MEKANİK ve FARMAKOLOJİK PROFLAKSİ VTE TEDAVİSİ
advertisement
Doç.Dr.Soner Sanioğlu VTE mekanofarmakolojik proflaksi Cerrahi dışı hastalarda Ortopedi dışı operasyonlarda Ortopedik cerrahi uygulanacak hastalarda VTE tedavisi VTE riski yüksek olan hospitalize hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparinler (LMWH) yada düşük doz (~5000 iü) unfraksiyone heparinler (günde iki yada 3 eşit doza bölünerek) yada fondaparinux kullanılmalıdır. (Grade 1B) VTE için düşük risk saptanan hastalarda mekanofarmakolojik proflaksi yapmaya gerek yoktur. (Grade 1B) Yüksek riskli hastaları belirlemek için geçerliliği ispatlanmış yaygın kabul gören bir skorlama yok. Hekim tecrübesine ve hastanın kliniğine göre karar vermeli. En sık kullanılanlarından biri Padua Prediction Score. VTE riski yüksek fakat aynı zamanda kanaması olan yada kanama riski yüksek olan hastalarda kompresyon çorapları yada aralıklı pnömatik kompresyon gibi mekanik proflaksi yöntemlerinin nin optimal kullanımı (~18 saat/gün) önerilmektedir. (Grade 2C) Kanama riski azaldığında VTE riski hala yüksekse farmakolojik proflaksi mekanik proflaksi ile yer değiştirebilir. (Grade 2B) Bu hastalarda uygulanacak proflaksinin süresi hastanın immobilizasyon ve hastanede kalış süresi ile yakından ilgilidir. Taburcu olan yada yeterince mobilize olabilen hastalarda proflaksinin uzatılması önerilmez. (Grade 2B) Ayaktan tedavi olan kanser hastalarında ek risk faktörleri (geçirilmiş VTE, immobilization, hormon tedavisi, anjiogenez inhibitörleri, thalidomide, lenalidomide) yoksa LMWH, unfraksiyona heparin (Grade 2B) yada warfarin ile proflaksi önerilmemektedir. (Grade 1B) Ek risk faktörlerin olduğu solid tümörlü hastalarda kanama riski az ise LMWH yada unfraksiyone heparin ile proflaksi önerilir. (Grade 2B) Kanserli hastalarda sadece kalıcı boyun yolu nedeniyle proflaksi önerilmez. (Grade 2B) Uzun süreli yolculuk yapacak olanlarda VTE riski yüksek ise (geçirilmiş VTE, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi yada travma, aktif kanser, hamilelik, östrojen kullanımı, ileri yaş, azalmış mobilite, ciddi obesite ve trombofilik hastalık), 15-30 mmHg dizaltı varis çorabı, sık ambulasyon, baldır kası egzersizleri ve mümkünse koridor yanı koltukta yolculuk yapması önerilir. (Grade 2C) VTE riskinin düşük olduğu yolcularda rutin varis çorabı kullanımı önerilmez. (Grade 2C) Uzun süreli yolculuklarda aspirin yada antikoagülanlarla proflaksi önerilmez. (Grade 2C) Daha önce VTE geçirmemiş asemptomatik trombofilili hastalarda uzun süreli günlük mekanofarmakolojik proflaksi önerilmez. (Grade 1C) Yatağa bağımlı kronik hastalarda tromboproflaksinin rutin kullanımı önerilmez. (Grade 2C) Uygun proflaksi seçimi için hastanın VTE riskinin belirlenmesi önemli. Bu amaçla Rogers ve Caprini skorlama sistemleri kullanılıyor. Genel veya abdomino-pelvik cerrahi uygulanan VTE riski çok düşük hastalarda (<%0.5, Rogers score<7, Caprini score 0) erken ambulasyon yeterlidir, mekanofarmakolojik proflaksiye gerek yoktur. (Grade 1B) Düşük riskli hastalarda (~%1.5, Rogers 7-10, Caprini 1-2) mekanik proflaksi tercihen aralıklı pnömatik kompresyon önerilir. (Grade 2C) Orta riskli hastalarda (~%3, Rogers >10, Caprini 3-4) major kanama riski yüksek değilse LMWH, düşük doz unfraksiyone heparin proflaksisi önerilir. (Grade 1B) Orta riskli hastalarda major kanama riski yüksek ise mekanik proflaksi tercihen aralıklı pnömatik kompresyon önerilir. (Grade 2C) Yüksek riskli hastalarda (~%6, Caprini score ≥5) major kanama riski yüksek değilse