TRANSFÜZYONUN METABOLİK VE FİZİKSEL KOMPLİKASYONLARI Dr. Fatih Demirkan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KURSU XII 3-7 KASIM 2009 ANTALYA SİTRAT TOKSİSİTESİ y Sitratın kalsiyum șelasyonu yapıcı özelliğinden dolayı iyonize kalsiyum düzeyinde geçici azalma olur y Sitrat, karaciğer,iskelet kası, böbrek gibi mitokondriadan zengin dokularda hızla bikarbonata metabolize olur y Sitrat toksisitesi klinik olarak hipokalsemi semptomları ile tanınır SİTRAT TOKSİSİTESİ-SEMPTOMLAR y Hiperventilasyon y Bulantı, kusma y Kardiyak fonksiyonda azalma, kardiyak aritmi, bradikardi, hipotansiyon y Periferal ve perioral paresteziler (Chevostek ve Trousseau bulguları bazen saptanabilir), y Kas spazmı, kramplar, y Șiddetli olgularda tetani SİTRAT TOKSİSİTESİ-TANI y Serum plazma iyonize kalsiyum düzeyi y EKG’de QT uzaması: iyonize kalsiyum düzeyi ile doğrudan bir ilișkisi yoktur y Hipomagnezemi y Masif transfüzyon yapılan erișkinlerde semptomatik bir hipokalsemi gelișme riski düșüktür SİTRAT TOKSİSİTESİ- RİSK GRUPLARI y Karaciğer transplantasyonu y Karaciğer, böbrek yetmezliği veya paratiroid fonksiyon bozukluğu olan hastalar Aferez ișlemleri: Çocuklarda exchange transfüzyon Trombosit aferezi Terapötik plazma değișimi Periferik kök hücre aferezi y SİTRAT TOKSİSİTESİ- TEDAVİ y İntravenöz kalsiyum replasmanı kan transfüzyonunun yapıldığı kateterden verilmemelidir y Kan transfüzyonu hiçbir zaman ringer laktat solüsyonu verilen setten verilmemelidir y Transfüzyon hızının azaltılması y Kalsiyum desteği: Karar vermek için en etkili yol eğer çabuk elde edilebiliyorsa serum iyonize kalsiyum düzeyini ölçmektir. HİPERKALEMİ y Soğuk ortamda saklama sodyum-potasyum-trifosfatazın eritrosit membranında inhibisyonuna ve ekstrasellüler potasyumun artıșına neden olur y Bir ünite eritrosit süspansiyonunun ekstraselüler potasyum yükü taze ünitelerde 0.5 mEq , süresi dolan ünitelerde ise 5-7 mEq dır y Hızlı dilüsyon, hücre içine dağılım ve renal atılım neticesi transfüzyonlarda hiperkalemik bir etki görülmez HİPERKALEMİ- RİSK GRUPLARI VE ÖNLEM y y y Renal yetmezlikli hastalar Kardiyak cerrahi Exchange transfüzyon yapılan yenidoğanlar ve prematüreler 5-14 günlükten daha genç eritrosit süspansiyonu veya yıkanmıș eritrosit verilir HİPOKALEMİ y Masif transfüzyon sırasında hipokalemi daha sık rastlanan bir problem olabilir. y Kan komponentlerindeki antikoagülan sitrat bikarbonata metabolize olduğunda alkaloz ve buna bağlı hipokalemi gelișebilir. y Hipokalemi komplikasyonu eritrosit transfüzyonundan daha ziyade masif plazma transfüzyonundan sonra daha sık görülür. HİPOTERMİ y Rutin transfüzyonlarda kanın ısıtılmasına gerek yoktur ancak santral venöz kateterden soğuk kan transfüzyonu yapılmamalıdır y Santral venöz bir kayeterden 5-10 dakikada bir verilen 1 ünite kan sağ atrium arkasına yerleștirilen özefageal bir probun ısısını 30 C’ye düșürmeye yeterli olabilir y Sino-atrial düğüm ısısının buna bağlı olarak düșmesi ventriküler fibrilasyonu bașlatabilir. y Erișkinlerde 50ml/kg/saat, çocuklarda 15 ml/kg/saat’ den hızlı transfüzyonlarda ve yenidoğanların transfüzyonlarında kan ısıtılmalıdır HİPOTERMİ y