Yaşlılıkta Nütrisyon Desteğinin Genel İlkeleri
advertisement
Vitaminler, Mineraller, Omega 3 Dr.Z.Abidin Öztürk Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı Sunum Planı Yaşlılık ve fizyolojik değişiklikler Vitaminler • Folik Asit • Vitamin B12 • Antioksidan Vitaminler • Vitamin D Omega 3 Mineraller Yaşlılık ve fizyolojik değişiklikler Vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler Yaşlılık anoreksisi Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri Vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler • Vücut ağırlığı 30-60 yaş 60-75 yaş > 75 yaş Vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler Vücut yağ kütlesi ↑ 3. Dekatta %14 7. Dekatta %30 • Dağılım cilt altı yerine intrahepatik, intramusküler ve intraabdominal Vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler Yağsız vücut kütlesi ↓ 3. Dekatta vücut ağırlığının % 45 7. Dekatta vücut ağırlığının % 27 Erkeklerde kayıp daha fazla Vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler Toplam vücut suyu 3. dekattan 8. dekata kadar Erkeklerde % 11 ↓ Kadınlarda % 17 ↓ Kayıp intraselüler Yaşlılık Anoreksisi Tat ve koku alma duyusunda azalma Yutma fonksiyonlarında bozulma (Diş kaybı, takma diş kullanımı, tükrük salgısında azalma ) Mide fundus kompliyansında azalma nedeniyle erken doyma Gastrik boşalmanın gecikmesi sonucu CCK ↑ Ghrelin ↓ Sonuçta daha az acıkırlar Yaşlılık Anoreksisi Depresyon Kronik hastalıklar İlaç Etkileri Sitokinlerde artış Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri Ağız, farenks ve özefagus Kas gücü, koordinasyon ve reseptör duyarlılığında azalma Larengeal, öksürük reflekslerinde azalma Özefagus motor fonksiyonlarında azalma Yutma sonrası peristaltik kontraksiyon oranında azalma Disfaji ve aspirasyon Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri İnce bağırsak ve kolon Kalsiyum, folik asit ve B12 emiliminde azalma Laktoz malabsorbsiyonu Mikroskobik kolitis Anormal bakteriyel kolonizasyon Yaşlılarda malnütrisyonun sebepleri Fizyolojik değişiklikler Psikolojik durum Sosyo-ekonomik faktörler Diğer medikal koşullar Vitaminler Vitaminler insanlarda normal metabolizma için gerekli organik bileşiklerdir. Vitamin D haricinde vücutta sentezleri yapılamadığı için diyetle dışarıdan alınmaları gerekmektedir. Vitamin eksiklikleri ateroskleroz, kanser ve osteoporoz gibi kronik hastalıklarla ilişkili bulunmasına rağmen vitamin desteğinin bu hastalıkları önlemede ya da geri çevirmede etkisi net gösterilememektedir. Yaşlılarda Vitamin Durumunu Etkileyen Faktörler Faktör Örnek Medikal Medikasyon Emilim Bozuklukları Disfaji Malignite Nörolojik Ağız-Diş Problemleri Psikolojik Depresyon Alkolizm Demans Sosyal Sosyal izolasyon Finansal Bozulmuş EGYA Fizyolojik İşitme, görme, koku Yaşlılık anoreksisi Vitamin Durumunu Etkileyen Medikasyonlar İlaç Vitamin Mekanizma Antikonvülzan Vitamin D CYP3A4 indüksiyonu ile Vitamin D metab. ↑ Metformin Vitamin B12 Kalsiyum bağımlı IF ile yarışarak ileumdan emilim azalmakta PPI Vitamin B12 Gastrik asit azalmakta, protein bağlı B12’nin ayrılması ve absorbsiyonu ↓ Kolestiramin Vitamin D,E, Folat