son dönem solunum yetmezliğinde palyatif nımv uygulamaları

Etik ve yoğun bakım
 Palyatif NIMV gerekçeleri
 Nonneoplastik hastalarda kullanım
 Neoplastik hastalarda kullanım

Tıbbi etiğin en önemli ilkesi yarar
sağlamak
 Buna paralel diğer bir ilke ise zarar
vermemektir.
 Diğer önemli nokta ise OTONOMİ (onay
formu)
 Sosyal adalet: Tıbbi kaynakların
gereksinimine göre adil paylaşımı

F. Erkekol. Toraks Dergisi, 2002;3(3): 307-316
Bu ilkelerin yoğun bakımda uygulanması
daha da zor olmaktadır.
 “Önce zarar verme” ilkesi invaziv
uygulamalarda çakışmaya neden olur
 Otonomi şuuru kapalı olan hastada
imkansızdır.
 Tıbbi kaynakların en adil biçimde
kullanılması kısıtlı imkanlar nedeniyle zor.
 Sosyal adalet ve hasta hakları çatışıyor.




Aile bireylerinin en önemli rolü hastanın değer
yargılarını ve daha önce belirttiği istekleri hekime
iletmek olacaktır.
Ailelerin hastadan çok kendi isteklerini ortaya
koydukları durumların olabileceği unutulmamalıdır.
Doktor, eğer hasta tarafından daha önce
belirlenmemiş ise, aileden kendilerini temsil edecek
bir kişinin seçilmesini isteme hakkına sahiptir. Bu tip
kişilerle çalışan hekimler tüm aile ile iletişimde
olanlara göre daha çabuk kararlar alabilirler.
terminal ve irreversible hastalığı olan
hastalarda yaşam desteğinin
verilmemesi veya kesilmesi
 (withholding or withdrawal of life
support)

1989 yılında Belçika’da terminal evredeki
258 hasta incelendiğinde vakaların %65
inde yaşam desteğinin kesildiği,
 ABD de YBÜ’lerde ölümlerin ¾’ü tedavi
kısıtlamalarına bağlı olduğu
 Kanada’da Keenan ve ark. %70

Crit Care Med 2001; 29 (Suppl 2): 52-55
Modern etiğe göre tedavinin verilmemesi ile
kesilmesi arasında fark yoktur.
 Karar aşamasında sağlık çalışanlarının dinsel
inanışlarının, mesleklerinin, etnik kökenlerinin,
sosyal statülerinin farklılığı kararı etkileyebilir.
 “The Society of Crital Care Medicine Ethics
Commitee” anketinde çoğu hekim son
dönemde invaziv tedavilerin verilmemesi
gerektiğine inanıyor

Crit Care Med 1992; 20: 320-6
Tıptaki gelişmeler birçok ciddi hastalıkta
tedavi olanakları sağlamakta ve yaşam
süresi uzamaktadır.
 Özellikle son dönem kronik solunum
yetmezliği olan hastaların tedavi kararı zor
 Kısa yaşam beklentisi olan hastaların dispne
ve diğer semptomlarını azaltmak
gerekmektedir.




NIMV
Öksürük destekleyici
cihazlar
Mini trakeostomi ve
NIMV
NIMV giderek artan biçimde son dönem
semptomatik hastalarda invaziv
ventilasyona alternatif
 Klinik çalışmalar NIMV’nin kronik hastalıklı ve
yaşam beklentisi düşük olan hastalarda
(KOAH hastası olan veya olmayan) etkin bir
EE alternatifi
 NIMV hastalara yoğun bakım şartlarında
uygulanmalıdır.

Sürekli Yaşam destek tedavisinde
 Hasta ve yakınlarının EE’den vazgeçtiği
durumlarda yaşam desteği amacıyla
 Hasta ve yakınlarının tüm yaşam destek
tedavilerinden vazgeçmesi durumunda
sadece konfor sağlamak veya teselli
amacıyla palyatif kullanımı.

