5-EKG`de Ritim Bozuklukları
advertisement
Elektrokardiyografi Dr. Caner KAYA 1-GENEL BİLGİLER Elektrokardiyografi nedir? Kalbin elektriksel aktivitesinin grafik olarak kayıt edilmesidir. Adeta pencere gibi derivasyon denilen 12 kanaldan kalbin elektriksel aktivitesine bakılır İleti sistemi 1 İleti sistemi 2 R T P Q S Kalbin elektriksel aktivitesi nereden kaynaklanır. Action Potential of a Myocardial Cell +25 Overshoot +10 mv 0 Corresponding ECG Overlay 1 2 -25 -50 0 -75 4 -100 RRP ARP Resting Potential - 90 mv Na+ Ca++ K+ SNP Active Transport Na+ out K+ back in EKG • Kalp atımı için uyarı normalde sinoatrial düğümden (SA nodu)(pacemaker) başlar ve kalp kası içine yayılır (atiyumlara). • Yayılan bu uyarı dalgasını kasılma takip eder. Bu arada uyarı atriyumlar ile ventriküller arasında bulunan atriyoventriküler düğüme (AV nodu) ulaşır ve burada geçici olarak bir duraklama olur. • Daha sonra uyarı AV nodundan his hüzmesi ve purkinje sistemi aracılığıyla ventrikül kaslarına kadar geçer ve kasılma gerçekleşir. EKG trasesinin bölümleri P dalgası: Atriumların depolarizasyonunu ifade eder. PR aralığı: Atriumların kasılma başlangıcından ventriküllerin kasılmasına kadar geçen süredir. PR segmenti: Atrium depolarizasyonunun sonundan ventriküllerin depolarzasyonuna kadar geçen süredir. Uyarının AV kavşaktan ventriküler iletim sistemine kadar geçen süreyi gösterir. İzoelektrik hattı temsil eder. Q dalgası: İntrventriküler septumun aktivasyonunu gösterir. R dalgası: Sol ventrikül depolarizasyonunu gösterir. S dalgası: Sağ ventrikül depolarizasyonunu gösterir. QRS: Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder. ST segmenti: Ventriküllerde depolarizasyon bitip repolarizasyon başlayıncaya kadar geçen süreyi ifade eder. İzoelektrik hatta olması beklenir. J noktası: ST segmentinin başlangıç noktasını gösterir. T dalgası: Ventriküllerin repolarize olmasını ifade eder. QT aralığı: Ventrikül depolarizasyon ve repolarizasyon süresini ifade eder EKG Çekerken • Kağıt hızı 25 mm/sn olacak, hızlı(50 mm/sn gibi) olursa bradikardik, yavaş(12,5 mm/sn gibi) olursa taşikardik görülür. • Amlitüd 1 mV 1 cm olacak şekilde olacak, daha çok olursa(20 mm/1 mV gibi) kalp hipertrofisi vs. patolojileri çağrıştırır • Hastanın sırtüstü yatar pozisyonda, sakin olması titrememesi, EKG çekilirken hareket etmemesi gerekir. Titremeler ve hareket etmek artefaktlara sebep olur. • EKG Elektrotlarının uygun pozisyonlara takılması ve elektrot-cilt arasının iyi jellenmesi gerekir.(Uygun pozisyonlarda olmayan elektrotlar kalbin uygun bölgeleri hakkında bilgi vermez. • Takip edilmesi gereken hastalarda ciltte işaretlenerek aynı elektrodun hep aynı noktaya gelmesi sağlanmalıdır. • Uzun ritim gereken hastalarda DII yada V1 uzun tutulmalıdır. • Yorumlamanın uygun yapılabilmesi için here derivasyonda en az 3 atım alınmış olmalıdır. • Kağıt hızı 25mm/sn ise: • Her Küçük yatay kare 1mm olup 0.4 sn’ye yani 40 milisaniyeye denk gelir • 10 mm 1 mV olacak şekilde çekildiyse • Her küçük dikey kare 1 mm olup 0.1 mV’a denk gelir EKG Derivasyonları • Birbirine dik iki planda toplam 3 tip EKG derivasyonu vardır