Absorbsiyon ↓ Kolşisin Vitamin B12 Ileumda B12 resep. blokajı Rifampin Vitamin D Hepatik enzim indüksiyonu Sulfasalazin Folat Absorbsiyon blokajı Kortikosteroid Vitamin D Vit D.’nin Ca üzerinden etkilerinin inh. Levodopa Bütün Vit. Anoreksiye ve zayıf alıma yol açar Metotreksat Folat Dihidrofolat redüktaz inhibisyonu Popüler inanış- toplumsal ilgi; daha önce tanı konmamış bireylerin taranması ve tedavi düzenlenmesi. Ancak bu yaklaşımın gereksiz olabileceğine dair 2 önemli neden karşımıza çıkmakta; • Vitaminlerin optimal kan düzeyleri ile ilgili veriler eksik, hafif yetersizlik durumlarını saptamak zor • Spesifik bazı diyetleri uygulayan ya da medikal durumlara sahip bireyler haricinde düşük kan vitamin seviyelerine sahip sağlıklı bireylerde vitamin destek tedavisi ile hastalıkların önlenmesinde kanıtlar oldukça zayıf Folik Asit Folat, vitaminin besinlerde bulunan doğal formu Yeşil yapraklı sebzeler, meyveler, hububat, tahıl, ceviz Folik asit, vitaminin sentetik formu. Biyolojik etkileri folata benzer ve biyoyararlanımı daha yüksektir. Yetersizliği megaloblastik anemi Folik asit destek tedavisinin önlediği en önemli hastalık nöral tüp defekti Normal hücre bölünmesi için folata ihtiyaç var Folat eksikliği normal DNA metilasyonunu bozarak ve metionin seviyesini azaltarak, bozulmuş DNA sentezine veya karsinogeneze yol açabilir. Folik Asit-Kanser Meta-analiz; 16 RCT- 50000’i aşkın vaka Ortalama 5.2 yıl takip, 0.5-5 mg/gün Kanser oranları (kolon, prostat, akciğer, meme) Tedavi/kontrol = % 7.7 / %7.3 fark yok RR 1.06, 95 % CI 0.99-1.13 İzole kanser riskini düşürmek amacıyla folik asit desteği önerilmiyor • Vollset SE, Lancet 2013,381:1029. Folat seviyesi ↓ → Homosistenin ↑ Homosistenin ↑ → KVH ↑ RCT’yi içeren metaanalizler sonucu; Replasmanla KVH’ı engelleme hipotezi geçersiz • Bazzano LA, JAMA 2006;296:2720. • Marti-Carvajal AJ, Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006612 Folik Asit-Kan Basıncı Nurses Health Study Genç-orta:93000; Orta-İleri:62000 <0.2 mg/1 mg , 8 yıl takip 27-44 yaş (RR:0.54 95% CI 0.45-0.66) 43-70 yaş (RR:0.82 95% CI 0.69-0.97) • Forman JP, JAMA. 2005 ;19;293(3):320-9. Folik Asit-İşitme Kaybı Gözlemsel çalışmalar tartışmalı RCT, 50-70 yaş 0.8 mg/gün 3 yıl-plasebo Düşük frekanslı işitme kaybında azalma Yüksek frekanslı işitmede değişiklik yok • Houston DK, Am J Clin Nutr 1999;69:564 Vitamin B12 Eksikliği Prevalans Serum Vitamin B12 Seviyesi <200 ng/l, belirti-bulgu ve/veya hematolojik bulgular Serum Vitamin B12 Seviyesi <200 ng/l ve homosistein/ metilmalonik asit ↑↑ Düşük Vitamin B12 Seviyesinin Sebepleri Neden Örnek Vitamin B12 Alım Yetersizliği Vejeterjan, Kronik Alkolizm Otoimmünite Pernisyöz Anemi Yiyecek Bağlı VitB12 Malabsorbsiyonu Atrofik gastrit, H.Pylori ilişkili gastrit Cerrahi Post-gastrektomi, ileal rezeksiyon Malabsorbsiyon Bağırsakta aşırı bakteriyel çoğalma, kronik pankreatik ekzokrin yetersizlik, Crohn Hastalığı, Çölyak Hastalığı Obstetrik/Jinekolojik Oral Kontraseptif, Hormon Replasman Genetik Transkobalamin II yetmezliği İlaçlar Metformin, PPI, H2 Reseptör Antagonisti Vitamin B12 Eksikliği