Trikotillomani: Tanı, Farmakoterapi ve Kognitif Davranışçı Terapisi

advertisement
Derleme / Review
DOI: 10.5455/bcp.20110904062905
Trikotillomani: Tanı, Farmakoterapi ve Kognitif Davranışçı
Terapisi
Ramazan Konkan1, Ömer Şenormancı1, Mehmet Z. Sungur2
ÖZET:
ABS­TRACT:
Trikotillomani: Tanı, farmakoterapive kognitif
davranışçı terapisi
Diagnosis, pharmacotherapy and cognitive
behavioral therapy of trichotillomania
Trikotillomani, tekrarlayan saç yolmalar sonucu belirgin
saç kaybına yol açan, süregen gidişli, kişinin işlevselliğinin
tüm alanlarını olumsuz etkileyen, tedavisi güç bir bozukluktur. Uzun yıllardır bilinmesine rağmen diğer psikiyatrik
bozukluklarla karşılaştırıldığında daha az ilgi çekmiştir.
Dürtü kontrol bozuklukları tanı kategorisi altında sınıflandırılmasına karşın, sınıflama konusunda tartışmalar halen
devam etmektedir. Trikotillomani, etyolojisi ve tedavisine
yönelik çalışmalar son 20 yılda artmıştır. Etyolojik katkıda
bulunan etkenler olarak evrimsel, genetik, nörofizyolojik ve
nörokognitif faktörler bildirilmiştir. Trikotillomani tedavisi
ile ilgili çalışmalar henüz yeterli kanıt düzeyine ulaşmamıştır. Yeterli kanıt olmamasına karşın, etkili tedaviler olarak
başta SSRI’lar ve klomipramin olmak üzere antidepresanlarla tedavi ve kognitif davranışçı terapiler bildirilmektedir.
Kontrollü çalışmalar sonucunda ağırlıklı olarak “Alışkanlığı
Tersine Çevirme Eğitimi (Habit Reversal Training, HRT)”
olmak üzere kognitif ve davranışçı terapiler trikotillomani
tedavisinde etkin tedaviler olarak gözükmektedir. Yolma
davranışlarının gizlenmesi ya da utanma nedeniyle tedaviye başvurunun sınırlı olması geniş kontrollü çalışmaların
yapılabilmesini engellemektedir. Çok merkezli, koordine
geniş çalışmalar etyolojinin aydınlatılması, sınıflama tartışmalarının sona erdirilmesi, en uygun tedavi yaklaşımları
ve algoritmaların geliştirilmesi için gerekmektedir. Bu gözden geçirmede trikotillomani etyolojisi, sınıflaması, tedavisi
konusunda son gelişmelerin özetlenmesi amaçlanmıştır.
Trichotillomania is defined as significant hair loss due to
individuals’ repetitive self-pulling of hair. It is a chronic
disorder that leads to significant distress and functional
impairment and is often difficult to treat. Although it
has been recognized for a long time, it has attracted less
attention from scholars compared to other psychiatric
disorders. Despite the fact that it is classified as an impulse
control disorder, there is still a debate on how it should be
classified. Research regarding etiology and treatment of
trichotillomania has increased over last twenty years. It has
been mentioned that its etiology is based on evolutional,
genetic, neurophysiological and neurocognitive factors.
Although robust evidence is not available, drugs such as
clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors
(SSRIs) or cognitive behavioral therapy are promising
treatments. Habit Reversal Training (HRT), as a cognitive
behavioural technique, has the highest rate of success
in treating trichotillomania. However, not revealing the
the habit of pulling hair or not coming forward to seek
help due to embarrassment is an obstacle to running
large scale controlled experiments. A series of multicentered, coordinated large scale studies are needed to
explore the etiology of the disorder, reach an agreement
on its classification and defining the best approach and
algorithms for the treatment. In this review it is aimed to
summarise the latest research and progress in etiology,
classification and treatment of trichotillomania.
Anahtar sözcükler: Trikotillomani, HRT, kognitif davranışçı
terapiler, farmakoterapi
Key words: Trichotillomania, Habit Reversal Training (HRT),
cognitive behavioral therapies, pharmacotherapy
Kli­nik Psikofarmakoloji Bülteni 2011;21(3):265-74
Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2011;21(3):265-74
GİRİŞ
Trikotillomani, kişinin tekrarlayıcı olarak ve belirgin
saçsız alanlar oluşturacak şekilde saçlarını yolmasıdır. Trikotillomani tanımı ilk olarak 1889 yılında dermatolog Hallopeau tarafından bir çocuktaki saç yolma davranışını
tanımlamak için kullanılmıştır (1). Trikotillomani kelime-
1
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı
ve Sinir Hastalıkları E.A.H., İstanbul-Türkiye
²Marmara Üniversitesi Psikiyatri AD,
İstanbul-Türkiye
Ya­zış­ma Ad­re­si / Add­ress rep­rint re­qu­ests to:
Ramazan Konkan, Çobançeşme Sok., Dedo
Apt. B blok., 4/31 Osmaniye Mah., Bakırköy,
İstanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-505-230-4106
Elekt­ro­nik pos­ta ad­re­si / E-ma­il add­ress:
ramazankonkan@gmail.com
Gönderme tarihi / Date of submission:
06 Ocak 2011 / January 06, 2011
Ka­bul ta­ri­hi / Da­te of ac­cep­tan­ce:
05 Mayıs 2011 / May 05, 2011
Bağıntı beyanı:
R.K., Ö.Ş., M.Z.S.: Yazarlar bu makale ile
ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması
bildirmemişlerdir.
Declaration of interest:
R.K., Ö.Ş., M.Z.S.: The authors reported no
conflict of interest related to this article.
si, Yunanca saç (trich), yolma (tillo) ve hastalık derecesinde dürtü (mania) kelimelerinin birleşiminden oluşur. Trikotillomani uzun süre önce tanımlanmış olmasına karşın
etyolojisi ve tedavisi üzerinde araştırma yapılması uzun
süre ihmal edilmiş, ancak son yıllarda araştırmalar göreceli olarak artmıştır.
DSM-IV-TR’de trikotillomani bir dürtü kontrol bozuk-
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
265
Trikotillomani: Tanı, farmakoterapive kognitif davranışçı terapisi
luğu olarak sınıflandırılmıştır. Trikotillomani tanı ölçütleri; kişinin saçını tekrarlayıcı biçimde yolması ile belirgin
derecede saç kaybı oluşması, kişinin saç yolma öncesinde
ya da bu davranışa karşı koyma girişiminde bulunduğu
sırada giderek artan bir gerginlik duyumu olması, saç
yolarken haz alma, doyum bulma ya da rahatlama sağlaması olarak tanımlanmıştır (2). Ancak gerginlik duyumu
ve yolmayla ilişkili haz alma ve rahatlama ölçütlerinin bu
bozukluğu taşıyan kişilerin tamamında olmaması,
DSM’deki trikotillomani ölçütlerinin geçerliliğinin tartışılmasına neden olmaktadır (3). Tablo 1’de DSM-IV-TR’a
göre Trikotillomani için tanı ölçütleri gösterilmiştir.
Tab­lo 1: DSM-IV-TR’ye göre trikotillomani için tanı ölçütleri
A- Göze çarpar derecede, saç kaybıyla sonuçlanacak derecede
kişinin kendi saçını tekrar tekrar yolması.