a)-Horizontal planda: 1-Bipolar olanlar (DI, DII, DIII) 2-Augmente olanlar (AVR, AVL, AVF) b)-Frontal Planda: 1-Prekordiyal olanlar (V1-6) • Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 lead (bipolar leadler) kullanılır. • Yaşamı tehdit eden disritmilerin tanınması için 1 derivasyon yeterlidir En sık tercih edilen DII’dir, çünkü kalbin elektriksel aksıyla aynı yöndedir. Elektrotları Nereye yapıştıralım? Standart Derivasyonlar DI : + Sol kola – Sağ kola DII : + Sağ kola – Sol bacağa DIII : + Sol kola – Sol bacağa bağlanır. Augmente(yükseltilmiş) Derivasyonlar aVL: + Elektrot Sol kola aVR: + Elektrot Sağ kola aVF: + Elektrot Sol bacağa - Elektrotlar merkeze(toprağa) bağlanır Prekordiyal derivasyonlar V1:Sağ 4. İCA’nın sternumla birleştiği yere V2:Sol 4. İCA’nın sternumla birleştiği yere V3:V2-4 arasına V4:MKH’ın 5. İCA’ı kestiği yere V5:Anterior aksillar hattın 5. İCA’ı kestiği yere V6:Mid aksiller hattın 5. İCA’ı kestiği yere yerleştirilir. Harizontal Düzlem Vektörlerinin Yönü EKG’den kalp hızı ölçümü HIZ • Genellikle ventriküler hız ölçülür. Eğer atrial ve ventriküler hız farklı ise her ikiside ölçülür. • Bradikardi <60 normal 100> Taşikardi • Hız hesaplanmasının birkaç yöntemi var EKG Hız Hesaplanması • En sık kullanılan yöntem – R-R intervaline göre yapılan hız hesaplanması • 300 / büyük kare sayısı • 1500 / küçük kare sayısı • Ritim düzensiz ise – 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak 20 ile çarpılır – Veya 6 atım arasındaki büyük kareler toplanıp 6’ya bölünür. Elde edilen sonuç 300’e bölünür. Triplicate metodu (Düzenli ritimlerde kullanılır) 300 150 75 60 50 AKS Hesabı • Kalbin ortalama elektriksel yönünü gösterir. • Ya Standart derivasyondaki iki derivasyon alınıp x ve y ekseninde negatif ve pozitif bileşenlerine ayrılarak ortalama vektör bulunur. • Yada heksaksiyel sistem kullanılır. Aksın yönünü bulma konusunda heksaksiyal sistem kullanılır. Bu sistemde unipolar ve bipolar derivasyonların yönlerinden faydalanılır. DI’in yönü sağa doğrudur ve 0’ı ve aksi yönü ise ± 180 dereceyi temsil eder. D I’in böldüğü dairenin alt yarısı (+) açıları, üst yarısı ise ( - ) açıları oluşturur. DII ve DIII’ün yönleri (+) kadranda olmak üzere sırasıyla D I ile 60 ve 120 derecelik açı oluştururlar. aVF, DI ile 90 derece açı yapar ve yönü (+) kadrandadır. aVL ve aVF’nin yönleri ( - ) kadranda olup D I ile sırasıyla 30 ve 150 derecelik açı yapar. Cabrera Dairesi Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki QRS defleksiyonların net yönüne bakılır. Net yönden kastedilen şudur: Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir. Veya R 5 mm ve S 13 mm olsun. Bunun da net yönü -8 mm’dir. Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak aksın hangi çeyrek daire içinde yer aldığı kolaylıkla saptanabilir. Bunun örnekleri aşağıdaki şekillerde gösterilmiştir. Bu aşamadan sonra tüm derivasyonlar gözden geçirilerek R ve S’in birbirine eşit veya çok yakın olan derivasyon bulunur. Aks, bu derivasyona dik olan derivasyon veya yakın olanıdır. Aşağıda bunun örneği görülmektedir. D I ve aVF’de net yön her ikisinde de (+) yönde olduğundan dolayı aks 0 ila +90 arasındaki çeyrek daire içinde olacaktır. aVL’de R ve S birbirine çok yakın olduğundan aks aVF’ye dik olmalıdır. Bunun sonucunda aksın +60 derece olduğu kolaylıkla söylenebilir. Normal aks: +90 ile – 30 º arasındadır. Sol aks deviasyonu: -30 ile -60 araındadır Sol ventrikül hipertrofisi Sol dal bloğu Sol ön hemiblok durumlarında görülür. Sağ aks deviasyonu: +90 ile +130 araındadır Sağ ventrikül hipertrofisi Sağ dal bloğunda görülür. İleri sol aks: 60 ile -90 araındadır. Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi) Sağ dal bloğu İleri sağ aks: +130 ile +150 araındadır. Sol post hemiblok İndetermine aks: -90 ile + 150 arasıdır. Kalbin Elektriksel Pozisyonları 1-Horizontal kalp: +30-30 arası aksı olan kalptir.Şişmanlarda 40 yaş üstü LVH’sı olanlarda görülür 2-Vertikal kalp: +60+90 arası aks olup genç zayıf, uzun boylularda görülür. 3-İntermedier kalp: +30+60 arası aksı olan kalptir. Normal erişkin ve gençlerde görülür. 4-Saggital kalp:Sı,Sıı,Sııı yada Sı,Qııı şeklinde görülür. Sağ ventrikül hipertrofisinin yada PE’nin bulgusu olabilir. Kalbin Uzun Eksen Rotasyonları: Kalbin tepeapeks hattında rotsyona uğramasıdır. Clockwise(saat yönünde):Prekordiyal R-S değişiminin V4’ten V5-6’ya doğru kaymasıdır. Sağ ventrikül hipertrofisi lehine bir bulgudur. Counterclockwise(saat yönünün tersine rotasyon):R-S değişiminin V3-2’ye doğru kaymasıdır. Sol ventrikül hipertrofisi lehine bir bulgudur. NSR-EKG 2-Kalp Boşluk Hipertrofi ve Büyümeleri Genel Bilgiler • Atrial hipertrofi ile büyüme birbirinden ayırt edilemez. Bu yüzden atrial anomali büyüme ve hipertrofiden daha uygun bir terimdir.daha uygun • P dalgası aVR’de mutlaka negatif’tir. Pozitif ise EKG yanlış çekilmiştir. • P dalgasının ilk kısmı sağ atrial, ikinci kısmı sol atrial vektörce oluşturulur. • P dalgası 2,5 mm’den yüksek ve uzun süreli olmaz. • Sağ atrial anomaliler için DII,III,aVF derivasyonları uygundur. • Sol atrial anomali için DII ve V1 derivasyonları uygundur. Atriyal Hipertrofi • Sağ atriyal hipertrofi • Sol atriyal hipertrofi Sıklıkla cor pulmonale ile birlikte olduğundan P pulmonalede denilir. Herhangi bir derivasyonda P dalgası amlitüdü 2,5 mm veya daha büyüktür. Süresi 0,10 saniyeyi geçmez. En iyi DII, III, aVF’te görülür. 1-PHT 2-T,TDY 3-AF Sıklıkla Mitral kapak hast ile beraber olduğundan P mitrale denilir. P dalga süresi 0,10 saniyeden uzun ve çentiklidir. Amplüdüdü 2,5 mm’yi geçmez. V1’de bifazik terminal kısmıderin p dalgası görülür. Negatif dalganın derinliği ve genişliği 1 mm’den fazladır. 1-MD,MY 2-AF RAG EKG LAG EKG LVH EKG 4-BLOKLAR Sınıflama 1-Dal Blokları a)Sağ dal bloğu b)Sol dal bloğu c)Sol anterior hemiblok d)Sol posterior hemiblok 2-Atrio-Ventriküler Bloklar a)1. derece A-V Blok b)2. derece A-V Blok b1) 2. derece Tip I Blok b2) 2. derece Tip II Blok c)3. derece A-V Blok(A-V Tam Blok) İleti Sistemi Dal Blokları İle İlgili Genel Bilgiler • İleti sisteminin ventriküler kısmı his demetini müteakiben iki dala ayrılır. Hemen arkasından sol dal ön ve arka fasiküle ayrılır. • Dal bloğundan bahsedebilmek için öncelikle QRS’in normal süresi olan 0,10 saniyeden uzun olması