Anal Manometry (PDF Available)

SAĞLIK
Anal Fissür, Hemorroid, Perianal Fistül teşhis ve
tedavisinde çağdaş bir yaklaşım;
ANOREKTAL MANOMETRİ
Prof. Dr.
EDİZ ALTINLI
Florence Nightingale
Kadıköy Hastanesi Kolon ve
Rektum Cerrahi Ünitesi
Tıp alanındaki gelişmeler, hastanelerin branşlaştığı süreçte hastalara birçok alternatifler
sunulmasını da beraberinde getirdi. Florance
Nightingale Kadıköy Hastanesi; çoğu zaman
hastaların büyük acılar çektiği ancak, tedavisini
hastalığın son aşamasına bırakmayı tercih ettiği dışkı yolu sorunlarına yönelik modern çağın
gerekleri ile çözüm yolu sunuyor.
Hastalığın ‘anal’ bölgelerde olması sağlık sorununun ilk evrelerinde, kimi zaman hastaların utangaçlığı ya da korkuları nedeniyle tedaviyi öteleme istemini de beraberinde getirebiliyor.
Bu yanlış, hastalığın son aşamasında hem tedavi süresini uzatabiliyor, hem de kişi, gereksiz yere günlerce acı çektiği gerçeği
ile yüzyüze kalabiliyor. Florance Nightingale Kadıköy Hastanesi,
toplumun önemli kesimini tehdit eden sağlık sorununa yönelik
tedavi olanaklarını, modern tıbbın imkânlarıyla sağlıyor.
İnsanların tuvalet ihtiyaçlarını gidermesi; hava
alması ve yemek yemesi kadar doğal ve zorunlu
bir gereksinim… Ancak bu ihtiyaç, toplum arasında ‘basur’ olarak bilinen hemoroid gibi adeta
işkenceyi andıran bir hastalığa da dönüşebiliyor.
Florence Nightingale Kadıköy Hastanesi Kolon ve Rektum Cerrahi Ünitesi’nden Prof. Dr. Ediz ALTINLI, konuyla ilgili dergimize açıklamalarda bulundu:
90 : KadikoyLife.com Mart&Nisan 2013
Anal fissür, anal mukozada oluşan küçük yüzeysel bir yırtıktır.
Böylesine küçük bir lezyonun insan vücudunu ciddi derecede
SAĞLIK
rahatsız edecek belirtiler üretebilmesi şaşırtıcıdır. Fissürlerin büyük çoğunluğu arka orta hatta, saat 6 hizasında oluşur. Kadınlarda
yüzde 10’u ön orta hattadır. Diğer yerleşimler ise genellikle Crohn
hastalığı, tüberküloz ve geçirilmiş cerrahi girişimler ile ilişkilidir. Son
on yılda, fissür etiyolojisi lokal sepsis ve kostik irritasyondan çok
yüksek sfinkter istirahat basınçları ve anodermal kan akımındaki
düşme ile açıklanmıştır. Bu yeni etiyolojik kavramlar sonucunda,
topikal nitrogliserin, diltizem, botulinum A toksini ve lokal enjeksiyonlar gibi yeni medikal tedaviler geliştirilmiştir. Ayrıca cerrahide
de açık ve kapalı sfinkterotomiler, kontrollü arka sfinkterotomi ya
da flep kaydırarak yapılan anoplastiler ve kontrollü anal dilatasyon
gibi öneriler ortaya çıkmıştır .
İşlemden önce lavman yapılarak rektum boşaltılır. Bu işlemi hasta
isterse evinde kendisi yapıp da ünitemize gelebilir.
Birçok çalışmada anal fissürün iskemik orijinli olduğu, cerrahi veya
kimyasal olarak anal sfinkter basıncının düşürülmesi ile anal fissürün iyileşeceği iddia edilmiştir. Kronik Anal fissürlerin tedavisi esas
olarak cerrahidir. Cerrahi tedavide günümüze kadar çok sayıda yöntem uygulanmıştır. Bunların bir kısmı, halen uygulanmakta olup, bir
kısmı ise artık günümüzde kullanılmamaktadır. Cerrahi metodlardan lateral internal sfinkterotominin (LİS) diğer metodlara üstünlüğü ispatlanmıştır.
KİMLERE YAPILMALIDIR?
Hemoroidal doku, damar yumağı (anjiyo kavernöz) yapısında olan
ve anüsün çıkışında yastıkçık görevi gören bir dokudur. İç hemoroid ve dış hemoroid olarak ikiye ayrılır. Hemoroidal dokunun sarkması, çoğu kez kalın bağırsak dokusunun anüs dışına sarkması ile
birlikte görülür. Anatomik yapısı bozulan, aşağıya doğru sarkma ile
içinde kan göllenmesi olan ve büyüyen bu doku, hemoroidal hastalığa neden olur. Hemoroidal hastalık 4 evrede incelenir. İlk evrede
hemoroidal doku büyümüştür. Özellikle sert dışkı sonrası kanama
görülür. Dördüncü evre de ise tamamen dışarıda, ağrılı ve kanamalı
kitleler mevcuttur.
