T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi İstanbul
advertisement
T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi İstanbul HAFİF VE ORTA MİTRAL STENOZU OLAN HASTALARDA SOL ATRİAL HACİM İNDEKSİ VE İSTİRAHAT PLAZMA BNP DÜZEYLERİNİN EGZERSİZ TAHMİNİ PULMONER ARTER BASINCI İLE OLAN İLİŞKİSİ DOÇ .DR.MEHMET EREN Kardiyoloji Şefi,Tez Danõşmanõ DR. İLHAN İLKER AVCI Kardiyoloji Uzmanlõk Tezi 2005 Türkiye’ de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulmasõ ve gelişmesinde büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocamõzõ saygõyla anõyorum. Sayõn Başhekimimiz Prof. Dr.İbrahim Yekeler’e Başta tez çalõşmamda yönlendirme ve desteklerini benden esirgemeyen değerli hocamõz Kardiyoloji Klinik Şefi Doç.Dr Mehmet Eren ve Kardioloji Klinik Şefim Doç. Dr. Neşe Çam olmak üzere birlikte çalõşmaktan onur duyduğum Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr. Aydõn Çağõl, Dr. Birsen Ersek, Dr. Tanju Ulufer, Dr.Tuna Tezel ,Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen’e Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Doç. Dr. Gülşah Teyyareci, , Dr. Hasan Sunay, Dr.Öner Engin, , Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr.İzzet Erdinler, Doç. Dr. Osman Bolca, Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Radyoloji ,Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şef ve Şef Muavinlerine, Tez çalõşmamda büyük destek ve yardõmlarõnõ gördüğüm Dr. Nevzat Uslu’ya. ve diğer tüm başasistan ve uzmanlarõmõza ve asistan arkadaşlarõma, Hastane hemşireleri, personeli ve tüm çalõşanlarõna, Bu günlere gelmemde sonsuz destek ve sevgileriyle yanõmda olan aileme ve eşim Hatice Avcõ’ya Teşekkürlerimi sunarõm. 2 GİRİŞ Mitral stenoz (MS) özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli düzeyde mortalite ve morbitideteye neden olan ciddi bir halk sağlõğõ problemidir. MS’de temel patoloji atriumdan sol ventriküle kan akõmõnõn anormal mitral sol kapak fonksiyonu nedeniyle engellenmesidir.MS’de klinik bulgular asemptomatik ileri mitral stenozundan, semptomatik hafif veya orta mitral stenozuna uzanan geniş bir yelpaze gösterir. Semptomatik ileri MS’i bulunan hastalarda tedavi seçenekleri genelde açõktõr. Buna karşõn henüz semptomatik aşamaya gelmemiş veya semptomatik olup hafif-orta düzeyde MS’i olan hastalarda ekokardiografik muayene ile hastalarõ tedavi açõsõndan yönlendirmek sorun teşkil etmektedir. Mitral stenozu olan hastalarda dispne, yorgunluk gibi klinik semptomlar genelde istirahat kapak alanõ 1.5 cm2’nin altõna düşünce gözlenir. MS hastalarõnda semptomlarõn gelişmesi veya istirahat PAP > 50 mmhg ( Pulmoner arter basõncõ ) olmasõ durumunda girişim yapmak gerekebilir.Bu kriterlere rağmen hastalõklõ mitral kapağõn doğal pliabilitesindeki farklõlõklar ve aynõ zamanda mitral kapak alanõ ve PAP tahminlerinin akõm bağõmlõlõğõ nedeniyle tedavi seçenekleri konusunda karar vermek zordur. Tahmini kapak alanõ istirahat ve egzersiz sõrasõnda farklõlõklar gösterebilir ve bu aynõ kapak alanõna sahip hastalarda,egzersizde farklõ semptomlar görülmesinin nedenidir.Bundan dolayõ MS’li hastalarõn bu grubunda strese bağlõ hemodinamik değişikliklerin uygulanabilir.Egzersiz ekokardiografi değerlendirilmesinde egzersiz ekokardiografi kullanõlarak elde edilen transmitral gradient ve kapak alanõ ölçümleri, kateterdeki manometrik ölçümlerle iyi bir korelasyon gösterir. Ancak MS’li hastalarda egzersiz testi uygulamasõ zaman alõcõ bir işlemdir. Egzersiz testinin ülkemizde ulaşõlabilirliğinin kõsõtlõlõğõ ve egzersiz sõrasõnda ekokardiografik olarak görüntü almanõn zorluğu bu testin kullanõmõnõ kõsõtlamaktadõr.Bu çalõşmada ilk olarak hafif orta mitral stenozu olan hastalara istirahat ve egzersiz sonrasõ BNP düzeyleri ve bunun mitral darlõğõ ile ilişkisi 3 değerlendilecek , ikinci olarak egzersiz testi uygulanarak hastalarda gelişecek hemodinamik değişiklikleri , pulmoner arter basõncõnõ öngörmede sol atrial volüm indeksinin rolü araştõrõlacaktõr. 4 GENEL BİLGİLER Mitral stenoz Etyoloji Mitral stenozu (MS) , sol atriumdan sol ventriküle kan akõmõnõn anormal mitral kapak fonksiyonu nedeniyle engellenmesidir. Erişkin yaştaki hastalarõn çoğunda etyoloji, geçirilmiş romatizmal kardittir.( 1 )Romatizmal mitral kapak hastalarõnõn % 60’õ geçirilmiş Akut Romatizmal Ateş ( ARA ) veya kore hikayesi vermezken ,akut romatizmal kardit hikayesi olanlarõn ise ancak % 50’sinde klinik olarak valvuler kalp hastalõğõ oluşmaktadõr.( 2 ) İlk epizod ile semptomatik MS prezantasyonu arasõnda ,ortalama 10 ile 20 yõllõk bir süre vardõr.Mitral stenozunun diğer nadir sebepleri arasõnda paraşüt mitral kapağa veya supravalvüler mitral ringe bağlõ oluşan konjenital mitral stenoz, sistemik lupus eritematosus , romatoid artrit , Hurler-Hunter fenotipli mukopolisakkoridozlar , karsinoid sendrom gibi sistemik hastalõklardõr. Sol atrial tümörler ( özellikle miksoma ) , vejetasyonlu enfektif endokardit , sol atrial trombüs sol atrumda konjenital membran ( kor triatrum ) mitral stenozu taklit edebilir.Mitrak anüler kalsifikasyon daha çok mitral yetmezliği ( MY ) yaparken kapakta stenozada yol açabilir. Romatizmal kapak hastalarõnõn % 25’i saf MS , % 40’õ kombine MS ve MY’dir.( 3 ) Mitral Kapak Anotomisi Anotomik olarak mitral kapak , mitral yaprakçõklar , korda tendinea , papiller kaslar , papiller kaslara bitişik ventriküler miyokard ve fibromusküler mitral annulus’tan oluşur.Yaprakçõklarõn fibröz dokusunun tabanõ , mitral annulusun fibromusküler yapõsõyla çepeçevre devamlõlõk gösterir.Yaprakçõklarõn serbest kenarlarõ girintili çõkõntõlõdõr.İki büyük 5 girinti anterolateral ve posteromedial komissürler , kapağõ anterior ve posterior olarak ikiye ayõrõr.Anterior yaprakçõk daha uzun olup semisirküler veya triangüler bir yapõdõr.her iki yaprakçõğõnda dõş 1/3’ü daha kaba ve opaktõr.Kaba ve pütrüzlü olan kõsõm ventriküler yüzde kordalarõn yapõşma yeridir.Bu kaba alanõn üst kenarõ koaptasyon hattõnõ oluşturur.Anterior yaprakçõk aortun sol koroner küspisinin tamamõ ve non koroner küspisin yarõsõ ile komşuluk gösterecek şekilde kalbin fibröz iskeletine bağlanõr.Orifisin en büyük çapõ anterolateral komissürden posteromediale uzanõr.Küspis uçlarõ ve ring arasõnda 0.5-1 cm’lik bir komissural doku mevcuttur.Normal kapak alanõ ise 4-6 cm2’ dir. Korda tendinea anterolateral ve posteromedial papiller kaslarõn uçlarõndan çõkarak ,her iki yaprakçõğõn serbest uçlarõna ve pürüzlü olan kõsmõn süperior kenarõna yapõşõr.Posteromedial kasõn kordalarõ ön ve arka yaprakçõklarõn medial yarõsõna ,anterolateral kas kordalarõ ise her iki yaprakçõğõn lateral kõsmõna yapõşõr. Anotomik olarak anterolateral ve posteromedial olarak isimlendirilmelerine rağmen her iki papiller kas da ventrikülün posterior hemisferinde yer alõr.Bu yüzden ekokardiografik bakõş açõsõyla medial ve lateral olarak tanõmlanmasõ yeterlidir.( 4 ) Papiller kaslar ,sistolik kontarksiyon esnasõnda alttaki miyokard ile uyumlu çalõşõrlar.Anterolateral papiler adale genelde bir tanedir ve sol koroner sistemden çift taraflõ beslenir.Aksine posteromedial adalenin birçok başõ vardõr ve sõklõkla sadece sağ koroner arterden beslenir.Bu yüzden papiller kas disfonksiyonu oturduğu miyokard segmentinin disfonksiyonu ile beraberdir. ( 5 ) Mitral Stenozda Patofizyoloji Akut romatizmal kardit perikard , miyokard ve endokard tutulumu gösterdiğinden “ pankardit’’ olarak tanõmlanõr.ARA çeşitli derecelerde komissural füzyon yapar; bazõ hastalarda balõk ağzõ şeklinde hafif, diğerlerinde düğme deliği şeklinde ileri darlõk olabilir.Küspislerde hareket kõsõtlõlõğõna sebep olan kalõnlaşma ve kalsifikasyon görülür.İnflamasyona bağlõ kordal kalõnlaşma , 6 fibrozis ve kalsifikasyon kapak alanõnõ daraltan diğer faktördür.Sol atrium , orifis daraldõkça ve sol atrial basõnç arttõkça genişler. Mitral kapak alanõnõn azalmasõ ile birlikte sol atriumdan ventriküle kanõn geçişi sõrasõnda oluşan sürtünme ile enerji kaybedilir ve bunun sonucunda daralmõş kapak boyunca bir basõnç gradienti oluşur.Kapak alanõ , kardiak debi , akõm periyodu ve ortalama transmitral diastolik gradient Gorlin formülü ile belirlenir.Kapak alanõ küçük olduğu zaman , kardiak debinin idamesinin yüksek bir gradient, yani yüksek sol atrium basõncõ gerektirdiği açõkça görülmektedir. Gorlin Formülü: Kardiak output/diastolik dolum periyodu ×kalp hõzõ Area = _____________________________________ 3,77×√ortalama trasmitral basõnç gradienti Egzersiz ve gebelik sõrasõnda oluşan kardiak debi gereksimindeki artõş , yüksek transmitral gradientlere ve sol atrium basõnçlarõna neden olur. Kalp hõzõ arttõkça diastol için kalan zaman miktarõ azalõr.Kan mitral kapaktan yalnõzca diastol sõrasõnda aktõğõndan, sabit atõm hacminde akõm hõzõ, akõm periyodu ile ters orantõlõdõr. Sol atrium hipertansiyonundan, kalp hõzõ ve kardiak debi artõşõ ile birlikte , belirgin bir artõş gösteren sol atrium ve sol ventrikül arasõndaki basõnç gradienti sorumludur.( 5 ) Sinus ritmindeki MS’li hastalarda ortalama sol atrial basõnç yüksektir ve moniterizasyonda belirgin bir ‘’ a ‘’ dalgasõ ve yavaşlamõş bir ‘’y ‘’ inişi ile birliktedir.Pulmoner vasküler rezistansõ yüksek olmayan hafif ve orta MS’li hastalarda istirahatde pulmoner arter basõncõ normal veya minimal yüksektir.Ancak egzersizle pulmoner arter basõncõ yükselir.Bununla birlikte ciddi MS’li hastalarda pulmoner vasküler rezistans ve pulmoner arter basõncõ istirahat de bile yüksek bulunabilir.Çok nadir olarak bazõ hastalarda pulmoner arter basõncõ sistemik basõncõn üzerine çõkabilir.Egzersiz ve taşikardi ile sol atrial ve pulmoner arter basõnçlarõ ileri düzeyde artar.Orta derecede pulmoner hipertansiyonda ( 7 Sistolik basõnç 30-60 mmhg ) sağ ventrikül performansõ genellikle korunmuştur.( 6 ) İleri pulmoner hipertansiyonlu ,MS hastalarõnda egzersiz sõrasõnda sağ ventrikülün ejeksiyon frekansõnõn ( EF ) normal artõşõnõn olmamasõ yaygõndõr. İzole MS’li hastalarda sol ventrikül diastolik basõncõ normal sõnõrlardadõr.Bununla birlikte beraberinde MY , aort kapak lezyonlarõ ,sistemik hipertansiyon ,iskemik kalp hastalõğõ ve kardiyomiyopatisi bulunan hastalarda yüksek olabilir.İzole MS ‘li hastalarõn % 85 ‘de sol ventrikül diastol sonu hacmi normaldir.Geri kalan %15 hastada ise azalmõştõr.