gerekir(yan yol ileti kusurları hariç) • QRS 0,10-0,12 sn ise inkomplet; 0,12 ve üzerinde ise komplet dal bloğundan bahsedilir. • Dal blokları pekçok patoloji işaretçisi olabilecekleri gibi tamamen normal kişilerde de görülebilir. • Dal bloğu ile birlikte başka bir dal bloğu yada A-V blok varsa bifasiküler; ek olarak bir A-V bir de Fasiküler bkol varsa trifasiküler bloktan bahsedilir ki bu hastalar A-V tam bloğa girmeye çok eğilimlidir. Sağ Dal Bloğu RBBB • QRS 0,10 saniyenin üzerinde olmalıdır. • V1, V2 gibi sağ ventrikülü iyi gösteren derivasyonlarda tavşan kulağı manzarası da denilen RSr’ yada rSR’ manzarasının olması • DI, aVL ve V6 gibi sol ventrikülün lateralini gösteren derivasyonlarda Terminal S (geniş ve derin yay yapan S dalgası) olmasıdır. -Sağ ventrikül büyümesine neden olan patolojiler(TY,TD, PHT, Kr AC Patolojileri), sağ kalp MI’ı, Pulmoner emboli gibi nedenlerle olabileceği gibi % 10 normal kişilerde de görülebilir. -rSR’ şeklinde ise Willson Tipi RBB’de denilir. DI V1 RBB EKG Sol Dal Bloğu -Sol dal bloğunun varlığı daha sıklıkla kardiyak hastalığı gösterir. -Özellikle iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, aort stenozu ve fibröz dejenarasyonda sol dal bloğuna rastlanır. Ek olarak konjestif ve hipertrofik kardiomyopati, myokardit, romatizmal kalp hastalıkları ve kardiyak cerrahi sonrasında da görülebilir. Ek kriter olması durumunda yeni gelişen sol dal bloğu Akut MI göstergesidir. -Sol dal bloğu kriterleri; QRS’in süresi 0.12 sn’den uzundur V5 ve V6 derivasyonlarında septal q dalgası kaybolmuştur Özellikle V5, V6, DI ve aVL gibi sol ventrikülü iyi gösteren derivasyonlarda QRS kompleksinde çentiklenme yada monofazik geniş R dalgası izlenir ST segment ve T dalgası değişikliklerine sık rastlanır V1-3’te sıklıkla derin S dalga paterni izlenir DI VI LBB EKG LBB EKG WPW Tip-B EKG A-V Bloklar 1. 2. 3. • Derece A-V Blok:Normalde PR aralığı 0,12-0.20 sn arasındadır. Bu aralığı geçmesi 1. derece A-V blok’tur. Derece A-V Blok: Bazı atrial iletim ventriküle ulaşırken bazıları ulaşmaz. 2 tipi vardır. Tip-1: PR aralığı giderek uzar en sonunda bir ileti iletilemez. Siklus yeniden başlayarak aynı şekilde uzamaya devam eder. Tip-2: PR aralığı uzamadan bazı atımlar ventriküle iletilemez. Bu iletilememe düzenli olabileceği gibi(2:1 3:1 4:1 gibi) düzensiz de olabilir. Derece A-V Blok:Ventriüllere hiçbir atrial uyarı geçmemekte, ventriküller kendi başına atriumlar kendi başına(bağımsız olarak) uyarı çıkarmaktadır. Ventriküler atımlar geniş QRS’lidir. RR araları kendi içinde PP araları da kendi içinde düzenlidir. 2:1 Geçişli AV Blok-EKG 4-EKG’DE İSKEMİ-NEKROZ Genel Bilgiler • Ventrikül duvarının iskemisi T, ST ve QRS’teki değişikliklerden; atrial iskemik değişiklikler ise P dalgası ve P-R segmentinden bakılır. • İskemi öncelikle repolarizasyonu bozduğundan ilk iskemik değişiklik T dalgası ve ST segmentinde oluşur. • Her ST-T değişikliği iskemiyi göstermez. Bunun için iskemik kriterle uygun olmasına bakılır. • Normalde V1’den V6’ya doğru giderek R dalga amplütüdü artar S dalgasınınki azalır. Bu artışın olmaması geçirilmiş bir MI’ı düşündürür. • Normalde Q dalgası DI, aVL, V5-6’da vardır. 