DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR
advertisement
DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR Uz. Dr. Yasemin Görgülü Sanrılı Bozukluk • Şizofreniye göre daha geç başlangıçlı, varsanılar olmaksızın >1 ay bizar olmayan sürekli ve sistematize sanrıların varlığı ve mental yıkımın olmaması ile tanımlanır. • ABD’de yaygınlığı %0.2-0.3, 1 yıllık sıklığı %0.001-0.003, psikiyatri kliniğine yatırılan hastaların %1-4’ü. • Ortalama başlangıç yaşı 34-45 ve K>E. DSM-IV-TR Sanrılı Bozukluk A. En az 1 ay süren bizar olmayan sanrılar (yani, gerçek hayatta görülebilecek türden; izleniyor, hastalık bulaştırılıyor, uzaktan seviliyor, eşi yada sevgilisi tarafından aldatılıyor olma yada bir hastalığı olma gibi) B. Şizofreni için A tanı ölçütü hiçbir zaman karşılanmamıştır. Not: Sanrılı bozuklukta sanrının içeriği ile ilişkili ise taktil (dokunma) ve olfaktor (koku) varsanıları bulunabilir. C. Sanrı(lar)ın etkisi ve bunun uzantıları dışarıda bırakılacak olursa işlevsellik belirgin olarak bozulmamıştır ve davranış açıkça acayip ya da bizar değildir. D. Sanrılarla birlikte duygudurum dönemleri de ortaya çıkmışsa bunların toplam süresi sanrılı dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. DSM-IV-TR Sanrılı Bozukluk • • • • • • • Tipini belirtiniz (önde gelen sanrının içeriğine göre aşağıdaki tiplerden birine karşılık gelir): Erotomanik Tip: Genellikle daha yüksek bir konumu olan başka bir kişinin kendisine aşık olduğuna ilişkin sanrılar Grandiyöz Tip: Çok değerli, güçlü, bilgili, özel biri olduğuna, kutsal bir güç yada ünlü bir kişi ile özel bir ilişkisi olduğuna ilişkin sanrılar Kıskançlık Tipi: Cinsel eşinin sadakatsizlik gösterdiğine ilişkin sanrılar Persekütuar Tip: Kendisine (yada kendisine yakın olan birine) bir şekilde kötü niyetli davranıldığına ilişkin sanrılar Somatik Tip: Fizik kusurunun yada genel tıbbi bir durumunun olduğuna ilişkin sanrılar Karma Tip: Yukarıdaki tiplerin birden fazlası için karakteristik olan sanrılar vardır, ancak bunlardan hiçbiri daha belirgin değildir. Belirlenmemiş Tip Klinik Özellikler • • • • • • • • • • En az 1 ay süren bizar olmayan sanrılar sürekli ve sistematizedir. Düşünce içeriğinde sanrılar belirleyici unsur olup, şizofrenide görülen yapısal düşünce bozukluklarına rastlanmaz. İşitsel ve görsel varsanılar varsa da belirgin değildir. Sanrının içeriği ile ilgili koku ve dokunma varsanıları olabilir. Davranışlar ve duygusal tepkiler genellikle uyumludur, duygusal tepkiler sanrının içeriği ile uyumludur. Duygudurum sanrının tipine göre öforik, kuşkucu, öfkeli ya da çökkün olabilir. Bellek, yönelim, dikkat, hesaplama gibi bilişsel işlevler sağlamdır. Sanrıların doğrudan etkileri dışarıda bırakılacak olursa psikososyal işlevsellik belirgin olarak bozulmamıştır. Hastanın sanrıları ile ilgili içgörüsü yoktur. Görüşmeye kendi isteği dışında getirilebilir, görüşmeci sanrıların gerçekliğini tartışmak yerine soracağı sorularla sanrıların özelliklerini, hayatına etkilerini ve diğer ilgili etkenleri anlamaya çalışmalıdır. Homisid ve suisid düşünceleri açıkça sorulmalıdır. Erotomanik Tip • De Clérambault Sendromu yada Passionelle Psikozu olarak da bilinir. • Sanrının başlıca teması başka bir kişinin (ulaşılması güç, evli, daha yüksek sosyal konumda) kendisine aşık olduğudur. • Çoğunlukla kadın, bekar, yalnız yaşayan, düzenli cinsel birlikteliği olmayan, alt sosyoekonomik düzeyden kişilerdir. • Kendisine aşık olunduğu düşüncesi gurur ve doyum