tc sağlık bakanlığı prof. dr. siyami ersek göğüs kalp ve damar
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI PROF. DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ MERKEZİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ “ROSE ANGİNA ANKETİ”NİN TÜRK TOPLUMUNDA UYGULANABİLİRLİĞİ ve EFOR TESTİ SONUÇLARI İLE KARŞILAŞTIRILMASI TEZ YÖNETİCİSİ Doç. Dr. Ahmet Narin KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Ertürk İSTANBUL - 2005 TEŞEKKÜR Türkiye’ de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve gelişmesinde büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocamızı saygıyla anıyorum. Sayın Başhekimimiz Prof. Dr.İbrahim Yekeler’e, Başta tez çalışmamda yönlendirme ve desteklerini benden esirgemeyen değerli hocalarımız Kardiyoloji Klinik Şefi Doç.Dr. Ahmet Narin ve Kardiyoloji Klinik Şefim Dr. Tanju Ulufer olmak üzere birlikte çalışmaktan onur duyduğum Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr. Aydın Çağıl, Dr.Birsen Ersek, Dr. Tuna Tezel, Doç.Dr. Neşe Çam, Doç.Dr. Kadir Gürkan, Doç.Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç.Dr. Mehmet Eren, Doç.Dr. Osman Bolca ve Doç.Dr. Gülşah Teyyareci’ye. Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Dr. Hasan Sunay, Dr.Öner Engin, Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr.İzzet Erdinler, Doç. Dr. Şevket Görgülü ve Doç.Dr. Seden Çelik’e, Kalp ve Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Radyoloji, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Pediatrik Kardiyoloji Şef ve Şef Muavinlerine, Tez çalışmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm Dr. Tuğrul Norgaz’a, Vakaların toplanmasında yardımını gördüğüm Dr. Selçuk Yazıcı’ya, Diğer tüm başasistan, uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma, Hastane hemşireleri, personeli ve tüm çalışanlarına, Bugünlere gelmemde sonsuz destek ve sevgileriyle yanımda olan aileme, eşim Saide ve oğlum Mustafa’ya, Teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mehmet Ertürk 1 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖZET…………………………………………………………... 3 GENEL BİLGİLER…………………………………………… 4-44 AMAÇ………………………………………………………….. 45 MATERYAL ve METOD…………………………………….. 46-47 BULGULAR…………………………………………………… 48-49 TARTIŞMA……………………………………………………. 50-51 SONUÇ…………………………………………………………. 51 KAYNAKLAR…………………………………………………. 52-62 2 ÖZET “Rose Angina Anketi” (RAA), 1962’den beri çalışmalarda angina pektoris tanısının standardize edilmiş yöntemi olarak kullanılmaktadır. Yedi sorudan oluşan bu anket, anginayı efor ile oluşan, eforu kısıtlayan ve dinlenmekle 10 dakika içinde geçen, sternum, sol göğüs ön duvarı ya da sol kolda yerleşen ağrı olarak sorgulamakta ve yedi soruya da uygun yanıtların verilmesi Rose anginası olarak tanımlanmaktadır (1,2,3,4). İngilizce konuşan ve batı Avrupa kökenli populasyonlarda RAA’nın diğer klinik parametrelerden bağımsız olarak morbidite ve mortaliteyi öngördüğü bilinmektedir. Öte yandan RAA’nın performansının değişik etnik gruplarda farklı olduğu ve kültürler arası geçerliliğinin sorgulanması gerektiği bildirilmiştir. RAA’nın Türk toplumunda geçerliliği şimdiye kadar değerlendirilmemiştir (5,6,7). Hastanemiz efor testi laboratuarına egzersiz EKG testi istemi ile gönderilen ardışık 304 hastaya efor testi öncesi RAA’nın Türkçeye çevrilmiş şekli uygulandı. RAA 74 (% 24,3) hastada pozitif, 230 (% 75,7) hastada negatif bulundu. Efor testi referans alınarak hesaplandığında RAA’nın duyarlılığı % 46,6; özgüllüğü % 80,6; pozitif öngördürücü değeri % 37,8; negatif öngördürücü değeri % 85,7; geçerliliği % 73,8 bulundu. RAA sonucu ile efor testi sonucu arasında spearman korelasyon analizinde zayıf derecede doğrusal bağıntı bulundu (r=0,211); p=0,01). Hastalar cinsiyete göre ayrıldığında RAA ile efor testi arasındaki bağıntı erkeklerde güçlendi (r=0,336; p=0,01), kadınlarda ortadan kalktı. Çalışmamızda Türk hastalarda, efor testi referans yöntem olarak alındığında, RAA’nın özgüllüğü ve negatif öngördürücü değerinin yeterli, duyarlılığı ve pozitif öngördürücü değerinin düşük olduğunu gösterdik. Ancak cinsiyete göre incelediğimizde testin performansının erkeklerde daha iyi olduğunu ve efor testi sonuçları ile bağıntının sadece erkeklerde varolduğunu gözlemledik. RAA’nın Batı toplumlarında yapılmış olan geçerlilik çalışmaları iyi özgüllük (% 80-95), ancak değişken duyarlılık (% 19-83) bildirmektedir. Kadınlardaki geçerliliği daha azdır. Bizim genel sonuçlarımız literatürde verilmiş geçerlilik değerlerinin çoğu ile benzerdi. RAA Türk toplumu ile ilgili araştırmalarda Batı toplumlarına benzer geçerlilikte kullanılabilir, sadece kadınların değerlendirildiği durumlarda ise geçerlilik sorgulanabilir. 3 GENEL BİLGİLER KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI “Kronik stabil angina pektoris” terimi, fiziksel veya emosyonel stresle birlikte, göğüs ve çevresindeki bölgelerde, miyokard iskemisine bağlı olarak basınç veya boğulma hissi ve bu semptomların istirahat veya sublingual nitrogliserinle (Gliserin trinitrat) hemen düzelmesidir (8,9,10). Anginal atakların sıklığı en az 3-6 ay süreyle stabil seyretmelidir (11,12,13). ETYOLOJİ Kronik stabil anginası olan hastalarda, otopside, epikardiyal arterlerin birinde veya birden fazlasında, ciddi aterosklerotik daralma bulunur. Ciddi aterosklerotik daralma; angiografik olarak en az bir major epikardial arterde %70 >, veya sol ana koroner arterde %50 eşit veya büyük çap azalmasına sebep olan aterosklerotik obstruktif lezyon kastedilir (14). Bu ciddi lezyonlar, genellikle plak rüptürüne eğilimli olmayan karmaşık aterosklerotik materyalden oluşur (12,15,16). Koroner arter hastalığının (KAH) aterosklerotik olmayan pek çok nedenide anginaya sebep olabilir ( Tablo 1-1). Angina pektorisle özellikle ilişkili diğer durumlar arasında doğumsal koroner arter anomalileri, aort darlığı, ileri sağ ventrikül hipertrofisine yol açan mitral darlığı, hipertrofik kardiyomyopati ve sistemik arter hipertansiyonu vardır. Anginanın daha seyrek olarak görüldüğü hastalıklar aort yetersizliği, idiopatik dilate kardiomyopati ve sifilitik kalp hastalığıdır. Derin anemi, taşikardi, ateş, hipertroidi ve kemiğin paget hastalığı gibi bazı durumlar miyokard oksijen gereksinimi-sunumu arasındaki dengeyi bozarak angina pektoris yapabilir ya da kolaylaştırabilir. PATOFİZYOLOJİ Aterosklerotik koroner arter hastalığına bağlı kararlı angina pektorisi olan hastalarda aterosklerozun şiddet ve yaygınlığı ile angina semptomlarının derecesi arasındaki ilişki zayıftır. Ayrıca, göğüs ağrısının yerleşimi ile miyokard iskemisinin yeri arasında da hiçbir açık ilişki yoktur. 4 Tablo1-1: Koroner Arter Hastalıklarının Nonaterosklerotik Sebepleri 1-Kalıtsal anomaliler 2-Emboli Aortadan anormal orgin Doğal Sağdan sola valsalva sinusu Trombüs Soldan sağa valsalva sinüsü Tümör Tek koroner arter Kalsiyum (dejeneratif kapak) Koroner ostium atrezisi Vejetasyon (infektif, noninfektif) Koroner ostiumun yüksek çıkışı İyatrojenik Osteal çıkıntılar Kardiyak cerrahi sonrası Pulmoner gövdeden anormal orgin Kardiyak kateterizasyon sonrası Fistüller Prostetik kapaklar Miyokardiyal köprüleşme Paradoks emboli 3-Arteritler 4-İntimal proliferasyon Takayasu arteriti Radyasyon tedavisi Poliarteritis nodoza Kardiyak transplantasyon SLE Fibromuskuler hiperplazi( metisergid ) Kawasaki sendromu Osteal kanülasyon Sifiliz PTCA Buerger hastalığı Kokain Dev hücreli arterit Juvenil internal sklerozis Diğer infeksiyonlar (İE, salmonella vb.) 5-Metabolik bozukluklar 6-Gereksinim-sunum uyumsuzluğu Mukopolisakkaridozlar( Hurler, Hunter) Aort darlığı Homosistinüri Sistemik hipertansiyon Fabry hastalığı Karbonmonoksit zehirlenmesi Amiloid Tirotoksikoz, paget ,anemi 7-Küçük damar hastalığı 8-Diğer sebepler Hipertrofik kardiyomiyopati Eksternal bası (Anevrizma, tümör) Amiloid Polistemi, trombositoz Kardiyak transplantasyon Madde kullanımı( kokain, amfetamin) Nöromüsküler hastalıklar Diseksiyon, travma, spazm Diyabetes mellitus Normal koroner arterler 5 Koroner kan akımı sunumu (KKA) ile miyokardın metabolik gereksinimi (MVO2) arasındaki uygunsuzluk iskemik kalp hastalığının primer etkenidir. Bu dengesizlik, miyokardın gereksinimi, koroner arterin yeterli oksijen taşıma kapasitesini aştığında iskeminin klinik belirtilerine yol açabilir. Normal kalplerde fazladan KKA rezervi vardır, öyle ki, çok ağır egzersizde bile iskemi oluşmaz (17). Epikardiyal koroner arterlerde ya da koroner küçük damar yatağındaki aterosklerotik hastalık çok düşük egzersize düzeyleriyle bile sunum ve gereksinim arasında dengesisizliğe yol açabilir. KKA’nın belirleyicilerini ve miyokardın metabolik gereksinimini kavramak kronik iskemik kalp hastalığı yaklaşımında önemlidir (18). Miyokardın Oksijen Gereksinimi MVO2 ‘nin esas belirleyicileri kalp hızı, kontraktilite ve sistolik duvar stresidir ( Şekil 1-1). Kalp hızı, MVO2‘nin en önemli belirleyicilerinden biridir ve çoğu hastada tıpsal tedavi ile kolayca değiştirilebilir (19). Kısmen sol ventrikül basıncının izovolemik değişiminin ( dp/dt) yansıttığı miyokard kontraktilitesi MVO2 ‘nin temel belirleyicilerinden biri olsa da genellikle tedavi girişimleri için primer bir etken değildir. Ancak, sistolik duvar gerilimi angina pektorosin tıpsal tedavisinde önemli bir noktadır. Laplace kanununa göre duvar stresi şöyle ifade edilir. Duvar stres P, intraventriküler basınç; R, yarıçap ve h, duvar kalınlığıdır. Miyokardiyal oksijen gereksinimi, kişinin fiziksel durumuna göre değişir. Kalbin mekanik işinde varyasyon, fiziksel aktivite esnasında en belirgin şekilde görülür. Fiziksek aktivite, sempatik tonusu artırır ve kalp hızı, kontraktilite ve kan basıncında artışa yol açar. Miyokardial O2 uptake‘i, normal kişilerde koroner kan akımında paralel bir artış ve böylece miyokardial O2 desteğinde artış ile dengelenir (16). Ancak, koroner arter stenozu gibi patofizyolojik durumlarda, artan gereksinim, destekten fazla olabilir ve olumsuz sonuçlar doğurur. Miyokarda Oksijen Sunumu Miyokarda oksijen sunumu kanın oksijen taşıma kapasitesine ve koroner kan akımına bağlıdır. Oksijen taşıma kapasitesindeki azalma şiddetli anemide miyokard iskemisinin 6 oluşmasında ya da kolaylaşmasına katkıda bulunabilirse de, oksijen sunumuna bağlı miyokard iskemisi genellikle yetersiz KKA’dan kaynaklanır. Metabolik kontrol Otoregülasyon Humoral etkenler Damar dışı baskı güçleri Endotel kontrolü DAMAR Diyastol süresi DİRENCİ Basınç gradyanı Nöral kontrol Myojenik kontrol OKSİJEN TAŞIMA KAPASİTESİ FiO2,Hgb, Fe++ KORONER Kalp hızı KAN AKIMI Kontraktilite Sistolik duvar stresi (pr/h) SUNUM GEREKSİNİM İSKEMİ Şekil 1-1: Miyokardiyal oksijen sunum ve gereksinimi kontrol eden etkenler. p: sistol basıncı, r: yarıçap, h: duvar kalınlığı. 7 Arteriolar rezistans damarları normalde KKA’nın primer düzenleyicileridir çünkü epikardiyal arterler düşük dirençli dairelerdir. Büyük koroner arterlerin vazospazm sonucu geçici olarak ya da tıkayıcı lezyonlarla kalıcı olarak daralması, koroner direnci KKA‘yı azaltacak kadar artırabilir. KKA ‘nın belirleyicileri nispeten karmaşıktır ve şu faktörlerden etkilenir *Metabolik kontrol *Otoregülasyon *Damar dışı baskı kuvvetleri *Diyastolün süresi *Hümoral ajanlar *Nöral kontrol *Aort diyastol basıncı ile sağ atrium basıncı arasındaki fark (18). KKA nispeten sabittir ve 60 ile 160 mmHg’lik perfüzyon basınçları arasında otoregüle edilir (20). Perfüzyon basıncı 60 mmHg ‘nin altına düştüğünde vazodiladatör rezerv kaybolur ve kan akımı doğrudan perfüzyon basıncına bağlı olur. Deneysel olarak, vazodiladatör rezerv kaybı çapta % 85 azalma yapan lezyonların distalinde olur. Yarıçap azaldıkça, damar direnci dördüncü kuvveti olarak artar ( poiseuille kanunu) (21). Stenozun uzunluğu da, koroner kan akımının belirlenmesinde önemli rol oynar. 5 mm‘den uzun stenoz veya aynı arterde multıpl stenozların bulunması, koroner kan akımı üzerinde daha fazla olumsuz etkileri vardır. İntraperikardiyal, intramiyokardiyal ve intraventriküler basınçlar da dahil olmak üzere damar dışı baskı kuvvetleri de KKA kontrolünde önemlidir ve damar direncinin % 30-50 ‘sini oluştururlar (18). Sol ventrikülde, sistol esnasında miyokardın penetran koroner damarlar üzerindeki çekici etkisi, koroner kan akımını ciddi şekilde bozar (15,22,23,24,25,26,27). Epikardiyal kan akımı, subendokardiyal kan akımına göre daha az bozulur, çünkü intramiyokardiyal basınç, subendokardiyal bölgede maksimal düzeydedir. Bu nedenle, sol koroner arterde kan akımı öncelikle diyastolde ve az miktarda sistolde oluşur. Bunun tersine, sağ koroner arterde, sağ intramiyokardiyal basınç düşük olduğu için, kan akımı hem sistolde, hem de diyastolde oluşur (sağ koroner arterde diyastolik kan akımının ön planda olduğu pulmoner hipertansiyonla ilgili patofizyolojik durumlar hariç). Sol ventrikülde, subendokardiyal kan akımı, sol ventriküldeki diyastol sonu basınçtan da etkilenir. Diyastoldeki net koroner kan akımı, perfüzyon basıncı ile belirlenir. 