1 mm’den dar ve kısadır. Q’nün 1 mm’den geniş ve/veya yüksek olması yada kendi R dalgasının ¼’ünden daha derin olması geçirilmiş MI lehine düşünülür. EKG’de Hangi Derivasyon Kalbin Hangi Bölgesini Gösterir? Yüksek Laeral Anterior a) Anteroseptal V1-3, V4 b) Anteroapikal V4-5, V3 c) Anterolateral V5-6, V4 İnferior MI’ın EKG’sine Göre Sınıflandırması 1. 2. 3. ST Segment Elevasyonlu MI: ST segment elevasyonu vardır. Dolayısı ile epikarda kadar yaygındır. ST Segment Elevasyonlu Olmayan MI: ST segement elevasyonu yoktur. Subendokardiyal MI’da denir. Yeni Gelişen Sol Dal Bloklu MI: Başka bir kriter varlığında yeni gelişen sol dal bloğu MI olarak kabul edilir ve tedavisi ST segment elevasyonlu MI’a benzer. Not: Eskiden kullanılan Q MI kronik evrede EKG’de Q dalgası bulunması;Non-Q MI ise kronik evrede EKG’de Q dalgasının bulunmaması olarak sınıflandırılırdı. Ancak son zamanlarda bu sınıflama kullanılmamaktadır. MI • Miyokardda 3 tipte lezyon görülür. Bu lezyonların her birisine özel EKG değişikleri görülür. 1. İskemi: Yetersiz perfüzyon nedeni ile oluşur. Yeterli kan sağlanınca yada perfüzyon istemi azalınca geri döner. Sub endokardial T negatifliği olarak subepikardiyal T Sivrileşmesi ve yükselmesi şeklinde görülür. Zararlanma=İnjuri: Dokunun zarar görmesi olup yeterli perfüzyon sağlanırsa lezyon geri dönüşümlüdür. EKG’de Subendokardiyal injuri ST depresyonu, subepikardiyal injuri ST elevasyonu olarak görülür. Nekroz: Bu bölgede yeni nekroz yada skar olduğundan elektrik aktivitesi görülmez. Bunun yerine karşısındaki septuma ait dalga yani Q dalgası abartılı olarak görülür. Ayrıca QRS voltajı total elektriksel kuvvet azaldığı için azalır. 2. 3. MI’da 3 lezyon birlikte İskemi İnjuri KALP Nekroz MI Evreleri EKG bulguları olarak MI’ın 4 evresi vardır 1. 2. 3. 4. Hiperakut MI: Klinikte her zaman saptanamaz. St segmentinin içbükey şekli kaybolur. ST düzleşir. T amplütüdü artar ve T genişler. İskemi düzelirse tamamen normale döner. Akut MI: ST segmenti MI direkt gören derivasyonlarda yükselir. Tersten gören derivasyonlarda çöker(resiprokal çökme). İskemi düzelirse bulgular hemen tamamen geri döner. Subakut=Yerleşik=Yaşı belirlenemeyen MI:ST akut döneme göre daha az yüksek, Patolojik Q mevcut, T negatifleşmiştir. Burada iskeminin düzelmesi çok az işe yarar. Kronik MI=Eski MI:İskeminin düzelmesi işe yaramaz. PatolojiQ, R kaybı yada küçülmesi ile karakterizedir MI’ın Evreleri Akut İNF MI-EKG Akut Yaygın Ön Duvar MI-EKG Akut Ant-Post MI-EKG Akut Sol Dal Bloklu MI-EKG Geç İnf MI EKG USAP-NSTEMİ • EKG özellikleri aynıdır. • Her iki durumda da ST depresyonu, bazan T düzleşmesi ve negatifliği bulunur. USAP-NSTEMİ 5-EKG’de Ritim Bozuklukları Ritim Bozuklukları • DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir • ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır • Disritmi nedenleri; – Miyokardiyal hasar, OSS bozukluğu, KMP’ler, hipoksi, asidoz, elektrolit bzk, ilaçlar, hipotermi, idiopatik olaylar Aritmilerin Oluşumu EKG Ritim Bozuklukları • • • • Sinüs ritimleri Atrial disritmiler AV junctional ritim ve AV bloklar Ventriküler