11.11.2010 Epidemiyoloji Dr. E. Sabri ŞEYHANLI FÜTF ACİL AD. • Ateş; acil servise başvuran tüm erişkinlerin (18-65 yaş) primer şikayetidir. • Yaşlı populasyonunda (65 yaş üstü) %10-15, • peiatrik populasyonda %20-40 başvuru şikayetidir. • Morbidite ve mortalite yaş gruplarına göre farklılık gösterir. • Ateşle başvuran genç erişkinlerin hastalıkları benign , kendini sınırlayan ve mortalitesi %1in altındadır. Epidemiyoloji Patofizyoloji YETİŞKİNLERDE ATEŞ • 65 yaş üzerinde ise ateşin en sık nedeni enfeksiyondur çoğunlukla bakteriyeldir morbidite ve mortalitesi yüksektir. • Solunum sistemi, üriner sistem ve yumuşak doku enfeksiyonları %80lik kısmı oluşturur. • %70-90 hospitalize edilir ve %7-9u ilk bir ay içerisinde ölür. Patofizyoloji • Vücut ısısı degişikleri sonrasında vazomotor değişiklikler, titreme, metabolik ısı üretimi ve davranış değişiklikleri kombinasyonu ile kontrol altında tutulur. • Ateş, pirojen denilen endojen ve eksojen maddeler ile oluşur. • Endojen pirojenler; infeksiyoz, inflamatuar ve neoplastik olaylara yanıt olarak lökositlerden salınan sitokinlerdir. • Eksojen pirojenler ise çeşitli bakteri ve viral toksinlerdir. Bu toksinler immun sistemi etkileyerek endojen pirojen salınımına neden olur. Salınan bu İL-1, İL-6, TNF ve İFN gibi endojen pirojenler hipotalamustan PGE2 üretimini artırır. • Vücut ısısı hipotalamusta kontrol edilir. Vucut ısı aralıgı genellikle 36.0-37.8 C(96.8-100.4F) arasında tutulur. • 38.0C nin üzeri genellikle yüksek ateş olarak tanımlanır. • Ateş ve hipertermi birbiriyle karıştırılmamalıdır. • Hipertermi vücut sıcaklığı kontrolunün bozulması sonucu yükselen vücut ısısıdır. 41.0 C’den yüksek olgular ateşten çok hipertermiye bağlıdır Patofizyoloji • Yaş, malnutrisyon ve kronik hastalıklar da febril yanıtta azalmaya neden olur. • Ateşin hafif yükselmesi; kemotaksisin artması, lökosit fonksiyonlarının artması ve bakteri replikasyonunun azalması ile vücut direncinde artışa katkıda bulunur. • Komplikasyonların önlenmesinde ateşin antipiretiklerle düşürülmesinin yararı kanıtlanmamıştır. 1 11.11.2010 Diagnostik Yaklaşım Erken Tanı ve Stabilizasyon • Acil servise ateşle başvuran hastaların tanı yelpazesi çok geniştir. • Ciddi olguların büyük çoğunluğu enfeksiyon orijinlidir. Bunlardan *septik şok, *respiratuar yetmezlik (pnömoni) ve *SSS enfeksiyonu (menenjit) hayati önem taşır. • Bazı kritik olgularda da ateş olabilir ancak bunlar çok nadir olgulardır ve ateş genellikle primer semptom değildir • Mental durum değişikliği, respiratuar distres, kardiovasküler instabilite gibi hayati risk taşıyan bulgu ve semptomlu hastlarda acil tedavi gerekir. • Acil havayolu yönetimi, Monitörizasyon, Damaryolu, Sıvı resisitasyonu, Solunum ve oksijen desteği çoğu zaman gerekir ve ateşin kaynağı hakkında kısmi bilgi verir. • 41C üstü ateş oldukça nadirdir fakat sinir dokusuna hasar verir ve acil soğutma gerektirir. Erken Tanı ve Stabilizasyon • Gençlerde, komorbit hastalığı olmayan febril hastalarda hayati risk taşıyan hastalıklar *Septik şok, *Menenjit, *Meningokoksemi ve *Peritonittir ve bunlar ampirik tedavi gerektirir. • Yaşlılarda, febril ve kronik hastalığı bulunanlarda ciddi hastalıkların kaynağı *Solunum sistemi, *Üriner sistem ve *Yumuşak doku enfeksiyonlarıdır. Bu grupta menenjit nadir olmasına rağmen morbidite ve mortalitenin büyük kısmını oluşturur. Infectious Causes • SS – bakteriyel pnomoni ve respiratuvar yetmezlik --bakteriyel pnomoni, peritonsiller abse, retrofarengeal abse, epiglotit --- Otitis media, sinuzit, farenjit, bronşit, influenza, tuberküloz • KVS - Endokardit, perikardit • GİS - Peritonit --- Appendisit, kolesistit, divertikülit, intraabdominal abse --- kolit/enterit • Infectious Causes • GÜS - Piyelonefrit, tubo-ovariyan abse, PID --sistit,epididimit,prostatit • NÖRÖLOJİK - Menenjit, kavernöz sinüs trombozu ,ensefalit, beyin absesi • CİLT ve YUMUŞAK DOKU - selülit, enfekte dekübit ülseri, yumuşak doku absesi • SİSTEMİK -Sepsis/septik şok, meningokoksemi NONINFECTIOUS CAUSES OF FEVER Critical Diagnoses • • • • • • • • • AMI Pulmoner emboli / enfarkt İntrakraniyal hemoraji SVH Noroleptik malign sendrom Troid fırtınası Akut adrenal yetmezlik Transfüzyon reaksiyonları Pulmoner ödem 2 11.11.2010 Emergent Diagnoses • • • • • • KKY Dehidratasyon Sickle cell disease Transplant rejeksiyonu Pankreatit Derin ven trombozu Anahtar Bulgular • Ateşin diagnostik aralığı çok geniş olmasına rağmen tedavi edilebilir olgular genellikle enfeksiyonlardır. • Bunların yaklaşık %85i sadece anamnez ve fizik muayene ile tanı konulabilecek hastalıklardır. • Yaş ve altta yatan diğer patolojiler tedavi planlanmasında bilgi verebilir. Hikaye • Ateşin başlangıcı, süresi,şiddeti ve yandaş semptomlar hastalık hakkında bilgi verir. • Dizüri ve prodüktif öksürük tanıya özellikle yardımcı olur. • Ateşin süresi ve tipi bazı hastalıklar için tipiktir. • Uzak seyahat, kronik hastalık, geçirilmiş cerrahi ve hospitalizasyon endemik ve nozokomial hastalıklara yöneltebilir. • Kardiyak kapak değişimi veya diğer prostetik maddelerin varlığı tanı aşamasında çok değerlidir. Nonemergent Diagnoses • • • • • • İlaç ateşi Malignensi Gut Sarkoidoz Crohn disease Post-myokardiyomyotomi sendromu Anahtar Bulgular • Yaşlı ve immünsuprese hastalarda apandisit, kolesistit, menejit ve divertikülit gibi hastalıklar atipik belirtiler gösterebilir. • Bu populasyonda şiddetli bir hastalığın tek belirtisi anlaşılması güç olan davranış değişikliği olabilir. • Hipotansiyon ve takipne gibi anormal vital bulgular genellikle şiddetli hastalığı gösterir. • Bu vakaların çoğunluğu evde de bakım gerektiren hastalardır. Hikaye • Acil tedavi gerektiren MRSA (metisiline dirençli staf. Aures) da ailede cilt enfeksiyonu anamnezi önemli bir yer tutar. • MRSA ayrıca askeri personel, mahkumlar ve yakın temas gerektiren mesleklerde sık görülür. 3 11.11.2010 Hikaye • Hastanın antipiretik kullanım öyküsü önemlidir. • Ayrıca yaşlılar ve çocuklarda aile üyelerinde anamnez almak yararlı olabilir. • Genellikle nefes darlığı, üriner inkontinans, iştahsızlık ve kilo kaybı aile bireyleri tarafından fark edilir. • Bazı hastalıklarda tek semptom mental değişikliktir ve bu da ancak bireyin yakından tanıyan birinin sayesinde öğrenilir. • Yaşlı hastalarda sıklıkla atipik semptomlar görülür. Fizik Muayene • Ateşin büyüklüğü ve şiddeti fizik muayenin önemli bir parçasıdır ancak yaşlılarda ve çocuklarda febril yanıtta azalma olabilir. • Ayrıca vücut ısısı değişkenlik gösterir ve kontrol ölçümler yapmak gerekir. • Rektal ölçümler en doğru sonuçları verir ve oral ölçümlerden 0.7-1 C yüksek bulunur Hikaye • Pnömoni veya idrar yolu enfeksiyonlarının tek belirtisi mental durum değişikliği olabilir. • Disüri, idrara sık çıkma ve yan ağrısı yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonunda genellikle görülmez. • Pnömonili hastalarda öksürük bulunmayabilir. • Diğer sık görülen ama nonspesifik olan semptomlar iştahsızlık, kilo kaybı, letarji ve bulantıdır. • Kanser veya kemoterapi öyküsü nötropeni ve immunsupresyon hakkında bilgi verir Fizik Muayene • Ateş; taşikardi ve taşipneyle de ilişkilidir. Her 0.55C(1F) artışta kalp hızında 10 atım/dakika hızlanma gözlenir. • Bradikardi genellikle beta