Slayt 1 - Çocuk Alerji-Çocuk Göğüs Hastalıkları Uzmanı

KLİNİK PRATİKTE ASTIM
KONTRÜLÜ: Hangisi
Önemli?
SEMPTOMLAR
DOÇ. DR. AHMET AKÇAY
PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ
PEDİATRİK ALLERJİ
AİD-KIBRIS-2008

Tanı: Astım
Astım şiddetinin sınıflanması
SINIFLAMA
Tedavi öncesi klinik özelliklere göre
Semptomlar
BASAMAK 4
Ağır
Persistan
BASAMAK 3
Orta
Persistan
BASAMAK2
Hafif
Persistan
BASAMAK 1
Intermittan
Devamlı, Sık atak
Fiziksel aktivitede
sınırlanma
Hergün
Ataklar aktivite ve
Uykuyu etkiler
Haftada birden fazla
Nokturnal
semptomlar
Sık
Haftada birden
fazla
Ayda ikiden fazla
Hafif ataklar
Beklenenin  % 60
Değişiklik > %30
Beklenenin % 60-80
Değişiklik > %30
 Beklenenin % 80
Değişiklik < %20 - 30
Ataklar uyku ve
aktiviteyi etkileyebilir
Haftada bir veya
daha az
FEV1 veya PEF
Ayda ≤ 2
Beklenenin  % 80
Değişkenlik < % 20
Tedavi Basamakları
1
2
3
4
5
Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması
Luzum halinde kısa etkili beta 2 agonist
Kontrol
edici
seçenekleri
düşün
Birini seç
Birini seç
Biri veya
fazlasını ekle
Biri veya
fazlasını ekle
Düşük doz
ICS
Düşük doz
ICS+LABA
Orta veya
Yüksek doz
ICS+LABA
Oral steroid
LTRa
Orta / yüksek
doz ICS
LTRa
Anti-IgE
Düşük doz
ICS+LTRa
Teofilin
Düşük doz
ICS+Teofilin
(düşük doz)
Astım Kontrolde mi?
KONTROL DÜZEYİ
azalt
Kontrole göre tedavi
TEDAVİ PLANI
En düşük basamağı bul
Kısmi Kontrol
Kontrole kadar basamak çık
Kontrolsüz
Kontrole kadar basamak çık
Alevlenme
arttır
Tam Kontrol
Tedavisini yap

Astım tedavisinin en önemli amacı tam
kontrolü sağlamaktır.
Astım Kontrolü

Hastalığın belirtilerinin kontrol altına
almak
En iyi kontrol
Gün içi ve gece semptomları en az
Bronkokonstruksiyonu en en az
B2 agonist kullanımını en az
Hayatı tehdit eden atak riskini ve uzun
süreli morbiditenin azaltmaktır
Astım kontrolünde kullanılan ölçütler



Astımın semptom ve bulguları
Astım kontrol anketleri
Akciğer fonksiyonları






Solunum fonksiyon testi
Pik flow izlemi
Astım alevlenme öyküsü
Kullanılan ilaçlar ve yan etkileri
Hasta ve aile arasındaki iletişim ve hasta memnuniyeti
Minimal invazif markırlar
 Hava yolu aşırı duyarlılığı
 Balgamda eozinofili
 Ekzale nitrik oksid
 Astım tedavisinin farmokogenetiği
Astım Kontrolünde Semptomlar

Öyküde en az 4 semptom;




Günlük astım semptomları (Hışıltı, öksürük,
göğüs sıkışması veya nefes daralması)
Gece uyanma
Kısa etkili B2 agonist kullanım sıklığı
Aktivite kısıtlanması (Egzersiz dahil)
ASTIM SEMPTOMLARI
Astımın semptom ve bulgularının
izlenmesi

4 haftadan daha uzun:


Genel semptom değerlendirilmesi
2-4 hafta:


Detaylı semptomların öyküsü
Astım semptomlarının sıklığı ve yoğunluğu
Genel sorular

Astım


Son muayeneden beri daha iyi mi yoksa kötü
mü?
Bazı mevsimlerde veya bazı tetikleyicilerle
kötüleşti mi?
Son 4 haftada