ritimler ve dal blokları Genel bilgiler • Atrial ve AV nodal aritmiler ventrikül içinde dal bloğu olmadıkça dar QRS’li(<0,10 sn)dir. • Ventriküler aritmiler her zaman geniş QRS’lidir. • Hızlanmadıkça sinüzal ritim 60-100/dak; AV nodal 40-60/dk arasında; His hüzmesi altında <40/dk’dır. Sinüs Ritimleri • • • • • Normal sinüs ritmi Sinüs bradikardisi Sinüs taşikardisi Sinüs aritmisi Sinüs arresti Normal Sinüs Ritmi • EKG özellikleri; – Belirgin olarak izlenebilen P dalgaları olmalı – P dalgalarının morfolojileri aynı olmalı – Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip etmeli – QRS komplekslerinin hızı sabit olmalı – PR intervali normal olmalı – PR intervali sabit olmalı – P dalga hızı 60-100 arasında olmalı NSR-EKG Sinüs Bradikardisi • Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 60'ın altındadır. • EKG özellikleri; Hız : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs Taşikardisi • Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 100'den fazladır. • EKG özellikleri; Hız : 100-160/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R Aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs Aritmisi • Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir. • Düzensizlik sıklıkla inspiryum ve ekspiryum nedeniyledir. • EKG Özellikleri; Hız : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritim : En kısa ve en uzun R-R intervalleri arasında 0.12 saniye veya daha fazla bir fark vardır ve düzensizdir. P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs Arresti • Sinüs nodu bir impuls başlatamadığı zaman oluşur. • Bir veya daha fazla kardiyak siklus için tüm P – QRS - T sırası yoktur. • P-P aralığında bozulma meydana gelir. • P – QRS - T sırasının yokluğunda bir duraklama meydana gelir. Atrial Aritmiler • • • • • • • Premature atrial kontraksiyon İletilememiş premature atrial kontraksiyon Atrial taşikardi Atrial flutter Atrial fibrilasyon Wandering atrial pacemaker Preeksitasyon sendromları Premature Atrial Kontraksiyon • Ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır. Normal bir sinüs ritmi varlığında görülür. • QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur. • EKG özellikleri; Hız : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritim : Düzensiz; PAK'u takip eden duraklamadan dolayıdır. Bu duraklama (pause) genellikle tam değildir. P dalgası : Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır. P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir. QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir. Atrial Taşikardi • Birbirini takip eden üç veya daha fazla atrial ektopik atım atrial taşikardiyi oluşturur. Atrial impulslar AV nodda bloke olursa ventriküllere iletilemez. Bu ritim bloklu atrial taşikardi olarak adlandırılır. • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 140-250 atım/dk, ventriküler hız 140-250 atım/dk’dır (AV blok varsa daha yavaş). Ritim : Düzenli P dalgası :Anormal (P dalgalarının tanımlanması sıklıkla zordur) P-R aralığı : Genellikle ölçülemez (Çünkü P dalgaları gizlenmiştir) QRS : Genellikle normal fakat aberran ileti varsa geniş olabilir. Atrial Flutter • Hızlı