8 Perfüzyon basıncı, sol koroner arterde, diyastolik koroner arter basıncı (veya koroner stenoz yokluğunda aortik diyastolik basınç) ile koroner sinus basıncı arasındaki farktır. Koroner sinus basıncı sağ atrial basınçtan etkilenir. Sağ koroner arterde, perfüzyon basıncı; sağ koroner arter sistolik ve diyastolik basınç arasındaki farktır. KKA, diğer damar yataklarına benzer biçimde sistemik hormonlar ve nöral kontrol mekanizmaları ile de düzenlenir. Angiotensi II bir koroner vazokonstriktördür. Farklı çaplardaki damarlarda reseptör dağılımı açısından bazı bölgesel farklılıklar olsa da betaadrenerjik agonistler koroner arterleri gevşetir ve alfa adrenerjik agonistler ise büzer. Önemli olarak, koroner arter ya da arteriolleri etkileyen çeşitli vazoaktif uyaranlara verilen entegre vazomotor yanıt, endotelin fonksiyonel durumundan belirgin olarak etkilenmektedir.. Myokardiyal oksijen gereksinimi ve desteği arasındaki nisbi dengesizlik, miyokardda iskemi oluşturur. Miyokardial iskeminin sonuçları, stenotik koroner arterlerin beslediği bölgelere ve kollateral damarların yaygınlığına bağlıdır. Subendokardiyal alanlar daha hassas olduğu için, iskemi ilk olarak bu bölgeden başlar ve sonuçta subepikardiyal bölgeye kadar ilerler. Dal arter daralması ile, %25 ‘lik bir oklüzyonda, subendokardiyal akım düşer, %60 ‘lık bir oklüzyonda, metabolik değişiklikler gelişir ve %75 ‘lik bir oklüzyonda kontraktilite ve EKG değişiklikleri görülür. Major arter oklüzyonunda, bu değişiklikler %20-45 ‘lik bir akım azalmasında oluşur. Endotelyal disfonksiyon Yeni çalışmalar, koroner arterler ateroskleroz ile tutulduğunda, endotelyumun, normalde vazodilatasyon oluşturan uyarılara karşı paradoksal yanıt gösterdiği ortaya koymuştur (28). Bu nedenle, koroner arterlere asetil kolin verildiğinde, koroner çap, stenotik bölgede artmaktan çok azalır ve bu durum, koroner akımda bozulmaya yol açar. Ancak bu endotelyal disfonksiyona rağmen, koroner arterler, nitrogliserine maruz kaldıklarında, yine de dilate olurlar. Nitrogliserin endotelden bağımsız olarak etki eder. Endotelyal disfonksiyon, egzersiz ve emosyonel stres dönemlerinde özellikle önemlidir, stabil anginası olan hastalarda iskemiyi daha da artırır. Aterosklerotik ve hasarlı damar bölgesinde trombosit agregasyonu, koroner arter spazmına veya arteryal tonusta değişikliğe yol açabilen vazoaktif maddeler salgılatır ve bu nedenle iskemik bölge kan akımı azalmasına katkı sağlar. Miyokardiyal iskeminin bu mekanizması, değişken angina eşik değerlerinden ve stabil anginada bazen görülen istirahat göğüs ağrısı ataklarından sorumlu olabilir (29). 9 Kararsız angina ya da angioplasti esnasında yapılan çalışmalarda saniyeler içinde LV kompliyansı bozulur ardından 10 sn. içinde LV ejeksiyon fraksiyonunda % 30 ‘a kadar azalmaya sebep olan sistolik kontraktil disfonksiyon izlenir (30,31,32). EKG değişikliği ortalama 20 sn ‘de ve angina, eğer olursa, 25-30 sn ‘de ortaya çıkar. Bu iskemik zincir düşünüldüğünde, anginaya kadar ilerlemeyen atakların olması olasıdır. Pek çok hasta iskemik koroner ağrıyı algılamadığından ya da ağrı eşikleri yüksek olduğundan, KAH’da sık görülen asemptomatik ( sessiz ) iskemi şaşırtıcı değildir. Anginal ağrının Mekanizması Göğüs ağrısının oluş mekanizması bilinmemektedir, ama iskemik miyokardın gerilmesine veya metabolitlerin birikmesi ile veya pH değişiklikleri ile sinir uçlarının uyarılmasına bağlı olabilir. Bu uyaranlar küçük koroner damarların üstündeki ya da yakınlarındaki serbest sinir uçlarını uyarır. Uyarılar miyelinsiz ya da küçük miyelinli afferent kardiyak sempatik sinirler üzerinden beş torasik sempatik ganglionlar boyunca dorsal boynuz hücrelerine ve talamusa oradanda kortekse iletilirler (33). Bu uyarıların entegrasyonu ve modifikasyonu, serebral kortekste dahil, birkaç düzeyde olur. Bu modülasyonda ayrıca anginal eşikteki değişkenliğe katkıda bulunur. Kortikal düzeyde, psikososyal ve kültürel etkenler ağrının algılanmasını değiştirebilir. Ağrının yayılım paterni, kalpten ve somatik yapılardan gelen duyusal girdileri paylaşan torasik spinal kord düzeyinde olmaktadır. GÖĞÜS AĞRISININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ Angina pektoris, miyokardiyal oksijen ihtiyacı ve miyokardın beslenmesi arasındaki geçici uyumsuzluk sonucunda gelişen kalp kökenli ğöğüs ağrısı ve göğüste sıkıntı hissi olarak tanımlanır. Göğüsteki sıkıntı hissinin niteliği, ‘sıkışma’, ‘baskı’, ‘yanma’, ‘ağırlık’, ‘ağrı’, ‘daralma’, ‘boğulma’, gibi tanımlamalarla tarif edilmektedir. Ağrı miktarının tanımlanması hastanın zekası, eğitimi, sosyokültürel alt yapısı ile ilişkili olduğundan, belirtilerin doğru olarak değerlendirilmesinde göğüs ağrısının diğer karakteristik bulgularının tanımlanması son derece önemlidir. • Lokalizasyonu • Süresi • Niteliği • Başlatan etkenler 10 • Ağrıyı geçiren etkenler Lokalizasyonu: Anginal ağrı genelikle sternumun altında veya orta hattın hafif solunda hissedilir. Nadir olarak sol meme altında, kardiyak apekste izole bir ağrı şeklinde olabilir. Ağrı bazen sağ göğüse, kollara, boyna, çeneye, sırta, oksipital bölgeye yayılım gösterebilir. Kollarda ağrı, bileğin unlar ve fleksör tarafında geçerek genellikle unlar parmaklara yayılır, farklı bir dermatoma sahip olan başparmak ve kolun ekstansör yüzeyine yayılım ise nadirdir. Hastanın ağrıyı tarif ederken veya yerine gösterirken kullandığı vucut dili de etyoloji hakkında bilgi verebilir. Sol meme altında küçük (<3cm küçük çapta) , yuvarlak bir alanı bir parmağı ile göstermesine oranla bir veya iki elini yumruk yaparak sternum önünü işaret etmesi ( levine bulgusu) çok daha tipiktir. İlk tarif edilen hareket, genellikle psikojenik kökenli göğüs ağrılarında gözlenmektedir. Eğer ağrı, cilde veya yüzeyel yapılara lokalize ve o alana basınç uygulamakla artış gösteriyorsa, miyokardiyal iskemiden değil, göğüs duvarı hastalıklarından kaynaklanıyordur. Ağrının lokalizasyonu ayırıcı tanıda faydalı olabilir (Tablo 1-2) (34). Süresi: Miyokard iskemisi veya kalıcı aritmilerin yokluğunda, angina pektoris nadiren 1 dakikadan kısa veya 20 dakikadan uzun sürer. Stabil anginalı çoğu hasta, dinlenmeyle veya dil altına nitrogliserin aldıktan sonra 5 dakikadan kısa süre içerisinde ağrının düzeldiğini belirtir. Anginal ağrı yavaş yavaş artar ve yayılır. Batıcı veya saplanıcı tarzda ani olarak maksimum şiddete ulaşan ağrılar çoğunlukla kardiyak olmayan kas-iskelet veya nörolojik kökenli ağrılardır. Göğüs ağrısının istirahat halinde olması veya 10 dk’dan uzun sürmesi anstabil angina için tipiktir (35). Göğüs ağrısı saatlerce sürüyorsa akut miyokardiyal infarktüs, perikarditis, aortik diseksiyon, kas-iskelet hastalığı, herpes zoster, anksiyete ve kokain kullanımına bağlı olabilir (36). Niteliği: Angina pektoris, göğüs ağrısı veya göğüste sıkıntı hissi şeklinde tanımlanabilir. Sıkıntı hissi, sıkışma, baskı, yanma, ağırlık, ağrı, daralma, boğulma gibi tanımlarla tarif edilebilir. Stabil anginası olan bazı hastalarda, egzersizde göğüs rahatsızlığı yerine nefes darlığı, halsizlik, bitkinlik, bulantı ve tekrarlayan geğirme vardır ve bu durum özellikle yaşlı hastalarda ve diyabetes mellitusu olan hastalarda görülür ( 23,24,25). Bu durum ‘angina eşdeğeri’ olarak bilinir. Angina eşdeğeri semptomlar, fiziksek aktivite sona erdirildiğinde veya sublingual nitrogliserinle hızla kaybolurlar. Başlatan etkenler: Kasik olarak ağrı egzersiz, duygusal nedenler, yemek sonrası ve soğuk ile artar. Daha çok izometrik egzersizi içeren kol kaslarının çalıştırıldığı egzersizlerin izotonik bacak egzersizlerine oranla daha fazla göğüste sıkıntı hissi oluşturduğu bilinmektedir. 11 Tablo 1-2 Göğüs ağrısı lokalizasyonunun ayırıcı tanıdaki yeri İnterscapular İskemik ağrı Kas-iskelet sistemine bağlı ağrı Safra kesesi ağrısı Pankreas kaynaklı ağrı Epigastrik İskemik ağrı Perikardiyal ağrı Özefagial ağrı Mide-bağırsak ağrısı Pankreas kaynaklı ağrı Safrakesesi ağrısı Karaciğer gerilmesine bağlı ağrı Pnömoni Diafragmatik ağrı Sol alt anterior göğüs duvarı İntercostal nevralji Pulmoner emboli Myozitis Pnömoni, plorezi Dalak enfarktı Splenik fleksur sendromu Subdiafragmatik abse Prekordial sıkışma sendromu Retrosternal İskemik ağrı Perikardial ağrı Özefagial ağrı Aort disseksiyonu Mediastinal lezyonlar Pulmoner embolizm Sağ alt anterior göğüs duvarı Safra kesesi ağrısı Karaciğer gerilmesine bağlı ağrı Subdiafragmatik abse Pnömoni, plörezi Mide ve bağırsak ağrısı Penetran ülser Pulmoner emboli Akut myozit Travma Omuz ve sol kol İskemik Perikarditis Subdiafragmatik abse Diafragmatik plörezi Servikal ve dorsal omurga ağrısı Akut kas-iskelet ağrısı Torasik çıkış sendromu Nadir olarak angina eforun sürdürülmesine rağmen kaybolabilir (yürümeyi sürdürme fenomeni) veya daha önceden göğüste sıkıntı hissi yaratan efor tekrarlandığında angina tekrar gelişmeyebilir (ısınma fenomeni). Angina sıklıkla hasta ağır bir yemek yedikten sonra veya heyecanlı, üzüntülü olduğunda gelişir. Soğuk duş kan basıncı ve kalp hızını artırırken, sıcak duş vazodilatasyon nedeniyle kalp debisini artırır. Her ikisi de anginaya neden olur. Sigara kullanımı bağlı tüm hemodinamik değişiklikler miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırarak ağrıyı daha da belirginleştirir. 12 Ağrıyı geçiren etkenler: Nitrogliserin, ağrının düzelmesini hızlandırsa da, vazodilatatör ilaçlar kullanılmasa dahi angina genellikle dinlenme ile 1-5 dakika arasında düzelir. Karotis masajı; refleks bradikardi ve sistolik kan basıncında düşmeye neden olduğunda miyokadial oksijen ihtiyacını düşürerek sıklıkla ağrıyı azaltır. Valsalva manevrası da artan toraks içi basınç nedeniyle venöz dönüşün ve dolayısıyla sol kalp yükünün azalması sonucunda miyokard duvar gerilimini azaltarak ağrıyı azaltabilir. Ağrıya beraberinde bulantı, kusma, baygınlık, soğuk terleme, yorgunluk eşlik edebilir. Bağlantılı angina (linked angina) , bilinen KAH’lı hastalarda kalp yükünü artıran gastrointestinal faktörler nedeniyle gelişen belirgin angina atakları şeklinde tanımlanır (37). Ataklar tipik olarak öne doğru eğildikten veya yemekten sonra gelişir; koroner kan akımını da düşürebilecek olan özefagus asit uyarısı ile karışabilir. Noktürnal angina (angina dekübitus), yatar pozisyonda damar içi kan hacminin tekrar dağılımına bağlı duvar gerilimi ve sonuç olarak MVO2’nin artması ile ilgilidir. Angina pektoris beş tanımlayıcı özelliğine göre üç grupta incelenebilir; tipik angina, atipik angina ya da kalp dışı göğüs ağrısı (38,39) (Tablo 1-3). Tablo 1-3: Anginanın Klinik Sınıflaması Tipik Angina: 1- Karakteristik nitelik ve süredeki substernal göğüs ağrısı 2- Efor ya da emosyonel stresle açığı çıkması 3- Dinlenme ya da nitrogliserin ile geçmesi Atipik angina: Yukarıdaki özelliklerin ikisini karşılar. Kalp dışı göğüs ağrısı: Tipik angina özelliklerinin birini karşılar ya da hiçbirini karşılamaz. 13 Angina ayrıca, öazellikleri son 60 gün içinde genel olarak değişmediyse kararlı ya da kararsız olarak isimlendirilir. Kararsız anginanın varlığı kısa dönemde akut bir koroner olay için daha yüksek risk ifade eder. Kararsız angina şu üç ana biçimden biri olarak ortaya çıkan anginadır; istirahat göğüs ağrısı, yeni başlayan şiddetli göğüs ağrısı yada var olan stabil anginanın şiddetinin artması. Göğüs ağrısının şiddetine göre Kanada Kalp Derneği anginayı derecelendirmiştir. En şiddetli semptomlar dinlenme konumunda, en hafif olanlar aşırı egzersizle gelenlerdir (Tablo 1-4) (40). Tablo 1-4: Kanada Kalp Derneği ‘nin angina pektoris fonksiyonel sınıflaması 1. Olağan fiziksel aktivite (yürüme ve merdiven çıkma gibi) anginaya neden olmaz. Angina şiddetli, hızlı, veya uzun efor sonrası gelişir. 2. Olağan aktivite hafif sınırlanır. Hızlı yürüme veya merdiven çıkma, yokuş çıkma, yemeklerden sonra, soğukta, rüzgarda, duygusal stres altında veya uyandıktan hemen sonraki birkaç saat içinde yürüme veya merdiven çıkma. Normal şartlar altında ve normal hızda aynı seviyede 2 bloktan fazla yürüme veya bir kattan fazla merdiven çıkma. 3. Olağan aktivite belirgin olarak sınırlanır. Normal şarlarda aynı seviyede 1 veya 2 blok yürüme veya 1 kat merdiven çıkma. 4. Göğüste sıkıntı hissi olmaksızın herhangi bir fiziksel aktiviteyi gerçekleştirememe (Angina istirahat halinde de olabilir). 14 GÖĞÜS AĞRISININ AYIRICI TANISI Göğüs ağrısına neden olan, koroner ateroskleroz dışında iki grup kardiovaskuler hastalık vardır (Tablo 1-4). Birinci grup KAH yokluğunda miyokard iskemisine bağlı anginaya neden olan hastalıkları içerir; iskemi, normal veya artmış myokard oksijen ihtiyacı karşısında yetersiz KKA’a bağlı yetersiz hemodinamik değişiklikler nedeniyle meydana gelir. Bunların arasında artmış LV sistolik basıncı ve duvar gerilimi veya LV hipertrofisinin gözlendiği aort kapak darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati ve sistemik arteryal hipertansiyon sayılabilir (41,42,43). Miyokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı, ciddi aort yetersizliğinde de gelişebilir. Artmış ventrikül hacim yükü ve ventrikül boyutları MVO2 artışına ve koroner arterin diyastolik perfüzyon basıncının düşmesi yetersiz KKA’a neden olur. Bazen ciddi anemi veya hipokside kan oksijen miktarının azalmasına bağlı olarak KAH yokluğunda angina gelişebilir, eğer KAH varsa anginada artış gözlenir. Ayrıca, çoğunlukla pulmoner darlık veya pulmoner hipertansiyonda gözlenen sağ ventrikül (RV) sistolik hipertansiyonu, RV subendokardiyal iskemisine bağlı efor anginasına neden olabilir. Genellikle iskemiye bağlı olmamasına rağmen göğüs ağrısına neden olan kalp hastalıkları ise perikardit, aort diseksiyonu, MVP ‘yi içerir. Perikard ağrısı, çoğunlukla keskin, batıcı tarzda ve hastalar oturup öne eğildiğinde rahatlar. Bu ağrının en önemli tanısal özelliği, ağrının pozisyonla, derin nefes almakla ve bazen yutkunmayla kötüleşmesidir. Ağrı omuzlar, sırt ve boyna yayılabilir. Aort diseksiyonu ağrısı, genellikle ani başlangıçlı, iki skapula arasında, yırtıcı tarzda ve hastaların yaşadıkları en şiddetli ağrı olarak tanımlarlar. Ağrı, aort diseksiyonunun yeri, ilerlemesi, arteryal lüminal basıya bağlı olarak boyun, sırt, karın, böğür ve bacaklara yayılır (44). Psikojenik kökenli göğüs ağrısı sık rastlanan, özellikle KAH‘a ait birkaç risk faktörüne sahip veya bilinen koroner arter hastası olan asemptomatik kişilerde rastlandığında angina pektoristen ayırtedilmesi güç olan tekrarlayıcı tipte bir göğüs ağrısıdır. En sık psikojenik neden anksiyetedir (45). Psikojenik göğüs ağrısı keskin, bıçak saplanır tarzda, genellikle sol meme altı yerleşimli ve keskin sınırlı olarak tarif edilir. Bıçak saplanır gibi veya şimşek çakması