Ailesel-Akdeniz-atesi-FMF

AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Özgür Kasapçopur
9 yaşında erkek çocuğu
3 yaşından bu yana belirgin olan, düzensiz
aralıklarla yineleyen, 1-2 gün süreli ateş ve ateşe
eşlik eden karın ağrısı ve eklem ağrısı yakınmaları
ile hasta başvurdu.
Hastada var olan ateşler sırasında belirgin akut faz
yüksekliği saptanmış.
Hasta sıklıkla tonsillit tanısı almış. Tonsillektomi
yapılmasına karşın ateş atakları ortalama 2-3 ayda
bir yineleyerek sürmüş.
İki kez de akut apandisit şüphesi ile gözlem
altında tutulmuş.
9 yaşında erkek çocuğu
Ateş, karın ağrısı atakları arasında oldukça rahat
olan hastanın yakınmalarına 7 yaşında iken sol
dizinde bir hafta süreli şişlik yakınması eklenmiş.
Hasta ortopedi kliniğinde septik artrit tanısı ile
yatırılmış. Yakınmaları antibiyotik tedavisi ile
gerilemiş.
Bunun ardından iki ay sonra sağ dizinde ortalama
bir hafta süreli şişlik oluşan hasta akut romatizmal
ateş tanısı alıp benzatin penisilin koruması altına
alınmış.
9 yaşında erkek çocuğu
Benzatin penisilin korumasına karşın diz ve ayak bileği
artritleri süregelen hastada romatoloji danışımı yapılmış.
Danışım sırasında yapılan fizik muayenede iki cm
splenomegali dışında patolojik özellik saptanmamış.
Yapılan sorgulamada 6 yaşındaki erkek kardeşinde de benzer
yakınmaların olduğu öğrenildi.
Hastanın akut faz göstergeleri de yüksek düzeylerde
bulunmuş.
Anne ve babası akraba olan Tokat’lı ailenin çocuğundan
alınan MEFV mutasyon analizi de M694V/M694V olarak
bulunmuş.
9 yaşında erkek çaocuğu
Bu bulgularla ailesel Akdeniz ateşi olarak
değerlendirilen çocuğa kolşisin tedavisi 1.25
mg/gün olarak başlandı.
Şu anda 14 yaşında olan çocukta yeni bir atak
gözlenmedi, akut faz göstergeleri altı aylık aralarla
normal düzeylerde süregeldi ve splenomegali
kayboldu.
Otoenflamatuar hastalıklar
Çocukluk çağında yineleyen ateş, poliserözit, döküntü
atakları ile ortaya çıkan ülkemiz açısından özgün hastalığın
ailesel Akdeniz ateşi olduğu bir grup hastalığa verilen ortak
isimdir.
Bu grup hastalıklar içinde AAA’nın yanı sıra TRAPS (TNF
reseptörü ile ilişkili periyodik sendrom), HIDS
(hiperimmünglobülin D sendromu), kriyopirin ilişkili
hastalıklar (ailesel soğuk ürtiker, Muckle-Wells sendromu,
CINCA/NOMID sendromu) ve PAPA (piyoderma
gangrenosum, akne) sendromu yer almaktadır.
Ana bozukluk interlökin-1 yolağı ile ilgili bozukluklardır.
Otoenflamatuar hastalığı
düşündüren durumlar
Altı aydan uzun sürede, düzenli ya da düzensiz
aralıklarla yineleyen ateş atakları
Ani başlayan ve ani kaybolan ataklar
Solunum bulgularının yokluğu
Tüm ataklarda benzer bulgular ve ataklar arası
iyilik hali
Farklı sistemlere ait değişken klinik bulgular
Anemi, lökositoz, trombositoz ve artmış akut faz
göstergeleri
Negatif otoantikor düzeyleri
Otoenflamatuar hastalığı dışlayan
klinik veriler
Ateş ile birlikte olan solunumsal bulgular
Antibiyotik tedavisine yanıtlı klinik bulgular
Büyüme ve gelişmenin belirgin olarak etkilenmesi
Belirgin olan hepatosplenomegali ve
lenfadenomegali
Bisitopeni, pansitopeni ve normal düzeyde akut
faz göstergeleri
Otoantikorların varlığı
Otoenflamatuar hastalıklarda
yolak
Otoenflamatuar hastalıklar
Ailesel Akdeniz ateşi
TNF reseptörü ile ilişkli periyodik sendrom(TRAPS)
Hiper IgD sendromu
Kriyoprinopatiler
NLRP12 ile ilişkili sendrom
DIRA (İnterlökin 1 reseptör karşıtı eksikliği
Kronik yineleyen multifokal osteomiyelit
PAPA sendromu
Sarkoidoz
Crohn hastalığı
Gut
Yineleyen mol hidatiform
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Ailesel Akdeniz ateşi (AAA, FMF), çoğu kez ateş ile
birlikte olan periton, sinovyum, plevra ve nadiren
de perikardın tutulduğu, 12 ila 96 saat süren,
kendi kendine iyileşen akut iltihap atakları ile
ortaya çıkan otosomal resesif geçişli ve etnik
kökenli bir hastalıktır.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Ailesel Akdeniz ateşi belirtileri hastaların %90’ında
yaşamın ilk 20 yılı içinde ortaya çıkar. % 60’ında
ise ilk 10 yıl içinde ortaya çıkar.