B- Saç yolma öncesinde ya da bu davranışa karşı koyma
girişiminde bulunduğu sırada giderek artan bir gerginlik
duyumunun olması.
C- Saç yolarken haz alma, doyum bulma ya da rahatlama
sağlama.
D-Bu bozukluk, başka bir mental bozuklukla daha iyi
açıklanamaz ve genel tıbbi bir duruma bağlı değildir.
(örneğin, dermatolojik bir durum)
E- Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal,
mesleki alanlarda ya da önemli bir işlevsellik alanlarında
bozulmaya neden olur.
Tablo, Amerikan Psikiyatri Birliği: DSM-IV-TR. Köroğlu E (Çeviren), Ankara:
Hekimler Yayın Birliği, 2007 kitabından alınmıştır.
Bu makalede, günlük pratikte sık karşılaşılan bir
bozukluk olmayan trikotillomaninin tanı ve tedavisi ile
ilgili günümüze kadar olan bilgilerin gözden geçirilmesi
ve derlenmesi amaçlandı. Tüm veri tabanlarında trikotillomani tarandı ve edinilen bilgiler özetlendi.
Sıklık
Trikotillomaninin gerçek yaygınlığını belirleyen toplum temelli araştırmalar yoktur. Hastaların dış görünüşlerinde oluşan değişikliklerden utanmaları ve tedaviye başvurmada isteksiz olmaları nedeniyle poliklinikte rastlanılandan daha sık görüldüğü düşünülmektedir. Kolej öğrencilerinde DSM-III-R ölçütleri kullanılarak yapılan bir
çalışmada trikotillomani sıklığı %0.6 olarak bulunmuştur.
DSM’nin tanı için gerekli gördüğü yolma öncesi gerginlik
ve yolma sonrasında doyum ve rahatlama olması ölçütleri
aranmaksızın yapılan bir çalışmada, sorunlu saç yolmanın
(trikotillomani olmayan) erkeklerin %1.5 ve kadınların ise
%3.4’ünde görüldüğü bildirilmiştir (4). Trikotillomaninin
266
cinsiyetler arası görülme sıklığı tartışmalıdır. Çocukluk
döneminde her iki cinsiyette eşit görüldüğü, erişkin
dönemde ise kadın cinsiyetin baskın olduğunu bildiren (5)
ya da her iki cinste eşit (6) görüldüğünü bildiren çalışmalar vardır.
Sınıflama Tartışması
DSM-IV-TR’de trikotillomani dürtü kontrol bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır ancak bu sınıflama üzerindeki
tartışmalar sürmektedir. Trikotillomaninin obsesif kompulsif bozukluklar (OKB) spektrumunda olduğu, bir tür
davranışsal bağımlılık olduğu, bağımlılık davranışı özellikleri gösterdiği ve evrimsel olarak bazı türe özgü davranışların insandaki eş değeri olduğu varsayımları ileri sürülmektedir.
Trikotillomanideki saç yolmanın kompulsif doğası,
yolma dürtüsüne gösterilen direnç, dürtüyü kontrol etmenin zorluğu, aşırı, istemsiz ritüellerin varlığı, hastalardaki
gerginlik, huzursuzluk, sıkıntı gibi olumsuz duyguların
yolma davranışıyla azalması (7), klomipramine iyi yanıt
vermesi (8) ve hastaların aile öyküsünde obsesif kompulsif
bozukluğun sık görülmesi nedeniyle obsesif kompulsif
bozukluklar spektrumu içinde yer alması gerektiği ileri
sürülmüştür (9,10,21). Obsesif kompulsif bozukluk ve trikotillomani benzerliklerinin belirlenmesine yönelik çalışmalarda; erişkin trikotillomanili hastaların %13-19’unun
aynı zamanda OKB tanı ölçütlerini de karşıladığı bildirilmiştir (11). Buna karşılık OKB’li hastaların %1.4-9 arasında değişen oranlarda trikotillomani tanı ölçütlerini karşıladığı bildirilmiştir (12). Obsesif kompulsif bozukluğu
olan 202 çocuktan 48’inin (%28) ebeveynlerinde trikotillomani, deri yolma gibi bozukluklar olduğu bildirilmiştir
(13). Hana (1997), trikotillomanili çocukların %45’inde
eşik altı OKB semptomlarının bulunduğunu bildirmiştir
(14).
Trikotillomani ve obsesif kompulsif bozukluk arasında
önemli farklılıklar da bildirilmiştir (16,20,22). Trikotillomanide OKB’de olduğu gibi inatçı tekrarlayıcı düşüncelerin olmaması (7), kompülsiyonların sıkıntı gidermeye
yönelik olmasına karşın yolma davranışının çoğu kez
heyecan ya da haz verici bulunması, yolmanın yoğun bir
anksiyete ya da obsesyona yanıt olmaması, diğer bir deyişle davranışsal olarak OKB’nin sürdürülmesi olumsuz
pekiştirme ile gerçekleşirken trikotillomaninin sürdürülmesinin olumlu pekiştirme ile gerçekleşmesi (17,18) bu
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
R. Konkan, Ö. Şenormancı, M. Z. Sungur
farklılıkların bazılarıdır. Trikotillomani ve OKB’li olguların obsesif, kompulsif, dürtüsel semptomlar ve bazı kişilik
özellikleri yönlerinden karşılaştırıldığı çalışmada, trikotillomanili hastalarda OKB’ye göre önemli derecede düşük
obsesif kompulsif semptom puanı olduğu ve yine önemli
derecede yüksek dürtüsellik puanları olduğu saptanmıştır
(15). Trikotillomaninin psikopatolojik özelliklerinin bir
kısmının OKB özellikleri ile açıklanabilmesine karşın bazı
özelliklerinin bağımlılık alanındaki kavramlar ile daha iyi
açıklanabileceği bildirilmiştir.
Trikotillomanili hastaların büyük bir bölümü olumsuz
sonuçlarına rağmen saç yolmaya devam etmekte ayrıca
yolma kontrolünü güç bulmakta ve saç yolma için güçlü
bir istek hissetme ve bunu yaparken haz alma gibi bağımlılık davranışının ana özelliklerini sergilemektedirler (23).
Ayrıca trikotillomanili hastaların yakınları ile trikotillomanili olmayan sağlıklı gönüllülerin yakınlarında yapılan
karşılaştırma araştırmasında alkol ve madde kullanım
bozukluğu açısından anlamlı fark olduğu bildirilmiştir
(24). Ayrıca trikotillomani kliniğinin kavramsallaştırılması ve tedavi sürecinin planlanmasında, OKB’den çok
bağımlılık öğelerine yönelik girişimler kullanılır (25,26).
Trikotillomaninin deri yolma, tırnak yeme gibi diğer
bozukluklarla birlikte yeni bir tanı grubu olarak (Christenson ve Mansueto, 1999) gerginlik gösteren davranışlar
(nervous habit) olarak değerlendirilmesi gerektiği ve
beden odaklı yineleyici davranış (body-focused repetitive
behaviors, BFRBs) grubu içinde sınıflandırılması gerektiği önerilmiştir (27).
Etyoloji
Trikotillomaninin etyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir. Neden olarak birçok etyolojik etken ileri sürülmüştür. Saç yolmanın başlamasının ebevenlerin boşanması, yaşanan bölgeden başka bir yere taşınma, okul değiştirme, fiziksel kötüye kullanım, travma, kayıp, ya da kayıp
algısı gibi yaşam olayları ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (40).