şeklindeki tanımlamalar çok kısa (<1 dk) süreli ağrıları tarif ederken kullanılır. Bazen ağrı saatler veya günlerce sürebilir. Hastalar çoğunlukla istirahatte ağrı tarif ederler. Ayrıca 15 ifadesiz veya endişeli bir yüz, geciken motor aktivite ve el ovuşturma gibi bir takım gözleme dayalı bulgular da altta yatan depresyonun sinyallerini verebilir. Gastrointestinal bölgeden kaynaklanan ağrı, özefagusun nörovasküler motor bozukluğu olan diffüz özefagial spazm, angina pektorisle en sık karışan kalp dışı hastalıktır. En sık 5. dekadda gözlenir. Ağrı genellikle retrosternaldir; yanma, sıkışma tarzında olabilir ve sıklıkla sırt, kol ve çeneye yayılır. Genellikle yemek sırasında veya sonrasında başlar ve dakikalar, saatler sürebilir. Nitrogliserin düz kasta da etkili olduğu için rahatlama sağlar. İskemik ağrıdan ayırımında, yutkunma ile ağrının artması, disfaji, gastrik içeriğin geri gelmesi sayılabilir. Reflü özefajit, alt özefagus yırtılması, peptik ulser ve safra kesesi ağrısıda iskemik ağrıyla karışabilir (46,47). Kas-iskelet sistemi hastalıkları, angina pektoris dermatomlarıyla aynı bölgeleri etkileyen ağrıya neden olabilirler (41,43). Çeşitli nörovasküler yapıların sıkışmasıyla karakterize olan torasik çıkış sendromu, kardiyak göğüs ağrısıyla karışabilen belirtilere yol açabilir. Nörovasküler yapının bir servikal kot veya anteriyor skalen kas tarafından sıkıştırılmasıyla oluşan ağrı baş, boyun, omuz ve aksillaya yayılım göstermesine rağmen, çoğu hasta somatik sinir sıkışmasına bağlı olarak ağrıyı üst ekstremitelerde, genellikle unlar sinirin innerve ettiği bölgelerde hisseder. Beraberinde parestezilerin olması, fizik egzersize bağlı olmaması, belli pozisyonlarla ağrının değişmesi önemli tanısal özellikleridir. Tietze sendromu veya idiopatik kostokontrit, hareketle veya derin nefes almakla artan nadir göğüs duvarı hastalıklarıdır. Ağrının, tutulan kostokondral eklem üzerine direkt bası ile artması veya lokal lidokain injeksiyonu ile düzelmesi teşhis açısından önemlidir (48). Servikal ve torasik vertebranın dejeneratif artriti göğüs, boyun veya sırta yerleşimli, kollara yayılan ağrıya neden olurlar. Çeşitli pozisyon ve hareketler, hapşırma ve öksürük ağrının oluşması veya artması vertebral hastalığa bağlı göğüs ağrısının ayırıcı tanısında yararlıdır. Herpes zosterin döküntü öncesi dönemi, bir veya daha fazla dermatomda olan göğüs ağrısı ile karakterizedir. Fizik muayenede tutulan alanın hiperestezisi, belirtilerden 4 veya 5 gün sonra tipik döküntülerin ortaya çıkması, doğru tanı konmasında yardımcı olur. Pulmoner emboli, iskemik veya plöretik tarzda ağrıya sebep olabilir. Spontan pnömotoraks, genellikle önceden hastalığı olmayan erkek hastalarda 3 veya 4. dekadda gelişir. Klinik olarak genellikle, şiddetli nefes darlığıyla beraber tek taraflı plöretik göğüs ağrısı bulunur. Düz veya ekspiryumda çekilen göğüs filmi kesin tanıyı koydurur. Göğüs ağrısı ve hassasiyeti bilinmeyen nedenler yüzünde de gelişebilir. Ağrılı bölgeler üzerine bası uygulanması, eğilme, dönme ve bükülme gibi toraks hareketleri ağrı hissini 16 artırabilir. Ağrı süresinin değişkenliği ve nitrogliserinle düzelmemesi anginadan ayrımını sağlar. KAH Olasılığının Klinik Değerlendirmesi Diamond ve Forrester tarafından yapılan klinikopatolojik çalışma anamnez ve fizik muayeneden sonra KAH olasılığını tahmin etmenin mümkün olduğunu göstermiştir (49). Tablo 1-4 : Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı 1- Angina pektoris, MI 4- Psikojenik nedenler 2- Diğer kardiyovasküler nedenler a) Anksiyete a) İskemik olduğu düşünülenler b) Depresyon 1.Aort stenozu c) Kardiyak psikoz 2.LV Hipertrofisi d) Kişisel çıkar amaçlı 3.Hipertansiyon 4.Pulmoner hipertansiyon 5.Aort yetersizliği 6.Ciddi anemi, hipoksi b) İskemik kökenli olmayanlar 1.Aort diseksiyonu 2.Perikardit 3.MVP 3- Gastrointestinal nedenler a) Özofagus spazmı b) Özofagial reflü c) Özofagus yırtılması 5- Nörojenik, kas- iskelet hastalıkları a) Toraks çıkış sendromu b) Servikal omurda diskopati c) Kostokontrit d) Herpes zoster e) Göğüs duvarı ağrısı 6- Pulmoner nedenler a) Pulmoner emboli b) Pnömotoraks c) Pnömoni 7- Plörezi d) Peptik ulkus 17 Diamond ve Forrester yaklaşımının kullanılabilirliği daha sonra Duke ve Stanford ‘da yapılan prospektif çalışmalarla doğrulanmıştır (50,51,52). Kalp kataterizasyonu ya da stres testi için gönderilen kadın ve erkeklerde KAH’nı öngörmede yaş, cinsiyet ve ağrı tipi en güçlü öngörücüler olmuştur. ( Tablo 1-5) (53). Sigara, EKG ‘de q dalgaları ya da ST segment-T- dalgası değişiklikleri, hiperlipidemi ve diyabet bu modellerin prediktif yeteneğini daha da kuvvetlendirir (52). Tablo 1-5: Semptomlu Hastalarda Yaşa ve Cinsiyete Göre Test Öncesi KAH Olasılığı Yaş,Yıl ANGİNADIŞI ATİPİK GÖĞÜS AĞRISI ANGİNA Erkek Kadın Erkek TİPİK ANGİNA Kadın Erkek Kadın 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 Not: Her değer kateterizasyonda ciddi KAH olan düzeyi göstermektedir. İSKEMİK KALP HASTALIĞININ NONİNVAZİF TANISI Kararlı anginası olan hastalarda yapılan tetkikler, sadece fonksiyonel olarak önemli koroner arter stenozunu saptamak için değil, hastaları gelecekteki kardiyak olaylar açısından yüksek ve düşük risk gruplarına sınıflandırmak için de çok değerlidirler (53). Test öncesi KAH olasılığı çok yüksek (>0.90) ya da çok düşük (<0.10) olan hastalarda testin ek tanısal değeri çok sınırlı olabilir. Aşağıda kullanılan tetkikler sıralanmıştır. • Elektrokardiyogram • Göğüs radyogramı • Elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi (EIBT) • Egzersiz EKG testi • Egzersiz miyokard perfüzyon görüntülemesi • Egzersiz radyonüklid ventrikülografi • İstirahat ekokardiyografi • Stres ekokardiyografi 18 EGZERSİZ STRES TESTİ Egzersiz testleri başta koroner arter hastalığı olmak üzere bir çok kardiyovasküler hastalığın teşhisi, tedavinin etkinliği, derecesinin ve prognozunun tayininde kullanılan değerli, non-invazif bir yöntemdir (54,55,56,57,58). Egzersiz esnasında vücutta ceryan eden kalbe ait ve kalp dışı olayları değerlendirmek için egzersizin ve meydana getirdiği değişikliğin fizyolojisi hakkında bilgi sahibi olmak gerekir. Egzersiz Çeşitleri ve Fizyolojisi 1) Statik (izometrik) egzersiz: Bu tip egzersizde kas gerginliğinde artma, kas uzunluğunda minimal azalma olur. Kalp atım sayısı fazla artmaz. Periferik rezistans ve kan basıncı yükselir (59). 2) Dinamik (izotonik) egzersiz: Bu tip egzersizde kas liflerinin uzunluğunda değişme yani kısalma esastır. Yürüme, koşma, yüzme gibi aktiviteler bu tür egzersize örnektir. Vücuttaki geniş kas kitlesi çalıştırılmış olur. Kalp atım sayısı, atım volümü artar. Periferik rezistans azalır, sistolik kan basıncı artar. Tredmil egzersiz testinde bu tip egzersiz ortaya çıkar. 3) Direnç (izotonik ve izometrik) egzersiz: Direnç egzersizine karşı, akut kardiyovasküler yanıt, izotonik ve izometrik bileşenlerin derecesine göre belirlenir. Tekrarlayan ağırlık kaldırma, direnç egzersizinin prototipi olarak kabul edilir. Günümüzde, direnç antremanının, kas gücü ve esnekliğini artırmak için yararlı olduğuna, ama muhtemelen kardiyovasküler sağlığa daha az önemli derecede katkısı olduğuna inanılmaktadır (60). Dinamik Egzersiz Kardiyovasküler-Pulmoner Cevap: Dinamik egzersiz programı sempatik sinir sistemini aktive ederken, parasempatik sinir sisteminin tonusunu azaltır. Egzersize katılan kaslarda belirgin vazodilatasyon sonucu olarak, total periferik vasküler direnç düşer (Dalak ve böbrek damarlarında vazokonstriksiyona üstün gelir). Bunun yanında iskelet kaslarının 19 çalışmasıyla kalbe venöz dönüş artar. Frank-Starling mekanizması ile strok volüm artar. Diyastolde ventriküle daha fazla kan gelmesiyle gerilen ventrikül daha kuvvetli kontraksiyona başlar (61). Dinamik egzersizde görülen diğer önemli bir değişiklik kalp hızı artışıdır. Egzersizin başlamasıyla erken dönemde (saniyeler içinde) kalp hızlanabilir bunun daha ziyade otonom sinir sistemi uyarılması ile olduğu kabul edilir. Egzersizin başlamasıyla vagal tonusun azalması, sempatik tonusun artışı ve venöz dönüşün artmasıyla kalp hızı artar. Egzersizde bu kalp hızı artışı cevabı yaş, postür, kan hacmi, çevresel şartlar, egzersizin şekli gibi birçok faktörden etkilenir. Maksimal kalp hızına ulaşılması yaşla ters orantılıdır. Fiziksel antrenman egzersizle oluşan maksimal kalp hızı seviyesini düşürebilir. Egzersizle ulaşılan maksimal kalp hızı seviyesi 220-yaş ± 12 vuru olarak formüle edilebilir. Bu değer maksimal güvenli kalp hızı sınırını gösterir. Egzersizle aynı zamanda solunum hızıda artar. Alveoler hiperventilasyon gelişir. Strok volüm, kalp hızının artması, epinefrin seviyesinin yükselerek ventriküler kontraktiliteyi artırması, kardiyak debinin 4-6 kat artmasına neden olur. Total periferik rezistans azalır, sistolik kan basıncı, ortalama kan basıncı, nabız basıncı artar. Diyastolik basınç değişmemekte veya ± 10 mmHg ‘lık değişme göstermektedir. Pulmoner damar yatağı da 4-6 kat artan kardiyak debiye uyum gösterirken, pulmoner arter basıncı, pulmoner kapiller wedge basıncı ve sağ atrium basıncında yalnızca cüzi bir artış olur. Dinamik egzersiz başlayınca akciğerden oksijen alımı hızla artar. Her bir egzersiz derecesinde genellikle ikinci dakikadan sonra oksijen alımı stabilleşir. Kalp hızı, kardiyak debi, kan basıncı ve pulmoner ventilasyon nispeten sabit seviyede tutulur (steady state). Maksimum oksijen uptake (VO2max), Metabolik ekivalan ( MET): Maksimal oksijen tüketimi, tüm kasların kullandığı maksimal dinamik egzersiz sırasında kullanılan oksijen miktarıdır (62). Genellikle MET (Metabolik ekivalan) adı verilen ünitelerle ifade edilir. İstirahatte ve oturur pozisyonda, ortalama oksijen tüketimi 3.5 ml/kg/dk dır ve bu “1 MET” şeklinde ifade edilir. MET, erişilen egzersiz seviyelerini belirtmekte de sık kullanılan bir terimdir. Miyokardiyal oksijen tüketimi( MVO2) ve iskemi oluşumu: 20 Miyokardiyal oksijen tüketimi (MVO2), kalp hızı, sistolik kan basıncı, sol ventrikül diyastol sonu volümü, duvar kalınlığı ve kontraktilite belirler. Pratikte “ double product” (kalp hızı x sistolik kan basıncı), miyokard perfüzyon gereksinimini gösteren güvenilir bir indeks olarak kullanılır. Dinlenme durumunda kardiyak oksijen tüketimi 100gr. miyokard dokusu için 6-8 ml. kadardır. Kalp kası kendisine gelen kandaki oksijenin % 50 ‘sinden fazlasını almaktadır. Normal şartlarda dahi alabileceği maksimal oksijeni aldığından ihtiyacın arttığı hallerde bundan fazlasını alamaz. Egzersizle artan oksijen ihtiyacı ancak koroner kan akımının arttırılmasıyla karşılanabilir. Başka bir deyişle, MVO2 ve koroner kan akımı arasında direkt ilişki mevcuttur. Bu da esas olarak koroner vasküler rezistansın azalmasıyla mümkün olmaktadır. Oksijen sunumu ile talebi arasındaki bu dengenin bozulması miyokard iskemisiyle sonuçlanır (63). Epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik bir plakla daralması, belli bir eşik egzersizin üzerinde distal kısımlara oksijen sunumunda yetersizliğe yol açar. Artmış duvar gerilimi dolayısıyla oksijen ihtiyacı nisbeten daha fazla olan subendokardiyumda iskemi oluşur ve egzersiz testi sırasında gözlenen semptom ve bulgular ortaya çıkar. EFOR TESTİ Tarihçe: On dokuzuncu yüzyıl başlarında İngiliz mühendis William CUBİT tarafından geliştirilen basamaklı ve hareket edebilen sistem İngiliz hapishanelerinde mahkumları cezalandırmak amacıyla kullanılmıştır. 1920’li yılların başında BLOUSFIELD adlı bilim adamı angina pektoris ile elektrokardiyografik ST segment depresyonu arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarmıştır. 1928 yılında FAIL ST segment depresyonunun egzersizle ilişkisini, 1929 yılında MASTER ise geliştirdiği basamaklı sisteminde ilk egzersiz testini gerçekleştirmiştir. 1956 yılında BRUCE adlı bilim adamı kendi adıyla kullanılan standart Bruce protokolünü geliştirdi. Çeşitli egzersiz testlerinden ikisi önem taşır. a) Bisiklet ergometri testi: Avantajları göğüs ve kolların stabil oluşu nedeni ile daha net kayıt alınabilmesi, daha az yer kaplaması, sessiz oluşu, nükleer kardiyolojik tetkikler, stres ekokardiyografi ve kateterizasyon sırasında uygulanabilir oluşudur. İş 21 miktarını direkt watt olarak ölçülebilmesi, bununda MVO2 ile lineer ilişki göstermesi önemli avantajlarındandır. Dezavantajları testin kontrolünün aletten çok hastada olması ve izometrik egzersiz payının yüksek oluşudur. b) Treadmill testi: Bügün en çok terçih edilen, en fizyolojik egzersiz testidir. Hastaya maksimum oksijen kullandırır. Bisiklet ergometresiyle tredmili karşılaştıran bir çok çalışma maksimum kalp hızı değerlerinin kabaca aynı olduğu ancak tredmille egzersizde maksimumu oksijen alımının % 6-25 fazla olduğu gösterilmiştir (64,65,66). Performansı dışardan yönlendirmek mümkündür. İş miktarı tahmini olarak ölçülür. Çünkü yapılan iş hastanın verimli yürümesine, kilosuna, yürüme ve koşma arasındaki enerji harcama değişikliğine bağımlıdır. İdeal egzersiz testinde iş miktarı ( workload) yürüme seviyesine göre dereceli artmalı, test 8-12 dk sürmeli ve stage süreleri steady-state oksijen tüketim kuralına göre 2-3 dk olmalıdır. Tredmil testinde en yaygın kullanılan Bruce protokolüdür (67). Çok basamaklı bir protokoldür ve her bir kademe iş yükü artırılmadan önce “steady state” durumuna ulaşılmasına izin veren üçer dakikalık dönemlerden oluşur. Dezavantajı her kademede büyük iş yükü artışları meydana getirmesi ve VO2max. hesabını daha az güvenilir kılmasıdır. Bazı hastalar fazla yük artışını tolere edemeye bilir, adele ağrıları nedeni ile test erken sonlandırılabilir (68) (Tablo 2-1). Daha düşük egzersiz düzeyleri amaçlandığında Modifiye Bruce protokolü uygulanabilir. Modifiye Bruce protokolünde standart Bruce protokolüne hızı 1.7 mil/st, eğimi ise % 0 ve % 10 olan iki stage daha eklenmiştir. Diğer egzersiz protokolleri Bruce protokolüne göre iş miktarında daha dereceli bir artışa neden olurlar ve şahıslara göre modifiye edilebilirler. Naughton protokolü, yaşlı hastalar ve düşük egzersiz düzeyleri amaçlandığında tercih edilir (Tablo 2-2). Balke-Ware protokolü, gençler ve formda olan hastalar için uygundur. Cornell , Weber, ACIP, Macıp ve Ramp gibi protokollerde kullanılmaktadır. Egzersiz testine hastanın hazırlanması Bazı kardiyovasküler ilaçlar test öncesi kesilmelidir. Beta-bloker, nitrat, kalsiyum kanal blokeri, digoksin vb. Digoksin 2 hafta öncesinden, nitrat ve beta blokerler 2-4 gün öncesinden 22 kesilmelidirler. Bu ilaçlar egzersizin hemodinamik cevabını ve iskemik değişiklikler için EKG’nin sensitivitesini azaltırlar. Beta-blokerler birkaç gün içinde doz Tablo 2-1: Bruce Protokolü Zaman Hız Eğitim (dak) (mil) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1.7 10 2.5 12 3.4 14 4.2 16 5.0 18 5.5 6.0 VO2 ml/kg/dak Normal Erkek 12.4 ±2.2 16.7 17.4 ±1.4 19.6 ±2.1 24.1 24.8 ±2.1 28.6 ± 32.6 ± 2.4 34.3 ± 3.3 38.3 ± 3.6 42.3 43.8 MET's Normal Kadın 9.0 15.4 16.9 19.2 21.7 ± 23.2 25.8 29.9 32.2 ± 39.0 46.1 49.1 Ortalama 3.0 4.6 5.0 6.0 6.5 6.8 7.6 8.8 9.4 10.7 12.6 13.3 56.9 16.3 68.2 19.5 79.6 22.7 20 22 kademeli olarak azaltılarak kesilirse oluşabilecek refleks taşikardi önlenmiş olur. Test fonksiyonel kapasite tayini için yapılıyor ve ilaçları kullanması zaruri ise ilaçlarına devam edilebilir. Hasta işlemin yapılacağı gün işlemden üç saat önce sigara, alkol ve kafeinli içecekleri almamalı, yemek yememelidir. Aynı gün ağır egzersizden kaçınmalı, dar elbiseler giymemelidir. 