düzenli bir atrial bir güzergahta sürekli dönen bir iletiden kaynaklanır. • Atrial kaslar bu hızlı stimülasyona flutter veya F dalgaları olarak isimlendirilen testere dişi görünümlü atrial defleksiyon ortaya çıkararak cevap verir. • İzoelektirik hat kaybolmuştur. • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 250-400 iken, ventriküler hız değişkendir. Ritim : Düzenli fakat AV iletim oranı değişirse düzensiz olabilir. P dalgası : Her QRS kompleksi öncesinde iki, üç, dört veya daha fazla F dalgaları bulunur. P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir. QRS : Normal Açıklama : Atrial impulsların yalnızca yarısı, üçte biri veya dörtte biri AV nod yoluyla ventriküllere iletilir. Ortaya çıkan ritim 2:1, 3:1 veya 4:1 AV bloklu atrial flutter olarak adlandırılır. Eğer iletim oranı değişkense ritim değişken AV bloklu atrial flutter olarak adlandırılır. Karotis sinüs masajı blok derecesini arttırarak tanıyı kolaylaştırır. Atrial Fibrilasyon • Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir. Genellikle prematür atrial kontraksiyon tarafından presipite edilir. Atrial fibrilasyon dalgalı, düzensiz bir izoelektirik hatla beraber tümüyle düzensiz bir ventriküler hızla karakterizedir. • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 400 veya daha fazla (ölçülemez), ventriküler hız değişkendir. Ritim : Tam olarak düzensiz P dalgası : P dalgaları yerine f denilen fibrilasyon dalgaları olarak isimlendirilen düzensiz, dalgalı defleksiyonlar vardır. P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) AF Ventrikül hızına göre; • Normal ventrikül geçiş hızlı AF:HR 60-100 arası • Hızlı ventrikül geçiş hızlı AF:HR>100 • Yavaş ventrikül geçiş hızlı AF:HR<60 AF Dalga büyüklüğüne göre; • İnce dalgalı AF • Kaba dalgalı AF olarak sınıflandırılır. Hızlı Vent Geçişlşi AF-EKG Hızlı Vent Geçişli ve Sol Dal Bloklu AF-EKG AV JUNCTIONAL RİTİM • Junctional ritim • Akselere junctional ritim • Junctional taşikardi Junctional Ritim • SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. • P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir. • Sıklıkla escape (kaçak) bir ritim olarak ortaya çıkar. • EKG özellikleri; Hız : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Atriuma retrograd ileti ile gönderilir ve pozitif derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir. P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) Akselere Junctional Ritim • Sıklıkla aşırı digital alımı nedeniyle AV nod içinde artmış otomatisiteden kaynaklanır. • EKG özellikleri; Hız : 60-100/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Atriuma retrograd gönderilir ve pozitif derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) VENTRİKÜLER RİTİMLER ve DAL BLOKLARI • • • • • • • İdioventriküler ritim Akselere ventriküler ritim Prematür ventriküler kontraksiyon Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Asistoli Dal bloğu; sağ-sol dal blokları İdioventriküler Ritim • Ventriküler ektopik bir odak uyarıları idioventriküler hızda yolladığı zaman oluşur. • Sıklıkla total kalp bloğu ile birlikte görülür. • EKG özellikleri; Hız Ritim P dalgası P-R