Crit Care Med 2007; 35: 932–939.
Son dönem akciğer hastalığı olan ve
endotrakeal entubasyona karar verilmiş ASY
li hastalarda tedavinin palyatif olarak
sürdürülmesi amacıyla uygulanmaktadır.
 NIMV in palyatif uygulanması daha çok
solunum sıkıntısını azaltmak, hastanın iletişim
kurmasını sağlamak ve ölümden önce
hastaya zaman kazandırmak .

Rehberlerde veya önerilerde yaşam sonu
bakım hakkında değerlendirmeler
yetersizdir.
 Bu durum son dönem hastalarda NIMV
uygulamaları içinde aynı.
 Dinamik etik kuralları ve medikal
durumlar bu konunun netleşmesinde
zorluklara neden oluyor.

Crit Care Med 2007; 35: 932–939.
DNI/DNR hastalarda konfor sağlamak
amacıyla NIMV tedavisi kararı hekimin
klinik deneyiminin yanında, hasta ile
paylaşılarak alınacak bir karardır.
 Bu konuda standart bir bilimsel veri
yoktur.

“American Academy of Critical Care
Medicine” önerileri:
 Yaşam sonu palyatif bakımda daha çok
etik ve legal değerler sözkonusu
 Kanıta dayalı tıp kurallarına göre
değerlendirilmesi zor

Truog RD. Crit Care Med 2008; 36: 953–963.
NIMV tedavisi, hasta ve yakınları ile
tartışılmalı, risk ve yararları anlatılarak
birlikte karar verilmelidir.
 Buna rağmen çoğunlukla DNI kararı veya
tedavisiz bırakma genellikle doktorun
kararına bırakılmaktadır.

Nava S. Eur Respir J 2007; 30: 156–164.
Aileyle ölüm hakkında
konuşmuyor
Hasta ile ölüm hakkında
konuşmuyor
Prognoz hakkında bilgi vermiyor
Önemli şeyleri sormuyor
Curtis, Eur Resp J, 2004; 24:200
% doktorların yapmadıkları

Palyatif NIMV uygulanacak hastalar:
› İleri yaş ve comorbit hastalıklar nedeniyle EE
yapılmayan hastalar
› ASY olup entube olmak istemeyen hastalar
(DNI)
Indian J Crit Care Med April-June 2006 Vol 10 Issue 2



“DNR order” olan ASY li hastalarda NIMV
kontrendike değilse uygulanabilir (B).
NIMV yaşam kalitesini düzeltmek ve dispneyi
azaltmak için kullanılabilir (C).
ASY de NIMV in alternatif bir tedavi olduğu daha
sonraki direktiflerle birlikte hasta ile paylaşılarak
uygulanmalıdır (D).
Indian J Crit Care Med April-June 2006 Vol 10 Issue 2
Problemli nokta:
 NIMV ın dispnenin azaltmasından çok
maske nedeniyle daha az konfor
sağlayacağı veya hastanın çevresi ile
iletişiminin kesileceği.
 NIMV in muhtemel komplikasyonları da
yaşam kalitesini azaltmaktadır
(gastrodistansiyon, göz irritasyonu,
pnömotoraks, ajitasyon, hasta–ventilator
asenkronisi ve hemodinamik instabilite)

Maske intoleransı olanlarda ve NIMV
başarısız olan tolere edemeyen hastalarda
NIMV kesilmelidir.
 Bu hastalarda entubasyon düşünülmüyorsa
evlerine kalan zamanlarını geçirmek üzere
gönderilebilir.

1.
2.
Palyatif kısa süreli NIMV: belli bir zaman
verip NIMV i kesmek?
NIMV in farmakolojik tedaviden daha
etkili olup olmadığı: opiyatlarla sedasyon
maske kullanımı konforsuzluğu artırıyorsa
NIMV kesilip farmakolojik tedavi ile
devam edilebilir.