Evrimsel açıdan trikotillomanideki saç yolmanın, bazı
hayvanlarda bulunan kendine bakım ve tımar hareketlerinin insanlardaki eşdeğeri olabileceği iddia edilmiştir. Hayvanlardaki bakım ve tımar davranışların gerginlik, engellenme ve uyarılma sırasında artmasının insanlardaki trikotillomani ile benzerliğine dikkat çekilmiştir (28,30).
Trikotillomanili bireylerin aile üyelerinde trikotilloma-
ni ya da benzer bozuklukların sık görülmesinin genetik
yatkınlığın kanıtı olabileceği düşünülmüştür (41). Genetik
çalışmalardan elde edilen veriler bu konuda yorum yapmak için yetersiz olsa da bu davranıştan sorumlu olduğu
ileri sürülen genlerle ilgili bildirilen kanıtlar günden güne
artmaktadır (42-44).
MRI, fMRI, SPECT ve PET araştırmaları ile işlevsellik ve yapısal değişikliklerin araştırıldığı çalışmalarda
serebellum (45), sol putamen ve bazal ganglionlarda (47)
hacim azalması, serebellum ve beynin sağ pariyetal bölgesinde glukoz metabolizma hızı artışı (46), sitalopram tedavisi ile sol putamende nöronal aktivite hızının azalması
(48) gibi bulgular saptanmıştır. Ancak bu görüntüleme
bulgularıyla beynin yapısal ya da işlevsel bozukluğu ve bu
bulguların trikotillomani etyolojisine katkısı hakkında
yorum yapmak için henüz erkendir.
Saç yolma etyolojisinin psikolojik teorilerinde, stresin
azaltılması, duygusal düzensizlikler (49) ve duyusal uyarımların (50) etken olduğu ileri sürülmüştür. Trikotillomaninin kavramsallaştırılmasında duygusal düzensizlik, davranışsal bağımlılık, kompulsivite ve aşırı yüksek ya da
düşük bilişsel kontrolün psikopatolojiye olan katkısının
belirlenmesi gerektiği ileri sürülmüştür (51). Nörokognitif
değerlendirmede trikotillomanili hastaların yeterli yukarıdan-aşağıya (top-down) durdurucu kontrol gösteremediği
ileri sürülmüştür (52). Nörokognitif etyoloji modelin temel
varsayımları bazal ganglionların alışkanlığın şekillenmesinde önemli bir rolü olduğu ve frontal lobların bu alışkanlıkları baskılama ve durdurmada önemli görevleri olduğu
şeklindedir (53,54).
Komorbidite
Trikotillomanili hastalıklarda başta anksiyete ve depresyon olmak üzere diğer duygudurum ve anksiyete
bozuklukları ve madde kullanım bozukluklarına sık rastlanmaktadır (16). Trikotillomanide %64-78 arasında eksen
I bozuklukları komorbiditesi bildirilmiştir (24,87). Christenson ve arkadaşları 186 trikotillomanili hastada yaptıkları çalışmada %51,6 unipolar depresyon, %27 genelleşmiş anksiyete bozukluğu, %19,4 alkol-madde kötüye kullanımı ve %13,4 OKB komorbiditesi saptamışlardır. Trikotillomaniyle ilgili eksen II komorbiditesi daha az araştırılmıştır. Swedo ve Leonard yaptıkları çalışmada yaşam
boyu eksen II komorbiditesi sıklığının %38 olduğunu bildirmiştir. Bu örneklemde en sık rastlanan kişilik bozuk-
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
267
Trikotillomani: Tanı, farmakoterapive kognitif davranışçı terapisi
lukları %26 ile histriyonik kişilik bozukluğu, %18 ile borderline kişilik bozukluğu ve %16 ile pasif/agresif kişilik
bozukluğu olmuştur (88). Trikotillomanili hastalarda benzer tekrarlayıcı alışkanlık bozuklukları da sık görülmektedir.
Tanı ve Değerlendirme
Trikotillomanide tanı konulması ve değerlendirilmesinde yolma davranışının analizi, olguya özgül formülasyonun yapılması, yolma davranışına katılan, tetikleyen,
varlığı yolmayı kolaylaştıran ya da zorlaştıran etkenlerin
belirlenmesi ve tedavi başarısını değerlendirmek için yapılan ölçümlerin tekrarlanması amaçlanır. Trikotillomani
tanı ve tedavisinde esas olan klinik görüşme ve gözlemdir.
Tanının desteklenmesi, semptom şiddetinin ölçülmesi,
tedavi sonuçlarının nesnel izlemini sağlamak amacıyla
kişinin kendi kendini değerlendirdiği ve klinisyenin uyguladığı ölçekler geliştirilmiştir. Bu ölçeklerin en yaygın
kullanılanlarına örnek olarak; “Massachusetts General
Hospital Hairpulling Scale (MGH-HPS)” (55), “Psychiatric Institute Trichotillomania Scale (PITS)” (56), “NIMH
Trichotillomania Severity Scale (NIMH-TSS)” ve “NIMH
Trichotillomania Impairment Scale (NIMH-TIS)” verilebilir. Çocuklara uyarlanan ölçeklere örnek olarak ise;
“Trichotillomania Scale for Children (TSC)” (57), “Milwaukee Inventory for Styles of Trichotillomania-Child
Version (MIST-C)” (58) verilebilir.
Başlangıç ve Gidiş
Trikotillomani genellikle erken ergenlik döneminde
(12-13 yaş) başlar. Yolma davranışının ciddiyeti zaman
içinde dalgalanır, kronik seyirlidir ve tedavisi oldukça
güçtür (32). Trikotillomani seyri sırasında hastalar yolma
davranışını kontrol etmeye çalışırlar. Yolma davranışını
zaman zaman tama yakın kontrol ederler ama bu kontrol
genellikle kalıcı olmaz. Okul öncesi dönemde ve erken
çocuklukta başlayan saç yolmanın ergenlik dönemine göre
daha sık olduğu, seyrinin farklı olduğu, kendini sınırlayıp
kaybolabileceği ve dolayısıyla ergenlikte başlayan trikotillomaniden daha olumlu seyreden farklı bir bozukluk olabileceği ileri sürülmüştür (33). Özellikle çocuklar ve mental
kapasitesi kısıtlı bireyler kendi saçları dışında başkalarının
saçlarını, ev hayvanlarının tüyleri ya da halı, kilim gibi
eşyaların tüylerini yolabilirler.
268
İşlev Kaybı
Trikotillomani, kişinin yaşamı ve işlevselliğini hem
yolmanın kendisi hem de bu davranışın sonuçları nedeniyle etkiler. Yolmayı durduramıyor olmaları, yolmanın
görünümlerinde yarattığı bozulmalar nedeniyle kişiler
utanç ve özgüven kaybı yaşayabilirler. Yolmanın olumsuz sonuçlarını yakınları ve çevreden saklamak için geliştirdikleri stratejiler kişilerin dış dünya ile olan iletişimlerini sınırlayıp onları yalnızlaştırabilir. Ağır olgularda bu
kaçınmalar sosyal izolasyona dönüşebilir. Saklama ve
saklanma stratejileri sonucunda oluşan içe kapanma, yolma davranışına harcanan süre, bu davranışın kontrolüne
yönelik zihinsel uğraşlar, özgüven kaybı, eklenen komorbid bozukluklar iş, özel ve sosyal alanlardaki işlevselliklerini olumsuz etkiler.