Öksürük, hışıltı, nefes daralması veya göğüs
sıkışması oldu mu?
Öksürük veya diğer astım semptomları
nedeniyle gece uykudan uyandınız mı?’
Astım semptomları nedeniyle kısa etkili B2
agonist kullandınız mı?
Egzersiz veya oyun oynarken şikayetleriniz oldu
mu?
Astımdan dolayı egzersiz ve diğer aktivitelerinizi
yapamadığınız oldu mu?
Astım Kontrol Seviyeleri (GİNA)
Özellikler
Tam Kontrol
(Hepsi olmalı)
Kısmi Kontrol
Kontrolsüz
Gün içi
semptomlar
Yok
( 0-2 / hafta)
Haftada 2’den
fazla
Gece
semptomları
Yok
Herhangi bir
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Herhangi bir
Bir haftada kısmi
kontrollü
astımdaki 3 veya
daha fazla
özelliğin
bulunması
B2
agonist Yok
kullanımı
( 0-2 / hafta)
Haftada 2’den
fazla
FEV1 - PEF
Normal
< %80 veya
kendi en iyisi
Alevlenme
Yok
1 veya fazla/yıl
Haftada bir
Kontrol sıklığı



1-6 aylık aralarla kontrol değerlendirilmelidir
Kontrolsüz ve/veya ciddi persistan astımlı
ve tedavi planında ilave denetim ihtiyacı
olan hastalar sık kontrol (Aylık)
İntermittan veya hafif persistan astımı olan
ve en az 3 ay kontrol altında olan hastalar
için 6 ayda bir
National Asthma Education
and Prevention Program
Astım kontrolü tedaviyle sorunların ve
riskin azaltılmasıdır.
 3 farklı yaş grubu

0-4 yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi
Kontrol Bileşenleri
İyi Kontrol İyi kontrolde
değil
Çok kötü
kontrol
Gün içi semptomlar
≤2 gün/hf
Gün
boyunca
Gece uyanma
≤1 defa/ay >1 defa/ay
Aktivite kısıtlaması
Yok
>1 defa/hf
Bazı
kısıtlamalar
Ciddi
kısıtlamalar
B2 agonist kullanımı ≤2 gün/hf
>2 gün/hf
Her gün
Oral steroid
gerektiren
alevlenme
0-1/yıl
2-3/yıl
>3/yıl
Tedaviyle ilişkili yan
etki
Herhangi
Herhangi
Herhangi
Sorunlar
Risk
>2 gün/hf
5-11 Yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi
Kontrol Bileşenleri
Sorunlar
Risk
İyi Kontrol
İyi kontrolde
değil
Çok kötü
kontrol
Gün içi semptomlar
≤2 gün/hf
>2 gün/hf
Gün boyunca
Gece uyanma
≤1 defa/ay
>1 defa/ay
>1 defa/hf
Aktivite kısıtlaması
Yok
Bazı
kısıtlamalar
Ciddi
kısıtlamalar
B2 agonist kullanımı
≤2 gün/hf
>2 gün/hf
Her gün
FEV1 veya PEF
FEV1/FVC
>%80
> %80
%60-80
%75-80
<%60
<%75
Oral steroid gerektiren
alevlenme
0-1/yıl
≥2/yıl
≥2/yıl
Akciğer gelişiminde
kötüleşme
Uzun süreli
takip
Uzun süreli
takip
Uzun süreli
takip
Tedaviyle ilişkili yan etki
Herhangi
Herhangi
Herhangi
≥ 12 Yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi
Kontrol Bileşenleri
Sorunlar
Risk
İyi Kontrol
İyi kontrolde
değil
Çok kötü
kontrol
Gün içi semptomlar
≤2 gün/hf
>2 gün/hf
Gün boyunca
Gece uyanma
≤1 defa/ay
1-3 defa/hf
≥4 defa/hafta
Aktivite kısıtlaması
Yok
Bazı
kısıtlamalar
Ciddi
kısıtlamalar
B2 agonist kullanımı
≤2 gün/hf
>2 gün/hf
Her gün
FEV1 veya PEF
>%80
%60-80
<%60
Onaylanmış anketler
ATAQ
ACQ
ACT
0
≤0.75
≥20
1–2
≥1.5
16−19
3–4
N/A
≤15
Akciğer gelişiminde
kötüleşme
Uzun süreli
takip
Uzun süreli
takip
Uzun süreli
takip
Alevlenmeler
0-1/yıl
≥2/yıl
≥2/yıl
Tedaviyle ilişkili yan etki
Herhangi
Herhangi
Herhangi

Astım kontrolünün değerlendirilmesinde
muayene öncesi
Semptomlar
 B2 agonist kullanımı ve
 Aktivite sınırlamaları
odaklanarak hazırlanan anketlerle kolay ve hızlı
bilgi alınabilir.