( 7 ) İzole MS’li hastalarõn yaklaşõk % 25 ‘de sol ventrikül EF’si ve diğer sistolik performans indeksleri normalin altõndadõr.Sistolik disfonksiyonun en olasõ nedenleri önyükte( preload ) kronik azalma ve ardyükte ( afterload ) kronik yükselmedir.(8) Bölgesel hipokinezi yaygõndõr.Hipokinezi, birlikte olan iskemik kalp hastalõğõ ile veya posterobazal bölgedeki skar dokusunun artõşõndan , subvalvüler fibrozisten kaynaklanabilir.Sağ ventrikül erken dolumunun daha hõzlõ olmasõna bağlõ septumun sol tarafa yer değiştirmesi , sol ventrikül kompliansõnõ azaltabilir.( 9 ) MS ‘li hastalarõn çoğunda egzersiz ile sistol sonu volümünde bir miktar azalma ve EF’de bir miktar artõş gözlenir.( 10 ) MS’li hastalarda pulmoner hipertansiyon; 1 ) Yüksek sol atrium basõncõnõn pasif olarak geriye iletilmesinden, 2 ) Sol atrial ve pulmoner venöz hipertansiyonun tetiklediği pulmoner arterial konstriksiyondan ( reaktif pulmoner hipertansiyon ), 3 ) Pulmoner vasküler yataktaki organik obliterativ değişikliklerden kaynaklanõr. Pulmoner hipertansiyon uzun dönem ciddi MS’in bir komplikasyonudur.( 11 )Zamanla ciddi pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği , sağ ventrikül ve annulus dilatasyonu ve bunlara sekonder triküspit, bazende pulmoner regurjitasyon ile sonuçlanõr.Ciddi MS’li hastalarda pulmoner ve bronşial venler arasõnda şantlar oluşur.( 12 ) Bu venlerin rüptürüne bağlõ hemoptizi oluşabilir.Ciddi MS’li hastalarda akciğer kompliansõ azalõr ve solunum işi artar.Pulmoner kan akõmõnda bazalden apekse doğru artõş izlenir. 8 MS’li hastalarda mitral obstruksiyonun derecesine bağlõ olarak hemodinamik spektrum , normal kardiak output ve yüksek transmitral gradientli durumdan , düşük kardiak output ve düşük transmitral gradientli duruma kadar uzanabilir.( 3 ) Sol atrial ve pulmoner basõnçlarõn kronik olarak istirahatde 25-30 mmhg’nõn üzerinde olmasõ , normal hayatla bağdaşan bir durum değildir.Bu sõnõrõn ötesinde kapiller hidrostatik basõnç, plazma onkotik basõncõnõ geçer interstisyel ve intraalveolar alana pulmoner lenfatiklerin uzaklaştõramayacağõ kadar sõvõ transüdasyonu olur.Kapak alanõn 1 cm2’nin altõna indiğinde , pulmoner kapiller basõncõn pulmoner ödem seviyesinin altõnda kalmasõ için azaltõlmasõdõr.Kardiak debinin azalmasõ pulmoner tek alternatif , transmitral akõmõn dolaşõmõn küçük dallarõndaki vasküler tonus artõşõna bağlõdõr.( pulmoner vasküler hastalõk ) Orta dereceli MS’de kalp debisinde azalma sadece egzersiz esnasõnda ortaya çõkabilir. Ciddi MS’li pulmoner hipertansiyonu olan çoğu hastada istirahat kalp debisi düşüktür.( 13 ) MS’de sõk olarak hissedilen ve objektif olarak da gösterilen egzersiz kõsõtlamasõ multifaktöriyeldir . Egzersiz veya istirahatdeki sol atrial basõnç veya istirahatdeki mitral kapak alanõ ile ilişkili olmayabilir.Egzersiz kõsõtlamasõ , kalp debisini yeterince yükseltememe ve egzersiz esnasõnda pulmoner arter basõncõnda yükselme ile de ilişkili bulunmuştur.( 14 ) Sol atrial fonksiyon,hem normal hem de hastalõklõ kalplerde büyük önem taşõr.Sol atrium yalnõzca ,sol ventriküler sistol esnasõnda kanõn depolanmasõ ve toplanmasõ için bir rezervuar olmakla kalmaz aynõ zamanda geç ventriküler dolumu arttõran bir kontraktil pompa olarak da fonksiyon görür.Sol atriumun bu fonksiyonu özellikle mitral ve aort stenozu,hipertrofik kardiyomiyopati gibi ventriküler dolum için atrial katkõnõn çok gerekli olduğu durumlarda önem taşõr. Mitral stenozda ; Sol atrium ardyündeki artõş, sol atriumda çeşitli anotomik ve fizyolojik değişikliklere neden olur.MS’de artmõş sol atrial basõnç ve volüm yükü meydana gelir.Atrial miyositlerdeki aşõrõ gerilim, bu hücrelerin varolan koşullara 9 yanõt olarak çeşitli biokimyasal yanõtlar üretmesine ve atrial hipertrofi için büyüme faktörleri salgõlamasõna neden olur.Sonuçta sitokin üretimi ve nörohormonal aktivasyonun neden olduğu sistemik bir yanõt oluşur.Eğer miyositlerin maruz kaldõğõ bu stres devam ederse adaptif mekanizma yetersiz kalõr,geri dönüşümsüz miyosit hasarõ ve apopitotik hücre ölümü meydana gelir. Mitral kapak hastalõğõ ve romatizmal kardite sekonder atrial inflamasyon ; sol atrial dilatasyona , atrium duvarõnda fibrozise ve atrial kas bandlarõnda disorganizasyona neden olur.Kas bandlarõnda ki bu değişiklikler iletim hõzlarõnda farklõlõklara ve refraktör periyod homojenitesinde bozulmaya yol açar.Otomatik fokus yada reentriye bağlõ oluşan prematür atrial aktivasyonlar atrial fibrilasyonu presipite edebilir. ( 3 ) Ayrõca Framingham çalõşmasõnda; kardiovasküler hastalõk ile birlikte sol atrium boyutlarõndaki artõşõn yüksek inme,ölüm ve atrial fibrilasyon oranlarõna neden olduğu gösterilmiştir.. Yukarõda bahsedilen nedenlerden dolayõ tüm kardiak hasta gruplarõnda sol atrial fonksiyon ekokardiografik olarak dikkatle değerlendirilmelidir. Şekil 1 ‘de Mitral Stenoz patofizyoljisi özetlenmiştir. Mitral Stenoz (MKA↓) Diastolde kõsalma (Taşikardi) AV senkron kaybõ (AF,kalp bloğu) ↑ Pulmoner venöz akõm (Volüm yüklenmesi) ↑ Mitral Gradient LVDP ↑ ↑ Sol atrial basõnç Sol atrial genişleme Atrial aritmiler ↑ Pulmoner venöz basõnç Pulmoner ödem Pulmoner arterial hipertansiyon Sağ ventrikül Hipertansiyonu ,hipertrofisi,genişlemesi ve TY SEMPTOMLAR 10 Mitral Stenozda Klinik Bulgular MS’in temel semptomu egzersiz dispnesidir ve büyük oranda azalmõş pulmoner kompliansa bağlõdõr.Dispne öksürük ve wheezing ile birlikte olabilir. Hastalarõn vital kapasiteleri azalmõştõr.Ciddi MS’i olanlar olağan fizik aktiviteleri sõrasõnda bile dispne hissedebilirler.Ortopne ve pulmoner frank ödemi ataklarõ geçirebilirler.Bu hastalarda pulmoner ödem ; efor,emosyonel stres,solunum yollarõ enfeksiyonlarõ ,gebelik,hõzlõ ventrikül yanõtlõ atrial fibrilasyon ve diğer taşiaritmilerle ortaya çõkabilir.Pulmoner vasküler direnci belirgin derecede yüksek hastalarda sõklõkla sağ ventrikül yetmezliği bulgularõ da mevcuttur.( 15 ) Hemoptizi Hemoptizinin çeşitli sebepleri mevcuttur.1) Ani masif kanama (pulmoner apopleksi ) nadiren ölümcüldür;sol atrial basõnç artõşõ ile dilate ve duvarlarõ incelmiş olan bronşial venlerin rüptürü hemoptizinin sebebidir.Pulmoner venöz hipertansiyonun persiste etmesiyle ven duvar kalõnlõklarõnda artõş olur ve hemoptizinin bu formu kaybolur. 2 ) Paroksismal noktürnal dispne ataklarõ sõrasõnda kan lekeli balgam 3 ) Alveolar kapiller rüptürün olduğu akut akciğer ödeminin pembe köpüklü balgamõ 4 ) Geç dönem kalp yetersizliğiyle ilgili pulmoner enfarktüs 5 ) Özellikle nemli ve soğuklu iklimlerdeki MS hastalarõnda kronik bronşit komplikasyonu olarak görülen kan lekeli balgam ( 16 ) Göğüs Ağrõsõ % 15 hastada gerçek anjina pektoristen ayõrt edilmesi zor bir göğüs ağrõsõ vardõr.Bunun nedeni pulmoner vasküler hastalõğa ikincil , sağ ventiküler hipertansiyon veya birlikte olan 11 koroner atheroskleroz olabilir.Nadir olarak koroner tõkanõklõk koroner embolizasyon ile olabilir.Bazõ hastalarda tüm incelemelere rağmen neden saptanamayabilir. ( 17 ) Sistemik Embolizm Antikoagülasyon ve uygun cerrahinin olmadõğõ dönemde mitral kapak hastalõğõndan ölümlerin % 25 ‘den embolik olaylar sorumluydu.MS’li hastalarõn % 10-15 ‘i hastalõk seyrinde bir veya daha fazla embolik olay geçirirler.Bu hasta grubunun % 90’da ritm atrial fibrilasyondur.Sinüs ritmdeki bir hastada emboli , parosismal AF’yi veya altta yatan bie endokarditi düşündürmelidir.Embolilerin % 75’i serebraldir.Embolik olay geçiren hastalarda yapõlan cerrahi sol atrial eksplorasyonda , trombüs saptama olasõlõğõ ise sadece % 25 ‘dir.(16) Bu durum embolik fenomenden sorumlu sol atrial trombüsün yerinden tamamen koptuğunu göstermektedir.Embolik olay insidansõ kardiak debi ile ters , yaş ve sol atrial appendiks boyutu ile düz orantõlõdõr; mitral kapak alanõ ile bir ilişki gösterilememiştir.Aksine dispne bile gelişmemiş hafif MS’de ilk semptom emboli kaynaklõ olabilir. Diğer semptomlar arsõnda genişlemiş sol atriumun rekürren larengeal sinire basõsõ , tekrarlayan hemoptizi ataklarõ sonrasõ oluşan pulmoner hemosiderozis , sistemik venöz hipertansiyona bağlõ hepatomegali , ödem, assit , ve hidrotoraks sayõlabilir. Fizik Muayene Ciddi MS’li hastalarda düşük kardiak debi ve sistemik vazokonstriksiyon nedeniyle pembe-mor renkli yüz görünümü ( Facies mitrale ) oluşabilir. ( 18 ) Arteriel nabõz genellikle normaldir fakat düşük kardiak debide düşük volümlü olabilir.Sinüs ritmindeki hastalarda juguler venöz nabõz trasesinde dev ‘’a ‘’ dalgalarõ görülebilir. AF’li hastalarda ‘’a ‘’ dalgasõ kaybolur.Prekardium palpasyonunda parasternal impuls ve ele gelen P2 pulmoner hipertansiyonda görülür.Kapaklar mobil ise S1 ve diastolik rulman ele gelebilir.Sağ ventrikül 12 yetersizliği geliştiğinde ise sol ventrikül impulsu laterale kayar presistolik ve erken sistolik dalga ( S3 , S4 ) hissedilebilir.Oskültasyonda mitral kapak hareketleri ileri derecede kõsõtlanmadõğõ veya ileri derecede mitral ve aort yetersizliği gelişmediği sürece S1 serttir.Pulmoner hipertansiyonla beraber S2 sertleşir , sağ ventrikül yetersizliği geliştiğinde sağ kaynaklõ S^ve S+ duyulabilir.Steteskop diyaframõ ile apeksde en iyi duyulan opening snap ,S2’yi izler ve sol atrial basõnç arttõkça S2’ye yaklaşõr.Opening snap varlõğõ darlõğõn hafif olduğunu göstermez ancak kapaklarõn pliabilitesini işaret eder.Diyastolik rulman sõklõkla sadece apeksde duyulur.Üfürümün diastol boyunca uzunluğu kapak darlõğõ ile doğru orantõlõdõr.Presistolik şiddetlenme atrial kontraksiyon ile oluşur Laboratuar Bulgularõ Elektrokardiografi Hafif MS’in saptanmasõnda EKG sensitif değildir ancak orta ve ciddi MS’de karekteristik değişiklikler gözlemlenebilir.Sol atrial genişleme ( D2 ‘de p dalgasõ süresinin 0.12 sn’den fazla olmasõ ve/veya +45 ve -30 derece arasõ p dalgasõ aksõ ) sinüs ritmindeki ciddi MS’in temel bulgusudur.V1 ‘de terminal negatif P dalgasõ ve çentikli, bifid P dalgasõ ( P mitrale ) sol atrium dilatasyonun bulgularõ arasõndadõr.Sol atrial genişlemenin EKG bulgularõ , sol atrial volümle ilişkilidir ve başarõlõ valvotomi sonrasõ gerileyebilir.Sağ ventikül hipertrofisi bulgularõ ( QRS aksõ < 80º ; V1’de R/S >1 ) pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn yarõsõnda özellikle PA sistolik basõncõ 70-100 mmhg arasõndaysa görülebilir.