Klinik Özellikler
Trikotillomanide hastanın davranışının tam olarak
anlaşılması, davranışa yön veren ya da katkıda bulunan
etkenlerin saptanması, hastanın davranışı kontrol etme
çabaları, geçmişteki kontrol stratejileri olgunun kavramsallaştırılması ve tedavisinin planlanmasında önemlidir.
Yolma bölgesi, yolunan saçın ne yapıldığı, davranışın
öncülleri, davranışı ortaya çıkartan, arttıran, azaltan etkenler iyi belirlenmelidir.
Görünüm
Trikotillomanide tekrarlayıcı biçimde saç yolmayla
oluşan saçsız alanlar kısmi alanlardan, tam kelliğe kadar
değişebilen derecede olabilir. Trikotillomanide oluşan saçsız bölgeler rahiplerin traş biçimine benzetilerek “Friar
Tuck sign” olarak adlandırılmıştır. Bu görünümde saç
kaybının olduğu alanın ortasında saçsız bir alan ve çevresinde değişik uzunluklarda kırılmış ya da yeni çıkmakta
olan saçlar bulunur (38).
Genellikle görünüm ve öyküyle kolayca ayırt edilebilmesine karşın trikotillomani ve diğer saç kaybına neden
olan bozuklukların ayrımının yapılamadığı durumlarda
cilt biyopsisi yapılabilir. Trikotillomani cilt biyopsisi bulgularında trikomalazi, pigment kümelenmeleri, peribulbar
kanama, saç kanal pigment kümelenmeleri bulunur ve en
kolay karışabileceği alopesia areatadan lenfositik infiltrasyonun yokluğu ile ayrılabilir (32).
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
R. Konkan, Ö. Şenormancı, M. Z. Sungur
Yolunan Saçın Seçimi
Trikotillomanili hastalar genellikle yolmak için saçta
belirli özellikler ararlar. Genellikle tercihleri yolma bölgesinde saçsız alanın çevresi olur. Yeni uzamış, kırılmış,
kabalaşmış, kısa, beyazlamış olması saçın yolma için
seçilme nedeni olabilir.
Yolma Bölgeleri Seçimi
Saç olan tüm bölgelerde yolma olabilmekle birlikte
hem çocuklar hemde erişkinlerde en sık yolma bölgesi
saçlı deridir, bunu kaş ve kirpikler izler (29). Genellikle
yolma bir bölgeden başlar zamanla diğer bölgelere de
yayılır. Swedo ve ark’nın yaptığı çalışmaya göre yolunan
bölgeler Tablo 2’de gösterilmiştir (30).
Tab­lo 2: Trikotillomani’de yolunan bölgeler
%
Saçlı deri
75
Kirpik53
Kaş42
Pubis17
Kol10
Sakal, yüz
10
Bıyık7
Bacak7
Göğüs3
Karın2
Tablo, Swedo ve ark. 1991’den uyarlanmıştır.
Yolunan Saça İşlem
Trikotillomanili hastaların yoldukları saça uyguladıkları işlem farklılık gösterir. Yolma sonrasında kişinin yolduğu saça uyguladığı işlemin bilinmesi tedavinin kişiye
özgü biçimlendirilmesi açısından da önemlidir. Yolma
davranış kalıbında yolunan saç hemen çöpe atılabilir, saçla
oynanabilir, tamamı ya da kökü gibi bir kısmı ısırılabilir
hatta yutulabilir. Yolunan saçın ağza alınması çocuklarda
yapılan bir çalışmada %48 oranında bulunmuştur (31).
Saçın bir bölümü ya da tamamının ısırılması ya da yutulması “trikobezoar” oluşumuna neden olabilir. Trikobezoar, bulantı, kusma, karın ağrısı, bağırsak tıkanması, delinmesi, kanama ve anemiye neden olabilir (37).
Saç Yolmanın Arttığı Rriskli Durumlar
Saç yolmanın sıklığı ve yolunan saçın sayısı kişiye
özgü birçok koşulda değişkenlik gösterir. Yolma davranışını etkileyen bu koşullar yolma öncesinde, yolma sırasında ya da yolma sonrasında devrede olabilir. Bazı koşullar
yolmayı kolaylaştırabilir, akla getirebilir, başlatabilir ya
da arttırabilir. Örneğin ayna karşısında yolan ya da sadece
yalnızken yolan kişi için ayna bulunan banyoda yalnız kalma, yolma davranışını arttırıcı etken olabilir. Başkalarının
varlığı yolma davranışının kontrolünü arttırabilir, caydırabilir ya da imkansız hale getirebilir. Örneğin önceki örnekte olduğu gibi ortamda aynanın olmaması, ya da yanında
başka birinin varlığı kontrolü arttırabilir hatta yolmayı olanaksız hale getirebilir. Yolma davranışını etkileyen etkenlere heyecan ve uyarılmışlık düzeyi, günün belirli zamanları, yapılmakta olan aktivite çeşidi gibi durumlar örnek
olarak verilebilir. Yolma davranışının analizi yapılırken
bu tür değişkenlerin saptanması kişiye özgü formülasyonun yapılabilmesi ve tedavi girişimlerinin belirlenebilmesi
için önemlidir. Kişinin gergin, öfkeli, anksiyeteli ya da
üzüntülü olma gibi aşırı uyarıldığı dönemler ya da sıkıntılı, dalgın olma gibi uyarılma azlığı yaşadığı dönemlerde
saç yolma artış gösterebilir. Bazı hastalar hem artmış hem
de azalmış uyarılma dönemlerinde saç yolmada artış bildirebilirler. Saç yolma, internette gezinirken, e-posta beklerken, internet üzerinden sohbet ederken, televizyon izlerken, yatakta uzanırken, araç kullanırken ya da ellerin yolma için serbest kaldığı durumlar sırasında artabilir.
Saç yolma davranışıyla ağrı değişkenliğine duyarlılık
arasında ilişki olabileceği de öne sürülmüştür (89).
Alt Tipleri
Trikotillomani tablolarında hastalar arasında görünüm
farklılıklarının olması ve tedavi planlanırken tamamen
farklı girişim stratejilerinin gerekmesi nedeniyle trikotollomaninin herkeste aynı şekilde seyreden bir bozukluk
olmadığı ve çeşitli alt tiplerinin olabileceği ileri sürülmüştür (34). Yolma davranışının, bu eyleme odaklanarak ya da
bütünüyle farkındalığın dışında, otomatik olarak yapıldığı
alt tipler tanımlanmıştır (35). Trikotillomani başlama yaşı
ve semptom görüntüsüne göre de alt tiplerine ayrılmaya
çalışılmıştır (36).
TEDAVİ
Sosyal işlevselliği bozulan, özgüven kaybı yaşayan ve
çok geç tedavi arayışına başlayan trikotillomani hastaları
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
269
Trikotillomani: Tanı, farmakoterapive kognitif davranışçı terapisi
tedavi sürecinde de özel duyarlılık gerektiren bir durumdadırlar. Değerlendirme ve tedavi sırasında bu durumun göz
önünde bulundurulması, trikotillomanili hastaların tedaviyi yarıda bırakmalarının önlenmesi için gereklidir.