Pro

Con:
› Sağkalımı uzatır
› Ölüm sürecini uzatır
› Yaşam kalitesini artırır
› Anksiyete ve
› Ölüm kalitesini artırır
› İletişimi düzeltir
› Hastanın
problemlerinin
çözülmesine zaman
bırakır
› Dispne ve rahatsızlığı
azaltır.
depresyon oluşur
› Hastane maliyeti
artar
› Tedavinin kesilmesi
zor olur
› Ventilatörsüz
taburculuk imkansız

SINUFF ve ark: doktorların çoğu (%60)
NIMV DNR hastalarda iki önemli yarar
sağladığına inanmaktadır:
› 1) anksiyolitik ve analjeziklere ek olarak
dispnede azalma sağlamakta
› 2) hastanın yakınları ve doktorları ile daha
kolay sözlü komünikasyonunu
sağlamaktadır..
Crit Care Med 2008; 36: 789–794.
Yaşam destek tedavilerinin kısıtlanması
için aday hastalardır.
 Europan survey çalışması :

› MV desteğinin verilmemesi (withholding)
düşünülen DNR hastalarda NIMV en uygun
seçenek olarak %80 in üstünde hastada
kullanılmaktadır.
› Daha az oranda bu tür hastalara hiçbir
ventilasyon desteği verilmemektedir.
Nava S. Eur Respir J 2007; 30: 156–164.

KOAH

Aciğer kanseri

İPF
NIMV KOAH a bağlı solunum
yetmezliğinde ilk aşama tedavi
 Nöromusküler hastalıklar, solunumsal
bozuklukla giden nörolojik hastalıklar

› Duchenne muskuler distrofi,
› motor nöron hastalıkları /amyotrophic lateral
sclerosis ve spinal atrofili çocuklar

Son dönem İPF ve diğer İLD : bu
hastalarda MV sonuçları iyi değil
Nöromusküler ve nörolojik hastalıklar,
KOAH, KKY
 Bazen ötönazi gibi algılanabilmekte
 Hayat sonu solunum yetmezliği kararını
vermek bu hastalarda çok zor.
 Kaçınılmaz ölümü uzatmak maliyet ve
etik açıdan da sorun

Eur Respir Mon, 2008, 41, 287–306
Non malign DNI hastalarında NIMV ile
ilgili makale sayısı oldukça sınırlıdır. Ayrıca
randomize kontrollü çalışma yoktur.
 Ilk makale Benhamou ve arkadaşları
tarafından 17 KOAH’lı hastada
yapılmış,10’unda NIMV başarılı.

Chest 1992;102(3):912-917.

prospektif çalışma:
› Levy ve ark’nın çok merkezli yaptığı çalışmada 9
aylık periyotta, 1211 hasta taranmış, 114 hastaya
DNI kararı alınmış ve bunlardan 49 u (43%)
hastaneden taburcu edilmiş.
› Yüksek CO2, KOAH veya KPÖ tanısı, öksürük
yetersizliği olan hastalarda NIMV uygulanması
daha iyi hastane sağkalımı ile ilişkili bulunmuştur.
Crit Care Med 2004;32(10):2002-2007.

SCHETTINO ve ark.
› ASY olan 131 DNI hasta çalışmaya alınmış.
› Hastane mortalitesi 65%,
› İleri kanser hastalarında hastane mortalitesi %85
› KOAH ta %63, KPÖ de %60
Crit. Care Med. 2005; 33(9): 1976-1982

Diğer çalışma 233 hastanın NIMV aldığı
retrospektif bir çalışma
› Hastane mortalitesi DNI order olan (34)
hastalarda olmayanlara (199) göre daha
düşük (%25 ve %74; p,0.001)
› Hastane sağ kalımı KOAH’lılarda daha
yüksek
Intensive Care Med 2007; 33: 350–354.
ERS tarafından yapılmış yaşam sonu
bakımla ilgili yakın zamandaki bir survey
analizinde >6,000 kronik solunum
hastalığı olan hasta incelenmiş.
 Hayat sonu kararı vermek bölgeden
bölgeye değişiyor.
 APACHE ve SAPS bu kararı vermek için
yeterli değil

Nava S. Eur Respir J 2007; 30: 156–164.
International Journal of COPD 2008:3(4) 797–801
54/62 hastada NIMV tedavisi başarılı
 35/54 NIMV dan ayrılıp evde MV ile
taburcu edilebilmiş (PaCO2 = 52.5 mm
Hg),
 19/54 hasta sadece oksijenle taburcu
edilmiş (PaCO2 = 45.4 mm Hg) (p =
0.001).