Anketler

Astım kontrolü hasta raporlarıyla
değerlendirilebilir.






Astım Kontrol Anketi
Astım Kontrol Testi
Asthma Therapy Assessment Questionnaire
(ATAQ)
Astım Yaşam Kalitesi Anketi (AQLQ)
Astım anketi 30 (AQ30)
Astım rahatsızlık profili
Astım Kontrol Anketi
(Çocuk ve yetişkin=6-70 yaş)

Son 1 haftada







Astım semptomlarıyla gece uyanma sıklığı
Sabah astım semptomlarının ciddiyeti
Aktivite sınırlanması
Nefes sıkışma ciddiyeti
Hışıltı süresi
Kısa etkili B2 agonist kullanma sıklığı
Bronkodilatör öncesi FEV1 değeri (Muayene öncesi)
Her soru 0 ile 6 puan arası
Yüksek puan kötü kontrol
Juniper et al. Eur Respir J. 1999;14: 902-7.
Astım Kontrol Testi
Son 4 hafta içerisinde


Astım semptomlarıyla gece uyanma sıklığı

Aktivite sınırlaması
Nefes darlığı sıklığı
Astım kontrolü nasıl?

Kısa etkili B2 agonist kullanma sıklığı


Her soru 1 ile 5 puan arası
25 PUAN: Tam kontrolde
20-24 PUAN: Kısmen kontrolde
<20 PUAN: Kontrolde değil
Nathan et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:59-65.
Astım Kontrol Testi (AKT) (12 yaş üstü)
1.
Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak
istediklerinizi ne kadar etkiledi?
Tamamen
2.
Hiçbir
zaman
Günde bir
kez
Haftada 3-6
kez
Haftada 1
veya 2 kez
Hiçbir
zaman
Haftada 23 gece
Haftada
bir kez
Bir veya
iki kez
Hiçbir
zaman
Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü
nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?
Günde 3 kez
veya daha sık
5.
Nadiren
Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz kaç kez gece uyandırdı
veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı?
Haftada en
az 4 gece
4.
Bazen
Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?
Günde bir
kezden fazla
3.
Çoğunlukla
Puan
Günde 1
veya 2 kez
Haftada 2
veya 3 kez
Haftada 1 kez
veya daha az
Hiçbir
zaman
Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?
Hiç kontrol
altında değil
Zayıf düzeyde
Bir
dereceye
kadar
İyi
düzeyde
Tamamen
kontrol altında
Hasta Toplam Puanı
Çocukluk Çağı Astım Kontrol Testi
(4-11 yaş)
Çocuğun kendisi dolduracak
1.
Bugün astımınız nasıl?
2.
Koşu, egzersiz veya spor yaptığınız zaman astımınız ne kadar size sorun
oluyor?
3.
Astımdan dolayı öksürüyor musunuz?
4.
Astımdan dolayı gece uykudan uyandınız mı?
Çocuğun bakımını üstlenen kişi dolduracak
1.
Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde gündüzleri kaç gün astım belirtileri oldu?
2.
Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde astımdan dolayı kaç gün gündüzleri hışıltısı
oldu?
3.
Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde kaç gün astımdan dolayı gece uyandı?
19 puan ve altı kontrolsüz olduğunu gösteriyor
Liu et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119:817-25.)
ASTIM TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİRME ANKETİ
(Asthma Therapy Assessment Questionnaire=ATAQ)

Son 4 haftada




Günlük aktivite
Astımdan dolayı gece uyanma
Astım kontrol durumu
B2 agonist kullanımı
Toplam puan: 0-4,
Fazla puan kontrol problemini gösterir
Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ). In. West Point.
Pensylvania: Merck & Co Inc; 1997–1999.
18 yaş ve üstünde ATAQ

Soru 1. Son 4 hafta içinde:




Astımdan dolayı işe veya okula gitmediğiniz veya günlük
aktivitelerinizi yapamadığınız oldu mu?
Astımdan dolayı gece uykudan uyandınız mı?
Astımınızın iyi kontrol altında olduğuna inanıyor musunuz?
Soru 2. Astım belirtileri nedeniyle salbutamol (Ventolin,
bricanyl gibi) kullandınız mı?