Bundan ötürü AAA bir çocukluk çağı hastalığıdır.
Olgularımızda ortalama hastalık başlangıç yaşı
4.2±2.3 yıl. (sınır 6 ay- 13 yıl) (n=846)
Tanı yaşı 15 yıl önce 10.1 yıl
Şu anda 6.2 yıl .
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Hastalık Doğu Akdeniz Halklarında görülmektedir:
 Türk’ler
 Sefardik Yahudi’ler
 Arap’lar
 Ermeni’ler
M694V: Sefarad Yahudileri, Türklerde sık (7.000 yıl) V726A:
Yahudileri (15.000 yıl)
Eskinazi
Ailesel Akdeniz ateşi Dünya dağılımı
M694V:
V726A:
E148Q:
Sefarad Yahudileri, Türklerde sık (7.000 yıl)
Aşkenazi Yahudileri (15.000 yıl)
Avrupa’da en sık, Türk taşıyıcılar (30.000 yıl)
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ-Türkiye’de sık görülen
bölgeler
Kastamonu
Sinop
Çorum
Tokat
Sivas
Erzincan
Kars
Ankara
Ülkemizde AAA görülme
sıklığı 1/1000
Hastaların kökenlerinin bölgelere göre
dağılımı
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Genetik geçiş
AAA otosomal resesif geçişli
bir hastalık
Olumlu aile öyküsü % 40
oranda görülmektedir.
AAA’ya yol açan gen
(MEFV) 16. kromozomun
kısa kolunda (16p13) yer
alır.
MEFV geni mutasyonlar
sonucu ortaya çıkar.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Genetik geçiş
En sık görülen mutasyonlar
– Ekson 10 mutasyonları
• M694V
• V726A
• M680I
• M694I
– Ekson 2 mutasyonları
• E148Q
• E167D
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Genetik geçiş
MEFV geni bozuk bir gen kodlar.
– Pyrin (pyrus)
• The International FMF Consortium, Cell 1997
– Marenostrin (Mare Nostrum)
• The French FMF Consortium, Nature Genetics 1997
– 781 aminoasitli bir protein
– MEFV geni lökositler üstüne otoregülatör etkili,
bozukluğunda yangısal uyarı ortaya çıkar.
– Bozuk MEFV geni mutasyonlar sonucu ortaya çıkar.
Mutasyonlar
(Curr Opin Rheumatol 2006;18:108)
MEFV GENİNİN İŞLEVİ
MEFV
Pirin / Marenostrin
Ekspresyon: Nötrofiller, monositler, (fibroblastlar)’da
Yerleşim: sitoplazma, mikrotubuluslar
İşlev: Nötrofillere bağlı yangısal yanıtın düzenlenmesi
(down-regulasyon)
PATOGENEZ: MEFV GENİ
Pirin/Marenostrin nötrofillerde, monositlerde ve
(peritoneal ve sinovial fibroblastlarda) eksprese
edilmektedir.
Pirin/Marenostrin, özellikle olgun nötrofillerin
sitoplazmalarında, mikrotubuluslarda yerleşir ve bunların
stabilizasyonunda ve iltihabın baskılanmasında (downregulasyonunda) rol alır.
Kolşisin etkisi de mikrotubuluslar üzerinedir.
MEFV GEN İŞLEVİ
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Genetik geçiş
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Etyopatogenez
Defektif nötrofil lizozom fonksiyonuna bağlı olarak ortaya
çıkan yalancı enflamatuar uyarı
AAA'lı hastaların serumlarında ve seröz sıvılarında eksik olan
C5a inhibitör düzeyi
C5 a inhibitör eksikliğinin olduğu durumda ortama
kemotaktik etki gösteren proinflamatuar peptidler
salınmakta ve interlökin-8 inhibe edilmektedir.