Onay almıș bir kan ısıtma cihazı kullanılmalı, hemoliz, dissemine intravasküler koagülasyon ve șok komplikasyonlarına sebep olmamak için kan ısısı transfüzyon müddetince 42 C altında tutulmalıdır y Mekanik kan ısıtıcıları ile elde edilen maksimum akıș hızı 850ml/dk olmasına rağmen çoğunluğu 150ml/dk’ lık bir akıș hızı sağlamaktadır y Kan ısıtmaya alternatif, transfüzyondan hemen önce kanın ılık sıcak fizyolojik serum ile karıștırılmasıdır HİPERVOLEMİ y Kardiyak ve renal yetmezlikli hastalar, artmıș kan hacmi olan kronik anemili hastalar, yenidoğanlar ve küçük çocuklar risk altındadır y Rutin bir transfüzyonda transfüzyon hızı hiçbir șekilde 24ml/kg/saat’i geçmemeli, dolașım yüklenmesi riski fazla olan hastalarda bu hız daha düșük (1ml/kg/saat) olmalıdır y Bir ünite eritrosit daha küçük aliquotlara bölünerek, her birinin 4 saati geçmeyecek șekilde transfüzyonunun yapılması tavsiye edilebilir HEMOSTAZDA BOZULMA y İki kan hacmi kan değișiminde intravasküler koagülasyon faktörleri % 13, üç kan hacmi değișimde ise %5 düzeyine düșer y Yeterli replasman yapılmazsa son düzeyde dilüsyona bağlı olarak hemostatik kanama meydana gelebilir y DİK varsa dilüsyonel koagülopatiyi ağırlaștırır y Masif transfüzyon yapılan travma hastalarının %5-20’sinde DİK vardır ASİDOZ VE HİPOTERMİNİN ETKİSİ y Asidoz (proton fazlalığı), kalsiyum ve negatif yüklü fosfolipidler dahil koagülasyon faktör komplekslerinin bütünlüğünü bozar y Faktör Xa/Va/prothrombinase kompleksi aktivitesi pH of 7.2, 7.0, and 6.8’de sırasıyla %50, %70, and %90 oranında düșer y Hipotermi plazma koagülasyon faktörlerinin enzimatik aktivitesini azaltır y Von Willebrand faktörün glycoprotein Ib/IX/V kompleksine bağlanarak yarattığı trombosit aktivasyonunu önler . DİLÜSYONEL TROMBOSİTOPENİ y Trombositopeni en sık rastlanan hemostatik bozukluktur y Belirgin bir trombositopeni bir erișkine 15-20 ünite eritrosit veya tam kan verildikten sonra olur y Mikrovasküler kanama yoksa trombosit sayısı 50-60.000/ul’ ye düșünceye kadar profilaktik trombosit verilmemelidir y Mikrovasküler kanama olursa trombosit transfüzyonuna bașlanmalı ve trombosit sayısı 80-100.000/ul arasında muhafaza edilmelidir. DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ y ÖZELLİKLE ERİTROSİT SÜSPANSİYONU KULLANILDIĞINDA OLUR y DİLÜSYONA BAĞLI OLARAK 10 ÜNİTEDEN FAZLA ERİTROSİT TRANSFÜZYONU YAPILDIĞINDA PT ve aPTT UZAMAYA BAȘLAR y KOAGÜLASYON TESTLERİ İN VİTRO 37 C DE YAPILIR; DOLAYISI İLE KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİNİN ANCAK HASTA NORMOTERMİK İSE YETERLİ OLACAĞI KABUL EDİLMELİDİR DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ y Protrombin zamanı (PT) referans aralığı ortasının 1.5 misli olduğunda, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ise referans aralığı üst sınırının 1.5 misli olduğunda TDP transfüzyonu endikasyonu doğar y Fibrinogen en erken ve en çok azalan koagülasyon faktörüdür. 