Klinik Görünüm Hematolojik Nöropsikiyatrik Diğer • Makrositoz, anemi, hipersegmentasyon, nötropeni, trombositopeni, pansitopeni • • • • Periferik Nöropati Ataksi Spinal Kordun Kombine Dejenerasyonu Demans, Psikoz, Depresyon, Deliryum • • • • Glossit Sarılık Angular stomatit Hiperhomosisteinemiye bağlı KVH ya da tromboembolik olay Ölçülen VitB12’nin hepsi metabolik yönden aktif olmadığı gibi düşük ölçüm de dokularda yetersizlik olduğu anlamına gelmez. Yalancı düşük; Folat yetersizliği, Multiple myeloma, Transkobalamin I yetersizliği Yalancı normal; Kc hastalıkları, Myeloproliferatif hastalıklar, Konjenital transkobalamin II yetersizliği, İntestinal bakteriyel aşırı çoğalma Oral Parenteral Hidroksikobalamin Siyanokobalamin 1 hafta her gün 1 mg sonra haftada bir 1 mg 1 ay süreyle sonra ayda bir 1 mg 2 hafta gün aşırı 1 mg sonra haftada bir 1 mg 1 ay süreyle sonra ayda bir 1 mg Tedaviye Yanıt 1.HAFTA 2.HAFTA 3-4.HAFTA • Retikülositoz • Trombositopeni ve nötropenide düzelme, • Metil malonik asit ve homosistein düzeyinde azalma • Aneminin düzelmesi • Hipersegmentasyonun düzelmesi Tedaviye Yanıt 1.HAFTA 2.HAFTA 3-4.HAFTA • Retikülositoz • Trombositopeni nötropenide düzelme, NörolojikveYanıt? • Metil malonik asit ve homosistein düzeyinde azalma • Aneminin düzelmesi • Hipersegmentasyonun düzelmesi Çok yüksek Vitamin B12 Sebepleri Neden Örnek Oral-parenteral VitB12 alım fazlalığı Hepatik Alkolik Kc hastalığı, siroz, Akut hepatit Renal Hematolojik Böbrek Yetmezliği KML, Akut lösemi, Polistemia Vera, Myelofibrozis Malignite HCC, Kc metastazları, Meme Ca, Kolon Ca Cevap Bekleyen Sorular Vitamin B12 eksikliği demansla ilişkilidir. Vitamin B12 replasmanı demansı önler mi? Cevap Bekleyen Sorular Homosistein ↑ ve sonuç KVH ↑ Vit B12 Replasmanı ve Homosistein ↓ KVH? Cevap Bekleyen Sorular Hiperhomosisteinemi ≈ Osteoporoz Vit B12 Replasmanı ve Homosistein ↓ Osteoporoz? Antioksidan Vitaminler Antioksidan vitaminler; A, C, E Gözlemsel çalışmaların bazıları; antioksidan içeriği fazla sebze ve meyveden zengin beslenenlerde kanser ve KVH riskinin düştüğünü, bazıları ise tersine ilişkili olabileceğini ifade etmektedir. • Jha P, Ann Intern Med 1995;123:860 • Stanner Sa, Public Health Nutr 2004;7:407 Gözlemsel çalışmalardaki eksiklikler; Olumlu etki vitaminlerin haricinde, sebze ve meyvelerde bulunan flavonoid gibi diğer nonvitamin antioksidanlara bağlı olabilir Kişilerin diyetlerinde kırmızı et ve yağ yerine sebze-meyve tüketimine geçmiş olması ya da yaşam tarzı değişikliklerinin olumlu etkisi de olabilir Vitamin A Total Vit A: Preform Vit A (Retinol) + Karotenoid (betakaroten) Retinol → Hayvansal, Karotenoid → Meyve-Sebze Gelişmiş ülkelerde beslenme düzeyi yeterliyse vejeteryanlar dahil destek tedaviye gerek yok WHO gelişmemiş ülkelerde körlüğü önlemek için toplumda vitamin A replasmanı yapılmasını önermektedir. Vitamin A-Kanser 2 büyük RCT, beta karoten replasmanı Sigara, asbest, erkek Akciğer kanseri riski ↑↑↑ Replasman kesildikten sonra risk ↓↓↓ • The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 1994; 330:1029. • Omenn GS, N Engl J Med 1996; 334:1150. The