sağlar. • O kişiye çiçek, hediye gönderebilir, telefonla ya da takip ederek rahatsız edebilir. Grandiyöz Tip • Megalomani olarak da adlandırılır. • Sanrının başlıca teması büyük ancak bilinmeyen bir yeteneği, kavrayış gücü yada önemli bir buluşu olduğudur. • Sanrı bazen dinsel içerikli olup kutsal güçlerle ilişki kurabildiği, onlardan mesajlar alabildiği şeklinde olabilir. Kıskançlık Tipi • Othello Sendromu yada evlilik paranoyası olarak da bilinir. • Sanrının ana teması eşin sadakatsizliğidir, yeterli bir neden yada gerçek bir kanıt olmadan eşinin aldattığını düşünür. • Eşine sıkça sorular sorar, giysilerini ve eşyalarını inceler, gizlice takip eder. • E>K Persekütuar (Düşmanlık) Tipi • En sık görülen sanrılı bozukluk tipidir. • Sanrının ana teması kendisine zarar verilmek istendiğidir, bu amaçla takip edildiği, zehirlenmek istendiği, iftira edildiği, uzun vadeli amaçlarının engellenmek istendiğini ve engellerin komplo olduğunu düşünür. • Bu doğrultuda sıklıkla öfkelidirler, şiddete başvurabilirler, düşmanlık gördüğünü düşündüğü kişilere resmi dava açmakla meşguldürler. Somatik Tip • Monosemptomatik Hipokondriak Psikoz olarak da adlandırılır. • Sanrının başlıca teması vücut işlevleri yada duyumlarında bir bozukluk olduğudur. • Vücudundan yada ağzından kötü kokular yayıldığı (olfaktor referans sendrom), derisinde parazit infeksiyonu olduğu, vücudunun bazı parçalarının oransız yada görünüşünün çirkin olduğu (dismorfofobi) yada vücudun bazı bölümlerinin (ör. kalınbarsak) işlev görmediği şeklinde olabilir. Ayırıcı Tanı • • • • • • • • • Genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk Alkol ve madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk Demans Şizofreni Paylaşılmış psikotik bozukluk Psikotik özellikli duygudurum bozuklukları Hipokondriazis OKB Paranoid kişilik bozukluğu Gidiş ve Sonlanış • Prognoz şizofreniden iyi duygudurum bozukluklarından kötüdür. • İki ayrı izlem çalışmasında tam iyileşme oranları %37 ve %40 bildirilmiştir. • K cinsiyet, evli olmak, akut ve erken başlangıç, tetikleyici stresör varlığı iyi prognoz gösterir. • Perseküsyon tipi kroniktir ancak sanrısal inanışlarla uğraş artar ve azalır, diğerlerinde tam düzelme sonrası yinelemeler olabilir, kıskançlık tipinde gidiş daha iyidir. • Yaşam boyu eşlik eden psikiyatrik hastalık sıklığı %72. • Majör depresyon başta olmak üzere duygudurum bozuklukları en sık eşlik eder. Paylaşılmış Psikotik Bozukluk • Temel özellik sanrıların bir kişiden diğerine aktarılmasıdır. • Her iki kişi uzun süredir yakın bir ilişki içinde olup tipik olarak bir sosyal izolasyon oluşturacak şekilde birlikte yaşarlar. • Folie imposée olarak bilinen en yaygın tipinde sanrıları olan birincil olgu kronik olarak hasta olup etkilenmeye daha yatkın olan ikincil olgu ile kurduğu ilişki sonucu onun da benzer sanrılar oluşturmasına neden olur. • Folie simultanée de ise iki insan eş zamanlı olarak psikotik hale gelir ve aynı sanrıyı paylaşır. DSM-IV-TR A. O sırada yerleşik bir hezeyanı olan başka bir kişi yada kişilerle yakın ilişki çerçevesinde bireyde bir hezeyan gelişir. B. Bu hezeyan o sırada yerleşik bir hezeyanı olan kişiyle içerik olarak benzerdir. C. Bu bozukluk, başka bir psikotik bozukluk (ör. şizofreni) yada psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu olarak daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. • • • • Bildirilen olguların %90’ı aynı aile içinden Çok nadiren ikiden fazla kişiyi kapsar. Eşlik eden