LMWH yada düşük doz unfraksiyone heparin ile proflaksi önerilir. (Grade 1B) Kompresyon çorapları yada aralıklı pnömatik kompresyon farmakolojik proflaksiye eklenmelidir. (Grade 2C) VTE riski yüksek hastalarda major kanama riski de yüksekse mekanik proflaksi yapılmalı, kanama riski azalır azalmaz farmakolojik proflaksiye geçilmelidir. (Grade 2C) VTE riski yüksek hastalarda heparin kontrendike ise düşük doz aspirin (Grade 2C) yada fondaparinux (Grade 2C) kullanılabilir. Genel yada abdominpelvik cerrahi uygulanacak hastalarda inferior vena cava (ICV) filtresi primer VTE proflaksisi için önerilmez. (Grade 2C) Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda postoperatif seyir olağan ise mekanik proflaksi tercihen aralıklı pnömatik kompresyon önerilir, farmakolojik kompresyon önerilmez. (Grade 2C) Nonhemorajik komplikasyonlar nedeni ile hospitalizasyon süresi uzarsa farmakolojik proflaksinin mekanik proflaksiye eklenmesi önerilir. (Grade 2C) Torasik cerrahi uygulanan kanama riski düşük VTE riski orta hastalarda farmakolojik (Grade 2B) yada mekanik (Grade 2B) proflaksi önerilir. Kanama riski olmayan yüksek riskli hastalarda farmakolojik (Grade 1B) ve mekanik proflaksi (Grade 2C) birlikte uygulanmalıdır. Kanama riski yüksek olduğunda ise mekanik proflaksi tercihen aralıklı pnömatik kompresyon önerilir. Kanama riski azalırsa farmakolojik proflaksiye başlanabilir. (Grade 2C) Kranyotomi hastalarında mekanik proflaksi tercihen aralıklı pnömatik kompresyon önerilir. (Grade 2C) VTE riski yüksek hastalarda (malinite operasyonları) kanama riski azaldıktan sonra farmakolojik proflaksinin mekanik proflaksiye eklenmesi önerilir. (Grade 2C) Spinal cerrahi hastalarında mekanik proflaksi tercihen aralıklı pnömatik kompresyon önerilir. (Grade 2C) VTE riski yüksek olan hastalarda (maliniteler ve antpost. kombine yaklaşım) kanama riski azaldığında farmakolojik proflaksi mekanik proflaksiye eklenmelidir. (Grade 2C) Gebelerde LMWH birinci tercih antikoagülandır. (Grade 1B) Sezeryan operasyonlarında rutin mekanofarmakolojik proflaksi önerilmez. (Grade 1B) VTE riski yüksek olan hastalarda farmakolojik yada mekanik proflaksi uygulanmalıdır. (Grade 2B) VTE riski çok yüksek olanlarda farmakolojik proflaksiye mekanik proflaksi eklenmelidir. (Grade 2C) Gerekli görüldüğünde proflaksi doğum sonrası 6 haftaya kadar uzatılabilir. (Grade 2C) Emziren annelerde proflakside warfarin kullanılabilir. (Grade 1A) Total kalça (TKA) yada total diz artroplastisi (TDA) yapılacak hastalarda en az 10-14 gün LMWH, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, düşük doz unfraksiyone heparin, warfarin yada optimal (~18 saat/gün) aralıklı pnömatik kompresyon ile proflaksi önerilir. (Grade 1B) Kalça kırığı operasyonlarında en az 10-14 gün LMWH, fondaparinux, düşük doz unfraksiyone heparin, warfarin veya aralıklı pnömatik kompresyon kullanılabilir. (Grade 1B) LMWH operasyondan 12 saat önce yada 12 saat sonra başlanması önerilmektedir. Operasyondan önceki 4 saat içinde yada sonraki 4 saat içinde başlanması önerilmez. (Grade 1B) TKA, TDA yada kalça kırığı operasyonlarında aralıklı pnömatik kompresyon optimal olarak uygulansa bile farmakolojik proflaksi tavsiye edilmektedir. İlk tercih LMWH dir. (Grade 2B) Major ortopedi operasyonlarında hospitalizasyon süresince farmakolojik proflaksinin yanında mekanik proflaksi de kullanılmalıdır. (Grade 2C) Major operasyonlarda proflaksi süresinin 35 güne kadar çıkarılması önerilir. (Grade 2B) Kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda farmakolojik proflaksi önerilmez. Mekanik proflaksi tercih edilmelidir. (Grade 2c) Hastanın günlük enjeksiyonu reddetmesi durumunda yada yeterince koopere olamayacağı düşünüldüğünde heparin yerine apixaban veya dabigatran (alternatif olarak rivaroxaban yada warfarin) kullanılabilir. (Grade 1B) Mekanofarmakolojik proflaksinin kontrendike olduğu major ortopedi operasyonlarında IVC filtresinin primer proflaksi amacıyla kullanımı önerilmez. (Grade 2C) Bacak immobilizasyonu gerektiren izole alt bacak yaralanmalarında proflaksi önerilmemektedir. (Grade 2C) VTE öyküsü olmayanlarda yapılan diz artroskopisinde proflaksi gerekmez. (Grade 2B) Akut VTE tedavisinde LMWH, fondaparinux, IV yada SC unfraksiyone heparin ile başlangıç tedavisini takiben warfarin kullanılabilir. (Grade 1B) VTE olasılığının klinik olarak orta-yüksek olduğu olgularda kesin teşhis konuluncaya dek paranteral antikoagülanlar kullanılmalıdır. (Grade 2C) VTE riski düşük ise ve 24 saat içinde diagnostik testler saptanacaksa tedaviye başlanmayabilir. (Grade 2C) Bacakta akut izole distal DVT si olan hastalarda ciddi şikayet yoksa ve trombüsün extensiyon riski düşükse antikoagülasyona başlanmayıp iki hafta seri görüntüleme ile takip yapılabilir. (Grade 2C) Ciddi şikayet ve trombüsün yayılma ihtimali olduğunda antikoagülasyona hemen başlanmalıdır. (Grade 2C) Antikoagülasyon başlanan izole distal DVT li hastalar proksimal DVT gibi tedavi edilmelidirler. (Grade 1B) İzleme alınan hastalarda ise trombüste yayılma görülmezse antikoagülasyon yapılmayabilir. (Grade 1B); Ancak distal venlerin içinde kalsa dahi yayılma tespit edilirse antikoagülasyon yapılmalıdır. (Grade 2C) Warfarinin parenteral tedavi ile aynı gün başlanması, parenteral tedaviye en az 5 gün devam edilmesi ve en az iki gün INR ≥2 olduğu görüldükten sonra parenteral tedavinin kesilmesi önerilir. (Grade 1B) Parenteral tedavide ilk tercih LMWH yada fondaparinuxtur. (Grade 2C) Akut DVT tedavisinde günlük iki kez LMWH uygulaması yerine tek doz uygulama önerilir. (Grade 2C) Hastanın sosyal ve ev ortamı uygun ise tedaviye hastane yerine evde başlanabilir. (Grade 1B) Akut DVT tedavisinde katater aracılı trombolitik, sistemik trombolitik yada operatif trombektomi yerine tek başına antikoagülan tedavi önerilmektedir. (Grade 2C) Trombolitik uygulanmış yada trombektomi yapılmış hastalara yapılmamış hastalarla aynı yoğunlukta ve sürede antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. (Grade 1B) Akut DVT tedavisinde IVC filtresinin antikoagülan tedaviye rutin eklenmesi önerilmez. (Grade 1B) Akut proksimal DVT tedavisinde antikoagülan kullanımı kontrendike ise IVC filtresi önerilmektedir. (Grade 1B) Antikoagülana alternatif olarak IVC filtresi takılmış hastalarda kanama riski azaldığı taktirde klasik antikoagülan protokolü uygulanması önerilir. (Grade 2B) Akut DVT hastalarında başlangıç yatak istirahatı yerine erken ambulasyon önerilir. (Grade 2C) Ağrı ve ödemin çok olduğu hastalarda erken ambulasyon geciktirilebilir. Geçirilmiş cerrahi nedeniyle provoke olmuş yada cerrahi dışı ancak geçici risk faktörlerinin yol açtığı VTE hastalarında 3 aylık antikoagülan tedavi yeterlidir. Daha uzun süreli tedavilere ihtiyaç yoktur. (Grade 1B) Prove edici bir faktör olmadan ortaya çıkmış ilk VTE de hastanın ciddi kanama riski yoksa uzun süreli antikoagülan tedavi önerilir. (Grade 2B) Kanama riski yüksek ise 3 aylık tedavi yeterlidir. (Grade 1B) Provoke eden bir faktör olmadan ortaya çıkan ilk izole distal DVT için 3 aylık tedavi yeterlidir. Uzun süreli