Physicians Health Study - 12 yıl 50 mg/gün beta karoten Malignite gelişimine etki nötr Populasyon Akciğer Kanseri gelişimi açısından düşük riskli • Hennekens CH, N Engl J Med 1996; 334:1145. Vitamin A-Kanser ATBC Cancer Prevention Study Beta karoten/plasebo Prostat kanseri insidansı /mortalite ( %23/15) ↑ Replasman kesildikten sonra risk ↓↓↓ • Albanes D,Am J Clin Nutr. 1995 Dec;62(6 Suppl):1427S-1430S. Women’s Antioxidant Cardiovascular Study 7627 birey, 50 mg/gün 9.4 yıl takip Kanser insidansında değişiklik yok • Lin J, J Natl Cancer Inst 2009; 101:14. Vitamin A-Kanser Gözlemsel çalışma-Meme kanserine etki tartışmalı Iowa Women’s Health Study İlişki yok • Kushi LH. The Iowa Women's Health Study. Am J Epidemiol 1996; 144:165. Nurses’ Health Study Yüksek karotenoid alımı meme kanseri riskini ↓ Premenopozal-aile öykü (+) etkinlik ↑ • Hunter DJ, N Engl J Med 1993; 329:234. Vitamin A-Kanser The Polyp Prevention Study Group RCT, 864 hasta, 4 yıl takip, adenom riski Beta-karoten ( 25 mg/gün) Vitamin C (1 g/gün) Vitamin E (400 mg/gün) Beta-karoten + Vitamin C Beta-karoten+ Vitamin E Fark yok • Greenberg ER, N Engl J Med 1994; 331:141. Vitamin A Şu an elimizde Vitamin A’nın kanser riskini düşürdüğünü gösteren güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Vitamin A-Kırık Gözlemsel çalışmalar , yüksek vitamin A alımının kırık ve osteopeni ile ilişkili göstermekte . • Michaëlsson K, N Engl J Med 2003; 348:287. Nurses’ Health Study 72,337, postmenopozal, 34-77 yaş, 18 yıl takip Vitamin A tüketimi en yüksek olan grup en düşük gruba oranla 1.48 kat daha fazla kırık Faktör retinol ? • Feskanich D, JAMA 2002; 287:47. Finnish Cohort Study benzer sonuç • Melhus H, Ann Intern Med 1998; 129:770. Vitamin A-Diğer Etkiler RCT; KKH’ını primer ve sekonder önlemede etkinlik gösterilememiştir. • Vivekananthan DP, Lancet 2003; 361:2017. Yaşlılarda bağışıklık sistemini güçlendirici etkinlik saptanmamıştır . • Fawzi WW, A meta-analysis. JAMA 1993; 269:898 Yaşlılarda katarakt ve makular dejenerasyonu önleme özelliği bulunmamıştır. . Vitamin C Hücrelerde oksidasyon redüksiyon olayları Bağ dokusu kollajenin oluşumu (kondroblast ve osteoblastlarda mukopolisakarit sentezi için gereklidir) Bazı vitamin ve minerallerin emilimi Safra asidi oluşumu Antioksidan etki Vitamin C-Eksikliği Yaraların geç iyileşmesi Diş eti kanaması Anemi Eklemlerde şişme Vitamin C-Kanser Physicians’ Health Study II 14641 erkek, >50 yaş, 8 yıl takip Vitamin C (500 mg/gün) ya da plasebo Kanser insidansı değişmedi (HR 1.01, 95 % CI 0.92-1.10) Çalışma sonrası 3 yıl daha takip Fark yok • Wang L, posttrial follow-up in the Physicians' Health Study II randomized trial. Am J Clin Nutr 2014; 100:915. • Gaziano JM, the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:52. Vitamin C-Kanser Women’s Antioxidant Cardiovascular Study 7627 birey, 500 mg/gün 9.4 yıl takip (RR 1.11, 95 %CI 0.95-1.30) Kanser insidansında değişiklik yok • Lin J, J Natl Cancer Inst 2009; 101:14. Vitamin C-KVS Meta-analiz, 44 RCT Endotelyal fonksiyonlarda düzelme Aterosklerotik hasta √ Diabetik hasta √√ Kalp yetmezliği olan