Ailesel Akdeniz atesinde ana bozukluk olan yolak interlökin-1
etkilenmesi ve düzey yükselmesidir.
Pirine bağlı oluşan
otoenflamasyon (Curr Opin Rheumatol 2006;18:108)
Otoenflamatuar hastalıklarda
fizyopatoloji (Nat Rev Rheumatol 2009)
Otoneflamatuar hastalıklarda
fizyopatoloji
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
AAA’nın klasik klinik tablosu yineleyen ateş ve poliserözit
atakları
Atağın süresi çoğunlukla 3-4 gün arasında değişmesine
karşın daha uzun ya da daha kısa süren nöbet şekilleri de
olabilir.
En sık görülen nöbet kombinasyonu ateş, karın ağrısı
ve/veya eklem bulgularının bir arada olduğu nöbet şeklidir.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Atak özellikleri
Kolaylaştırıcı faktör yok.
Nöbet öncesi dönem yok.
Oldukça hızlı başlangıçlı, fakat kısa süreli nöbetler
(6-96 saat)
Nöbet tablosuna sıklıkla konstitüsyonel bulgular da
eşlik eder.
Akut faz yanıtı artar.
Kendiliğinden düzelir.
Düzensiz aralıklar ile yineler.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Karın
Eklem
Göğüs
Skrotum
Kas
Deri
Ateş
Peritonit
Monoartrit
Plörit, Perikardit
Vajinalitis
Miyalji
Erizipel tarzı döküntü
Hastalık belirtileri
Ateş
Akciğer zarı yangısı
Kalp zarı yangısı
Karın zarı yangısı
Eklem yangısı
Baldır ağrısı
Ana klinik bulgular
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
198
192
128
AAA'lı olgu sayısı
59
Ateş
Karın
ağrısı
Eklem
bulgusu
Cilt
bulgusu
52
Plörit
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Yalnız ateş ile birlikte süren nadir ataklar
Ateş, atak boyunca yüksek kalır. Vücut ısısı 400C
düzeyine kadar yükselebilir.
Hatta ateşli dönemlerde febril konvülsiyon dahi
görülebilir.
Bazı hastalarda ateş çok yükselmediği için gözden
kaçabilir.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Karın ağrısına yol açan peritonda oluşan aseptik serözitdir.
Karın ağrısı klinikte çoğunlukla akut karın tablosu ile
karışabilir.
Apendektomi % 40
Karın ağrısına çoğunlukla bulantı, kusma ve kabızlık eşlik
edebilir.
Atak sonrasında belirginleşen ishal
Dışkıda gizli kan bulunabilir.
Ailesel Akdeniz ateşi
Karın ağrısı düzensiz aralar
ile yineler ve ortalama 2-3
gün sürer. Nöbet aralarında
hasta tamamı ile rahattır.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Eklem tutulumu % 70
olguda artrit, % 30 olguda
ise artralji şeklinde görülür.
AAA’daki artrit, çoğunlukla
alt ekstremiteye yerleşen,
sekel bırakmayan, gezici
olmayan, nonerosif, akut bir
monoartrittir.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
AAA’daki eklem tutulumundan
en çok ayak bileği ve dizler
etkilenir. Daha sonra ise sırası
ile kalça, elbileği, omuz ve
dirsekler hastalığa katılabilir.
Tutulan eklem tipik olarak
oldukça şiş ve kızarık
görünümlüdür.
Ailesel Akdeniz ateşi artriti
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Çok nadiren oligo veya poliartiküler tipte eklem
tutulumu ve uzamış artritler görülebilir.
Genellikle birkaç gün ya da 1-2 hafta içinde
kendiliğinden kaybolur.
Egzersiz ile belirginleşen bacak ağrısı önemli bir
klinik bulgudur.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
AAA’daki sinovyal sıvı
yangısal özelliktedir.
HLA B27 negatif
spondilartropati
– Çok nadiren HLA B27
pozitif
– Sakroileit sık
– Süreğenleşme olasılığı
yüksek
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
AAA artriti ayırıcı tanıda en
çok akut romatizmal ateş
ve septik artrit ile
karışabilir.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Eşlik edebilen diğer eklem bulguları:
– Hipermobilite
% 46.3 (50/108)
» Kasapcopur O, Tengirsek M, Ercan G et al. Hypermobility and fibromyalgia
frequency in childhood familial Mediterranean fever.