23 Tablo 2-2: Noughton protokolü Basamak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Süre Hız Eğim (dk) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (mil/st) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (%) 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.5 17.5 20.0 22.5 MET değeri 2.5 3.5 4.7 5.6 6.5 7.5 8.7 9.5 10.7 11.9 Yaklaşık VO2 (rnl/kg/dk) 10 14 18 21 24 28 32 35 38 42 Hastanın egzersiz toleransı değerlendirilmeli. Hastanın hiç egzersiz yaparken baş dönmesi veya bayılması, aile öyküsünde egzersiz sırasında ani ölüm olup olmadığı sorgulanmalı, çıkış yolu obstruksiyonunu değerlendirmek için kısa bir fizik muayene yapılmalıdır. Egzersiz testinin komplikasyonları Komplikasyon oranı çok düşüktür. Komplikasyonların KAH, HOKMP, koroner anomali, marfan sendromu, aort stenozu, sağ ventrikül displazisi, konjenital kalp defekti, miyokarditis, perikarditis, amiloidozis, sarkoidozis, uzun QT sendromu, orak hücreli anemi, ve ani ölüm hikayesi olanlarda gelişme ihtimali daha yüksektir. Kardiyak arrest, genel toplumda 1/565000, KAH bilinenlerde 1/59000. AkutMI, 1.4/10000, aritmi hikayesi olanlarda aritmi görülme riski % 9, olmayanlarda ise % 0.1 dir. Atrial fibrilasyon en sık görülen aritmidir. (9.5/10 000), ventriküler taşikardi: 5.8/10 000, ventriküler fibrilasyon : 0.67/10 000, ölüm: 1/25 000 sıklıkta görülür (Tablo 2-3). 24 Tablo 2-3: Egzersiz EKG Testinin Komplikasyonları 1- Kardiyovasküler komplikasyonlar 3- Pulmoner komplikasyonlar Kardiyak arrest Egzersiz kaynaklı astım İskemi ( MI, Angina) Bronkospazm Aritmi ( SVT, AF, VT, VF) Pnömotoraks Bradiaritmi (Dal bloğu, A-V Blok) Egzersiz kaynaklı anafilaksi Altta yatan AC hastalığının kötüleşmesi Konjestif kalp yetersizliği Hipertansiyon, hipotansiyon 4- Kas-iskelet sistemi komplikasyonları Anevrizma rüptürü Mekanik travma, eklem hasarı 2- Gastrointestinal komplikasyonlar Kas kramp ve spazmları 5- Nörolojik komplikasyonlar Kusma İshal Baş dönmesi, senkop Kramp tarzı karın ağrısı Serebrovasküler atak (CVO) EGZERSİZ TESTİNİN KULLANIM ALANLARI Egzersiz testinin kontrendikasyonları a) kesin kontrendikasyonlar: 1- Akut MI ‘ın ilk iki günü içinde 2- Semptomatik ciddi aort stenozu 3- Yüksek riskli anstabil angina pektoris 4- Kontrol edilemeyen semptomatik kalp yetmezliği 5- Akut pulmoner emboli ve pulmoner infarktüs 6- Şüphelenilen veya bilinen diseke anevrizma 7- Aktif veya şüphelenilen miyokarditis, perikarditis veya endokarditis 8- Egzersiz performansını etkileyeceği veya kendisinin egzersizle kötüleşeceği tahmin edilen akut kalp dışı hastalıklar ( infeksiyon, böbrek yetmezliği, tirotoksikoz) 9- Psikozlarda 10- Semptomatik veya hemodinamik bozulmaya sebep olan, kontrol edilemeyen kardiyak aritmilerin varlığı. 25 b) Rölatif kontrendikasyonlar: 1- Sol ana koroner arter stenozu veya ekivalanı 2- Orta dercede kapak stenozları 3- İstirahat DKB: >110 mmHg veya istirahat SKB: >200 mmHg ise 4- Elektrolit anomalileri ( hipokalemi, hipomagnezemi) 5- Sabit hız ayarlı pacemaker varlığı 6- Yüksek dereceli A-V Blok 7- Sık veya kompleks ventriküler ekstrasistol 8- Ventriküler anevrizma 9- Kontrol edilemeyen metabolik hastalıklar ( diyabet, tirotoksikoz, miksödem) 10- Kronik infeksiyon hastalıkları ( mononukleozis, hepatitis, AİDS) 11-Egzersiz ile kötüleşe bilecek nöromüsküler, romatizmal ve kas-iskelet sistemi hastalıklarının varlığı 12- İlerlemiş ve komplike gebelik 13- Hipertrofik kardiyomiyopati ve dış akım yolu obstruksiyonlarının diğer biçimleri 14- Kooperasyon güçlüğüne neden olabilecek mental bozukluk Obstruktif KAH tanısında egzersiz testinin kullanımı ( AHA/ACC 2002 egzersiz testi guideline): Sınıf 1: Egzersiz testinin faydalı ve etkin olduğuna dair delil ve /veya ortak karar olan durumlar. Sınıf 2: Egzersiz testinin faydalı ve etkin olduğuna dair farklı delil ve/veya ortak karar olan durumlar. Sınıf 2a: Delil/görüşlerin fayda/etkinlik tarafına ağır bastığı durumlar ( muhtemelen uygun). Sınıf 2b: Delil/görüşlerin fayda/etkinlik lehine daha zayıf olduğu durumlar ( uygun olabilir). Sınıf 3: Egzersiz testinin faydalı ve etkin olmadığına, bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair delil ve/veya ortak karar olan durumlar ( uygun değil). Sınıf 1: Yaş, cinsiyet ve semptomlar baz alındığında test öncesi KAH olasılığı orta risk grubunda bulunan erişkin hastalar ( Tam sağ dal bloğu veya istirahat EKG sinde 1 mm ‘den daha az ST depresyonu varlığı dahil). Sınıf 2a: Vasospastik anginası olan hastalar. Sınıf 2b: 1- Yaş, cinsiyet ve semptomlara göre test öncesi KAH olasılığı yüksek ve düşük olan hastalar. 26 2- Digoksin kullanan hastalarda istirahat EKG’sinde 1 mm ‘den az ST depresyonu varlığı 3- Hastanın EKG’sinde sol ventrikül hipertrofi kriterleri ile beraber 1 mm’den az ST depresyonu olması Sınıf 3: 1- Aşağıdaki EKG bulguları bulunan hastalar Preeksitasyon ( WPW) sendromu PM ritmi 1 mm’den fazla istirahat ST depresyonu Tam sol dal demeti bloğu 2- Daha önceden MI geçirdiği bilinen veya angiografik olarak önemli koroner stenozu gösterilen hastalarda tanı amaçlı kullanılması. Semptomatik veya KAH öyküsü olan hastalarda risk değerlendirmesi ve prognoz tayininde egzersiz testinin yeri: Sınıf 1: 1- Bilinen KAH olan veya şüphelenilen hastalarda başlangıç değerlendirmesi olarak. 2- Eski incelemelerde KAH olduğu bilinen veya şüphelenen hastaların, klinik durumların da yeni belirgin değişiklik olması durumunda. 3- Düşük riskli anstabil angina pektorisli hastalara semptomsuz geçirdikleri 812 saatin ardından, 4- Orta risk grubundaki anstabil angina pektorisli hastalara semptomsuz geçirdikleri 2-3 günün ardından. Sınıf 2a: Orta risk grubundaki anstabil angina pektorisli hastalarda, kardiak markırları başlangıçta ve 6-12 saat sonra normal, tekrarlayan EKG çekimlerinde önemli diğişiklik yok, gözlemler süresince başka iskemik bulgu yoksa. Sınıf 2b: 1- İstirahat EKG’si anormal olan hastalar (WPW sendromu, komplet LBBB, PM ritmi, intraventriküler ileti defekti, 1 mm veya daha fazla ST depresyonu). 2- Periyodik olarak, kliniği stabil olan hastalarda tedavinin etkinliğini değerlendirmek için. Sınıf 3: 1- Yüksek riskli anstabil anginalı hastalar 2- Birlikte yaşamı tehdit edici ve/veya revaskülarizasyona engel teşkil eden komorbid durumların bulunaması (69). Semptom ve KAH olmayan hastalarda egzersiz testi: 27 Sınıf 1: Sınıf 2a: Ağır egzersize başlayacak asemptomatik diyabetes mellituslu hastalar. Sınıf 2b: 1--Multıpl risk faktörlerine sahip hastalar. 2- 45 yaşından büyük erkekler ile 55 yaşından büyük asmptomatik kadınlar ( Ağır egzersize başlıyacak, halk sağlığını ilgilendiren meslek sahibi ve başka hastalıklarından dolayı KAH için yüksek riskli hastalar). Sınıf 3: Semptomsuz kadın ve erkerlerde rutin tarama amaçlı. Akut miyokardiyal infarktüs sonrası egzersiz testi : Sınıf 1: 1- Taburcu olmadan önce prognostik değerlendirme, aktiviteleri belirleme veya medikal tedaviyi değerlendirmek amacıyla.( 4 ile 6 günler arasında submaximal efor testi yapılır.) 2- Taburcu olmadan önce egzersiz testi yapılmamışsa, taburcu olduktan sonra 14 ile 21 günler arası prognostik değerlendirme ve kardiyak rehabilitasyon için semptom sınırlı egzersiz testi yapılır. 3- Taburcu olmadan önce submax efor testi yapılmış ise geç dönemde ( 3 ile 6 hafta arasında) prognostik değerlendirme, aktivite belirlenmesi, medikal tedavinin değerlendirilmesi ve kardiyak rehabilitasyon için semptom sınırlı efor testi yapılır. Sınıf 2a: Koroner revaskülarizasyona giden hastalarda, taburcu olduktan sonra aktivite tayininde bulunmak veya kardiyak rehabilitasyonda egzersiz eğitiminin bir parçası olarak. Sınıf 2b: 1- Anormal EKG bulgusuna sahip olan hastalar. 2- Kardiyak rehabilitasyon programlarına veya egzersiz çalışmasına devam eden hastaların periodik takibinde. Sınıf 3: Yaşam beklentisini sınırlayan ciddi komorbitite veya revaskülarizasyon için aday olanlar. Akut MI beraberinde dekompanse kalp yetmezliği, aritmi, olması. Taburcu olmadan önce kardiyak kateterizasyon için seçilmiş hastalar (70). Kalp kapak hastalıklarında egzersiz testi : Sınıf 1: Kronik aort yetersizliğinde, tutarsız semptomları olan hastaların semptomatik cevabını ve fonksiyonel kapasitesinin değerlendirmek. Sınıf 2a: 1- Kronik aort yetersizliğinde sportif aktivite öncesi fonksiyonel kapasite ve semptomatik değerlendirme. 28 2- Kronik aort yetersizliğinde, sol ventrikül disfonksiyonu ile beraber asemptomatik veya minimal semptomatik hastaların aortik kapak replasmanı öncesi prognostik değerlendirilmesinde. Sınıf 2b: Kalp kapak hastalarının egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde. Sınıf 3: Orta veya ciddi kapak hastalarında KAH tanısı amacıyla veya istirahat EKG anomalileri varlığında (71). Revaskülarizasyon öncesi ve sonrası egzersiz testi: Sınıf 1: 1- Revaskülarizasyon öncesi iskeminin gösterilmesi. 2- Revaskülarizasyon sonrası tekrarlayan semptomlar varlığında iskeminin gösterilmesi. Sınıf2a: Revaskülarizasyon sonrası taburcu olanlarda kardiyak rehabilitasyon programının bir parçası olara egzersiz eğitimi ve aktivite tayini amacıyla Sınıf 2b: 1-Yüksek riskli asemptomatik seçilmiş hastalarda PTCA’dan 12 ay sonra restenozun araştırılmasında. 2- Bazı yüksek riskli asemptomatik hastaların restenoz, greft oklüzyonu, ya da hastalığın ilerlemesi açısından periyodik olarak egzersiz testi ile takip edilmesi. Sınıf 3: 1- PTCA ve ACBG sonrası asemptomatik hastaların rutin periyodik takibi. 2- Test iskemik bölgeyi göstermediği için girişim yapılan bölgeyi saptama düşüncesiyle. Kalp ritim bozukluklari için egzersiz testi: Sınıf 1: 1- Hız adaptif PM’lı hastalarda uygun ayarların belirlenmesi 2- Konjenital tam kalp bloklu hastalarda fiziksel aktivite artışı veya yarışmalı sporlara katılma öncesi Sınıf 2a: 1- Egzersizin indüklediği aritmisi olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalar. 2- Egzersizin indüklediği aritmi olan hastalarda medikal, cerrahi ve ablasyon tedavisinin değerlendirilmesi Sınıf 2b: 1- Orta yaş grubunda diğer koroner arter hastalığı bulguları olmadan izole ventriküler ektopik atımların araştırılmasında. 2- Uzamış 1 derece A-V Blok veya tip 1 2.derece Wenckebach blok, LBBB, RBBB veya izole ektopik atımlara sahip genç hastalarda yarışmalı sporlara katılım öncesi. Sınıf 3: Genç hastalarda izole VES rutin araştırmak amacıyla. 29 EGZERSİZ TESTİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ A.ELEKTROKARDİYOGRAFİK OLMAYAN BULGULAR Göğüs ağrısı: İskemik göğüs ağrısını test esnasında ortaya çıkması, KAH tanısında ST depresyonundan daha kıymetli bir bulgudur. Egzersiz testinin KAH saptama olasılığını % 100 yaklaştırır. Prognostik önemi de vardır. Ancak ağrının dikkatli bir şekilde tarifi önemlidir. Fizik bulgular: Egzersizden hemen sonra yapılacak kalp oskültasyonu ventrikül fonksiyonu hakkında fikir verebilir ve testin diagnostik doğruluğunu artırabilir ( yeni gelişen mitral yetersizliği üfürümü, S3,akciğer bazallerinde raller,vs). Maksimal egzersiz kapasitesi: Egzersiz testinde elde edilen en önemli prognostik parametrelerden birisidir (72,73,74,75,76). Maksimal oksijen tüketiminin en iyi göstergesidir. Maksimum solunumsal oksijen alımı (V02 max) vucut kaslarının çoğunun katıldığı bir dinamik egzersizde kişinin soluduğu havadan alabildiği en yüksek oksijen miktarıdır. Maksimal solunumsal oksijen alımı kardiyak debi, arteriyo-venöz oksijen farkı (a-Vo2) çarpımına eşit olduğu için, kardiyovasküler sistem fonksiyonel kapasitesini ölçmede kullanılabilir. Maksimum a-VO2 farkı fizyolojik olarak 15-17 ml/dk civarında sınırlıdır. Dolayısıyla a-VO2 farkı sabit kabul edildiğinde maksimum solunumsal oksijen alımı dolaylı olarak maksimum kardiyak debiyi yansıtır. Doğal fiziksel yapı, aktivite durumu, yaş, cinsiyet gibi faktörlerden etkilenmesine rağmen maksimum oksijen alımı egzersiz kapasitesi ve maksimum kardiyovasküler fonksiyonları yansıtan en iyi indekstir. Kabaca maksimum oksijen alımı sedanter bir yetişkinde yaklaşık 30 ml O2 /dk/kg minimal egzersizde 40 ml O2 kg/dk’dır. Aerobik egzersiz ile % 25 artabilir. Bu artış başlangıçtaki kondisyona, yaşa, egzersiz sekanslarının yoğunluk, süre ve sıklığına göre değişir. Atletik olmayan orta yaşlı erkeklerde ortalama egzersiz kapasitesi 10 MET’dir. KAH’lığı olup 13 MET’e ulaşanlarda diğer egzersiz parametrelerine bakmaksızın prognoz mükemmeldir. 