Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi

Yaşlılarda Dirençli Anksiyete
Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi
Dr. Berker Duman
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD,
Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi BD
Ankara Üniversitesi Beyin Araştırmaları Araştırma ve
Uygulama Merkezi
21.Klinik Eğitim Sempozyumu, Antalya
20.4.2017
• Anksiyete Bozuklukları:
- Her yaşta gözlenebilir, tipik olarak çocuklarda ve
gençlerde ilk kez ortaya çıkar, 65 yaşından sonra
ilk kez ortaya çıkması nadirdir!
- Yaşlılarda tanı konulması zordur (örneğin uyku
paternindeki değişikliklere bağlı olarak) ve
yeterince tedavi edilmemektedir
- Yaşlılarda eşlik eden tıbbi komorbidite sıktır
- Depresyon komorbiditesi de sıktır (yaklaşık
%20’sinde)
• Tanı zorluğu yaratan önemli diğer bir durum
da yaşlıların belirtilerini fiziksel hastalıklarına
atfetme eğilimlerinin olmasıdır
• Anksiyete ile zorluk yaratan durumların
sonrasında ortaya çıkan kaygıyı ayırt etmek de
güç olabilir (örneğin, yakın zamanda düşen bir
hastada)
• Gençlerle karşılaştırıldığında;
- Yorgunluk, halsizlik gibi özgül olmayan
belirtiler daha sıktır
- Önemli anksiyete belirtilerinden birisi de
bellekteki bozulmadır (yanlışlıkla bilişsel
bozulmanın bir bulgusu olarak da
değerlendirilebilir)
- Ağrı ve diğer fiziksel belirtilere eşlik edebilir
- Diğer tıbbi durumlara ve ilaç tx ikincil olabilir
• Anksiyete Bozukluğu açısından
şüphelenildiğinde tarama araçları da yardımcı
olabilir
- Beck anksiyete envanteri
- Sürekli ve durumluk anksiyete envanteri
- Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği
• Konsantrasyon ve dikkat sorunları
• Heyecan, telaş, stresli hissetme
• Huzursuzluk, halsizlik
• Çarpıntı
• Titreme
sık görülen belirtilerdir
•
-
Etiyoloji
Genetik
Çevresel
Psikolojik ve gelişimsel faktörler
• Yaşlılar için risk faktörleri
- Kadın cinsiyet
- Çok sayıda tıbbi problemin varlığı (özellikle KOAH,
KVH,tiroid hastalıkları, diyabet)
- Yalnız yaşamak
- Düşük eğitim seviyesi
- Sağlığını kötü olarak tanımlayan kişiler
- Uyku bozuklukları
- İlaç etkileri
- Alkol kullanımı
- Fiziksel kısıtlılıklar
- Stresli yaşam olaylarının varlığı
• Gençlerde olduğu gibi yaşlılarda da seyri
kronik veya epizodik
• Çoğu vakada tam remisyon uzun süreli
tedaviyle bile gözlenmez
• Yaşlılarda prevalansı %3-14 arasında
bildirilmektedir (bilişsel bozukluklar ve
depresyondan daha sıktır)
•
-
Anksiyete Bozuklukları
Panik Bozukluk, Agorafobi
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Diğer Tıbbi Durumlara Bağlı Anksiyete
Bozuklukları
-
Sosyal Anksiyete Bozukluğu
Özgül Fobiler
Anksiyeteli Uyum Bozukluğu
Tedavi
• Psikolojik Tedaviler
- Psikoeğitim
- Psikoeğitim grupları
- Gevşeme egzersizleri
- Bilişsel davranışçı terapiler
* Psikoterapiler, anksiyete bozukluklarının
tedavisinde yaşlılarda da etkilidir ve ilk sıra
tedaviler arasında düşünülmelidir
Tedavi
• Farmakolojik Tedaviler
- SSGİ: YAB ve panik bozukluk için özellikle
essitalopram, paroksetin, sertralin (fluoksetin
ve fluvoksamin öncelikle düşünülmemelidir;
sitalopram ise kardiyak açıdan biraz daha
risklidir)
- SNGİ: YAB için venlafaksin ve duloksetin, panik
bozukluk için öncelikle düşünülmemelidir
• Genel olarak ilk tercih tedavilerdir
• Yan etki profilleri ve etkinlikleri iyidir
• Ancak bulantı,kusma, karın ağrısı, diyare,kabızlık, ağız
kuruluğu, sersemlik, uykusuzluk, kilo alımı,cinsel işlev
bozuklukları önemli yan etkiler arasındadır
• Hiponatremi riski yaşlılarda belirgin! Osteoporoz riski!
• Huzursuz bacak sendromu ve akatizi riski!!!