( 19 ) Teleradyografi MS’li hastalarda sol atrial genişlemeye bağlõ radyogarfi bulgularõ belirgin olmasõna rağmen bazõ hastalarda yalnõzca apendiksin genişlemesine bağlõ kalbin sol konturunda düzleşme görülebilir.Lateral ve sol anterior oblik bakõşlarda sol atrial genişleme izlenir.Sol 13 ana bronşta elevasyon gözlenebilir.Akciğer alanlarõndaki değişiklikler MS’in ciddiyetini dolaylõ olarak yansõtõr.İnterstisyel ödem ciddi obstruksiyonun bir belirtecidir ve kendisini kostofrenik açõda Kerley B çizgileri şeklinde gösterir.Ciddi uzun dönem MS’in bulgusu hilusta izlenen Kerley A çizgileridir.Nadiren pulmoner hemosiderozis ve ossifikasyonda bulunabilir. Ekokardiografi MS’li hastalarõn tanõsal değerlendirilmesinde Ekokardiografi , bir köşe taşõdõr.Mitral kapak iki boyutlu (2-D) transtorasik(TTE) ve transözafagial(TEE) ekokardiogramlar ile değerlendirilir.TTE’de mitral kapak , parasternal uzun eksen ,parasternal kõsa eksen ve apikal dört boşluk olmak üzere , üç planda görüntülenir.( 20 ) Mitral stenozu 2-D ekokardiografide, anormal diastolik hareketi , komissürlerin füzyonu , daralmõş olan kapak alanõ, kalõnlaşmõş , deforme olmuş yer yer kalsifik yaprakçõk yapõsõ ile karakterizedir.Deforme kapağõn artmõş ekojenitesi kapak orifis kenarlarõnda komissural füzyon hattõnda en belirgindir.Kapak deformitesi ilerledikçe artmõş olan reflektivite annulusa doğru ilerler .Ekojenite artõşõnõn uçlardan annulusa ilerlemesi romatizmal MS’i mitral annuler kalsifikasyondan ayõrõr.Dahaa çok anterior yaprakçõkta izlenen anormal hareket , yaprakçõk uçlarõnõn kõsõtlõlõğõ , anterior yaprakçõğõn sol ventrikül çõkõş yolu (LVOT) yönüne kubbeleşmesi ( doming) , diastolik ilk kapanma hareketinin kõsmen veya tamamen kaybõ ile karakterizedir.Diastolde hõzla açõlan posterior yaprakçõk sol atriuma iç bükeyhale gelip kõsõtlanõr.Anterior yaprakçõk ise uçlarõ komissural füzyonla kõsõtlandõktan sonra ,gövdesel olarak anterior hareketine devam eder ve uçlar eşlik etmediğinden karakteristik “doming” hareketi oluşur.Anterior yaprakçõk gövdesi hem kendi hemde posterior yaprakçõk ucunu anteriora çekerek orifis alanõnõ daha da daraltõr.Diastolik doming göreceli olarak MS’a spesifik ise de mitral kapak prolapsusu sendromunda ,mitrak kapak anterior yaprakçõk 14 ucunda vejetasyon veya kitle durumunda da görülebilir.Ancak mitral kapak prolapsusunda hareket kõsõtlõlõğõ yoktur. Mitral stenozunun M-mod ile değerlendirilmesi ekokardiografinin ilk kullanõm alanõdõr.Bu metodla tanõ; kalõn, deforme ve kalsifiye olan kapağõn artmõş ekojenitesinin , kapağõn açõlõm amplitüdünün azaldõğõnõn , posterior yaprakçõğõn anterior hareketinin ve diastolik E-F eğiliminin azaldõğõnõn gösterilmesi ile olur.E-F eğiminin stenozun ciddiyeti ile ilişkisini değerlendirmek için yapõlan çok sayõda çalõşma vardõr; ancak bu parametrenin etkilendiği faktörlerin ( yaprakçõk fibrozis ve kalsifikasyonu , sol ventrikül kompliansõ , tarnsmitral akõmõnõn hõz ve volümü , kalp hõzõ , mitral annulusun diastolik hareketi ) çokluğu da dikkat çekicidir.Postterior yaprakçõğõn anteriordan bağõmsõz olarak posteriora hareket etmesi ve doming yapmasõ ancak % 18 vakada görülür.Atrial kontraksiyonla kapak açõlõmõ yararlõ bir gösterge olabilir , bu durum kapak alanõn 1.2 cm2’nin üstünde olduğunu düşündürür.( 16 ) Özet olarak MS’li hastalarda tipik M-mod ve 2-D inceleme algoritmasõ 1)Kalõnlaşmõş ve kalsifiye mitral yaprakçõk ve subvalvüler aparatõn değerlendirilmesi 2)M-Mod ile azalmõş E-F eğimi 3) Anterior yaprakçõğõn diastoldeki doming hareketinin ( Hokey sopasõ görünümü ) değerlendirilmesi 4)Posterior mitral yaprakçõk hareketlerinin kõsõtlõlõğõnõn değerlendirilmesi 5)Parasternal kõsa aks incelemede mitral orifisin “balõk ağzõ” şeklinde görünümünün değerlendirilmesi 6) Artmõş sol atrium boyutu ve potansiyel trombüs formasyonunun değerlendirilmesi ( 21 ) 15 Doppler ekokardiografi Mitral stenozunun ciddiyetinin ve pulmoner arter basõnçlarõnõn non-invaziv değerlendirilmesinde kullanõlan en doğru tekniktir.Renkli doppler incelemede MS’le birlikte olan Mitral yetmezliği , aort yetmezliği gibi diğer kapak hastalõklarõ değerlendirilebilir.Triküspit yetmezliği hõz sinyalinden pulmoner arter basõncõ tahmin edilebilir.( 3 ) Mitral orifis alanõ daraldõkça ve sol atrial basõnç arttõkça akõm akselerasyonu ve pik velosite artar ,deselerasyon hõzõ azalõr.Velosite artõşõ direkt olarak sol atrium basõncõ ile ilgilidir;fakat pik velosite artõşõ tek başõna stenoz olarak yorumlanamaz ; zira mitral yetmezliği ve ventriküler septal defekt gibi tarnsmitral akõmõ arttõran patolojiler varlõğõnda velosite artõş gösterir .Ancak bu koşullarda deselerasyon hõzõ normal veya artmõştõr.Akõm velositesi atrial kontraksiyon mevcutsa tipik olarak ikinci bir artõş gösterir.Atrial fibrilasyonda ise akõm velositesi gradient kaybolana veya ventriküler sistol olana kadar sürekli ve avaş bir azalma gösterir. Doppler ekokardiografide kapak üzerindeki gradient , kapak alanõn değerlendirmede non invaziv bir olanak sağlar . Artmõş ortalama transmitral gradient mitral stenozunun karakteristiğidir ve continuous wave Doppler ( CWD ) ile kesin ve tekrarlanabilir olarak ölçümü mümkündür.Sol atrium ve ventrkül arasõndaki anlõk gradient modifiye Bernoulli eşitliği ile hesaplanõr: ∆P = 4 × V ² Ortalama gradient ise günümüz ekokardiografi cihazlarõnõn hesaplama program yazõlõmlarõ sayesinde hesaplanõr.Mitral stenozunun ileri akõm jeti santral ve sol ventriküler apeks yönündedir.Bu nedenle diğer kapaklarda karşõlaşõlan akõma paralel bir açõyõ elde etme güçlüğü ve olasõ hata , mitral stenozu için geçerli değildir. 16 Ortalama transmitral basõnç gradientine göre mitral stenozun derecelendirilmesi 2-5 mmhg Hafif 6-12 mmhg Orta >12 mmhg İleri Şeklindedir. Planimetrik kapak alanõ ölçümünde, mitral orifis, parasternal kõsa aksda görüntülenir.Bu bakõda kesitler kapak uçlarõndan çeçmeli ve klasik balõk ağzõ görüntüsü ortaya çõkarõlmalõdõr.Planimetrik yöntem ile kapak alanõ ölçümü hataya açõktõr ve bu konuda deneyim gerektirir. ( 16 ) Doppler ile mitral kapak alanõ hesaplanõrken “diastolik basõnç yarõlanma zamanõ ‘’ metodu kullanõlõr.İlk olarak kateterizasyona uygulanan bu metod ; prensip olarak darlõk derecesi arttõkça sol atrium ve sol ventrikül arasõndaki basõnç azalmasõnõn doğru orantõlõ olarak yavaşlamasõna dayanõr. Yarõlanma zamanõ tanõmsal olarak başlangõç pik basõnç gradientinin % 50 azalmasõ için gereken zamandõr.Yarõlanma zamanõ , transmitral akõm velosite eğrisinden elde edilen ‘’ deselerasyon zamanõ ( ∆ t )’’ kullanõlarak da elde edilebilir.∆t , pik velositenin erken diastolik akõm deselerasyonunun taban çizgisiyle kesişme noktasõna kadar geçen zamandõr. ∆ t × 0.29 = T ½ ‘dõr. Hatle ve arkadaşlarõnõn önerdiği formüle göre de mitral kapak alanõ , 220 sabit değeri , yarõlanma zamanõna bölünerek bulunur. ( 22 ) MKA = 220/ T ½ Doppler basõnç yarõlanma zamanõ ile kapak alanõ hesaplanõrken belirli kõsõtlamalar mevcuttur.Sol atrium ile sol ventrikül arasõndaki izafi basõnç azalmasõ , mitral darlõğõn yanõnda inisyal transmitral basõnca , sol atrium kompliansõna ( valvuloplasti veya mitral kapak cerrahisi sonrasõ ) , sol ventrikül kompliansõna ( sol ventrikül diastolik disfonksiyonu, şiddetli 17 sistemik hipertansiyon ve ciddi aort yetmezliği varlõğõnda LV diastol sonu basõncõnda hõzlõ bir artõş olmasõndan dolayõ ) bağlõdõr.( 23 ) .Taşikardide E ve A dalgalarõ füzyonu oluştuğundan sağlõklõ bir ölçüm yapõlamaz.Basõnç yarõlanma zamanõ ile hesaplanan kapak alanõnõn hastanõn klinik durumu ve transmitral gradient ile uyumsuzluk göstermesi durumunda kapak alanõ süreklilik denklemi ve proksimal akselerasyon metodu ile ölçülmeli ve 2-D görüntülemede planimetrik olarak teyid edilmelidir. Süreklilik denklemi ( continuity equation ) regurjitan akõm ve şant olmamak kaydõyla kapalõ bir sistemde bütün kapaklardan aynõ miktarda akõm geçmesi prensibine dayanõr.Bir orifisden geçen volumetrik akõm; kapak orifis alanõ ve orifisten geçen akõmõn zaman hõz integralinin ( TVI ) çarpõmõna eşittir.Bu yöntemle sol ventrikül çõkõş yolu akõmõ transmitral akõma eşitlenir.Böylece kurulan süreklilik denkleminde ; MKA × TVI m = A Lvot × TVI Lvot MKA tek bilinmeyen durumundadõr.Atrial fibrilasyonda her siklusda kapak akõmlarõ değiştiğinden bu yöntem geçersizdir.Bir kapaktan geçen kan akõmõnõn diğerinden farklõ olduğu mtral ve aort yetmezliğinde formül yanlõş sonuç verir. Mitral kapak alanõnõ hesaplamak için diğer bir yöntem ‘’ yaklaşan akõm bölgesi veya proximal isovelocity surface area ( PISA ) ‘’ dõr.Bu yöntem , stenotik olan mitral kapaktan geçen akõmõn kapak proksimalinde renkli akõm görüntülerinde konverjans göstermesine dayanõr.Renkli akõm Pulsed Doppler’inin Nyqist limiti düşük tutulur ve stenotik orifise yaklaşan akõmda velositenin artmasõna bağlõ ‘’ aliasing ‘’ oluşur.Bu akõm konverjansõnõn stenotik orifise doğru uniform ve radyal bir özellik göstererek ve konsantrik izovelosite katmanlarõ oluşturarak yaklaştõğõ gözlenmiştir.Orifisin prksimal hõzlanma alanõna oranla küçük ve sirküler olduğunda bu izovelosite yüzeyleri hemisferiktir.Merkeze aynõ uzaklõkta olan her noktanõn velositeside aynõ olmalõdõr.Bir izovelosite yüzeyi üzerindeki akõm ise 18 yüzey alanõ ve velositenin çarpõmõdõr.Kütlenin korunmasõ kanununa ; dolayõsõyla süreklilik denklemine göre her katmandan hesaplanan akõm bunun aynõsõ orifisten de geçmek zorunda olduğundan orifis akõmõna eşittir.Bu hesaplamada kullanõlan hemisfer yüzey alanõ ‘’aliasing’’ olan ilk noktadan merkeze olan yarõçap kullanõlarak hesaplanõr ( 2π r ² ) .Kapağõn huni şeklinde olmasõ , kapakçõklarõn kapanõrken aralarõnda açõ oluşmasõ akõmõn tam hemisferik olmasõnõ engellediğinden açõ düzeltmesi yapõlõr ( ά / 180 ) .