tedaviye gerek yoktur. (Grade 1B) Provoke eden bir faktör olmadan ortaya çıkan ikinci VTE atağında kanama riski yüksek değilse uzun süreli antikoagülan tedavi önerilir. Kanama riski yüksekse 3 aylık tedavi yeterlidir. (Grade 2B) VTE ve aktif kanserli hastalarda kanama riski yüksek olsa da uzun süreli antikoagülan tedavi önerilir. (Grade 2B) Uzun süreli antikoagülan tedavi ile her yıl tedavinin kar zarar getirisinin değerlendirildiği ve buna göre devamına karar verildiği 3 aydan uzun süreli tedaviler kastedilir. Warfarin ile VTE tedavisinde INR hedefi 2.0-3.0 arasıdır. (Grade 1B) Kanserli hastalar haricinde uzun süreli tedavide warfarinin LMWH e tercih edilmesi önerilir. Warfarin kullanılmayacak hastalarda dabigatran ve rivaroksabana oranla LMWH tedavisi önerilir (Grade 2C) Kanserli hastalarda uzun süreli tedavide LMWH warfarine tercih edilir. LMWH kullanılmayacaksa dabigatran ve rivaroksabana oranla warfarin önerilir. (Grade 2B) Akut DVT tedavisinde kompresyon çorablarının en az iki sene kullanılması önerilmektedir. Post- trombotik sendrom gelişen olgularda süre uzatılabilir. (Grade 2B) Genellikle orta basınç ve ödemin proksimaline uzanan çorablar kullanılır. Hipotansiyonun eşlik ettiği akut PE olgularında kanama riski yüksek değilse sistemik trombolitik tedavi önerilir. (Grade 2C) Hipotansiyon yok ise sistemik trombolitik tedavi önerilmez. (Grade 1C) Seçilmiş bazı olgularda hipotansiyon olmamasına rağmen olabileceği düşünülüyor ve kanama riski az bulunuyorsa trombolitik tedavi düşünülebilir. (Grade 2C) Trombolitik tedavide kısa süreli infüzyonun (~2 saat) uzun süreli infüzyona tercih edilmesi, infüzyon yolu olarak periferik venlerin pulmoner arter kataterine tercih edilmesi önerilir. (Grade 2C) Katater yardımcılı trombüs alınması ancak işlem yapılmadığı taktirde hastanın ölebileceği düşünülüyorsa önerilmektedir. (Grade 2C) PE ve şok durumunda, tüm tedavi yöntemleri başarısız olmuş yada trombolitik tedavi kontrendike ise yada trombolitik tedavi sonucunu beklemek için hastanın zamanı yoksa cerrahi trombektomi önerilir. (Grade 2C) Akut PE tedavisine IVC filtresi ancak antikoagülasyonun kontrendike olduğu durumlarda önerilir. (Grade 1B) Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu (KTPH)hastalarda uzun süreli antikoagülan tedavi yapılmalıdır. (Grade 1B) KTPH tedavisinde seçilmiş hastalarda ve özel merkezlerde pulmoner tromboendarterektomi operasyonun yapılması önerilir. (Grade 2C) Alt extremite yüzeyel ven trombozlarında 5 cm ve daha uzun trombüs saptanması durumunda proflaktik doz fondaparinux yada LMWH ile 45 günlük tedavi önerilir. (Grade 2B) Bu hastalarda 2.5 mg/gün fondaparinux un proflaktik doz LMWH e tercih edilmesi önerilir. (Grade 2C) Akut üst ekstremite derin ven trombozunda (UEDVT) axiller ve daha proksimal venlerin tutulması durumunda parenteral antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. (Grade 1B) İlk tercih olarak LMWH yada fondaparinux önerilir. (Grade 2B) Trombolitik tedavi rutin olarak önerilmez. (Grade 2C) Antikoagülan tedavi trombolitik uygulanan hastalarda, uygulanmamış hastalarla aynı yoğunlukta ve sürede yapılmalıdır. (Grade 1B) Katater ilişkili UEDVT da katater fonksiyonel ve gerekli ise çekilmemesi önerilmektedir. (Grade 2C) UEDVT 3 aylık antikoagülan tedavi yeterlidir. (Grade 2B) Kateter ilişkili UEDVT da hasta kanser olmasa bile en az 3 ay antikoagülan tedavi yapılmalı, katater durduğu sürece tedaviye devam edilmelidir. (Grade 1C) UEDVT venoaktif druglar ve kompresyon tedavisi rutin önerilmez.
