Over kanserinde organ koruyucu yaklasim TJOD2015

advertisement
Over Kanserlerinde Organ
Koruyucu Yaklaşım
Dr. M. Murat Naki
Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Jinekolojik Onkoloji BD
Fertilite Koruyucu Yaklaşım
Bilgilendirilmiş ve katılımı
sağlanmış düşük risk grubundaki
kanserli hastalarda uzun dönem
sağkalımı etkilemeksizin
doğurganlığın ve organ
fonksiyonlarının korunmasıdır
Fertilite Koruyucu Yaklaşım
Erken tanı olanaklarının artması
Moleküler patolojideki ilerlemeler
Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler
Prognostik faktörlerin daha iyi tanımlanması
Doğurganlık yaşının ileri yaşa kayması
Yardımcı Üreme Tekniklerindeki gelişmeler
Fertilite Koruyucu Stratejiler
Jinekolojik
Onkoloji
Cerrahisi
Fertilite koruyucu
cerrahi
Pelvik
Radyoterapi
Ovarian transpozisyon
ve reprodüktif
organları koruma
Sitotoksik
Tedavi
Embrio, oosit veya
ovarian dokunun
krioprezervasyonu
Fertilite Koruyucu Cerrahide Amaç
Mümkünse
Tüm genital organların
Değilse
Bir overin veya uterusun korunarak doğal veya YÜT ile
fertilitenin sağlanması
Fertilite Koruyucu Cerrahi
Hasta Seçim Kriterleri
Hasta Faktörleri
Yaş
Hastalık Faktörleri
Evre
Fertilite kapasitesi
Histopatoloji
Fertilite isteği
Grade
İzlenme olanağı
Risk Faktörleri
Fertilite Koruyucu Tedavi Öncesi ve
Sonrasında
Kişinin ve ailesinin detaylı olarak
bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve
durumun farkında olması sağlanmalıdır
Fertilite isteği tamamlandıktan sonra
definitif tedavi uygulanmalıdır
Epitelyal Over Kanseri
Yaş genellikle 60
%7,2’si 40 yaş ve %2,7’si 29 yaş altında
%60 evre I’de %39 evre Ia
Erken evrede tanı %25
Over Kanserinde 5 yıllık survival
Erken evrede %80-90
Heinz APM, Int J Gynecol Obstet 2006
İleri evrede %15-38
Over Kanseri Tedavisi
Hastanın yaşı
Fertilite
istemi
Performans
statusu
Histolojik
subtip
Tümör
yaygınlığı
Tümör grade’i
5 Y DSS %
Erken Evrede Operatör?
Süre (Ay)
Chan JK, Obstet Gynecol, 2007
Kapsül intakt
yapışık olmayan
tümör
Evre IC, G3,
clearcell
histolojide
konservatif cerrahi
uygulansa bile KT
şart
Monk BJ, Int J Gynecol Cancer, 2005; Aebi S, Ann Oncol, 2008; Morice P, Int J Gynecol Cancer, 2011
Doğurganlık tamamlanınca
definitif tedavi şarttır
Evre IA G2 olgular
Bu olgular dışında
TAH+BSO gereklidir
Evre IA G1 tümör
Şüpheli adaylar
Konservatif cerrahi adayı
olgular
Organ Koruyucu Cerrahi
Organ Koruyucu Cerrahi
• 913 olgu-meta analiz
• 15 çalışma
• En sık evre IA ve IC grade 1 olgular (%48)
• %52,5 müsinöz,
• %18 seröz,
• %18 endometrioid
• %9,3 berrak hücreli
• Median 6 yıllık takip
• Rekürrens oranı %11,4
• Ölüm %6,4
du Bois A, Onkologie, 2013
Görünüşte Stage I Hastalık
Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olgu ileri evre olur
Peritoneal sitoloji
%19
Paraaortik LN (+)
%12
Peritoneum
%10
Pelvik LN (+)
%9
Diyafram
%8
Omentum
%7
Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003
Evrelemenin Önemi
5-yıl sağ kalım
Görünüşte Evre I
% 60
Cerrahi Evre I
% 90-100
Apendektomi
Omentektomi
PABPLND
Biopsi
Eksplorasyon
Sitoloji
Vertikal insizyon
Cerrahi Evreleme
Germ Hücreli Over Tümörleri
• Disgerminom
• Diğer germ gücreli tümörler (GCTs)
▫ Endodermal sinüs tümörü (EST)
 Hepatoid
 İntestinal
▫ Embriyonel Karsinom
▫ Embriyoma
▫ Teratom
▫ Mikst tipler
Teratomlar
▫ İmmatür teratom
▫ Matür teratom
 Solid
 Kistik
 Dermoid kist (Matür kistik teratom)
 Malign transformasyonlu dermoid kist
▫ Monodermal
 Struma ovarii
Kombinasyonları
 Karsinoid
GCT’de KT Kuralları
Evre I, G1 immatür teratom ve evre IA disgerminom