(24 ) Sonuç olarak PISA formülü; MKA = ( 2 π r ² × ά /180 × V nyquist ) / V max ‘ dir. Her ne kadar proksimal konverjansõn alanõnõn zamanlamasõ ve şekli konusunda tartõşmalar olsa da birçok çalõşma bu metodun diğer non invaziv ölçümlerle kõyaslanabilir bir doğrulukta olduğunu göstermiştir. MVA = 220 / PHT Şekil 2 ) Basõnç yarõlanma zamanõ ( PHT ) ile mitrak kapak alanõ hesaplanmasõ 19 MKA = ( 2 π r ² × ά / 180 × V nyquist ) / V max Şekil 3 ) PISA ile mitral kapak alanõn hesaplanmasõ Ekokardiografi mitral stenozlu hastalarda tedavi seçiminde özellikle komissurotomi için uygun olan hastalarõn belirlenmesinde rol oynar .Ekokardiografik çalõşma teşhis , hastalõğõn ciddiyeti , eşlik eden kardiak patolojiler ve kapak morfolojisi hakkõnda önemli bilgi sağlar .Kapak mobilitesi, kalõnlõk ,kalsifikasyon ve subvalvuler tutulum kriterleri mitral balon valvuluplasti ( MBV ) prosedüründen fayda görecek hastalarõ belirlemede kritik öneme sahiptir.Bu faktörlerin etkilediği valvüler tutulum Abascal,Wilkins ve arkadaşlarõ tarafõndan 1 ‘den 4 ‘ e kadar derecelendirilmiştir.( 25 ) .Bu Ekokardiografik skorlama sisteminde 8 ve daha az skora sahip hastalarõn valvuloplasti sonuçlarõ daha iyi saptanmõştõr.10 ve daha üzeri skoru olan hastalarda daha yüksek komplikasyon oranõ saptanmõştõr.Başarõlõ balon 20 valvuloplastinin mekanizmasõ füzyon oluşmuş komissürleri yõrtarak genişletmektir.komissural kalsifikasyonun olmamasõ başarõlõ valvuloplasti için şarttõr. Derece Hareket Kõsõtlõlõğõ Sadece uçlarda Kapakaltõ Kalõnlõk Kapak Kalõnlõğõ Kalsifikasyon Hemen kapak altõnda Uçlarda 4-5 mm Minimal 1 ekojenite artõşõ 2 Uçlarda belirgin Kordanõn 1/3 prox’de Uçlarda 5-8mm Uçlarda saçõlma tarzõnda 3 Orta kõsõm kõsõtlõ Distal 1/3 ‘ e kadar Bütününde 5-8 mm Orta kõsõmlara kadar 4 Tamamen Papiller kasa kadar Bütününde >5-8mm Tüm yaprakçõk yapõsõ Tablo 1 ) Mitral Kapağõn Ekokardiografik olarak skorlanmasõ Tahmini Pulmoner Arter Basõncõ , continuous –wave doppler kullanõlarak saptanabilir.Bu yöntemde sağ ventrikül ile sağ atrium arasõndaki sistolik gradient değeri ( Bernoulli eşitliği ; 4 V² ) , tahmini sağ atrium basõncõna eklenir.Böylece tahmini pulmoner arter sistolik basõncõ elde edilir. Günümüzde 2-D ve Doppler ekokardiografi ile non invaziv değerlendirme MS’li hastalarõn çoğunda gerekli bilgileri sağlamaktadõr. MS’li hastalarda Kardiak Kateterizasyon klinik ve ekokardiografik bulgular arasõnda uyumsuzluğu olan hastalarda ,Kronik obstruktif akciğer hastalõğõyla birlikte MS’i bulunan hastalarda semptomlara MS’in katkõsõnõ saptamada,perkutan mitral balon valvuloplastiye uygun hastalarda MY’nin değerlendirilmesinde kullanõlõr. Anjina veya anjina benzeri şikayetleri olan hastalarda koroner arter hastalõğõ birlikteliğini dõşlamada ,kapak cerrahisi planlanan 35 yaş üzerindeki erkeklerde 21 ,post menopozoal ve 35 yaş üzerindeki premenopozoal kadõnlarda koroner anjiografi uygulanõr.( 3,26 ) Mitral Stenozda Tedavi Mitral stenoz mekanik bir bozukluktur ve medikal tedavinin hastalõğõn seyrini geriletmesi , geciktirmesi veya ilerlemesini önlemesi beklenemez.Romatizmal kalp hastalõğõna bağlõ MS’i olan hastalarda infektif endokardit ve beta-hemolitik streptekoklara karşõ antibiyotik profilaksisi uygulanmalõdõr.Tüm MS’li hastalarda anemi ve infeksiyonlar agresif olarak tedavi edilmelidir. Hõzlõ ventrikül yanõtlõ atrial fibrilasyon ( AF ) , atrial kontraksiyonun kaybõ ve diastolik dolum zamanõnda azalma nedeniyle sol ventrikül doluşunda bozulma meydana getirir.Sonuçta sol atrial basõnç ileri derecede artar ve kariak output düşer.Atrial fibrilasyonlu hastalar sistemik emboli için risk altõndadõrlar.Bu nedenlerle AF’li hastalarda antikoagülan ve antiagregan tedavi verilmesi önemlidir.Hemodinamisi AF nedeniyle bozulan hastalarda DC kardioversiyon geciktirilmeden uygulanmalõdõr.Hõzlõ ventrikül yanõtlõ AF’si olan hastalarda ventrikül hõzõ; beta-blokerker ,kalsiyum kanal blokerleri veya digoksin ile kontrol altõna alõnmalõ çeşitli antiaritmik ajanlarla ( kinidin,amiadaron,sotalol vs .) sinus ritmi sağlanmalõ ve korunmalõdõr.Hafif ve orta dereceli MS’i ( MVA 1.1 – 2.0 cm2 ) olan asemptomatik hastalar 2 yõllõk takiplerle medikal tedavi altõnda izlenebilirler.Orta ve ileri derecede MS’i olan hastalar ciddi egzersizlerden ve yarõşmalõ sporlardan kaçõnmalõdõrlar.Medikal tedavinin ana unsurlarõnõ ;yüksek pulmoner basõnçlarõ ,pulmoner ödemi olan hastalarda diüretikler ve venodilatörler oluşturur.Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu varlõğõnda ACE inhibitörleri ve digoksin tedavide kullanõlabilir.Beta blokerler sol ventrikül disfonksiyonu olan ve olmayan hastalarda kullanõlabilir.Özellikle AF’li hastalarda ventrikül hõzõnõ kontrol altõna almada yarar sağlarlar.Sinus ritmindeki ve AF’li hastalarda negatif kronotropik etkileriyle diastolik dolum 22 zamanõnõ uzatõrlar ,antiaritmik etkileri nedeniyle sinus ritminin korunmasõnda rol oynayabilirler. Mitral stenozunda girişimsel tedavi , semptomatik hastalarda tedavinin ana unsurunu oluşturur.Asemptomatik veya hafif semptomatik hastalarda 10 yõllõk yaşam beklentisi % 80’in üzerinde ,ileri derecede semptomatik hastalarda ise % 0-15 arasõndadõr.İleri pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda ortalama yaşam beklentisi 3 yõlõn altõndadõr. ( 27 ) Tedavi edilmeyen hastalarda mortalite ; % 60-70 ilerleyici kalp yetmezliğine , % 20 -30 sistemik embolizme ,% 10 pulmoner embolizme ve % 1-5 enfeksiyona bağlõdõr.( 28,29 ) Hastalõğõn doğal seyrindeki bu sonuçlar nedeniyle girişimsel tedavinin önemi giderek artmõştõr. Orta ve ileri derecedeki ( MVA < 1.5 cm2 ) semptomatik MS’li hastalarda Percutan Balon Mitral Valvuloplasti ( PBMV ) önemli bir tedavi seçeneğidir.İlk kez 1984’de Inoue ve ark. tarafõndan tanõmlanõp, 1994’de onaylanmõş olan bu teknik ; transseptal ponksiyonla sol atrium üzerinden mitral kapağa balon uygulanmasõna dayanan bir katater işlemidir.Günümüzde en populer kullanõlan balon Inoue balonudur.Kum saati şeklinde olan bu balonun ikili balona kõyasla getirdiği avantajlar mevcuttur.Distal ,proksimal ve orta kõsõmlarõ sõrasõyla şişirildiğinde mitral kapakta stabil bir pozisyon sağlanõr.Ayrõca birkaç kez artan basõnçlarla şişirme uygulanarak her seferinde kapak üzerinde gradient ve mitral yetmezliği kontrol edilebilir.Prosedür deneyim ve yetenek gerektirir.PBMV’nin sonuçlarõ cerrahi mitral komissürotomi ile benzerdir.Genellikle kapak alanõ 1 cm2’den 2 cm2’ye çõkar ve gradient % 50-60 oranõnda azalõr.Sol atrial ve pulmoner arter basõnçlarõ genellikle hemen düşer.Akut komplikasyonlar ve işlemin sonuçlarõ ( erken ve geç ) ; yaşa,New York Heart Association ( NYHA ) sõnõflamasõna göre hastanõn fonksiyonel durumuna ,stenozun ciddiyetine,sol ventrikül diastol sonucu basõncõna,kardiak output ve pulmoner arter kama basõncõna bağlõdõr.Altta yatan mitral morfoloji sonuçlarõn değerlendirilmesinde en önemli faktördür.Bu nedenle PBMV daha çok semptomatik , ciddi MS’li,ekokardiografik skoru 8 23 veya altõnda olan ve sol atrial trombüsü ve orta –ileri MY’si ( 3 - 4 + ) olmayan hastalara uygulanmaktadõr.( 26 ) Kapak yapõsõ kalsifiye ,kalõn ,hareketleri ileri derecede kõsõtlõ ;komissürleri kalsifik ve subvalvüler tutulumu belirgin olanlarda akut komplikasyonlar ve restenoz oranõ yüksektir.PBMV ile başarõ oranõ bazõ merkezlerde % 95’in üzerindedir.İşlem sonrasõ sol atrial , pulmoner arter basõnçlarõn , transmitral gradientlerin düşmesi ve kardiak output’un artmasõ ile hastalarõn % 60’õ NYHA 1 , % 30 ‘ u NYHA 2 fonksiyonel sõnõfõna dönerler.Randomize çalõşmalarda PBMV’nin sonuçlarõ açõk ve kapalõ cerrahi komissürotomi prosedürleri ile benzer bulunmuştur.( 30 ) En sõk karşõlaşõlan komplikasyon mitral yetmezliğinde artõştõr.İleri MY insidansõ % 2- 10 arasõndadõr.Rezidüel atrial septal defekt ( ASD ) ise diğer bir komplikasyondur.Transmitral gradientte suboptimal azalma sağlanabilen ve sol atrium basõncõnõn yüksek olarak sebat ettiği olgularda daha sõktõr.Şant oranõnõn 1.5 : 1 olduğu vaklar % 5 ‘ den azdõr ve şant miktarõ giderek azalõr.Diğer az rastlanan kompliksyonlar arasõnda ventrikül perforasyonu , embolik olaylar ve myokard infarktüsüdür.Geniş serilerde mortalite % 1-2 olarak bildirilirken deneyim arttõkça seçilmiş hasta gruplarõnda % 1 ‘in altõna düşmesi beklenebilir.( 26 ) Mitral stenozunda cerrahi tedavi seçenekleri ; Açõk ve kapalõ mitral komissürotomi ve mitral kapak replasmanõdõr.Açõk ve kapalõ cerrahi komissürotomide prensip füzyon oluşmuş komissürlerin genişletilerek orifisin büyütülmesidir.Girişimle elde edilecek fayda kapak aparatõnõn morfolojisine bağlõdõr.Pliabl , kalsifik olmayan ve subvalvüler aparatõn minimal füzyon gösterdiği hastalar kõsa ve uzun dönem en iyi sonuçlarõn alõndõğõ hastalardõr.Kapalõ komissürotomi tekniği relatif olarak daha basittir ve seçilmiş hastalarda iyi hemodinamik sonuç verir.Ancak kapak direkt olarak görülmez. > 2 + ‘deki MY durumlarõnda kontrendikedir.Açõk komissürotomide ise kapak direkt olarak görülür ve MY için annuloplasti uygulamasõ birlikte yapõlabilir.Mitral kapak replasmanõ ileri MY’si ve yaygõn kalsifikasyonu olan tüm MS’li hastalarda uygulanõr.Mitral kapak replasmanõ sonrasõ 24 MVA , PBMV ile benzerdir.Ancak sol ventrikülde annulo-papiller kas devamlõlõğõ bozulur.Operasyon sonrasõ mekanik prostetik kapaklõ hastalarda kronik antikoagülasyon tedavisi gerekir. ( 3 ) American Collage of Cardiology ( ACC ) ve American Heart Association ( AHA ) ‘un oluşturduğu uzman komitesi yeni gelişmeleri göz önünde bulundurarak bir tedavi klavuzu yayõmlamõştõr. Asemptomatik Mitral Stenozu olan hastalarda yaklaşõmda kapak alanõ önemlidir.Asemptomatik hafif MS’i bulunan ( MKA > 1.5 cm2 ve ortalama gradient < 5 mmhg ) hastalar antibiotik profilaksisi dõşõnda bir şey yapõlmaksõzõn takibe alõnõrlar.Bu hastalar girişime gereksinim olmadan onyõllarca stabil kalabilirler.Hastaya atrial fibrilasyon gelişirse bunu fark etmesi için düzenli nabõz kontrolü öğretilir.Yõlda bir anamnez ve fizik muayene yeterlidir.Semptom veya fizik muayenede değişiklik izlenmezse ekokardiografi gereksizdir. Asemptomatik orta-ileri derecede MS ‘i bulunan ( MKA< 1.5 cm2 ,ortalama gradient >5mmhg ) hastalarda karar , mitral kapak morfolojisine pulmoner dolaşõmda varolan değişikliklere göre verilir.PBMV ‘e kapak morfolojisi uygun olan hastalarda istirahatde pulmoner arter basõncõ >50 mmhg ise PBMV uygulanmalõdõr.Pulmoner hipertansiyonu olmayan hastalarda egzersiz hemodinamikleri araştõrõlmalõ, treadmil veya bisiklet ergonemetrisi kullanõlarak ,Doppler ekokardiografi veya sağ kalp kateterizasyonu ile pulmoner arter ve pulmoner arter kama basõncõ ölçülmelidir.Hastalõğõn yavaş seyri nedeniyle hastalar kapasitelerine uygun olacak şekilde yaşam tarzlarõnõ değiştirirler ve asemptomatik olduklarõnõ ifade edebilirler.Egzersiz testinde yeterli iş yüküne ulaşamadan,tarnsmitral gradient ve PA basõnç artõşõ sonucunda nefes darlõğõ ile testi erken sonlandõrõlan hastalara girişim düşünülmelidir.