Varikosel

İnfertil erkekte varikosel
tedavisi sonrası gebelik
Prof.Dr.Önder YAMAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji
A.B.D
Sunu Planı
• Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ?
– Eski ve yeni meta-analiz sonuçları
• Hangi Varikosel cerrahisi ?
• ÜYT devrinde varikosel cerrahisi
VARİKOSEL PATOFİZYOLOJİSİ
Disfonksiyone
testiküler ven
Peritestiküler
staz
Patofizyoloji
• Hipertermi
• Testiküler kan akımı ve
venöz basınç
değişiklikleri
• Renal/adrenal reflü
• Hormonal disfonksiyon
• Artmış oksidatis stres
(ROS)
• Apoptozis
• DNA hasarı
• Kadmiyum
ISINMA
• Isı artışı:
– Metabolizmanın
değişmesine
– Sertoli hücre
fonksiyonunda
değişikliklere
-- DNA sentezinde görev alan
enzimlerin aktivitelerinin
azalmasına
– Testise gelen besin ve
oksijenin azalmasına
– Apopitozise
sebep olabilir.
•
•
•
•
•
•
Adrenal metabolitlerin reflusu
Hipertermi
Hipoksi
Lokal testiküler hormonal imbalans
İntratestiküler hiperperfüzyon zararlanması
Toksik etkiler
– Testiküler büyümede düşüş
– Semen anormallikleri
– Leydig hücre disfonksiyonu
– Histolojik değişiklikler
Sunu Planı
• Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ?
– Eski ve yeni metaanaliz sonuçları
• Hangi Varikosel cerrahisi ?
World Health Organisation
Varicocele trial
Hargreave TB. Proceedings of the VIth International Congress of Andrology; 1997;31–44.
35
30
1. yılda
kümülatif
gebelik
25
20
15
10
5
p < 0.003
0
Beklenen gebelik
95% CI 1.6–4.4
Geç tedavi grubu
95% CI 10–24.9
Erken tedavi grubu
95% CI 25.9–43.8
Varikosel tedavisi-Kılavuzlar
•
Fertilite düzeltilmesi amacıyla gebelik oranlarını
iyileştirmediği için varikoselektomi önerilmemelidir.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005

Klinik varikosel + bozulmuş sperm parametrelerine
sahip infertil erkeklerde Varikosel tedavisi önerilmelidir.
Best Policies Practice Groups of the AUA 2002
Best Policies Practice Groups of the ASRM 2004

Gebelik elde etmek için varikosel tedavisi fayda
sağlamakla birlikte hala tartışmalıdır.
EAU Guideline on Male infertility
Varikosel tedavisi-Sistematik derleme2003


Seçilen 7 çalışma, bildiri (1979-2002)
Dahil edilme-hariç tutma kriterleri: ?
Tedavi
% 21.7

Gebelik oranları

Yarar: 1.01 (95% CI: 0.73-1.4)
Kontrol
% 19.3
Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek
subfertilitesinde fertiliteyi iyileştirmez.
Evers and Collin, Lancet, 2003
Varikoselektomi-Meta analiz-2004

Seçilen 8 randomize kontrollü çalışma (1985-2004)

Meta-analize dahil etme kriterleri:



Subklinik varikosel (3 çalışma)
Klinik varikosel + normal semen analizi (2 çalışma)
Varikosel ? + bozulmuş semen parametreleri (3 çalışma)

Karşılaştırma: Gebelik oranları

Peto Odds ratio: 1.1 (95% CI: 0.73-1.68)
Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek
infertilitesinde fertiliteyi düzeltmez.
Evers and Collin, Cochrane Database Syst Rev 2004
Varikosel-Tedavi Endikasyonları


İnfertilite
Semptomatik varikosel
Türk Androloji Derneği Varikosel Kılavuzu, 2005
Varikoselektomi-Meta analiz-2006

Seçilen 8 randomize klinik çalışma

Meta-analizden çıkarılma kriterleri:
 Subklinik varikosel
 Normal semen analizi

Meta-analize dahil etme kriterleri:
 Klinik varikosel
 Bozulmuş semen parametreleri varlığı

Kriterlere uyan 3 randomize çalışma
 Tedavi grubu (n: 120)
 Kontrol grubu (n: 117)
Ficarra V et al, Eur Urol 2006
Ficarra V. Eur Urol 49, 2006
Meta-analize dahil edilme kriterleri:
 İnfertilite
 Anormal semen analizi
 Palpabl varikosel
 Cerrahi teknik
1.
2.
3.