Perianal fistül, makata 1-10 cm mesafede ciltle kalın bağırsağın
son kısmı olan rektum arasında iki ucu açık boru şeklinde bir kanalın oluşması durumudur. Bağırsak son kısmındaki dışkıyla kanalın iç deliği kirlenir, bu da dış delikten sürekli iltihap akmasına
neden olur. Büyük çoğunluğu perianal abselere ikincil gelişirken
fistüller,inflamatuvar bağırsak hastalıkları y ada travmaya da bağlı
oluşabilmektedir. Peri anal fistüller makat kaslarıyla olan ilişkisine
göre basit ve karmaşık olarak sınıflandırılır.Yüzde 80 oranında basit
tiptedir ve tedavi şansı yüzde 100’e yakındır. Uygun cerrahi yaklaşımla dışkı tutamama ihtimali yok denecek kadar azdır. Karmaşık
tipinse farklı çeşitleri mevcut olup, tekrarlama ya da iyileşmeme
ihtimali yüzde 50’ye kadar çıkabilmektedir. Karmaşık, yani dışkı ve
gaz kontrolünü sağlayan kasların arkasından geçen fistüllerin uygun şekilde tedavi edilmemesi, zaman içinde gaz ve dışkı kaçağına
sebep olabilmektedir.
Anorektal manometri; büyük abdest kaçırma, gaz tutamama ya da
dışkılama güçlüğünün teşhis ve tedavisinde kullanılan en önemli ve
güncel metoddur. Kolorektal cerrahın sadece parmakla muayenesi,
yani rektal tuşe ile anal bölgenin değerlendirilmesi yeterli olmamaktadır. Anorektal manometri yaparak anal sfinkterlerin fizyolojik
durumu değerlendirilip, bölgenin hastalıklarında yapılması ya da yapılmaması gereken işlemler ve girişimlere karar verilir.
NASIL YAPILIR? NEYE YARAR?
Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi Kolorektal Cerrahi
Ünitesi’nde Memfis bioMedica Sistemlerince üretilen, teknojik olarak ülkemizde mevcut en ileri anorektal manometri sistemi kullanılmaktadır. Anorektal manometri, 8 kanallı su perfüzyon sistemi ile
çalışmaktadır.
Hastanın geçmişi sorgulanır ve Wexner skorlama sistemi ile hastalar
değerlendirilir.
Anal manometri sırasında hastalar ağrı duymadığı için herhangi bir
sedasyon uygulanmamaktadır. Yaklaşık 20 dk süren işlem sonrası,
hastalar günlük yaşamlarına dönmektedir.
İşlem sırasında gaz-gaita kontinansına, yani büyük abdest tutmasını
sağlayan internal ve eksternal sfinkterlerin hareketleri ve fonksiyonları değerlendirilir. Hastanın nörolojik bir nedenle büyük abdestini
ve gazını tutup tutamadığı anlaşılabilinir.
Kadınlarda doğuma bağlı travma veya yaşa bağlı pelvik taban kas
hastalıkları, daha önce geçirilmiş kolorektal cerrahiye bağlı rektum
hacminin azalıp azalmadığı, kolostomi ya da ileostomisi (karında torba olması) olan hastaların torbalarının (stomalarının) kapatılmadan
önce anal sfinkterlerinin yeterince çalışıp çalışmadığı değerlendirilir.
Böylece torbanın iptaline ya da devamına cerrah rahatlıkla karar verir. Kronik anal fissürü olan hastalarda lateral internal sfinkterotomi
uygulamadan önce anal sfinkter fonksiyonları değerlendirilip, sonraki dönemlerde kaçak riskini azaltmak amacıyla yapılan tailored
yöntemin şekli belirlenir. Perianal fistül tedavisinde yapılacak olan
fistülotomi ya da seton uygulaması öncesi anal bölge fonksiyonları
hakkında cerraha detaylı bilgi sunulmaktadır. Hemoroidal hastalık
tedavisi ya da komplikasyonları sonucunda gelişen dışkılama bozuklukları detaylı değerlendirilmektedir.
Her toplumun birbirlerinden farklı anal bölge değerleri mevcuttur.
Manometri ünitesinin kendi sonuçlarını ve ortalama değerlerini göz
önünde bulundurarak sonuca gitmesi gerekmektedir. Bu da belirli
bir tecrübe ve birikimle olmaktadır.
Anal manometri
Referans aralığı
Maksimum istirahat basıncı
Maksimum sıkma basıncı
30-70 mm Hg
80-210 mm Hg
Rektal duyum
İlk duyum
40-80 ml
Büyük abdest hissi
Maksimum tolere edilen hacim
80-200 ml
300-450 ml
KİM YAPMAKTADIR?
Anal manometri, FNK Hastanesi Kolon-Rektum Cerrahi
Ünitesi’nde doktor, hemşire ve teknikerden oluşan bir
ekipçe yapılmaktadır. Ekibi Pisa Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İtalya, Gastrointestinal Sistem Motilite Ünitesi’nde eğitim
almış olan Prof. Dr. Ediz Altınlı koordine etmekte ve tüm
testleri kendisi uygulamaktadır. Öncesinde yapılması gerekli ise kolonoskopi ve rektosigmoidoskopiyi de aynı ekip
gerçekleştirmektedir. Yapılan manometri sonucuna göre
hastalar ameliyata yönlendirilmekte ya da yönlendirilmemektedir.
Mart&Nisan 2013 KadikoyLife.com : 91