İyi bir egzersiz toleransõ göstermesine rağmen PAP >60 mmhg ve PCWP >25 mmhg saptanan hastalara PBMV uygulanmalõdõr. 25 NYHA Class 2 semptomlu hastalardan orta –ileri MS’i bulunan kapak yapõsõ PBMV’ye uygun hastalara girişim düşünülmelidir.Hafif MS’li Class 2 semptomatik hastalar egzersiz testi sonuçlarõna göre girişime aday olurlar.Kapak yapõsõ PBMV’e uygun olmayan hastalar 6 aylõk takiplerle değerlendirilirler. NYHA Class 3 – 4 semptomatik , orta – ileri MS’i olan veya hafif MS’i olup egzersiz testi sonucunda girişime karar verilen hastalardan, kapak yapõsõ PBMV’e uygun hastalara balon komissürotomi uygulanmalõdõr.PBMV’ye uygun bulunmayan , yüksek cerrahi riski bulunmayan hastalar ise mitral kapak replasmanõ veya mitral kapak onarõmõ uygulanmalõdõr. Mitral stenozunda tedavi algoritmasõ Mitral stenoz Öykü Fizik m. EKG 2D EKO/Doppler Diğer tanõlar Semptom ? Asemptomatik Hafif MS MKA >1.5 cm2 Semptomatik Orta-ileri MS MKA ≤1.5 cm2 Kapak morfolojisi PBMV’e uygun Yõllõk takip Öykü,FM,EKG,Tele Hayõr Evet Hayõr Yõllõk takip Öykü,FM,EKG,Tele Evet Egzersiz Hayõr Kötü egzersiz toleransõ veya Evet PBMV düşün Sol atrial trombüs ve 3-4+MY’yi dõşla Şekil 5 ) Asemptomatik Mitral Stenozlu hastalara yaklaşõm 26 Semptomatik Mitral stenoz NYHA Fonksiyonel sõnõf 2 Öykü,FM,EKG,TELE 2D EKO/Doppler Hafif MS MKA>1.5cm2 Orta-ileri MS MKA≤1.5cm2 Egzersiz Evet PAP>60mmhg PCWP>25mmhg Gradient>15mmhg Kapak morfolojisi PBMV’e uygun Hayõr Evet Hayõr Yõllõk takip 6 ay sonra kontrol PBMV düşün Sol atrial trombüs ve 34+MY’yi dõşla Şekil 6 ) NYHA Class 2 semptomatik Mitral Stenozlu hastaya yaklaşõm Semptomatik Mitral stenoz NYHA Fonksiyonel sõnõf 3 - 4 Öykü,FM,EKG,TELE 2D EKO/Doppler Hafif MS MKA>1.5cm2 Orta-ileri MS MKA≤1.5cm2 Egzersiz Evet PAP>60mmhg,Gradient>15mmhg PCWP>25mmhg Kapak morfolojisi PBMV’e uygun Hayõr Hayõr Evet Diğer nedenleri araştõr Cerrahi için yüksek risk Hayõr Evet Mitral kapak onarõmõ veya MVR PBMV düşün Sol atrial trombüs ve 34+MY’yi dõşla Şekil 7 ) NYHA Class 3-4 semptomatik Mitral Stenozlu hastaya yaklaşõm 27 Natriüretik Peptidler Kardiak natriüretik peptidler , hastalõk ve sağlõk durumlarõnda organizmanõn sodyum ve volüm dengesinin sağlanmasõna önemli katkõda bulunan nörohormonlardõr. Natriüretik peptidlerin hemodinamik , renal ve endokrinolojik etkileri 15 yõldan fazla zamandõr temel ve klinik bilimlerce araştõrõlmaktadõr.Özellikle sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda , dolaşõmdaki seviyelerinin yüksek saptanmasõ nedeniyle bu peptidlerin ,önemli prognostik ve terapotik uygulamalara sahip olmasõ günümüzde ilgi görmektedir.( 31 ) İlk defa 1956 ‘ da Kisch kalbi bir endokrin organ olarak tanõmlamõştõr.( 32 ) Henry ve Pearce sol atriumunda balon şişirdiği köpeklerde idrar volümünün arttõğõnõ göstermiştir. 1981’de Adolfo J.de Bold fare atrium ve ventriküllerinden elde ettiği homojenatlarõ intravenöz olarak enjekte etmiş , atrium homojenatõnõn enjeksiyonu sonrasõ sodyum atõlõmõnda ve idrar volümünde artma saptamõştõr.Bu uygulama atrial granüller içerisinde bulunan maddelerin ANP ( Atrial natriüretik peptid ) olarak isimlendirilmesine neden olmuştur. ( 33 ) Natriüretik peptidler yapõsal olarak birbnirlerine benzerler.ANP ve BNP ( Brain natriüretik peptid ) kardiak kökenli , CNP ( C tip natriüretik peptid ) ise endotel kökenlidir.ANP’nin yapõsõ 1984’de tanõmlanmõştõr. ( 34 ) ANP atriumlarda sentez ve sekresyona uğrayan 28 aminoasitli bir peptiddir. ANP, 126 aminoasitlik bir prohormon şeklinde myosit içerisinde depolanõr.Sekresyon sõrasõnda prohormon 98 aminoasitlik bir Nterminal molekül ve biolojik aktif ANP olarak ikiye ayrõlõr.N-ANP plazma yarõ ömrü ANP ‘ ye kõyasla daha uzundur, N –ANP ölçümleri göreceli olarak daha basittir ve laboratuar şartlarõnda daha stabildir. Asemptomatik ve semptomatik sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda ANP’nin dolaşõmdaki seviyeleri , hastalõğõn ciddiyetiyle orantõsal olarak yükselir.Yapõlan çalõşmalarda plazma ANP seviyeleriyle atrial basõnç arasõnda ilişki saptanmõştõr.Ancak ANP salõnõmõ için baskõn uyarõnõn atrial basõnçtan ziyade atrial duvar gerilimi ve stresi olduğu gösterilmiştir. ( 28 36 )Kalp yetmezliği hastalarõnda artan miktarda ANP’nin atrium ve ventriküllerden salgõlandõğõ saptanmõştõr.Bu bulgular primer olarak atriumlardan salgõlanan ANP’nin , kronik kardiak volüm ve basõnç yüklenmesinin olduğu durumlarda ventriküllerden de sentez ve salõnõmõnõn olduğunu göstermektedir.Kalp yetmezliği hastalarõnda ANP infüzyonu sağ atrial ve pulmoner arter wedge basõncõnõ düşürür , sistemik vasküler direnci azaltõr , stroke volümü , sodyum atõlõmõnõ ve idrar volümünü arttõrõr.ANP hem Renin-Anjiotensin-aldesteron sistemini ( RAAS ) hem de sempatik sinir sistemini inhibe eder.ANP bu vazodilatasyon ve natriüretik etkilerini , konstriktör nörohormonlarda ileri aktivasyon oluşturmaksõzõn meydana getirir.Refleks sempatik aktivasyon yapmayan bir vasodilatör ve RAAS aktivasyonu yapmayan bir natriüretik olarak ANP , kalp yetmezliğinin tedavisinde olasõ bir ajan olarak ilgi görmektedir.( 37 , 38 ) BNP , 32 aminoasitlik bir peptiddir.Yapõsal olarak ANP’ye benzer ve endotel hücreleri üzerindeki aynõ guanilat siklaz reseptörlerine bağlanarak etki eder.ANP’nin izolasyonundan yõllar sonra ilk olarak beyinde ANP ile benzer yapõsal özellik gösteren bir peptid olarak saptanmõş ,daha sonraki yõllarda kardiak dokudan da izole edilmiştir.BNP asõl olarak ventikül duvar gerilimine ( wall stress ) yanõt olarak salõnõr ancak küçük miktarda BNP ‘nin atrial myositlerden de salõndõğõ gösterilmiştir. ANP’nin etkilerine benzer şekilde BNP infüzyonu da kalp yetmezliği hastalarõnda önyük ve ardyükü düşürmüş , natriürezisi ve diürezisi arttõmõştõr.( 39 ) Ancak ANP ‘ye benzemeyen şekilde BNP, dolaşõmdaki vazokonstiktör hormon seviyelerini düşürmez , baroreseptör ilişkili sempatik etki nedeniyle norepinefrin düzeylerini arttõrabilir.BNP ve ANP’nin aynõ guanilat siklaz reseptörlerine bağlanmasõ nedeniyle , büyük miktarlarda intravenöz olarak uygulanan BNP , bu reseptörler için ANP ile yarõşõr.Sol ve sağ atrial basõnçlar düşük olmasõna rağmen dolaşõmdaki ANP seviyeleri yüksek saptanabilir. 29 Natriüretik peptidler ,kalp yetmezliği hastalarõnda renal ,kardiovasküler ve endokrinolojik olarak önemli kompensatur etkiler yapan bir sistemin parçasõdõrlar.Bu önemli etkileri nedeniyle natriüretik peptidler; günümüzde çeşitli hastalõklarda prognostik, tanõsal ve teropatik markerler olarak araştõrõlmaktadõrlar.Başlangõç çalõşmalarõnda ANP ve N-ANP seviyelerinin asemptomatik ve semptomatik sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda yüksek olduğu saptanmõştõr.Aynõ şekilde BNP seviyeleride bu hasta gruplarõnda yüksek bulunmuş ,BNP seviyeleriyle hastanõn hemodinamik durumu ,NYHA’ya göre fonksiyonel sõnõfõ, ekokardiografik ve radyonüklid anjiografik olarak hesaplanan Ejeksiyon Fraksiyonu ile arasõnda anlamlõ bir ilişki saptanmõştõr.( 40 )BNP’nin ekokardiografik ve klinik olarak saptanan kalp yetersizliğiyle yüksek derecede korelasyon göstermesi üzerine, ACC/AHA ve Avrupa Kardioloji Derneği kõlavuzlarõnda kalp yetersizliği tanõsõnda değerli bir yöntem olarak yerini almõştõr.( 41, 42 ) Çeşitli çalõşmalarda Akut Myokard İnfarktüsü sonrasõ plazma ANP düzeylerinin mortalite ile ilişkisi saptanmõştõr.( 43,44 ) Myokard infarktüsü sonrasõ risk değerlendirmesinde BNP , ANP’ye üstün bulunmuştur.BNP infarktõn ilk saatlerinde normalden 60 kat ANP’den ise 20 kat fazla saptanmõştõr.BNP artmõş bölgesel duvar stresine yanõt olarak özellikle infarkt zonundaki ventriküler miyokarddan salõnõr.Plazma BNP düzeyleri , infarkt bölgesinin genişliği ve sol ventrikül global disfonksiyonunun ciddiyetiyle ilişki içerisindedir.Sol ventrikül hipertrofisi olan diastolik disfonksiyonlu hastalarda da plazma BNP düzeyleri yüksek saptanmõştõr. ANP ve BNP’nin, iskemik kalp hastalõklarõ ve konjestif kalp yetmezliği dõşõnda ,kalp kapak hastalõklarõ ile de ilişkisi araştõrlmõştõr.Yoshimi ve arkadaşlarõ MS’li hastalarda ANP sekresyonunu incelemişler , transmitral gradient,pulmoner kapiller wedge basõncõ ve ortalama pulmoner arter basõncõ ile ANP arasõnda pozitif bir ilişki saptamõşlar , MS ciddiyetini değerlendirmede ANP seviyelerinin daha güvenilir 30 bilgiler verebileceğini ileri sürmüşlerdir.( 45 )Ishikura ve arkadaşlarõ ,PBMV’e gidecek MS’li hastalarda egzersiz testi ile ,hemodinamik faktörler ve ANP seviyeleri arasõndaki ilişkiyi araştõrmõşlar , egzersiz sõrasõndaki transmitral gradient’deki artõşõn ,ANP seviyelerindeki değişikliğin en önemli nedeni olabileceğini göstermişlerdir.Araştõrmacõlar PMBV sonrasõ hastalarda ANP seviyelerinin düştüğünü tespit etmişler, MS’li hastalarda ANP seviyelerinin hastalarõn değerlendirilmesinde yararlõ olacağõnõ ileri sürmüşlerdir.( 46 ) Nakamura ve arkadaşlarõ 14 Mitral stenoz hastasõna balon valvuloplasti uygulamõşlar ,işlem öncesi ve sonrasõ hemodinamik parametrelerle ,ANP ve BNP arasõndaki ilişkiyi araştõrmõşlar,işlem sonrasõ sol atrium basõncõ ile ANP düştüğünü ,ancak BNP’de değişiklik olmadõğõnõ bulmuşlardõr.( 47 ) Ülkemizde yapõlan bir çalõşmada Gölbaşõ ve arkadaşlarõ , sağlõklõ bireylere kõyasla romatizmal kalp hastalõğõ bulunanlarda BNP düzeylerini belirgin olarak yüksek saptamõşlar , NYHA fonksiyonel sõnõfõ ile plazma BNP düzeyleri arasõnda pozitif bir ilişki bulmuşlardõr.Bu çalõşmada en yüksek BNP düzeyleri ,aort stenozu olan hastalarda ölçülmüştür.Saf mitral stenozu hastalarõnda BNP seviyeleri sağlõklõ bireylere kõyasla yüksek saptanmõştõr.BNP asõl olarak ventriküllerden salõndõğõndan bu hasta grubundaki yüksek BNP seviyeleri ,pulmoner hipertansiyon nedeniyle oluşan sağ ventrikül disfonksiyonuna bağlanmõştõr.( 48 )Watanabe ve arkadaşlarõ kapak hastalõklarõnda cerrahinin zamanlamasõnda ,plazma BNP düzeyi ölçümlerinin değerini araştõrmõşlardõr.