blokör kullanımına bağlı*** *İlaç ateşi, *Tifoid ateş, *Bruselloz ve *Leptospiroz, *Romatoid ateş, *Lyme hastalığı, *Viral myokardit veya endokardite bağlı gelişebilir. • Ayrıca her 1C artışta soluk sayısı da 2-4 artış gösterir. Taşipne ise solunum sistemi enfeksiyonu veya asidoza bağlı gelişir. Fizik Muayene Fizik Muayene • Birçok hastada semptomların bulunduğu bölgeyi detaylı muayene gerekir. • Baş-boyun muayenesi (retrofarengeal abse, peritonsiller abse..vb). • Boğuk ‘sıcak patates ‘ sesi şiddetli havayolu obstriksiyonunu gösterir ve epiglottit ve üst solunum yolu absesine işaret eder. • Fundoskopi nadir olarak dissemine kandidiazis, miliyer tbc, endokardit, toxoplazmozis ve lösemi bulunduğunu kanıtlar. • Boyun muayenesinde LAP, kitle ve troid patolojisi araştırılır. • Ense sertliği menenjitin bir bulgusudur ancak yaşlılarda ve küçük çocuklarda bulunması anlamsız olabilir. Ayrıca servikal artrit ve Parkinson hastalarında da bulunabilir. • AC muayenesinde ral,ronküs, plevral sürtünme sesleri araştırılır. • Ayrıca kalp muayenesinde perikardiyal sürtünme sesi araştırılır. 4 11.11.2010 Fizik Muayene • Batın muayenesi; yaşlılarda, immünsuprese bireylerde, diyabetiklerde ve steroid kullananlarda yanıltıcı şekilde tamamen normal olabilir. • Bazı bulgular eşliğinde rektal tuşe; enterit, perirektal abse ve prastatit tanısına yardımcı olur. • Genital muayene ise vajinal ve üretral akıntı varlığında Bartholin absesi, epididimit ve orşit... • Semptomatik kadınlarda pelvik muayene PİD ve tubo ovaryen abse tanısı koydurabilir. Fizik Muayene • Deri ve ekstremite muayenesinde döküntü, peteşi ve yumuşak doku enfeksiyonu değerlendirilir. • Travma olmaksızın uzun kemiklerde ve spinal kolonda ağrı olması osteomyelit ve metastaz lehine bulgulardır. • Yaşlı ve yatalak hastalarda bası yaraları ve dekübit ülserleri özellikle araştırılmalıdır. Tanısal Testler Tanısal Testler • İdrar tetkiki ve AC grafisi özellikle yaşlılarda en önemli 2 tanısal testtir. • AC grafisi pnömoni tanısında oldukça faydalıdır fakat KOAH, KKY ve dehidratasyon varlığında tanı koymak zorlaşabilir. • İdrar tetkiki %100e yakın sensitivitede idrar yolu enfeksiyonu tanısı koydurur. • Enfeksiyon düşünülen hastalarda en sık başvurulan tetkik beyaz küre sayısıdır ancak beyaz küre sayısı hafif enfeksiyonlarda çok yüksek çıkabilirken hayati risk taşıyan enfeksiyonlarda fazla yükselmeyebilir hatta normal çıkabilir. • Enfeksiyon ve inflamasyon tanısında bir başka test de sedimantasyondur ama sensitivite ve spesivitesi oldukça düşüktür. • Gram boyama türlerin belirlenmesinde yararlı olsa da acil serviste pek yeri yoktur. • MRSA riski taşıyan hastalarda yumuşak doku absesinden kültür almanın önemi artar. • Kronik hastalığı olanlarda ve yaşlılarda nedeni bilinmeyen ateş varlığında kan kültürü genellikle kullanılır ve bu hastalar sıklıkla hospitalize edilir ve ampirik tedavi başlanır. Tanısal Testler Tanısal Testler • Mental durum değişikleri, baş ağrısı veya diğer nörolojik semptomlar varlığında SSS dışı enfeksiyon dışlanamıyorsa serebrospinal sıvı örneklenmesi yapılmalıdır. Eğer troid storm düşünülüyorsa TFT bakılabilir. • Tanıda sadece direk batın grafisi kullanmak yeterli olmayabilir. • kolesistit tanısı için USG kullanılır. • Abdominal BT; apandisit, divertikülit, kolesistit ve intraabdominal abse tanısında yardımcıdır.. • Kranial BT; fokal nörolojik semptomları bulunan hastalarda, endokarditten kaynaklanabilen bir embolide, kitle lezyonlarında ve beyin absesi tanısında kullanilabilir. • Bu test menenjitten şüphenilen hastalarda antibiyotik tedavisinin ertelenmesine gerek duymaz. 5