hariç tüm olgularda adjuvan KT gereklidir
Standard adjuvan KT; BEP veya VAC
Bleomisin maksimal 4 kür verilebilir. Kümülatif AC
toksisitesi nedeniyle ömür boyu tekrar verilmez
Evre I Disgerminom
USO + cerrahi evreleme (peritoneal yıkama, PABPLND,
infrakolik omentektomi)
Karşı over değerlendirmesi dikkatli gözlem ve
palpasyon
Tam evrelenmiş evre IA tümörlerde adjuvan tedaviye
gerek yoktur
Rekürrens %15-25 olup rekürrenste KT başarısı aynıdır
Evre I Diğer GCTs
• Fertilite koruyucu tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Definitif tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
• G1 immatür teratom hariç adjuvan KT
• Rekürrens %25
• SLL yararı yoktur
Evre II Disgerminom
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
• Fertilite koruyucu tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Tüm olgulara adjuvan KT veya XRT
(fertilite koruyucu tedavide XRT
uygulanamaz)
• SLL yararı yoktur
Evre II Diğer GCTs
• Standard tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Tüm olgulara adjuvan KT
• KT sonrası tümör rekürrensi, yükselen
AFP veya HCG second-line KT
• SLL yararı yoktur
Evre III Disgerminom
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak
ve üriner sistem tutulumlarında
rezeksiyon gerekli değildir
• Fertilite koruyucu tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Tüm olgulara adjuvan KT
Evre III Diğer GCTs
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak
ve üriner sistem tutulumlarında
rezeksiyon gerekli değildir
• Fertilite koruyucu tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Tüm olgulara adjuvan KT
• SSL yararı yoktur
Evre IV Disgerminom
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak
ve üriner sistem tutulumlarında
rezeksiyon gerekli değildir
• Fertilite koruyucu tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Tüm olgulara adjuvan KT
• SLL nadiren yararlıdır
Evre IV Diğer GCTs
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak ve
üriner sistem tutulumlarında
rezeksiyon gerekli değildir
▫ Ancak ekstensif yayılımda çıkartılabilir
• Fertilite koruyucu tedavi
▫ USO + cerrahi evreleme
• Tüm olgulara adjuvan KT
• SSL nadiren yararlıdır
Disgerminomda Rekürrens
Cisplatin-based KT
yeterlidir
Sekonder sitoredüksiyonun
yeri yoktur
Diğer GCT’s Rekürrens
• KT temel tedavidir. First-line KT protokolüne
göre KT seçilir.
▫ İfosfamidli yeni tedavi protokolleri
▫ Yüksek doz KT ve otolog kemik iliği
transplantasyonu yapılabilir.
• Sekonder sitoredüksiyon tartışmalıdır.
Özellikle immatür teratomda yapılmalıdır.
Seks Kord Stromal Tümörlerde
Sınıflama
• Granulosa-stromal hücreli tümörler
▫ Granulosa hücreli tümör
 Adult tip
 Juvenil tip
▫ Tekoma-fibroma grubu
 Tekoma, luteinizan tekoma
 Fibroma, fibrosarkoma
 Sklerozan stromal tümör
• Sertoli-stromal hücreli tümörler
▫ Sertoli hücreli tümör
▫ Leydig hücreli tümör
▫ Sertoli-Leydig hücreli tümör
Seks Kord Stromal Tümörlerde
Sınıflama
• Gynandroblastoma
• Anüler tübüllü seks kord stromal tümör
• Steroid hücreli tümör (Lipid hücreli tm)
▫ Stromal luteoma
▫ Hilus hücreli tümör
• Sınıflandırma dışı seks kord stromal
tümörler (SCST)
Granüloza Hücreli Tümör
• Fertilite koruyucu tedavi
(Evre IA, G1,2)
▫ USO + cerrahi evreleme + (D&C)
▫ Karşı over değerlendirmesi gereklidir
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Postoperatif XRT (Pelvik veya tüm
abdomen) veya KT
Tekoma-Fibroma Grubu
• Fertilite koruyucu tedavi (Genç Yaş)
▫ USO
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
Sertoli-Leydig Hücreli Tümör
• Fertilite koruyucu tedavi