65 yaş altında egzersiz kapasitesi 5 MET’den düşük ise, KAH’lığı olanlarda mortalite yüksektir. Ancak normal egzersiz kapasitesi her zaman ciddi kalp hastalığını red ettirmez. Egzersiz testinde ulaşılan MET değerleri ile fonksiyonel kapasite arasındaki ilişki: 30 Fonksiyonel kapasite 1………………..6-8 MET Fonksiyonel kapasite 2………………..4-6 MET Fonksiyonel kapasite 3………………..2-3 MET Fonksiyonel kapasite 4……………… .0-1 MET Sağlıklı kişilerde ise fonksiyonel kapasite 10-11 MET’dir. Maksimum egzersiz için klinik önemi olan metabolik eşdeğerler verilmiştir (68). 1 MET İstirahat halinde 2 MET 2 mi/st yürüme düzeyi 4 MET 4 mi/st yürüme düzeyi Kötü <5 MET prognoz; miyokard infarktüsünden hemen sonra genel sınır, günlük yaşam temel aktivitelerin üst sınırı Tıbbı tedavi ile prognoz koroner arter 10 MET bypass cerrahisi kadar iyi Diğer 13 MET egzersiz cevaplarına bakılmaksızın mükemmel sonuç 18 MET Kaliteli atletler 20 MET Maraton koşucuları Egzersiz kan basıncı cevabı: Artan tredmil iş yüküyle kan basıncında artma beklenirken diyastolik kan basıncı genellikle aynı kalır ( Şekil 2-1). Yükselen diyastolik basınç koroner arter hastalığı ile ilişkili olabilir; ancak çoğunlukla labil hipertansiyon bulgusudur, Normalde diyastolik basınç istirahate göre ±10 mmHg’lik değişiklik gösterir. Normalde iş yüküne bağlı olarak sistolik kan basıncı 160-220 mmHg olacak şekilde artar. Bu artış daha düşük damar kompliyansına sahip yaşlılarda daha azdır. Egzersiz esnasında sistolik kan basıncında oluşabilen anormallikler; artan iş yüküne rağmen sistolik kan basıncında artış olmaması veya başlangıçta artış olmasına rağmen artan iş yüküne bağlı olarak 15 saniyeden uzun süreli ve 10 mmHg’dan fazla düşme veya istirahat seviyesinin altına inmesidir. 31 Şekil 2-1: Çok sayıda normal bireylerde bir dizi tredmil testinin uygulanmasıyla alınan sonuçlar yaşa bağlı kakp hızı ve kan basıncı cevabını göstermektedir. Anormal kan basıncı cevabı sol ventrikül pompa yetersizliğinden veya sistemik vasküler rezistansta azalmadan kaynaklanır (77,78). Egzersize bağlı hipotansiyon oranı % 2.7 ile % 9.3 arasında değişir ve üç damar veya ana koroner arter hastalığında daha sık görülür (79). Egzersizde yetersiz kan basıncı artışı veya düşmesinin diğer nedenleri arasında kardiyomiyopati, vazovagal reaksiyon, sol ventrikül çıkım yolu darlıkları, antihipertansif ilaç alımı, hipovolemi ve uzamış ağır egzersiz yer alır. Egzersiz sonrası recovery döneminde sistolik ve diyastolik kan basıncında tedrici bir azalma olur. Bu azalmanın yeterli olmadığı, recovery 3. dakikadaki sistolik kan basıncının zirve (peak) egzersiz sistolik kan basıncına oranının 0.9 ve üzerinde olduğu durumlarda patolojik yanıttan sözedilir. Bazı yazarlar bunun ciddi KAH, sol ventrikül disfonksiyonuna işaret ettiğini bildirirken, bazıları bunun ST depresyonuna üstünlüğünü kabul etmemişlerdir (80,81,82). 32 Egzersiz sırasında kalp hızı: Kalp hızı egzersizle orantılı olarak artar (Şekil 2-1). Bazı anksiyeteli kişilerde başlangıçta oldukça fazla olan kalp hızı ve sistolik kan basıncı cevabı, teste başlandıktan 30-60 saniye sonra stabilize olur. Maksimum kalp hızını; yaş, kişinin aktivite durumu (yatak istirahati, atletler), cinsiyet, hipertansiyon, kalp boyutları ve fonksiyonları, sinus nod toparlanma hızı tarafından etkilenir. Ancak en önemli belirleyici % 75 ile hastanın yaşıdır. Egzersizde başlıca iki çeşit anormal kalp hızı cevabı oluşur. Birincisi kronotropik yetersizlik; kalp hızı artışı egzersiz derecesiyle orantılı olarak artmamakta ve submaksimal iş yükünde bir plato çizmektedir. Cleveland kliniği’nde yapılan bir çalışmada kronotropik yetersizlik veya kalp hızı cevabında bozukluğun önemi vurgulanmakta ve böyle bir cevabın testi “yetersiz” kılmayacağı belirtilmektedir (83,84,85,86,87). Bu sinus nodu hastalığında, beta bloker tedavisinde veya iskemide olabilir. İkinci tipi, düşük egzersiz iş yükünde uygunsuz kalp hızı artışıdır. Bu da uzun süreli yatak istirahatinde, hipovolemide, anemide, sınırda sol ventrikül fonksiyonunda görülebilir (88,89,90,91,92,93). Hız – basınç çarpımı: Miyokardiyal oksijen ihtiyacının indirekt göstergesidir. Egzersiz ile tedrici olarak artar ve egzersizin zirvesindeki değeri kardiyovasküler performansı gösterir. 10. persantil değeri 25.000, 90. persantil değeri ise 40.000 olarak kabul edilir. Ciddi KAH’da maksimum “double product”ın 25.000 üzerindeki değerlerine nadiren rastlanır. B.ELEKTROKARDİYOGRAFİK BULGULAR 1- Normal yanıtlar: P dalgası: Vektörü egzersizle daha fazla vertikalleşir ve P dalgasının inferior derivasyonlarda voltajı artar, ancak süresi değişmez. PRsegmenti: İnferior derivasyonlarda kısalır ve aşağı kayar, bu atrial repolarizasyona bağlanmıştır. QRS kompleksi: Q dalgaları pek değişmez. R dalgasının boyu maksimum egzersiz ile recovery 1. dakika arasında lateral derivasyonlarda (V5) azalır. Lateral (V5) ve vertikal (aVF) derivasyonlarda S dalgasının boyu daha fazla artar ve recovery döneminde tedricen normale döner. J noktası depresyonu: Özellikle maksimal egzersizde lateral derivasyonlarda deprese olur ve recovery döneminde tedrici olarak normale döner. J noktasının tüm derivasyonlarda 33 özellikle recover 1. dakikada en fazla olan çökmesi sıklıkla rastlanır. İstirahatte J noktası yüksekliği gösteren kişilerde egzersizle birlikte izoelektrik hatta inmesi de normaldir ve bu bulgu genellikle recovery döneminde ilk haline döner. T dalgası: Egzersizin başlangıcında tüm derivasyonlarda T dalgası amplitüdü tedrici olarak azalır. Daha sonra en fazla maksimal egzersizde olmak üzere amplitüde artmaya ve genişlemeye başlar. Recovery 1. dakikada lateral derivasyonlardaki amplitüd istirahat konumuna eşit hale gelir. 2-Anormal yanıtlar: ST segment değişimleri: Egzersiz esnasında UP-segmenti kaybolacağı için ST-segment seviyesi PR-segment seviyesi ile kıyaslanır. ST-segment yüksekliği baseline ST seviyesinden sapma olarak ölçülür. ST-depresyonu ise, erken repolarizasyonda normal cevapta aşağıya kayma olduğu için, izoelektrik PR seviyesinden ölçülür. ST seviyesini ölçme noktası J bileşkesidir. Bundan 60-80 msn sonrasından itibaren gözlenen ST segment depresyonu horizontal veya downsloping karakterde ise bu bulgunun duyarlılığı yüksek, fakat özgüllüğü düşüktür. Egzersize bağlı miyokard iskemisinde EKG‘de üç tür ST-segment bulgusu vardır. Depresyon, elevasyon, normalizasyon. a) ST segment depresyonu: ST-segment depresyonu egzersize bağlı miyokard iskemisinin en sık rastlanan bulgusudur. Global bir subendokardiyal iskemi belirtisi olup, depresyonu gösteren derivasyonlar tutulan miyokard kesimini ifade etmez (65,94). Bu anormal cevabın standart kriteri J noktasından sonra herhangi bir derivasyonda, horizontal veya down-sloping karakterde, 0.08 sn süren, en az 1 mm (0.1 mV) amplitüdlü ST-segment depresyonudur (95). Down-sloping tarzda ST depresyonu daha ciddi prognoz ifadesidir (96). Basaline anormallikleri varlığında ST-segment depresyonu iskemi için daha az özgüldür. Fakat baseline EKG’ye göre 2 mm ‘den fazla ST-segment depresyonu, digital kullanımında bile genellikle iskemi ile ilişkili bulunmuştur (97). KAH’lığı ile ilgili diğer faktörler STsegment depresyonu miktarı, görülme zamanı, süresi, görüldüğü derivasyon sayısıdır. ST depresyonu ne kadar düşük iş yükünde gözlenirse prognoz o kadar kötüdür (72,95,96,98,99). Test öncesi iskemi riski fazla olan hastalarda J noktasından 80 msn sonra 0.2 mV çöküntü gösteren upsloping ST-segment depresyonlarında da duyarlılık fazla bulunmuştur (100). b) ST segment elevasyonu: İstirahat EKG’sinde miyokard nekrozunun göstergesi olan Q dalgasının olup olmamasına göre mekanizma ve anlamları değişik olabilir (65,101). Q dalgası olanlarda ST-segment elvasyonu en çok anterior derivasyonlarda (V1,V2) gözlenir. Daha önce geçirilmiş miyokard infarktüsü en sık ST elevasyonu sebebidir ve diskinetik alan veya 34 anevrizma ile ilgilidir. Yeni ön duvar miyokard infarktüsü geçirenlerin % 50 ‘sinde, inferior miyokard infarktüsü geçirenlerin % 15 ‘inde egzersizde ST elevasyonu görülür. Bunlarda ejeksiyon fraksiyonu daha düşüktür. Aynı teste hem ST elevasyonu hem de ST depresyonu bulunması multıpl damar hastalığını gösterir. Daha önce miyokard infarktüsü geçirmemiş olanlarda ( istirahat EKG’lerinde Q dalgası yoksa) egzersiz esnasında ST elevasyonu gözlenmesi ciddi bir proksimal (özellikle sol ön inen dal) koroner arter hastalığını gösterir (102). Varyant anginada sıklıkla istirahatte olmak üzere, spontan anginal ataklarda ST elevasyonu görülür. Bunların % 30’unda egzersiz esnasında ST elevasyonu olmaktadır. c) ST segment normalleşmesi: İstirahat EKG’sinde ST segment depresyonu ve T dalgası inversiyonu olan bazı hastalarda, bu bulgular angina atağı veya egzersiz sırasında normale dönebilir. Bunun istirahat EKG’sinde persistan juvenil patern görülen kişilerde de olabileceği bildirilmiştir (65). Ayrıca bilgisayarlı egzersiz testi cihazları ST segmentine bağlı olarak ST slope, ST indeks, ST integral parametrelerini hesaplayıp klinisyene sunar. ST- slope: ST segmentinin eğimidir ve cihaz tarafında hesaplanır. Rakamın negatif olması sonucun anormal olduğunu gösterir. ST-indeks: Cebirsel olarak ST amplitüdü ve ST slope’un çarpımından elde edilir. Değerinin negatif olması sonucun anormal olduğunu gösterir. Yaklşık % 70-90 düzeyinde duyarlılığı vardır. ST-integral: R pikinden uzaklığı 60 ile 140 msn arasında kalan bölgenin baseline’a kadar olan alanını ifade eder. Normalin üst sınırı 4.3 mikrovolt/saniyedir. Duyarlılığı düşüktür. Eğer üst sınır 7.5 mikrovolt/saniyeye çıkarılırsa duyarlılığının % 81, özgüllüğünün % 95 ulaştığı söylenmektedir (103,104). R-dalgası: Bonoris’in egzersizle birlikte R- dalgası amplitünde normal cevap olarak azalma olacağını, artması veya değişmesinin iskemi ile birlikte ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğunu gösterdiğinin öne sürmesi üzerine ilgi çekmiştir (105). Daha sonraki çalışmalarda R amplitüd azalmasının adrenerjik uyarı ile ilgili olduğu, normal kişilerde submaksimal egzersizle Ramplitüdü artarken maksimal egzersizle düşme olduğu gösterilmiştir. Yapılan birçok çalışmada egzersizle R dagası amplitüd değişikliklerin tanıya katkısı olmadığı sonucuna varılmıştır (100,106). T-dalgası: Egzersizle T-dalgasının negatifleşmesi önceleri iskemi belirtisi olarak alınmış, ancak daha sonra yapılan çalışmalar da non-spesifik olduğu gösterilmiştir. Ph artışı veya PCO2 düşmesi T-dalgası negatifliği yapabilir. İstirahatte T-dalgası negatifliği veya 35 düzleşmesi olan hastalarda egzersizle T-dalgasının pozitifleşmesi iskemi lehine yorumlanabilir. Ancak özellikle kadınlarda metabolik değişiklikler KAH olmaksızın Tdalgası pozitifliği oluşturabilmektedir. Şekil 2-2 : ST segment depresyonunun bazı formları. Anormal olarak kabul edilmesi için standart kriter PR izoelektrik hattın 1 mm altında horizontal yada aşağı yönlü STsegment depresyonu ve başlangıçta 1 mm depresyonu varsa 1mm daha depresyon olmasıdır. 36 Şekil 2-2 nin devamı U- dalgası: U dalgası inversiyonu sol ventrikül hipertrofisi, KAH, aort ve mitral yetersizlikleri ile birlikte olabilir. İstirahat EKG’si normal iken egzersizle U dalgası inversiyonu sol ana koroner veya sol ön inen dal lezyonunu düşündürür (107). Fakat egzersiz 37 sırasında diyastol süresi oldukça azaldığı ve EKG ‘de T ve P dalgaları birbirine oldukça yakınlaştığı için değerlendirmek zordur. Q- dalgası: İstirahatte gözlenen septal Q dalgasının egzersizle azalması veya kaybolması sol ön inen dal lezyonu için önemli bir bulgudur (108,109). ST/Kalp hızı eğimi: İlk olarak Elamin ve ark. tarafında ortaya atılmıştır. ST depresyonlarının kalp hızındaki değişime göre normalleşmesi olarak ifade edilir. ST/ kalp hızı eğiminin ≥ 2.4 mV/vuru/dk’nın üzerinde olması anormal sonuç, ≥ 6 mV/vuru/dk’nın üzerinde olması da üç damar hastalığı gösterisi olarak ele alınır (110). ST/Kalp hızı indeksi: ST/ kalp hızı eğiminin basit bir modifikasyonudur. Bütün egzersiz boyunca oluşan en fazla ST segment depresyonu değeri kalp hızı değerine bölünerek hesaplanır. ≥ 1.6 üzerinde olması anormal olarak kabul edilir. Ventriküler erken atımlar: Egzersiz esnasında oluşan atrial ve ventriküler erken atımlar tek başına anlamlı değildir. Ancak recovery döneminde ventriküler erken atımların saptanması kötü prognozla ilişkili olabilir. Dal blokları: Egzersizin indüklediği sol dal bloğu kötü prognozla ilişkilidir. Egzersiz testinin sonlandırılması Kesin endikasyonlar: 1-Akut miyokardiyal infarktüs veya MI şüphesi. 2- Yeni başlayan veya artış gösteren göğüs ağrısı. 3- Ciddi aritmi (2 veya 3. dereceA-V blok, sürekli VT, sık prematüre ventriküler atımlar, hızlı ventrikül cevaplı atrial fibrilasyon ). 4- Santral sinir sistemi semptomları ( ataksi, vertigo, görme ve yürüme problemi veya konfüzyon) 5- Teknik nedenle EKG monitörizasyonunun yapılamaması. 6- Hastanın sonlandırma isteği 7- Kötü periferik perfüzyon bulguları( siyanoz, soluk, soğuk ve ıslak deri) 8- Sistolik kan basıncında, artan iş yüküne rağmen ilk değerin altına düşmesi. 9- Ciddi veya alışılmadık nefes darlığı 38 Rölatif indikasyonlar: 1--Belirgin ST değişikliği (> 2mm den fazla horizontal veya downsloping ST depresyonu, AVR hariç >2 mm den fazla ST elevasyonu). 2- Artış gösteren herhangi bir göğüs ağrısı 3- Wheezing 4- Ciddi yorgunluk, nefes darlığı, bacak krampları, intermittan klodikasyo. 5- Hipertansif cevap (SKB: 260 mmHg, DKB: 115 mmHg ‘yi geçmesi). 6- Daha az ciddi aritmiler ( supraventriküler taşikardi). 7- Ventriküler taşikardiden ayrılamayan dal blokları. 8- Hastanın genel görünümü. Submaksimal egzersiz testi sonlandırma endikasyonları: 1- İskeminin işaret ve semptomları. 