International Journal of COPD 2008:3(4) 797–801
Kemoterapi ve radyoterapideki son
gelişmeler, kemik iliği nakli solit ve
hematolojik malignitelerde yaşam
süresini artırmıştır
 NIMV kullanımı özellikle hematolojik
malignitelerde umut verici bir yöntem


Steinhauser ve ark.:
› hastaların “iyi ve rahat ölmek, ölümlerini
planlamak ve yaşamlarının son döneminde
ne yapmak istediklerini sormak” gibi
arzularının olduğunu belirtmişler
Ann Intern Med 2000;132(10):825-832.

782 hastalık bir seride mortalite %76
 Groeger JS, et al. J Clin Oncology, 1999; 17: 991-997

İnoperable kanserlerde uzamış MV da
sonuçlar yüz güldürücü değil
 Griffin JP et al. CHEST 2003;123:312S-331S
AZOULAY ve ark: solid veya hematolojik
kanserli ASY ile gelen YBÜ tedavisi alan
hastalarda yaptığı analiz:
 İki grup: 1990-1995/1996-1998
 Mortalite 1996-1998 de daha düşük
 Yüksek SAPS II artmış mortalite ile ilişkili
 1996–1998 periyotta NIMV kullanımı ile
mortalite azalmış.

Crit Care Med 2001; 29: 519–552.

Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok
önemli bir morbidite (hastane kökenli
pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite
nedenidir (% 90)
Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487
CONTI ve ark: 1998 de ilk çalışma
 hematolojik malignitesi olan immun
suprese hastalarda NIMV ile yapılan
prospektif bir çalışma
 16 hasta
 11 hasta taburcu, 4 hasta ex

Intensive Care Med 1998; 24: 1283–1288.
HILBERT ve ark : 64 hastalık febril akut
hipoksemik solunum yetmezliği ve
hematolojik malignite (Pa,O2/FI,O2 of
,200) : CPAP uygulanıyor
 Non invazive cevap: 16/64 (%25) hasta

Crit Care Med 2000;28: 3185–3190.



52 hasta
Hematolojik malignite, nötropeni veya ilaçlara bağlı
immun supresyon
NIMV erken uygulanması entubasyon oranını,
komplikasyonları ve ölüm oranlarını belirgin
azaltmaktadır

Çok merkezli randomize çalışma : solid kanserli
solunum yetmezliği ile başvurmuş hastalarda
(paO2/FiO2 < 250) NIMV ve O2 tedavisi
karşılaştırılmış (NIV n=38, O2 n=38)
 S.Nava et al. özet ERS- 2007



Dispne >3Borg ve/veya solunum sayısı >30/min.
Dispne skalasında 1,3 ve 24. saatlerde fark yok
NIMV grubunda SS da 1. saatten sonra azalma var
ve ilk 24 saatte morfin dozu daha az
MV kronik veya akut solunum yetmezlikli
hastaların son döneminde verilip
verilmemesi kararı ikilem oluşturan bir
durumdur.
 MV verilip verilmemesi veya alternatif
noninvaziv tekniklerin uygulanması için
en doğru karar hasta, yakınları,
hemşireler ve doktorların birlikte verdiği
karardır.

DNI hastaları, özellikle KOAH’lı hastaların
%50 sinden fazlası hastaneden taburcu
edilebilmektedir.
 NIMV başarısı personel deneyimi ve hasta
seçimi ile ilişkilidir.
 Nötropenik ve hematolojik malignitesi
olanlarda NIMV öncelikli düşünülmelidir.

leventkart@karaelmas.edu.tr