100mg/dl altına inmemelidir. Bu durumda tercih edilen plazma ürünü kriyopresipitat olmalıdır. y Masif transfüzyon endikasyonu olan hastanın bașlangıç trombosit sayısı, PT, aPTT süreleri ve fibrinojen düzeyi not edilmeli ve bu parametreler takip edilmelidir. y Tromboelastografi (TEG) uygun bir takip parametresi olabilir KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNDA TEG KAYDI AKTİVATÖR VE İNHİBİTÖR KULLANARAK TEG y y y y y In TEG: İntrinsik aktivasyon ( aPTT gibi) Fib TEG: fibrinojen durumunun spesifik değerlendirmesi ( trombositleri bir reseptör antagonisti kullanarak bloke etmek) HepTEG: heparin inaktivasyonu (heparinaz kullanarak) ExTEG: doku faktörü aktivasyonu ( ekstrinsik aktivasyon, protrombin zamanı gibi) ( In TEG’den daha hızlı, daha az heparinden etkilenir) ApTEG: Fibrinolizin in vitro inhibisyonu (aprotinin kullanarak) HAVA EMBOLİSİ y Açık bir sistemde basınç altında kan transfüzyonu yapılıyorsa veya kan verme setleri ve torbalar değiștirilirken santral katetere hava girmesi ile olur y Ölümcül olabilecek minimum hacim 100 ml dir y Semptomlar: Öksürük,dispne, göğüs ağrısı ve șok y Hasta bașı așağıya gelecek șekilde sol tarafına yatırılarak hava kabarcıklarının pulmoner kapaktan oynatılmasına çalıșılmalı y Hiperbarik oksijen tedavisi, perflorokarbon emülsiyonları büyük miktarda emboli varlığında tedavi seçeneği olabilir MİKROAGREGAT DEBRİSE BAĞLI REAKSİYONLAR y Mikroagregat debris 20-120 µm çapındadır ve kanın saklanması sırasında olușmuș hayatiyetini kaybetmiș trombositler, lökositler ve fibrin ağlarından ibarettir y Çapları nedeniyle mikroagregatlar standart 170-260 µm’lik kan filtreleri ile tutulamazlar POST PERFÜZYON SENDROMU ve MİKROAGREGAT FİLTRELERİ y 1960’larda açık kalp cerrahisi ve kardiyopulmoner by-pass cerrahisi geçiren hastalarda tanımlanan end-organ kapillerlerin mikroagregat debris ile tıkanmasına bağlanan serebral ve renal fonksiyon bozukluğu ile karekterize bir sendrom tanımlanmıș y Masif transfüzyon yapılan askerlerde respiratuvar distress sendromu (șok akciğeri) görülmesi ve otopside akciğerlerde periyodik asit- Schiff (PAS) pozitif materyal bulunması bu agregatlara bağlanmıș y Mikroagregat filtresi kullanılmıș kan transfüzyonunun kalça veya kardiyak cerrahide bir fayda sağlamadığı gösterilmiș y Günümüzde mikroagregat filtreleri kardiyopulmoner bypass pompaları dıșında kullanılmamaktadır HİPOTANSİF REAKSİYONLAR ve ACE İNHİBİTÖRLERİ y ACE inhibitörleri kullanan ve yatakbașı lökosit filtreleri ile lökositi azaltılmıș trombosit süspansiyonları alan kișilerde ortaya çıkabilir y İnfüzyonla birlikte hemen bașlayan fakat transfüzyon kesildiğinde destekleyici önlemlerle hemen düzelen kan basıncı düșüklüğü y TRALI’ye göre daha hafif solunum semptomları y Negatif yüklü lökosit filtreleri arasından geçen kanda bradikinin olușumu sorumlu tutulur y Bu reaksiyonlar depolanma öncesi lökofiltrasyon yapılan kan komponentlerinde görülmez y Bradikinin saklama sırasında komponent torbası içinde süratle yıkılır y ACE inhibitörleri alan hastalarda in vivo olarak ortaya çıkan bradikinini de yıkma kapasitesi azaldığından bu hastalar her türlü allerjik reaksiyon sonrası ortaya çıkacak bradikinine karșı hassastırlar PLASTİZER TOKSİSİTESİ y Plastizerler sert polyvinyl kloride (PVC) plastiklerini daha esnek yapmak için kullanılan kimyasallardır y Kan saklama torbalarında kullanılan