2- 6 MET’lik iş yüküne varmak. 3- Hedef kalp hızının % 75’ine ulaşmak. 4- Beta bloker kullananlar için kalp hızının 110 vuru/dk‘ya ulaşması 5- Borg RPE skoru 17, modifiye borg skoru 7 olması Bazı istirahat EKG bulguları, test boyunca oluşabilecek EKG bulgularını gizleyerek testi duyarlılığını azaltırlar; 1-Sol dal demet bloğu, 2- repolarizasyon bozukluğu ile beraber olan sol ventrikül hipertrofisi, 3- Digoksin tedavisi, 4- Ventriküler PM ritmi, 5- Wolf –Parkinson White sendromu, 6- Supraventriküler taşikardi veya atrial fibrilasyona eşlik eden ST anormallikleri. 7- Ciddi anemi veya mitral kapak prolapsusuna eşlik eden ST anormallikleri. Bayes’ teoremine göre efor testinin pozitif çıkma olasılığı, o populasyonda yapılan efor testlerinin pozitif çıkma oranı ile ilişkilidir. Böylece testin gerçek pozitiflik oranı artar. Pretest olasılığı semptom, yaş, cinsiyet ve risk faktörleri temel alınarak dört gruba ayrılabilir; çok düşük, düşük, orta ve yüksek olasılıklı gruplar (Tablo 1-5). 39 Egzersiz testinin en iyi kullanım alanı, atipik angina pektorise sahip orta riskli grupla, tipik anginaya sahip düşük risk grubundaki hastalardır. Egzersiz testinin genel populasyondaki duyarlılığı %68, özgüllüğü ise % 70 dir. Bu değerler düşük riskli grupta daha düşüktür. Yüksek riskli grupta daha fazla duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Bu hastalarda daha kesin tanı için invaziv testler tercih edilir. Egzersiz testi sonucuna göre hastalar dört gruba ayrılabilir; normal, anormal ( pozitif egzersiz testi), nondiagnostik, aradaki vakalar ( şüpheli pozitif efor testi). Nondiagnostik test, anormal EKG değişikliği olmadan hedef kalp hızının % 85’ine varamama olarak tanımlanır (Tablo 2-4) (111). Kötü prognoz ve çok damar hastalığını gösteren egzersiz parametreleri: 1- Semptom sınırlı egzersiz testinin süresi < 5 METs 2- Egzersizin indüklediği ST elevasyonu varlığı (AVR hariç) 3- Akut sistemik hastalık ( pulmoner emboli, aortik diseksiyon) 4- Göğüs ağrısının egzersizin erken döneminde başlaması 5- Asemtpmatik veya semptomatik sürekli ventriküler taşikardi 6- ≥ 2 mm ST segment depresyonu, downsloping tarzda olması, < 5 METs başlaması, ≥ 5 lead etkilemesi, dinlenme periyotunda ≥ 5 dakikada sürmesi. 7- Egzersiz süresince sistolik kan basıncının ≥120 mmHg üzerine çıkamaması veya ≥10 mmHg sürekli düşüş göstermesi veya istirahat seviyesinin altına inmesi. 40 Tablo 2-4: Egzersiz EKG sonuçlarının yorumlanması için geliştirilmiş rehber Değişkenler Semptomlar Kan basıncı cevabı Aritmi Normal (negatif) Şüpheli pozitif Nöromusküler göğüs ağrısı, yorgunluk, nefes darlığı, bacak veya eklem ağrısı Atipik göğüs ağrısı, klodikasyo, baş dönmesi, diğer önemli semptomlar SKB artar >10 fakat peak egzersizde <230 DKB artar ≤ 10 fakat <120 DKB azalır veya değişmez DKB artar ≥ 12 fakat Egzersiz sonunda 100 altındadır Nadir VES, AES İstirahat veya egzersiz boyunca Sık VES veya AES Kronik AF, atrial flutter Senkop, sınırda değişiklik içeren ST, T değişikliklerine eşlik eden göğüs ağrısı,hipotansiyonun eşlik ettiği göğüs ağrısı egzersiz SKB egzersiz SKB’nın sonunda ≥ 230, DKB şiddeti artmasına ise ≥ 120 rağmen düşmesi DKB artar ≥ 12ve egzersiz sonunda ≥ 100 üzerindedir Paroksismal SVT, Egzersiz boyunca VES sıklığının gittikçe artması veya couplet VES, İzole süreksiz VT, Paroksismal kaçış ritmi < 1.0 mm ST Arada ST depresyon veya değişiklikleri(0.5-0.9 elevasyon mm ST depresyonu) Eski MI alanında ST elevasyonu T dalga ters dönmesi İstirahat T dalga anormalliğinin psödonormalizasyonu ST- segment Fonksiyonel kapasite Anormal (pozitif) Normal veya hafif Düşük bozulmuş toleransı Sürekli SVT, AF, kavşak ritmi, Süreksiz VT,2 veya 3. derece A-V blok, AV disosiasyon, İdioventriküler ritm, Sürekli VT, VF ≥ 1.0 mm H veya D ST depresyonu, ≥ 1.5 mm upsloping ST depresyonu, ≥ 1.0 mm upsloping ST depresyonuna ağrı eşlik ediyorsa, ≥ 1.0 mm ST elevasyonu, Q dalgası olmadan Çok anormal ≥ 2.0 mm H veya D ST depresyonu ≥ 2.5 mm U ST depresyonu ≥ 2 mm ST elevasyonu (q dalgası yoksa) egzersiz 3 MET’lik iş yüküne varamama VES: ventriküler erken atım, AES: atrial erken atım, SVT: supraventriküler taşikardi, 41 ROSE ANGİNA ANKETİ WHO (Rose) angina anketi (RAA), epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmak ve göğüs ağrısını standardize etmek için geliştirilmiş bir ölçüm metodudur. İlk olarak Rose G ve ark. tarafından 1962 yılında saha çalışmalarında kullanılmıştır (1). Yapılan çalışmalarda RAA’nın kardiyovasküler morbidite ve mortaliyeyi öngörmede diğer klinik bulgulardan bağımsız olarak etkili olduğu gösterilmiştir (2,3,4,5). Anket yedi sorudan oluşmaktadır. 1. Hiç göğüs kafesinizde ağrı veya rahatsızlık hissettiniz mi? Evet veya Hayır 2. Bu ağrı veya rahatsızlığı nerenizde hissettiniz? R L Yukarıdaki kart gösterilerek uygun alanı işaretlemesi istenir 3. Düz yolda normal hızda yürüyünce bu ağrı oluyor mu? Evet , hayır veya yürüyemem 4. Yokuş çıkınca veya hızlı yürüyünce bu ağrı oluyor mu? Evet, hayır veya yürüyemem 5. Yürürken göğsünüzde bu ağrı veya rahatsızlık olunca ne yaparsınız? Dururum, yavaşlarım, aynı tempoyla devam ederim, hiçbiri 6. Durunca bu ağrı veya rahatsızlık geçiyor mu? Evet veya hayır 7. Geçmesi ne kadar sürüyor? 10 dakikadan kısa, 10 dakikadan uzun Yedi soruya verilen cevaba göre angina iki grupta tanımlanır. Kesin angina; Sternum üzerinde veya sol göğüs ve kolda yerleşen, egzersizi sınırlayan ve istirahatte 10 dk içinde geçen anginadır ( Tüm RAA kriterlerini sağlar). 42 Olası angina; Egzersiz göğüs ağrısı mevcut olmak şartıyla tüm RAA kriterlerini kapsamayan anginadır. Yapılan çalışmalarda kesin ve olası anginanın kardiyovasküler olayları ön görmede faklı olmadığı saptanmıştır (5,112). LaCroix AZ ve ark. yaptığı çalışmada; 65 yaş ve üzeri kadın ve erkeklerde sadece efor anginasının kardiyovasküler olayları öngörmede standart WHO angina anketine eşdeğer olduğunu saptamıştır. Zeiner-Henrikson T ve ark. da standart RAA’nın göğüs ağrısı yerleşimi ile ilgi sorularının sonuçları etkilemediğini belirlemişlerdir. Bu nedenle bazı RAA soruları fazlalık olarak düşünülerek çalışmalarda RAA’nın modifiye formu kullanılmıştır (113,114,115). Modifiye RAA egzersiz ile oluşan göğüs ağrısını temel alarak üç sorudan oluşmaktadır. 1. Hiç göğüs kafesinizde ağrı veya rahatsızlık hissettiniz mi? 2. Düz yolda normal hızda yürüdüğünüzde bu ağrı oluyor mu? 3. Yokuş çıkınca veya hızlı yürüyünce bu ağrı oluyor mu? Modifiye göğüs ağrısı anketi kendi kendine anket uygulamasında büyük fayda sağlar. Ancak bir veya daha fazla sorunun eksik kalması anginanın klasifikasyonunu imkansız hale getirir. RAA’nın sonuçları eforla ilişkisine göre grade I (Ağrı yokuş çıkarken veya hızlı yürürken oluşur) ve grade II (Ağrı günlük olağan yürüyüş esnasında oluşur) olarak derecelendirilmiştir. Her iki angina anketinde de kullanılan derecelendirme egzersiz toleransını belirlemede etkilidir (5). Göğüs ağrısının algılanması, yorumlanması ve tanımlanması etnik, eğitim durumu ve sosyoekonomik gruplar arasında farklılık gösterebilir. Ağrının anatomik lokalizasyonu Güney Asyalılarda Avrupalılardan farklıdır. Sol kol ağrısı Asya da daha az görülürken, atipik angina özelliklerinden olan sağ taraflı göğüs ağrısı Pakistan ve Bangladeş’te yaygındır. Modifiye RAA etnik gruplar arasında tanısal RAA’ya göre daha etkin bulunmuştur. Bu nedenle farklı etnik gruplar için RAA’nın kültürler arası kabul edilebilir formu kullanılabilir (7). RAA ilk olarak erkeklerde kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Ancak yapılan eski ve yeni prevalans çalışmalarında erkeklerde KAH daha sık olmasına rağmen, kadın ve erkeklerde RAA prevalansının benzer olduğu gösterilmiş. Bu sonuçta göğüs ağrısına sahip kadınların koroner angiografilerinin normal çıkması veya ankete cinsiyetlerin farklı cevap vermesinden kaynaklanıyor olabilir (12). RAA pozitif olanlarda kardiyovasküler olay oranı sadece erkeklerde artarken, mortalite hem erkek hem de kadınlarda artış göstermiştir. Kadınlarda daha düşük duyarlılık ve pozitif öngördürücü değere sahip olmasına rağmen prevalans çalışmalarında kullanılabilir. 43 RAA’nın geçerliliği konusunda tam bir fikir birliği yoktur. RAA’nın duyarlılık, özgüllük ve pozitif öngördürücü değerini belirlemek için, referans yöntem olarak doktor tarafından angina tanısı almış olmak, EKG bulguları, egzersiz talyum testi, egzersiz stres testi veya angiografi alınmış, ancak karşılaştırmada kullanılacak altın standart bir test belirlenememiştir (116,117,118,119,120,121,122). Geçerlilik çalışmalarında yüksek özgüllük (spesifite) (% 80-95), fakat değişken duyarlılık (sensitivite) (% 19-83) saptanmıştır. Duyarlılığının düşük olması günümüzde tanısal amaçlı kullanımını kısıtlar. Ancak olası veya kesin angina kriterlerine uyan hastalarda 10 yıllık takipte kardiyovasküler mortalitede 3 kat artış olması, bu hastaların yakından takip edilmesi gerektiğini gösterir (123). 44 AMAÇ KAH gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki ölümlerin en büyük nedenidir. Bu ülkelerde tüm ölümlerin üçte biri, kalpten kaynaklanan ölümlerin ise üçte ikisi koroner arter hastalığına bağlanmaktadır. Bu denli yüksek mortaliteye sahip olan hasta grubunun doğru, erken teşhis edilmesi ve ciddiyet derecesinin tayin edilerek uygun tedaviye başlanması büyük önem arzetmektedir (11,12,13). Hastaların % 50’sinde kronik kararlı angina iskemik kalp hastalığının ilk göstergesidir. Bildirilen yıllık angina pektoris sıklığı 30 yaşın üzerindeki populasyonda 213/ 100.000 tür. Göğüs ağrısının özellikleri, KAH’nın güçlü klinik öngördürücülerinden biri olduğu ortaya konmuştur. Bu nedenle göğüs ağrısının özellikleri standardize edilerek WHO (Rose) angina anketi geliştirilmiştir. İngilizce konuşan ve Batı Avrupa kökenli populasyonlarda RAA’nın diğer klinik parametrelerden bağımsız olarak morbidite ve mortaliteyi öngördüğü bilinmektedir. Öte yandan RAA performansının değişik etnik gruplarda farklı olduğu ve kültürler arası geçerliliğinin sorgulanması gerektiği bildirilmiştir (4,5,6,7). RAA’nin klinik kullanımda geçerliliği tartışmalıdır. Testin duyarlılık, özgüllük, gerçek pozitiflik ve negatifliğini ölçmek için EKG sonuçları, egzersiz talyum testi, egzersiz stres testi veya angiyografi gibi yöntemler ile karşılaştırmalı geçerlilik çalışmaları yapılmıştır. RAA’i ilk olarak erkeklerdeki kardiyovasküler olay prevalansını ölçmek için geliştirilmiş. Daha sonraları kadınlarda da kullanılmıştır. Kadın ve erkeklerdeki performansı değerlendirmek için birçok çalışma yapılmıştır. Bazı çalışmalarda testin geçerliliği erkeklerde daha fazla bulunmuştur. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla özgüllük, pozitif öngördürücü değer ve daha az negatif öngördürücü değer saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla RAA’nın Türk toplumundaki performansı, geçerliliği ve cinsiyetler arası uygulanabilirliği şimdiye kadar değerlendirilmemiştir. Çalışmamızda farklı endikasyonlar ile “treadmill” efor testi uygulanan heterojen bir populasyonda RAA’nın performansını değerlendirmeyi ve efor testi sonuçları ile karşılaştırmayı amaçladık. 45 MATERYAL VE METOD Çalışmamıza hastanemiz efor laboratuarına “treadmill” efor testi istemi ile gönderilen ardışık 304 kişi alındı. Yaş ortalamaları 51±12, 128 tanesi bayan ve 176 tanesi erkekti. Efor testi öncesi hastalara Rose angina anketinin türkçeye çevrilmiş tam versiyonu ( bak sayfa: 42) doktor tarafından uygulandı. Ayrıca hastaların demografik ve klinik verileri sorgulandı. Tüm sorulara tam olarak cevap verenler Rose angina pozitif (RAA+), vermeyenler negatif (RAA -) olarak kabul edildi. Tüm vakalara standart Bruce protokolüne göre “treadmill” egzersiz testi uygulandı (64). İstirahat EKG’sinde dal bloğu, intraventriküler ileti gecikmesi, sık ventriküler erken atımı, valvüler kalp hastalığı, kardiyomiyopati, konjestif kalp yetersizliği semptomları ve tesbit edilebilen testi etkileyebilecek hastalığı ve belirgin hipertansiyonu olanlar çalışma dışı bırakıldı. Testin güvenliğini etkileyebilecek ilaçlar 48 saat önce kesildi. Kaliteli ve artefaktsız bir kayıt için göğüs cildinde elektrot bağlanacak bölgeler traşlanmış, alkolle temizlenerek 12 lead kayıt alınacak şekilde elektrotlar yerleştirilmiştir. Efor testi hastanemiz laboratuarında bulunan Marquette Case 16 cihazı ile yapıldı. İstirahat EKG ve kan basıncı kaydı alınıp teste başlandı. Efor boyunca her üç dakikada bir ve recovery 1,3 ve 5. dakikada kan basıncı ve 12 derivasyonlu EKG kaydı alındı. Testi sonlandırma kriteri olarak Amerikan Kalp Derneği’nin belirlediği tanım esas alındı. Efor testi sonuçları RAA tanısından habersiz bir araştırmacı tarafından yorumlandı. Hastalar egzersiz testi sonucuna göre dört gruba ayrıldı. Pozitif, negatif, nondiagnostik ve şüpheli pozitif. Pozitif efor testi: İstirahat EKG’sine göre birbiriyle ilişkili en az iki derivasyonda, peşpeşe an az üç atımda görülen J noktasından 80 msn uzun, 1 mm ve üstündeki horizontal veya downsloping veya 1.5mm den fazla yavaş upsloping ST segment depresyonu veya Q dalgasız derivasyonlarda 1 mm ST elevasyonu görülmesi ve tipik angina pektoris tanımlaması pozitif test olarak kabul edildi. Nondiagnostik: Yaşa göre hesaplanan hedef kalp hızının % 85’ine semptom ve/veya EKG değişikliği olmadan ulaşamayanlar. 46 Şüpheli pozitif efor testi: Normal ile anormal arasında karar verilemeyen vakalar (Tablo 2-4). İstatistiksel analiz: Gruplar Ki-kare ve student t testi kullanılarak karşılaştırıldı. RAA ile efor testi arasındaki ilişki spearman korelasyon analizi ile incelendi. P < 0.05 değerler istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. 