yoğun bakımda akut kalp yetmezliğine yaklaşım

YOĞUN BAKIMDA
AKUT KALP YETMEZLİĞİNE
YAKLAŞIM
Doç. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Şubat 2009
Tanım:
• Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı
ortaya çıkması ve çok hızlı ve etkin tedavi
gerektirmesi
• Önceden kalp yetmezliği öyküsü olabilir /
olmayabilir.
• Acil : Akut pulmoner ödem
EUROHEART Survey II
• AKY de hastanede ortalama yatış : 9 gün
• Yaklaşık % 50 hasta 12 ayda en az bir kez
daha hastaneye yatıyor.
• 60 günlük mortalite veya hastaneye
yeniden yatış; % 30 – 50.
Kalp yetmezliği / Mortalite
Erkek
Sağkalım
%
Kadın
Sağkalım
%
100
100
Meme kanseri‡
Prostat kanseri†
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
1 2
3
4
5 6
Yıl
7
8 9 10
1996-2000
1991-1995
1985-1990
1979-1984
0
1 2
3
4
5 6
Yıl
7
8 9 10
† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004
‡ Brenner H Lancet 2002
Akut kalp yetmezliği; etiyoloji
• İskemik kalp hastalığı
– Akut koroner sendrom
– AMI komplikasyonları
– Sağ ventrikül infarktüsü
• Kapak hastalıkları, endokardit
• Miyopatiler
– Postpartum KMP
– Akut miyokarditler
• Hipertansiyon / aritmi
• Dolaşım bozukluğu
–
–
–
–
–
Sepsis
Tirotoksikoz
Anemi, Şantlar
Tamponad
Pulmoner ödem
• Kronik KY’ nin
dekompansasyonu
–
–
–
–
–
–
–
–
Hasta uyumsuzluğu
Volüm yüklenmesi
İnfeksiyonlar, pnömoni
SVO
Cerrahi girişimler
Renal yetmezlik
Astım, KOAH
İlaç / alkol
Akut kalp yetmezliği; YBÜ
• Kapak hastalıkları,
endokardit
• Miyopatiler
– Postpartum KMP
– Akut miyokarditler
• Dolaşım bozukluğu
–
–
–
–
–
Sepsis
Tirotoksikoz
Anemi, Şantlar
Tamponad
Pulmoner ödem
• Kronik KY’ nin
dekompansasyonu
– Hasta uyumsuzluğu
– Volüm yüklenmesi
– İnfeksiyonlar, pnömoni
– SVO
– Cerrahi girişimler
– Renal yetmezlik
– Astım, KOAH
– İlaç / alkol
Akut kalp yetmezliği; YBÜ
Genelde en sık gözlenen YBÜ etiyolojileri:
• Pnömoni / KOAH / Astım
• Sepsis
• Pulmoner ödem
• Renal yetmezlik
AKY; sınıflama
•
AKS ve KY.
•
Kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu; eski öykü + klinik bulgu
mevcuttur. Düşük kan basıncı; dikkat !
•
Pulmoner ödem: Ağır solunum sıkıntısı, takipne, ortopne, oda havasında
PaO2 < % 90
•
Hipertansif KY: Yüksek kan basıncı semptom ve bulguları, korunmuş LV
sistolik fonksiyon. Sempatik tonus artışı, pulmoner konjesyon (4), sistemik
konjesyon (-).
•
Kardiyojenik şok: Volüm eksikliği ve aritmi düzeltildikten sonra, kalp
yetmezliği ve doku perfüzyon bozukluğunun devam etmesi. Sistolik KB < 90
mmHg, oligüri
•
İzole sağ kalp yetmezliği: PUlmoner konjesyon olmaksızın düşük kardiyak
debi ve artmış juguler venöz basınç. HM olmayabilir.
AKY; tanı
SEMPTOM ve BULGULAR
EKG
Kan gazları
AC röntgeni
Bilinen kalp hastalığı / yetmezliği
NORMAL
ANORMAL
EKOKARDİYOGRAFİ
Tanı doğrulandı
Etiyolojik / prognostik tetkik
TEDAVİ
PULMONER
HASTALIK ?
BNP , NT-proBNP,
• Pulmoner / kardiyak solunum sıkıntısı ayırmada
çok yararlı,
• Kardiyak açıdan negatif prediktif değeri çok
yüksek.
• Acil gelen hastalarda çok erken dönemde normal
olabilir.
• Geliş / taburcu değerlerinin prognostik önemi var.
AKY; monitorizasyon
Non-invazif
• Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı, idrar
çıkışı, kalp ritmi (EKG), oksimetrik takip. ZORUNLU
• Arteriyal yol: Kan gazı takibi için ve hemodinamik olarak
kararsız hastada.