Trikotillomani için tedavi seçenekleri arasında öne
çıkanlar Tablo 3’te gösterilmiştir (32).
Tab­lo 3: Trikotillomani için önde gelen tedavi seçenekleri
Klomipramin ve SSRI ile ilaç tedavileri
Alışkanlığı tersine çevirme eğitimi (HRT)
Davranış terapisi ağırlıklı kognitif davranışçı terapi programları
Tablo, Walsh ve ark. 2001’den uyarlanmıştır.
İlaç Tedavisi
Trikotillomaninin ilaçla tedavisi konusunda bir algoritma oluşturabilecek yeterli kontrollü çalışma yapılmamıştır. Olgu bildirimleri ve az sayıda örneklemli çalışmalarda
çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. İlk olarak trikotillomanin OKB ile fenomenolojik benzerliği nedeniyle OKB’de
etkili olan klomipramin, fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram ve essitalopram gibi ilaçlar tedavide kullanılmıştır (30,32,59-62).
Swedo ve arkadaşlarının erişkinlerde yapılan çift kör
crossover karşılaştırma çalışmasında klomipramin alan
hastalarda yolma yoğunluğunun azaldığı, yolmaya karşı
direnmenin arttığı görülmüş, klomipraminin etkili ve
desipramine göre üstün olduğu bildirilmiştir (8). Ninan ve
ark.’nın 9 hafta süreli plasebo kontrollü klomipramin
(maksimum doz 250 mg, ortalama doz 116.7 mg) ve kognitif davranışçı terapiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında
kognitif davranışçı terapinin trikotillomani semptomlarını
azaltmada dramatik etkiye sahip olduğu ve klomipramin
ve plaseboya göre anlamlı biçimde üstün olduğu görülmüştür. Klomipramin, plaseboya göre semptomları azaltmada daha etkilidir ama bu farkın istatistiksel olarak
anlamlı olmadığı bildirilmiştir (63). Seçici serotonin geri
alım inhibitörleri ile yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Christenson ve ark. 21 hastanın katıldığı plasebo
kontrollü, çift kör, çaprazlama çalışmalarında, çalışmayı
tamamlayan 15 hasta üzerinde fluoksetin (maksimum doz
80 mg/gün) ile plasebo arasında fark saptanmamıştır (19).
Yetersizlik durumunda diğer tedavi yaklaşımı güçlendirme tedavileridir. OKB ve benzeri hastalıkların patofizyolojisinde dopaminin rol aldığı düşüncesinden yola çıkarak ilk akla gelen, tipik ve atipik nöroleptiklerin kullanımı
270
olmuştur. Risperidon ve olanzapin ile olumlu sonuçlar
alınmış olgu bildirimleri vardır (64,65). Fluoksetin tedavisine naltrekson eklenmesi semptomlarda anlamlı derecede
azalmaya neden olmuştur (66).
Dirençli olgularda tek başına atipik antipsikotik kullanımı ile ilgili olgu bildirimleri mevcuttur. Jefferys ve ark.
dirençli bir olguda tek başına aripiprazol ve ketiapin kullanımı ile olumlu yanıt aldıklarını ve kazanımların 24 ay
boyunca korunduğunu bildirmişlerdir (67,68). Nükleus
accumbens’te hücre dışı glutamat konsantrasyonunu
düzenlediği düşünülen ve bir amino asit olan
N-asetilsistein’in kullanıldığı 50 hastalık 12 hafta süren,
çift-kör, plasebo-kontrollü çalışmada N-asetilsistein(doz
aralığı, 1200-2400 mg/gün) ile plaseboya göre anlamlı
derecede olumlu fark saptandığı bildirilmiştir (69).
Ülkemizde trikotillomanili 12 ergen üzerinde, 1 ay
süresince 30 mg/gün hidroksizin tedavisiyle yapılan çalışma sonucu, sürekli ve durumsal kaygı puanlarında anlamlı
düzelme görülürken, depresyon puanlarında anlamlı
düzelme görülmemiştir (90).
İlaç tedavilerine eklenerek ya da ilaç tedavileriyle karşılaştırılarak terapi çalışmaları da mevcuttur. Van Minnen
ve ark. trikotillomanili hastaları; davranış terapisi, fluoksetin ile tedavi ve bekleme listesi şeklinde üç ayrı gruba
bölerek karşılaştırma yaptıkları çalışmalarında davranış
terapisinin, yolma semptomlarını ve oluşan saçsız alan
azaltmada fluoksetine göre üstün olduğunu bulunmuştur
(71). Dougherty ve ark. çift-kör, paralel-grup çalışmasında
sertralin (maksimum doz 200 mg/gün) ve sertralin tedavisi
ile tam sonuç alınamayan olgularda alışkanlığı tersine
çevirme eğitimi eklenen çalışmalarında hem sertralin hem
de alışkanlığı tersine çevirme eğitiminin tek başına semptomları azalttığı ancak beraber kullanımının daha etkili
olduğunu belirtmişlerdir (70).
Davranışçı Yaklaşımlar
Trikotillomani tedavisi için diğer seçenek, kognitif ve
davranışçı terapidir. Trikotillomani için davranışçı terapi
ilk olarak Azrin ve ark. tarafından nevroz habit ve tikler
için geliştirdikleri alışkanlığı tersine çevirme eğitiminin
trikotillomaniye uyarlanmasıyla başlamıştır. Trikotillomani tedavisi için ilk randomize kontrollü çalışmalarında,
Azrin ve ark. (1980) 34 katılımcıyı 2 saat süren birer
seanslık alışkanlığı tersine çevirme eğitimi ve kontrol grubu olarak olumsuz deneyimler yaşayan grubu karşılaştırdı-
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
R. Konkan, Ö. Şenormancı, M. Z. Sungur
lar. Çalışmanın sonucunda alışkanlığı tersine çevirme eğitimi grubunda, olumsuz deneyim grubuna göre yolma epizodlarında daha çok azalma, yüksek remisyon oranı ve bu
kazanımların 4 haftalık ve 22 aylık izlemde daha fazla
korunduğunu bildirdiler (87). İzleyen dönemlerde alışkanlığı tersine çevirme eğitimi seans sayılarının arttırılması,
kendini izleme, alışkanlığa farkındalık kazandırma eğitimi
ve gevşeme eğitimi gibi yeni unsurlar eklenerek günümüzdeki son haline getirildi (75-77).
Randomize kontrollü çalışmalar, hem erişkinlerde hem
de çocuklarda davranışçı yaklaşımların trikotillomani
tedavisinde etkililiğini ve farmakoterapi üzerine göreceli
üstünlüğünü göstermiştir (63,78,80). Olgu bildirimleri de
kombine tedavinin monoterapiye göreceli üstünlüğünü
göstermiştir (81).
Kognitif davranışçı terapi, çocuklarda da etkin bulunmuştur. Açık etiketli, bireysel KDT çalışmasında Tolin ve
ark. Kognitif davranışçı terapinin trikotillomani ciddiyetini azalttığını, çocukların %77’sinin tedaviye yanıt verdiğini ve bunların %64’ünün 6 aylık izlemde kazanımlarını
koruduklarını bildirmişlerdir (73). Yine çocuklarda yapılan ilk randomize kontrollü çalışmalarında Woods ve ark.
alışkanlığı tersine çevirme eğitimi, farkındalık eğitimi ve
uyaran kontrolünden oluşan KDT programını, minimal
dikkat grubu ile karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak KDT’nin
kontrol grubuna üstün olduğunu ve kazanımların 6 aylık
izlemde sürdürüldüğünü göstermişlerdir (80).
