olgu sunumu yapay bozukluk / munchausen sendromu

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
ve
Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Olgu Sunumu
3 Haziran 2014 Salı
Dr. Nilüfer Okumuş
OLGU SUNUMU
YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU
Dr. Nilüfer OKUMUŞ
OLGU
• Ağzından kan gelmesi şikayeti ilk olarak, 1 ay önce ÜSYE nedeni ile
ayaktan AB tedavisi ile takip edilirken yoğun öksürükleri esnasında
başlamış.
• Derince EAH’de 4 günlük yatış esnasında tüm organisiteler dışlanarak
taburcu edilmiş.
• Takip eden 1 hafta içerisinde -biri dersanede sınıf değiştirme sınavı
esnasında olmak üzere- 2 kez mide bulantısı ve öğürmenin eşlik ettiği 2
paket peçete bitirecek yoğunlukta ağzından kan gelmesi şikayeti olmuş.
• Başvurdukları Derine EAH’de bronkoskopi randevusu verilmiş.
OLGU
• Bronkoskopinin anestezili yapılması için hastanemize sevk edilen hastanın
organik açıdan yapılan tetkiklerinde patoloji saptanmaması üzerine
Pediatri Acil Müşahade’de yatışı esnasında tarafımıza konsülte edilmiş.
• Hasta ile sık aralıklarla yapılan ayrıntılı psikiyatrik görüşmelerde ve
testlerde psikososyal stresörler aydınlatılmaya ve çözümlenmeye
çalışılmıştır.
• Ayrıca etrafındakilerin hastalara yönelik tutumlarını gözlemleyerek
çevreden öğrenme yolu ile hastalık rolünün şekillendiği düşünülmüştür.
OLGU
• Hastanın 6-7 ay önce de haftada 3-4 kez tekrarlayan, psikososyal
stresörlerin eşlik ettiği baş dönmesi, göz kararması, nefes darlığı,
çarpıntı, titreme ve bayılma şikayeti oluyormuş. Tüm organik
değerlendirmelerin yapılıp patoloji saptanamaması üzerine ÇRS’ye
yönlendirilmiş ama yalnızca 1 kez gitmişler.
• Aynı şikayetler 5. ve 6.sınıfta iken de 1-2 hafta kadar devam etmiş,
doktor başvuruları esnasında kendiliğinden düzelmiş.
OLGU
• Yönelimi her üç alanda tam olup klinik olarak normal zeka izlenimi veren
hastanın düşünce içeriğinde kan kusması şikayetine tanı konamaması ve
tanı sürecinde yapılan tıbbi tetkiklerle ilgili ayrıntılı temalar hakimdi.
• Ayrıca mevcut şikayeti ile ilişkisiz ve tıbbi olarak önemsiz bulgularını çok
mühim bir sorunmuş gibi anlatması ve görüşme esnasında bedensel
olarak hastaymış izlenimi vermeye çalışması dikkati çekiyordu.
• Duygudurumu ötimikti; duygulanımı ise birçok inceleme yapılıp birçok
hastane dolaşıldıktan sonra halen tanısının belirlenememesine yönelik
beklenen anksiyete, gerginlik ve sıkıntı hissi ile uyumlu değildi.
OLGU
• Acil müşahadede yatışı esnasında takip eden pediatri hekimi ile yapılan
görüşmede; genel durumunun iyi olduğu, kan tükürmesine hiç şahit
olmadıkları, hastalığıyla ilgili kaygılı olduğunu gözlemlemedikleri, sadece
nazogastrik tüp takarken biraz sorun çıkardığı, diğer tetkiklerle ilgili hiçbir
sorununun olmadığı, damaryollarını bile kendisinin çıkardığı, yatan diğer
hastalarla çok iyi anlaştığı ve yapılan organik tetkilelerden sonuç elde
edinilmemesiyle psikiyatriye yönlendirileceğinde taburcu olmayı istediği
bilgileri edinildi.
7
OLGU
• Görüşmeler süresince olgu ve ailesine, yaşamını tehdit eden önemli bir
fiziksel hastalığı olmadığı ve organik nedenlere yönelik tüm tetkiklerin
yapıldığı yönünde güvence verilmeye çalışıldı.
• Fiziksel belirtiler ile ruhsal sıkıntı ya da stres etkenleri arasındaki ilişkinin
açıklanması amaçlanarak mevcut şikayetlerin bedensel bir hastalık
dışında duygusal nedenlere de bağlı olabileceğine dair içgörü
kazandırmaya yönelik görüşmeler yapıldı. Hem hasta hem ailesi bu
konuda oldukça dirençliydi.