Eğer evetse:
Son 4 hafta içinde 1 gün içinde en fazla kaç kez kullandınız?
 0, 1-4 paf, 5-8 paf, 9-12 paf, 12 pafdan fazla
Cevaplar: Evet (1puan) Hayır (0 puan) Emin değilim (1 puan)
Toplam puan: 4 Puan
1 veya daha yüksek puan: Kontrolde olmadığını gösteriyor
Çocuklar için ATAQ (5-17 yaş)

Soru 1. Çocuğunuz son 4 hafta içinde:






Egzersiz yaptığı zaman hışıltı (Hırıltı) veya nefes almasında zorluk oldu mu?
Egzersiz yapmadan gündüzleri hışıltı (hırıltı) oldu mu?
Hışıltı ve nefes almada zorluk nedeniyle gece uykudan uyandınız mı?
Astımdan dolayı okula gitmediği oldu mu?
Astımdan dolayı oyun, arkadaşının evine ziyaret veya ev içi aktivite gibi günlük
aktivitelerini yapamadığı oldu mu?
Soru 2. Çocuğunuza astım belirtilerinden dolayı salbutamol (Ventolin,
bricanyl gibi) türü ilaçları inhaler veya nebulizatör ile kullandınız mı?


Eğer evetse:
Son 4 hafta içinde 1 gün içinde en fazla kaç kez kullandınız?
Soru 3*. Son 4 hafta içinde çocuğunuzun astımının iyi kontrolde
olduğuna inanıyor musunuz?
Cevaplar: Evet (1puan) Hayır (0 puan) Emin değilim (1 puan)
 Toplam puan: 7 Puan
 *Hayır 1 puan
 Yüksek puan kontrolde problem olduğunu gösteriyor
 1 veya daha yüksek puan: Kontrolde olmadığını gösteriyor

Astım Yaşam Kalitesi Anketi
(AQLQ) (18-70 yaş)

Astım semptomları


Aktivite kısıtlanması


Astıma bağlı aktivitelerden kaçınma ya da kısıtlanma
Çevresel etkenler


Nefes darlığı, göğüste sıkışma, hışıltılı solunum, göğüste ağırlık
hissi, öksürük, sabah semptomları, gece uykudan uyanma
Sigara dumanı, toz, hava kirliliği, güçlü kokular
Duygusal işlevler

Astım konusunda endişelenme, düş kırıklığı, ilaç alma
konusunda endişelenme, ilacın yanında olmayacağından
korkma, nefes alamayacağından korkma
Toplam 32 soru
Juniper et al. Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma:
development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax 1992;47: 76–83.

ÇOCUKLAR İÇİN ASTIM YAŞAM
KALİTESİ ÖLÇEĞİ (PAQLQ) Yüksel ve
ark Türkçeye valide etmiştir

Bu anketler astım kontrolünün bazı objektif
ölçümleriyle önemli derecede korele
bulunmuştur.
Anketlerinin kullanımında potansiyel
kısıtlamalar


Sayısal skorların değerlendirilmesinde
güçlükler
Astım kontrolünü değerlendirecek ve Türk
çocukların anlayabileceği uygun soruların
oluşturulduğu ve onandığı bir anketin eksik
olması

Astım doktorları astım kontrolünün
değerlendirilmesi için semptomların en
önemli olduğunu düşünmüşlerdir


Doktorlar astım kontrolünü sıklıkla daha
çok klinik parametrelerle yapmaktadırlar.
GOAL çalışmasında NAEPP ve GINA
klavuzlarındaki tedavi amaçları temelinde
karma klinik tanımlamalar kullanılmıştır
GOAL çalışması
GINA/NAEPP
amaçları
Her hafta
tamamen
kontrolde
Her hafta iyi
kontrolde
Günlük
semptomlar
En azl (Yok)
Yok
<2 günden az
Kısa B2 agonist
kullanımı*
En azl (Yok)
Yok
< Haftada 2 gün
< Haftada 4 kezden
az
Sabah PEF
Normale yakın
>%80
>%80
Aşağıdakilerin hepsi
Gece uyanma
En azl (Yok)
Yok
Yok
Alevlenme
En az (Nadiren)
Yok
Yok
Acil başvurusu
Yok
Yok
Yok
Tedaviyle ilişkili
yan etkiler
En az
Astım tedavisinde değişiklik
gerekmemesi
Astım tedavisinde değişiklik
gerekmemesi
Astım kontrolü ardışık 8 hafta için değerlendirilir
SEMPTOMLAR-SOLUNUM
FONKSİYON TESTLERİ