47 BULGULAR Çalışmamıza toplam 304 hasta alındı. RAA 74 (% 24.3) hastada pozitif, 230 (% 75.7) hastada negatif bulundu. DM varlığı ve geçirilmiş MI öyküsü RAA(+) grupta daha fazla bulundu. Bunlar dışındaki demografik veriler ve risk faktörleri açısından gruplar benzerdi (Tablo 3-1, Tablo 3-2). Tablo 3-1: Rose angina pozitif ve negatif olan grupların temel özellikleri Değişken RAA(+) n=74 RAA(-) n=230 P değeri Yaş (yıl) 53.1 ±9,8 50,7 ± 11,5 0,118 Cinsiyet (erkek) 38 (% 51,4) 138 (% 60,0) 0,190 Diyabetes mellitus 22 (% 29,7) 42 (% 18,3) 0,035 Hipertansiyon 30 (% 40,5) 98 (% 42,6) 0,754 Sigara kullanımı 30 /% 40,5) 92 (% 40,2) 0,956 Bilinen hiperlipidemi 47 (% 63,5) 121 (% 52,8) 0,108 Geçirilmiş MI 22 /% 29,7) 41 (% 17,9) 0,029 Ailede KAH öyküsü 28 (% 37,8) 68 (% 29,8) 0,198 Düşük eğitim düzeyi* 45 (% 60,9) 121 (% 52,8) 0,218 * Okuma – yazma bilmeme ya da ilk okul mezunu olma. KAH: Koroner arter hastalığı, MI: Miyokard infarktüsü, RAA: Rose angina anketi. Efor testi referans alınarak RAA’nın performansı hesaplandığında duyarlılığı % 46,6; özgüllüğü % 80,6; pozitif öngördürücü değeri % 37,8; negatif öngördürücü değeri % 85,7; geçerliliği % 73,8 bulundu. Performans kriterleri genellikle erkeklerde daha iyiydi (Grafik 31). RAA sonucu ile efor testi sonucu arasında spearman korelasyon analizinde zayıf derecede doğrusal bağlantı bulundu (r=0,211; p=0,01). Hastalar cinsiyete göre ayrıldığında RAA ile efor testi arasındaki bağlantı erkeklerde güçlendi (r=0,336; p=0,01), kadınlarda ortadan kalktı. 48 T ablo 3-2: Efor testi sonuçlarının gruplara göre dağılımı RAA (+) n=74 RAA (-) n=230 P değeri Pozitif efor testi 28 (% 37,8) 32 (% 13,9) <0,001 Negatif efor testi 46 (% 62,2) 192 (% 83,5) <0,001 6 (% 2,6) - Nondiagnostik efor testi 0 90 80 70 60 Genel Erkek Kadın 50 40 30 20 10 0 Duyarlılık Özgüllük PÖD NÖD Geçerlilik Grafik 3-1: Rose angina anketinin genel grup, erkekler ve kadınlardaki performansı NÖD: Negatif öngördürücü değer, PÖD: Pozitif öngördürücü değer. Değerler % olarak verilmiştir. 49 TARTIŞMA RAA temelde efor anginası varlığını dökümente eden bir ölçüttür. Çalışmamızda Türk hastalarda, efor testini referans yöntem olarak aldığımızda, RAA’nın özgüllüğü (% 80,6) ve negatif öngördürücü değerinin (% 85,7) yeterli, duyarlılığı (% 46,6) ve pozitif öngördürücü değerinin (% 37,8) düşük olduğunu gösterdik. Ancak cinsiyete göre incelediğimizde testin performansının erkeklerde daha iyi olduğunu ve efor testi sonuçları ile ilişkinin sadece erkeklerde varolduğunu gözlemledik. RAA’nın batı toplumlarında yapılmış olan geçerlilik çalışmalarında iyi özgüllük (% 8095), ancak değişken duyarlılığı (% 19-83) bildirilmektedir. Değişik kültürlerdeki çalışmalar ise farklı sonuçları ortaya koymuştur (7,124). Güney Asyalılar ile batı Avrupalılar arasında yapılan bir çalışmada; klinik olarak konmuş KAH tanısı ile RAA pozitif olanların karşılaştırılmasında duyarlılık Avrupalılarda (% 37), Asyalılardan (% 21) daha fazla, özgüllük (sırasıyla, %96, % 97) ise her iki grupta aynı saptanmıştır. Kadınlarda ise duyarlılık hem Asyalı hem de Avrupalı erkeklere göre düşük, özgüllük ise benzer bulunmuştur (7). A.B.D’deki siyah, beyaz ve latinler akut koroner sendrom ile başvurduklarında RAA tanımlama oranları araştırılmış, siyah ve Latinlerde beyazlara oranla düşük bulunmuştur (124). Udol K, ve ark. Tayvanda yaptığı çalışmada; efor testi öncesi 157 hastaya ( 92 erkek, 65 kadın) RAA’nın Tayvanca versiyonu uygulanmış ve efor testi sonuçları ile performansı karşılaştırılmıştır. RAA’nın duyarlılığı % 35,3, özgüllüğü % 83,9, pozitif öngördürücü değeri % 35,3, negatif öngördürücü değeri % 81,9 ve geçerliliği % 72,6 olarak saptanmıştır. Erkeklerde özgüllüğü, pozitif öngördürücü değeri kadınlardan fazla, negatif öngördürücü değeri daha az, duyarlılık ve geçerlilik her iki grupta da benzer bulunmuştur (125). İspanya’da angina pektoris prevalansı ( PANES) çalışmasında, efor testi referans alındığında duyarlılık (% 52,9) bizim çalışmamıza benzer, özgüllük (% 52,1) ise daha düşük bulunmuştur (126). RAA’nın egzersiz talyum 201 testi referans alınarak yapılan geçerlilik çalışmalarında Bass EB ve ark. duyarlılığı % 26, özgüllüğü % 79, pozitif öngördürücü değeri % 42 ve negatif öngördürücü değeri % 65 olarak saptamışlardır (127). Garber CE ve ark. ise duyarlılığı kadın ve erkeklerde benzer ( sırasıyla % 41, % 44), özgüllüğü erkeklerde (% 77) kadınlara (% 56) göre fazla ve RAA ile talyum -201 sintigafisi ilişkisini zayıf bulmuşlardır (122). Duyarlılıkta toplumlar arası mevcut olan değişkenlik, toplumlarda test öncesi KAH olma olasılığının farklı 50 olmasından, kültür ve algılama değişikliklerinden, çalışma yapılan gruplardaki hasta sayısı farkından kaynaklanıyor olabilir. RAA geçerliliği kadınlarda daha azdır (128,129). Wilcosky T ve ark yaptığı çalışmada; kadınlarda RAA (+) cevap verme oranı erkeklere göre fazla olmasına rağmen, KAH’dan ölüm oranını erkeklerde daha fazla bulmuşlardır (118). RAA sonuçları, elektron ışınlı bilgisayarlı tomografide ölçülen kalsiyum skoru ile erkeklerde kadınlara göre daha iyi korelasyon göstermiştir (130). Bizim çalışmamızda da test sonuçları erkeklerde daha iyi performans gösterdi. Bu fark KAH prevalansının erkeklerde kadınlardan daha fazla olması veya cinsiyetlerin teste farklı cevap vermesinden kaynaklanıyor olabilir. RAA orijinal dili olan İngilizceden başka dillere çevrilip kullanılmıştır (125). Moussa ve akd. anketin Arapça versiyonunu Mısır’da uygulamışlar, İngilizce konuşan toplumlardaki değerler ve bizim çalışmamızın bulguları ile benzer sonuçlar bulmuşlardır (131). Bu ve benzeri çalışmalar göstermiştir ki, anket diğer dillere tercüme edilip rahatlıkla uygulanabilir. Bizim genel sonuçlarımız literatürde RAA’nın original validasyon değerlerinin saptandığı ingilizce konuşan toplumlardaki değerler ile benzerdi. SONUÇ RAA Türk toplumu ile ilgili araştırmalarda Batı toplumlarına benzer geçerlilikte kullanılabilir. Sadece kadınların değerlendirildiği durumlarda ise RAA’nın Türk toplumundaki geçerliliği sorgulanabilir. 51 KAYNAKLAR 1. Rose G. The diagnosis of ischaemic heart pain and intremittent claudication in field surveys. Bull World Health Organ 1962;27:645-58 2. Cederlof R, Jonsson E, Lundman T, Stockholm M. On the validity of mailed questionaires in diagnosing ‘angina pectoris’ and ‘brochitis’. Arch Environ Health 1966;13:738-42 3. Krueger D, Rogot E, Blackwelder W, Reid D. The predictive value of a postal questionnaire on cardio-respiratory symptoms. J Chron Dis 1970; 23 : 411-21 4. Rose G, Hamilton P, Keen H, Reia D, McCartney P, Jarrett R. Myocardial ischaemia, risk factors and death from coronary heart disease. Lancet 1977; i :10509 5. Lampe F, Whincup P, Wannamethee S, Ebrahim S, Walker M, Shaper A. Chest pain on questionnaire and prediction of major ischaemic heart disease enents in men. Eur Heart J 1988;19:63-73 6. Helen Richards, Alex McConnachie, Caroline Morrison. Social and gender variation in the prevalence, presentation and general practitionar provisional diagnosis of chest pain. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 714-718 7. Colin M Fischbacher, Raj Bhopal, Nigel Unwin. The performance of the Rose angina questionnaire in South Asian and European origin populations: a comparative study in Newcastle, UK. İnternational Journal of Epidemiology 2001; 30: 1009-1016 8. Heberden W. Some account of a disorder of the breast. Med Trans R Coll Phys 1772;2:59 9. Thadani U. Medical therapy of stable angina pectoris. Cardiol Clin 1991;9:73-88 10. Thadani U. Choharan A. Chronic satable angina pectoris: strategies for effective drug therapy. Postgrad Med 1995;98:175-88 11. Braunwald E. Sobel B. Coronary blood flow and myokardial ischemia. In: Braunwal E, ed. Heart disease: atextbook of cardiovascular medicine.Philadelphia: WB Sanders;1988:1191-221 12. Asirvartham S. S ebastian C. Thadani U. Choosing the most appropriate treatment for stable angina: safety considerations. Drug Saf 1998:19:23-44. 52 13. Gage JE. Jess DM. Murakami T, ET AL. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries during dynamic exercise in patients with classic angina pectoris: reversibility by nitroglycerin. Circulation 1986;73.865-71 14. Haris PJ. Behar VS. Conley MJ. Et al. The prognostic significance of % 50 coronary stenosis in medically treated patients with coronary artery disease. Circulation 1989 ; 62: 240-8 15. Thadani U. Management of stable angina pectoris. Prog Cardiovascular Dis 1999;14:349-58 16. Thadani U. Olson EG. Hamilton SF. Pathophysiology of myokardial ischemia in Abrams J.Pepine CE. Thadani U eds. Medical therapy of ischemic heart disease . nitrates beta-blockers and calcium antagonists. Boston: L itle Brown ; 1992 ;1-36 17. Barnard RJ. Duncan HW. Livesay JJ, Buckberg GD. Coronary vasodilator reserve and flow distribution during near –maximal exercise in dogs.J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1977;43:988-992 18. SchalantRC, Alexander LW, Diagnosis and management of patients with chronic ischemic disease in: Alexander LW, Schlant RC, Fluster V,et al, eds.Hurst the heart, 9th ed.New York: McGraw-Hill; 1998:1275 19. Boerth RC, Covell JW, Pool PE, Ross J Jr, Increased myocardial oxygen consuption and contractile state associated with increase in heart rate in dogs. Circ Res 1969; 24:725-734 20. Dole WP, Autoregulation of the coronary circulation. Prog Cardivasc Dis 1987 ;29:369-387 21. Gould KL, Lipscomb K, Calvert C, Compensatory changes of the distal coronary vascular bed during progreesive coronary constriction. Circulation 1975; 51:10851095 22. Mudge GH Jr, Grossman W, Mills RM Jr, et al. Reflex increase in coronary vascular resistance in patients with ischemic heart disease. N Engl J Med 1976; 295:133-1337 23. Chang JA, Froelicher VF, Clinical and exercise test markers of prognosis in patients with stable coronary artery disease. Curr Prob Cardiol 1994;19:533-87 24. Mark DB, Shaw L, Harrell GE, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary disease. N Engl J Med 1991 ; 325: 849-53 53 25. Dagianti A, Penco M, Agati L, et al. Stres echocardiogrphy: comparasion of exercise, dipyridamole and dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995;26:18-25 26. Wackers FJTH, Soufer R, Zaret BL, Nuclear cardiology. In : E,ed.Heart disease: Braunwald a textbook of cardiovascular medicine .Philadelphia:WB Saunders:1997;273-359 27. Davies MJ, Thomas AC, Plaque fissuring: the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and crescendo angina. Br Heart J 1985; 53:363-8 28. Wers SW, Walton JA, Hsia HH, et al. Evidence of endothelial dysfonction in angiographicalynormal coronary arteries of patients with coronary artery disease. Circulation 1989;79:287-91 29. Pepine CJ, Abrams J, Mark RA, et al. Characteristics of a contemporary population with angina pectoris. TIDES Investıgators. Am J Cardiol 1994 ; 74: 226-31 30. Sigwart U, Grbic M, Payot J, et al. Ischemic events during coronary artery balon occlusion. In: Rutishauser W, Roskamm H, eds. Silent Myocardial Ischemia. Berlin: Springer-Verlag;1984:29. 31. Muller JE, Stone PH, Turi ZG, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1985;313:1315-1322 32. Rocco MB, Barry J, Campbell S. et al. Circadian variation of transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 1987;75: 395-400 33. Rosen SD, Paulesu E, Frith CD, et al. Central nervous pathways mediating angina pectoris. Lancet 1994 ; 344:147-150 34. Miller AJ: Diagnosis of Chest Pain. New York, Raven Pres, 1988,p 175. 35. Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, et al: Unstable angina pectoris . N Engl J Med 342:101,2000 36. Weber JE, Shofer FS, Larkin GL, et al:Validation of a brief observation period for patients with cocaine-associated chest pain. N Engl j Med 348: 510, 2003 37. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, et al. Cardioesophageal reflex: A mechansm for “linken angina” in patients with angioggraphically proven artery disease. J Am Coll Cardiol 1996;27:1621-1628 38. Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, et al. Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evalation of patients with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455 54 39. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, et al. Angiographic prevalence of high risk coronary artery disease in patients substes( CASS).Circulation 1981;64:360-367 40. Campeau L. Letter to the editor. Circulation 1976; 54:522 41. Murray DR, O’Rourke RA, Walling AD, Walsh RA,: History and physical examination in myocardial ischemia and acute myocardial infarction. In: Francis G, Alpert J, eds. Coronary care, 2d ed. Boston: Little, Brown ;1995:73-95 42. Dell’Italia LJ, Chest pain. In: Stein JH, ed.Internal medicine , 5th ed. Boston Little , Brown ;1998:125-129. 43. Christie LG Jr, Conti CR, Systemic approch to evaluation of angina-like chest pain: Pathophysiology and clinical testing with emphasis n objective documentation of myocardial ischemia. Am Heart J 1981; 102: 897-912 44. Eagle KA, DeSanctis RW. Dissecting aortic aneurysm. Curr Probl Cardiol 1989; 14:227-228 45. Katon W, Hall ML, Russo J, et al. Chest pain: Relationship of psychiatric illness to coronary arteriographic results. Am J Med 1988;84:1-9 46. Mellow MH, Agastoenterologist’s view of chest pain. Curr Probl CARDİOL 1983; 9:1-36 47. Rose S, Achkar E, Easley KA. Follow-up of patients with noncardiac chest pain: Value of esophageal testing. Dig Dis Sci 1994;39:2063-2068. 48. Wolf E, Stern S. Costosternal syndrome: Its frequency and importance in differential diagnosis of coronary heart disease. Arch Intern Med 1976; 136:12891291. 49. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-1358. 50. Pryor DB, Harrell FE, Lee KL, et al. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med 1983; 75:771-790. 