kanser hastalarında tromboz yönet*m

KANSER HASTALARINDA
TROMBOZ YÖNETİMİ
Dr Emel Sezer
MEUTF-Tıbbi Onkoloji
1823
Bouillard;
Kanserli
hastalarda
VTE sıklığını
farketti.
1865
Armand Trousseau
VTE ve
kanser ilişkisini
tanımladı.
Kanserli hastalar:
Ambulatuar hastalar
:%8-19
Kanseri olmayan
ambulatuar hastalar:
%1.4
FARK VAR MI?
TÜM VTE VAKALARINDA
• %18’inde kanser vardır.
• VTE için sebep bulunamayan hastaların yaklaşık
%10-17’sinde 2 yıl içerisinde kanser teşhis edilir.
TÜM KANSERLİ HASTALARIN
• %15’inde semptomatik VTE olur.
• Otopsi serilerinde VTE oranı % 30-50.
KANSERİ OLMAYAN HASTALARLA
KIYASLANDIĞINDA
• VTE riski X7
• Bazı kanser tiplerinde bu oran X28
EPİDEMİYOLOJİ
•
•
•
•
HASTA İLİŞKİLİ
İleri yaş
Obezite
Ko-morbidite
Performans durumu
•
•
•
•
•
TEDAVİ İLİŞKİLİ
Kemoterapi,
antianjiogenetik ajanlar
Radyasyon tedavisi
Cerrahi
Venöz girşim
Performans durumu
RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
KANSER İLİŞKİLİ
Primer yerleşim
Evre
Histoloji
Tanı tarihi
BİYOMARKERLAR
• Trombosit sayısı>350.000
• Lökosit sayısı>11000
• Hgb <10 g/dl
Risk Faktorü
Etki
Kanser
3
Eski VTE
3
Fiziksel aktivitede azalma*
2
Bilinen trombofilik durum
1
Yakın (≤ 1 az.) travma/cerrahi
1
İleri yaş(≥ 70y)
1
Kalp veya solunum yetmezliği
1
Akut MI veya iskemik MI
1
Obezite (BMI ≥ 30)
1
Hormon tedavisi
1
RİSK DEĞERLENDİRME
HASTA ÖZELLİKLERİ
RİSK SKORU
Kanser yerleşim yeri
• Çok yüksek risk (mide, pankreas)
• Yüksek risk ( akciğer, lenfoma, mesane,
testis, jinekolojik tümörler)
2
KT öncesi trombosit sayımı >350 000
1
Hbg <10 g/dl
1
Kemoterapi öncesi lökosit sayısı ≥11 000
BMI ≥35 kg/m2
1
1
1
TOPLAM SKOR
RİSK
SEMPTOMATİK
VTE RİSKİ
0
DÜŞÜK
%0.3-0.8
1-2
ORTA
%1.8-2
3 VE ÜZERİ
YÜKSEK
%6.7-7.1
RİSK MODELİ-KHORAN
Odds ratio
Kanser yok
1.00
Akciğer kanseri
22.2 (3.6-136.1)
Tüm hematolojik kanserler
28.0 (4.0-199.7)
GI
20.3 (4.9-83.0)
Meme
4.9 (2.3-10.5)
Beyin
6.7 (1.0-45.4)
Cilt
3.8 (1.1-12.9)
ENT
1.6 ( 0.4 -6.4)
KANSER ALT GRUBU-VTE
AJANLAR
Talidomid, Lenalidomid
Bevacizumab,
Sorafenib,
Sunitinib
Tamoksifen
Kemoteröpatikler ( L-asparjinaz, bleomisin, 5 FU, siplatin, Mitomisin-c,
vink alkaloidleri)
KEMOTERÖPATİK AJAN-VTE
1. STAZ
• Uzun süreli immobilizasyon
• Damarlara dışarıdan tümör basısı
2. VASKÜLER HASAR
•
•
•
•
Tümörün direk invazyonu
Uzun süreli santral venöz kateter kullanımı
Kemoterapötiklerin vasküler hasarı
Tümöral sitokinlerin vasküler endotel etkileri
3. HİPERKOAGULABİLİTE
• Tümör ilşikli prokoagulanlar (,Doku faktörü, TNF α, IL-1 β, VEGF)
• Bozulmuş endotel hücre defansı ( AT-Protein C –Protein S eksiklikleri, APC
reziastansı)
• Tümör hücreleri, endotel hücreleri, platelt ve konak makrofajlar arası artmış
adezyonlar
PATOGENEZ
KANSER NASIL PIHTIYA
SEBEP OLUR
PRİMER PROFİLAKSİ
KEMOTERAPİ ALAN AMBULATUAR HASTA
KEMOTERAPİ ALAN YATAN HASTA
CERRAHİ YAPILAN KANSER HASTASI
VTE-PROFİLAKSİ
Heparin, LMWH,
Fondaparinux
Warfarin
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
•
•
•
•
•
Renal fonksiyonlar
Takip kriteri
Antikoagulan etkinliğin geri dönüşümü
Kullanım kolaylığı
Fiyat
TEDAVİ SEÇİMİ
NCCN:
Yüksek trombotik özellikte anti-anjiogenik tedavi
alan hastalar (talidomid, lenalidomid±
dekzametazon)
KEMOTERAPİ ALAN AMBULATUAR HASTAkime profilaksi yapalım?