FEV1
Peak expiratory flow (PEF)

Kolay, maliyeti çok düşük


Ulusal klavuzlar semptomların
değerlendirilmesiyle birlikte solunum
fonksiyon testlerini peryodik olarak
değerlendirilmesini önermektedir.
Ancak





6 yaşından küçük çocuklarda uygulanamaz
Her doktorun imkanı olmayabilir
Her kontrol değerlendirmesinde şart
değildir
Tek başına astım kontrolünü
değerlendiremez
Semptomlardaki önemli değişimler FEV1
den bağımsız olabilir

Ciddi persistan astımlı hastalar da dahil
olarak farklı ciddiyetteki hastalarda FEV 1
sonuçları normal bulunmuştur.
Bacharier et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:426–32.

Solunum fonksiyonları ile semptomlar
arasındaki ilişkiye araştıran 21 çalışmanın
15’inde ilişki bulunmamış veya az
bulunmuştur
Bu bilgiler göstermiştir ki FEV1; hastalık
ilerlemesini ve astım kontrolündeki
değişiklikleri yansıtmayabilir
PEF



PEF sonuçları yanlış olabilir
Efor ve tekniğe bağlıdır
2007 NEPP klavuzunda PEF temelli tedavi
programının semptom temelli tedaviden
daha üstün olmadığı bildirilmiştir.
SEMPTOMLARBİOMARKIRLAR

Havayolu enflamasyonu ve havayolu aşırı
duyarlılığı, astım kontrolünün markırları
olarak kullanılır.




BHR
Ekzale nitrik oksit
Balgam eozinofilisi
Bu markırlar pahalıdır, zordur ve araştırma
amaçlı kullanılmaktadır.
BHR





6 yaş altında yapılamaz
Zaman alıcıdır, pahalıdır,
Astım tedavisindeki rolü henüz kesinleşmemiştir.
İnhale steroid kesilmesiyle astım alevlenme
haberciliği konusunda başarısız bulunmuştur
BHR testi akciğer fonksiyonu kötü olan hastalarda
yapılması relatif olarak kontraindikedir.
Ekzale NO



Noninvazif, güvenilir
Astım kontrolünde pozitif tahmin değeri
%80-90
İnhale steroid kullanımı için bilgi verir
Ancak



Nonspesifik inflamatuar markır
Bronşektazi ve viral enfeksiyonlarla da artar
Sigara içilmesi, spirometrik manevralar
sonucu etkiliyebilir
Balgamda eozinofili


FEV1 ile koreledir
Güvenilir bir yöntem
Ancak




Balgam induksiyonu bazı çocuklarda
başarısızdır
Eozinofil sayısında minimal değişiklikler
tespit edilemez
Balgam induksiyonunda standart teknik
yoktur
Eğitimli teknisyen yoktur
Farmakogenetik


İlaç tedavi cevabında değişikliğin insanlar
arasındaki genetik nedenlerin çalışmasıdır.
Astım tedavisine spesifik cevabı etkileyen 3
gen tespit edilmiştir.




Lökotrien modifierleri için ALOX5
Kısa etkili β2 agonist için β2AR
İnhale kortikosteroid için CRHR1
Fakat NAEPP komitesi inanmıyor. Mevcut
çalışmalar tartışmalı ve yetersizdir
SONUÇ


Klinik pratikte astım kontrolünün
değerlendirilmesinde en önemli semptomlar
olmakla birlikte eldeki imkanlar ölçüsünde
diğer parametreler de kullanılabilir
BHR, balgam eozinofil ve eNO’in astım
kontrolünde rutin kullanıma girmesi için
daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç vardır.
KLİNİĞİMİZDE ASTIM KONTROLÜNÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ
TEŞEKKÜR EDERİM