51. Sox HC, Hickam DH, Marton KL, , AT AL. Using the patients history to estimate the probability of coronary artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350S. 52. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;18:81-90. 53. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines fort he management of patients with chronic stable angina: A report of the ACC/AHA 55 Task force on practice Guidelines ( Committee on the management of patients with chronic stable angina ). J Am Coll Cardiol 1999;33:2097-2197 54. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. Summary article: A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Commitee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 40:1531, 2002 55. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al:Exercise standards for testing and training: A statement for healtcare Professional from the American Heart Association Circulation 104:1694,2001. 56. Balady GJ, Berra KA, Golding LA, et al: ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000 57. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al: Principles of Exercise Testing and Interpration. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999 58. Ellestad MH: Stress Testing: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, FA Davis, 1996 59. Wilke NA, Sheldahl LM, Levandoski SG, et al: Weight carrying versus hangrip exercise testing in men with coronary artery disease. Am J Cardiol 1989; 64: 736 60. Ghilarducci LE, Holly RG, Amsterdam EA, Effects of high resistance training in coronary artery disease. Am J Cardiol 1989;64:866-70. 61. Guyton AC, Hall JE, Textbook of Medical Physiology. 10th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000. 62. Cohn JN (ed): Quantitative exercise testing for the cardiac patient: The valve of monitoring gas Exchange: Introduction. Cırculation 1987; 76 (suppl. VI):1-2 63. Ardehali A, and Posts T. A: Myocardial oxygen supply and demand. Chest 1990; 98:699. 64. Phillips W, Kiratli J, Sarkarati M, et al. The effect of spinal cord injury on the heart and cardiovasculer fitness. Curr Probl Cardiol 1998;23:641-720 65. Myers J, Froelicher VF, Optimizing the exercise test for pharmacological investigations. Circulation 1990; 82:1839-1846 66. Hambrecht RP, Schuler GC, Muth T, et al. Greater diagnostic sensitivity of treadmill versus cycle exercise testing of asymptomatic men with coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 70(2):141-146 56 67. Bruce RA, Kusumi F, Hosmer D. Maximal oxygen intake and nomographic assesment of functional aerobic impairment in cardiovascular disease. Am Heart J.1973;85:546 68. Fletcher GF, Froelicher UF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML: Exercise standards: A statement for heart Professional from the American Heart Association. Circulation 1990;82:2286-2322 69. Stein RA, Chaitmean BR, Balady GJ, et al: Safety and utility of exercise testing in emercency room chest pain centers. An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 102:1463, 2000. 70. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: 1999 update. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committeeon Management of Acute Myocardial İinfarction).( http//www.acc.org) 71. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease.Circulation98: 1949,1998 72. Peter Bogaty, Gilles R, Dagenais, Bernard Cantin, Pierre Alain, and Jacques R. Roulegu. Prognosis in patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. Am J Cardiol 1989:64:1284-1288 73. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE, et al: Exercise treadmil score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med.1987; 106:793. 74. Weiner DA, Ryan TJ, Mccabe CH. Et al: Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patient with coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1984;3:772 75. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al: Exercise capacity and mortality among men refered for exercise testing. N Engl J Med 346:793,2002 76. Florenciano-Sanchez R, Castillo Moreno JA, Molina-Laborda, et al: The exercise test that indicates a low risk of events. Differences in prognosticsignificance between patients with chronicstable angina and patients with anstabil angina. J Am Coll Cardiol 38:1974, 2001. 77. Gibbons RJ, HV Clements P, et al: Anatomic and functional significance of a hypotensive response during supine exercise radionuclide ventriculografy. Am J Coll Cardiol 1987;60:1 57 78. Fisman E, Pines A, Ben-Ari E, et al: Left ventricular exercise echocardiographic abnormalites in apperently healthy men with exertional hypotension. Am J Coll 1989;63:81. 79. Cohn K, Kamm B, Fetehl, Brand R, Goldschlager N. Use of treadmill score to quantify ischemic response and predict extent of coronary disease. Circulation 1979;59: 286-296 80. Amon KW, Richards KC, Crawford MH. Usefulness of the post exercise response of systolic blood pressure in the diagnosis of coronary artery disease. Circulation. 1984;70:951 81. Acanfora D, De Capriol, Cuomo S, et al: Diagnostic value of the ratio of recovery systolic blood pressure to peak exercise systolic blood pressure for the detection of coronary artery disease. Circulation 1988; 77: 1306. 82. Ha JW, Juracan EM, Mahoney DM, et al: Hypertensive response to exercise: A potencialcause for new wall motion abnormality in the absence of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 39:323, 2002 83. Myers J, Buchanan N, Walsh D, et al. Camparison of the ramp versus standart exercise protocols. J Am Coll Cardiol 1991;17: 1334-1342 84. Bruce RA, Gey GO Jr, Cooper MN, et al. Seattle Heart Wacth: Initial clinical, circulatory and electrocardiographic response to maximal exercise. Am J Cardiol 1974;33:459 85. Cooper KH, Purdy JG, White SR, et al. Age fitness adjusted maximal heart rates. Med Sport 1977; 10:78-88 86. Londereee BR, Moeschberger ML. Influence of age and ather factors on maximal heart rate. J Cardiac Rehabil 1984; 4:44-49 87. Greattinger W, Smith D, Neutel J, et al. Influence of LV chamber size on maximal heart rate. Circulation 1991; 84:II-187 88. Convertino V, Hung J, Goldwater D, et al. Cardiovascular responses to exercise in middle –aged man after 10 days of bed rest. Circulation 1982; 65:134-140 89. Hartley LH, Vogel JA, Cruz JC, . Reduction of maximal exercise heart rate at altitude and its reversal with atropine. J Appl Physiol 1974;36:362-365 90. Vivekananthan DP, Blackstone EH, Pothier CE, Lauer MS: Heart rate recovery after exercise is a predictor of mortality, independent of the angiographic severity of coronary disease. J Am Coll Cardiol 42:831, 2003 58 91. Shetler K, Marcus R, Froilecher VF, et al: Heart rate recovery: Validation and methodologic issoes. J Am Coll Cardiol 38:1980, 2001 92. Chaitman BR: Abnormal heart rate responses to exercise predict increased long – term mortality regardless of coronary disease extent. The question why? J Am Coll Cardiol 42:2049, 2003 93. Elhendy A, Mahoney DW, Khandheria BK, et al: Prognostic significanse of impairment of heart rate response to exercise: Impact of left ventricular function and myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 42:823, 2003 94. Sevilla DC, Dohrman ML Saelajski, ET AL: Invalidation of the resting electrocardiogram obtained via exercise elektrode sites as a standart 12 lead recording. Am J Cardiol 1984; 63:35 95. Carrol M, Martin, Major MC, and David R, Rc Conahay: Maximal Treadmill Exercise Electrocardiography. Circulation 1972;46:956-962 96. Nora Golgschlager, Artur Selzer, and Keith Cohn. Treadmill stres tests as indicators of precence and severity of coronary artery disease. Ann of Int Med 1976;85:277-286 97. Sullivan M, Atwodd Je, Myers J, Fever J, Hall P, Kellerman B, et al: Increasedexercise capacity after digoxin administration in patients with heart failurs J Am Coll Cardiol 1989;13:1138-1143 98. Myrvin H, Ellestad, and Maurice KC. Wan Predicrive implications of stres testing. Follow-up of 2700 subjects after maximumtreadmill stres testing. Circulation 1975; 51:363-369 99. Chaitman BR, Bourassa MG, Wagniart P, Corvara F, Ferguson RJ. İmproved effiency of treadmill exercise testing using a multiple lead ECG system and basic hemodynamic exercise responce Circulation 1978;57:71-79 100. Szawicz B, Fisch C: The changing role of the exercise electrocar diogramas a diagnostic and prognostic test for chronic ischemic heart disease. Seminar on the changing role of electrocardiography in clinical practice III, JACC 1986;8:1195 101. Nastration FJ, Froelicher VF: ST elevation during the exercise testing. Am J Cardiol 1989;63:986 102. Mark DB, Hlatky MA, Lee KI, et al: Localizing coronary artery obstructions with the exercise treadmill test. Ann Intern Med 1987;106:53-55 59 103. Soto JR, Watson DD, Beller GA: Incidence and significance of ischemic STsegment depression occuring solely during recovery after exercise testing. Am J Cardiol 88:670, 2001 104. Lambiase PD, Edwars RJ, Cusack MR, et al: Exercise induced ischemia initiates the second window of protection in humans independent of kollateral recruitment. J Am Coll Cardiol 41:1174, 2003 105. Bonorji PE, Greenberg RS, Christison GW, et al: Evaluation R wave amplitude change versus ST-segment depression in stres testing Circulation 57:904, 1978 106. Detrono R, Salredo E, Pasulequa M, Friis P: Exercise electrocardiographic variables: A critical appraisal. JACC 8:836, 1986 107. Kishıda H, Cole JS, Szawicz B: Negative U-wave, a highly spesific but poorly understood sign of heart disease. Am J Cardiol 49:2030, 1982 108. Nohara R, Kambara H, Suzuki Y, et al: Septal Q wave in exercise testing: Evaluation by single- photon emission computed tomography. Am J Cardiol 55:95, 1985 109. Morales- Ballejo H, Greenberg PS, Eltestad MH, et al: Septal Q wave in exercise testing, angiographic correlation. Am J Cardiol. 48:247, 1981 110. Kligfield P, Ameisen O, and Okin PM: Heart rate adjustment of ST segment depression for improved detection of coronary artery disaese. Circulation 79:245, 1989 111. Brian P. Griffin, Eric J. Topol. Manual of cardiovascular Medicine. Second Edition. s: 573-574. 112. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Cohen NM, Wale CJ, Thomson AG. British Regional Heart Study: cardiovascular risk faktors in middle-age men in 24 towns. BMJ 1981; 283: 179-86 113. Zeiner-Henrikson T, Six year mortality related to cardio-respiratory symptoms and environmental risk factors in asample of the Norwegian population. J Chron Dis 1976; 29: 15-33 114. LaCroix AZ, Guralnik JM, Curb D, Wallace RB, Ostfeld AM, Hennekens CH. Chest painand coronary heart disease mortality among older men and women in tree communities. Circulation 1990; 81:437-46 115. Lawlor DA, Adomson J, Ebrahim S. Performance of the WHO Rose angina questionnaire in post-menapausal women: Are all of the questions necessary. J Epidemiol Community Health 2003; 57: 538-541 60 116. Heyden S, Bartel A, Tabesh E, et al: Angina pectoris and the rose questionnaire. Arch Intern Med 1971; 128: 961-64 117. Lundman T. Liljefors I, Cederlof R. The validity of the questionnaire diagnosis. “Angina pectoris”. Arch Environ Health 1971;22: 597-99 118. Wilcosky T, Haris R, Weissfeld L. The prevalence and correlates of Rose questionnaire angina among women and men in the lipid research clinics programprevalence study population. Am J Epidemiol 1987; 125: 400-09 119. Smith K, McGraw S, Crawford S. Do blacks and whites differ in reporting Rose questionnaire angina? Results of the Boston Health Care Project. Ethnicity and Disease 1993; 3: 278-89 120. Bass, Follansbee W, Orchard T. Comparison of a supplemented Rose qouetionnaire to exercise thallium testing in men and women. J Clin Epidemiol 1989; 42: 385-94 121. Eriksen J, Forfang K, Storstein O. Angina pectoris in presumably healthy middle aged men Eur J Cardiol 1977; 6: 285-98 122. Garber Cİ Carleton R, Heler G. Comparison of ‘Rose questionnaire angina’ to exercise thallium scintigraphy: diffferent findings in males and females J Clin Epidemiol 1992; 45: 715-20. 123. Davey Smith G, Shipley M, Rose G. İntermittent claucation, heart disease risk factors and mortality: The Whitehall study. Circulation 1990; 82: 1925-31. 124. Hawood LJ, Ell K, Sobel E, et al. Rose Questionnaire responses among black, Latino, and white subjects in two socioeconomic strata. Ethn Dis. 1993 Summer;3(3): 303-14. 125. Udol K, Mahanonda N, et al. Comparison of the Thai version of the Rose questionaire for angina pectoris with the exercise treadmill test. Med Assoc Thai. 2000 May; (5): 514-22 126. Cosin J, Asin E, Marrugat J, et al. Prevalence of angina pectoris in Spain. PANES study group. Eur J Epidemiol. 1999 Apr; 15(4): 323-30. 127. Bass EB, Follansbee WB, Orchard TJ, et al. Comparison of a supplemented Rose Questionnaire to exercise thallium testing in men and women. J Clin Epidemiol. 1989;42(5): 385-94. 128. Haris R, Weissfeld L. Gender differences in the reliability of reporting symptoms of angina pectoris. J Clin Epidemiol 1991;44:1071-78. 61 129. Nicholson A, White I, Macfarlane P, Brunner E. Rose questionnaire angina in younger men and women: gender differences in the relationship to cardiovascular risk faktors and other reported symptoms. J Clin Epidemiol 1999;52:337-46. 130. Oei HH, Vleigenthart R, Deckers JW, et al. The association of Rose questionnaire angina pectoris and coronary calsification in a general population: the Rotterdam Coronary Calcification study. Ann Epidemiol. 2004 Jul;14(6):431-6. 131. Moussa ME, Gadallah M, Mortagy AK. The evaluation of an Arabic version of Rose questionnaire. J Egypt Public Health Assoc. 1994;69(1-2):31-46. 62 63