Alışkanlığı tersine çevirme eğitimi, grup formatında da
etkili bulunmuştur. Mouton ve ark. 5 kişilik grupta kendini
izleme, farkındalık eğitimi, rekabetçi tepki geliştirme eğitimi ve ev ödevleri uygulamasını içeren çalışmalarında
grup formatındaki alışkanlığı tersine çevirme eğitiminin
trikotillomani tedavisinde anlamlı bir yaklaşım olduğunu
bildirmişlerdir (72).
Bloch ve ark.’nın yaptığı sistematik gözden geçirme
çalışmasında sonuç olarak, alışkanlığı tersine çevirme eğitimi ve KDT deneyimli klinisyenlerce akademik bir ortamda uygulandığında, trikotillomaninin en yaygın kullanılan
farmakolojik tedavilerine (klomipramin ve SSRI) göre
üstünlüğü gösterilmiştir. SSRI’ların plasebodan anlamlı
düzeyde farklı bir etkisi bulunmamıştır (82).
Üçüncü dalga KDT yaklaşımlarından “Kabul ve Kararlılık Terapisi (Acceptance and Commitment Therapy
ACT)” ile alışkanlığı tersine çevirme eğitimi kombinasyonunun bekleme listesi ile karşılaştırıldığı 12 haftalık randomize kontrollü, 25 olguluk çalışmada; ACT/HRT grubunun hem klinik değişim hem de işlevsellikte düzelme
yönünden belirgin yarar sağladığı bildirilmiştir. ACT/
HRT grubunda tedavi kazanımlarının çoğunluğunun 3
aylık izlemde korunduğu, yaşantısal kaçınma davranışlarında düşme, tedavi katılımında artma, trikotillomani ciddiyetindeki azalma ile korole bulunmuş ve yaşantısal
kaçınma davranışlarının tedaviyi kurgularken hedeflenmesinin trikotillomani tedavisinde önemli bir konu olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak çalışma sonuçları bağımsız
olarak ACT ve HRT katkılarının ayrı ayrı belirlenememiş
olması nedeniyle eleştirilmektedir (79).
Yorumlar
Trikotillomani sanıldığından daha sık rastlanan, yaşamın tüm alanlarında yoğun işlevsellik kaybına neden olan
ve ihmal edilmiş bir bozukluktur. Demografik verilerin
sağlıklı belirlenmesi, etyolojisinin aydınlatılması, tedavinin planlanması ve tedavi algoritması oluşturulması için
yapılan araştırmalar son yıllarda artmakla birlikte halen
yetersizdir. DSM sisteminde dürtü kontrol bozukluğu olarak sınıflanmasına karşın trikotillomani klinik tablosunun
özellikle OKB ve bağımlılık davranışı olmak üzere diğer
bozuklukların tanı ölçütleri ile de uyuşmaktadır. Bu da trikotillomaninin heterojen bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir. Olgu bildirimleri ve küçük ölçekli çalışmalarda klomipramin ve SSRI ile olumlu sonuçlar bildirilmesine karşın en etkin tedavinin kognitif davranışçı tedaviler
olduğu görülmektedir. Tek merkezli geniş çalışmalar, hastalığın doğası ve hastaların başvuruya isteksiz olması
nedeniyle yapılamamakta, çok merkezli koordine, geniş
ölçekli araştırmaların yapılması gerekmektedir.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
271
Trikotillomani: Tanı, farmakoterapive kognitif davranışçı terapisi
Kaynaklar:
1. Hallopeau M. Alopecie par grottage (trichomanie ou trichotillomani).
Ann de Dermatolofie et Venerologie. 1889;10:440-41.
2. Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması
Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı Dördüncü
Baskı Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR).
Köroğlu E (Çeviren), Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2007, p. 97073
3. Conelea CA, Walter MR, Flessner CA, Woods DW, Franklin ME,
Keuthen NJ. Examining the incremental validity of criteria B and
C for trichotillomania in children and adolescents. Poster presented
at the association for behavioral and cognitive therapies annual
conference, November 2008, Orlando.
4. Christenson GA, Pyle RL, Mitchell JE. Estimated lifetime
prevalence of trichotillomania in college students. J Clin psychiatry
1991; 52(10):415-17.
5. Christenson GA, Crow SJ. The characterization and treatment of
trichotillomania. J Clin psychiatry 1996; 57(Suppl 8):42-7.
6. Duke DC, Bodzin DK, Tavares P, Geffken GR, Storch EA. The
phenomenology of hairpulling in a community sample. J Anxiety
Disord 2009; 23(8):1118-25.
7. Stanley MA, Borden JW, Mouton SG, Breckenridge JK. Nonclinical
hair-pulling:affective Correlates and comparison with clinical
samples. Behav Res Ther 1995;33(2):179-86.
8. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, Lenane MC, Goldberger
EL, Cheslow DL. A double-blind comparison of clomipramine and
desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N
Engl J Med 1989;321(8):497-501.
9. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Addicted to Hair Pulling? How
an Alternate Model of Trichotillomania May Improve Treatment
Outcome. Harv Rev Psychiatry 2007;15(2): 80-5.
10. Hollander E, Yeh C. Reply to Abramowitz and Deacon: beyond
Anxiety: etiological and functional overlaps between OCD and
OC spectrum disorders. In JS Abramowitz, AC Houts (Editors).
Concepts and controversies in obsessive-compulsive disorder. New
York, NY, US, Springer Science + Business Media;2005. P. 137-40.
11. Stewart SE, Jenike MA, Keuthen NJ. Severe obsessive-compulsive
disorder with and without comorbid hair pulling: comparisons and
clinical implications. J Clin Psychiatry 2005;66(7):864-69.
12. Grant JE, Mancebo MC, Pinto A, Eisen JL, Rasmussen SA. Impulse
control disorders in adults with obsessive compulsive disorder. J
Psychiatr Res 2006;40(6):494-501.
13. Flessner CA, Berman N, Garcia A, Freeman JB, Leonard HL.
Symptom profiles in pediatric obsessive-compulsive disorder
(OCD): The effects of comorbid grooming conditions. J Anxiety
Disord 2009;23(6):753-59.
14. Hanna GL. Trichotillomania and related disorders in children and
adolescents. Child Psychiatry Hum Dev 1997;27(4):255-68.
15. Stein DJ, Mullen L, Islam MN, Cohen L, DeCaria CM, Hollander
E. Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania.
Psychopathology 1995;28(4):208-13.
16. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE. Characteristics of 60
adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991;148(3):365-70.
272
17. Abramowitz JS, Deacon BJ. Obsessive-compulsive disorder:
essential phenomenology and overlap with other anxiety disorders.
In JS Abramowitz, AC Houts (Editors). Concepts and controversies
in obsessive-compulsive disorder. New York, NY, US, Springer
Science + Business Media;2005. P. 119-35.
18. Mansueto CS, Stemberger RM, Thomas AM, Golomb RG.
Trichotillomania: a comprehensive behavioral model. Clin Psychol
Rev 1997;17(5):567-77.
19. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE, Callies AL. A
placebo-controlled, double blind crossover study of fluoxetine in
trichotillomania. Am J Psychiatry 1991;148(11): 1566-71.
20. Stanley MA, Swann AC, Bowers TC, David ML, Taylor DJ. A
comparison of clinical features in trichotillomania and obsessivecompulsive disorder. Behav Res Ther 1992;30(1):39-4.
21. Ferrão YA, Miguel E, Stein DJ. Tourette’s syndrome,
trichotillomania, and obsessive-compulsive disorder: How closely
are they related? Psychiatry Res 2009;170(1):32-42.
22. Grant JE, Potenza MN. Compulsive aspects of impulse-control
disorders. Psychiatr Clin North Am 2006;29(2):539-51.
23. Grant JE, Potenza MN. Pathological gambling and other “behavioral
addictions”. In Frances RJ, Miller SI, Mack AH (Editors). Clinical
textbook of addictive disorders. New York: Guilford;2005. P. 30320.
24. Schlosser S, Black DW, BlumN, Goldstein RB. The demography,
phenomenology, and family history of 22 persons with compulsive
hair-pulling. Ann Clin Psychiatry 1994;6(3):147-52.
25. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Addicted to hair pulling? How
an alternate model of trichotillomania may improve treatment
outcome. Harv Rev Psychiatry 2007;15(2):80-5.
26. Potenza MN. Should addictive disorders include non-substancerelated
conditions? Addiction 2006;101(suppl 1):142-51.
27. Christenson GA, Mansueto CS. Trichotillomania: descriptive
statistics and phenomenology. In Stein DJ, Christenson GA,
Hollander E (Editors). Trichotillomania. Washington, DC: American
Psychiatric Press;1999. P. 1-41.
28. Moon-Fanelli AA, Dodman NH, O’sullivan RL. Veterinary models
of compulsive self-grooming: paralells with trichotillomania. In
Stein DJ, Christenson GA, Hollander E (Editors). Trichotillomania.
Washington, DC: American Psychiatric Press;1999. P. 67.
29. Franklin ME, Flessner CA, Woods DW, Keuthen NJ, Piacentini
JC, Moore P. et al. The child and adolescent trichotillomania
impact project descriptive psychopathology, comorbidity, functional
impairment, and treatment utilization. J Dev Behav Pediatr
2008;29(6):493-500.
30. Swedo SE, Rapoport JL. Annotation: Trichotillomania. J Child
Psychol Psychiatry 1991;32(3):401-09.
31. Reeve EA, Bernstein GA, Christenson GA. Clinical characteristics
and psychiatric comorbidity in children with trichotillomania. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31(1):132-38.
32. Walsh KH, McDougle CJ. Trichotillomania. Presentation, etiology,
diagnosis, and therapy. Am J Clin Dermatol 2001;2(5):327-33.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
R. Konkan, Ö. Şenormancı, M. Z. Sungur
33. Keuthen NJ, O’Sullivan RL, Sprich-Buckminster S. Trichotillomania:
current issues in conceptualization and treatment. Psychother
Psychosom 1998;67(4-5):202-13.
50. Meunier SA, Tolin DF, Franklin M. Affective and Sensory
Correlates of Hair Pulling in Pediatric Trichotillomania. Behav
Modif 2009;33(3):396-407.
34. Lochner C, Seedat S, Stein DJ. Chronic Hair-Pulling: PhenomenologyBased Subtypes. J Anxiety Disord 2010;24(2):196-202.
51. Stein DJ, Chamberlain SR, Fineberg N. An A-B-C model of
habit disorders: hair-pulling, skin-picking, and other stereotypic
conditions. CNS Spectr 2006;11(11):824-27.
35. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Keuthen
NJ, Cashin SE. Styles of pulling in trichotillomania: exploring
differences in symptom severity, phenomenology, and functional
impact. Behav Res Ther 2008(3);46:345-57.
36. Sah DE, Koo J, Price VH. Trichotillomania. Dermatol Ther
2008;21(1):13-21.
37. Wadlington WB, Rose M, Holcomb GW Jr. Complications of
trichobezoars: A 30-year experience. South Med J 1992;85(10):1020-22.
38. Dimino-Emme L, Camisa C. Trichotillomania associated with the
“Friar Tuck sign” and nail-biting Cutis 1991;47(2):107-10.
39. Stein DJ, Flessner CA, Franklin M, Keuthen NJ, Lochner C, Woods
DW. Is trichotillomania a stereotypic movement disorder? An
analysis of body-focused repetitive behaviors in people with hairpulling. Ann Clin Psychiatry 2008;20(4):194-98 .
40. Greenberg HR, Sarner CA. Trichotillomania: Symptom and
syndrome. Arch Gen Psychiatry 1965;12:482-89.
41. Cohen LJ, Stein DJ, Simeon D, Spadaccini E, Rosen J, Aronowitz
B. et al. Clinical profile, comorbidity, and treatment history in 123
hair pullers: a survey study. J Clin Psychiatry 1995;56(7):319-26.
42. Greer JM, Capecchi MR. Hoxb8 is required for normal grooming
behavior in mice. Neuron 2002;33(1):23-34.
43. Zuchner S, Cuccaro ML, Tran-Viet KN, Cope H, Krishnan RR,
Pericak-Vance MA. et al. SLITRK1 mutations in trichotillomania.
Mol Psychiatry 2006;11(10):887-89.
44. Hemmings SM, Kinnear CJ, Lochner C, Seedat S, Corfield VA,
Moolman-Smook JC. et al. Genetic correlates in trichotillomania:
a case-control association study in the South African Caucasian
population. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006;43(2):93-101.
52. Chamberlain SR, Blackwell AD, Fineberg NA, Robbins TW,
Sahakian BJ: The neuropsychology of obsessive compulsive
disorder: the importance of failures in cognitive and behavioural
inhibition as candidate endophenotypic markers. Neurosci Biobehav
Rev 2005;29(3):399-419.
53. Graybiel AM. The basal ganglia and cognitive pattern generators.
Schizophr Bull 1997;23(3):459-69.
54. Chamberlain SR, Fineberg NA, Menzies LA, Blackwell AD,
Bullmore ET, Robbins TW. et al. Impaired cognitive flexibility and
motor inhibition in unaffected first-degree relatives of patients with
obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry 2007;164(2):33538.
55. Keuthen NJ, O’Sullivan RL, Ricciardi JN, Shera D, Savage CR,
Borgmann AS. et al. The Massachusetts General Hospital (MGH)
Hairpulling Scale: 1. development and factor analyses. Psychother
Psychosom 1995;64(3-4):141-45.
56. Winchel RM, Jones JS, Molcho A, Parsons B, Stanley B, Stanley
M. The Psychiatric Institute Trichotillomania Scale (PITS).
Psychopharmacol Bull 1992;28(4):463-76.
57. Tolin DF, Diefenbach GJ, Flessner CA, Franklin ME, Keuthen NJ,
Moore P. et al. Trichotillomania Learning Center Scientific Advisory
Board. The trichotillomania scale for children: development and
validation. Child Psychiatry Hum Dev 2008;39(3):331-49.