demans, depresyon ve zeka geriliği sıktır. İkincil olgunun birincil olgudan ayrılması ile ikincil olgudaki psikotik belirtilerin kaybolması beklenir. Ayırıcı Tanı • Temaruz • Yapay bozukluk • Genel tıbbi durum ve alkol-madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk • Şizofreni, sanrılı bozukluk, şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikli duygudurum bozukluğu Kısa Psikotik Bozukluk • Sanrı, varsanı, dezorganize konuşma-davranış, katatoninin en az 1 gün, en fazla 1 ay süreyle mevcut olması ve sonuçta hastanın hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönmesi gerekir. • Bu kişiler duygusal bir karmaşa, konfüzyon ve duygulanımda dalgalanmalar yaşayabilirler. Yaşadığı stresli olaylarla ilgili bir hafıza kaybı olabilir. DSM-IV-TR A. Aşağıdaki belirtilerden en az birinin bulunması – 1. sanrılar – 2. varsanılar – 3. dezorganize konuşma (sık raydan çıkma ve enkoherans) – 4. dezorganize yada katatonik davranış – Not: eğer kültürel bir belirtiyse dahil edilmemeli B. Bir dönemin süresi en az 1 gündür ancak 1 ayı geçmemelidir ve sonunda premorbid işlevsellik düzeyine tam dönmelidir. C. Bozukluk psikotik özellikli duygudurum bozukluğu, şizoaffektif bozukluk yada şizofreni olarak açıklanamaz ve bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. DSM-IV-TR Varsa belirtiniz: • Belirgin bir stres etkeniyle birlikteyse (kısa reaktif psikoz): aynı kültürde yaşayan insanlarda benzer şartlarda herhangi bir kişide strese neden olan bir olaydan kısa bir süre sonra oluşuyorsa • Belirgin stres etkeni bulunmayan • Postpartum başlangıçlı: Başlangıcı doğum sonrası 4 hafta içinde olmuşsa • Ortalama 30’lu yaşlarda başladığı ve kadınlarda daha çok görüldüğü bildirilmiştir. • Alt sosyoekonomik gruplarda ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayanlarda daha sıktır. • Hastalık öncesi işlevsellik, okul başarısı ve evlilik oranları şizofreniye göre daha iyidir. • A ve B kümesi kişilik bozuklukları ile göç, boşanma, sevilen birinin kaybı, doğal afet gibi travmatik yaşantılar kısa psikotik bozukluk için yakınlaştırıcı etkenlerdir. Ayırıcı Tanı • • • • • • • Madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk Genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk Şizofreniform bozukluk Sanrılı bozukluk Psikotik özellikli duygudurum bozukluğu Şizofreni Yapay bozukluk, temaruz, kişilik bozuklukları Gidiş ve Sonlanış • Olguların yaklaşık yarısı bu tanıda kalırken diğer yarısı şizofreni yada duygudurum bozukluklarına dönüşür. • İyi prognostik özellikler: – Psikotik belirtilerin ani başlaması – Hastalık öncesi iyi işlevsellik – Psikotik atağın doruk olduğu sırada konfüzyon yada şaşkınlığın olması – Duygudurum belirtilerinin varlığı – Kısa hastalık süresi Şizofreniform Bozukluk • Şizofreniye oldukça benzeyen ancak daha kısa süreli, sosyal ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulmaya neden olmayan bir psikotik bozukluktur. • ABD’de yaşam boyu yaygınlık %0.2, 1 yıllık yaygınlığı %0.1 • %60-80’inde belirtiler 6 aydan uzun sürer ve şizofreniye dönüşüm olur, iyi prognostik özellikli şizofreniform bozukluk ile affektif bozukluklar arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür. DSM-IV-TR A. Şizofreninin A, D ve E tanı ölçütü karşılanmaktadır B. Bu bozukluğun bir dönemi (prodromal, aktif ve rezidüel evreler de içinde olmak üzere) en az 1 ay, ancak 6 aydan daha kısa sürer (iyileşme beklenmeksizin tanı konması gerektiğinde bunun “geçici” tanı olarak nitelenmesi