aralığı QRS : 30-40 atım/dakika : Düzenli : Yoktur : Ölçülemez : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla) Erken Ventriküler Vuru • Ventriküllerin kaynaklanır. birindeki irritabıl bir odaktan – Ventriküler aritmilerin en sık görülen tipidir. – Sıklıkla iskemiye sekonder miyokardiyal irritabilitenin göstergesidir. • Ritim P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile karakterizedir. – T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip eder. • Sinüs atımlarının düzenliliğini bozmaz. Erken Ventriküler Vuru • EKG özellikleri; Hız : Değişkendir, her hangi bir ritim ile oluşabilir. Ritim : Prematür atımı takiben oluşan pauseden dolayı düzensizdir. P dalgası : Prematür ventriküler kontraksiyon ile ilişkili P dalgası yoktur. P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi yönündedir) Erken Ventriküler Vuru Prespitan Faktörler • Kahve • Sigara • Uyku eksikliği • Patolojik Erken Ventriküler Vuru Normal EKG Preventriküler Kontraksiyonlar Ventriküler Prematüre Atım-EKG VES-EKG Ventriküler Taşikardi (VT) • Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar nedeniyledir. • Genellikle erken ventriküler vuru ile tetiklenir. • Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir. • 30 saniyeden kısa sürerse nonsustained(devamsız), uzun sürerse sustained(devamlı) VT denir. • Monomorfik yada polimorfik olabilir. VT tanı kriterleri • • • • • QRS süresinin 0,12 saniyeden uzun olması Kapture, A-V Dissasiyasyon veya füzyon olması V1-6’da aynı yönlü(- yada +) QRS’ler V1-6’nın tamamında RS kompleksinin olmaması Herhangi bir RS olan derivasyonda R başlangıcından S’in en derin olduğu yere kadar olan sürenin 0,1 saniyeden uzu olması • Ritmin başlangıç yerinde NSR’nin görülmesi • NSR’li EKG’de VT kabul edilen QRS’lere benzer ekstra atımların olması • QRS süresinin 0.16 sn’den uzun olması durumunda ritim VT kabul edilir. Monomorfik VT-EKG Monomorfik VT-EKG VT-EKG Polimorfik VT-EKG Torsade De Pointes • Hızı yaklaşın 150-200 olan sarmal şeklindeki aritmidir Ventriküler Fibrilasyon (VF) • • • 1. 2. Ventriküllerde sıra dışı bir elektriksel odak hakim hale gelir. Hız o kadar yüksektir ki kas lifleri kasılamaz, organize olmayan kaotik bir şekilde seğirirler. Ritim çoğu zaman erken ventriküler vuru veya VT tarafından tetiklenir. EKG özellikleri; Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı) EKG trasesi ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir. Kaba dalgalı: Defibrilasyona daha iyi yanıt verir İnce dalgalı: Defirilasyona daha kötü yanıt verir VENTRİKÜLER FİBRİLASYON Normal EKG Ventriküler Fibrilasyon Kaba ve İnce Dalgalı VF-EKG VF-EKG Asistoli • Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur. • EKG özellikleri; Dalga defleksiyonları yoktur EKG'de düz bir çizgi görülür. 6-DİĞER EKG PATOLOJİLERİ Ventriküler PACE Perikardiyal Efüzyon-EKG Elektriksel Alternans Uzun QT Romano-Ward Sendromu-EKG Normalde 0,35-0,45 sn olan QT mesafesinde uzama ile karakterizedir. Hiperkalemi-EKG •Sivri ve amplütüdü yüksek T •P Dalgasında silinme •QRS’te genişleme Hipokalemi-EKG 1. Düzleşen T dalgaları 2. Belirgin U dalgası 3. Belirgin P dalgası
