşim hattını ifade etmez. Bu birleşim, daha yukarı seviyede,
anorektal bileşke ile anal kapaklar arasında oluşur ve bu alana geçiş
bölgesi (transisyonel zon) adı verilir; çünkü kübik epitel ile yassı
epitelin değişim alanıdır.
264
Sfinkterler
Anal kanal iki sfinkter kası ile çevrelenmiştir. İç sfinkter kalın
barsağın dairesel kas tabakasının distaldeki genişlemiş bölümüdür.
Bu sfinkter sadece 2 mm kalınlığındaki düz kaslardan oluşur ve gribeyaz renktedir. Dış sfinkter, iç sfinkterin dışında, iki kas arasında
oluk şeklinde hissedilen bir boşluk oluşturacak biçimde yer alır. Bu
sfinkter genellikle 1 cm kalınlığında çizgili kaslardan oluşur ve
kahverengidir.
Dış sfinkterin dış kenarının sınırına gelen ciltte genellikle renk
değişimi vardır. Bu kasın dış kenarı hizasından dışarıya doğru cilt
açık renklidir ve bu sınırdan içeriye, anal kanala doğru cilt koyu
renklidir. Bu renk değişikliği hattı, dış sfinkter ameliyatlarında kesi
için belirleyicidir.
?
ZORLUK
1. İç ve dış sfinkterleri belirlemek ve ayırt etmek zor
olabilir. Elekrokoterle yapılacak elektriksel uyarı ile dış
sfinkterde kasılma oluşur ancak iç sfinkterde oluşmaz.
Dış sfinkter üstte puborektal ve levator ani kasıyla
birleşerek tek bir çizgili kas yaprağı haline gelir (Şekil
18.1). Dış sfinkter, kasın üst taraf posterolateralinden
giren pudental sinir tarafından uyarılır. Levator ani kası
ise kasın üst tarafından giren 4. sakral sinirlerin dalları
tarafından uyarılır.
2. Levator ani ve puborektal kaslar, anal kanalın kemik
pelvis içerisinde doğru konumda asılı durmasından
sorumludurlar: Normal konumda anal kanalın en üst
noktası, koksiksin ucu ve simfizis pubisin alt noktasını
birleştiren aynı hat üzerinde yer alır. Rektum ve anal
kanal arasındaki doğru açının (normalde 90 dereceden
azdır) da korunmasını sağlarlar (Şekil 18.2).
Boşluklar
Anal kanal çevresinde 3 önemli boşluk vardır: İntersfinkterik
boşluk, iskiorektal çukur ve supralevator boşluk (Şekil 18.1). Bu
boşluklar enfeksiyon yayılımında ve bazı ameliyatlarda önemlidir.
İntersfinkterik boşluk iki sfinkter arasında yer alır ve kalın
barsağın uzunlamasına kaslarının son liflerini içinde barındırır.
Aynı zamanda anal kanal çevresindeki yaklaşık 12 adet olan kas
içi anal bezler bu boşlukta yer alırlar. Bu bezlerin kanalları, iç
sfinkterden geçerek anal girintilere (kriptalara) açılır.