Clinical Experimental
Rheumatology 2004;22(4 Suppl 34):79.
– Fibromiyalji
– Miyalji
% 1.8 (2/108)
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Göğüs ağrısı plörite bağlı
ve 1-2 günde kendiliğinden
geriler.
Yan ağrısı ile kendini belli
eder.
Plevral sıvı transüda
özelliğinde
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Klinik bulgular
Tipik cilt bulgusu erizipel
tarzı eritem
Psoriasis artmış sıklıkta
Seyrek olarak her çeşit
döküntü
Erizipel tarzı eritem
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Vaskülit
Henoch-Schönlein purpurası - % 10
Poliarteritis nodosa
Uzamış febril miyalji
– Yaygın kas ağrıları
– Hipergamaglobülinemi
– Yüksek sedimantasyon hızı
– Kortikosteroidlere iyi yanıt
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ Birlikte görülebilen hastalıklar
Vaskülitler
Behçet hastalığı
Seronegatif spondilartropatiler
Yangısal barsak hastalıkları
Psoriasis
Glomerülonefritler
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Amiloidoz
İki farklı klinik tablo ile ortaya çıkar.
– Fenotip I
– Fenotip II (??)
Kolşisin kullanan olgularda görülmez.
Ortalama 7 yıllık hastalık süresi sonrası ortaya çıkar.
Görülme oranı değişken
–
–
–
–
–
40 yıl önce % 60
15 yıl önce % 12
12 yıl önce % 7
8 yıl önce %2
Son 5 yıl içinde yeni tanı alan 454 olgu içinde bir tane
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Amiloidoz
Amiloidoz özellikle M694V homozigot olanlarda
görülür.
Amiloidoz farklı klinik evrelerde ortaya çıkar:
– Proteinürik evre
– Nefrotik evre
– Üremik evre
AMİLOİD DIŞI
BÖBREK HASTALIĞI : 22 (%0.8)
(Medicine 2005;84:1-11)
6 hastada membrano-proliferatif glomerulonefrit
6 hastada mesangial proliferasyon
5 hastada diffüz endokapiller proliferatif glomerulonefrit
2 hastada poliarteritis nodosa
1 hastada fokal glomeruloskleroz
1 hastada IgA nefropatisi
1 hastada membranöz nefropati.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Laboratuar bulguları
Özgün bir laboratuar bulgusu yok.
– Atakta sedimantasyon hızı, CRP, fibrinojen ve lökosit
düzeyleri artmakta
(Ann Rheum Dis 2002;61:79-81)
– Atakta geçici mikro albüminüri, tübüler proteinüri ve
hematüri oluşmakta
(Turk J Pediatr 2002;44:317-20)
– Trombosit sayısı ve ferritin düzeyi değişmemekte
(Ann Rheum
Dis 2002;61:79-81)
– Anemi oluşmakta ve kolşisin tedavisi ile düzelmekte (Pediatr Hematol
Oncol 2005;22:657-65)
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Tanı (Livneh Tanı Ölçütleri)
Majör ölçütler:
Tipik ataklar
1- Peritonit (yaygın)
2- Plörit (tek taraflı) yada perikardit
3- Monoartrit (kalça, diz, ayak bileği)
4- Tek başına ateş
5- Tam olmayan karın ağrısı atakları
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Tanı (Livneh Tanı Ölçütleri)
Minör ölçütler:
Tam olmayan ataklar iki ya da tek
bölgeyi tutabilen
1- Göğüs
2- Eklem yada
3- Egzersizle ortaya çıkan
bacak ağrısı
4- Kolşisin tedavisine iyi
yanıt
Tanı için 2 major ya da 1
major ve 1 minor ölçüt
gereklidir.
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Tanı (Livneh Tanı Ölçütleri)
Destekleyici ölçütler:
1- Ailede AAA öyküsü
2- Uygun etnik köken
3- Hastalığın 20 yaşından önce
başlaması
Atak özellikleri
4- Ağır ve yatak istirahatını
gerektiren ataklar
5- Kendiliğinden geçmesi
6-
Ataklar arasındaki bulgusuz
dönem
7- Aşağıdaki testlerden bir yada
daha fazlasında oluşan geçici
yangısal
yanıt: lökosit sayısı,
sedimantasyon
hızı,
serum
amiloid A, fibrinojen
8- Aralıklı proteinüri ve hematüri
9- Apendektomi ya da tanılandırıcı
laparatomi öyküsü
10- Ailede akrabalık
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Genetik tanı
Klinik bulgular yetersiz ise kullanılır.