Yüksek ligasyon
İnguinal
Mikrocerrahi
Postop 24 ay izlem süresi
Doğal spontan gebelik sonuçları
Marmar J et al, Fertil Steril 2007
Varikoselektomi- Meta-analiz-2007
•
5 randomize klinik çalışma
–
–

Tedavi grubu (n: 396)
Kontrol grubu (n: 174)
Gebelik oranları
Tedavi
Kontrol
% 33
% 15.5
Marmar J et al, Fertil Steril 2007
UROLOGY 70: 532–538, 2007
METOD
• 1985-2007 arası,
• 136 çalışma incelenmiş,
• 17’si değerlendirmeye alınmış,
• Yalnızca her hasta için cerrahi öncesi ve sonrası en az üç
semen analizi (sperm sayımı,motilitesi, morfolojisi)
olan çalışmalar dahil edilmiş
BULGULAR
• 17 çalışma ,
• 10 çalışmada mikrocerrahi öncesine göre sonrası;
• Toplam 1231 hastada, sperm konsantrasyonu
ortalama 9,71x10^6/ml (p<0,00001)
• Toplam 1015 hastada sperm motilitesi %9,92
artmıştır
(p=0,0001)
BULGULAR
• 7 çalışmada sperm morfolojisi değerlendirilmiş,
• WHO kriterlerine göre, 528 hasta incelenmiş,
sperm morfolojisi %3,16 oranında düzelmiş olduğu
görülmüş
(p=0,01)
SONUÇ
Klinik palpable varikoseli olan infertil
erkeklerde cerrahi varikoselektomi
semen parametrelerini düzeltmede
etkili bir yöntemdir ve bu bilgi mutlaka
bütün çiftlerle paylaşılmalıdır
Buraya ASRM bestpractice
varikosel önerisi kopyalansın
Sunu Planı
• Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ?
– Eski ve yeni metaanaliz sonuçları
• Hangi Varikosel cerrahisi ?
MATERYAL-METOD
• Ocak 1980-Nisan 2008,
• 107 varikosel tedavisi sonuçları ile ilgili
çalışma incelenmiş,
• Sadece anormal semen parametreleri ve
tek veya çift taraflı palpable varikoseli olan
olgularda tedavi ile ilgili çalışmalar
incelenmiş
Çayan et al 2008
MATERYAL-METOD
• 36 çalışma kriterlere uymuş,
• Bu 36 çalışmanın hepsinde de palpable varikoseli olan
infertil erkeklerde,
– Partnerinde postoperatif spontan gebelik oranları
ve/veya
– Çeşitli tekniklerle varikosel onarımındaki
komplikasyon oranları bildirilmiş
• Varikosel tedavisi sonrası YÜT uygulanarak gebelik
meydana gelen olgular çalışmalara dahil edilmemiş
SONUÇLAR
• 4473 hasta,
• 1748 (%39,07) hastanın çeşitli tekniklerle
tedavi sonrasında eşinde spontan gebelik
gelişmiş
• En yüksek spontan gebelik oranı,
mikroskopik yöntemlerde izlenmiş
SONUÇLAR
teknik
rekürrens
hidrosel
gebelik
Palomo
%14,97
%8,24
%37,69
Mikroskopik
subinguinal
veya inguinal
%1,05
%0,44
%41,97
Laparoskopik
%4,3
%2,84
%30,07
Radyolojik
embolizasyon
%12,7
Makroskopik
inguinal/sub.
%2,63
%33,2
_
%7,3
%36
Varikoselektomi ÜYT akışını
değiştirirmi?
• Varikoselektomi sonrası
hastaların
%50’sinde
motil sperm sayısında
iyileşme ve buna paralel
ortalama 7 ayda %36.6
spontan gebelik
• Preop IVF veya ICSI
adayı olanlarda %31
spontan gebelik veya IUI
adayı haline gelmiş
• Preop IUI adayı olanların
%42’sinde
spontan
gebelik
(Çayan-Kadıoğlu
2002)
Varikosel- İnfertilite süresi

574 infertil erkek-palpabl varikoselli



Grup 1 (n: 353): 0-3 yıl
Grup 3 (n: 47): 6-9 yıl
Grup 2 (n: 132): 3-6 yıl
Grup 4 (n: 42): >9 yıl
Post Vx semen parametreleri ile uzun infertilite süresi
arasında negatif korelasyon
Zorba et al, Urology 2009
The role of varicocele repair in the new
era of assisted reproductive technology
Marcello CocuzzaI; Mariana Amora CocuzzaII; Frances Monette Papa
BragaisIII; Ashok AgarwalIII
ÜYT Çağında Varikoselektomi
• Varikoselektomi ort.30 aylık takip sonrası
%50 gebelik; IUI, IVF, ICSI kombine
edildiğinde gebelik %70 (Kamal 2001)
• Pre-op sperm
5 milyon çok
Spontan Gebelik
%61
5 milyon az
%8
ÜYT ile Gebelik
%82
%30
İkinci gruba Öncelikle ÜYT önerilebilinir
Başarılı Varikoselektominin
Belirteçleri

İleri derecede varikosel

Normal/normale yakın testis volümleri

Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B

Toplam motil sperm sayısı > 5 milyon

Normal genetik testler

Kısa infertilite süresi

Moleküler bozukluk saptanmaması
Türk Androloji Derneği, Varikosel Kılavuzu, 2005
ICSI Devrinde Varikoselektomi
• Varikosel sonuçları için beklenilmez;
Fakat:
1-Varikosel onarımı yaşam boyu etkir
2-ICSI bebeklerinin uzun dönem
sonuçları?
3-Kadına morbidite
4-Maliyet