•
•
•
•
Düşük doz warfarin (1 mg- 6 hafta süreyle: INR: 1.3-1.9)
Aspirin (81-325 mg)
Enoxaparin 1mg/kg en az 3 ay
Apixaban
AJAN SEÇENEKLERİ
• Kontraindikasyon olmayan hastalar
HASTANEDE YATAN KANSER HASTASI- kime
profilaksi yapalım?
NCCN/ASCO KLAVUZU
• Enoxaparin, 40 mg sc
• Tinzaparin, 4500 ünite
• Dalteparin 5000ünite
• Heparin: 5000 ünite/ 3kez
• Warfarin: INR 2-3
İALÇ YAKLAŞIMI
• Major cerrahi girişim planlanan hastalar
• Laparotomi, laparoskopi, torakotomi gibi girişimler
planlanan ve en az 30 dakikadan daha uzun süren cerrahi
yapılacak hastalar
CERRAHİ PLANLANAN KANSER
HASTASI- kime profilaksi yapalım?
MEKANİK PROFİLAKSİ
FARMAKOLOJİK
• Aralıklı pnömotik
kompresyon cihazları
• Venöz ayak pompa
cihazları
• Elektrikli kas
stimulasyonları
• Düşük doz fraksiyone
olmayan heparin
• LMWH
• En az 7-10 gün kullanılmalı.
• Daha uzun profilaktik
yaklaşım VTE riski yüksek,
obezlerde ve major
abdominopelvik cerrahi
yapılanlarda kullanılmalıdır.
TEDAVİ YAKLAŞIMI
1. Ölümcül PTE engellemek,
2. Akut bacak veya akciğer embolileri ile ilgili morbiidteyi
azaltmak
3. Vte tekrarının engellemek
4. VTE’nin uzun dönem hasarını engellemek.
TEDAVİ-AMAÇ
• VTE atağından sonraki ilk 5 günde böbrek yetmezliği
olmayan hastalarda LMWH tercih edilmelidir.
• Tedavi süresi genellikle 6 aydır.
• Akut DVT: 3-6 ay
• Akut PTE: 6-12 ay
• Daha uzun tedavi, VTE riski yüksek olan metastatik
hastalıklı aktif kemoterapi alan seçilmiş hastalarda
uygulanmalıdır.
SEKONDER VTE PROFİLAKSİSİ
• WARFARİN
• Kullanım zorluğu:
•
•
•
•
Oral alım bozukluğu, ve düşük vitamin K alımı
Sık antibi,yotik kullanımı
Diayre atakları
Karaciğer yetmezliği: pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalma,
• İlaç etkleşimleri.
• Sık ara vermeler: Trombositopeni ve cerrahi girşimler sebebiyle
• INR takibi sebebiyle sık damar yolu kullanım ihtiyacı
• Rekürens ve kanama riski kanseri olmayan bireylere göre daha
yüksek.
• DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI HEPARİN
VTE PROFİLAKSİSİSEKONDER PROFİLAKSİ
DVT/PTE olan Kanserli hastalar :
• LMWH (Dalteparin- 200 IU/kg- 1 ay; sonrasında 150
IU/kg-5 ay) vs warfarin (INR:2.5)
ORAL ANTİKOAGULAN MI LMWH Mİ?: ETKİNLİK
Lee A et al, NEJM 2003; 349:146-153
LMWH ile Effektif antikoagulasyon; VTE
komplikasyonlarını engellerken sağkalım katkısı
yoktur.
Anti-tümör etkisi gösterilememiştir.
KESİN
RÖLATİF
• Hemorajik SVO öyküsü
• Son 3 ayda geçirilmiş iskemik
SVO
• İntrakranial tümör
• Son 3 haftada major travma,
cerrahi veya kafa travması
öyküsü.
• Trombosit sayımı< 100000
• Aktif kanama
• Kanama diyatezi
• 75 yaş üstü
• Hamile veya postpartum 1.
hafta
• Travmatik resusitasyon
• Refrakte HT
• İleri evre karaciğer hastalığı
• Enfektif endokardit
• Son 3 ayda geçirilmiş GI
kanama
• 1 yıl altı yaşam beklentisi
TROMBOFLAKSİ İÇİN
KONTRAİNDİKASYONLAR
• VTE sonrası kanserli hastalarda yaşam süresi kısalır.
• Kanser sebeiyle hospitalize hastalarda VTE en sık ölüm
sebebidir.
• VTE geçirmiş kanser hastalarında sağkalım cinsiyetler
arası fark gösterir.
PROGNOZ
Tanı anında veya tanıdan sonraki ilk 1 yıl içerisinde VTE atağı geçiren
hastalarda uzak metastaz sıklığı artar ve bu hastalar VTE
geçirmeyenlere göre daha kısa yaşar.
Sorente HT, et al NEJM 2000
• VTE hastanede yatan kanser hastalarında en sık 2. ölüm
sebebidir.
• Risk faktörlei, solid tümörler, kemoterapi, cerrahi,
trombositopeni.
• LMWH ile sekonder prevansiyon warfarine göre daha
olumlu sonuçlanır.
• Kanser hastaları VTE için gerekenden daha az profilaksi
yapılır.
ÖZETLE…