Tanımlanan mutasyonlar aranır. Çoğunlukla 4 ya
da 5 mutasyon çalışılmaktadır. (M694V, M694I,
M680I, V726A VE E148Q)
Mutasyonların varlığı tanı olasılığını güçlendirir.
1997
Pyrin proteinini kodlayan
MEFV geni
Kromozom 16’ya yerleşen, 10 ekzonlu
100’den fazla mutasyon, ekzon 10 sık
Ekspresyon: matür granülositler
Pyrin / Marenostrin
Popülasyon Genetiği
M694V: Sefarad Yahudileri, Türklerde sık (7.000 yıl)
» ŞİDDETLİ FENOTİP
M680I:
Ermenilerde sık (23.000 yıl)
M694I:
Araplar ve diğerleri (8.500 yıl)
E148Q:
Avrupa’da en sık, Türk taşıyıcılar
(30.000 yıl)
» HAFİF FENOTİP
V726A:
Eskinazi Yahudileri (15.000 yıl)
» HAFİF FENOTİP
Jalkh et al.,
2008
MUTASYON ANALİZLERİ (N= 1090, %) (Medicine 2005;84:1-11)
M694V
V726A
M680I
Türk Musevi Ermeni Arap Amerika
51.4
49-67 50
20-42
23
8.6
7-17 22
14-35
31
14.4
1
19
8-31
8
M694I
E148Q
1.7
3.5
5-8
2
2
4-17
7
7
24
(Medicine 2005;84:1-11)
M694V
M694V
NonM694V
M694V
hetero
M680I
M680I
6.7*
11.6*
9.4*
7.9
AİLEDE
16.7*
AMİLOİDOZ (%)
9*
16.1
8.8
HASTADA
15.1
AMİLOİDOZ (%)
10
14.4
13.9
ARTRİT
40.8*
44.3*
31*
BAŞLANGIÇ
YAŞI (ort.)
(%)
63.6*
Genotip-Fenotip İlişkisi
M694V;
– Hastalık şiddetli, erken başlangıçlı, penetrans
yüksek,
– Amiloidoz sık
E148Q;
– Hafif hastalık, penetrans düşük, %55
asemptomatik
– Amiloidoz yok
– Eskinazilerde ömrü uzatıyor?
Mutasyon analizinin kullanımı
Kalıtsal otoenflamatuar hastalıkların tümünde tanı
klinik bulgulara ve değerlendirmeye bağlı olarak
konulur.
Saptanan mutasyonlar sağlıklı toplumda da sıkça
bulunabilmektedir. (Rheumatology 2006;45:269-73)
Tipik klinik AAA’ sı olan olgularda ana mutasyonlar
tanıya yardımcı olabilir. Genetik tanı ise ancak AAA
dışı diğer otoenflamatuar hastalıklarda tanıda ilgili
mutasyonların varlığı yardımcıdır. (Ann Rheum Dis 2006;65:1427-32)
Diğer ateşli, kalıtsal, yineleyen
hastalıklar (Otoenflamatuar hastalıklar)
Hiperimmünglobülin D sendromu (HIDS)
TNF-1 reseptörü ile ilişkili periodik sendromlar
(TRAPS)
PAPA (piyojenik artrit, akne ) sendromu
Periyodik ateş, farenjit, aftöz stomatit ve
adenopati ile ortaya çıkan sendrom (PFAPA)
Diğer ateşli, kalıtsal, yineleyen
hastalıklar (Otoenflamatuar hastalıklar)
Kriyopirin ile ilişkili hastalıklar
– Ailesel soğuk aglütinasyon sendromu
– Muckle-Wells sendromu
• Ürtikeryal döküntü, artrit, üveit
– CINCA/NOMID sendromu
• Kronik infantil nörolojik kutanöz artropati
www.klinikgelisim.org.tr
Otoenflamatuar hastalıkların özellikleri
AAA
HIDS
TRAPS
PAPA
ASIS
MWS
CINCA
Etnik köken
Türk, Yahudi,
Arap, Ermeni
Hollandalılar
İrlandalılar
Yok
Kuzey Avrupa
Kuzey Avrupa
Yok
Kalıtım şekli
OR
OR
OD
OD
OD
OD
OD
Gen
MEFV
MVK
TNFRSF1A
PSTPIP1
CIAS1/NALP3
CIAS1/NALP3
CIAS1/NALP3
Klinik
bulgular
Yineleyen ateş
ve poliserözit
atakları
Yineleyen ateş,
karın ağrısı ve
servikal
lenfadenopati
Yineleyen
ateş, miyalji,
döküntü ve
karın ağrısı
Yineleyen
Piyojenik
artrit,
Piyederma
gangrenosum
Soğukla ilişkili
ürtiker
atakları
Ürtiker
atakları, artrit,
sensörinöral
işitme kaybı
Kronik menenjit,
artrit, döküntü,
zeka geriliği
Atak süresi