8
OLGU
• Ailenin prognoza ilişkin sabırsız yaklaşımına yönelik, çocuk ve ergenlerde
yeterli sayıda uzunlamasına çalışma olmadığı ve bildirilen olguların bazen
kısa sürede iyileşebildiği bazen ise süreğenleşebildiği bilgisi verildi.
• Sık hastane başvurusu ve tekrarlayan tıbbi incelemelerin kronikleşmesine
ve direnç kazanmasına neden olabileceği tekrar tekrar açıklandı.
• Ailenin hastalığı pekiştirici tutumları ele alınarak belirtileri daha sakin
karşılamaları ve her yakınmadan sonra hastaneye getirmemeleri önerildi.
YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU
• DSM-V’te fizik ya da psikolojik belirti ve bulguların amaçlı olarak ortaya
çıkarılması veya varmış gibi davranılması olarak tanımlanan yapay bozukluk
ile YB olgularının ancak %10’luk kısmını oluşturan MS’nun ayrımı yazın
alanında net olmasa da MS terimi daha çok fiziki belirti ve bulguları olan
kronik olgular için kullanılmakta ve yine patolojik yalan söyleme ile hastane
hastane dolaşma da MS’yi ayıran özelliklerinden sayılmaktadır.
• Özetle; hastalık taklidi yapma, patolojik olarak yalan söyleme (psödologia
fantastica; belirtileri abartması, inanarak sahiplenmesi gibi), tekrarlayan sık
sağlık kurumu başvuruları Munchausen Sendromu’nun önemli üç tipik
özelliğidir.
YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU
• MS’de hastalık tablosu istemli olarak oluşturulmuş olsa da; bu duruma
neden olan gereksinim bilinç dışıdır.
• Özellikle psikiyatrik bozuklukların onay görmediği ya da damgalanmaktan
korkulan kültürlerde kişiler psikiyatrik hasta olmaktansa bedensel hasta
olmayı yeğlemektedirler.
• Ayrıca fiziksel belirtiler hastanın ailesi, çatıştığı kişiler ve hekimler
tarafından daha ciddiye alınmasına neden olmaktadır.
• Hastalığın altında yatan esas motivasyon hasta rolünü benimsemesidir.
Temarüzdeki gibi ekonomik kazanç, yasal sorumluluklardan kaçma ve
daha iyi koşullarda yaşama vb durumlar değildir.
YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU
• Çocuk ve ergen yapay bozukluklu olgularda en yaygın belirtiler:
ateş, ketioasidoz, purpura ve enfeksiyondur.
• Kronik yapay bozukluk olgularında yaygın görülme şekilleri
organ sistemlerine göre; abdominal, kardiyak, dermatolojik,
genitoüriner, hematolojik, infeksiyoz, nörolojik, psikiyatrik ve
kendi kendine ilaç (özellikle insülin, vitamin, diüretik ve laksatif)
alan grup olarak sınıflandırılabilir.
12
Örnekler
• NF’i keskin bir aletle yaralayıp kanı yutup hematemezmiş gibi kusmak,
• Anal veya vajinal mukozaları delmek,
• İdrar örneklerine kan karıştırmak,
• Dijital alıp kardiak ritimde düzensizlikler,
• İnsülin ve antidiyabetiklerle hipoglisemi,
• Aşırı havuç yiyerek karotenemi,
• Akut abdominal ağrı,
• Vücudunu amaçlı olarak yaralayarak kan yolu ile enfeksiyonu yayma ve
böbrek hastalığı oluşturma.
13
• Lezyonların tek tek ortaya çıkması, simetrik ve elinin ulaşabileceği yerlerde olması, yüz
ve vücudunun arka taraflarında hiç olmaması,
• Belirtilerin alışılmamış ve şaşırtıcı olması, farklı hastalıklara ait semptomların
kombinasyonu veya adeta textbook gibi kliniğin olması,
• Semptomların kendiliğinden iyileşebildiği dönemler olması ve tedaviden daha çok
çevresel faktörlerin etkili olması,
• Uzun süre hastanede yatmasına rağmen şikayetçi olmaması,
• Kronik hastalıklar vb nedenlerle tıbbi terimlerle erken karşılaşması,
• Özgeçmişlerinde çoklu hastane başvurusu, cerrahi müdahale öyküsü,
• Tanısal veya tedaviye yönelik yapılan operasyonel girişimlerdeki sükuneti,
• Belirtilerin tam taburcu olmadan veya hastaneye gelmeye yakın zamanda
tekrarlaması.
14
KAYNAKLAR
1- Çuhadaroğlu Çetin F., Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı,
2008, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s: 455-460.
2- Soykan Aysev A., Taner Işık Y., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları, 2007, İstanbul, s: 640-644.
3- Munchausen ’ s Syndrome and Other Factitious Disorders in
Children - Case Series and Literature Review.
15