Çalõşmaya tek kapak cerrahisine gidecek 51 hasta alõnmõş ( 13 MS, 16 MY, 14 AS , 8 AY ) , operasyon öncesi AS’li hastalarõn BNP düzeyleri MS’li hastalara göre belirgin yüksek saptanmõştõr. Araştõrmacõlar plazma BNP düzeylerinin , sol ventriküldeki basõnç yükünü ve myokardial hipertrofik değişiklikleri yansõttõğõ sonucuna varmõşlardõr.Aynõ çalõşmada preop yüksek BNP düzeyleri olan hastalarda ,post op dönemde NYHA sõnõflamasõna göre klinik düzelmenin daha kötü olduğu 31 bulunmuş, BNP’nin sistolik disfonksiyonun spesifik bir göstergesi olmaktan çok kardiak yapõsal hastalõğõn genel bir göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür.Çalõşma sonucunda araştõrmacõlar ,normal kardiak fonksiyonlara sahip olsa bile yüksek plazma BNP düzeyi( >200 pg/ml ) olan hastalara kapak cerrahisi gerekibileceğini söylemişlerdir.( 49 ) Kapak Hastalõklarõnda Stres Testi Semptomatik kapak hastalõklarõnda tedavi seçenekleri genelde açõktõr.Buna karşõn henüz semptomatik aşamaya gelmemiş ancak ekokardiografik muayene ile orta-ciddi kalp kapak lezyonu olan hastalarõ tedavi açõsõndan yönlendirmek sorun teşkil etmektedir. Kapak hastalõklarõnda egzersiz testi temelde 1) Atipik semptomlarõn objektif olarak değerlendirilmesi 2) Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi 3)Egzersiz sõrasõnda görüntüleme metodlarõ ile solventrikül fonksiyonlarõnõn değerlendirilmesi 4) Kapak hastalõğõ nedeniyle gelişen kõsõtlamalarõn değerlendirilerek, tedavi seçenekleri için yardõmcõ olmak amacõyla yapõlõr. Bu durum özellikle yaşlõ hastalarõn değerlendirilmesinde önemlidir.Bu hasta grubu genellikle sedanter bir yaşam sürdürdüğünden çoğunlukla asemptomatiktir. Mitral stenozu ve yetersizliğinde altta yatan patolojinin erken tanõ ve tedavisi ,pulmoner hipertansiyon ve sol ventrikül disfonksiyonu gibi ciddi komplikasyonlarõn gelişmesini önleyebilir.Günümüzde egzersiz doppler ekokardiografi,mitral kapağõn değerlendirilmesinde basõnç ölçümlerine olanak sağlamasõ ve kapak anotomisinin gösterilebilmesi nedeniyle tercih edilen metod haline gelmiştir.Mitral kapak hastalõklarõ için stres testi hem egzersiz hem de farmokolojik yöntemler kullanõlarak yapõlabilmektedir.Egzersiz ekokardiografi farmokolojik yöntemlere tercih edilmelidir çünkü çalõşan hastalarda semptomlar daha fizyolojik olarak 32 değerlendirilebilir.( 50,51 ) Çoğu çalõşmalarda yatay bisiklet testi görüntü almanõn kolaylõğõ yönünden tercih edilse de pratikte dik bisiklet veya treadmil protokolleri tercih edilmektedir.( 52,53 ) Treadmil egzersiz testi Bruce veya modifiye Bruce protokolleri ile yapõlabilirken ,bisiklet ergonometri testinde frenli bisikletde rezistansda dereceli artõşlar tercih edilir.Her 2-3 dakikada bir iş yükü 20-25 W arttõrõlarak hedef kalp hõzõna ulaşõlana veya nefes darlõğõ,yorgunluk gibi semptomlar gelişene kadar teste devam edilir.( 54,55 ) Egzersiz yapamayan hastalarda farmokolojik stres testi gerekli olabilir ve dobutamin infüzyonu kalp hõzõna ulaşõlõncaya kadar 3 dakikada bir 5 mcg/kg/dk arttõrõlarak 50 mcg/kg/dk dozuna kadar ulaşabilir.Yatay bisiklet ergonometri testi esnasõnda çeşitli kademelerde görüntü alõnabilmesine rağmen yaşlõ hastalar genelde bu pozisyonda iyi egzersiz yapamazlar.Diğer taraftan ülkemizde treadmil testi,yaygõnlõğõ ve hastalarõn daha fazla iş yüküne ulaşabilmesi nedeniyle tercih edilmektedir.Treadmil testinde görüntü sadece egzersize başlamadan ve egzersiz bittikten sonra alõnabilmektedir ancak ekokardiografik ölçümlerin maksimal egzersiz sonrasõ 2 dakika içerisinde alõnmasõ gerekmektedir.Dolayõsõyla ekokardiografik inceleme mümkün olduğu kadar yakõn treadmil test ve olmalõdõr.Basõnç traseleri sinüs ritmindeki hastalarda 3-5 vuru, atrial fibrilasyonlu hastalarda 7-10 vurunun ortalamasõ şeklinde alõnmalõdõr.( 56 ) Pulmoner arter basõncõ (PAP) istirahat ve egzersiz sõrasõnda modifiye bernoulli denklemi kullanõlarak triküspit yetersizliği akõmõndan elde edilen sağ ventriküloatrial gradiente sağ atrial gradient eklenerek hesaplanabilir.Triküspit yetersizlik akõmõ net alõnamadõğõ hastalarda ajite serum veya sonike albümin ekokardiografik kontrast olarak kullanõlabilir.( 57,58 ) Mitral stenozunda stres ekokardiografi endikasyonlarõ özetlenecek olursa ; • İstrirahat ekokardiografide orta –ileri MS tespit edilen asemptomatik hastalarda • İstirahatde hafif MS’i olan semtomatik hastalarda • Mitral komissurotomi sonrasõ takipte kullanmak şeklindedir.( 59 ) 33 Mitral stenozu olan hastalarda dispne yorgunluk gibi klinik semptomlar genelde istirahat kapak alanõ 1.5 cm2’nin altõna düşünce gözlenir. ( 60 ) MS hastalarõnda semptomlarõn gelişmesi veya istirahat PAP > 50 mmhg olmasõ durumunda girişim yapmak gerekebilir.Bu kriterlere rağmen hastalõklõ mitral kapağõn doğal pliabilitesindeki farklõlõklar ve aynõ zamanda mitral kapak alanõ ve PAP tahminlerinin akõm bağõmlõlõğõ nedeniyle tedavi seçenekleri konusunda karar vermek zordur.( 61 ) Tahmini kapak alanõ istirahat ve egzersiz sõrasõnda farklõlõklar gösterebilir ve bu aynõ kapak alanõna sahip hastalarda,egzersizde farklõ semptomlar görülmesinin nedenidir.( 62,63 )Bundan dolayõ MS’li hastalarõn bu grubunda strese bağlõ hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesinde egzersiz ekokardiografi uygulanabilir.Egzersiz ekokardiografi kullanõlarak elde edilen transmitral gradient ve kapak alanõ ölçümleri,kateterdeki manometrik ölçümlerle iyi bir korelasyon gösterir.( 54,64 ) MS’de istrirahat kapak alanõ ve gradienti ile uyumsuzluk gösteren iki hasta grubu vardõr.( 65,66 ) İlk gruptaki hastalar ciddi darlõğõ olmasõna rağmen sedanter hayat tarzõndan dolayõ herhangi bir semptom göstermezler.Diğer grup ise hafif darlõğõ olmasõna rağmen semptomatik hastalardõr.İlk grup hastalarda egzersiz ile transmitral gradient ve PAP’da ciddi değişiklik olmadan kapak alanõnda artõş gözlenebilir.İkinci gruptaki hastalarda egzersiz ile ciddi darlõk bulgularõ ortaya çõkabilir ve bu hastalar girişimden fayda görebilirler.Egzersiz toleransõ ,kalp hõzõ ,kan basõncõ cevabõ,transmitral gradient ve PAP istirahat ve egzersiz sõrasõnda ölçülür. Egzersiz testinde; 1 )Düşük egzersiz düzeyinde aşõrõ kalp hõzõ artõşõ, 2 ) Egzersize bağlõ pulmoner arter basõncõnda aşõrõ artõş. 3 ) Egzersize bağlõ kardiak outputda düşüş 4 )Göğüs ağrõsõ( Düşük kardiak outputa bağlõ iskemi veya pulmoner hipertansiyon nedeniyle gelişen ) olmasõ erken cerrahi için endikasyon oluşturmaktadõr. 34 ACC/AHA klavuzuna göre ise egzersiz testi ile Pulmoner arter basõncõnda ( >60 mmhg ) ,ortalama transmitral gradientte ( > 15 mmhg ) veya pulmoner arter wedge basõncõnda ( > 25 mmhg ) ciddi bir artõş hemodinamik olarak önemli MS varlõğõnõn göstergesidir ve bu hasta grubunda girişim düşünülmelidir. Alternatif olarak hastalarda egzersiz semptomlarõ gelişmesine rağmen pulmoner arter basõncõ,transmitral gradient ve pulmoner arter wedge basõncõnda anlamlõ artõş olmazsa hastalar mitral kapağa yapõlan girişimden fayda görmeyeceklerdir. 35 MATERYAL VE METODLAR Çalõşmaya Nisan-Mayõs 2005 tarihleri arasõnda poliklinik muayenesini takiben herhangi bir nedenle Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Ekokardiografi laboratuarõna refere edilmiş hafif-orta mitral stenozu olan 38 ( yaş 44±9) hasta ile kontrol grubu olarak sağlõklõ bireylerden oluşan 12 ( yaş 46±6.6) kişi dahil edilmiştir. Hastalarõn hepsi normal sinüs ritminde olup, orta –ileri derecede diğer kapak hastalõğõ,koroner arter hastalõğõ,konjestif kalp yetmezliği ,sol ventrikül hipertrofisi ,kronik obstruktif akciğer hastalõğõ,konjenital kalp hastalõğõ,elektrokardiografik olarak dal bloğu gelişmiş olan hastalar çalõşmaya dahil edilmemiştir.Her hastaya araştõrmanõn kapsamõ hakkõnda bilgi verilip katõlõm için onaylarõ alõnmõştõr.Ekokardiografik M-mode ve 2-D imajlar ve spektral ve renkli akõm Doppler kayõtlarõ geniş bandlõ 2.5-5 MHz probe kullanõlarak Vingmed Vivid 7 ekokardiyografi cihazõ ile alõndõ. İki boyutlu ekokardiyografik inceleme standart şekilde parasternal uzun ve kõsa eksen, apikal 4 ve apikal 2 boşluk görüntülerle yapõldõ.Sõrasõyla aşağõdaki değişkenler ölçüldü: (1) Kõlavuzlara uygun şekilde, sol lateral dekubit pozisyonda parasternal uzun aks görüntülerde M-mod traselerden sol ventrikül çaplarõ, interventriküler ve posterior duvar kalõnlõklarõ ölçüldü ve EF hesaplandõ. Sol atriyum minimum ve maksimum çaplarõ parasternal uzun aks M-mod görüntülerden ölçüldü (2) Maksimal (end-sistolik) ve minimal (end-diastolik) sol atrial volümler biplane (4-boşluk ve 2-boşluk) modifiye Simpson formülü kullanõlarak ölçüldü. Sol atriyal hacim indeksi sol atriyal sistolik volümün vücut yüzey alanõna bölünmesi ile elde edildi. (3) Planimetrik mitral kapak alanõ (MKAPL) ölçümü için, standart parasternal kõsa eksen yaklaşõmla mitral kapak ucundan geçen kesit kullanõldõ. Bu kesitte diastolik maksimum kapak açõklõğõnõn alanõ ölçüldü . (4) Devamlõ akõm Doppler’ i ile dar mitral kapaktan elde edilen trasenin erken diyastolik akõm dalgasõnõn basõnç yarõlanma zamanõ (BYZ) ile kapak alanõ , pik ve ortalama basõnç gradienti ve pik akõm hõzõ (Vmax) elde 36 edildi. (5)Renkli Doppler ekokardiyografik çalõşma en dar sektör açõsõ, ortalama 30+10 cm/sn Nyquest limit hõzõ, optimal gain ve filtre ayarlarõ ile yapõldõ. Apikal 4 boşluk kesitindeki mitral diastolik renkli akõm görüntüsünde, mitral kapağa doğru yaklaşan bölgede sarõ rengin maviye dönüştüğü sõnõr (aliasing sõnõrõ) ile liflet uçlarõ arasõndaki açõklõğõn orta noktasõna olan mesafe ‘R’ olarak ölçüldü. Her iki liflet arasõndaki açõ (αo) aynõ görüntünün fotoğrafõndan açõ ölçer ile elle ölçüldü.. Sonuç olarak PISA formülü ile MKA; MKA = (2π r2 x αo / l80 x Vnyquist) / Vmax olarak hesaplandõ. (6) Doku Doppler imajlar apical 4 boşluk görüntülerden, 5-mm örneklem hacmi mitral annulusun laterak köşesine konularak elde edildi. Erken (Em) , geç (Am) diyastolik hõzlar ve sistolik (Sm) hõzlar, doku Doppler traselerinden ölçüldü. Ölçümler herbir hastada 3-5 ardõşõk siklusdan, simultane elektrokardiyografi eşliğinde ölçüldü. (7) Triküspit kapak yetersizliği akõmõndan sürekli akõm doppler kullanõlarak elde edilen traseden modifiye Berneoulli denklemi kullanõlarak tahmini pulmoner arter basõncõ hesaplandõ. Ölçümler sinüs ritminde olan hastalar için 3 siklusun ortalamasõ alõnarak yapõldõ. Semptom sõnõrlõ egzersiz testi supin pozisyonda bisiklet ergonometri testi kullanõlarak yapõldõ. 