1-3 gün
3-7 gün
1 haftadan
uzun
Değişken
24 saatten
kısa
1-2 gün
Sürekli
Amiloidoz
Görülebilir
Çok nadir
Nadiren
Yok
Çok nadir
Görülebilir
Görülebilir
Tedavi
Kolşisin
Statinler,
steroidler, TNF
alfa karşıtları
steroidler,
TNF alfa
karşıtları
steroidler, TNF
ve IL-1 karşıtları
Soğuktan
korunma, IL1 karşıtları
steroidler, TNF
alfa karşıtları
steroidler, TNF
alfa karşıtları
•AAA: ailesel Akdeniz ateşi, HIDS: Hiperimmünglobülin D sendromu, TRAPS: Tümor nekrozis faktör reseptörü ilişkili periyodik sendrom,
•PAPA: Piyojenik artrit, piyoderma gangrenosum, akne ilişkili sendrom, ASIS:Ailesel soğuk ilşkili sendrom, MWS: Muckle-Wells sendromu,
•CINCA: Kronik infantil nörolojik kutanöz Artropati. OR: otosomal resesif, OD: otosomal dominan
Otoenflamatuar hastalıklarda ayırıcı tanı
Hoffman HM and Simon A (2009) Recurrent febrile syndromes—what a rheumatologist needs to know
Nat Rev Rheumatol doi:10.1038/nrrheum.2009.40
PFAPA sendromu
1-6 yaş arasında yineleyen, 3-4 gün süreli ateşler ile ortaya
çıkar.
Ateşe aftöz stomatit, farenjit ve belirgin servikal
lenfadenopati eşlik eder.
Ailesel ya da farklı bir genetik geçiş gösterilememiştir.
Çocuklarda görülen ateş antibiyotiklere ve ateş düşürücülere
yanıtsızdır.
Ateş tek doz kortikosteroid uygulaması ile hemen düşer.
Yinelemeleri önlemek için çocuklara mutlaka tonsillektomi
uygulanmalıdır.
PFAPA sendromu
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Tedavi
1972’de Emir Özkan ve Goldfinger tarafından aynı
anda tanımlanan kolşisin
Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan kolşisin
mitozu metafazda keserek hücre bölünmesini
durdurur.
Çocuklarda kullanım dozu 1.2 mg/m2/gün. En az 1
mg/gün dozunda kullanılmalıdır.
En üst kullanım dozu ise 2 mg/gün’dür.
Colchicum autumnale (Güz Çiğdemi)
Colchicum autumnale (Çiğdem)
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ - Tedavi
Kolşisin hem atak şiddetini hem de atak sıklığını
azaltır. Amiloidozu mutlak önler ve var olan
tabloyu da geriletir.
Kolşisinin en önemli yan etkisi ishal ve lökopenidir.
Çocuklarda kullanılan dozlarda büyümeyi olumsuz
yönde etkilemez hatta olumlu yönde etkiler. (Clin Exp
Rheum 2001;19:S72-S75)
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ – Tedavi ve izlem
İzlemde temel ölçüt kolşisin tedavisine klinik yanıt
Kolşisine yanıt alınan olgularda 4-6 ayda bir tam
kan sayımı, sedimantasyon hızı ve tam idrar tahlili
incelemeleri yapılmalı
Eğer serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu
düzey 10mg/dL’nin altında tutulmalı
Kolşisine yanıtsız olgular
Çocukluk çağında yok denecek kadar nadir
Düzenli kolşisin almalarına karşın yineleyen
ataklar
Kolşisin dozu arttırılmalı
İntravenöz kolşisin kullanılabilir.
Deneysel tedaviler ve yanıtsız olan olgularda tek
olgu çalışmaları
Ailesel Akdeniz ateşinde kolşisin dışı tedavi
ajanları
Alfa interferon
Talidomid
İnfliksimab
Etanersept
İnterlökin-1 karşıtları (Anakinra, kanakunimab, rilonasept)
Azatiopurin
Prazosin? Bitki ekstreleri?
Kolşisin analogları
Fibrilleks