• Epilepsi, kardiyak hastalıklar, diyabet, akut dar açılı glokom
açısından dikkatli olunmalıdır
• Bir diğer önemli nokta da GIS kanama öyküsü olan veya riski
arttıran ilaç kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır, aktif
kanaması olan hastalarda kullanılmamalıdır
• Benzodiyazepinler
- Akut, şiddetli anksiyete belirtilerinin kısa süreli tedavisinde
etkilidir (2-4 hafta süreyle)
- Diazepam, klonazepam, lorazepam, alprazolam
- Hafif anksiyetede ve kronik vakalarda kullanımı önerilmez
- Yaşlılarda kullanımı ataksi, konfüzyon ve düşme riskini
belirgin olarak arttırdığından önerilmez!
- Pratikte uzman görüşüyle sadece kısa süreli tedavi olarak
kullanılmalıdır
- YAB için kullanımı sınırlıdır, panik bozukluk tedavisinde
başlangıç döneminde ya da diğer tıbbi durumlara bağlı
anksiyetenin kısa süreli tedavisinde öncelikle
düşünülmelidir
• Trisiklik AD
- Özellikle düşük doz amitriptilin 10-25 mg/gün
- SSGİ’lerin aksine serotonin ve noradrenalin
dışındaki reseptörlerle de etkileşirler
- Bu nedenle etkili olmalarına karşın çok sayıda yan
etkiye sahiptirler
- Kardiyak yan etkiler bu açıdan özellikle önemlidir
- Düşme ve kırık riskini arttırırlar
- Düşük dozda başlanmalı ve psikiyatrik, kardiyak
yan etkileri yakın izlemeli
• Antipsikotikler
- Genellikle AD tedavilere ekleme tedavisi olarak
anksiyete bozukluklarında kullanılır
- Yaşlılarda AP kullanımında dikkatli olunmalıdır
- Klasik yan etki profillerine ek olarak (EPS ve metabolik
yan etkiler) demansı olan yaşlılarda kullanımı mortalite
ve inme riskini artırır!
- Eğer kullanılacaksa, düşük dozlarda başlanmalı ve kısa
süreli tedavi olarak planlanmalı
- Ketiyapin 12.5-50 mg/gün, risperidon 0.5-1 mg/gün,
haloperidol 0.5-1.5 mg/gün gibi
• Propranolol
- Anksiyete bozukluklarında genellikle
çarpıntı,titreme, terleme gibi belirtilerin
varlığında kullanılır
- 20-60 mg/gün dozlarında
- Yaşlılarda ön planda tercih edilmesi gereken
ilaçlardan birisi değildir, kullanımı sınırlıdır
• Pregabalin
- GABA yapısal analogudur ancak benzodiazepinlerin
aksine GABA reseptörlerine doğrudan bağlanmaz
- Anksiyolitik etkisi voltaj kapılı kalsiyum kanallarına
bağlanarak ortaya çıkar
- YAB tedavisinde ruhsatlıdır
- Başlangıç dozu 150 mg/gün, tipik doz 150-300 mg/gün
- Yaşlılarda nöropatik tablolar da sıklıkla görüldüğünden
pregabalin özellikle bu tip vakalarda YAB tedavisinde
önemli bir seçenek olarak düşünülmelidir
•
-
Buspiron
Bazı serotonin reseptörlerinde parsiyel agonist
Esas olarak YAB tedavisinde etkilidir
Benzodiazepinler gibi sedasyon, bağımlılık ve
kesilme belirtilerine neden olmazlar
- Ancak etki başlangıçları hızlı değildir
- Tipik olarak bölünmüş dozlarda 15-30 mg/gün
şeklinde kullanılması önerilir
• Mirtazapin
- Yan etkileri açısından dikkatli izlenmelidir
- Yaşlılarda çok düşük dozlarda bile yararlı olabilir (örneğin 7.5
mg/gün)
- Sedasyon etkisinin dozla doğru orantılı olmadığı akılda tutulmalıdır
• Trazodon
- Etkinliğini gösteren yeterli kanıt olmasa da sıklıkla kullanılmaktadır
- Yaşlılarda genel olarak iyi tolere edilmektedir
- 25-100 mg /gün genellikle geceleri tek doz şeklinde
• Hidroksizin
- Yaşlılarda kullanımı rutinde önerilmemektedir
- Ancak, bazı dirençli vakalarda 25-50 mg/gün dozlarında yan etkileri
açısından dikkatli izleyerek kullanılabilir
• YAB için ilk SSGİ tedavisine ya da psikoterapiye
yanıt vermeyen zor olgularda
- Öncelikle tanıyı yeniden gözden geçir (ek
psikiyatrik ve diğer tıbbi durumları dışla)
- Hiç yanıt alınamayan olgularda başka bir SSGİ
ya da SNGİ dene
- Kısmi yanıt alınan olgularda pregabalin,
hidroksizin, benzodiazepin ya da antipsikotik
eklemeyi düşün
Sorular, katkılar…
berkerduman@gmail.com