25 Watt ile test başlatõldõ ve her 3 dakikada bir 25 W artõrõlarak hastada semptom gelişene kadar veya hedef kalp hõzõna ulaşõlana dek teste devam edildi. Pik egzersizde test sonlandõrõldõktan sonraki 90 sn içinde pik ve ortalama transmitral gradient, triküspit yetersizliğinden TPAB ölçüldü. Ekokardiyografik kayõtlarõn analizi hastalarõn BNP düzeylerinden habersiz deneyimli bir operatör tarafõndan yapõldõ. BNP için test öncesi (basal) ve sonrasõ örnekler EDTA’lõ tüplere alõndõktan sonra aynõ gün içinde laboratuara ulaştõrõlan olan kanlar –4 0C derece 4000 devir/dk da santrifuj edilerek – 80 derecede saklandõ. Plasma BNP düzeyleri spesifik immunoradiometrik assay kitleri 37 kullanõlarak direkt olarak ölçüldü. Egzersiz sonrasõ 10.dakikada hastadan BNP için tekrar kan alõndõ. 38 BULGULAR Gruplar arasõnda cinsiyet ,kalp hõzõ, yaş (Kontrol 46±6.6 MS 44±9), VYA ve LV sistolik fonksiyonlarõ( Kontrol 67±3,MS 65±4 )açõsõndan anlamlõ bir fark yoktu (Tablo 2). MS grubunda kontrol grubuna göre efor kapasitesi (MS 2.3±0.5 ,kontrol 1±0.1, p<0.001) düşükken, sol atrium minumum ve maksimum çaplarõ artmõş olarak bulundu . LAVi MS grubunda kontrol grubuna göre anlamlõ derecede artmõş olarak bulundu (Kontrol 21.7±4.6, MS 58.1±21,p<0.001). Mitral kapak lateral annulusdan alõnan doku Doppler Em ve Am, MS grubunda anlamlõ şekilde azalmõş bulundu (Em MS 8.8±2.5 , Em Kontrol 12.5±2.8), fakat LV sistolik fonksiyonu gösteren Sm değerlerinde iki grup arsõnda anlamlõ fark gözlenmedi. İstirahatte alõnan plasma BNP ve egzersiz sonrasõ alõnan BNP düzeyleri MS grubunda kontrol grubuna göre anlamlõ şekilde artmõş olarak bulundu.(Tablo 3). İstirahat ve egzersiz BNP seviyeleri sadece istirahat TPAB ile zayõf ilişki göstermekteydi (Tablo 4). MS grubunda egzersiz ile kalp hõzõ 79±10 dan 147±14’ e yükselirken, ortalama ve maksimal transmitral gradient sõrasõyla 7.8±3.5 dan 26.7 ±10.3; 16±5.6 dan 42.4±15 e yükseldi. Egzersiz ile MS grubunda ortalama gradient de 3.4 kat artõş gözlenirken maksimal gradientde 2.6 kat artõş gözlendi. İstirahat ve pik TPAB MS grubunda kontrol grubuna göre anlamlõ derecede yüksekti. ( Tablo 3 ) İstirahat parameterleri arasõndan ,egzersiz ile elde edilen tahmini pulmoner arter basõncõ ile en iyi ilişkiyi SAVi (r =0.67,P<0.001) ( Şekil 8 ), maksimal ve basal transmitral gradient göstermekteydi (sõrasõyla r =0.57 ve 0.39;p<0.001, p=0.015). Ayrõca Tablo 4’ de gösterildiği gibi maksimal ve minimal sol atrium çaplarõ ile egzersiz TPAB arasõnda anlamõ ilişki gözlendi. 39 Multivariate stepwise analizde egzersiz TPAB bağõmsõz öngördürücüleri olarak LAVi, basal ortalama gradient, basal maksimal gradient ve planimetrik mitral kapak alanõ bulundu. Bu 4 parametre birlikte değerlendirildiğinde r katsayõsõ 0.83, p<0.001 olarak bulundu. MS grubunda LAVi >50 ml olmasõ egzersiz TPAB in > 65 mmHg olduğunu % 85 duyarlõlõk ve % 79 özgüllükle gösterdiği saptandõ.. Cinsiyet, K(%)/E(%) Kontrol MS n=12 n=38 10(83)/2(17) 33(87)/5(13) P değeri AD Yaş, yõl 46±6.6 44±9 AD VYA 1.7±0.2 1.7±0.1 AD 1 2.3±0.5 <0.001 SVDÇ, cm 4.6±0.4 4.7±0.4 AD SVSÇ, cm 2.8±0.3 3.0±0.3 AD 67±3 65±4 AD SAÇ minumum, cm 2.7±0.4 3.9±0.8 <0.001 SAÇ maksimum, cm 3.6±0.3 4.7±0.7 <0.001 SAVi, cm3 21.7±4.6 58.1±21 <0.001 Em, cm/sn 12.5±2.8 8.8±2.5 =0.001 Am, cm/sn 9.7±2.9 7.2±3 =0.02 Sm, cm/sn 8.5±2 8.1±2 AD 117±39 83±24 =0.01 MKA planimetrik, cm2 _ 1.44±0.3 _ MKA BYZ, cm2 _ 1.48±0.3 _ MKA PİSA, cm2 _ 1.2±0.6 _ Fonksiyonel kapasite (NYHA) EF, % İşgücü (Watt) Tablo 2 ( VYA ; Vücut yüzey alanõ , NYHA;New york heart assosisation , SVDÇ;Sol ventrikül diyastolik çap, SVSÇ;Sol ventrikül sistolik çap , SAVi;Sol atrial volüm indeksi, MKA;Mitral kapak alanõ,AD ; Anlamlõ değil,BYZ;Basõnç yarõlanma zamanõ ) 40 MS Kontrol p Değeri Basal 75 ± 12 79 ± 10 AD Egzersiz 144 ± 12 147 ± 14 AD 7.8 ± 3.5 _ _ 26.7 ± 10.3 _ _ Basal 16 ± 5.6 _ _ Egzersiz 42.4 ± 15 _ _ Basal 43 ± 8.7 27 ± 3.3 < 0.001 79.2 ± 18.7 36.6 ± 5.7 < 0.001 79 ± 55 12 ± 7.2 < 0.001 109 ± 76 12.6 ± 8.3 < 0.001 Kalp hõzõ Ortalama Gradient Basal Egzersiz Maksimal gradient TPAB Egzersiz BNP Basal Egzersiz Tablo 3 ) Basal ve egzersiz parametrelerinin karşõlaştõrõlmasõ 41 PARAMETRE r katsayõsõ p değeri Basal BNP 0.28 AD Fonk Kapasite ( NYHA ) 0.27 AD Basal Kalp Hõzõ 0.28 AD SAÇ minimum 0.45 =0.004 SAÇ maksimum 0.38 =0.02 Maksimal Gradient 0.39 = 0.015 Ortalama Gradient 0.57 < 0.001 MKA planimetrik - 0.45 = 0.05 MKA PHT -0.59 < 0.001 Em - 0.19 AD Am - 0.2 AD Sm -0.15 AD İş Gücü ( Watt ) - 0.07 AD SAVi 0.67 < 0.001 Tablo 4 ) Egzersiz TPAB ile çeşitli klinik ve ekokardiografik parametreler arasõndaki korelasyon 42 Şekil 8 ) Sol atrial volüm indeksi ve egzersiz tahmini pulmoner arter basõncõ arasõndaki İlişki 43 TARTIŞMA VE SONUÇ Mitral stenozunun halen devam eden önemli bir sağlõk problemi olmasõ,bu hastalõğõn tanõ ve tedavisinde yeni yaklaşõmlar gerekliliğini ortaya koymuştur.Özellikle asemptomatik veya hafif derecede semptomatik , hafif-orta mitral stenozlu hastalar karar verilme neticesi girişimsel tedaviye zamanõ bakõmõndan en zor hasta grubunu oluştururlar.Bu zorluklarõn bir olarak mitral stenozunda tedaviye yönelik çeşitli tedavi algoritmalarõ oluşturulmuştur.Tedavi algoritmalarõnõn temelinde hastanõn semptomatolojisi,kapak darlõğõnõn ciddiyeti ve pulmoner vasküler sistem üzerine etkileri yer alõr.İstirahat ve egzersizdeki pulmoner arter basõnçlarõ ve transmitral gradient tedavi algoritmalarõnda önemli bir yer tutar.Egzersiz ekokardiografi günümüzde pratikte kullanõmõna karşõn , uygulanmasõ zaman alan , çeşitli faktörler nedeniyle uygulanabilirliği kõsõtlõ olan bir yöntemdir.Halen birçok klinisyen , MS hastalarõnda girişimsel tedavi kararõnõ hastanõn semptomatolojisi ve istirahat ekokardiografõ parametrelerini kullanarak vermektedir. Mitral stenozlu hastalarda zamanla birlikte sol atriumda bazõ kronik değişiklikler meydana gelir. Sol atrial ardyük artõşõnõn doğal bir sonucu olarak sol atrium duvar gerilimi artar. Sol atrium dilate olur, atrial myositlerin maruz kaldõğõ gerilim stresinin sonucu olarak geri dönüşümsüz myosit hasarõ ve apoptotik hücre ölümü meydana gelir. Yapõlan araştõrmalarda MS hastalarõnda IL-6 ve TNF-ά gibi apoptozis belirteçleri yüksek saptanmõş ve mitral kapak replasmanõnõ takiben bu belirteç seviyelerinde iyileşme izlenmiştir.( 68 ) Mitral stenozda artan sol atrial volümlerle, sol atriumun kontraktil gücünün kaybolduğu gösterilmiştir. Triposkiadis ve arkadaşlarõ MS hastalarõnda sol atrial boşalma fraksiyonlarõnõ belirgin olarak azaldõğõnõ tespit etmişlerdir.( 69 )Boudoulas ve arkadaşlarõ kronik mitral kapak hastalõğõ olanlarda sol atrium parametreler kullanõlarak (Sol fonksiyonundaki değişikliklerin çeşitli ekokardiografik atrium boyutlarõ,volümleri ve kinetik enerjisi) değerlendirilmesi gerektiği sonucuna ulaşmõşlardõr. (70) Çeşitli araştõrmacõlar sol atrium 44 dilatasyonu ve fibrozisinin bir sonucu olarak, sol atriumun nörohormonal işlevinin bozulduğunu , dev sol atriumu olan bazõ hastalarda oldukça düşük ANP düzeyleri ve atrial histolojik preparatlarda azalmõş ANP içerikli myositlerin varlõğõnõ göstermişlerdir.(71) Sonuç olarak MS’li hastalarda hastalõğõn çeşitli evrelerinde sol atrium fonksiyonlarõ bozulur ve tüm MS hastalarõnda Standard ekokardiografik inceleme esnasõnda sol atrial fonksiyonlarõn değerlendirilmesi gerekir. Bu tezin amaçlarõndan en önemlisi istirahat ekokardiografi parametrelerinden LAVi (sol atrial volüm indeksi ) ‘ nin , egzersiz esnasõnda oluşan tahmini pulmoner arter basõncõndaki (TPAB ) değişiklikleri öngörmedeki rolünü ortaya çõkarma ve MS hastalarõnda sağ ventriküler yüklenmenin bir bulgusu olan plazma BNP düzeylerinin, egzersizle ve egzersiz TPAP ile olan ilişkisini araştõrmaktõ. Çalõşmamõzda MS’li hasta grubunda BNP düzeylerinde egzersizle birlikte kontrol grubuna göre anlamlõ artõş saptandõ. Önemli olarak ortaya çõkan ise MS’li hasta grubunda bazal ve egzersiz BNP düzeylerinin istirahat TPAP ile zayõf ilişkisi varken , egzersiz TPAB ile anlamlõ bir ilişki göstermemesiydi.Basal ve egzersiz BNP düzeyleri , egzersiz TPAB’õnõ öngörmede yetersiz saptandõ. MS’li hasta grubunda sol atrial volüm indeksi kontrol grubuna göre anlamlõ derecede yüksekti. Sol atrial volüm indeksi yüksek olan hastalarda ,egzersizle birlikte TPAP’da anlamlõ artõş saptandõ. Sol atrial volüm indeksi ve egzersiz TPAP arasõnda pozitif korelasyon bulundu. MS grubunda LAVi >50 ml olmasõnõn, egzersiz TPAB ‘õn >65 mmHg olduğunu % 85 duyarlõlõk ve % 79 özgüllükle gösterdiği bulundu. Bu bulgular eşliğinde hafif-orta MS’i olan semptomatik hastalarda tedaviyi yönlendirmede, özellikle egzersiz ekokardiografinin yapõlamadõğõ veya çeşitli nedenlerle yetersiz kaldõğõ kosullarda istirahat sol atrial volüm indeksi egzersizle pulmoner arter basõncõnda meydana gelebilecek değişiklikleri öngörmede yarar sağlayabilir. Ancak bu 45 parametrelerin tedavi algoritmalarõnda yer alabilmesi için daha birçok çalõşmaya ihtiyaç vardõr. 46 Kaynaklar 1 ) Waller BE .Rheumatic and nonrheumatic conditions producing valvuler heart disease.Cardiovasc Clin. 1986 ;16 :3-104 2 ) Rahiimtoola SH:Valvuler Heart disease In:Stein J ed .internal medicine 4th ed.St Louis 1994:202-234 3 ) Braunwald Heart Disease : A Textbook of cardiovasculer medicine, 6th edition Saunders, 2001:1643-1653 4 ) Weyman AE.Principles and pratice of echocardiography. 