hasta √√√ • Ashor AW, Atherosclerosis;2014;235(1)9-20 Vitamin C-Enfeksiyon Vitamin C yetersizliği bulunan yaşlılarda destek tedavisi ile pnömoni riski azalmaktadır. Oksidatif stresi azaltarak mekanik ventilasyon süresini kısaltmaktadır. Beslenmesi yeterli bireylerde pnömoniyi önlemek amacıyla profilaktik vitamin C kullanımının yararı gösterilememiştir. • Yin Li, Current Infect Dis Rep (2016) 18:24 Vitamin C-Yara İyileşmesi RCT, 28 hasta, dekübit ülser evre II, III, IV 12 hafta; standart / standart + arjinin+ çinko+ vit c Yara iyileşmesinde hızlanma • Cereda E, J Am Geriatr Soc,2009, 57(8):1395-402. Vitamin C-Diğer Health Professionals Follow-up Study Gözlemsel, 43738 erkek, >700 mg vitamin C Stroke riski aynı • Ascherio A, Ann Intern Med 1999; 130:963. 23355 erkek, 12 yıl takip Vitamin C alanlarda 2 kat fazla böbrek taşı • Thomas LD, JAMA Intern Med 2013; 173:386. Vitamin E Alfa, beta, gama ve delta tokoferol isimlendirilen bileşenlere sahip, ayçiçeği,mısır,fındık ve buğday tohumunda bol miktarda bulunan bir vitamin. Hücrelerin oksidatif zarardan korunması LDL’nin oksidasyondan korunması Immünitenin güçlenmesi Göz, sinir doku, vasküler endotelin oksidatif zarardan korunması Vitamin E-Kanser Women’s Health Study RCT, 39876 sağlıklı bayan > 45 yaş, 10,1 yıl takip Plasebo ve 600 u/gün aşırı Kanser insidansında fark yok (RR 1.01, 95% CI 0.94-1.08) • Lee IM, JAMA 2005; 294:56 Vitamin E-Kanser ATBC Cancer Prevention Study Alfa tokoferol /plasebo 50 mg/gün 8 yıl Prostat kanseri insidansı /mortalite ( %32/41↓) • Heinonen OP, J Natl Cancer Inst 1998; 90:440. The SELECT Trial >55 yaş, 35533 vaka, ort. 7 yıl takip Vitamin E (400 U/gün),plasebo Prostat kanseri ↑ (HR 1.17, 99% CI 1.004-1.36) • Klein EA, JAMA 2011; 306:1549. Vitamin E-Kanser Physicians’Health Study II 14641 erkek, >50 yaş, 8 yıl takip Vitamin E (400 U/gün aşırı) ya da plasebo Kanser insidansı değişmedi (HR 0.97, 95 % CI 0.85-1.09) Çalışma sonrası 3 yıl daha takip Fark yok • Wang L, Am J Clin Nutr 2014; 100:915. Vitamin E-Diğer Tüm RCT, KVH için primer ve sekonder önlemede etkisiz • Vivekananthan DP, Lancet 2003; 361:2017. Kalp yetmezliği riskini arttırabilir. • Lonn E, JAMA 2005; 293:1338. Stroke önlemede başarısız (Hemorajik stroke %22 ↑, iskemik stroke %10 ↓ ) • Schürks M, BMJ 2010; 341:c5702. RCT’ler demansı önlemede etkisiz. • Kang JH, Arch Intern Med 2006; 166:2462. Vitamin E-Diğer Yaşlılarda enfeksiyonu önlemede yetersiz kaldığı gibi bir çalışmada da solunum yollarına ait enfeksiyon şiddet ve süresini arttırmaktadır.. • Graat JM, JAMA 2002; 288:715. RCT’ı içeren bir metaanalizde mortalite ile ilişki bulunmamıştır. Ayrıca 400 U/gün takviye yapılanlarda mortalitede artış (39/10000) Doz bağımlı ilişki Yüksek doz uygulama yapılanlar malnütrisyonu bulunan kronik hastalığa sahip yaşlılar olduğu için sağlıklı populasyonda sonuç ? Şu anki güncel verilere göre vitamin E takviyesi kanser, kkh, demans ve enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ya da önlenmesinde faydasız kalmasının yanında yüksek doz kullanımı (>400 u/gün) tüm sebeplere bağlı mortaliteyi arttırabilmektedir.