(Evre IA, G1,2)
▫ USO + cerrahi evreleme
▫ Karşı over değerlendirmesi gereklidir
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Postoperatif KT (Leydig hücreli tümörde
tartışmalı)
Gynandroblastoma
• Fertilite koruyucu tedavi (Genç Yaş)
▫ USO
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
Annüler Tübüllü SCST
• Fertilite koruyucu tedavi (Genç Yaş)
▫ USO + cerrahi evreleme
▫ Karşı over değerlendirmesi gereklidir
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
• Standard tedavi
▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme
▫ Adjuvan tedavinin yeri belirsiz
Steroid Hücreli Tümörler
• Stromal luteoma
▫ USO + cerrahi evreleme
▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur
• Steroid hücreli tümör
▫ USO + cerrahi evreleme
▫ Postoperatif KT
Rekürrenste Tedavi
• İntraabdminal veya pelvik rekürrens
▫ Sekonder sitoredüksiyon
▫ Önceki tedaviye göre tedavi seçimi
• Sistemik rekürrens
▫ Platinum-based KT
▫ GnRH agonistleri
▫ Tamoksifen
▫ Progestinler
Rekürren GCT’de Kombine KT
Otör
Protokol
Olgu #
OR %
Schwartz, 1976
AB
2
50
Jacobs, 1982
AP
2
50
Neville, 1984
CA,CMFPr,HP,CAVP
9
56
Colombo, 1986
PVB
11
82
Gershenson, 1987
CAP
8
63
Pecorelli, 1988
PVB
13
92
Zammetti, 1990
PVB
7
57
Gershenson, 1996
BEP
6
83
Homesley, 1999
BEP
25
40
Uygun, 2003
CAP,CP
6
67
Uygun K, Am J Clin Oncol, 2003
SCST’de Rekürrens
• Lokal pelvik rekürrens %30-45
• Ekstrapelvik yayılım %55-70
▫ Yayılım bölgeleri: Peritoneal yüzeyler,
karaciğer ve akciğer parankimi, kemik
• Tedavi
▫ Pelvik veya whole abdominal radyoterapi
▫ Platinum-based kemoterapi
▫ Hormonal tedavi; Leuprolide acetate
SCST Sonuç
SCST’ler düşük grade’li malign tümörlerdir.
Prognostik olarak borderline epitelyal tümörlere
benzerler.
Uzun dönem prognozları iyidir.
Sıklıkla premenopozal dönemde görülürler.
SCST Sonuç
Granulosa hücreli tümör hormonal aktif tümör
olduğundan endometriumda neoplazilere yol
açabilirler. Endometrial örnekleme mutlaka
yapılmalıdır.
En etkin tedavi yöntemi cerrahidir.
Hormonoterapinin yeri belirsizdir.
Metastatik Over Tümörleri
Endometrium, meme, kolorektal ve mide
kanserleri olabilir.
Endometriumda tedavi primer kansere
yöneliktir.
Diğerlerinde TAH + BSO ve palyatif sitoredüktif
cerrahi uygundur.
Adjuvan tedavi primer kansere yöneliktir.
Kemoterapinin Gonadlara Etkisi
Büyüyen
folliküllerin
destrüksiyonu
Ovarian
atrofi
Primordial
folliküllerin
kaybı
Kemoterapinin Gonadlara Etkisi
Primordial follikül sayısında düşüş
Ovarian rezerv düşüşü
Erken menopoz ve infertilite
Kemoterapinin Etkisi
“Ya Hep, Ya Hiç” Kuralı Yoktur
PMF’lerin Sayısı
2500
2000
(p = 0.0001)
1500
1000
500
0
Meirow et.al. Hum Reprod 1999
0
20
50
75
Cyclophosphamide Dozu
100mg/kg
Sitotoksik İlaçların Gonadotoksik
Etkileri
Yüksek Risk
Orta Risk
Düşük Risk veya
Risksiz
Cyclophosphamide
Ifosfamide
Cholarambucil
Melphalan
Busulfan
Nitrogen mustard
Procarbazine
Cisplatin
Adriamycin
Paclitaxel?
Methotrexate
5-Fluorouracil
Vincristine
Bleomycin
Actinomycin D
Sonmezer M, Oktay K. Hum Reprod Update. 2004
Kanser Hastalarında
Tedavi Seçenekleri
Oosit
Dondurma
Embrio
Dondurma
Over Dokusu
Dondurma
Metod
Ovarian
Puncture
Ovarian
Puncture
L/S
Mensturasyon
Evet
Evet
Hayır
Kanser Tedavisinde Gecikme
3-4 Hafta
3-4 Hafta
Birkaç Gün
Follikül Stimülasyonu
Gerekli
Gerekli
Gereksiz
Korunan Yumurta Sayısı
1-10
1-10
Çok
Partner Spermi
Gereksiz
Gerekli
Gereksiz
IVF-ET
Gerekli
Gerekli
Gerekiz
Kanser Hücresi İmplantasyonu
Hayır
Hayır
Evet
Başarı Oranı
%10-30
%10-40
Bilinmiyor
Dikkatiniz İçin Teşekkürler!
Download