gerekir Varsa belirtiniz: İyi gidiş ve sonlanış özellikleri olmayan İyi gidiş ve sonlanış özellikleri olan:Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması ile belirlendiği üzere: 1. Olağan davranışlarda yada işlevsellikte ilk görülür değişiklikten sonraki 4 hafta içinde belirgin psikotik semptomların başlaması 2. Psikotik dönemin dorukta olduğu sırada konfüzyon yada şaşkınlığın olması 3. Hastalık öncesi toplumsal ve mesleki işlevselliğin iyi olması 4. Duygulanımın künt yada donuk olmaması • Tipik başlangıcı belirgin bir prodromal dönem olmaksızın ani bir başlangıç şeklindedir, • bununla birlikte hastalığın başlangıcında şizofrenide olduğu gibi içe kapanma, duygulanımda küntleşme, olağan dışı konuşma ve davranışlar, garip algısal deneyimler ile seyreden prodromal bir dönem olabilir, • Varsanı, sanrı ve negatif belirtiler, dezorganize konuşma ve davranış ve katatoni olabilir. • Psikotik belirtiler en az 1 ay yada daha uzun süre devam edebilir. • Belirtiler 6 aydan daha uzun sürerse tanı şizofreni olarak değiştirilir. • Bu bozukluğun tipik şeklinde hasta 6 ay sonunda başlangıçtaki işlevsellik düzeyine geri döner. • Teorik olarak tekrarlayıcı dönemler halinde ortaya çıkabilir. Ancak bu durumda şizofreni tanısı daha ön planda düşünülmelidir. Ayırıcı Tanı • • • • Kısa psikotik bozukluk Şizofreni Psikotik özellikli duygudurum bozuklukları Genel tıbbi duruma yada alkol-madde kullanımına bağlı bozukluklar Şizoaffektif Bozukluk • Kesitsel olarak şizofreniye benzeyen bu tablo uzunlamasına değerlendirildiğinde duygudurum bozukluklarına yakındır. • Belirtiler ve gidiş gibi klinik özelliklerini tanımlamadaki güçlükler bozukluğun anlaşılmasını güçleştirmektedir. • Farklı bakış açıları ile şizofreninin alt tipi, duygudurum bozukluklarının alt tipi, şizofreni ve duygudurum bozukluklarından tamamen ayrı bir bozukluk, şizofreni ve duygudurum bozuklukları arası uzamda yer alan bir bozukluk yada bunların karışık bir alt kümesi olarak konumlandırılmıştır. • Psikotik süreklilik (psychotic continuum) hipotezi • Şizoafektif bozukluk tanısı ancak uzunlamasına bir izlem sonucunda kesinlik kazanır. DSM-IV-TR A. Aralıksız bir hastalık dönemi sırasında bazen şizofreni için A kriterlerini karşılayan semptomlarla eş zamanlı ya bir major depresif dönem, bir manik dönem yada karma dönem olur. – Not: major depresif dönem A tanı kriterini içermelidir: Depresif duygudurum B. Aynı hastalık dönemi sırasında belirgin duygudurum semptomlarının olmadığı en az 2 hafta boyunca sanrılar yada varsanılar vardır. C. Bir duygudurum dönemi tanı ölçütlerini karşılayan semptomlar, hastalığın aktif ve rezidüel dönemlerinin toplam süresinin önemli bir kısmında bulunur. D. Bu bozukluk bir maddenin yada tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtiniz; – İki uçlu tip: bu bozukluk bir manik yada karma dönemi içeriyorsa (yada bir manik, karma yada depresif dönem) – Depresif tip: bu bozukluk sadece major depresif dönemleri içeriyorsa Araştırma amacıyla yapılan bir sınıflandırmada; • Tip I: Duygudurum ve şizofrenik sendromun birbirini takip eden biçimde görüldüğü alt tip – 1. Tipik şizofreni olarak başlayan ve seyir içinde yineleyici duygudurum sendromlarına geçiş yapan (duygudurum alt tipi) – 2. Duygudurum bozukluğu biçiminde başlayan ve ilerleyici yıkımla şizofreni yönünde sonlanan (şizofreni alt tipi) • Tip II: Tam şizofrenik ve duygudurum sendromlarının bir arada görüldüğü alt tip (manik ve depresif tiplere ayrılabilir)