İnvazif:
• Santral venöz kateter,
Klas IIa, C
• Pulmoner arter kateteri, Klas IIa, C
Mitral stenozu, aort yetmezliği, pulmoner venöz oklüzif
hastalık, ventriküler “asenkroni”, yüksek havayolu
basıncı, ağır triküspid yetmezliği varlığında: GÜVENİLMEZ
AKY, YBÜ’ nde amaç
• Semptomları düzeltmek
• Oksijenasyonu artırmak
• Hemodinamik durumu ve
organ perfüzyonunu
iyileştirmek
• Kardiyak renal hasarı
sınırlamak
• YBÜ kalışı kısaltmak
AKY; ilk yaklaşım
ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ
• SOLUNUM SIKINTISI – STRES
ANALJEZİ + SEDASYON
• PULMONER KONJESYON
DİÜRETİK + VAZODİLATÖR
• PaO2 < 95
O2 artırın, CPAP, NIPPV,
MEKANİK VENT.
• ANORMAL KALP HIZI ve RİTMİ
“PACING”, ANTİARİTMİK, KV
AKY; tedavi
• O2 tedavisi:
Hipoksemik hastalarda % 95 ≦ Pao2
(KOAH hastaları; % 90 ≦ Pao2)
• Non-invazif ventilasyon
Klas IIa, B
3 meta analizde LV fonksiyonda ve klinik
durumda erken düzelme, + erken mortalite
azalma,
Kontrollü çalışmda mortalite yararı (-)
Peter JV, Lancet 2006;367:1155–1163.
Cleland JG, Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073.
AKY, yaklaşım
OKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme
SKB > 100
SKB 90-100
SKB < 90 mmHg
vazodilatör
NTG,
levosimendan
vazodilatör
ve/veya inotrop
dobutamin,
levosimendan
IV sıvı !
inotropik ajan
dopamin
YANIT İYİ
YANIT KÖTÜ
ACE / ARB
Diüretik, B bloker
Mekanik destek
Diüretik tedavi
“Loop” diüretikleri
• Furosemid; 20-40 mg IV,
• Bumetanid; 0.5- 1 mg
Diğer diüretiklerle
kombinasyon:
Furosemid maks doz:
ilk 6 saatte 100 mg,
İlk 24 saatte 240 mg
Alkaloz: asetozolamid
Hipokalemi, aritmi !
• Hidroklorotiazid 25
• Spironolakton 25 – 50 mg
Diüretiğe refrakter:
Renal doz dopamin !
Ultrafiltrasyon / diyaliz
Vazodilatör tedavi
• Nitrogliserin:
Pulmoner konjesyon,
KB > 90-110 mmHg
hipotansiyon, başağrısı
Kısa sürede tolerans
• Nitropurissid:
Hipertansif kriz, KY
KB > 90-110 mmHg.
hipotansiyon, siyanid
zehirlenmesi, ışığa hassas
Klas 1, B
Vazodilatör tedavi, pratik noktalar
• Vazodilatörler, pulmoner konjesyonu
azaltır, kardiyak performansı olumsuz
etkilemez
• Kalsiyum antagonistlerinin AKY de yeri
yok.
• Sistolik KB < 90 mmHg; kontrendike.
• Hipotansiyona dikkat; renal perfüzyon !
• Aort darlığı hastalarına dikkat !
AKY; İnotropik tedavi
İndikasyon:
•
•
•
•
Düşük sistolik KB,
Düşük kardiyak indeks,
Hipoperfüzyon ve
Konjesyon bulguları
“Dilate, hipokinetik kalpler”
AKY; İnotropik tedavi
• Dobutamin
klas IIa, B
• Volüm eksikliğine
dikkat,
• Dopamin
klas IIb, C
• Kalp hızına dikkat,
• Aritmi tetiklenebilir,
• Levosimendan
klas IIa, B
• Akut koroner sendrom !
AKY; glikozidler
• Digoksin;
Atriyal fibrilasyon + sol ventrikül sistolik
disfonksiyonu
klas IIb, C
Anlamlı inotropik etki beklentisi yoktur.
AKY, tablolar
• AKS:
kateter / revaskülarizasyon
• Akut sağ kalp
yetmezliği:
sıvı yüklemesi yararı ?
mekanik ventilasyondan
kaçınmak gerek
inotropik ajanlar
özgün tedavi
• Kardiyojenik şok:
Sıvı yüklemesi
(250 ml / 10 dk) ardından,
inotropik ajanlar,
norepinefrin !!
Intraaortik balon desteği
• Tamponad:
boşaltın !
AKY; özet
• Etiyoloji kardiyak / non-kardiyak çok farklı
olabilir.
• Akut kalp yetmezliğinin mortalitesi çoğu zaman
yüksektir.
• Amaç, kalp performansını artırmak, organ
perfüzyonunu düzeltmektir.
• Çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerekir.
Teşekkür ederim,
Dr. Ali Serdar Fak