58. Flessner CA, Woods DW, Franklin ME, Keuthen NJ, Piacentini
J, Cashin SE. et al. The Milwaukee Inventory for Styles of
Trichotillomania-Child Version (MIST-C): initial development and
psychometric properties. Behav Modif 2007;31(6):896-918.
59. Jaspers JP. The diagnosis and psychopharmacological treatment of
trichotillomania: a review. Pharmacopsychiatry 1996;29(3):115-20.
45. Keuthen NJ, Makris N, Schlerf JE, Martis B, Savage CR, McMullin
K. et al. Evidence for reduced cerebellar volumes in trichotillomania.
Biol Psychiatry 2007;61(3):374-81.
60. Stanley MA, Breckenridge JK, Swann AC, Freeman EB, Reich L.
Fluvoxamine treatment of trichotillomania. J Clin Psychopharmacol
1997;17(4):278-83.
46. Swedo SE, Rapoport JL, Leonard HL, Schapiro MB, Rapoport SI,
Grady CL. Regional cerebral glucose metabolism of women with
trichotillomania. Arch Gen Psychiatry 1991;48(9):828-33.
61. Stein DJ, Bouwer C, Maud CM. Use of the selective serotonin
reuptake inhibitor citalopram in treatment of trichotillomania. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997;247(4):234-36.
47. O’Sullivan RL, Rauch SL, Breiter HC, Grachev ID, Baer L, Kennedy
DN. et al. Reduced basal ganglia volumes in trichotillomania
measured via morphometric magnetic resonance imaging. Biol
Psychiatry 1997;42(1):39-45.
62. Bhatia MS, Sapra S. Escitalopram in trichotillomania. Eur Psychiatry
2004;19(4):239-40.
48. Stein DJ, van Heerden B, Hugo C, van Kradenburg J, Warwick
J, Zungu-Dirwayi N. et al. Functional brain imaging and
pharmacotherapy in trichotillomania. Single photon emission
computed tomography before and after treatment with the selective
serotonin reuptake inhibitor citalopram. Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry 2002;26(5):885-90.
49. Diefenbach GJ, Tolin DF, Meunier S, Worhunsky P. Emotion
regulation and trichotillomania: a comparison of clinical and
nonclinical hair pulling. J Behav Ther Exp Psychiatry 2008;39(1):3241.
63. Ninan PT, Rothbaum BO, Marsteller FA, Knight BT, Eccard MB.
A placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy and
clomipramine in trichotillomania. J Clin Psychiatry 2000;61(1):4750.
64. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA. Risperdone
augmentation of serotonin reuptake inhibitors on obsessivecompulsive and related disorders. J Clin Psychiatry 1997; 58(2):11922.
65. Potenza MN, Wasylink S, Epperson CN, McDougle CJ. Olanzapine
augmentation of fluoxetine in the treatment of trichotillomania. Am
J Psychiatry 1998;155(9):1299-300.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
273
Trikotillomani: Tanı, farmakoterapive kognitif davranışçı terapisi
66. Carrion VG: Naltrexone for the treatment of trichitillomania: a case
report. J Clin Psychopharmacol 1995;15(6):444-45.
78. Duke DC, Keeley ML, Geffken GR, Storch EA. Trichotillomania: A
current review. Clin Psychol Rev 2010;30(2):181-93.
67. Jefferys D, Burrows G. Reversal of trichotillomania with
aripiprazole. Depress Anxiety 2008;25(6): 37-40.
79. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. A controlled evaluation
of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for
trichotillomania. Behav Res Ther 2006;44(5):639-56.
68. Khouzam HR, Battista MA, Byers PE. An overview of
trichotillomania and its response to treatment with quetiapine.
Psychiatry 2002;65(3):261-70.
69. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. N-acetylcysteine, a glutamate
modulator, in the treatment of trichotillomania: a double-blind,
placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 2009;66(7):756-63.
70. Dougherty DD, Loh R, Jenike MA, Keuthen NJ. Single modality
versus dual modality treatment for trichotillomania: sertraline,
behavioral therapy, or both? J Clin Psychiatry 2006;67(7):1086-92.
71. van Minnen A, Hoogduin KA, Keijsers GP, Hellenbrand I, Hendriks
GJ. Treatment of trichotillomania with behavioral therapy or
fluoxetine: a randomized, waiting-list controlled study. Arch Gen
Psychiatry 2003;60(5):517-22.
72. Mouton SG, Stanley MA. Habit reversal training for trichotillomania:
A group approach. Cogn Behav Pract 1996;3(1):159-82.
73. Tolin DF, Franklin ME, Diefenbach GJ, Anderson E, Meunier
SA. Pediatric trichotillomania: descriptive psychopathology and
an open trial of cognitive behavioral therapy. Cogn Behav Ther
2007;36(3):129-44.
74. Lerner J, Franklin ME, Meadows EA, Hembree E, Foa EB.
Effectiveness of a cognitive-behavioral treatment program
for trichotillomania: An uncontrolled evaluation. Behav Ther
1998;29(1):157-71.
75. Rothbaum BO. The behavioral treatment of trichotillomania. Behav
Psychother 1992;20(1):85-89.
76. Pelissier M, O’Connor K. Cognitive-behavioral treatment of
trichotillomania, targeting perfectionism. Clinical Case Studies
2004;3(1):57-69.
77. Mansueto CS, Townsley-Stemberger RM, McCombs-Thomas
A, Goldfinger-Golomb R. Trichotillomania: A comprehensive
behavioral model. Clin Psychol Rev 1997;17(5):567-77.
274
80. Woods DW, Flessner C, Franklin ME, Wetterneck CT, Walther MR,
Anderson ER. et al. Understanding and treating trichotillomania:
What we know and what we don’t know. Psychiatr Clin North Am
2006;29(2):487-501.
81. Salama SA, Salama AA. New behavioral approach to trichotillomani.
Am J Psychiatry 1999;156(9):1469-70.
82. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski P, Kelmendi
B, Wegner R, Nudel J. et al. Systematic review: pharmacological
and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry
2007;62(8):839-46.
83. Ollendick TH, Matson JL. Overcorrection: An overview. Behav
Ther 1978;9(5):830-42.
84. Barrett RP, Shapiro ES. Treatment of stereotyped hair-pulling with
overcorrection: A case study with long ferm follow-up. J Behav
Ther Exp Psy 1980;11(4):317-20.
85. Diefenbach GJ, Tolin DF, Hannan S, Crocetto J, Worhunsky P.
Trichotillomania: Impact on psychosocial functioning and quality of
life. Behav Res Ther 2005;43(7):869-84.
86. Christenson GA. Trichotillomania: from prevalence to comorbidity.
Psychiatric Times 1995;12(9):44-48.
87. Azrin NH, Nunn RG, Frantz SE. Habit reversal vs. negative practice
treatment of nervous tics. Behav Ther 1980;11(2):169-78.
88. Swedo SE, Leonard HL. Trichotillomania: an obsessive compulsive
spectrum disorder? Psychiatr Clin North Am 1992;15(4):777-90.
89. Hocaoğlu Ç. Trikotillomani. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Özel
Dergisi-Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(1):5765.
90. Özcan YD, Özcan H, Ensari H. Trikotillomani tedavisinde
hidroksizin’in etkinliği: Bir açık çalışma. Klinik Psikofarmakoloji
Bülteni-Bulletin of Psychopharmacology 2003; 13(1):19-22.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3, 2011 - www.psikofarmakoloji.org
Download