geleneksel plastisizer di-2-ethyl hexyl phthalate (DEHP) dir y Bu madde ve meteboliti mono-2-ethyl hexyl-phthalate (MEHP) zamanla plastikten kana ve kan komponentlerine karıșır y DEHP içeren kanın transfüzyonu sonucu bu madde bir çok dokuya yayılır; en fazla birikim yağ dokusunda olur PLASTİZER TOKSİSİTESİ y DEHP toksik hatta karsinojenik ? y MEHP’nin negatif inotrop etkisinin olabileceği ve izole miyokard hücrelerinde irregüler kontraksiyonlar yapabileceği gösterilmiș y Bazı transfüzyon alıcılarında antiplastizer IgE’ nin varlığı ve eritrosit membranlarına DEHP’nin inkorpore olduğu gösterilmiș y Bu maddelerin eritrosit membranını stabilize ettiği ve saklama sırasında trombositlerin morfolojik özelliklerini iyileștirdikleri ? DEHP DIȘI PLASTİZERLER y butryl tri-n-hexyl citrate (BHTC) y DEHP’e oranla kana daha az miktarda kana karıșır ve ona benzer șekilde anti-hemolitik etkisi vardır y tri(2-ethylhexyl) trimellitate (CLX) içeren filtre edilemeyen (non-leachable) plastizerler Lökosit Azaltılmıș Kan Komponentlerine Karșı Oküler Reaksiyon: Kırmızı Göz Sendromu y Lökofiltre edilmiș eritrosit süspansiyonu alan hastalarda 24 saat içinde bilateral konjuntival eritem gelișir ve semptomlar 5 gün içinde düzelir y Spesifik bir lökofiltrasyon sistemi ile “LeukoNet Prestorage Leukoreduction System; HemaSure,Marlborough, MA” görülmüș y Filtrasyon setinden sızan allerjik veya toksik bir kimyasaldan kaynaklandığı? ERİTROSİT SÜPANSİYONLARININ SAKLAMA KOȘULLARI y 1-6 C’de hipotermik ortamda saklama halen en geçerli eritrosit bioprezervasyon yöntemidir y Hipotermik ex vivo saklama ortamında meydana gelen morfolojik ve biyokimyasal eritrosit değișikliklerine “hipotermik depolama lezyonu” denir y Depolama sırasında eritrositlerde morfolojik, membranöz ve metabolik bozukluklar olur ERİTROSİTTE DEĞİȘİKLİKLER y y y y y y y y ATP ve 2,3 DPG düzeylerinde görülen azalma Laktat artıșı Eritrositlerin diskoid yapısının kaybı Membran mikrovezikülasyonu Eritrosit deformobilitesinde azalma Makroagregat olușumu Progresif sferoekinositoz Yüzey alanı/hacim oranında azalma PLAZMADA DEĞİȘİKLİKLER y Potasyum artıșı y pH da azalma y Sodyumda azalma y Glikozda azalma ERİTROSİT SAKLAMA SOLÜSYONLARI y Asit- sitrat- dekstroz içeren geleneksel antikoagülan solüsyonlar: 21-35 gün y Saline-adenin-glükoz-mannitol (SAGM), Adsol (AS-1), Nutricel (AS-3) ve Optisol(AS-5): 42 gün y Daha yüksek pH, tamponlama kapasitesi tașıyan ve hipotonik olan iyileștirilmiș solüsyonlar ( Erythrosol, AS22, EAS-2, PAGGS-SORBIT ): 49-63 gün y BÜTÜN EK SOLÜSYONLAR ERİTROSİTLER İÇİN MİNİMAL %75 ORANINDA “24 SAATLİK İN VİVO RECOVERY” VE %1 HEMOLİZ KRİTERİNİ 42 GÜN SÜRE 1-6 C’LİK HİPOTERMİK ISIDA SAĞLAMALIDIR Standards for Blood Banks and Transfusion Services, AABB 2005 UZUN ERİTROSİT SAKLAMA SÜRELERİ KLİNİK TAKİPTE OLUMSUZ SONUÇLAR YARATIR MI? y y y İnfeksiyon? Multiple organ yetmezliği? Mortalite? y Bu zamana kadar yapılmıș randomize çalıșmalar sonuç çıkarmak için çok küçük y Gözleme dayanan klinik çalıșmaların değerlendirmeleri retrospektif dizaynları, heterojen populasyon içerikleri, küçük çapları ve diğer faktörler yönünden oldukça zor