2th edition .Lea & Fehiger 1994:391-465 5 ) Hurst’s The Heart 10 th edition Mc Graw-Hill Türkçe baskõ 2002: 32-33 6 ) Wrablewski E , Spann JF , Right ventriculer performance in mitral stenosis. Am J Cardiol 47; 51: 1981 7 ) Kennedy JW , The use of Quantitative angiography in mitral valve disease.In.duran C Angell WW, Recent progress in mitral valve disease.London 1984 pp 149-159 8 ) Gash AK , Carabello BA , Cepin D: Left ventriculer ejection performance and systolik muscle function in patient with mitral stenosis.Circulation 67;148:1983 9 ) Gaasch WH and Folland ED :Left ventriculer function and regional wall motion in pure mitral stenosis.Clin Card.7 : 573;1984 10 ) Johnstan DL,Katsuk WJ:Left and right ventriculer function during symptom-limited exercise in patient with isolated mitral stenosis Chest 89:186;1986 11 ) Hawarth SG, Hall SM , Patel M:Peripheral pulmonary vasculer and airway abnormalites in adolescents with rheumatic mitral stenosis .Int J Cardiol 18:405;1988 12 )Babic VV , Popovic Z , Grujicic et . al Systemic and pulmonary flow in mitral stenosis.Evidence for abronchial vein shunt. Cardiology 78:311;1991 47 13 ) Abbo KM , Carroll JD. Hemodynamics of mitral stenosis a review.Cath Cardiovasc Diag. 1994;2:16-25 14 ) Ashino K , Gotoh E , Sumita S , Moriga A.Percutaneous transluminal mitral valvuloplasty normalizes baroreflex sensivity and sympathetetic activity in patiens with mitral stenosis.Circulation 1997; 96:3443-9 15 )Leatham A;Assesment of mitral valve function:Clinical presentation,assesment and prognosis In well FC,Shapino LM Mitral valve disease 2nd ed.London,Butterwoths,1996 pp37-46 16 )Cardiology Clinics;Valvuler Heart Disease August 1998 Volume No 3 pp 375-403 17 )Rers RN,RobertsWC:Amounts of coronary arteriel narrowing by atherosclerotic plaques in clinically isolated mitral valve stenosis analysis of 76 necropsy patients older than 30 years. Am J Cardiol 57:1117;1986 18 ) Wood P:An appreciation of mitral stenosis Br . Med . J 1:1051-1113;1954 19 ) Donoso E , Jick S , Braunwald E et. Al: The spatial vecterocardiogram in mitral valve disease.Am Heart J 53:760;1957 20 ) Weyman AE:Principles and pratice of echocardiography second edition .Lea and febiger 1994:391-465 21 ) The Echo Manuel :Jae K OH , James B Seward , A Jamil Tajik second edition 1999 by Mayo foundation 113-119 22 ) Hatle L , Angelsen B , Tromsdal A. Non invasive assesment of atrioventriculer pressure half time by doppler ultrasound. Circulation 60:1096;1979 23 ) Thomas JP , Wilkins GT , Choong CY , Abascal VM Inaccuracy of mitral PHT Immediately after Percutaneous Mitral Balon Valvulotomy.Dependence on transmitral gradient and left atrial and left ventricular compliance.Circulation 1988 Oct 78 (4 ) ;980-93 48 24 ) Rodriguez L , Thomas JD , Monteresso V. Validation of flow convergence method;Calculation of orifice area in patients with mitral stenosis. Circulation 1993;88:115765 25 ) Wilkins GT , Weyman AE , Abascal VM; Percutaneous Balon Dilation of the mitral valve:An analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation Br Heart J:1998 Oct ; 60 ( 4 ) :299-308 26 ) ACC / AHA task force report; ACC / AHA Guidelines for the menagement of patients with valvuler heart disease. JACC Vol 32 , No 5 ,November 1998;1486-1558 27 ) Ward C Hancock BW: Extreme pulmonary hypertaension caused by mitral valve disease:Natural history and results of surgery .Br Heart J 1975;37:74-78 28 ) Olesen KH , The natural history of 271 patients with mitral stenosis under medical treatment. Br Heart J 1962:24; 349-357 29 ) Roberts WC , Perloff JK ; Mitral valvuler disease :A clinicopathologic survey of the conditions causing the mitral valve to function abnormally. Ann Intern Med 1972;77: 939-975 30 ) Current Evaluation and Management of patients with Mitral stenosis.Shahbudin H Rahimtoola , Alex D, Anil M : Circulation 2002:106 ;1183-1188 31 ) New insights into the Cardiac Natriuretic peptides. Robert O Bonow,Circulation 1996;93:1946-1950 32 ) Kisch B.Electron microscopy of the atrium of the heart. Exp Med Surg 1956;14: 99-112 33 ) De Bold AS , Borenstein HB , A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract. Life Science 1981:28; 89-94 34 ) Kangawa K, Matsuo H .Purification and complete aminoacid sequence of alpha-human atrial natriuretic peptide. Biochem Biophys Res Common :1984 ;118:131-139 49 35 ) Mathijen P , Hall C , Simonsen S :Comperative study of atrial peptides ANF ( 1-98 ) and ANF ( 99-126 ) as diagnostic markers of atrial distension in patients with cardiac disease. Scand J Clin Lab İnvest 1991:53;41-49 36 ) Edvards BS , Zimmerman RS , Scahwab TR .Atrial strech not pressure ,is the principal determinant controlling the acute release of atrial natriuretic peptides. Circ Res 1988 ; 62 :191-195 37 ) Saito Y , Nakoo K , Nishimura K . Clinical application of atrial antriuretic polypeptide in patients with congestive heart failure:Benefical effects on left ventricular function. Circulation 1987;76:115-124 38 ) Molina Cr , Fowler MB , McCrory S : Hemodynamic ,renal and endocrine effects of atrial natriuretic peptide infusion in severe heart failure JACC : 1988 ; 12 :175-186 39 ) Yoshimura M , Yasue H , Morita E et. Al :Hemodynamic,renal and hormonal responses to brain natriuretic peptide infusion in patients with congestive heart failure. Circulation 1991:84;1581-1588 40 ) Ruskoaho H.Cardiac Hormones as Diagnostic tools in Heart Failure. Endocrine Reviews 24 ( 3 ) 341-356 2003 Endocrine Society 41 ) ACC / AHA Task Force Report. Guidelines fort he evaluation and management of Chronic Heart Failure. JACC 2001: 38 ; 2101-2113 42 ) Remme WS , Swedberg K. Guidelines fort he diagnosis and treatment of heart failure. Eur Hearts 2001 :22;1527-1560 43 ) Ralueau JL , Pocker M , Maye L, De Champleinm D: Prognostic value of neurohumoral activation in patients with acute myocardial infarction:Effect of captopril . JACC 1994 :24 ;583-591 50 44 ) Omland T , Bonerjec VVS , Lie RT , Caidahl K : Neurohumoral measurements as indicators of long-term prognosis after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995:76;230-235 45 ) Yoshimi H , Inoue I , Hõrato Y:Atrial natriuretic peptide secretion in mitral stenosis. Am J Cardiol 1987:60;396-397 46 ) Ishikura F , Nagata S , Akaike M , Tomai J , Miyatake K:Effects of Percutaneous Pransvenous Mitral Commissurotomy on Levels of Plasma Atrial Natriuretic Peptide During Exercise . Am J Cardiol 1991:67;74-78 47 ) Nakamura M , Kawata Y , Yoshida H , Arakawa N, Koeda T. Relationship between plasma atrial and brain natriuretic peptide concentration and hemodynamic parameters during percutaneous transvenous mitral valvulotomy in patients with mitral stenosis. Am Heart J. 1992 Nov:124(5);1283-1288 48 ) Gölbaşõ Z, Uçar Ö, Geçer A , Gülel O , Aydoğdu S , Ulusoy V .Plasma brain natriuretic peptide levels in patient rheumatic heart disease.The Europan J of Heart Failure 6 (2004);757760 49 ) Watanabe M ; Murakami M , Furukawa H.In measurement of plasma brain natriuretic peptide levels aueful test to detect for surgical timing of valve disease. Int J of Cardiology 96 ( 2004 ) 21-24 50 ) Voelker W , Jacksch R , Dittman H, et al:Validation of contineous-wave doppler measurements of mitral valve gradients during exercise. A simultaneous doppler –catheter study. Eur Heart J 1989:10;737-746 51 ) Heinle SK , Tice FD , Kisslo J:Effect of dobutamine stres echocardiography on mitral regurgitation .JACC 1997:80;1374-1377 52 ) Cheirex EC ; Pieters FA , Janssen JH ,et al :Value of exercise doppler echocardiography in patients with mitral stenosis.Int J Cardiol 1994:45;219-226 51 53 ) Pteiro J , Freire E , Montserrat L , et al : The effect of exercise on ischemic mitral regurgitation. Chest 1998:114;1075-1082 54 ) Sagar KB , Wann SL , Paulson WJ , Lewis S :Role of exercise doppler echocardiography in isolated mitral stenosis.Chest 1987 :92;27-30 55 ) Tamai J , Nagata S , Akaike M , et al :Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral commissurotomy:Noninvasive evaluation using conteous wave doppler technique.Circulation 1990:81;46-51 56 ) Hecker SL , Zabalgoitia M , Ashline P , et al :Comparison of exercise and dobutamine echocardiography in assesing mitral stenosis. Am J Cardiol 1997:80;1374-1377 57 ) Himelman RB, Stulbarg M , Kircher B , et al :Noninvasive evaluation of pulmonary artery pressure during exercise by saline-enhanced doppler echocardiography in choronic pulmonary disease .Circulation 1989 :79;863-871 58 ) Beppu S , Tanabe K , Shimizu T , et al :Contrast enhancement of doppler signals by sonicated albumin for estimating right ventricular systolic pressure .Am J Cardiol 1991:67 ;1148-1150 59 ) Wu Wen-Chih , George F , Sadaniantz A :The use of stres echocardiography in the assessment of mitral valvuler disease.Echocardiography 21( 5 ) , 451-458. 60 ) Bonow RO, Carabello B, De Leon AC, et al:Acc/AHA guidelines fort he management of patients with mitral valvuler heart disease.JACC 1998:32;1486-1588 61 ) Mohan JC , Patel AR , Passey R; et al :Is the mitral valve area flow dependent in mitral stenosis ? A dobutamin stres echocardiographic study . JACC 2002 :40;1809-1815 62 ) Dahan D , Paillole C , Martin D , et al :determinants of stroke volume response to exercise in patients with mitral stenosis .JACC 1993:21;384-389 63 ) Voelker W , Berner A , Med C , et al :Effect of exercise on valvuler resistance in patients with mitral stenosis.JACC 1993:22;777-782 52 64 ) Braverman AC , Thomas JD , Lee RT:Doppler echocardiographic estimation of mitral valve area during cahnging hemodynamic conditions.Am J Cardiol 1991:68;1485-1490 65 ) Aviles RJ , Nishimura RA , Pelikka PA , et al :Utility of stress doppler echocardiography in patients undergoing percutaneous mitral balon valvotomy. J Am Soc Echocardiography 2001 :14;676-681 66 ) Leavitt JL, Coats MH , Falk RH:Effects of exercise on transmitral gradient and pulmonary artery pressuer in patients with mitral stenosis or a prosthetic mitral valve:JACC 1991 :17;1520-1526 67 ) Athanasias T, Sotirous P , Dimitris T: Left atrial function , cytokines and soluble apoptotic markers in mitral stenozis:effects of valvular replacament: Int J of Cardio.99 ( 2005 ) 111-115 68 ) Triposkiadis F , Wooley CF , Boudoulas H.Mitral stenozis:Left atrial dynamics refleat altered passive and active empyting: Am.Heart J:1990 Jul;120(1):124-132 69 ) Boudoulas H , Boudoulas D , Sparks EA. Left atrial performance indices in chronic mitral valve disease J.Heart Valve Dis :1995 Oct 4.suppl 2 242-247 70 ) Maeda K , Tsumato T , Wada A . Low dose synthetic human atrial natriuretic peptide infusion in a patient with mitral stenozis and severe pulmonary hypertension. Jpn .Circ.J 1999:63;816-818 53
![[EP-027] MULTİPL PULMONER NODÜL ETİYOLOJİSİ: MİTRAL](http://s1.studylibtr.com/store/data/004054413_1-dc4981d11cd256313b021da607338ff8-300x300.png)
